Solicitud de Crdito Hipotecario FOVISSSTE

Da Mes Ao

FOLIO CH:
I.- DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Es Cliente de Banco Santander (Mxico) Si No Cdigo de Cliente: Sexo Fecha nacimiento (d, m, a) Nombre(s) Apellido paterno

Apellido materno

Nacionalidad

Identificacin

Nmero de Identificacin

Mexicana
Correo electrnico

Extranjera
Escolaridad

Profesin u Ocupacin

Telfonos personales (Incluir LADA)

Nmero de Seguridad Social

R egistro Federal de C ontribuyentes con hom oclave (13 dgitos)nica de Registro de Poblacin CURP (18 dgitos) Clave Domicilio (calle y nmero exterior e interior) Colonia

Cdigo Postal

Delegacin o Municipio Ciudad o Poblacin

Estado

Dependientes

Vive en casa Propia - Con Hipoteca? Si No Rentada De padres o familiares Otra Tiempo de residencia

Estado civil Soltero Unin Libre Viudo No Casado - Rgimen matrimonial: Divorciado - Paga Pensin alimenticia?

econmicos Si, Importe mensual:

aos

II.- EMPLEO ACTUAL

Dependencia u Organismo Domicilio (calle y nmero exterior e interior)

Colonia Delegacin o Municipio

Ciudad o Poblacin Estado Cdigo Postal

Tipo de Nombramiento Tiempo Indefinido Puesto (especificar) Temporal

Otro: Fecha ingreso

Giro de la Dependencia u Organismo Telfono oficina - LADA Sector laboral

Departamento Pblico Federal Pblico Estatal

Antigedad

Dependencia u Organismo

aos meses
Antigedad

Fecha ingreso

Privado Fecha de baja

Pblico Municipal

Anterior (slo en caso de tener menos de dos aos en el actual)

Causa de Separacin

aos meses

III.- INFORMACIN ECONMICA (datos en pesos) Ingresos comprobables (Neto mensual)

a) Sueldos Salarios y b) Otros ingresos Total de ingresos Fuente de Otros ingresos

$
Institucin o Entidad

$
Tipo de producto

No. Cuenta Saldo actual Pago mensual

Antecedentes y Referencias de Crdito: Desglose las obligaciones de pago que tenga con alguna institucin financiera o Entidad comercial Santander Tarjeta de Crdito Importe $ $ $ $
Apellido materno

$ $ $ Concepto
Vivienda actual Otros inmuebles de su propiedad Automvil(es) Otros bienes muebles Telfono(s)

$ $ $ Valor estimado $ $ $ $

IV.- PATRIMONIO(Propiedad del solicitante) Concepto

Saldo en cuenta de cheques en otros bancos Saldo en cuenta de cheques en Santander Saldo en inversiones en otros bancos Saldo en inversiones en Santander

V.- REFERENCIAS PERSONALES

Apellido paterno Nombre(s)

1.- 2.-

HOJA 1

BHF-063 (062010)

DATOS DEL INMUEBLE A OTORGAR EN GARANTA

Superficie en m2
Terreno Construccin

Valor estimado

Domicilio del inmueble

Telfono Parentesco con el Vendedor

Nombre del Vendedor

Uso que dar a la vivienda Departamento Principal Inversin/Descanso Origen del enganche

Tipo de inmueble Casa sola

CRDITO SOLICITADO
Programa: Alia2+ Respalda2 Sper Casa: Hipoteca 10 x1000 Plazo: 15 aos 20 aos Monto solicitado

Plazo: (7 a 15 20 aos)

Declaro que la informacin proporcionada es verdica en trminos del artculo 112 de la Ley de Instituciones de Crdito y autorizo al Banco a que la compruebe a su entera satisfaccin. Autorizo al Banco para que por cuenta propia o a travs de terceros lleve a cabo la preparacin, formalizacin y trmite del crdito solicitado, en caso de ser autorizado. Asimismo, declaro que conozco las obligaciones y restricciones que establece la Ley de Transparencia y Fomento a la Competencia en el Crdito Garantizado para la adquisicin, construccin, remodelacin y sustitucin destinado a la vivienda, tanto para las Entidades como para los solicitantes de crdito cuando soliciten una Oferta Vinculante, no se requerir de la presentacin de los documentos necesarios para la contratacin del Crdito Garantizado a la Vivienda, sino hasta el momento de la aceptacin de la Oferta Vinculante correspondiente. El Banco estar obligado a otorgar el Crdito Garantizado a la Vivienda en los trminos y condiciones que se establezcan en la Oferta Vinculante, siempre y cuando compruebe la identidad del Solicitante; la veracidad y autenticidad de los datos que hubiese proporcionado; la capacidad crediticia conforme a las sanas prcticas y condiciones de mercado; la realizacin de un avalo practicado por un valuador autorizado y el cumplimiento de las dems formalidades que requiera la ley. Con base en la informacin sealada en la presente solicitud, y tratndose de crditos destinados a la adquisicin, construccin, remodelacin y sustitucin de la vivienda est interesado en que el Banco le extienda una Oferta Vinculante? Autorizo a Banco Santander (Mxico) S.A. Institucin de Banca Mltiple, Grupo Financiero Santander, Santander Consumo S.A. de C.V. Sociedad Financiera de Objeto Mltiple Entidad Regulada (SOFOMER) y/o las entidades que formen parte del Grupo Financiero al que pertenecen, a realizar investigaciones y consultas peridicas sobre mi comportamiento crediticio a travs de Sociedades de Informacin Crediticia, as como compartir dicha informacin entre las entidades antes mencionadas. Manifiesto libremente que conozco la naturaleza y alcance de la informacin que se solicitar o proporcionar en su caso, consintiendo que esta autorizacin se encuentre vigente por un periodo de tres aos, contados a partir de la fecha de esta solicitud y en todo caso durante el tiempo que mantenga relacin jurdica con el Banco, Santander Consumo S.A. de C.V. y/o las entidades indicadas. Autorizo expresamente a Banco Santander (Mxico) S.A. Institucin de Banca Mltiple, Grupo Financiero Santander, Santander Consumo S.A. de C.V. Sociedad Financiera de Objeto Mltiple Entidad Regulada (SOFOMER) y/o las entidades que formen parte del Grupo Financiero al que pertenecen a compartir entre estas, la informacin y documentacin relacionada con mis datos personales as como la que obtenga con motivo de la presente operacin, para fines de comercializacin de productos y servicios bancarios y financieros.

Si

No

SOLICITANTE

Nombre y Firma SOLICITANTE

Nombre y Firma SOLICITANTE

Nombre y Firma

ACERCA DE SU CNYUGE Estimado Cliente, Para evaluar su solicitud, es necesario que su cnyuge responda y firme la hoja siguiente, de acuerdo a lo que a continuacin se menciona:

a)

nicamente la seccin de Datos Personales, cuando: 1.- No participe con sus ingresos para la obtencin del crdito, con independencia del rgimen conyugal bajo el que estn casados 2.- Desea usted que el inmueble a adquirir quede escriturado a nombre de usted y/o de su cnyuge.

b)

Todas las secciones cuando participe con sus ingresos para la obtencin del crdito. No Si, Nombre de su cnyuge:

Desea que su cnyuge sea asegurado en la cobertura de Vida?:

Si desea mayor informacin u orientacin, favor de consultar nuestra pgina en Internet www.santander.com.mx o bien comunquese con nosotros, con gusto le atenderemos, en el D. F. al 5169-4300; en Monterrey al 8150-3121; Resto del pas al 01800-50-100-00.

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Sucursal o punto de venta Telfono/ extensin

Director de Sucursal o Ejecutivo de Cuenta Cdigo de Cliente

Correo Electrnico

Director Comercial de Crdito Hipotecario

Cdigo de Cliente

Correo Electrnico

Firma

HOJA 2

BHF-063 (062010)

FOLIO CH:
OTROS PARTICIPANTES EN EL CRDITO
Parentesco: Ser propietario o copropietario:

Si I.- DATOS PERSONALES

Es Cliente de Banco Santander (Mxico) Nombre(s)

No
Apellido paterno Apellido materno

Si

No Cdigo de Cliente:
F

Nacionalidad Mexicana Extranjera Correo electrnico

Identificacin Escolaridad

Nmero de Identificacin

Fecha nacimiento (d, m, a)

Sexo M Telfonos personales (Incluir LADA)

Profesin u Ocupacin

Nmero Seguridad Social

R egistro Federal de C ontribuyentes con hom oclave (13 dgitos)nica de Registro de Poblacin CURP (18 dgitos) Clave

II.- EMPLEO U OCUPACIN

Actual Nombre de la empresa Domicilio (calle y nmero exterior e interior)

Colonia Delegacin o Municipio

Ciudad o Poblacin Estado Cdigo Postal

Tiempo indefinido

Temporal Otro

Giro de la empresa/Dependencia

Departamento

Tipo de contrato laboral: Asalariados

Puesto (especificar)

Independientes: Indique su actividad o profesin

Fecha ingreso Antigedad

Telfono oficina (Incluir LADA)

Pgina en Internet de la empresa

Nombre de la empresa/Dependencia

Antigedad

aos meses

Fecha de baja

Causa de Separacin

Anterior (slo en caso de tener menos de dos aos en el empleo u ocupacin actual)
Fecha ingreso
meses

III.- INFORMACIN ECONMICA (datos en pesos)

Ingresos comprobables (Neto mensual) a) Sueldos y Salarios b) Otros ingresos

aos

Total de ingresos

Fuente de Otros ingresos

$
Institucin o Entidad

$
Tipo de producto No. Cuenta

Saldo actual Pago mensual

Antecedentes y Referencias de Crdito: Desglose las obligaciones de pago que tenga con alguna institucin financiera o Entidad comercial
Concepto Saldo en cuenta de cheques en otros bancos Saldo en cuenta de cheques en Santander Saldo en inversiones en otros bancos Saldo en inversiones en Santander Apellido materno

Importe

$ $
Concepto Vivienda actual Otros inmuebles de su propiedad Automvil(es) Otros bienes muebles Telfono(s)

$ $
Valor estimado

IV.- PATRIMONIO (Propiedad del solicitante) $ $ $ $ $ $ $ $

V.- REFERENCIAS PERSONALES

Apellido paterno Nombre(s)

1.- 2.-

Declaro que la informacin proporcionada es verdica en Autorizo al Banco para que lleve a cabo investigaciones y monitoreo peridico sobre mi comportamiento trminos del artculo 112 de la Ley de Instituciones de Crdito y crediticio ante las Sociedades de Informacin Crediticia que estime conveniente y declaro que conozco la autorizo al Banco a que la compruebe a su entera satisfaccin. naturaleza y alcance de la informacin que se solicitar, adems del uso que el Banco har de tal informacin, consintiendo que esta autorizacin se encuentre vigente por un periodo de 3 aos contados a partir de la presente fecha y en todo caso durante el tiempo que mantengamos relacin jurdica.

Nombre y Firma

Nombre y Firma

HOJA 3

BHF-063 (062010)

DOCUMENTACIN Y REQUISITOS PARA AUTORIZACIN

1. 2.

Solicitud de Crdito Hipotecario, debidamente requisitada y firmada.

Consentimiento de Seguros, debidamente requisitado y firmado. 3. Identificacin oficial vigente Credencial para Votar expedida por el Instituto Federal Electoral (IFE) o Pasaporte o Forma Migratoria 2 (FM2) o Forma Migratoria 3 (FM3) en caso de extranjeros. 4. Registro Poblacional Cdula de la Clave nica de Registro de Poblacin (CURP) 5. Comprobante de domicilio: Credencial para Votar , expedida por el Instituto Federal Electoral (IFE), siempre que el domicilio que contiene sea igual al declarado en la Solicitud, o Recibo de Telfono (lnea residencial) Recibo de Luz, Boleta de Agua Boleta de Predial Factura de Gas Natural. 6. Estado Civil: Acta de Matrimonio Acta de Divorcio y Sentencia de Distribucin de Bienes Acta de Defuncin del cnyuge Concubinato, Fe de Hechos notariada. 7. Saldo de la Subcuenta de Vivienda Estado de cuenta del Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR) o Fondo Nacional de Pensiones de los Trabajadores al Servicio del Estado (PENSIONISSSTE), con antigedad mxima de 30 das.

8.

Constancia de aportaciones al Fondo de la Vivienda del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (FOVISSSTE) Constancia de servicios Expedida en papel membreteado de la Dependencia u Organismo, indicando: Nombre, Puesto, Fecha de ingreso y antigedad de aportaciones al FOVISSSTE, firmada por el titular del rea de Recursos Humanos 9. Comprobante de antigedad laboral: Nombramiento/Contrato de Servicios Recibo de nmina ms antiguo que muestre 2 aos de antigedad y el ms reciente Alta en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) 10. Comprobantes de Ingresos: Por Sueldos o Salarios Por actividades Profesionales y/o Empresariales Recibos de nmina: 2 los ms recientes a la entrega de la Solicitud, o Declaracin anual de impuestos de los 2 ltimos ejercicios, con los Anexos que correspondan a su rgimen tributario, y Declaracin anual de impuestos del ltimo ejercicio 2 Declaraciones Parciales de impuestos del ejercicio en curso, y Estados de cuenta de cheques, el ms reciente donde le depositan la nmina Estados de cuenta de cheques de los 6 ltimos meses Comprobantes de pago de bonos de los 2 ltimos aos 11. Documentacin del cnyuge o concubino, de acuerdo a su participacin en el crdito No aporta ingresos Aporta ingresos Hoja 3 de la solicitud Otros participantes en el crdito llena en todos sus Hoja 3 de la solicitud Otros participantes en el crdito lleno el apartado l.apartados, firmada en ambos espacios, y Datos Personales, firmada en ambos espacios, y Consentimiento Individual de Seguro de Vida lleno y firmado. Consentimiento Individual de Seguro de Vida lleno y firmado, si desea ser asegurado en la cobertura de vida, e Identificacin oficial vigente: Credencial para Votar expedida por el Instituto Federal Electoral (IFE) o Pasaporte o Forma Migratoria 2 (FM2) Forma Identificacin oficial vigente: Credencial para Votar expedida por el Instituto Migratoria 3 (FM3), y Federal Electoral (IFE) o Pasaporte o Forma Migratoria 2 (FM2) Forma Migratoria 3 (FM3). Importante: 1.- Si el crdito FOVISSSTE es Mancomunado, adems debe presentar la documentacin sealada en los, incisos: 4 y del 7 al 10. 2.- Cnyuges o concubinos que cotizan al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o son profesionistas Independientes debern presentar, la documentacin siguiente: Comprobantes de Antigedad Laboral a) Por Sueldos o Asalariado Constancia Laboral. Expedida en papel membreteado de la empresa, indicando: Nombre, Puesto, Fecha de ingreso y Sueldo bruto mensual, firmada por el titular del rea de Recursos Humanos, o Contrato por tiempo indefinido, o Recibo de nmina ms antiguo que muestre 2 aos de antigedad y el ms reciente, o Alta en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) b) Profesional Independiente o Actividad Empresarial Alta ante la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (SHCP), y Cdula de Identificacin Fiscal (RFC) Comprobantes de Ingresos a) Por Sueldos o Asalariado Recibos de nmina. 2 si la frecuencia de pago es mensual, quincenal o catorcenal y 4 si es semanal, con antigedad mxima de 60 das, o Declaracin anual de impuestos del ltimo ejercicio Estados de cuenta de cheques, donde le depositan la nmina Comprobantes de pago de bonos de los 2 ltimos aos b) Profesional Independiente o Actividad Empresarial Declaracin anual de impuestos de los 2 ltimos ejercicios, y Declaraciones parciales del ejercicio en curso, las 2 ms recientes, y Estados de cuenta de cheques de los 6 ltimos meses.
HOJA 4 BHF-063 (062010)

HOJA 5

BHF-063 (062010)

DOCUMENTOS PARA LA FORMALIZACIN

a) De los participantes en el crdito 1 Acta de Nacimiento Acreditado. Obligado Solidario y/o Garante Hipotecario. b) Del Inmueble 1 Ttulo de propiedad: Escritura de la vivienda inscrita en el Registro Pblico de la Propiedad (RPP). 2 Comprobantes individualizados: ltima boleta de agua, y ltima boleta predial. El Notario podr solicitar los comprobantes de predial y agua de 5 aos a la fecha, para efectos de la escrituracin. 3 Planos arquitectnicos: 6 Copias heliogrficas. En caso de no tenerse, se deber hacer un levantamiento del volumen de construccin, cuyo costo ser cubierto por el comprador. 7 Vivienda nueva: Licencia de construccin, y Aviso de Terminacin de Obra, y Constancia de alineamiento y nmero oficial. b) Del Vendedor Persona Fsica Identificacin oficial vigente y de su cnyuge, en su caso, y Acta de nacimiento, y Acta de matrimonio, o Acta de Divorcio y Sentencia de distribucin de bienes, y Comprobantes de domicilio de los ltimos 6 meses (Recibo de Telfono o Luz), y Acta de Defuncin del cnyuge, en su caso. Persona Moral Acta constitutiva de la empresa y ltima reforma, inscritas en el Registro Pblico de la Propiedad (RPP) Poderes del representante legal, para actos de administracin y dominio, inscritos en Registro Pblico de la Propiedad (RPP) Identificacin oficial del representante legal. 5 Vivienda en Condominio: Escritura de Rgimen de Propiedad en Condominio inscrita en el Registro Pblico de la Propiedad (RPP) incluyendo todos los anexos correspondientes, y Tabla de indivisos, salvo en caso de que el ttulo de propiedad lo indique, y Reglamento interno, y Carta de no adeudo de mantenimiento. Comprobante de compraventa: Contrato privado o promesa de compraventa. (No obligatorio) Con hipoteca actual: Carta de instruccin al Notario para cancelacin de hipoteca, o Escritura de cancelacin anticipada de hipoteca, o Carta de liberacin condicionada, expedida por la institucin financiera acreedora.

HOJA 6

BHF-063 (062010)

Elaborar un formato de consentimiento por cada participante en el crdito Consentimiento Individual de Seguro de Vida Cartera de Crdito Hipotecario Seguro de Grupo de Deudores
Nombre del Contratante / Proponente: Banco Santander (Mxico), S. A. Institucin de Banca Mltiple, Grupo Financiero Santander
Tipo de Solicitante (marcar con una X):

Titular del Crdito Obligado Solidario DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

Nombre (apellido paterno, materno, nombre) Estado Civil Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa) Domicilio (calle y nmero exterior e interior) Delegacin o Municipio Telfono Casa: RFC

Garante Hipotecario

Cnyuge Opcional

CURP Colonia Ciudad o Poblacin Telfono Oficina y/o Celular: Importe inicial del crdito solicitado: $ Puesto

Nacionalidad

Sexo M F Cdigo Postal

Estado Plazo del crdito: aos

DATOS DEL CRDITO QUE DA ORIGEN A ESTE SEGURO: EMPLEO U OCUPACIN

Empresa/Dependencia Describa brevemente sus funciones/actividades:

Departamento/rea

Viaja ud. en aeronaves que no pertenezcan a lneas regulares de aviacin? SI NO Cobertura Suma Asegurada o regla para establecerla Saldo Insoluto del Crdito a la fecha de siniestro, integrado por Capital e Intereses Exigibles y Fallecimiento saldo de las plizas de seguro. Invalidez Total y Permanente (solo para solicitantes Saldo Insoluto del Crdito a la fecha de siniestro, integrado por Capital e Intereses Exigibles y saldo de las plizas de seguro. que participan con ingresos en el crdito) Beneficiario Preferente irrevocable: Se designa como beneficiario preferente e irrevocable al contratante de esta pliza. CUESTIONARIO MDICO (Favor de contestar todas las preguntas)
Peso: Kilos Estatura: mts. Le ha sido diagnosticado, ha padecido o padece o ha sido tratado de: 1A 2A 3A 4A 5A 6B 7B 8B 9B 10B 11B Fumador: Si No SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Problemas vasculares (trombosis, embolia, hemorragia, aneurisma u otros), Infarto al miocardio o Insuficiencia coronaria, Insuficiencia renal Cncer o tumor de cualquier clase, SIDA, o se le ha dicho que es portador del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Parlisis, Ceguera o Sordera total Epilepsia o cualquier otra enfermedad neurolgica En los ltimos 5 aos, Ha consumido alcohol en exceso hasta la intoxicacin, drogas sin prescripcin mdica? Padecimiento de las glndulas, diabetes Problemas relacionados con el corazn, aparato circulatorio, hipertensin arterial Alteraciones del sentido de la vista o el odo Enfermedades de los pulmones, hgado o pncreas Enfermedades del aparato digestivo o genitourinario, sistema msculo esqueltico En los ltimos 5 aos, ha estado Ud. internado en un hospital u otra institucin de salud o de cualquier manera incapacitado para desempear sus actividades normales de trabajo?

12C Tiene Ud. otros seguros de vida con Seguros Santander, S.A.? SI NO En caso de respuesta afirmativa en cualquiera de las preguntas anteriores favor de ampliar la informacin. El contestar afirmativamente la pregunta 12c no es motivo de rechazo de la solicitud, ni de evaluacin de la Aseguradora. Recomendamos obtener informe mdico del padecimiento manifestado, la Aseguradora podra requerirlo Para todos los efectos legales a que haya lugar en relacin al presente documento, ratifico bajo protesta de decir verdad, que todas y cada una de las respuestas contenidas en el mismo, las he proporcionado personalmente, que son verdicas y que estn completas. Autorizo a los mdicos que hasta la fecha me han atendido o que me atendern en lo sucesivo para que proporcionen a la Aseguradora que haya expedido la pliza, toda la informacin correspondiente a mi salud, para lo cual desde luego exculpo a dichos mdicos en relacin al Secreto Profesional y los libero de toda responsabilidad al respecto. DE INTERES PARA EL SOLICITANTE (DEBE LEERLO ANTES DE FIRMAR) Se previene al solicitante (Deudor Principal, Obligado Solidario, Garante Hipotecario y Cnyuge Opcional) que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo a que se refiere este Consentimiento, tal y como los conozca o deba conocer al momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaracin o falsa declaracin, facultar a la Compaa para considerar rescindido de pleno derecho el contrato de seguro, aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro.

CONSENTIMIENTO
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la pliza de Seguro que el Contratante ha solicitado a Seguros Santander, S.A. de acuerdo a las Condiciones Generales de la pliza. Expresamente declaro que todo lo anteriormente expuesto es verdico. As mismo autorizo a los mdicos y hospitales que me hayan asistido para que proporcionen a Seguros Santander, S.A., todos los informes que se refieren a mi salud.

___________________________________
Lugar y Fecha

_________________________________
Firma del Solicitante

La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36 D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero CNSF-S0018-0006-2010 de fecha 08-01-2010. Seguros Santander, S.A., Sevilla No. 40 piso 4 Col. Jurez C.P. 06600, Del. Cuauhtmoc, Mxico D.F. Tel. 51 69 4300 en el D.F. y rea metropolitana o lada sin costo 01 800 501 0000 del interior de la Repblica.

HOJA 7

ASEG-022 (062010)

Elaborar un formato de consentimiento por cada participante en el crdito Consentimiento Individual de Seguro de Vida Cartera de Crdito Hipotecario Seguro de Grupo de Deudores
Nombre del Contratante / Proponente: Banco Santander (Mxico), S. A. Institucin de Banca Mltiple, Grupo Financiero Santander
Tipo de Solicitante (marcar con una X):

Titular del Crdito Obligado Solidario DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

Nombre (apellido paterno, materno, nombre) Estado Civil Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa) Domicilio (calle y nmero exterior e interior) Delegacin o Municipio Telfono Casa:

Garante Hipotecario

Cnyuge Opcional

RFC

CURP Colonia Ciudad o Poblacin Telfono Oficina y/o Celular: Importe inicial del crdito solicitado: $ Puesto

Nacionalidad

Sexo M F Cdigo Postal

Estado Plazo del crdito: aos

DATOS DEL CRDITO QUE DA ORIGEN A ESTE SEGURO: EMPLEO U OCUPACIN

Empresa/Dependencia Describa brevemente sus funciones/actividades:

Departamento/rea

Viaja ud. en aeronaves que no pertenezcan a lneas regulares de aviacin? SI NO Cobertura Suma Asegurada o regla para establecerla Saldo Insoluto del Crdito a la fecha de siniestro, integrado por Capital e Intereses Exigibles y Fallecimiento saldo de las plizas de seguro. Invalidez Total y Permanente (solo para solicitantes Saldo Insoluto del Crdito a la fecha de siniestro, integrado por Capital e Intereses Exigibles y saldo de las plizas de seguro. que participan con ingresos en el crdito) Beneficiario Preferente irrevocable: Se designa como beneficiario preferente e irrevocable al contratante de esta pliza. CUESTIONARIO MDICO (Favor de contestar todas las preguntas)
Peso: Kilos Estatura: mts. Fumador: Si No SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Le ha sido diagnosticado, ha padecido o padece o ha sido tratado de: 1A Problemas vasculares (trombosis, embolia, hemorragia, aneurisma u otros), Infarto al miocardio o Insuficiencia coronaria, Insuficiencia renal 2A 3A 4A 5A 6B 7B 8B 9B 10B 11B 12C Cncer o tumor de cualquier clase, SIDA, o se le ha dicho que es portador del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Parlisis, Ceguera o Sordera total Epilepsia o cualquier otra enfermedad neurolgica En los ltimos 5 aos, Ha consumido alcohol en exceso hasta la intoxicacin, drogas sin prescripcin mdica? Padecimiento de las glndulas, diabetes Problemas relacionados con el corazn, aparato circulatorio, hipertensin arterial Alteraciones del sentido de la vista o el odo Enfermedades de los pulmones, hgado o pncreas Enfermedades del aparato digestivo o genitourinario, sistema msculo esqueltico En los ltimos 5 aos, ha estado Ud. internado en un hospital u otra institucin de salud o de cualquier manera incapacitado para desempear sus actividades normales de trabajo? Tiene Ud. otros seguros de vida con Seguros Santander, S.A.?

En caso de respuesta afirmativa en cualquiera de las preguntas anteriores favor de ampliar la informacin. El contestar afirmativamente la pregunta 12c no es motivo de rechazo de la solicitud, ni de evaluacin de la Aseguradora. Recomendamos obtener informe mdico del padecimiento manifestado, la Aseguradora podra requerirlo Para todos los efectos legales a que haya lugar en relacin al presente documento, ratifico bajo protesta de decir verdad, que todas y cada una de las respuestas contenidas en el mismo, las he proporcionado personalmente, que son verdicas y que estn completas. Autorizo a los mdicos que hasta la fecha me han atendido o que me atendern en lo sucesivo para que proporcionen a la Aseguradora que haya expedido la pliza, toda la informacin correspondiente a mi salud, para lo cual desde luego exculpo a dichos mdicos en relacin al Secreto Profesional y los libero de toda responsabilidad al respecto. DE INTERES PARA EL SOLICITANTE (DEBE LEERLO ANTES DE FIRMAR) Se previene al solicitante (Deudor Principal, Obligado Solidario, Garante Hipotecario y Cnyuge Opcional) que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo a que se refiere este Consentimiento, tal y como los conozca o deba conocer al momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaracin o falsa declaracin, facultar a la Compaa para considerar rescindido de pleno derecho el contrato de seguro, aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro.

CONSENTIMIENTO
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la pliza de Seguro que el Contratante ha solicitado a Seguros Santander, S.A. de acuerdo a las Condiciones Generales de la pliza. Expresamente declaro que todo lo anteriormente expuesto es verdico. As mismo autorizo a los mdicos y hospitales que me hayan asistido para que proporcionen a Seguros Santander, S.A., todos los informes que se refieren a mi salud.

___________________________________
Lugar y Fecha

_________________________________
Firma del Solicitante

La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36 D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero CNSF-S0018-0006-2010 de fecha 08-01-2010. Seguros Santander, S.A., Sevilla No. 40 piso 4 Col. Jurez C.P. 06600, Del. Cuauhtmoc, Mxico D.F. Tel. 51 69 4300 en el D.F. y rea metropolitana o lada sin costo 01 800 501 0000 del interior de la Repblica.

HOJA 8

ASEG-022 (062010)