Sello Oficina Receptora

Oficina Bancaria:

SÓLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO Gerente/ Ejecutivo:

Fecha:

Tipo de Crédito: Hipotecario Tradicional L.R.P.V.H. Precio de Venta:

Adquisición Remodelación Monto Solicitado:

DATOS DEL CRÉDITO Destino del Crédito: Tipo de Vivienda: Ampliación Vivienda Principal Cancelación de Hipoteca Vivienda Secundaria Inicial: Forma de Pago (Mes): Plazo: 100% Dirección de la Garantía Avenida: Calle: Ciudad / Localidad: Casa: Municipio: Edificio: Estado:

Tipo de Inmueble en Garantía: Apartamento: Casa: Terreno Otro: Piso: Apartamento: Urbanización / Sector:

Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Concubino (a) Avenida Urbanización / Sector: Teléfono (s): Cargo / Ocupación Actual: Dirección de la Empresa: Teléfono de Oficina / Planta: Gastos Mensuales: Apellidos y Nombres del Cónyuge:

DATOS DEL SOLICITANTE Cédula de Identidad: V E Fecha de Nacimiento: Viudo (a) Divorciado (a) Calle N° de Hijos: Casa Ciudad / Localidad: Código Cuenta Cliente: Profesión: Nombre de la Empresa: Ciudad / Localidad: Ingresos Mensuales: Correo Electrónico: Cédula de Identidad: E V REFERENCIAS BANCARIAS Código Cuenta Cliente / Tarjeta Nacionalidad: Otros Ingresos:

Nacionalidad:

Condición de la Vivienda: Propia Alquilada De un Familiar Hipotecada Otro Apartamento: Edificio Municipio: Estado:

Piso:

Condición de Trabajo: Empleado Independiente Antigüedad: Estado: Ingresos Familiares:

Teléfono (s):

Banco

REFERENCIAS PERSONALES Apellidos y Nombres Teléfono de Habitación Teléfono de Oficina

REFERENCIAS DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON EL SOLICITANTE Apellidos y Nombres Teléfono de Habitación Teléfono de Oficina

Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Concubino (a) Avenida Urbanización / Sector: Teléfono (s): Cargo / Ocupación Actual: Dirección de la Empresa: Teléfono de Oficina / Planta: Viudo (a) Divorciado (a) Calle DATOS DEL CÓNYUGE O CO-SOLICITANTE Cédula de Identidad: Nacionalidad: V E Fecha de Nacimiento: Condición de la Vivienda: Propia Alquilada N° de Hijos: De un familiar Hipotecada Otro Apartamento: Casa Edificio Ciudad / Localidad: Municipio: Profesión: Nombre de la Empresa: Ciudad / Localidad: Estado: Piso: Código Cuenta Cliente: Condición de Trabajo: Empleado Independiente Antigüedad: Estado: Gastos Mensuales: Teléfono (s): Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Cédula de Identidad: E V Ingresos Familiares: Nacionalidad: Apellidos y Nombres del Cónyuge: REFERENCIAS BANCARIAS DEL CÓNYUGE O CO-SOLICITANTE Código Cuenta Cliente / Tarjeta Banco Apellidos y Nombres: Estado civil: Soltero (a) Casado (a) Concubino (a) Avenida Urbanización / Sector: Teléfono (s): Cargo / Ocupación Actual: Dirección de la Empresa: Teléfono de Oficina / Planta: DATOS DEL CO-SOLICITANTE 2 Cédula de Identidad: V E Fecha de Nacimiento: Viudo (a) Divorciado (a) Calle N° de Hijos: Casa Ciudad / Localidad: Código Cuenta Cliente: Profesión: Nombre de la Empresa: Ciudad / Localidad: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Cédula de Identidad: E V DATOS DEL CO-SOLICITANTE 3 Cédula de Identidad: V E Fecha de Nacimiento: Viudo (a) Divorciado (a) N° de Hijos: Condición de la Vivienda: Propia De un familiar Otro Ingresos Familiares: Nacionalidad: Nacionalidad: Condición de la Vivienda: Propia Alquilada De un familiar Hipotecada Otro Apartamento: Edificio Municipio: Estado: Piso: Condición de Trabajo: Empleado Independiente Antigüedad: Estado: Gastos Mensuales: Teléfono (s): Apellidos y Nombres del Cónyuge: Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Concubino (a) Nacionalidad: Alquilada Hipotecada Apartamento: Avenida Calle Casa Edificio Piso: .

no tendrá ninguna responsabilidad si la mencionada cancelación no se efectúa por no haber fondos suficientes en la cuenta de la cual deben hacerse los débitos. intereses de mora. comisiones. si procediere. Nombre y Apellido: Cédula de Identidad: Firma: Nombre y Apellido: Cédula de Identidad: Firma: Nombre y Apellido: Cédula de Identidad: Firma: Nombre y Apellido: Cédula de Identidad: Firma: Nombre y Apellido: 8 Cédula de Identidad: Firma: FORM. BANCO UNIVERSAL. BANCO UNIVERSAL. primas de seguro. estarán contenidos en los instrumentos correspondientes. si hubiere lugar a ello. BANCO UNIVERSAL.600 BS) Cantidad de personas que conforman el grupo familiar: ________ (Indicar solo los miembros que habitaran la vivienda que desea adquirir. procesamiento y administración de datos e información relativa a la actividad crediticia. la totalidad del monto de las cuotas ordinarias y/o especiales. suministrar información a terceros contratados por dicha institución bancaria para efectuar servicios de almacenamiento.A. a la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras ubicadas tanto en Venezuela como en el exterior. incluyendo el solicitante y co-solicitante(s).A. mediante cualquier medio de información impreso y/o electrónico.08) . N° autorizo al BANCO DEL TESORO. C. C.V. que los términos y condiciones aplicables al crédito solicitado en la presente fecha. C. Queda entendido que el BANCO DEL TESORO.R. Queda expresamente entendido. Apellidos y Nombres Teléfono de Habitación Parentesco AUTORIZACIÓN Yo.I. titular de la C. para que verifique toda la información contenida en la presente solicitud y los recaudos anexos a ésta. 0211 (10. a debitar de mi cuenta.Urbanización / Sector: Teléfono (s): Cargo / Ocupación Actual: Dirección de la Empresa: Teléfono de Oficina / Planta: Ciudad / Localidad: Código Cuenta Cliente: Profesión: Nombre de la Empresa: Municipio: Estado: Condición de Trabajo: Empleado Independiente Antigüedad: Estado: Gastos Mensuales: Teléfono (s): Ciudad / Localidad: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Cédula de Identidad: E V Ingresos Familiares: Nacionalidad: Apellidos y Nombres del Cónyuge: SÓLO PARA CRÉDITOS L. sin necesidad de aviso previo. (ADQUISICIÓN CON INGRESOS FAMILIARES MENORES A 2.A.H. así como gastos de cobranzas extrajudicial y judicial. El (los) solicitantes autoriza (n) al BANCO DEL TESORO.P.

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