Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Otras
Unidad Remitente

__________

Cod. Oficina
Datos Personales

Primer Apellido

Segundo Apellido

Cdula de Identidad

Primer Nombre

Estado Civil

R.I.F.

Pas de Nacimiento

Profesin

Ocupacin u Oficio

Si es Naturalizado, Nro. de D.I. anterior

Sexo

2. Nacionalidad

1. Nacionalidad

Nivel Acadmico

Segundo Nombre

Fecha de Ingreso al Pas

Telfono Celular

Reside en el Exterior

Si

Fecha de Nacimiento

Correo Electrnico

Ha estado en los ltimos tres (3) meses en Estados Unidos?

Total de Das

No

Si

No

Carga Familiar

Direccin de Habitacin
Nombre del Edificio

Urbanizacin

/ Casa

/ Quinta

Piso

/ Barrio

Apto

Sector

/ Avenida

/ Calle

Parroquia

Ciudad

Municipio

Estado

Zona Postal

Cd. de rea / Telfono de Habitacin

Informacin de su(s) Propiedad(es)

Condicin del Inmueble

Cuota Mensual

Aos de Residencia

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Datos de su Trabajo Actual

Nombre de la Empresa u Ocupacin Actual

Ramo / Actividad Comercial

Unidad / Departamento

Antigedad

Cd. de rea / Telfono Fax

Piso / Nivel

Cargo

Correo Electrnico

Parroquia

Cd. de rea / Telfono Oficina

Edificio

Sector

Apto. N

Ingreso Mensual

/ Avenida

/ Residencia

/ Quinta

/ Casa

Ciudad

Municipio

Estado

Zona Postal

Datos de su Trabajo Anterior (En caso de que tenga menos de dos (2) aos con su empleo actual)
Nombre de la Empresa

Ramo / Actividad Comercial

Cargo

Ingreso Mensual

Antigedad

Direccin

Cd. de rea / Telfono Oficina

Datos del Cnyuge

Primer Apellido

Segundo Apellido

Cdula de Identidad

R.I.F.

Primer Nombre

Sexo

Pas de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente

Segundo Nombre

Nivel Acadmico

Cargo

Tiempo en el Pas

Ingreso Mensual

Antigedad

BNC

N
Datos Financieros del Solicitante
Ingresos Mensuales
Egresos Mensuales

Pasivo y Patrimonio

Banco

Tarjetas de
Crdito

Sueldo Base Mensual

Vivienda (Cuota Alquiler

o Hipoteca)

Inversiones

Prstamos

Bonificaciones y
Comisiones

Tarjeta de Crdito

Mobiliario

Hipotecas por
Pagar

Libre Ejercicio

Prstamo Automotriz

Vehculos

Total Pasivos

Intereses / Dividendos
/ Alquileres

Servicios Publicos o
Privados

Inmuebles

Patrimonio

Total Activo

Total Pasivo y
Patrimonio

CRE-045 (02/2016)

0,00

Titular (T)
Adicional (A)
T
A
T
A
T
A

Tarjeta de Crdito

Balance General
Activo

Si es Naturalizado, Nro de D.I.

Correo Electrnico

Institucin

A
C
A
C
A
C

BNC

Telfono Celular

Otras Tarjetas que Posee

Cdigo Cuenta Cliente

Ahorro (A) Corriente (C)

Antigedad

Ocupacin u Oficio

Nacionalidad

Referencias Bancarias
Institucin

Profesin

0,00

Otros (

0,00

Total Ingresos (A)

Otros (

0,00

Total Egresos (B)

0,00

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Autorizacin de Cargo Automtico

Autorizo al BNC a Debitar en mi cuenta N

Pago Total

Ingreso Neto (A B)

Pago Mnimo

Referencias Familiares o Personales

Apellidos

Nombres

Cdula de Identidad

Relacin / Parentesco

Aos de Relacin

1.
Correo Electrnico

2.

Cd. de rea / Telfono Oficina

Apellidos

Nombres

Correo Electrnico

Telfono Celular

Cdula de Identidad

Cd. de rea / Telfono Oficina

Relacin / Parentesco

Aos de Relacin

Telfono Celular

Direccin de Envo de Correspondencia / Estados de Cuenta / Otros

Enviar al Correo Electrnico

1.

Agencia BNC a la cual desea se le enve su TDC

Tarjetas Adicionales (Solamente Aplican Familiares: Cnyuge, Padres e Hijos mayores de 18 aos)

Direccin de Habitacin/oficina

2.
Tarjetas Adicionales (Solamente Aplican Familiares: Cnyuge, Padres e Hijos mayores de 18 aos)
Nombres

Apellidos

Cedula de Identidad

Sexo

Parentesco

1.
Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Ingreso Mensual

Telfono Celular

2.

Apellidos

Nombre de la Empresa donde Trabaja

Correo Electrnico

Nombres

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Ingreso Mensual

Telfono Celular

Recomendado por

Agencia

Actividad Comercial que Desempea

Cedula de Identidad
Nombre de la Empresa donde Trabaja

Sexo

Parentesco

Actividad Comercial que Desempea

Correo Electrnico

Formalizacin de la Solicitud
Para Uso Exclusivo del Banco
Ejecutivo

Promotor

Formalizacin de la Solicitud
El Solicitante, antes identificado, declara: (i) conozco, entiendo y acepto el contenido, las condiciones y los trminos del Contrato de Adhesin de Tarjetas de Crditos emitidas por el BNC, del
cual he recibido una copia y lo he ledo con anterioridad a la firma de este documento; (ii) que todos los datos registrados en esta planilla y en los documentos consignados son verdicos,
exactos y verificables, y se compromete a notificar inmediatamente al Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal cualquier modificacin de los mismos; (iii) que los fondos destinados a
la contratacin y mantenimiento de los productos y servicios que contrate con el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, no provienen de, ni sern destinados para, actividades
ilcitas, segn lo previsto y sancionado en el ordenamiento jurdico vigente; (iv) que exime al Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal de toda responsabilidad que se derive de la
violacin a lo declarado en el presente documento, as como por cualquier informacin o documentacin errnea, falsa o inexacta que le hubiere proporcionado o le proporcione en el futuro;
(v) que conoce, entiende y acepta el contenido del contrato que regula el producto o servicio que contrata con el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, del cual ha recibido una
copia; (vi) que no est incurso en las prohibiciones contempladas en el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Instituciones del Sector Bancario para contratar con el Banco Nacional
de Crdito, C.A. Banco Universal; y, (vi) que autoriza al Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal para que: (a) en cualquier momento, antes del establecimiento de sus relaciones
comerciales con esta Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes, corrobore la fidelidad de los datos y documentos consignados relativos a sus relaciones
personales, comerciales, financieras y socioeconmicas, sean stas pblicas o privadas, que sirven de base para la aprobacin de las operaciones que hubiere realizado o realice con el
Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente nacional e internacional, especialmente aquella que regula la materia de
prevencin y control de la legitimacin de capitales, el financiamiento al terrorismo, la delincuencia organizada y el trfico ilcito y consumo de sustancias estupefacientes y psicotrpicas; (b)
consulte a cualquier tercero para corroborar su comportamiento como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio; (c) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central
de informacin crediticia, la informacin suministrada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza su derecho a verificar que la misma es fiel y,
en caso contrario, exigir su rectificacin y que se le informe sobre las correcciones efectuadas; (d) debite en cualquier cuenta de ahorro, corriente, depsitos a plazo y cualesquiera otras
colocaciones o inversiones que mantenga en el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, las cantidades de dinero requeridas para el pago total o parcial de las obligaciones que le
adeude; (e) proceda a cerrar cualesquiera cuentas de depsito o instrumentos que mantenga en el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, en caso de incumplimiento de lo aqu
establecido; (f) suministre su informacin a los organismos competentes, nacionales e internacionales, o a cualquier central de informacin crediticia; y, (g) remita, a travs de mi direccin de
correo electrnico o cualquier otro medio de notificacin registrado en los sistemas del Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, toda la informacin referida a esta solicitud de
Tarjeta de Crdito, incluyendo la resolucin sobre la aprobacin o negativa; y, cualesquiera notificaciones o comunicaciones relacionadas con la misma, en caso de ser aprobada.
Huella Dactilar del solicitante, correspondiente al
pulgar que se indica a continuacin:
Derecho

Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia.

En la ciudad de

CRE-045 (02/2016)

a los

) das del mes de

del ao

Firma del Solicitante

Izquierdo