INDAGANDO MS

PROFUNDAMENTE:

LOS 6 PASOS MS ALL

DE LOS 5 POR QU

INTRODUCCIN
Qu hace usted para solucionar el problema luego de que un
accidente o un incidente ocurren en su lugar de trabajo?
Los 5 Por Qu es un mtodo probado y aceptado para
encontrar causas races en muchos casos. Pero qu hace
usted, si esta tcnica no indaga al nivel requerido y solo
presenta ms sntomas en vez de una o varias causas reales?
El presente eBook revela los beneficios y limitaciones del
mtodo de los 5 por qu; para luego presentar un mtodo de
profundizar ms all en el anlisis. Los 6 Pasos Ms All De
Los 5 Por Qu presenta un marco lgico para encontrar el
fondo de cualquier incidente o accidente es su lugar de trabajo.

LOS 5 POR QU: BENEFICIOS Y LIMITANTES

Al norte de Queensland (Australia) en una mina, un tren de carga se
encuentra inactivo en los rieles. Por alguna razn no ha podido ser
cargado con el producto final y esto genera un alto costo de parada en
la mina. El operador de la mina requiere saber cul es el causal de la
parada al proceso de carga normal.

Un buen punto de partida es iniciar el proceso de los 5 Por Qu, mediante el cual
se empieza un proceso de cuestionamiento, tpicamente 5 porqus acerca de lo
ocurrido.
Por qu ha parado la banda transportadora?
Porque el motor de accionamiento ha parado de operar.
Por qu ha parado de operar el motor?
Porque hubo una sobrecarga en el motor
Por qu hubo una sobrecarga en el motor?
Porque fall el rodamiento principal.
Por qu fall el rodamiento principal?
Porque el rodamiento no estaba lubricado.

Al hacerse 5 simples preguntas, el operador de la mina puede llegar

a una solucin sencilla y tangible: asegurar que los rodamientos en el
motor de accionamiento estn lubricados apropiadamente. Como este
ejemplo demuestra, el mtodo de los 5 Por Qu es frecuentemente
suficiente, como una forma de anlisis de causa raz que no requiere
una investigacin ms profunda.
Aun as, despus de haber usado el mtodo de los 5 Por Qu, los
investigadores pueden verse enfrentados a la necesidad de profundizar
en su investigacin.

UN BUEN ANLISIS INICIAL.

PERO ES SUFICIENTE?
En muchos casos el mtodo de los 5 Por Qu
es muy simplista y lineal en el desglose de
la informacin, causando que la gente tome
conclusiones apresuradas y no llegue a la o las
causas reales del incidente o accidente. El mtodo
de los 5 Por Qu tiene una serie de limitantes y
los investigadores deben ser conscientes de ellas
antes de hacer uso de dicho mtodo.

Las limitantes de los 5 Por Qu incluyen:

Tendencia a detenerse en sntomas en vez de
buscar las causas races profundas.
Inhabilidad de profundizar ms all del
conocimiento actual del investigador (no
se pueden hallar causas de cosas que se
desconozcan).
Falta de apoyo para ayudar al investigador a
preguntar los por qu adecuados.
Resultados que no se repiten. Investigadores
diferentes encuentran causas diferentes para un
mismo problema.
La ramificacin puede ocurrir, indicando que se
requiere un anlisis ms profundo para llegar a la
causa raz.
Dado que el mtodo de los 5 Por Qu no siempre
es suficiente, qu sigue? Qu debe hacer
un investigador cuando se requiere de una
investigacin ms profunda y estructurada?

6 PASOS MS
ALL DE LOS 5
POR QU
Si el mtodo de los 5 Por Qu no entrega los resultados correctos, debe usted dar
6 pasos para una investigacin rigurosa del incidente o accidente.

PASO 1: RECOLECTAR MS
INFORMACIN

PASO 2: CONVOCAR EL EQUIPO

DE TRABAJO

PASO 3: REALIZAR UN RCA

(ANLISIS CAUSA RAZ)

PASO 4: IMPLEMENTAR LA SOLUCIN

(ACCIONES CORRECTIVAS)

PASO 5: MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES

CORRECTIVAS TOMADAS.

PASO 6: COMUNICAR LOS LOGROS.

PASO 1:
RECOLECTAR MS
INFORMACIN

RECOLECTAR MS INFORMACIN

Sin la informacin apropiada, las

suposiciones y conjeturas pueden llevarlo
por mal camino en la comprensin de un
problema y no entregar ninguna certeza
en el resultado de las acciones correctivas.
Para entender realmente un problema, se necesita de mucha
evidencia y se la necesita lo ms pronto posible.
Tan pronto como se identifique que el mtodo de los 5 Por Qu no
es suficiente para resolver el incidente, se debe iniciar de manera
urgente la bsqueda de ms informacin. Este es el primer paso
ms all de los 5 Por Qu.
Se debe asignar un responsable de levantar toda la informacin del
evento que sea posible. De manera simple, entre ms informacin
se tenga de lo sucedido mejor ser el resultado del anlisis.
Al actuar de manera veloz, la calidad y cantidad de informacin
recolectada ser ms consistente. Un retraso de horas o peor
an das afectar de manera negativa la calidad de la informacin
recogida y puede afectar el resultado del anlisis posterior.

RECOLECTAR MS INFORMACIN

Proteja su informacin acordonando

el rea. No permita que personas
toquen o interfieran con evidencia
importante.
Obtenga declaraciones de todo
aqul que vio o tuvo que ver en el
problema. Un retraso en obtener
las declaraciones permite a las
personas racionalizar y pensar en
lo que vieron. La informacin ser
entonces modificada, dificultar
que se apeguen a los hechos y
reconozcan los cambios a lo que
observaron originalmente.

CONSEJOS
IMPORTANTES:
Actuar rpidamente para recolectar la mayor cantidad de
informacin posible.
Entre ms evidencia se recoja, mejor.
Asignar a una persona con la tarea de recolectar evidencia.
No descartar evidencia al limpiar despus de un incidente
Asegurarse de guardarla!

PASO 2:
CONVOCAR
EL EQUIPO DE
TRABAJO

CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

Va a necesitar del apoyo de la

gerencia, pues el equipo de trabajo
puede ser requerido por un periodo
significativo de tiempo.
Rena al personal adecuado gente con el conocimiento y la
experiencia adecuada para ayudarlo a entender el problema.
Convocar al equipo puede tomar unos pocos das o quiz algo
ms de tiempo pero es crucial que se haga. Sin el personal
adecuado, su investigacin carecer del detalle que usted
necesita, resultando en reportes genricos tipo FMEA (Anlisis
de Efectos y Modos de Falla) que listan todas las posibles
causas sin revelar realmente las causas races.
Con las personas adecuadas a bordo, su anlisis profundizara
lo suficiente para llegar a una solucin factible. Estas personas
poseern conocimiento especfico y relevante acerca del
problema y lo ayudaran a encontrar soluciones especficas.
A quin debe convocar? Usted quiere gente que tenga
experiencia en roles de trabajo diferentes (pero relevantes)
y gente que haya estado involucrada directamente en el
incidente. Escoja gente de mente abierta, dispuesta a escuchar,
a contribuir y a ayudar la investigacin

CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

Asigne a un facilitador capacitado

y experimentado que sea capaz de
controlar al grupo y mantener la
investigacin andando sin sesgo.
Sea cauteloso de no nombrar a un
experto del tema como facilitador
pues puede llevar al grupo a una
nica direccin.

CONSEJOS
IMPORTANTES:
Consiga el apoyo de la gerencia para traer a la gente que
necesita el equipo durante el tiempo que sean requeridos.
Nombre a un facilitador capacitado con experiencia.
La cantidad de personal debe reflejar la gravedad del incidente.
Puede necesitar que un experto independiente se una al equipo
de trabajo.

PASO 3: REALIZAR
UN RCA (ANLISIS
CAUSA RAZ)

REALIZAR UN RCA (ANLISIS CAUSA RAZ)

Durante el RCA, el facilitador debe ser

incluyente, debe preguntar todas las
preguntas que sean requeridas y debe
perseguir todos las rutas de causa a
su conclusin lgica.
Sus objetivos son realizar el RCA tan pronto como sea posible despus
de ocurrido el incidente o accidente de tal manera que la informacin
este fresca en la cabeza del personal involucrado.
Designe un lugar y un momento para realizar la investigacin tan pronto
como el grupo de trabajo requerido pueda ser reunido. Al reunirlos
siente las reglas bsicas de trabajo alrededor del respeto de las
opiniones de otros y promoviendo el dialogo abierto.
La primera tarea en un RCA es definir el problema. Asegrese de incluir
informacin del donde y cuando ocurri y describa de manera clara la
relevancia del problema.
Cree la matriz de causa y efecto. Recoja informacin de todo el personal
en el saln y organice el evento lgicamente. Empiece en el presente
y trabaje hacia atrs en el tiempo con preguntas tipo por qu o a
causado por.
Con la ayuda de todo el grupo de trabajo, esclarecer el problema en
cuestin. Al mismo tiempo, se podr observar que es desconocido y
por ende que requiere mayor investigacin.
Utilice la matriz de causa y efecto para encontrar soluciones que a su
vez eliminen o controlen causas dentro de la matriz. Si elimina una
causa, los efectos de esta causa estn relacionados a otras, causas

REALIZAR UN RCA (ANLISIS CAUSA RAZ)

ligadas, al romper esos vnculos los

efectos dejan de ocurrir. Esto tendr
un efecto de onda en lo que queda de la
matriz de causa y efecto. Al eliminar solo
una causa se podr demostrar el efecto
que puede tener en el proceso.
Si al terminar se enfrenta a diferentes
posibles soluciones, considere como
lograr el resultado esperado con el
menor consumo de tiempo, esfuerzos
y/o recursos. Priorice sus opciones e
implemente la mejor de ellas. Establezca
un criterio con el cual pueda decidir
objetivamente cual es la mejor de las
soluciones encontradas

CONSEJOS
IMPORTANTES:
Siga el procedimiento del RCA.
No es necesario que usted sea un experto, as que no profese serlo.
El trabajo en equipo es clave valore la contribucin de todos los
participantes.
Siga preguntando por qu o causado por cuanto sea necesario.

IMPLEMENTAR LA SOLUCIN

IMPLEMENTAR LA SOLUCIN

Sea claro acerca de los responsables

de cada accin. No querr generar la
oportunidad de comentarios como Yo
pens que Juan lo iba a hacer.`

El RCA debe producir un nmero de acciones correctivas.

Estas deben ser implementadas tan pronto como sea
posible.
Cree un sistema de implementacin claro para cada
accin correctiva del RCA. El sistema debe nombrar
un nico responsable de cada accin y una ventana de
tiempo para que sea implementada. Esto facilita que el
progreso sea evaluado.

IMPLEMENTAR LA SOLUCIN

Asegrese de hacer
seguimiento a cada accin
correctiva comunquese
con el responsable individual
y asegure que se est
progresando.

CONSEJOS
IMPORTANTES
Responsabilice a un nico individuo no a un grupo o
departamento.
Asigne una fecha lmite a cada accin correctiva.
Apoye a los responsables en sus esfuerzos de
implementar las acciones correctivas.

PASO 5: MEDIR EL XITO DE

LAS ACCIONES CORRECTIVAS
TOMADAS

MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

Al cuantificar los logros de sus

esfuerzos, se estar demostrando
inequvocamente el valor del RCA.

Cunto tiempo de parada evito? Cunto dinero ha

salvado? Mida el impacto del RCA y sus acciones correctivas
consecuentes.
Al hablar en cifras incrementos de produccin, disminucin
de horas de parada o ingresos en dlares, se podr demostrar
el xito de sus acciones. Despus de todo, estas cifras son la
razn inicial para realizar un RCA, adems son tangibles y de
fcil compresin por la gerencia.

MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

Muchas industrias fallan cuando

de medir los resultados de las
acciones correctivas se trata.
Pero este paso es sumamente
importante. Al fundamentar el
xito de las acciones correctivas,
mayor ser la credibilidad
de este anlisis y las futuras
investigaciones recibirn mayor
apoyo de las gerencias.

CONSEJOS
IMPORTANTES
Identificar que indicadores de rendimiento son los ms
apropiados para medir.
Use cifras tipo Antes y Despus para demostrar su xito.

PASO 6: COMUNICAR
LOS LOGROS

COMUNICAR LOS LOGROS.

Al demostrar el valor agregado

generado en su compaa, facilitara la
disponibilidad del personal apropiado
para su equipo de trabajo en un
prximo anlisis.

Publique el reporte de su RCA y promueva los excelentes

resultados que midi en el paso anterior.
Como se pudo evidenciar, los 6 pasos ms all de los 5
por qu requieren una inversin significativa de tiempo y
recursos.
Para asegurar la disponibilidad de estos recursos en el
prximo RCA a realizarse, los resultados positivos de la
investigacin incurrida deben ser comunicados a toda la
comunidad laboral.
Al promover los resultados se reforzar el apoyo de la
gerencia a la metodologa de RCA a la vez que se ganara
el reconocimiento y apoyo de sus colegas.

COMUNICAR LOS LOGROS.

El proceso ayudara de igual

manera a la institucin a aprender
de sus errores. Al compartir sus
hallazgos, usted estar generando
conocimiento colectivo en la
compaa.

CONSEJOS
IMPORTANTES
Exhiba los resultados en un cartel destacado ubicado en
un lugar visible.
Comparta el reporte completo con todos los interesados.

CASO DE ESTUDIO
Ahora que ya se tiene un buen
entendimiento de cada uno de los Los 6
Pasos Ms All De Los 5 Por Qu, volvamos
al anlisis inicial, utilizado para ilustrar la
metodologa de los 5 Por Qu y veamos
cmo indagar ms profundamente usando
los 6 Pasos, puede ayudar a encontrar la
causa raz de un problema.
Si fusemos a iniciar los 6 Pasos, una
bsqueda de toda informacin relevante
se iniciara. Declaraciones, fotografas
y una bsqueda de todo historial de
mantenimiento en el motor deben ser
recolectados. (Paso 1)

Con el apoyo de la gerencia, personal clave

a la investigacin ha sido identificado para
participar en la investigacin e invitado a
asistir. Un facilitador experimentado ha
sido seleccionado basado es su facilidad
para manejar a los individuos del grupo y
controlar el (potencialmente gran) tamao
del grupo.
El saln que ha sido reservado es apropiado
para el tamao del grupo y las facilidades
permiten grabar y organizar cantidades
grandes de informacin. Entre ms espacio
se tenga mejor ya que esto permite al
facilitador propagar la informacin
en caminos lgicos que haga fcil el
seguimiento del grupo. El facilitador podr
separar los caminos de causa y fomentar la
expansin de ellos. (Paso 2)

El RCA es iniciado (Paso 3). Aclarar la razn

de la investigacin, en este caso prevenir
la recurrencia de parada al proceso de
carga normal es el primer paso. Seguido
de esto se debe asignar un contexto al
evento Donde ocurri, Cuando sucedi
y que tan Significante es el problema (por
ejemplo; para la reputacin de la empresa,
el costo por demora en la entrega en los
pedidos etc). Cuantificar los costos genera
comprensin de la severidad del problema.

Seguido de esto, la matriz de causa efecto es creada. El problema ya se conoce y ahora el

equipo debe generar una bsqueda exhaustiva de todas las causas. Ser minimalistas puede
agilizar el proceso pero a la vez limitara el nmero de oportunidades que se presentan para
controlar el problema. Si decide un aproximamiento minimalista probablemente encontrar
conexiones fuertes lineales de informacin. Si es expansivo, encontrar un diagrama que
crecer desde su efecto inicial y se expandir a un nmero de caminos de causa. Observe el
siguiente ejemplo:
Accin

Causado por

Banda transportadoro par

Efecto Primario
Parada al proceso
de carga

Condicin
Banda carga al tren

Causado por

Condicin
Una nica banda

Causado por

PARE

Causado Por

Condicin
6 Horas para reemplazar
el motor

Causado por

PARE

Cuando el anlisis se expande, el diagrama se comienza a observar de la siguiente manera:

Condicin
motor operando

Accin

Causado por

Banda transportadoro paro

Condicin
Motor mueve la banda

Accin
Motor fall

Causado por

Causado por

Causado por

Accin
Motor en sobre carga

Condicin
Motor tiene proteccion
de sobre carga
Condicin
Efecto Primario
Parado al proceso
de carga

Causado por

Banda carga al tren

Accin
Falla de rodamiento

PARE

Causado por

Causado por

Condicin
Rodamiento en falla
sobre carga el motor

Causado por

Causado por

PARE

PARE

Causado por

Condicin

Causado por

Una nica banda

Condicin
6 Horas para reem plazar
el motor

Causado por

PARE

Esto es antes de que el equipo pregunte las razones de la falla del rodamiento. Los problemas
son rara vez tan sencillos como aparentan. Tendemos a buscar simplificar las cosas sin
embargo esto nos cuesta un buen entendimiento del problema. Aunque usted lo entienda,
puede que otros encuentren difcil seguir su lgica. Si toda la informacin no es puesta en
juego entonces usted se apoya en suposiciones e interpretacin, que es precisamente la
razn por la cual se generan mal entendidos.

Exploremos ms all la razn por la cual el rodamiento fall al continuar con nuestro
diagrama.
Efecto Primario
Falla de rodamiento
Causado por

Condicin
Material soldado genera
falla del rodamiento

Accin
Metal se sold

Causado por
PARE

Causado por

Accin
Temperatura excedi
el punto de fusion

Condicin
Punto de fusin del
metal X

Causado por
PARE

Causado por

PARE

Causado por

Accin
Rodamiento operaba

Condicin
No gener parada

Condicin
Alta friccin en el rodamiento

Causado por

Causado por

Accin
Expansin del metal
en el rodamiento

Condicin
Distancia minima en el
rodamiento de contacto

Causado por

PARE

Causado por

Accin
Generacin de calor

Condicin
Metal se expande con
el calor

Causado por

PARE

Causado por

PARE

Causado por

Accin
Rodamiento operando

Condicin
Baja lubricacin
Causado por

Causado por

Accin
Tubo bloqueado

Condicin
Sistema de lubricacion
automatico

Causado por

PARE

Que notamos? El mismo problema ha sido explorado, sin embargo la complejidad y el detalle del
problema ha aumentado sin duda. Si quiere establecer un entendimiento completo del problema a
travs de la compaa, Los 6 Pasos Ms All De Los 5 Por Qu lo ayudaran a hacerlo. Un claro
entendimiento del problema facilita la implementacin efectiva de soluciones apropiadas. (Paso 4)
Para asegurar el xito de las soluciones es apropiado que se mida durante un periodo de tiempo el
xito de las acciones correctivas. (Paso 5)
Promover el xito y compartir los reportes generar un positivo dinamismo dentro de la compaa
para el soporte del programa de RCA, mientras educa a los empleados dentro de la compaa.

CONCLUSIN
En este eBook, se evalu el mtodo de los 5 Por Qu y se
identific que en muchos casos no se logra alcanzar la causa
raz de un incidente o accidente.
Entender que se requiere profundizar en la investigacin es
importante para darle estructura. Esto ayuda a asegurar la
consistencia y el desempeo de los resultados.
Los 6 Pasos Ms All De Los 5 Por Qu pudieron demostrar
que la planeacin y la preparacin son claves en la
implementacin de un RCA exitoso y en dar comienzo a las
acciones correctivas
Para evitar un juego de acusaciones y realmente llegar
al trasfondo de los incidentes en su organizacin, le
recomendamos que considere todos los pasos que han sido
trazados en este informe cuando usted conduzca un RCA que va
ms all del proceso de los 5 por qu.

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