REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE INCIDENTE

GP-FRM-MASS-33 (Rev.06/Ago.14)
DATOS DEL EVENTO
Obra:

MONTAJE ESTRUCTURAL Y ELECTRO-MECANICO DE DECATER,

LECHADA DE CAL, ROTARY SCREEN, SYRUP CLARIFICATION STATION,
PARTE SUPERIOR DE EDIFICIO DE CANTER

Lugar Exacto :

Dia de la Semana : SABADO

Residente de area:

Fecha:

23/04/2016

Hora:

10:15 HORAS

Turno: Desde
07:00Hasta
MARCO ANTONIO GUTIERREZ HUAMAN

Supervisor de obra:
Capataz/Maest.obra:
Superv. Seguridad :
Prevencionista:

18:00

WILFREDO ANGELES NUERO

ROBERTO FERNANDEZ
VIVIAN SALAZAR ANAMPA
TIPO DE EVENTO

incidente

Incidente peligroso

Accidente

Enfermedad

TIPO DE INCIDENTE
Severidada leve

Severidad moderado

Severidad grave

Probabilidad baja

Probabilidad media

Probabilidad alta

TIPO DE ATENCION:
Primeros Auxilios
Accidente Fatal

Atencion Medica sin Tiempo Perdido

Daos a la Propiedad

Atencion Medica con Tiempo Perdido

Dao al Medio Ambiente

Con

dias de descanso medico

DATOS DEL INVOLUCRADO

Nombre:GOICOCHEA MARTELL ELVIS

41647691

DNI :

SOLDADOR

Cargo-Categoria:

Actividad en el momento del Accidente :

Empresa Contratista:

SOLDANDO

Ingreso a Obra:

JUAN VILELA

Realizo Analisis
Analisisde
deTrabajo
TrabajoSeguro?
Seguro?

Edad:

Antigedad en el Cargo:
Horas Trabajadas ese Dia:
SI

33
2 AOS

20/03/2016
2:15 HORAS

Participo en Charla Diaria MASS? SI

DESCRIPCION DEL EVENTO

Alrededor de las 10am del dia 23-04-16 la contrata de Juan vilela se encontraban haciendo montaje de vigas de amarre en
el techo del Edificio de Canter, en el montaje del la 4ta viga de amarre el Sr. Goicochea Martell Elvis (Soldador) estaba
asegurando la viga con soldadura y debajo de esa actividad se encontraba una maquina Decanter cubierta con material de
plastico. El Sr Edgar Arias Palacios (Soldador) se percata de que el plastico que cubria los equipos se estaba prediendo y
procedio a dar aviso a sus compaeros de lo sucedido, logrando apagar el amago de fuego haciendo uso del bidon de agua
y el extintor.
FORMA DEL EVENTO
Absorcin de Sustancia
Ingestin de Sustancia
Inhalacin de Sustancia
Exposicin a radiacin ionizante
Exposicin a radiacin No ionizante
Exposicin al ruido continuo
Exposicin a un ruido de impacto
Contaminacin del agua
Contaminacin del aire
Contaminacin del suelo
Exposicin a la energa elctrica
Otro: AMAGO DE FUEGO

Golpeado por :
Golpeado contra :
Contacto con :
Contactado por :
Cada en un mismo nivel
Cada a distinto nivel
Apresamiento en, sobre o entre :
Friccin, abrasin, perforacin, corte
Reaccin del cuerpo y sus movimientos
Esfuerzo excesivo
Contacto con un objeto/sustancia muy caliente
Contacto con un objeto/sustancia muy fra
NATURALEZA DE LESION

PARTE DEL CUERPO LESIONADA

Precisar si es Derecha, Izquierda o Ambas

Herida
Contusin
Quemadura
Fractura
Inflamacin
Distensin
Cuerpo Extrao en Ojo

Asfixia
Excoriacin
Luxacin
Electrocucin
Amputacin
Intoxicacin
Otro:

Cabeza
Cuello
Tronco
Abdomen
Interno
Multiple

Ojo :
Brazo :
Pierna :
Pie :
Mano :
Otro:

DATOS MEDICOS (si aplica)

Centro Medico:

Hora Atencin:

Diagnostico:
Medico :

Tiempo de Descanso:
INVOLUCRADOS EN EL EVENTO

Testigo del Accidente:

EDGARD ARIAS PALACIOS

Responsable de Obra:

Testigo de Accidente:
Supervisor Inmediato: ROBERTO FERNANDEZ

Testigo del Accidente:

MARCO GUTIERREZ HUAMAN

Responsable MASS: VIVIAN SALAZAR ANAMPA

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Es responsabilidad del personal que usa el registro de cerciorarse que est utilizando la revisin vigente

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE PELIGROSO

GP-FRM-MASS-33 (Rev.06/Ago.14)
TESTIMONIOS
VER ANEXO DE TESTIMONIOS GP-FRM-MASS-65 DECLARACION DE OCURRENCIA DE INCIDENTE
HECHOS DEL INCIDENTE
1.- El soldador sube al techo para asegurar con soldadura la viga de amarre
2.- Procede a soldar
3.- No realiza la sealizacion del area expuesta a trabajos en caliente
4.- No inspecciona area inferior expuesta a chispas de soldadura
5.- Cubierta de equipo es inflamable (MATERIALPLASTICO)
6.- Combustion de cubierta de equipo de material plastico
7.- El testigo se percata el inicio del amago de fuego
8.- El testigo procede a sofogar el amago con agua y extintor
9.- Se extingue el amago
10.- Imcumplimiento de procedimiento de trabajos en caliente
11.- No existe supervision de trabajo en el area de soldado
ILUSTRACIONES GRAFICAS

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS :

CONDICIONES :

Operar equipo sin Autorizacin

Omisin de Advertir o Sin Sealizacin
Omisin de Asegurar o Falla al Bloquear
Operar a Velocidad indebida o Inapropiadamente
Dispositivo de Seguridad Faltante o Inoperativo
Usar Equipo Defectuoso
No usar EPP correctamente
Carga Incorrecta
Colocacin Incorrecta
Levantar Incorrectamente
Posicin Inadecuada para el trabajo
Uso Indebido del Equipo
Bromas o Jugueteo
Influencia de Drogas o Alcohol
Otro: Exponer a chispas de soldadur a material inflamble

Protecciones o Barreras Inadecuadas

Equipo de Proteccin Incorrecto o Inadecuado
Herramientas, Equipos Materiales Defectuosos
Espacio Restringido o Congestionado
Sistema de Advertencia Inadecuado
Peligro de Explosin e Incendio
Orden y Limpieza Deficiente
Exposicin al Ruido
Exposicin a la Radiacin
Exposin a Temperaturas Extremas
Exposin a Sustancias Quimicas Peligrosas
Iluminacin Deficiente o Excesiva
Ventilacin Inadecuada
Condiciones Ambientales Peligrosas
Otro:

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES:

FACTORES DE TRABAJO:

Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada

Capacidad mental/psicolgica inadecuada
Tensin fsica
Tensin mental o psicolgica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Motivacin Incorrecta
Otros:

Liderazgo y supervisin inadecuada

Ingeniera inadecuada
Compras inadecuadas
Mantenimiento inadecuado
Equipos y herramientas inadecuadas
Padrones de trabajo inadecuados
Uso y desgaste excesivo
Abuso o mal uso
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Es responsabilidad del personal que usa el registro de cerciorarse que est utilizando la revisin vigente

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE PELIGROSO

GP-FRM-MASS-33 (Rev.06/Ago.14)
DIAGRAMA DE ARBOL DE CAUSAS

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS TABLA SCAT

FALTA DE CONTROL

CAUSAS BASICAS
SUBYACENTE

CAUSAS INMEDIATAS
DIRECTAS

CONTACTO CON
ENERGIA O SUSTANCIA

PERDIDA

CHISPAS DE
SOLDADURA

AMAGO DE FUEGO
COMBUSTION DE
CUBIERTA
DEPLASTICO
PROTECTOR DE
EQUIPO

FACTORES PESONALES
ACTOS SUBESTANDAR / INSEGUROS

MOTIVACION INCORRRECTA
APUROS EN EL TRABAJO
INCUMPLIMIENTO DE
PROCEDIMIENTO DE
TRABAJOS EN
CALIENTE

COMDICIONES SUBESTANDAR /
INSEGUROS

FACTORES LABORALES

LIDERAZGO: FALTA DE
SUPERVISION DEL
SUPERVISOR INMEDIATO

1.
2.
3.
4.

NO VERIFICAR AREA
EXPUESTA ATRABAJOS EN
CALIENE

MATERIAL INFLAMABLE
(PLASTICO)

RESULTADO DEL ANALISIS DE CAUSA RAIZ Y CAUSALIDAD

FALTA DE SUPERVISION EN AREA DE TRABAJOS EN CALIENTE
IMCUMPLIMIENTO DE PRECEDIMIENTO TRABAJOS EN CALIENTE

ACCIONES DE BLOQUEO DE NUEVOS EVENTOS

ACCIONES
REINDUCCION DEL PERSONALEN TRABAJOS EN CALIENTE
USO DE MANTAS DE IGNIFUGAS EN AREA DE TRABAJO
DIFUSION DE INCIDENTE

NOMBRE RESPONSABLE
VIVIAN SALAZAR A.
MARCO GUTIERREZ HUAMAN
MARCO GUTIERREZ HUAMAN

1.
2.
3.
4.
Nmero de Solicitud de Accin Correctiva y Preventiva Asociada:
Participante:

PARTICIPANTES DE COMISION DE INVESTIGACION

MARCO ANTONIO GUTIERREZ HUAMAN
Cargo:
RESIDENTE

Firma:

Participante:

WILFREDO ANGELES UERO

Cargo:

SUPERVISOR

Firma:

Participante:

GOICOCHEA MARTELL ELVIS

Cargo:

INVOLUCRADO

Firma:

Participante:

VIVIAN SALAZAR ANAMPA

Cargo:

PREVENCIONISTA

Firma:

REVISION DEL COMIT DE SEGURIDAD y SALUD

Fecha:

Lugar:

Presidente:

Secretario:

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Es responsabilidad del personal que usa el registro de cerciorarse que est utilizando la revisin vigente

FECHA
23/04/16
28/04/16
25/04/16