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PROTOCOLO
ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MÚLTIPLES
Unidad Clínica de Gestación Múltiple, Área de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Maternofetal.
BCNatal | Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona.
Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.
1. INTRODUCCIÓN
2. CLASIFICACIÓN
-Estados hipertensivos del embarazo (x3). Si existe algún otro factor de riesgo asociado (ver apartado
6 “Control Prenatal”) está indicada la profilaxis con AAS 75-150 mg.
- Anemia
-Colestasis intrahepática (x2)
-Enfermedad tromboembólica: La gestación gemelar se considera un factor de riesgo. Recordar
indicar profilaxis con HBPM si coexisten otros 2 factores de riesgo. (Se remite al protocolo específico
de “Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica durante el embarazo”)
-Edema agudo de pulmón: Ser especialmente cuidadoso con el balance hídrico durante la
hospitalización
-Hemorragia obstétrica (PPOT, DPPNI. hemorragia puerperal)
-Hígado graso agudo del embarazo. Es una complicación muy poco frecuente, pero debido a su
extrema gravedad hay que considerarla en casos con clínica y analítica compatibles, ya que es más
común en gestaciones múltiples sobre todo durante el tercer trimestre
4.1.2 Ecografía > 14 semanas: El diagnóstico de la corionicidad puede ser incierto. El signo de
lambda puede desaparecer. En caso de duda y si los sexos son idénticos, el seguimiento se
deberá hacer como si se tratara de una gestación monocorial.
Membrana interfetal: Cuando no se visualiza es necesario descartar una TFF, en la que el
oligoanhidramnios de un feto produce la falsa impresión de que no existe membrana. Debe
recordarse que la probabilidad de observar una TFF (12% de monocoriales, 1/2000 embarazos)
es claramente superior a la probabilidad de encontrarse ante una gestación monocorial
monoamniótica (1% de monocoriales, 1/30000 embarazos).
estructurales y diferencia ponderal), aunque el valor predictivo es bajo y la utilidad clínica limitada. El
seguimiento en discordancias de CRL >10% a las 11-13.6 semanas es el siguiente:
5. DIAGNÓSTICO PRENATAL
El test combinado de primer trimestre presenta una tasa de detección de trisomía 21 cercana al 90%,
similar a la detección en gestaciones únicas, con una tasa de falsos positivos de 5-6% de las
gestaciones.
Situaciones especiales:
- Gestación multifetal (3 o más fetos) con CRL 45-84: la bioquímica materna no es aplicable.
Se utilizará el cribado ecográfico aislado con TN + edad materna (en caso de donación de
ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante)
- Gestaciones gemelares con CRL del feto mayor entre 80-84 mm sin posibilidad de
aplicación de la bioquímica de primer trimestre (analítica materna no realizada antes de
las 14.0 semanas). Se utilizará el cribado ecográfico aislado con TN + edad materna (en
caso de donación de ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante)
El cribado ecográfico aislado con TN + edad materna tiene una menor tasa de detección de
trisomía 21 (75%%) y una mayor tasa de falsos positivos (5% para cada feto en DC y 8% en
MC /por ej. tasa de FP de 15% en una gestación triple TC)
Gestación gemelar que inicia el control > 14.0 semanas (CRL del feto mayor > 84 mm): se
aplicará el cribado bioquímico de segundo trimestre, de preferencia el test cuádruple
(fracción ß libre de la gonadotropina coriónica (fß-hCG), alfa-fetoproteína (AFP), estriol
conjugado (uE3) e Inhibina A (inhA) asociados a edad materna (en caso de donación de
ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante). Se realizará de preferencia a
las 15-18 semanas, pero es aplicable hasta las 19.6. Permite el cálculo de riesgo de trisomía
21 y trisomía 18/13 de toda la gestación, aplicando un factor de corrección para cada uno de
los marcadores. Presenta una sensibilidad menor que en gestaciones únicas (65%) y una
mayor tasa de falsos positivos (10%). No es aplicable en gestaciones > 2 fetos.
Sonograma genético de primer trimestre: Existe poca evidencia sobre la utilidad de los
marcadores ecográficos secundarios de primer trimestre en gestación gemelar (hueso nasal ausente,
ductus venoso con flujo ausente o reverso en la contracción atrial (DVR-A) y regurgitación tricuspídea
(RT) para modificar el riesgo de trisomía 21 del test combinado, o para redefinir el riesgo del cribado
ecográfico en las gestaciones de más de 2 fetos (TN). En gestaciones DC probablemente tenga la
misma utilidad que en las gestaciones únicas (se remite al Protocolo específico de Diagnóstico
Prenatal).
En las gestaciones MC no está indicado porque los marcadores hemodinámicos son menos
aplicables, ya que una RT y sobre todo un DVR-A en alguno de los fetos es un hallazgo más
frecuente que en las gestaciones DC o únicas, y en principio es atribuible a trastornos
Indicaciones del sonograma genético de 1er trimestre para modificar el riesgo de trisomía 21:.
En el feto menor en las gestaciones DC con CRL discordante > 10% y bajo riesgo de
aneuploidía
Existen otras indicaciones relativas que se aplicarán de forma selectiva cuando la gestante solicite
más información como por ejemplo:
Gestaciones DC con riesgos cercanos al límite (1/250) en el cribado de trisomía 21 en que se
prefiera revaluar el riesgo antes de indicar el procedimiento invasivo
Sonograma genético de segundo trimestre: Es aplicable en gestaciones gemelares entre las 20.0-
24.6 semanas sin cribado previo, para estimar el riesgo de trisomía 21. Se valorará en cada feto la
presencia de los marcadores ecográficos de trisomía 21 de segundo trimestre definidos en el
Protocolo específico de Diagnóstico Prenatal. Se calculará el riego en función de la edad materna
multiplicando o dividiendo el riesgo en función de la presencia/ ausencia de dichos marcadores. El
sonograma genético de segundo trimestre también es aplicable en fetos en los que durante la
ecografía morfológica se observan uno o más marcadores ecográficos, modificándose el riesgo
estimado previamente en el cribado de primer o segundo trimestre.
DNA fetal libre en sangre materna: No hay estudios suficientes para ofrecer el test en la gestación
gemelar. Respecto a embarazos únicos, los estudios disponibles sugieren menor tasa de detección
en gemelar DC, con una tasa de resultados no informativos superior. Respecto al gemelar MC,
aunque hay menor experiencia, probablemente la precisión diagnóstica sea similar a gestaciones
únicas.
o Amniocentesis:
-Si gestación ≥16 semanas
-Casos muy seleccionados de gestaciones monocoriales diamnióticas con anomalía
ecográfica discordante precoz (por ejemplo higroma quístico discordante con riesgo de
monosomía X) compatible con gestación heterocariocítica, para asegurar la obtención de
dos muestras diferentes.
Número de muestras:
-En gestaciones DC: se obtendrán 2 muestras mediante 2 punciones o punción única. No
obstante, cuando la indicación del cariotipo sea una malformación discordante con sexo
fetal distinto (exclusión de gestación monozigótica) se puede valorar de forma
individualizada junto con los progenitores, la obtención de una única muestra del feto afecto
para disminuir el riesgo del procedimiento.
-En gestaciones MC (especialmente si se realiza por riesgo gestacional de aneuploidía):
punción única. Si está indicado obtener 2 muestras (sospecha de gestación
heterocariocítica) se deberá realizar siempre una doble punción. La obtención de 2
muestras mediante una única punción transamniótica está contraindicada por el riesgo de
septostomía.
6. PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA
Tal como sucede en las gestaciones únicas, la recomendación de AAS preventivo incluye también a
las pacientes con antecedentes de riesgo epidemiológico de preeclampsia (nefropatía, diabetes
pregestacional, HTA o antecedentes de PE).
7. CONTROL PRENATAL
Gestaciones dicoriales
Semanas 16-18 20-22 24 28 32-34 36-37
Biometrías* (anatómica)
Longitud
cervical
La visita se realizará cada 2-3 semanas a partir de las 28 semanas y semanal a partir de las 36 s.
* Estudio Doppler si feto/s PEG
Gestaciones monocoriales
Semanas 14 16 18 20 22 24 26 28 30-32 34-36
Biometrías (anatómica)
LA +
vejigas +
Circ abd
Doppler
IPAU
VS-ACM*
Longitud
cervical
*Criterios para diagnóstico de TAPS: VS-ACM: > 1.5 MoM (feto anémico) +/- VS-ACM <1.0 MoM (feto
policitémico). Para metodología de la medición y tabla de normalidad se remite al protocolo específico
de “Isoinmunización”
Si existen criterios para intento de parto vaginal, en el momento del ingreso por inicio de parto o antes
de la maduración cervical/inducción, realizar estudio Doppler de la ACM (VS- ACM) para descartar
secuencia anemia-policitemia.
Gestaciones triples
Semanas 16 20-22 24-26 28-30 32-34
Biometrías* (anatómica)
Longitud
cervical
16 30.1 39.6 49
17 28.7 38.9 49.1
18 27.3 38.2 49.2
19 25.8 37.5 49.1
20 24.4 36.7 49
21 22.9 35.9 48.8
22 21.5 35 48.5
23 20 34.1 48.1
24 18.6 33.1 47.7
25 17.1 32.1 47.1
26 15.6 31 46.4
27 14.2 29.9 45.5
28 12.7 28.6 44.6
29 11.2 27.4 43.5
30 9.7 26 42.3
31 8.3 24.6 41
32 6.8 23.2 39.5
33 5.3 21.6 37.9
34 3.8 20 36.1
35 2.4 18.3 34.2
36 0.9 16.5 32.2
Tabla 2. Riesgo de parto prematuro en función de la longitud cervical a las 20-24 semanas en
gestantes asintomáticas con gestación gemelar (según Makrydimas et al., Best Practice Res Clin
Obst Gynecol 2014)
3) Dilatación cervical y exposición de bolsa amniótica en vagina (bolsa visible a través del
OCE o bolsa “en reloj de arena”)
Ingreso hospitalario
Tratamiento antibiótico (ver pauta en protocolo específico ““Amenaza de parto pretérmino”)
Valoración de forma colegiada y consensuada con paciente la opción de cerclaje terciario
Evidencia sobre las medidas terapéuticas para la prevención de prematuridad en gestación gemelar:
Progesterona: no ha demostrado ser útil en las gestaciones gemelares (tampoco a dosis
mayores de lo habitual) aunque un meta-análisis mostró una tendencia a la disminución del
parto < 33 semanas en las pacientes con cérvix < 25 mm que habían recibido progesterona
vaginal vs el grupo control.
Pesario cervical: Los datos disponibles hasta la actualidad son insuficientes para recomendar
su uso sistemático en gestaciones gemelares con cérvix corto
8. FINALIZACIÓN
o Gestación monocorial monoamniótica: > 32.0 - < 33.0 semanas con maduración pulmonar
previa. Se administrará una tanda de corticoides 48-72 h antes de la cesárea
- Las precauciones durante la maduración cervical e inducción oxitócica serán similares a las
que se tienen en gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de
rotura uterina.
- En las gestaciones monocoriales con criterios de intento de parto vaginal, en el momento del
ingreso y antes de la inducción, será recomendable realizar un estudio Doppler de la ACM
(VS-ACM) para descartar una secuencia anemia-policitemia en cuyo caso se finalizará la
gestación mediante cesárea.
9. SITUACIONES ESPECÍFICAS
En caso de amniocentesis para descartar infección intraamniótica (por ej. antes de realización
de cerclaje terciario), se puncionarán los dos sacos siempre que sea técnicamente posible.
9.4. CIR:
El control del crecimiento de los fetos se hace en base a las tablas de crecimiento
específicas para gestación múltiple.
Se considera un crecimiento discordante cuando la diferencia de peso estimado es > 25% en
base al peso estimado del gemelo más grande: (peso mayor – peso menor) x 100 / peso
mayor. Una discordancia ponderal > 25% es un factor independiente de mal pronóstico.
Se considera restricción de crecimiento un peso estimado inferior al percentil 10.
En el estudio Doppler no se considera la valoración de las arterias uterinas.
9.4.2. CIR selectivo en gestación dicorial: Tanto los criterios de diagnóstico como el
seguimiento del bienestar fetal y los criterios de ingreso y de maduración pulmonar se hacen
siguiendo el protocolo de manejo de las alteraciones del crecimiento fetal en gestación única (se
remite al protocolo específico: Defectos del crecimiento fetal). La clasificación del tipo de
CIR se basa en el grado de restricción de crecimiento y en las alteraciones del Doppler pero sin
considerar el flujo en las arterias uterinas.
PEG (PFE> percentil 3 y <10) / CIR tipo I (PFE <p10 con ICP <p5 [en dos ocasiones>
12h] o IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h]: Finalización a partir de las 37 semanas. No
contraindicado el parto vaginal si se puede asegurar un buen control del bienestar fetal
intraparto.
CIR tipo II (PFE < p10 con flujo diastólico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa libre
en ambas arterias, en dos ocasiones> 12h) o flujo diastólico reverso en el istmo aórtico, en
dos ocasiones> 12h): Finalización a partir de las 34 semanas. Vía del parto: cesárea.
CIR III (PFE < p10 con flujo reverso diastólico en AU (en >50% ciclos, en las 2
arterias y en dos exploraciones separadas >12h) o IP DV > percentil 95 o pulsaciones
venosas de manera dícrota y persistente en dos determinaciones en> 12h: Finalización a
partir de las 30 semanas. Vía del parto: cesárea.
CIR tipo IV (PFE<p10 con registro cardiotocográfico patológico (variabilidad <5 en
ausencia de medicación sedante y / o patrón desacelerativo) o flujo diastólico reverso en el
DV: Finalización a partir de las 28 semanas. Vía del parto: cesárea.
En gestaciones < 30 semanas sólo se considera criterio de finalización estas 2 situaciones
(CTG con patrón desacelerativo o flujo reverso a nivel del DV) y siempre previa decisión
consensuada con los progenitores y previo asesoramiento prenatal por parte de los
neonatólogos.
El parto diferido del segundo gemelo es una conducta justificada con el objetivo de aumentar y
mejorar la supervivencia del segundo gemelo cuando el parto del primero se produce en épocas pre-
viables o de prematuridad extrema.
Está indicada su realización en gestaciones gemelares bicoriales y monocoriales biamnióticas,
cuando el parto del primer gemelo se produce antes de las 32 semanas.
A pesar de que la posibilidad de diferir el parto del segundo gemelo podría parecer remota, en la
única serie prospectiva publicada hasta el momento (Arabin AJOG 2009), se consiguió un 41%
(38/93) de éxito.
Las principales complicaciones reportadas son las mismas y en proporción similar a las que se
describen con la actitud expectante en la ruptura prematura de membranas: corioamnionitis (24%)
hemorragia post-parto (11%) retención placentaria con necesidad de extracción manual de la
placenta (11%), abruptio placentae (5%). No hay casos de muerte materna descrita en la literatura.
Contraindicaciones:
Sospecha de pérdida de bienestar fetal, anomalías congénitas o ruptura prematura de
membranas en el segundo gemelo.
Metrorragia importante después del parto del primer gemelo.
Es relevante que la decisión de intentar un parto diferido se tome antes del parto del primer gemelo.
Por tanto, es importante informar a la pareja de la posibilidad de un parto diferido y explicar cómo
será el procedimiento. Obtener el consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clínica
Siempre que sea posible, se realizará anestesia epidural para la asistencia al primer gemelo
El parto del primer gemelo se llevará a cabo con tratamiento tocolítico endovenoso con
atosibán intraparto.
Si el primer gemelo es una presentación podálica < 26 semanas: se realizará el parto del
primer gemelo en podálica con la intención de diferir el parto del segundo gemelo. En edades
gestacionales entre las 26 y las 28 semanas, valorar la mejor opción.
Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro intraparto:
Ampicilina 1g/6h EV + Gentamicina 80mg/8h EV+ azitromicina 1 g VO monodosis.
En caso de alergia a los β-lactámicos se iniciara tratamiento con Clindamicina 900 mg/8h EV,
+ Gentamicina 80 mg/ 8h EV +azitromicina 1 g VO monodosis.
En caso de que el parto del primer gemelo se produjera bajo cobertura antibiótica habitual y
si no se dispone de antibiograma, sustituir gentamicina por cefoxitina 2g/8 h EV (cubre E Coli
resistente a gentamicina).
Evitar episiotomía.
Recoger frotis vaginal y endocervical para cultivo.
Realizar lavados vaginales y cervicales abundantes con clorhexidina.
Ligadura del cordón umbilical con seda 1/0 lo mas proximal posible.
No se realizará cerclaje cervical de manera sistemática después del parto del primer gemelo.
Se administrará gammaglobulina anti-D, si la paciente es Rh negativa.
Evitar los tactos vaginales, quedando aquellos sustituidos por la evaluación ecográfica de la
longitud cervical, en caso de necesidad de re-evaluación de les condiciones cervicales.
Maduración pulmonar fetal con betametasona a partir de las 24 semanas (ver Protocolo
específico).
La tocolisis endovenosa con atosiban se mantendrá durante les 48 horas después del parto
del primer gemelo y si hay estabilidad clínica, se sustituirá por tocolisis oral con nifedipina
20mg/6h durante 48 horas; pudiendo, finalmente, retirarla si no hay presencia de dinámica
uterina (ver protocolo APP).
La antibioticoterapia endovenosa se mantendrá hasta obtener el resultado definitivo de los
cultivos, se suspenderá si los cultivos son negativos o se adaptará al resultado de aquellos en
función del antibiograma.
El cerclaje cervical no se realizará de manera sistemática. Se podrá plantear en caso de
evidenciarse un borramiento cervical progresivo o una dilatación cervical con exposición de
membranas en vagina durante el seguimiento posterior. Previamente a su realización, se
descartará la presencia de signos clínicos o analíticos de corioamnionitis y siempre se
descartará la presencia de infección intra-amniótica en el saco del segundo gemelo mediante
amniocentesis y estudio posterior del líquido amniótico (Gram y bioquímica). (ver Protocolo de
cerclaje).
Se mantendrá a la paciente hospitalizada durante el período agudo, siendo posible, si hay
estabilidad clínica, el alta hospitalaria y el control ambulatorio en el dispensario de
prematuridad.
er
9.6. MUERTE DE UN GEMELO en el 2º y 3 trimestre:
Realizar protocolo de estudio de feto muerto. La corionicidad marca el pronóstico de la gestación:
DC: Incremento del riesgo de prematuridad. Indicar reposo domiciliario y hacer controles
seriados de longitud cervical. Conducta expectante hasta llegar a término.
MC: Hay riesgo elevado de muerte intraútero (20-25%) o secuelas neurológicas severas (20-
30%) para el feto superviviente. Hay que descartar anemia aguda en el feto superviviente. Si
pico sistólico de velocidad de la arteria cerebral media > 1.5 MoM, se valorará realizar
cordocentesis y transfusión intraútero si se confirma anemia fetal. Hacer evaluación seriada
del posible daño cerebral incluyendo neurosonografía y RM cerebral.
c. Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante el hallazgo de
cualquier prueba de control alterada (NST, ecografía, Doppler fetal).
10.4. Expulsivo:
Después del nacimiento del primer feto y después de pinzar el cordón, comprobación de la
presentación del 2º gemelo manteniendo íntegra la bolsa. En caso de gestación monocorial
pinzar el cordón inmediatamente para disminuir el riesgo de fenómenos agudos de
transfusión del 2º gemelo.
En caso de situación transversa u oblicua, aprovechando el periodo hipocontráctil y bajo
control ecográfico, realizar versión externa a cefálica o podálica. Según la experiencia del
obstetra, valorar VI y GE.
Una vez encajada la presentación en primer plano, amniorrexis controlada de la segunda
bolsa. Si existe hipodinamia, estimulación oxitócica.
Mantener monitorización cardiotocográfica durante el expulsivo del 2º gemelo.
En cualquier caso de fracaso de las maniobras, signos de pérdida del bienestar fetal, o a criterio
del obstetra responsable del parto, indicar una cesárea del 2º gemelo.
actitud inicialmente no activa para la extracción del segundo gemelo. Las actitudes intervencionistas
incrementan el riesgo de distocia grave especialmente en fetos pequeños y en presentación podálica.
Condiciones de VI + GE:
Gestación >32 semanas y peso estimado >1500 g. Bolsa íntegra antes de realizar la
maniobra
Buena relajación uterina (nitroglicerina 50-100 μg en bolus EV)
Segundo feto con peso estimado no superior al 25% del primero
10.5. Alumbramiento:
Mayor predisposición a la atonía debido a la sobredistensión uterina. Medidas preventivas:
Alumbramiento dirigido del segundo gemelo
Comprobar la integridad de los anejos ovulares y si existe alguna duda, revisión manual de la
cavidad endouterina administrando profilaxis antibiótica
10 UI de oxitocina EV lenta o metilergometrina 1 amp IM (no, si HTA ) post alumbramiento.
Perfusión de 500 cc de SF + 10 UI de oxitocina de mantenimiento.
En caso de atonía uterina seguir el protocolo de actuación pertinente.
Previsión de necesidad de transfusión de sangre (sangre en reserva al ingreso)