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DISTOCIA DE PARTES BLANDAS

La aparicin de una distocia del canal blando del parto se produce a


consecuencia de dos mecanismos, ya sea un problema obstructivo o bien una
dificultad para la dilatacin que sufren en el parto normal los rganos de la
pelvis materna.
Las principales causas de estos obstculos se deben principalmente a tres
fenmenos:
- Malformaciones congnitas.
- Tumoraciones (ya sean genitales o extragenitales)
- Lesiones ocupantes de espacio y atresias o cicatrices secundarias a
traumatismos, infecciones, ciruga previa, etc.
DISTOCIAS DE CRVIX
El cuello uterino es el que ms frecuentemente causa problemas durante el
parto y origina distocias.
1. Edema cervical
El cuello del tero puede edematizarse durante el embarazo, sin
embargo tambin se atribuye la causa de su aparicin a la mala tcnica
o al mal manejo obsttrico (tactos bruscos y mltiples, intentos de
dilatacin cervical digital, etc.).
El edema en estas condiciones puede abarcar toda su extensin
(alargamiento edematoso del cuello del tero) o circunscribirse al labio
anterior (edema polipiforme unilateral de Rouvier).
Ocurre con ms frecuencia en el labio anterior, generalmente por una
compresin intempestiva y continua del polo ceflico sobre el cuello, ya
sea por pujos sin dilatacin completa o por pinzamiento del crvix contra
la pelvis materna, fundamentalmente en la desproporcin plvicoceflica, ocasionando el edema del labio anterior del cuello y su
probable desgarro con riesgo de rotura uterina por continuidad de ese
mismo desgarro.
El diagnostico no presenta dificultades. El cuello es espeso, blanduzco,
ciantico y llega a veces hasta la vulva. Cuando el edema asienta
solamente en uno de los labios, se debe establecer el diagnstico
diferencial con el plipo fibroso cuya consistencia es ms dura y con la
elongacin hipertrfica del cuello.
En el edema de cuello uterino la dilatacin progresa con mucha
dificultad, porque el cuello edematizado es poco extensible.
Cuando el proceso es discreto, se puede rechazar el cuello mediante
maniobras suaves por encima de la presentacin. En caso de que este
procedimiento resultara dificultoso, se podrn intentar las incisiones del

cuello. Si se acta en forma correcta y con suavidad, en oportunidades,


se logra rechazar el labio anterior sobre la presentacin. A menudo es
fcilmente reductible cuando cesa la contraccin situndolo por detrs
de la presentacin, respecto al parto el edema muy pronunciado, que a
pesar de una buena dinmica no permite la dilatacin cervical, puede
requerir la operacin cesrea abdominal, sobre todo en la primpara
aosa.
2. Sinequia
Llamamos sinequia o aglutinacin del cuello, a la aparicin de bridas que
pueden suponer una unin laxa, a consecuencia de procesos
inflamatorios del epitelio del cuello, dando lugar a soldadura de las
paredes del orificio cervical. En realidad es un obstculo dbil que en
oportunidades hace fracasar el mecanismo de la dilatacin del cuello en
el trabajo de parto, cuando la unin de estas bridas es muy fuerte se
puede producir una obliteracin, que es un proceso clnicamente idntico
al anterior, pero totalmente desfavorable a la dilatacin, pues constituye
un anillo fibroso y duro, lo que lleva muy frecuentemente a una distocia
dinmica, sufrimiento fetal agudo y posible rotura uterina, debido al
obstculo que ocasiona la obliteracin.
3. Estenosis cicatrzales
La estenosis cervicouterina cicatrizal es infrecuente, pero puede presentarse despus del traumatismo cervicouterino como la conizacin. La
crioterapia a veces produce estenosis, pero casi nunca el procedimiento
de extirpacin electroquirrgica con asa (LEEP, loop electrosurgical
excision procedure) ni la intervencin quirrgica con lser. En general,
tanto la conizacin quirrgica como con lser o la extirpacin con asa
para la neoplasia intraepitelial cervicouterina incrementan el parto
prematuro. La estenosis cervicouterina casi siempre desaparece durante
el trabajo de parto.
La obliteracin consiste en una inextensibilidad del orificio cervical
externo (OCE), secundaria a lesiones antiguas como desgarros,
cauterizaciones, inflamaciones, operaciones plsticas etc. que han
dejado como secuela una fibrosis cicatrizal.
Las lesiones pasan inadvertidas durante el embarazo suelen detectarse
durante el trabajo de parto. A pesar de buena dinamia uterina OCE
permanece esttico. Al realizar el examen hay borramiento del resto del
crvix y adelgazamiento del segmento. La presentacin puede
descender y llega a ocupar la pelvis, precedida del delgado segmento,
permitiendo reconocer los detalles del polo con facilidad.
El OCE rodeado de un anillo fibroso se palpa como una protuberancia
de consistencia firme con una ligera depresin en su centro.
Realizar movimientos de vaivn con los pulpejos o pequeas incisiones
radiadas, a fin vencer la resistencia no son eficaces porque la causa de
inextensibilidad es de origen cicatrizal y hay riesgo de rotura uterina, por
lo que la cesrea mejor conducta teraputica.

DISTOCIAS DE VAGINA
1. INFECCIONES
a) Herpes genital
Las lesiones son producidas por un virus ADN de la familia
hominis. Se contagia por actividad sexual a travs de la piel y las
mucosas. Existen dos tipos, el herpes simplex hominis 1, con
predileccin por el tejido ectodrmico de piel y mucosa
rinofarngea, y el herpes simplex hominis 2, o herpes vulvar, de
localizacin genital y contagio venreo.
Comienza con un grupo o grupos de pequeas ppulas
pruriginosas y frecuentemente dolorosas, que se convierten en
vesculas amarillentas que se ulceran. Si la paciente ha padecido
infeccin por virus 1, no se produce viremia al contagiarse con el
tipo 2. El pasaje trasplacentario, aunque raro, puede originar
lesiones fetales, como microcefalia, calcificaciones intracraneanas
y retardo psicomotor, as como retardo de crecimiento
intrauterino, por lo que se agrupa tambin dentro de las
infecciones TORCH.
La infeccin del recin nacido se produce por el contacto directo a
travs del canal del parto. Es siempre grave y a menudo mortal
(50 a 70%); ocasiona ictericia, hepatoesplenomegalia,
hemorragias y septicemia. En el hgado, el pulmn, las
suprarrenales y el cerebro se encuentran ndulos necrticos. En
los nios que sobreviven son frecuentes las alteraciones del
desarrollo neurolgico. Por esta razn, la existencia de un herpes
genital es indicacin absoluta de cesrea.
Si hay virus en el momento del parto, el riesgo de infeccin del
recin nacido es del 40%, a menos que se haga la extraccin por
cesrea antes de que se rompan las membranas o hasta 4 horas
despus.
Diagnstico: Por las caractersticas herpticas de la lesin genital,
el cultivo del material extrado de la lesin y la pesquisa serologa
de anticuerpos lgM. La prueba de Tzanck muestra, por medio de
la tincin, el efecto citoptico.
El tratamiento es Aciclovir, 200 mg cinco veces por da durante 5
das o crema al 50/o durante 5 das.
b) Vaginosis
Durante el embarazo, las mujeres experimentan un aumento de
las secreciones cervicales y vaginales debido a las
modificaciones hormonales de la gestacin, con un pH entre 4,5 y
5,5. El extendido muestra, adems, presencia de piocitos y puede
estar contaminado.
En una vaginosis bacteriana cambia la composicin de la flora
bacteriana de la vagina. Las bacterias normales, llamadas

lactobacilos, se sustituyen por unas bacterias anaerobias,


principalmente la Gardnerella vaginalis.
En el embarazo una vaginosis bacteriana no tratada puede
conducir a graves complicaciones. Una infeccin vaginal aumenta
el riesgo de contracciones prematuras, de ruptura de membranas
y parto prematuro. Tambin aumenta la probabilidad de un aborto
involuntario. La razn de esto se debe a que las bacterias
generan algunas reacciones bioqumicas entre el feto y el tero.
Tambin provoca el desarrollo de prostaglandina, una sustancia
similar a las hormonas que hay en los medicamentos para
provocar las contracciones.
Adems existe el peligro de un sndrome de infeccin del amnio.
En el embarazo la vaginosis bacteriana puede llegar al tero e
infectar las membranas fetales, el lquido amnitico y el feto.
c) Hongos
Enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina frecuentemente
producida por un hongo, Candida albicans, aunque en algunas
ocasiones se han encontrado otros hongos como Torulapsis
glabrata o Aracmia prapionica, de similar sintomatologla y
tratamiento. El embarazo aumenta la frecuencia de candidiasis
(accin del glucgeno). La enfermedad se manifiesta despues de
la 20a. semana de gestacin y suele desaparecer
espontneamente despus del parto.
Influencia de la moniliasis sobre el embarazo. No tiene una
accin evidente. Sin embargo, la infeccin materna puede
propagarse en las salas de parto y de neonatologia y es la
responsable del "muguet" del recin nacido.
Sintomatologa: Flujo blanco, como "leche cortada", que resalta
sobre la mucosa vaginal enrojecida, acompaada de ardor
intenso, dispareunia y tambin prurito que se extiende a la regin
vulvar e inguinal vecina.
El diagnstico se efecta por cultivo en medio de Saubouraud
incubado a temperatura ambiental. Por observacin directa se
visualizan en los cultivos colonias blanco-amarillentas de borde
entero. La observacin microscpica permite distinguir el
seudomicelio y las clamidosporas que identifican a la especie C.
albicans. Serologla.
El frmaco ms difundido es el clotrimazol. Una tableta vaginal
diaria de 0,10 g durante 10 das.
d) Trichomoniasis
Producida por un panisito flagelado: Trichomonas vaginalis.
La infeccin del recin nacido es infrecuente. Sin embargo, se ha
responsabilizado a la infeccin cervicovaginal como factor de la
rotura prematura de membranas.

Se le reconoce por un flujo espumoso, blanco-amarillento o


verdoso mal oliente, acompaado de prurito vulvovaginal y en
ocasiones de edema vulvar, dispareunia y micciones frecuentes.
El diagnstico se efecta mediante la identificacin del flagelado
por observacin microscpica en fresco, a la secrecin debe
agregarse con una gota de solucin fisiolgica y observarse entre
porta y cubre objeto con el microscopio ptico.
El tratamiento es el mismo que fuera del embarazo. La droga ms
difundida es el metranidazol (comprimidos de 500 mg). Un
esquema de tratamiento consiste en dar a ambos cnyuges 2 g
de metronidazol (dosis nica) y simultneamente indicar un
tratamiento local con tabletas vaginales de metronidazol,
ornidazol, nimorazol o tinidazol durante 10 das.
2. MALFORMACIONES CONGENITAS
Tabicamientos: horizontales y verticales
TABIQUES PARCIALES DE VAGINA
Son ms frecuentes, se sitan en tercio superior o inferior. Son
denominados bridas o puentes mucosos. En el momento del parto
pueden ocurrir varias eventualidades:
a) Tabique reblandecido se adosa a la pared y permite el desenso de la
presentacin.
b) El obstculo es desgarrado por la parte dbil al mvil fetal, lo cual
causa hemorragia que puede ser significativa.
c) La brida o tabique no se deja vencer por la presin del polo fetal, que
apaga su fuerza sobre su borde superior. La conducta vara en cada
caso y debe ser expectante.
TABIQUES TRANSVERSALES:
Son diafragmas anulares de desarrollo muy dispar.
Se observan variaciones notables en espesor, asistencia y dimetros y
la situacin concntrica o excntrica.
Parto casi siempre es por va baja. Muy a menudo el diafragma es
blando y se vence con facilidad por la presin de la presentacin.
Cuando esto no sucede, se intenta vencer la asistencia del anillo del
orificio mediante presin digital, excntrico sobre los bordes y se
produce descenso de presentacin.
TABIQUES VERTICALES:
Cuando el tabique divide la vagina en toda su longitud indica una
duplicidad de aparato genital con cuello y tero dobles. Suelen ser raros.
No presentan obstculo en el descenso de presentacin, se adosan la
pared vaginal, se dejan distender sin esfuerzo por el reblandecimiento
que han sufrido durante el embarazo.

DISTOCIAS DE VULVA
1. Varices
Son frecuentes y regresan tras el parto. No contraindican el parto
vaginal, incluso aquellas de gran tamao.

DISTOCIAS DE PERIN
1. Condiloma
La infeccin de los genitales con el virus del papiloma humano (HPV,
human papillomavirus) de transmisin sexual produce condilomas
acuminados (tambin llamados verrugas venreas). Algunas veces son
tan extensos que impiden la distensin vaginal o vulvar y el parto
vaginal. Es de esperar que las vacunas tetravalentes contra HPV recin
aprobadas prevengan algunos de estos problemas
Puede haber una respuesta incompleta al tratamiento durante el
embarazo, pero las lesiones suelen mejorar o experimentar regresin
con rapidez despus del parto. En consecuencia, no siempre es
necesaria la erradicacin de las verrugas durante el embarazo. El
tratamiento se orienta a reducir al mnimo la toxicidad del mismo para la
madre y el feto y a reducir el volumen de las verrugas genitales
sintomticas. Se dispone de varios frmacos, pero el embarazo limita su
empleo.
El cido tricloroactico o dicloroactico, en solucin al 80 a 90%,
aplicado en forma tpica una vez a la semana es un esquema eficaz
para las verrugas externas.
2. Desgarros
La cesrea electiva evita la posibilidad de un nuevo desgarro, pero no
protege de la aparicin de incontinencia anal a largo plazo, ya que sta
depende de otros factores de riesgo distintos a los del parto (edad,
obesidad, depresin u otras enfermedades concomitantes, ciruga anorectal, etc).
Se puede realizar las siguientes consideraciones en cuanto a la va del
parto de un siguiente embarazo tras un desgarro de 3 y 4 grado:
- Debe recomendarse una cesrea electiva en aquellas mujeres que
hayan requerido una ciruga ano-rectal de reparacin en un segundo
tiempo.
- En las mujeres que presenten sntomas de incontinencia anal, puede
ofrecerse la posibilidad de una cesrea electiva, aunque se puede
contemplar la posibilidad de tener un parto vaginal y plantear
posteriormente el estudio y eventual tratamiento.
- En mujeres asintomticas con lesin ecogrfica extensa del esfnter y/o
alteracin de la manometra, sobre todo si presentaron sntomas
transitorios de incontinencia tras el parto vaginal previo, puede ofrecerse
la posibilidad de una cesrea electiva, aunque se puede contemplar la
posibilidad de tener un parto vaginal..

- Si la mujer est asintomtica puede recomendarse un parto vaginal. No


existe evidencia de que una episiotoma sistemtica en el siguiente parto
le proteja de una nueva lesin.