SEMIOLOGIA

ALFONSO MORAGA
UCM
2016

Historia de la Semiologa

Evolucin de la Medicina

Historia de la Semiologa

INTRODUCCIN
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y
signos de las enfermedades.

Conceptos
Sntomas: se entienden las molestias o sensaciones
subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas,
vrtigo).
Signos: manifestaciones objetivas o fsicas de la
enfermedad (ictericia, auscultacin en la de un soplo
cardaco)
Sndrome: agrupacin de sntomas y signos. Por
ejemplo: sndrome febril, sndrome, sndrome
menngeo, sd. coronario agudo.

Conceptos
Enfermedad: tiene caractersticas propias y en
general tiene una causa especfica. Ej: sd. febril inicial
que luego se diagnostica como endocarditis.

Objetivo de la semiologa
Conocer las manifestaciones de la enfermedad y
finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se
puede conocer con distintos grados de precisin:
a.
Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia
cardaca).
b.
Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia
mitral).
c.
Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis
bacteriana por estreptococo viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad o
el clnico lo postula sobre la base de la forma de
presentacin de la enfermedad y las probabilidades que
tiene de presentarse.

Historia Clnica
Recolectar
informacin

Sntomas
y signos

Diagnstico
sindromtico

Exmenes
Anamnesis
prxima, remota
y ex. Fsico.

Diagnstico
anatmico,
etiolgico, de
certeza

Relacin mdico
paciente.

Confeccin de la Historia
Clnica.
Conversacin es fundamental.
Orden en la recoleccin de datos.

HISTORIA CLINICA
Identificacin del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Antecedentes o anamnesis remota.
Revisin por sistemas.
Ex. Fsico general y segmentario.
Hiptesis diagnstica

Identificacin del paciente.

Nombre.
Edad.
RUT.
Previsin de salud.
Actividad o profesin

Problema principal o motivo

de consulta.
Es una mencin breve que permite decir en forma
resumida cul es la naturaleza del problema. Ejemplo:
fiebre, melena, etc.

Enfermedad actual o
anamnesis prxima.
Esta es la parte ms importante de la historia clnica.
Se relata en forma ordenada y cronolgica los
acontecimientos.
En la medida que el alumno sabe ms investiga los
sntomas asociados.

Obtenida la informacin se deja constancia de las

distintas manifestaciones en la ficha clnica. En
ocasiones, es conveniente mencionar tambin
aquellas manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no estn.

Enfermedad actual o
anamnesis prxima.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El
paciente present anoche una deposicin negra, de
consistencia pastosa y de muy mal olor (melena). Hacia la
madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al
ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor
abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera
vez que tiene este problema.

Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La

paciente es diabtica y comenz tres das atrs a presentar dolor
al orinar (disuria). Adems, orina muy seguido y en pequeas
cantidades (poliaquiuria). La orina es de mal olor y algo turbia.
Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha
presentado fiebre sobre 38C.

Enfermedad actual o
anamnesis prxima.
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia
y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se usan
trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos
das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc.
Es conveniente, antes de comenzar a relatar las
manifestaciones de la enfermedad algunos
antecedentes mrbidos de importancia si los hay,
como diabetes, hipertensin arterial. Luego en la
seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan
mas detalles.

Enfermedad actual o
anamnesis prxima.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser
objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No
se deben mencionar diagnsticos que no estn bien
fundamentados.

Antecedentes (o Anamnesis
Remota)
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos,
traumatismos).
Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.

Antecedentes mrbidos
(mdicos, quirrgicos,
traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos
que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se
indican aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad
que tena el paciente, en esta seccin se entregan
ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad,
cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente
de transfusiones de productos sanguneos.

Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es

que ocurra entre los 11 y 15 aos.

Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre

entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.

Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6

das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta
informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.

Antecedentes ginecoobsttricos.
Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones
son:
- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.

- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo

sexual ovrico y son irregulares o continuos.

Antecedentes ginecoobsttricos.
Informacin sobre los embarazos:
Cantidad.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensin
arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o
provocados).
Nmero de hijos vivos.

Antecedentes ginecoobsttricos.
A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para
expresar en forma abreviada esta informacin:

G3P2A1 corresponde a 3 embarazos (de gestaciones),

2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de
trmino, partos prematuros, abortos espontneos,
abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por
ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer
que ha tenido dos partos de trmino, ninguno
prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto
provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre
abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Antecedentes ginecoobsttricos.

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se

define:

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa
menos de 2.500 gramos.

Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido
cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU

(dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc.

Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina

leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.

Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa.

Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de

transmisin sexual, histerectoma).

Hbitos.
Hbito tabquico. (paquetes ao)
Hbito alcohlico. 340 mL de cerveza, 115 mL de vino
y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen
aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino
contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una
ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el
hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado.
Hbito alimentario: En algunas personas es ms
importante de precisar; por ejemplo, en obesos,
diabticos, personas con dislipidemias o que han
bajado mucho de peso.

Uso de drogas no legales

consumo de marihuana, cocana, etc.

Uso de medicamentos
medicamentos actuales y pasados
Se debe precisar:
el nombre genrico y su concentracin (el nombre
de la droga misma).
el nombre con el que el frmaco se comercializa
(nombre de fantasa).
la forma de administracin (oral, intramuscular,
endovenosa).
la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Uso de medicamentos
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una
semana atrs.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de
un preparado. Por ejemplo:
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina
es un nombre comercial muy conocido; el nombre
genrico es el cido acetilsaliclico).

Alergias.
1) Medicamentos
2) Alimentos.
3) Sustancias que estn en el ambiente
4) Sustancias que entran en contacto con la piel.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y
personales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin
del Paciente, se puede traspasar a esta seccin. Es el
caso del estado civil o las personas con las que vive.
Composicin familiar, tipo de casa habitacin,
disponibilidad de agua potable, presencia de animales
domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o
profesin, previsin o seguro de salud, etc.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos
especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los
aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el
tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir
transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin
mecnica).

Antecedentes sobre
actividad sexual
Conducta sexual
Exposicin a enfermedades infecciosas o
profesionales, viajes efectuados en los meses
anteriores.

Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que
presenten o hayan presentado familiares cercanos
por la posibilidad que sean heredables.
En algunos casos es conveniente dibujar un
genograma.

Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente
puede ser importante sealar las inmunizaciones que
el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza,
hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae,
o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de
vacunacin mediante el cual se protege contra
sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis,
poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.

Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en
la anamnesis y los antecedentes, conviene tener
algn mtodo para evitar que se escape algo
importante.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se
supone que los principales problemas ya fueron
identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen sntomas que resultan ser importantes y que
todava no haban sido explorados, es posible que el
conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser
incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que
ya se mencion en la anamnesis.

Revisin por sistemas.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente
investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores
en otros sitios, compromiso de la visin o de la
audicin, lesiones en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por
Sistemas resulte muy larga.

Revisin por sistemas.

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,
apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada
de costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor
precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos,
disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria,
poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en
fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o
al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia,
sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin,
paresias, parestesias.

Ex. Fsico
Inspeccin palpacin , percusin y auscultacin.
Ex. Fsico general y de cabeza y cuello
Ex. Fsico segmentario

Ex. Fsico general

1.- Posicin en cama y de pie.
2.- Marcha o ambulacin.
3.- Facies y expresin de la fisonoma.
4.- Psiquis o estado de conciencia.
5.- Constitucin y estado nutritivo, peso y talla.

6.- Piel, fanreos y ganglios.

7.- Pulso arterial y pulso venoso.
8.- Presin arterial.
9.- Respiracin.
10.- Temperatura.

Ex. Fsico segmentario

Ex. De cabeza y cuello.
Ex. Torcico (cardiopulmonar,mama)
Ex. Abdominal.
Ex. Columna y extremidades.
Ex. Genitourinario
Ex. Vascular perifrico.
Ex. Neurolgico.

Hiptesis diagnstica.
Diagnstico sindromtico
Diagnstico anatmico.
Diagnstico etiolgico.
Diagnstico de certeza.

FIN