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Sebastin Lavanderos Bunout
Septiembre del 2013
ndice
Anatoma del aparato reproductor femenino ............................................................................................................................3
Ciclo menstrual............................................................................................................................................................................... 16
Funcin del ovario.......................................................................................................................................................................... 22
Adolescencia y pubertad .............................................................................................................................................................. 30
Climaterio y menopausia .............................................................................................................................................................. 34
Control prenatal ............................................................................................................................................................................. 40
Nutricin y embarazo ................................................................................................................................................................... 49
Screening de embarazo ................................................................................................................................................................. 53
Placenta ............................................................................................................................................................................................. 60
Fisiologa y mecanismo del parto................................................................................................................................................ 66
Actitud, situacin, presentacin y posicin fetal .................................................................................................................... 72
El parto ............................................................................................................................................................................................. 80
Parto operatorio ............................................................................................................................................................................ 85
Evaluacin fetal................................................................................................................................................................................ 94
Semiologa en el control perinatal ............................................................................................................................................ 102
Puerperio y Lactancia .................................................................................................................................................................. 109
Alto riesgo obsttrico y perinatal ............................................................................................................................................ 115
Anemia y embarazo ..................................................................................................................................................................... 121
ITU en el embarazo ..................................................................................................................................................................... 126
Colestasia intraheptica del embarazo .................................................................................................................................... 129
Salud sexual y reproductiva en adolescentes ........................................................................................................................ 131
Salud de la mujer en el ciclo de la vida ................................................................................................................................... 138
Fisiopatologa de la pre-eclampsia ............................................................................................................................................ 146
Sndrome hipertensivo del embarazo ...................................................................................................................................... 153
Diabetes y embarazo ................................................................................................................................................................... 162
Enfermedad hemoltica perinatal .............................................................................................................................................. 168
Amenorrea..................................................................................................................................................................................... 174
Sndromes hiperandrognicos ................................................................................................................................................... 180
Flujo vaginal patolgico - Infecciones vaginales ..................................................................................................................... 188
Dolor plvico ................................................................................................................................................................................ 195
Parto Prematuro........................................................................................................................................................................... 198
Relaciones anatmicas:
o Vagina: hacia exterior.
o Trompas de Falopio: hacia interior, las que se comunican a su vez con la cavidad abdominal, lo que
supone un riesgo de infeccin.
Redondos: Parten en el ovario, donde se llama ligamento propio del ovario, y discurre medialmente
en el borde del mesoovario hacia el tero, desde donde contina en sentido anterolateral como
ligamento redondo del tero, pasando por la abertura superior de la pelvis, para llegar al anillo
inguinal profundo, y discurrir por el conducto inguinal para terminar en un tejido conjuntivo
relacionado con los labios mayores, en el perin. Ambos son restos del gubernculo, que insertaba
la gnada en las tumefacciones labioescrotales del embrin.
terosacros: desde el cuello del tero hacia el promontorio. Deja un espacio virtual, que forma el
fondo de saco de Douglas.
Irrigacin uterina:
o Arteria uterina: rama de la arteria iliaca interna, va al cuello del tero y de ah sube de forma espiral
(sinusoidal), esto para que cuando la mujer se embarace se pueda estirar. Se une con la
contralateral, asegurando una muy buena irrigacin.
o Arteria ovrica: completa el circuito por arriba, llegando a la base del tero, donde se anastomosa
con la arteria uterina.
o Entre derecha e izquierda existen mltiples uniones de los vasos.
o Se pueden ligar las 2 arterias uterinas y el tero no se ve afectado, gracias a esta circulacin
colateral.
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Drenaje linftico: tiene una red linftica superficial y otra profunda, ubicada en el espesor del miometrio.
Trompas uterinas:
Estructura tubular, de 8-9 cm de largo, 1 cm de ancho, y 5 mm de dimetro.
Formadas por msculo liso.
Estn fijas al tero, pero libres al otro lado. Tienen movimientos peristlticos que hacen que se desplacen
al interior de la cavidad plvica, si no se mueven se produce infertilidad.
Funcin:
o Captacin del vulo: por contraccin de las fimbrias, se mueve para ir en busca del vulo expulsado
por el ovario en la ovulacin.
o Lugar de fecundacin.
o Transporte del vulo o cigoto.
Porciones:
o Mural.
o stmica.
o Ampolla.
o Infundbulo.
o Fimbrias.
Ligamentos:
o Ligamento tero-ovrico (propio del ovario):
une el ovario al tero.
o Cubiertas por ligamento ancho, que viene del
peritoneo.
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Ovarios:
rganos pares, que se encuentran situados uno a cada lado del tero, por detrs del ligamento ancho, al
que se encuentran unidos por los ligamentos tero-ovricos (uno a cada lado).
Estructura glandular, pertenece tambin al sistema endocrino. Su accin es influenciada por cambios
hormonales, y es productor de hormonas.
Miden 3x2x1 cm en promedio y tienen forma de almendra.
Volumen normal < 10 cc.
En la mujer adulta son de color rosado grisceo, y su superficie es irregular.
En la pelvis, el ovario ocupa una depresin llamada fosa ovrica.
Varan de acuerdo al momento del ciclo menstrual.
Ligamentos:
o Ancho: se encuentran unidos a la hoja posterior, por el meso-ovario.
o tero-ovrico (propio del ovario).
o Suspensorio del ovario (infundbulo plvico): otro pliegue elevado de peritoneo, que los une al
hueso de la pelvis. La arteria ovrica viene dentro de ste. Si el ovario creciera mucho por alguna
patologa, podra rotarse y comprimirse la arteria, lo que producira una isquemia.
Irrigacin:
o Arteria ovrica: rama de la aorta.
Se une con la arteria uterina en el fondo del tero.
Da una rama para irrigar la trompa, que igual se une a la uterina. Por eso decimos que la
irrigacin es muy buena. Podra ligar las 2 arterias uterinas y no le pasara nada la tero.
Vagina:
Est formado por musculatura lisa, y revestido por un epitelio escamoso en el 1/3 externo, y cilndrico
glandular en los 2/3 internos.
Es un conducto que une los genitales externos con el cuello del tero y el tero propiamente tal.
Tiene pliegues, ya que tiene la capacidad de distenderse en el parto.
Origen embriolgico:
o 2/3 superiores (interior): genital interno.
Vienen del mesodermo y endodermo. Forman conductos de Wolff y Miller. El tero es la
fusin de estos 2 conductos, por eso que est irrigado por los 2 lados.
o 1/3 inferior (externo): genital externo.
Viene del ectodermo, de la piel que forma los genitales externos (vulva).
Sensibilidad:
o Alta en el 1/3 externo.
o Nula en los 2/3 internos, por eso se puede usar en algunas cosas teraputicas, como por ejemplo el
anillo anticonceptivo (y no importa el largo del pene).
Relaciones anatmicas:
o Anterior: uretra.
o Posterior: recto.
Genitales externos:
Monte de venus: tejido adiposo cubierto por piel y vellos que estn por sobre de la snfisis pbica.
Vulva:
Labios menores: mucosa que forma parte de la vagina.
Labios mayores: repliegue de piel de la vulva.
Cltoris: rgano erctil homlogo del pene, formado por vasculatura, que son cuerpos cavernosos, y
cubierto por un capuchn formado por los labios menores. Rico en terminales nerviosos.
Bulbo del vestbulo vaginal: delimitado por los labios menores, contiene a la salida de la uretra y la entrada
a la vagina.
Glndulas de bartolino: proveen lubricacin a la vagina durante el coito.
Himen: membrana que obstruye a la vagina, que desaparece con el coito.
o Pueden quedar vestigios, llamados carnculas.
Meato urinario: salida de la uretra.
Pelvis:
Pelvis sea:
Huesos coxales: son 2 huesos grandes, formados por el ilion, isquion y pubis.
Sacro: formado por la fusin de las 5 vrtebras sacras.
Cccix: formado por la fusin de 4 vrtebras rudimentarias.
Ambos huesos coxales se unen en la snfisis del pubis en la cara anterior, y con el sacro en la cara posterior, para
formar la cintura plvica, que se articula con el sacro en las articulaciones saco-iliacas.
La pelvis sea, a su vez, se divide en pelvis mayor (o falsa) y menor (o verdadera) por una lnea oblicua, que
atraviesa el promontorio del sacro (parte superior) por detrs, y las lneas terminales (o innominadas).
La parte que queda por encima de esta lnea constituye la pelvis falsa, que pertenece al abdomen.
La parte que queda por debajo constituye la pelvis verdadera, que contiene la cavidad plvica.
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Dimetros pelvianos:
a. Externos:
1. Biespinoso: punto ms prominente de ambas espinas iliacas anterosuperiores.
23 cm en mujeres chilenas.
24 cm en mujeres norteamericanas y europeas.
2. Bicrestal: mayor distancia entre crestas iliacas.
27 cm.
3. Bitrocantreo: medido sobre la mayor prominencia de ambos trocnteres mayores.
29-31 cm.
4. Conjugada externa: se extiende desde la cara anterior de la snfisis del pubis hasta la apfisis
espinosa de la 5 vrtebra lumbar.
18-19 cm.
b. Internos:
1. Del estrecho superior:
a. Transverso mximo: se extiende desde los puntos ms distantes de ambas lneas terminales.
Habitualmente este dimetro se aproxima al promontorio e impide su uso por la cabeza fetal
durante el parto.
13,5 cm.
b. Transverso til (mediano o de Pinard): equidistante del pubis y el promontorio. Es utilizado
frecuentemente por la cabeza fetal para introducirse en la pelvis.
12 cm.
c. Dimetros oblicuos:
Izquierdo: desde la eminencia leo-pectnea izquierda hasta la unin sacro-ilaca
derecha.
Derecho: desde la eminencia leo-pectnea derecha hasta la unin sacro-ilaca izquierda.
Miden aproximadamente 12-12,8 cm.
En el individuo revestido de sus partes blandas el izquierdo suele exceder en algunos
mm al derecho.
Frecuentemente utilizados por la cabeza del feto para introducirse en la pelvis menor.
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2. Anteroposteriores:
Conjugada vera
9,0 - 10,5
7,5 - 9,0
< 7,5
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Estrechez
Relativa
Moderada
Absoluta
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Inserciones:
o Extremo posterior del hiato urogenital en los msculos elevadores del ano.
o Msculos perineales transversos profundos.
o Esfnter uretrovaginal.
o Esfnter externo del ano.
o Msculos perineales transversos superficiales.
o Msculos bulboesponjosos del perin.
Episiotoma: durante el parto, el centro tendinoso del perin puede estirarse y rasgarse. Si durante el
parto es probable que se produzca un desgarro perineal, el obstetra puede hacer una incisin a travs de
la piel y centro tendinoso del perin, para permitir el paso de la cabeza del feto por la vagina. Este
procedimiento se llama episiotoma. El beneficio de este tipo de incisin es que es ms fcil de suturar que
un desgarro irregular complejo.
o En ocasiones se realiza una episiotoma posterolateral, que evita el centro tendinoso del perin,
mientras que la episiotoma media lo corta.
o Su desgarro puede producir:
Prolapso uterino o vaginal.
Incontinencia urinaria.
Disfuncin sexual.
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Ciclo menstrual
Ciclo menstrual: Relaciona los aos reproductivos de la vida de la mujer, se extiende desde la menarquia hasta la
menopausia.
Menarquia: primera regla. Promedio Chile 12 .
Menopausia: ltima regla. Promedio Chile 50 .
O sea, la mujer tiene aproximadamente 40 aos de vida reproductiva (desde los 10 hasta los 40 ).
Estn viviendo aproximadamente 80 aos, es decir la mitad de su vida la pasa en periodo reproductivo,
donde se producen los cambios.
Despus de la menopausia viene el periodo de post menopausia. Problema ginecolgico y salud pblica.
Al inicio del ciclo se estimula la FSH, que se mantiene durante todo el periodo, y estimula el desarrollo de los
folculos en el ovario, que se encuentran en estado de reposo. Empiezan a crecer y van pasando pordistintas
etapas: folculo primordial hasta maduro.
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Folculo:
Formado por:
o vulo.
o Clulas de la teca: producen los estrgenos. Por eso a medida que crecen los folculos aumentan los
estrgenos.
En cada ciclo se estimula un grupo de folculos, pero slo 1 es capaz de expulsar al vulo. La estimulacin
del vulo que sale empieza 3 ciclos antes. De ese grupo madura uno, y despus de que sale el "premiado"
los otros se atrofian.
Al comienzo del ciclo:
Los estrgenos estimulan el endometrio en su capa basal, que es lo que qued producto de la menstruacin
(cada del endometrio), para que comience a crecer.
Cuando aumentan los estrgenos se hace feedback positivo al hipotlamo lo que produce el aumento de LH va
GnRH.
Producto del peak de LH 36 horas despus se produce la rotura del folculo maduro, produciendo la expulsin
del ovocito.
Una vez producido el peak, las clulas de la teca pasan a llamarse cuerpo lteo o amarillo, y cambia la
produccin de estas clulas, y pasa a producir mayoritariamente progesterona (sigue produciendo estrgenos,
pero produce menos).
El endometrio, producto de la progesterona, comienza a producirse cambios, se ponen tortuosas sus glndulas y
se edematizan, aumentando el nmero de vacuolas dentro de ellas, lo que tiene como finalidad preparar la
"cama" al huevo eventualmente fecundado que se alojar ah (desidualizacin del endometrio). Estos cambios la
hacen ver como esponjosa. Esta fase dura hasta que 14 das despus el folculo debe recibir una seal del
endometrio, donde avisa que no pas nada (no se embaraz), y muere el cuerpo lteo. Si hay embarazo el
mismo embarazo comienza a producir HCG que estimula la mantencin del cuerpo lteo.
Desde el peak de LH en adelante son 14 das fijos!!! La fase ltea SIEMPRE dura 14 das, desde el momento que
se produce la ovulacin. En los ciclos distintos a 28 das es porque la fase folicular cambia. Por eso los mtodos
de calendario tienen alta tasa de fracasos, pues normalmente no podemos conocer la fecha de ovulacin en
forma prospectiva, sino retrospectiva.
Fases del ciclo menstrual: generalmente se divide por la mitad (da 14 en ciclo de 28 das).
1. Fase folicular (estrognica, proliferativa).
2. Fase ovulatoria: peak de LH, es con fin docente.
3. Fase ltea (progestacional, decidual).
Fase folicular:
Duracin variable.
Tiene lugar desde el 1 da de menstruacin hasta el da antes del peak de LH.
Desarrollo de folculos del ovario.
En la primera mitad de la fase, aumenta ligeramente la FSH, solamente 1 folculo sigue su desarrollo, el
resto se atresia, dejando una cicatriz blanca.
Un folculo maduro mide 20 mm.
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Consideraciones reproductivas:
o El ovocito vive slo un mximo de 24 h.
o Los espermatozoides pueden vivir hasta 5 d dentro del aparato reproductor femenino.
o Si hay espermatozoides cuando el ovocito se desplaza hacia el tero por las trompas, puede ocurrir
la fecundacin.
Fase ltea:
Comienza despus de la ovulacin y dura 14 das fijos, finalizando con la menstruacin.
El folculo roto se cierra despus e liberar el vulo y forma el cuerpo lteo, que secreta progesterona. El
cuerpo lteo involuciona a los 10 das postovulacin, a menos que haya ocurrido embarazo.
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Gracias a la progesterona y el estradiol las glndulas uterinas se desarrollan, las arterias se hacen
tortuosas y el tejido endometrial se engrosa.
Si el ovocito es fecundado, las clulas del trofoblasto secretan gonadotropina corinica (hCG), hormona
que mantiene el cuerpo lteo, productor de progesterona, hasta que la placenta y el feto pueda producir
sus propias hormonas.
Los niveles de LH y FSH descienden.
Si el ovocito no es fecundado, el cuerpo lteo degenera y deja de producir progesterona, el nivel de
estradiol desciende y se inicia un nuevo ciclo menstrual.
Fase menstrual:
Si no hay fecundacin, las vnulas y espacios sinusoidales del endometrio se llenan de clulas sanguneas y
posteriormente la sangre escapa de las arterias superficiales.
La disminucin de los niveles de estrgeno y progesterona producen contracciones de las arterias
espirales, produciendo estasia sangunea en la capa funcional del endometrio e isquemia con formacin
de hematomas, desprendindose pequeos fragmentos de estroma y glndulas (microinflamacin del
rbol vascular que sostiene al endometrio).
Durante 3 a 7 das (promedio 5 das) las capas compacta y esponjosa son expulsadas y solamente se
conserva la capa basal del endometrio.
La prdida de sangre vara entre 14 y 280 g (promedio 128 g).
En una mujer normal las prdidas se recuperan durante el ciclo siguiente. Nunca una menstruacin normal
puede producir anemia, si tenemos una mujer que producto de sus ciclos menstruales tiene anemia
estamos en presencia de metrorragia funcional o disfuncional.
Efectos fisiolgicos de las hormonas:
Estrgenos:
Son hormonas esteroidales.
Efectos mltiples
rganos blanco: tero, ovarios, hipotlamo e hipfisis.
Son consideradas hormonas trficas de los rganos reproductivos.
Adems, intervienen en la regulacin de los procesos metablicos independientes de la funcin
reproductiva: huesos, tejido adiposo, etc
Efectos fisiolgicos sobre el hipotlamo e hipfisis:
La accin sobre el eje hipotlamo-hipfisis es reguladora.
La sntesis en la hipfisis anterior depende de los niveles de estrgenos circulantes y el almacenamiento
del pool
liberable de LH y FSH depende de la exposicin previa a los estrgenos.
Este efecto inicial de los estrgenos sobre el gonadotropo es de gran importancia en la produccin de alza
pre ovulatoria de LH y FSH, que hace posible la ovulacin.
Los niveles suprafisiolgicos de estrgenos inhiben la liberacin de gonadotrofinas y por tanto el potencial
reproductivo.
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La reserva ovrica queda definida por la divisin mittica, que se frena alrededor de la semana 24, y aqu
se encuentran aproximadamente 7.000.000 de clulas germinales. La atresia comienza inmediatamente,
de hecho, se dice que "la atresia es la regla, la ovulacin es la excepcin". Esto produce que en el
momento del nacimiento la mujer tenga alrededor de 2.000.000 de ovocitos primarios.
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Proceso:
El ovocito primario rodeado de una capa de clulas planas es un folculo primordial.
Ambos estn envueltos por la lmina basal (fundamental para la esteroidognesis).
o Hacia dentro (intrafolicular) estn las clulas de la granulosa, que tienen aromatasa, la que convierte
andrgenos en estrgenos.
o Hacia fuera (extrafolicular) estn las clulas de la teca, que slo producen andrgenos.
Cuando las clulas que recubren al ovocito se transforman en cbicas el folculo se transforma en
primario.
Permanentemente hay folculos primarios que comienzan a crecer.
Entre el nacimiento y la pubertad todos van a atresia, y su nmero se reduce a 400.000.
Desde la pubertad, los folculos pueden continuar su desarrollo y formar una cavidad antral (donde hay
estradiol).
En vida reproductiva, en cada ciclo hay alrededor de 20 folculos antrales o secundarios, de 5 mm, que
contienen ovocitos primarios.
En cada ciclo, uno de ellos continuar su desarrollo a folculo de Graaf.
El proceso completo, de folculo primario a folculo de Graaf, dura ms menos 90 das.
El ovocito que est en el folculo de Graaf reanuda su meiosis en respuesta al estmulo ovulatorio (peak de
LH).
Se convierte en ovocito secundario al eliminar al 1 cuerpo polar (que se lleva la mitad del material
gentico).
Una vez que pasa la zona pelcida su membrana plasmtica se fusiona con la del ovocito, y se produce la
activacin.
Ambos proncleos se funden, se organizan los cromosomas y se restablece el nmero diploide. En este
momento se pone fin a la fecundacin.
La reaccin de zona cambia la conformacin de los receptores de la zona pelcida, lo que impide la
entrada de ms espermatozoides.
Fase tubaria:
Se produce una primera etapa de replicacin celular.
Esta primera etapa da origen a una estructura de mltiples clulas llamada mrula.
En la mrula, antes de implantarse, se forma una cavidad lquida dentro de ella y se compactan las clulas
en un polo, formando el blastocisto.
El blastocisto llega a la cavidad endometrial, aproximadamente al 4 da.
o Flota en la cavidad uterina por 2 das.
Posteriormente pierde la zona pelcida (hatching) y se adhiere al endometrio.
o El blastocisto es capaz de detectar condiciones favorables para decidir el mejor lugar donde se va a
adherir.
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Implantacin:
Proceso por el que el embrin se fija al endometrio.
Participacin activa del embrin y de la madre.
Aposicin: el embrin se ubica por el polo embrionario hacia la pared del tero.
o Intercambio de seales entre el embrin y la madre.
o Se define la ubicacin de la placenta.
Adhesin:
o Interaccin entre la superficie externa del trofoblasto y el epitelio.
o Provoca cambios en el epitelio y el estroma.
Invasin: el trofoblasto se adhiere a la matriz e invade el estroma endotelial.
o Da origen al intercambio vascular entre el trofoblasto y los vasos del tero.
Receptividad endometrial:
El trofoblasto es capaz de penetrar cualquier cosa, excepto el endometrio fuera de la ventana de
implantacin.
La implantacin slo es posible durante la ventana de implantacin, breve periodo de tiempo que ocurre
entre los das 6-10 postovulacin.
Responsables:
o Integrinas.
o Pinpodos: prominencias apicales.
o Receptor de progesterona.
La posibilidad de embarazo con RS el mismo da de la ovulacin es muy baja, aumenta hasta 3 das antes
de ella, luego baja un poco hasta los 5. Antes de los 5 das no hay posibilidad pues los espermatozoides
viven hasta 5 das en el tracto reproductor femenino.
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Nidacin: serie de eventos que establecen las estructuras para permitir el flujo de sustancias entre la madre y el
embrin.
Esteroidognesis ovrica:
Estrgenos.
Progesterona.
Andrgenos.
Efectos:
Inducen y mantienen los caracteres sexuales.
Rol reproductivo.
Sntesis: a partir del colesterol.
Primero se sintetizan los precursores de la progesterona.
En la teca (estroma ovrico, tejido que rodea a los folculos), se producen primariamente andrgenos
(testosterona y androstenediona).
Si los andrgenos penetran la membrana basal, se encuentran con la aromatasa, y ah se da origen a
estradiol (estrgenos).
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Tipos de clulas:
a. Granulosa:
a. No expresan citocromo P450c17.
b. Deben importar precursores de estrgenos.
c. Tienen aromatasa.
d. Tienen receptores para FSH.
b. Teca: obtiene sus precursores desde la circulacin, ya que es vascularizada.
a. Convierten colesterol a progesterona y testosterona.
b. Tienen receptor para LH.
Seleccin y dominancia:
Los folculos seleccionados tienen la capacidad de secuestrar FSH en su fluido, cuando la concentracin
plasmtica de sta ha disminuido.
El folculo dominante adquiere receptores para LH en sus clulas de la granulosa.
Participan:
o Inhibina.
o Activina.
o Foliestatina.
o IGF-1.
o EGF.
o Citocinas.
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Ovulacin:
Respuesta al peak de LH.
o Ruptura de la pared folicular.
o Se interrumpe la membrana basal (se abre el ambiente intrafolicular).
o Vasos de la teca interna infiltran las clulas de la granulosa.
o Se expulsa el ovocito por contraccin del folculo.
o La salida del folculo har que vasos lleguen a la granulosa.
El cuerpo lteo (glndula endocrina transitoria, 14 +/- 2 das), va a sintetizar progesterona, estrgenos y
compuestos proteicos.
o Deriva de clulas de la granulosa y de la teca, que seguirn una funcin nica.
o Regulado parcialmente por LH.
Atresia: fenmeno natural, ocurre "por defecto". Las que entran en fase dependiente de gonadotrofinas pueden
irse a seleccin y dominancia, las otras se van a atresia.
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Adolescencia y pubertad
Adolescencia: periodo de transicin durante el cual un nio se transforma en un individuo maduro, en sus
aspectos fsico, sexual, sicolgico y social.
La pubertad comprende los aspectos biolgicos de la adolescencia.
Pubertad: es parte de un proceso continuo que se inicia en la vida fetal y culmina con la plena capacidad
reproductiva.
Determinado genticamente.
Modulacin hormonal endgena: GnRH, gonadotrofinas, PRL.
Modulacin del efecto de los esteroides sexuales en los rganos blanco.
Puede ser modificada por factores ambientales e intrnsecos del individuo (cantidad de grasa, por tanto
colesterol. Igual tiene un tope, nunca, por muy gorda que sea una nia, le va a llegar la menarquia muy
tempranamente).
Menarquia:
Promedio:
o Suecia (1850): 17 .
o Chile (E. Daz, 1888): 16 .
Cambios hormonales:
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equilibrio.
Esto siempre cuando las hormonas actan de forma pulstil, sino no secretan la LH y FSH.
La maduracin del eje se completa al establecer un feedback + entre el estradiol (folculo) y LH.
El feedback + se genera sobre un umbral de estradiol, que genera un feedback que es + slo con
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Tanner II:
o Botn mamario.
o Pequea elevacin de la mama y pezn.
o Vello ralo y suave, a lo largo de los labios mayores.
III.
Tanner III:
o Pigmentacin de la arola.
o Crecimiento de la mama.
o Un solo contorno.
o Vello ms oscuro, abundante y rizado sobre la snfisis del pubis.
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IV.
Tanner IV:
o Crecimiento de la mama.
o Arola solevantada.
o Tres contornos (pezn, arola, mama).
o Vello adulto, sin extensin sobre los muslos.
V.
Tanner V:
o Mama adulta.
o Slo el pezn protruye.
o La arola tiene el mismo contorno de la mama.
o Vello adulto, con extensin sobre los muslos.
Secuencia de eventos:
1.
Telarquia (8-13 ).
2.
Aparicin de vello pbico (por activacin del eje adrenal).
3.
Estirn puberal (puede ser concomitante o aparecer antes del vello pbico).
4.
Menarquia.
Claves:
En Chile, la edad promedio actual de la menarquia es 11 aos y 8 meses.
El primer ciclo ovulatorio ocurre ms menos 10 meses despus de la menarquia. Los primeros sangrados
menstruales no son necesariamente ovulatorios.
Por eso, los 2 aos despus de la menarquia se esperan ciclos irregulares e impredecibles.
Climaterio y menopausia
Menopausia, del meno (mes) y pausis (cese): momento en que ocurre el trmino definitivo de las
menstruaciones, ltima menstruacin.
Diagnstico retrospectivo, lo sabemos despus.
Puede ser que las ltimas reglas sean anovulatorias.
Sndrome climatrico: serie de cambios somticos y afectivos, derivados del cese progresivo de la funcin
ovrica, lo que produce hipoestrogenismo.
Muy variable de una persona a otra, hay mujeres que no tienen mayor problema, y otras a las que les
afecta mucho.
Comienzo del climaterio: antes del nacimiento.
La generacin y atresia de los folculos comienza en la gestacin de la mujer.
Las clulas germinales primordiales aparecen en la 3 semana de gestacin, y estn presentes hasta la 24.
En el 5 mes, son 7.000.000, y al nacer, el nmero de ovocitos primarios es aproximadamente 2.000.000.
Hay un proceso continuo de atresia folicular.
De los vulos existentes, un 99,9% se atresia.
Atresia folicular:
Es un proceso continuo.
Independiente de:
o Nmero de ovulaciones.
o Uso de anticonceptivos, sean anovulatorios o no.
o Edad de menarquia.
o Nmero de embarazos y periodos de lactancia.
Lleva s o s a la deplecin de folculos, en las mujeres que vivan lo suficiente para llegar a esa etapa.
Entonces:
+/- 400 ovulaciones durante la vida.
12 ovulaciones al ao.
Aproximadamente 33-35 aos de vida frtil
Epidemiologa: durante el S. XX, aument la expectativa de vida en 50%, por tanto:
El climaterio es una situacin nueva.
Una mujer puede pasar 1/3 de su vida despus de la menopausia.
En Chile: la menopausia es aproximadamente en los 48 aos (45-55 ).
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Edad (aos)
49,8
50,7
49,6
44
47
48,5
48,7
47,7
Conceptos relacionados:
Falla ovrica prematura: es el cese de la funcin ovrica antes de los 40 aos.
Menopausia temprana: aquella que ocurre antes de los 45 aos.
Diagnstico de climaterio: cuando la mujer lleva 1 ao sin menstruacin.
Menopausia: ltima menstruacin, la cual debe haber ocurrido desde hace ms de 1 ao.
Cuando una mujer tiene diferencias ede 7 das o ms entre ciclos (ej. Ciclos de 21-28-36 das) se acepta que
dentro de 2 aos le estara llegando la menopausia.
Divisin temporal:
a. Premenopausia.
b. Menopausia (perimenopausia).
c. Postmenopausia.
35
Fisiopatologa:
No est del todo clara.
Tiene que ver con fluctuaciones de hormonas ovricas, ms que con la disminucin.
Esto es apoyado porque es ms probable que los bochornos se produzcan en la etapa
perimenopusica que en una mujer postmenopusica.
Estas fluctuaciones de alguna manera afectan al centro termorregulador hipotalmico,
estrechando el rango de respuesta termognica: normalmente nos ponemos a sudar
con variaciones de temperatura muy altas (15C), en estos casos, lo que ocurre es que
con cambios de temperatura ms pequeos hay respuesta vasomotora y comienza el
sudor.
5-HT y NE modulan la T central y la actividad vascular perifrica.
Epidemiologa:
70% de las mujeres con menopausia espontnea.
90% en ooferectoma bilateral (debido a que los ovarios siguen produciendo andrgenos
y estrgenos a menor cantidad, por eso ya no se sacan en cirugas a menos que sea
necesario, al contrario de la creencia que exista anteriormente).
Factores de riesgo:
IMC: se ha argumentado que las mujeres con ms grasas tienen menos bochornos por
mayor conversin perifrica de estrona, pero esto es falso. Las razones no estn del
todo claras, pero en las ltimas investigaciones con grandes series, las mujeres con
mayor IMC tienen ms bochornos.
Nivel educacional-socioeconmico: en niveles socioeconmicos ms bajos se ven ms
mujeres con bochornos y ms intensos, se cree que podra estar relacionado a que a
mayor nivel socioeconmico se lleva un estilo de vida ms saludable y hay ms acceso a
la atencin mdica.
Sedentarismo: las mujeres que hacen ms actividad fsica tienen menos bochornos, pero
no hay una asociacin causal (al parecer hacen ms actividad fsica por que se sienten
mejor, no es que se sientan mejor porque hacen actividad fsica).
Tabaco: produce dao vascular y microvascular, el que afectara tambin la vasculatura
ovrica, por tanto, las mujeres fumadoras tendran menor irrigacin ovrica, entonces
menores niveles de estrgeno. Esto las ayudara a evitar el cncer de endometrio, ya que
es dependiente de estrgenos, pero aumenta los bochornos.
Sndrome premenstrual: en general mujeres con PMS marcados, hacen Sndromes
climatricos marcados, ya que se consideran marcadores de actividad hormonal (cmo
es la respuesta a la baja de estrgenos).
Depresin.
Depresin postparto.
Menopausia quirrgica (por extraccin de los ovarios).
Antecedentes familiares:
En madres con menopausia temprana (< 45 ), la mujer tiene 6,2 veces ms
probabilidades de desarrollar lo mismo. Hermanas no gemelas 5,5 veces.
En madres con menopausia tarda (> 54 ), la mujer tiene 6,1 veces ms
probabilidades de desarrollar lo mismo. Hermanas no gemelas 2,3 veces.
36
o
o
o
RANK-L: expresado por el osteoblasto, si entra en contacto con el RANK del osteoclasto, este ltimo
se diferencia, y se produce la resorcin sea.
La osteoprotegerina impide que se una el RANK con RANK-L. Los estrgenos hacen que el
osteoblasto produzca osteoprotegerina.
Disminuyen la sensbilidad sea a PTH.
Aumentan la absorcion intestinal de Ca.
Disminuyen la diferenciacin hacia osteoclastos maduros y la apoptosis.
37
c. Cardiovascular:
o Si el endotelio est sano no se forman las placas de ateroma.
o El estradiol protege a las clulas endoteliales de la lesin e inflamacin: inhibe los factores de
crecimiento del msculo liso y la formacin de la placa de ateroma.
o En una mujer con endotelio sano, al darle estrgenos mantendr su endotelio sano por mucho ms
tiempo.
Parece ser que la terapia hormonal usada en forma temprana puede mantener el riesgo CV al
mismo nivel que los estrgenos naturales (menor que el hombre hasta los 45 , aumenta
despus de la menopausia y es igual a los 55).
o El proceso de ateromatosis se acelera despus de la menopausia.
o Las mujeres postmenopusicas igualan el riesgo CV de los hombres de la misma edad.
o El dficit estrognico provocado en animales de laboratorio conlleva aumento de placas
ateromatosas.
Cambios en el perfil lipdico producidos por el hipoestrogenismo:
o Aumento del colesterol total.
o Aumento LDL.
o Aumento de los triglicridos.
o Disminucin del HDL.
Los estrgenos favorecen el balance hacia los factores vasodilatores:
o Receptores colinrgicos.
o Aumento del AMPc.
o Aumento del Ca intracelular.
o Aumento de la NO sintetasa.
o Regulacin del sistema Renina Angiotensina.
38
o
o
o
o
Otros efectos:
Cambios en la piel.
Aumento de la resistencia a la insulina.
Evaluacin: para medir el impacto de la menopausia en la calidad de vida, funcin sexual...
MRS (Menopause rating scale, ordenados por frecuencia):
1. Dolores articulares, seos y/o musculares.
2. Cansancio fsico y mental, fatigabilidad, mala memoria.
3. nimo depresivo, ganas de llorar, tristeza.
4. Bochornos, sudoraciones, calores.
5. Sequedad vaginal, dolor con relaciones sexuales.
6. Dificultad en el sueo (insomnio, duerme poco).
7. Palpitaciones, latidos al corazn, opresin al pecho.
8. Irritable, rabiosa, tensa, intolerante.
9. Angustia, tendencia al pnico, ansiedad, inquieta.
10. Falta de deseo sexual, pocas relaciones sexuales.
11. Molestias al orinar, se le escapa la orina.
IFSF.
MSQOL.
39
Control prenatal
Por qu cuidar el embarazo:
Las madres, los recin nacidos y los nios representan el bienestar de una sociedad y su potencial de cara al
futuro. Si sus necesidades de salud quedan desatendidas, toda la sociedad se resiente.
Lee Jong-wook,
Director General OMS
Riesgo reproductivo:
Cada embarazo implica un riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y su hijo/a.
Periodo perinatal (22 semanas de gestacion - 1 mes de vida), es el de mayor vulnerabilidad en la vida de
un ser humano.
Mortalidad feto-infantil: es lo mismo dentro que fuera del tero, los afectan las mismas cosas.
Estimacin de mortalidad feto-infantil prevenible de acuerdo a peso al nacer y edad de muerte:
o
o
o
o
41
o
o
o
Los indicadores de salud materna, perinatal e infantil, reflejan el desarrollo econmico, cultural, social y sanitario
de un pas (y el compromiso del estado).
Dr. Salvador Allende, Ministro de Salubridad (1940): La mortalidad materna e infantil es uno de los hechos
demogrficos sobre los cuales se puede influir en forma ms o menos seria porque depende en gran medida de
los cuidados que reciba la madre y el nio antes, durante y despus del parto
Hay que tener un continuo en la atencin del parto, para disminuir la mortalidad materna e infantil, ya
que sta ltima depende en gran medida de los cuidados antes, durante y despus del parto. No basta con
controlar slo el embarazo.
42
43
Componente bsico: a las mujeres que no califican como embarazo de alto riesgo.
Pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar el riesgo de resultados adversos especficos.
Intervenciones teraputicas reconocidas como beneficiosas.
Alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educndola sobre las respuestas apropiadas en cada
caso (reposo en domicilio, control en consultorio, acudir a SU obsttrica).
Estas actividades debieran estar disponibles para todas las mujeres (cobertura universal), aquellos casos
que presenten complicaciones o emergencias, requerirn medidas de atencin especial.
44
Controles obsttricos: segn recomendaciones OMS, 4-5 controles bien hechos (con derivaciones si
corresponde, extras a estos controles).
45
VIH
Urocultivo
PAP
PTGO
Cundo solicitar
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
24-28 semanas
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
24-28 semanas
32-36 semanas
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
2 y 3 trimestre si DM
al inicio de control prenatal (si > 24 )
24-28 semanas
32-34 semanas si feto GEG y/o PHA
Ecografa:
Aportes de la ecografa en la salud perinatal:
Mejor calidad del control prenatal.
Edad gestacional segura, ubicacin placentaria.
Diagnstico de embarazo mltiple.
Prediccin de SHE/Preclampsia/RCIU.
Diagnstico y manejo de anomalas congnitas.
Diagnstico y manejo de crecimiento fetal.
Prediccin de prematuridad.
46
Tiempo
< 12 semanas
Eco obsttrica precoz
transvaginal
11-14 semanas
22-26 semanas
Ecografa cervical
22-26 semanas
Doppler de arterias
uterinas
30-34 semanas
Objetivos
Menos prioritaria.
Edad gestacional, ubicacin del embarazo, nmero de embriones y su vitalidad,
evaluacin de anexos.
Edad gestacional, ubicacin del embarazo, nmero de embriones y su vitalidad,
anatoma fetal gruesa.
Screening de aneuploidas y otras malformaciones congnitas.
La ms importante.
Estudio biomtrico.
Evaluacin anatmica.
En pacientes con factores de riesgo de parto prematuro (20-24 semanas, o antes en
pacientes con historia sugerente de incompetencia cervical).
En pacientes con factores de riesgo de preclampsia.
Desde el punto de vista del sistema pblico chileno, la ms importante es la de las 22-26 semanas, con el estudio
Doppler.
Programa salud de la mujer:
Controles Matrona/Mdico: 21.
2/3 de las actividades son controles (preventivos).
Consultas: principalmente realizadas por mdico.
o Derivaciones desde controles.
o Consultas motivadas por el paciente (morbilidad).
Controles: actividades preventivas, pre-programadas.
47
48
Nutricin y embarazo
Estado nutricional materno adecuado: es aquel que le posibilite al
Feto:
o Crecimiento y desarrollo.
Madre:
o Ganancia de peso: favorece lactancia.
Recin nacido:
o Peso suficiente (> 3 kg): menos desnutricin.
Aumento de peso durante el embarazo:
1-2 trimestre: depsito y expansin de tejidos maternos.
o Volemia lo ms importante (concepto de "anemia por dilucin").
o Depsito adiposo.
o Protenas plasmticas.
o Protenas viscerales.
3 trimestre: feto-placenta.
Expansin del volumen plasmtico en embarazo normal:
Condiciones maternas y patologas alto riesgo: Hay 2 condiciones maternas que producen alto riesgo:
1. Estado nutricional materno inadecuado (por dficit):
o Menor masa corporal crtica: menor expansin del volumen plasmtico menor perfusin
placentaria.
o Respuesta inmunitaria celular alterada:
Mayor susceptibilidad a infecciones cervico-vaginales.
Placentacin defectuosa (primigestas).
50
25-30
1.68
1.44
2.14
1.30
1.16
1.27
1.57
0.73
0.86
BMI > 30
3.60
2.14
1.70
1.83
1.39
2.24
2.36
0.61
0.58
51
La nutricin antes del embarazo es lo ms importante para el desarrollo del feto. El embarazo no es el momento
para ponerse a engordar madres flacas.
Proporciones corporales en RCIU: el peor pronstico perinatal es de los PEG asimtricos.
Desnutricin materna menor expansin de la volemia menor perfusin placentaria restriccin
del crecimiento fetal.
La nutricin materna no es en base a la cantidad de caloras que coma la madre, es en base a su capacidad
circulatoria. Intentar mejorar el feto de una madre malnutrida, no es a travs de darle ms comida a la madre,
sino a travs de mejorar los factores vasculares.
52
Screening de embarazo
Embarazo: consulta ginecolgica ms frecuente.
Diagnstico:
Precoz: 5 a 12 semana.
1 trimestre: anamnesis, examen fsico y exmenes diagnsticos complementarios.
El saco gestacional se ve en la Eco a partir de la 4 semana.
Concepto de semanas:
Ecografa: 7 semanas de embarazo, con respecto a la fecha de la ltima regla.
FUR: 1 da de la ltima regla.
Ovulacin: 2 semanas despus de la fecha de la ltima regla.
Pero slo en 1/3 de las mujeres, la fase preovulatoria dura 14 das, entonces, en 2/3 de las mams
probablemente no tendr 5 semanas de vida.
Si no tiene reglas regulares, o no recuerda la FUR: no podemos calcular la edad gestacional con la FUR (ac
nos ayuda la Ecografa).
Si la mam no conoce la FUR: se calcula la FUR operacional, que es una fecha inventada por el clnico en base a
los antecedentes, para que calcen las fechas con la convencin.
En 1/3 de las pacientes coincide con la que recuerda la mam.
Se ajusta segn la edad gestacional que da la Eco.
Si la amenorrea no coincide con la edad de embarazo, probablemente estemos frente a ciclos irregulares,
y hay que ajustar con la FUR operacional.
Cundo realmente confiar en la fecha de ovulacin:
Tratamientos de fertilidad, porque se controla la ovulacin.
Cuando es la nica relacin sexual que ha tenido: 1 RS consensuada o violacin.
Elementos diagnsticos de embarazo:
a. Presuntivos (de sospecha): en base a los sntomas.
o Amenorrea.
o Sntomas digestivos.
o Sntomas urinarios.
o Sntomas CV.
o Otros (sueo).
b. Probabilidad: en base a los signos referidos por la mujer y los obtenidos en el examen fsico.
o Aumento de tamao uterino.
o Modificacin mamaria.
53
Signo de Hegar: A partir de la sexta a octava semana del embarazo, durante el examen bimanual del
tero, su istmo (punto de unin del cuello con el cuerpo) se siente blando en exceso, pastoso y
elstico, en contraste con la dureza y firmeza del cuello uterino.
Signo de Chadwick: color violceo de las mucosas de la vagina y el cuello del tero, debido al
aumento de la vascularizacin producido por la progesterona.
Signo de Godell: Relacionado con cambios del cuello uterino, el cual se vuelve blando con el
embarazo a diferencia de su consistencia dura en estados no gestacionales. Se hace la analoga de
sentir el cuello uterino como tocar los labios bucales, en vez de sentirlo normalmente como sera el
tocarse la punta de la nariz.
c. Certeza: en base a signos proporcionados por el feto, que ponen de manifiesto su presencia, con
certidumbre mdico-legal.
o -hCG: radioinmunizacin, anlisis suero-orina.
o Observacin ecogrfica del embrin.
o Auscultacin por ultrasonido del latido cardiofetal.
o Auscultacin clnica del latido cardiofetal.
o Palpacin de partes y movimientos fetales.
Anamnesis prxima:
1. Tuvo RS?
2. Qu MAC us durante la RS?
3. Tiempo de uso del MAC.
4. Cundo fue su FUR?
5. Son regulares sus reglas?
6. Si consulta por amenorrea, est embarazada hasta descartar lo contrario.
Amenorrea:
1. FUR, menstruacin espontnea, ciclos regulares.
2. > 10 d de amenorrea: indicador confiable de embarazo en mujeres con ciclos regulares.
3. Otras causas de amenorrea: enfermedades endocrinas y sistmicas.
4. Durante la primera mitad del embarazo puede haber sangrado por implantacin del blastocisto.
5. El estrs puede producir retrasos menstruales por bloqueo hipotalmico de la menstruacin, incluso el
generado por haber tenido relaciones sin proteccin.
Sntomas digestivos:
Nuseas o Vmitos matinales, que desaparecen durante el da (a menos que se complique con una
hipermemesis gravdica).
o Se deben al aumento de la progesterona, que relaja la musculatura lisa, por lo que favorece las
nuseas y vmitos.
Sialorrea.
Sensacin de asco por ciertos alimentos.
Sensacin de vaco gstrico.
Exacerbacin del apetito.
Perturbacin del gusto (antojos).
54
Sntomas urinarios:
Poliaquiuria sin disuria.
o Precoz, despus del atraso menstrual.
o Desaparece en 2 a 3 semanas.
o Se produce porque el tero en anteversoflexin y en crecimiento ejerce presin e irrita la vejiga
o Diagnstico diferencial: ITU.
Sntomas cardiovasculares:
Taquicardia.
Extrasstoles.
Fatigas frecuentes.
o La respuesta vascular al estado de la gestacin inicial es vasodilatacin, lo que puede producir
lipotimia por cambios posturales.
Otros sntomas frecuentes:
Sensacin de aumento de volumen de las mamas y tensin.
Somnolencia, cansancio, aumento de la necesidad de dormir.
Labilidad emocional.
La mam puede sentir a la guagua en el vientre a partir de la 18 semana (multparas) o 20 semana
(nulpara). No hay chance de que la sienta antes (a veces lo dicen pero son otras cosas), por tanto no sirve
para diagnstico precoz.
Anamnesis remota: enfocada a descartar diagnsticos diferenciales de embarazo:
Antecedentes de ovario poliqustico.
Embarazo ectpico.
Hipertiroidismo.
Examen fsico general:
Temperatura basal: aumento sostenido (37C) durante 3 semanas o ms.
Piel:
o
o
Examen ginecolgico:
1. Examen abdominal:
o Inspeccin: lnea parda (va desde el apndice xifoides hacia el tubrculo del pubis) se pigmenta a las
8 semanas de gestacin. Aparicin de estras.
55
Palpacin superficial y profunda: aumento del tamao uterino, se siente como una masa en
hipogastrio, tumor redondeado, consistencia blanda, superficie y bordes lisos y suaves, de borde
superior cncavo hacia el pubis, con cierta movilidad e indoloro.
Palpable desde la 11 a 12 semana de amenorrea (no sirve para el diagnstico precoz).
Auscultacin: con estetoscopio de Pinard no revela LCF (latido cardiofetal).
2. Vagina:
o Aumento de la vascularizacin y congestin venosa en las paredes vaginales y exocrvix,
produciendo una coloracin violcea (lividez).
o Engrosamiento del epitelio vaginal, que produce aspereza de la superficie vaginal
(aterciopelamiento).
o Aumento de la anchura y dilatabilidad.
Procedimientos diagnsticos de laboratorio y radiolgicos:
1. Pruebas biolgicas: ya no se utilizan.
o Ascheim y Zondek, en 1928, descubren que la orina de la mujer embarazada es altamente
estrognica y puede ser usada como prueba de embarazo.
o Inyectar orina o suero de embarazada a una ratonas, conejas o sapas, despus de 100 horas se
sacrificaban y les vean sus ovarios. Si estaban grandes y congestivos, la mujer tena 98% de
posibilidad de estar embarazada.
o Desde los 35 das de amenorrea la orina tena propiedades gonadotrficas.
2. Determinacin de hCG: tests de embarazo.
a. Inmunoanlisis con aglutinacin: primer tipo de anlisis inmunolgico para el diagnstico de
gestacin.
Directa: mediante anticuerpos anti -hCG, que se ponan en contacto con la orina de la mujer.
Si aglutinaba, el resultado era +.
Inhibicin de la hemaglutinacin: se mezcla orina, ACs anti--hCG y hemates sensibilizados o
partculas de ltex recubiertas con hCG. Si no se aglutina, el test es +, ya que la hCG de la
mujer en la orina reacciona con los ACs, impidiendo que los hemates o partculas de ltex
reaccionen y se aglutinen.
b. Anlisis de radioreceptores (ARR):
Prueba urinaria.
c. Radioinmunoanlisis:
Uso de compuestos radioactivos (I125) y requiere equipos caros.
Muy sensible.
Deja residuos radiactivos.
El resultado demora mucho.
d. ELISA: se puede hacer en orina y sangre.
Fcil de hacer.
Se realiza mediante el uso de reactivos enzimticos.
Alta sensibilidad y especificidad.
ACs monoclonales anti hCG obtenidos de ratn.
Se puede detectar 5 das antes de la fecha de regla esperada.
Segn el profe es el que se realiza en todos lados.
56
3. Radiografa:
o Antiguamente se realizaba al final del embarazo, ya que antes tena potencial teratognico y mala
calidad de imagen.
o Hoy no se usa.
4. Ultrasonido:
o En la 6 semana de amenorrea se puede ver el saco gestacional de 4 a 5 mm de dimetro.
o Hoy con los ecgrafos ms modernos y con un buen operador se poda hacer en la 5 semana, pero
se sigue haciendo en la 6 por convencin.
o Actividad cardiaca y movimientos fetales se detectan a la 7 semana de amenorrea.
o Correlacin entre -HCG y las caractersticas ecogrficas del embrin: saco gestacional se puede
visualizar con niveles de 500 a 800 mUI/mL.
Gonadotrofina corinica humana:
Protena con capacidad antignica.
Tiene 2 fracciones, y . La es la especfica del embarazo.
Sintetizada y liberada al organismo por el sinciciotrofoblasto (placenta).
Aparece en la sangre tras la implantacin, se detecta 9 a 10 das despus de la ovulacin en el suero (5 a
20 mUI/mL).
Si el rin funciona bien, es eliminada por la orina, y sus valores en ella son muy similares a los en sangre.
Se podra detectar 5 das antes de la menstruacin planificada (niveles 50 mUI/mL).
Niveles:
Edad gestacional
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Meses 2 a 3
2 trimestre
3 trimestre
Desde el da 5 a 25 despus de la fecundacin normal, los niveles sricos de hCG se duplican cada 48 h.
Nivel mximo a los 60-80 das de amenorrea: 7.000 - 120.000 mUI/mL.
58
Mioma uterino: causa aumento del tamao uterino, si se encuentra blando puede llevar a confusin. Hoy
no hay problemas para diferenciarlo, ya que contamos con la ecografa.
Qusite de ovario.
Amenorrea.
Metrorragia.
59
Placenta
Tipos:
Epitelio-corial: cerdos.
o La placenta no se introduce en el endometrio.
Mesocorial: vacas.
o La placenta se introduce en el endometrio, pero sin tomar contacto con los vasos maternos.
Endotelio-corial: carnvoros.
o La placenta invade el endometrio y los vasos toman contacto por contigidad con los vasos
maternos.
Hemocorial: ratas, primates y humanos.
o Los vasos fetales no slo invaden el endometrio, sino que van ms all e invaden los vasos
sanguneos de la madre, quedando en contacto.
o La sangre materna baa los vasos sanguneos fetales.
Despus de los 9 das, si uno mirara la cavidad endometrial no se ve el huevo, est totalmente
metido en el endometrio.
En la capa externa del endometrio se produce cicatrizacin y pareciera que no hubiera pasado
nada.
b. Lacunar:
Desde el da 9 al 13, se produce un sello total.
El sinciciotrofoblasto comienza a romper los vasos sanguneos, que forma lagunas de sangre.
Se forman las vellosidades, que son como tentculos que anclan al estroma materno.
3. Estadio Vellositario:
o A partir del da 13 a la semana 16 aparecen las vellosidades, que son los elementos de anclaje del
huevo al endometrio materno.
o
o
o
o
o
o
As, a la 3ra. Semana, la sangre comienza a fluir a travs de los capilares trofoblsticos.
Del 2 a 4 mes las vellosidades se arborizan.
Despus del 4 mes las vellosidades se han transformado en un rbol frondoso, muy vascularizado.
Al 4-5 mes la decidua forma los tabiques deciduales, que sobresalen en los espacios intervellosos sin llegar a la
placa corinica. Los tabiques deciduales, que han invadido el corion, dividen a la placenta en espacios, llamados
cotiledones, que son unidades anatmicas en donde hay varios troncos de vellosidades terciarias. Estos
61
cotiledones estn incompletamente limitados por los tabiques deciduales, puesto que no alcanzan la lmina
corinica.
A partir de la formacin de los cotiledones (grupo de vellosidades independizado), la placenta adquiere su
estructura definitiva, pero continuar creciendo paralelamente en relacin al aumento del tamao uterino, y al
crecimiento del feto, el aumento de grosor es consecuencia del aumento de la arborizacin de las vellosidades
ya existentes. Esta separacin en cotiledones ocurre para que si algn pedazo se llegara a desprender o infartar,
el resto pueda seguir funcionando, es como la circulacin colateral del feto.
Cambios en el corion:
Vellosidades cubren el corion por completo al principio.
Polo embrionario las vellosidades crecen originando el corion frondoso.
Polo anembrionario las vellosidades degeneran, hacia el tercer mes es liso. Corion liso.
Como las vellosidades se van atrofiando, por eso la placenta se va achicando, y slo se ubica en un pedazo.
A medida que va creciendo el feto, siempre est dentro del endometrio, y va desapareciendo la cavidad
endometrial. En un momento va a estar tan grande que va a desaparecer.
A finales del 3 mes, el amnios y corion se fusionan. La cavidad uterina se oblitera por la fusin del corion liso y
amnios.
En el 5 mes ya est la placenta madura.
Placenta a trmino:
Forma discoide.
Dimetro 15 a 20 cm.
Grosor 2 a 3 cm.
Peso 500 a 600 g.
Relacin peso placentario v/s fetal 1/5 - 1/6.
15-20 cotiledones.
62
Circulacin placentaria:
Despus del parto, se contrae el tero tras la salida de la placenta para que no siga sangrando.
Como el trofoblasto destruye las espirales, no pueden colapsarse solas, ya que destruye su musculatura e
inervacin. El tero es el encargado de colapsarlas tras la salida de la placenta. Por eso si se rompe la
placenta y se genera una hemorragia estamos en serios problemas.
Contenido aproximado 150 mL de sangre, y con una velocidad de recambio de 3-4 mL/min.
La sangre penetra en el espacio intervelloso a travs de 80-100 arterias endometriales espirales de la
decidua basal.
El flujo sanguneo de las arterias espirales es pulstil.
o Arterias espirales 60 - 70 mmHg
o Venas uterinas 8 mmHg.
o Espacio intervelloso 20-30 mmHg.
o El feto es un sistema vascular cerrado con una presin media de 30 mmHg.
o La fuerza con la que llega la sangre al espacio intervelloso es de 60 a 70 mmHg, y sale con 8 mmHg,
la diferencia entre lo que entra y sale es la sangre que rodea a las vellosidades. En promedio, en el
espacio intervelloso la presin de la sangre nunca bajar de 30 mmHg. Si por otro lado, la sangre
fetal tiene una presin de 30 mmHg, se asegura que siempre habr una presin capaz de
intercambiarse entre la madre y el feto.
o Si el espacio intervelloso tuviera una presin distinta no podra realizarse el intercambio gaseoso,
producindose una hipoxia, que llevara a sufrimiento fetal, que podra producir al final muerte
fetal.
Circulacin fetal:
Los capilares de las vellosidades son ramas terminales de los vasos sanguneos umbilicales.
La sangre fetal desoxigenada llega por las arterias umbilicales y sale de la placenta con sangre oxigenada
por la vena umbilical.
o Arteria umbilical: 50 mmHg.
o Capilares vellosidades: 30 mmHg.
o Vena umbilical: 20 mmHg.
o Permite el intercambio continuo entre sangre materna y fetal.
Fisiologa de la placenta: cumple funciones que en la vida extrauterina corresponden a los aparatos CV,
respiratorio, digestivo, renal y endocrino.
1. Funcin de Intercambio materno fetal (de madre a feto).
o Intercambio gaseoso: va difusin simple de oxgeno.
o Pasaje de elementos nutricios:
Difusin simple.
Difusin facilitada: glucosa.
Transporte activo: vitaminas, aminocidos, Cu, P.
Pinocitosis (que absorbe vesculas): IgG.
o Pasaje de agentes toxico infecciosos y medicamentos:
Microbios: T. pallidum, E. coli, streptococo, neumococo.
Toxinas.
Sustancias inmunizantes.
Medicamentos.
Sustancias noresteroidales.
Alcohol.
Opiceos.
64
65
Los ligandos estimulan al receptor de protena G, que produce, mediante la FLC, el paso de PIP2 a IP3
y DAG. El DAG estimula la PKC. El IP3 aumenta el Ca citoplasmtico, que activa a la calmodulina, que
pasa a caldesmn (activando la actina), y a la kinasa liviana de la cadena de miosina. As, se produce
la liberacin de la actina, y luego la interaccin de la miosina con la actina con consumo de ATP,
produciendo la contraccin muscular.
66
o
o
o
Protenas Kinasas.
Uniones celulares (Gap junctions).
Canales inicos.
Se estn buscando frmacos que acten en estos pasos, con objeto de buscar tratamientos para
lograr inhibir las contracciones, y as frenar el parto prematuro (tocolticos).
Fase 0: Reposo.
o Dura aproximadamente hasta la semana 36.
o Comandada por:
Estrgenos - Progesterona:
Inhiben conexina 43 (Gap junctions).
Inhiben la oxitocina.
Producen aumento de receptores de progesterona en clulas musculares.
Producen sntesis de prostaglandina deshidrogenasa (corion).
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Prostaglandinas: E2 y F2.
Sntesis local por corion, amnios y decidua.
Sntesis por prostaglandino H sintetasa (COX 1 y 2).
Participacin de citoquinas leucocitarias.
Endotelina:
Sntesis por miometrio y amnios.
Accin va aumento de Ca citoslico.
Degradacin importante por encefalinasa.
Rol en la fase 2 no precisado.
68
Quiere decir que todas las fibras uterinas no tienen la misma intensidad ni duracin de contraccin
en el tiempo, y que el inicio de cada una de estas contracciones no es en paralelo.
Alteraciones:
Polisistola: muchas contracciones.
Hipertona.
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Como la contraccin sale del fondo, debe propagarse hacia el cuello. A medida que bajo en las fibras musculares
hacia el cuello, la intensidad y duracin de las contracciones va disminuyendo, la gracia de todo esto, es que el
acm de las contracciones siempre es en el mismo momento, y eso es lo que produce que las contracciones
uterinas sean coordinadas y conducentes. As, se da un peak de contraccin que es paralelo en todo el tero,
pero es ms intenso en el fondo, entonces la suma vectorial de las fuerzas aplicadas da un vector hacia abajo, y
la guagua sale hacia abajo.
Trabajo de parto:
Contracciones uterinas efectivas 2 y < 5/10 min.
Modificaciones cervicales.
Etapas:
o Dilatacin: hasta 10 cm.
o Expulsiva: expulsin fetal.
o Alumbramiento: expulsin de la placenta y membranas ovulares.
La presin producida por la bolsa de las aguas contra el crvix ayuda al borramiento.
70
71
72
Situacin: Relacin entre el eje mayor del feto respecto del eje mayor del tero.
Con la madre de pie:
Longitudinal: mirando hacia arriba o abajo.
Transversa: eje mayor del feto perpendicular al eje mayor del tero.
Oblicuo: cualquier inclinacin restante entre el eje mayor del feto y del tero.
En embarazos de trmino:
99% de los fetos estn en situacin longitudinal.
1% en situacin transversa u oblicua.
Presentacin: es la parte del feto que se ofrece (est mas cercana) a la pelvis.
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Podlica:
Presentaciones ceflicas: existen distintas opciones, segn el grado de flexin de la cabeza sobre el trax. Se
llaman segn lo que ofrezca a la pelvis.
A.
B.
C.
D.
Vrtice: ofrece la fontanela posterior. Esta es la presentacin ceflica eutcica por excelencia.
Bregma.
Frente.
Cara.
Cul es la relevancia del grado de flexin? La madre tiene una pelvis fija, no da lo mismo el dimetro de la
cabeza que ofrezca para pasar por el canal del parto.
Para la presentacin de vrtice, tenemos el dimetro menor: suboccpito-bregmtico.
Y va aumentando hasta la presentacin de cara: dimetro mento-bregmtico.
74
Presentacin de vrtice:
o Es la presentacin normal por excelencia (95% partos).
o El feto est totalmente flectado y ofrece a la pelvis su occipucio (fontanela posterior) como punto de
reparo.
o El dimetro es el suboccpito-bregmtico, de 9,5 cm de eje mayor.
Presentacin de bregma:
o La flexin del polo ceflico no es completa.
o Ofrece a la pelvis la fontanela anterior (bregma), que es el punto de reparo.
o El dimetro es el occpito-frontal, que mide 12 cm.
Presentacin de frente:
o Es la ms distcica de las presentaciones ceflicas.
o Se ofrece a la pelvis la regin frontal. El punto de reparo es la nariz.
o El dimetro es el occpito-mentoniano, de 13,5 cm.
Presentacin de cara:
o Extensin total de la cabeza.
o Se puede dar el parto, pero son muy traumticos.
o El punto de reparo es el mentn.
o El dimetro es el submento-bregmtico, de 9,5 cm.
Presentacin
Vrtice
Bregma
Frente
Cara
Punto de Reparo
Occipucio (Lambda)
Bregma
Nariz
Mentn
Dimetro (cm)
9,5
12
13,5
9,5
Presentaciones podlicas:
El feto ofrece a la pelvis su polo podlico.
Se da en 4-5% de los embarazos de trmino.
Indicacin absoluta de cesrea. Hasta hace unos aos se permitan los partos vaginales, pero ya no, pues
la salida del polo inferior no garantiza el paso de la cabeza, pudiendo dar lugar a una situacin llamada
retencin de cabeza ltima, que es cuando sale una parte importante de la guagua pero se queda la
cabeza adentro.
Puede ser:
o Completa: se ofrece la cadera y pies.
El feto est en flexin.
Ofrece a la pelvis sus nalgas y pies.
El punto de reparo es el sacro.
El dimetro es el bitrocantreo, de 9,5 cm.
75
Incompleta: se ofrece slo la pelvis pues los pies estn hacia arriba.
Las piernas estn extendidas.
El punto de reparo es el sacro.
El dimetro es el bitrocantreo, de 9,5 cm.
Presentacin de hombro:
Es la que se da en la situacin transversa (tambin se llama tronco).
El feto ofrece a la pelvis un hombro.
El punto de reparo es el acromion.
No permite el parto vaginal.
Se presenta en el 1% de los embarazos de trmino.
Indicacin absoluta de cesrea.
Posicin: es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin con el estrecho superior de la pelvis
materna.
Definicin alternativa: Es la relacin del dorso fetal (occipucio) con el lado derecho o izquierdo de la
madre.
En relacin al estrecho superior, el punto de reparo puede estar:
Anterior (1).
Posterior (1).
Transverso (2).
Oblicuo (4).
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Las mismas variedades se describen para las ceflicas deflectadas y otras presentaciones, slo se cambia el
punto de reparo.
Bregma: Fronto-Iliaca.
Frente: Naso-iliaca.
Cara: Mento-iliaca.
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1. El primero es una lnea imaginaria que va desde el borde superior de la snfisis del pubis al promontorio.
Corresponde al estrecho superior.
2. El segundo es paralelo al anterior, y pasa por el borde inferior de la pelvis.
3. El tercero est en el punto de las espinas citicas.
4. Y el cuarto a nivel del cccix.
Describe un plano a nivel de las espinas, cuando el punto est a nivel de las espinas se llama espinas 0.
Desde las espinas, se ve cuntos cm ms arriba o ms abajo se encuentra la guagua.
o Ejemplo: espinas -3, espinas +1.
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El parto
Parto: expulsin de un feto > 500 g.
Diferencia con aborto.
Se divide en 3 periodos:
1. Dilatacin (trabajo de parto).
2. Expulsivo.
3. Alumbramiento.
1. Trabajo de parto:
Comienza cuando se dan los siguientes hechos:
1. 2 o ms contracciones uterinas dolorosas (o de ms de 35-50 mmHg) en 10 min.
2. Borramiento del cuello de al menos 50%.
3. Dilatacin cervical de al menos 1 cm.
Fases:
1. Latente:
o Desde el comienzo de las contracciones (80-120 unidades de montevideo [UM], multiplican
intensidad con frecuencia).
o Hasta borramiento de 100% y dilatacin de 3 cm en el cuello.
o Duracin:
Nulpara 12-18 h.
Multpara 6-8 h.
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Propone que la dilatacin del cuello en fase latente es lenta, que despus hay una curva de aceleracin, y
despus se enlentece.
La 2 curva describe el descenso a travs de la pelvis.
ltimamente se ha visto que una vez que parte la fase activa la dilatacin es siempre rpida, y no disminuye la
velocidad de progresin al final de la dilatacin.
2. Periodo expulsivo: va desde la dilatacin completa hasta la expulsin del feto.
Dada por las contracciones uterinas + prensa abdominal (puje, por la opresin de la pelvis sobre el recto).
Duracin:
30-45 min en primigesta.
15-20 min en multpara.
Mecanismo del parto: cmo pasa el feto por el estrecho superior, excavacin y luego el canal inferior.
Para la presentacin de vrtice:
1. Acomodacin de la cabeza en el estrecho superior.
2. Descenso: por la excavacin.
81
3. Rotacin interna: al encontrarse la cabeza con el dimetro bicitico, que es corto en su sentido transverso,
por lo que se rota hacia AP, lo que se llama rotacin interna.
4. Desprendimiento: cuando suelta la cabeza, lo que ocurre en el estrecho inferior.
Simultneamente, respecto a lo que sucede con la cabeza, van sucediendo otras cosas:
Acomodacin de los hombros: al llegar la cabeza al dimetro bicitico hace rotacin interna, lo que
permite el ingreso de los hombros al estrecho superior.
Al desprenderse la cabeza, descienden los hombros.
Despus de salir la cabeza, tienen que rotarse internamente los hombros, pues se han topado con el
dimetro bicitico. Ac se produce la rotacin externa de la cabeza (se llama as pues ya est fuera de la
pelvis, no porque vaya en determinado sentido).
Luego se desprenden los hombros, y contina el proceso.
Al llegar la paciente a la unidad de preparto:
Generalidades:
o Controlar Signos Vitales.
o Posicin: permitir deambulacin, lateralizar para liberar presin uterina sobre vena cava, para evitar
hipotensin.
o Rgimen lquido o liviano.
o Medicin de Diuresis: en algunos casos.
o Monitorizar Latido Cardio-fetal (LCF).
o Monitorizacin de la dinmica uterina (DU, que la frecuencia e intensidad sean adecuadas para el
parto).
o Tacto vaginal.
Tricotoma (rasurado de la regin): antes lo cortaban todo, ahora se reduce slo si est muy frondoso.
Aseo genital con agua y jabn: el parto no es un procedimiento estril, sino lo ms asptico posible.
Si todo va bien:
Mantenemos conducta expectante. No intervenir en un proceso que se est dando de manera ptima.
Gobierno del trabajo de parto: se refiere al manejo y vigilancia del trabajo de parto por medios clnicos y
farmacolgicos, con la idea de tener un RN en condiciones ptimas, y preservar la salud de la madre.
Rotura artificial de membranas: las membranas son un polo dilatante del cuello bastante efectivo en
las primeras etapas del parto (fase latente), ya que ofrecen una presin uniforme sobre el cuello.
Cuando la fase est ms avanzada, hay que romperlas pues la cabeza es un polo dilatante ms
efectivo que las membranas.
Frenacin:
o Se realiza en caso de:
Hipertona que produzca hipoxia (hiperdinamia con hipoxia fetal).
Trabajo de parto de pretrmino.
o Frmacos tocolticos: que eliminan las contracciones.
Nifedipino: primera lnea.
Fenoterol.
Sulfato de Mg.
Progesterona: no elimina las contracciones uterinas, nos puede servir para evitar que
comiencen las contracciones, no se la damos a alguien con contracciones.
Episiotoma: Hasta hace un tiempo se propona que haba que hacerla siempre, porque evitaba los
desgarros posteriores. Con el tiempo se ha ido aclarando que no hay que hacerla siempre, hoy se propone
como una medida selectiva, de acuerdo a la necesidad de espacio.
o
Mediolateral: en ngulo oblicuo desde la horquilla o labio mayor. Es mejor porque se puede
propagar hasta donde queramos sin que pase nada serio. Msculo bulbocavernoso. Si se prolonga
mucho podramos comprometer el elevador del ano.
Perineotoma o media: es ms peligrosa pues se puede propagar hacia el recto. Se secciona un rafe
tendneo, por eso es mejor para los especialistas, al cortar msculo se corre el riesgo de cortar la
inervacin o atrofia.
83
3. Alumbramiento: desde la salida del feto hasta la expulsin de los anexos ovulares.
No confundir etapas del parto con mecanismo del parto.
Tiempo corporal es el perodo en el cual toda la placenta est dentro del cuerpo uterino.
Tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos.
Tiempo corporal prolongado cuando la expulsin de la placenta se realiza entre 10 y 30 minutos.
Retencin de la placenta cuando el alumbramiento no ocurre despus de transcurridos 30 minutos desde
el nacimiento.
Signos y sntomas clsicos de desprendimiento placentario:
Uterino:
o Signo de Schreder: A medida que la placenta se desprende, el tero se engloba ms y sube arriba
del ombligo, desplazndose levemente hacia el flanco derecho.
Signo de Ahlfeld: Pinzamiento o ligadura del cordn prximo a la vulva, que se ir distanciando de
ella con avance de la migracin de la placenta de 10 cm.
84
Parto operatorio
Por qu un parto puede ser operatorio?
Porque no se dan las condiciones para un parto vaginal.
o Beb en situacin distcica, como la transversa.
o Estrechez relativa de la Pelvis:
La pelvis siempre tiene un tamao adecuado, a menos que haya tenido polio o sea una mam
muy baja.
Se da estrechez relativa cuando con una pelvis adecuada la guagua es muy grande.
Porque el trabajo de parto no logr la dilatacin del cuello o la expulsin del feto.
Porque el feto no est en condiciones de tolerar las contracciones: ya que con ellas, se corta la circulacin
momentneamente.
Porque la madre tiene alguna patologa que no permite esperar el trabajo de parto.
o Miopas muy severas tienen riesgo de desprendimiento de retina al realizar maniobras de valsalva
(puje).
o Insuficiencia Cardiaca con capacidad funcional IV.
o Herpes genital con lesiones activas al momento del parto: para evitar contagio al beb.
o Condilomatosis vulvar importante: para evitar contagio al beb.
o VIH: para minimizar al mximo el riesgo de contagio al beb.
Partos operatorios:
Cesrea.
Frceps.
Cesrea: acto quirrgico por el cual se extraen el feto, la placenta y los anexos ovulares a travs de una incisin
en la pared abdominal y en la pared uterina.
Antecedentes histricos:
Se llama as porque se cree que Julio Csar naci por Cesrea, pero con las precarias condiciones de
higiene de esos tiempos (50 a.C), probablemente no hubiese sobrevivido mucho, y vivi harto, por lo que
se cree que no naci por cesrea.
Se cree que el nombre es ms bien porque era una "ley del Csar" (715 a.C), el abrir el tero a la madre
para tratar de salvar al beb si ella falleca.
Primeros registros de parto abdominal hacia 1500.
Mauriceau hace la 1 publicacin en 1668.
Hasta 1876 ninguna mujer sobrevive a una cesrea en Pars.
1928 se descubre la Penicilina, comenzando la era ATB.
Actualmente la morbimortalidad materna es 3 a 5 veces mayor en cesrea que en parto vaginal (a nivel
mundial).
85
En Chile:
El porcentaje de cesreas es extremadamente alto.
Hasta 80% en algunos centros privados.
30% en el sistema pblico.
USA y Europa 15%.
Irlanda 9%.
o
o
o
o
Fetales:
o Macrosoma.
o Distocia de presentacin.
o Sufrimiento fetal (hipoxia).
o Algunas malformaciones: Ej. mielomeningocele.
88
Aposicin muscular: Normalmente, los msculos se juntan solos en la lnea media, por lo que no sera
estrictamente necesario.
o Podra tener la ventaja de que nos ayude a cerrar el tejido superficial, evitando que se nos pase un
punto a las vsceras.
Cierre de la aponeurosis: este tiene que ser muy bueno, se hace con Vicryl.
Aseo del tejido celular subcutneo: con SF, disminuye infecciones de la herida.
Puntos al tejido celular subcutneo: Cuando hay grosor > 2 cm, se cree que podra disminuir el riesgo de
xeromas.
o Se colocan puntos separados.
Cierre de la piel: Con Monocryl intradrmico para mejor resultado esttico.
Control postoperatorio:
CSV.
Observacin de genitorragia.
Tratamiento del dolor.
Hidratacin y realimentacin.
Complicaciones:
Infeccin.
Hemorragia.
Tardas: son las que se presentan en el puerperio tardo o meses despus de la operacin.
o Hematoma de la pared abdominal.
o Dehiscencia de la herida.
o Evisceracin.
o Fstulas de recto o vejiga.
o Endometritis.
o ITU.
Frceps: Instrumento compuesto de 2 ramas, ideado para la extraccin del feto por su extremo ceflico a travs
del canal del parto en el periodo expulsivo.
89
Articulados (Kielland):
Como se encaja, ejerce bsicamente la presin sobre la cabeza, por lo que hay ser muy preciso con
la postura, para evitar lesiones en el crneo fetal.
No articulados (Independientes):
o
o
Tienden a llevar la presin hacia las paredes de la pelvis ms que hacia la guagua.
Permiten mayor movilidad.
90
Composicin:
Cuchara.
o Curvatura plvica: se acomoda al canal del parto.
o Curvatura ceflica.
Zona intermedia.
Mango.
Funciones:
Prensin de la cabeza: debe ser parietomalar.
Traccin de la presentacin.
Rotacin.
Condiciones:
Presentacin encajada y de vrtice.
Dilatacin cervical completa.
Posicin: diagnstico preciso de Espinas 0 hacia abajo.
Membranas rotas.
Anestesia materna.
Proporcin cfalo-plvica: si est encajada se asume que s porque ya pas el estrecho superior.
Operador entrenado.
Clasificacin del ACOG:
Frceps terminal: aquel en que la presentacin est muy encajada.
o Cuero cabelludo visible en la vulva.
o Sutura sagital en orientacin AP.
Tcnica:
1. Colocacin.
2. Extraccin.
92
Complicaciones:
a. Maternas: se dan principalmente por no cumplirse las condiciones.
o Perforacin uterina.
o Separacin de la snfisis del pubis.
o Formacin de fstulas.
o Laceracin de 3 y 4 grado.
o Desgarros cervicales y vaginales.
o Prolapso uterino.
b. Fetales:
o Se dan por:
Fallas en la toma.
Error en el diagnstico de posicin.
Insistencia ante el fracaso de la extraccin.
o Fracturas craneales.
o Lesiones intracraneales.
93
Evaluacin fetal
Sinnimos:
Evaluacin de la unidad fetoplacentaria.
Vigilancia prenatal.
Consideremos:
Hay embarazos no controlados.
Hay partos sin atencin profesional.
En Chile hay gran cobertura de control prenatal y atencin profesional del parto.
Evaluacin fetal anteparto:
Qu queremos saber del feto?
1. Edad gestacional.
2. Madurez.
3. Crecimiento.
4. Condiciones de oxigenacin y nutricin.
Edad gestacional: es uno de los objetivos principales del control prenatal.
Con objeto de estimar la madurez fetal, para plantear la interrupcin del embarazo en fetos de pretrmino.
Antes de las 28 semanas: todos son inmaduros.
Despus de las 34 semanas: algunos son maduros.
Despus de las 37 semanas: maduros.
Estimacin clnica:
o FUR: en 80% de los casos nos sirve, deben cumplirse las 2 siguientes.
Segura: que recuerde perfectamente la fecha.
Confiable: mujer de ciclos regulares, que no use anticonceptivos orales.
o
Tamao uterino.
Auscultacin de LCF:
Electrnica: segn los libros, tericamente es posible en embriones de 8 semanas.
En la prctica se considera que a las 10-12 sem.
Corneta de Pinard a la semana 20.
94
Ecografa:
Es inocua.
Precisa.
Antes de las 20 semanas.
Evaluacin clnica:
o Medir altura uterina.
o Estimar peso fetal.
o Estimar cantidad de LA.
o Auscultar LCF.
o Cuantificacin de los movimientos fetales (MF): si se mueve es bueno, pero si no se mueve no es
malo.
Procedimientos:
o Amnioscopa: visualizacin del LA. Se coloca amnioscopio en contacto con las membranas a travs
del cuello, y se ve por transiluminacin.
o
95
Puntaje
10/10 8/10 con LA2
8/10 con LA0
6/10 con LA2
6/10 con LA0
4/10
2/10
0/10
o
En 30 minutos
1 episodio de 30 s
3 movimientos del cuerpo o extremidades
1 episodio de extensin o flexin
1 bolsillo de 2 cm
Hecho
Asfixia excepcional
Probable compromiso crnico
Difcil de interpretar. Posible asfixia.
Probable asfixia
Alta probabilidad de asfixia
Asfixia casi segura
Asfixia segura
Ecografa Doppler.
96
Monitorizacin de la FC fetal:
Frecuencia basal: 120-160 lpm.
Variabilidad: largo-corto plazo.
Aceleracin: 15 L/min - 15 s.
Desaceleracin: disminucin transitoria por las contracciones.
o Precoz (DIP I) o ceflicos.
Se producen por una respuesta vagal debido a la compresin de la cabeza fetal con la pelvis
materna, en un parto normal.
Ocurren en espejo a la contraccin.
Inocuas, no se asocian a acidemia fetal, y no requieren tratamiento.
o Tarda (DIP II) o placentario.
Se producen en fetos con disminucin de la reserva de oxgeno placentaria.
La desaceleracin ocurre segundos despus del acm de la contraccin uterina.
o Variable.
Ocurren cuando el cordn es presionado en alguna parte.
Esto produce primeramente unadisminucin de la precarga fetal por compresin de la vena
umbilical.
Si la compresin progresa se comprimir secundariamente las arterias umbilicales produciendo
aumento de la postcarga.
Evaluacin fetal intraparto: cambia por las contracciones.
Por qu se vigila? Para detectar una potencial descompensacin fetal y realizar intervenciones oportunas
y efectivas para prevenir el dao o muerte fetal.
Definiciones:
Hipoxemia: disminucin del contenido de oxgeno en sangre.
Hipoxia: disminucin del contenido de oxgeno en tejidos.
Acidemia: aumento del contenido de H+ en sangre.
Acidosis: aumento del contenido de H+ en tejidos.
Asfixia: hipoxia con acidosis metablica.
Fisiopatologa:
Al producirse el corte de oxgeno, ocurren los siguientes fenmenos:
1. Metabolismo aerbico.
2. Hipoxemia.
3. Hipoxia.
4. Metabolismo anaerbico.
5. Produccin de cido lctico.
6. Acidosis metablica.
97
Hipoxia y asfixia:
En el trabajo de parto normal:
o Se produce por las contracciones hipoxia fetal transitoria y repetitiva, y disminucin del pH.
o Generalmente bien tolerados.
Hipoxia severa, acidosis metablica y descompensacin cardiovascular pueden suponer un riesgo a largo
plazo de secuelas en el SNC.
Efecto de la hipoxia en el cerebro fetal:
Algunos eventos ocasionales, desprendimiento total agudo intraparto de la placenta, o la ruptura uterina,
pueden causar asfixia aguda y requieren reconocimiento y respuesta rpida.
La cada del pH es gradual, por lo que no es necesario medir el pH en intervalos menores a 30 minutos.
Bajo pH 7,0 pueden producirse daos. Este valor es menor del que se pensaba antiguamente, por lo que
en realidad hay menos fetos daados.
El umbral para intervenir es ahora pH 7,2.
Dficits neurolgicos intraparto son responsables de menos del 20% de los dficits neurolgicos en nios.
Desaceleraciones:
o Tempranas: descenso gradual (desde el comienzo al nadir hay > 30 s), y el retorno a basal coincide
con la contraccin.
Nadir ocurre en peak de la contraccin.
Se deben a que la compresin de la cabeza causa aumento del tono vagal.
Benignas.
o
Vigilancia:
Tranquilizadora:
o FC basal normal.
o Variabilidad moderada.
o Aceleraciones.
o Desaceleraciones variables o tardas ausentes.
o Altamente predictivo de feto normalmente oxigenado.
No tranquilizadora:
o Desaceleraciones recurrentes tardas, o variables complicadas.
100
Si los hallazgos anormales persisten, y tests alternativos no estn disponibles o tienen resultados
alterados: parto expedito.
101
Anamnesis remota:
Frmula obsttrica: GPA.
Antecedentes obsttricos:
o Gestas.
o Abortos.
o Tipos de parto.
o Periodo interginsico (entre partos).
o Peso de los RN.
Anamnesis prxima: MC actual.
Fecha y caractersticas FUR.
Signos y sntomas de embarazo.
Signos y sntomas de patologas.
Aspectos que pueden influir.
Antecedentes de riesgo en embarazos anteriores.
Hbitos de riesgo.
Historia menstrual: es confiable la FUR?
DIU.
Antecedentes familiares.
Complicaciones en el embarazo actual:
Gestacin mltiple.
Edad materna < 16 o > 40 .
Isoinmunizacin por factor Rh.
Sangramiento vaginal.
PAD 90 mmHg al momento del control: se deriva a CRS para seguimiento.
Masa plvica.
Patologas mdicas generales:
HTA.
DM IR.
Patologa renal o cardiaca.
Abuso de sustancias.
Cualquier otra patologa o condicin mdica.
Laboratorio:
Al ingreso:
o HMG.
o VIH.
o VDRL.
o Glicemia.
o Grupo y Rh.
o Examen de orina + UC.
103
24-28 semanas:
o VDRL.
o Hto - Hb.
o PTGO.
Ecografas:
Primer control (11-14 sem): malformaciones congnitas.
24-28 sem: doppler para preclampsia, malformaciones congnitas.
36 sem: para ver cmo va el crecimiento.
Examen fsico:
Peso.
Talla.
PA.
Marcha.
Edad.
Estado psquico.
Contextura general.
Aparato cardiovascular.
Patologas dentarias.
Mensuracin: medicin en centmetros del crecimiento uterino.
Se realiza a partir de las 12 semanas (cuando el tero empieza a subir desde la snfisis pbica).
Puntos de referencia:
o Borde superior de la snfisis pbica.
o Fondo uterino.
Procedimiento:
1. Informar a la usuaria.
2. Posicin en decbito dorsal con las
piernas flectadas.
3. Apoyar cinta mtrica en el borde
superior de la snfisis pbica, y
extenderla hasta el fondo uterino con
la palma de la mano y su borde
cubital.
4. Observar valor de la medicin.
5. Relacionarla con lo anterior.
6. Registrar.
104
Uterina:
o De las 13 semanas en adelante permite ver las caractersticas uterinas.
o Desde la 2 mitad del embarazo permite:
Reconocer situacin, presentacin, posicin.
Volumen fetal.
Cantidad lquido amnitico.
Nmero de fetos.
o
Maniobras de Leopold:
A. Primera maniobra:
Situarse mirando a la embarazada.
Hundir bordes cubitales de ambas manos encorvadas en la parte superior del abdomen.
Precisa el fondo uterino e identifica el polo que lo ocupa.
Presentacin ceflica: el fondo estar ocupado por el polo podlico del feto, el
que se palpa como un polo voluminoso, blando, no muy regular.
Presentacin podlica: el fondo uterino estar ocupado por el polo ceflico del
feto, que se palpa como un polo redondeado, ms pequeo, duro y regular.
El polo ceflico en el fondo uterino pelotea.
Presentacin transversa: no se encontrar ningn polo en el fondo del tero.
B. Segunda maniobra:
Las manos se deslizan desde el fondo hacia abajo por los costados, simultneamente.
Por un flanco hay una superficie convexa, resistente y dura, donde est el dorso, y por el
otro ndulos pequeos, que son las extremidades.
Sirve para ver si el dorso est hacia la izquierda o derecha, o si es anterior o posterior.
En la presentacin transversa, en lugar del dorso y miembros, nos permite palpar hacia
qu lados estn el polo ceflico y el podlico.
C. Tercera maniobra:
Unimanual, mirando la cara de la embrazada.
Se hace una especie de tenaza firme con el dedo pulgar y resto de la mano.
Se trata de ubicar el polo ceflico en el hueco suprapbico.
Al ubicarlo (redondeado, duro, regular), permite peloteo si es que la presentacin no ha
iniciado su descenso en el canal del parto.
Presentacin podlica: no se logra tomar con la tenaza, por ser ms voluminoso,
irregular y de consistencia ms blanda. Adems, no pelotea.
Presentacin de tronco: vaco.
Presentaciones oblicuas: el polo est en relacin con una fosa ilaca.
Evaluacin de la flexin:
Adecuada: la prominencia del polo ceflico se dirige hacia el lado del vientre fetal.
Deflectada: la prominencia del polo ceflico se dirige hacia el lado del dorso fetal.
Si est encajada: no se hacer este diagnstico.
105
D. Cuarta maniobra:
Mirando a los pies de la embarazada.
La punta de los dedos de ambas manos se tratan de introducir lateralmente entre la
presentacin y los huesos de la pelvis, con las palmas apoyadas en la superficie del
abdomen.
Vrtice: los dedos de una mano son detenidos ms arriba que los de la otra, al encontrar
la
prominencia ceflica. Esta prominencia se palpa al mismo lado del abdomen fetal.
Cara: la prominencia se palpa del lado del dorso fetal.
Permite palpar el polo presentado, su altura, el grado de flexin y la posicin.
Caractersticas:
o Estetoscopio de Pinard: a partir de las 20 semanas.
o Mtodos electrnicos: a partir de la semana 9-10.
o Siempre que no sea muy amplio el panculo adiposo materno.
Foco de auscultacin mximo: es la regin donde mejor se escuchan los latidos del beb.
o Corresponde a la parte media del tronco u hombro izquierdo fetal.
o
o
o
106
Importante:
Informar a la embarazada.
Favorecer ambiente silencioso.
Realizar previamente palpacin o maniobras de Leopold.
Especuloscopa:
Objetivo:
o Explorar vagina y cuello uterino.
o Tomar PAP.
o Tomar muestra para otros exmenes.
Es un examen estril.
Practicarla antes del tacto vaginal, sino se contamina el PAP.
Tcnica:
o Introducir el espculo seco, si se desea tomar muestra para citologa.
o Abrir los labios mayores y menores con el pulgar e ndice de la mano no hbil.
o Introducir el espculo cerrado, con la mano hbil, hacia abajo para no producir dolor (se puede
pedir que puje un poco). Una vez introducido aproximadamente 8 cm, girarlo y se puede abrir. En
este momento es bueno solicitar un pujo para poder encajarlo en el cuello.
Tacto vaginal:
Tener presente:
o Objetivo del procedimiento.
o Siempre despus de la especuloscopa.
En el primer trimestre nos sirve para diagnstico de embarazo, EG y sntomas de aborto.
Bimanual, la menos diestra en la vagina y la otra sobre el tero.
Segunda mitad del embarazo: se limita a valorar condiciones de la vagina y cuello uterino, obtener
informacin de la pelvis.
Tcnica:
o Introducir dedo ndice y medio de mano diestra, el dedo ndice y pulgar de la mano contraria
separan los labios mayores y menores.
o Palpar vagina, fondos de saco, cuello uterino, fondo de saco posterior.
o Mano contraria pared abdominal.
Entre medio hay talleres, donde igual les toman los signos vitales.
En consultorio, siempre los hace la matrona. Si encuentra algo raro se manda a gineclogo CRS.
107
Resumen:
En cada control:
o Componente bsico: estado nutricional, signos vitales, condicin fetal.
o Deteccin de patologas.
o Consejera y promocin de la salud.
o Preparacin para el parto.
o Capacidad de respuesta ante las complicaciones.
108
Puerperio y Lactancia
Puerperio: Periodo de 6 a 8 semanas que siguen al parto, hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la
mujer.
Es un periodo variable, que determina a la mujer que no ha dejado de dar pecho, donde la mujer se
recupera fsica y anatmicamente.
Clasificacin:
Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h.
Puerperio temprano: desde el 2 hasta el 7 da.
Puerperio tardo: desde el 8 da hasta el final del periodo (8 semanas).
Cambios:
a. tero:
o Vasos:
Los vasos extrauterinos disminuyen hasta alcanzar el tamao que tenan antes del embarazo.
Se cierran por cambios hialinos, reabsorbindose de manera gradual, y son sustituidos por
vasos ms pequeos.
Algunos vestigios de los vasos grandes persisten por varios aos.
o
Cuello:
El orificio cervical se contrae lentamente, y durante varios das es permeable a dos dedos.
Al final de la 1 semana reduce su dimetro.
El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal.
Contina siendo ms ancho y aparecen depresiones bilaterales en los sitios de las laceraciones.
En la foto, se ve el cuello de una multpara (A) en comparacin al de una nulpara (B).
Segmento:
Se contrae y se retrae, pero con menos energa que el cuerpo uterino.
El segmento uterino se convierte en el istmo.
Cuerpo:
Inmediatamente despus del alumbramiento, el fondo se contrae, ubicndose a nivel umbilical.
En el da 11 se hace intraplvico.
En el puerperio inmediato, pesa aproximadamente 1 kg.
A la semana pesa 500 g.
A la 6 semana < 100 g.
Disminuye el tamao celular y el tejido conjuntivo.
109
Loquios: desprendimiento del tejido decidual que origina una secrecin vaginal en cantidad variable.
Consta de eritrocitos, decidua desprendida, clulas epiteliales y bacterias.
Clasificacin:
1. Loquia rubra: primeros 2 a 3 das.
Formados por decidua necrtica, sangre, tejidos de granulacin y restos de
membrana.
2. Loquia serosa: final de la primera semana.
Disminuye el sangrado y aumenta el exudado.
3. Loquia alba: 3 a 6 semanas.
Aumenta la secrecin mucosa y la eliminacin de leucocitos.
b. Vagina:
o En el postparto inmediato se encuentra lisa, edematosa y flcida.
o A la 3 semana disminuyen el edema y la vascularizacin, aparecen las primeras rugosidades y se
recuperan las laceraciones.
o Relajacin muscular: cisto o rectocele y apertura del introito.
o Carnculas myrtiformes: restos de himen.
110
Lactancia:
Mamognesis: la mama experimenta cambios en las distintas etapas de la vida.
Durante el embrazo:
o Preparacin para su funcin primordial.
o Cambios comienzan entre la 5 y 8 semana.
o Proliferacin glandular hasta las 20 semanas.
o Desde las 20 semanas se inicia la actividad secretora.
o Al final de la gestacin, crece aproximadamente 225 mL.
Postgestacional:
o Al salir la placenta, disminuyen los niveles de progesterona, produciendo un aumento de tamao y
temperatura de las mamas
o Peak febril a las 48 h: raro en las purperas que estn en LME, les da ms a las que dan leche con
horarios.
Galactognesis:
Etapas:
I.
Preparacin (Calostro):
o
Secrecin rica en minerales, protenas e inmunoglobulinas.
o
Pobre en lactosa y cidos grasos.
o
Dura aproximadamente los 3 primeros das.
o
Volumen: 2-20 mL por mamada.
II.
III.
Depende de la succin.
o
o
o
o
b. Para la madre:
o Retraccin del tero.
o Recuperacin del peso.
o Recuperacin de los pechos.
o Prevencin de cncer de mama y ovarios?
o Mejor aspecto fsico de la mujer.
o Establecimiento del apego.
o Satisfaccin emocional de la madre.
o Anticoncepcin (Amenorrea de la lactancia).
c. Para la sociedad:
o Disminucin de la morbimortalidad.
o Economa de recursos.
o Ventajas ecolgicas.
Objetivos del puerperio:
Identificar y prevenir las complicaciones maternas.
Educar a la madre en su cuidado y en el del recin nacido.
Ensear a reconocer signos de alarma.
Fomentar la lactancia.
Clasificacin de las purperas:
De parto normal.
De cesrea.
Evaluacin de la purpera: La ms importante es en el periodo inmediato.
Signos vitales.
Episiotoma - herida operatoria.
Metrorragia.
Aliviar el dolor.
Retraccin uterina.
Establecer vnculo madre-hijo.
Loquios.
Aspectos clnicos habituales:
Dolor en la herida operatoria o episiotoma.
Calofros.
Retencin de orina.
Hemorroides.
Constipacin.
Edema.
Dolor al amamantar.
Anemia.
Reacciones emocionales.
112
Mastitis: infeccin de las mamas que se presenta 2 o 3 semanas despus del parto, aunque tambin puede
presentarse a partir de los 1 semana.
o Dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida, casi siempre en una sola mama.
o Acompaada de fiebre, calofros y malestar general.
o Factores que influyen en ella:
Ectasia lctea.
Traumatismo del pezn.
Tcnica inadecuada de amamantamiento.
o Tratamiento:
Reposo relativo.
Vaciamiento frecuente de la mama.
Antiinflamatorios - antipirticos.
Antibiticos: cloxacilina o flucloxacilina.
Mantener la lactancia.
Medidas locales.
Drenaje quirrgico.
113
Psquicas:
o Disforia postparto.
o Depresin postparto.
o Psicosis.
Otras:
o Mdicas:
Urolgicas.
Respiratorias.
Cardiacas.
Digestivas.
TVP/TEP.
o
Anestsicas.
Quirrgicas:
Dehiscencias.
Rotura uterina.
Lesin ureteral, uretral, vesical, intestinal, rectal, anal.
Hematomas.
Pelviperitonitis.
114
Falla reproductiva de origen isqumico: esta sera la madre de todos los trastornos que generan un alto riesgo
obsttrico y perinatal, y se refiere a que seran producidos por una mala circulacin en la placenta.
Estas enfermedades tienen una importancia desde el punto de vista de la inmunotolerancia que tiene que
tener la mam sobre la guagua.
o Un estudio report que las mujeres que usaban condn tenan menos pre-eclampsia, debido a la no
sensibilizacin a los espermios.
o Ojo que cuando una mujer tiene una nueva pareja puede volver a presentarse, debido a que se
sensibiliza a nuevos espermios.
4. Hipertensin transitoria: tarda del embarazo o de los primeros das del puerperio.
Gua diagnstica:
Antes de las 20 semanas probablemente sea HTA crnica.
Despus de las 20 semanas puede deberse a una pre-eclampsia.
Recordar que este umbral de las 20 semanas, es porque ac se termina la placentacin.
En la pre-eclampsia los daos que uno encontrar son muy parecidos a los de la placa de ateroma: en las
mujeres jvenes la pre-eclampsia es una especie de cuadro ateromatoso, pero que se da slo durante el
embarazo (podra ser un factor de riesgo CV a futuro?).
Factores de riesgo de hipertensin gestacional y pre-eclampsia:
Nuliparidad.
Adolescencia.
Edad > 35 aos.
Embarazo mltiple.
Obesidad.
Historia familiar de pre-eclampsia o eclampsia.
Pre-eclampsia en embarazos anteriores.
Diabetes mellitus gestacional.
Antecedentes de trombofilias.
Enfermedad renal crnica.
Enfermedades autoinmunes.
Esta teora podra explicar estos 3 procesos:
RCIU.
Bajo Peso al Nacer.
Parto prematuro.
Parto prematuro:
Epidemiologa:
75% de las muertes perinatales.
50% de las alteraciones neurolgicas.
Gasto en salud.
USA 11%.
o Pas muy desigual en el acceso a la salud, gran parte de la poblacin es inmigrante, y ellos no tienen
acceso a control del embarazo.
o Mayor nmero de embarazos mltiples: por uso de programas de reproduccin asistida.
Europa 6%.
Chile 5% (PUC 6,7%).
o Buen cuidado del embarazo.
o Alto % de atencin profesional.
Mecanismos de produccin del parto prematuro:
1. Activacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal: producido por el estrs, el cual est relacionado con la
violencia intrafamiliar, embarazos no deseados, embarazos sin pareja y la pobreza.
117
Hay un protocolo en Alemania en que han logrado reducir la prematuridad extrema 4 veces,
gracias al screening de pH vaginal con tiras colorimtricas, y si hay disminucin del pH < 4,5 se
investiga.
Tambin hay una relacin con las ITS, muchas veces la pareja trae regalitos de otras mujeres.
Todos estos mecanismos producen finalmente cambios en el cuello y ruptura de membranas, junto a
contracciones uterinas, llevando al parto.
En EE.UU. Ya se est realizando medicin del crvix a las 24 semanas. Se est postulando que se realice
en ms lugares, ya que una medicin bajo 25 mm tiene la posibilidad franca de parto prematuro, y se
inicia tratamiento preventivo con progesterona local (ya no se hace cerclaje).
118
Programacin fetal, segn Barker, D.J.P.: "una mala nutricin, salud, y desarrollo de nias y jvenes son el
origen de mayores tasas de enfermedades cardiovasculares en la siguiente generacin. El feto responde a
la mal nutricin con cambios permanentes en su fisiologa, metabolismo y estructura, lo cual lleva a la
enfermedad coronaria y accidente vascular enceflico en la vida adulta".
Origen fetal de las enfermedades: Se sabe que un crecimiento fetal insuficiente y un tamao pequeo al
nacer se manifiesta a futuro por un aumento en el riesgo de enfermedad coronaria, AVE, HTA, DM2 y
osteoporosis. Esta relacin ha llevado a la hiptesis de que estas patologas se originan en una nutricin
insuficiente in tero y durante la infancia.
119
120
Anemia y embarazo
Anemia: falta en la cantidad de hemoglobina que es adecuada por la unidad de volumen sanguneo, para el
transporte de oxgeno.
Requerimientos de hierro:
1 trimestre: 1 mg/da.
2 y 3 trimestre: 5 mg /da.
Generalidades:
ENS 2003: anemia en embarazo 4,7%.
En amrica latina 10 a 30% de las mujeres no embarazadas tienen anemia.
Alto porcentaje de mujeres embarazadas no tiene anemia, pero sus reservas frricas estn al lmite
En el embarazo la anemia puede llegar a 40-70%, generalmente es por dficit de hierro.
La malnutricin y anemia se asocian con un aumento de la morbilidad materno-perinatal:
Aborto.
Parto Prematuro.
RN de bajo peso y con anemia neonatal.
Asfixia intrauterina.
Riesgo materno cuando Hb < 8 g /L.
Cambios hematolgicos en la gestacin:
Aumento de la volemia 40-45% vs incremento de masa globular de 17%, a partir de la semana 25.
o 1,25 - 2 L.
o 36% a las 34 semanas.
P. Silva (1985)
Fisiologa de la eritropoyesis:
La circulacin tero-placentaria se desarrolla a medida que aumentan los requerimientos de O2 y
nutrientes.
Madre y feto tienen circulaciones separadas.
Las adaptaciones metablicas permiten el desarrollo y crecimiento fetal.
121
ndices eritrocitarios:
Por accin de la hormona lactgeno placentario (HLP) la placenta induce un aumento de la EPO materna 2
a 4 veces.
o Este aumento se expresa como un aumento del porcentaje de eritrocitos grandes y jvenes.
o El volumen eritrocitario se duplica de 200 mL a 400 mL.
o Durante la gestacin, el GR es ms esfrico, con ms fragilidad osmtica, y menor vida media.
Masa eritrocitaria:
El aumento de la masa de GR es dependiente del aporte de hierro.
o Sin suplementacin aumenta 18%.
o Con suplementacin aumenta 30%.
Clasificacin de la anemia gestacional:
Anemia en la embarazada: Hb < 11 g/L en cualquier periodo de la gestacin.
Medicin
Hb (g/dL)
Hto (%)
Leve
9-11
33-27
Moderada
7-9
26-21
Severa
<7
< 20
Valores normales:
> 11 g/L en 1 y 3 trimestre.
10,5 g/L en el 2.
> 10 g en el puerperio.
Causas de anemia en la gestacin:
a. Adquiridas: la ms comn es por dficit de Fe.
o Anemia ferropnica.
o Hemorragia aguda.
o Anemia megaloblstica.
o Anemia hemoltica adquirida.
o Anemia por procesos inflamatorios.
o Anemia aplstica.
b. Hereditarias: pensar en ellas cuando la anemia no responde al aporte de Fe.
o Anemia hemoltica hereditaria.
o Talasemia.
o Hemoglobinopata de clulas falciformes.
o Otras hemoglobinopatas.
Evaluacin:
Ante embarazada anmica, precisar:
1. Mecanismo de la anemia:
o Dficit.
o Malabsorcin.
122
2. Enfermedades subyacentes:
o Infecciosas.
o Genticas.
3. Cul es el tratamiento adecuado?
Anemia ferropnica:
En Amrica Latina la prevalencia es de 27 a 52%.
En pases industrializados 18%.
La prdida sangunea en el periparto normal tiende a ser > 500 mL, hasta 10% de la volemia.
o En la cesrea, se acepta hasta 1 L.
Un 5% de las purperas pueden haber perdido incluso ms de 1 L de sangre durante el parto.
Diagnsticos diferenciales:
o Anemia sideroblstica.
o Intoxicacin por plomo (saturnismo).
o Talasemias.
Anemia con macrocitosis y aumento de reticulocitos: anemia megaloblstica (por dficit de vitamina B12 y
cido flico o B9).
Pre-eclampsia: puede llegar a una anemia hemoltica microangioptica, que se da por estrechamiento del
vaso que rompe e GR (Sndrome de HELLP).
Inclusiones.
Eritroblastos.
Ferroterapia:
Dieta aporta 20 mg de sales de Fe, se absorbe el 10%, que se equilibra con las prdidas basales.
Absorcin (%)
10
20
30
75
El hierro oral es la primera lnea en anemia leve a moderada (Hb 9,0 a 11 g/dL).
124
La suplementacin de hierro reduce la prevalencia de anemia materna al trmino de la gestacin (Evidencia nivel
A).
125
ITU en el embarazo
Infeccin del Tracto Urinario (ITU):
Complicacin mdica ms comn de la gestacin.
Aumenta el riesgo materno y perinatal.
Distintas presentaciones clnicas:
1. Bacteriuria asintomtica (BA): la ms frecuente.
2. Cistitis aguda.
3. Pielonefritis aguda (PNA): la ms grave.
La ITU sintomtica es ms frecuente en la gestante.
Factores que influyen:
Cambios fisiolgicos en la embarazada:
o Se reduce la motilidad ureteral y vesical por accin de la progesterona.
o Se genera ectasia y dilatacin de la va urinaria.
o Menor tono vesical, mayor capacidad, vaciado incompleto.
o Obstruccin mecnica de la va urinaria por el tero.
o pH urinario se eleva y se produce glucosuria.
Bacteriuria asintomtica: > 10.000 colonias x mm3 en dos urocutivos repetidos.
Se presenta en un 6% de las gestaciones (2 - 10%), 40% puede desarrollar una PNA.
Prematuridad es 2-3 veces mayor en casos de BA no tratadas.
Recomendacin CLAP: solicitar UC en 1 control prenatal (<20 sem), luego controles peridicos.
Es un riesgo evitable:
o Es anterior al embarazo, y se debe detectar en la 1 consulta. Su deteccin reduce la PNA y el Parto
Prematuro.
o A menor nivel de socioeconmico mayor probabilidad de BA y prematuridad.
o Embarazos precoces tienen 20 a 30 veces ms probabilidad de desarrollar PNA.
o La BA predispone a anemia, nefropata crnica y pre-eclampsia.
Patognesis: las bacterias asociadas a BA derivan de la flora normal periuretral, vaginal y del tracto GI.
o E. Coli es la bacteria ms frecuente.
o Otras: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus.
Diagnstico: urocultivo.
o Screening posterior si hay antecedentes de ITU recurrente.
Tratamiento:
o Reduce el riesgo de PNA entre 80-90%.
o Reduce la ocurrencia de parto prematuro y recin nacidos de bajo peso al nacer.
o
Recomendaciones:
Usar un frmaco que alcance una buena concentracin en la orina.
Tratamiento corto (7 das) y de menor costo posible.
Minimizar efectos adversos en madre y feto.
126
o
o
Cistitis aguda:
> 10.000 colonias x mm3 en dos urocutivos repetidos.
Con sntomas: urgencia miccional, disuria, poliaquiuria, dolor vesical, orina turbia, de mal olor, hematuria.
Afebril.
Diagnstico:
o Examen de orina: leucocitosis, bacterias abundantes, nitritos +.
o Urocultivo.
Tratamiento:
1. Descartar infeccin crvico-vaginal.
2. ATBs:
Nitrofurantona 100 mg/8 h x 7 d.
Cefradina 500 mg/6 h x 7 d.
Cefadroxilo 500 mg c/12 h x 7 d.
o
Cistitis recurrente:
Nitrofurantona 100 mg/da.
Cefradina 500 mg/da.
Hasta las 36 semanas.
Pielonefritis aguda:
2-3% de los embarazos, 5% de las hospitalizaciones.
Hasta el 40% de las embarazadas con BA puede desarrollar PNA.
Puede causar morbilidad materna significativa, y en raros casos mortalidad materna y fetal.
Factores de riesgo:
o Historia de PNA.
o Presencia BA.
o Urolitiasis.
o Patologas obstructivas y neurolgicas que afecten la va urinaria.
Clnica:
o Fiebre 39-40 con calofros.
o Dolor en ngulo costo-vertebral.
127
Complicaciones maternas:
o Endotoxemia.
o Hemlisis.
o Anemia.
o Disfuncin renal transitoria.
o Shock sptico.
o Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
o Abscesos perinefrticos.
o
o
Oral:
Cefradina.
Nitrofurantona.
Tratamiento preventivo:
o Nitrofurantona 100 mg/da durante el embarazo.
o Mantener sin ATBs, pero realizando UC c/ 2 semanas para BA. Si sale +, tratar.
128
129
Laboratorio:
Hiperbilirrubinemia de predomino conjugado, desde 1,2 mg/L.
Fosfatasas alcalinas se elevan > 3 veces su VN.
Transaminasas se pueden elevar hasta 80-100 UI, peor se han visto hasta 300 UI.
cidos biliares son sensibles, y permiten monitorizar la enfermedad.
Protrombina: no se altera.
Ecografa biliar: solicitar en pacientes con ictericia.
Accin sobre la unidad tero feto placentaria:
Habra un compromiso de la funcin intraplacentaria por productos hormonales.
Las sales biliares podran alterar la actividad contrctil uterina, aumentando la sensibilidad a la oxitocina:
hipoxia.
130
131
Definiciones (OMS):
Adolescencia: periodo de vida comprendido entre los 10 a 19 aos.
Juventud: 15-24 aos.
Gente joven: 10 a 24 aos inclusive.
No basta la capacidad biolgica para reproducirse.
Decisiones en sexualidad y fertilidad:
Inicio de la actividad sexual.
Uso MAC: definicin del fin reproductivo de la sexualidad.
Embarazo fuera del matrimonio.
Aborto (espontneo/provocado).
Nacimiento fuera del matrimonio.
Maternidad soltera.
Circunstancias en que ocurre el embarazo en adolescentes:
Sexo dentro o fuera del matrimonio.
Sexo consentido o no consentido.
Concepto de salud: hoy se ha agregado a este concepto, la salud sexual. Tiene 3 vrtices claros:
Salud fsica/biolgica.
Salud mental.
Salud sexual.
Salud sexual: "est encaminada al desarrollo de la vida y de las relaciones personales, y no meramente al
asesoramiento en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual".
C.I.P.D, El Cairo (1994).
Algunas consideraciones en torno a los derechos sexuales y reproductivos:
Los derechos son producto de conquistas de la humanidad: Declaracin universal de los derechos
humanos (1948).
o Derecho de todo humano slo por ser humano.
o No admite discriminacin por raza, edad, sexo...
Ciudadana: persona que tiene derechos civiles, polticos y sociales garantizados por el estado, y que
pertenece a una comunidad poltica con la cual tiene responsabilidades.
De ac salen los derechos sexuales y reproductivos.
Los derechos sexuales son derechos humanos relacionados con la sexualidad:
Derecho a la privacidad.
Derecho a la autonoma personal y al reconocimiento de la ley.
Derecho a la educacin e informacin.
Derecho a la igualdad, a una proteccin legal igualitaria, y a vivir libres de toda forma de discriminacin
basada en el sexo, sexualidad o gnero.
El derecho de todas las personas a la participacin, sin importar su sexo, sexualidad o gnero.
132
Derechos reproductivos: derechos bsicos de las personas a acceder y obtener la informacin, los servicios y el
apoyo necesarios para alcanzar una vida sana, libre y plena en el mbito de la salud sexual y reproductiva, sin
discriminacin de edad, gnero, estado civil, condicin socioeconmica, etc.
Son derechos humanos.
reas en salud sexual:
Sexualidad.
Gnero.
Educacin sexual.
Embarazo temprano y sus trastornos.
Planificacin familiar.
ITS.
Violencia sexual.
Disfunciones sexuales.
Parafilias: desviacin de la sexualidad normal, ej. Zoofilia, fetiches...
Por qu educacin sexual?
Porque es una dimensin del desarrollo humano (opcin vs instinto).
Porque existen circunstancias en que involucra riesgos.
Objetivo:
o Que cada persona tenga una conducta sexual sana, expresada a travs de las siguientes metas:
Paternidad y maternidad responsables.
Erotismo afortunado: compartir la sexualidad con otra persona consensuadamente.
Sexo seguro.
Quin la hace?
o La familia: mundo conservador.
o Sector salud.
o La escuela.
o Iglesias.
o Medios de comunicacin.
o
Mito: entregar informacin de sexualidad a los jvenes promueve la promiscuidad y la actividad sexual
temprana.
133
La educacin en sexualidad humana puede ayudar a proteger a la gente joven de algunos de los
riesgos potenciales de la actividad sexual.
La salud reproductiva es un proceso de toda la vida; por ello, las decisiones que toman los jvenes
repercuten en su salud presente y futura.
En Chile:
1.000 nias menores de 15 aos se embarazan cada ao.
Aproximadamente 70% de esos embarazos son no consensuados.
En la RM, en el sector oriente la tasa de embarazos en adolescentes son mucho ms bajas.
La tasa de RS es similar
134
"Llama la atencin tambin que la proporcin de uso para la primera relacin en localidades rurales
es al menos 10 puntos menor que en sectores urbanos."
Epidemiologa:
Hay un periodo latente desde que se adquiere el virus hasta que se desarrollan las lesiones.
135
o
o
Artculo 3.- Toda persona tiene derecho a la confidencialidad y privacidad sobre sus opciones y
conductas sexuales, as como sobre los mtodos y terapias que elija para la regulacin o
planificacin de su vida sexual.
Artculo 4.- Est garantizado el ejercicio de los derechos establecidos en esta ley.
Artculo 5.- Si al momento de solicitarse la prescripcin mdica de un mtodo anticonceptivo de
emergencia o de solicitarse su entrega en el sistema pblico o privado de salud fuese posible
presumir la existencia de un delito sexual en la persona del solicitante o para quien se solicita, el
facultativo o funcionario que corresponda deber poner los antecedentes a disposicin del
Ministerio Pblico.
137
138
Servicios bsicos de salud que debemos ofrecer para asegurar los derechos sexuales y reproductivos:
o Informacin y consejera sobre sexualidad, salud reproductiva y fertilidad.
o Planificacin familiar.
o Atencin prenatal/postnatal y de parto.
o Manejo de complicaciones y emergencias obsttricas y neonatales.
o Manejo de complicaciones de aborto y provisin de cuidado post-aborto.
o Prevencin y tratamiento de ITS.
o SSR en adolescentes.
o Diagnstico precoz y tratamiento de cnceres de mama y del tracto reproductivo en hombres y
muheres.
o Promocin, educacin y apoyo para la lactancia materna exclusiva.
o Prevencin y tratamiento apropiado de infertilidad.
o Prevencin y manejo de la violencia basada en gnero.
139
En resumen:
o Reproduccin: decisin informada de las personas, responsabilidades compartidas.
o Regulacin de la fertilidad: instrumento de salud, derecho de las personas.
o Salud sexual y reproductiva: fundamental en la salud integral de las personas, en especial a las
mujeres.
o Rol de los profesionales: en la salud sexual y reproductiva y en la salud integral de las mujeres.
140
2002
2,80
0,63
3,77
18,90
73,84
c. Transicin epidemiolgica:
o Paso desde mortalidad por enfermedades infecciosas a muerte por enfermedades crnicas no
transmisibles.
o Aumento del Cncer por aumento de la expectativa de vida.
141
"El envejecimiento de la poblacin es, ante todo y sobre todo, una historia del xito de las polticas de salud
pblica, as como el desarrollo social y econmico".
Salud de la mujer hoy:
Aumento de la expectativa de vida.
Reduccin de la fecundidad.
Mayor participacin social: educacional - laboral - comunitaria.
Hay que pasar desde el modelo de atencin materno-infantil a un modelo de atencin de salud del adulto.
Enfermedades crnicas:
Antes se crea que las enfermedades crnicas no eran prevenibles.
Realidad: 80% de la mortalidad prematura del corazn, ataque cerebral, DM2, y 40% de los cnceres,
pueden ser prevenibles.
Modificables:
Tabaco.
Alimentacin.
Alcohol.
Actividad fsica.
Estos factores de riesgo producen factores fisiolgicos como la obesidad, HTA y DM, que condicionan
para:
o Enfermedad coronaria.
o Ataque cerebral.
o Enfermedad vascular perifrica.
o Varios Cnceres.
ENS 2003.
142
Mayor susceptibilidad a las ECNT puede ser gentica o adquirirse muy precozmente en la vida (teora del
origen fetal de las enfermedades, Barker), a travs de factores que actan en periodos crticos del
desarrollo.
Salud en el climaterio:
Enfoque de salud con sensibilidad de gnero en la mujer adulta mayor: dado que la mayora de las causas
prevenibles de morbimortalidad ocurren a lo largo de la vida, las estrategias preventivas sern ms efectivas
mientras ms precozmente se realicen:
Predictores de obesidad:
o Obesidad en padres.
o Obesidad gestacional.
o Peso al nacer: RCIU, PEG, GEG.
o LME < 4 meses.
o Incremento acelerado de peso en lactantes.
o Obesidad infantil.
El momento apropiado para prevenir precozmente el dao, debera ser el periodo preconcepcional,
prenatal, y los primeros aos de vida post natal.
143
Intervenciones:
o Vigilancia de un aumento de peso adecuado en embarazadas, lactantes y preescolares.
o Vigilancia de la recuperacin de peso intergestacional.
o Seguimiento de PEG y GEGs.
o Promover la lactancia materna.
o Educacin en prcticas de destete.
o Mantencin de peso normal en adolescentes.
o Intervencin a grupos de alto riesgo.
144
Cncer:
Crvico-uterino: prevenible por la vacuna, el gobierno decidi incorporarla, no se sabe cundo entrar eso s.
La infeccin por VPH es el factor causal de cncer crvico-uterino.
La asociacin es independiente de la poblacin analizada, diseo del estudio y mtodo de deteccin de
VPH.
OR de la asociacin VPH-Cncer cervical: 158,2.
Mama: lo ideal es detectar al cncer antes de que sea palpable.
La mamografa es el nico mtodo por excelencia para la deteccin del cncer de mama, a partir de los 40
aos.
Impacto del climaterio en la salud de la mujer: la mayora de las mujeres vern afectada su salud en el periodo
climatrico, ya sea por sintomatologa que deteriora su calidad de vida, o por la aparicin de enfermedades
crnicas que le afectan sus expectativas de vida.
Objetivos teraputicos:
o Mejorar la calidad de vida.
o Reducir el riesgo de presentar enfermedades CV.
o Disminuir el riesgo de fracturas.
Promocin de la salud desde la vida intrauterina: la salud de la mujer hay que cuidarla durante toda la vida,
desde la vida intrauterina, que tenga una infancia saludable, cuidarla en la edad adulta para que cuando llegue a
la vejez llegue en buenas condiciones.
Hueso: el hueso de buena calidad se forma en los primeros 20 aos de vida.
No hay que suplementar con calcio a todas las mujeres sobre los 50 aos, es un cuento farmacutico.
Salud de la mujer:
Integralidad de la atencin a la mujer como sujeto de derecho y no como vehculo para el logro de la salud
de otros: primero los hijos, ahora los padres, debido al aumento en la esperanza de vida.
La mujer es el eje al cual se organiza la salud del grupo familiar, por lo cual es de la mayor importancia
estratgica asegurarle una atencin de la mayor calidad posible, que a su vez ella pueda compartir al
interior de su hogar.
145
Fisiopatologa de la pre-eclampsia
Caso clnico:
Primigesta de 18 , previamente sana, cursando embarazo fisiolgico, controlado desde las 6 semanas.
Acude a SU a las 28 semanas, por cuadro de cefalea, tinnitus y fotopsias.
PA 176/112 mmHg.
Edema de extremidades inferiores +++.
Proteinuria: +++.
Eco: LCF (+), feto creciendo < p10, lquido amnitico disminuido.
En las embarazadas se requera mayor cantidad de ATII para producir el mismo aumento de presin vs las
mujeres no embarazadas.
Refractariedad a las dosis presoras de ATII.
En las mujeres que desarrollaban la PE, haba una prdida de la refractariedad a ATII, que incluso la hacan
ms sensibles a la ATII.
Suero de pacientes con PE produce dao endotelial al drselo a otros pacientes: existira un mediador en
el suero que produce el dao endotelial cul?...
Altitud aumentada.
Gestaciones mltiples.
Historia familiar de enfermedad CV: infarto al corazn o cerebral en 2 o ms familiares de 1 grado..
Obesidad.
Historia familiar de PE en parientes de 1 grado.
Edad materna alta (> 40 ).
Factores genticos:
Mayor incidencia en hijas de madres con PE (a > N de embarazos con PE, aumenta la incidencia de PE en
las hijas).
Mayor incidencia en nietas de mujeres con E.
o 12/74 primeros embarazos con PE.
Mayor incidencia si abuela paterna tuvo PE.
Pero ni un gen nico ni herencia multifactorial pueden explicar todas las manifestaciones de la PE.
Placentacin normal:
Citotrofoblasto de origen fetal invade las arterias espirales, transformndolas en vasos de alta
capacitancia, lo que permite aumento del flujo tero-placentario.
o El citotrofoblasto adquiere el fenotipo endotelial.
En la PE, en cambio, se pierde esta capacidad invasora del citotrofoblasto, por lo que las arterias espirales
mantienen su condicin de vasos de alta resistencia, y por tanto, de vasoconstriccin.
148
Pre-eclampsia y desbalance angiognico: trabajo siguiere que protenas antiangiognicas producidas por
la placenta estn aumentadas 2 semanas antes.
o Endolina soluble (sEng): protena soluble antiangiognica derivada de la placenta.
Es capaz de aumentar la permeabilidad vascular e inducir hipertensin.
Se expresa en las membranas celulares del endotelio vascular y del sinciciotrofoblasto.
sEng se eleva en el suero de las mujeres que van a desarrollar PE, 2 a 3 meses antes de las
manifestaciones clnicas.
o Soluble-fms-line tyrosine kinase 1 (sFlt-1): otro antiangiognico, que se eleva 2 a 3 meses antes de
la clnica.
149
El rin en la PE: el tipo de dao que se produce en el glomrulo es muy especfico, se pone gordito, como con
vacuolas.
Disminucin de la renina.
Disminucin de la vasodilatacin renal (vasoconstriccin):
o Disminucin del GFR.
o Disminucin del flujo renal sanguneo.
Disminucin de la excrecin de Na.
Hipocalciuria.
Disminucin de la excrecin de urato.
Proteinuria.
Endoteliosis glomerular: cuando se ha administrado sFlt-1 a ratas se produce una alteracin similar a la que se
ve en el glomrulo de la mujer con PE, tanto en microscopa de luz como microscopa electrnica.
Glomrulo humano normal - Glomrulo de una mujer que desarroll PE severa (microscopa de luz - electrnica).
150
Glomrulo de rata normal - Glomrulo de rata a la que se le administr sFlt1 (microscopa de luz - electrnica).
Progresin de embarazo a PE (Ramma, Biochem Soc Trans, 2011, Young, BC et al, Annu Rev Pathol Mech Dis
5:173-92 2010):
Disminucin de PIGF y Aumento de sustancias anti-angiognicas (no se sabe cul de estos 2 ocurre
primero).
Esto ocurrira en etapas precoces (< sem 20), muy anteriores a la clnica.
151
Cualquiera sea el factor que lleve a la PE, nadie duda de que hay evidencia suficiente que muestra que la
placentacin es anormal. Esto lleva a isquemia tero-placentaria, produciendo:
o RCIU.
o Aumento antiangiognicos (sFlt1, sEng).
o Disminucin de angiognicos (PIGF, VEGF).
o Aumento de AT1-AA.
Produciendo as disfuncin endotelial, llevando a una prdida de la barrera normal, fuga capilar y
vasoespasmo.
o Proteinuria y disfuncin endotelial.
o HTA.
o Anormalidades de la coagulacin (HELLP).
o Edema cerebral (E).
Resumen:
Hay un aumento de sustancias anti angiognicas en mujeres que desarrollarn PE.
o sFLT1 y sENG previenen que el VEGF y TGFB, respectivamente, se unan a sus respectivos receptores,
produciendo VD, resultando en disfuncin endotelial y disminucin de una serie de sustancias VD.
Hay una inadecuada invasin trofoblstica, las arterias espirales no se transforman, persistiendo la alta
resistencia vascular.
o La isquemia placentaria produce:
Liberacin de sustancias citotxicas, mediadores de estrs oxidativo: producen disfuncin
endotelial.
Manifestaciones sistmicas de PE: HTA, aumento de permeabilidad vascular (edema,
proteinuria, contraccin de la volemia) y expresin anormal de molculas procoagulantes en
el endotelio (coagulopata).
Manifestaciones: www.cedip.cl
o SNC: edema, hemorragias, irritabilidad, amaurosis, eclampsia.
o Sangre: hemlisis, trombocitopenia, CID.
o Hgado: hiperbilirrubinemia, necrosis, hemorragias, hematomas.
o Rin: proteinuria, oliguria pre-renal, necrosis tubular aguda, necrosis cortical.
o Pulmn: EPA.
o Placentarias-fetales: desprendimiento de placenta, hipoxia intrauterina, RCIU, muerte fetal.
El embarazo como test de estrs cardio-metablico: estudios han mostrado que mujeres que han tenido
PE en sus embarazos, a mayor edad tendrn alteraciones cardiovasculares.
o 20% PE desarrollan HTA o microalbuminuria dentro de 7 aos despus de la PE vs un 2% en
controles.
o 2 veces ms riesgo de enfermedad CV y cerebrovascular.
o Preguntar en las futuras anamnesis cmo cursaron sus embarazos, cuando hagamos medicina
interna, nefrologa o geriatra.
152
Diagnstico:
o PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg.
o Sin proteinuria u otros signos de preeclampsia.
o Despus de las 20 semanas de ED sin HTA previa al embarazo.
o Resuelve antes de las 12 semanas post parto.
153
3. HTA crnica:
Afecta a un 3% de las gestaciones, se cree que ha aumentado por el aumento en la edad materna.
PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg.
Est presente previo al embarazo, o se manifiesta antes de las 20 semanas de EG, o que persiste ms all
de las 12 semanas post parto.
HTA puede ser de causa esencial o secundaria.
Ms frecuente en multparas, > 35 y con antecedentes familiares de HTA.
No es un fenmeno relacionado al embarazo, sino a la mujer.
4. HTA crnica con PE sobre agregada:
Sospecha diagnstica:
o Mujer con HTA crnica presenta proteinuria despus de las 20 semanas de EG.
o Mujer con HTA y proteinuria previa presenta valores tensionales en rangos severos: PAS 160
mmHg y PAD 110 mmHg en la 2 mitad del embarazo.
o Presencia de otros sntomas de PE.
Algoritmo diagnstico:
Una mujer embarazada presenta HTA cuando tiene PA 140/90 mmHg. Se la volvemos a tomar en 6 h (o antes
si estamos en la consulta), si vuelve a estar alta:
Si es < 20 semanas:
o Proteinuria > 0,3 g en 24 h es HTA crnica con PE sobreagregada, sino es crnica.
Si es > 20 semanas:
o Proteinuria > 0,3 g en 24 h es PE, sino es HTA gestacional.
Preeclampsia: HTA inducida por el embarazo, que se presenta despus de las 20 semanas de EG y se acompaa
de proteinuria.
PAS 140 mmHg.
PAD 90 mmHg.
Proteinuria 0,3 g/24 h.
154
Incidencia:
Chile: 5-10% de los embarazos.
En Chile ya no es la 1 causa de mortalidad materna, gracias al buen control prenatal.
Lain, JAMA 2002:
o 3-14% de los embarazos.
o Moderada: 75%.
o Severa: 25%.
10% se presenta antes de las 34 semanas EG.
Factores de riesgo:
Factor de riesgo
RR
Nuliparidad
3:1
20:1
3:1
5:1
HTA crnica.
10:1
20:1
SAF o Trombofilia.
10:1
Manifestaciones clnicas:
La mayora de los sntomas y signos se desarrollan gradualmente, a finales del 3 trimestre y progresan
hasta el parto.
En otras, aparecen a finales del 2 trimestre.
En etapas tempranas del postparto comienzan a revertirse.
Hepticas: nuseas, vmitos, dolor epigstrico e HD, elevacin transaminasas, hemorragias subcapsulares,
rotura heptica, HELLP.
SNC: cefalea, tinnitus, visin borrosa, escotomas, amaurosis cortical transitoria, hiper-reflexia eclampsia.
155
Corazn: disminucin de la funcin del VI, reduccin GC, aumento de la resistencia vascular perifrica.
Criterios diagnsticos:
1. PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg.
2. Proteinuria 0,3 g en 24 h.
156
Clasificacin de severidad:
Criterios de PE severa: NO existe PE leve, porque por definicin ya es moderada.
Elevacin severa de la PA: PAS 160 mmHg, PAD 110 mmHg.
Proteinuria 5 g / 24 h.
Oliguria < 500 mL/24 h.
Anasarca.
Injuria hepatocelular: aumento de transaminasas, nuseas, vmitos, dolor epigstrico.
Disfuncin del SNC: visin borrosa, hiperreflexia, escotomas, estado mental alterado, tinnitus,
cefalea, AVE.
Eclampsia.
Edema pulmonar.
RCIU.
Cuadro para diferenciar la PE severa de moderada:
Criterio
PAS
PAD
Proteinuria (g/24h)
Diuresis (mL/24h)
Edema
Compromiso neurolgico
Coagulopata
Hepatopata
Moderada
140 y < 160
90 y < 110
0,3 y < 5
500
Moderado
Ausente
Ausente
Ausente
Severa
160
110
5
< 500
Anasarca
Irritabilidad, cefalea, hiperreflexia, fotopsias, tinnitus, eclampsia.
Trombocitopenia y anemia hemoltica.
Elevacin de las transaminasas.
Enzimas hepticas.
Evaluacin de la UFP:
o RCIU: estimar probabilidades de prolongar el embarazo y decidir la va del parto.
o
Incluye: examen obsttrico, evaluacin de movimientos fetales, monitorizacin LCF, biometra fetal
por ecografa, perfil biofsico, y doppler en territorios materno y fetal.
157
Screening (semanas 11 a 14): el doppler de las arterias uterinas es el mtodo ms eficaz para la
deteccin de pacientes de riesgo obsttrico, su uso ha demostrado una disminucin de muertes
perinatales en embarazos de alto riesgo y nmero de hospitalizaciones. Normalmente el flujo
debera ser alto, en PE hay alta resistencia y por tanto bajo flujo. En forma preventiva se da AAS si
se encuentra un bajo flujo de las arterias uterinas.
Mecanismo vasodilator del AAS: Tiene que ver con aumento de NO y agregacin plaquetaria, recordar que se usa
a bajas dosis (100 mg/da).
Diagnstico diferencial:
HTA crnica
Paridad
Inicio
Antecedentes
familiares
Proteinuria
Uricemia 5%
Fondo de Ojo
Deterioro de
la
funcin renal
Fin despus
del
puerperio
Recurrencia
Slo en caso de
patologa renal
asociada.
Slo en caso de
patologa renal
asociada.
Esclerosis
(Alteracin
de cruces AV)
Leve
No
Preeclampsia
Primigesta (75%)
20 Semanas
PE y/o
Eclampsia
S
No
Normal
Edema y
espasmo
Esclerosis, edema
y espasmo.
No
S, en general
reversible.
No
S, en
general
reversible
S
Permanece HTA
Crnica
Permanece HTA
Crnica
Multpara
20 Semanas
HTA Crnica
HTA
transitoria
Multpara
20 Semanas
HTA Crnica
Manejo y Tratamiento:
1. HTA crnica:
o Objetivo: mantener cifras tensionales alrededor de 140/90 mmHg.
158
Drogas:
Metildopa 0,5 a 2 g/da VO en 3 tomas.
Hudralazina 200 a 500 mg/da VO en 3 tomas.
Labetalol 200 a 400 mg/12 h VO.
Contraindicados:
IECAS: oligohidroamnios severo, IRA fetal, MFIU.
Antagonistas del calcio: teratogenia.
No recomendados: bloqueadores sin efecto alfa asociado: pueden producir RCIU, Sufrimiento Fetal
intraparto, mortalidad perinatal.
2. Pre-eclampsia:
o La nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad es la interrupcin
del embarazo.
Hay que respetar la edad gestacional mnima que permita la viabilidad fetal.
o
El tratamiento mdico es para alargar el tiempo lo ms que podamos hasta interrumpir el embarazo.
a. Moderada:
1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo, de preferencia en decbito lateral izquierdo.
3. Rgimen comn normosdico.
4. Anti HTA si PAD 100 mmHg: Metildopa, Hidralazina.
5. Control de signos vitales maternos, diuresis, peso, ROT, LCF y perfil biofsico.
6. Exmenes 3 veces a la semana.
b. Severa:
1. Hospitalizar en sala oscura con ruidos mnimos.
2. Reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo.
3. Rgimen comn normosdico a tolerancia.
4. Balance hdrico.
5. Anti HTA si PAD 100 mmHg.
6. Sulfato de magnesio 4-5 g EV en 20 minutos como dosis de carga, luego 2 g/hora EV de
mantencin.
7. Induccin de madurez fetal con corticoides: Betametasona 12 mg/da IM x 2 veces, en caso de
gestaciones < 34 semanas o con pulmn inmaduro.
8. CSV maternos: PA, FC, FR, T, ROT y LCF.
9. Sonda vesical con control de diuresis horaria.
10. Exmenes mnimo 3 veces a la semana.
11. Interrupcin del embarazo segn indicaciones.
159
Pre-eclampsia severa con feto inmaduro si fracasa el tratamiento o hay deterioro progresivo del estado
materno (HTA severa, crisis HTA recurrentes).
Eclampsia: interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin
hemodinmica de la madre.
Sulfato de magnesio:
Se ha demostrado que disminuye en ms de 50% el riesgo de eclampsia.
Disminuye adems el riesgo de muerte materna.
No previene la progresin de la enfermedad ni mejora el pronstico prenatal.
Intoxicacin:
o Sntomas: ROT abolidos (8-10 mEq/L), depresin respiratoria (10-15 mEq/L), oliguria, paro
cardiorespiratorio (20-25 mEq/L).
o Administrar 1 g de gluconato de Ca (10 mL al 10%) en 2 min aprox.
3. Crisis hipertensiva:
a. Hidralazina: 5 mg EV en bolo y control de PA cada 5 minutos.
Si PAD no baja de 100 mmHg, repetir bolo de 10 mg EV.
Repetir bolos de 10 mg EV cada 20 minutos si PAD 100 mmHg.
Su uso no afecta el flujo renal ni placentario.
b. Labetalol: 20 mg EV, monitoreando PA cada 5 minutos, luego:
Administrar 20-80 mg EV adicionales cada 30 minutos.
BIC 0,5-2 mg/min EV (hasta un mximo de 300 mg).
Cuando PAD < 100 mmHg, dejar dosis de mantencin de 0,5 mg/min EV.
Contraindicado en insuficiencia cardiaca, asma bronquial y bloqueo AV.
c. Diazxido: bolos de 30 mg cada 1-2 min EV, monitorizando PA.
d. Nifedipino: 10-20 mg VO.
Contraindicado en encefalopata hipertensiva.
e. Nitroprusiato de sodio: 0,5-10 g/kg/min (50 mg en 250-1000 mL de SG al 5%).
Uso slo en caso de HTA refractaria a todo y en que se ha decidido interrumpir el embarazo, con
el objetivo de estabilizar a la madre antes de la intervencin.
Su uso requiere manejo de la paciente en UCI.
160
Pronstico:
Recurrencia: vara de acuerdo a la severidad y tiempo de presentacin.
o Mujeres con PE severa y de presentacin precoz tienen mayor riesgo de recurrencia (25-65% vs 57% en moderada).
o Primigestas que presentan PE severa o eclampsia, particularmente en el 2 trimestre, poseen ms
riesgo de presentar PE en los siguientes embarazos, y HTA a largo plazo.
161
Diabetes y embarazo
Diabetes: enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono, caracterizada por un dficit absoluto o
relativo de insulina, causando hiperglicemia.
Clasificacin: National diabetes data group.
I.
Mellitus Insulino dependiente.
II.
Mellitus No insulino dependiente.
III.
Gestacional.
IV.
Secundaria.
En el embarazo normal:
1 trimestre:
o Aumento de estrgenos y progesterona.
o Hiperplasia de las clulas del pncreas.
o Aumenta la insulina.
o Aumenta la utilizacin perifrica de glucosa.
o
o
2 y 3 trimestre:
o Aumenta la demanda fetal de nutrientes.
o Movilizacin de depsitos de glucosa maternos.
o Glucogenolisis heptica.
o Aumento de la resistencia a la insulina, producido por el lactgeno placentario, prolactina y cortisol.
o
La mayora de las embarazadas logran contrarrestar la resistencia perifrica con aumento de la secrecin
de insulina basal y post estmulo...
La que no es capaz de compensar este fenmeno se hace intolerante a la glucosa y se produce la diabetes
gestacional (principalmente entre las semanas 26-30).
Glicemia post-carga:
Cuadros clnicos:
I.
Diabetes pre-gestacional: era diabtica y se embaraz (10% de los casos).
o Tipo 1.
o Tipo 2.
En aumento por embarazos en edades tardas.
II.
Diabetes gestacional (90% de los casos): alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, que se
inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo.
o Prevalencia: 3 a 5 %.
o Ac caen todas las diabticas pre-gestacionales a las que no se haba hecho su diagnstico.
a.
b.
Diabetes gestacional:
Diagnstico:
2 glicemias de ayuno 105 mg/dL en el 1 control prenatal.
Glicemia 140 mg/dL en PTGO (2 h post carga de 75 g de glucosa) entre las semanas 24 y 28.
o Si despus de esta prueba se hace el diagnstico de polihidroamnios (produce mucha orina lo que
puede ser manifestacin de hiperglicemia en el feto) o macrosoma, repetir la PTGO.
Clasificacin de diabetes gestacional:
Intolerancia a los hidratos de carbono: glicemia post carga 140-199 mg/dL.
Factores de riesgo:
DM en familiares de 1 grado.
Edad > 30 .
Obesidad.
DM gestacional en embarazos anteriores.
Mortalidad perinatal inexplicada.
163
Si realizramos PTGO slo a embarazadas con factores de riesgo, detectaramos slo el 50% de las DM
gestacionales, por eso se le hace a todas.
Fisiopatologa:
Si una embarazada tiene hiperglicemias (DM gestacional):
La glucosa atraviesa la placenta por difusin facilitada.
El feto responde produciendo mayor cantidad de insulina (hormona anablica).
Se produce macrosoma.
Si una embarazada tiene dao vascular previo (DM pre-gestacional):
Se compromete la irrigacin tero-placentaria.
Se genera secundariamente insuficiencia nutritiva y respiratoria.
Produciendo como efecto final RCIU.
Si hay mal control metablico periconcepcional:
Exceso de glucosa, cuerpos cetnicos, aminocidos ramificados?
Dficit de mioinositol, cido araquidnico, PGE?
Estrs oxidativo.
Aumento de las malformaciones congnitas.
Importancia del diagnstico:
Riesgos en el feto:
o Mortalidad perinatal 2-5%.
o Macrosoma.
o Desnutricin fetal.
o Malformaciones congnitas 400% ms alto vs no diabticos.
o Aborto 300%.
o Muerte fetal 300%.
Riesgos en el neonato:
o Trauma obsttrico por la macrosoma.
o Membrana hialina: 20% en RN entre 36,5 y 38,5 sem, maduran tardamente por una adulteracin en
la formacin de surfactante en los neumocitos tipo II debido a la hiperglicemia.
o Hipoglicemia 20%.
o Hiperbilirrubinemia: por retraso en la madurez del metabolismo heptico.
o Policitemia.
o Hipocalcemia.
o Dificultad en la regulacin trmica.
o Riesgos a largo plazo: teora de la programacin fetal, aumento de la obesidad y otras
enfermedades, por estado ahorrativo persistente.
Riesgos en la embarazada:
o Agravamiento de las complicaciones de la diabetes si era diabtica pre-gestacional.
o 60% de riesgo de desarrollar diabetes clnica a 15 aos (diabetes gestacional).
o Aumenta 4 veces el riesgo de pre-eclampsia, por placentacin deficiente.
o Aumenta el riesgo de infecciones.
o Aumenta el riesgo de cesrea, hemorragia post-parto (por aumento en la distensin uterina),
polihidroamnios (aumenta LA por aumento de orina), parto prematuro.
164
Objetivos:
a. Obsttricos:
Disminuir macrosoma.
Llegar a trmino.
II.
Bases:
Dieta.
Actividad fsica.
Control obsttrico especializado.
Insulina.
Metformina: hoy se usa harto, disminuye el riesgo de desarrollo de DM gestacional y el riesgo de
requerimiento de dieta y otros frmacos. No produce malformaciones en el feto. Segura de usar.
Glibenclamida: puede producir hipoglicemia y producir el mismo efecto en el pncreas fetal,
produciendo hipoglicemia tambin en el feto.
III.
Esquema:
1.
165
Mnimo 160 g H de C.
Fraccionar en 3-4 comidas y 2 colaciones.
Inicio de insulinoterapia con 2 glicemias de ayuno en das sucesivos alteradas ( 105 mg/dL) y/o
Metformina y Glibenclamida:
Tradicionalmente se han contraindicado.
La metformina es segura: aumenta sensibilidad a la insulina.
La glibenclamida se duda un poco.
5.
Control obsttrico:
Cetonuria: sin tanto nfasis pues puede haber de base.
Pesquisa de bacteriuria asintomtica.
Ecografa peridica.
Doppler de cordn y otros.
Registro basal no estresante (RBNS) desde semana 32 a 34.
Perfil biofsico (PBF).
6.
166
Postparto:
Glicemia de ayuno: si se mantiene elevada se reclasifica como DM. Una vez que sale la placenta la
Diabetes pre gestacional: paciente con DM (Tipo 1 o 2) diagnosticada antes de una gestacin, que se embaraza.
Prevalencia: 1/1.000 embarazos.
Clasificacin de White:
Control multidisciplinario.
167
Si la madre y el padre son Rh -, ambos son obligadamente homocigotos Rh -, por lo que todos sus hijos
sern Rh -.
Ejemplo:
1 embarazo con madre Rh - y feto Rh +.
Existe paso de GR del feto a la madre durante:
o Parto o cesrea (lo ms probable).
o Embarazo.
La madre forma anticuerpos Rh.
Hdrops:
Magnitud de la hemlisis:
IgM:
o Pentmero con peso de 900.000 D.
o Muy grande para atravesar la placenta.
o Respuesta inmune primaria.
o Semanas a meses.
o Por eso en el 1 embarazo no alcanza a afectarlo.
169
Marcas: RhoGAM (Johnson&Johnson), Hyper Rho (Bayer), Inmunorho (Biosnano), Igamad (Grifols),
Rhesogamma (Sanofi Pasteur), Genrica (Bestpharma).
3200
[]
170
Manejo de la embarazada Rh -:
Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en el primer control.
Si es Rh - obtener grupo y Rh de pareja (progenitor).
Si el pap es Rh +, repetir Coombs a las 28 semanas, y para evitar la sensibilizacin dentro del embarazo,
administrar inmunoglobulina anti-Rh.
Al parto, obtener grupo y Rh del RN.
Si el bebe es Rh + administrar inmunoglobulina anti Rh.
Adems, se administra la vacuna cuando ocurren:
Procedimientos invasivos.
Trauma (que produzca algn grado de desprendimiento de placenta).
Hemorragia del 3 trimestre.
Aborto.
Embarazo ectpico.
Mola hidatidiforme.
Transfusin incompatible.
Manejo de la embarazada Rh - ya sensibilizada:
Test de Coombs indirecto cada 2-3 sem.
Si el ttulo de ACs se mantiene bajo 1/16, se hace seguimiento ecogrfico, pues la cantidad de ACs en
circulacin materna no es significativa para producir hemlisis en el feto.
Si el ttulo de ACs es 1/32, se realizan procedimientos para estimar el grado de anemia fetal.
Si se estima anemia moderada o severa, se realiza cordocentesis para determinar el Hto y eventual
transfusin intravascular.
Determinando as en qu zona se
encuentra:
A: anemia leve.
B: intermedia.
C: severa.
171
Los ACs ABO anti-A y anti-B estn en el suero de las personas que no tienen el correspondiente antgeno.
Las personas del grupo O tienen ACs naturales anti-A y anti-B (anti AB) de tipo IgG.
La enfermedad hemoltica perinatal se da casi exclusivamente cuando la madre es O y el hijo A B.
Es de curso habitualmente benigno.
Confiere proteccin relativa a inmunizacin Rh, debido a que el Ag Rh est presente slo en la superficie
del GR, y el ABO en muchas clulas de la economa, entonces al secuestrarlo no lo dejan disponible para
que se inmunice contra el Rh.
Es muy raro que se produzca anemia o hdrops por esta.
172
Sntomas en el neonato:
Anemia.
Hiperbilirrubinemia.
Hepato-esplenomegalia.
Kernicterus.
Tratamiento:
Fototerapia: longitud de onda 450 nm, por eso no sirve ponerlos a la luz del sol.
Exsanguneo-transfusin.
173
Amenorrea
Amenorrea: ausencia de menstruacin.
Particularidad: signo que es por falta de algo, generalmente los sntomas y signos son por presencia de
algo.
No califican como Amenorrea:
Premenarquia.
Embarazo y lactancia.
Postmenopausia.
Clasificacin de la OMS: muy larga, lo separa por dnde est el problema (hipotlamo-hipfisis, ovario).
II.
Despus de estas edades lmite, hay que estudiarlas, pues puede haber algn problema
significativo detrs de ese cuadro.
b. Secundaria:
Ausencia de menstruacin de 3 meses o ms despus de una o ms menstruaciones normales.
III.
Segn su origen:
a. Hipotlamo.
b. Hipfisis.
c. Ovario.
d. tero-endometrio.
e. Otras Endocrinas.
174
IV.
o
o
o
o
o
o
o
Sndrome de Asherman:
o Destruccin del endometrio.
Traumtica.
TBC.
Radiacin (radioterapia).
o La amenorrea tambin tiene origen uterino.
o Normalmente es secundaria, pero puede ser primaria. Depende del momento en que se produzca el
dao.
o Normogonadotrpica.
o Desarrollo normal de caracteres 2.
o Hoy es ms frecuente por legrados spticos que producen una unin de las paredes uterinas.
Sntomas:
Talla baja.
Trax en escudo.
Cuello alado.
Cbito valgo.
Intelecto normal.
Incidencia 1/2000-5000.
Primaria, hipergonadotrpicas.
Desarrollo ausente o leve de caracteres sexuales 2.
Se benefician del uso de TRH, que permite el desarrollo de caracteres sexuales 2, y mejoran la
Otras:
o Sndrome de Stein Leventhal: Sndrome del Ovario Poliqustico.
o Hiperplasia suprarrenal congnita de comienzo tardo.
o Tumores ovricos productores de andrgenos.
o Sndrome de feminizacin testicular: 46XY.
o Insensibilidad a los andrgenos: recesiva ligada a X.
o Iatrogenia: radioterapia o ciruga.
o Falla ovrica prematura: la poblacin de folculos que se crearon durante la vida fetal es muy baja.
176
o Hipogonadotrpica.
Tumores:
Prolactinomas: son los ms comunes.
Niveles altos de PRL producen anovulacin va:
Bloqueo del pulso de LH.
Interferencia en el efecto del feedback + del estradiol a nivel hipotalmico mediante el
bloqueo de receptores de estrgenos.
En el ovario, la PRL:
Disminuye el nmero o afinidad de los receptores de LH en el cuerpo lteo, produciendo
una disminucin en la produccin y secrecin de progesterona (deficiencia de fase
ltea).
Productores de GH.
Productores de ACTH.
Productores de TSH.
Hiperprolactinemia funcional: la respuesta a los niveles de PRL no es uniforme, se da con niveles que se
consideran normales.
Hipotiroidismo: la TRH produce hiperplasia de las clulas hipofisarias tirotropas y lactotropas, lo que
explicara la hiperprolactinemia.
Amenorreas hipotalmicas:
Se definen por exclusin.
Causas:
o Vasculares: aneurismas, seccin del tallo, malformaciones AV.
o
Post-pldora: despus del uso de ACs, al reloj biolgico le cuesta arreglar el pulso, pero es algo
normal, despus vuelve.
Adelgazamiento:
Masa crtica de grasa < 20% (anorexia nerviosa).
Prdida de 10-15% del peso.
IMC > 17 kg/m2.
Deporte competitivo:
Bailarinas de ballet y corredoras.
No necesariamente con baja de peso.
Mezcla de estrs y falta de grasa.
Psicgena:
Por estrs o trauma reciente.
Asociado a CRH.
Genticas:
Sndrome de Kallman: distrofia olfativo genital. Tienen anosmia.
Sndrome de Laurence Moon Biedl: lesin congnita del mesencfalo.
Himen imperforado: todos los meses sienten como que les va a llegar la regla, pero no pasa nada. Cada
mes se hace ms intenso y doloroso.
o Se produce el hematocolpos.
o Tratamiento: abrir el himen.
178
Enfoque diagnstico:
Establecer caractersticas:
o Primaria o secundaria?
o Nivel de gonadotropinas.
o Desarrollo de caracteres sexuales 2.
o Presencia de genitales internos.
o Niveles de PRL:
Hombres: 2 a 18 ng/mL.
Mujeres que no estn embarazadas: 2 a 29 ng/mL.
Mujeres embarazadas: 10 a 209 ng/mL.
o Niveles de TSH:
0.4 a 4.0 mUI/L.
o Respuesta a progesterona-estrgenos exgenos.
Siempre en mujeres en edad frtil descartar embarazo.
Segn estos parmetros, definir estudio especfico.
179
Sndromes hiperandrognicos
Definicin: conjunto de cuadros clnicos caracterizados por un exceso en la produccin de andrgenos, con
consecuencias clnicas no deseables.
Funcional: relacionados con 5-reductasa.
Suprarrenal:
o Dficit de 21-hidroxilasa.
o Tumores.
Ovricos:
o Sndrome del ovario poliqustico.
o Tumores.
Sntesis de andrgenos:
Andrgeno
DHEA-S
DHEA
Androstenediona
Ovario
0%
10%
50%
Glndula adrenal
100%
90%
50%
Estudio:
Cuando existe:
Hirsutismo con Tanner < 3.
Hirsutismo + hiperactividad de la unidad pilosebcea.
Hirsutismo + trastornos ovulatorios.
Hirsutismo + signos de virilizacin.
Pubarquia precoz.
Acn sin respuesta a tratamiento.
Acn en adultas.
Comedones en prepberes.
Evaluacin:
a. Clnica:
o Edad.
o Menarquia y menopausia.
o Caracterizar menstruacin.
o Gravedad, progresin, duracin.
o Presencia de signos de virilizacin.
o Diferenciar hirsutismo de hipertricosis.
o IMC.
o PA.
o Acantosis.
o Galactorrea.
b. Exmenes:
o Testosterona tota.
o Androstenediona.
o DHEA-S.
o 17-OH-progesterona.
o PRL.
o LH.
o FSH.
o SHBG.
Manejo:
Exceso de la produccin ovrica: dieta, ejercicio, metformina, ACO.
Exceso de la produccin adrenal: dexametasona, ketoconazol.
Manejo de la sensibilidad perifrica: flutamida, espinorolactona, ciproterona, finasterde.
Sndrome del ovario poliqustico
Epidemiologa:
Es la enfermedad endocrina ms prevalente en la mujer en edad frtil (1-10%).
Es la causa ms comn de infertilidad anovulatoria.
Descrita en 1935 por Stein y Leventhal.
o Obesidad.
o Hirsutismo.
o Amenorrea/Oligomenorrea.
o Esterilidad.
o Ovarios poliqusticos.
Son los quistes el problema?
Un importante porcentaje de mujeres sin anovulacin ni hiperandrogenismo tienen ovarios polifoliculares
en la ecografa.
Un importante nmero de mujeres con anovulacin hiperandrognica tienen una ecografa ovrica
normal.
181
Clnica:
Comienzo post-puberal.
Sangrado disfuncional - oligomenorrea - amenorrea.
Hirsutismo progresivo.
Acn.
Obesidad (50%): pero el otro 50% tiene peso normal...
Acantosis nigricans.
Patologa:
Ovarios grandes.
Cpsula engrosada.
Numerosos folculos 4-7 mm.
Mltiples teoras:
Desregulacin del generador de pulsos de GnRH:
o Adrenarquia exagerada: la ms aceptada actualmente.
o Alteracin de la inervacin simptica del ovario.
o Hiperandrogenismo funcional dependiente de gonadotrofinas: tiende a producir ms andrgenos.
Riesgos asociados:
Infertilidad:
o Disfuncin ovulatoria.
o Alteracin endometrial.
Aborto 1 trimestre.
Cncer de endometrio: riesgo relativo 3,1.
Diabetes mellitus y gestacional: por resistencia a la insulina.
Patologa CV: por falta de estrgenos.
Alteracin de la calidad de vida.
Historia:
Stein y Leventhal informan mejora de la fertilidad en pacientes con "ovarios poliqusticos" al realizar
resecciones parciales en cua.
o Probablemente sacaban la parte donde se producan los andrgenos.
o Cortaban el ciclo vicioso, al menos de manera transitoria.
o La reserva folicular va a seguir teniendo la misma respuesta al pulso disregulado de GnRH, por lo
que eventualmente se volvera a producir .
o La consideraron un defecto ovrico.
183
Criterios diagnsticos:
Evidencia clnica o bioqumica de hiperandrogenismo.
Anovulacin crnica
Ausencia de otra patologa.
No aclara la forma de hacer diagnstico de anovulacin ni hiperandrogenismo.
Manifestacin:
Irregularidad menstrual.
Signos de exceso de andrgenos.
Obesidad.
184
Qu andrgenos medir?
Androstenediona.
ndice de andrgenos libres:
[
[
100.
Hiperandrogenismo clnico:
A travs del fenotipo, con la escala de Ferriman-Gallaway.
Hirsutismo: score > 8.
Acn.
Alopecia andrognica (no areata).
Hiperandrogenismo bioqumico:
Influenciado por edad e IMC.
ndice de andrgenos libres y Androstenediona.
Adolescentes presentan elevacin transitoria de androstenediona e insulina.
Testosterona libre es difcil de medir, los laboratorios fallan mucho.
Morfologa ovrica:
Presencia de 12 o ms folculos en cada ovario de 2-9 mm.
Forma del ovario: oblongo.
Volumen ovrico aumentado > 10 mL: (largo x alto x ancho) / 2.
Qu patologas descartar?
Hiperplasia suprarrenal congnita: 17-OH progesterona.
Sndrome de Cushing.
Tumor productor de andrgenos: DHEA-S.
Andrgenos exgenos.
Disfuncin tiroidea.
FSH.
Hiperprolactinemia.
185
Consensos (Rotterdam):
No es necesario evaluar resistencia a la insulina para hacer el diagnstico de SOP.
Es conveniente buscar sndrome metablico en mujeres obesas.
Se requiere desarrollar mejores test para evaluar SOP en mujeres flacas.
Fenotipos posibles:
Hiperandrogenismo + disfuncin ovulatoria (por menstruaciones).
Hiperandrogenismo + disfuncin ovulatoria + quistes en ovario por ecografa.
Hiperandrogenismo + quistes en ovario por ecografa
Disfuncin ovulatoria + quistes en ovario por ecografa.
Resultan 3 fenotipos.
o Hiperandrogenismo + oligo-amenorrea.
o Hiperandrogenismo + oligomenorrea + quistes en ovario por ecografa.
o Hiperandrogenismo + quistes en ovario por ecografa.
Tanto el nivel total como su relacin con FSH estn aumentados en mujeres con SOP.
Su medicin no se considera necesaria para el diagnstico de SOP.
Manejo general:
Actividad fsica.
Reduccin de peso.
Reduccin de la resistencia a la insulina: metformina.
Manejo de alteraciones cutneas:
Antiandrgenos:
o Ciproterona (estrgeno anti andrognico)
o Espinorolactona (drospirenona, es una progestina antiandrognic).
o Flutamina.
o Finasteride.
Terapia adjunta:
o Depilacin.
o Electrlisis.
186
187
Difteroides 14-72%.
o
Cocos Gram (+):
S.epidermidis 34-94%.
S. aureus 1-32%.
S. grupo D: 32-36%.
o
Bacilos Gram (-):
E. Coli 20-28%.
2-10%.
o
Molicutes:
Mycoplasma hominis 0-22%.
o
Levaduras (C. albicans): 15-30%.
II.
Anaerobios:
o
Bacilos Gram (+):
Lactobacilos 10-43%.
Eubacterias 0-7%.
Bifidobacterias 8-10%.
Clostridium 4-17%.
o
Cocos Gram (+):
Peptococo 76%.
Peptoestreptococo 56%.
o
Bacilos Gram (-):
Bacteroides bivius 34%.
Bacteroides melaninogenicus
18%.
Bacteroides fragilis 0-13%.
o
Cocos Gram (-): 2-27%.
188
Epidemiologa:
o 80% de las mujeres tienen al menos un episodio de infeccin vaginal en la vida.
o 94% de las infecciones vaginales son:
Vaginosis bacteriana 45%.
Candidiasis 35%.
Tricomoniasis 15%.
Factores protectores:
o Anatoma normal de vulva y perin.
o Flora microbiana.
o Esteroides sexuales.
o Secrecin cervical.
o Indemnidad del epitelio.
o Inmunidad.
Evolucin de la flora: cuando la mujer nace la vagina es estril. Va adquiriendo microorganismos con el paso del
tiempo.
Recin nacida
Estril
Prepuberal
Cocos
Aerbica
Anaerbica
Estafilococos
Peptoestreptococos
Estreptococos
Adulta
Gram (+)
Bacilos
Lactobacilos
Lactobacilos
Corinebacterium
Clostridium
Cocos
Gram (-)
Bacilos
Veillonella
Enterobacterias
Bacteroides
Gardnerella vaginalis
Mobiluncus
Lactobacilos (Dderlein):
Produce H2O2, que tiene efecto bactericida.
Produce cido lctico, que disminuye el pH.
189
Aumenta en:
o Periodo periovulatorio.
o Embarazo.
190
Flujo vaginal:
o Abundante.
o De mal olor, especialmente postcoital.
o Espumoso.
o Amarillo, verdoso, grisceo.
o Prurito, disuria, dispareunia.
Al examen:
o Irritacin vulvar y perineal.
o Flujo vaginal.
o Mucosa vaginal y cervical eritematosa, con petequias, punteado hemorrgico (vagina en fresa).
Tratamiento:
o Tratar a la pareja y contactos.
o
Metronidazol:
Oral: 500 mg/12 h x 7 das 2 g x 1 vez.
Vaginal: vulos de 500 mg/da x 10 d, se usa si la mujer no quiere tomar ms remedios, o si le
cay mal.
191
Clnica:
o Ms frecuente en mujeres sexualmente activas.
o No es de transmisin sexual.
o Puede ser asintomtica en 60% de las mujeres.
o Flujo vaginal blanco grisceo abundante.
o De psimo olor, "a pescado", mayor postcoital.
o Sin invasin de la mucosa: no produce vaginitis, no produce entonces otros sntomas, como prurito,
ardor, dispareunia...
Diagnstico: clnico.
Laboratorio:
o pH vaginal > 4,5.
o Al microscopio: Clue cells - clula epitelial rodeada de gardnerella.
o Test de KOH: produce lisis completa de la clula, liberando las aminas e intensifica
significativamente el olor a pescado.
o PAP.
Riesgos:
o Ginecolgicos:
Endometritis.
PIP.
Infeccin post-quirrgica.
o Obsttricos:
Rotura prematura de membranas.
Parto prematuro.
Endometritis post parto.
Tratamiento:
o Metronidazol:
Oral: 500 mg/12 h x 7 d 2 g x 1 vez.
Vaginal: 5 g de crema (0,75%) / 12 h x 5 d.
o
Tinidazol: 2 g x 1 vez.
Clindamicina:
Oral: 300 mg/12 h x 7 d.
Vaginal: vulos de 100 mg/da x 3 d.
Embarazo:
Clindamicina vaginal 5 g/da.
Ampicilina 2 g/da x 7 das.
192
Candidiasis:
2/3 de las mujeres tendrn un episodio en su vida.
5% tendr episodios recurrentes.
Levadura que se reproduce por yemacin.
Es favorecida por pH cido.
Etiologa:
o Albicans 90%.
o Glabarata 5%.
o Tropicalis 4%.
Factores de riesgo:
o Embarazo.
o Uso de anticonceptivos orales.
La estimulacin sostenida con estrgenos disminuye el pH va produccin de glicgeno.
Adems, se cree que las mujeres que usan ACs orales podran tener ms actividad sexual,
aunque la cndida no se considera como de transmisin sexual.
o ATBs de amplio espectro: matan la flora bacteriana vaginal, rompiendo el equilibrio existente,
dejndole espacio a la cndida para invadir.
o Duchas vaginales.
o DM.
o Corticoides.
o Protector diario.
o Jabones.
Clnica:
o Flujo blanco grumoso.
o "Leche cortada".
o Sin mal olor.
o Prurito genital intenso.
o Dispareunia.
o Disuria.
o No es ITS.
Diagnstico: clnico.
o pH < 4,5: preguntar qu pasa cuando le llega la regla, el pH cuando llega la regla es ms bsico,
entonces cuando hay flujo menstrual deberan pasarse las molestias si es que tiene cndida, y
empeorar las molestias en la Tricomona.
o Examen directo.
o KOH: al agregarlo a la muestra de secrecin vaginal se produce lisis de todo menos de las hifas,
entonces se pueden ver al microscopio.
o Cultivo.
o PAP.
193
Tratamiento:
o Fluconazol oral 150 mg dosis nica.
o
Clotrimazol:
Vaginal: crema al 1% 5 g/da x 7-14 d.
vulos 100 mg/da x 7 d.
vulos 500 mg dosis nica.
194
Dolor plvico
Dolor: experiencia desagradable sensitiva y emocionalmente, con dao tisular real o potencial.
Agudo.
Crnico.
Cclico.
Dolor plvico agudo:
Inicio sbito.
Evolucin rpida.
Puede estar acompaado de fiebre, irritacin peritoneal, nuseas, vmitos, diaforesis.
Hay correlacin entre el lugar y la magnitud del dao con la intensidad del dolor.
Causas:
Ginecolgicas:
o Embarazo ectpico.
o Aborto.
o Quistes ovricos.
o Torsin anexial.
o PIP: endometritis, salpingitis,pelviperitonitis, ATO.
o Miomas complicados.
Gastrointestinales:
o Gastroenteritis aguda.
o Apendicitis aguda.
o Diverticulitis.
o Obstruccin intestinal.
o Enfermedad inflamatoria intestinal.
o Sndrome del intestino irritable.
Urinarias:
o ITU baja (cistitis).
o ITU alta (pielonefritis).
o Clico ureteral.
Msculo-esquelticas:
o Hernia inguinal complicada.
o Hematoma de la pared abdominal.
o Lumbago agudo.
Otras:
o Porfiria aguda.
o Tromboflebitis plvic.
o Aneurisma.
o Isquemia mesentrica.
195
Exploracin:
Habitualmente consulta en SU.
Intentar diagnstico precoz, ya que el retraso aumenta la morbimortalidad.
Determinar alteracin de flujo y/o atraso menstrual: siempre es importante descartar embarazo.
Antecedentes ITS, DIU, vida sexual.
Otros sntomas: urinarios, digestivos, etc.
Dolor crnico:
Abdomen bajo y pelvis.
Afecta el bienestar.
10% de las consultas en ginecologa.
Generalmente no hay etiologa clara.
Relacionado con sntomas funcionales.
60-80% de las laparoscopas no muestran etiologa.
Diagnstico: requiere un periodo de tiempo mnimo.
Constante por ms de 3 meses.
Intermitente por ms de 6 meses (algunos sugieren 1 ).
Causas:
No ginecolgicas son las ms frecuentes.
Del total:
o 37% GI.
o 31% urolgicas.
o 20% ginecolgicas.
Etiologas ginecolgicas:
o Endometriosis 15%.
o Adherencias secundarias a ciruga, endometriosis, PIP.
o Congestin venosa pelviana.
o Infeccin plvica crnica.
Clasificacin de la dismenorrea:
1. Primaria:
o Desde la menarquia.
o No asociado a patologa plvica.
o Endometrio secretor produce mayor concentracin de prostaglandinas.
196
2. Secundaria:
o Aparicin despus de la menarquia.
o Asociada a patologa plvica.
o Dolor provocado por adherencias, prostaglandinas, contracciones, etc.
o
Causas:
Endometriosis: primera causa de algia pelviana cclica.
Adenomiosis: segunda causa. Primera en > 40 .
DIU.
Malformaciones uterinas.
Tratamiento:
1. Primaria:
o AINES:
cido mefenmico 500 mg/8 h perimenstrual x 5 das.
Las mujeres saben cundo les va a llegar el ciclo. La idea es que lo comiencen a tomar
antes de que sientan dolor, es ms efectivo as, vs que lo comiencen a tomar ya
empezado el dolor.
Ibuprofeno.
Ketoprofeno.
Naproxeno.
o
Derivar si:
Sntomas persistentes.
Dolor invalidante.
2. Secundaria:
o A nivel primario:
Solicitar Eco transvaginal para descartar patologas.
Si la Eco es normal, tratar como 1.
Si los sntomas no ceden, derivar.
197
Parto Prematuro
Definicin (FIGO y OMS): aquel que tiene lugar entre las 22 y 37 semanas de gestacin.
Epidemiologa:
Incidencia:
o Mundial 8-10%.
o Chile 5%.
Factores de riesgo:
RR 6,4-4,4:
o Embarazo mltiple.
o Dilatacin a las 32 sem.
o Borramiento a las 32 sem.
o 2 partos prematuros previos.
o Ciruga abdominal.
o Anomala morfolgica uterina.
RR 3,7-2,0:
o Irritabilidad uterina.
o 1 parto prematuro previo.
o Polihidroamnios (PHA).
o Cono cervical: cuello queda ms corto, en muchos casos queda incompetente.
o Metrorragia despus de las 12 sem.
RR 1,8-1,5:
o Aborto en el 2 trimestre.
o > 2 abortos en el 1 trimestre.
o Tabaquismo.
o Pielonefritis.
Screening (5 mes): medicin de la resistencia de las arterias uterinas con Doppler, si est
aumentada el riesgo de parto prematuro aumenta 5 veces. Se hace en el 1 embarazo, en los
siguientes se puede obviar.
Infeccin intra-amnitica:
o
Antecedentes:
12% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas integras presentan
infeccin ovular.
Si hay rotura prematura de membranas, la infeccin ovular aumenta a un 25-39%.
Estudios:
En modelos animales, la infeccin induce parto prematuro.
El manejo con ATBs previene el parto prematuro.
Infecciones maternas independientes del tero pueden inducir parto prematuro: puede haber
una bacteremia que llegue al lquido amnitico.
Infecciones intrauterinas subclnicas inducen parto prematuro.
Grmenes ms frecuentes:
Mycoplasma.
Ureaplasma.
Fusobacterium.
> 70% son polibacterianas.
Fisiopatologa:
La endotoxina bacteriana genera un aumento en IL-1, 6 y 8 y TNF, que estimulan la
produccin de prostaglandinas, que producen aumento en las contracciones uterinas y
maduracin cervical.
IL-1 y TNF producen proteasas que degradan las membranas.
Sobredistensin uterina:
o Por aumento del continente o el contenido:
Embarazo mltiple.
Polihidroamnios.
Malformaciones.
Hemorragia decidual:
o Al haber una extravasacin de factores de coagulacin hacia el miometrio aumenta la trombina,
que produce contracciones por s sola.
o Una serie de factores producen los cambios cervicales y ruptura de las membranas.
199
Disfuncin cervical: la funcin normal del crvix depende de su capacidad de mantenerse largo y cerrado.
o Crvix corto aumenta la probabilidad de PP.
o
Medicin cervical:
En Chile el p5 en la cervicometra es 25 mm.
Medicin del crvix a las 23 semanas:
15 a 25 mm identifica el 25%-50% PP.
Parto prematuro espontneo como funcin de la longitud cervical: a menor longitud mayor
probabilidad.
< 20 mm 77%.
20-30 mm 18%.
> 30 mm 5%.
200
Ecografa:
Factores inmunolgicos:
o Asociacin entre PP y mecanismos alrgicos.
2% PP presentaron eosinfilos aumentados.
o Histamina, 5-HT y bradicinina producen contractilidad del miometrio in vitro.
o
Diagnstico:
a. Sntoma (amenaza) de parto prematuro:
o Edad gestacional entre 22 y 37 semanas.
o Dinmica uterina (DU) persistente de 2/10 min x 30 min.
o Cambios cervicales:
Borramiento > 50%.
Dilatacin > 1 cm.
b. Trabajo de parto prematuro:
o > 2 contracciones en 10 min durante 30 min.
o Borramiento > 80% > 3 cm de dilatacin.
o Mtodos:
RBNS.
Tacto vaginal: muy poco confiable.
Eco transvaginal (cervicometra).
Manejo:
1. Prevencin primaria:
o Identificar poblacin de riesgo:
Control preconcepcional.
201
Cervicometra:
Valor normal: 30 a 40 mm.
< 15 mm las 20-24 sem: controlar a los 14 d.
Si disminuy > 8 mm, se realiza cerclaje o progesterona micronizada intravaginal.
Cerclaje: se retira a las 36 sem, con dinmica uterina efectiva o rotura de membranas.
Prevencin secundaria:
o Vaginosis bacteriana:
ATBs erradican la vaginosis bacteriana.
Efectividad:
No reduce el riesgo de PP ni RPM.
Tratamiento antes de las 20 semanas reduce el riesgo de PP.
Efectividad en mujeres de alto riesgo:
Disminuye el riesgo de RPM y BPN.
No reduce el riesgo de PP.
o
Uso de progesterona:
Indicacin: cuello corto.
Dosis:
Progesterona micronizada: 200 mg vaginal desde el diagnstico hasta la semana 36,
RPM, o Trabajo de parto (lo que ocurra primero).
Caproato de 17 OH-progesterona: 250 mg IM semanal.
Cerclaje:
No reduce incidencia de PP en pacientes asintomticas, sin antecedentes de PP y cuello
acortado en el examen de las 20 a 24 semanas.
En pacientes con antecedente de PP < a 34 semanas y cuello acortado < 15 mm antes de 23
semanas, el cerclaje disminuye la incidencia de PP.
Uso en gemelares: no se ha visto que produzca cosas malas, pero han sido estudios con N muy
bajo. Debe confirmarse.
202
Determinar edad gestacional: parece algo obvio pero es muy importante y muchas veces no se hace.
Tiene importancia en la definicin del cuadro, pues no es lo mismo que llegue una paciente con amenaza
de parto prematuro y tenga 24 semanas, pero al revisar la FUR veamos que no coincida con la Eco y en
verdad tena 19 semanas, entonces sera un aborto y no parto prematuro.
o Clnica:
FUR segura y confiable.
Arteria uterina.
Movimientos fetales.
o Ecografa precoz.
Medidas generales:
o Reposo en decbito lateral izquierdo.
o Evaluacin de la unidad feto-placentaria.
o Hidratacin parenteral.
o Laboratorio:
Hemograma + VHS: buscando signos de infeccin.
Uremia.
Glicemia: buscando diabetes.
Sedimento de orina y urocultivo.
Cultivo vaginal y flujo vaginal.
VDRL.
Identificar la causa:
o Signos de infeccin: fiebre, taquicardia, dinmica uterina, flujo de mal olor.
Tocolisis: los tocolticos son un grupo de frmacos que poseen la habilidad de inhibir las contracciones
uterinas.
o
o
203
Criterios en decisin:
Edad gestacional 22 a 34 semanas y 6 das.
Contracciones uterinas 3 en 30 min.
Cambios cervicales: 50% borramiento, > 1 cm dilatacin.
Persistencia en dinmica uterina.
Suspender:
Si la dilatacin progresa a los 4 cm.
Si teniendo una dilatacin inicial de 3 o 4 cm, progresa a ms de 6 cm.
Contraindicaciones:
Maternas:
Corioamnionitis.
Metrorragia severa.
Preeclampsia severa.
Inestabilidad hemodinmica.
Fetales:
Registro estresante ominoso.
Muerte fetal en embarazo nico.
Anomala congnita incompatible con la vida.
Madurez pulmonar documentada.
-mimticos:
Agonistas de los receptores -adrenrgicos a nivel de las fibras de msculo liso uterinas.
Efectos neonatales:
Hipoglicemia.
Hiperinsulinemia.
Hipocalcemia.
Hiperbilirrubinemia.
Productos:
Fenoterol.
Ritodrina.
Contraindicaciones:
Enfermedades cardiacas o arritmias maternas.
Diabetes.
Tirotoxicosis.
Hipertensin severa.
Hipertensin pulmonar.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Efectos adversos fetales: ausentes.
Efectos adversos maternos:
Taquicardia.
Edema pulmonar agudo.
Hiperglicemia.
Hipocalemia.
Eficacia: mejor que el placebo en 48 h.
No reduce prematurez, mortalidad, morbilidad ni distrs respiratorio.
204
Indometacina: AINE.
Efectos adversos fetales:
Hemorragia intraventricular.
Enterocolitis necrotizante.
Oligohidroamnios.
Cierre precoz del ductus.
Efectos adversos maternos: menores.
Eficacia: mejor que el placebo en 48 h.
No reduce prematurez, mortalidad, morbilidad ni distrs respiratorio.
Atosiban:
Anlogo de la oxitocina, ocupa su receptor y no permite que acte.
Efectos adversos fetales: no tiene.
Efectos adversos maternos: reaccin alrgica en el sitio de puncin.
Eficacia: mejor que el placebo en 48 h.
No reduce prematurez, mortalidad, morbilidad ni distrs respiratorio.
Nifedipino:
Efectos adversos fetales: no tiene.
Efectos adversos maternos:
Hipotensin.
Cefalea.
Eficacia: Mejor que otros tocolticos en 48 h.
Reduce el riesgo de sndrome de distrs respiratorio.
No reduce: prematurez ni mortalidad.
Protocolo de uso de Nifedipino:
Inicio de 20 mg oral.
Repetir en 20 minutos si persiste la DU (mximo 3 dosis).
Si luego de 1 h persiste la DU, planificar amniocentesis (AMCT) y decidir conducta segn
resultado.
Si luego de 1 h o antes la DU ha desaparecido, indicar 10 mg cada 6 h.
205
Maduracin pulmonar:
o Reduce:
50% el sndrome de distrs respiratorio.
10-80% la enterocolitis necrotizante y la hemorragia intracerebral.
Reduce la mortalidad perinatal en general.
Su utilidad ha sido demostrada entre las 24 y 32 semanas de EG en ausencia de madurez
pulmonar.
Por norma ministerial se pone hasta las 34 semanas.
Esquemas recomendados:
Betametasona 12 mg / 24 h x 2 veces IM.
Dexametasona 6 mg / 12 h x 4 veces IM.
Uso de antimicrobianos:
o Ante evidencia sugerente de etiologa infecciosa debe considerarse el uso de antimicrobianos.
o Si EG 32 semanas o corioamnionitis clnica: debe considerarse la interrupcin del embarazo bajo
cobertura ATB.
Atencin del parto prematuro:
Viabilidad del centro donde se realiza la atencin:
o Traslados:
Slo en trabajo de parto inicial < 4 cm y feto en buenas condiciones.
> 200 km por aire.
Con personal adecuado.
o
Peso fetal: no existe evidencia de ventaja de la cesrea por sobre parto vaginal.
206
Rotura prematura de membranas: rotura de las membranas ovulares (corion y amnios) antes del inicio del
trabajo de parto.
Es uno de los eventos normales del inicio del trabajo de parto.
Entre RPM y trabajo de parto hay un periodo de latencia.
Epidemiologa:
10% de los embarazos.
RPM de pretrmino 20%.
RPM de trmino 80%.
Etiologa: multifactorial.
Infecciones.
Inflamacin.
Enfermedades del colgeno.
Importancia:
Se asocia a partos de pretrmino.
Se asocia a infeccin ovular.
Tiene complicaciones agudas y crnicas, principalmente fetales.
Etiologa:
Cultivo (+) en 36-75%.
Polimicrobiano en 30-50%.
Ureaplasma.
Fusobacterium.
Mycoplasma.
Streptococo grupo B.
Garnerella vaginalis.
Otros: bacteroides, E. coli, stafilococo.
Etapas:
Etapa I: vaginal.
Etapa II: infecta las membranas.
Etapa III: lquido amnitico.
Etapa IV: feto se trag LA y tiene sepsis.
Fisiopatologa:
Infeccin: por va ascendente (cuello) es la principal.
o Productos bacterianos producen prostaglandinas
(PGE2, PGF2).
o Las prostaglandinas inducen:
Cambios cervicales.
Dinmica uterina.
Actividad de metaloproteinasas.
o Llevando a la RPM e inicio del trabajo de parto.
207
Factores de riesgo:
Parto prematuro previo.
RPM de pretrmino previa.
Metrorragia de 2 y 3 trimestre.
Infecciones crvico-vaginales.
PHA.
Embarazo gemelar.
Embarazo con DIU.
Crvix corto.
Fibronectina fetal.
Complicaciones:
a. Fetales:
o Prematurez.
o Muerte fetal.
o Hipoplasia pulmonar.
o Prolapso de extremidad.
o Hemorragia intraventricular.
o Sndrome de deformacin fetal: restriccin de crecimiento, deformacin por compresin, hipoplasia
pulmonar.
o Sufrimiento fetal agudo.
o Sndrome de respuesta inflamatoria fetal.
o Distocias de presentacin.
o Sndrome de distrs respiratorio.
o Enterocolitis necrotizante.
208
amoxicilina) completar 7 a 10 d.
Eritromicina 250-500 mg / 6 h EV, durante 48 h. Luego 250-500 mg/6 h VO.
Tambin se puede asociar Gentamicina 3-5 mg/kg/da EV.
Profilctica intraparto:
Objetivo: reducir complicaciones feto-maternas por estreptococo grupo B.
Esquema:
Ampicilina 2 g de carga, luego 1 g / 4 h hasta el parto EV.
Penicilina 5 millones UI de carga, luego 2,5 millones UI / 4 h hasta el parto EV.
Eritromicina, Clindamicina.
Tratamiento:
El tratamiento de interrupcin de embarazo se hace a 6-12 h desde el diagnstico.
Antibiticos:
o Gentamicina 3-5 mg/kg/da + Clindamicina 300 mg / 8 h EV.
o Penicilina 5 mill UI / 6 h + Metronidazol 500 mg / 8 h + Gentamicina 3-5 mg/kg/da EV.
212
PEG
Asfixia
Hipoglicemia
Sufrimiento fetal
agudo
Acidosis
Aspiracin de meconio
Hipotermia
Policitemia
Anomalas congnitas
RNPT
Asfixia
Hipoglicemia
Membrana hialina
Hemorragia intracraneana
Enterocolitis necrotizante
Apnea
Bradicardia
Dificultad en la succin
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Hemorragia pulmonar
Crecimiento fetal:
Crecimiento precoz: 1 tiempo.
o El feto se multiplica.
o Fase de hiperplasia: multiplicacin celular produce aumento proporcional del peso, protenas y
ADN.
213
Evaluacin:
o Curva de crecimiento fetal intrauterino de Lubchenco.
o Curva de crecimiento intrauterino de Juez (1989).
o
o
o
Etiologa:
Importante reconocer:
o Feto normal que crece < p10.
o Feto afectado por insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada.
o Feto afectado por malformacin congnita o genopata.
o El que se est saliendo de su carril de crecimiento, nos reporta un problema de nutricin intrauterina.
214
a. Fetales:
o Infecciones.
o Malformaciones.
o Alteraciones cromosmicas.
o Displasias esquelticas.
o RCIU previo.
b. Ovulares:
o Placentacin defectuosa.
o Trombosis y/o infarto.
o Inflamacin.
o Insercin velamentosa: cordn mal ubicado por tanto oxigena menos.
o Arteria uterina nica.
c. Maternos:
a. Enfermedad cardiorespiratoria.
b. Enfermedad renal.
c. Anemia.
d. Txicos.
e. Incremento ponderal.
f. Estado nutricional previo.
g. Malformacin uterina.
d. Idioptico: sin causa establecida.
Alteracin de la perfusin tero-placentaria:
1. 6 a 12 semanas: inicio de la migracin del trofoblasto.
2. 14 a 20 semanas: invasin hacia el miometrio, destruyendo la capa elstica de las arterias espirales, lo que
produce una disminucin de la resistencia y aumento del flujo.
Placentacin anmala produce que se mantenga la capa elstica de las arterias espirales, produciendo una
alta resistencia en ellas, lo que disminuye el flujo hacia el feto, implicando una disminucin del flujo de O2
y nutrientes.
o La causa es desconocida.
Consecuencias de la hipoxia:
Poliglobulia.
Aumento del flujo cerebral.
o Se privilegian rganos nobles (corazn, cerebro y glndula suprarrenal).
o Disminucin del flujo hacia intestino y rin.
Disminucin del consumo de O2: disminucin del movimiento.
Desplazamiento al metabolismo anaerobio.
Aumento de hormonas contrarregulacin: glucagn.
Activacin de la gluconeognesis: Uso de aminocidos y cidos grados para producir glucosa, produciendo
una disminucin de la masa magra.
215
Aumento de la resistencia arteriola aferente: produce una disminucin del flujo glomerular, llevando a un
oligohidroamnios por disminucin de la produccin de orina por parte del feto.
Infecciones:
5 a 10% de los RCIU.
TORCHS:
o Alteraciones precoces: altera la fase de hiperplasia, por lo que tienden a ser fetos simtricos.
o
Signos ecogrficos:
Calcificaciones cerebrales, hepticas.
Microcefalia, ventriculomegalia.
Malformacciones cardiacas: hdrops.
Alteraciones genticas:
Menor peso en trisoma 13, 18 y 21.
Aproximacin diagnstica con la ecografa.
Diagnstico definitivo: cariotipo, mtodos invasivos.
Anomalas congnitas:
Mayores asociadas a RCIU son la principal causa de muerte fetal.
Malformaciones placentarias:
o Hemangiomas.
o Alteraciones en la estructura.
o
Desnutricin materna:
Si es preconcepcional disminuyen 400 a 600 g.
Compromiso en el 3 trimestre produce una disminucin de 10% del peso final del RN.
RCIU: leve a moderado, simtrico, doppler normal.
Gestaciones mltiples:
20-25% presenta RCIU.
Crecimiento postnatal acelerado: al nacer se equipara al corto plazo.
Ojo en monocoriales con sndrome de transfusin feto-fetal: hace que
uno quede muy chiquitito y el otro muy grande.
o RCIU de aparicin temprana.
216
Tabaco < 300 g (estudios dicen que los efectos ocurren al fumar > 6 al da).
Insuficiencia cardiaca y cardiopatas: producen hipoxia crnica, que puede producir una disminucin de
peso de 250 g.
217
Clasificaciones:
a. Segn severidad:
o Leve: p5-p10.
o Moderado: p2-p5.
o Severo: < p2.
b. Segn momento de instalacin:
o Precoz: < 28 semanas.
o Tardo: > 28 semanas.
c. Segn proporciones corporales: 1/3 de los RN con peso < p10 tienen alguna patologa del crecimiento.
o Simtrico (20%).
o Asimtrico (80%).
Tabla resumen:
Ultrasonido
Permetro craneano
Circunferencia abdominal
Fmur
Inicio
Etiologa
Frecuencia en Chile
p2-p10
< p2
Anomalas congnitas
Lquido amnitico
Alteracin
* IP: ndice de pulsatividad.
Simtrico
IP normal
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Precoz
Fetal
Asimtrico
IP aumentado
Normal
Disminuido
Normal
Tardo
Placentaria
80-85%
65%
Frecuentes en fetos <p2
Normal
Fase de hiperplasia
15-20%
35%
Infrecuentes
Disminuido
Fase de hipertrofia
Diagnstico:
Sospecha clnica + exmenes complementarios.
Ecografa:
o Feto < p10.
o Sin malformaciones congnitas.
o Lquido amnitico normal.
218
219
Respuesta cerebral a la hipoxia crnica: redistribucin del flujo hacia cerebro, miocardio y suprarrenales.
Oligohidroamnios se producira entonces, por hipoperfusin renal.
Disminucin de la resistencia cerebral produce disminucin del IP.
220
Flujo normal:
ACM con redistribucin del flujo: se observa un flujo diastlico con una forma que corresponde a un ndice de
pulsatividad disminuido.
Ductus venoso:
221
Flujo normal:
Con doppler de arteria umbilical normal, hay como 1 semana antes de que se eche a perder el resto del circuito
(llegando a flujo 0 o reverso).
Otros:
Registro basal no estresante (RBNE):
o Respuesta tarda indica hipoxia.
o Debe interrumpirse el embarazo antes de que se altere.
o Prueba ms frecuentemente utilizada.
Lo peor de todo es cuando la vena umbilical se hace pulstil (es la mxima expresin del flujo reverso).
222
Secuencia temporal:
223
224
Intraparto:
DPPNI.
Placenta Previa.
Rotura uterina.
Vasa previa.
Evaluacin inicial:
Evaluacin del estado general y edad gestacional.
Historia dirigida a precisar la causa.
Examen fsico con espculo.
Ecografa dirigida al ingreso.
Manejo inicial y laboratorio.
Causas obsttricas:
1. Placenta previa: aquella placenta que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del tero,
ocluyendo parcial o totalmente el orificio cervical interno.
o 3 variedades anatmicas:
1. Total.
2. Parcial.
3. Marginal.
225
Etiologa: desconocida.
Causas asociadas:
Alteraciones endometriales (inflamatorias o atrficas) o miometriales.
Aumento relativo de la masa placentaria.
Consumo de cocana.
Factores de riesgo:
Antecedente de cicatrices uterinas.
Edad materna > 35 aos.
Multiparidad.
Antecedente de legrados uterinos (raspajes).
Embarazo gemelar.
Tabaquismo.
Residencia en altura.
Miomas uterinos.
Fisiopatologa:
Diagnstico:
Ecografa: despus de las 23 semanas.
Evolucin:
Es un hallazgo frecuente en la ecografa del 2 trimestre (5% en las de 20-24 semanas), pero slo
est presente en un 0,5% de los embarazos de trmino.
La placenta previa que se ve en la ecografa antes de las 28 semanas, puede que al trmino siga
ah, o ms probablemente que se corra quedando normal.
227
Ecografa de trmino
5% placenta previa
50% placenta previa
Casi 100% placenta previa
Manejo:
1. Derivar a alto riesgo.
2. Cesrea.
Relacin entre la placenta previa y acretismo: insercin anmala de la placenta en la pared uterina.
Normalmente probabilidad de 5%.
En aumento por el uso de cesreas:
1 cesrea: 10-20%.
2 cesreas: 30%.
3 cesreas o ms: > 50%.
228
Factores de riesgo:
Sndrome hipertensivo del embarazo.
Traumatismos abdominales.
Descompresin uterina brusca (ej. Primer parto gemelar).
Tabaquismo.
Consumo de cocana.
RPM.
Antecedente de DPPNI en embarazos previos.
Fisiopatologa:
Clnica:
Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuanta variable.
Dolor abdominal.
Contractilidad uterina.
En las formas ms graves polisistola e hipertono.
Produce compromiso hipxico fetal.
En sus formas ms graves, puede producir muerte fetal, descompensacin
hemodinmica materna y CID.
Ecografa:
Imagen retroplacentaria ecorefringente,
heterognea.
Posible aumento del grosor placentario.
Posible diseccin de membranas ovulares.
229
Clasificacin:
Hemorragia
Hematoma retroplacentario
Estado materno
Estado fetal
Resultado materno
Resultado perinatal
o
Grado I
Escasa o ausente
< 150 mL
Bueno
Grado II
Variable (interna o externa)
150-500 mL
Aceptable
Bueno
Bueno
Bueno
Sufrimiento fetal
Variable
Variable
Grado III
Similar a grado II
> 500 mL
Shock hipovolmico
Coagulopata
Feto muerto
Alta tasa de mortalidad
Malo
Evaluacin hemosttica:
Pruebas de coagulacin.
Test de observacin del cogulo:
2-3 mL de sangre: cogulo en 6 a 10 min.
1 unidad de crioprecipitado: 5 mg/dL de fibringeno plasmtico.
3. Rotura uterina:
o Clasificacin:
a. Completa: hay compromiso del peritoneo visceral.
Se produce extrusin e hipoxia fetal.
b. Incompleta: afecta slo al miometrio.
o
Epidemiologa:
1 de cada 1.500 embarazos si hay factores de riesgo.
Mortalidad materna > 5 %.
Mortalidad perinatal: 24-90%.
230
Factores de riesgo:
Traumatismo uterino.
Cicatriz uterina (cesrea, deshiscencia).
Trabajo de parto prolongado.
Maniobras obsttricas: compresin del fondo uterino.
Signos:
Dolor abdominal brusco.
Sufrimiento fetal agudo.
Metrorragia.
Shock.
Detencin de trabajo de parto: elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal.
Fcil palpacin fetal por va abdominal.
Muerte fetal.
Alteracin del registro de FC fetal:
Bradicardia fetal.
Aumento del tono uterino.
Continuidad con contracciones.
Manejo:
Diagnstico anteparto: cesrea de urgencia.
Reparacin quirrgica o histerectoma.
Salpingoligura.
Diagnstico diferencial:
231
4. Vasa previa: condicin en la cual vasos placentarios cruzan el segmento uterino, pasando cerca del OCI.
Los vasos pasan por dentro de las membranas, y pueden romperse cuando ellas se rompan.
o Tipo I: El cordn umbilical se inserta en las membranas ovulares en vez de la placenta.
o Tipo II: cruce de vasos fetales entre uno o ms lbulos accesorios de la placenta.
o Se asocia a embarazos mltiples y placenta previa.
o
Diagnstico:
Sangrado ocurre inmediatamente despus de la rotura espontnea o artificial de membranas.
Compromiso fetal severo en presencia de tero relajado.
Monitoreo fetal:
Bradicardia severa.
Patrn sinusoidal.
Ecografa:
Se visualizan vasos fetales a travs del OCI:
Test Apt:
5 mL H2O + 5 mL de KOH.
Si la sangre es de origen fetal: rosado.
Si la sangre es de origen materno: amarillo-verdoso.
232
Causas idiopticas: estudio clnico y ecogrfico no logra demostrar el origen del sangrado.
Caractersticas:
o Autolimitada.
o Poco volumen.
Estudio:
o Hospitalizar.
o Amniocentesis: si sangrado es moderado-severo y reiterativo.
o Sospechar infeccin intrauterina (10-15%).
Indicaciones:
o Alta a las 48-72 h si:
Sangrado autolimitado.
Estudio (-).
233
Aborto espontneo
Definicin:
Es la interrupcin espontnea de la gestacin.
Antes de 20 semanas o 500 g de peso (es vlida cualquiera de las 2).
Lmite de viabilidad: entre 24 y 25 semanas, por las limitaciones pulmonares de la unin bronquioloalveolo.
MINSAL (2010):
Concepto de prdida reproductiva: todas las situaciones en que una gestacin no da origen a un proceso
de crianza que se har cargo de la nueva persona hasta que sta se convierta en ciudadano(a).
o Incluye todas las situaciones en que la madre done al nio.
Frecuencia:
70-80% de los embarazos abortan normalmente.
o 28% pre implantacional.
o 50% post implantacional:
33% no detectados clnicamente: mujer que no se estaba cuidando o usaba malos ACs que
tiene unos das de atraso y despus le llega y puede ser con una intensidad mayor.
17% de los abortos son detectados.
Recurrencia:
Mujer sin hijos: aumenta de acuerdo al nmero de abortos.
o Con 1 aborto previo: 19%.
o 2 abortos previos 35%.
o 3 abortos previos 47%.
Infecciones.
Inmunolgicas.
Malformaciones uterinas.
Desconocidas.
Alteraciones genticas:
Trisomas 16, 21 y 22.
Triploidas.
Monosoma cromosoma X.
Tetraploida.
Traslocaciones e inversiones.
Asociados con:
o Muerte fetal.
o Huevo anembrionado.
Causas endocrinas:
Insuficiencia del cuerpo lteo:
o Aborto temprano 8-12 semanas.
o Aborto recurrente.
o Se dan con Progesterona < 15 ng/mL (es > 25 ng/mL en embarazos normales).
DM: slo en diabticas que estn muy descompensadas, puede asociarse a malformaciones congnitas y
aborto.
Diagnstico:
o Aborto silencioso en 1 trimestre.
o Membranas prominentes, parecidas a un reloj de arena.
o Flujo vaginal aumentado.
o Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada.
Etiologa:
o Congnita.
o Adquirida: post aborto, traumatismo cervical.
o Post conizacin por Ca de cuello.
Tratamiento:
o Cerclaje:
Entre las 12 y 16 semanas.
Antes de que exista dilatacin cervical.
Retirar LA previamente.
Mal pronstico.
235
Despus del cono se produce una fibrosis, esto hace que la membrana salga fcilmente, producindose el
reloj de arena.
Infecciones: 3-5%.
Por va ascendente:
o Listeria.
o Clamidia.
o Mycoplasma.
o Virus.
Inmunolgicas: 3-5%
Sndrome antifosfolpidos:
o Anticuerpos anticardiolipinas.
o Anticoagulante lpico.
o Disminuyen los factores de coagulacin y aumentan la trombosis.
Alteraciones anatmicas uterinas: 1-3%
Miomas uterinos submucosos.
Malformaciones Mllerianas:
o Bicornes se asocian a posiciones distcicas.
o Septados actan como un DIU.
o Doble tero se asocia a otras malformaciones que podran asociarse a aborto.
236
Sinequias cavidad endometrial: puentes que quedan que producen que se peguen las paredes del tero,
que quedan despus de los raspados o revisiones post-parto.
o 66% post aborto.
o 22% post parto.
Adquiridas:
o Sinequias.
o Incompetencia cervical.
Congnitas:
o Malformaciones de los conductos de Mller.
o Incompetencia cervical.
Diagnstico:
o Histeroscopa.
o Histerosalpingofgrafa.
o Hidrohisterosonografa.
o Laparoscopa.
Txicos ambientales:
Tabaco.
Alcohol.
Radiaciones ionizantes.
o Con las radiografas no hay mayor problema.
o Cuando estn expuestas a radiacin importante sin saber que estaban embarazadas puede
producirse leucemia en el nio.
o Para perder a la guagua habra que estar en Hiroshima.
xido nitroso / Etileno.
Otros: nquel, plomo, pentaclorofenol.
Placentacin anormal: alteracin de la transformacin de las arterias espirales, las que no adelgazan sus paredes
ni aumentan su dimetro, por lo tanto se altera el riego placentario.
Consecuencias:
o Aborto fetal pre-trmino.
o Parto pre-trmino.
o RCIU - Preeclampsia: precoces y severas.
Causa: desconocida.
Diagnstico:
o Biopsia de placenta.
o Sospecha en fetos con RCIU severo y cariotipo normal.
237
Desprendimiento ovular:
Ms cerca del cuello tienen mejor pronstico.
Cerca del saco mal pronstico.
Formas clnicas:
Amenaza de aborto: algia plvica sin sangramiento.
No hospitalizar.
No se da reposo absoluto: para ninguna forma de aborto se ha probado que tenga efecto en hacer
cambiar el destino del aborto (la mayora son problemas genticos).
Actividad sexual: no se ha probado que cambie el pronstico.
Antiespasmdicos: no se ha probado que cambie el pronstico.
o Objetivamente no tiene ningn efecto en prevenir el aborto.
Contencin emocional.
Hospitalizar.
Esperar aborto hasta 24 h y evaluar Eco.
Si est vivo, sin infeccin y no sangra: evaluar alta.
Huevo roto y embrin vivo: hospitalizar por 7 das, tratamiento ATB si infeccin, luego evaluar alta.
Controles clnicos y ecografa semanal.
Con sangramiento, evolucin espontnea con ecografa para ver la vitalidad. Alta si para la hemorragia.
238
Tratamiento:
Evacuacin farmacolgica del aborto retenido: Misoprostol (anlogo PGE1).
o Aplicacin vaginal, cervical u oral.
o Dilata el crvix y produce contracciones uterinas.
Tacto vaginal:
o Dilatacin cervical.
o Tamao uterino: normal, aumentado.
o Tumor anexial: embarazo ectpico.
Ecografa:
o Con 5 semanas: se ve embrin y LCF.
o Visualizacin de saco vitelino.
Subunidad :
o Saco no visible con -HCG > 2.000: embarazo ectpico.
o Saco visible con -HCG < 2.000: embarazo de menor EG o mal pronstico.
239
Conducta general:
o Reposo.
o No dar supositorios antiespasmdicos.
o Seguimiento con progesterona plasmtica.
o Seguimiento con ecografa.
Ecogrfico: Mejor la transvaginal (TV). Explicarle a las pacientes que esto no produce abortos, que si
tienen relaciones esto no es nada al lado de eso.
o Signos de mal pronstico:
Saco gestacional de bordes irregulares.
Reaccin decidual alterada.
Desprendimiento ovular.
Ausencia de embrin con saco gestacional > 20 mm por ecografa TV.
Saco vitelino presente sin embrin.
Dilatacin cervical.
Borramiento cervical.
Funneling.
Protrusin de membranas ovulares.
o
Aborto retenido:
240
Cerclaje:
241
Ecotomografa en ginecologa
"La especie que sobrevive no es la ms inteligente, ni la ms poderosa. Si no, la que tenga mayor capacidad de
adaptarse a los cambios del medio"
Charles Darwin
La ginecologa cambi con la ecografa. Prcticamente todos los diagnsticos se basaban en la clnica y examen
fsico (tacto bimanual). Muchas veces hay condiciones que no permiten realizar bien el tacto, incluida la
privacidad, que es difcil de obtener con las pacientes. Si uno no tiene confianza con su paciente, le costar
mucho realizar el examen fsico. Por eso, las mujeres no cambian su gineclogo.
Historia:
Donald (1960): Ecografa bidimensional.
Austria (1990): Ecografa tridimensional.
En ginecologa, cada 2 pacientes se genera una ecografa.
Generalidades:
2D: sin una buena imagen 2D no se logra una buena visin 3D.
3D (imagen fija).
4D (imagen fija + movimiento): en todas sus indicaciones, tericamente la Eco 3D y 4D complementa el
estudio 2D.
Doppler.
Vas:
o
o
Preparacin.
Efectos no deseados.
242
3D:
Patologas:
Miomas:
o Ndulos hipoecognicos.
243
Leiomiosarcoma: maligno.
o Heterogneo.
244
Cistoadenoma seroso: quiste de pared fina, sin tabiques ni reas slidas en su interior.
245
Ovario poliqustico:
Basta con que uno la tenga para hacer el diagnstico de ovario poliqustico ecogrfico.
246
Incremento en la microvascularizacin:
247
Ecografa 3D:
Malformaciones uterinas.
Histerosonografa 3D.
Patologa de los DIU.
Fertilidad, localizacin de miomas o plipos.
Medicin de volumen en tumores genitales.
Compromiso de miometrio en embarazo molar.
Ubicacin de lmites en general.
Otras...
tero didelfo: 2 cuernos.
Histerosalpingografa: muestra escotadura al medio, pareciera que el tero est partido en dos.
1. Endometrio.
2. Cuerno derecho.
3. Cuerno izquierdo.
o
248
Ecografa 3D:
249
Carcinoma endometrial:
Vasos en gran cantidad, anormales o de neoformacin.
Tipos de endometrio:
Tipo 0:
o
o
o
o
Tipo 1:
o
o
o
o
Tipo 2:
o
o
o
o
o
Tipo 3:
o
o
o
o
o
o
Seguimiento folicular:
Disminucin del dimetro folicular.
Aparicin de ecos intrafoliculares.
Liquido libre en fondo de saco de Douglas.
Aumento de la ecogenicidad endometrial.
251
Embarazo ectpico:
Ubicacin:
o Abdominal: 41-50%.
o Vaginal: 80-85%, mejor visualizacin.
Mejor resolucin.
Visualiza la trompa.
Ovario que se ve normal es ms probable que sea patolgico, pues casi nunca se ven.
252
253
Tipo
Mola completa
Mola parcial
Tumor del sitio de insercin placentaria
Coriocarcinoma
254
Incidencia
0,88/1.000
0,47/1.000
0,03/1.000
0,02/1.000
%
62,7
33,3
2,7
1,3
Caractersticas:
Cariotipo
Origen
E. Gnica P57
Tejido Embrionario
Tumefaccin Hidrpica
Hiperplasia T
Scalloping
Inc T Estroma
Implantacin
hCG > 100.000
Neoplasia Trofoblstica Gestacional
Monitoreo hCG Post vaciamiento
Contracepcin
NTG Metastsica
Mola Completa
Diploide
Paterno
Negativa
Ausente
Difusa
Difusa
Ausente
Ausente
Atipia Marcada
40 A 50 %
18 a 29 %
Siempre
Siempre
20%
Mola completa:
Mola Parcial
Triploide
Paterno y materno
Positiva
Presente
Focal
Focal
Presente
Presente
Atipia Moderada
5%
4%
Siempre
Siempre
4%
255
Clnica:
Metrorragia 97%.
Quistes tecalutenicos uni o bilaterales 50%.
Altura uterina > a la esperada 50%.
Pre-eclampsia 27%.
Hiperemesis 26%.
Hipertiroidismo 7%.
Embolia trofoblstica 2%.
Quistes tecalutenicos:
Mola parcial:
Clnica: menos florida.
Metrorragia es el signo principal.
Diagnstico clnico: se hace con los abortos.
256
Completa (%)
97
26
27
50
51
7
2
20
Incompleta (%)
73
no
3
no
4
No
no
4
Tamao uterino > 10 semanas: Dilatacin pasiva (laminaria) y vaciamiento por aspiracin bajo goteo
retractor, seguido de legrado instrumental.
Pacientes > 35 , con paridad cumplida y tamao uterino > 14 sem: Histerectoma.
Isoinmunizacin Rh (si corresponde): el factor Rh se expresa muy tempranamente, incluso en las molas.
Tipos de curva:
Medicin:
Fundamental para el seguimiento.
Es necesario medir todas sus porciones:
o Libre.
o En trozos (Nicked).
o Hiperglicosilada.
Seguimiento:
Semanalmente hasta la negativizacin (-HCG) por 3 semanas y luego mensualmente por 6 meses.
Durante este periodo debe evitarse el embarazo con mtodos seguros de planificacin familiar.
Recurrencia:
1-2 %.
o Realizar eco precoz en siguiente embarazo.
o No se ha relacionado con aumento de malformaciones congnitas u otras complicaciones del
embarazo.
Neoplasia trofoblstica gestacional:
Criterios diagnsticos:
4 valores de -hCG en meseta: das 1-7-14 y 21.
Aumento -hCG 10% en 2 semanas: das 1-7 y 14.
Ttulos -hCG elevados por ms de 6 meses.
Enfermedad metastsica.
Histologa de coriocarcinoma.
Etiologa:
60% derivan de Mola.
30% derivan de abortos.
10% derivan de embarazos de trmino o ectpicos.
Generalidades:
Es posible conservar la fertilidad.
Debe ser manejada por especialistas experimentados.
Con tratamiento adecuado tiene una curacin > 95%.
En la era de la medicina basada en la evidencia, pocos protocolos usados en NTG han sido validados.
o USA: www.isstd.org.
Progresin:
Mola completa: 20% a NTG.
o Alto riesgo (40-50%):
Tamao uterino.
-hCG > 100.000.
Quistes tecalutenicos > 6 cm.
Edad > 40 aos.
o
Metstasis:
1. Pulmones 80%.
2. Vagina 30%.
3. Pelvis 20%.
4. Cerebro 10%.
5. Hgado 10%.
6. Otros < 5%.
7. Indeterminado < 5%.
259
Evaluacin:
Examen fsico completo.
Examen neurolgico con fondo de ojo.
Grupo y Rh.
Hemograma con recuento de plaquetas.
-hCG basal.
Pruebas de coagulacin.
BUN/Crea.
Pruebas tiroideas.
Pruebas hepticas.
Rx de trax.
TAC de abdomen y pelvis: en caso de Rx no concluyente, para descartar metstasis.
TAC/RNM de cerebro.
Etapificacin:
Controversial.
o En ausencia de compromiso pulmonar y plvico, es infrecuente compromiso metastsico de otros
parnquimas.
o Hasta un 40% de las metstasis pulmonares se ven en una TAC practicada despus de una Rx de
trax normal.
o Sin embargo, las metstasis que no se ven en la Rx de trax, no afectaran la sobrevida.
Estadio
I
II
III
IV
Descripcin
Mola invasora localizada en tero.
NTG se extiende a anexos o vagina.
Metstasis pulmonares, con o sin lesiones en tero, pelvis o vagina.
Metstasis a distancia a otros rganos (no a pulmn).
Factores de riesgo:
260
Coriocarcinoma:
Deriva de cualquier evento gestacional:
o 50% de embarazos de trmino.
o 25% de mola.
o 25% de otras gestaciones.
Tratamiento:
1. Quimioterapia.
Metotrexato + Leucovorina:
Metotrexato 1 mg/kg/da en los das 1-3-5-7.
Leucovorina 0,1 mg/kg/da en los das 2-4-6-8.
Repetir cada 2 semanas (20% falla).
261
Enfermedad cerebral:
o Metotrexato 1 g/m2 en el esquema EMA-CO.
o Radioterapia.
o Ciruga.
Hgado:
o Radioterapia.
o Quimioterapia infundida va arteria heptica.
No metastsica
6 meses
(-)
(-)
(-)
(-)
Metastsica
1 ao
4 meses
4 meses
4 meses
4 meses
Ciruga: usos.
Control de hemorragias.
Reseccin de enfermedad residual.
Quistes tecalutenicos, en caso de torsin, infarto o rotura.
Toracotomas.
Histerectoma.
Tratamiento inicial.
Perforacin de mola invasora.
Foco sptico uterino.
262
10-15% metastsico.
Pulmn.
Otros: hgado, cerebro, linfticos, rin.
263
Embarazo ectpico
Lo que ocurre normalmente: fecundacin cerca de las fimbrias, mrula entra al tero, se implanta el blastocito
en el tero.
Definicin: implantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina.
Puede llegar a formar un embrin dependiendo de la capacidad que tenga de formar vellosidades y obtener
nutrientes.
Incidencia:
1 en 200-300 embarazos.
36.8% en mujeres 20-29 a.
48,2% mujeres 30-39 .
Generalidades:
Principal causa de muerte en 1 trimestre del embarazo (EE.UU., 1992).
De todas las muertes por embarazo, 9% son por embarazo ectpico.
Breen, 1970: de 654 embarazos ectpicos, 49% se presentaron como shock.
o Cuando no tenamos estas tcnicas de deteccin, aproximadamente la mitad llegaba en shock.
Actualmente el diagnstico es ms temprano.
Localizacin:
75-80% ampolla.
10-15% istmo.
5% porcin intersticial.
5% fimbrias.
Extragenital: 1% (ovario, miometrio, crvix, cavidad abdominal, hgado, bazo, retroperitoneo).
99% trompas, 1% afuera por lo general.
Etologa:
Factores tubulares:
o PIP.
o Ciruga tubarica
o Ciruga conservadora en un Embarazo Ectpico previo.
o Endometriosis tubrica.
o Anomalas congnitas.
o Alteraciones funcionales.
Factores ovulares:
o Nidacin precoz huevo.
o Transmigracin.
o TRA.
264
Factores de riesgo:
Antecedente de ciruga previa
PIP previo o en curso.
Endometriosis.
Embarazo ectpico previo: luego de un episodio aumenta de 7 a 13 veces en los embarazos subsecuentes.
o En los embarazos subsecuentes:
50-80% intrauterino.
10-25% embarazo tubario.
Resto queda estril.
Fisiopatologa:
En ocasiones la interrupcin es precoz y se resuelve por reabsorcin espontnea.
Sin embargo, habitualmente el progreso es harta el 2 o 3 mes de embarazo.
Luego de implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rpidamente el endosalplinx,
alcanzando la pared tubrica y el peritoneo.
Hay proliferacin vascular, se forma un hematosalpinx, que se propaga al extremo distal de la trompa
entre la pared y la serosa: es como un desprendimiento.
Diagnstico:
Frtil, sexualmente activa, metrorragia regular, dolor hipogastrio, factores de riesgo.
Se va a hacer -HCG y ecografa.
Clnica:
Embarazo Ectpico roto: shock hipovolmico.
Dolor abdominal agudo.
Diagnstico en quirfano.
Culdocentesis: cuando se pueda.
Diagnstico es prcticamente quirrgico: laparoscopa.
EE en evolucin.
265
Exmenes complementarios:
Eco TV.
Culdocentesis: para ver si hay sangre, y se ve si hay reaccin de Arias Stella.
o Es una puncin de fondo de saco posterior.
Niveles de progesterona.
Legrado.
Laparoscopa da el diagnstico definitivo.
Determinacin de -HCG:
Debe ser seriada.
Normalmente aparece a los 10 d (>5.000 UI) de fecundacin y sus niveles se duplican cada 2-3 d.
Si esto no sucede as en el 95% de los casos es por:
o Que es ectpico.
o O es no ectpico pero terminar en microaborto.
En embarazo ectpico las cifras son menores y decrecientes por el pequeo volumen que ocupa el
trofoblasto y degeneracin progresiva.
Alta probabilidad de embarazo ectpico si aumenta debajo el 65% en 48 h.
Valores:
+ con HCG > 50 mUI/mL.
8-10 d tras concepcin.
+ en 99% de los embarazos ectpicos sintomticos.
4 sem 100.
5 sem 1000.
6 sem 10000.
5 sem se ve saco gestacional.
5-6 sem saco vitelino 1 cm.
6 sem embrin 1,5 mm.
Esta hormona es detectable en orina y sangre tan temprano como 1 semana antes de un periodo menstrual
esperado. La prueba de suero detecta niveles tan bajos como 6 UI/L mientras que la orina evala detecta niveles
tan bajos como 20-50 UI/L
266
Tratamiento mdico:
Criterios:
Deseo fertilidad futura.
Tumoracin < 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa.
Paciente hemodinmicamente estable.
Actividad cardiaca fetal ausente.
Lquido libre < 100 mL.
-HCG: criterio de exclusin, valores 1500-25000 mui/L, inclusive hasta 60000, significa q hay baja
actividad trofoblstica en la zona.
Persistencia de tejido trofoblstico luego de ciruga conservadora.
Enfermedad intercurrente o ciruga abdominal previa.
Localizacin anatmica gestacin.
Consentimiento informado paciente.
Actividad biolgica embarazo ectpico.
Competencia del mdico tratante.
Metotrexato: 1 mg/kg
268
269
Infertilidad: Es la incapacidad para obtener un embarazo a trmino (hijos vivos) despus de 12 meses de
relaciones sexuales sin proteccin.
Epidemiologa:
10-20% de las parejas no pueden concebir despus de un ao de intentar un embarazo.
Las posibilidades de que un embarazo se presente en parejas saludables en las que los dos son < 30 y
que tienen relaciones con seguridad, es 25-30% mensual.
El punto de mxima fertilidad de una mujer est al comienzo de los 20 aos.
A medida que la mujer pasa los 35-40 aos, la probabilidad de concebir cae a menos de 10% por mes.
Clasificacin:
a. Primaria: pareja que nunca ha podido lograr un embarazo, despus de intentarlo al menos por un ao
con relaciones sexuales sin proteccin.
b. Secundaria: pareja que ha logrado por lo menos 1 embarazo previo, pero que no han podido lograr otro
embarazo.
270
20-30% ambos.
Lo primero a realizar:
Educacin sexual bsica:
o Ciclo y fertilidad: la gente no sabe en qu momento se es ms frtil.
o Aspectos fsicos de la relacin sexual: posicin ms adecuada para la fecundacin.
o Frecuencia.
o Consejera prenatal.
271
Impacto psicolgico:
Infertilidad como crisis vital.
Sntomas de ansiedad y depresin.
Depresin femenina:
o Fracaso del tratamiento.
o Prdida del rol de madre.
o Incapacidad de cumplir rol de madre.
o Comparacin con otras mujeres que tienen hijos.
Pareja: tiende al encierro, evitando encuentros sociales.
Vergenza y ocultamiento del problema: mayor en hombres.
Mujer: tienden a culpar a la pareja si el factor es masculino.
Estudio de factores:
a. Femeninos:
1. Ovulatorio.
2. Tubario-peritoneal.
3. Uterino.
4. Cervical.
5. Endometriosis.
b. Masculino.
Frecuencia:
Factor ovulatorio:
Intentar averiguar si existe ovulacin.
Edad de menarquia.
Regularidad menstrual.
Evaluar hormonas:
o FSH.
o Estradiol.
o TSH.
o PRL.
Seguimiento folicular ecogrfico.
272
Factor tubario:
Intentar averiguar si existe indemnidad de las trompas de falopio, y su relacin con los ovarios, tero y la
cavidad plvica.
Anamnesis:
o Cirugas en abdomen: apendicetoma, peritonitis.
o ETS: clamidia.
o Procesos inflamatorios plvicos.
Anlisis:
o Ecografa.
o Histerosalpingografa.
Hay una trompa no permeable. Aunque la destapramos no sirve, pues no tiene cilios.
o Laparoscopa.
273
Factor uterino:
Buscar malformaciones del cuerpo y cavidad uterina.
Miomas actan muchas veces como un DIU, e impiden la anidacin.
Septos, adherencias y malformaciones en el tero.
Estudio:
o Ecografa.
o Histerosalpingografa.
o Histeroscopa.
Factor cervical:
Evaluacin de la interaccin moco-espermtica in vivo.
Abierto a posibilidad de embarazo.
Se extrae una muestra de moco del canal cervical 2 a 10 h post-coito.
Test es + con > 10 espermios mviles por campo.
Test - se repite hasta la ovulacin.
No se requiere ninguna posicin sexual especfica.
Endometriosis:
Historia: dolor plvico progresivo, mayor durante la menstruacin.
Examen:
o Ecografa.
o Laparoscopa.
Factor masculino:
Azoospermia: disminucin del conteo de espermatozoides.
Contaminantes ambientales.
Deficiencia hormonal.
Impotencia.
Eyaculacin retrgrada.
Cicatrices por ITS.
Hombre fumador:
o Riesgo de disfuncin erctil x2 vs poblacin no fumadora.
o Efectos sobre la calidad seminal: controversiales.
o Leve disminucin de la tasa de embarazos.
o Afecta negativamente los resultados de las terapias de infertilidad.
274
o
o
o
Espermiograma:
o Instrucciones: abstinencia por 3 a 7 das.
o Anlisis:
Volumen: 2-6 mL.
N de espermios: > 40 millones.
Concentracin: > 20 millones/mL.
Motilidad: a+b>50%.
Morfologa: >14% con formas normales.
o Criterios OMS:
Despus derivar.
Estrategias:
Estudio.
Tratamiento segn patologa.
Tcnicas de fertilizacin asistida.
Estudio:
Anamnesis: preguntar la edad y antecedentes patolgicos de la pareja.
Examen fsico: buscar signos de virilizacin, bocio, obesidad, acn.
275
Mujer:
Mamas: galactorrea oculta, masas.
Genitales:
Clitoromegalia: hiperandrogenismo.
Vaginitis o PIP.
Anomalas congnitas.
Piel:
Hirsutismo, acn, seborrea, acantosis nigricans: hiperandrogenismo.
Signos de enfermedades autoinmunes sistmicas.
o Hombre:
Estigmas endocrinos consistentes con hipogonadismo: ginecomastia, caracteres sexuales
Laboratorio:
o Espermatograma.
o Progesterona del da 21.
o Histerosalpingografa.
o Ecografa transvaginal.
o
Semen:
Color blanco lechoso o levemente amarillo.
3-5 mL por eyaculado.
50-150 millones de espermios / mL.
Composicin:
Fluido espermtico: 10%.
Fluido de vesculas seminales: 60%.
Fluido prosttico: 30%.
Secrecin mucosa en baja proporcin.
pH: 7,5 promedio.
Vida de los espermios en el exterior: 24-48 h a T ambiente.
Mujer:
Hemograma.
Orina completa.
PAP.
Flujo vaginal.
276
Evaluacin de la ovulacin:
Progesterona 6-7 das luego del da esperado de ovulacin.
Serologa para rubola, Hep B y C, VIH y Clamidia trachomatis.
o Fertilizacin in vitro:
Luego de la estimulacin ovrica, se aspiran ovocitos guiado por ecografa TV.
Ovocitos son incubados por 3 a 6 h e inseminados in vitro.
2 das despus, cuando los embriones estn en la etapa de 2 a 8 clulas, 2 o 3 embriones son
transferidos al tero.
278
279
Ej: paciente consulta por alteracin de los flujos rojos, ciclos de X das, duran X, cantidad
Etiologa:
a. Trastornos de ciclicidad: disfuncin ovulatoria (alteraciones de la ovulacin). Su causa reside en el sistema
endocrino.
o Anovulacin.
o Defecto de fase ltea.
o Hipotiroidismo.
o Hiperprolactinemia.
b. Trastornos de cantidad: la mayora son por alteracin anatmica.
o Plipos.
o Miomas.
o Sinequias: adherencias en la cavidad vaginal.
o Malformaciones.
o Hipotiroidismo.
o Coagulopatas.
280
Estudio:
Calendario menstrual.
Seguimiento folicular: para comprobar si est ovulando o no.
Progesterona plasmtica: para comprobar si est ovulando o no, nos dice si estamos en la 2 fase del ciclo.
Prolactina.
TSH.
FSH y estradiol en da 3.
Biopsia endometrial.
Estudio trastornos de cantidad:
Pruebas de coagulacin (PTI, von Willebrand).
o Tiempo de sangra.
o Cuantificacin de plaquetas.
TSH.
Perfil bioqumico.
Ecografa TV.
Para ver la cavidad uterina y alteraciones que nos orienten a una alteracin anatmica:
o Histerosalpingografa: inyeccin contraste a la cavidad uterina y se saca Rx.
o Histerosonograia: Eco TV con el tero instilado con SF, para que nos permita ver las paredes del
tero.
o Histeroscopa: ingreso de una cmara directo a la cavidad uterina.
Biopsia endometrial.
Causas de metrorragias:
RN: estrgenos maternos (baja cuanta y poca duracin, si sigue estudiar).
Niez: trauma genital (1, puede estar relacionado a cuerpo extrao o violaciones), infeccin vaginal (2),
cuerpo extrao, tu ovricos (3).
Post menopausia: estrgenos exgenos, CA uterino, CA ovrico, vaginitis atrfica (irritacin, ardor y
termina con sangramiento).
Anovulatoria:
o Neurognica.
o Tu.
o Psicgena.
o Emocional.
o Nutricional.
o
o
o
o
281
Suprarrenal / Tiroides.
Gonadal.
Tu productor de esteroides.
Hiperplasia endometrial.
Vida reproductiva:
o Embarazo ectpico.
o Retencin de restos.
o Plipos placentarios.
o
o
o
Aborto.
Mola.
Enfermedad troboblstica gestacional.
Ovulatorias.
Metrorragia disfuncional: sangrado uterino anormal sin causa orgnica que lo explique.
Siempre producto de disfuncin ovulatoria (principalmente anovulacin).
Frecuente en los extremos de la vida reproductiva.
Es un diagnstico de exclusin.
El 70% de las alteraciones de flujos rojos, dejando de lado todos los problemas relacionados con el
embarazo, en la edad reproductiva, estn relacionados o terminan con una metrorragia disfuncional.
Entonces, sera la ms importante de las alteraciones de los flujos rojos.
Manejo:
o Sintomatologa.
o Edad.
o Deseo de fertilidad actual.
o SOP: la mayora estn relacionadas con la presencia de este sndrome, hoy no se tiene clara la
diferencia.
282
Diagnsticos diferenciales:
Embarazo: normal o ectpico.
Alteraciones de la coagulacin: PTI, Enfermedad de von Willebrand, leucemia.
Hormonas exgenas.
Neoplasias de tracto genital.
Alteraciones tiroideas (y endocrinolgicas en general).
Malformaciones.
Cervicitis: fenmenos infecciosos tambin pueden producir flujos rojos.
Exmenes:
Examen fsico y especuloscopa, para ver de dnde est sangrando.
Hemograma con recuento de plaquetas.
-HCG o test de embarazo en orina: aunque lo niegue a toda costa, siempre puede ser.
Pruebas de coagulacin.
TSH.
Ultrasonido TV.
Una vez descrtadas las causas orgnicas: la catalogamos como metrorragia disfuncional y ella slo tiene un solo
tratamiento, el hormonal.
Estabilizar endometrio.
Descamacin sincrnica.
Prevenir anemia.
El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario no es metrorragia disfuncional, y habr que
descartar patologa orgnica.
Alteraciones de los flujos rojos:
Relacionadas a embarazo.
Origen endocrinolgico (orgnico): las que vimos.
o La metrorragia disfuncional es la ms frecuente de ellas.
o Es un diagnstico de descarte, slo lo podemos plantear si es que descartamos todas las orgnicas.
o Su tratamiento siempre es hormonal, con el objeto de regularizar el endometrio y los ciclos.
o Si el sangrado contina, nos equivocamos, y no es una metrorragia disfuncional, y tenemos que
buscar un nuevo diagnstico.
283
Anticonceptivos: generalidades
Hoy:
60% usuarias en atencin primaria usa algn tipo de mtodo anticonceptivo hormonal.
A nivel privado no se conoce, pero se cree que podra ser ms alta (80-90%).
Historia:
Siempre se ha querido evitar el embarazo.
o Papiros egipcios describan fabricacin de condones a partir de vejiga de cabra.
o Hierbas intravaginales: probablemente las dejaban estriles.
Los mtodos usados han cambiado en la medida que la ciencia ha progresado.
La tecnologa anticonceptiva moderna ha separado eficazmente sexualidad de reproduccin.
o Funcin reproductiva - funcin sexual.
Derechos sexuales y reproductivos (OMS):
Toda persona puede ejercer libremente la sexualidad, y tener relaciones sexuales placenteras y sin riesgo
para la salud.
Decidir libre y responsablemente sobre el nmero y esparcimiento de sus hijos e hijas, y disponer de la
informacin y los medios para hacerlo.
Mtodos anticonceptivos: mtodos o procedimientos que previenen el embarazo en mujeres sexualmente
activas, usado por la mujer o su pareja.
Clasificacin: la efectividad se mide en parejas normales con 1 ao de uso correcto continuo.
a. Naturales: quedar embarazada ya es difcil, 15% al mes, 60% a los 6 meses, 90% al ao. De esos
embarazos, aproximadamente 70% se van a prdida (microabortos).
o Mtodos de abstinencia peridica:
Calendario.
Moco cervical de Billings (70% eficacia).
T basal.
o Coitus interruptus: eficacia 40%. Sin usar ningn mtodo, la "eficacia" es de 30%.
o Amenorrea de la lactancia: durante los primeros 2 meses.
b. Artificiales:
o Barrera:
Qumicos: espermicidas.
Fsicos: condones, diafragma.
o Modernos:
Dispositivos intrauterinos.
Hormonales: Diferencia en el tipo de hormona, cantidad y va de administracin.
Pldoras: Chile es el pas con ms marcas de anticonceptivos en el mundo.
Inyecciones.
Implantes subcutneos.
Anillos vaginales.
Parche drmico.
Anticoncepcin de emergencia.
Anticoncepcin
quirrgica electiva.
Salpingectoma / Salpinotoma.
Vasectoma.
284
Anticoncepcin hormonal
Anticoncepcin hormonal: Consiste en utilizar el estrgeno y progesterona con el fin de evitar el embarazo.
Clasificacin:
a. Anticoncepcin oral:
o Combinada.
o Progestgenos puros.
b. Inyectable:
o Combinada.
o Progestgenos puros.
c. Depsito.
d. Anillos vaginales:
o Combinados.
o Progesterona pura.
e. Parches subcutneos.
f.
Anticoncepcin de emergencia.
0,035 mg: no se usa hoy como anticonceptivo, se usa junto a ciprotenona como antiandrognico,
para el SOP.
0,03 mg.
0,02 mg.
0,015 mg.
Hoy, todos los anticonceptivos usan entre 15 y 30 ug de etinil-estradiol, con el fin de evitar efectos
adversos.
285
3G:
Desogestrel.
Gestodeno.
4G:
Clormadinona.
Drospirenona:
o Uno de los ms utilizados hoy en da, cuestionado hace poco.
o Efecto secundario: estimula los receptores de mineralocorticoides, aumentando la excrecin de Na y
agua, produciendo disminucin de peso.
o Disminuye los sntomas premenstruales (sndrome eufrico premenstrual), que se cree estn
producidos por edema:
Mastodinia por edema en las mamas.
Cambios de humor por edema en el sistema lmbico.
o Beneficiara a las mujeres con hipertensin leve.
o Al bloquear los receptores andrognicos, disminuye el acn, hirsutismo, y tiene efecto beneficioso
en la curva de resistencia a la insulina y perfil lipdico.
Cuando empezaron a sintetizar las progestinas, se vio que algunas no slo estimulaban el receptor de
progesterona, sino que algunos adems estimulaban receptores similares: andrognicos y estrognicos. Otras,
en cambio, los bloqueaban.
Estas ltimas, entonces, estimulaban los receptores de progesterona y bloqueaban los receptores de
andrgenos y estrgenos, e incluso los de mineralocorticoides.
286
Postparto:
o Si se utiliza el mtodo amenorrea de la lactancia: despus de 6 meses.
Ya que si damos estrgenos se inhibe la PRL, terminando la lactancia.
o Si no se est amamantando: despus de 3 semanas.
Algunas cajas contienen 28 pldoras (21 activas y 7 placebo), y otras 21 (todas activas).
o Al terminar una caja de 28, comenzar inmediatamente con la otra.
o Cuanto termine una caja de 21 das, deje transcurrir 7 das y comience a ingerir las pldoras de una
nueva caja.
287
Si vomita dentro de los 30 minutos posteriores a la ingestin de la pldora, ingiera otra pldora o use un
mtodo de respaldo si desea tener relaciones coitales en los prximos 7 das
o Advertir de los carretes y alcohol. Muchas usuarias quedan embarazadas despus de tener
relaciones sexuales en fiestas, en las que bebieron mucho alcohol y vomitan (sin saber) la pastilla.
Olvido de 1 da: es poco probable que baje el nivel de progestinas, porque su vida media es de 36-48 h.
o Que bote esa pastilla y siga tomando el resto.
o Si se le olvidan 2 pastillas, aumentan las probabilidades de fallo, por lo que es recomendable que
utilice un mtodo alternativo hasta el final de la caja.
Si olvida una pastilla, tiene 12 h para tomarla desde la hora en que supona que deba tomarla. Si han
pasado ms de 12 h, debe saltarse la que no se tom, y seguir con la caja normalmente.
Descansos: no sirven para nada, slo para aumentar los embarazos y la trombosis.
288
Si presenta 2 de estas condiciones, evaluar. Muchas veces debe considerarse como perteneciente a
categora 3.
289
Interacciones:
a. Frmacos que afecten a la funcin enzimtica heptica: es probable que reduzcan la eficacia de los ACO.
Las mujeres que los utilicen por largo tiempo, debieran usar otro MAC. No est establecido si sirve
aumentar la dosis de hormona.
o Antibiticos:
Rifampicina.
Griseofulvina.
o
Anticonvulsivantes:
Fenitona.
Carbamacepina.
Barbituratos.
Primidona.
Prevencin de:
o Prdida sea.
o Mastopata fibroqustica.
o Procesos inflamatorios plvicos.
o Embarazo ectpico.
Tratamiento para:
o Acn.
o Hirsutismo.
o Sntomas perimenopusicos.
290
Progestinas solas:
Mecanismo de accin:
1. No suprimen la ovulacin: slo en 50-60% de los ciclos.
2. Reducen el transporte de espermatozoides en las trompas de Falopio.
3. Espesan el moco cervical: para impedir la penetracin de espermatozoides.
Nombres comerciales:
Microval, Microlut: 35 pldoras de Levonorgestrel 0,03 mg.
Exluton, Linosun, Normalac: 28 o 35 pldoras de Linestrenol 0,5 mg.
Cezarette, Arlette, Vanish: 28 pldoras de Desogestrel 0,075 mg.
Beneficios:
Son uno de los mtodos ms inocuos, dada la baja dosis de esteroides que contienen.
Se pueden usar en mujeres que fumen, a cualquier edad y en cualquier cantidad.
Uso en mujeres con condiciones que excluyan el uso de estrgenos.
Uso en mujeres que quieran usar un mtodo anticonceptivo slo de progesterona, pero no deseen
inyecciones o implantes.
Posibilidad de uso junto con la lactancia.
Interacciones: la mayora se deben al mayor metabolismo heptico causado por el progestgeno.
Rifampicina.
Antiepilpticos:
o Barbitricos.
o Fenitona.
o Carbamacepina.
o cido valproico no produce inconvenientes y puede utilizarse.
Griseofulvina: cuando se usa a largo plazo.
Instrucciones de uso:
Use todas las pldoras del paquete.
Comience a usar un nuevo paquete al da siguiente de la ltima pldora.
Si vomita dentro de los 30 minutos siguientes a la administracin de la pldora, ingiera otra pldora o use
un mtodo de respaldo, si desea tener relaciones sexuales dentro de las 48 h siguientes.
Si se retrasa 3 horas en ingerir la pldora (Levonorgestrel, Linestrenol), ingirala tan pronto como pueda y
use un mtodo de respaldo si desea tener relaciones sexuales dentro de las 48 h siguientes.
Si se olvida 1 o ms pldoras, ingiera la siguiente pldora tan pronto como lo recuerde. Use un mtodo de
respaldo si desea tener relaciones sexuales dentro de las 48 h siguientes.
Introduccin de las progestinas de 3 y 4 generacin: Las progestinas de 1 y 2 generacin no tenan una tasa
de eficacia muy alta, hasta que aparecieron las de 3 y 4 generacin, donde se vio que inhiben la ovulacin tan
bien como las combinadas, y nos dimos cuenta de que la inhibicin de la ovulacin no es por los estrgenos, sino
por las progestinas.
Hoy, las pldoras de progestina son comparables en eficacia con los combinados.
291
Efecto en el endometrio: produce que est siempre solo la capa basal, pudiendo llevar a una atrofia del
endometrio.
Como se usan en mujeres con estrgenos circulantes, puede que se produzca:
o Sangramiento irregular (1/3).
o Goteo (1/3).
o Amenorrea (1/3).
Goteo: est asociado a procesos inflamatorios, les damos AINE y se les pasa.
Periodo de ventana:
Tradicionales (Levonorgestrel, Linestrenol): 3 horas.
Desogestrel (Cerazette): 12 horas.
Se ha propuesto pasar las progestinas a categora 1, pero no se ha hecho por la variabilidad de respuestas
endometriales. Son efectos incmodos, no produce ningn efecto deletreo.
Inyectables:
Clasificacin:
Combinados.
De progestinas puras.
Anticonceptivos inyectables combinados:
A pesar de ser combinados, pueden producir alteraciones del ciclo, ya que al ser de depsito vara la
farmacocintica de una usuaria a otra.
Debe colocarse 1 vez al mes, el mismo da.
292
Tipos:
o
Ciclofen: va IM.
25 mg de acetato de medroxiprogesterona de depsito.
5 mg de cipionato de estradiol.
Mesigina: va IM.
50 mg de enantato de noretindrona.
5 mg de valerato de estradiol.
Mecanismo de accin:
1. Suprime la ovulacin.
2. Reducen el transporte de espermatozoides en las trompas de Falopio.
3. Espesa el moco cervical: para impedir la penetracin de espermatozoides.
Mecanismo de accin:
1. Suprime la ovulacin.
2. Reducen el transporte de espermatozoides en las trompas de Falopio.
3. Espesa el moco cervical: para impedir la penetracin de espermatozoides.
Limitaciones:
o Cambios en el patrn de sangrado menstrual: manchas o sangrado irregular inicial en la mayora de
mujeres.
o Aumento de peso (> 2 kg) comn, por la DMPA.
o La mujer debe regresar para recibir las inyecciones.
o El retorno a la fecundidad puede demorar, en promedio, de 7 a 9 meses despus de la
descontinuacin: debido a que la vida media de la progesterona es muy alta.
En ningn caso significa que no va a poder embarazarse.
Categora 3:
o Lactancia antes de 6 semanas postparto.
o Ictericia: cirrosis o hepatitis viral sintomtica.
o HTA 160/100.
o Cardiopata isqumica, actual o previa.
o Enfermedad tromboemblica.
o Tumores hepticos: adenoma o hepatoma.
o Diabetes de > 20 aos de duracin.
293
Anillo vaginal: ha ido en aumento la cantidad de usuarias. Es uno de los ACs modernos.
Tipos:
Progesterona pura.
Combinados.
Progering:
Anillo vaginal de progesterona pura.
Progesterona natural 2,074 g.
Libera 10-12 mg/da.
Niveles plasmticos 14-25 nmol/L, en el 1 a 3 mes de uso.
Nuvaring:
Anillo vaginal combinado:
o Etinilestradiol 15 g.
o Etonogestrel 120 g.
Administracin:
o Empezar cuando hay certeza de que no hay embarazo: generalmente a los 5 das del inicio de la
regla.
o Es flexible y fcil de utilizar.
o Debe usarse por 3 semanas y botarlo, esperar una semana y luego insertar otro (ciclos de 28 das).
Consideraciones:
o Si se sale o queda fuera
Dentro de 3 horas: lvelo y reinsrtelo.
Despus de 3 horas: lvelo y reinsrtelo, pero use un mtodo de respaldo por 1 semana.
o Slo 2,6% de las mujeres informaron expulsin del anillo.
Zonas de aplicacin:
o Parte superior del dorso.
o Glteos.
o Parte superior y externa de los brazos.
o Abdomen.
Mecanismo de accin:
Inhibe la ovulacin: por inhibicin de gonadotrofinas.
Alteracin del moco cervical: dificulta el ingreso de esperma.
Anticoncepcin de emergencia
Generalidades:
Previenen embarazos no deseados.
No son mtodos abortivos.
Posibilidades de uso:
o Despus de una relacin sexual sin proteccin anticonceptiva.
o Despus de un accidente anticonceptivo.
o Despus de una violacin.
Clasificacin:
Rgimen de Yuzpe.
Rgimen de progestina sola.
Rgimen de Yuzpe:
Dosis total:
o Etinilestradiol 200 g.
o Levonorgestrel 1 mg.
o Repartido en 2 tomas.
Nombres comerciales:
o Nordiol 21:
Etinilestradiol 50 g.
Levonorgestrel 250 g.
2 comprimidos por dosis.
o
Nombres comerciales:
o Microlut, Microval, Levonorgestrel (0,03mg): 25 grageas + 25 grageas.
o Postinor (0,75 mg): 1 pldora + 1 pldora.
o Tace (0,75 mg): 1 pldora + 1 pldora.
o Optinor (0,75 mg): 1 pldora + 1 pldora (MINSAL).
Uso:
Eficacia:
ndice de falla (o de Pearl): N de embarazos/100 mujeres en 1 ao de uso.
Mtodo anticonceptivo
Sin mtodo
Norplant
Vasectoma
Inyectables combinados
Depo-provera (DMPA) inyectable
Esterilizacin femenina
Dispositivo intrauterino TCu 380A
Pastillas progestgenos puros (en lactancia)
Mtodo de la amenorrea de lactancia (MELA)
Pastillas combinadas
Pastillas progestgenos puros (sin lactancia)
Condn masculino
Coito interruptus
Diafragma con espermicida
Abstinencia peridica
Condn femenino
Espermicidas
Uso correcto y
consistente
85
0.1
0.1
0.3
0.3
0.5
0.6
0.5
0.5
0.1
0.5
3
4
6
1-9
5
6
Uso tpico
De 100 mujeres que tienen una RS sin anticoncepcin en la 2-3 semana del ciclo:
o 8 se embarazaran si no usan anticoncepcin de emergencia.
o 2 se embarazaran si usan.
85
0.1
0.2
0.3
0.3
0.5
0.8
1
2
6-8
14
19
20
20
21
26
Tratamiento:
De preferencia, una dosis nica de Levonorgestrel (1,5 mg por una vez, tomar las 2 pldoras de Optinor).
o Parece funcionar mejor que las dos dosis (aunque no es estadsticamente significativo).
o Es ms simple para las mujeres y los proveedores de salud.
297
No usar cuando:
Ninguna mujer que est embaraza o sospeche estarlo.
Sin embargo:
o No hay ningn riesgo descrito para el embrin.
o No hay evidencia de malformaciones congnitas en fetos de mujeres tratadas con anticoncepcin de
emergencia.
Mecanismo de accin:
Los estudios demuestran que la anticoncepcin de emergencia previene el embarazo en la mujer
interfiriendo con la migracin de espermatozoides y previniendo la ovulacin.
Ningn estudio ha demostrado que interfiera con la implantacin del embrin.
298
Conducta sexual: referente a la calidad de las parejas sexuales, pues ellas entregan carga bacteriana.
o Edad de inicio de la actividad sexual.
o Promiscuidad:
Sobre todo si es sin condn, hoy las nias no los utilizan.
o Conductas de riesgo.
Sexo anal: carga bacteriana del tracto hacia la vagina. Es cuando el sexo anal pasa a vaginal, no
al revs.
o Alta frecuencia coital.
Uso de DIU: por s solo no aumenta el riesgo, mayor riesgo 3 meses post-insercin.
o Mal postura aumenta riesgo.
Vaginosis bacteriana.
Exmenes:
Principales:
o Hemograma: para buscar leucocitosis y desviacin izquierda.
o VHS: elevada.
o PCR: hay viral y bacteriana.
o Ecografa transvaginal: Para todo en ginecologa lo mejor es ecografa, excepto en los miomas, que
es mejor la RNM.
Secundarios:
o Test de embarazo: para descartar embarazo ectpico.
o PCR para Clamidia.
o Cultivo de Thayer Martin para Gonococo.
o VDRL o RPR.
o VIH.
299
Diagnstico: clnico.
Se hace con los criterios de Hager (antiguos) y los de CDC modificados.
a. Mayores:
o Historia de dolor abdominal inferior y la presencia de sensibilidad del abdomen inferior con o sin
Blumberg.
o Sensibilidad a la movilizacin cervical: normalmente no duele, en estos casos s debe doler. Adems
se siente un calor mayor.
o Sensibilidad anexial al tacto vaginal: distinta a la que hay normalmente.
b. Menores:
o T oral o rectal > 38,3C en 2 tomas, separadas por 6 horas.
o Descarga vaginal o cervical anormal.
o Leucocitosis > 10.000 (casos graves < 5.000).
o Complejo inflamatorio anexial al examen bimanual y/o ecografa.
o VHS > 60 y PCR > 60.
o Demostracin de laboratorio de una infeccin cervical por gonococo.
Diagnstico definitivo:
Evidencia histopatolgica de endometritis en biopsia endometrial.
Ecografa TV u otras imgenes mostrando trompas llenas de lquido y engrosadas, con o sin lquido libre, o
presencia de complejo tubo-ovrico, definido como tumor mixto anexial uni o bilateral, con imgenes
lquidas de diferentes tamaos, de bordes poco definidos, tabiques gruesos, con difcil precisin de sus
lmites con el tero.
Hallazgos anormales en laparoscopa, consistentes con PIP:
o Serosa hipermica.
o Trompas edematosas, adheridas junto con los ovarios a la pared posterior del ligamento ancho.
o Cavidades con material purulento entre anexos e intestino.
o Piometras.
Laparoscopa: ideal hacer el diagnstico con ella, pero no siempre est disponible.
Indicaciones:
1. Cuadro clnico sin fiebre.
2. Ausencia de signos peritoneales.
3. Sntomas atpicos.
4. Recurrencia de un PIP diagnosticado slo por clnica.
5. Paciente sexualmente inactiva en los ltimos 6 meses.
6. Duda diagnstica: embarazo ectpico, apendicitis, neoplasias
Gonococo: importante diagnosticarlo, porque muchas veces se confunde con peritonitis, y muchas pacientes
son operadas por una salpingitis que slo necesitaban 250 mg de Ceftriaxona.
300
Cuando las trompas estn hipermicas, con pus, no necesariamente hay que sacarlas, hay que tratarlo con ATB,
y si se puede lavarlas. Los cirujanos las sacan, pero hay que intentar preservar la fertilidad.
Tratamiento:
Tratamiento mdico: la gran mayora de estos cuadros se resuelven con tratamiento mdico.
Esquemas: siempre usar parenteral por 48-72 h, y luego completar 10-14 das oral.
301
Esquema 1:
Penicilina sdica 4-5 millones UI cada 6 h EV.
Cloranfenicol 1 g / 8 h EV.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da IM.
Esquema 2:
Clindamicina 900 mg / 8 h EV.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da x 2-3 veces.
Por 48-72 h parenteral, luego continuar con Clindamicina oral hasta 10-14 das.
Esquema 3:
Ceftriaxona 1 g/da EV o IM.
Metronidazol 500 mg / 8 h EV. Cambiar a 500 mg / 6 h VO a las 48-72 h segn tolerancia.
o
o
Tratamiento ambulatorio:
o Ceftriaxona 500 mg IM x 1 vez + Doxiciclina 100 mg / 12 h y Metronidazol 500 mg / 8 h VO x 7 das.
o Cloranfenicol 500 mg / 6 h + Amoxicilina 500 mg / 8 h VO x 7 das (agregar Doxiciclina si requerido).
Manejo adicional:
Estudiar en las parejas de las mujeres con PIP Gonococo y Clamidia: para que no vuelva a la casa, tenga RS
y se vuelva a pegar la enfermedad.
Usuarias de DIU: retirar a las 24 o 48 h post inicio de ATB si es un PIP severo.
PIP leves: evaluar riesgo de embarazos.
Si se deja DIU: evaluar si hay dolor o recurrencia, si es as retirarlo.
Tratamiento quirrgico:
Indicaciones de ciruga inmediata (24-72 h):
o Tumor > 20 cm.
o 1 abscesos de 8 cm (intentar tratamiento mdico antes para achicarlos).
o Mala respuesta a tratamiento mdico despus de 72 h: fiebre, dolor, tumor anexial, aumento de
tamao.
o Rotura de ATO (mortalidad 30-50%).
o Asociacin a shock sptico.
Secuelas:
Algia pelviana crnica: dolor crnico por ms de 6 meses.
o 1 PIP 20%.
o 2 PIP 40%.
o 3 PIP > 80%.
Infertilidad por factor tubrico.
Dispareunia.
Sndrome adherencial.
Tumor residual (hidrosalpinx).
Mayor riesgo de PIP.
Mayor riesgo de embarazo ectpico (x10).
303
Endometriosis
Definicin: presencia de estroma y glndulas endometriales fuera de la cavidad endometrial, independiente de
si sean activas funcionalmente o no.
Enfermedad benigna, crnica y estrgeno dependiente.
Generalidades:
Muy frecuente, poco conocido y poco estudiado. No asustarse, pero tenerla clara.
Actualmente, cuando las nias les llega la regla tienen dolores todas.
o Para la endometriosis: el dolor te limita en las cosas que te gusta hacer?
Nadie se muere de esto.
En algn momento se le va a pasar.
Epidemiologa:
Presente en 5-10 % de las mujeres.
25% de las mujeres que tienen un trastorno de la fertilidad tienen endometriosis.
50% de las adolescentes con dolor plvico crnico al momento de la laparoscopa tenan endometriosis.
No confundir dolor plvico crnico (> 6 m, causa no identificable) con la dismenorrea de las adolescentes.
Localizacin: Estudio Redwine (1976).
Localizacin
Fondo de saco de Douglas
Ligamento ancho izquierdo
Ligamento ancho derecho
Ligamento tero-sacro izquierdo
Ligamento tero-sacro derecho
Peritoneo vesical
Ovario izquierdo
Fondo uterino
Ovario derecho
Trompa izquierda
Trompa derecha
Vagina
Cicatrices quirrgicas
Ombligo
Porcentaje
69,8
51,7
43,7
41,0
37,4
31,8
16,8
15,9
15,6
8,5
5,7
0,9
0,23
0,08
La ubicacin tiene una preferencia por la izquierda, nadie sabe por qu.
304
3. Extensin directa: fundamentalmente a travs de los vasos venosos y linfticos pasa tejido endometrial
fuera de la cavidad uterina.
o Explicara la adenomiosis (implantacin de tejido endometrial en el espesor de msculo liso uterino).
o Y tambin los endometriomas (tumor de tejido endometrial dentro del ovario).
305
Clnica:
En la mayora de las pacientes es
asintomtico.
Dolor plvico crnico.
Dismenorrea.
Dispareunia.
Infertilidad:
Sangrado menstrual anormal.
Sntomas intestinales o urinarios.
Fatiga crnica.
Dolor lumbar.
Asintomtico.
Triada clsica:
Dismenorrea.
Dispareunia.
Infertilidad.
306
307
Laboratorio:
Ca 125: puede estar elevado (> 35 UI/mL), pero no tiene valor diagnstico ni de seguimiento.
o No se eleva en endometriosis del tabique recto-vaginal.
o Marcador de cncer de ovario.
Diagnstico:
Historia.
Examen fsico.
Imgenes.
Laparoscopa?
o Debate tico: vemos la endometriosis, pero... qu hacemos despus?
Biopsia: da el diagnstico definitivo.
Laparoscopa: tcnica diagnstica predilecta, cuando se confirma que la localizacin es peritoneal.
Diagnstico-teraputico.
Indicaciones:
o Infertilidad > 1 ao sin otra sintomatologa asociada.
o Infertilidad > 6 meses con otros sntomas asociados.
o Infertilidad en < 35 aos.
o Dolor plvico que no cede despus de 3 meses de tratamiento con AINEs y/o ACOs.
o Masa anexial sugerente de endometrioma sintomtico.
Diagnstico diferencial:
Adenomiosis.
PIP.
Cncer de ovario.
Mesoteliomas.
Sndrome del intestino irritable.
Patologas que produzcan dolor lumbar (lumbocitica).
Clasificacin:
308
I.
II.
III.
IV.
Tratamiento mdico: son efectivos en el tratamiento del dolor, sin embargo, no existe ningn tratamiento
efectivo para tratar la infertilidad asociada a la endometriosis, o para eliminar definitivamente los
endometriomas.
AINEs.
Las lesiones endometrisicas cicatrizan durante el embarazo o despus de la menopausia, por lo que se busca
imitar estas situaciones para su tratamiento:
Pautas de pseudoembarazo: estrgenos y progestgenos.
Danazol: produce menopausia farmacolgica, se usa para achicar las lesiones y despus operar.
o La idea es usarlo cuando se quiere tener hijos despus.
o No se usa mucho porque es muy caro.
o Suprime el eje hipotlamo-hipfisis-gnada a travs de la disminucin de la frecuencia de pulsos de
GnRH y la inhibicin de la secrecin de LH a mitad de ciclo, inhibiendo la esteroidognesis.
Anlogos de GnRH:
o Disminuyen las gonadotropinas e inhiben la esteroidognesis ovrica.
o Buena respuesta sintomtica durante el tratamiento: la sintomatologa y los hallazgos fsicos
revierten por completo en un alto porcentaje de las mujeres tratadas mientras que slo un 2-3%
presentan una progresin de la enfermedad durante el tratamiento.
o Endometriomas > 3 cm tienen mala respuesta.
o Beneficios hasta 12 meses post tratamiento.
o Efecto reversible al suprimir su utilizacin.
309
Tratamiento quirrgico:
La ciruga de la endometriosis se realiza en estados severos de la enfermedad.
Inicialmente se debe hacer una laparoscopa diagnstica, que puede ser teraputica.
Efecto andrognico: potencia 50%, con mnimos cambios en perfil lipdico y carbohidratos.
Mecanismo de accin:
o Moderada inhibicin de la secrecin de GnRH.
o Modesta reduccin de estradiol endgeno.
o Uso continuo produce ambiente hipoestrognico e hiperprogestagnico.
o Produce decidualizacin del tejido endometrial, llevando a atrofia.
310
Estudios:
o Europa (2010):
1 mg/da: suspendido por SUA (Sangrado uterino anormal): por atrofia del endometrio,
sangran porque se mueve el tero, por las progestinas.
2 y 4 mg/da: se observ reduccin de lesiones.
Disminucin de los sntomas relatados por los pacientes: dispareunia, dismenorrea y dolor
difuso.
Japn (2007):
2 y 4 mg/da: mejora subjetiva en el dolor por escala visual anloga (VAS).
Uso de 2 mg / da evitara prdida mineral sea.
Europa (2010):
Comparacin con placebo en estudio por 12 semanas, randomizado.
Reduccin en VAS de 12,3 mm (0-100).
Europa (2010):
Comparacin de Dienogest 2 mg vs Leuprolide 2,75 mg IM x 4 semanas.
Reduccin en VAS:
Dienogest: 47,5 mm.
Leuprolide: 46 mm.
Disminucin similar en sntomas.
Bochornos al da por semana:
Dienogest: 0,82.
Leuprolide: 4,7.
Densidad sea lumbar:
Dienogest: pequeo incremento.
Leuprolide: la reduce.
Europa (2002):
Dienogest 1 mg vs Triptorelina 3,75 mg IM.
Similar efecto en sntomas y signos.
Japn (2009):
Dienogest 2 mg vs Buserelina nasal 300 g c/ 8 h.
Dienogest es ms efectivo en reducir sntomas y tamao de lesiones en la laparoscopa.
La Buserelina reduce ms que el Dienogest la densidad sea lumbar.
Resumen:
o Uso de dienogest 2 mg al da para disminuir los sntomas y tamao de las lesiones.
o Tratamiento postoperatorio de hallazgos en cirugas.
o Costo beneficio de Dienogest es el mejor.
o No hay un metaanlisis, pero todos los estudios nos llevan a pensar lo mismo: dienogest.
311
Incontinencia urinaria
Anatoma:
Medios de soporte y sostn que previenen la incontinencia urinaria en condiciones normales:
Diafragma plvico.
Fascia endoplvica.
Ligamentos uterinos.
Ligamentos uretrales.
Diafragma urogenital o membrana perineal.
Centro fibroso del perin.
Diafragma plvico:
Formado por:
o Msculo isqueococcgeo.
o Msculo elevador del ano:
Puborrectal.
Pubococcgeo.
Ileococcgeo.
Se inserta hacia lateral en la fascia del msculo obturador, formando el arco tendneo del
elevador del ano.
Placa de los elevadores: es donde se unen todos los msculos en la lnea media, formando un componente
fibroso que mantiene el tono.
312
Cuando el msculo puborrectal se contrae, tracciona recto, vagina y uretra hacia el pubis, provocando
disminucin del dimetro de estas estructuras, contribuyendo a la continencia.
Fascia endoplvica: red de tejido conectivo formada por una matriz de colgeno y elastina, ubicada entre las
vsceras pelvianas y el diafragma plvico, bajo el peritoneo.
Mantiene en posicin a la vagina y recto.
Se divide en 2:
o Fascia pubocervical: anerior a la vagina, posterior a la vejiga.
o Fascia (o tabique) rectovaginal: posterior a la vagina, anterior al recto.
313
Diafragma urogenital o membrana perineal: placa fibromuscular de forma triangular, que va desde ambas ramas
pubianas, y termina en la cara anterior del recto.
Centro fibroso del perin: estructura fibrosa ubicada entre introito y ano, formado por la confluencia del
msculo bulbocavernoso, transversos superficiales, puborrectales y haces del esfnter anal externo.
Ligamentos uterinos:
Redondos: van desde la parte anterior del cuerpo uterino, pasando por los orificios inguinales profundos,
hasta los labios vulvares.
Anchos: hojas de peritoneo que se extienden desde los bordes laterales del cuerpo uterino hasta las
paredes plvicas.
Ligamentos ureterales:
Puboureterales (PU): desde el borde inferior del pubis hasta el arco tendneo de la fascia plvica, en el 1/3
medio de la uretra.
Uretroplvicos (UP): origen en los ligamentos puboureterales, se forman bilaterales y se unen en la regin
central.
o Pasa por debajo de la uretra.
o Principal elemento de soporte suburetral.
314
Zona de elasticidad crtica: regin ente el 1/3 uretral medio de los ligamentos puboureterales y el
cuello vesical.
Comportamiento dinmico.
Fundamental en la miccin y continencia.
315
La vejiga es traccionada hacia posterior y abajo por la contraccin del plat del elevador del
ano y del longitudinal del ano, determinando el cierre del cuello vesical.
Miccin:
Relajacin del eje pubococcgeo: disminuye tensin de los ligamentos pubouretrales sobre la
vagina, y por tanto sobre la uretra, permitiendo que la traccin aplicada en direccin posterior
por el plat del elevador del ano, y el longitudinal del ano sobre la fascia pubocervical
determine la apertura y embudizacin del cuello vesical.
Adems, este estiramiento causara la activacin de las terminaciones nerviosas responsables
del desencadenamiento del reflejo miccional, estimulado tambin por el contacto de la orina
con la uretra proximal.
Igualmente, se ha descrito presencia de cuello vesical abierto durante el reposo en mujeres
continentes.
Clasificacin:
De acuerdo con la localizacin predominante de los defectos:
o Anterior: incontinencia de esfuerzo.
No hay fuerza hacia adelante.
o Posterior: alteraciones del vaciamiento vesical.
Apretado adelante y suelto atrs.
316
Defectos bsicos:
A. Defecto de soporte suburetral (Hamaca):
Se produce por distensin de la porcin suburetral de la pared vaginal.
Frecuentemente asociada a distensin de ligamentos pubouretrales o a la avulsin de su
insercin vaginal.
Produciendo desajuste del equilibrio entre la tensin aplicada hacia anterior y posterior, con
predominio hacia posterior, por el elevador del ano y londitudinal del ano.
La prdida urinaria es mayor o menor dependiendo del sello mucoso, que se relaciona
directamente con las condiciones trficas de la vagina.
Al examen fsico:
Al hacer pinzamiento de la pared vaginal, disminuye o desaparece la prdida urinaria
durante el esfuerzo abdominal.
Insercin de un espculo apoyado sobre la pared vaginal posterior, con discreta traccin
hacia el frnix (arco) posterior de la vagina produce aumento de la prdida.
317
Examen fsico: retraccin cicatricial no elstica en el cuello vesical, con disminucin del
acomodamiento de la pared vaginal anterior.
Examen fsico: Pinza lateral a la uretra, a nivel del 1/3 medio, y al solicitar pujo, la disminucin
de la prdida urinaria ser mayor en la medida que el defecto en el ligamento respectivo sea
mayor.
318
Anamnesis:
Incontinencia urinaria, urgencia y dolor plvico.
Podra presentar alteraciones de la fase miccional y residuo postmiccional elevado.
Examen fsico:
Disminucin del compartimento vaginal, con abombamiento de la cpula.
Con la vejiga llena, se pinza seguido de la elevacin del frnix posterior, solicitndole
que realice maniobras de Valsalva conjuntamente, donde se debera ver una
desaparicin de los sntomas.
Clnica:
Semejante a la distensin de los ligamentos pubouretrales.
Se diferencian por un sentido acadmico.
319
Causas:
Trauma del esfnter externo del ano.
Distensin, parlisis o ruptura de las inserciones del plat elevador: partos prolongados,
frceps.
Clnica:
No todas las pacientes presentan incontinencia urinaria y/o fecal.
Enuresis nocturna.
Incontinencia continua.
Incontinencia de esfuerzo:
Tipo I: prdida de ngulo uretrovesical posterior.
Tipo II: descenso de la base vesicouretral.
Tipo III: deficiencia intrnseca del esfnter.
Clasificacin de severidad: Incontinence Severity Index (ISI).
a. Frecuencia de escape de orina:
1. Menos de 1 vez al mes.
2. Alguna vez al mes.
3. Algunas veces a la semana.
4. Todos los das y/o noches.
b. Cantidad que se escapa cada vez:
1. Gotas.
2. Chorro pequeo.
3. Mucha.
Estos puntajes se multiplican entre s, dando el score:
Leve: 1-2.
Moderada: 3-6.
Severa: 8-9.
Muy severa: 12.
Ejemplo: escape de gotas algunas veces al mes: 1x2=2, por tanto es leve.
321
Exmenes:
Cistometra simple:
o Inyeccin de 500 mL de SF va sonda Foley, con jeringa de 60 mL.
o Se va inyectando de 60 en 60 mL, y se le pide al paciente que describa todas las sensaciones que se
le provoque, y cuando sienta el primer deseo de orinar, y el deseo urgente de orinar.
o Al tener un deseo urgente de orinar, se le pide que realice esfuerzo, como toser o rer.
o Se hace con un cistmetro, que mide la presin vesical durante todo el examen.
o Cuando sube la presin, son contracciones vesicales.
o Cuando sube ms de 5 mL, es una contraccin vesical no inhibida.
o Resultados comparables a la urodinamia multicanal.
Urodinamia multicanal:
o Mide:
Presin detrusor.
Presin vesical.
Presin abdominal.
Volumen infundido.
o Se observa:
Primera sensacin.
Primer deseo de orinar.
Deseo intenso de orinar.
Urgencia.
Dolor.
Capacidad cistomtrica mxima.
Inestabilidad del detrusor.
Tratamiento:
a. Incontinencia de esfuerzo: respuesta habitual de 50%, que puede aumentar a 80% con los ejercicios.
o Ejercicios de Kegel y Biofeedback:
45 a 50 ejercicios por da.
Mantener de 2 a 10 seg.
Relajar prensa abdominal.
Reducen incontinencia en 60 a 85%.
o
Tratamiento intestinal: muchas veces hay estitiquez, que produce uso de mucha fuerza lo que lleva
a incontinencia.
Frmacos:
Duloxetina 40 mg / 12 h: efectividad 50-67%.
Imipramina 25 mg / 8 h: efectividad 35-50%.
Amitriptilina.
322
Presarios: arminculos de silicona que se colocan dentro de la vagina, para ejercer presin.
b. Urgencia:
o Biofeedback.
o Entrenamiento vesical.
o Frmacos:
Tricclicos:
Imipramina 25-75 mg/da.
Amitriptilina 10 mg/da.
Anticolinrgicos: nunca dar a pacientes con glaucoma de ngulo cerrado, si hay dudas mandar
a oftalmlogo.
Oxibutinina (Odranal, Urazol, Uricont) 2,5-5 mg 2-3 veces al da.
Tolterodina (Detrusitol, Eltoven) 1-2 mg 2 veces al da.
Trospio (Spasmex): 20 mg 2 veces al da.
No atraviesa BHE.
Solifenacina 5-10 mg/da.
Darifenacina 5-10 mg/da.
Cuantificacin del prolapso de rganos plvicos (POP):
Aplicacin:
Descripcin de los segmentos del tracto reproductivo inferior.
Reemplazo de trminos como cistocele, rectocele, enterocele y unin uretro-vesical.
Condiciones para examinar:
Descrito con la mxima protrusin notada por la paciente en su actividad diaria.
Protrusin se hace pequea en reposo.
Traccin no aumenta descenso.
Paciente confirma que es la mxima protrusin.
Examen con esfuerzo confirma que es la extensin mxima, incluso en otras posiciones.
Descripcin cuantitativa de la posicin de los rganos plvicos:
Medicin de mltiples puntos agrupados, por separado.
No los caracteriza por severidad.
Definicin de puntos anatmicos:
Punto fijo de referencia: himen.
o Proximal (hacia dentro de la vagina) se expresa como (-) cm.
o Distal (hacia fuera de la vagina) se expresa como (+) cm.
o Siempre de 0,5 en 0,5 cm.
Puntos definidos:
o Pared vaginal anterior.
o Pared vaginal superior.
o Pared vaginal posterior.
323
324
Hiato genital: desde el medio de meato uretral externo a la lnea media del himen posterior.
Cuerpo perineal: desde margen posterior del hiato genital hasta el medio del ano.
Longitud vaginal total: profundidad mxima de la vagina cuando C o D es reducido a su posicin normal.
Estados: son asignados de acuerdo a la porcin ms severa del prolapso.
Subgrupos:
o a : pared vaginal anterior.
o p : pared vaginal posterior.
o C : cpula vaginal.
o Cx : crvix.
o Aa, Ap, Ba, Bp y D : ya definidos.
325
Estado II:
o La porcin ms distal del prolapso est 1 cm hacia proximal o distal respecto al plano del himen.
o Su valor va entre -1 cm pero +1 cm.
o Vara 1 cm hacia dentro y otro hacia afuera del himen.
o Por definicin no tiene indicacin quirrgica.
o Oligosintomtico.
o El prolapso no duele, pero las cicatrices le pueden producir dolor.
Estado III:
o La porcin ms distal del prolapso est > 1 cm bajo el plano del himen.
o No protruye en total ms de 2 cms menos que el TVL en cms.
o Su valor entre > +1 cm hasta <+(TVL - 2) cms.
o
Ba:
Bp:
Estado IV: eversin completa de la longitud total del tracto genital inferior.
o Porcin distal del prolapso de al menos (TVL - 2) cms.
o Puede ser representado por crvix o cicatriz de cpula.
326
Tratamientos:
a. Conservadores:
o Pesarios.
o Fisioterapia.
b. Obliterativo: Lefort-colpectoma, consiste en cerrar la vagina.
c. Ciruga reconstructiva:
o Abdominal:
Histerosacropexia: colgar tero al sacro.
Colposacropexia: lo mejor actualmente, colgar la cpula al sacro.
o Vaginal: ms barata, rpida y retorno precoz a actividades.
Suspensin a ligamento sacroespinoso.
Culdoplasta de McCall.
Suspensin alta a ligamentos tero-sacros.
Ciruga ideal:
Que reduzca el prolapso y sus sntomas.
Cure la incontinencia.
Restablezca el eje vaginal normal.
No produzca dispareunia y/o nuevas complicaciones.
No produzca trastornos evacuatorios.
No recidive.
Consideraciones:
Los factores de riesgo ms comunes asociados con prolapso apical son la paridad y la histerectoma
anterior.
Las mujeres con prolapso al momento de la histerectoma tienen riesgo an mayor de prolapso de
rganos plvicos.
327
Recurrencia:
29,2% en total.
Conclusiones:
En el tratamiento de prolapso apical con tero sano, no se debe plantear histerectoma.
La conservacin del tero se relaciona con menor recidiva y menor morbilidad perioperatoria.
Hacen falta ensayos clnicos randomizados para poder decidir mejor.
Gua Clnica Prolapso Anterior
Definicin: Descenso de la pared vaginal anterior acompaado o no de la vejiga, con o sin incontinencia urinaria,
con o sin sntomas, que se categoriza de acuerdo al sistema de POP-Q.
Derivacin: Desde APS, con interconsulta, pacientes sintomticas con sensacin de peso y/o bulto perineal, con
o sin Incontinencia Urinaria, o aquellas en que en control ginecolgico se pesquisa un descenso importante de la
pared anterior de la vagina. Deben referirse con PAP vigente y examen de Urocultivo.
Evaluacin y Tratamiento: Clasificacin por POP-Q.
Estadio I y II. Estrogenizacin y tratamiento de vaginosis bacteriana cuando corresponda. Fisioterapia de
piso plvico durante 10 semanas. Evaluacin y encuesta de calidad de vida. Tratamiento quirrgico en
casos seleccionados.
Estadio III y IV. Estrogenizacin y tratamiento de vaginosis bacteriana de acuerdo a evaluacin clnica.
Reparacin con malla de Polipropileno de cuatro brazos transobturatrices libres de tensin o Reparacin
sitio-especfica de acuerdo a criterio clnico. Histerectoma en caso de patologa uterina y/o descenso
uterino significativo.
Siempre TOT, por incisin diferente y separada de abordaje de plasta anterior.
Tapn vaginal compresivo, con ungento antibitico, por 12 a 24 horas.
Sonda Foley N 16, a circuito cerrado, al menos por 12 horas.
Metronidazol, en vulos vaginales, por cinco das.
Estrgenos vaginales en crema en pacientes peri y post-menopusicas, en forma diaria por 15 das y dos
veces por semana por seis meses.
Pesario en pacientes con contraindicacin quirrgica o que rechazan la ciruga.
Colpocleisis en pacientes de edad avanzada y sin actividad sexual.
Seguimiento: En Consultorio de Especialidades.
A los 7 a 10 das por cirujano y/o mdico tratante.
A los 60 a 90 das por mdico tratante.
POP-Q post-operatorio.
Encuesta de calidad de vida.
Fisioterapia post-operatoria de acuerdo a evaluacin clnica.
Alta a los 6 meses.
Control anual por 5 aos.
328
329
Sntomas vaginales:
Los Estrgenos son la terapia ms efectiva para la atrofia vulvar y vaginal.
o Sequedad, dispareunia, vaginitis.
o Estos sntomas se dan en las mujeres que tienen relacione s sexuales, si no tienen, no estn
sometidas a actividad sexual y son bastante asintomticas en este punto.
o
Funcin sexual:
o Alivio del dolor puede mejorar la vida sexual.
o La TH con estrgenos no est indicada para otros sntomas de disfuncin sexual, slo el dolor.
o Testosterona se puede usar para ayudar con el deseo sexual.
Calidad de vida:
Disminucin de sntomas lleva a una mejora del nimo, por una sensacin de bienestar.
Osteoporosis:
Tanto los estrgenos como la tibolona reducen el riesgo de fracturas.
Hoy se considera que la terapia estrognica es la intervencin con mejor relacin costo/beneficio en la
prevencin y tratamiento de las fracturas osteoporticas.
Hoy la recomendacin es usarlos por 5 aos, y luego queda un efecto remanente (no se ha
estudiado por cunto tiempo queda, o cundo repetirlos).
Efecto cardiovascular:
1. Enfermedad coronaria:
o TH podra disminuir la enfermedad coronaria y la calcificacin arterial si se comienza precozmente
(en la peri-postmenupausia temprana).
o Si tenemos vasos sanos, con TH se mantienen sanos.
o Si tenemos vasos enfermos, con dao endotelial y placas de ateromas, la TH puede aumentar el
riesgo de enfermedad coronaria, porque los estrgenos desestabilizan la placa de ateroma, y liberan
pedazos de ateroma a la circulacin, aumentando el riesgo de enfermedad embolica.
o Existe una "ventana de oportunidad" para comenzar a utilizar la TH y que tenga un efecto
beneficioso a nivel cardiovascular.
o
331
La NAMS ha establecido que la TH puede iniciarse hasta 10 aos desde el comienzo de la menopausia,
para as tener la mayor probabilidad posible de que los vasos estn sanos, y cumplir con el objetivo de la
TH de mantenerlos sanos.
o Es un lmite arbitrario, establecido para la poblacin general.
o Pueden haber personas que a los 3 aos de postmenopausia ya tengan dao endotelial, pero es lo
que se ha postulado hasta el momento.
Por lo tanto
La proteccin coronaria no es indicacin primaria de TH.
El comienzo debe ser dentro de los 10 aos desde la menopausia, para tratar sntomas vasomotores y
genitales.
El comienzo temprano podra reducir el riesgo coronario.
Diabetes mellitus:
La evidencia disponible sugiere que el uso de TH reduce el riesgo de DM.
Las mujeres diabticas que usan TH mejoran su control metablico.
La va transdrmica podra ofrecer ventajas vs la oral.
nimo y depresin:
Existe un riesgo elevado de presentar depresin en la peri y postmenopausia comparado con la
premenopausia.
Pequeos estudios sugieren un efecto protector de la TH.
No es una indicacin primaria de TH (no es un antidepresivo).
Si la paciente menopusica llega con depresin, indicarle un antidepresivo.
Alzheimer, deterioro cognitivo y demencia:
Inicialmente se pens que la TH disminua riesgo de Alzheimer. Actualmente no se considera.
S previene demencias multinfarto.
El comienzo tardo de TH puede aumentar el deterioro cognitivo.
Falla ovrica prematura:
Ante casos de falla ovrica prematura, clsicamente se ha considerado indicacin de TH.
Debera mantenerse la TH hasta al menos la edad promedio de menopausia.
La evidencia actual no es concluyente en cuanto a la forma en que la TH afecta la morbilidad y mortalidad
asociada a esta condicin.
Mama:
El diagnstico de Ca de mama aumenta despus de 3-5 aos de TH.
El uso de MPA (medroxiprogesterona, efecto pro-proliferativo en la mama) parece estar involucrado.
El uso de TH en mujeres con historia de Ca de mama es un problema que hoy no est resuelto, se
requieren ms estudios.
La evidencia disponible sugiere que el uso de estrgenos por menos de 5 aos tiene poco impacto en el RR
de Ca de mama.
TH puede aumentar la proliferacin celular en la mama, la mastodinia y la densidad mamogrfica.
332
Evaluacin:
Si en base a todos los antecedentes concluimos que la TH puede ser beneficiosa, solicitar:
1. Mamografa.
2. Perfil lipdico, especficamente por los triglicridos.
La hipertrigliceridemia puede agravarse por el uso de estrgenos por VO.
3. Glicemia.
4. Densitometra sea: si tenemos el recurso.
Otros exmenes:
o FSH: pedirla si tenemos la duda de que est en falla ovrica.
o Estrgenos: el nivel normal es muy amplio, por lo que es muy raro que una mujer caiga en el nivel
anormal. La clnica tiene ms que ver con las fluctuaciones en los niveles de estrgenos ms que en
la cantidad.
o LH: intil.
o Progesterona: intil.
Contraindicaciones TH:
Ca mama.
Trombosis venosa profunda.
> 10 post-menopausia.
Alternativas:
Estrgenos sistmicos por va oral:
a. Estradiol 1 mg.
Es la menor dosis necesaria para producir alivio de sntomas en la mayora de las mujeres, sin
aumento de sntomas secundarios.
b. Estrgenos conjugados (de origen equino) 0,625 - 0,3 mg.
Uso de Progestinas:
o Si la mujer tiene tero hay que agregarle una progestina.
o Se usan slo con el fin de evitar la proliferacin endometrial, y el riesgo de cncer asociado a ella.
333
Levonorgestrel (1G).
Gestodeno (2G).
Desogestrel (3G).
335
Fisiologa fetal
www.fetalmedicine.com
www.cedip.cl
Teora de la programacin fetal (Ley de Barker): si creamos las mejores condiciones para el feto tiene mejores
posibilidades en el futuro.
Lograr esto es difcil, pues la mayora de las mujeres inicia su vida sexual sin consultar, por tanto, tenemos
muchos embarazos no deseados, y por tanto, un mal ambiente.
mg/da.
Dieta:
Adems, se ha probado que los nios que han recibido suplementacin de cidos grasos omega-3 durante
el embarazo, tienen 4 puntos ms de CI, y son ms tranquilos.
La dieta occidental tiene como desventaja la baja suplementacin de omega-3, y esa es la ventaja de la
dieta mediterrnea, sobre todo por los pescados azules.
336
El ambiente en que se desarrolla el embarazo, determina mucho de lo que vendr en el futuro para ese nio:
obesidad, infartos, diabetes.
Sndrome del ovario poliqustico: se ha postulado que el SOP podra producirse despus de una diabetes
gestacional, en que la resistencia a la insulina materna producira un dao a futuro en el feto mujer, que sera el
SOP.
Hoy, en Chile, la primera causa de mortalidad materna son las enfermedades maternas que complican el parto.
Hasta hace un tiempo era la hipertensin del embarazo, despus le sigue la hemorragias post embrazo.
Regla de Nagele: para interpretar correctamente los discos.
Est demostrado que el embarazo dura 263 das desde la concepcin.
Por convencin la regla se cuenta como "hoy" si ocurre antes de las 8 pm, "maana" si ocurre despus de las 8
pm.
Desde la ltima regla, seran 280 das de embarazo.
Si tenemos una fecha de ltima menstruacin "X" Ejemplo: 4-7-2012.
La regla de Nagele dice, que para calcular esos 280 das y entonces la fecha probable de parto, le vamos a sumar
7 a los das, restar 3 a los meses, y el ao ser el prximo. Entonces, con nuestro ejemplo, nos dara 11-4-2013.
Si la FUR es en enero, febrero o marzo, ser dentro del mismo ao.
Fiabilidad de las fechas de ltima regla:
Slo 1/3 de las FUR aportadas por los pacientes son fiables.
Por eso debemos aprender ultrasonido, para poder aclarar la edad gestacional.
En los 80's, un 40% de las consultas de especialidad en Obstetricia eran por edad gestacional dudosa,
costaba realizarlo, pues los ecgrafos eran malos, y haba que aplicar muchas veces tcnicas invasivas.
Hoy, con los ecgrafos modernos, es ms confiable la edad gestacional con ultrasonido en el primer
trimestre, que la FUR.
Aborto:
Por cada embarazo, se pierden 2.
De 100 mujeres que tienen relaciones, 84 se embarazan, 42 se implantan, el resto, son los llamados
"abortos qumicos".
De stos, el 99,9% de los casos son por aberraciones cromosmicas incompatibles con la vida. Por lo
general, mientras ms chico el cromosoma afectado, mayor probabilidad de sobrevida.
o El cromosoma ms chico es el 21, y su trisoma produce el Sndrome de Down.
Los afroamericanos tienen mayor frecuencia de partos prematuros, y mayor frecuencia de pre-eclampsia.
Problemas de coagulacin:
El mayor trastorno de la coagulacin en Chile es la enfermedad de von Willebrand, que es un trastorno
plaquetario.
Cmo estudio funcin plaquetaria? Si uno tiene que la mortalidad materna est influenciada por la
hemorragia postparto, tiene que saber qu las causa. Para estudiar la funcin plaquetaria, hay que pedir el
tiempo de sangra de Ivy. Muchos se quedan en slo pedir el tiempo de protrombina, lo que no es
suficiente, ya que mide slo la va intrnseca (detectando hemofilias).
338
Segn cantidad:
Shunts fetales:
1. Ductus arterioso.
2. Foramen oval.
3. Ductus venoso.
stos se cierran despus del parto.
Sirven durante la vida fetal para oxigenar al feto, pues sus pulmones no funcionan, ya que no respira. Obtiene su
oxgeno y nutricin de la madre.
Redistribucin del flujo:
Ante hipoxia, se privilegia corazn, cerebro, suprarrenales y timo.
Se deja de lado riones y vejiga, no se produce orina, por tanto hay menor LA, que es fundamental para el
desarrollo pulmonar del feto.
Cuadro de Moore:
En las 2 primeras semanas no hay marcas rojas. Eso quiere decir que las probabilidades de hacerle dao a
un embrin tan pequeo son muy bajas. Esto es porque no hay placenta an. Los primeros intercambios
son a travs del celoma.
A partir de la 3 semana, con medicamentos o txicos podemos influir mucho, sobre todo hasta la semana
10.
Despus de las 12 semanas, las posibilidades de producir dao son menores, por eso se indican ah las
vacunas.
340
Edad menstrual y concepcional: La semana 8 de la foto en verdad es la semana 10, pues hablar de edad
menstrual y edad concepcional son conceptos distintos.
Cuando hablamos de edad embrionaria se habla de edad desde la fecundacin, por lo que hay que
sumarle las 2 semanas desde la ltima regla para obtener la menstrual, que es la que se usa en
ginecologa.
Clulas germinales: salen del cigoto hacia el saco vitelino, y vuelven cuando estn formadas las gnadas.
Desarrollo pulmonar:
La formacin de alveolos comienza a las 24 semanas, por esto no tiene sentido poner corticoides antes de
las 24 semanas.
o Hoy se est haciendo desde las 22 semanas.
Al nacimiento, hay alrededor de 10.000.000 de alveolos formados.
A los 8 aos, tenemos 300.000.000 alveolos.
Relacin entre ambiente y desarrollo pulmonar: No es lo mismo nacer en uoa que en La Pintana, pues el
ambiente en que viva ese nio, va a determinar el resto del desarrollo pulmonar, ya que ste no termina con el
nacimiento.
Los nios desarrollan sus pulmones y capacidad pulmonar hasta los 8 aos.
Desarrollo del corazn:
Se desarrolla en 4 fases.
o Por esto tiene tanta tasa de malformaciones.
341
Epidemiologa:
1 de cada 100 nios que nace en Chile tiene algn tipo de malformacin cardiaca.
Un gran porcentaje de ellas son graves, y deben nacer dentro de un lugar que est preparado para
manejarlos.
Importancia:
Por esto, es importante hacer las ecografas, y el screening ecogrfico para buscar las malformaciones
cardiacas.
El 80% de estas malformaciones no tiene ningn antecedente familiar, por eso debemos buscar en todas
las pacientes si su feto tiene alguna malformacin cardiaca.
Objetivos segn ecografa:
1 Ecografa: para diagnosticar el embarazo.
2 Ecografa (11-14): doppler de arterias uterinas, marcadores de aneuploidas (translucencia nucal, hueso
nasal, regurgitacin tricuspdea, ductus venoso).
3 Ecografa (24-28): screening del corazn.
Desarrollo:
El corazn fetal crece por proliferacin celular (hiperplasia), y aumento del tamao del miocito
(hipertrofia).
El corazn tiene un desarrollo finito, llega un momento en que no se reproducen ms las clulas.
Al nacer, se pierde la capacidad de proliferar.
Diagrama de la circulacin fetal:
Parte desde la placenta, con sangre oxigenada por la vena umbilical, que sube y va a llegar al sistema porta.
Cuando la vena umbilical dobla hacia el hgado, pasa a ser la vena porta.
En el ngulo donde dobla, parte el ductus venoso.
Algunos dicen que el ductus venoso llega directamente a la AI, otros que llega a la cava.
Funcionalmente, la sangre oxigenada va por la cara interna de la cava, y llega al atrio derecho, donde pasa casi
completamente al atrio izquierdo, que la pasa al VI y distribuye por el cuerpo del feto.
342
Shunts:
Ductus venoso hace pasar la sangre oxigenada hacia el atrio izquierdo (va el atrio derecho).
o Con la colaboracin del foramen oval, que permite la comunicacin interauricular.
Ductus arterioso sirve para saltarse el pulmn.
Istmo artico: espacio entre el ductus arterioso y la salida de la subclavia izquierda: clave para la decisin de
sacar fetos.
Se evala el flujo que pasa con Doppler.
Este espacio sufre cambios importantes cuando hay un feto con restricciones.
La sangre que viene de la cava superior, pasa a la AI, VI y luego pasa va ductus arterioso hacia la aorta, que
redistribuye al resto del cuerpo esta sangre menos oxigenada.
Inmediatamente despus de nacer: el ductus arterioso se cierra.
Fisiolgicamente: inmediato.
Anatmicamente despus de las 12 h.
343
Redistribucin sangunea:
Cuando un feto cae en asfixia, mediante estmulos por quimiorreceptores, comienza a redistribuir su
sangre va el ductus venoso, para que pase ms sangre por la VI hacia el timo, suprarrenales, corazn y
SNC.
La sobredistensin (sobrecarga de volumen) daa al miocito cardiaco.
En el cerebro, el aumento del flujo produce la hemorragia intracerebral.
344
Por otra parte, esta redistribucin del gasto, disminuye el flujo hacia:
Riones: oliguria.
Pulmones: distrs respiratorio.
Intestino: enterocolitis necrotizante.
Hgado y esqueleto: RCIU.
En las tardas: no se alcanza a producir la restriccin de crecimiento, pero puede morirse intra-utero.
Por esto, no tiene ninguna importancia saber si es simtrica o asimtrica.
Lo que viene: identificacin de ADN fetal en sangre materna. Los chinos lo inventaron para ver el sexo del feto.
Hoy se puede hacer diagnstico de toda enfermedad gentica con este examen.
Por esto, probablemente en el futuro no se har el screening de Down con la ecografa.
-HCG:
Positiva al 9 da de iniciada la gestacin.
Pedir despus del 10 da.
Al hacer inseminacin artificial, tenemos el da de comienzo terico, por lo que debemos hacerlo despus
del 9 da.
Tanto el urinario como el plasmtico son sensibles.
Al pedirlo, que sea cuantitativo, ya que si tenemos abortos o embarazos tubarios, este es el dato que nos
va a servir.
Aumento:
La -HCG plasmtica se duplica (por lo menos aumenta en un 60%) cada 48 h.
Embarazos ectpicos la aumentan en menor cantidad, aproximadamente 30% cada 48 h.
o Ante la duda de si la Eco no tiene latido, y no sabemos si es un aborto en evolucin, o un embarazo
que an es muy pequeo para verlo, podemos confirmarlo con los valores de -HCG (si es que
tenamos un valor de referencia).
Las tablas que relacionan esta hormona con las semanas, no son tiles.
Los valores aumentan hasta los 90 das de gestacin, pueden llegar hasta 200.000 UI, luego caen, y
pueden llegar hasta 20.000-40.000 UI.
345
Si sospechamos embarazo molar, pedir examen cuantitativo diluido, ya que si el valor es muy alto, como
ocurre en estos casos, la mquina que mide puede saturarse y medir una menor cantidad.
346
Diagnstico prenatal
Ecografa bidimensional:
Constituye una extensin de nuestros sentidos, que nos permite ver y or lo que sucede durante el
embarazo.
Constituye el elemento bsico sobre el cual se han desarrollado las tcnicas de diagnstico y
tratamiento fetal.
La gran utilidad que nos ha trado es abrir esta caja de pandora, que nos poda traer el embarazo en
los 80's: restricciones del crecimiento, malformaciones, embarazos mltiples
Adems, nos ha permitido aclarar la edad gestacional.
Componentes:
Transductores.
Postproceso (equipo).
Imagen.
Operador.
Informe.
Transductor: en l se encuentran muchos "cristales", que estn al extremo del cable. Es una sal (circonato
de cobalto), cuya propiedad se ha llamado piezo elctrica. ste vibra, y esta vibracin se transmite al medio.
La onda se transforma de elctrica a mecnica.
Para que la onda contine, debe haber un medio. Por definicin, el sonido se propaga por compresin y
dilatacin del medio. Ello produce que la onda sea reflejada, conducida, dispersada y atenuada, hasta
desaparecer.
Propiedades de la onda:
Longitud: frecuencia (ciclos/s).
Amplitud: intensidad (watt/cm2).
Longitud de onda.
En ultrasonido, cuando aplicamos ms de 1 watt/cm2 podemos provocar dao al embarazo.
La potencia aumenta mientras ms elementos de la ecografa usemos: power doppler.
Por esto se aconseja que al usar doppler, se use la mnima potencia posible para ver lo que queramos.
Al vibrar, los cristales producen un sonido, que nos permite obtener la imagen, sonido, onda de velocidad
de flujo (espectral) y el color. ltimamente se est agregando el doppler tisular. Actualmente no tiene
aplicacin clnica pero pronto la tendr.
Para obtener la imagen bidimensional: el ultrasonido choca y se devuelve.
Donde hay mxima reflexin: tiende al blanco (ecorefringente).
Donde pasa completo: tiende al negro (sonolcido).
Entre medio: escala de grises.
Cuando las ondas chocan con algo en movimiento: se produce el efecto Doppler.
347
348
11 a 14 semanas:
1. Existencia y ubicacin.
2. Viabilidad fetal.
3. Edad gestacional.
4. Screening de parto prematuro.
5. Screening de pre-eclampsia: se busca mediante el IP de las arterias uterinas (indica resistencia),
si es bajo hay buena placentacin. Si en este periodo el IP promedio es > 2,45, esta paciente
tiene riesgo de pre-eclampsia de comienzo precoz (la grave).
6. Screening de aneuploidas: se busca a travs de ciertos marcadores si hay posibilidad de ellas.
Translucencia retronucal: > 3 mmm.
Hueso nasal: ausente.
Ductus venoso: flujo arterial ausente o reverso.
Regurgitacin tricuspdea: > 60 cm/s. Marcador de malformacin en la vlvula.
Es una curva con forma de M, baja normalmente despus del pico A (2, despus
del pico E), bajo 60 cm/s.
ngulo maxilar frontal: > 85, pero ya no se usa.
7. Deteccin de anomalas fetales - Ciertas malformaciones graves no se ven antes de las 10
semanas: Los acraneos no se ven antes de las 11 semanas de gestacin.
8. Corionicidad y amnionicidad.
9. tero y anexos: malformaciones uterinas, tumores anexiales, cicatriz cesrea, rotura
placentaria.
Cesreas aumentan posibilidad de mala placentacin y rotura.
El rango de error para una ecografa a cualquier edad gestacional, es 6% de la edad gestacional.
Mientras ms temprano hagamos la ecografa, ms certera es.
6% a las 10 semanas es 0,6 (0,06 x 10) semanas de error, entonces son aproximadamente 4 das de
error.
349
Definiciones:
Embrin: hasta las 10 semanas menstruales.
Trofoblasto: hasta las 10 semanas menstruales.
Placenta: despus de las 10 semanas.
Feto: desde las 10 semanas al nacimiento.
Medicin:
Si no se ve embrin, medir el saco gestacional promedio (largo x ancho x alto), y compararlo con la tabla,
para ver su EG.
Si veo embrin, medir LCM (longitud cfalo-caudal) desde que veo el embrin hasta la 10 semana.
Rango de error < 4 das. Es ms confiable que la edad menstrual.
Estudio de aneuploidas:
Edad materna: > 35 aos aumenta el riesgo.
Estudio bioqumico: mide fraccin de HCG libre (si est muy alta o fuera de tabla aumenta el riesgo)
y la PAPP-a (pregnancy protein A asociada al embarazo, si est baja aumenta el riesgo. Tambin sirve
para estudiar la pre-eclampsia). Si tenemos -HCG libre normal y PAPP-a alta, refuerza el diagnstico
de pre-eclampsia.
Marcadores ecogrficos de aneuploida: los primeros que se hacen son la translucencia nucal y hueso
nasal, si estos estn alterados, hago los otros.
Marcadores ecogrficos:
Slo con una translucencia nucal > 3 mm no podemos decirle a la mam que la guagua tiene sndrome
de Down, pues con esto an tiene 29% de probabilidad de ser un nio normal.
En Chile, para llegar al diagnstico definitivo, le hacemos una biopsia corial, aunque es riesgosa as que hay
que evitarlo. Si tenemos fondos, podemos mandar muestras a EE.UU. Para ver ADN fetal en sangre materna.
Si le hacemos el examen en EE.UU., y nos devuelve 46 XY, es decir, sin trisoma, pero tiene la translucencia
nucal aumentada, no nos podemos quedar tranquilos, pues es marcador para otras malformaciones,
principalmente cardiacas.
Los vulos se siguen gastando durante el embarazo. Si no, veramos que las mujeres con muchos hijos
tendran climaterio ms tardo, pero esto no se da.
350
Marcadores de aneupoidas:
Translucencia retronucal: > 3 mmm.
Hueso nasal: ausente.
Ductus venoso: flujo arterial ausente o reverso.
Regurgitacin tricuspdea: > 60 cm/s. Marcador de malformacin en la vlvula.
o Es una curva con forma de M, baja normalmente despus del pico A (2, despus del pico E),
bajo 60 cm/s.
ngulo maxilar frontal: > 85, pero ya no se usa.
Signo de la banana: cerebelo aplanado como un pltano. Tambin es para la espina bfida.
351
Corionicidad y amnionicidad:
C. Biamnitico, monocorial.
D. Monoamnitico, Monocorial.
C y D tienen aumentado el riesgo.
Tiempo y separacin:
Si la separacin ocurre entre los 0 a 3 das de la fecundacin, son 2 individuos totalmente distintos.
Si ocurre entre los 3 a 9 das, sern monocorinicos, pero con 2 amnios.
Cuando la separacin ocurre despus de los 9 das, se suelen perder pues se estrangulan los cordones
entre ellos.
Si la separacin ocurre despus de los 12 das, aparecen los siameses.
352
Signo de lambda:
En las 20 a 24 semanas:
Biometra: DBP o DBO (largo), circunferencia, abdomen.
o Largo fetal: multiplicacin del fmur por un factor.
o Peso: hay muchas frmulas, todas ms o menos crebles. En chile se usa la de Alarcn-Pitaluga.
o Edad gestacional: pero es menos confiable que antes.
Anatoma detallada:
o Neurosonografa.
o Corazn.
3. Ubicacin de la placenta, dnde llega el cordn, y cantidad de LA.
o LA antes de las 16 semanas no depende del rin.
o Cordn con 2 vasos (1 arteria y 1 vena) es marcador de malformaciones.
4. Marcadores de aneuploida.
5. Medicin del crvix para screening de parto prematuro.
6. Velocimetra doppler de arterias uterinas: IP promedio 1,53.
En el cerebro:
CSP (cabum del septum pellucidum): Si no lo veo, estoy obligado a buscar malformaciones raras.
Tabla externa a externa para DFO.
Tabla externa a interna para DBP.
Buscar simetra de hemisferios.
Interrumpido al medio por la hoz del cerebro.
353
En el abdomen:
Para medir, busco un plano entre corazn y riones.
En la foto, est mal medida pues se ve el rin.
Tengo que ver la columna, vena umbilical y estmago.
Se mide piel a piel transverso, se saca un promedio y se lleva a la tabla.
Fmur:
Se ve el largo sin incluir el cachito de osificacin secundaria.
Nos da el clculo de peso y talla.
Anatoma detallada:
Tlamos: se ven como un casco de Darth Vader.
Espina bfida:
354
Sexo:
Femenino:
Masculino:
355
Placenta y anexos:
Cordn con sus 3 vasos:
356
Marcadores de Down:
Intestino hiperecognico:
Nefrectasia:
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Cuello uterino:
> 25 mm bajo riesgo de PP.
< 25 mm alto riesgo de PP.
30-34 semanas:
Evaluar crecimiento: biometra, estimacin de peso fetal, curva de percentiles.
Ubicacin placentaria.
3. Lquido amnitico, ndice de LA.
4. Malformaciones que pueden aparecer tardamente: enanismo acondroplsico.
o Consecuencias de cocana, tabaco, toxoplasmosis.
Si pas las 4 ecografas: es poco probable que hayan problemas.
Lambda:
358
359
360