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(Este formulario debe rellenarse si ste es su PRIMER encuentro con el nio objeto de la asistencia)
Nombre:
Edad:
Sexo: q Varn q Mujer Fecha:
INSTRUCCIONES GENERALES: El formulario de desarrollo inicial y entorno domstico (EDHB) se usa para valorar las experiencias del nio objeto de
la asistencia en las primeras etapas del desarrollo y en el entorno domstico pasado y presente. El formulario tiene dos versiones: 1) 19 apartados
P, a cumplimentar por un progenitor o el tutor del nio, y 2) 8 apartados C (la versin presente), a cumplimentar por el clnico. En primer lugar, un
progenitor o el tutor del nio debe cumplimentar los apartados P. Esto puede hacerse por separado, antes de ver al clnico, o ste puede administrarlos
al progenitor o el tutor durante la entrevista clnica, anotando literalmente la respuesta del progenitor o el tutor a cada pregunta. A continuacin se
le pide al clnico que cumplimente los apartados C despus de haber analizado a fondo las respuestas del progenitor o el tutor, de haber hecho las
preguntas aclaratorias necesarias y de haber repasado toda la dems informacin clnica disponible.
Revise las respuestas aportadas por el progenitor o el tutor del nio a los apartados P1-P10 y luego, basndose en toda la informacin disponible
(es decir, las respuestas del progenitor/tutor, los dems datos disponibles y la informacin obtenida durante la entrevista clnica), responda a las
preguntas C1-C4 que se muestran a continuacin:
Problemas precoces del SNC
C1.
o No
o S
o No estoy seguro
C2.
o No
o S
o No estoy seguro
C3.
o No
o S
o No estoy seguro
C4.
Indican los antecedentes alguna dificultad precoz para las relaciones sociales?
o No
o S
o No estoy seguro
Revise las respuestas aportadas por el progenitor o el tutor del nio a los apartados P11-P16 y luego, basndose en toda
la informacin disponible (es decir, las respuestas del progenitor/tutor, los dems datos disponibles y la informacin obtenida
durante la entrevista clnica), responda a las preguntas C5a-d que se muestran a continuacin:
Perturbaciones precoces del entorno domstico: maltrato o negligencia precoz
C5.
a.
Maltrato fsico?
o No
o S
o No estoy seguro
b.
Abuso sexual?
o No
o S
o No estoy seguro
c.
Negligencia?
o No
o S
o No estoy seguro
d.
o No
o S
o No estoy seguro
Revise las respuestas aportadas por el progenitor o el tutor del nio a los apartados P13-P19 y luego, basndose en toda
la informacin disponible (es decir, las respuestas del progenitor/tutor, los dems datos disponibles y la informacin obtenida
durante la entrevista clnica), responda a las preguntas C6-C8 que se muestran a continuacin:
Entorno domstico
C6.
C7.
Est actualmente deprimido el progenitor/cuidador?
o Normales
o Algo
o Altos
o Muy altos o No estoy
elevados
seguro
o Grave-
mente
o No estoy
seguro
o No
o No
o S
o No estoy seguro