CMO ESCRIBIR UN CASO CLNICO

EN ENFERMERA UTILIZANDO
TAXONOMA NANDA, NOC, NIC
RESUMEN
Los profesionales de enfermera cuentan como herramienta de trabajo con el
proceso enfermero y los lenguajes estandarizados, lo que ha posibilitado en stos
un aumento considerable en la publicacin de casos clnicos en revistas cientficas.
A partir de esta situacin, el presente trabajo tiene el objetivo de proponer un
conjunto de sugerencias que contribuyan a la labor de redactar y fijar una
estructura determinada en un caso clnico en el que se gestionen cuidados basados
en el uso de las taxonomas enfermeras, contemplando cada uno de los apartados
que debera de contener: desde el ttulo, resumen, introduccin, valoracin, plan de
cuidados (fase de diagnstico, planificacin, ejecucin, evaluacin), gestin del
caso, discusin, hasta la bibliografa, quedando recogidas todas las fases del
proceso enfermero, con la ayuda de la taxonomas antes mencionadas.
Palabras clave: Caso clnico, Enfermera, Escritura Cientfica, Proceso Enfermero,
Taxonoma.

Introduccin
Los cuidados enfermeros actualmente se desarrollan siguiendo el proceso
enfermero, procedimiento que parte de la aplicacin del mtodo cientfico,
permitiendo a los profesionales de enfermera prestar cuidados de una forma
racional, lgica y sistemtica, tratndose de un elemento garante de la calidad de
los cuidados. La utilizacin del proceso enfermero ha permitido incorporar el uso de
nuevos lenguajes estandarizados que facilitan la recoleccin sistemtica de la
informacin necesaria para la toma de decisiones y la comunicacin de la
informacin entre profesionales sobre la efectividad del cuidado, asegurando la
calidad y continuidad de cuidados intra e interniveles. El uso de un lenguaje
estandarizado ha posibilitado la normalizacin de la prctica enfermera,
disminuyendo la variabilidad de la prctica clnica, pudiendo identificar los
problemas y necesidades de cuidados de los pacientes, qu resultados esperamos y
qu intervenciones son necesarias.

Los tres lenguajes estandarizados ms usados son la North American Nursing

Diagnosis Association -NANDA-,1 la clasificacin de resultados de enfermera NOC2
y la clasificacin de intervenciones de enfermera NIC.3 En 1973 un grupo de

enfermeras de Saint Louis University School of Nursing, identificaron la necesidad

de trabajar de manera ms formalizada en el desarrollo y clasificacin de los
diagnsticos de enfermera, y organizaron la primera National Conference on
Classification of Nursing Diagnoses. De las consecutivas reuniones llevadas a cabo
en esta universidad surgira, en 1982, la Asociacin Norteamericana de
Diagnsticos de Enfermera (NANDA). En 1989 se public por primera vez la
taxonoma I NANDA, que evoluciona y se convierte en la taxonoma II en 2002,
coincidiendo con el cambio de la asociacin NANDA, que deja de ser una asociacin
Norteamericana para pasar a ser NANDA Internacional (NANDA-I). En la Universidad
de Iowa en 1987, con el propsito de ordenar las actuaciones enfermeras en grupos
y asignarles un nombre (intervencin) se cre la NIC, que ofreca lenguaje
consensuado y codificado de intervenciones de enfermera. Como complemento a
NANDA y NIC, en 1991 nace en la Universidad de Iowa la taxonoma NOC,
permitiendo identificar, denominar, validar y clasificar resultados e indicadores del
usuario susceptibles de ser alcanzados mediante intervencin enfermera. La NOC
permite universalizar los resultados del cuidado enfermero, en sus diferentes
entornos, lo cual nos lleva a tener base cientfica para modificar pautas de conducta
respecto a los cuidados aplicados por las enfermeras y facilitar la evaluacin de los
resultados para mejorar la calidad asistencial del paciente.
El uso de las taxonomas como lenguajes estandarizados ha permitido a los
profesionales de enfermera una mejor descripcin del proceso enfermero en cuanto
a la elaboracin de un informe de casos clnicos. De hecho, encontramos en la
actualidad casos clnicos publicados en revistas cientficas en los que se expone la
resolucin de los mismos a travs de las taxonomas antes descritas.4-8
Los casos clnicos se pueden considerar como el primer peldao en la investigacin
clnica, ya que proponen la descripcin o exploracin de uno o varios casos9 de
excepcional relevancia. Desde el punto de vista enfermero, contribuyen al
conocimiento del proceso del paciente y muestran los resultados obtenidos tras la
aplicacin de un plan personalizado de cuidados. Al tratarse de un caso clnico de
enfermera debemos tener en cuenta que se trabaja con respuestas humanas,
manifestaciones identificables en el sujeto, correspondientes a acciones,
sentimientos, creencias, y la posibilidad de control que posee respecto a sus propias
capacidades.
El objetivo del presente artculo es proponer una serie de pautas que contribuyan
a la labor de redactar y fijar una estructura coherente y unificada en la publicacin
de un caso clnico basado en el uso de las taxonomas NANDA, NOC, NIC. Este
artculo plantea un recurso metodolgico para autores y editores de revistas
cientficas, los primeros para tener unas directrices claras a la hora de confeccionar
la publicacin y los segundos para que dispongan de criterios precisos de
evaluacin de este tipo de informes. Adicionalmente, la unificacin en la publicacin
de este tipo de artculo puede contribuir al desarrollo de investigaciones
secundarias, tipo metaestudios, que utilicen como fuente de datos el caso clnico.

La metodologa llevada a cabo para la confeccin de este trabajo se ha basado en

el consenso de expertos. Para ello, se ha contado con un equipo de seis personas
que corresponden con los autores de este manuscrito. Dicho equipo ha estado
integrado por docentes y profesionales asistenciales familiarizados tanto con el
manejo de las taxonomas NANDA, NOC, NIC como con la redaccin de artculos
cientficos. La secuencia en la elaboracin de este artculo fue la siguiente: (a) En
una primera fase dos de los autores revisaron la estructura y el contenido de casos
clnicos en los que se empleaba taxonoma NANDA, NOC, NIC publicados en revistas
cientficas. (b) Fruto de la revisin anterior, se elabor un primer borrador en el que
se expona la estructura de epgrafes del caso clnico y los elementos que deba
contener. Adems, desde el plano de la redaccin cientfica, se intercalaron

recomendaciones precisas a este respecto. Este primer borrador fue entregado al

resto de miembros del equipo para su revisin y hacer las aportaciones que
considerasen oportunas; en esta fase se procur trasmitir al revisor el hecho de que
el manuscrito deba ser una gua sencilla y til para la redaccin de casos clnicos,
de modo que los potenciales usuarios del mismo seran discentes de pregrado y de
formacin continuada, profesionales interesados en la publicacin de casos clnicos
y editores de revistas cientficas que tuvieran inters en publicar este tipo de
informes. (c) En una tercera fase, se unificaron las propuestas de los revisores y se

redact el manuscrito final. En aras de facilitar el manejo de este artculo, se ha

elaborado una lista de comprobacin (cuadro 1) que sintetiza los elementos que
debe integrar un informe de caso clnico segn la propuesta hecha en este artculo.

Estructura del Caso Clnico

A la hora de elaborar el informe de un caso clnico para su publicacin, se deben
seguir los principios generales de la escritura de artculos cientficos, relacionados
con la estructura y el estilo.10,11 Partiendo de la premisa anterior, la estructura que
se propone para la publicacin del caso clnico es la siguiente:
- Una parte preliminar que incluya el ttulo, los datos de autora y un resumen con
las ideas ms sobresalientes del caso que se presenta.
- El cuerpo del artculo, que se divide en tres grandes epgrafes: Introduccin,
Presentacin del caso (en el que se describe la secuencia del plan de cuidados
desarrollado: fase de valoracin, fase diagnstica, fase de planificacin, fase de
evaluacin de los resultados) y Discusin.
- Parte final en la que se incluya la bibliografa citada, y la posibilidad de incluir
otros elementos como los agradecimientos y los anexos.
En este artculo nos ocupamos principalmente de proponer la estructura y los
elementos que debe contener cada apartado (cuadro 1). Por ltimo, si bien
alentamos al autor a seguir las normas de redaccin de manuscritos cientficos,1012 no quisiramos dejar de resaltar, a modo de recordatorio, las siguientes:
- Se ha de tener precaucin con las normas gramaticales, sintcticas y ortogrficas
de la lengua en la que se publique el artculo.
- El estilo de redaccin cientfica ha de caracterizarse por la claridad, concisin,
secuencia, naturalidad y sencillez en la exposicin de argumentos. Se recomienda
el uso del estilo impersonal.
- Como norma general en cuanto al uso de los tiempos verbales, se recomienda
emplear el tiempo pasado cuando el autor expone los aspectos metodolgicos de su
trabajo y los resultados obtenidos; y el tiempo presente cuando alude a otros
trabajos que utilice como referencias bibliogrficas o bien se refiera a las
conclusiones o implicaciones que se derivan de la discusin de resultados.
- Otras consideraciones a tener en cuenta son: la primera vez que se usen siglas en
el texto hay que definirlas, ya que no todos los potenciales lectores pueden estar
familiarizados con esa terminologa, y cuando se mencionen medicamentos se
debera usar el nombre genrico.
A. Parte preliminar
Ttulo.

Se recomienda elaborar el ttulo en una frase directa, aludiendo a la temtica

central y la poblacin de referencia del caso. Se recomienda redactar en tono
afirmativo y no debera de exceder de 15 palabras.
Autores.
En la autora de artculos que reflejan los resultados de estudios de investigacin
habitualmente el nmero de autores suele corresponder con los miembros del
equipo investigador. Un caso clnico suele ser redactado por el equipo de
profesionales que ha sido referente y responsable del paciente en su episodio de
cuidados. En muchas ocasiones otros profesionales realizan aportaciones y
sugerencias o bien supervisan o apoyan metodolgicamente al autor, en estos
casos debera hacerse constar el agradecimiento a los mismos como se ver en un
apartado posterior.
Resumen.
El resumen es una entidad independiente y por tanto debe ser autoexplicativo y
autonmo del resto del artculo, debiendo de ofrecer un sumario breve de cada de
una de las secciones principales del caso clnico. Se considera como una versin en
miniatura del trabajo, siendo su redaccin un reto a la capacidad de sntesis del
autor.12,13 Al redactar el resumen se deberan seguir las siguientes
recomendaciones:10-13
- Se emplear para su redaccin el tiempo verbal pasado, pues relata un trabajo ya
concluido, con excepcin de la conclusin, que se redacta en presente.
- No debe de incluir abreviaturas no explicadas ni referencias bibliogrficas.
- La informacin que aparece en el resumen tiene que estar ampliada en el texto del
artculo, no puede aparecer informacin en el apartado del resumen que despus no
haya sido ampliada en el texto.
- La extensin del resumen oscila entre 150 a 300 palabras segn las revistas.
- El resumen no tiene por qu estar estructurado, pero ha de recoger los aspectos
ms sobresalientes de cada parte del caso clnico: de la introduccin se ha de hacer
nfasis en la temtica en la que se circunscribe el caso; de la presentacin del caso
han de destacarse los aspectos ms sobresalientes del plan de cuidados, por
ejemplo, diagnsticos identificados y evolucin del paciente; y finalmente, a modo
de conclusin, destacar las implicaciones prcticas.
B. Cuerpo del artculo
Se trata de la parte central del artculo y, por tanto, la que define la extensin del
mismo. Dado el carcter breve de este tipo de artculos, se recomienda que la
extensin mxima del cuerpo del artculo no supere las 2000 palabras.
Introduccin.

Este apartado describe los elementos de la fase conceptual del caso clnico:12
- En los primeros prrafos se debe presentar el problema general o la temtica
principal en la que se circunscribe el caso.
- A continuacin, y con el apoyo de referencias bibliogrficas, se ha de abordar el
estado actual de la cuestin. Recordemos que la pertinencia de publicar un caso
clnico surge en la cotidianeidad del trabajo del profesional y se ha de valorar en el
curso del plan de cuidados, cuando se han obtenido hallazgos o implicaciones de
inters clnico. Por ello, al no haber un plan previo de investigacin, no es necesario
recrearse en la descripcin de los antecedentes.
- En tercer lugar, los autores han de concretar el problema que se va a tratar, es
decir se trata de ir de lo general a lo particular, aludiendo a la relevancia del trabajo
y su importancia para la prctica clnica. Se trata de la justificacin del caso clnico.
- Finalmente se debe concluir aludiendo al propsito del artculo. En ocasiones, bien
al final de la introduccin o al inicio de la presentacin del caso, se puede incluir
una breve descripcin de los aspectos metodolgicos utilizados para la resolucin
del caso.
Presentacin del caso. Este apartado expone al lector la secuencia del proceso
enfermero. Se ha de comenzar con una breve alusin a la situacin clnica del
paciente, incluyendo la descripcin cronolgica de la misma; se tratara de un
prrafo de enlace entre la introduccin y la valoracin, no aportando datos que
pudieran ser relevantes para incluirlos en el apartado de valoracin. Dentro de la
tica, para garantizar la confidencialidad, se recomienda utilizar bien un seudnimo
o la inicial del nombre del paciente, y hacerlo explcito en el texto para que quede
constancia del control tico. Al hilo de lo anterior, no es aconsejable aludir
explcitamente a emplazamientos que pudieran dar pistas sobre la identidad del
paciente. Opcionalmente, se podr aludir a otros aspectos de control tico como el
consentimiento informado o a la aprobacin del comit de tica o investigacin de
la institucin sanitaria de referencia. Complementariamente los autores deben
hacer declaracin explcita de conflicto de intereses.
Valoracin.
El objetivo de la valoracin clnica es recoger informacin objetiva y subjetiva de la
persona y poder llegar a juicios correctos y exactos (diagnsticos de enfermera)
que guen la intervencin de los profesionales. Por tanto, en este apartado se
expondr la valoracin integral que se ha hecho de la persona en base a las
herramientas utilizadas, que han de ser coherentes con el modelo de cuidados
elegido ya que su utilizacin favorecer la recogida de informacin y la
interpretacin de la misma dentro del modelo. Para la presentacin de este
apartado nos ayudaramos de los esquemas de valoracin ms frecuentes utilizados
en nuestro contexto, el cuestionario de valoracin de necesidades de V. Henderson
o bien el cuestionario por patrones funcionales de M. Gordon, con el objetivo de
presentar al lector de una forma ordenada la informacin recogida. El modo idneo

de confeccionar este apartado consistira en organizar la informacin en los

correspondientes epgrafes del esquema utilizado, siendo de importancia exponer
los datos de la valoracin que se salen de lo normal, ya que de su anlisis depende
la elaboracin del juicio diagnstico. Si como ayuda a la valoracin se utiliza algn
instrumento de medida de la salud (test, escalas o ndices) se ha de citar el
instrumento correspondiente y el resultado de su aplicacin, sin olvidar que se debe
describir el significado del dato numrico obtenido, en el caso de que el instrumento
siga una escala numrica. Por ltimo, es importante tener presente que en la
valoracin se deben de incluir solo los datos obtenidos por la entrevista, el examen
fsico, la observacin, la revisin de informes e historias y la colaboracin con otros
profesionales, evitando incorporar juicios, intervenciones o actividades que
corresponderan a otros apartados del caso. En cuanto al estilo de redaccin, se
recomienda realizar una exposicin narrativa, huyendo de presentaciones
esquemticas o telegrficas.
Plan de cuidados. Para la elaboracin de este apartado se recomienda narrar lo ms
destacado de las diferentes etapas del plan de cuidados:
a) Fase diagnstica.
Esta fase es considerada la ms importante del proceso enfermero, ya que se
interpretan los datos obtenidos en la valoracin mediante el anlisis y sntesis de
los mismos, concluyndose con la identificacin y formulacin del problema de
salud. Para la clasificacin de los diferentes problemas detectados se aplica un
modelo enfermero. Uno de los que se utilizan es el modelo de Virginia Henderson,
donde se clasifican los problemas en problemas de colaboracin, problemas de
autonoma y diagnsticos de enfermera segn la taxonoma NANDA, debiendo
existir una coherencia entre las manifestaciones y los factores relacionados con el
diagnostico seleccionado.14 En todo caso, apartado ha de adaptarse en su lenguaje
al modelo de cuidados empleado por el profesional que llev a cabo el plan de
cuidados.
b) Fase de planificacin.
Se presentarn siguiendo la taxonoma NOC los resultados seleccionados con sus
correspondientes indicadores. Debemos recordar que cada resultado puede medirse
en distintos indicadores que se gradan en escalas tipo Likert de cinco valores.
Dependiendo del indicador cada valor puede tener un significado, por lo que
deberemos indicar:
- El valor del indicador de resultado que describa con mayor precisin el estado del
paciente antes de la fase de ejecucin del plan de cuidados.
- El valor del indicador de resultado que describa el estado del paciente que
deseamos en la evaluacin parcial o final del proceso.
Una vez establecidos los objetivos, procederamos en este apartado a la descripcin
de las intervenciones y actividades ms adecuadas para conseguir los resultados

esperados, justificando el porqu de la eleccin y basndonos en la NIC. Con objeto

de dotar de ms rigor a la eleccin de las intervenciones, se recomienda que stas
se contrasten con informacin basada en la evidencia, e incluso se hagan explcitas
las fuentes de evidencia consultadas.
c) Fase de ejecucin. Se expondr cmo se ha llevado a cabo el plan de cuidados y
las principales dificultades encontradas.
d) Fase de evaluacin. En este apartado realizaramos una evaluacin del plan de
cuidados ejecutado, con el grado de resultados conseguidos para cada diagnstico.
Para ello, se deben sealar los indicadores de resultado, con sus puntuaciones y
significados segn la NOC durante todas las fases parciales o intermedias de la
evaluacin de resultados y al final del proceso, una vez ejecutadas las
intervenciones.
Como recurso complementario a todo lo anterior, y con objeto de proveer al lector
de una imagen esquemtica de la presentacin del caso, se recomienda el empleo
de tablas o cuadros que reflejen los datos ms relevantes de cada apartado. Este
recurso se confeccionara de modo que recogiera de manera sistemtica y
coherente la secuencia del plan de cuidados: diagnsticos, resultados (indicadores
de resultados inicial y final con los datos de la escala likert) intervenciones y
actividades. NANDA, NOC y NIC siguen un sistema de clasificacin numrico en
forma de cdigos. En este sentido, no se recomienda en el texto del artculo citar el
cdigo, que puede citarse en las tablas complementarias que se generen para
exponer el plan de cuidados. Desde el punto de vista tcnico, las tablas o cuadros
tienen que aparecer citados en el texto, tener un ttulo, estar numerados segn el
orden de cita en el texto e incluir una leyenda explicativa en caso necesario.
Opcionalmente, si el caso hubiera requerido de la participacin de un equipo
multidisciplinar se informar en el artculo de la participacin de cada profesional.

Discusin.
La discusin es el apartado donde se interpretan los resultados obtenidos tras el
plan de cuidados. A veces puede resultar complejo. Lo que se expone a
continuacin sera una adaptacin del apartado de la discusin de un trabajo
original a un caso clnico. Se recomienda en los primeros prrafos destacar los
hallazgos ms relevantes del caso, destacando el grado de resolucin de los
diagnsticos propuestos y estableciendo comparaciones con algunos resultados de
la literatura cientfica en diagnsticos similares. A continuacin deben sealarse, en
el supuesto de que aparezcan, las limitaciones o dificultades encontradas a la hora
de poner en prctica el plan de cuidados y la forma como se han ido resolviendo,
as como posibles lneas de investigacin futuras. Finalmente, al ser un estudio de
caso, no se recomienda aludir a las posibilidades de generalizacin de los hallazgos,
pero s es importante destacar las implicaciones prcticas en forma de

recomendaciones clnicas que se sugieren tras los resultados obtenidos. Para su

redaccin se utilizara el tiempo verbal presente para las referencias a otros autores
y el pasado para aludir al propio caso, su extensin no debera de sobrepasar la
mitad del artculo.
C. Parte final
Se puede incluir en la parte final un apartado de agradecimiento, para reconocer la
colaboracin de personas o instituciones que han contribuido en el desarrollo del
caso o en la publicacin del mismo
De manera opcional, y siempre que la revista lo permita, se pueden incluir anexos
para ampliar la informacin expuesta en el cuerpo del artculo.
Por ltimo, de la parte final del artculo destaca sobremanera el apartado de las
referencias bibliogrficas. La cita bibliogrfica es una indicacin que se realiza en un
punto del texto en el que se desea aludir a un antecedente bibliogrfico relevante
ya publicado. Sirve para identificar la publicacin de la que fue tomada la idea que
aparece en el texto y para especificar su localizacin exacta en la publicacin
fuente. Es un modo de reconocer las aportaciones cientficas de otros autores en el
tema del que trata el trabajo. A este respecto, solo se recomienda incluir las
referencias bibliogrficas que hayan sido citadas en l.
Desde el punto de vista tcnico, se debe usar adecuadamente el sistema de citas y
de construccin de las referencias bibliogrficas. A este respecto, hay variedad de
estilos, pero la mayora de las revistas cientficas en el mbito de las Ciencias de la
Salud se guan por el sistema Vancouver: en este sistema las citas se indican por
nmeros correlativos, generalmente en formato de superndice, y las referencias en
el apartado de bibliografa se ordenan segn su aparicin en el texto.
Por ltimo, tal y como se ha comentado anteriormente, se aconseja incluir un
nmero limitado de referencias bibliogrficas, ya que por lo general las revistas
cientficas no permiten ms de 8 10 referencias para este tipo de artculos. Se
recomienda que las referencias sean actuales (publicadas en los ltimos cinco aos)
y que estn directamente relacionadas con la temtica del caso, optando
preferentemente por trabajos en los que se presenten hallazgos de otras
investigaciones.