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W.H.

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PARA LA SALUD
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Walter H. Greene, Ed. D.


Temple University

Bruce G. Simons-Morton, Ed. D., M. P. H.


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The University of Texas Medical Branch


Con la Asistencia de Denise G. Simons-Morton,
M. D., M. P. H.

Traduccin:
Ana Mara Palencia Guerrero
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Revisin Tcnica:

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MADRID NUEVA YORK PANAMA SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MONTREAL NUEVA DELHI PARIS
SAN FRANCISCO SINGAPUR ST LOUIS SIDNEY TOKIO TORONTO

EDUCACION PARA LA SALUD


Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin
autorizacin escrita del editor
D E R E C H O S R E S E R V A D O S 1988 respecto a la primera edicin en espaol por
NUEVA E D I T O R I A L I N T E R A M E R I C A N A , S. A. de C. V., una divisin de
McGraw-Hill, Inc.
Cedro 512, Colonia Atlampa, 06450 Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara de la Industria Editorial, Reg. Nm. 736
ISBN-968-25-1326-X

T r a d u c i d o de la primera edicin en ingls de


Introduction to Health
Education
C o p y r i g h t 1984, p o r Macmillan Publishing C o m p a n y

ISBN-0-02-346600-6 (Edicin original)


I m p r e s o en Mxico Printed in Mexico

Prlogo
La redaccin de libros de texto es trabajo arriesgado, sobre todo en un campo que
presenta cambios rpidos. En un tema tan complejo como lo es la educacin para la
salud, cada vez que se intenta definir, delinear y organizar conceptos, mtodos y
materiales se suscitan controversias reprobables entre los profesionistas establecidos
en el campo. Hay conceptos, mtodos, campos profesionales y tradiciones muy
enraizadas y dispares en juego. Los textos introductorios son de gran riesgo porque
intentan cambiar las bases de un campo hacia nuevas direcciones o aun hasta el propio
modo de pensar de alguna otra persona.
Los autores de este texto introductorio se han atrevido a plantear el tema de la
educacin para la salud, algunas veces amorfo, dentro de un marco concreto, contemporneo. Esto molestar a algunos tradicionalistas, a algunos conductistas, a algunos
especialistas en la educacin para la salud y a algunos profesores cuyos planes para sus
lecciones empezaron a prepararse con diez aos de anticipacin. Este libro no ser
aceptado por aquellos que tienen la conviccin de que la educacin para la salud ha de
permanecer intocable en lo que respecta a cambios burdos en la conducta, as como
por quienes creen que la educacin para la salud es nada ms ni menos que el cambio
en la conducta.
Si todos los que enseamos esta materia encontrramos algo que contradecir en
este libro, quin se beneficiara? La respuesta es clara y sencilla, el estudiante. En
general, los autores guan a los alumnos principiantes de manera que comprendan,
desde las preguntas ms bsicas y fundamentales como "qu es la educacin pblica?", hasta que se formen una idea terica y creativa sobre el futuro de la educacin
para la salud.
No pretenden ofrecer respuestas definitivas o concluyentes a las preguntas ms
filosficas y teleolgicas, como "qu es la salud?". Sin embargo, ofrecen una representacin equilibrada de las definiciones y puntos de vista que compiten, y estimulan a
los estudiantes a buscar sus propias respuestas proporcionando guas selectivas que
conduzcan a una literatura ms avanzada. La forma de conseguir el equilibrio entre
escuelas que emplean mtodos de enseanza alternos y la opinin asentada en documentos oficiales de mucho adelanto y prestigio, como el Surgeon General's Report on
Health Promotion and Disease Prevention (Informe del Ministro de Salud sobre
Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades), han de proporcionar al
estudiante una introduccin verdaderamente informada sobre el campo de la educacin para la salud.
Cada principio, concepto y posicin que se presenta en este libro se ilustra
sucintamente con ejemplos que ayudarn al estudiante a relacionarlo con realidades
V

Prlogo

que todava no han sido comprendidas o dominadas por completo. La seleccin del
material de ilustracin manifiesta la intuicin y la experiencia de los autores que
trabajan con estudiantes que an no se han graduado.
Este texto en forma prudente evita todos los hechos innecesarios que compliquen
la organizacin en los pases en vas de desarrollo as como los sistemas europeos y
canadienses para el cuidado de la salud. En lugar de eso, se concentra en las realidades
inmediatas y suficientemente complicadas de la educacin para la salud en los Estados
Unidos.
Se podra no estarde acuerdo con algunas maneras de plantear las definiciones en
este libro, pero en un campo relativamente nuevo y que se desarrolla con rapidez, esto
es inevitable en un libro de texto. De cualquier manera, los autores ofrecen puntos y
contrapuntos que provoquen comentarios giles e ilustrativos en los cursos introductorios. Esto, combinado con todo el material recopilado en este libro, en forma tan
amplia y real, lograr que los estudiantes den su primer paso firme en cuanto a
comprensin y apreciacin de la educacin para la salud.
Lawrertce W. Green
Director of de Center for Health Promotion, Research and
Development
(Director del Centro para la Promocin de la Salud, Investigacin
y Desarrollo)
The University of Texas Health Science Center at Houston

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Prefacio
En los ltimos aos el campo de la educacin para la salud ha presentado fases de
desarrollo y cambios rpidos. Este desarrollo tan positivo ha sido estimulado y
apoyado tanto por las necesidades de la sociedad como por los adelantos dentro de la
profesin misma. Desde sus inicios difusos y confusos, la educacin para la salud ha
surgido como disciplina joven, dinmica, con un ndice de xitos continuos. Este
mtodo de desarrollo y definicin est lejos de ser complejo, ya que los mtodos
perfectos de la educacin para la salud an no estn claros, sin embargo, quiz por vez
primera, se han elaborado normas e instrucciones precisas, las publicaciones se han
esclarecido y las opciones han sido puestas en consideracin. Por lo tanto, parece ser
el mejor momento para volver a examinar este adelanto y ordenar los diversos
mtodos y actividades de educacin para la salud en un amplio contexto estructural,
prestando atencin al desempeo y responsabilidades de sus profesionistas, as como a
las teoras fundamentales, tecnologa y practica en diversos medios. Este texto representa los esfuerzos de los autores para enfrentar esta labor que constituye un reto.
El libro fue escrito a manera de introduccin a la educacin para la salud; est
dirigido a aquellos estudiantes y practicantes que han elegido la educacin para la
salud como su principal campo de estudio y trabajo, o para aquellos que de alguna
manera necesitan orientacin general en dicha materia por estar relacionada con
alguna actividad o profesin concretas. Para aquellos que son nuevos en este campo,
los autores intentan compartir su experiencia y entusiasmo; para quienes ya estn en el
mismo, el libro intenta ayudarles a organizar las impresiones de su campo de eleccin
desde un punto de vista coherente.
La parte I, "Puntos iniciales", con captulos sobre la salud y la educacin para la
salud, coloca a la profesin dentro del contexto amplio de la salud pblica y pone de
relieve su papel en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades. El
captulo 2 sirve de introduccin al resto del libro.
La parte II, "Determinantes de la salud", insiste en la importancia relativa y
absoluta de tres categoras amplias de los factores de la salud: 1) ambiente social
y fsico, 2) Salud pblica y tratamiento mdico y 3) conducta personal en la salud. El
educador para la salud moderno, reconoce los efectos ms importantes y ias relaciones ntimas de los factores en estas categoras como son el ingreso personal, acceso a
tratamiento mdico y conducta personal en la salud. En consecuencia, los educadores
para la salud buscan mejorar la salud mediante la educacin del individuo, de la
comunidad mdica y de salud pblica as como de la sociedad en general. El individuo
contina siendo el punto central de sus energas profesionales pero, sin duda, la
conducta personal se toma en consideracin a la luz de los factores del ambiente y de
salud pblica.
VII

VIII

Prefacio

En la parte III, "Determinantes de la conducta", se estudian cuatro categoras


amplias de perspectivas tericas sobre conducta en la salud, que segn nuestro punto
de vista, comprende o seala la importancia de casi toda la prctica de la educacin
para la salud. Estas teoras proporcionan las principales perspectivas tericas tanto para el desarrollo de los programas de educacin para la salud as como para la
interpretacin de sus efectos en la conducta.
En la parte IV, "Mtodos y prcticas", se ofrece al lector una exposicin de las
"realidades" en el campo en trminos de planeacin, ejecucin y el hecho de dar
servicios directos de educacin para la salud, as como programas de evaluacin.
En la parte V, "Equipos", se trata la educacin para la salud (escolar, clnico y
profesional), se dirige hacia el mismo objetivo mediante diferentes recursos. La
intencin en este caso no es dar instrucciones respecto a la manera de desempearse
como un educador para la salud, sino darle al lector la imagen ms clara posible de lo
que podra ser si l o ella estuvieran totalmente capacitados y en plena actividad.
La ltima seccin del texto, parte IV, "Una profesin que surge", explica la forma
en que interviene la capacitacin en la educacin para la salud en trminos de
aptitudes especficas y demuestra la manera en que stas se adquieren mediante una
combinacin de instruccin formal en las aulas, la experiencia estructurada en el
campo, y las actividades voluntarias. El libro termina con un captulo sobre las
tendencias en el futuro en el campo de mayores esfuerzos para ayudar a los estudiantes
a planear el curso de sus carreras en la educacin para la salud.
Los autores, al revisar nuestro trabajo despus de muchos meses de esfuerzo,
tenemos la tentacin de decirle al lector, "aqu est, un relato preciso de lo que es la
educacin para la salud hoy en da". Tal vez sea una suerte que no podamos hacerlo.
Los factores muy dinmicos que nos incitaron a la redaccin de este libro y que vali la
pena, tambin nos aseguran un alto grado de imperfeccin. El primero de estos
factores es interno. La gran diversidad de grupos que se definen a s mismos como
educadores para la salud est logrando un adelanto firme hacia la organizacin de una
profesin vigorosa y bien integrada. Desde el punto de vista externo, los lderes del
programa estn empeados en la adaptacin de los cambios en el medio nacional,
poltico, econmico y demogrfico que hoy por hoy presentan un grupo retador de
amenazas y oportunidades. Los cambios hechos por estos factores son rpidos y no
suelen ser predecibles; no obstante, dos disposiciones que sin duda han logrado
estabilidad y realismo son: 1) apoyo a la prevencin de enfermedades en oposicin al
tratamiento despus que se presenta la enfermedad, al fin est ganando la aceptacin
entre el pblico en general; y 2) la tecnologa de la educacin para la salud al fin ha sido
desarrollada hasta el punto en que puede rendir efectos que han de demostrarse con
respecto a hbitos personales y toma de decisiones.
Adems de los efectos sencillos de estos factores positivos, las probabilidades estn
en favor de una interaccin benfica entre ellos. En el pasado, a menudo pareca que
las iniciativas correctas fueron hechas en la dcada equivocada. En la actualidad, las
cosas han cambiado. Dicho en forma sencilla, la educacin para la salud parece haber
adquirido la capacidad de dar un servicio con efectividad en el momento preciso,
cuando se necesita de manera vital, y cuando el pblico en general parece estar
preparado para reconocerla y apoyarla.
W.H.G.
B.G.S.-M.

AGRADECIMIENTOS
Los autores estn realmente en deuda con muchos de los colegas y estudiantes con
quienes comentaron sus ideas y quienes revisaron los borradores de los captulos. De
manera particular, deseamos dar las gracias a David Sleet, Warren Boskin, John
Bunker, Zora Salisbury y Elizabeth McLaughlin. Nuestro agradecimiento muy especial a David M. Levine, cuyo apoyo generoso y gua tan gentil hizo que este proyecto
fuera posible. Tambin deseamos expresar nuestro agradecimiento a los editores:
James Anker por apoyar la publicacin del libro, y Joel Brauser por ordenar, paso a
paso la gran cantidad de borradores del manuscrito a fin de llevarlos por los mares
tormentosos del mecanismo de produccin. Finalmente, deseamos darle las gracias a
nuestra mecangrafa, Francie Greene, cuyas sugerencias respecto al estilo y uso del
lenguaje, con el cual contribuy de manera importante al producto terminado. Este
trabajo fue apoyado en parte por la Subvencin NHLBI No. 5-THL-07180-06 de la
Beca de Capacitacin Posdoctoral de la Medicina de la Conducta a Bruce G. SimonsMorton, ED. D., M.P.H.

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V.H.G.
3.S.-M.

IX

Contenido
Parte I
Puntos iniciales
Captulo 1
Salud

Captulo 2
Educacin para la salud

25

Parte II
Determinantes de la salud
Captulo 3
Determinantes ambientales de la salud

55

Captulo 4
Tratamiento mdico y salud pblica

87

Captulo 5
Conducta personal como determinante de la salud

109

Parte III
Determinantes de la conducta
Captulo 6
Una explicacin conductista de los hbitos de la salud
XI

133

XII

Contenido
Captulo 7
Determinantes internos de la conducta

151

Captulo 8
Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

181

Captulo 9
Cambio social

195

Parte IV
Proceso y prctica
C a p t u l o 10
Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

231

C a p t u l o 11
Proporcionar servicios directos de educacin para la salud
C a p t u l o 12
Evaluacin de los programas de educacin para la salud

Parte V
Ambientes
C a p t u l o 13
Educacin para la salud en las escuelas pblicas

325

C a p t u l o 14
Educacin para la salud en ambientes ocupacionales
C a p t u l o 15
Educacin para la salud en ambientes clnicos

Parte VI
Una profesin que surge
C a p t u l o 16
Normas y competencias profesionales

385

365

345

263
307

Captulo 17
El futuro
APENDICE

411
437

BIBLIOGRAFIA

441

INDICE ALFABETICO

PARTE I

Puntos iniciales
La salud es un estado, una cualidad de la vida. Es algo como un enigma que
desafia ser definida en cualquier sentido preciso, medible. Se ve afectada por
multitud de factores fsicos, mentales, sociales y espirituales que ninguna
profesin en s, ni disciplina acadmica, puede supervisar y estudiar con eficacia.
Aun cuando nuestras acciones afectan nuestra salud, como pueden afectar otros
fenmenos naturales, la salud no es en sentido alguno una creacin humana. Sin
embargo, es la meta final de la educacin para la salud; por lo tanto, requiere un
entendimiento bsico de esta cualidad, aun cuando no se pueda aspirar a
dominarla.
No obstante, la educacin para la salud es una creacin humana y, aunque
imperfecta en muchos aspectos, es un concepto ms manejable. Est restringida al
proceso de la presentacin de informacin y de experiencias educacionales hechas
para influenciar la conducta* de manera que sean benficas para la salud. La
educacin para la salud es diferente y est separada del tratamiento mdico y de
otras formas de servicios para la salud, que van desde poner en vigor leyes
adoptadas para proteger la salud a esfuerzos para incorporarla y la seguridad, de
acuerdo en las posibilidades disponibles as como del ambiente. Tiene bases
filosficas y tecnolgicas complejas as como habilidades y competencias
identificables que son necesarias para su ejecucin exitosa. Los estudiantes en este
campo se dirigen por una senda que representa retos pero que est marcada con
claridad, hacia la competencia profesional.

* Acto o manera de conducirse. En el texto se entiende por tal la suma total de las reacciones a los
estmulos externos e internos, significando que todas las acciones humanas, normales o anormales, son
motivadas por dichos estmulos. Por tanto se trata de conducta variable, es decir, por la experiencia del
individuo. (N. del R.T.)

CAPITULO PRIMERO

Salud

Definicin de la salud

Necesidad de una definicin


Dificultad de la labor

Definiciones modernas

Definicin de la OMS: Mtodo


dimensional
Bienestar social?
Bienestar fsico y mental
Bienestar espiritual
Salud holstica
Dinmica de la salud:
manera de plantear un mtodo
Sentimientos subjetivos
Habilidad para ajustarse o adaptarse
Bienestar de alto nivel:
Mtodo de funcionamiento mximo
Direcciones y ambivalencia

Medicin de la salud

Indices tradicionales
Tasas de mortalidad
Esperanza de vida
Tasas de morbilidad
Medidas de discapacidad*
Aplicacin de los ndices
Personas sanas: The Surgeon
General's Report (Informe del
Ministro de Salud)
La salud de la nacin
Metas para los aos 1980
Comentario
Nuevos mtodos de medicin
El laboratorio de poblacin
humana
Medicin de la salud en Ontario
Resumen
Lecturas adicionales (de apoyo)

* En ingls es disability, que se traduce como incapacidad. Cada vez se emplea ms el trmino tcnico
discapacidad, que significa "toda restriccin o ausencia debida a una deficiencia de la capacidad de realizar
una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano". (N. del R.T.)

Puntos iniciales

De acuerdo con un relato popular que circul entre los


msicos hace unos cuantos aos, alguien pregunt al difunto
Louis Armstrong respecto al significado y la esencia del jazz.
"Cmo puedo decir si la msica que escucho es realmente
jazz?" El viejo ejecutante replic, "si tiene que preguntarlo,
nunca lo sabr". Lo que probablemente quiso decir con esta
respuesta no muy clara era que el jazz es esencialmente un
concepto esttico, algo que se debe sentir en lugar de definir,
sentir en lugar de conocer. Por tanto, simples palabras no
podran transmitir su significado, como en el caso de muchas
otras cosas importantes en nuestras vidas.

El trmino salud en verdad representa una entidad ms amplia y compleja que el jazz,
y sin embargo, los profesionistas de la salud rara vez se encuentran en la posicin de
Louis Armstrong. Fuera de las aulas de la universidad, la pregunta "qu es
precisamente la salud?" se lanza muy pocas veces. La mayora de las personas suponen
que saben lo que es y no ven el caso de comentar este asunto. Es mucho ms probable
que pregunten, "qu es la enfermedad cardiaca de cualquier tipo?", "qu es el
cncer?", "la artritis?, la esquizofrenia?, el alcoholismo?" Cualquier persona con
un conocimiento ligero de estos trastornos sabe que las respuestas completas a dichas
preguntas todava no existen. Adems, el pblico en general en la bsqueda de estas
respuestas, y casi sin objecin alguna, apoya los gastos anuales de millones de dlares
recaudados mediante impuestos federales, los donativos de caridad contribuyen con
varios millones ms. En forma implcita se supone que la salud es el estado que existe
cuando las enfermedades no estn presentes y que la manera de promover la salud es
definir, estudiar, comprender y, por ltimo tratar o prevenir la enfermedad. La mayor
parte de los educadores para la salud, junto con los profesionistas de la salud de todo
tipo, una que en proporcin crece de manera rpida han rechazado esta definicin
implcita y buscan una nueva definicin de la salud en trminos mucho ms positivos.
Este captulo analiza los esfuerzos alguna vez frustrantes y algunas veces fascinantes
para llevar esta labor hasta el fin.

Definicin de la salud
"Salud es la ausencia de enfermedad". Aquellas personas que aceptan esta definicin
tienen grandes problemas con los profesores universitarios y unos cuantos acadmicos
ms, pero estarn muy a tono con una sociedad que gasta el 98% de sus gastos para la
"salud" en instalaciones, equipo, abastecimientos y servicios utilizados para tratar
enfermedades y slo 22% en actividades de salud pblica creadas para prevenir
enfermedades y promover una salud positiva (Terris, 1980, pg. 3). Aun cuando esta
definicin ha conducido al desarrollo de grandes establecimientos para la salud, que
funcionan bastante bien en el tratamiento de las enfermedades, tiene dos limitaciones
serias. Primero, su reduccin es el producto de un pensamiento bastante superficial y
negativo: enfoca en forma aguda aquello que deseamos evitar (enfermedades), en
tanto que deja aquello que todos desean (salud) al describirla de manera muy confusa.
Una segunda falla es su forma no hablada y no escrita; pocas gentes llegan a definir la
salud como ausencia de enfermedad con esas mismas palabras, y sin embargo, el

Salud

endoso tcito de este concepto se refleja en la mayor parte de sus acciones relacionadas
con la salud. El hecho de que tal definicin de la salud no se exprese de manera
sistemtica, frustra cualquier esfuerzo para aclarar y mejorarla. Aun cuando limitada,
esta definicin es un concepto muy poderoso y primitivo que est en la inconsciencia
colectiva de la sociedad y desde ah ejerce una poderosa influencia sobre los programas
en que se invierten miles de millones de dlares en gastos.

NECESIDAD DE UNA DEFINICION


Parece que hay un apoyo que est aumentando en forma rpida para obtener un
cambio importante en las prioridades que han guiado la distribucin de aproximadamente 300 mil millones de dlares gastados cada ao en la bsqueda de la salud.
Despus de aos de hablar tan slo sobre la idea, ha llegado un cambio genuino y serio
de la importancia del tratamiento y la prevencin que a su vez est produciendo
cambios de importancia dentro de la mayor parte de las profesiones de la salud. La
educacin de la salud en particular ya ha empezado a ser capitalizada con esta
oportunidad extraordinaria para volver a definir y mejorar su papel. Cada uno de los
educadores para la salud, que aclaran su propia definicin personal se convertirn en
participantes mucho ms efectivos en este proceso de cambio.
Las definiciones tienen muy poca importancia cuando estn seguramente ocultas
en diccionarios y libros de texto. Sin embargo, cuando fomentan una nueva idea entre
mdicos, personal de salud pblica, polticos y otros cuyas decisiones tienen un
impacto directo sobre las personas, se hacen merecedoras de ser examinadas y
definidas de nuevo. Por ejemplo, las ideas de que la buena salud implica respuestas
emocionales normales y estables, una conducta racional y que algunos trastornos en
el humor o conducta o (como en la ansiedad, las neurosis y la esquizofrenia son
enfermedades que han tenido efectos sumamente directos e importantes sobre lo que le
sucede a las personas. Muchas de las vctimas de estos males que hace tiempo haban
sido clasificados dentro del grupo de "el loco de la ciudad" o de criminales, en la
actualidad son considerados como personas enfermas que necesitan tratamiento.
El impacto de esta idea sobre las profesiones del cuidado para la salud tal vez ha
sido ms espectacular en los pacientes (quienes a menudo estaban mejor como
pacientes que como reclusos). Como resultado de esto, la psiquiatra se ha establecido
como especialidad mdica y/la psicologa clnica se ha ocupado de un nuevo campo.
Una pequesima parte de los fondos pblicos ha aumentado al grado de llegar a
convertirse en una fuente respetable de apoyo y esto ha alimentado una nueva
industria que comprende hospitales, clnicas, tcnicos en psiquiatra, y una multitud
de otro personal auxiliar; adems, ha creado un nuevo mercado lucrativo para las
compaas farmacuticas. Uno puede preguntarse si los resultados justificaron o no la
nueva direccin de todos estos recursos humanos y materiales, pero para bien o para
mal, el impacto en las personas contina siendo muy real.

DIFICULTAD DE LA LABOR
"El jazz es hermoso, pero, qu es la hermosura?" "El amor es vital, pero, qu es el
amor?" La mayora de las personas jams hacen estas preguntas; pero los profesionistas deberan desarrollar percepciones claras de qu es lo que buscan para que

Puntos iniciales

promuevan y dichas labores muy rara vez son fciles. Daniel Callahan, cuando era
director del Institute of Society, Ethics and the Life Sciences (Instituto de la sociedad,
tica y ciencias de la vida) advirti que "como la mayor parte de los conceptos
generales como 'paz', 'justicia', 'libertad', el de la 'salud' presenta enormes dificultades
en cuanto a su definicin". Tambin reconoci lo implcito de ella al hacer notar que
"extraamente, tomando en cuenta todos los debates sobre la 'salud', se han hecho
pocos intentos para darle al trmino algn significado ms firme; parece que se da por
sentado que toda la gente sabe de lo que se est hablando." (Callahan, 1977, pgs.
25-26).
Muy al principio en el esfuerzo por obtener una comprensin precisa de la salud
como concepto, uno se encuentra con publicaciones ntimamente relacionadas en
cuanto a alcance y dimensiones. Cuando se habla de la salud de una persona, a qu se
refieren en relacin a que tan amplia o estrecha es la porcin de su ser total de esa
persona? Y si la salud incluye dos o ms componentes o dimensiones, cmo deberan
llamarse y definirse?
Michael Dolfman examin los cambios que han tenido lugar con respecto al
significado del trmino al correr de los aos que en general fue aceptado y concluy
que, en efecto, ha recorrido un crculo completo desde un trmino general a uno muy
estrecho y despus nuevamente a una interpretacin amplia (Dolfman, 1973, pgs.
491 -497). La palabra salud apareci por vez primera en lengua inglesa ms o menos en
el ao 1000 a.C. como un medio para referirse a la cualidad de salud y la integridad en
un sentido muy amplio. Su uso se remonta a la literatura de esa poca y pronto se hizo
evidente que los valores fsicos, ingenio e inteligencia y la salvacin espiritual estaban
incluidos como un aspecto de la integridad. Pero, al parecer, conforme empez el
adelanto cientfico y proporcion explicaciones cientficas de los fenmenos humanos, el significado de la salud en forma gradual, desech muchas de sus connotaciones
intelectuales y espirituales; al principio del presente siglo no tena, mayor significado
que la ausencia de enfermedades fsicas.

Definiciones modernas
Durante las ltimas dcadas ha habido una inversin de esta tendencia hacia un
concepto estrecho, simplista de esta cualidad de la vida de tanta importancia. En esta
seccin se examinan algunas de las definiciones ms positivas y recientes. Al analizarlas se manifiestan diferencias importantes en su contenido y significado.

DEFINICION DE LA OMS: METODO DIMENSIONAL


En 1946 la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) creada recientemente, formul
una definicin compuesta de veinte palabras e identific tres dimensiones de la salud:
La salud es un bienestar fsico, mental y social total y no simplemente la ausencia de
dolencias o enfermedades. (OMS, 1947).

Desde su publicacin, esta definicin a menudo ha sido criticada pero a veces tambin
alabada, y usada como herramienta para el cambio innovativo. Sin embargo, la

Salud

respuesta ms comn es la aceptada de modo indiferente. A menudo se "desempolva"


y se le saca a lucir en piezas oratorias, artculos y libros de texto cuando parece ser que
se necesita de una definicin oficial; su lenguaje tan general entonces se interpreta de
una manera que apoya cualquier punto que el escritor o el orador tena en mente en
forma original. A pesar de ello sin considerar su lgica fallida o su redaccin vaga, la
definicin de la OMS es punto inicial para una explicacin de la salud; aun cuando
muchos la han criticado, pocos, de haberlos, han podido ofrecer alternativas aceptadas en forma ms amplia.
Dicha definicin es amplia y positiva; sin embargo, el significado real del trmino
se deduce de actividades que realizan los trabajadores de la salud, mdicos y otros
profesionistas de sta ha cambiado muy poco. Adems, algunos profesionistas de la
salud son de la opinin de que es mejor si no llevan a cabo este nuevo concepto.
Callahan (1977, pg. 26), por ejemplo, declara:
Es una definicin peligrosa y es necesario hacer un esfuerzo desesperado para cambiarla
por algo ms modesto. Al hacer hincapi en un "bienestar fsico, mental y social total"
coloca, tanto a la medicina como a la sociedad, en una posicin insostenible al ser
requeridas para lograr metas inalcanzables. Por ejemplo no hay motivo para pensar que
tan slo pueda proporcionar una contribucin modesta para el "bienestar social total".

La definicin de la OMS presenta una trada de dimensiones: bienestar fsico,


mental y social. Estas dimensiones han de ser examinadas con detalle, para tener una
comprensin completa. Adems, otros aspectos que no han sido incluidos, como el
bienestar espiritual y la salud holstica ameritan se les preste atencin.
Bienestar social

Aun cuando es difcil compartir la desesperacin de Callahan con respecto a esta


definicin, ha identificado con exactitud las dimensiones sociales como el miembro
ms ambiguo de la trada. Como se hizo notar, hay una aceptacin razonablemente
firme de la realidad de la salud mental; alguien a quien le falte la cualidad de la salud
mental, como alguien que sufra de una depresin grave, est enfermo sin importar qu
tan saludable pueda estar fsicamente. Pero, qu es la salud social? Se acepta que la
personalidad humana se desarrolla, nutre y sostiene en un contexto social; sin embargo, este contexto social es ms un determinante de la salud que un parmetro de la
salud misma. Puede debatirse que la inadaptacin o privacin social, por ejemplo, se
convierte en un problema al reflejarse en una salud mental reducida. Por tanto, una
buena interaccin social se hace anloga a una buena nutricin; los tipos de contaminantes patolgicos libres, en cantidades tolerantes, favorecen la buena salud. Sin
embargo, de acuerdo con este punto de vista, la interaccin social se convierte en un
medio para lograr la salud en lugar de ser parte de la salud misma.
Otra manera posible de contemplar la salud social es admitir que para estar
saludable, uno debe hacer una contribucin positiva a nuestra familia y nuestra
comunidad. El padre que ejerce una labor responsable de la paternidad se considera
como saludable socialmente; el padre que maltrata se considera enfermo socialmente.
El empleado de un banco que preside una campaa para el United Fund muestra salud
social, en tanto que su colega que defrauda los fondos del banco denota enfermedad
social. Nuestra salud social segn este planteamiento, no se mide en trminos de los
sentimientos personales de bienestar, sino en trminos que tenemos sobre el bienestar

Puntos iniciales

de otros. El benefactor neurtico, por lo tanto, sube uno o dos escalones en tanto que
un criminal feliz y bien equilibrado, si tal existe, es degradado. Esto podra ser lo que se
quiere expresar por bienestar social, pero si lo es, existen muy pocos comentarios o
aclaraciones de fuentes oficiales.
Bienestar fsico y mental

Como se explic en una seccin anterior, se acepta en general que el bienestar mental
como parte de la salud ha tenido impacto importante en muchos aspectos de la
sociedad, en particular en la industria de los cuidados de la salud. Pero a pesar de estos
efectos notables, todava se pone en duda la extensin de esta aceptacin. Por ejemplo,
parece estar claro que la aceptacin de los problemas mentales y emocionales es
mucho ms seguro cuando tambin se presenta algo "fsico", ya sea como factor
causal o como sntoma. Por ejemplo, si, una mujer de negocios atormentada llega a
padecer de lcera pptica lo suficientemente grande para que se pueda observar en
radiografa, por lo general necesitar de ms consideracin y tratamiento ms completo que si sus sntomas se manifestaran con insomnio y cansancio resultante. De
igual manera el nio en edad escolar cuyos problemas de conducta son el resultado de
daos cerebrales sufridos al nacer ha de ser atendido con mayor consideracin que si
su conducta fuera el resultado de conflictos interpersonales a largo plazo. Y esta
tendencia de considerar slo los problemas fsicos como indicativos de "enfermedad
real" no queda restringida al pblico profano. El psiquiatra Thomas Szasz ha atrado
gran nmero de seguidores al sostener que las personas que tienen dificultades con sus
emociones, conducta y con la interaccin social, pueden tener problemas personales,
pero que no deberan considerarse como enfermos; su colega, R. D. Laing, va ms all
e interpreta las reacciones psiquitricas como un impulso hacia la salud, como los
esfuerzos de las personas sanas para enfrentarse a un mundo enajenado (Szasz, 1961;
Laing, 1967). Con certeza, estos dos escritores representan un punto de vista extremo
entre los profesionistas de la salud. Pero cuando la persona promedio dice que alguien
goza de buena salud, no se estn refiriendo realmente al bienestar fsico? De manera
similar, el profesionista de la salud sofisticado puede definir la salud en trminos
holsticos al estar en la sala de conferencias, pero tiene la tendencia de considerarla en
trminos fsicos cuando est en la clnica.
Bienestar espiritual

Howard Hoyman en forma insistente afirma, "para nosotros el pasar por alto la
naturaleza psicoespiritual del hombre al desarrollar nuestro modelo de la salud, sera
tratar con una caricatura del hombre, con el hombre humano deshumanizado"
(Hoyman, 1975, pg. 511). Segn el autor o autoridad que se seleccione, la esencia real
de la salud se encuentra en una o cualesquiera combinaciones de los siguientes
factores: 1) sentimiento subjetivo de bienestar, 2) habilidad para adaptarse a estados
cambiantes o de tensin, 3) o habilidad para actualizar o hacer un uso pleno del
potencial que se posee. Parecera que nuestra condicin espiritual tendra, cuando
menos, efectos importantes en cualesquiera de estos criterios. Por tanto, la definicin
de la OMS parece pasar por alto este aspecto por completo. El posible motivo de esta
clara omisin es una prueba ms de las complejidades del concepto total de la salud.
La validez de la dimensin espiritual de la salud depende de nuestra creencia en la
existencia de fuerzas espirituales y la naturaleza y manera particular del funciona-

Salud

miento de estas fuerzas. Aun cuando han habido pocos estudios sobre esta materia lo
mas probable es que, una proporcin importante de profesionistas de la salud duden
de la existencia de la espiritualidad en cualquier sentido verdadero del trmino y, entre
aquellos que reconocen tal existencia, las percepciones de la naturaleza y funcin de
las fuerzas espirituales parecen variar de manera considerable. La razn para esta gran
variacin parece obvia: la labor de determinar la relacin de los factores fsicos,
mentales y sociales al bienestar personal, se presenta al mtodo cientfico; aun cuando
pueden originarse argumentos respecto a los detalles, los principios bsicos de la
investigacin cientfica estn muy bien establecidos y proporcionan la base para un
tipo universal de lenguaje. Sin embargo, el proceso de determinar los efectos de las
fuerzas en cualquier situacin varan grandemente de acuerdo con el patrn particular
del observador respecto de las creencias. La situacin se complica an ms por la
tendencia de los escritores a implicar, sin esperanza, los intereses psicolgicos (ntese
el trmino psicoespiritual) empleado por Hoyman. Por ejemplo, es relativamente fcil
demostrar los beneficios para la salud que recaen en muchas personas devotas que
oran con regularidad; adems, para estas personas, el lograr la paz mental, puede
influir en su presin sangunea y mejorar su digestin. No obstante, si ha habido una
intervencin de fuerzas metafsicas o si simplemente ste es un ejemplo de autosugestin en donde participa un efecto de placebo, es difcil de decir. Tal vez quienes
redactaron la definicin de la OMS sabiamente se desviaron de dichas cuestiones.
Nuestro punto de vista est representado en la figura 1-1.
Salud holstica

A causa de que no hay relacin ntima entre sus componentes, resulta difcil desarrollar una lista exacta de los factores de la salud en la que la mayora de las personas

Fig. 1-1. Las tres dimensiones de la definicin de la OMS representan a la investigacin cientfica; sin embargo, existen dentro de un contexto espiritual que se considera de
maneras altamente individuales.

10

Puntos iniciales

estuvieran de acuerdo. Fsica y mental? Fsica, mental y social? Fsica, mental,


emocional y social? Y se atreveran a aadir espiritual? Muchos profesionistas de la
salud dicen que no se debera intentar preparar tales listas. Consideran la salud como
un gestalt* bastante integrado, un trmino que se refiere al desarrollo de una entidad
nica con una existencia propia, en oposicin a una coleccin suelta de componentes.
De acuerdo con este punto de vista, el proceso de identificar dimensiones nos hace
perder de vista el todo y, as, crea una concepcin invlida. Este peligro puede existir;
sin embargo, reconocer las dimensiones de alguna cosa no es igual que reducirla en sus
componentes por separado. Adems, es difcil fomentar y sostener algo si no se pueden
clasificar las cosas que son necesarias. Los nios que estn creciendo necesitan de una
buena alimentacin. Necesitan amor y que se les elogie. Necesitan de estmulos
intelectuales. Necesitan amigos. Necesitan de la fe. La meta es un todo integrado, pero
las necesidades son especficas y requieren de estudios y anlisis.

DINAMICA DE LA SALUD:
MANERA DE PLANTEAR UN METODO
Cmo determinar la presencia de la salud? Cul es el impacto de la salud en nuestra
vida cotidiana? Qu es lo que la gente saludable hace o siente mejor que las personas
no saludables? Tales preguntas corresponden a la dinmica de la salud y pueden
referirse a su significado real mejor que aquellas de dimensiones. Rpidamente conducen a una explicacin del criterio de la salud. Si se tienen ojos enrojecidos, con escozor,
una nariz con flujo y una erupcin rojo oscuro, con manchones en la piel, probablemente se padece sarampin. Pero cmo saber cundo se est sano?
Sentimientos subjetivos

Milton Terris identifica dos aspectos principales de la salud, "uno subjetivo y otro
objetivo. El aspecto subjetivo se relaciona con el sentirse bien, en tanto que el aspecto
objetivo se refiere a la habilidad para funcionar" (Terris, 1975a, pg. 1038). La
cualidad de "sentirse bien" como criterio de la salud no slo es una manera directa y
franca sino nica en cuanto al control potencial que presta al individuo sobre su
propia salud. Aun cuando influenciados obviamente por una variedad de estmulos
externos, los sentimientos mismos se originan dentro de la mente del individuo; segn
este punto de vista, las percepciones se hacen ms importantes para la salud que la
realidad de nuestras propias circunstancias. Por tanto, muchas personas discapacitadas gravemente, como Helen Keller, ciega y sorda, pueden catalogarse en un nivel muy
alto de acuerdo con este criterio, en tanto que muchos tipos "clnicamente sanos" que
se convierten en seres deprimidos de manera severa o con tendencias suicidas se
catalogaran en un nivel cerca del fondo.
Dar mucha confianza al criterio de los sentimientos subjetivos, dara una importancia muy grande al componente psicolgico de la salud y relegara la condicin fsica
a un papel secundario. Aun cuando pocos educadores de la salud dividen su opinin
en cuanto a la importancia de sentirse bien, la mayora de ellos se sienten ms cmodos

* Geslalt, trmino alemn que alude a un sistema o fenmeno de integracin tan perfecta, que constituye
una unidad funcional, con propiedades no derivables de sus partes. (N. del R.T.)

Salud

11

cuando este informe subjetivo es verificado nuevamente por alguna indicacin de la


condicin fsica del sujeto, de sus antecedentes funcionales o de ambas cosas.
Habilidad para a j u s t a r s e o adaptarse

Ren Dubos tal vez fue el escritor moderno que ms atencin ha puesto al intentar
explorar la esencia de la salud. Su definicin de la salud refleja su capacitacin
profesional como microbilogo:
Los estados de salud o enfermedad son la expresin del xito o fracaso sufrido por el
organismo en su esfuerzo por responder, adaptndose, a los cambios del medio ambiente. (Dubos, 1965, pg. xvii).

La clave para esta definicin reside en las palabras "responder, adaptndose, a los
cambios del ambiente", lo que proporciona el tema para el libro en el cual se basan. Un
examen de este trabajo revela que por "cambios del ambiente" Dubos quiere indicar
de manera virtual cualquier amenaza para el bienestar del individuo. Las privaciones
en un campo de prisioneros en tiempos de guerra son ejemplo importante de un
ambiente que contiene muchos de esos retos. Aqu el prisionero puede tener que
soportar condiciones antihiginicas; una dieta inapropiada y alimentacin insuficiente; exposicin prolongada a calor o fro excesivos; una falta de ejercicio o trabajos
fsicos agobiantes; tensin emocional, incluyendo el temor a ser ejecutado o torturado;
soledad y aburrimiento; y una variedad de tensiones similares. La habilidad para
soportar y sobrevivir a tales retos requiere un tipo de fortaleza fsica y emocional que
es difcil de evaluar sin que el individuo sea sometido a la prueba real. Hay buenos
informes de muchas cosas en que tipos "sanos y fuertes" pronto sufrieron neumona,
disentera u otras infecciones que al final les provocaron la muerte; al parecer otros "se
daban por vencidos" emocionalmente, perdan inters en los alimentos y al paso de
unas semanas iban desmejorando y moran. Otros ms, an, que parecan estar menos
bien dotados fsicamente, en circunstancias similares, se liberaron de las infecciones,
prosperaron con una dieta escasa, se enfrentaron a las tensiones emocionales, encontraron compaerismo entre los prisioneros o en los cuidadores de la prisin y de
alguna forma se "adaptaron" y sobrevivieron.
En muchas maneras el criterio de "adaptabilidad" es un poco negativo y limitado:
la salud se convierte en la habilidad de resistir las pocas difciles; sin embargo, esto
presenta una ocasin til para la perspectiva del concepto. De acuerdo con Dubos, la
persona realmente sana no slo ha de funcionar bien en el momento, sino tambin
debe poseer la capacidad para resistir amenazas futuras. La criatura cuya corriente
sangunea contiene anticuerpos contra el ttanos, la tosferina, la polio y una diversidad de otras infecciones, quiz como resultado de inmunizaciones, recibe una calificacin ms alta de la salud que aquel que no est protegido de manera similar, aun
cuando ambos estn libres de enfermedades en el momento de la evaluacin. Asimismo, la persona con buena habilidad para hacer frente a la tensin emocional, se
considera ms sana que una a la que le faltan estas habilidades, aun cuando ninguna
de ellas presente problemas importantes en la actualidad.
La importancia que Dubos presta a la habilidad para resistir amenazas futuras,
llama la atencin a la situacin contraria, es decir, el potencial para problemas
futuros. Dos personas pueden sentirse muy bien y ser magnficos en el desempeo de
su trabajo, en actividades sociales y recreativas y, sin embargo, una de ellas puede
tener la presin alta que terminara por contribuir a una enfermedad cardiaca prema-

12

Puntos iniciales

tura. Puede parecer que dos mujeres gozan de buena salud, no obstante, es posible que
una de ellas tenga cncer sin presentar sntomas durante un ao o ms. Un joven puede
tener rasgos de personalidad que lo hagan "propenso a sufrir accidentes" aun cuando
en la actualidad est en un estado de recuperacin completa de su ltimo percance.
Este potencial para lesiones futuras reduce, lgicamente, su actual condicin de la
salud.
Milton Terris se dirige a un tema relacionado ntimamente cuando subraya la
diferencia entre dolencia y enfermedad. Define enfermedad como el defecto o mal
funcionamiento dentro del organismo, en tanto que dolencia es la presentacin visible
de sntomas que nos hacen sentir afligidos. Como seala,
La enfermedad puede presentarse sin dolencias. Las enfermedades y las dolencias son
exclusivas mutuamente, pero la salud y la enfermedad no lo son. . . Ya que la salud y la
enfermedad pueden coexistir, no podemos construir una continuidad para mostrar su
relacin. (Terris, 1975a, pg. 1037).

La distincin entre enfermedad y dolencia parece interesante y til; sin embargo,


muchos profesionistas de la salud podran no estar de acuerdo en la conclusin de que
la salud y la enfermedad pueden coexistir. Si se dice que un hombre tiene un alto grado
de salud porque se siente bien y se desempea bien, por ejemplo, y despus se ve que
cay muerto a causa de un fuerte ataque cardiaco al da siguiente, tal vez no se saba lo
suficiente con respecto a l en el primer lugar.

BIENESTAR DE ALTO NIVEL:


METODO DE FUNCIONAMIENTO MAXIMO
Halbert Dunn ide un concepto verdaderamente positivo de la salud y, tal vez al
llegar a la conclusin de que el trmino salud haya sido distorsionado ms all de
cualquier esperanza de que se explicara, adopt el trmino de bienestar de alto nivel
que defini como sigue:
El bienestar, en el sentido empleado hoy por hoy, significa algo bastante diferente de
buena salud. La buena salud puede existir como un estado relativamente pasivo de estar
libre de dolencias en el cual el individuo est en paz con su ambiente.
El bienestar de alto nivel para el individuo se define como un mtodo o funcionamiento
integrado que est orientado hacia la maximizacin del cuales capaz el individuo dentro del
ambiente en el que se desempea. (Dunn 1977, pg. 9).

Hasta ahora la salud ha sido definida como: 1) bienestar general, 2) sentimientos


subjetivos, y 3) la habilidad para resistir las enfermedades y adaptarse a los cambios.
Con esta definicin Dunn introduce un cuarto punto de vista, es decir un mtodo de
desempeo que permite una productividad mxima. Esto implica que la buena salud
es una condicin que hace posible que un individuo avance al mximo hacia sus metas
en la vida. El punto de vista de Dunn al parecer se acerca mucho al concepto del
psiclogo Abraham Maslow sobre la autorrealizacin que define como "el uso pleno y
la explotacin de talentos, capacidades, potencialidades, etc." (Maslow, 1970, pg.
150).
Tanto Dunn como Maslow describen a personas que han tenido xito en la vida en
trminos de su propio potencial particular. Este es un criterio de la salud bastante

Salud

13

vlido, pero es muy indirecto y subjetivo. La salud no es el xito, sino lo que permite tal
xito. Deja al observador con la labor de identificar primero a las personas con xito,
lo cual no es fcil, y despus identificar las cualidades personales particulares que
facilitaron este xito. Dunn (1977, pgs. 10-11) enuncia cinco factores que en su
opinin darn la base para la salud, en un esfuerzo por aclarar este tema tan complejo:

Totalidad. El individuo es una personalidad total que se compone de cuerpo,


mente y espritu en continuidad dentro de un medio en constante cambio y lleno
de acontecimientos.
Unicidad. Todas las personas son nicas y muestran su individualidad en
cuerpo, mente y espritu.
Energa. Como todas las otras formas de vida, el hombre es una manifestacin
de energa organizada y, como tal, tiene la capacidad de extraer energa del
ambiente fsico. En este aspecto la naturaleza del hombre refleja la naturaleza
de la vida misma.
Mundos interiores y exteriores. Para cada persona existe tanto un mundo
exterior como interior, construido de sus cambios de percepcin y otros con el
mundo exterior, y de ah su intuicin del mundo interior.
Autointegracin y uso de la energa. Es importante que el mundo interior de la
percepcin sea integrado, porque sta es la base de la confianza en s mismo. Si
la autointegracin es suficiente, la energa corporal fluye sin interrupcin a
travs de los canales normales para hacer un trabajo til.

La complejidad inherente y la obscuridad de los cinco factores de Dunn se ha


exagerado en algo por el tratamiento breve que aqu se proporciona. Sin embargo,
sirven para poner de relieve las dificultades que se encuentran tan pronto se abandona
el concepto tradicional y seguro de la salud como un simple estado de normalidad y
estar libres de enfermedades.

DIRECCIONES Y AMBIVALENCIA
Cul ser la direccin que se habr de seguir en la bsqueda de la salud? Aspira a un
concepto idealizado de bienestar fsico, mental y social total con el fin de acercarse ms
a esta meta? O mira hacia atrs en direccin de las enfermedades y trata de alejarse de
las mismas en sus diversas formas? Hay mucho que comentar hoy en da respecto a la
salud positiva; sin embargo, una vista somera de las acciones de la mayora de los
profesionistas de la salud, sean mdicos, funcionarios de salud pblica o educadores
de la salud, manifestarn un inters abrumador sobre el tratamiento o prevencin de
las enfermedades. Se les encontrar que estn muy ocupados en examinar a personas
para descubrir si sufre de hipertensin (alta presin sangunea), en alentar a las madres
a que lleven a sus hijos a ser inmunizados contra el ttanos, sarampin, o lo que sea,
advirtiendo a los nios en edad escolar para que eviten fumar cigarrillos ya que es
causa de cncer o enfisema pulmonares; por otra parte tambin intervienen en una
variedad de actividades relacionadas con las enfermedades.
Est claro que las profesiones de la salud son culpables de la prctica comn de
decir una cosa y hacer otra. Cuando menos lo que esta situacin representa es una
molestia abominable, y en el peor de los casos contribuye a una planeacin ineficaz de
los programas de la salud as como una comunicacin ineficaz con el pblico en

14

Puntos iniciales
general, legisladores y otros grupos externos importantes. Sin embargo, no debemos
ser demasiado rpidos para sugerir que la solucin reside en hacer un cambio drstico
en las acciones de las profesiones de la salud para que se ajusten a la definicin de la
OMS. Guy Steuart (1969, pg. 428) de manera muy clara describe la ambivalencia
bsica y defiende el mtodo actual sobre las enfermedades.
En primer lugar. . . aun cuando muchos de nosotros citamos la definicin de OMS con
tanta conviccin, permanecemos extraamente impasibles de que la enorme accin
curativa y preventiva en el campo de la salud todava consiste de un enfoque de
enfermedad por-enfermedad, con importancia considerable en lo fsico, algo menos en
lo mental, y en un grado casi insignificante en lo social.
En segundo lugar, el trmino "simplemente en ausencia de enfermedad" parece
implicar que esto constituira una meta daina y en s misma poco digna. Cuando
tomamos en cuenta el estado de salud de la poblacin mundial hoy en da, lo estaramos
haciendo extraordinariamente bien si tan slo pudiramos lograr "acercarnos" a la
ausencia de enfermedad.

En efecto Steuart, plantea el reto, "Qu es lo malo de un establecimiento para el


cuidado de la salud que estudia, trata y previene enfermedades como su nica meta?"
Podramos contestar, " N o hay nada de malo, pero por qu llamarlo cuidado de la
salud?" El hecho es que durante aos de estudio y miles de millones de dlares en la
investigacin han generado un acumulo impresionante de conocimientos de las enfermedades en todas sus diversas formas; en contraste, la atencin cientfica prestada a la
salud en cualquier sentido positiva ha sido casi nula. Los profesionistas de la salud en
realidad han progresado, no estn ya simplemente esperando a que se presente la
enfermedad y despus tratarla; estn dando nueva direccin a sus esfuerzos para la
prevencin de las enfermedades. Esta tendencia es sumamente viable; es "donde est el
dinero y la accin". No obstante, la promocin de una salud positiva es el sentido
verdadero del trmino que retiene una prioridad secundaria al escribir el presente;
esto, tal vez, es como debiera ser, pero las opiniones difieren sobre este punto.

Medicin de la salud
A pesar del hecho de que algunos puntos respecto a la definicin de la salud permanecen sin solucin a nivel conceptual (por ejemplo, la identificacin de sus componentes
bsicos), ha sido necesario dirigirse hacia el nivel operacional y elegir o idear algunas
estadsticas o ndices por medio de los cuales se mide el estado de la salud. Los
profesionistas de la salud por tanto se encuentran en la posicin incmoda de que se les
requiere medir con una precisin razonable, algo que permanece definido muy confusamente. Aun cuando el desacuerdo obviamente existe en relacin a la naturaleza
exacta en la que el pblico en general casi de manera unnime est dispuesto a
otorgarle un alto valor a la salud, lo que es atestiguado por la disposicin del pblico
para gastar miles de millones de dlares de forma directa en la bsqueda de la salud y
miles de millones ms en los costos indirectos en que se incurren para la proteccin
ambiental, la promocin de la seguridad ocupacional, el desarrollo de automviles
que merezcan que se gaste ms y medidas similares. Parece que nunca hay el suficiente
dinero disponible para hacer todo lo que pueda limitar las enfermedades y las
incapacidades; por lo tanto, deben haber opciones acerca de qu problemas han de

Salud

15

atacarse ms vigorosamente y qu esfuerzos son ms efectivos. Al correr de los aos


las diversas agencias pblicas responsables de la salud y la seguridad han creado un
sistema para compilar estadsticas sobre nacimientos, muertes, enfermedades y accidentes. An cuando el pblico lego con frecuencia es renuente a considerar "simples
estadsticas" como importantes, se debe recordar que cada anotacin en dichos
cuadros estadsticos representa a un ser humano. Cuando se usan de manera apropiada, tales datos pueden ayudar para asegurar que las decisiones sobre la legislacin y
los programas de salud estn basados en hechos ms que en deseos de corporaciones
bien apoyadas o grupos con apoyo oficial.

INDICES TRADICIONALES
En todo el campo de la salud existen ciertos ndices tradicionales de la condicin de la
salud que son usados de manera regular para trabajos como hacer comparaciones
entre distintas reas geogrficas o diferentes periodos de tiempo, sealando en forma
exacta las reas de necesidad y estableciendo metas futuras. Las categoras en las
cuales caen estos ndices son mortalidad, esperanza de vida, morbilidad, e incapacidad. Las definiciones se proporcionan en el cuadro 1-1.

T a s a s de mortalidad

Conocidas tambin con el nombre de tasas* de muerte, las tasas de mortalidad se


expresan commente en la forma de tasas crudas para una poblacin total, como las
actuales de 8.4 por 1 000 para la poblacin total de Estados Unidos o tasas especficas
segn la edad, como la actual de 117 por 100 000 para las edades entre 15 y 24 aos.
Para algunas categoras se usa una cifra de poblacin base de 1 000, por ejemplo, en
mortalidad infantil, mientras que para muchas comparaciones generales se emplea la
cifra 100 000. Las tasas brutas de mortalidad se definen como el nmero de muertos
dividido entre el nmero de personas en la poblacin durante un periodo especfico de
tiempo, en general un ao, multiplicado por algn factor (de 1 000 o 100 000 en
nuestros ejemplos). Las tasas de mortalidad infantil se definen como el nmero de
muertes de nios menores de un ao dividido entre el nmero de nios nacidos vivos
por 1 000; se usan como un indicador bastante sensible para comparar la condicin de
la salud de pases o de los grupos principales raciales o tnicos dentro de ellos.
Las tasas de muerte por causas especficas, como enfermedades cardiacas, tambin
se usan ampliamente; y llevan el nombre de tasa de mortalidad especfica, las cuales se
definen como el nmero de muertes que resultan de una causa especfica dividida entre
la poblacin total (por un factor) durante un periodo especfico de tiempo (en general
un ao).

* Una tasa se define como la relacin entre el nmero de veces que ocurri un hecho relativo a la vida o a
la salud y la poblacin que estuvo expuesta a enfrentar o sufrir el mencionado hecho. La frmula para
calcular una tasa est compuesta por tres elementos: numerador, denominador y un factor de ampliacin.
Este evita que operar con fracciones muy pequeas; puede ser 1 000, 10 000 o 100 000. Las tasas de
mortalidad pueden referirse a toda la poblacin, y reciben el nombre de crudas o brutas; cuando se refieren a
cierto sector de la poblacin o cierta causa de muerte, se llaman tasas especficas. (N. del R.T.)

16

Puntos iniciales

Cuadro 1-1. Definiciones de ndices comunes de la salud

Indice

Tasas de mortalidad
Tasa bruta de mortalidad
(por 1 000)

Definicin
Nmero de muertes por todas
las causas ocurridas durante
un ao

1 000

1 000

Nmero de personas en la
poblacin a mediados del
mismo ao
Tasa de mortalidad infantil
(por 1 000)

Nmero de muertes de nios


menores de un ao de edad
ocurridas en un ao
Nmero de nacidos vivos en
ese mismo ao

Tasa de mortalidad
por causa especfica
(por 100 000)

Nmero de muertes por una


causa especfica (todas las
edades) ocurridas durante un
ao

X 100 000

Nmero de personas en la
poblacin a mediados de ese
mismo ao

Esperanza de vida
Tasas de morbilidad

Promedio de nmero de aos


de vida restante
Nmero de casos nuevos de
una misma enfermedad durante un ao

Tasa de incidencia
de enfermedades
(por 1 000)

Poblacin en riesgo de enfermar por esa causa durante el


mismo ao

Indice de prevalencia
de enfermedad
(por 1 000)

Nmero de casos existentes de


una enfermedad especfica en
un periodo de tiempo o fecha
determinada
Nmero de personas en la
poblacin en el mismo periodo de tiempo o fecha

1 000

1 000

Salud

17

Esperanza de vida

Esta estadstica est definida como la cifra promedio de aos de vida restantes.* Las
cifras sobre la esperanza de vida estn ntimamente relacionadas con las tasas de
mortalidad. Para que tenga significado, debe especificarse para una cierta edad (p. ej.
la esperanza de vida al nacer, la esperanza de vida a la edad de 65 aos, etc.). Tambin
ha de tomarse nota que la cifra ms comn usada de esperanza de vida al nacer se ve
mucho ms afectada por muertes entre los jvenes. Si, por ejemplo, un miembro de
una pareja de gemelos muere unas cuantas horas despus de nacer y el otro vive a una
edad de noventa aos, apoyan la esperanza de vida de 45 aos. Esto explica por qu
muchos miembros mayores pueden encontrarse en una sociedad primitiva que tiene
una esperanza de vida promedio muy baja.
T a s a s de morbilidad

Se usan diferentes estadsticas en la cuantificacin de las enfermedades. Incidenciaf


de la enfermedad se refiere al nmero de casos nuevos de una enfermedad que se
presentan en determinado periodo de tiempo dividido entre la poblacin en riesgo
debido a esa enfermedad durante ese periodo de tiempo. Tales tasas a menudo se
expresan como el nmero de casos por ao por cada 1 000 o 100 000 personas y son en
particular tiles al estudiar dichos trastornos agudos como son las enfermedades
infecciosas. La prevalencia** de enfermedad se refiere al nmero de casos presentes en

* Esperanza de vida es un indicador que seala la probabilidad de morir en cada grupo de edad en una
poblacin; por tanto, permite conocer la sobrevida al nacer o en cierto grupo de edad. (N. del R.T.)
t Las tasas de incidencia y de prevalencia con frecuencia son confundidas; la primera permite describir,
en forma de proceso continuo, el desarrollo de una enfermedad a lo largo del tiempo(comnmente un ao),
la frmula para calcularla es:

Tasa de incidencia =

Nmero de casos nuevos en la unidad de tiempo

1 000
10 000
100 000

.X

Poblacin estimada al centro del periodo


considerado

(N. del R. T.)

La tasa de prevaencia, en cambio, describe el fenmeno en cierto tiempo. Su frmula es:

Tasa de prevalencia =

(N. del R.T.)

Nmero de todos los casos existentes


en un periodo o fecha determinada
_
Poblacin estimada para el mismo
periodo o fecha

100
1 000
10 000
100 000

18

Puntos iniciales

una poblacin dada en cualquier periodo de tiempo, dividido entre el tamao de la


poblacin. Estas tasas tambin estn basadas ya sea en 1 000 o 100 000 de poblacin y
son de gran utilidad al estudiar las enfermedades crnicas como lo son la diabetes o la
artritis.

Medidas de incapacidad

A medida que un establecimiento de la salud poco a poco deja de dar toda su


dedicacin a salvar vidas, a restituir o mantener las habilidades funcionales de las
personas, las medidas de incapacidad se estn haciendo ms valiosas a causa de la gran
diversidad en la naturaleza y gravedad de los trastornos incapacitantes, es difcil
expresarlos en forma estadstica. Algunas de las formas comnmente usadas para las
incapacidades permanentes o de largo plazo, son los porcentajes de las personas en un
grupo en particular que tienen una o ms discapacidades, y el porcentaje de aquellos
que estn discapacitados a tal grado que no pueden trabajar. Las discapacidades de
corto plazo, adems por accidentes o ataques de influenza, se expresa comnmente en
trminos de la cifra promedio de actividad restringida por das por ao para un grupo
determinado. A los das perdidos en el trabajo o a la escuela a causa de enfermedad o
lesin se les llama das de trabajo perdidos.

Aplicaciones de los ndices

Las diferentes tasas de mortalidad y morbilidad que han sido explicadas se usan en
forma amplia en casi toda la literatura profesional sobre salud pblica y con varios
grados de precisin en peridicos, revistas y otros elementos de medios masivos de
comunicacin. Una aplicacin particularmente notable de estos ndices se encuentra
en el informe sealado sobre salud pblica en la siguiente seccin. Sirve para mostrar
su valor y, en algunos casos, sus limitaciones.

PERSONAS SANAS: INFORME DEL CIRUJANO GENERAL


(MINISTRO DE SALUD)
En 1979 el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos de Norteamrica public
un informe de gran importancia titulado Gente sana: informe del cirujano general sobre
la promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Como lo sugiere el ttulo, este
documento es en realidad un documento progresivo y que se dirige al futuro que es
apropiado para el propsito que en l se seala, el cual es "alentar a secundar la
revolucin de salud pblica en la historia de los Estados Unidos de Norteamrica"
(USDHEW, 1979a, pg. vii). El informe proporciona: 1) un anlisis completo del
estado actual de la salud de la nacin, 2) una valoracin de las tendencias durante los
ltimos aos, y 3) metas especficas en la forma de labores prioritarias para la dcada
de los 1980. Tanto el contenido del informe y, tal vez lo ms importante, el enfoque
general usado en su preparacin, muestra un nmero de puntos interesantes. El
primero de stos se refiere al estado de la salud.

Salud

19

La salud de la nacin

Los educadores de la salud a veces parecen deleitarse con las malas noticias. As como
los ministros, sacerdotes y rabinos tienden a ver a la sociedad como compuesta en gTan
parte por pecadores, los educadores de la salud tienen la tendencia de considerar al
pblico en general como gente que come, bebe, fuma y se envenena a s misma
llevndola hacia una muerte prematura. El informe del cirujano general tiende a
refutar esta valoracin demasiado pesimista en trminos tanto de la situacin actual
como en trminos del futuro. Este informe hace resaltar lo siguiente:
Un beb nacido hoy en este pas puede esperar vivir ms de 73 aos en
promedio, en tanto que un beb nacido en 1900 poda tener una esperanza de
vida de solamente 47 aos.
Durante la ltima dcada la esperanza de vida para la mayora de los norteamericanos ha aumentado en 2.7 aos. En la dcada anterior aument nicamente
en un ao.
En 1977 se logr la tasa ms baja de mortalidad en nios, de 14 por cada 1 000
nacidos vivos.
Entre 1960 y 1975, la diferencia en las tasas de mortalidad infantil se redujo a la
mitad tanto para los no blancos como para los blancos.
Entre 1950 y 1977, la tasa de mortalidad de nios entre 1 ao y 14 aos de edad
se redujo a la mitad.
En los Estados Unidos de Norteamrica, las muertes por enfermedades cardiacas disminuyeron 22 por ciento entre 1968 y 1977.
Estas cifras apoyan la conclusin de que la salud general de la nacin est
mejorando. El primer ao de vida es el ms peligroso, en trminos de mortalidad, que
cualquier otra edad hasta que se han sobrepasado los 65 aos de edad. Entre la
poblacin adulta en general, las enfermedades cardiacas son con mucho las que
ocasionan ms muertes. La mortalidad infantil y las enfermedades cardiacas tienen un
impacto ms poderoso sobre la esperanza de vida en general que cualquier otra
amenaza, y el avance en esta categora parece que se est acelerando como se
demuestra por un aumento en la esperanza de vida del 2.7 en los aos 1970 (segn
cifras de 1978), en comparacin con un aumento de un ao durante toda la dcada de
1960. Adems, la ms alta mejora en cuanto a mortalidad infantil de no blancos
contra blancos indica un adelanto importante con respecto a la proporcin de una
elevada calidad uniforme del cuidado de la salud a todos los segmentos de la sociedad.
Sin embargo, a pesar de estas buenas noticias, tambin hay malas noticias. Los datos
siguientes muestran las comparaciones con otros pases industrializados:

14 tienen una esperanza de vida ms alta para el hombre y 6 tienen tasas ms


altas para la mujer.
11 tienen ms xito en mantener vivos a los bebs durante el primer ao de vida.
26 tienen tasas de mortalidad menores por enfermedades circulatorias.
12 tienen ms xito al evitar muertes por cncer.
Otro descubrimiento desalentador fue que las tasas de muerte para el grupo de
entre los 15 y 24 aos de edad han aumentado desde 1960 principalmente a causa de
accidentes de vehculos de motor. Adems, entre 1960 y 1978 los gastos por cuidados

20

Puntos iniciales

de la salud aument 700 por ciento, de 27 a 192 miles de millones de dlares; en la


actualidad, aproximadamente nueve centavos de cada dlar que se gasta en los
Estados Unidos de Norteamrica se destina a los cuidados de la salud, y este ndice no
incluye los miles de millones adicionales de costos indirectos resultantes del aumento
de los esfuerzos para el control de la seguridad y la contaminacin. El informe sugiere
que la nacin ha pagado un alto precio por un adelanto relativamente mediocre a
causa de que en el pasado se dio ms importancia al tratamiento en lugar de la
prevencin.
Metas para los aos 1980

El informe tambin sugiere que un cambio en las prioridades rendir un adelanto ms


rpido en el futuro, identificando las metas especficas paralos aos 1980. Estas se han
organizado en base a los grupos principales segn la edad, como sigue:
Reducir la mortalidad infantil en 35 por ciento a menos de 9 muertes por cada
1 000 nacidos vivos.
Fomentar un desarrollo ptimo en la niez y disminuir las muertes entre los
nios de 1 a 14 aos de edad en un 20 por ciento a menos del 34 por cada
100 000.
Mejorar los hbitos de salud de adolescentes y adultos jvenes, y reducir las
muertes en un 20 por ciento a menos de 93 por cada 100 000.
Reducir el nmero de muertes entre personas de 25 a 64 aos de edad cuando
menos 25 por ciento a menos de 400 por cada 100 000.
Reducir el nmero promedio anual de das de restriccin debido a condiciones
agudas y crnicas en un 20 por ciento a menos de 30 das al ao para personas de
65 aos de edad y ms.

Comentario

Segn se hace notar arriba, el informe del cirujano general parece ser de gran utilidad
tanto en la valoracin de las condiciones actuales que proporciona y en el camino que
busca trazar para un avance en la salud ms importante. Adems, su orientacin hacia
la prevencin da un apoyo poderoso para quienes buscan ampliar los esfuerzos de la
nacin en cuanto a la educacin de la salud. En un sentido considerablemente menos
positivo, sin embargo, el informe demuestra lo que los profesionales de la salud
realmente entienden cuando hablan de la salud. Ms de treinta aos despus que la
definicin de la OMS la cual subraya el equilibrio entre el bienestar fsico, mental y
social, se observa que el informe del cirujano general de manera abrumadora se dirige
hacia la reduccin de las enfermedades fsicas y de los accidentes. Los ndices especficos usados para examinar el avance de la salud y fijar metas futuras, se refieren en
mayor parte a esas categoras tradicionales de mortalidad, morbilidad y de incapacidad que estn orientadas muy hacia las enfermedades; no obstante, muestran cierto
enfoque sobre la esperanza de vida, lo que permite inferir una perspectiva ms
positiva.
Como se muestra por el nfasis abrumador del informe del cirujano general sobre
estos tipos de datos, el tema del avance de la salud en los Estados Unidos de

Salud

21

Norteamrica por lo general se comenta en trminos de reduccin de amenazas a la


vida y al bienestar fsico. Temas tales como la salud social y mental como lo son la
crianza de los nios, el abuso de las drogas, alcoholismo y la tensin emocional no
recibieron atencin importante, pero generalmente slo dentro del contexto de sus
efectos posibles sobre la salud fsica. Tambin, la mejor de la salud para cada grupo de
edad se incorpor a las metas de manera general; sin embargo, cualesquier objetivos
especficos invariablemente se expresaron en los trminos de los ndices tradicionales.

NUEVOS METODOS DE MEDICION


Muchos profesionales de la salud y crticos sociales han observado que, aun cuando la
cualidad de la vida se mide por el hecho de que la esperanza de vida va en aumento, la
cualidad de la vida en trminos del bienestar mental y social no parece estar logrando
ningn adelanto de importancia y podra estar declinando. Normon Cousins, por
ejemplo, reconoci el adelanto contra la enfermedad y el aumento de la esperanza de la
vida que fue apoyando con documentos en el informe del cirujano general, y despus
seal los muchos ndices de desintegracin social, como el continuo aumento en los
ndices de homicidos, el problema de bebedores y los embarazos no deseados entre los
adolescentes (Cousins, 1980, pg. 10). En un sentido algo similar, John Burt, al
observar que mucha gente que aparentemente tiene buena salud, viva sin ningn
entusiasmo real o metas positivas, sugiriendo que "muchas personas estn saludables,
pero tienen muy poco por qu estar sanos" (Burt, 1975). La inconsistencia aparente de
tanta gente "saludable" que obtiene tan poca satisfecciirde la vida podra explicarse
de varias maneras. Podra decirse, por ejemplo, que la sociedad es tan injusta que no
proporciona una oportunidad adecuada a muchas personas saludables para buscar
una felicidad y realizacin a largo plazo; no obstante ms pertinente para nuestra
explicacin es el raciocinio igualmente plausible de que muchos de estos tipos "saludables y no felices" no estn en realidad sanos en el verdadero sentido del trmino. Una
manera ms amplia de medir la salud, por ejemplo, podra catalogar de manera
apropiada a una persona con discapacidad grave que est bien adaptada y productiva
por sobre un vago que est enajenado sin esperanza y aptico, de los barrios ms bajos
que est libre de cualquier enfermedad clnica de importancia.

El laboratorio de la poblacin humana (Human Population Laboratory)

El personal del laboratorio de la poblacin humana (Human Population Laboratory) del Condado de Alameda, California, bajo la gua de Lester Breslow, se dedic a
un estudio a largo plazo respecto a la prevencin de enfermedades y de la promocin
de la salud que incluye el desarrollo de una medicin amplia de la condicin de la salud
personal. Describieron su mtodo general como sigue:
El primer paso fue el desechar deliberadamente las ideas familiares de enfermedades
especificas y dedicarse a medir la salud en un sentido genrico implcito en las palabras
"bienestar fsico, mental y social". Fue necesario examinar este concepto de la salud
para intentar recogerlo y convertirlo en trminos cuantificables. . . (e idear). . . un
medio para medir la salud en este sentido. (Breslow, 1972, pg. 348).

33 Puntos iniciales

Al fin estos investigadores idearon un ndice de siete puntos para la medicin de la


salud fsica. El ndice no slo tomaba en consideracin las enfermedades incapacitantes y crnicas comunes en el extremo ms bajo de la escala, sino que tambin tena
clasificaciones para niveles de energa bajos, medianos y altos para aquellos individuos que estaban libres de sntomas en el extremo alto de la escala. Como medida de la
salud mental elaboraron un ndice de ocho puntos que registraba una gama completa
de sentimientos subjetivos desde "deprimido o muy triste" hasta "en la cima del
mundo". Dentro de este reino social, puntos tales como estado ocupacional, satisfaccin marital, nmero de amigos ntimos y estar involucrados en la comunidad, fueron
incorporados a un ndice para medir este tercer aspecto de la definicin de la OMS.
Estos tres ndices estaban compuestos de preguntas de tipo "historia personal" que
podan ser contestadas por los sujetos mismos, sin el uso de ningn procedimiento
clnico. Esta caracterstica permiti hacer la prueba de gran nmero de personas a un
costo relativamente bajo.
Un proyecto de medicin que es til, tambin debe ser confiable, lo que significa
que las mediciones repetidas rendirn los mismos datos cuando no haya cambiado la
condicin de la salud. Para ser prctica debe tener una objetividad alta, lo que significa
que diferentes personas pueden aplicar el instrumento y obtener resultados similares;
esta cualidad tambin es llamada confiabilidad interobservadora. En este sentido, estas
nuevas escalas de la salud tuvieron resultados comparables aun cuando el mtodo de
aplicacin fue distinto entre los cuestionarios enviados por correo, entrevistas personales, y entrevistas por telfono. La pregunta altamente significativa de la validez (ts
decir, si un ndice realmente mide o no lo que se supone medir) es una cosa difcil y es
raro que puede ser contestada mediante medios puramente estadsticos. Preguntas
respecto a la importancia relativa de la satisfaccin marital en cuanto al bienestar
social por ejemplo, as como la importancia de la dimensin social en comparacin
con la fsica y mental, puede resolverse slo por consideraciones del valor, los que
varan mucho entre los individuos y los grupos.
Medicin de la s a l u d e n Ontario

En tanto que los investigadores del Human Population Laboratory continuaban


refinando su instrumento, un grupo de investigadores canadienses se dedic a una
labor similar en el tambin algo diferente de Hamilton, Ontario. Su trabajo se efectu
de manera asombrosamente similar a la del grupo de California y rindi un producto
muy similar en su forma general. Ellos tambin criticaban los mtodos de medicin de
la salud tradicionales, en particular con respecto a hacer comparaciones de los
distintos grupos de poblacin con el fin de determinar la calidad de, o la necesidad de,
servicios de la salud. Con referencia a las estadsticas que se usan de manera comn,
los investigadores declaran:
se interesan casi exclusivamente en los puntos extremos negativos (como lo es la
mortalidad) o las mediciones de avances intermedios que requieren de procedimientos
clnicos. . . Como resultado de ello, los ndices sistemticos pueden ser insensibles a los
cambios en el bienestar social, emocional y fsico en la definicin de la Organizacin
Mundial de la Salud (World Health Organization) (Sackett, y col., 1977, pg. 423).

Adems de esta preocupacin por una definicin ms amplia, tambin deseaban


un instrumento que no pasara por alto los aspectos positivos de la salud. Una que, en

Salud

23

sus propias palabras, fuera "ms all de catalogar los sntomas, enfermedades y
catstrofes para la identificacin del funcionamiento bueno o an excelente". Como
en el caso del Human Population Laboratory, el grupo Ontario inform resultados
alentadores en las pruebas tempranas, pero reconoci que "la investigacin futura
debe validar el cuestionario de ndice de la salud contra la valoracin de otros
profesionales de la salud".

Resumen
La salud, como una cualidad o estado personal ha sido altamente valorada y buscada a
travs de la historia de la humanidad. Pero a pesar de su elevada prioridad, se ha
probado que es algo difcil de definir y, por tanto describir y medir con cierto grado de
precisin. Los profesionales de la salud y otros han luchado de manera seria con este
tema y han adoptado una variedad de mtodos: algunos han enfocado sus esfuerzos
hacia los aspectos dimensionales del concepto y ofrecido diferentes combinaciones de
las categoras fsicas, mentales, emocionales, sociales y espirituales; otros se han
interesado en la dinmica interna que est asociada con la salud en trminos de los
sentimientos personales y la habilidad para resistir o adaptarse a microorganismos,
tensiones emocionales y otras amenazas externas; otros ms han hecho hincapi en la
habilidad funcional, sobre todo en el desarrollo y expresin mxima u ptima de
nuestras habilidades como en la autoactualizacin.
Es comprensible, el trabajo de medir o de valorar de otra manera la salud, ha
demostrado ser ms difcil conforme varios investigadores han tratado de dar valores
numricos a algo que an no ha sido definido en forma clara de ninguna manera
aceptada ampliamente. Sin embargo, la larga lucha histrica contra la muerte y las
enfermedades han producido, entre otras muchas cosas, mtodos uniformes para
computar la mortalidad, la morbilidad y otras tasas que han servido como medidas
tiles de estos problemas tradicionales.

Lecturas adicionales
Callahan, Daniel. "Health and Society: Some Ethical Imperatives." In Doing
Better and Feeling Worse, edited by John H. Knowles. New York: W. W.
Norton and Co., 1977.
Dubos, Ren. Man Adapting. New Haven: Yale University Press, 1965.
Dunn, Halbert L. "What High-Level Wellness Means." Health Values, vol. 1,
no. 1, ( J a n - F e b . 1977).
Terris, Milton. "Approaches to an Epidemiology of Health." The American
Journal of Public Health, vol. 65, no. 10 (Oct. 1975).

CAPITULO DOS

Educacin para
la salud

Definicin de la educacin
para la salud
Papel del educador para
la salud
Prctica de la educacin
para la salud

Planeacin de programas
Valoracin de las necesidades
Preparacin de componentes del
programa
Ejecucin de programas
Proporcionar servicios directos
de educacin para la salud
Enseanza
Capacitacin
Asesora
Consultorio

Organizacin de la comunidad
Utilizacin de medios
Administracin de programas
Evaluacin de programas
Un ejemplo
Fundamentos de la educacin
para la salud

Ciencia de la conducta
Educacin
Salud pblica
Promocin de la salud
Prevencin de enfermedades
Comentarios
Resumen
Bibliografa

26

Puntos iniciales

La educacin para la salud se interesa en la conducta en


relacin con la salud de la gente. Por lo tanto, debe tomar en
consideracin las fuerzas que afectan esas conductas, y el
papel de la conducta humana en el fomento de la salud y la
prevencin de enfermedades. Como profesin, utiliza los
procesos educacionales para efectuar cambios o reforzar las
prcticas de la salud de los individuos, familias, grupos,
organizaciones, comunidades y sistemas sociales grandes. Su
intencin es generar el conocimiento de la salud, la
exploracin de opciones para la conducta y el cambio as
como sus consecuencias, y las diferentes alternativas de los
cursos de accin que estn disponibles y son aceptables para
aquellos que se vean afectados.
SOPHE, 1976c
Se tomar en consideracin el escenario de acontecimientos relacionados con la salud
pblica:
La legislatura del pas aprueba una ley para provocar automticamente la
licencia de conducir, a cualquier persona que sea culpable de conducir en estado
de ebriedad.
Llega un polica en la escena de un accidente automovilstico y arresta al
conductor por estar intoxicado.
Un mdico da tratamiento al conductor por lesiones leves, le comunica que
estuvo muy cerca de sufrir lesiones serias y le advierte que nunca ha de beber si
tiene que conducir.
Un juez revoca la licencia del conductor ebrio culpable y lo sentencia a tomar un
curso de seis semanas para bebedores con problemas.
El director de un curso para bebedores con problemas recomienda al conductor
ebrio con un psiclogo que se especializa en problemas relacionados con el
alcohol.
El psiclogo y el conductor examinan la naturaleza de los problemas del
conductor en relacin con el alcohol.
Por fin el conductor se une a Alcohlicos Annimos, un grupo de ayuda por s
mismo que estimula el testimonio pblico y el apoyo mutuo.
Un maestro en una preparatoria local da clases sobre el hecho de beber y
conducir, a las que asiste el hijo del conductor.
Cada una de estas acciones se toma en respuesta al mismo problema de salud, o sea el
riesgo de que la gente muera o sufra lesiones a causa de algn accidente automovilstico ocasionado por algn conductor ebrio. Se describen diversos mtodos para
proteger la salud pblica, entre los que se incluyen adopcin de leyes, cumplimiento de
las mismas, tratamiento mdico, asesoramiento psicolgico, educacin y ayuda por s
mismo. La educacin es un componente importante de cada una de las acciones, pero
la educacin solamente es una de las diversas formas para que la conducta influya en
relacin con la salud.
Ahora se consideran las siguientes actividades de la educacin para la salud:
Una maestra de escuela prepara su plan de enseanza para la clase de maana
respecto a fumar cigarrillo. Tiene el propsito de comentar lecturas que les

Educacin para la salud

27

fueron encomendadas a los estudiantes, conducir un ejercicio que clarifique los


valores, introducir habilidades para resistir presin de los compaeros, y dar
una tarea para hacerla en casa.
Una enfermera da consejos a un paciente que sufre de presin arterial alta. Se
asegura de que comprenda el rgimen que se le ha prescrito. Despus le
pregunta al paciente cmo le ha ido con su dieta pobre en sal. Cuando admite
que no le ha ido tan bien, conduce un recordatorio de dieta de 24 horas. Juntos
identifican algunos alimentos con alto contenido de sodio que el paciente est
dispuesto a eliminar de su dieta diaria y seleccionan algunos alimentos que se
pueden sustituir. Platican algo ms sobre la salud general del paciente antes que
se marche con un nuevo plan para reducir su ingestin de sal.
El director de las actividades para la promocin de la salud de industrias Ace se
prepara para una junta con su personal administrativo. En la agenda est el
informe del jefe de acondicionamiento fsico, que explica el grado de utilizacin
de las instalaciones del centro para el acondicionamiento fsico. Ms adelante
durante la junta, el director presentar los resultados preliminares que ha
obtenido del taller de dejar de fumar en el trabajo durante los ltimos seis
meses. Tambin en la agenda est incluida la explicacin del programa de
seguridad para los trabajadores, que an no se implanta.
Un educador para la salud de la comunidad, empleado por el departamento de
salud pblica de la ciudad, est preparando una campaa para informar al
pblico sobre la importancia y la disponibilidad de vacunas para los nios en
edad escolar. La campaa consiste de avisos cortos por televisin adems de
cartas que los directores de las principales escuelas pblicas envan a los padres
informndoles que las vacunas son obligatorias para la admisin en la escuela.
Cada uno de estos puntos revela algo diferente con respecto a la disciplina y a la
prctica de la educacin para la salud. De lo dicho se podra suponer de manera
correcta, que los educadores para la salud, desempean una amplia variedad de
funciones. Un educador para la salud, podra encontrarse planeando programas,
conduciendo actividades de enseanza, evaluando los resultados o ambas cosas.
Podra hacer esto en una escuela pblica, en una industria, un departamento de salud
pblica o en muchos otros lugares. Su inters principal podra ser un rea de contenido
especfico, un problema de salud especfico, o una conducta de salud especfica. Una
diversidad de actividades as, hace de la disciplina de la educacin para la salud algo
difcil de definir con precisin.
Este captulo, que sirve como introduccin al resto del texto, incluye un anlisis de
las definiciones y descripciones de la educacin para la salud que han sido publicadas
por miembros de la profesin y por grupos que han estudiado sobre la misma. El
captulo tambin describe los fundamentos de la educacin para la salud, las responsabilidades profesionales de los educadores de la salud, y el papel de los educadores de la
salud en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades.

Definicin de la educacin para la salud


Debido a que hay casi tantas definiciones de la educacin para la salud como hay
educadores de la salud, encontrar una definicin comprensiva que sea satisfactoria

38 Puntos iniciales

para todos es casi tan difcil como definir la salud misma. Cualquier intento por definir
la educacin para la salud es muy probable que sufra de la misma miopa que
padecieron los tres ciegos que, al ir por el camino, se toparon con un elefante que les
impeda el paso. Su incapacidad para ver los hizo tocar el camino alrededor del
elefante. El primero sinti la cola y declar que el elefante deba ser una cuerda. El
segundo sinti una pata y crey que era como el tronco de un rbol. El tercero toc el
cuerpo y estaba convencido de que el elefante era como una cierta clase de pared. La
educacin para la salud es similar al elefante, ya que desafa la definicin haciendo un
examen somero de una o varias de sus partes. Debera ser definida de una forma
amplia, que comprenda todas sus partes, sin limitarse a slo una o varias de ellas.
El debate continuo entre profesionales, sobre la definicin de la educacin para la
salud tiende hacia dos posiciones bsicas. Por una parte est el debate de aquellos que
abogan por la adopcin de una definicin de la educacin para la salud que servira a
los educadores de la salud en todas las facetas de la prctica en todos los medios. Por la
otra parte del debate estn quienes opinan que el proceso de la educacin para la salud
varia de acuerdo con la labor especfica y el medio en que se conduzca; estn en favor
de definiciones mltiples sobre la educacin de la salud. Los autores de este libro estn
en favor de la primera opinin. Consideramos la educacin para la salud como el
mismo proceso, sin tomar en consideracin el medio, el contenido de la salud, la
poblacin a la que interesa, las estrategias educacionales empleadas, la capacitacin
del personal, o el resultado obtenido. Sin embargo, en la prctica es muy difcil
concebir una definicin aplicable a todas las situaciones y que sea aceptable a todos los
que practican la educacin para la salud.
El cuadro 2-1 incluye tres clasificaciones amplias de la prcticas de la salud: 1)
medio-especfico, que se refiere ya sea a la base institucional o al grupo principal en el
que est interesado (por ejemplo, pacientes); 2) contenido-especfico, alude el asunto o
el problema de la salud; y 3)proceso-especfico, refirindose, en ese caso, a los servicios
directos de la educacin para la salud como son la enseanza y otras funciones como la
planeacin. Algunos mdicos, refirindose a s mismos por sus especialidades de
contenido, subrayan la rivalidad que existe algunas veces entre los capacitados profesionalmente como educadores de la salud que trabajan en reas de contenido especial,
y aquellos capacitados en reas de contenido que tambin practican la educacin para
la salud. Ejemplos de esto incluye al educador en nutricin, educador en cuanto al
sexo, educador en cuanto a la muerte, y el especialista en la prevencin del abuso del
alcohol y de las drogas. Tambin, la prctica de la educacin de la salud es un
componente principal de la medicina preventiva, de la medicina de la conducta y
psicologa de la salud. Es concebible que cada clasificacin pudiera tener su propia
definicin de la educacin para la salud.
En el apndice A se incluye una variedad de definiciones y descripciones de la
educacin para la salud por fecha de publicacin. Los autores han elegido varias
definiciones en particular interesantes o diversas para ser comentadas. La primera de
ellas est tomada de The Report of the President's Committee on Health Education
(Informe del Comit del Presidente sobre educacin para la salud) (Comit del
Presidente, 1973, pg. 17); " L a educacin para la salud es un proceso que sirve de
puente entre la informacin de la salud y las prcticas de la salud". Esta definicin
proporciona un buen punto de iniciacin para explicar lo que la educacin para la
salud es en realidad. Es cierto que muchos educadores de la salud se consideran a s
mismos como cerrando la brecha entre la informacin y la prctica. Un punto fuerte
de esta definicin es su insistencia en el proceso.

Educacin para la salud

29

Cuadro 2 - 1 . Tres clasificaciones amplias de la educacin


para la salud, con ejemplos
Especficos de grupos de medios o de objetivos
Educacin para la salud en preparatorias y universidades
Educacin para la salud en las escuelas
Educacin para la salud ocupacional
Educacin para la salud del consumidor
Educacin del paciente
Educacin para la salud pblica o de la comunidad
Educacin para la salud estatal o nacional
Especficos de contenido segn rea
Educacin para la nutricin
Educacin para la muerte y morir
Educacin sexual
Educacin para la prevencin de abuso de drogas y del alcohol
Educacin sobre el cncer
Promocin de la salud
Prevencin de enfermedades
Especficos del proceso segn responsable
Consultor sobre educacin para la salud
Planificador de la educacin para la salud
Maestro de educacin para la salud
Capacitacin en la educacin para la salud
Especialista en la educacin para la salud: medios, evaluacin
Consejero de salud
Organizador de la comunidad

Ante todo, la educacin para la salud es un proceso que cierra las brechas. De
hecho, es precisamente lo que constituyen las brechas lo que representa mayor inters
a la profesin.
Ahora se considerar esta descripcin de la educacin para la salud por Darden
(1973, pg. 523):
Un programa eficaz de educacin para la salud debera concentrarse en ayudar al
individuo a comprenderse y estimarse mejor a s mismo, saber qu es lo que le hace
funcionar, tener respeto por s mismo. Un programa as debera ayudar a esa persona a
sentirse bien respecto de otras personas y tener un sentido de responsabilidad hacia sus
vecinos y seres humanos. Estos individuos estaran mejor preparados para pensar por s
mismos, tomar sus propias decisiones o fijarse metas realistas.

La perspectiva de Darden es la educacin para la salud en las escuelas. Hace hincapi


en que el individuo es la meta primaria de la educacin para la salud y el dominio
afectivo (actitudes, valores y sentimientos) como el enfoque principal de los programas de dicha educacin. Sin duda sta es una descripcin bastante acertada de la
educacin para la salud segn la practican muchos educadores de la salud en escuelas y
en otros medios. La educacin para la salud en las escuelas tiene una gran oportunidad
para influir en las actitudes y valores de los estudiantes durante sus aos escolares. Sin

30

Puntos iniciales

embargo, en muchos otros medios con programas menos ambiciosos, la importancia


puede estar en el conocimiento o conducta en lugar de en las actitudes, valores y
sentimientos.
Simonds (1974) tiene una perspectiva sobre la salud pblica en cuanto a la
educacin para la salud, como podr verse en esta declaracin:
La meta final de la educacin para la salud es la mejora de la salud de la nacin y la
reduccin de enfermedades que pueden prevenirse, incapacidad y muerte. La educacin
para la salud es aquella dimensin del cuidado de la salud que se interesa en influir en los
factores de la conducta.

El enfoque de Simonds en lo que se refiere a educacin para la salud es similar al


tomado por la Healthy People (USDHEW, 1979a) y al empleado para la medicin de la
salud segn se present en el captulo uno. En esta definicin la educacin para la
salud se describe como un procedimiento orientado a la conducta til en los cuidados
de la salud cuando se toman en consideracin grandes cantidades de personas.
Cada una de estas definiciones son tiles y dicen mucho respecto a lo que es la
educacin para la salud. Es posible que una definicin totalmente satisfactoria jams
sea encontrada. Sin embargo, para los propsitos de este libro, los autores darn una
definicin operacional: " L a educacin para la salud es cualesquier combinacin de
experiencias de aprendizaje diseadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la
conducta, que conduzcan a la salud" (Green y col., 1980a, pg. 4).
Esta definicin tiene varias ventajas de importancia sobre las otras:
1. Mediante el uso de la palabra combinacin, reconoce la necesidad de una
complejidad de experiencias de aprendizaje y al pedir que se "diseen", excluye
la enseanza trivial o espontnea de la definicin con demasiada frecuencia,
informacin insuficiente, no planeada e incidental ha sido considerada como
educacin para la salud.
2. El trmino facilidades se usa para describir la naturaleza de la relacin
educador-estudiante. Facilidades implica ayuda, asistencia y apoyo del educador. Enseanza tambin sera un trmino aceptable porque en gran parte la
educacin para la salud est basada en los principios de la educacin tradicional, adulta y no formal en la cual el estudiante se considera como la figura
principal en el proceso de aprendizaje.
3. Esta definicin sealada en forma clara el lmite entre la educacin y las formas
ms manipulativas de influencia sobre la conducta, especificando como condicin la participacin voluntaria de la poblacin a la que est encaminada.
4. Esta definicin presenta la conducta de la salud como el resultado del objetivo
para todas las actividades de enseanza; sin embargo, no excluye los resultados
intermedios de conocimientos, actitudes, sentimientos, valores y habilidades.
Esta definicin representa un gran paso hacia adelante en el esfuerzo por unir las
acciones diversas de la educacin para la salud en una descripcin. Es operacional en
el sentido de que an mediante su aplicacin estricta, pueden incluirse o excluirse
varias actividades. "Subraya el alcance as como el propsito de la educacin para la
salud" (Green y col., 1980a, pg. 7). Al mismo tiempo ofrece un grado razonable de
precisin. En adelante en este texto se usar como definicin de la educacin para la
salud.

Educacin para la salud

31

Papel del educador para la salud


El papel del educador para la salud ha sido objeto de muchos comentarios y debates.
En respuesta se han preparado varios instructivos. En un documento titulado "What
is a Public Health Educator?" (SOPHE, 1976a) distribuido por la Society For Public
Health Education, Inc. Se presenta de manera clara y sucinta la siguiente descripcin
del papel del educador para la salud.
Por qu sufren las personas de enfermedades que pudieron haber sido prevenidas?
Por qu dejan de comportarse de manera que se fomente la buena salud? En resumen,
por qu no utilizan todos los conocimientos disponibles sobre la salud? Estas preguntas son de inters para todos los trabajadores de la salud. Sin embargo, el educador para
la salud es un especialista del equipo de salud que diagnostica estos problemas desde un
punto de vista educacional y ayuda a resolverlos mediante la seleccin y uso de mtodos
educacionales slidos preparados para ciertas necesidades educacionales en particular.
Algunas veces slo es la falta de informacin lo que impide que el pblico tome la
accin necesaria. Cuando este es el caso, es labor del educador para la salud el traducir
los logros cientficos a una forma comn, utilizable. La educacin para la salud de este
tipo es tan antigua como el conocimiento de la salud, y todos los trabajadores de la salud
tienen parte de la responsabilidad de divulgar ese conocimiento y que se use. El
educador para la salud ayuda a cada profesional de la salud a efectuar parte de su labor,
no obstante, mediante la enseanza a sus colegas los orienta a que reconozcan las
necesidades y potencialidades de la educacin en varias situaciones y a emplear en
forma eficaz los mtodos educacionales. Adems, como el educador para la salud es un
especialista en las tcnicas para que los datos sobre la salud sean aceptados y utilizados,
trabaja en relacin ntima con toda clase de grupos de la comunidad que estn interesados en los proyectos y programas de la salud.
Sin embargo, los datos por s solos no siempre constituyen la respuesta. Las ciencias
sociales han mostrado en forma clara que el comportamiento humano es afectado por
una multitud de fuerzas adems del conocimiento. La aplicacin de la intuicin, con
ayuda de la psicologa, sociologa y la antropologa, permite al educador para la salud
analizar las razones por las cuales la gente no podra estar siguiendo buenas prcticas de
salud y organiza programas de educacin bien planeados para remediar el problema.
Las habilidades en muchas tcnicas de investigacin de datos, como son entrevistas,
investigacin y estudio en la comunidad, ayudan en este proceso. N o obstante, la gente
que l desea educar son su fuente ms valiosa ya que esas personas, ms que nadie,
conocen lo que es importante para ellos y por qu. As tambin, estar implicado en la
investigacin es en s educacional. El educador para la salud sabe que las personas
aprenden considerando y estudiando sus propios problemas.
Un dogma bsico del educador para la salud es que las decisiones finales respecto a
las prcticas de la salud deben llevarlas a cabo precisamente los individuaos implicados.
Sin embargo, acepta una responsabilidad para proporcionar acceso a fuentes de informacin y la experiencia necesaria al individuo al relacionar prcticas de salud deseable a
sus motivos, metas, aspiraciones y valores.
El educador para la salud, por tanto, sirve como un preparador de la escena
psicolgica que estimula a la gente en la comunidad para reconocer los problemas de la
salud de los que pueden estar ignorantes y trabajar para encontrar su solucin. Tales
problemas podran tener que ver con la contaminacin del ambiente, las enfermedades
crnicas, sobrepoblacin, abuso de drogas o de cualesquiera de los cientos de males que
plagan nuestra sociedad hoy en da.
Dependiendo de la situacin, el educador para la salud est preparado para usar
mtodos muy diferentes de comunicacin. Es un experto en una variedad de formas

32

Puntos iniciales

para considerar la educacin, ya sea individual, de grupo y de la comunidad, as c o m o


en saber qu medios educacionales y qu materiales pueden usarse con mayor eficacia.
Algunas veces ayuda a un grupo a crear sus propios materiales educacionales, una
experiencia que con frecuencia conduce a un mayor aprendizaje que el que podra
resultar de estar expuestos a las ayudas de enseanza profesional ms pulida.
Algunas veces los problemas para emprender alguna accin en cuanto a la salud
residen no en la comunidad, sino en las personas que proporcionan los servicios de la
salud. El educador para la salud tambin juega un papel muy importante al ayudar a
otro personal de la salud en la planeacin y al proporcionar cuidados de la salud de tal
forma que la comunidad pueda y haga uso de ellos. Sus habilidades en la educacin y en
la comunicacin se requieren tanto para ensear a los profesionales sobre c m o se siente la comunidad respecto a la salud, c o m o para ensear a la comunidad lo que los
profesionales conocen sobre la salud.
Por tanto, los educadores para la salud son pioneros modernos, siempre buscando
una nueva comprensin de la conducta humana, de nuevas formas para aplicar sus
conocimientos en la solucin de problemas de la salud, individuales y de la comunidad.

En un escrito reciente (Ware y cois. 1978, pg. 4) dedicado a un taller de educacin


para la salud, el autor se ocupa de su preparacin y prctica y hace una exposicin
acerca de la presuncin prevalente respecto al papel del educador para la salud y la
prctica de la educacin para la salud, que se resumi como sigue:
1. Los educadores para la salud tienen el conocimiento de los determinantes de la conducta
y de las estrategias para tratar con stas cualquier elemento especificado de conducta
relacionada con la salud.

Inherente a esta presuncin es el hecho de que los educadores para la salud tratan con
la conducta relacionada con la salud y, para hacerlo, deben tener conocimiento de lo
que determina la conducta y las estrategias para tratar con cualquier aspecto de
conducta relacionado con la salud.

2. La evaluacin* del educador para la salud de los determinantes de la conducta y las


estrategias, se lleva a cabo para afirmar si conducen a conductas especficas o las
producen.

El proposito de la evaluacin, por lo tanto, se considera c o m o la evaluacin de la


eficacia de la planeacin y ejecucin de actividades preparadas para lograr un
objetivo de la conducta.

3. Los educadores para la salud tienen un cmulo de conocimientos y habilidades que


pueden ayudar a la gente en su cuidado propio.

Esta presuncin declara que existe, dentro de lo que es la educacin para la salud,
tanto los conocimientos c o m o las habilidades para ayudar a la gente a tener el control
de sus propias vidas y comportamientos, y a lograr las metas que se haban fijado ellas
mismas.

4. Los educadores para la salud tienen las habilidades para ayudar a la gente a evaluar
alternativas posibles por acciones que podran o no resultar en cualesquier cambio
subsecuente relacionado con la salud en cuanto a la conducta.

* Trmino de uso comn en el proceso administrativo; a veces se emplea como sinnimo la palabra
valuacin. La evaluacin se ha entendido como proceso de investigacin destinado a medir, comparar,
analizar, explicar y controlar las consecuencias o efectos, deseados o no, de una accin o conjunto de
acciones emprendidas con el fin de lograr ciertos objetivos. La comparacin supone la necesidad de
evaluacin previa y posterior a un programa. (N. del R.T.).

Educacin para la salud

33

Adems, esta presuncin implica que los conocimientos o las habilidades para
mejorar el estado de salud de los individuos tambin caen dentro de lo que es la
educacin para la salud.

5. Los educadores para la salud tienen la responsabilidad de ayudar a la gente no slo a


estar saludables sino a estar saludables con algn fin, se relacione o no con el estado de
salud.

La educacin para la salud, durante algn tiempo defini la salud como "un estado
de bienestar fsico, mental y social completo, no simplemente como "la ausencia de
enfermedad" en lugar de en trminos de hacer posible el crecimiento personal y la
autoactualizacin segn se concibe en la definicin de bienestar de alto nivel.

6. Los educadores para la salud facilitan, coordinan y llevan a cabo todo o parte de lo
anterior.

La educacin para la salud puede ser general o bastante especfica y ser llevada a cabo
en niveles distintos.

La descripcin ms til sobre el papel que desempean los educadores para la


salud se seala en el Role Delineation Project (National Center for Health Education,
1980) (Papel del Proyecto para Detalles [Centro Nacional para la Educacin de la
Salud, 1980], el cual se describe en forma detallada en el captulo 16. Este proyecto,
que conduce el National Center for Health Educa tion y apoyado por varias agencias e
individuos, tuvo como resultado un nalisis ms detallado del papel de la participacin del educador para la salud en trminos de responsabilidades, funciones, habilidades y conocimientos. En el informe final sobre especificaciones, un educador para la
salud fue definido como "un individuo preparado para prestar asistencia a individuos,
actuando separada o colectivamente, para tomar decisiones fundamentadas respecto
a asuntos que afecten su salud personal y la de otros". Definido as, eleducador para la
salud puede desempear varias responsabilidades distintas y llevar a cabo una diversidad de funciones las que, de manera colectiva, proporcionan una descripcin til de
la prctica de la educacin para la salud (ver captulo 16).

Prctica de la educacin para la salud


La prctica de la educacin para la salud se explica mejor en trminos de responsabilidades y funciones. Cinco categoras amplias de responsabilidades de los educadores
para la salud, basadas en parte en el Role Delineation Project (National Center for
Health Educa tion, 1980) antes mencionado, se describen brevemente en las siguientes
pginas y ms extensamente en la Parte IV de este texto. Las categoras son: 1)
Planeacin de programas, incluyendo la evaluacin de las necesidades y la preparacin de componentes del programa; 2) Ejecucin de programas; 3) Proporcionar
servicios directos de educacin para la salud ; 4) Administracin de programas; y 5)
Evaluacin de programas.

PLANEACION DE PROGRAMAS
El xito de cualquier programa depende de una planeacin cuidadosa. Los programas
de educacin para la salud hace mucho tiempo que padecen de la tendencia de

34

Puntos iniciales

tomar accin sin una planeacin suficiente. El resultado con demasiada frecuencia ha
sido un desperdicio de esfuerzos, falta de xito o de resultados no decisivos. La
planeacin permite la obtencin de datos bsicos que proporciona direccin al
programa y fija la evaluacin final. La planeacin facilita la eleccin de conductas
clave y los determinantes que tienen influencia sobre estas conductas. Adems, es una
ayuda en la planeacin de la seleccin de estrategias educacionales as como mtodos
para ser usados en el programa. Planear no es ni fcil ni divertido, requiere de
disciplina y trabajo intenso, pero no hay manera de evitar la planeacin para obtener
resultados exitosos del programa. Hay dos partes para el proceso de la planeacin: 1)
evaluacin de las necesidades y 2) preparacin de componentes del programa.
Evaluacin de las necesidades

El proceso de evaluacin de las necesidades implica la obtencin de datos respecto a la


poblacin en la que se est interesado con relacin a: 1) sus problemas, necesidades y
preocupaciones de la salud; 2) conductas relacionadas con esos problemas de la salud,
necesidades y preocupaciones; y 3) los determinantes asociados a estas conductas de la
salud. Las evaluaciones de las necesidades pueden ser sumamente rgidas, implicando
estudios, investigaciones epidemiolgicas, pruebas estandarizadas, literatura sobre
investigaciones y otras medidas y procedimientos. Tambin pueden ser bastante
informales, incluyendo observaciones, explicaciones, autoinformes sobre las necesidades percibidas, y la preparacin de un concenso del grupo. Los datos obtenidos de
esta manera luego son analizados para determinar las reas de mayor necesidad. Una
vez que los datos de la evaluacin de las necesidades se analicen, deben establecerse las
prioridades en cuanto a la atencin educacional. El resultado de una evaluacin eficaz
de las necesidades es una lista de los comportamientos y sus determinantes, ordenados
en trminos de prioridad.
Preparacin de componentes del programa

La evaluacin de las necesidades permite que quienes hagan los planes, adems de
estar siempre conscientes de consideraciones prcticas de cmo llegar a la poblacin
de inters, preparen los componentes del programa. Los determinantes de la conducta
establecidos por medio de dicha evaluacin se traducen en metas del programa y
objetivos educacionales. Para dirigirse a los objetivos, se selecccionan o preparan
estrategias, intervenciones y actividades. Entonces los componentes del programa se
organizan en un curriculum. As, el resultado de la preparacin es un documento
llamado curriculum que presenta los componentes del programa metas, objetivos,
estrategias y actividades en un formato estructurado.

EJECUCION DE PROGRAMAS
Muchos "programas" de educacin para la salud existen principalmente en pesados
curricula y documentos de planeacin almacenados en archiveros. Sin embargo,
cualquier programa existe en un sentido verdadero slo en el grado que sea "proporcionado" de manera eficaz al estudiante. Este proceso de hacer una realidad de los
programas ha recibido el nombre de ejecucin, y es una labor que constituye un
desafio. Incluye la seleccin y capacitacin del personal administrativo; obtencin de

Educacin para la salud

35

facilidades, materiales y ayudas para la enseanza; y el reclutamiento de aprendices


(tanto estudiantes como clientes) para el programa. La ejecucin es una actividad que
podra decirse se desarrolla detrs del teln. No es ni algo encantador ni que reciba
recompensas; sin embargo, es un requisito necesario para el xito de una clase, curso,
taller o sesin.

PROPORCIONAR SERVICIOS DIRECTOS DE EDUCACION


PARA LA SALUD
La responsabilidad por la cual son ms conocidos los educadores de la salud consiste
en proporcionar los servicios directos de la educacin para la salud. Dichos educadores sirven como maestros, capacitadores, consejeros de la salud, consultores y promotores de la comunidad estn bastante tiempo en contacto con audiencias clave
especficas. Como expertos en los medios, muchos de ellos son responsables de llegar a
grandes audiencias mediante la seleccin, fomento y empleo de los medios. Estas
funciones, enseanza, capacitacin, asesora, consultora, promover la comunidad y
el uso de medios, requieren muchas de las mismas habilidades y competencias; difieren
sobre todo en trminos del proceso actual, a la identidad del estudiante, as como la
naturaleza de la situacin del aprendizaje.
Enseanza

Los educadores para la salud son maestros. Como tales, su inters est en obtener,
interpretar y propagar informacin a aquellos que tienen necesidad de saber. Pero la
enseanza es ms que la propagacin de informacin; enseares el arte y la prctica de
crear experiencias de aprendizaje para lograr objetivos educacionales especficos.
Asimismo, el educador para la salud/maestro: 1) selecciona los objetivos educacionales apropiados, 2) promueve las actividades de aprendizaje apropiadas, y 3) conduce
las actividades de aprendizaje para aumentar los conocimientos, influenciar actitudes,
promover las habilidades de la audiencia a la que se dirige o ambas cosas.
Capacitacin

Como capacitador, el educador para la salud ensea a los profesionales de la salud la


manera para llevar a cabo sus responsabilidades de educacin para la salud. Lo
importante est en el mtodo de la educacin para la salud y los estudiantes por lo
general son otros profesionales o personal administrativo que son responsables de
importantes funciones de educacin para la salud. Los ejemplos incluyen a maestros,
consejeros, mdicos, y Peace Corps Volunteers. Por lo general, pero no siempre, la
capacitacin se efecta por medio de talleres o cursos de capacitacin intensivos.
Asesora

La asesora en la salud es un servicio directo de importancia creciente proporcionada


por educadores de la salud. Casi todo profesional que ayuda presta servicios de
asesora y el educador de la salud no es ninguna excepcin. Asesora es una extensin
natural del proceso de enseanza-aprendizaje. Es un proceso de apoyo a la gente a

36

Puntos iniciales

aprender cmo lograr su superacin personal, mejorar las relaciones interpersonales,


resolver problemas, tomar decisiones y cambiar la conducta.
Consultara
Como consultor el educador para la salud sirve como consejero. Haciendo uso de sus
conocimientos y su experiencia en la planeacin, ejecucin y evaluacin de programas
de educacin para la salud, este educador da consejos a clientes sobre problemas de
salud especficos, sobre el contenido, procesos o programas. En algunos casos el
consultor sirve principalmente como una persona que proporciona los medios y como
propagador de informacin. Es frecuente que los educadores para la salud que
cuentan con experiencia en un rea o medio especficos son buscados para actuar
como consultores por los iniciadores de nuevos programas en aquellas reas o medios.
Adems con frecuencia son contratados como consultores para preparar materiales de
apoyo para proyectos y programas en la promocin de la salud y la prevencin de
enfermedades. En algunas ocasiones crean oportunidades de consultora al participar
en grupos de plticas o de planeacin. Sin embargo, tambin es probable que ellos
mismos busquen se les aconseje, con el fin de proporcionarla, sobre todo con aquellos
que son expertos en medicina, bioestadstica, epidemiologa y otras reas.
Organizacin de la comunidad

Tradicionalmente los educadores para la salud han servido como organizadores de la


comunidad. La meta de la organizacin de la comunidad es promover el mejor uso,
organizacin, disponibilidad de recursos o ambas cosas. Los educadores para la salud
que prestan sus servicios en la capacidad de organizacin de la comunidad, son
agentes de cambio que se desempean en medios institucionales y de la comunidad,
para facilitar el cambio que depende del sistema. Por tanto, buscan alterar el ambiente
social en la manera que afecta la salud de la gente. Esto quiere decir trabajar para
iniciar un centro de visitas informales en un patio de preparatoria, o trabajar para
eliminar barreras al acceso a los servicios de la salud en un rea interior de la ciudad, o
trabajar para establecer una organizacin de autocuidados en una comunidad rural.
Utilizacin de medios

Hay varios medios de comunicacin, incluyendo la televisin, radio, peridicos y


otros impresos, el correo y ayudas audiovisuales empleadas localmente, a travs de
stos los educadores para la salud comunican sus mensajes. Adems, la conduccin
para efectuar una campaa por medios masivos ha sido la responsabilidad de los
educadores para la salud desde la iniciacin de la profesin. Dichas campaas van
desde esfuerzos nacionales elaborados en televisin a carteles en las paredes de las
agencias de salud locales. Sobre todo como parte de un grupo ms complejo de
intervenciones, los medios pueden ser efectivos en la propagacin de informacin,
reforzando la informacin aprendida con anterioridad o de actitudes existentes, de
estimular las asociaciones psicolgicas o ambas cosas. La fascinacin ya de hace
mucho tiempo de los planeadores y educadores de la salud con los medios masivos se
debe a su potencial de llegar a grandes nmeros de personas. Los educadores de la
salud con frecuencia se ven involucrados en la planeacin, ejecucin, conduccin,

Educacin para la salud

37

evaluacin de campaas o ambas cosas en medios y medios masivos. Casi todo


educador para la salud a veces es llamado para seleccionar o crear ayudas audiovisuales y otros materiales para los medios de comunicacin a fin de ser uUlYL&daS t f t
programas e d u c a c m a t e s . L o s medios pueden ser un canal eficaz para una variedad de
mensajes de educacin de la salud y se ha demostrado que tiene xito en las campaas a
gran escala. Las ayudas audiovisuales son una parte importante de la mayora de los
programas de enseanza y capacitacin de educacin para la salud.

ADMINISTRACION DE PROGRAMAS
La responsabilidad principal de muchos educadores para la salud es la administracin
de diversas actividades sobre la salud y educacin para la salud. La mayora de estos
educadores se desempean en alguna capacidad administrativa. Aparte de la preocupacin obvia respecto al personal, presupuesto, recursos materiales y programacin
de las actividades, las funciones administrativas de los educadores para la salud
incluyen: 1) promover el programa mediante la preparacin de informes, preparacin
de presupuestos y distribucin de fondos as como la participacin en la creacin de
los planes y polticas dentro de la organizacin que los emplear y 2) coordinacin de
las actividades del programa proporcionando un apoyo para el personal administrativo, promover la cooperacin y la realimentacin entre ese personal, facilitar las
actividades del personal administrativo y ayudar en la conduccin de las actividades
del programa.

EVALUACION DE PROGRAMAS
La evaluacin en la educacin para la salud es tanto una funcin integral de la prctica
de la educacin para la salud como un rea de subespecializacin. Algunos educadores
para la salud, que estn capacitados sobre todo en el diseo de investigaciones y
anlisis estadsticos, sirven como evaluadores externos de los programas de educacin. Los programas de educacin para la salud que han sido preparados de manera
cuidadosa rinden resultados que pueden ser medidos para su evaluacin as como para
su realimentacin a fin de examinarlos. Los tres aspectos bsicos bajo los cuales se
evala un programa son: proceso, impacto y resultados.
La evaluacin del proceso hace la pregunta, "qu tan bien est dirigindose a los
objetivos la educacin?" Con el fin de contestar esta pregunta lo adecuado de las
actividades de aprendizaje se examinan, as como la calidad de lo que proporcionan
esas actividades. Los mtodos para llevar a cabo esta evaluacin incluyen la observacin de la conducta de las actividades de aprendizaje, obtener realimentacin de los
estudiantes y lograr la realimentacin de los instructores. Se sealan reas de debilidad
y otras de fuerza con el fin de modificar y mejorar el curriculum. Adems, la
evaluacin del proceso proporciona informacin til en la evaluacin de las metas
finales del programa; hace posible que el evaluador determine hasta qu punto el
fracaso del programa se debi a actividades de aprendizaje conducidas inapropiadamente o de manera defectuosa.
La evaluacin del impacto hace la pregunta, "hasta qu punto se lograron los
objetivos?" As, el enfoque est sobre el "impacto" que tiene el programa en el
estudiante en trminos de conocimientos, actitudes y habilidades. Un ejemplo clsico

48 Puntos iniciales

de sta es la prueba que se aplica al final de un curso. La evaluacin del impacto puede
identificar reas del curriculum que no produjeron un efecto adecuado en los estudiantes. Al hacerlo as, la evaluacin mencionada funciona mano a mano con la del
proceso para sealar reas y determinar lo apropiado de los objetivos educacionales y,
a su vez, en qu tanto el xito o fracaso del programa se debe al logro de los objetivos.
La evaluacin de los resultados hace la pregunta, "se lograron las metas del
programa?" En los programas de la educacin para la salud, las metas se interesan en
las conductas de la salud y en el estado de la salud. Con el fin de determinar si las metas
se lograron, los estudiantes pueden ser interrogados en cuanto a las conductas de la
salud y el estado de la salud en algn momento despus de haber completado el
programa. Este tipo de informacin es necesario con el fin de medir el xito del
programa y tomar decisiones respecto a su continuacin.
Las tres formas bsicas de evaluacin de proceso, impacto y resultados, estn
relacionadas entre s y trabajan juntas, unas con otras, para proporcionar realimentacin que haga posible la revisin del programa. La figura 2-1 presenta una conceptualizacin de este proceso. El captulo 12 presenta una descripcin ms detallada de los
procesos de evaluacin.

UN EJEMPLO
En la prctica, la importancia relativa de las cinco responsabilidades ms importantes
de la educacin para la salud que se acaba de describir, depende en gran parte de la
naturaleza exacta del trabajo del educador para la salud. No todos estos educadores
tienen responsabilidades iguales en cada rea. Con el fin de ilustrarstas en la prctica
de la educacin para la salud, se tomar el ejemplo de un educador para la salud
contratado por la Sociedad del Cncer local para educar al pblico sobre los factores
de riesgo del cncer. Durante la fase de evaluacin de las necesidades, se estudia la
informacin sobre la incidencia y etiologa del cncer por tipo y por caractersticas de
la poblacin para identificar a los cnceres ms importantes y a los grupos de

Rg. 2-1. Diagrama de la realimentacin para la evaluacin y revisin del programa.

Educacin para la salud

39

poblacin ms sustanciales. La informacin no est completa (nunca lo est), pero se


establece en forma clara que el cncer del pulmn es una de las mayores preocupaciones y que el fumar es la causa ms directa y de gran importancia en relacin con el
cncer del pulmn. Basados en este descubrimiento, se dedica a un anlisis de la
conducta del fumador. Descubre que los determinantes para empezar a fumar son
algo diferentes de aquellos que perpetan el hbito. Concentrndose en la fase de
iniciacin de fumar, empieza a trabajar con maestras de las escuelas pblicas para
planear un programa de prevencin de fumar para los nios en edad escolar. Gradualmente, de este proceso de desarrollo, se forma un curriculum. Como parte de ejecucin
del programa, el educador para la salud de la Sociedad del Cncer obtiene apoyo
apropiado para el programa de la Sociedad del Cncer y del distrito escolar, capacita a
las maestras de escuela en el uso del curriculum y en la conduccin de actividades de
aprendizaje, y ayuda con la integracin de sesiones de clase dentro del curriculum
existente de educacin para la salud. Tambin da clases a varios grupos ella misma.
Comparte las responsabilidades administrativas como son el presupuesto, la coordinacin y la promocin del programa, con su contraparte en la escuela. Juntas evalan
el curriculum y la calidad de la enseanza (evaluacin del proceso) mediante observacin y mediante la realimentacin peridica entre maestra y estudiante. Preparan y
administran pruebas anteriores y posteriores para evaluar el impacto (evaluacin del
impacto). Preparan un cuestionario breve para un seguimiento de seis meses de la
conducta de la salud (evaluacin de resultados).
Por tanto, la prctica de la educacin para la salud requiere de habilidad, trabajo,
diligencia y creatividad. Las diferentes reas de responsabilidad, cada una de ellas con
sus funciones y habilidades especficas, proporcionan al educador para la salud
muchas oportunidades y retos profesionales. A continuacin se incluye una lista de
algunas de las actividades asociadas con la planeacin, ejecucin, conduccin, administracin y evaluacin de los programas de educacin para la salud:

Efectuar un diagnstico educacional (evaluacin de necesidades)


Desarrollar objetivos medibles
Implementar componentes del programa.
Desarrollar actividades de aprendizaje apropiadas
Establecer herramientas de enseanza/aprendizaje
Disear instrumentos de evaluacin
Obtener una instalacin
Adquirir equipo y materiales
Hacer del conocimiento pblico el programa de educacin
Inscribir a una poblacin que constituya el objetivo
Coordinar a los presentadores externos
Proporcionar un servicio directo de educacin para la salud
Llevar a cabo la evaluacin del proceso y del impacto
Alimentar nuevamente los resultados de la evaluacin al programa, para su
revisin y mejora
Seguimiento de la sesin con actividades de refuerzo
Efectuar la evaluacin de los resultados
Dar a conocer los resultados
Agradecer a los participantes su colaboracin

40

Puntos iniciales

Fundamentos de la educacin para la salud


La educacin para la salud es una profesin dedicada a facilitar los cambios benficos
y voluntarios en la conducta de las personas que conducen a mejoras en su salud. El
xito en cualquier profesin al prestar servicios a sus clientes depende de la adopcin
de adelantos en los conocimientos cientficos y la coordinacin eficiente con profesiones y disciplinas relacionadas. Ninguna profesin est aislada, menos aun la educacin para la salud; en la tradicin de otras profesiones de ayuda como la enseanza, la
enfermera, la medicina y el trabajo social, la educacin para la salud es prctica y
eclctica, tomando, segn se necesita, de las ideas, teoras y mtodos de muchos
campos, pero est firme en las ciencias bsicas y en el estudio del hombre. Como se
conceptualiza en la figura 2-2, las ciencias de la conducta, la educacin y la salud
pblica son las bases principales en la educacin para la salud; a su vez, stas se apoyan
en las ciencias polticas y humanidades (especialmente la tica), economa, filosofa,
historia y las ciencias biomdicas.

CIENCIA DE LA CONDUCTA
Los resultados de los objetivos de la educacin para la salud invariablemente incluyen
cambios en la conducta de la salud; como tal, uno de los fundamentos principales de la
educacin est formado por las ciencias de la conducta. La ciencia de la conducta
segn nuestra interpretacin y para nuestros propsitos, se ocupa de cmo y por qu
las personas se comportan como lo hacen. Contribuciones de la psicologa, sociologa
y antropologa han proporcionado un cuerpo sustancial y creciente de literatura sobre
la conducta de la salud. Naturalmente, la conducta humana es demasiado compleja

Educacin
para la salud
Ciencias de la conducta

Educacin

Salud pblica

Areas
Psicologa
Sociologa
Antropologa

Areas
Educacin pblica
Educacin de la
comunidad
Educacin de adultos
Educacin no formal
Capacitacin
Asesoramiento

Areas
Administracin de servicios
de la salud
Salud ambiental
Dinmica de la poblacin

Mtodos/contenido
Conductismo
Conocimiento y cambio
de actitudes
Aprendizaje social
Cambio social

Mtodos/ contenido
Bioestadlstica
Epidemiologa
Mtodos/contenido
Promocin de la salud
Formacin del curriculum
Prevencin de enfermedades
Tedrlas de enseanza
Mtodos educacionales
Investigacin de la
evaluacin

Ciencias polticas
Historia

Economa
Filosofa

Humanidades

Fig. 2-2. Fundamentos de la educacin para la salud.

Ciencias biomdicas

Educacin para la salud

41

para ser clasificada de manera fcil. Sin embargo, los determinantes primarios de la
conducta que pueden ser influenciados por la educacin han sido identificados en las
investigaciones y teoras de la ciencia de la conducta. Estos determinantes se organizan
de manera conveniente en tres categoras: 1) predisposiciones psicolgicas, 2) refuerzos del ambiente, y 3) contexto sociocultural. Las predisposiciones psicolgicas
incluyen aquellas caractersticas que estn dentro del individuo,como conocimientos,
actitudes, creencias, habilidades, experiencias, etc., que se identifican en forma tpica
como el centro de los esfuerzos educacionales. El refuerzo del ambiente se presenta
sobre todo en los medios cercanos e inmediatos en el hogar, la escuela, y el trabajo, con
familiares, amigos, compaeros de trabajo y maestros. Desde un punto de vista del
conductismo el refuerzo es la influencia primaria sobre la conducta y tal vez sea el
mtodo nico ms til de educacin, que abarca todos los mtodos tericos hacia la
educacin y el cambio de conducta. El contexto sociocultural incluye la influencia de
las normas sociales prevalecientes, en especial con respecto a actitudes y conducta,
pero tambin en trminos de conocimientos. El cambio en este contexto es un rea
principal de estudios de los cientficos de la conducta y una gran preocupacin de los
educadores para la salud, como se comenta en el captulo 9.
Se estn desarrollando cuatro orientaciones tericas amplias, que intentan explicar la conducta humana: 1) conductismo, 2) psicologa interna (Cognicin, creencias,
actitudes, valores), 3) teora del aprendizaje social, y 4) teora del cambio social. Cada
una ofrece una interpretacin nica de las contribuciones relativas de las tres categoras de los determinantes mencionados anteriormente, o sean las predisposiciones
psicolgicas, refuerzo ambiental y el contexto sociocultural. Por ejemplo, el conductismo se interesa en forma principal por los efectos ambientales sobre la conducta. Los
conductistas no niegan que las disposiciones psicolgicas o condiciones socioculturales pueden ser importantes contribuyentes de la conducta, pero estiman que es ms
cientfico concentrarse en la influencia de estmulos controlados del ambiente en la
observacin de la conducta. Naturalmente, miden sus resultados en trminos estrictos
del cambio en la conducta.
Muchos otros cientficos se dirigen sobre todo a las disposiciones internas cognoscitivas y afectivas como los conocimientos, creencias, actitudes y valores. No niegan la
importancia del ambiente, y se interesan en la conducta, pero ms les interesa lo que
sucede dentro de la cabeza de la persona. Buscan influenciar la conducta mediante la
mediacin de las disposiciones internas. Miden sus resultados en trminos de ganancias en los conocimientos y cambios en las creencias, actitudes, valores y autoconcepto.
Los mtodos de aprendizaje social tratan de tender un puente entre las teoras de la
disposicin psicolgica interna y la conducta. Nuestra categora de la teora del
aprendizaje social amontona las teoras alto distintivas de Lewin (1951), Rotter
(1954), Rotter y col. (1972) y Bandura (1977) porque todas estas teoras comparten el
inters bsico comn en la accin recproca de las disposiciones psicolgicas individuales y del ambiente, en particular el ambiente social. Bandura, por ejemplo, agrega a
la literatura los conceptos nicos del aprendizaje vicario y de la influencia recproca
del individuo sobre su medio.
Finalmente, los partidarios de los mtodos del cambio social se interesan en
modificar las condiciones de vida de la gente en lugar de modificar sus hbitos de salud
personal. Se interesan de los cambios en las instituciones, sistemas y polticas que
afectan a la gente. Miden su xito no slo en trminos de mejoras en la salud, sino
tambin en trminos de un acceso mejor a los cuidados de la salud, un aumento en los

42

Puntos iniciales

ingresos y en el empleo, niveles de participacin en el proceso de toma de decisiones y


otros aspectos sociales, econmicos y polticos resultados de la educacin, son resultados intermedios.
Dentro de cada una de estas amplias orientaciones tericas, existen varias aplicaciones tericas ms restringidas. Hay diferencias, por ejemplo, entre las teoras
cognoscitivas y de actitudes del aprendizaje y cambio y hay cuando menos varias
teoras distintivas de cambio de actitud. Sin embargo, cada una de estas teoras viene
de la misma tradicin de tratar de explicar e interpretar la conducta en base a lo que
sucede dentro de la cabeza del individuo. Sirve para nuestros propsitos prcticos
explicarlos como la misma orientacin bsica. Tambin, como se mencion, la teora
de aprendizaje social combina algunas teoras algo distintivas, porque todas stas
comparten un inters comn en la accin recproca del individuo y su ambiente social.
Aun cuando por ningn concepto son las nicas contribuciones de las ciencias de la
conducta a la salud y a la educacin, estos mtodos son esenciales en la prctica de la
educacin para la salud. Cada una de las orientaciones tericas amplias se explica en
captulos separados en la Parte III de este texto.
La ciencia de la conducta proporciona informacin respecto a cmo se comporta
realmente la gente a niveles individuales, de organizacin y de la sociedad. Como tal,
proporciona perspectivas tericas importantes en la conducta de la salud. Forma una
base importante en la cual se asienta la prctica de la educacin para la salud.

EDUCACION
La educacin es el estudio y la prctica de enseanza y aprendizaje. La educacin para
la salud se apoya de manera slida en este fundamento para sus mtodos de la prctica
de la educacin, que incluye la formacin del curriculum, teoras de enseanza,
mtodos educacionales y la investigacin de la evaluacin.
La educacin para la salud est firmemente establecida en la educacin de las
escuelas pblicas en trminos de la historia y mandatos legislativos (Means, 1975).
Entre los primeros que apoyaron la escuela de la educacin para la salud estaban
Benjamn Franklin, Horace Mann, y Henry Barnard, el primer Comisionado de la
Educacin en los Estados Unidos de Norteamrica. La salud es uno de los siete
principios cardinales de la educacin pblica. Histricamente, la educacin para la
salud como parte de la curricula de las escuelas pblicas ha sido apoyada por
numerosos grupos, incluyendo la National Education Association(1961)(Asociacin
Nacional de la Educacin), American Council on Education (1944) (Consejo Americano sobre la Educacin), American Medical Association (Joint Committee, 1965)
(Asociacin Mdica Americana) [Comit Conjunto, 1965]), y 1973 White House
Conference on Health Education (President's Committee, 1973)(Conferencia sobre la
Educacin de la Salud de 1973, de la Casa Blanca [Comit del Presidente, 1973]. Se
requiere al menos alguna instruccin respecto la salud en todos los estados con
excepcin de tres (Castille y Jerrick, 1976). Para resumirlo, la educacin para la salud
es una parte importante e integral de la educacin en las escuelas pblicas y viceversa.
La prctica de la educacin para la salud en todos los medios ha tenido gran
influencia en la educacin para la salud en las escuelas. Hasta hace muy poco, la salud
escolar era el tema principal de casi todos los programas de capacitacin en las
preparatorias y en las universidades, preparadas por los educadores de la salud
(excepto en las escuelas de salud pblica). La educacin para la salud en las escuelas

Educacin para la salud

43

pblicas ofrece oportunidad nica para ensear los conceptos y conocimientos apropiados de la salud en la fase de desarrollo del estudiante, proporcionando los fundamentos bsicos sobre los cuales los programas de salud pblica pueden desarrollarse
aos ms tarde o en otros contextos. Las escuelas proporcionan ambientes naturales
para la evaluacin de varios programas y mtodos de enseanza; por consecuencia, la
educacin para la salud en las escuelas es el centro de una gran cantidad de estudios
publicados sobre investigacin de la educacin para la salud. Finalmente, los maestros
de escuela, por virtud de su tremendo potencial para influenciar la conducta de la
salud, son objetivos importantes para los esfuerzos de capacitacin en la educacin
para la salud.
Sin embargo, debido a que los educadores para la salud operan en una variedad de
ambientes, con diferentes poblaciones objetivo, con diversos mtodos, interesados en
una gama de problemas y conductas para la salud, la profesin se apoya cuando
menos tan fuertemente en la educacin adulta y no formal, la capacitacin y la
consultora como en la educacin pblica en cuanto a teoras, investigaciones y
mtodos. Ademas, los educadores para la salud son contribuyentes importantes para
esta literatura.
La educacin, sin importar el medio o la orientacin torica, se interesa en los tres
dominios del aprendizaje: cognoscitivo, afectivo y psicomotor. La cognicin es ms
que el simple conocimiento de los hechos. Incluye la comprensin de informacin,
aplicarla a situaciones prcticas y el anlisis de sus elementos y relaciones con otra
informacin, sintetizando la informacin en un plan, y evalundola en trminos de
criterios internos y externos. La educacin para la salud se interesa en los mtodos de
presentar informacin de modo que puedan ser comprendidos, aplicados, analizados,
sintetizados y evaluados por el estudiante.
El reino afectivo del aprendizaje incluye las creencias, actitudes y valores. La
educacin afectiva intenta influenciar las creencias, cambios de actitudes y permitir a
los estudiantes que revelen sus valores para un mayor autoescrutinio. La educacin
para la salud busca que el estudiante participe de manera personal en el proceso del
aprendizaje.
El reino psicomotor del aprendizaje se interesa en las habilidades y conductas. Aun
las conductas complejas pueden ser separadas en pequeas unidades o habilidades que
han de aprenderse con relativa facilidad mediante las demostraciones y la prctica.
La educacin se interesa en cmo el aprendizaje puede lograrse en diversos medios,
por una diversidad de estudiantes, a travs de los medios ms eficientes y mtodos ms
tiles. Como tal, la educacin es fundamental en la prctica de la educacin para la
salud.

SALUD PUBLICA
La educacin para la salud tiene una larga historia en la prctica de la salud
pblica. La administracin de los servicios de salud influencia las maneras en las que la
educacin para la salud se organiza y se administra. Las ciencias de la salud ambiental
y la dinmica de la poblacin son las mayores abastecedoras de informacin respecto a
los tipos y magnitudes de los problemas que requieren de la educacin de la salud
pblica. Los mtodos bioestadsticos se usan en todas las reas de la educacin
pblica.

54 Puntos iniciales

La prctica de la educacin para la salud depende en particularmente de los


mtodos de epidemiologa y de la epidemiologa en s para obtener la informacin
necesaria que permita establecer prioridades para darles una atencin programada.
De acuerdo con Lilienfield y Lilienfield (1980, pg. 3):
La epidemiologa se ocupa de los patrones de frecuencia de enfermedades en la
poblacin humana y de los factores que tienen influencia sobre estos patrones. El
epidemilogo se interesa principalmente en la frecuencia de las enfermedades segn la
poca, el lugar y las personas. Trata de determinar si ha habido aumento o disminucin
d la enfermedad en el transcurso de los aos; si un rea geogrfica tiene una frecuencia
ms alta de la enfermedad que otra; y si las caractersticas de personas con una
enfermedad particular o condicin las distingue de quienes no la padecen.

Las investigaciones epidemiolgicas rinden resultados importantes para el establecimiento de prioridades en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades;
los problemas de salud ms importantes deben tener las ms altas prioridades para los
esfuerzos de programacin. El epidemilogo tambin busca determinar la influencia
relativa de varios factores en la etiologa y resolucin de los problemas de la salud.
Para fines prcticos, estos factores o determinantes pueden colocarse en tres categoras: 1 ambiente, 2 salud pblica y cuidados mdicos, y 3 conducta en relacin a la
salud y estilo de vida personal. Estas categoras de los determinantes tambin son
canales a travs de los cuales se inician la educacin para la salud y otros mtodos de
cambios de la conducta. La relacin de dicha educacin con estas categoras de
determinantes (el tema exclusivo de la Parte II de este libro) se muestra en la figura 2-3.
En forma esencial las actividades de la salud pueden dirigirse al individuo, para
influenciar su conducta y su estilo de vida habitual, o a profesionales de la salud
pblica y mdicos para mejorar el cuidado y promover la educacin de la salud pblica
y del paciente, o a quienes hacen las polticas e instituciones, para lograr mejoras enel
ambiente social y fsico que afecta la salud de la gente.
Las reas de concentracin y los mtodos para la prctica de la salud pblica
proporcionan tanto el contexto de los programas de educacin para la salud y el
contenido y los mtodos para sus actividades. En forma tradicional, la salud pblica se
ha interesado sobre todo en la prevencin de enfermedades y sus secuelas. En la
prctica moderna de la salud pblica, la promocin de la salud tambin se incluye. La

Fig. 2-3. Relacin de la educacin para la salud con las tres principales clasificaciones
de la salud y determinantes de enfermedades.

Educacin para la salud

45

educacin para la salud es un componente esencial de los programas de promocin de


la salud y de la prevencin de enfermedades.
Promocin de la salud

La promocin de la salud empieza con las personas que estn bsicamente saludables y busca crear medidas en la comunidad e individuales que puedan ayudar a
adoptar estilos de vida, permitiendo mantener y realzan el estado de bienestar. El
informe del Department of Health, Education and WelfareTask Forc on Prevention
(USDHEW, 1978) define la promocin de la salud en trminos de programas de
bienestar y de estilos de vida. El informe identifica doce categoras de conducta que
son objetivos de las actividades de la promocin de la salud:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Fumar
Nutricin
Uso del alcohol
Uso de las drogas que crean hbito
Conducir
Ejercicio
Sexo anticoncepcin humanos
Desarrollo familiar
Manejo de riesgos
Manejo de tensiones
Adaptacin/confrontacin
Aumentar el valor de la estimacin por s mismo

Estas categoras de la conducta o aspectos de la salud son tan parte del estilo de vida
norteamericano y son tan importantes para el estado de la salud, que cualquier intento
verdadero para mejorar la salud de la poblacin requerira atenderlas.
Las actividades de promocin de la salud pueden incluir cambios de polticas para
proporcionar un ambiente que ofrezca ms facilidades (por ejemplo, reas de no
fumadores en los lugares pblicos), as como la educacin para la salud.
Prevencin de enfermedades

La prevencin primaria incluye actividades para prevenir enfermedades o mala


contra la salud como lo es una enfermedad o un peligro ambiental o un factor de riesgo
documentado. La prevencin de manera tpica se divide en tres categoras que de
alguna forma se superponen: la prevencin primaria, la prevencin secundaria y la
prevencin terciaria.
La Prevencin primaria incluye actividades para prevenir enfermedades o mala
salud antes de que ocurra. Un ejemplo de la prevencin primaria son las inmunizaciones que se dan con el fin de evitar las enfermedades transmisibles. Otro ejemplo son los
programas de nutricin y de buena condicin fsica que se llevan a cabo para
promover la salud general y para evitar una mala salud a las que contribuyen los
estilos de vida sedentarios y con malos hbitos de alimentacin. Cuanto ms directamente est unida la conducta de la salud a un problema de salud como factor de riesgo,
ser un mejor candidato para sus esfuerzos primarios de prevencin. Por ejemplo, los
individuos con ingestiones excesivas de caloras, de grasas saturadas o de sal, que

46

Puntos iniciales

fuman cigarrillos y tienen altos niveles de tensin, tienen el riesgo de terminar


sufriendo de alta presin arterial, ataques cardiacos, apoplejas y otras enfermedades
cardiovasculares. Estas personas son las candidatos principales para las actividades de
prevencin primaria que se enfocan a disminuir sus factores de riesgo.
La accin de prevencin secundaria tiene por objeto hacer posible el descubrimiento temprano de un problema de salud y hacer que cese o se modifique la gravedad
o el alcance de la enfermedad y del mal. Las actividades dominantes en la prevencin
secundaria son de diagnstico y de curacin; sin embargo, la prevencin de secuelas o
complicaciones tambin se incluye. Las personas con enfermedades crnicas, como
alta presin arterial y diabetes, han de tener una mayor responsabilidad en su propio
cuidado. Adems, la gente debe saber qu sntomas han de ser informados a quien
proporciona los cuidados de la salud. Por lo tanto la educacin de los pacientes y del
pblico son partes vitales de la prevencin secundaria.
La prevencin terciaria es la limitacin o rehabilitacin de una incapacidad.
Incluye tanto mtodos mdicos y educacionales para ayudar a minimizar las complicaciones y para facilitar una rehabilitacin ptima una vez que el problema mdico
haya avanzado. La asesora respecto al estilo de vida para los pacientes poscardiacos
y la educacin de los pacientes respecto a los ejercicios apropiados despus de un
ataque de apopleja, son ejemplos de educacin para la salud en una fase de prevencin terciaria.
Como hemos visto, la educacin para la salud tiene funciones nicas e importantes
en cada una de estas fases de prevencin. El cuadro 2-2 muestra el papel de la
educacin para la salud enfocado a.la promocin de la salud y prevencin de
enfermedades. Los ejemplos han sido escogidos de manera especfica para la salud
cardiovascular. Para cada categora se explica el enfoque del contenido o enfermedad,
los medios donde la educacin para la salud se llevan a cabo en forma general, y
algunos ejemplos descritos de manera amplia sobre las actividades de dicha educacin. La educacin para la salud con enfoque en la promocin de la salud, por
ejemplo, es ms probable que practicarla en programas administrados federalmente
en las escuelas pblicas o en el sector privado en una base de honorarios por servicio.
Las actividades estn orientadas al bienestar. En contraste, la funcin de la educacin
para la salud en la prevencin terciaria est basada, sobre todo, en la clnica y
orientada al paciente; las actividades se centran en el cumplimiento de la educacin y
sus beneficios. Por supuesto, muchas otras actividades adems de la educacin para la
salud tambin son apropiadas e importantes en cada nivel.
La prevencin en las tres fases se compone de actividades de proteccin a la salud o
de servicios preventivos de la salud personales, o una combinacin de ambos. De
acuerdo con el informe HEW antes mencionado, las actividades de proteccin de la
salud incluyen la reglamentacin y cumplimiento de sta, apego voluntario a las
normas, control de enfermedades infecciosas, vigilancia y supervisin. Los objetivos
probables para las actividades de proteccin de la salud incluyen el control de agentes
txicos, seguridad y salud ocupacionales, prevencin de accidentes y control de
lesiones, fluorizacin del agua y salud dental, as como control de enfermedades
infecciosas. Los servicios personales preventivos de la salud incluyen cosas como
inmunizaciones, pruebas de seleccin, anticoncepcin y educacin sobre enfermedades especficas o riesgos especficos. Los objetivos probables de salud para los servicios
de prevencin incluyen, entre otros, la alta presin arterial, planeacin familiar, salud
durante el embarazo y la infancia, inmunizaciones y enfermedades transmitidas
sexualmente.

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Cuadro 2 - 2 Conceptualizacin del papel de la educacin para la salud en la promocin


de la salud y prevencin de enfermedades con referencia a la salud cardiovascular
Promocin de
la salud

Prevencin

primaria

Prevencin

secundaria

Prevencin

terciaria

Propsito

Promover estilos de vida que


mantengan y mejoren el bienestar

Prevenir problemas de la salud antes de que se presenten

Descubrir enfermedades en
una etapa temprana, detener
la enfermedad, modificar su
gravedad y alcance

Limitar la incapacidad, minimizar las complicaciones y


facilitar la rehabilitacin

Contenido de
la salud

Temas: nutricin, ejercicio,


fumar, tensin, alcohol y drogas

Factores de riesgo: conducta


tipo A, control de peso, fumar, alta presin arterial

Enfermedades: alta presin


arterial, diabetes, cardiopatia
coronaria

Trastornos: infarto al miocardio, apopleja, paro cardiaco

Poblacin
objetivo

Individuos, lo que hacen las


polticas, profesionales de la
salud y de la educacin, y
otros que influyen

Individuos, los que hacen las


polticas, profesionales de la
salud y de la educacin y
otros que influyen

Individuos, los que hacen las


polticas, profesionales de la
salud y de la educacin y
otros que influyen

Individuos, los que hacen las


polticas, profesionales de la
salud y de la educacin y
otros que influyen

Medios de la
educacin para
la salud

Programas federales, estatales


y locales, escuelas pblicas,
sector privado

Programas federales, estatales


y locales, comunidades, escuelas pblicas, clnicas

Hospitales, clnicas, comunidades e instituciones

Hospitales, clnicas, centros


de rehabilitacin

Actividades de
salud pblica

Actividades para el bienestar:


educacin dirigida hacia la
mejora de la conducta personal de la salud

Reduccin del factor de


riesgo: revisin de los factores
de riesgo, recomendacin para
reducirlos como dejar de fumar y programas de control
de peso

Descubrimiento temprano de
la enfermedad: revisin para
descubrir la enfermedad en
forma temprana; cumplir con
el resumen mdico: tomar los
medicamentos, acudir a las
citas

Cumplimiento y rehabilitacin: educacin para mejorar


el cumplimiento, promover,
poder hacer frente y ajustes, y
facilitar la rehabilitacin

gs

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5;
a
S3
O

K
-J

48

Puntos iniciales

A pesar de la gran necesidad de actividades para la promocin de la salud y de


prevencin de enfermedades, el desembolso total por el gobierno federal para la
prevencin, de la cual la educacin para la salud es tan slo una pequea parte, se
estima en una cantidad menor al dos por ciento de los gastos federales para la salud
(Scheffler, 1979). Los lderes en salud pblica buscan ms y ms que la industria y los
grupos de la comunidad, incluyendo las escuelas, patrocinen las actividades de promocin de la salud y de prevencin de las actividades.

COMENTARIOS
La educacin para la salud debe ser considerada en un contexto social. Existe
como profesin porque es valorada por la sociedad y apoyada por instituciones
sociales como escuelas y hospitales. Los programas de dicha educacin en las escuelas,
por ejemplo, existen nicamente porque la sociedad pide educacin para la salud de
sus jvenes. Los mejores programas de educacin para la salud existen en comunidades que brindan un fuerte apoyo a la misma. En todos los medios esta educacin existe
principalmente como un producto de la importancia percibida para la salud pblica.
Es natural que cuanto mejor se represente y promueva la profesin por s misma, ms
importante ser la manera como sea percibida por el pblico y los representantes de
ste y por las instituciones. En consecuencia, los esfuerzos por definir y elevar la
profesin son de importacia extrema.
La educacin para la salud, como muchas de las otras profesiones en formacin, en
su esfuerzo por legitimizar y mejorar, ha generado su parte de controversias y asuntos
no resueltos. Dos de esas controversias son: 1) el alcance hasta el cual los programas de
la educacin para la salud deben ser responsables por demostrar no slo los cambios
en los resultados intermedios (conocimientos, actitudes y habilidades), sino tambin
cambios en la conducta de la salud; y 2) si debera o no haber credenciales para el nivel
de admisin de los educadores de la salud. Sin embargo, es demasiado pronto en esta
obra analizar estos temas en particular, y el lector quiz desee tenerlos en mente al
continuar. Hay otros asuntos tratados en este captulo sobre los cuales una mayor
explicacin puede ser til en este momento.
Primero, est el problema de definir la educacin para la salud, que en realidad es
punto acadmico a quin le interesa cmo se define especficamente en tanto los
que la practican sepan lo que es? hasta que se consideran las ramificaciones
polticas. Si dicha educacin se define a s misma demasiado estrecha, podra excluirse
a ella misma de algunos de los trabajos ms interesantes e importantes. Si se define a s
misma demasiado amplia, arriesga la crtica de que, al tratar de ser todas las cosas para
toda la gente, no puede satisfacer sus promesas.
Cualquiera que sea la definicin aceptada de la educacin para la salud, es de gran
significancia que sea promovida en los lugares de importancia de tal manera que esta
educacin (y llamada educacin para la salud, no alguna otra cosa) sea incorporada en
la legislacin, los mandatos, solicitudes de propuestas, guas y documentos gubernamentales y privados. Por ejemplo, es algo crtico para el adelanto de la profesin que la
educacin para la salud est de manera especfica incorporada en la legislacin que
establece las organizaciones de mantenimiento de la salud, en documentos tales como
Healthy People (USDHEW, 1979a,) en la curricula para la educacin en las escuelas
pblicas y en guas para los cuidados de pacientes y salud ocupacional. Cuando estos
documentos piden algo ms decididamente amplio que la educacin para la salud, la

Educacin para la salud

49

promoci n de la salud y la prevencin de enfermedades por ejemplo, el papel de dicha


educacin est ms claro porque se ha definido a s mismo en relacin con estos
conceptos ms amplios. La definicin de la educacin para la salud propuesta por
la profesin sirve para definir sus reas de inters y delimitar el alcance de sus
actividades.
En segundo lugar, la descripcin de los autores de las cinco responsabilidades
principales que constituyen la prctica de la educacin para la salud, refleja tanto el
estado del arte as como algunas ilusiones por nuestra parte. Por un lado la planeacin,
ejecucin, administracin, programas de evalucin y proporcionar seis servicios
directos diferentes son la responsabilidad de los educadores para la salud descritas en
las publicaciones actuales sobre el detalle del papel de los educadores para la salud
(National Center, 1980), (Centro Nacional, 1980) y practicado por los educadores
para la salud en el campo. Por el otro, a menos que el novicio se sienta intimidado por
todo lo que hay que aprender, pocos practicantes de educadores para la salud reciben
una capacitacin formal adecuada en todas las cinco reas de responsabilidad. Segn
nuestro conocimiento, actualmente no existe ninguna institucin de enseanza superior que pueda proclamar que proporciona capacitacin tan amplia. Sin embargo,
existen programas profesionales de preparacin que estn revisando sus curricula
para proporcionar tal capacitacin. No obstante, ningn curriculum es idneo para la
labor de preparar a los estudiantes de manera completa y adecuada a las numerosas
funciones que desempearn y las miles de habilidades que necesitarn para poder
dominar su desempeo. Mucho de esto debe aprenderse en el desempeo del trabajo.
El tercer punto en nuestros comentarios sobre los fundamentos de la educacin
para la salud tal vez no fuimos claros respecto a la naturaleza de la superposicin de las
categoras de ciencias de la conducta, educacin y salud pblica. De manera particular, debe hacerse notar que las ciencias de la conducta estn relacionadas inexplicablemente a la educacin y viceversa. Muchas de las ideas, tcnicas y mtodos creados por
los psiclogos han encontrado su mayor aplicacin en los medios y situaciones
educacionales. Los educadores y los psiclogos comparten su profundo inters en el
aprendizaje individual. Otras ciencias de la conducta, la sociologa y la antropologa,
por ejemplo, estn ms interesadas en aprender desde una perspectiva cultural o social
en preferencia a una individual; los educadores, particularmente aquellos interesados
en cmo ocurre el aprendizaje o cmo puede hacer que ocurra en medios naturales,
comparten esta perspectiva. Lo que une los intereses y contribuciones de las ciencias
de la conducta y la educacin para la salud es la perspectiva basada en la poblacin
proporcionada por la salud pblica, en especial aquello relacionado con el establecimiento de prioridades y enfoque de intervencin.
En cuarto lugar, en este captulo se subraya el papel de la educacin para la salud
en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades. Con la publicacin de
Healthy People (Gente sana) y documentos relacionados, ha habido un tremendo
despertar del inters en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades. Si se
logran o no las metas de Healthy People o son an consideradas seriamente como un
asunto de poltica pblica est por verse, pero como un asunto de prctica del mtodo
de escopeta (preparen! apunten! fuego!) para resolver los problemas de la salud en
Estados Unidos es obsoleto; en el futuro los problemas de alta prioridad, las poblaciones objetivo, y los mtodos pueden ser las nicas que obtengan financiamiento y sean
apoyadas. Healthy People no slo es una declaracin de las necesidades y metas de la
salud, es una manera de pensar sobre la salud pblica. Las metas han sido fijadas, la
razn fundamental descrita, los datos asentados (pero con una necesidad constante de

50

Puntos iniciales

revisin y ponerse al da), y manifestadas las acciones recomendadas, todo lo cual


presenta retos emocionantes para la salud y los profesionales de la educacin. Al
aceptar los retos, los educadores de la salud tendrn que competir por los recursos
escasos. Tendrn que revisar sus documentos de planeacin y revisar su curriculum
adems de crear sus habilidades de prctica, documentar mejor sus xitos y, sobre
todo, capacitar an con ms eficacia a sus estudiantes. Cmo prosperar la educacin
para la salud en las prximas dcadas, tanto en trminos de contribuciones a la salud
de la gente y en trminos de adelantos de la profesin depende en qu tan hbiles sean
los que la practican para hacer manifiestas las mejoras en la conducta y en la salud
debido a sus esfuerzos.
Como siempre, hay infinidad de retos difciles en el futuro para los educadores de
la salud, pero ahora es un momento especial y emocionante para ser un educador de la
salud. Se ha hecho un gran nmero de trabajos excelentes que permita establecer
prioridades de accin y para identificar mtodos tiles. Las organizaciones profesionales bien establecidas como la Asociacin para la Mejora de la Educacin para la
Salud (Association for the Advancement of Health Education, AAHE), la Sociedad
para la Educacin para la Salud Pblica (Society for Public Health Education,
SOPHE) y la Asociacin Estadounidense para la Salud Escolar (American School
Health Association, ASHA), han promovido la causa de la educacin para la salud en
aos recientes. Las agencias gubernamentales como la Office of Disease Prevention
and Health Promotion (Oficina de prevencin de enfermedades y promocin de la
salud) y la Bureau of Disease Prevention and Education (Oficina de prevencin de
enfermedades y educacin) y organizaciones del sector privado como el Center for
Health Education (Centro para la educacin de la salud) estn funcionando y desempeando parte muy importante. La preparacin profesional de programas en la
educacin para la salud parecen estar fuertes y creciendo. Las publicaciones en los
peridicos sobre dicha educacin reflejan una sofisticacin creciente en trminos
tanto de prctica como de investigacin. Todo esto indica que la educacin para la
salud est sana y es vital y preparada para enfrentar los retos del presente y del futuro.

Resumen
La educacin para la salud es un proceso general que es practicado por muchos tipos
de profesionales en muchos medios distintos. Tiene diversas definiciones. La eleccin
de los autores para ser usada en este texto es la definicin propuesta por Green y col.:
"La educacin para la salud es cualquier combinacin de experiencias de aprendizaje
diseadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la conducta que conducen a la
salud".
La prctica de la educacin para la salud puede ser separada en cinco responsabilidades principales interrelacionadas: planeacin del programa, ejecucin del programa, proporcionar servicios directos de educacin para la salud, administracin del
programa y evaluacin del mismo. Los principales fundamentos de la educacin para
la salud son las ciencias de la conducta, educacin y salud pblica. La educacin para
la salud tiene funciones nicas e importantes en la promocin de la salud y en las
actividades de prevencin de enfermedades. Esta educacin no es una entidad
independiente de la estructura social. Existe porque se percibe que es importante para
la salud pblica.

Educacin para la salud

51

Bibliografa
American Public Health Association. Making Health Education
ton, D.C., 1976.

Work. Washing-

Green, Lawrence W., Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B. Partridge. Health Education Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto, Calif.:
Mayfield Publishing Company, 1980.
National Center for Health Education. Initial Role Delineation for Health Education. Washington, D.C., U.S. Department of Health and H u m a n Services
(HRA) 80-44, April 1980.
U.S. D e p a r t m e n t of Health, Education and Welfare. Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention:
Background Papers. Washington, D.C., U S D H E W (PHS), 1979.

PARTE

II

Determinantes
de la salud
El uso de la educacin para la salud como un medio para mejorar la conducta de
la salud es la preocupacin predominante del educador para la salud; sin
embargo, para la comunidad o la nacin como un todo, es slo una de las
diversas actividades que pueden proteger o realzar la salud. Los problemas
diferentes necesitan de estrategias o combinaciones de estrategias distintas. La
promulgacin de leyes y reglamentos sobre la contaminacin con frecuencia es la
mejor manera para restablecer la calidad del aire o del agua potable; un trabajo
satisfactorio y un estndar de vida decente tambin estn muy relacionados con la
salud. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar las oportunidades de trabajo,
programas de ayuda para ingresos y los empeos similares con frecuencia
merecen una alta prioridad. Algunos problemas, como muchos tipos de cncer,
parecen estar fuera del alcance de la tecnologa actual en trminos de tratamiento
o prevencin y necesitan de esfuerzos de investigacin intensivos; los cuidados
mdicos hacen una contribucin, an cuando a veces sobreestimada, para la
salud, y debe mantenerse en niveles adecuados.
El descuido en la conducta de la salud, puede identificarse como la causa
predominante, o como una contribucin principal a la causa de muchas amenazas
serias, modernas, para la salud. El potencial que la educacin para la salud
permite aliviar los problemas de la misma an permanece sin que se aproveche en
gran parte. Sin embargo, como todos los buenos profesionales, los educadores
para la salud deben hacer juicios exactos en cuanto a lo que sus servicios pueden o
no hacer. As, dicha educacin debe considerarse dentro del contexto del total de
los recursos disponibles para la proteccin y promocin de la salud.

CAPITULO TRES

Determinantes
ambientales de
la salud
El ambiente y la salud
Tendencias en cuanto a
mortalidad
Comparaciones de
cruce cultural
Morbilidad y mortalidad
en relacin con
factores especficos
Ambiente social
Condiciones socioeconmicas
Raza y origen tnico
Educacin
Sexo

Un ejemplo: cardiopata
coronaria
Otras variables sociales
Un ejemplo: la guerra
Ambiente fsico
Cncer
Lesiones
Funcin del educador para la salud
Resumen
Bibliografa

110 Determinantes de la salud

Los riesgos para tener una buena salud se presentan en


distintas formas. Algunas son biolgicas y muchas de ellas son
heredadas. Otras son el resultado de la conducta individual.
Adems estn aquellas que se originan por el ambiente en el
que los individuos se encuentran. Las influencias ambientales
sobre la salud incluyen el medio fsico y las condiciones
socioeconmicas, constituyendo la familia parte importante
del medio socioeconmico. A causa de que los riesgos
funcionan frecuentemente en concierto para producir una
enfermedad en particular, la accin sinergtica puede
multiplicar el riesgo de manera enorme, y controlar el riesgo
rara vez es asunto sencillo.
Vicki Kalmer, Healthy People, 1979

En un sentido amplio, cada problema de la salud es un producto de los factores


ambientales que interactan con los factores genticos. Algunos problemas genticos
de la salud principalmente, como la enfermedad Tay Sachs y la anemia de clulas
falciformes han sido identificadas; sin embargo, la mayor parte de las preocupaciones
sobre la salud son en mayor o menor grado ambientales, con una predisposicin
gentica que explica nicamente algo de la propensin a la susceptibilidad.
En este captulo nuestro inters principal reside en los factores del ambiente que
estn relacionados con la salud y los problemas de sta. Esta rea extensa de los
determinantes ambientales de la salud se divide por lo general en dos categoras
principales: el microambiente y el macroambiente (Higginson y Muir, 1976). El
microambiente incluye aquellos factores sobre los cuales los individuos tienen una
cantidad relativamente grande de control personal e incluye la mayor parte de las
conductas de la salud personales. La importancia del microambiente en cuanto a la
conducta de la salud, personal, se explica en el captulo cinco. El macroambiente que es
el tema principal de este captulo, incluye aquellas influencias sobre la salud en las
cuales el individuo tiene poco control personal inmediato- Por ser conveniente, se han
separado los factores macroambientales en dos categoras: 1) el ambiente social y 2) el
ambiente fsico.
Se iniciar con una explicacin general de la relacin entre el ambiente y la salud.
El apoyo para la opinin de los autores de que un ambiente sano es una condicin
previa principal para una poblacin sana se toma de tres reas: tendencias en la
mortalidad, comparaciones de cruces culturales, y factores que contribuyen de manera especfica en la mortalidad y morbilidad. La prueba del impacto del medio
social y fsico se proporcionan en la literatura sobre enfermedades cardiovasculares,
cncer y lesiones, que sirven de ejemplos de problemas de la salud inducidos por ste.
El papel del educador para la salud en esta rea de influencias macroambientales sobre
la salud se explica de manera breve a continuacin.

EI 31

Determinantes ambientales de la salud

57

El ambiente y la salud
Casi toda rea geogrfica sobre la superficie de la Tierra est poblada por seres
humanos. Pero, los humanos, no dominan la Tierra tanto como se pide prestado
espacio sobre su superficie. Se han convertido en administradores de los recursos de la
Tierra, y son responsables de la administracin de su uso o su mal uso. El grado en el
cual sean administradores sabios e inteligentes, determina no solamente la salud de la
Tierra sino tambin la salud de la poblacin humana. Somos mucho ms dependientes
de la Tierra para su propia supervivencia que la Tierra tambin depende de ellos para
su supervivencia.
Si se evaluara el efecto de la administracin a la fecha, muy bien se podra hacer
acerbas crticas sobre su desempeo. La superficie de la Tierra est marcada por
tiraderos de basura, minas y otras pruebas de la irresponsabilidad humana. Queda ya
muy poca selva para cobijar a las muchas y maravillosas criaturas naturales de ella; lo
poco que queda de los espacios salvajes todava existe desde Alaska hasta el Amazonas, pero est sometida al ataque constante de los urbanizadores y la creciente
poblacin humana. Es triste que en Estados Unidos quiz ya no quede ninguna agua
corriente que no contenga contaminacin producida por el hombre como los pesticidas, los fertilizantes, la radiacin y la basura.
Afortunadamente, en esta Amrica rica y desarrollada industrialmente, se han
hecho grandes esfuerzos para limpiar el aire y el agua, la sanidad est sumamente
adelantada, y la provisin de alimentos es adecuada y segura. Es indignante, que nada
de esto sea cierto para el mundo menos desarrollado (la mayor parte de Africa, Asia y
Amrica Latina), donde vive gran parte de la poblacin humana mundial. Adems,
an en el mundo desarrollado, el ambiente social y fsico socaba en lugar de nutrir la
salud humana. Por ejemplo, en Estados Unidos:
La contaminacin del agua potable causada por productos qumicos txicos e
indicios de metales, y la contaminacin del aire por subproductos de la quema
de combustibles fsiles, contribuyen de manera importante en enfermedades
inducidas por el ambiente, como el cncer.
La proliferacin de automviles conducidos de manera veloz, cigarrillos olvidados, armas de fuego de mano, y muchos otros peligros fsicos contribuyen a
lesiones y muertes de miles de norteamericanos cada ao.
El desempleo desenfrenado y la falta de franquicias culturales contribuyen al
crimen, enfermedades mentales, suicidios y otros problemas sociales y de la
salud.
Cada ao miles de trabajadores estn expuestos a cientos de productos qumicos de los que no se conoce o no se han hecho pruebas sobre su toxicidad y
cantidades crecientes de productos qumicos que se sabe son peligrosos para la
salud humana.
La mayora de los expertos estn de acuerdo en que la salud humana y la
longevidad se determina en gran parte por lo saludable del ambiente en que se vive.
Russell Train, director anterior de la Environmental Protection Agency, comenta:
H o y en da nos vemos atormentados con enfermedades crnicas que estn aumentando y que expertos en la salud opinan que son causadas de manera importante por
factores ambientales donde trabajamos o vivimos, nuestros hbitos, dietas o estilos de

110 Determinantes de la salud

vida. Cuanto ms sofisticados y sensitivos sean nuestros dispositivos de monitoreo


mayores sern los datos que acumulamos sobre los efectos, en la salud, de contaminantes y otros agentes en el ambiente, y ms negro veremos el panorama.
La batalla contra las enfermedades debe ser una lucha siempre en aumento, no slo
en los hospitales o consultorios de los doctores, sino en nuestras calles, hogares y lugares
de trabajo; en nuestro aire y agua; en nuestros alimentos y productos; en nuestros
hbitos y estilos de vida. Un cambio as, hacia lo importante, requerir un nuevo
examen investigador o una revisin radical de nuestro entendimiento popular de, y el
enfoque pblico hacia el cuidado de la salud y las enfermedades. Si las enfermedades
ambientales se estn convirtiendo en "la enfermedad del siglo", como parece ser,
entonces la proteccin del ambiente debe convertirse en el ingrediente ms importante
en cualquier programa nacional de salud. (Willgoose, 1979, pg. 1).

Desafortunadamente, las influencias ambientales sobre la salud no estn bajo el


control directo o inmediato de los individuos. Aun cuando las influencias y la
conducta de la salud personal estn relacionadas de manera inextricable, las circunstancias ambientales totalmente ms all del control de los individuos, con frecuencia
sobrepasan la influencia de la conducta personal. Naturalmente, se refiere al impacto
de: 1) la nacionalidad, lugar geogrfico, raza, sexo, clase socioeconmica y ocupacin;
2) el estado de la economa nacional y mundial; 3) el advenimiento de guerra o de
desastres naturales; y 4) la calidad del aire, agua y alimentos. Las depresiones econmicas, el racismo, sexismo, desastres naturales, guerras, epidemias enfermedades
ocupacionales y otras condiciones y sucesos del ambiente son determinantes poderosos de la salud humana. As como es importante la conducta del individuo en muchas
reas de la salud, los factores ambientales sociales y fsicos en muchos casos tienen ms
injerencia en el estado de la salud que las conductas de la salud personales.
El ambiente social, considerado de manera amplia para incluir el clima poltico,
econmico y cultural, es una preocupacin crucial.
Brenner (1976, pg. 2) hace notan
ha habido un cambio importante para aquellas fuentes de tensin humana que provienen del ambiente fsico de aquellas que provienen del ambiente social. Es interesante
notar que este ambiente social es creado precisamente por el hombre mismo con el fin de
dominar mejor los problemas fsicos ambientales. . .

Entre otras cosas, las medidas socioeconmicas reflejan la distribucin de la


riqueza y del poder en la sociedad, el inters relativo de la economa sobre la produccin de armas o de artculos para el consumidor, el grado de prejuicios raciales,
y el tipo, cantidad y distribucin de servicios de la salud. Las fuerzas sociopolticas
tienen un impacto sobre todas las otras categoras de factores ambientales mencionados con anterioridad. La naturaleza misma de la civilizacin humana, incluyendo el
inters relativo sobre la educacin, salud, arte, naturaleza, guerra, industria, igualdad
y dems, est envuelta en esta concepcin del ambiente social. Su impacto sobre la
salud de la poblacin es tremenda y tiene un potencial correspondiente para mejorar o
trastornar la salud humana.
El medio fsico no puede ser ni destruido ni consumido; puede volver a acomodarse
y cambiarse. El resultado de un reacomodo masivo es la contaminacin, porque
durante el proceso, los desperdicios son arrojados al ambiente para ser consumidos de
forma inadvertida o para ser respirados por las personas, otros animales y plantas.
Que el ambiente del mundo tiene problemas serios, se advierte de manera notable.
La poblacin humana contina con su crecimiento inexorable a pesar de cierta

Determinantes ambientales de la salud

59

moderacin en las tasas de crecimiento. Los recursos naturales de la Tierra son


explotados extensamente y, en el proceso, el medio fsico es devastado, deshacindose,
de manera indiscriminada, de los desperdicios, contaminando el aire, el agua y la
tierra. Para la asombrosa acumulacin de riqueza, existe una pobreza estremecedora y
una desigualdad econmica. Muchas guerras rugen sobre la Tierra. Las instituciones
sociales se estn deteriorando bajo el peso de una industrializacin rpida (Toffler,
1970). Muchos crticos opinan que estos problemas se perpetan en lugar de ser
aliviados por los programas sociales, polticos y econmicos.
No obstante, hay razn para estar optimistas. Hay mejoras definitivas en la salud
humana por cambios en las condiciones ambientales de las vidas de las personas
logrados por las innovaciones en la salud pblica y aumentos en el ingreso per cpita
Para todos los problemas actuales del ambiente, los ndices del estado de salud indican
mejora en la salud de la poblacin mundial. Por ejemplo, el promedio de la esperanza
de vida para la poblacin mundial total est aumentando en general y el patrn de las
causas de muerte est cambiando de forma gradual del de las enfermedades contagiosas, sobre todo en lactantes y en nios pequeos (aun cuando todava existen en
proporciones alarmantes), al de enfermedades crnicas que se presentan ms tarde en
la vida. Muchos programas se han establecido en todas partes del mundo para mejorar
las condiciones sanitarias, reducir la contaminacin, hacer ms lento el crecimiento
demogrfico, aumentar la produccin de alimentos y mejorar, de otras formas, la vida
de las personas. Hay muchas indicaciones de que muchos de estos programas son
benficos en extremo. Lo que retarda un mayor adelanto es: 1) la mala distribucin de
la riqueza y 2) la falta de un compromiso suficiente en cuanto a recursos para el control
del ambiente y los esfuerzos de la salud pblica.
La educacin en general y la educacin para la salud en particular juegan papeles
importantes en el proceso de alentar polticas y programas para mejorar las condiciones de vida ambientales. H. G. Wells, el novelista e historiador ingls, en 1920 seal
que "la historia humana se hace ms y ms una carrera entre la educacin y la
catstrofe". Los sucesos de este siglo le dan la razn. Pero si hasta la fecha se ha
fracasado en estimular lo suficiente a las sociedades equitativas y ambientes saludables
de manera satisfactoria, se debe continuar perfeccionando los mtodos mediante la
educacin porque queda poco entre la mejora y la cada. Ninguna otra profesin
asume la labor de crear conciencia, promover pensamientos crticos y ensear tomas
de decisiones crticas y un desarrollo de las habilidades en tanto se fomentan los
sentimientos inherentes de la propia vala. Slo los ciudadanos bien educados y
socialmente activos pueden asegurar un avance continuado contra las enfermedades y
la muerte prematura y hacia la salud y bienestar para toda la gente.
"La salud para todos en el ao 2000", el tema de la OMS y la World Health
Assembly (Gunaratne, 1980), no es inevitable. Es una meta que puede guiar las
deliberaciones diarias. Como sucede con frecuencia, el trabajo diario de los educadores es menos espectacular y ms tedioso que las ideas revolucionarias de estimular el
trabajo en primer lugar. El reto especfico para los educadores es crear el conocimiento
entre los estudiantes y colegas, de la naturaleza y la importancia de los problemas
ambientales, y alentar pensamientos creativos y acciones colectivas. Con el fin de
hacer esto, el educador debe crear su propia comprensin de la influencia del medio
social y fsico en la salud.
En las siguientes pginas se explicarn algunos de los argumentos que ligan el
ambiente con la salud y los problemas de esta ltima. La perspectiva de lo que
constituye la influencia ambiental sobre la salud es bastante extensa, consistiendo

110 Determinantes de la salud

tanto de dimensiones sociales y fsicas. Las pruebas de que los factores ambientales
juegan un papel principal en la determinacin de las condiciones de la salud se han
estado acumulando en tres renglones de la investigacin epidemiolgica. Primero, las
tendencias de mortalidad a travs del tiempo, indican una mayor influencia ambiental
en la salud. En segundo lugar, las comparaciones de cruce cultural de la morbilidad y
la mortalidad sugieren la importancia de las consideraciones del ambiente. En tercer
trmino, los estudios de mortalidad y morbilidad al respecto de los factores especficos
como ocupacin, sexo, geografa y condicin socioeconmica son prueba irrefutable
del impacto ambiental en la salud.

Tendencias en cuanto a mortalidad


Dos tendencias principales en la mortalidad de la poblacin de los Estados Unidos
de Norteamrica indican la influencia que tiene el ambiente en la salud. La primera de
ellas es el aumento en la esperanza de vida desde 1900; la segunda es el cambio
correspondiente en el patrn de las causas de mortalidad desde 1900.
La esperanza de vida es una medida general excelente de las condiciones de salud
de una poblacin. La figura 3-1 presenta la esperanza de vida promedio al nacer, por
raza, durante dos periodos de tiempo en los Estados Unidos de Norteamrica. Por el
momento se pasar por alto la raza y se dirigir al contraste entre la esperanza de
vida para la poblacin total en 1979 y en 1900. En 1979 la esperanza de vida para el

Fig. 3-1. Esperanza de vida al nacer, por raza, 1900-1902 y 1979 (Estados Unidos).
(Fuentes: para 1900-1902, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Statistical Abstract of the United States, Washington, D.C., 1966; para 1979, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Statistical Abstract of the United States,
Washington, D.C., 1980.)

Determinantes

ambientales de la salud

61

estadounidense promedio era de casi 74 aos; en 1900 era de tan slo 47.3 aos. La
mayor parte de las autoridades atribuyen este cambio tan espectacular, en la esperanza
de vida, a factores ambientales. De acuerdo con Powles(1974), los hechos indican que
las mejoras en las condiciones socioeconmicas como educacin, nutricin, vivienda,
condiciones sanitarias y de trabajo se combinaron para lograr reducciones en la
mortalidad y aumentos en la esperanza de vida. Adems, los adelantos en salud
pblica y en los cuidados mdicos, como las inmunizaciones para la prevencin
ampliamente difundidas, y el uso de antibiticos para la curacin, contribuyeron a
esta tendencia. Esta misma combinacin de mejoras del ambiente as como innovaciones en la salud pblica ocasion la disminucin en las tasas de mortalidad brutas
mundiales de 24 por 1 000 personas en 1947 a 12 por 1 000 personas en 1982.
La segunda tendencia en la mortalidad al correr del tiempo es el cambio en las
principales causas de muerte. La figura 3-2 compara las tasas de mortalidad para las
diez causas principales de muerte en Estados Unidos en 1900 y 1979. Al final del siglo,
las causas principales de muerte eran en su mayor parte enfermedades infecciosas
como neumona, tuberculosis y difteria, en tanto que en la actualidad dichas enfermedades prcticamente han sido eliminadas como causas de muerte. Los datos indican
1900
20%

10%

1979

10%

20%

30%

\
40%

86.3% = Total

Fig. 3-2. Las 10 causas principales de muerte en 1900 y 1979, como porcentaje de todas
las muertes (Estados Unidos). (Fuentes: para 1900, U.S. Departament of Commerce and
Labor, Bureau of the Census, Mortality Statistics, 1900-1904, U.S. Census Office,
Washington, D.C., 1906, p. xx; para 1979, National Center for Health Statistics, U.S.
Department for Health and Human Services, 1980.)

110 Determinantes de la salud

que en 1979 las enfermedades crnicas como enfermedades cardiovasculares, cncer,


enfermedades vasculares cerebrales y la diabetes eran las principales causantes de la
muerte y que los accidentes contribuan de manera importante. Es por esto que se ve
un cambio principal e importante de las enfermedades infecciosas a las crnicas como
causas de muerte en un periodo tan slo de unas cuatro generaciones. La mayor parte
de las autoridades atribuyen los cambios espectaculares en las causas de la muerte en
un periodo relativamente corto a factores ambientales como los ya mencionados. A
causa de que las adaptaciones genticas requieren de generaciones numerosas para
manifestarse en grandes cantidades de la poblacin, los dichos cambios en las estadsticas de poblacin como los que se observan en la figura 3-2 deben atribuirse a factores
ambientales. Powles (1974) adems arguye que la tasa reducida de mortalidad debida
a las enfermedades contagiosas se debe ms a factores mejorados en el ambiente que a
medidas preventivas y curativas.
En general, estas tendencias principales favorecen la conclusin de que el estado
de la salud es con mucho un producto de las influencias ambientales generales y que
estas influencias son diferentes hoy en da de lo que fueron al principio del siglo.

Comparaciones de cruce cultural


Por lo general los pases se agrupan de acuerdo con su desarrollo econmico e
industrial. Los pases ricos son en gran parte industrializados y se considera que son
desarrollados. Los pases pobres, con bajos niveles de industria se catalogan como en
vas de desarrollo o subdesarrollados.
El ingreso per cpita es una manera comn y conveniente para medir el desarrollo.
El ingreso per capita es la cantidad promedio de ingresos por persona, computado al
dividir el producto nacional bruto (PNB) del pas por el nmero de personas. Por lo
tanto, no es tan exacto porque no toma en consideracin la distribucin de los ingresos
dentro del pas. Sin embargo, es una medida til, aun cuando burda, para medir el
bienestar material dentro de un pas
Cuando se compara la esperanza de vida y los patrones de morbilidad de los
diferentes pases, se encuentran concordancias asombrosas entre los pases con el
mismo nivel de desarrollo. Con excepciones menores, la esperanza de vida es similar
en los pases de Europa Occidental, Japn y Estados Unidos. En tanto que en los
pases menos desarrollados y ms pobres en Africa, se comparten patrones similares
de un esperanza de vida relativamente corta y altas tasas de mortalidad (especialmente
en lactantes).
La esperanza de vida al nacer en las regiones en vas de desarrollo (pobres) y las
desarrolladas (ricas) de 1950 a 1980 se presentan en el cuadro 3-1. Mientras que ha
habido mejoras con el tiempo en ambas regiones, es desalentador notar la ntima
relacin del desarrollo con las esperanzas de vida. Africa y Asia del Sur son las
regiones ms pobres en el mundo y dichas esperanzas son las ms cortas en estas
regiones. La explicacin es el reverso de la ofrecida por los aumentos en las esperanzas
de vida y los cambios que ocasionan la muerte en Estados Unidos, cuando las mejoras
en las condiciones ambientales han sido la causa. En los pases en vas de desarrollo las
condiciones del ambiente continan siendo pobres y, por lo tanto, tienen un efecto
negativo severo sobre los estados de la salud. Un ingreso per cpita bajo, malas
condiciones sanitarias, la falta de agua limpia, una mala nutricin y poca educacin

Determinantes ambientales de la salud

63

C u a d r o 3 - 1 . Esperanza de vida al nacer en algunas de las reas principales del mundo


(en aos)
Regiones

1950-55

1955-60

1960-65

1965-70

1970-75

1975-80

Regiones en vas
de desarrollo
Africa
Amrica Latina
Asia Oriental
Asia del Sur

42.5
37.5
52.0
47.5
39.2

45.7
39.8
54.9
51.7
42.1

48.7
42.2
57.2
55.9
44.9

51.3
44.5
59.3
59.8
47.4

53.2
46.5
61.2
63.3
49.3

55.1
48.6
62.5
67.6
50.6

Regiones desarrolladas

64.3

67.2

68.6

69.3

70.3

71.9

47.2

50.1

52.5

54.4

56.0

57.5

Total mundial

Fuente: Naciones Unidas. Demographic Estmales and Projections for the World, Regions and Counlries as
Assessedin 1978. Preparado por la Population Divisin,Department oflnternational Economicand Social
Affairs, 1981.

contribuyen a las condiciones de mala salud en los pases en vas de desarrollo. Mahler
(1980) ha presentado pruebas de una correlacin ntima entre el nivel de desarrollo
econmico del pas y el nivel de la salud. Por supuesto, no todas las personas en estos
pases son pobres y entre las clases adineradas, que disfrutan de un ambiente ms
protegido, las esperanzas de vida son de manera sorprendente similares a las de las
poblaciones en los pases ricos en el occidente (Banco Mundial, 1980).
Las comparaciones de cruce cultural de causas de muerte demuestran la misma
situacin. Las causas principales de muerte en los pases pobres en Africa y en Asia son
las enfermedades infecciosas y parasitarias, diseminadas por falta de condiciones
sanitarias y exacerbadas por una mala nutricin. Los patrones prevalecientes en el
mundo muestran que la gente ms pobre en los pases menos desarrollados mueren
por enfermedades infecciosas inducidas por el ambiente en edades tempranas, en tanto
que la gente ms rica, sin considerar su nacionalidad, mueren de enfermedades
crnicas a edades mucho ms avanzadas (Banco Mundial, 1980).
Es irnico que los pases pobres tengan patrones de mortalidad y morbilidad muy
similares a los de Estados Unidos hace cien aos, antes que la industrializacin y el
desarrollo alteraran las condiciones ambientales de la vida. Por ejemplo, la esperanza
al nacer en Africa en 1975-1980 (48.6 aos en el cuadro 3-1) fue aproximadamente
igual a la esperanza de vida en los E.U. En 1900 (47.3 aos en la figura 3-1). Los
patrones de esperanzas de vida y causas de muerte en los pases en vas de desarrollo
imitan de manera aproximada los patrones en Estados Unidos al comienzo del siglo.
Otra comparacin de cruce cultural es aleccionadora. Los pases que se han hecho
ricos casi de la noche a la maana, pronto empiezan a tomar las caractersticas de
morbilidad y mortalidad de las naciones ms desarrolladas. Kwait es uno de estos
casos. En las ltimas dos dcadas esta gente que alguna vez fue nmada, se ha
convertido en la gente ms rica del mundo. Antes que el petrleo hiciera rico a los de
Kuwait, sus patrones de enfermedades reflejaban los de cualquier pas pobre. Desde
entonces, sus patrones de enfermedades reflejaron sus problemas como los de cualquier otra ciudad norteamericana, encabezando la lista las enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades accidentes vasculares cerebrales.

110 Determinantes de la salud

Por ltimo, la prueba lograda por estudios migratorios apoya el punto de vista de
que estas diferencias en cuanto a las causas de muerte y de la morbilidad son
ambientales, no genticas ni raciales. As, los emigrantes que se cambian de un
ambiente a otro por lo general adquieren los patrones de enfermedades del nuevo pas
en lugar de aquellos del pas de origen (Keys, 1958).

Morbilidad y mortalidad en relacin


con factores especficos
Ya se ha mencionado un factor, el del desarrollo econmico, que est ntimamente
relacionado con las estadsticas de la salud. El patrn de enfermedades es muy
diferente para la gente en los pases en desarrollo que para la de los pases desarrollados como los Estados Unidos de Norteamrica. Sin embargo, como se mencion
antes, tambin hay diferencias en la distribucin del ingreso dentro de un pas, y es en
estos factores de los Estados Unidos de Norteamrica en los que se concentr la mayor
parte de la atencin en este libro. Los factores que se han investigado de manera ms
cuidadosa incluyen: 1) factores sociales como raza, sexo, y lugar geogrfico; 2)
factores fsicos como el aire y el agua; y 3) factores ocupacionales como exposicin a
productos qumicos txicos. Los factores sociales y fsicos se estudian en lo que resta
de este captulo; lo relacionado a los factores ocupacionales se tratan en un captulo
por separado sobre la salud ocupacional (cap. 15).
En las siguientes explicaciones del ambiente social se comentar de forma breve la
relacin entre las condiciones de la salud y la condicin socioeconmica (medida sobre
todo por ingresos), raza, sexo, educacin y procedencia tnica. Las cardiopatas
coronarias y la guerra sirven de ejemplos de problemas de la salud provocados en gran
parte por el medio social. Posteriormente, en unos comentarios generales sobre la
relacin entre la salud y el ambiente fsico, se examinar el cncer y las lesiones como
ejemplos de problemas de la salud ocasionados en gran parte por el ambiente fsico.

AMBIENTE SOCIAL
La epidemiologa social es el estudio de los factores sociales y su relacin con problemas de la salud. Tales factores sociales son raza, ingresos, sexo, composicin y
ocupacin de la familia que son examinados por los epidemilogos sociales para
determinar su influencia sobre la salud y su asociacin con la misma. Mediante una
variedad de mtodos, los investigadores tratan de determinar el impacto individual,
interactivo y colectivo de estos y otros factores sociales sobre los resultados en la salud:
Los resultados de los estudios en esta rea han mostrado variables sociales, que
predicen el estado general de la salud o de problemas especficos de sta. Es instructivo
dar una mirada amplia a este grupo de factores antes de comentar las variables
especficas.
Los factores sociales reflejan la forma en que la sociedad est organizada, por
ejemplo, quin se casa con quin y cuntos nios tienen; quin trabaja para quin y qu
tanta autonoma, poder e ingresos se les permite a los trabajadores; y quines toman
las decisiones sobre polticas a niveles locales y nacionales (sobre la salud, guerra,
pobreza, discriminacin, etc.) y qu tan bien se aplican estas decisiones sobre polticas.

Determinantes ambientales de la salud

65

Tenemos la creencia firme de que la sociedad tiene el poder de crear condiciones


saludables o insalubres y son stas las que se reflejan en los factores sociales que se
pretenden examinar.
Fundamentalmente, la salud de una nacin depende en alto grado de la estructura
social de la sociedad. John Ratcliffe (1980, pg. 45) comenta:
Al correr del tiempo. . . los sistemas concebidos socialmente se han hecho ms
importantes que el ambiente fsico para la supervivencia del individuo porque dominan
la distribucin y el acceso a aquellos mismos factores que ahora determinan los niveles
de mortalidad. . .
Seguramente, el ambiente fsico an demanda ciertos tributos a travs de incidentes
tales como terremotos, marejadas (tsunami), inundaciones, y cambios de clima de larga
duracin. Sin embargo, los sistemas socioeconmicos creados por y para la gente
constituyen, para todo fin, el ambiente "natural" del individuo humano.

Para las explicaciones sobre la relacin del ambiente social con la salud, se ha
seleccionado algunos de los factores sociales ms importantes y de los que han sido
mejor estudiados. No obstante, los ms importantes y los mejor estudiados no son
necesariamente los mismos factores en todos los casos. Entre los factores sociales de
mayor importancia en trminos del impacto de la salud estn la influencia crtica de los
ingresos sobre la salud y el fenmeno humano recurrente de la guerra. Entre las
variables mejor estudiadas estn la ocupacin, el sexo, el ingreso y la raza. Algunos de
estos factores son la causa de condiciones nicas en un periodo de nuestra vida; la
guerra y la economa son dos de esos factores. (Otros, p. ej., el ingreso y la ocupacin
personal) dividen a la sociedad en determinados estratos o clases que tienden a
persistir a travs del tiempo. Otros factores ms (p. ej., el sexo y la raza) son
condiciones inmutables, genticos. El comn denominador de estos factores, o sean
las condiciones econmicas, el advenimiento de la guerra, discriminacin basada en
ocupacin, raza o sexo, es su naturaleza social.
Condiciones s o c i o e c o n m i c a s

La distribucin de la riqueza dentro de una sociedad es el punto central de


cualquier consideracin de las influencales sobre la salud. Las condiciones socioeconmicas son las que predicen en forma ms importante los resultados de la salud.
Kitagawa y Hauser (1973), basndose en anlisis amplios, concluyen que las diferencias en las condiciones socioeconmicas son las causantes de las diferencias en la
mortalidad. Ratcliffe (1980, pg. 45) describe esta relacin general como sigue:
Nunca se insistir bastante en la importancia de las esperanzas de vida y la mortalidad
en el ambiente creado socialmente. Las instituciones creadas por la sociedad y establecidas dentro la misma para mediar entre el individuo y el ambiente fsico, ahora desempean papeles principales en determinar las tasas sociales de la mortalidad por la forma en
que distribuyen los ingresos, educacin, alimentos, tecnologa y empleo/subempleo. En
la mayor parte de las sociedades, estos factores se distribuyen de manera diferente entre
grupos e individuos, segn el lugar que ocupan en el sistema de satisfactores
socioeconmicos.

La relacin entre la condicin socioeconmica es medida de manera ms fcil


por el ingreso relativo y la salud, puede demostrarse de cuatro maneras:

110 Determinantes de la salud

Primero, la disparidad asombrosa en las tasas de mortalidad y otras medidas de


salud entre los pases ms ricos y ms pobres que demuestra la asociacin de una mejor
salud con una condicin econmica ms alta. Por ejemplo, la esperanza de vida al
nacer, una buena medida de la condicin total de la salud de un pas, es de tan slo41
aos en Angola, uno de los pases ms pobres; en el Ecuador, un pas ms desarrollado, la esperanza de vida es de 60 aos; y en los Estados Unidos de Norteamrica, un
pas altamente desarrollado, la esperanza de vida es de 73 aos (Banco Mundial, 1980).
En segundo lugar, a medida que un pas se hace ms desarrollado, aumenta su
Producto Nacional Bruto (PNB) y de manera gradual la riqueza se distribuye en forma
ms amplia. Las estadsticas que miden las condiciones de la salud muestran mejoras
en la salud asociadas con este aumento en el PNB. Tpicamente, la sociedad adquiere
salud mediante un mejor acceso a los cuidados mdicos, adoptando las medidas
de salud pblica necesarias y aumentando el estndar de vida de su poblacin. El
aumento en los estndares de vida de la gente ms pobre contribuye en mayor grado a
la mejora en las condiciones de la salud del pas, ya que estas son personas ms
susceptibles a las enfermedades y, por lo tanto pueden ser mayormente beneficiados
por las mejoras de las condiciones ambientales. Las mejoras en las condiciones de la
salud durante el ltimo siglo, medidas por las tasas de mortalidad infantil y otras
estadsticas, son en gran parte el resultado de mejoras en el estndar de vida de los
ciudadanos ms pobres dentro de un pas (Powles, 1974).
En tercer lugar la distribucin de los ingresos dentro de un pas, va acompaado de
las diferencias en las estadsticas de la salud dentro de ese pas. Por ejemplo, estudios
en Estados Unidos, Inglaterra y Gales han demostrado que la esperanza de vida
promedio es mayor para aquellas personas en las clases socioeconmicas ms altas y
menos para quienes estn en las clases ms bajas. En forma concomitante, las tasas de
mortalidad para las clases ms altas son menores que para las clases bajas. Estas
relaciones se han mantenido en muchos estudios durante varios aos (Antonovsky,
1967). El mismo tipo de relacin es cierta para las naciones ms pobres. Las clases
socioeconmicas ms bajas en los pases ms pobres, tienen los peores problemas de
salud como lo demuestra el hecho de que presentan los ndices de mortalidad infantil
ms altos y las esperanzas de vida ms cortas en todo el mundo (Banco Mundial,
1980).
En cuarto lugar, hay pruebas de que dentro de un pas, las condiciones de la salud
empeoran durante pocas de recesin econmica o de revueltas. Por ejemplo, en
Estados Unidos los ndices de mortalidad aumentaron y las esperanzas de vida
disminuyeron durante la gran depresin de los aos 1930. Menos espectaculares, pero
se deben citar, estn los aumentos documentados sobre suicidios, depresiones y otros
problemas durante pocas malas en la economa nacional y un alto desempleo como
son las recesiones (Brenner, 1977).
En una revisin ms amplia de la literatura sobre las condiciones socioeconmicas
y la salud en Estados Unidos, Graham y Reeder (1979, pg. 76) llegaron a la conclusin de que "parece que se presentan de dos a tres veces ms enfermedades graves entre
los pobres como entre la poblacin en general". Estudios especficos han observado
gradientes de la clase social (ingresos) que favorecen a los ricos con respecto a los
siguientes indicadores de la salud: enfermedades graves, nmero de visitas a pacientes,
mortalidad, incapacidad y mortalidad infantil. Entre los factores que explican la
mayor magnitud de los problemas entre los pobres, son las viviendas apiadas,
viviendas inadecuadas, bajos niveles de ingresos y la falta de educacin.

Determinantes ambientales de la salud

67

Brenner arguye que la poltica econmica nacional es la causante de la tensin


social que se manifiesta en los resultados de la salud mental y fsica. La distribucin
desproporcionada de la riqueza tiene mayor impacto en la salud de los pobres, pero
tambin las personas de la clase media que obtienen ingresos por salarios son altamente susceptibles a los cambios del ambiente econmico. Un ejemplo de esta susceptibilidad la ilustra Brenner (1977):
Tienen un riesgo particular los trabajadores en las industrias cuyas fortunas dependen
de los cambios cclicos de la economa, por ejemplo en los artculos para el hogar,
automviles, ropa, construccin y recreacin, siendo estos bienes y servicios cuya
adquisicin puede diferirse hasta que haya pasado una recesin. Tambin estn en
riesgo los trabajadores semi-capacitados o los no capacitados. Son los primeros en
perder sus trabajos y entre los ltimos de ser vueltos a contratar. . .

Al parecer el desempleo es el gran compensador econmico. Esta es una circunstancia absolutamente devastadora para la mayora de los trabajadores, sin considerar
la clase o la ocupacin. La prdida de la autoestima y la confianza en s mismos es
inestimable y este insulto tan personal, se puede observar en las estadsticas de
morbilidad (Brenner y col., 1980).
En forma neta, con base en la literatura existente la ineludible conclusiones que el
ingreso bajo o reducido no slo es una injusticia econmica sino tambin una grave
amenaza para la salud.
Raza y origen tnico

En Estados Unidos los ingresos estn sumamente correlacionados con la raza: ingresos para los no blancos son menores que los ingresos para los blancos. La figura 3-1
demuestra la diferencia en tasas de mortalidad por raza. Los no blancos tenan una
esperanza de vida considerablemente ms corta que los blancos en 1900, y una
esperanza de vida poco mayor en 1979. Sin embargo, los no blancos con ingresos altos
moderados tienden a tomar las caractersticas vitales de salud de sus iguales en
ingresos, lo que demuestra el impacto de los factores sociales sobre los factores
genticos o raciales. Por supuesto, deben tomarse en cuenta las caractersticas culturales para obtener una valoracin ms precisa, pero la escena en toda su amplitud es esta:
la raza (no blanca contra la blanca) est relacionada con los ingresos (bajos contra
altos) los que, a su vez, estn relacionados con la mortalidad (temprana contra tarda).
Una imagen similar emerge cuando la morbilidad es comparada tomando en cuenta la
raza.
De manera comn se ha imaginado a Estados Unidos como un crisol dentro del
cual los inmigrantes que llegan son asimilados con rapidez. El aspecto de homogenizacin de las comunidades estadounidenses fomentada por el crecimiento continuo y la
presencia ubicua de cadenas de tiendas y franquicias refuerza la imagen que se tiene de
este pas. Sin embargo, ah persisten subgrupos culturales poderosos. Las ciudades
estadounidenses tienen barrios que pueden identificarse como italianos, chinos, mexicanos y otras reas geogrficas dominadas por uno u otro grupo tnico.
Los antecedentes tnicos implican homogeneidad de grupo de los hbitos de salud,
sobre todo en cuanto a dieta e higiene, as como a religin, educacin y costumbres.
Los orgenes tnicos demuestran estar relacionados con varios resultados especficos
de la salud; por ejemplo, en los italianos-estadounidenses la frecuencia de cncer de

110 Determinantes de la salud

vejiga urinaria, intestino grueso y faringe es muy alta; los polaco-estadounidenses


tienen frecuencia muy alta de cncer de esfago y pulmones; y las mujeres judas tienen
frecuencia ms baja de cncer cervical que las mujeres no judas.
Las subculturas religiosas como los adventistas del sptimo da, los mormones y
los judos tienen fuertes caractersticas culturales. Como puede predecirse, estos
subgrupos culturales tienen hbitos de salud nicos as como estadsticas de salud
tambin nicas. Por ejemplo, la mayora de los adventistas del sptimo da, son
lacto-ovo-vegetarianos (no comen carne pero consumen productos lcteos y huevos)
no fuman ni beben alcohol; la frecuencia de cncer y enfermedades de corazn casi es
de la mitad, cuando se compara con el promedio nacional (Phillips, 1975). En los
mormones rurales, que se abocan a conductas de prudencia similar en cuanto a los
hbitos de la salud, tienen frecuencias modestas de cncer y de enfermedades cardiovasculares (Enstrom, 1975).
Educacin

La educacin puede ser la variable socioeconmica que est ms ntimamente relacionada con la salud. En efecto, est muy correlacionada con los ingresos. Graham ^
Reeder (1979), Kitagawa y Hauser (1973), y Guerrin y Borgatta (1965) en estudios
separados llegan a la conclusin de que la educacin es una variable predictiva
importante del estado de la salud. Lefkowitz( 1973) est en favor de la hiptesis de que
las conductas relacionadas con la salud y orientadas hacia sta son una funcin
primaria de estilos de vida valiosos y la educacin es un agente principal en el
desarrollo de dichas prcticas. Graham y Reeder manifiestan que la educacin est
bastante relacionada con los ingresos y son stos los que hacen la diferencia en los
estados de la salud.
Sexo 1

Las estadsticas de la salud tambin reflejan una diferencia segn el sexo. En la


figura 3-3 se observa la esperanza de vida al nacer para el hombre y la mujer en Estados
Unidos de 1930 a 1979. Ntese que no slo es mayor la esperanza de vida para la mujer
que para el varn durante todo el periodo, sino que la esperanza de vida para la mujer est aumentando en mayor grado que para el varn. De acuerdo con la menor
esperanza de vida para el hombre, ste tiene un ndice de mortalidad ms alto que la
mujer en todas las edades. Sin embargo, al parecer la mujer tiene una morbilidad ms
alta que ste como lo demuestra el hecho de visitar con ms frecuencia al mdico,
permanencias en el hospital ms largas, mayores incapacidades, ms cirugas y ms
ausencias en el trabajo y en la escuela. Esta diferencia hizo que un observador
expresara que "la mujer se enferma y el hombre muere".
Un examen de las causas principales de muerte en los Estados Unidos de Norteamrica revela las mismas causas tanto para la mujer como para el hombre pero en un
orden algo distinto. Las causas principales de muerte tanto para el hombre como para
la mujer en 1979 fueron enfermedades cardiovasculares y cncer, en ese orden. La
1

La informacin en esta seccin est basada en Healthy People: TheSurgeon General'sReporton


Health
Promotion and Disease Prevention del Departamento de Salud, Educacin y Bienestar, de E.E.U.U.
Washington, D.C., 1979; y Women and Health del Departamento de Salud y Servicios Humanos de E.E.U.U
1980, Washington, D.C., 1980.

Determinantes

ambientales de la salud

69

tercera causa principal de muerte en el hombre fueron accidentes, adems de enfermedades vasculares cerebrales; estas dos invertidas en el orden en cuanto a la mujer. Las
tasas de enfermedades y accidentes cardiovasculares, y enfermedades vasculares
cerebrales para ambos sexos han disminuido durante los ltimos 20 aos, en tanto que
las tasas de mortalidad por cncer han continuado en aumento.
Aun cuando las causas de mortalidad para el hombre y la mujer son muy similares,
la naturaleza de la morbilidad para los dos sexos son algo diferentes. La mujer est
ms expuesta a problemas nicos para su sexo como la violacin y el "sndrome de la
esposa golpeada". Los problemas fsicos nicos del hombre como cncer testicular o
de la prstata, han prevalecido menos que los problemas paralelos en la mujer, como
el cncer de mama y el del cuello de la matriz. El cncer de mama es la causa principal
de las muertes por cncer en la mujer y la tasa de mortalidad por cncer de mama
contina en aumento.
El cncer de cuello de la matriz, que una vez fue el segundo cncer que ms
prevaleca en la mujer, ha disminuido considerablemente tanto en su prevalencia
como en la causa de muerte durante los ltimos 40 aos. Esta disminucin puede ser
atribuida al advenimiento y al uso del frotis de Papanicolaou, una prueba de seleccin
para descubrir esta enfermedad. En contraste con esta tendencia positiva en las tasas
de cncer de cuello, ha habido una tendencia negativa en las tasas de cncer de pulmn
en la mujer. De manera concomitante con el xito del movimiento de liberacin
femenino que se inici a poco despus de la Segunda Guerra Mundial, ha habido un
aumento en las mujeres que fuman cigarrillos. C o m o consecuencia, la tasa de muerte
por cncer del pulmn en la mujer ha aumentado de manera espectacular y exceder a
la tasa de muerte por cncer de mama en la mujer para 1985, si continan las
tendencias actuales.
Las enfermedades cardiovasculares, aun cuando son la causa principal de la
muerte tanto para hombres como para mujeres, es ms prevaleciente entre stos.
Queda por verse si las tasas de enfermedades cardiovasculares para los dos sexos se
harn ms similares con el papel cambiante de la mujer en la sociedad.

Fig. 3-3. Esperanza de vida al nacer para hombres y mujeres, 1930-1979 (Estados
Unidos). (Fuente: U.S. Departament of Commerce, Bureau of the Census, Statistical
Abstract of the United States, Washington, D.C., 1980.)

AM.

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110 Determinantes de la salud


<
Un Ejemplo: cardiopatia coronaria

Muchas enfermedades ilustran igualmente bien los efectos del ambiente social en la
salud de la poblacin. La cardiopatia coronaria ha sido seleccionada en gran parte
porque se presenta por igual, en gran nmero de individuos de toda condicin
socioeconmica, raza y sexo. Tambin ha sido elegida por el hecho de que puede
prevenirse en mucho, cuando menos hasta una edad muy avanzada, mediante la
modificacin del ambiente social.
Se reconoce de manera amplia que la cardiopata coronaria es una enfermedad de
las sociedades industrializadas y urbanizadas. De acuerdo con Stamler (1968) dicha
enfermedad apenas si existe en los pases en vas de desarrollo, pero las tasas de su
presencia aumentan tan rpido al adoptar la gente un estilo de vida moderno,
industrial y urbano. Para esta enfermedad se han sugerido numerosos factores de
riesgo especfico de la vida moderna. Fumar cigarrillos, niveles altos de colesterol en
suero, obesidad, dietas ricas en grasas y presin arterial alta, conducta tipo A,
condicin social muy alta o muy baja, estados de discordancia, no estar satisfechos
con la ocupacin, desempleo, y la falta de ejercicio ha sido, todo ello, registrado como
factor de riesgo. Virtualmente todos estos factores se originan de las influencias
psicolgicas y sociales.
Hay muchas pruebas de que fumar cigarrillos es un contribuyente principal para la
cardiopata. Por lo general se considera el fumar cigarrillos como una conducta de la
salud personal. La industria tabaquera, sin embargo, gasta unos 300 millones de
dlares anuales para estimular esta conducta (Terris, 1975b). La investigacin indicar
que una persona probablemente fume si l o ella tienen ingresos bajos, posee amigos
que fuman, y que ha fumado anteriormente. Adems, es ms probable que una
persona fume si alguno de los padres fumaba, una situacin en la cual los cigarrillos
no slo estn disponibles, sino donde fumar es aceptable, si no es que deseable.
Adems, hay pruebas de que los programas para dejar de fumar que insisten en el
apoyo social y las represiones ambientales (p. ej., no asociarse con fumadores y no
tener cigarrillos en casa) tienen ms xito que otros mtodos que tratan con los
conocimientos y actitudes (USDHEW, 1977b). Todo esto sugiere que fumar cigarrillos es un fenmeno social.
Tambin se ha demostrado que algunos patrones de conducta estn asociados con
un mayor riesgo de cardiopata coronaria. El tipo A de conducta es la tendencia
general de algunos individuos que tienen mayores impulsos para vivir bajo una
presin constante de tiempo. Estos asumen ms trabajos de los que pueden desempear, intentan hacerlos de manera simultnea y, en general, estn en competencia
contra el reloj. Varios estudios han demostrado que sujetos con personalidades tipo
A estn ms predispuestas a las enfermedades cardiacas en una edad temprana
(Rosenman y Friedman, 1971). Parece que el tipo A es una respuesta general de
conducta a la tensin ambiental de algunos individuos que tienen la predisposicin.
Se han identificado varios factores de riesgo para la cardiopatia coronaria de los
hbitos alimentarios: nivel alto de colesterol en suero, obesidad y dietas ricas en grasa.
Los programas dietticos se ven muy afectados por las influencias culturales y familiares. Aos de investigacin sobre prdidas de peso y otros cambios en la dieta han
revelado, de manera concluyente, que el ambiente fsico y social debe cambiarse en
esencia antes de que los cambios en los hbitos alimentarios puedan mantenerse
durante periodos largos (Goldblatt, Moore y Stunkard, 1965). Por lo tanto, los
programas para prdida de peso que tienen xito alientan la adopcin de un socio en la

Determinantes ambientales de la salud

71

dieta o una persona de apoyo, y que los miembros de la familia se incluyan en la


administracin del programa de dieta.
Literatura reciente sobre las estrategias para reducir los factores de riesgo de
cardiopata coronaria indican que cambios duraderos en fumar, dietas y ejercicios
pueden requerir cambios reales en las condiciones sociales que los originaron (Tuomilehto y col., 1978). Es por este motivo que los programas basados en la comunidad
prometen ser ms eficaces que los programas que se interesan slo en el individuo.
La literatura ms actualizada sobre cardiopata coronaria se ha dirigido a los
factores sociales y psicolgicos que aumentan la probabilidad de la enfermedad. Sin
embargo, un estudio descubri algunos resultados sorprendentes que sugieren algunas
condiqiones sociales las cuales podran en realidad proporcionar un efecto protector
contra dicha cardiopata Stout y col., (1964) compararon las tasas de muerte por
enfermedades cardiacas en cuatro comunidades de Pensilvania con condiciones socioeconmicas aproximadamente iguales. Una comunidad, Roseta, mostr, tasas de
muerte mucho ms bajas que otras. Los investigadores hicieron un estudio epidemiolgico de los residentes de esta comunidad y encontraron los siguientes factores de
riesgo: dietas ricas en caloras y grasas, ingestin alta de alcohol, niveles altos de
colesterol en suero y muchsimos casos de obesidad. Los investigadores estaban muy
sorprendidos al encontrar bajas tasas de mortalidad por cardiopata coronaria en
presencia de factores de riesgo tan sustanciales. Esto sugiri (Stout y col., 1964, pg.
142) que la conducta social de una comunidad muy unida podra haber sido un factor:
Las caractersticas ms sobresalientes de Roseta era la manera que la gente pareca
disfrutar de la vida. Eran alegres, escandalosos y sencillos. Los ricos vestan y se
comportaban en una forma similar a la de sus vecinos ms necesitados. La impresin
que el vecino tena de la comunidad era la de una sociedad de una sola clase, tipo
campesino, compuesta de gente sencilla, cordial y muy hospitalaria. Se descubri que
confiaban entre ellos mutuamente (no hay crimen en Roseta) y tambin se apoyaban en
reciprocidad. Hay pobreza pero no hay una verdadera indigencia, ya que los vecinos
ayudan a los necesitados, en especial a los nuevos inmigrantes que an continan
llegando en pequeos grupos desde Italia.

Por desgracia, los investigadores no hicieron un control cuidadoso para las diferencias
especficas de edad y, por lo tanto, no se puede garantizar una conclusin definitiva.
Otras variables s o c i a l e s

Una infinidad de otras variables que se derivan del ambiente social y no estn bajo el
control inmediato de los individuos tambin afectan la salud. Incluyen la densidad en
la poblacin, hacinamiento, el paso de la civilizacin moderna, sucesos de la vida que
causan tensin y otras tensiones ambientales. Lo que se ha tratado de indicaren este
estudio limitado es la importancia de los factores sociales para determinarel estado de
la salud. Lo que no ha sido posible hacer es describir la manera en que estos factores
interactan uno con otro y con otros factores importantes como son cuidados mdicos, salud pblica y conducta personal hacia la salud. El ambiente social es un
determinante importante de conducta de la salud personal, persuadido por las normas
sociales, los modelos y otras influencias sociales. Tambin es un determinante del tipo,
grado y distribucin de los cuidados mdicos y la salud pblica en la sociedad. Por
desgracia, el tipo de investigacin requerida para obtener informacin respecto a estas
relaciones es difcil de llevar a cabo y existen tremendas lagunas en la literatura. Sin

110 Determinantes de la salud

embargo, uno puede llegar a la conclusin de que los factores sociales, como un todo y
reflejando la forma en que est organizada la sociedad, son sumamente importantes, o
lo que es lo mismo es el grupo ms importante de determinantes de las condiciones de
la salud. Esto es particularmente cierto si se considera el fenmeno de la guerra como
un factor social.
Un ejemplo: la guerra

La guerra es la ltima respuesta a los problemas sociales sin resolver. Si hay una
explicacin racional del por qu se pelea en las guerras, es probable que existan
conflictos sobre recursos limitados o una soberana en disputa. Una mejor explicacin
puede ser que sirven para demostrar el poder de los que rigen los destinos de los pases
en conflicto. Fred Vinson (1945), un antiguo Procurador General de la Suprema
Corte, manifest: "Las guerras no son 'actos de Dios'. Son causadas por el hombre,
por instituciones hechas por el hombre, por la forma en que el hombre ha organizado
la sociedad. Lo que el hombre ha hecho, el hombre puede cambiarlo". No es de
sorprender que la devastacin y la desdicha personal ocasionada por la guerra, no se
comparta de igual manera por todos los miembros de la sociedad, ya que por lo
general son los grupos ms pobres y menos poderosos lo que se ven ms afectados.
El impacto que la guerra tiene sobre la salud humana es incalculable. Al mirar las
cifras de muertes nos da tan slo una idea parcial de las desdichas y sufrimientos
padecidos por todas las partes en tales conflictos. Por ejemplo, en la guerra de
Vietnam, ms de 50 000 norteamericanos y mucho ms de un milln de vietnamitas
murieron. Las economas agrarias de Vietnam y de Camboya fueron virtualmente
destruidas y de hecho la estructura social y poltica de los pases se derrumbaron,
dando como resultado un xodo en masa, desamparo y falta de emancipacin social de
cientos de miles de sudasiticos.
La guerra parece ser una parte inevitable de la condicin humana. Al escribir el
presente hay por lo menos cuatro guerras, adems de numerosas rebeliones y "acciones civiles" que estn ocurriendo en el mundo. Tan destructivas como han sido estas y
otras guerras, jams ha habido una guerra tan devastadora como lo sera una guerra
nuclear. De hecho, como indica Jonathan Schell en The Fade ofthe Earth (1982) (El
sino de la Tierra), la palabra guerra no puede aplicarse en el contexto de las armas
nucleares. El advenimiento de una guerra nuclear total, la que muchos observadores
consideran como inevitable si no se logra una reduccin importante de las armas
nucleares, es muy probable que destruira la sociedad como hoy se conoce, si no es que
toda la raza humana. No solamente pereceran los seres humanos, sino que la vida en
la Tierra dejara de existir a causa de los graves efectos en todo el ecosistema del
planeta. No habra vida, ni salud, ni futuro. Es decir, ste sera el problema final de la
salud (Caldicott, 1982).
Jonathan Schell describe algunas de las formas en que podra morir a causa de un
ataque nuclear
Consideremos, por ejemplo, algunas de las formas posibles en las cuales una persona en
un pas objetivo podra morir. Podra ser incinerado por la bola de fuego o el pulso
trmico. Podra recibir irradiacin mortal por la radiacin nuclear inicial. Podra ser
aplastado hasta morir o lanzado a su muerte por la onda explosiva o sus desechos.
Podra recibir irradiacin mortal por la radiacin atmosfrica. Podra quemarse hasta
morir durante una lluvia de fuego. Podra salir lesionado a causa de uno u otro de estos

Determinantes ambientales de la salud

73

efectos y despus morir a causa de sus heridas antes de que lograra salir de la zona
devastada en que se encontrara. Podra morir de inanicin porque la economa se habra
derrumbado y no se cultivara ni entregara alimentacin alguna, o porque las cosechas
locales que existan haban sido arrasadas por la radiacin, o porque el ecosistema local
haba sido arruinado, o porque la ecosfera de la Tierra como un todo, se estaba
derrumbando. Podra morir de fro, de falta de calor y ropas, o por quedar expuesto
debido a la falta de proteccin. Podra ser muerto por gente en busca de alimentos o
refugio que haba obtenido. Podra morir de alguna enfermedad que se hubiera extendido a causa de una epidemia. Podra morir por estar expuesto al sol si permaneciera en
el exterior demasiado tiempo despus de un agotamiento grave del ozono. O podra
morir por cualesquier combinacin de estos peligros. . . Casi no hay fin a las formas de
morir en el holocausto y despus del mismo.

Un estudio del United States Congress Office of Technology Assessment(1980, pg.


150), incluy este resumen sobre los resultados probables de una guerra nuclear.
Se han efectuado estudios para hacer pruebas respecto al efecto de tener como blanco
deliberado una poblacin en lugar de matar gente como un efecto secundario de atacar
blancos econmicos y militares. Muestran que podran matar algo as como entre 20 y
30 millones de gente ms de cada parte, manteniendo las otras presunciones constantes.
Estos clculos se reflejan solamente en las muertes durante los primeros 30 das.
Millones ms seran lesionados y muchos al final moriran por falta de cuidados
mdicos adecuados. Adems, millones de gente podran morir de inanicin o congelarse durante el curso del siguiente invierno.
Lo que queda claro es que desde el da en que los sobrevivientes emerjan de sus
refugios contra la radiacin atmosfrica, se originara de algn modo una carrera para
la supervivencia. Una parte de esa carrera sera hacia la restauracin de la produccin:
produccin de alimentos, de maquinaria, de productos que podran ser utilizados para
comerciar con pases que no hubieran peleado en la guerra y aun de armas y abastecimientos militares. Por el otro lado de la carrera estara el consumo de artculos que
hubieran sobrevivido al ataque, y el desgaste de las mquinas de supervivencia. Si la
produccin se eleva al grado del consumo antes que se agoten las existencias, entonces se
habr logrado la viabilidad. . . D e no ser as, entonces cada ao que pase despus de la
guerra contemplara un nivel ms bajo de actividad econmica que el ao anterior, y el
futuro de la civilizacin misma en las naciones atacadas quedara dudoso.

No obstante, nuestra sociedad insiste en construir bombas nucleares a razn de tres


cabezas nucleares al da, de manera que hoy por hoy, entre la U.R.S.S. y Estados
Unidos, hay ms de 15 000 cabezas nucleares, lo suficiente para destruir la vida en la
Tierra en unos cuantos minutos.
Alfred Yankauer (1982, pg. 650), editor del American Journal of Public Health,
equipara la acumulacin de armas nucleares con el azote del cncer.
La produccin y almacenamiento de armas nucleares puede muy bien ser llamada
cncer del mundo. Si no la suspenden seguramente conducirn a la muerte de la vida en
la Tierra c o m o cualquier enfermedad maligna que sin tratamiento matar al cuerpo que
ha invadido. Una vez que el almacenamiento se haya diseminado, sin importar su
origen, todo el mundo estar condenado a muerte, y ninguna cura ser posible. Con el
fin de evitar el holocausto, debe destruir el cncer en su punto de origen antes de que se
extienda.

La simple amenaza del holocausto nuclear o aun de la guerra convencional


destruye la esperanza para el futuro y crea resignacin y desesperacin como ambiente

110 Determinantes de la salud

social. Uno sospecha que una sociedad que decide adquirir armas de manera continua
en lugar de invertir en la salud y en los servicios sociales, no es una que se sirva a s
misma y no puede durar por mucho tiempo.
As como los efectos directos de muerte y de destruccin, la proliferacin de las
guerras y armamentos implican costos econmicos indirectos para la sociedad. Al
contrario que los tractores y los antibiticos, las armas son improductivas econmicamente; no producen nada y no pueden ser consumidas por la poblacin. Contrariamente a la mitologa que prevalece, las armas no contribuyen a la riqueza a menos que
se vendan, una empresa bastante dudosa para las naciones ms ricas del mundo.
Cualquier dinero gastado en armamento lo quita de los fines sociales como son la
investigacin bsica, la educacin o la salud pblicas. Adems, las industrias masivas
de armamento como las de Estados Unidos y las de la U.R.S.S. desangran los mejores
talentos de la industria productiva, la educacin y los servicios gubernamentales.
La guerra propone una amenaza particularmente grave para la salud pblica
porque la tecnologa militar actual hace posible la aniquilacin total. C o m o solucin
irracional a los conflictos sociales, la guerra y sus consecuencias pblicas desastrosas
slo pueden ser evitadas por una poblacin cuyos conocimientos y preocupacin se
traduzca en acciones democrticas para evitar tal tragedia. Por lo tanto, la responsabilidad de los educadores de la salud incluye la guerra como uno de los tems de ms
importancia para ser estudiados con seriedad y para tomar una accin profesional.

AMBIENTE FISICO
El ambiente fsico ha atrado el inters de los trabajadores de la salud pblica casi
desde el inicio de la historia de la salud pblica. A medida que nos aproximamos a los
finales del siglo veinte, la falta de seguridad respecto a la salud del medio fsico del
mundo jams ha sido tan grande. La dependencia asombrosa de la vida en un
ambiente sano nos hace estremecer con slo pensar en su muerte. Parte de esta
preocupacin puede rastrearse al temor de una degradacin ambiental en verdad
cataclsmica y el potencial asociado de una declinacin espectacular en la calidad de la
vida humana. Considere los siguientes ejemplos:

Algunos investigadores se preocupan del efecto de la contaminacin del aire en


la capa de ozono que protege la vida en la Tierra de la radiacin ultravioleta
recibida del Sol. Si esta capa de ozono se agotara, la radiacin que llegara a la
superficie terrestre quemara la piel, cegara a los animales y tendra un efecto
deletreo en el crecimiento de las plantas, con el resultado de daos muy serios a
todo el sistema ecolgico de la Tierra.
Otros temen una tendencia general al calentamiento por la creacin de un
"efecto de invernadero" a causa de la contaminacin del aire; se libera bixido
de carbono que invade la atmsfera a partir de combustibles fsiles quemados,
retiene el calor y aumenta la temperatura media de la Tierra. Si esto ocurriera,
los casquetes polares podran derretirse y muchas de las masas de tierra que
existen quedaran sumergidas.
Otros ms hacen notar la prdida increble del humus debido a las prcticas
agrcolas de energa intensiva que no emplean las medidas sanas para dominar
la erosin de las tierras. Este problema presagia reduccin en la capacidad para
la produccin agrcola en una poca cuando el crecimiento de la poblacin
mundial se est haciendo explosiva.

Determinantes ambientales de la salud

75

Estas escenas del da del juicio final sealan la necesidad de cambios espectaculares
en las polticas sociales y econmicas que las han originado. Son productos de una
sociedad que de manera caprichosa consume los recursos y despus arroja en forma
descuidada los desperdicios de nueva cuenta al ambiente, creando la contaminacin
del aire y del agua que amenaza la salud de todos nosotros. La civilizacin est en un
curso de colisin con el desastre ecolgico. Muchos crticos piensan que ya se ha
excedido la capacidad de sostenimiento de la Tierra 2 y, por lo tanto, los mecanismos de
nuestra propia destruccin ya estn en vigor.
A pesar de la toma de conciencia, cada vez mayor, por parte del pblico y de
esfuerzos considerables por parte de la salud pblica para dominar la contaminacin,
los problemas de agua contaminada, aire que no se puede respirar y otros peligros
fabricados por el hombre son preocupaciones muy actuales. En una base mundial, la
falta de agua limpia y un sistema de disposicin de la basura son el mayor problema
para la salud pblica. Como resultado, los problemas de salud ms prevalecientes en
los pases en vas de desarrollo son las enfermedades infecciosas y parasitarias, que son
el producto directo de aguas insalubres y depsitivos inadecuados de basuras (Banco
Mundial, 1980).
El ambiente fsico en el mundo desarrollado presenta otras amenazas a nuestra
salud. Dos de las ms serias y prevalecientes son el cncer y las lesiones, ambas siendo
en gran parte debidas a causas hechas por el hombre como los contaminantes y los
peligros fsicos. Como tales, estos problemas se prestan ms al control ambiental que
a programas dirigidos a la conducta de salud personal con fines preventivos. Los
comentarios que siguen se concentrarn en estos dos problemas que son pertinentes al
mundo desarrollado, como ejemplo del efecto del ambiente fsico sobre la salud.
Cncer

En 1964 la Organizacin Mundial de la Salud manifest que en base de la evidencia


disponible, 60 al 80 por ciento de todos los casos de cncer eran causados por
carcingenos naturales y hechos por el hombre en el ambiente (Higginson y Muir,
1976). La investigacin durante los ltimos dieciocho aos ha apoyado la exactitud de
esa conclusin.
El tan temido cncer es una enfermedad de las clulas que proliferan de manera
desordenada y al azar. Los cnceres son tumores malignos que tienen la capacidad de
invadir tejidos fundamentales y a separarse y extenderse de manera que al atravesar los
vasos sanguneos y linfticos invaden otros sitios, provocando as el crecimiento de
nuevos tumores. Los cnceres son clasificados por los rganos en los que se originan y
los tipos de clulas que participan. Las muertes por cncer constituyen aproximadamente una quinta parte de todas las muertes en los Estados Unidos de Norteamrica,
tanto para varones como para mujeres y la tasa de mortalidad por cncer va en
aumento. La mayor parte de muertes por cncer es causada por cncer de pulmn, de
intestino grueso y de mama. La incidencia de cncer aumenta en forma espectacular al
avanzar la edad, de manera hipottica el producto de una serie de pasos mutacionales
requeridos para el desarrollo de la enfermedad.
2
La capacidad de sostenimiento es el lmite terico de la capacidad del sistema ecolgico para sostener a
las poblaciones vivientes. En algn punto ms all de la capacidad de sostenimiento, la disminucin de la
poblacin se presentar en forma espectacular, probablemente a causa de mecanismos de dominio natural
como son la inanicin y las epidemias.

110 Determinantes de la salud

Se han propuesto numerosas teoras para explicar el cncer, pero en la actualidad


ninguna de ellas es totalmente adecuada. Sin embargo, de acuerdo con Cairnes(1975,
pg. 64):
Casi todos los cnceres al parecer son ocasionados por factores de exposicin al
ambiente (carcingenos). El mtodo ms prometedor para el dominio de la enfermedad
es la identificacin de esos factores y su eliminacin.

Se sospecha que en gran medida que la exposicin a cualquier carcingeno presenta


cierto riesgo. Se sabe que el cncer tiene un periodo de latencia o tiempo de retraso de
unos cinco a 40 aos entre el periodo de exposicin y el periodo en que se manifiesta la
enfermedad. Por desgracia, para cuando la enfermedad ha avanzado lo suficiente para
ser diagnosticada, puede estar demasiado avanzada para poder ser tratada con xito.
Esto subraya la importacia de controlar los agentes carcingenos en su origen.
Desafortunadamente, nuestra sociedad ejerce muy poco control sobre cancergenos potenciales. An los cancergenos conocidos como el asbesto y los bifenilos
policlorinados (PCBs) se producen en forma continua y se liberan en el ambiente de
manera sistemtica. Dichos agentes son llevados tpicamente al husped a travs del
agua, el aire y los alimentos. Es por esto que la mortalidad por cncer est relacionada
con la geografa y la ocupacin porque estas caractersticas reflejan la calidad prevaleciente del aire y del agua. Por supuesto que no todos los cnceres pueden ser explicados
por la exposicin a la contaminacin del aire y del agua; se ha revelado que el cncer es
multifactor en su etiologa. En la actualidad hay pocas dudas de que la exposicin a los
cancergenos en el aire y en el agua constituye uno de los factores principales en el
aumento continuo de la incidencia del cncer. En los siguientes prrafos se explicarn
los papeles de la contaminacin del agua y del aire en relacin con el sostn y aumento
de la incidencia del cncer.
Agua. La mayora de la gente no se preocupa mucho respecto a la calidad del agua
que bebe a menos que pueda ver los efectos sucios de la contaminacin. Sin embargo,
el peligro cada vez mayor para la salud humana provocado por el agua que se bebe es
ms un producto de peligros invisibles que visibles. Las medidas de salud pblica para
proteger el abastecimiento de las aguas pblicas y librarlo de la contaminacin
repugnante, y aun de agentes biolgicos de enfermedades contagiosas, han tenido un
xito extraordinario en los Estados Unidos de Norteamrica. Hoy en da se puede
decir con seguridad que no hay comunidad en dicho pas que tenga necesidad de temer
una epidemia de clera o de esquistosomiasis (una enfermedad parasitaria de la que
son portadores los caracoles), algo que no puede decirse de la mayor parte del mundo.
Sin embargo, nuestras aguas s sufren de los problemas hostiles de una cantidad y
variedad de productos qumicos txicos que cada vez va en aumento.
La Safe Drinking Water Act(ley de agua potable segura) de 1974 y otras legislaciones han colaborado en gran parte a la elaboracin del sistema de tratamiento de aguas
negras que existe actualmente en los Estados Unidos de Norteamrica. Las plantas
modernas de tratamiento de agua nos aseguran agua corriente limpia y potable. La
mayor parte de los abastecimientos de agua de las ciudades es tomada de los ros
locales, tratada y puesta a disposicin para el uso pblico y por empresas privadas. Las
aguas ya usadas, llamadas aguas negras, vuelven a ser tratadas y liberadas ro abajo
para ser usadas por la siguiente ciudad en su curso. Este sistema funciona en forma
extraordinaria para el control de la mayor parte de patgenos biolgicos. No obstante,

Determinantes ambientales de la salud

77

los procedimientos actuales contribuyen poco para eliminar los productos qumicos
txicos (compuestos orgnicos) e indicios de metales del agua. De hecho, la cloracin,
uno de los mtodos bsicos para controlar bacterias, puede aumentar la cantidad de
compuestos orgnicos cancergenos en el agua.
La siguiente fase de la tecnologa para el control de la contaminacin del agua es la
filtracin mediante carbn activado, y su funcin consiste en retirar algunos de estos
contaminantes del agua. Dicha tecnologa est disponible en la actualidad, pero
todava no es de uso general porque se considera que es muy costosa (50 centavos de
dlar por familia al mes segn una estimacin). De acuerdo con el Environmental
Defense Fund (EDF, 1979), aun la filtracin con carbn no nos asegura un agua
innocua si el nmero, variedad y cantidad tremenda de productos qumicos txicos e
indicios de metales continan acrecentndose. Muchos estudios han identificado una
diversidad de cancergenos en los abastecimientos de agua pblica. Entre estos agentes
estn los compuestos orgnicos qumicos como cloroformo, benceno y bromo, metales pesados peligrosos como plomo, mercurio, cadmio y arsnico. Altas concentraciones de compuestos mutgenos (que ocasionan mutaciones genticas) y cancergenos
corresponden de manera aproximada a las altas tasas de cncer en las mismas reas
geogrficas (EDF, 1979).
El problema es de cantidad. Pueden o no haber niveles de umbral (tanto en
cantidad como en duracin) respecto a la exposicin a los cancergenos mencionados
que "causan" el cncer. El aumento en las cantidades de cancergenos disponibles en
el ambiente seguramente es suficiente para explicar los aumentos en las tasas de
cncer. Las mayores fuentes de cancergenos llevados por agua son: 1) los productos
arrojados por la industria; 2) exceso en la aplicacin de herbicidas, pesticidas y
fertilizantes por plantas agrcolas, servicios forestales y servicios pblicos; y 3) desperdicios de origen domstico. Gran parte del problema es filtracin de productos
qumicos txicos en los abastecimientos de agua desde los lugares de eliminacin. Por
ejemplo, Miami, que cualesquiera que sea el tipo, tiene la peor agua de cualquier
ciudad norteamericana, toma su agua de pozos que estn contaminados por tales
filtraciones. No parece haber una forma fcil de eliminar los productos qumicos
txicos o desperdicios de metales de forma que no lleguen a los abastecimientos de
agua.
Naturalmente, las ciudades que estn al final de la trayectoria para obtener su agua
potable son las que tienen el agua ms contaminada. Nueva Orleans y Filadelfia son
ciudades as. Nueva Orleans toma su agua del Mississippi, que llega al Golfo de
Mxico despus de adquirir contaminacin de las muchas ciudades e industrias ro
arriba. Asimismo, Filadelfia es la ltima de muchas ciudades e industrias que recibe su
agua de los ros Delaware y Schuylkill; en consecuencia, estas aguas estn en gran
medida contaminadas. La U.S. Environmental Protection Agency efecto un anlisis
del contenido de productos qumicos del agua potable de las principales ciudades
estadounidenses. Encontraron 129 productos qumicos orgnicos, la mayor parte de
stos nunca haban sido examinados para determinar su poder cancergeno. Despus,
la Academia Nacional de Ciencias identific 22 de los 129 productos qumicos como
cancergenos conocidos o de los que puede sospecharse (EDF, 1979). En un estudio
por separado, la actividad mutgena del agua en siete ciudades norteamericanas fue
examinada. La mayor actividad mutgena haca ms probable la presencia de productos qumicos cancergenos. No es de sorprender que se haya encontrado que Miami
tena el agua ms contaminada, sigui Filadelfia, Seattle, Cincinnati y Nueva Orleans
(EDF, 1979).

110 Determinantes de la salud

Queda claro que la contaminacin del agua no es un problema que se preste por s
mismo a un control individual. Es slo a travs de una reglamentacin de salud
pblica concertada y cambios retrasados en las polticas econmicas y sociales que
estas amenazas pueden disminuirse al mnimo. Por desgracia, muchas medidas ambientales, como el filtrado por carbn activado de los abastecimientos de agua, estn
disponibles pero no estn siendo utilizadas. No obstante, la nica solucin duradera es
una reglamentacin estricta de la produccin, distribucin y uso de estos productos
qumicos mortales.
Aire. La contaminacin del aire es un problema ambiental que se estudia en forma
extensa y que es el foco de atencin en cuanto a la preocupacin y esfuerzo de salud
pblica. La Clean Air A c t d e 1970 y las reformas subsecuentes de 1974, son ampliamente aclamadas como grandes logros de la salud pblica. Esta legislacin se adopt
sobre todo en respuesta al impacto reconocido de la contaminacin del aire en los
problemas respiratorios agudos y la creciente preocupacin del pblico sobre el
esmog. Los principales agentes de la contaminacin del aire son los subproductos de la
combustin de automviles y de plantas de energa. Dicha ley obtuvo una reduccin
de estos contaminantes haciendo valer los reglamentos y alentando mejoras tecnolgicas para controlar su liberacin al ambiente. Por desgracia, los problemas de
la contaminacin del aire no terminaron ya que la tecnologa disponible no era la
adecuada para la labor masiva y han llegado nuevos contaminantes en grandes
cantidades. En forma ulterior, las preocupaciones sobre las enfermedades respiratorias agudas en cierto grado han cedido el paso a preocupaciones respecto a cnceres
atribuibles a la contaminacin del aire.
La primera causa de contaminacin del aire es de magnitud. Las cantidades de
combustibles fsiles que se queman en Estados Unidos son enormes. Automviles,
plantas de energa que queman carbn y fuentes industriales que queman combustibles fsiles y, durante el proceso, liberan contaminantes. Estos contaminantes, en
cantidades suficientes, ponen en peligro grave a la salud, sobre todo a la de los
trabajadores y otras personas en reas altamente contaminadas, cerradas. Los xidos
de azufre, los xidos nitrosos, los hidrocarburos, el monxido de carbono y las
partculas inorgnicas son los principales contaminantes. Estos agentes nunca pueden
ser eliminados de manera total del ambiente en tanto se quemen combustibles fsiles.
Presentan riesgos a la salud en proporcin directa de su cantidad. Por tanto, disminuir
sus efectos depende de la restriccin en relacin con la cantidad que llegue a nuestros
pulmones mediante lo siguiente: 1) las cantidades deben disminuirse mediante esfuerzos de conservacin y de control ambiental; 2) no debe permitirse que se concentren en
reas confinadas o limitadas geogrficamente, como el lugar de trabajo; y 3) su
liberacin al ambiente debe quedar sujeta a una estricta reglamentacin legal.
La segunda causa principal de contaminacin del aire es tal vez un problema ms
importante que el primero. Implica el aumento increble del nmero y tipos de
productos qumicos txicos que se producen y se liberan al ambiente durante aos
recientes. Aproximadamente 200000 nuevos productos qumicos se sintetizan al ao y
varios cientos de ellos se producen en grandes cantidades. Muchos de estos productos
son cancergenos; pocos de ellos han sido examinados para determinar el grado de sus
efectos en la salud humana.
Su proliferacin es sobre todo el resultado de una industria de productos qumicos
virtualmente no reglamentada. Un estudio tras otro ha revelado las grandes cantidades de vapores txicos y otros residuos que rodean las plantas industriales que

Determinantes ambientales de la salud 7 9

producen estos productos qumicos, incluyendo cloroformo, formaldehido, cloruro


de pohvinilo, tricoroetileno y muchos otros que se sabe o se sospecha son cancergenos. Las cantidades de estos vapores y partculas como las del asbesto, estn correlacionadas con las tasas de cncer en las reas geogrficas donde se liberan en grandes
cantidades. Los periodos de latencia hacen difcil demostrar las relaciones directas; sin
embargo, en Estados Unidos, el riesgo de morir por cncer es cuando menos el doble
para aquellos que viven en ciudades industriales que para quienes viven en reas
rurales. Dentro de las ciudades el riesgo aumenta en aquellas reas donde la contaminacin del aire es mayor a causa de las industrias y medios de transporte.
Este no es el tipo de problema en el que un individuo pueda hacer mucho por s
mismo. Por supuesto, fumar cigarrillos es un cancergeno muy grave; otro efecto de la
contaminacin del aire es que exagera los efectos de fumar. Fumar cigarrillos tiene
accin sinrgica con muchos otros contaminantes del aire (como el asbesto), creando
un mayor riesgo de cncer cuando ambos factores estn presentes, que lo que podra
esperarse agregando los riesgos de cada uno de ellos (Higginson, 1976). Por lo tanto,
los programas para dejar de fumar, sobre todo para los trabajadores de alto riesgo y
los habitantes urbanos, deberan tener alta prioridad. No obstante, en general, la
contaminacin del aire debe ser tratada mediante controles ambientales y cambios en
las poli ticas sociales y econmicas, no mediante esfuerzos para influir en los hbitos de
la salud personales. Naturalmente, una labor para la educacin de la salud es aumentar el conocimiento de los ciudadanos as como su preocupacin, por tales controles y
polticas.

Lesiones
Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de
conducta personal de seguridad, o como un producto de c o n d u c t a d e " t o m a de
riesgos". C o m o

siempre,

la c o n d u c t a p e r s o n a l es u n a p a r t e i m p o r t a n t e d e l p r o b l e m a

cuya importancia no puede reducirse al mnimo, pero desde nuestro p u n t o d e v i s t a


explican menos el problema de lo que se explica por las condiciones ambientales.
Hasta hace poco casi no se prestaba atencin al problema de control de lesiones.
Sin embargo, un grupo cada vez mayor de investigadores, educadores y quienes hacen
las leyes, convencidos de que la seguridad es un inters ambiental de importancia vital,
est trabajando para reducir la frecuencia de accidentes y la gravedad de las lesiones.
Este grupo influyente arguye que la mayor parte de los accidentes pueden ser evitados
y que aquellos que no son evitados no es necesario que resulten en lesiones graves.
Sostienen que muchos accidentes y sus consecuencias, las lesiones, son ocasionados no
tanto por la conducta de los individuos afectados, como por el manejo de los agentes o
lugares. Por tanto, los controles ambientales son necesarios si se han de reducir la
frecuencia y gravedad de los accidentes de las lesiones.
Las estadsticas confirman la necesidad de preocupar por todo lo que se refiere a
seguridad ya que se vive en una sociedad muy peligrosa. En Estados Unidos, las
lesiones son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro dcadas de la
vida, excluyendo el primer ao de vida. Haddon y Baker (1981) hacen notar que se
pierden ms aos de trabajo por lesiones y muerte relacionadas con stas que por
ninguna otra causa. Los jvenes, los pobres y las personas de edad avanzada sufren de
manera ms lesiones que otros. Los mineros, trabajadores industriales y trabajadores
agrcolas sufren de lesiones que incapacitan en cantidad desproporcionada. Todo esto

Determinantes ambientales de la salud

79

producen estos productos qumicos, incluyendo cloroformo, formaldehido, cloruro


de polivinilo, tricoroetileno y muchos otros que se sabe o se sospecha son cancergenos. Las cantidades de estos vapores y partculas como las del asbesto, estn correlacionadas con las tasas de cncer en las reas geogrficas donde se liberan en grandes
cantidades. Los periodos de latencia hacen difcil demostrar las relaciones directas; sin
embargo, en Estados Unidos, el riesgo de morir por cncer es cuando menos el doble
para aquellos que viven en ciudades industriales que para quienes viven en reas
rurales. Dentro de las ciudades el riesgo aumenta en aquellas reas donde la contaminacin del aire es mayor a causa de las industrias y medios de transporte.
Este no es el tipo de problema en el que un individuo pueda hacer mucho por s
mismo. Por supuesto, fumar cigarrillos es un cancergeno muy grave; otro efecto de la
contaminacin del aire es que exagera los efectos de fumar. Fumar cigarrillos tiene
accin sinrgica con muchos otros contaminantes del aire (como el asbesto), creando
un mayor riesgo de cncer cuando ambos factores estn presentes, que lo que podra
esperarse agregando los riesgos de cada uno de ellos (Higginson, 1976). Por lo tanto,
los programas para dejar de fumar, sobre todo para los trabajadores de alto riesgo y
los habitantes urbanos, deberan tener alta prioridad. No obstante, en general, la
contaminacin del aire debe ser tratada mediante controles ambientales y cambios en
las polticas sociales y econmicas, no mediante esfuerzos para influir en los hbitos de
la salud personales. Naturalmente, una labor para la educacin de la salud es aumentar el conocimiento de los ciudadanos as como su preocupacin, por tales controles y
polticas.

Lesiones

Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de
conducta personal de seguridad, o como un producto de conducta de "toma de
riesgos". Como siempre, la conducta personal es una parte importante del problema
cuya importancia no puede reducirse al mnimo, pero desde nuestro punto de vista
explican menos el problema de lo que se explica por las condiciones ambientales.
Hasta hace poco casi no se prestaba atencin al problema de control de lesiones.
Sin embargo, un grupo cada vez mayor de investigadores, educadores y quienes hacen
las leyes, convencidos de que la seguridad es un inters ambiental de importancia vital,
est trabajando para reducir la frecuencia de accidentes y la gravedad de las lesiones.
Este grupo influyente arguye que la mayor parte de los accidentes pueden ser evitados
y que aquellos que no son evitados no es necesario que resulten en lesiones graves.
Sostienen que muchos accidentes y sus consecuencias, las lesiones, son ocasionados no
tanto por la conducta de los individuos afectados, como por el manejo de los agentes o
lugares. Por tanto, los controles ambientales son necesarios si se han de reducir la
frecuencia y gravedad de los accidentes de las lesiones.
Las estadsticas confirman la necesidad de preocupar por todo lo que se refiere a
seguridad ya que se vive en una sociedad muy peligrosa. En Estados Unidos, las
lesiones son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro dcadas de la
vida, excluyendo el primer ao de vida. Haddon y Baker (1981) hacen notar que se
pierden ms aos de trabajo por lesiones y muerte relacionadas con stas que por
ninguna otra causa. Los jvenes, los pobres y las personas de edad avanzada sufren de
manera ms lesiones que otros. Los mineros, trabajadores industriales y trabajadores
agrcolas sufren de lesiones que incapacitan en cantidad desproporcionada. Todo esto

110 Determinantes de la salud

representa un costo tremendo para la sociedad, en trabajo perdido y costos mdicos


ms grandes, sin mencionar el sufrimiento innecesario.
La mayor parte de la lesiones son el resultado de impactos (los profesionales de
control de lesiones les llaman transferencias anormales de energa), de varias clases
que suelen ocurrir en choques automovilsticos o de motocicletas o por cadas. Otro
tipo de lesiones graves muy frecuente son las quemaduras ocurridas por accidentes con
fuego. Las lesiones de cualquiera de estos dos tipos es probable que sean graves,
necesitando procedimientos mdicos heroicos de gran complejidad y gasto. Por
ejemplo no es raro que el tratamiento de un paciente con quemadura requiera de un
mes de cuidados intensivos. La mayor parte de estos accidentes puede evitarse y es
posible que muchas de las lesiones resultantes se eliminen o se reduzcan al mnimo
Haddon y Baker (1981) reconocen cuatro mtodos generales de prevencin.
1. Eliminar los agentes fsicos (como armas de fuego y cohetes).
2. Reducir la cantidad del agente (como la velocidad de los vehculos o las alturas
de los trampolines).
3. Evitar la liberacin del agente (mediante cinturones de seguridad en vehculos,
otros dispositivos para sujetar o sea que eviten el ser lanzados fuera de los
vehculos, o agarraderos de seguridad).
4. Cambiar superficies, estructuras o productos peligrosos (como cigarrillos,
automviles, maquinaria y juguetes).
Insisten en que debera darse preferencia a medidas pasivas, aquellas que protegen
al individuo sin que l o ella tengan que tomar parte. Consideran estos mtodos ms
eficaces que los que dependen de la responsabilidad individual.
Los accidentes automovilsticos son causa de unas 50000 muertes al ao, por
ejemplo. Cuando menos cuatro mtodos diferentes de prevencin de naturaleza
ambiental pueden ser utilizados para reducir la frecuencia de muerte en carreteras: 1)
evitar que conductores de alto riesgo conduzcan, 2) reducir la velocidad de los
automviles, 3) usar dispositivos para sujetar, como cinturones de trax y piernas y
arneses para hombros, y 4) instalacin de dispositivos de seguridad en los automviles.
Primero, pueden eliminarse o detenerse a los conductores de alto riesgo para que
no conduzcan. Los principales entre estos grupos estn los que beben y conducen.
Ningn mtodo orientado a la conducta ha demostrado ser eficaz contra los conductores ebrios; sin embargo, hay maniobras mecnicas que podran evitar o reducir la
probabilidad de que una persona ebria pudiera poner en marcha su automvil. Una de
stas consiste en que la persona oprima una serie de botones lo suficiente compleja
para dificultar a los ebrios que logren el arranque. Otro grupo de alto riesgo es el de los
conductores jvenes. La figura 3-4 indica la tasa tan extraordinariamente alta de
accidentes entre adolescentes, sobre todo en hombres. Parece que la instruccin para
conducir no reduce los accidentes, segn los informes. De hecho, al terminar los cursos
para conducir se permite que los jvenes conduzcan a edad muy temprana, por lo que
la frecuencia de accidente se eleva (Robertson, 1980). Por lo tanto, retardar la edad en
la cual los conductores reciban su licencia tendra como resultado menor nmero de
accidentes. Otro grupo de conductores de alto riesgo lo constituyen aquellas personas
con antecedentes de infracciones y accidentes al conducir. Estos con toda probabilidad
sufrirn accidentes en forma ulterior. Al revocar los privilegios para conducir de estos
individuos, las tasas de accidentes podran reducirse y se salvaran vidas.

Determinantes ambientales de la salud

81

70.2

Fig. 3-4. Muertes de ocupantes de vehculos de motor en una poblacin de 100 000 en
1976. (Fuente: Insurance Instituto for Highway Safety. Usado con autorizacin.)

El segundo mtodo y el ms espectacular para reducir la incidencia de choques


automovilsticos mortales, es reducir la velocidad para viajaren automvil. Cuando se
impuso un lmite de velocidad de 55 millas por hora a nivel nacional en 1973, la
frecuencia, de muerte disminuy casi en una cuarta parte (Haddon y Baker, 1981).
Irnicamente, el lmite de velocidad se redujo para ahorrar gasolina y no para salvar
vidas.
En tercer lugar, los cinturones de seguridad, los arneses para los hombros y otros
dispositivos para sujecin reducen de manera sustancial la probabilidad de lesiones
graves y mortales. En un estudio, las vctimas de accidentes que no usaban estos
dispositivos sufrieron lesiones que fueron dos veces ms graves que aquellos que se
sujetaron con cinturones de seguridad o arneses de hombros y casi cuatro veces ms
considerables que aquellos cuyos automviles estaban equipados con bolsas de aire
(Haddon, 1980).
En cuarto lugar, el automvil mismo podra modificarse. Existen numerosos
dispositivos de seguridad que no estn disponibles actualmente en el mercado y que si
se instalaran contribuiran a la seguridad. Es de primordial importancia que la
estructura de los automviles sea resistente a los impactos, puertas que no se abran al
chocar, defensas que s sirvan para proteger a los pasajeros y dispositivos de "empaque
contra choques" como barras en el volante y tableros acojinados para amortiguar el
impacto de los ocupantes (Baker y Dietz, 1979), as como bolsas de aire.
Los expertos en el tema de accidentes automovilsticos no estn contra la responsabilidad individual para la seguridad en el trnsito. Es obvio que, un individuo puede

110 Determinantes de la salud

considerar su seguridad en grado mximo usando siempre los cinturones de seguridad


de ambos tipos, pidindoles a otros pasajeros que hagan lo mismo, conduciendo con
mucho cuidado y jams conducir cuando estn en estado de ebriedad. Sin embargo,
estos expertos arguyen que hay que partir de una perspectiva de salud pblica prctica,
con un apoyo slido de investigacin en cuanto a la importancia primaria sobre los
controles ambientales, y la importada secundaria en cuanto a la educacin pblica.
Por tanto, las tendencias profesionales son hacia sujeciones pasivas, reglamentacin
de caractersticas que se incluyen en la fabricacin de automviles y un control estricto
respecto a quin conduzca y qu tan rpido lo haga.
Los incendios accidentales que causan lesiones por quemaduras nos proporcionan
otro caso para tomar medidas pasivas a fin de evitar accidentes. La mayor parte de los
incendios en los hogares son causados por cigarrillos que por accidente deja en algn
lugar el fumador. Se ha estimado que los cigarrillos son causantes de unos 59 000
incendios, 2 000 muertes relacionadas con incendios y 3 800 lesiones graves por
quemaduras anualmente (FEMA, 1982). El fumador descuidado no es la nica
vctima ya que los lactantes y los nios son en particular susceptibles a dichas lesiones.
Es obvio que la eliminacin de cigarrillos no es un acontecimiento que probablemente
ocurra en un futuro cercano. Sin embargo, es posible evitar la liberacin del agente
causante (fuego) mediante la modificacin de los cigarrillos. Pueden fabricarse cigarrillos que se extingan en forma automtica quitando sustancias que se agregan y que
hacen posible que el cigarrillo siga ardiendo sin necesidad de la participacin activa del
fumador. Cigarrillos de este tipo ya han sido fabricados (O'Malley, 1979). Por
desgracia, los fabricantes de cigarrillos tercamente se han rehusado a tomaren cuenta
la seguridad en la fabricacin de sus productos. De acuerdo con Alan Cranston,
Senador de E.E.U.U. "Cuando una industria puede, sin sacrificio, hacer una contribucin importante para la seguridad pblica y se rehse persistentemente a hacerlo,
entonces es claro que es necesaria una reglamentacin gubernamental" (Commaon
Cause, 1982).
Las lesiones resultantesde estosdos tipos de accidentes -choques automovilsticos
e incendios como resultado de cigarrillos olvidados- puedendisminuirse yreducirseal
mnimo mediante controles ambientales. Los automviles no son seguros por su
diseo. Los cigarrillos son diseados para continuar ardiendo aun cuando se dejen
olvidados, con el resultado de incendios y quemaduras. Estos agentes peligrosos son
hechos por el hombre. No obstante, los controles ambientales disponibles, si se llevan
a cabo, reduciran la probabilidad de accidentes y la gravedad de las lesiones. Ni la
intensidad de la instruccin en otras prevenciones primarias no ambientales pueden
reducir tanto peligro inherente de estos agentes como los esfuerzos de ambiente.
Naturalmente, el enfoque sobre los esfuerzos ambientales no reduce al mnimo
importancia de una conducta que sea consciente de la seguridad por parte del
individuo.

Funcin del educador para la salud


En este captulo se ha tratado de describir el grado en el cual el ambiente determina la
salud. Es patente que todos vivimos en un medio fsico subptimo. Hemos sido
criados con ciertas orientaciones culturales. Se cae dentro de una u otra clase social.
Las vidas son arrastradas por acontecimientos ms all de nuestro control como

Determinantes ambientales de la salud

83

guerra, depresin, desempleo, desastres naturales, prejuicios, el azar. Los aspectos


sociales y econmicos de la sociedad moderna son los causantes de las enfermedades
inducidas por el ambiente as como las lesiones. Las frecuencias altas de enfermedades
cardiovasculares y los aumentos en las frecuencias de cncer y lesiones pueden
atribuirse en parte a causas ambientales.
Automviles ms seguros, condiciones de trabajo menos riesgosas, aire y agua
limpios, menos desempleo, y una reduccin en la pobreza no se presentarn de manera
automtica. Crawford (1977, pg. 671) lamenta:
Aun cuando con frecuencia se reconocen los peligros del ambiente, la implicacin es que
puede hacerse muy poco respecto a la sociedad irresistible, moderna, tecnolgica e
industrial. Los factores de estilo de vida y ambientales se unen para comunicar que los
individuos son los agentes primarios en la formacin o la modificacin de los efectos de
su ambiente.

Los factores de estilo de vida y ambientales estn ntimamente relacionados. El


ambiente influye en el estilo de vida; el estilo de vida influye en el ambiente. Pero esta
relacin no es igual. El estilo de vida de un individuo no es la suma de las influencias
ambientales en su vida. De acuerdo con un artculo en el New York Times, J.Whalen
(abril 17, 1977) indica que "muchos de nuestros problemas contemporneos de salud
ms difciles, como el cncer, enfermedades cardiacas y lesiones accidentales, tienen
un componente de conducta interconstruido. . . si han de resolverse de alguna manera, debemos cambiar nuestro estilo de vida". Qu ciudadano bien informado
podra no estar de acuerdo? Pero el trmino estilo de vida puede ser entendido en dos
niveles: el nivel individual y el nivel social. Los mtodos para cambiar el nivel
individual son diferentes de aquellos para cambiar el nivel social.
Los problemas ambientales son dirigidos mejor a nivel social que a nivel individual. A largo plazo, no basta alentar a los individuos a que conserven la energa,
adquieran botellas retornables, reciclen desperdicios, eviten condiciones de peligro,
conduzcan con cuidado y que estn conscientes de otras formas respecto al ambiente.
Estas metas son valiosas, pero por s mismas no resolvern o vencern los problemas
de desigualdad, pobreza, guerra, enfermedades ocupacionales, conducir estando
ebrios o aun la contaminacin. Slo cambios genuinos y espectaculares los valores y
conductos colectivos, en los sistemas poltico y econmico y en las instituciones
lograrn estas inmensas tareas.
Las sociedades s cambian y la educacin tiene un papel importante en este
proceso. La educacin en varias formas y medios es la encargada de la diseminacin de
informacin e ideas nuevas respecto del mundo. Aumenta la comprensin, eleva la
conciencia y alienta la accin. Como tal influye en la opinin pblica y la accin
poltica. Como resultado, los ciudadanos influyen en el punto de vista de otros,
colaboran con grupos que trabajan para lograr la adopcin de leyes, votan en favor (o
en contra) de candidatos para puestos pblicos, escriben cartas o de alguna otra
manera intentan influir en polticos. Estos polticos, sujetos a elecciones peridicas,
deben ya sea responder a las demandas de sus electores con sus propios votos sobre
legislaciones o intentan manipular la opinin pblica sobre el asunto (o nublar sus
propios riesgos de votos). Este proceso de influir en los polticos para que adopten
leyes y alienten a los reguladores gubernamentales para que lleven a cabo la legislacin
ordenada, es el medio a travs del cual se presentan los cambios importantes en las
sociedades democrticas. El proceso no funciona si slo los intereses creados se

110 Determinantes de la salud

comprometen en actividades para influir en los lderes polticos y en la opinin


pblica.
Tal vez la mejor descripcin de la labor que confronta a la educacin en relacin
con los problemas macroambientales del mundo la ofrece Donella Meadows y sus
colegas de The Club of Rome (Meadows y col., 1974). Conceptualizan los niveles del
nters humano en el continuo de tiempo y espacio que se representa en la figura 3-5:
Todo inters humano puede localizarse en algn punto en la grfica, dependiendo qu
tanto espacio geogrfico incluya y qu tan lejos se extiende en cuanto a tiempo. Las
preocupaciones de la mayora de la gente se concentran en la esquina inferior del lado
izquierdo de la grfica. La vida es difcil para estas personas y deben dedicar casi todos
sus esfuerzos para mantenerse a s mismos y a sus familias da con da. Otras personas
consideran y actan sobre problemas ms all de los ejes de espacio o tiempo. Las
presiones que perciben no los envuelve slo a ellos, sino a la comunidad con la que se
identifican. Las acciones que toman no se extienden nicamente a das sino a semanas o
aos en el fururo.
Las perspectivas de tiempo y espacio de una persona depende de su cultura, sus
experiencias pasadas y qu tan inmediatos son los problemas que la confrontan en cada
nivel. La mayora de la gente debe haber resuelto con xito los problemas en una escala
menor antes que puedan dedicarse a los ms grandes. Por lo general, cuanto ms grande
es el espacio ms largo es el tiempo asociado con el problema, y son menos las gentes que
realmente estn interesadas en su solucin.
Pueden haber desilusiones y peligros al limitar nuestro propio punto de vista a un
rea que es demasiado pequea. Existen muchos ejemplos de una persona que lucha con
todas sus fuerzas para resolver algn problema inmediato, local, slo para encontrar
que sus esfuerzos haban sido desbaratados por acontecimientos que ocurrieron en un
contexto mayor. . .

Mundial

9
a

Raza, nacin

Negocios, ciudad,
vecindario
Familia


t*!*i

Semana
Los
prxima prximos
anos

V ,

La vida
entera

La vida de los niAos

TIEMPO

Fig. 3-5. Una manera de expresar grficamente el tiempo y el espacio. (Fuente The
Limits to Growth: A Report for the Club of Rome's Project on the Predicament of Mankind,
por Donella H. Meadows, Dennis L. Meadows, Jorgen Randers, William W. Behrens, III.
Un libro de Potomac Associates, publicado por Universe Books N.Y., 1972. Grficas de
Potomac Associates.)

Determinantes ambientales de la salud

85

Es la labor de la educacin, y en realidad su responsabilidad, el mover el nivel general


de inters de la poblacin humana ms adentro del continuo de tiempo y espacio. A
menos y hasta que tales perspectivas globales prevalezcan, no es probable que haya
una solucin a la crisis ambiental mundial.
Por desgracia, la mayora de los educadores para la salud tienen poca injerencia en
los asuntos ambientales de manera directa y profesional. Algunos son afortunados al
poder ensear salud ambiental como un curso separado o de manera incidental con
otros cursos. Hay muy pocos puestos remunerados en los que se pueda trabajar para
lograr cambios en el ambiente, pero existen muchas acciones que se puedan tomar
como profesionales y como ciudadanos, que son importantes en trminos de asuntos
ambientales. Algunos de ellos estn en la lista que sigue:
1. Trate de estar bien informado sobre los asuntos ambientales. Los educadores
son personas que influyen de manera poderosa en las opiniones de otros.
Cuanto ms sepamos de esos temas, ms podremos compartir nuestros
conocimientos.
2. Pregunte los motivos de por qu las cosas son como son. Preguntndose as
mismo y a otros la razn por la cual algunas personas sufren mucho ms que
otras de problemas de salud inducidos ambientalmente, podemos empezar a
comprender lo que se debe hacer para mejorar la situacin.
3. No adopte la actitud de que nada puede hacerse as que para qu intentarlo.
Esta actitud slo lo satisfar a usted mismo. Las cosas no cambiarn si usted y
los otros no trabajan para lograr el cambio.
4. Rechace culpar a la vctima. Tenga en mente las influencias ambientales poderosas sobre la conducta de la salud segn se describen en este captulo y en otras
partes. Naturalmente, las personas deben asumir la responsabilidad personal
mxima por su conducta de la salud, pero ninguno de nosotros tiene control
directo sobre las influencias macroambientales. Mucho de la conducta de una
mala adaptacin (como fumar cigarrillos, comer en demasa y un consumo
excesivo del alcohol) puede explicarse tambin tanto por los factores ambientales como por los personales.
5. Luche por la igualdad, paz y democracia. Hay muchos otros ciudadanos
interesados que trabajan para resolver los problemas ambientales. Sus habilidades como educador son valiosas en este sentido.

RESUMEN
El ambiente social y fsico es un determinante principal de la salud de la poblacin. La
prueba de lo anterior parte de tres lneas de investigacin epidemiolgica: 1) tendencias de mortalidad al correr del tiempo, 2) comparaciones de cruce cultural de la
morbilidad y la mortalidad, y 3) estudios sobre la mortalidad y la morbilidad con
respecto a factores especficos.
Los factores ambientales sociales que influyen muchsimo en la salud son la
condicin socioeconmica, el sexo, la raza y origen tnico, as como la educacin. Las
enfermedades coronarias y la guerra son ejemplos de problemas de la salud que son
mediados socialmente.

110 Determinantes de la salud

Los problemas fsicos ambientales son ocasionados por la contaminacin del aire,
el agua y los espacios fsicos. El cncer y las lesiones son ejemplos de problemas de la
salud mediados fsicamente.
El papel del educador para la salud con respecto a los problemas de salud
ambiental es trabajar para lograr los cambios sociales necesarios que permitan construir un ambiente saludable. Este trabajo tan complejo puede ser dividido en sus partes
componentes: 1) estar informado; 2) escudriar las realidades y polticas actuales; 3)
fomentar una actitud positiva, activista; 4) rehusar culpar a la vctima; y 5) trabajar
por la igualdad, la paz y la democracia.

BIBLIOGRAFIA
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Inc., 1970.

Handbook.

N e w York: Ballantine Books,

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Philadel-

World Bank. Health: Sector Policy Paper. Washington, D.C.: World Bank, 1980.

CAPITULO CUATRO

Tratamiento
mdico y salud
pblica

Atencin de la salud mtodos curativos


a diferencia de los preventivos
Desarrollo histrico

Periodo precientfico
Curanderos de la
antigedad
Agentes de sanidad de la antigedad
Periodo cientfico
La medicina va a la escuela
La salud pblica inicia una
revolucin
U n a evaluacin moderna

Adelantos contra las enfermedades


transmisibles

Adelantos contra la mortalidad por


cardiopatas
Contribuciones al tratamiento
mdico
Factores de estilo de vida
Conclusiones mixtas
U n a proposicin moderna

Beneficios
Un mtodo equilibrado
Resumen
Bibliografa

110 Determinantes de la salud

Hace muchsimo tiempo y aun hoy en da, viva un dios griego


llamado Asele pi. De acuerdo con la leyenda, fue el primer
mdicoun curandero experto en el uso tanto de medicamentos
como de procedimientos quirrgicos. Aun cuando sus pacientes
inmortales sin duda se quejaban del monto de sus honorarios,
de todas maneras se le aclamaba y reverenciaba debido a sus
curas milagrosas. Su hermosa acompaante. Higia quien fue
representada en forma alterna como su hija y como su esposa,
segn las extravagancias de la mitologa griega; tambin fue
practicante del arte de la curacin, con muchsima clientela. A
diferencia de Asclepio, cuyo estilo consisti en tratar
enfermedades despus que stas se presentaban, Higia, anim
a sus seguidores a vivir vidas equilibradas y razonables, evitar
sustancias txicas y proporcionar a sus cuerpos alimentacin,
descanso y ejercicio adecuado. Adems, durante sus ataques
de enfermedad poco frecuentes, sus seguidores confiaban en
sus propios poderes naturales de recuperacin en lugar de
intervenciones mdicas o quirrgicas.
Como lo haran muchos norteamericanos modernos, los
griegos antiguos consideraban las reglas y recomendaciones de
Higia demasiado limitantes. Preferan trabajar y divertirse en
exceso y despus ir con Asclepio para que los ayudara con sus
cuerpos maltratados o sus personalidades que se derrumbaban,
como a menudo les suceda. Reconocan la sabidura de Higia,
pero tenan en mayor estima a Asclepio porque les ayudaba
cuando lo necesitaban; en cualquier ocasin que sufrieran
dolores y miedo l les daba alivio. La popularidad de Higia
estaba amenazada no slo por las habilidades curativas de
Asclepio sino por su nermana Panacea, una herbolaria de
fama que se apareca por todo el Monte Olimpo anunciando
una pocin para cada enfermedad. Los reclamos extravagantes de Panacea eran muy molestos para Higia y los consejos
sensatos de Higia se hicieron muy difciles de seguir.

Como pueden ser evidente para los lectores conocedores de la mitologa griega, se han
tomado unas cuantas libertades para describir las acciones y reputaciones de los
personajes del relato anterior. Pero aun cuando los mitos pueden estar algo distorsionados, las ideas bsicas que se indican son exactas en trminos de la situacin de
cuidados de la salud actualmente en los Estados Unidos de Norteamrica. Aun cuando
virtualmente todas las actividades personales y colectivas de la humanidad tienen
algn efecto sobre la salud, las personas que se ocupan en la labor de mejorar sta de
manera directa, es decir, profesionales de la salud, tienden a caer en dos grupos
bsicos. El primer grupo, como Asclepio, tiene la tendencia de esperar hasta que se
presente la enfermedad antes de tomar accin: su mtodo es curativo. Incluye mdicos, dentistas, psiclogos clnicos, podiatrista* y varios otros mdicos que ya forman
* Pediatrista o podiatra. El primer trmino es ms correcto; es el mdico especialista en diagnstico y
tratamiento (mdico quirrgico o de rehabilitacin) de las enfermedades, trastornos y defectos del pie
humano. (N. del R.T.)

Tratamiento mdico y salud pblica

101

parte de un establecimiento mdico o tratan de integrarse por s mismos a esta


especialidad. El segundo grupo, como Higia, trata de evitar la enfermedad y aumentar
la salud entre aquellos que estn libres de enfermedad. Este grupo est formado por
trabajadores de la salud pblica que son tpicos de los varios funcionarios de las
agencias gubernamentales de la salud estatales, locales y nacionales. Por lo general son
capacitados en escuelas de salud pblica, cuyas tradiciones y orientacin difieren
grandemente de las escuelas de medicina. En este captulo se examinarn las diferencias entre los cuidados de la salud curativos y preventivos y se explicarn las contribuciones de cada mtodo.

Atencin de la salud mtodos curativos


a diferencia de los preventivos
Tres diferencias importantes sirven para caracterizar a estos dos grupos. Primero, con
respecto a la relacin con las personas a quienes servan, los mdicos y otros terapeutas
en general tratan con las personas una a la vez; la relacin mdico-paciente es
reverenciada y rara vez, o mejor dicho nunca colocar los intereses de otras personas o
grupos sobre aquellos del paciente individual. Sin embargo, los trabajadores de la
salud pblica tienden a pensar en trminos de grupos de poblacin en lugar de en
individuos. Se consideran enfrascados en una lucha global contra los problemas de
enfermedades masivas y, ya que tienen que luchar con recursos limitados, trabajan
para lograr el mayor bien para el mayor nmero con los medios con que cuentan.
Una segunda diferencia importante se encuentra en las actitudes hacia los problemas
mismos de la salud. A pesar de una retrica considerable respecto a la medicina
preventiva, el estilo bsico de los mdicos es sentarse en sus consultorios y esperar a
que les lleguen los problemas o, de forma ms exacta, esperar hasta que los pacientes
hagan citas y presenten sus quejas. Esta muy bien puede ser llamada una estrategia
reactiva. Cierto, algunos mdicos, como los que tienen su base en organizaciones para
el mantenimiento de la salud, toman un camino ms proactivo y alientan a sus
pacientes a crear buenos hbitos de salud y que regresen para hacerse exmenes
mdicos sistemticos. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud, que se
describen ms adelante, estn dedicadas a la previsin, pero por desgracia en la
actualidad prestan servicios a un porcentaje relativamente pequeo de la poblacin de
la nacin. Tambin, el tab tradicional contra una publicidad agresiva de los servicios
de la salud an persiste a pesar de la liberalizacin reciente de las restricciones legales
en este sentido en muchos estados. En consecuencia, mdicos, dentistas, optometristas
y otros que practican la salud que desean llevar a cabo un mtodo ms proactivo,
deben evitar las tcticas de "ventas duras" que por lo general se relacionan con
curanderos y charlatanes. Las agencias de salud pblica, sin embargo, deben usar los
medios masivos de comunicacin para informar al pblico sobre asuntos de salud,
alentar una buena conducta de salud y en cualquier otra forma tomar una accin
proactiva hacia la prevencin de los problemas de la salud.
Una tercera diferencia de importancia tiene poco que ver con la percepcin de uno
u otro grupo en cuanto a su papel o en cuanto al mtodo de proteccin y la
intensificacin de la salud; sin embargo, podra ser el factor ms decisivo de todos.
Corresponde a las ideologas polticas y econmicas respectivas de dos categoras de
trabajadores de la salud. Los mdicos y los comits de accin poltica de sus varias

110 Determinantes de la salud

organizaciones profesionales a las que pertenecen son atendidas por abogados entusiastas de la libre empresa. Son muy fros para la participacin del gobierno en los
cuidados de la salud, sin tomar en cuenta si es por reglamento, por apoyo financiero o
por prestacin directa de servicios. Se opusieron en forma vigorosa a la legislacin de
Medicare y Medicaid,* aun cuando era muy claro que estos programas canalizaran
miles de millones de dlares de fondos pblicos al sistema de cuidados mdicos. El
establecimiento de la salud pblica, no obstante, es virtualmente una creacin de los
gobiernos locales, estatales y federales. El dinero de los impuestos constituye la fuente
principal de su mantenimiento; vive en un ambiente de reglamentacin, estando sus
actividades definidas por mandatos legales y la mayora de sus miembros trabajan
como empleados asalariados gubernamentales. Adems, los trabajadores de la salud
pblica por lo general apoyan servicios para la salud destinados a la poblacin que
suelen con sostenerse con fondos gubernamentales, sobre todo para aquellas personas
que pueden no tener acceso a estos servicios dentro de nuestro sistema de empresa
libre.
Aun cuando se ha presentado una rivalidad natural entre estos dos grupos de
profesionales de la salud, cualquier anlisis lgico de sus funciones y responsabilidades sugiere que deberan ser componentes complementarios de un solo sistema. Esta
observacin origina una serie de preguntas que son cruciales para cualquier entendimiento prctico de los esfuerzos totales de la sociedad con relacin a la proteccin y a
la promocin de la salud. Cunto contribuye cada una de estas entidades a este
esfuerzo? Qu tan cerca estn de hacer su contribucin ptima? Y qu cambios, de
haberlos, ya sea en las polticas pblicas o dentro de la conducta de las profesiones
respectivas, los aproximara ms a estas metas ideales? La bsqueda de las respuestas
empieza de manera adecuada con un estudio del acontecimiento histrico de estos dos
grupos que usan mtodos muy diferentes para conseguir objetivos similares.

Desarrollo histrico
Durante la larga historia de la prctica de la medicina o de los diversos esfuerzos
colectivos que pudieran clasificarse como actividades de la salud pblica, el fenmeno
ms obvio es el impacto de la ciencia moderna sobre la efectividad en estos dos
terrenos. Esto no quiere decir que no ocurrieron acontecimientos importantes, a
principios del siglo xix; sin embargo, esta alteracin en el rumbo si es til para dividir
la historia en dos periodos que tienen algunas caractersticas bastante distintas: las
precientficas y las cientficas.

PERIODO PRECIENTIFICO
Al estudiar los relatos histricos de las grandes civilizaciones de la antigedad, pronto
se hace evidente que los esfuerzos para proteger y mantener la salud han constituido
una prioridad por tanto tiempo en el pasado hasta donde llegan los registros histri* Medicare es un programa del Fondo del Seguro Social (en Estados Unidos) de asistencia mdica para
personas mayores de 65 aos. Medicaid es el programa de Asistencia Mdica del gobierno para personas de
pocos recursos econmicos. Para informacin adicional sobre estas instituciones, consltese Simms, J. M.,
S. A. Price y M. E. Ervin (1986: 133), Administracin en enfermera. Interamericana, Mxico. (N. del R. T.)

Tratamiento mdico y salud pblica

101

eos. Las culturas antiguas de Babilonia, Egipto, Grecia y Roma, as como de Europa
durante la Edad Media y el Renacimiento, muestran todas ellas prueba de haber
ejercido esfuerzos grandes y persistentes en la comunidad para hacer frente a las
enfermedades y para promover la salud, segn ellos la entendan. La prueba escrita, en
forma de leyes, decretos administrativos, costumbres religiosas y cdigos de conducta
profesionales son la herencia comn de estos esfuerzos; sin embargo, tambin abundan manifestaciones ms concretas en la forma de instrumentos quirrgicos, edificios
de hospitales y por lo menos en un caso, acueductos y drenajes que han estado
funcionando durante ms de 2000 aos. Los mdicos, curanderos o sus equivalentes
aparecen de manera virtual en toda cultura, por lo cual se tienen descripciones
histricas documentadas.
Esta historia larga y compleja se presta a una variedad de interpretaciones,
dependiendo de lo completo que sea la preparacin acadmica del observador y la
naturaleza de sus prejuicios. Lewis Thomas, por ejemplo, sugiere que la "historia de la
medicina jams ha sido un tema de atractivo particular en la educacin mdica, y un
motivo para ello es que es una historia deplorable poco confiable" (Thomas, 1980,
pg. 132). Segn las normas modernas de efectividad, esta evaluacin tan dura resulta
exacta, pero lo admirable de los esfuerzos de la humanidad tanto en la medicina como
en la salud pblica a travs de muchos siglos anteriores a la ciencia moderna no eran
sus diversas fallas, sino el hecho de que estos esfuerzos eran, a final de cuentas, una
fuerza positiva para la salud. A pesar de la falta de un conocimiento exacto del por qu
varios tratamientos o medidas preventivas tenan xito o fracasaban, el efecto total era
en la direcin correcta.
Curanderos de la antigedad
A pesar de sus deficiencias, la prctica de la medicina siempre ha disfrutado de un
respeto y prestigio que al parecer est fuera de toda proporcin con su valor real.
Considere, por ejemplo, a los antiguos asclepades. Cerca del ao 500 a.C.este grupo
de curanderos que atribuan su origen a Asclepio, el dios griego legendario que se
mencion anteriormente, establecieron un culto mdico que se extendi por todo el
mundo grecorromano y que floreci tal vez unos mil aos. Estos curanderos en
realidad eran sacerdotes en lugar de mdicos, ya que empleaban su arte en templos
diseados de manera impresionante, cuyas paredes de manera tpica estaban llenas de
testimonios inscritos de pacientes agradecidos quienes presumiblemente, haban recuperado la salud. Como resultado evidente de un proceso de sugestin que muy bien
podra haber sido francamente la hipnosis, muchos de los que acudan en busca de
ayuda informaron que Asclepio mismo lleg a ellos durante un sueo y que atendi
sus males. Se comprende que muchos de los que experimentaron este fenmeno y
recuperaron la salud se unieron a las filas de los verdaderos creyentes.
Las investigaciones modernas se inclinan por demostrar que casi el 50 por ciento de
las enfermedades que se le presentan al mdico promedio estn basadas ya sea
completamente o en una parte importante en causas psicgenas. Aun cuando los
mdicos que ejercan antes del advenimiento de la psiquiatra moderna, no tenan
ningn entendimiento sofisticado de las etiologas psicosomticas, observaron que
"creer a menudo haca que sucediera" o sea que cuanto ms fe tena el paciente en el
tratamiento, el resultado era ms eficaz. Aun en casos de lesiones traumticas o de
enfermedades infecciosas, la seguridad que les comunicaba el mdico favoreca la
disminucin del choque y la ansiedad, fomentaba el descanso y ayudaba de manera

110 Determinantes de la salud

importante a los poderes de recuperacin del paciente mismo. Hipcrates, quien fue
contemporneo de los asclepios, rechaz sus teoras religiosas; no obstante, su reconocimiento del valor pragmtico de la fe del paciente en la cura se revela en su descripcin
de la actitud que los mdicos deben adoptan "El (el mdico) siempre ha de permanecer
calmado y hacer que su comportamiento inspire confianza al paciente" (Durant, 1936,
pg. 347). As, durante este periodo temprano, los mdicos aprendieron que un buen
"trato a los enfermos" no slo era una ayuda para su popularidad, sino tambin para
una efectividad teraputica. Esto era un ejemplo del poder de curacin de la mente,
que ahora se conoce como el efecto de placebo, una tcnica que sigue siendo extraordinariamente til hoy en da.
Un segundo mtodo que est ntimamente relacionado y que los mdicos han
usado a travs de la historia, la describe Thomas. "El gran secreto, conocido por los
internistas. . . pero an oculto del pblico en general, es que la mayor parte de las
cosas mejoran por s mismas. Por lo general, de hecho, la mayora de as cosas son
mejores por la maana" (Thomas, 1975, pg. 10U). Y aun cuando la enfermedad est
ms extendida, los mdicos ms sabios siempre han sabido que el poder natural de
recuperacin del cuerpo era, por lo general, el tratamiento ms seguro y confiable. Es
de admitirse que hubieron ejemplos del xito de empleo de medicamentos, siendo la
digital para las enfermedades cardiacas el ejemplo principal, junto con el opio para un
alivio paliativo. Tambin, algunos cirujanos antiguos tuvieron cierto xito al abrir
senos inflamados y quitar tumores (Bender, 1961, pg.5). Pero, a travs de toda la
historia antes del siglo actual, el paciente reciba mejor servicio por el mdico conservador quien aconsejaba descanso y alimentacin apropiada, administraba medicamentos inertes que eran, en efecto, placebos, y les comunicaba esperanza y confianza.
Esta no era una forma muy espectacular de curacin, pero era autnticamente til.
Inclua un elemento de atencin que con frecuencia est ausente en la medicina
moderna de alta tecnologa.

Agentes de sanidad de la antigedad

El gnesis del movimiento moderno de salud pblica probablemente se inici cuando


el primer jefe de tribu excursion varios pasos a favor del viento desde su campamento
y estableci una letrina comn. Este ejemplo es burdo pero, sin embargo, es vlido; en
tanto que los mdicos precientficos se enfrascaban en el estado emocional de sus
pacientes, los agentes de sanidad de la antigedad dependan de su nariz, sus papilas
gustativas y otros sentidos bsicos conforme respondan a los estmulos adversos
dentro de sus comunidades. No saban nada de virus o de bacterias, pero saban que la
basura y el drenaje producan un olor terrible que, sospechaban, era la causa de
enfermedades, as que tomaron medidas para retirarlos. Descubrieron que el agua de
superficie local con frecuencia saba muy mal y, en consecuencia, perforaron pozos
hondos o construyeron acequias y acueductos para traer agua desde las montaas. Los
ofendan los gorgojos en sus harinas y gusanos en su carne, as que hicieron valer leyes
para asegurar el almacenamiento y transporte apropiado de artculos alimenticios.
Estas medidas no requeran de conocimientos cientficos; sin embargo, una considerable voluntad poltica y habilidad de organizacin se requirieron para conceder
cursos y llevar a cabo estas medidas que, por lo general eran tecnolgicamente
sencillas pero difciles logsticamente. Los antiguos romanos, por ejemplo, no eran tan
famosos por sus innovaciones tecnolgicas como por sus habilidades administrativas.

Tratamiento mdico y salud pblica

101

Sin embargo, sus drenajes y acueductos representaron tanto un triunfo de la ingeniera


como de la organizacin en vista de los recursos y fuerzas de trabajo tan considerables
que se necesitaron para su construccin. Adems, muchas de sus otras actividades
relacionadas con la salud que trajeron beneficios importantes a los ciudadanos, estaban ms directamente atribuidos a este talento esencial para la administracin. Como
Hanlon (1974, pg. 14) relata:
En su cnit (el Imperio Romano) tena leyes para registrar a los ciudadanos y a
los esclavos, para tener un censo peridico para evitar problemas, para la
inspeccin y retiro de edificios dilapidados, para la eliminacin de animales
peligrosos y de malos olores, para la destruccin de bienes en el mal estado,
para la supervisin de pesas y medidas, para la supervisin de cantinas,
tabernas y casas de prostitucin pblicas, y para la reglamentacin de la
construccin de edificios. Un abastecimiento constante de granos y a bajo
costo para la poblacin estaba asegurado.
Aun cuando uno sospecha que en esta edad de oro la comunidad romana est muy
lejos de ser utpica, es interesante notar que su xito estaba basado en la eficiencia en
reas que representan los obstculos ms importantes para el avance moderno en
cuanto a la salud. Dentro del rea general de la salud pblica y de los servicios
humanos se cuenta con una considerable tecnologa til que no se emplea de manera
total debido a falta de apoyo pblico y una continua vacilacin entre los lderes
polticos; una vez que se hayan conquistado estas barreras, aun los programas bien
concebidos a menudo pueden estrellarse en las rocas de la ineficiencia administrativa.

PERIODO CIENTIFICO
Muchas de las ideologas respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna
y de los establecimientos pblicos de la salud, tienen sus races en el pasado remoto; sin
embargo, toda la coleccin de tecnologa que define su carcter moderno, inici su
desarrollo en el siglo diecinueve y la realizacin lleg en el siglo veinte. En el corto
espacio de tal vez 150 aos, se cre una tecnologa que funcionaba con una efectividad
razonable y, a veces, asombrosa. Los campos relacionados con la salud, naturalmente,
no eran los nicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. La forma en que
las personas cultivaban, producan bienes, viajaban y conducan sus asuntos diarios
durante los primeros aos de 1880 era ms similar a las formas en que lo hacan los
romanos y los griegos hace 2000 aos en relacin a las maneras en que lo efectan sus
descendientes del siglo xx. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto, est
la olla de presin histrica, proporcion muchas comprensiones sbitas que sirven
para entender e interpretar muchas de las empresas modernas, incluyendo aquellas de
la medicina y de la salud pblica.

La medicina va a la escuela
La sabidura con frecuencia empieza en una confesin de ignorancia, " C o m o muchas
buenas revoluciones, sta (la medicina moderna) empez con la destruccin del
dogma. Se descubri por los aos 1830, que la mayor parte de la medicina era
tontera" (Thomas, 1980, pg. 132). En otras palabras, los mdicos ms astutos de ese

Tratamiento mdico y salud pblica

101

Sin embargo, sus drenajes y acueductos representaron tanto un triunfo de la ingeniera


como de la organizacin en vista de los recursos y fuerzas de trabajo tan considerables
que se necesitaron para su construccin. Adems, muchas de sus otras actividades
relacionadas con la salud que trajeron beneficios importantes a los ciudadanos, estaban ms directamente atribuidos a este talento esencial para la administracin. Como
Hanlon (1974, pg. 14) relata:
En su cnit (el Imperio Romano) tena leyes para registrar a los ciudadanos y a
los esclavos, para tener un censo peridico para evitar problemas, para la
inspeccin y retiro de edificios dilapidados, para la eliminacin de animales
peligrosos y de malos olores, para la destruccin de bienes en el mal estado,
para la supervisin de pesas y medidas, para la supervisin de cantinas,
tabernas y casas de prostitucin pblicas, y para la reglamentacin de la
construccin de edificios. Un abastecimiento constante de granos y a bajo
costo para la poblacin estaba asegurado.
Aun cuando uno sospecha que en esta edad de oro la comunidad romana est muy
lejos de ser utpica, es interesante notar que su xito estaba basado en la eficiencia en
reas que representan los obstculos ms importantes para el avance moderno en
cuanto a la salud. Dentro del rea general de la salud pblica y de los servicios
humanos se cuenta con una considerable tecnologa til que no se emplea de manera
total debido a falta de apoyo pblico y una continua vacilacin entre los lderes
polticos; una vez que se hayan conquistado estas barreras, aun los programas bien
concebidos a menudo pueden estrellarse en las rocas de la ineficiencia administrativa.

PERIODO CIENTIFICO
Muchas de las ideologas respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna
y de los establecimientos pblicos de la salud, tienen sus races en el pasado remoto; sin
embargo, toda la coleccin de tecnologa que define su carcter moderno, inici su
desarrollo en el siglo diecinueve y la realizacin lleg en el siglo veinte. En el corto
espacio de tal vez 150 aos, se cre una tecnologa que funcionaba con una efectividad
razonable y, a veces, asombrosa. Los campos relacionados con la salud, naturalmente,
no eran los nicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. La forma en que
las personas cultivaban, producan bienes, viajaban y conducan sus asuntos diarios
durante los primeros aos de 1880 era ms similar a las formas en que lo hacan los
romanos y los griegos hace 2000 aos en relacin a las maneras en que lo efectan sus
descendientes del siglo xx. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto, est
la olla de presin histrica, proporcion muchas comprensiones sbitas que sirven
para entender e interpretar muchas de las empresas modernas, incluyendo aquellas de
la medicina y de la salud pblica.

La medicina va a la escuela
La sabidura con frecuencia empieza en una confesin de ignorancia, " C o m o muchas
buenas revoluciones, sta (la medicina moderna) empez con la destruccin del
dogma. Se descubri por los aos 1830, que la mayor parte de la medicina era
tontera" (Thomas, 1980, pg. 132). En otras palabras, los mdicos ms astutos de ese

110 Determinantes de la salud

tiempo por fin se percataron que la mayor parte de los medicamentos en sus almacenes
y los procedimientos quirrgicos tenan poco valor y que algunos eran dainos.
Aun cuando estos nuevos conocimientos repentinos tal vez marcaron el inicio de
algo mejor, todava pas algn tiempo para que se presentaran nuevos mtodos. A
travs de todo el siglo xix la medicina mejor al descartar muchos de sus tratamientos
dudosos y dirigindose hacia un enfoque sustentador y naturalista. Esto pareci como
una respuesta extraa al advenimiento de la ciencia moderna, que apenas estaba
hacindose valer. Durante dicho siglo, Claude Bernard de Francia introdujo el estudio
de la fisiologa moderna con su estudio del equilibrio homeosttico que regula los
procesos corporales. Rudolf Virchow de Alemania, estableci las bases para la ciencia
de la patologa con su estudio cuidadoso de los tejidos enfermos a nivel celular. Luis
Pasteur mejor el mtodo de Edward Jenner de su inoculacin con vacuna que se
haca de manera natural con la primera vacuna producida en laboratorio, la cual
protega contra el carbunco. Joseph Lister, cirujano ingls, mataba grmenes en la sala
de operaciones con cido carbnico y as empez el concepto de la ciruga asptica.
Adems, William Morton, dentista de Massachusetts, descubri el uso del ter como
anestsico.
Estos adelantos fueron de gran importancia; sin embargo, el problema era de
aplicacin. Aun cuando se haba creado una tecnologa considerable, mucha de ella
exista slo en el laboratorio o en el hospital donde se haba originado. La diseminacin de estos nuevos adelantos fue dolorosamente lenta por varias razones, siendo
tambin de importancia entre ellos el bajo nivel de capacitacin del mdico promedio.
Este problema era agudo en particular en los Estados Unidos de Norteamrica, donde
la gran mayora de los mdicos eran capacitados en escuelas de medicina privadas, de
lucro, y patentadas. Elbert (1973, pg.139) evala la cantidad de estas escuelas como
sigue:
Las escuelas con patente eran espantosamente malas segn las normas modernas. Los
nicos requisitos para ser admitidos eran las colegiaturas y la habilidad en leer y
escribir. La educacin desde el punto de vista de los estudiantes era completamente
pasiva: el maestro dictaba conferencias y los estudiantes escuchaban. Las escuelas no
tenan laboratorios y con frecuencia se vendan al mejor postor "rectoras" en medicina
y ciruga.

Dos acontecimientos ntimamente relacionados hicieron mucho por mejorar esta


situacin tan problemtica. En 1893 Johns Hopkins, un mercader de whisky de
Baltimore, dej siete millones de dlares en su testamento para la creacin de una
universidad y una escuela de medicina como parte de la misma institucin. Aun
cuando era comn en Europa, esta combinacin er nica para los Estados Unidos de
Norteamrica. En 1908, Abraham Flexner, quien se gradu en la Universidad Johns
Hopkins como educador, fue comisionado por la fundacin Carnegie para estudiar las
escuelas de medicina norteamericanas y canadienses. Flexner llev a cabo esto de
manera concienzuda y con efectividad; en 1910 public un informe ardiente, bien
documentado en el cual, en esencia, recomendaba que las escuelas de patente fueran
cerradas y que la educacin mdica en Norteamrica siguiera el modelo europeo y de
Johns Hopkins, basar las escuelas de medicina en universidades, para que el curriculum pudiera beneficiarse de los recursos universitarios tpicos en las ciencias bsicas.
Adems, abog p*br requisitos ms exigentes de admisin, la contratacin de profesores de tiempo completo en lugar de profesores de medio tiempo para dirigir los

Tratamiento mdico y salud pblica

101

departamentos clnicos, y un curriculum ms estrechamente a tono con la histologa,


patologa, bacteriologa y otras ciencias relacionadas con la medicina.
El Flexner Report fue un ejemplo de primera importancia del documento correcto
que se publicara en el momento correcto. Muchos casos preparados cuidadosamente
para la reforma profesional son considerados con apata y con la oposicin fatal de
intereses creados; sin embargo, en este caso, un grupo de individuos poderosos dentro
de la profesin mdica, sepercat del valor de las recomendaciones y, debido a su
propia capacitacin en Europa o en la Universidad Johns Hopkins, tenan intereses
creados en la promocin de este patrn como norma dentro de la profesin. La
reputacin sobresaliente de Johns Hopkins tambin contribuy a la fuerza del nuevo
movimiento para obtener reformas. Despus de poco tiempo de establecida, esta
escuela nica reclut a dos famosos mdicos clnicos, William Osler y William Welch.
Osler, quien lleg a Hopkins desde Montreal despus de una breve estancia en la
Universidad de Pensilvania, era reconocido por su gran habilidad en el diagnstico y
por sus aplicaciones clnicas innovadoras de los descubrimientos cientficos. Welch,
quien rpidamente se hizo famoso como educador, reciba el crdito por crear un
patrn curricular para la capacitacin mdica que lo usaban casi de manera exclusiva
las escuelas norteamericanas durante la mayor parte de este siglo y adems slo hasta
en fechas recientes, sufri modificaciones importantes.
De acuerdo con el curriculum de Welch, los estudiantes de medicina estudian
fisiologa, anatoma y bioqumica normal durante su primer ao y en el segundo ao se
da importancia a la pataloga, diagnstico y farmacologa. Estos primeros dos aos
son en esencia didcticos (p. ej., sesiones de conferencias) y estn basados sobre todo
en las ciencias de la vida. Los ltimos dos aos, aun cuando todava incluye algn
trabajo en el saln de clases, son mucho ms clnicos y aplicados. A pesar de la
adopcin extendida de este patrn, el ideal de Flexner respecto a una escuela de
medicina tan ntimamente integrada con el departamento de ciencia del sitio principal
de una universidad, prob ser una meta evasiva. Las escuelas de medicina tpicas han
establecido sus propios departamentos de ciencias y han permanecido algo alejados de
la universidad principal, tanto geogrfica como administrativamente. No obstante,
aun con esta relacin dbil en cierto grado, todava pudo nutrir este nuevo aspecto
cientfico y tambin hizo posible que la educacin en medicina utilizara mucha de la
tecnologa que en forma rpida se estaba creando en el siglo xx.
La salud pblica inicia una revolucin

En la misma forma de una "crisis de ignorancia" inici los cambios revolucionarios


que conducen a la modernizacin de la medicina, a una "crisis de conciencia social" se
le atribuye en gran parte el hecho de encender la mecha para la creacin del establecimiento de la salud pblica moderna. Durante los fines de 1831 y casi en todo 1832,
Inglaterra padeci una tremenda epidemia de clera que tuvo efectos sumamente
devastadores entre la poblacin urbana pobre. Esto hizo que el Parlamento nombrara
una comisin para investigar la administracin de las leyes adoptadas para ayudar a
este grupo de poblacin. Edwin Chadwick, un ardiente reformador social, prest sus
servicios en esta comisin y se familiariz, a primera mano, con las condiciones de vida
deplorables de la clase trabajadora y su vulnerabilidad consecuente a las enfermedades. Encontr pozos de los barrios localizados cerca de zanjas y arroyos que funcionaban como drenajes exteriores y mercados de alimentos llenos de moscas y plagas.
Adems de estas condiciones de vida, los das de trabajo eran de catorce horas o ms y

110 Determinantes de la salud

los niveles de salario eran insuficientes para proporcionar dietas adecuadas. Los
trabajos de esta comisin guiaron a un estudio ms ambicioso, que lleg a su climax en
1842 con el Reporton the Sanitary Condition of the Labouring Population and the Means
of Its Improvement (Informe Sobre las Condiciones Sanitarias de la Clase Trabajadora
y los Medios para Mejorarlas) de Chadwick, que tuvo una gran influencia (Hanlon,
1974, pg. 19). (vase cuadro 4-1).
El informe Chadwick incluy tanto anlisis estadsticos impresionantes y ejemplos
vividos de las condiciones desastrosas de vida y de trabajo que prevalecan. Se le cit y
circul ampliamente a tal grado que un gran apoyo para intentar una solucin se
gener entre la alta burguesa de terratenientes que mantenan la mayor parte del
poder poltico. En consecuencia se estableci una ley por el Parlamento que ordenaba
mejoras de importancia en la sanidad de la comunidad y, adems, se diriga a reas
tales como condiciones de trabajo en las fbricas, bienestar de la niez y cuidados para
los ancianos.
Es probable que muchos "informes" haban sido dados a conocer al pblico que
presentaban su caso y estaban tan bien escritos como el de Chadwick, pero la
diferencia en este caso pareca ser un asunto que se present en tiempo oportuno. Las
filosofas polticas liberales haban ido en aumento por todo el mundo occidental
durante los aos 1700 (por ejemplo, las revoluciones norteamericana y francesa). Los
escritos de hombres como Rousseeau, Voltaire, Jefferson y Mili sobre la dignidad
inherente y la integridad del hombre comn haban tenido un gran impacto en los
lderes polticos y los intelectuales, teniendo como resultado la diseminacin de los
conceptos liberales entre los miembros cultos de la sociedad inglesa. Sin embargo,
debe hacerse notar que el trmino pblica aqu necesita de cierta interpretacin. An
cuando se consideraba a la Gran Bretaa como una democracia modelo segn las
normas de esa poca, los derechos de voto haban sido extendidos a no ms, tal vez, del
5 por ciento de la poblacin. En vista de esta distribucin tan estrecha del poder
poltico, es an ms asombroso que la idea de Chadwick haya obtenido apoyo.
La indignacin que surgi dentro de este segmento pequeo de la poblacin pero
influyente tuvo como resultado una racha predecible de acciones legislativas y administrativas en favor de la clase trabajadora. Estos esfuerzos polticos culminaron con el
establecimiento de una Junta General de Salud para Inglaterra en 1848. Para entonces
las pasiones pblicas se haban enfriado de manera considerable y el adelanto podra
haberse hecho ms lento si no hubiera sido por la presencia de John Simn en la
escena. Fue nombrado como el primer funcionario mdico de la ciudad de Londres y
muy pronto fue electo como miembro de la Junta General. Ms tarde, en 1858, tuvo el
cargo de funcionario mdico para el Consejo del Rey que es algo anlogo al gabinete
de nuestro Presidente. Estos nombramientos mantuvieron a Simn al frente del
movimiento de reformas y durante toda su larga carrera, present problemas y
proposiciones basadas en estudios meticulosos de los hechos de importancia. Cuando
se apoyaban sus ideas, como lo era con frecuencia, se avocaba a que se llevaran a cabo.
A diferencia de Chadwick en su informe sobre las condiciones sanitarias, Simn
abandon la retrica florida en favor de una accin concreta y persistente. Richardson
proporciona la siguiente descripcin de los adelantos en Londres, que refleja la
cuidadosa atencin de Simn como el funcionario mdico a cargo del departamento
de salud de la ciudad en ese entonces:
Los pavimentos para peatones, las lmparas, el abastecimiento de agua, las tomas de
agua para incendios, los nuevos alcantarillados, bastante defectuosos segn las ltimas

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Muertes por clases sociales, Londres, 1 8 4 0

Clase
A l t a burguesa, pers o n a s profesionales
y sus familias

Proporcin
de muertes
por epidemias
con tota!
de Muertes
por cada
clase (%)

6.5

Proporcin
de muertes de
nios menores
de un ao con
nacidos en
ese ao

Proporcin
de muertes de
nios menores
de 10 aos con
total de muertes
por cada clase
(%)

Edad promedio de
muertes de todos
los que murieron
hombres, mujeres
y nios

1 a 10

24.7

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61

Edad promedio
de todos os
que murieron
de ms de 21
aos de edad

Comerciantes, tenderos
y sus familias

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1 a 6

52.4

23

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Clases t r a b a j a d o r a s ,
artesanos, obreros
y sus familias

22.2

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Fuente: John S. Hanlon. Public Health Administration and Practice (6a. ed.). St. Louis: C.V. Mosby Co., 1974. Modificado de Chadwick
segn cita en The Health of Nations: A Review oj the Works of Edwin Chadwick de B.W. Richardson (vol. II), Londres: Longmans, Green
and Co., 1887.

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vO
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110 Determinantes de la salud

normas, fueron admirados por todos . . . Debajo del pavimento haban vastos drenajes
subterrneos, en arcos, para conducir las aguas negras que en otras ciudades hacen
tanto ruido sobre la superficie y a una profundidad menor van las tuberas de madera
que abastecen generosamente de agua a cada casa, conducida por tuberas de plomo a
las cocinas o stanos tres veces a la semana por el costo insignificante de tres chelines
por trimestre. . . (Hanlon, 1974, pg. 20)

Cuando se conocen estos logros de hace ms de 100 aos, parece extrao repasar
estudios recientes de las necesidades de la salud en las ciudades de las naciones del
Tercer Mundo en la actualidad. Aqu se nota que su necesidad de salud ms grande no
es de sistemas elaborados de servicios mdicos sino de proporcionar abastecimiento de
agua segura y retirar las aguas negras (Ward, 1976).
Los adelantos en la Gran Bretaa se vigilaban muy de cerca por aquellas personas
en Estados Unidos, que se preocupaban de la salud del pblico en general. Un
escenario algo similar se sigui en Massachusetts, donde Lemuel Shattuck presidi un
comit de legislatura estatal para el estudio de los problemas de salud y de sanidad en
el estado. Era una persona muy inteligente con antecedentes muy diversos lo que se
reflej en 1850 en Report of the Sanitary Commission of Massachusetts que es extraordinario. Como escribe Hanlon (1974, pg. 22):
Con una percepcin e intuicin asombrosa el informe inclua una consideracin detallada no solamente de las necesidades de salud pblica de Massachusetts presentes y
futuras sino tambin de sus partes componentes y de la nacin como un todo. Este
sobresaliente documento norteamericano sobre la salud pblica entre todos los otros
documentos, si se publicara hoy en da, en muchos aspectos todava estara adelantado a
su poca.

Entre sus recomendaciones ms progresivas se encontraba una propuesta para un


programa ambicioso de educacin para la salud dentro de las escuelas pblicas. En
conjunto, el informe constitua un plano preciso para un departamento de salud
estatal. Pero a diferencia del informe Chadwick, no encontr una audiencia receptiva.
Durante casi 20 aos fue pasado por alto hasta 1869 cuando sus provisiones an
vlidas fueron la gua para el establecimiento del Consejo Estatal de Salud de
Massachusetts.
Durante este periodo en general, el Congreso estableci un Consejo Nacional de
Salud, pero la agencia pronto se vi envuelta en movimientos polticos contrarios que
lo llevaron a su desaparicin. Sin embargo, la necesidad de una organizacin de ese
tipo se obtuvo por otro camino. Un servicio de Hospital de Marina fue creado por el
Congreso en 1798 para proporcionar atencin mdica a los marinos enfermos o
incapacitados. El alcance de las actividades de esta organizacin fue ampliada de
manera gradual por esfuerzos legislativos sucesivos a travs de los aos 1800 hasta
que, finalmente, en 1902 el Congreso le di el nombre de Servicios de Salud Pblica y
Hospital Marino (Hanlon, 1974, pg. 28). Subsecuentemente se convirti en el Servicio de Salud Pblica de los EEUU considerada en la actualidad, la agencia de salud
pblica principal del gobierno federal.
Estas actividades histricamente ms visibles a niveles federal y estatal ayudaron a
guiar y fomentar el nmero cada vez mayor de departamentos de salud locales que
estimularon la legislacin y las formas de hacer cumplir los reglamentos respecto a
cosas como abastecimiento de agua locales, preparacin de alimentos y eliminacin de
basura. Estos tipos de medidas de sentido comn resultaron en disminuciones significativas en la mortalidad, en particular en las infecciones originadas por alimentos y

Tratamiento mdico y salud pblica

101

agua, que comprendan las causas principales de muerte en ese tiempo. Muchos de
estos adelantos se presentaron antes de los trabajos de Pasteur, Koch y otros que
condujeron al descubrimiento del papel clave que tienen microorganismos en la
etiologa de las enfermedades transmisibles. Pronto los departamentos de salud
pblica hicieron campaas de inmunizacin hacindose sus esfuerzos ms efectivos en
la sanidad de la comunidad. Estos esfuerzos contribuyeron grandemente al hecho de
que las enfermedades transmisibles no fueran la causa principal de muerte y dieron
lugar a lo que podra llamarse la "primer revolucin epidemiolgica" con una
conclusin exitosa.

Una evaluacin moderna


El crecimiento de la medicina moderna con su vasto conjunto de escuelas de medicina,
hospitales, clnicas y mdicos privados ha sido demasiado grande en comparacin con
los aumentos ms modestos en establecimientos de salud pblica con sus escuelas de
salud pblica, departamentos locales y estatales y las varias agencias federales. Sin
embargo, ambas se han convertido en empresas humanas grandes, impresionantes que
pueden sealar los logros tambin admirables en la batalla contra las enfermedades.
Aun cuando el apoyo para las actividades de salud pblica recientemente tiende a
sufrir recortes en el financiamiento gubernamental, las tendencias a largo plazo van
hacia la expansin de ambos establecimientos. Hubo un tiempo cuando el crecimiento
econmico de nuestra nacin pareca que podra asumir todas las causas valiosas, sin
tomar en consideracin su eficiencia relativa, pero ahora con el aumento de los gastos
gubernamentales para la defensa, las presiones para la competencia econmica extranjera, el aumento no igualado en los costos de energa y a un sin fin de problemas
econmicos, parece que se enfrenta ante una situacin en la que se debe escoger.
Debiendo preguntar, "Qu recibimos a cambio de cada dlar que destinamos ya sea a
la medicina o a la salud pblica?"
Por desgracia, no hay ninguna respuesta sencilla a esta pregunta. La tesis que los
autores estn intentando presentar en los tres captulos de la Parte II es que el estado
de salud de cualquier persona es el resultado de una interaccin dinmica de factores
genticos, el ambiente fsico, el ambiente social (incluyendo las condiciones de trabajo
y el estndar de vida), hbitos de salud personales, y la atencin mdica y otros
servicios humanos. La atencin mdica representa un componente poderoso y costoso
de este molde; sin embargo, la amplia gama de las actividades de la salud pblica toca
cada componente. Aun cuando no es posible una valoracin precisa, dos acontecimientos epidemiolgicos significativos de este siglo nos pueden proporcionar percepciones con respecto a las contribuciones relativas de estos dos campos. El primero de
estos sucesos fue la conquista de las enfermedades transmisibles que antes se mencion, que tuvo lugar durante la primera mitad del siglo y la segunda fue la aguda
disminucin de muertes por enfermedades cardiacas registrada hace poco que empez
a finales de los aos 1960.

ADELANTOS CONTRA LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES


Cualquier anlisis de los adelantos hechos para combatir las enfermedades transmisibles se complica por las variaciones en la resistencia de los individuos y de grupos de
poblacin a varias infecciones.

110 Determinantes de la salud

Estos trastornos son ms peligrosos para esas personas que se han debilitado d
alguna otra forma como por una mala nutricin, enfermedades crnicas o problemas
similares. Consideremos algunos de los factores que podran haber afectado la salud
de un estadounidense tpico en 1900 (ver cuadro 4-2). Muchos norteamericanos de esa
poca, incluyendo mujeres y nios, trabajaban doce horas al da haciendo un trabajo
de gran desgaste fsico. Las condiciones de vida eran bajas; las viviendas por lo general
estaban constituidas de hacinamientos y mal aspecto. La nutricin era pobre tanto por
ignorancia como por pobreza; a menudo los alimentos estaban contaminados, as
como el agua potable; la leche no estaba pasteurizada. La tuberculosis era la causa
principal de mortalidad a razn de 185 muertes por 100 000 de poblacin en 1900; esto
era seguido muy de cerca por neumona e influenza, clasificadas en una sola categora
porque con frecuencia se presentaban juntas, causando 184 muertes por 100 000 ese
mismo ao.
Como en el caso de la mayor parte de las infecciones virales, no existe ningn
tratamiento especfico para la influenza. Aun cuando puede lograrse alguna proteccin mediante el uso de vacunas, esta labor se dificulta por los tipos de virus de la
influenza que cambian tan rpidamente; un tipo diferente puede atacar cada temporada. En consecuencia, las epidemias de influenza atacan con frecuencia a nuestra
poblacin que est esencialmente desprotegida, con poco ms que una cama para
descansar y tabletas de aspirina como tratamiento para aquellos que la padecen. Uno
de los ms infames ataques de esto ocurri durante la Primera Guerra Mundial. Esta
pandemia de 1918 ocasion ms muertes en su periodo ms crtico que la guerra, y
tuvo como resultado un alto grado de pnico popular (Anderson, Arnstein, Lester,
1962, pg. 413).
Cuadro 4-2

Mortalidad y longevidad por 100 000 de poblacin


1980

1900

Diez causas principales de muerte:


Tuberculosis
Neumona e influenza
Enfermedades cardiacas
Dian-ea y enteritis
Enfermedades vasculares
cerebrales
Nefritis y nefrosis
Accidentes
Cncer
Difteria
Fiebre tifoidea
Todas las causas

Mortalidad infantil:
Esperanza de vida al nacer:
Hombres
Mujeres
Total

185
184
153
115
106
84
79
68
33
27
1622
77
46
48
47

* Los datos ms antiguos son para 1920-1924.

Enfermedades cardiacas
Cncer
Enfermedades vasculares
cerebrales
Accidentes
Neumona
Diabetes
Cirrosis
Arteriosclerosis
Suicidios
Homicidios
Todas las causas

Hombres
Mujeres
Total

343
168

77
48
23
15
14
13
13
11

893
13
70
78
74

Tratamiento mdico y salud pblica

101

Se han presentado ataques subsecuentes que causan alguna mortalidad, en especial


entre los muy jvenes, las personas de edad avanzada o enfermos, pero nada puede
compararse con las epidemias de los primeros aos. La neumona, una infeccin
bacteriana que frecuentemente acompaa a la influenza viral, a menudo fue la causa
directa de la muerte. Para otorgar lo merecido a la tecnologa en la medicina, el
tratamiento efectivo con antibiticos para la neumona debe ser reconocido, pero lo
cierto es que en la actualidad pocas vctimas de la influenza se debilitan tanto como
para contraer esta secuela que una vez fue lo comn. Los mdicos pueden darles
crdito a sus vacunas y antibiticos para el control de estos asesinos que antes eran de
suma importancia, pero un caso igualmente fuerte, si no es que mejor, puede achacarse
al papel de una mejor nutricin, mejores condiciones de trabajo, mejores viviendas y
otros factores en general que se relacionan ms al estilo de vida que a la intervencin
mdica.
En la actualidad existe teraputica eficaz con medicamentos, para la tuberculosis;
consecuentemente, causa pocas muertes en los Estados Unidos de Norteamrica. Sin
embargo, antes de asumir que un tratamiento mejor fue lo que conquist a la
enfermedad, estara bien considerar que la mortalidad de esta enfermedad empez a
declinar de manera intensa mucho antes de que se creara un tratamiento definitivo. La
frecuencia a 70 por 100 000 de poblacin antes que la quimioterapia estuviera disponible durante los aos 1950 (Mahler, 1980, pag. 69).
Adems de la neumona y de la influenza, el complejo de microorganismos que
causan diarrea y enteritis entre los infantes fue la causa ms seria de mortalidad entre
las infecciones transmisibles de principios de los aos 1900. De nuevo se ve un patrn
similar de adelanto. En la actualidad cuando se presentan estas infecciones, los
mdicos las tratan con bastante xito con antibiticos, si son de origen bacteriano y
con varias tcnicas para restablecer la hidratacin si son causadas por virus. Pero
nuevamente, las tasas de mortalidad para estos trastornos declinaron mucho antes de
la aparicin de estos medicamentos modernos o del reconocimiento de los efectos tan
graves de la deshidratacin resultante. En un estudio de nios de Inglaterra y Gales las
enfermedades ms comunes y conocidas, como escarlatina, difteria, tos ferina y
sarampin tambin se observ que la mortalidad haba disminuido en aproximadamente una sexta parte de sus niveles del siglo xix mucho antes de que se introdujeran
los antibiticos y las inmunizaciones obligatorias (Porter, 1972, pg. 95). La proteccin ofrecida por las mejores medidas de sanidad en las comunidades, leyes para
trabajo de nios y una mejor nutricin al parecer son la causa de la mayor parte de esta
disminucin. C o m o manifiesta Powles en un comentario sobre estos datos: "Esto no
es para menospreciar la capacidad adquirida recientemente para intervenir en individuos por medio de inmunizaciones y antibiticos. Pero s coloca-esa capacidad en
perspectiva" (Powles, 1974, pg. 96).

ADELANTOS CONTRA LA MORTALIDAD POR CARDIOPATIAS


La tendencia histrica dentro de Estados Unidos y otras naciones industrializadas
hacia una sociedad ms rica y urbanizada es adecuada para los esfuerzos de los
profesionales de la salud para combatir las enfermedades transmisibles. Sin embargo,
a medida que la liberacin de un trabajo agotador cambia a estilos de vida demasiado
sedentarios, asi como la mala nutricin sufre un cambio a una sobrealimentacin y
como la falta de oportunidades recreacionales u ocupacionales se aceleran en un

110 Determinantes de la salud

anhelo frecuentemente frentico y con tensiones de estas actividades, se presentan


varias situaciones obvias que funcionan con propsitos distintos a los esfuerzos de
estos mismos profesionales para combatir las enfermedades crnicas. El ejemplo
principal en esta categora, y la de mayor impacto sobre la mortalidad en total, son las
cardiopatas coronarias, Stallones presenta un anlisis de la mortalidad cardiaca
desde 1900 en una base ajustada segn las edades, que revela una elevacin muy
grande en su tasa de 1920 a 1950 en Estados Unidos, una era en que el estndar de vida
promedio y la tecnologa en las ciencias de la salud avanzaba a pasos agigantados
(Stallones, 1980, pg. 54). Aun cuando esta elevacin se nivel en los aos 1950,
pareci que se podra esperar algo ms que el retraimiento entre los estragos aparentes
del estilo de vida moderno y el ambiente contaminado y el adelanto tecnolgico de la
medicina moderna. No obstante, la situacin pronto empez a mejorar.
Contribuciones al tratamiento mdico

A finales de los aos 1960 las enfermedades coronarias empezaron a declinar de


manera extraordinaria. (Ver figura 4-1). Este fenmeno tan afortunado pero todava
tan pobremente comprendido, ha sido el tema de gran cantidad de anlisis. Los

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1970

1980

Fig. 4-1. La tendencia del tiempo para la mortalidad en EEUU a causa de cardiopatas
muestra gran aumento en los ndices de mortalidad desde los aos 1920 hasta los aos
1950 y despus de ello una disminucin muy marcada que empez en los aos 1960. Las
tasas han sido graduadas para ajustarse a la distribucin de edades de la poblacin de
EEUU de acuerdo con el censo de 1940. En esta forma, las tasas de mortalidad de los
distintos aos pueden compararse a pesar de los cambios en la estructura de edades
durante los ltimos 80 aos. La escala vertical es logartmica. (Fuente: "The Rise and Fall
of Ischemie Heart Disease", por Reule A. Stallones. Derecho de autor 1980 por
Scientific American Inc. Todos los derechos reservados.)

Tratamiento mdico y salud pblica

101

cardilogos y otras personas que participan en el cuidado de pacientes coronarios


sealan el advenimiento reciente de las unidades de cuidados intensivos en los hospitales y del uso extendido de ciruga que emplea la tcnica de desviacin coronaria, como
los factores principales en la reduccin de la mortalidad. No obstante, Stern seala el
hecho de que los estudios principales que muestran una tasa ms alta de supervivencia
entre los pacientes en las unidades de cuidados intensivos utilizaron controles histricos en lugar de concurrentes; esto significa que los ndices en las mismas instalaciones
fueron comparados antes y despus de las nuevas unidades de cuidados intensivos
(Stern, 1979, pg. 54). Por lo tanto, los resultados son dudosos porque los efectos de
una mejora en la conducta personal en general con respecto a ejercicio y a fumar
cigarrilllos, pudo haber contribuido a la supervivencia de estos pacientes. Tambin,
estando el pblico ms conocedor por lo general de los sntomas de cardiopata
coronaria, es posible que muchos ms casos ligeros, del tipo que con frecuencia no se
reconoca en el pasado, empezaron hacer tratados, aumentando as el porcentaje de
pacientes que sobreviven. Stern encontr slo dos estudios en los cuales se usaron
pruebas clnicas al azar, ambos en Inglaterra; es interesante notar que ninguno mostr
una ventaja para las unidades de cuidado intensivo de las coronarias (Stern, 1979, pg.
636).
Stern tambin volvi a examinar estudios que enfocaban las contribuciones posibles de la ciruga de desviacin coronaria y de un mejor servicio mdico de urgencia.
En el caso de la ciruga de desviacin, la prueba de sus beneficios a largo plazo estaba
algo confusa; sin embargo, aun suponiendo que haba un alto grado de efectividad, no
era suficiente el nmero de este tipo de operaciones realizadas para ser la causa de casi
el 21 por ciento de la declinacin en la mortalidad por cardiopata coronaria durante el
periodo 1968 a 1976 que estaba en estudio. La prueba en favor del valor de la destreza
de los servicios mdicos de urgencia fue bastante ms persuasiva, sin embargo, no
estaban disponibles en las comunidades en forma suficiente como para ser causa de
gran parte de esta disminucin (Stern, 1979, pg. 637).

Factores de estilo de vida

Los trabajadores de salud pblica y los educadores de la salud se inclinan por dar
crdito a tales mejoras en los estilos de vida as como a los cambios favorables recientes
en la dieta, ejercicio y fumar cigarrillos, junto con un mejor tratamiento de la hipertensin, como los factores principales en la reduccin de la mortalidad por cardiopata
coronaria; el tratamiento mdico mejorado es relegado a un papel secundario. No
obstante muchos cardilogos, estn en desacuerdo e insisten en que el tratamiento es el
factor principal. Los factores de estilo de vida afectan tanto la oportunidad para
padecer una enfermedad cardiaca como las oportunidades de sobrevivir una vez que se
padece. Esto podra parecer que se sera posible dilucidar este tema de una vez por
todas mediante la comparacin de tasas de incidencia (proporcin de la poblacin con
nuevos casos de la enfermedad) de cardiopata coronaria con los ndices de mortalidad. Si tanto el nmero de casos nuevos y el nmero de muertes declinan en proporciones similares, resultar un caso fuerte a favor de los efectos benficos de las mejoras en
los estilos de vida. Por desgracia, los datos disponibles sobre la incidencia son mucho
menos confiables que los datos sobre mortalidad. Los motivos para este vaco son algo
complejos, pero, en resumen, pueden ser explicados por el hecho de que las muertes
son un asunto de registro pblico en tanto que, por lo general, las enfermedades son un

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110 Determinantes de la salud

asunto confidencial. Aun cuando se han hecho algunos clculos, este mtodo no ha
sido la forma ms existosa para estudiar este asunto.
El caso de los factores de estilo de vida se toma de manera ms lgica basndose en
los estudios que muestran reducciones en los factores de riesgo cadiaco conocidos en
la poblacin en general. Aun cuando la investigacin est lejos de ser completa, se
acepta de forma amplia que un alto nivel de colesterol en suero sanguneo es factor de
riesgo, as como el fumar cigarrillos, o la hipertensin no controlada. Levy, en una
investigacin amplia, cita estudios que demuestran que aproximadamente entre el 50 y
60 por ciento de las personas que sufren de hipertensin en la actualidad sufren este
trastorno reciben control eficaz (Levy, 1981, pg, 49-69). Aun cuando esta tasa puede
parecer baja, es mucho mejor que el 12 por ciento estimado, de la tasa de control a
mediados de los aos 1960 antes que se iniciaran las extensas campaas de seleccin.
Tambin cita estudios que demuestran un cambio altamente favorable en el uso de
grasas poliinsaturadas en vez de saturadas en la dieta norteamericana. Como este
hecho se sabe que est relacionado con los niveles de colesterol en suero, este descubrimiento apoya los resultados de los estudios que demuestran bajas del tres al ocho
por ciento en este indicador entre 1972 y 1976. Una reduccin en el consumo de
cigarrillos tambin ha sido bastante intensa durante este periodo de declinacin; los
estudios citados por Stern sealan el porcentaje de fumadores de sexo masculino en la
poblacin, que disminuye del 53 al 37 por ciento entre 1964 y 1975, en tanto que en las
mujeres fumadoras disminuy del 32 al 29 por ciento durante el mismo periodo (Stern,
1979, pg. 633). (Ver tambin captulo 5).
La tendencia de los ciudadanos por trotar y hacer otras formas de ejercicio activo
es otro contribuyente probable para la reduccin en la mortalidad por cardiopata
coronaria en particular si se toma en cuenta la voluntad de los participantes para
demostrar su preocupacin por la dieta, no fumar y otros factores que componen un
estilo de vida saludable. La popularidad acrecentada de varias tcnicas para manejar
las tensiones tambin es otro posible contribuyente; sin embargo, cualquier clculo
exacto del impacto de uno u otro de estos factores tendr que esperar a que se
completen ms investigaciones.
Conclusiones mixtas

Los diversos esfuerzos individuales y colectivos contra las enfermedades cardiacas


deben, por supuesto, continuar y no pueden esperar la llegada de una prueba definitiva en cuanto a la clasificacin apropiada de prioridades. Todos los das los
legisladores, administradores y los ciudadanos privados hacen elecciones que afectan
la proporcin relativa de los recursos de la nacin que se canalizan a los tratamientos
mdicos, en comparacin con los esfuerzos dirigidos a los cambios en el estilo de vida y
otras medidas preventivas. Concierne a todos los que estn interesados dirigirse a este
asunto. En su anlisis Levy concluye que tanto los tratamientos como las medidas
preventivas tienen efectos importantes para reducir tasas de enfermedades cardiacas
aun cuando la proporcin del crdito que se otorgue a cada sector no est muy claro.
No obstante, l hace un caso persuasivo para la prevencin cuando dice:
Le parece a este autor que el factor de riesgo y los cambios en los estilos de vida ameritan
una buena porcin del crdito por los siguientes motivos. La disminucin en la mortalidad cardiovascular no es universal. No est ocurriendo en muchas pases actualmente y,
en aquellos donde las tasas estn disminuyendo como en los Estados Unidos de

Tratamiento mdico y salud pblica

101

Norteamrica, Finlandia, Australia y Canad, se han adoptado medidas para considerar el factor de riesgo y los cambios en los estilos de vida. En muchos otros pases, como
los de Europa Oriental, Irlanda, Escocia, Alemania Occidental y Dinamarca, las tasas
de muerte por enfermedades cardiovasculares en realidad estn aumentando. Por tanto,
la disminucin en la mortalidad parece estar correlacionada recprocamente con la
modificacin del factor de riesgo en pases donde tales cambios estn siendo fomentados activamente. (Levy, 1981, pgs. 66-67)

UNA PROPOSICION MODERNA


Como se ha hecho notar, es posible proponer un caso fuerte para los beneficios
relativos del mtodo de la salud pblica como un medio para combatir la mortalidad
tanto por las enfermedades infecciosas como por la cardiopata coronaria. Anlisis
similares podran ser efectuados con resultados aproximadamente anlogos en relacin con otras enfermedades asesinas como las enfermedades vasculares cerebrales
(apoplejas), cncer y accidentes. Las personas que caen enfermas o lesionadas gravemente es natural que necesiten tratamiento mdico. De ser as, lo hacen con desesperacin y merecen atencin de alta calidad. Los tratamientos mdicos modernos con
frecuencia salvan vidas, evitan o reducen incapacidades y llevan alivio a muchos que lo
necesitan. Sin embargo, parecen estar valorados en forma excesiva, en trminos de su
impacto sobre las medidas amplias de mortalidad, morbilidad e incapacidad. En la
actualidad, como antiguamente, los esfuerzos curativos de las contrapartes modernas
de Asclepio, son ms apreciadas que las medidas preventivas de los trabajadores de la
salud pblica seguidores de Higia. Pero parece ser obvio que ms gente podra recibir
ayuda si ms de los recursos de la nacin, proporcionalmente, fueran canalizados a
actividades preventivas.

BENEFICIOS
Terris presenta datos epidemiolgicos en apoyo de su opinin de que una aplicacin
vigorosa de medidas preventivas dentro de un programa amplio podra reducir la tasa
actual de mortalidad por cardiopata coronaria en un tercio (Terris, 1980, pgs.
323-344). Esta reduccin podra lograrse prestando atencin en el nivel de colesterol
en suero, la hipertensin y fumar cigarrillos. Si bien los resultados de una investigacin
ms reciente no eran tan alentadores (Mltiple Risk Factor Intervention Trial (Prueba
de la intervencin del factor de riesgos mltiples, 1982, pgs. 1465-1477), la reduccin
de una pequea fraccin de esta causa principal de muerte apoyara la viabilidad de su
caso. Este mismo ataque vigoroso sobre la hipertensin tambin lograra reducir
muertes por enfermedades vasculares cerebrales en un tercio. La campaa contra
fumadores, unida a otros esfuerzos poderosos para retirar otros agentes carcingenos
del ambiente podra, con slo un xito modesto, reducir la mortalidad por cncer en
un 10 por ciento. En vista de la reduccin del 21 por ciento de muertes por accidentes
de vehculos de motor entre 1973 y 1975 que ocurrieron como un subproducto de los
esfuerzos para reducir la velocidad y ahorrar combustible, Terris es de la opinin de
que una campaa dirigida en forma especfica a la seguridad en los vehculos de motor
podra fcilmente reducir la mortalidad por esta categora en una tercera parte. Seala
que el control del consumo de alcohol que requerira este esfuerzo tambin reducira

110

Determinantes de la salud

otros tipos de muertes violentas as como la cirrosis del hgado, octava causa principal
de muerte. En resumen, Terris es de la creencia que "se salvaran anualmente cuando
menos 400 000 vidas, 6 millones de personas-ao de vida y se ahorraran 5 mil millones
de dlares en costos mdicos".
Como dice, "es difcil entender la forma en que los costos de prevencin podran
remotamente empezar a aproximarse a los beneficios. . ."
(Terris, 1980, pg.340).

UN METODO EQUILIBRADO
Terris asegura que la importancia actual, en los tratamientos mdicos como el
conservador principal de la salud es demasiado excesiva. Es interesante notar que
tambin critica bastante el enfoque estrecho del mtodo de estilo de vida por el que
abogan muchos educadores de la salud. En lugar de eso, opta por un mtodo de base
amplia, con un inters primario en lo siguiente:

Control del ambiente con una amplia legislacin diseada para desalentar el uso
del alcohol, cigarrillos y grasas saturadas, reducir los contaminantes del medio
y fomentar la seguridad en los automviles.

Seleccionar con aplicacin de tcnicas enrgicas para el diagnstico temprano


de cncer de mama, la hipertensin y otros trastornos en los cuales existen
mtodos efectivos de costo. Tambin debera prestarse atencin al hecho de
mejorar recomendaciones y tratamiento de los casos que se descubran.
Educacin para la salud con nfasis sobre: 1) la educacin del pblico en general
respecto a la necesidad del programa total y 2) educacin dedicada a fomentar
patrones favorables de conducta individual en cuanto a la salud.
El hecho de que Terris incluya la educacin para la salud y a la vez forme parte de
un componente principal de su mtodo, refleja la alta estima que en la actualidad tiene
esta actividad dentro del campo de la salud pblica que siempre ha exhibido cierto
grado de aprecio por su valor. En consecuencia, los educadores para la salud tradicionalmente han sido aliados en el campo de la salud pblica en su inters continuo sobre
la prevencin de enfermedades y promocin de la salud, aun cuando el valor de la
educacin en el tratamiento y la rehabilitacin, lo tradicional en la medicina, ha ido
obteniendo reconocimiento en aos recientes.

Resumen
En contraste con los factores difusos y no estructurados relacionados con el ambiente
y la conducta personal, las actividades de la salud pblica y los establecimientos de
cuidados mdicos representan esfuerzos deliberados, bien organizados para mejorar
la salud de su clientela. Pero en tanto comparten una meta comn, difieren en su
orientacin filosfica, su enfoque general y su metodologa. La salud pblica est
orientada hacia la prevencin de enfermedades a la promocin de la salud, mientras
que la profesin mdica se interesa por el tratamiento y la rehabilitacin. Los trabajadores de la salud pblica dirigen sus esfuerzos hacia grandes grupos o comunidades

Tratamiento mdico y salud pblica

101

enteras, en tanto que los mdicos tpicamente prestan sus servicios a pacientes individuales. La tecnologa de la salud pblica incluye una clasificacin masiva, programas
de inmunizacin, campaas por medios masivos y otros esfuerzos a gran escala, en
contraste con los procedimientos con medicamentos y mtodos quirrgicos comnmente utilizados por los mdicos.
Cada una de estas dos profesiones de la salud tiene una historia rica y variada,
cuyos efectos se reflejan en su estructura moderna y sus actividades. Adems, ambos
grupos estn respondiendo actualmente a las influencias modernas para el cambio,
dando impulso para que los tratamientos mdicos sean en particular intensos debido a
sus costos que aumentan de manera continua. Tanto los tratamientos mdicos como la
salud pblica son componentes esenciales del esfuerzo total para la salud de la
sociedad. En cualquier caso, parece que su destino es continuar sus relaciones, algunas
veces cooperativas y algunas veces antagonistas durante muchos aos en el futuro.

Bibliografa
Fuchs, Victor R. Who Shall Live? Health

Economics

and Social

Choice.

New

York: Basic Books, 1974.


Illich, Ivan. Medical Nemesis.

N e w York: R a n d o m House, 1976.

Mahler, Halfdan. "People." Scientific


Salk, Jonas E. The Survival

American,

of the Wisest.

vol. 243, no. 3 ( S e p t e m b e r 1980).

N e w York: Harper & Row, 1973.

CAPITULO CINCO

Conducta personal
como determinante
de la salud
Conducta personal como
la clave moderna
Receptor pasivo
Participante activo
Los sospechosos principales
Fumadores
Prcticas dietticas
Consumo de alcohol y drogas
Alcoholismo y adiccin
a las drogas
Alcohol y accidentes de trnsito
Alcohol y cncer
Posibles efectos positivos
del alcohol
Accidentes

Reduccin de tensiones
Mecanismo
Consecuencias
Crculo vicioso
Intervencin
Ejercicio y tensin
Conducta del consumidor y
los servicios de salud
Control del embarazo
Control de enfermedades
transmisibles
Control de hipertensin
Deteccin temprana de cncer
Responsabilidad personal contra
la de la comunidad
Libertad de eleccin
Resumen
Bibliografa

110

Determinantes de la salud

Usted, el individuo, puede hacer ms por su propia salud y


bienestar que cualquier doctor, cualquier hospital, cualquier
medicamento, cualquier dispositivo mdico extico.
Healthy People, 1979, pg. 120

Parece que los cientficos se deleitan en destruir las mximas de mayor aprecio del
folklore. As, despus de rendirse penosamente en cuanto a nuestras creencias que una
vez fueron firmes en relacin entre jugar con cerillos y mojar la cama, as como
mojarse los pies y resfriarse, es bastante sorprendente encontrar un informe de
estudios cientficos que apoyan las siete reglas de la salud tan gastadas de "abuelita".
El personal del Human Population Laboratory of the California State Department
of Public Health (Laboratorio de Poblacin Humana del Departamento de Salud
Pblica del Estado de California), supervis los hbitos de salud, las condiciones de
salud y las muertes que ocurrieron entre una muestra de aproximadamente 7 000
hombres y mujeres adultos de Alameda, California, durante cinco aos y medio. Un
anlisis cuidadoso de los datos revelaron una asociacin muy estrecha entre la
longevidad y las siete prcticas para la salud que a continuacin se enumeran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Siete a ocho horas de dormir por noche.


Desayunar casi todos los das.
Tres comidas al da sin bocadillos o pocos bocadillos entre comidas.
Mantener el peso corporal dentro de lmites normales.
Practicar en forma metdica ejercicio fsico de tipo activo.
Uso moderado o nulo de alcohol.
No fumar. (Belloc y Breslow, 1972, pg. 409)

En un esfuerzo por determinar la contribucin real de estos hbitos para la


longevidad, los investigadores compararon las esperanzas de vida a los 45 aos de
edad de aquellos sujetos que siguieron seis o siete de estas prcticas con aquellos que
siguieron nicamente tres o menos. Encontraron que los hombres en el grupo de
hbitos favorables, podan esperar 11 aos ms de vida que los que tenan hbitos
malos, 33.1 aos comparados con 21.6 aos, en tanto que la diferencia comparable
entre las mujeres era de siete aos (Belloc, 1973, pg. 79). Si esta asociacin puede ser
identificada en estudios subsecuentes como una relacin verdadera de causa y efecto,
entonces la importancia de las hbitos personales como determinantes principales de
las condiciones de la salud quedarn establecidos ms all de toda duda. Aun cuando
los datos de que se disponen en la actualidad no cabe duda que seran prueba suficiente
para abuelita, los educadores para la salud deben dominar su entusiasmo sobre estos
descubrimientos con una cierta restriccin cientfica. Sin embargo, cuando menos,
estas siete prcticas bsicas de la salud proporcionan una hiptesis que sirve de
estmulo para el trabajo.
Aunque todava no es posible probar esta hiptesis de manera formal, la importancia de la conducta personal como un determinante de las condiciones de salud se
examinar en este captulo en trminos de dato disponible obtenido como resultado de
diversas investigaciones, estudios controlados y otras formas de anlisis epidemiolgico. Dicha conducta tambin se comparar con los factores competitivos del am-

Conducta personal como determinante de la salud

111

biente, atencin mdica y la salud pblica en un esfuerzo por desarrollar un grupo


aproximado de prioridades para la distribucin de los recursos que necesariamente
son limitados, pueden ponerse a disposicin para conseguir la salud como una meta
social.

Conducta personal como la clave moderna


Como se hizo notar en el captulo tres, las mejoras en una amplia gama de factores
ambientales parecen ser el motivo principal para los avances en la salud durante la
primera parte del siglo veinte. Aun cuando ms mejoras en esta rea son de vital
importancia, la mejora en la conducta personal est surgiendo como la forma ms
prometedora para la reduccin de las presentes causas de muerte y de incapacidad en
nuestra sociedad. Sin embargo, parece estar claro que tanto los profesionales de la
salud como el pblico en general han sido lentos para aceptar esta premisa, a pesar de
la prueba sustancial en su favor, y an ms lentos para actuar sobre sus implicaciones
obvias. Hay varias razones lgicas para este retraso, de ninguna manera es la novedad
el hecho de que haya vuelto a surgir el concepto histrico de la conducta personal
como una herramienta potente en la bsqueda de la buena salud despus de aos de
indiferencia. De hecho, es una idea nueva que requiere de tiempo para que sea
aceptada.

RECEPTOR PASIVO
El periodo de cincuenta aos entre 1900 y 1950 tal vez fue el ms productivo en la
historia norteamericana en trminos de mejoras en cuanto a longevidad y la prevencin de incapacidades. Se agregaron aproximadamente veinte aos a las esperanzas de
vida al nacer, en comparacin con ganancias comparables logradas entre la mayora
de otros indicadores comunes de la condicin de la salud. Pero un anlisis de las
razones de este adelanto verdaderamente fenomenal, proporciona poca satisfaccin a
aquellos educadores de la salud que estn interesados sobre todo en la conducta
personal. Los factores principales parecen ser una mejor tecnologa y cambios colectivos en la poltica social, en lugar de cualquier mejora en los hbitos de la salud; la
conducta personal de la salud de la persona promedio no parece haber cambiado de
manera positiva e importante durante este periodo. En 1900 las causas principales de
muerte eran la influenza, la neumona, y la tuberculosis, y no haba nada que pudiera
hacerse para evitar que ocurrieran a no ser el evitar todo contacto con otras personas.
La propia resistencia a estas infecciones poda, por supuesto, mejorarse mediante
nutricin y descanso apropiados; sin embargo, los beneficios de estas acciones no eran
bien conocidos en ese tiempo y de todos modos no eran prcticas, porque una gran
proporcin de la poblacin tena que trabajar largas horas por salarios demasiado
bajos para procurarse alimentos y vivienda. Los estadounidenses en la actualidad se
quejan de que los precios de los alimentos son tan altos que no pueden adquirir
alimentos nutritivos y, en tanto que estas lamentaciones pueden ser algo exageradas, la
difcil situacin de los trabajadores asalariados a principios de los 1900 era en verdad
grave. Su salario por hora apenas poda alcanzar para comprar cuando mucho una
tercera parte de la cantidad de alimentos que sus contrapartes actuales pueden

110 Determinantes de la salud

comprar, a pesar de la inflacin. La adicin de ms alimentos ricos en vitaminas y


protenas dependa ms del aumento gradual en la productividad total y la lucha
dolorosa del movimiento obrero, que en una seleccin de alimentos ms acertada.
En tanto que los cambios en los avances econmicos y sociales gradualmente
disminuan la semana laboral promedio y engrosaban el cheque de pago promedio, los
mdicos y los trabajadores de la salud pblica estaban aplicando tecnologa importante con grandes mejoras. El agua potable fue clorada, la leche pasteurizada, y los
alimentos se inspeccionaron. Los nios en edad escolar fueron inmunizados contra la
difteria, la tos ferina y el ttanos; la exposicin a la tuberculosis se redujo mediante el
uso de una prueba cutnea y la cuarentena de aquellos que estaban infectados. Estos
grandes pasos en la prevencin ocurrieron sobre todo entre 1910 y 1930 y fueron
seguidos por avances comparables en los tratamientos despus que los sulfamdicos y
la penicilina se hicieron medicamentos de uso amplio durante los aos 1930 y 1940. En
consecuencia, el ciudadano promedio de los 1950 era ms alto, ms fuerte y con una
corriente sangunea llena de anticuerpos especficos para muchas de las enfermedades
transmisibles. Tambin era probable que tuvieran un mdico personal capaz de
proporcionar un tratamiento eficaz si se presentara la necesidad.
Esta condicin de salud tan mejorada era con mucho el resultado de "hacer lo que
es natural". El ciudadano promedio de 1950 poda sacar agua cuando tuviera sed,
poda ir a comprar alimentos cuando tena hambre, as como solicitar tratamiento
cuando se enfermara. La diferencia es que el agua haba sido purificada, los alimentos
se haban inspeccionado y el mdico haba sido capacitado y equipado de manera
eficaz. La mayora de la gente ha sido receptor pasivo, dependiendo de las agencias
gubernamentales y de los profesionales capacitados para que los mantengan saludables. Y aun cuando los contaminantes exticos, aditivos para alimentos y una prescripcin de medicamentos en demasa han acompaado a estos beneficios modernos,
tales amenazas aparentemente toman ms tiempo para causar estragos que los adversarios antiguos.

PARTICIPANTE ACTIVO
Dicho en general, las enfermedades transmisibles fueron una amenaza importante
para la salud en los Estados Unidos de Norteamrica durante la primera mitad de este
siglo y sus caractersticas inherentes necesitaron de un mtodo tecnolgico para su
control ms eficaz. Durante la segunda mitad del siglo las principales dolencias
crnicas de enfermedades cardiacas, apoplejas y cncer asumieron este papel, pero
requirieron de cambios de importancia en la conducta personal en lugar de la aplicacin de la tecnologa para su control ms eficaz. Cuando uno contempla ms all de
estos asesinos principales de los adultos mayores hacia los problemas ms importantes
de los segmentos ms jvenes de la poblacin, todava se puede citar la conducta
personal desfavorable como el culpable primario. La renuncia o inhabilidad para usar
anticonceptivos con eficacia es causa de miles de embarazos no deseados o no
aconsejables; los ndices excesivos de mortalidad infantil resultan en gran parte de la
falta de preparacin de las jvenes madres embarazadas para buscar cuidados prenatales y obsttricos; las enfermedades transmitidas sexualmente prevalecen en proporciones epidmicas a causa de que aquellos infectados no buscan un tratamiento
apropiado y no se aplican mtodos preventivos adecuados; el abuso de las drogas y el
alcohol contribuye a miles de muertes accidentales y manchan millones de vidas con

Conducta personal como determinante de la salud

113

los efectos de la adiccin; el desconocimiento de medidas disponibles para aplicar


tcnicas de tratamiento para los estados de tensin tiene como resultado una gran
variedad de quejas psicosomticas, que van desde la indigestin nerviosa hasta la
impotencia sexual.
Muy pocos de estos problemas pueden controlarse haciendo algo en el abastecimiento de aguas o prescribiendo un medicamento extico. La mayora demanda una
accin personal persistente e inteligente que con frecuencia es lo suficientemente
desagradable para requerir un alto estado relativo de motivacin para el xito. Es
admisible que el caso para la conducta personal sea un determinante avasallador de la
condicin de la salud en Estados Unidos en los tiempos modernos, lo que no ha sido
plenamente establecido; sin embargo, la prueba disponible es suficiente para hacerlo
candidato a considerarle de importancia.

Los sospechosos principales


Es probable que cada acto de la conducta, sin importar qu tan trivial sea, afecta
nuestra salud en cierto grado. Est claro que no es posible ni deseable dirigir toda la
conducta hacia el realce de la salud ya que deben tomarse algunas opciones y
prioridades. Los hbitos y las prcticas que en realidad importan deben identificarse si
se quiere que los esfuerzos educacionales sean prcticos y eficaces. Varios de aquellos
identificados con mayor claridad, como determinantes, sern descritos aqu en su
forma ms obvia.

FUMADORES
La mayora de los educadores para la salud probablemente prefieren considerarse a s
mismos moderados en lugar de extremistas en su punto de vista respecto a los hbitos
de la salud. Un cuerpo esbelto es ideal pero unos cuantos Kg extra no son tan malos;
la abstinencia protege contra el alcoholismo pero, despus de todo, los bebedores
moderados viven unos cuantos aos ms; el ejercicio vigoroso hace maravillas, pero
caminar tambin es bueno, y as se podra continuar. No obstante, es difcil tomar un
posicin moderada en cuanto a fumar en vista de la prueba sustancial que identifica a
este hbito como unos de los ms dainos para la salud. La exposicin mnima a la
mayor parte de las amenazas para la salud son con frecuencia innocuas o benficas,
como el alcohol, las bacterias, grasas alimenticias, la sal y la tesin emocional.
Empero, los cigarrillos parecen presentar el mismo patrn de la radiacin inica en
cuanto a que una ligera exposicin es mala y las cantidades adicionales resultan
proporcional mente de mayor riesgo.
La precaucin por los efectos nocivos del tabaco no es nueva. Literalmente
durante cientos de aos los mdicos y moralistas han dado consejos en contra de su
uso. En 1617, por ejemplo, el Dr, William Vaugh expres sus puntos de vista sobre este
tpico de manera potica cuando escribi:
Tabaco esa hierba tan extraa,
Agota el cerebro y pudre la semilla,
Adormece los espritus, y hace borrosa la vista,
Le roba sus derechos a la mujer. (Ray, 1978, pg. 164)

110 Determinantes de la salud

Unos 350 aos despus Oliver Wendell Holmes, quien entre otras cosas fue
profesor distinguido de Harvard Medical School (Escuela de Medicina de Harvard),
escribi:
"Creo que el tabaco con frecuencia causa gran dao a la salud. Yo mismo lo
abandon hace muchos aos. Pienso que la autonarcotizacin es un sustituto indigno
del yo sereno" (Diehl, 1969, pg. 17).
Estos dos caballeros es obvio que estaban adelantados a su poca en su juicio sobre
el tabaco; por desgracia, ninguna poda ofrecer mucho en lo que respecto a una prueba
tangible de que el uso del tabaco era una amenaza, segn lo describan. Durante la
primera parte del siglo, los estadounidenses empezaron a abandonar sus pipas y puros
que son menos daosos para luego usar cigarrillos que son ms mortferos. Esta
tendencia en apariencia se aceler por las circunstancias que rodearon la Primera
Guerra Mundial. Unos 20 aos ms tarde, a fines de los 1930, los cirujanos empezaron
a notar que la gran mayora de sus pacientes con cncer en el pulmn eran fumadores
empedernidos. Estas observaciones llamaron la atencin de cientficos de laboratorio
y epidemilogos quienes, afortunadamente haban estado afilando y aguzando sus
habilidades de investigacin durante ese mismo periodo.
Durante los aos de 1940 y 1950 se hicieron muchsimas investigaciones acerca de
los posibles efectos de fumar sobre las condiciones de la salud. Los estudios epidemiolgicos compararon las tasas de morbilidad y mortalidad de los fumadores contra los
no fumadores; teniendo como base estudios clnicos se examinaron fumadores sanos
respecto a cambios en los tejidos, como el crecimiento excesivo de clulas benignas que
con frecuencia preceden al cncer; al final, los estudios de laboratorio investigaron los
efectos directos de los componentes del tabaco sobre tejido animal. En 1962 el jefe del
Servicio Pblico de Salud de los EEUU (U.S. Public Health Service), por medio de su
ministro de salud (Surgeon General) Luther Terry, nombr un comit de expertos
para revisar la investigacin voluminosa que para ese entonces se haba terminado y
hacer recomendaciones para la gua de un plan de accin pblico. Dos aos despus,
una vez terminada la revisin de todos los estudios importantes, el comit expidi su
informe el que, la mayor parte de los profesionales de la salud, representa el primer
juicio definitivo sobre fumar.
Los descubrimientos presentados en este informe, titulado Smoking and Health
(Fumar y la salud) (USDHEW, 1964) en realidad fueron muy conservadores en vista
de la demostracin, pero a pesar de eso tuvo un fuerte impacto tanto sobre el pblico
en general como en la legislacin subsecuente. Se identific el hecho de fumar
cigarrillos como causas inequvoca de cncer de pulmn y bronquitis crnica entre los
hombres. Se demostr que reduca el ndice de supervivencia entre los hombres que
haban contrado enfisema, enfermedad caracterizada por un rompimiento estructural. del tejido pulmonar; y ms amenazante que todo ello, en trminos de ocasionar
muertes en exceso, se demostr que tena una asociacin clara con la mortalidad
causada por cardiopatas coronarias. Aun cuando la prueba acerca de la mujer no era
concluyente, en primer lugar porque haba habido menos mujeres con historias de
fumar durante largo tiempo para ser estudiadas, el informe revel que los datos
disponibles para la mujer sealaban en la misma direccin. El papel de fumar
cigarrillos como contribuyente para la mortalidad causada por cardiopatas coronarias fue confirmado ms tarde en la revisin para poner al da el informe del Ministro
de Salud Pblica en 1972 (USDHEW 1972) en los descubrimientos del Estudio
Framingham Study) (Dawber, 1980). Fumar cigarrillos tambin est relacionado con
una multitud de otros problemas que van desde un aumento en el riesgo de resfriados e

Conducta personal como determinante de la salud

115

influenza al cncer del esfago. El informe ms reciente del U.S. Public Health Service
hizo notar que fumar est relacionado con la cifra de 320 000 muertes prematuras
cada ao y que se identifica como "la causa nica ms claramente evitable de
enfermedades y de muertes prematuras en los Estados Unidos (USDHEW, 1979a.
pg. 121).

PRACTICAS DIETETICAS
En trminos de efectos en la salud, los hbitos alimentarios de los estadounidenses
parecen haber completado un crculo desde los estragos de las deficiencias dietticas a
principios del siglo, a los estragos de los excesos, en las dcadas recientes. Durante el
principio de los aos 1900, los nios estadounidenses presentaron una alta incidencia
de crecimiento detenido, mayor susceptibilidad a enfermedades infecciosas y trastornos especficos como pelagra y raquitismo. Aun cuando estos problemas todava
persisten en grado deprimente entre ciertos grupos de bajos ingresos, han sido eliminados en gran parte del grueso de la poblacin slo para ser reemplazados por nuevos
problemas resultando sobre todo de la sobre alimentacin en la forma de ingestin
excesiva de grasas saturadas, colesterol, azcar y sal. En la nica deficiencia clara que
los nutricionistas parecen estar de acuerdo como una caracterstica general de la dieta
estadounidense, es la falta de suficiente contenido de fibra, los llamados alimentos
fibrosos.
Los hbitos de alimentacin inapropiados han sido establecidos como factor
contribuyente para multitud de problemas que van desde el resfriado comn a la
diabetes; sin embargo, las autoridades de salud pblica han demostrado su mayor
preocupacin para el papel de los hbitos alimentarios que exacerban los problemas
relacionados con las enfermedades cardiacas y apoplejas y, ms recientemente, el
cncer.
La investigacin moderna que ha establecido una relacin clara entre los niveles de
grasas y colesterol en suero sanguneo y la presencia de enfermedades cardiacas
empez con los trabajos de Ancel Keys, quien not que los estadounidenses sufran de
este padecimiento con tasas mucho ms altas que la poblacin de la mayor parte de
otros pases (Keys, 1953, pgs. 90-91). Los factores dietticos en particular la cantidad
de grasas, surgieron como los principales sospechosos. En este rengln las comparaciones con Japn fueron muy fructferas; niveles ms altos de cardiopatas coronarias
se observaron entre: 1) personas japonesas que viven en su terruo, 2) residentes de
Hawaii descendientes de japoneses, 3) ciudadanos de tierra firme en Estados Unidos
- de ascendencia japonesa y 4) la poblacin general de Estados Unidos. Keys descubri
que a medida que estas dietas se hacan ms al estilo estadounidense yendo del
tradicional arroz y pescado del Japn a la carne y patatas de nuestra nacin la tasa de
cardiopatas coronarias aument de manera proporcional con el contenido de grasa
en la dieta. Tambin not que la incidencia de enfermedades cardiacas se redujo de
manera importante durante la Segunda Guerra Mundial en muchos pases europeos,
donde el consumo de carne y mantequilla se redujo a causa de la escasez de alimentos.
Investigaciones subsecuentes han revelado que las grasas saturadas, como las que
aportan la carne de res y de cerdo, tienden a aumentar los niveles de colesterol en suero
y por tanto se han considerado como un factor de riesgo coronario. Sin embargo, las
grasas no saturadas que por lo comn la mayor parte de pescados y verduras, tienden a
bajar el colesterol y por tanto, pueden tener un efecto positivo. Tambin, los niveles de

110 Determinantes de la salud

colesterol en suero, aun cuando estn altamente relacionados con las enfermedades
cardiacas, no parece ser que se eleven tanto por la ingestin diettica sino por el
proceso metablico de nuestro propio cuerpo que, a su vez, se afecta por otros
componentes de los alimentos (Dawber, 1980). Si bien todo el proceso es extraordinariamente complejo, la prueba contra las grasas saturadas parece que en la actualidad
es lo suficientemente fuerte para ameritar que se lleven a cabo esfuerzos nacionales a
fin de reducir la ingestin a niveles mucho ms bajos que los de hoy en da.
La hipertensin (alta presin arterial) tambin muestra una relacin neta con las
enfermedades cardiacas; a causa de que la hipertensin es ocasionada por la ingestin
excesiva de sodio y por la obesidad, los esfuerzos para restringir tanto la sal como el
consumo total de caloras son apropiadas. Como las cardiopatas coronarias, apoplejas y mucho otros problemas graves comparten una causa de fondo comn, es decir la
aterosclerosis, las implicaciones dietticas son idnticas virtualmente.
La posible contribucin de los factores dietticos para el desarrollo del cncer no se
le ha dado la importancia necesaria durante las dcadas pasadas a medida que los
investigadores han concentrado su atencin en las toxinas qumicas, radiacin y otras
sustancias que se sabe ocasionan una divisin anormal de las clulas. No obstante,
recientemente varios estudios terminados, en un esfuerzo por llenar este vaco han
logrado resultados importantes. Miller se dedic a revisar dichos estudios y concluy
que la prueba de que la falta de suficientes fibras dietticas (fibrosos) est ligada con el
cncer de colon y una ingestin excesiva de grasas con el cncer de mama y del tero en
la mujer, es suficiente para ameritar los esfuerzos que permitan cambiar los hbitos
personales (Miller, 1980, pgs. 189-196). Aun cuando el mecanismo de la relacin
entre las grasas y el cncer de los rganos productores de la mujer an no se conocen, el
papel de los alimentos fibrosos en la prevencin del cncer de colon es simple, es decir,
que hace ms rpido el paso del alimento y, por tanto, reduce la exposicin del tejido
intestinal a cualquier toxina que pueda contener el alimento. Esta revisin tambin
revel cierta prueba, aunque tenue, sobre los efectos protectores de las verduras verdes
contra el cncer de colon y la vitamina C contra el cncer de pulmn.
En vista de los descubrimientos por las investigaciones como las que aqu se
consideran, el U.S. Senate Select Committee on Nutrition estableci las siguientes
metas dietticas para la poblacin estadounidense. Ntese que por lo general incluyen
reducciones en lugar de aumentos en los componentes de los alimentos:
Para evitar sobrepeso, consuma nicamente tanta energa (caloras) como la
que se gasta; si est en sobrepeso, reduzca el ingreso de energa y aumente el
gasto de energa.
Aumente el consumo de carbohidratos complejos y "azcares naturales", o sea
que el 28% del ingreso de energa proveniente de stos se aumente ms o menos
al 48% del ingreso de energa.
Reduzca el consumo de azcares refinadas y elaboradas en aproximadamente
45% y tmelas en cuenta slo en un 10% para su ingreso total de energa.
Reduzca el consumo total de grasas de aproximadamente 40 a 30% del ingreso
de energa.
Reduzca el consumo de grasas saturadas de manera que aporten aproximadamente el 10% del ingreso de energa; equilibre esto con grasas poliinsaturadas y
monoinsaturadas, que deben aportar cerca del 10% del ingreso de energa cada
hora.
Reduzca el consumo de colesterol a unos 300 mg al da.

Conducta personal como determinante de la salud

117

Limite la ingestin de sodio mediante reduccin de la ingestin de sal a


aproximadamente 5 g al da.
*

Las metas sugieren los siguientes cambios en la seleccin y preparacin de los


alimentos:
Aumente el consumo de frutas, verduras y granos enteros.
Disminuya el consumo de azcares refinados y elaboradas as como alimentos
con alto contenido de tales azcares.
Disminuya el consumo de alimentos con contenido alto de grasa totales y
sustituya parcialmente las grasas saturadas, ya sea que se hayan obtenido de
fuentes animales o vegetales, con grasas poliinsaturadas.
Disminuya el consumo de grasas animales y elija carnes, aves y pescados que
reduzcan la ingestin de grasas saturadas.
Excepto en nios pequeos, sustituya la leche entera con leche baja en grasa o
sin sta y los productos lcteos con alto contenido de grasa sustityalos con
productos de leche pobres en grasa.
Disminuya el consumo de grasas, de mantequilla, huevos y otras fuentes altas
en colesterol. Debe prestarse alguna consideracin en lo que se refiere al
colesterol, tratndose de la mujer menopusica, los nios pequeos y los
ancianos con el fin de obtener los beneficios nutritivos de los huevos en la dieta.
Disminuya el consumo de sal y de alimentos con alto contenido de sal. (USD
HEW, 1977a.)
Estas metas dietticas por lo general sugieren prcticas como ingerir menos azcar
refinada pero ms carbohidratos complejos como los del pan o las patatas; sustituir
mantequilla por margarina en vez de manteca para cocinar usar aceites ligeros; comer
menos carne roja y menos huevos; ingerir menos sal; y comer ms granos enteros como
arroz sin refinar y pan de trigo entero. La mayora de las personas podran hacer estos
cambios con pocas molestias si las hubiera y as llevar a cabo una mejora importante
en las condiciones de su salud.

Consumo de alcohol y drogas


Las prcticas y actitudes personales que prevalecen dentro de la sociedad estadounidense con respecto al alcohol y a otras sustancias psicoactivas presentan uno de los
retos ms fascinantes para el educador de la salud. Un estudio superficial del problema
por lo general nos conduce a una conclusin simple: El uso de las drogas y del alcohol
interfiere de la salud masiva y causa problemas sociales; por lo tanto, el uso de tales
sustancias debera ser reducido al mnimo o totalmente prohibido. Pero en este caso la
simplificacin excesiva de este esfuerzo parece ser claramente improductiva por dos
razones principales: 1) como estrategia para el control, un enfoque altamente negativo
o prohibicionista ha demostrado ser sumamente ineficaz para motivar a la gente hacia
patrones de conducta moderada o de abstinencia; un siglo de sermones educacionales
sobre los males del alcohol, por ejemplo, ha llevado a ms en lugar de menos abuso; y
2) las drogas psicoactivas tienen algunos usos legtimos as que hay poca justificacin
para su alimentacin, aun si esto fuera posible. La primera de estas consideraciones se
relaciona con un contenido ms apropiado para las Partes III y IV del texto; nuestro
inters aqu se refiere al segundo punto sobre los efectos de estas drogas y la condicin
de la salud.

110 Determinantes de la salud


Alcoholismo y adiccin a las drogas

Drogas depresoras como alcohol, morfina, herona y barbitricos (por ejemplo,


pastillas para dormir) pueden producir adiciones entre usuarios susceptibles. Aun
cuando las circunstancias que rodean la adiccin a una droga de la calle como la herona
tiende a producir mayores riesgos de muerte (como es la dosis excesiva de la herona),
el alcoholismo representa el mayor problema de salud pblica por el gran nmero de
personas afectadas. Aproximadamente dos terceras partes de la poblacin adulta
tpicamente presenta antecedentes de cuando menos el uso ocasional de bebidas
alcohlicas y de stos, tal vez el 10% por lo general son clasificados como grandes
bebedores (NIAAA Information and Feature Service 1980, pg 1; Cahalan y Cisin,
1968, pgs. 130-151). Esta ltima categora incluye una cifra estimada de nueve
millones de alcohlicos. Tpicamente los alcohlicos manchan sus propias vidas y
afectan de manera grave a los miembros de sus familias, creando as un problema de
salud pblica de proporciones en verdad monumental. En el caso tpico de alcoholismo, trastornos serios en la eficiencia en el trabajo, la vida social y la vida familiar
reducen de forma drstica la calidad de vida de la vctima mucho antes que se presente
ningn dao fisiolgico. Sin embargo, si la enfermedad contina durante varios aos,
la cirrosis del hgado se convierte en la amenaza principal. La tasa de mortalidad por
esta causa ha ido aumentando con firmeza y en muertes por 100 000 de poblacin, de
9.2 en 1950 a 11.9 en 1963, a 13.7 en 1978, cuando se registraron 29 910 muertes
(National Center for Health Statistics, 1980).
Alcohol y accidentes de trnsito

Los accidentes, como categora general, son causantes de aproximadamente 100 000
muertes al ao en los Estados Unidos de Norteamrica. Se clasifican como la cuarta
causa principal del total de muertes y como la primera entre personas del grupo de
14-44 aos de edad. Ya que un nmero desproporcionado de vctimas de accidentes
viene de los grupos de edades ms jvenes, las prdidas por accidentes en trminos del
total de aos de vida perdidos y el total de aos de incapacidad- apoyan la alta
prioridad otorgada a este problema. Pruebas de laboratorio demuestran que slo se
necesitan concentraciones moderadas de alcohol en sangre para ocasionar reduccin
perceptible del juicio, coordinacin y agudez visual, lo cual se ha establecido en forma
neta; varios estudios epidemiolgicos han demostrado que 50 por ciento de los
conductores causantes de accidentes automovilsticos, por ejemplo, haban estado
bebiendo poco antes de que ocurriera el accidente (Waller, 1972, pgs. 160-170). Ya
que los accidentes con vehculos de motor son la causa de casi la mitad del total del
nmero de vctimas por accidentes, la reduccin de la prctica de conducir estando
bajo la influencia de bebidas alcohlicas amerita esfuerzos enormes tanto para hacer
valer la ley como en la educacin.
Alcohol y cncer

Aun cuando el abuso del alcohol no ha sido identificado como causa principal del
cncer, sus efectos aparentemente interactan con aquellos de fumar cigarrillos para
aumentar los riegos de cncer de boca, garganta, esfago e hgado. Las cifras de siete
por ciento de muertes por cncer entre hombres y dos por ciento entre las mujeres
estn relacionadas en forma neta con el alcoholismo cuando se incluye la interaccin

Conducta personal como determinante de la salud

119

con los cigarrillos (Greenwald, 1980, pg. 216). Se ha demostrado que las personas que
usan alcohol tambin fuman ms que los abstemios; por tanto, es muy posible que el
deber aliente tanto a fumar ms como a exacerbar sus efectos dainos.
Posibles efectos positivos del alcohol

Estudios sobre la longevidad han demostrado que los usuarios moderados de


alcohol viven un promedio de tres o cuatro aos ms que aquellos que se abstienen
(Chafetz, 1974, pgs. 79-95). Al parecer estos aos adicionales son el resultado, sobre
todo, de una susceptibilidad reducida de cardiopatas coronarias, pero no se sabe si
este efecto es un resultado directo del uso del alcohol o el efecto de algn factor
relacionado como las diferencias de personalidad entre los usuarios moderados y los
abstemios. A pesar de la ventaja evidente, pocos mdicos prescribiran alcohol para
una persona que antes era abstemia debido, obviamente, a los riesgos implicados; el
paciente podra convertirse en adicto o aumentar su ingestin diaria en ms de 90 mi al
da, con lo cual se provocara hipertensin, causando as aumento en lugar de
disminucin en el riesgo coronario (La Porte y Col., 1980, pg. 22-40). Los datos que
sugieren la posibilidad de algunos efectos benficos del alcohol, apoyan el plan de
accin que concentre los esfuerzos educacionales sobre la prevencin del abuso del
alcohol en lugar de tomar una posicin militante contra su uso moderado. Existe una
prueba considerable de que la prctica de reprender con actitudes negativas a cada
nueve de 10 bebedores para que eviten el abuso, tiende a aumentar en lugar de
disminuir los problemas relacionados.

ACCIDENTES
A pesar de una mayor exposicin de la poblacin a la tecnologa industrial y a los
medios de transportacin modernos, las tasas de muertes por accidentes han demostrado una disminucin histrica durante casi todo el siglo veinte. Por ejemplo, 72
personas por 100 000 murieron por accidentes en 1900 en comparacin con los 47 en
1980. Incluso nuestro nmesis moderno, el automvil, parece ser menos amenazante
cuando se toma en consideracin el aumento en los kilmetros que se recorren. En
1924, por ejemplo, ocurrieron 20 muertes por vehculos de motor por 100 millones de
kilmetros pasajero, pero para 1979 esta tasa haba cado a un sorprendente 1.3. Un
adelanto comparable tambin se haba hecho evidente en las tasas de otros lugares
comunes de accidentes, es decir en el hogar, la granja y las instalaciones industriales.
Aun cuando la tendencia hacia la mejora en una base de kilmetro pasajero parece
clara, la exposicin a accidentes ha aumentado en forma grande a causa de que ms y
ms gente son propietarios de automviles y recorren ms kilmetros. Esto compensa
gran parte de las mejoras en las tasas. El efecto neto de todo esto es el dejar la situacin
esencialmente donde estaba en 1900 en trminos de la importancia relativa como un
problema de salud pblica. Los accidentes persisten en su cuarta posicin histrica
como causa de muerte. En 1978, el ao ms reciente para el cual se dispone de datos
completos, aproximadamente 104 000 personas murieron y otras 360 000 se incapacitaron de manera permanente por accidentes en Estados Unidos; cerca de la mitad de
ellos, en cada categora, estaban relacionados con vehculos de motor. Adems de la
prdida de vidas y sufrimiento humano, el nmero de vctimas por accidentes tambin
arroja un gran peso econmico sobre la sociedad. Un estudio reciente, por ejemplo,

110 Determinantes de la salud

hizo el clculo de que los cuidados mdicos, la prdida de ingresos, costos legales,
cuidado de los sobrevivientes y otros gastos relacionados con los accidentes automovilsticos de la nacin, dieron un total de 14 miles de millones de dlares al ao
(Hartunian y col., 1980, pgs. 1249-1260).
Otro aspecto del problema de accidentes en total que presenta un reto a la
educacin de la salud se encuentra en el consenso general de que los hbitos de
seguridad de las personas promedio no han mejorado mucho en el transcurso de los
aos. El adelanto anotado antes por lo general se le acredita a los esfuerzos tecnolgicos y de reglamentacin para controlar accidentes, como carreteras mejoradas, ms
automviles resistentes a choques, protecciones en la maquinaria de las fbricas as
como innovaciones similares. Tambin, gran parte del salvamento de vidas y la
prevencin de incapacidades debe acreditarse a los cuidados mdicos de urgencia para
las vctimas de accidentes. Como con muchos otros beneficios modernos de la salud, el
individuo aparece ms bien como un receptor pasivo de la mejora lograda por la
accin colectiva de grupos legisladores y profesionales. Por desgracia, esta cifra del
19% ms bien deprimente, en el uso de cinturones de seguridad, parece tipificar las
actitudes de la mayora de los estadounidenses hacia la prevencin de accidentes
(Kalmar, 1979, pg. 37).
Cualquier anlisis razonable de la situacin total respecto a accidentes revelar la
oportunidad de salvamentos importantes en trminos de muertes prematuras, incapacidades totales, sufrimientos humanos y ahorros en el costo econmico mediante
mejoras relativamente pequeas en los hbitos personales. La habilidad del ciudadano
promedio para hacer mucho ms por su seguridad representa una fuente que no se ha
aprovechado de manera plena en la batalla contra los accidentes y un reto principal
para el educador de la salud.

REDUCCION DE TENSIONES
El organismo humano parece estar construido de tal manera que estmulos amenazantes disparan un grupo complejo de respuestas neurolgicas y endocrinas que producen
un alto nivel de excitacin. Las situaciones que provocan temor o ira, por tanto,
tienden a acrecentar las funciones corporales como son la frecuencia cardiaca y el
ritmo respiratorio; aumentan el tono muscular y la presin de la sangre y, por lo
general crean un estado de preparacin para una accin fsica que conduce a lo que
comnmente se llama mecanismo de ria o escape. Se presume que esta caracterstica
apareci en el transcurso de cientos de miles de aos de evolucin humana y sin duda
fue til en las condiciones primitivas, de jungla, donde las confrontaciones que
amenazaban la vida estaba tambin presumiblemente intercaladas con periodos ms
bien largos de calma. Esta respuesta de ria o escape, sin embargo, puede funcionaren
nuestra contra en tiempos modernos.
Mecanismo

En un sentido absoluto, la vida en la sociedad occidental moderna puede no ser ni ms


ni menos amenazante que lo fue en tiempos prehistricos; aun cuando tenemos un
abastecimiento ms seguro de alimentos y una mejor proteccin de los elementos, hay
que enfrentar la posibilidad siempre presente de una guerra nuclear. El problema
parece residir en la naturaleza ms bien que en la cantidad de tensin en el ambiente

Conducta personal como determinante de la salud

121

moderno. En lugar de amenazas peridicas a nuestra persona fsica, con ms frecuencia se experimentan ataques prolongados a la autoestima y a la condicin econmica.
Se alienta a obtener buenas calificaciones, encontrar un buen trabajo, hacer un buen
matrimonio, criar nios, obtener promociones, comprar una casa y lograr muchas
otras cosas en un ambiente competitivo. Las situaciones que se enfrentan causan
tensin, pero rara vez necesitan de una respuesta fsica vigorosa; en consecuencia,
nuestros sistemas autnomo y endocrino pueden producir un estado prolongado de
tensin que conduce, finalmente, a una enfermedad psicosomtica. Los diversos
estmulos externos que encendieron el desarrollo de la tensin, como una crtica
brusca, tiempos lmite difciles y otras amenazas de ese tipo se les llama tensores. No
obstante, la tensin en s es una reaccin interna que ocurre dentro del individuo.

Consecuencias

La investigacin en que fue pionero Hans Selye revel mucho de los mecanismos
bsicos de la respuesta a la tensin, y foment investigaciones epidemiolgicas y
clnicas en relacin de la tensin con varias enfermedades (Seyle, 1974). Aun cuando
abundan las controversias en cuanto a la importancia o intensidad de su contribucin,
pocos investigadores ponen en duda la implicacin tan amplia de las tensiones en la
etiologa de gran variedad de enfermedades. La lista comienza con una baja resistencia
a resfriados, influenza y otras infecciones de las vas respiratorias superiores, despus
continan con dolores de cabeza, lceras ppticas, ataques de asma y enfermedades
del corazn. Aun hay alguna prueba tentativa de que puede presentar un papel en la
produccin de deficiencias en el crecimiento y presencia de cncer. Los problemas
principales tambin son el resultado de respuestas mal adaptadas de la conducta hacia
la tensin en la forma de dependencia en las drogas, alcoholismo y suicidio. Finalmente, la fatiga y la distraccin mental que produce se cree que es un contribuyente
principal para los accidentes.
El papel de la tensin como un factor de riesgo para las enfermedades del corazn
quiz es el que ms preocupa a los trabajadores de la salud pblica. Esta preocupacin
es el resultado de una prueba relativamente firme de una relacin causal entre las dos y
la cabal dimensin del problema de las enfermedades cardiacas. Como causa principal
de muerte en los Estados Unidos de Norteamrica, las enfermedades cardiacas son
causantes de ms de 700 000 vidas perdidas al ao; los esfuerzos de la salud pblica
que colaboran en un pequeo porcentaje en la mejora de esta situacin, dan como
resultado que miles de vidas se salven. Los mecanismos especficos por los cuales la
tensin contribuye a las enfermedades cardiacas son complejos y no conocidos de
manera total; sin embargo, parece que algunos patrones generales estn muy claros. Se
cree que la tensin acelera el proceso de la aterosclerosis directamente al efectuar
cambios en la qumica sangunea como son la elevacin de los niveles de colesterol e,
indirectamente, ocasionando alta presin arterial crnica (hipertensin) que a su vez
causa daos a las paredes arteriales. Tambin se dice que la tensin fomenta los
ataques coronarios agudos aumentando los niveles de adrenalina en sangre, una
sustancia que facilita la formacin de cogulos sanguneos, y produciendo ondas
violentas en la presin sangunea que ayudan tanto a producir cogulos sanguneos
como a la rotura de las paredes arteriales. El punto de vista algo extremo, pero sin
embargo vlido, de los cardilogos Friedman y Rosenman, segn se presenta en su
libro popular titulado Type A Behavior and Your Heart (Conducta tipo A y su

110 Determinantes de la salud

corazn), sirvi para dramatizar este aspecto tan amenazante del problema total de la
tensin (Friedman y Rosenman, 1974).

Crculo vicioso

Famoso por su trabajo en el Laboratory for Clinical Stress Research en Suecia,


Lennart Levi cre un modelo terico para una enfermedad mediata psicosomtica que
parece aplicarse al ambiente socioeconmico muy similar al de los Estados Unidos de
Norteamrica. Como se sugiere en la figura 5-1, las actividades diarias de la sociedad
generan estmulos (casilla uno) en la forma de precios altos, presin publicitaria,
conflictos sociales, y dems, que interactan con las personalidades de individuos
especficos (casilla dos) para disparar respuestas internas no saludables como son las
reacciones excesivas de tensin (casilla tres). Si estas reacciones son severas y prolongadas, tales precursores de enfermedad (casilla cuatro) como alta presin arterial y
niveles altos de colesterol en sangre o acidez gstrica excesiva pueden aparecer. Si se
permite que estos precursores persistan, es posible que d como resultado final
manifestaciones de enfermedad cardiaca, lceras ppticas, o jaquecas incapacitantes
(casilla cinco). Las variables que interactan (casilla seis) proporcionan un aspecto
cclico al patrn. Las manifestaciones de tensin como son ansiedad e irritabilidad,
pueden aumentar la frecuencia y la intensidad de conflictos interpersonales en situaciones familiares o de trabajo. Estos encuentros desagradables no slo hacen que el
individuo se mueve ms a la derecha del cuadro, tal vez hacia una enfermedad fsica,
sino que tambin pueden producir cambios relativamente permanentes en la personalidad (casilla dos) como resultado de una reduccin en la autoconfanza y en la
autoestima. Adems, el individuo que la padece tambin funciona como parte del

Fig. 5-1. Un modelo terico de enfermedad mediata psicosocialmente. El efecto


combinado de los estmalos psicosociales (1) y el programa psicobiolgico (2) determina
los mecanismos de reacciones psicolgicas y fisiolgicas (3), por ejemplo, la tensin de
cada individuo. En ciertas circunstancias esto puede dar lugar a los precursores de
enfermedad (4) y a la enfermedad misma (5). Este orden de sucesin de acontecimientos
puede ser promovido o contraactuado por variables que interactan (6). El orden de
sucesin no es un proceso en una sola direccin, sino que constituye una parte de un
sistema ciberntico con realimentacin continua. (Kagan y Levi, 1975.)

Conducta personal como determinante de la salud

123

ambiente psicosocial (casilla uno) y genera estmulos de tensin que aumentan para
otras personas.
intervencin
Como se ilustra por este modelo y otros similares, es obvio que exista la necesidad de
tomar accin para reducir la incidencia de las enfermedades inducidas por las tensiones. Sin embargo, el tipo de programas de intervencin tiende a ser casi global en
cuanto a alcance, son costosos, difciles de ejecutar, y muy difciles de evaluar.
Empezando con el ambiente psicosocial, se pueden apoyar de manera colectiva
programas de seguridad social, capacitacin en el trabajo, seguro de desempleo y
medidas similares para reducir la tensin econmica. Para disminuir las amenazas de
violencia fsica, se puede apoyar los esfuerzos para combatir el crimen en las calles en
los barrios as como aliviar la tensin internacional en el mundo. Como individuos,
enfrentar las responsabilidades personales ante amigos y miembros de la familia y as
fomentar el desarrollo y el mantenimiento de una personalidad saludable. Se pueden
aprender tcnicas para la reduccin de tensiones como es la administracin de
tiempos, relajacin y meditacin diferencial. En el caso de que los sntomas de tensin
se conviertan en algo ingobernable, se puede recurrir a la atencin profesional y
continuar con los regmenes prescritos. Est claro que el individuo bien informado
puede hacer mucho para evitar que las reacciones dainas de la tensin se presenten y
que trate eficazmente con aquellas que ocurran a pesar de las medidas preventivas.
Ejercicio y tensin
En general los estadounidenses modernos son aconsejados por las autoridades de la
salud para buscar formas de reducir las tensiones porque muchos de los problemas
obvios son causados por su exceso. Sin embargo, estos consejos son dirigidos a
tensiones emocionales ms bien que a tensiones fsicas. En trminos ms precisos los
tensores emocionales ms bien que fsicos parece que hoy en da estn causando la
mayor parte de los problemas en Estados Unidos. Durante el principio de los aos
1900, sin embargo, muchas personas parecan sufrir de una exposicin excesiva a
tensores fsicos en la forma de periodos prolongados de trabajos manuales. En la
actualidad, tal parece que sucede a la inversa, ya que el ejercicio vigoroso regular se ha
convertido en una necesidad que se busca de manera muy activa.
Los beneficios del ejercicio para la salud, estn basados en una combinacin de
investigaciones epidemiolgicas y experimentales as como en observaciones clnicas.
Durante muchos aos se ha observado que los hombres que trabajan en ocupaciones
activas padecen menos enfermedades cardiacas que aquellos cuyos trabajos son
sedentarios. Las investigaciones de laboratorio han revelado que el ejercicio a largo
plazo tiende a fortalecer y agrandar el msculo cardiaco y aumenta el volumen de
sangre que se bombea durante cada contraccin. Esto se manifiesta comnmente en
una frecuencia del pulso menor al descansar; las arterias que riegan el corazn que se
agradan y se generan nuevos capilares, pequeos vasos sanguneos que nutren de
manera directa a las clulas del cuerpo. Tambin, las concentraciones de adrenalina y
de colesterol se reducen. En muchas formas parece que el ejercicio sirve tanto como un
antdoto para la tensin emocional, invirtiendo muchos de sus cambios dainos, como
un benefactor directo por su propio derecho, ejerciendo cambios positivos en el
sistema cardiovascular.

110

Determinantes de la salud

Las necesidades educacionales del individuo promedio con respecto a los patrones
personales de ejercicio son muchos y muy variados: La gente necesita saber qu clase
de ejercicio es benfico y qu tanto es valioso; necesitan ayuda en el manejo de aspectos
motivacionales, como encontrar un compaero o grupo de apoyo; necesitan saber de
la necesidad de una autorizacin mdica cuando hay cualquier amenaza de un
trastorno cardiaco anterior; y deben saber cmo reducir el riesgo tanto de molestias
menores como ampollas en los pies y tirones en los msculos, y los peligros de
accidentes como los relacionados con andar en bicicleta y nadar. Estas necesidades
estn siendo consideradas por los medios masivos populares en forma casual. Podra
hacerse mucho ms en forma sistemtica para capitalizar la tendencia ms bien estable
de la nacin hacia estilos de vida ms activos.

Conducta del consumidor y los servicios de salud


Aun cuando se ha dado atencin considerable al problema de la importancia relativa
de la conducta personal contra los servicios de la salud, la necesidad obvia para la
interaccin sinergtica de estos componentes con frecuencia se pasa por alto. Virtualmente en todos los encuentros paciente-mdico, el xito del resultado depende de la
eficacia con la cual cada participante enfrenta sus responsabilidades. Cuando el
encuentro incluye la prevencin de enfermedades o la promocin de la salud, el papel
ms crucial con frecuencia recae en el paciente. Ejemplos importantes, adems de
aquellos ya mencionados en este captulo, incluyen: 1) control de embarazos, 2)
control de enfermedades transmisibles, 3) control de la hipertensin y 4) descubrimiento temprano de cncer.

CONTROL DEL EMBARAZO


Los embarazos no deseados se acompaan de una incidencia desproporcionada de
mortalidad infantil, descuido y maltrato a los nios. El Alan Guttmacher Institute,
por ejemplo, public datos que revelaron que la frecuencia de embarazos entre
adolescentes en Estados Unidos era la cuarta ms alta entre 21 naciones industrializadas; adems la tasa de mortalidad infantil es 13 por ciento ms alto entre las jovencitas
de 15 a 19 aos de edad que entre las mujeres en los primeros aos de sus veinte
(11 Million Teenagers, 1976, pp. 7,23). Muchos padres adolescentes toman decisiones
responsables en caso de embarazo y obtienen buen cuidado prenatal y obsttrico; sin
embargo, muchos no lo hacen. Aproximadamente cuatro de cada diez embarazos
dentro de este grupo terminan en abortos o malogros; muchas de las que llegan al
parto no obtienen la supervisin mdica apropiada y por lo tanto contribuyen a que
Estados Unidos ocupe un significante lugar por debajo de 11, con respecto a otras
naciones en el control de la mortalidad infantil (USDHEW, 1979a, pg. 6).

CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES


La reduccin drstica de la muerte e incapacidad resultante de las enfermedades
transmisibles, mediante el uso de medidas sanitarias, vacunas y antibiticos, repre-

Conducta personal como determinante de la salud

125

senta un xito sobresaliente en la aplicacin de la medicina preventiva. La mayor parte


de las principales enfermedades letales e incapacitantes en esta categora pueden
evitarse o curarse prcticamente un 100 por ciento; no obstante, a pesar del desarrollo
de esta tecnologa tan eficaz, las enfermedades transmisibles persisten como preocupacin importante de la salud pblica. A partir de 1976 aproximadamente un nio de tres
aos en los Estados Unidos de Norteamrica no obtena inmunizacin completa
contra el sarampin y la polio y, por lo tanto, innecesariamente estaba en riesgo; una
proporcin similar dejaba de obtener proteccin contra la rubola, que puede ocasionar defectos de nacimiento graves cuando la madre embarazada la contrae (Richmond
y Filner, 1979, pg. 318). El problema de las enfermedades transmitidas sexualmente
(STD, del ingls, seyvally transmited diseases) entre adolescentes y adultos jvenes es
otro ejemplo de una aplicacin incompleta de la tecnologa disponible. Cada ao,
aproximadamente 75 000 mujeres en edad de dar a luz se hacen estriles a causa de una
enfermedad que inflama la pelvis ocasionada por alguna forma de STD a pesar de la
disponibilidad de procedimientos eficaces para su tratamiento (USDHEW, 1979a.
Pg. 49). Tambin trae como resultado incapacidad importante a causa de fiebre
reumtica, la cual suele ser ocasionada por infecciones estreptoccicas no tratadas o
tratadas de manera inapropiada, que por lo general quedan inducidas en el trastorno
comnmente llamado "inflacin sptica de la garganta".
La razn ms visible de la persistencia de estos problemas tipo siglo diecinueve
dentro de una sociedad moderna e industrializada es que muchas personas no usan en
forma apropiada los cuidados mdicos disponibles. Muchos padres son negligentes
para programar o cumplir con las citas para el cuidado peditrico de sus hijos; gran
nmero de adolescentes y adultos pasan por alto o ignoran los sntomas de la gonorrea
y otras infecciones transmitidas de manera sexual; y muchas personas dejan de buscar
tratamiento para infecciones por estreptococos o dejan la medicin tan pronto como
los sntomas empiezan a desaparecer. Entre tanto, las salas de espera de los mdicos
con frecuencia se abarrotan con gente que padece de resfriado comn o infecciones
virales leves que no requieren tratamiento mdico y que ste no puede beneficiarlos de
manera importante.
Pero antes que se culpe de manera indebida a estas vctimas, debe hacerse notar
que la sociedad tiene responsabilidad tanto de hacer que los individuos conozcan la
importancia de las acciones preventivas y asegurarse de que todos tengan acceso a los
cuidados profesionales. El primero de estos imperativos proporcionan implicaciones
para los educadores de la salud como motivadores y diseminadores de informacin, en
tanto que el segundo se relaciona con su papel frecuente como organizadores de la
comunidad. (Vase cap. 9.)

CONTROL DE LA HIPERTENSION
Despus de muchos aos de esfuerzos por parte de los investigadores mdicos, se han
descubierto medicamentos eficaces para el control de la hipertensin, un trastorno
comnmente llamado alta presin arterial. Adems de su papel directo en la provocacin de hemorragia cerebral (apopleja), tambin parece que acelera el proceso de
aterosclerosis y por tanto se convierte en un factor de riesgo importante en las
cardiopatas coronarias. Un problema importante en el descubrimiento y tratamiento

110

Determinantes de la salud

subsecuente de este trastorno consiste en que no produce ninguna molestia ni


sntomas que pueden notarse en la gran mayora de los casos, una cualidad que la hace
merecedora del ttulo de "asesino silencioso". Aproximadamente 35 millones de
norteamericanos se cree que tienen presin arterial que sobre pasa el nivel de 140/90
que por lo general indica la necesidad de tratamiento; sin embargo, de manera
aproximada del 30 al 50 por ciento de aquellos con ese trastorno desconocen el hecho
(USDHEW, 1979a, pg. 57). Adems, literalmente millones de personas que se les ha
hecho diagnstico apropiado de hipertensin y estn inscritos en programas de
tratamiento, dejan de cumplir con sus regmenes de control.
Los motivos para esta falta de cumplimiento son complejos y se les ha tomado en
cuenta para una investigacin considerable. Adems del hecho de que la hipertensin
no da sntomas, los medicamentos comunes prescritos para la misma algunas veces
producen nusea, disfuncin sexual y otros efectos secundarios, pero a pesar de estos
obstculos, muchos s cumplen. Quienes cumplen parece que le dan un mayor valor a
la salud como un factor en sus vidas; parece que estn ms conscientes de los peligros
verdaderos inherentes a su trastorno, tiene ms confianza en la eficacia del tratamiento y un sentimiento de control personal de sus vidas. Nuevamente esto constituye
un ejemplo muy importante de las creencias personales, y de la conducta que motivan,
teniendo un impacto directo sobre las condiciones de la salud.

DETECCION TEMPRANA DE CANCER


La American Cncer Society estima que aproximadamente 115 000 personas de las
que murieron de cncer en 1977 pudieron haber sido salvadas con una deteccin ms
temprana. Aun cuando los beneficios de un dicho descubrimiento varan en forma
considerable segn el tipo de cncer y el rgano afectado, las probabilidades de que
sobrevivan casi siempre se mejoran. Una reduccin de un 70 por ciento en muertes por
cncer uterino, desde el advenimiento del uso extenso de la prueba Papanicolaou
(Pap) ha proporcionado un aliento considerable para otros esfuerzos relacionados. La
importancia de exmenes sistemticos digitales y proctoscpicos del recto y del colon
como parte de un examen mdico anual, y los exmenes sistemticos efectuados en las
mamas por las mismas las mujeres, parece merecer una atencin particular. El xito de
este aspecto del control del cncer depende muy claramente de la disposicin del
individuo por buscar servicios mdicos de prevencin y hacerse sus propios exmenes.
Como se puede ver, es fcil hacer un ejemplo de cmo la conducta personal mal
adaptada se considera la causa, o contribuyente principal de los muchos problemas de
salud graves, de la nacin. Lo anterior lgicamente significa que los educadores de la
salud tiene una obligacin ineludible para hacer todo lo que puedan para fomentar la
adaptacin de hbitos personales que faciliten la salud. Sin embargo, parece que existe
un consenso en aumento dentro del campo de que deben tener dos consideraciones
ms en mente al enfrentar la labor del cambio en la conducta: 1) una conducta de salud
pobre con frecuencia refleja falta de medios para hacer lo debido tanto como falta de
deseo de hacerlo o el conocimiento de los que debe hacerse y 2) la gente frecuentemente
tiene otras prioridades legtimas como las que se aplican a los logros, servicio o
desarrollo espiritual, que tienen preferencia sobre todas las dems preocupaciones de
la salud personal.

Conducta personal como determinante de la salud

127

Responsabilidad personal contra


la de la comunidad
Quienes trabajan en los servicios de salud y educacin para la salud rara vez pueden
evitar tener un sentimiento de frustracin al observar la conducta de la salud del
ciudadano promedio. Algo de esta emocin se manifiesta en el escrito enrgico de
John Knowles (1977, pg 78), antiguo director del Hospital General de Massachusetts
(Massachusetts General Hospital), cuando se refiere a un individuo as, en la forma
siguiente:
Si est dispuesto a seguir las siete reglas de Breslow para vivir saludablemente (ver
Belloc y Breslow, 1972, pg. 409), puede alargar su vida y realizar su propia productividad y la de la nacin. Si est dispuesto a hacer valer su autoridad ante sus hijos, puede
proporcionarles un desarrollo mental fsico ptimo. Si participa de manera completa en
los esfuerzos privados y pblicos para reducir los peligros del ambiente, puede reducir
las causas de muerte prematura y de incapacidad. Si no est dispuesto a hacer estas
cosas, entonces debe dejar de quejarse respecto al alto costo de los cuidados mdicos. . .
Esta es su principal eleccin crtica: cambiar sus malos hbitos personales o dejar de
quejarse. Puede continuar siendo el problema o convertirse en la solucin.

La admonicin de Knowles de "cambie su mala conducta de la salud o deje de


quejarse sobre los altos costos mdicos" y, presumiblemente, la propia salud que se
deteriora, representa un plataforma vlida que los educadores para la salud podran
adoptar en muchas situaciones. No se puede hacer nada ms que propagar la idea de
que los individuos que cuidan de su salud sera preferible que tomaran a su cargo el
mantenimiento de su salud por ellos mismos y no confiar en la suerte o en el gobierno
para que realicen esta labor. Sin embargo, la validez de este mtodo est basada en la
presuncin de que tales individuos tienen los conocimientos, habilidades y medios
econmicos para manejar este trabajo; con frecuencia ste no es el caso. Al considerar
este punto, Nancy Milio (1979, pg. 438) dice:
Un esfuerzo local para transmitir ms conocimientos sobre una dieta saludable probablemente no tendr como resultado cambios en los hbitos de alimentacin a menos que
vaya acompaada de una combinacin de alimentos saludables, de bajo costo, fcilmente disponibles, esfuerzos que requieren un denuendo ms all del individuo o
grupos pequeos (educacin para la salud) y que se extiendan a la estructura de la
comunidad pblica y de la organizacin privada (accin poltica).

La prctica de esperar a que la gente cambie la conducta sobre la cual tiene poco o
ningn control comnmente se le llama 'culpando a la vctima' y se le considera como
un obstculo comn de muchos programas de educacin para la salud. Brown y
Margo no dejan duda alguna respecto a sus puntos de vista:
El mayor absurdo de esta posicin est representando por un estudio de envenenamiento por plomo entre los nios de los agrupamientos negros de Cleveland. Atribuyendo la culpa de que los nios hayan ingerido pintura con plomo a los negros del Sur
debido a su "socializacin permisiva de conducta oral", los investigadores levantaron la
presin sobre los caciques de los barrios ms pobres. (Brown y Margo, 1978, pg. 9).

La necesidad obvia de cambios en cuanto a ordenanzas locales, polticas gubernamentales o la formacin de organizaciones de barrios para obtener fondos para retirar

110

Determinantes de la salud

los peligros para la salud, como la pintura con plomo, ha requerido que los educadores
para la salud de la comunidad abracen una nueva tecnologa llamada organizacin de
la comunidad, que se describe en el captulo 9. Tales habilidades complementan el
papel bsico del educador para la salud como maestro y como divulgador de la
informacin.
Otra presuncin falsa que agobia a muchos educadores para la salud se ilustra en
una historia relatada con frecuencia entre los trabajadores misioneros cristianos.
Muchos miembros de este grupo creen que las personas que han escuchado la historia
del cristianismo, pero que an no aceptan la fe cristiana, se condenan a s mismos al
tormento eterno. As la historia se relata por un misionero sumamente dedicado que
parecera tener ms inters en llenar los infiernos que el cielo al remar en su bote cerca
de las playas de una isla remota y del Pacfico y lea unos cuantos pasajes de la Biblia a
un grupo de nativos curiosos que entendan poco de lo que escuchaban. Entonces
cerr el libro con gran satisfaccin y dijo "bueno, todos ustedes han escuchado la
palabra y ahora, todos ustedes estn condenados".
Los educadores para la salud no son menos irresponsables que este misionero
equivocado cuando preparan programas ineficaces y despus culpan al pblico por no
hacer lo que se les haba dicho. Podra ser de ayuda para quienes luchan con la carga de
la paternidad, por ejemplo, mirar unas cuantas calcomanas en las defensas de los
automviles que digan cosas como "has abrazado a tu hijo hoy?" o "sabes dnde
estn tus hijos esta noche?", pero no es razonable esperar que con esto se transformen
en padres eficaces y resposables. An mensajes sencillos como los que se refieren a los
cigarrillos y a la inmunizacin de nios debe llegar a la gente de manera que capten el
mensaje antes que puedan cambiarse los hbitos. Las labores infinitamente ms
complicadas de criar nios, tratar con un cnyuge alcohlico o manejar tensiones
emocionales, representan retos educacionales que van ms all de la motivacin a un
rea de desarrollo de las habilidades.

Libertad de eleccin
Tanto dentro de las pginas de la historia como en el reino de las experiencias
personales, la mayora pueden encontrar ejemplos de personas que abusaron de su
salud fsica y, sin embargo, vivieron vidas productivas. Algunas de esas personas
vivieron, amaron y lograron sus objetivos bien entrados en su sptima u octava dcada
de su vida, y aun aquellos que murieron en forma prematura con frecuencia pareca
que lograban ms en sus 35 o 45 aos, que la mayora de los que lograron el doble de
tiempo. No obstante, como educadores para la salud, cuando se encuentran con casos
as, a menudo se lamentan, "si tan slo no hubiera fumado tanto", o "si tan slo
hubiera aprendido a relajarme y no trabajar todo el tiempo" o "si tan slo me hubiera
mantenido apartado de la botella".
Talvez estas personas hipotticas pudieran haber mejorado su salud si hubieran
cambiado estos hbitos, pero qu otros aspectos de sus vidas podran haber tambin
cambiado en el proceso? Un estilo de vida no es una serie de componentes independientes, sino un todo integrado; los cambios en un rea afectan a todos los dems en
cierto grado. Si alguien hubiera logrado que F. Scott Fitzgerald dejara el whisky y lo
hubiera entusiamado con las delicias del jugo de manzanas, nos habra obsequiado
an as con The Great Gatsby?i\5n Winston Churchill esbelto, muy compuesto podra

Conducta personal como determinante de la salud

129

haber inspirado al pueblo de la Gran Bretaa de manera tan eficaz? Tal vez, pero no se
puede estar seguro. Por la naturaleza de su vocacin, los educadores para la salud
necesariamente deben buscar cambiar los patrones personales de conducta, pero
necesitan usar un escalpelo en lugar de un hacha durante estos trabajos, y operar con la
preocupacin debida por la integridad de sus clientes.

Resumen
Aun cuando la conducta personal debe compartir las luces del escenario con los
cuidados mdicos, factores genticos y las condiciones ambientales como determinantes importantes de la salud, su importancia fundamental es ampliamente aceptada.
Adems, esta importancia se ha puesto de relieve an ms durante la ltima parte del
siglo actual al cambiar la atencin de las enfermedades infecciosas a las crnicas junto
con los accidentes, el alcoholismo y el abuso de las drogas. La conducta personal
parece representar un papel crucial en la etiologa de cardiopatas coronarias y
apoplejas que, juntas, son causantes de aproximadamente la mitad de las muertes que
ocurren en los Estados Unidos de Nortemerica. Ambos trastornos resultan sobre
todo de la degeneracin de las arterias en un proceso llamado aterosclerosis. Aun los
factores genticos contribuyen en mucho para este trastorno, tales componentes en los
estilos de vida como el fumar cigarrillos, hbitos dietticos, ejercicio y conducta
relacionada con tensiones tambin tienen efectos importantes que obviamente son
ms dciles al cambio; el descubrimiento y control de la alta presin arterial tambin
es de gran importancia para la prevencin de la aterosclerosis y depende en el alto
grado de la voluntad personal del que la padece para someterse a exmenes y cumplir
con los consejos mdicos.
La conducta personal tambin representa un papel importante en el control de
otras grandes amenazas para la salud. Aun cuando los contaminantes ambientales
estn obteniendo prominencia como contribuyentes al cncer, el cncer del pulmn
con su relacin bien establecida con fumar cigarrillos, es causante de ms muertes que
cualquier otra forma de enfermedad. La importancia de la fibra diettica en el control
de cncer de intestino grueso y los autoexmenes para la deteccin temprana del
cncer de mama, son otros ejemplos del papel principal que juega la conducta
personal. Se han logrado adelantos considerables en la prevencin de accidentes en las
ltimas dcadas lo que parece ser en gran parte el resultado de reglamentaciones
impuestas por el gobierno en la fabricacin de automviles, el transporte pblico,
condiciones de trabajo en las fbricas y cosas similares. Sin embargo, el papel
potencial de conducta personal ha mejorado en esta rea, como es el uso de los
cinturones de seguridad, parece muy grande y virtualmente no se ha tocado.
Los problemas asociados con las sustancias psicoactivas, incluyendo el alcohol,
drogas de la calle y la prescripcin excesiva uso mal aconsejado de drogas de prescripcin, representan un problema de salud pblica importante en trminos de mortalidad, morbilidad y una disminucin general de la calidad de la vida. Aun cuando la
etiologa del abuso de las drogas es compleja y est muy enraizada en el ambiente
social, se puede lograr mucho para reducir al mnimo el problema mediante apelaciones de conducta personal ms racional.
La mejora en la conducta personal de la salud es la labor fundamental de la
educacin para la salud y la razn de su existencia segn lo ha reconocido la profesin

110

Determinantes de la salud

mdica. Los educadores para la salud, por tanto, deben conocer la tendencia natural
para exagerar la importancia de la conducta personal como un determinante de la
salud; sin embargo, tambin es igualmente no aconsejable el subestimar su importancia. Las investigaciones disponibles dan prueba del apoyo a la posicin de que la
educacin para la salud es un contribuyente importante para una mejor condicin de
la salud junto con la continuidad total de la salud, por la participacin con conocimiento del paciente en el tratamiento de la enfermedad, por las acciones prudentes de
una persona sana para prevenir enfermedades y accidentes, por el seguimiento racional de la salud ideal mediante actividades de promocin de la misma.

Bibliografa
Davvber, Thomas Royle. The Framingham
University Press, 1980.

Study.

Cambridge, Mass.: Harvard

Greenwald, Peter. "Assessment of Risk Factors for Cancer." Preventive


cine, vol. 9, (1980), pp. 2 6 0 - 2 6 3 .

Medi-

U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention. Washington, D.C.: U S D H E W (PHS), 1979.
Selye, Hans. Stress Without

Distress.

Philadelphia: J. B. Lippincott, 1974.

PARTE

III

Determinantes
de la conducta
Los programas de educacin para la salud algunas veces son dirigidos hacia
cambios de comportamiento definidos de manera muy estrecha y en otras
ocasiones hacia mayores conocimientos y comprensin, sin esperanza alguna de
accin concreta. Pero en cualquier caso los programas deben basarse en la mejor
comprensin posible de cmo percibe, aprende y toma decisiones la gente. Aqu,
los educadores para la salud deben hacer uso de las ciencias del comportamiento*
para su base terica. Esta labor complica por una falta de acuerdo entre
psiclogos en cuanto a la mejor manera de estudiar el comportamiento humano;
sin embargo, dichos educadores en lo general han encontrado que cada uno de
los mtodos principales son valiosos en ciertas situaciones. Por ejemplo, un
fumador empedernido puede ser persuadido a tomar la decisin para dejar su
hbito en base de los ruegos para tales factores internos como las creencias y los
valores. Una vez que ha llegado a esta decisin, entonces la manipulacin de tales
variables externas hacia smbolos, recompensas y el retiro de los cigarrillos del
ambiente y otras estrategias similares pueden ayudar al cliente a llevar a cabo la
decisin. La teora del aprendizaje social es en particular til ya que tiende a
resolver las diferencias entre estas dos teoras tan desiguales. Las teoras de
cambio social guan los esfuerzos para influir en las acciones relacionadas con la
salud de instituciones, comunidades y de otros grupos.

* Comportamiento: trmino para designar las reacciones de un animal frente a su ambiente. Los cuadros
de comportamiento se producen en virtud de cambios internos y externos; costituyen parte de la fisiologa
reactiva. El comportamiento es de naturaleza compleja, materia de estudio de la etologa; se reconocen dos
tipos de comportamiento: heredado y aprendido; en el primero queda comprendido el instinto y el segundo
incluye tambin los reflejos condicionados. Los expertos conductistas denominan comportamiento, conducta o respuesta a todo acto o actitud observable y mediable de una persona. El comportamiento puede ser
operante, respondiente y de evasin (elusivo o esquivo). (N. del R.T.)

CAPITULO SEIS

Una explicacin
conductista de
los hbitos
de salud
Ejemplo de conductsmo

Componentes principales
Respuestas
Estmulos
Condicionamiento del respondiente
Condicionamiento operante
Programacin
Formacin
Jerarqua de reforzadores
Modelaje

Aplicaciones de la educacin
para la salud

Programas libres
Programas de modalidad mixta
Consideraciones ticas
Resumen
Bibliografa

134

Determinantes de la conducta

El tringulo fro de la pizza pareca viejo, masudo y poco


apetecible para Margarita mientras miraba los sobrantes en el
anaquel inferior del refrigerador. Pero el primer mordisco
tentativo provoc un bocado voraz seguido de un delicioso
paseo en su boca conforme la pasta de tomate, el mozzarella
y los trozos correosos del pepperoni fueron reducidos a una
masa como pulpa por sus molares poderosos. Todo esto
sucedi mientras se mova a travs de la cocina al
desayunador. Revis la correspondencia del da, que haba
dejado caer ah un momento antes y pas la vista sobre su
parte de anuncios no solicitados, dejndolos caer en el cesto
de basura mientras sumaba con cuidado un par de facturas a
la pila que sobresala del portaservilletas.
Al estar colocando otras muestras de correspondencia sin
importancia dirigidas a su compaera de casa, Nancy, not
que haba una carta de su madre que tal vez haba estado
tratando de pasar por alto. En un segundo viaje al
refrigerador, cogi una lata de cerveza, con destreza retir la
tapa sobre el fregadero por si algo de la espuma caa en el
piso, tom la media caja de galletas restantes que haba
dejado en el escurridor la noche anterior. La combinacin de
cerveza y galletitas no era la favorita de Margarita, pero
estaban disponibles y parecan ser un complemento natural a
las lamentaciones de su madre de que nunca reciba
contestacin a sus cartas y su descripcin febril de una ms
magnfica oportunidad de trabajo que haba descubierto para
Margarita ah en su viejo hogar en Maynardville.
La exasperacin de la carta junto con sus indiscreciones
dietticas le ocasion un caso leve de molestias gstricas, que
se alivi parcialmente por un eructo irreverente que Margarita
dej salir al tirar las hojas hacia un lado y desvi su atencin
a sus labores de la tarde. Era la noche en que le tocaba
preparar la cena y Nancy siempre tena hambre al llegar a
casa.

Como podr inferir el lector, la vida de Margarita en la ciudad no es todo lo que


ella haba esperado. Su trabajo es aburrido; la paga es baja; su vida social no es
emocionante; y su cuerpo que alguna vez fue agradable ha tomado la forma de un
hipoptamo joven. Es este ltimo problema que tiene el inters ms directo para el
educador de la salud. Presumiblemente, algn programa apropiado en la escuela sobre
la educacin para la salud podra haberle ayudado e impedido que perdiera el control
de su peso en primer lugar. Ya que evidentemente esto no fue el caso, un programa
para adultos apropiado sobre la educacin para la salud, y asesora, o ambos cosas
debera ayudarla a adelgazar hasta un nivel razonable. Pero los programas dirigidos a
los hbitos de alimentacin, en igual forma que otras intervenciones de la educacin
para la salud, deberan estar basados en alguna nocin coherente de lo que efectan
tales hbitos; en otras palabras, los determinantes de las conductas de la saluc

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

135

especficos deberan ser identificados para que el programa pueda disearse de manera
que tenga el efecto ms benfico para estas conductas.
El trmino ms bien poco elegante de nocin fue seleccionado como ms honesto y
real que el trmino ms digno de teora, que lleva consigo un sistema examinado ms
rigurosamente de las creencias que es prctico para un educador de la salud en
oposicin de los cientficos de la conducta. Otro problema que aplica de manera
particular a las teoras de la conducta es que estn muy lejos de ser perfectas. Casi todo
el tiempo son tiles en la labor de una buena planeacin del programa, pero algunas
veces ocasionan ms problemas que los que solucionan. As que en tanto el cientfico
puede permitirse ser un purista, el educador ser mejor que permanezca flexible y
dispuesto para usar una variedad de metologas, basadas en teoras diferentes y
seleccionadas para hacer frente a situaciones particulares. Esto se describe comnmente como una posicin eclctica. Pero en tanto que est bien permanecer flexible, el
conocimiento de allegarse a una situacin dada nos permite beneficiarnos de lo que
otros han descubierto a su aplicacin apropiada.
En el anlisis ms sencillo existen dos categoras bsicas entre las cuales elegir. Los
diversos tericos cognoscitivos se preocupan de cosas "dentro de la cabeza" como son
el conocimiento, las actitudes, valores, creencias y variables similares que de alguna
forma residen dentro de nuestro cerebro. Consideran estas variables como las determinantes de la conducta y, por tanto, cuando desean cambiar la conducta de la gente,
empiezan a comunicarse con ella directamente con instrucciones o persuasin diseada para cambiar estas variables internas. La mayor parte de lo que comnmente
llama educacin para la salud cae dentro de esta categora general. El segundo grupo
de tericos, los conductistas, suelen pasar por alto estas variables internas y prestan
atencin a objetos y acontecimientos, en los ambientes de las gentes. Como se
describir en este captulo, el conductismo es un mtodo directo que da buenos
resultados en circunstancias apropiadas.

Ejemplo de conductismo
Una explicacin conductista del comportamiento desfavorable de alimentacin de
Margarita pone de relieve los factores externos en su ambiente que al parecer,
producen sus rachas de alimentacin excesiva o refuerzan su conducta despus que
ocurre. El anlisis podra empezar pidindole que mantenga un registro cada da o sea
un diario de sus actividades, de manera que las circunstancias relacionadas tanto con
la conducta desfavorable, como favorable pudieran identificarse.
Tales circunstancias podran implicar a otras personas, como Nancy quien tal vez
coma con exceso, en particular por la noche, o la presencia de otras conductas como
ver la televisin o escribir cartas. Esto podra ser identificado como los sospechosos
primarios para los estmulos que preceden y los provocadores para comer bocadillos
que no son necesarios. El hambre genuina tambin se reconocera como que activa los
estmulos, pero se tratara de manera diferente, ya que la meta de un programa
conductista sera para alentar a Margarita a basar su comportamiento alimentario en
tales necesidades legtimas en lugar de todos esos estmulos extraos que no tienen
nada que ver con el hambre.
El educador o consejero de persuasin conductista tambin estudiara el registro
diario para tener ejemplos de consecuencias, o contingencias, como se les llama, que se
presentan durante o despus de comer. El aroma y gusto placentero de los alimentos

144 Determinantes de la conducta

junto con un alivio de la tensin que acompaa la satisfaccin del hambre, representan
refuerzos en el comportamiento de la alimentacin con los que, por lo general, no se
debe interferir; sin embargo, el consejero conductista sin duda deseara romper con
otras asociaciones como lo son el comer en tanto se ve la televisin, leer libros, se
toman baos de sol, y dems. El cliente recibira consejos de comer slo durante
horarios fijos en lugares predeterminados. Un bocadillo a media tarde podra representar una parte de un programa bien planeado para el control de peso, pero, para la
persona con problemas de peso, como comer de manera impulsiva un montn de
hojuelas de patatas solo porque la bolsa apareci sobre la mesa de la cocina, debe
evitarse como si fuera la peste.

COMPONENTES PRINCIPALES1
Este inters en la manipulacin de los factores externos que activan o refuerzan el
comportamiento de que se trata tiene un fuerte contraste con el mtodo convencional
de presentar al estudiante o cliente conferencias, material de lectura, pelculas y otras
experiencias que estn dirigidas a factores internos como son el conocimiento, actitudes, valores y creencias. Este mtodo tambin difiere notablemente de aquellas
estrategias de intervencin basadas en el apoyo social como la representada por
Alcohlicos Annimos y varios programas de control de peso y para dejar de fumar,
que utilizan la presin y aliento creado por las reuniones de grupo para fortalecer
nuestra propia resolucin de mantenernos en la "senda estrecha y recta" hasta la
siguiente sesin, un mtodo que tambin est enfocado en los factores internos del
individuo. Pero a pesar de estas diferencias en la aplicacin, los principios bsicos del
conductismo no son incompatibles con las bases tericas de los principales mtodos en
competencia. Segn se describe, estos principios tienden a complementar aquellos de
las diversas estrategias cognoscitivas.

Respuestas

Virtualmente toda actividad humana, sea la creacin de una gran obra de arte, la
compra de un automvil, rascarse la nariz, se compone de respuestas a estmulos.
Diversos estmulos, por virtud de nuestros rganos de percepcin, entran a nuestro
sistema nervioso y son conducidos al cerebro. Los impulsos llegan a msculos y
glndulas especficos y al final se manifiestan como respuestas que con frecuencia
pueden observarse y medirse. Cuando Margarita vi la pizza, por ejemplo, pueden
haber pasado por su mente docenas de consideraciones, como si estaba demaciado
vieja para disfrutarla, qu tanto peso aumentara con ella, qu tanto haba comido en
el almuerzo, etc., pero el conductista se inclina a pasar por alto estas reacciones
internas y considerar los acontecimientos visibles: ella vi la pizza (estmulo) y se la
comi (respuesta). El estmulo en este caso genera la respuesta, pero no forz involuntariamente al comportamiento (como podra haber sucedido si la pupila de su ojo se
hubiera contrado en respuesta a la luz en el refrigerador, por ejemplo). Por tanto,
comerse la pizza se clasifica como una respuesta operante, ya que un comportamiento
'Esta seccin est basada en Behavior Modification in Education de Donald L. MacMillan, en
York: Macmillan, I973.

New

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

137

de eleccin estuvo implicado evidentemente. La mayor parte del comportamiento


humano que concierne al educador para la salud consiste de operantes.
La contraccin de la pupila en reaccin a una luz brillante representa una clase de
respuestas llamadas respondientes. Otros ejemplos incluyen saltar o "tensarse" como
respuesta a un ruido fuerte, retirar la mano en forma inmediata de una estufa caliente,
o sufrir nuseas despus de comer ciertos alimentos; todas las diversas respuestas
internas autnomas como las variaciones en la frecuencia del pulso, actividad intestinal y la contraccin de los vasos sanguneos representan respuestas respondientes.
Muchos de estos "respondientes" participan en trastornos como alta tensin arterial,
jaqueca, colitis, y problemas similares centrados en el sistema nervioso autnomo. Su
caracterstica distintiva es su naturaleza involuntaria; no implican una decisin consciente. Aun cuando pueden ser modificadas por experiencias estructuradas como
biorrealimentacin* esta labor requiere de una forma especializada de tecnologa
educacional.
Estmulos

Los conductistas hacen una diferencia entre cuando menos cinco tipos distintos de
estmulos y, basndose en el funcionamiento, los clasifican de acuerdo con sus efectos
sobre las respuestas.
Generando estmulos, la respuesta del individuo es obligada sin necesitar ninguna eleccin consciente. Los ejemplos incluyen la manera como la luz brillante
afecta la pupila del ojo, el aroma de la comida como un estmulo a la catividad
gstrica (tener hambre) y la tensin muscular general que puede ser el resultado
de trabajar en un ambiente ruidoso.
Estmulos de discriminacin que alertan la atencin del individuo a una respuesta en particular, pero que no obligan a la respuesta involuntaria. Una
criatura al estar jugando puede recibir tal estmulo en la forma de una llamada
por los padres de entrar a comer; aun cuando la llamada pueda ser imperativa,
la criatura todava tiene una eleccin, que presumiblemente estar basada en
una especie de estudio de las diversas recompensas, castigos, o ambas cosas que
puede implicar obedecer o desobedecer. Esos estmulos tambin son llamados
indicaciones al comportamiento y, como tales desempean un papel importante
en la mayor parte de los esfuerzos que afectan la conducta de la salud; la
llamada de "combata el cncer con un cheque y una revisin" y el recordatorio
del dentista de cada seis meses, son ejemplos tpicos.
Estmulos de refuerzo, en contraste con los ejemplos que anteceden, ocurren
despus ms bien que antes que la respuesta del comportamiento. Tal estmulo
puede implicar la presentacin de algo agradable, como los halagos que se dan a
una criatura que acaba de ingerir su pildora de vitaminas, o retirar algo
desagradable, como liberarse de un dolor de cabeza despus de tomar una
aspirina. Esto representa refuerzos positivos y negativos respectivamente; sin
embargo, ambos tienden a lograr a que en el futuro se tomen la pildora.

* Biorrealimentacin: realimentacin auditiva, visual (o de otras sensaciones referentes a situaciones


fisiolgicas como ritmo cardiaco, tensin muscular, ondas cerebrales, etc.). Se emplea para el control de
funciones autnomas y junto con tcnicas conductuales de entrenamiento para relajacin y para tratamiento de trastornos psicosomticos. (N. del R.T.)

146 Determinantes de la conducta

Estmulos contrarios o castigos, tienden a reducir la tendencia de repetir un


comportamiento en particular. Aun cuando los ejemplos de tales estmulos
pareceran ser obvios, los conductistas previenen que siempre se deben estudiar
primero los efectos sobre las respuestas en lugar de la naturaleza del estmulo
mismo antes de decidir si es de refuerzo o contrario. Los halagos a una criatura
por beber su leche pueden tener como resultado que beba mejor su leche, pero
los mismos halagos a un adolescente en presencia de sus compaeros puede
muy bien representar una forma de castigo e inhibir tal comportamiento en el
futuro. Asimismo, una esposa que molesta de manera continua a su esposo para
que deje de fumar, puede muy bien estar reforzando su hbito; en forma
subconsciente puede disfrutar de la atencin y las expresiones de preocupacin
provocadas por su comportamiento no saludable.
Estmulos neutrales como implica el trmino, no afectan las respuestas de
manera alguna.

CONDICIONAMIENTO RESPONDIENTE
Las respuestas fisiolgicas humanas como la alta tensin arterial, la nusea o una
relajacin placentera representan las respuestas naturales a estmulos especficos as
como lo hacen a emociones relacionadas ntimamente como las de alegra o temor. No
se tienen que aprender estos comportamientos; simplemente suceden cuando el patrn
apropiado de la generacin de estmulos ocurre. Sin embargo, cuando se presenta un
estmulo no natural al mismo tiempo o casi al mismo tiempo, como el estmulo
natural, entonces tambin es capaz de producir la respuesta en el futuro de acuerdo
con los principios del condicionamiento respondiente. Por ejemplo, algunas infecciones virales por lo general ocasionan nusea y vmito que la vctima podra llamar
catarro intestinal. No obstante, si el inicio de la enfermedad se present poco despus
de haber ingerido un alimento nuevo, entonces este alimento puede causar nusea en
ocasiones futuras sin considerar si el individuo se percata o no de que la asociacin fue
una mera coincidencia. (Una situacin similar se muestra en la fig. 6-1). Al contrario, los alimentos que se consumen en circunstanciasen particular placenteras, pueden
llegar a catalogarse en una lista de nuestros favoritos.
La terapia de aversin en el tratamiento del alcoholismo tal vez representa el
ejemplo ms espectacular en un intento por aplicar el condicionamiento respondiente
para la conducta de la salud. En medios de hospital, se le administra al paciente un
medicamento, que pronto provocar nusea; entonces se le da una bebida alcohlica
antes de que la reaccin adversa se presente. Despus de unos cuantos tratamientos de
ste tipo el estmulo condicionado (alcohol), es de esperarse que generar la respuesta
(nusea) en ausencia del estmulo no condicionado (medicamento). El condicionamiento respondiente, tambin sucede de manera espontnea en multitud de casos que
combinan para ejercer efectos poderosos sobre las preferencias y actitudes de una
persona. Las criaturas que tienen experiencias desagradables en sus encuentros tempranos con mdicos, hospitales, o ambos pueden ser reacios a buscar cuidados
mdicos cuando son adultos. Aun cuando "comprenden" el valor de los cuidados
preventivos, por ejemplo, simplemente no se sienten, cmodos; se han hecho condicionados a responder a tales situaciones con temor y ansiedad.
Un tratamiento eficaz de la respuesta de fobia que se muestra en este ejemplo, as
como la limitacin de la eficacia de la terapia alcohol-aversin, puede ser encontrada

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

1a. comida de
pato asado

Respuesta no condicionada

Estimulo
condicionado

139

Percepcin
del
sabor

X'fc

X
Toxina bacteriana de
un postre de natilla

Respuesta no condicionada

Nusea

Estimulo no
condicionado

Fig. 6-1. Condicionamiento respondiente. Nuestra experiencia con un nuevo alimento


puede ser placentero al principio; pero, una vez que haya sido relacionado inocentemente
con la nusea del envenenamiento por alimentos, tal vez jams vuelva a ser placentero.

en los principios de desensibilizacin. Este proceso implica la unin de los estmulos


condicionados, situaciones mdicas por ejemplo, con las situaciones placenteras y
evitar durante un tiempo, cualquier cosa pudiera causar temor o ansiedad no deseable.
Los nuevos miembros de una organizacin de mantenimiento de la salud podran ser
invitados a una hora social en la clnica, por ejemplo, donde se podra ofrecer algn
refrigerio y se tendra la oportunidad de conocer al personal clnico. El mobiliario y el
decorado podra seleccionarse para proporcionar una atmsfera clida, hogarea; la
primer visita podra planearse principalmente como una sesin de registro de historias
y preparacin de registros. De esta manera muchas de las asociaciones desagradables
antiguas podran ser debilitadas y reemplazadas con unas placenteras. Por desgracia,
el proceso de desensibilizacin tambin funciona para los recibidores hipotticos de la
terapia de aversin. Pueden empezar escogiendo refrescos en situaciones sociales;
entonces, despus de unas cuantas sesiones, seleccionaran una bebida ligeramente
alcohlica demasiado dbil para generar la respuesta de nusea y despus aumentar en
forma gradual la concentracin hasta que vuelven a su ingesin excesiva original.

CONDICIONAMIENTO OPERANTE
Los conductistas opinan que la mayor parte del comportamiento ordinario diario de
la persona promedio es el resultado del proceso de condicionamiento operante. De
acuerdo con este aspecto particular de la teora del comportamiento, las respuestas
(comportamientos) que se hacen tienden a evocar algn tipo de reaccin del ambiente
fsico o social. Dependiendo del refuerzo o la naturaleza contraria de las consecuencias de estas reacciones, el comportamiento tiende a extinguirse o a mantenerse. Si un
nio elige una manzana en lugar de una dona como bocadillo por la tarde, por
ejemplo, y de inmediato recibe un halago de un padre quien lo vigila, entonces es
probable que el comportamiento se repita. Si la misma criatura, en lugar de eso,
hubiera sido ridiculizado por un compaero de juegos, entonces las probabilidades
mtotKr,
MS-ANOH ' A*ASJ,
M , be

148 Determinantes de la conducta

aumentaran en la eleccin de una dona o de alguna otra cosa en lugar de la manzana


en el futuro. Ntese que el enfoque en este anlisis es esclusivo para el comportamiento
y sus consecuencias. Cualquier hecho de considerar o valorar lo que haya hecho que el
nio eligiera la manzana en primer lugar no tiene ningn inters en particular para el
conductista estricto. (Vase fig. 6-2).
Programacin

Aun cuando el proceso del condicionamiento operante parece ser bastante sencillo en
trminos de sus elementos bsicos, las consideraciones que rigen el xito de su
aplicacin son complejas en extremo. La relacin del nmero de refuerzos con el
nmero de respuestas es un caso as. Por ejemplo si una nia, recibe halagos cada vez
que se cepilla los dientes, es probable que los cepillar con toda regularidad; sin
embargo, si por algn motivo se descontinuaran los halagos, el comportamiento
favorable cesara en forma rpida, de acuerdo con la teora. Un conductista recomendara, como el mejor mtodo, que los halagos fueran regularmente al principio,
despus se omitieran ocasionalmente y, al final se suprimieran con mayor frecuencia
hasta que ocurran slo en una base intermitente.
En trminos del comportamiento, la nia del ejemplo anterior recibi refuerzo
continuo al principio, despus cambio a un programa de graduacin variable que se
considera generalmente muy bueno para un mantenimiento a largo plazo del comportamiento. Otros tipos de programacin incluyen la graduacin fija, donde las recompensas llegan de manera regular despus de dar cierto nmero de respuestas, intervalos
fijos, donde las recompensas se otorgan a intervalos regulares de tiempo, e intervalos
variables, donde las recompensas se reciben despus de perodos de tiempo que varan
sin tomar en consideracin la cantidad de las respuestas. Se ha encontrado que cada
uno de estos patrones tienen sus propias caractersticas en cuanto a su efecto sobre el
patrn de respuesta. Por ejemplo, la graduacin fija, que es bastante til en aplicaciones educacionales, con frecuencia producir un grado de respuestas rpidas y casi
continuas, como cuando a un nio se le da un smbolo que sirva como dinero o como
privilegio al terminar cada grupo de cinco problemas aritmticos. Si la graduacin es
ms alta, como de 20 a uno, entonces al principio el nio trabajar en forma lenta y de
manera gradual acelerar el trabajo conforme el punto de recompensa est ms
cercano; entonces tpicamente hay una pausa antes de empezar el siguiente grupo de
veinte problemas.
Los programas de intervalos, aun cuando no son demasiado prcticos para la
mayora de las estrategias de intervencin, con frecuencia sirven para explicar muchos
ejemplos del comportamiento de cada da. Un chiquillo, por ejemplo, puede notar que
su madre le dar una galletita cada dos horas si se las pide, pero no ms frecuentemente

Fig. 6-2. Condicionamiento operante. Cuando las respuestas que ocurren naturalmente
son recompensadas, tienden a ser repetidas; cambios en la naturaleza, frecuencia y
patrn de horas en el estmulo de refuerzo producen muchas variaciones en este patrn
sencillo.

142

Determinantes de la conducta

mente, de comidas a smbolos a halagos y, al final, pueden ser eliminados conforme el


que aprende llega a valorizar la actividad por la actividad misma.
MacMillan (1973, pg. 113) ofrece una continuacin basada en la "madurez" de
los refuerzos:
1. Recompensas primarias: alimentos y agua.
2. Juguetes o baratijas.
3. Smbolos o cheques, con reforzadores de sostenimiento. (Juguetes, alimentos,
etc.).
4. Prueba visual del adelanto: grficas, grados con letras, etc.
5. Aprobacin social.
6. Sentimiento de dominio: "aprender porque nos gusta".
Si se le presenta un esfuerzo ms alto al que aprende as como uno ms bajo que
est demostrando que es eficaz, entonces el que aprende presumiblemente se har
condicionado a responder al ms alto. Entonces se repite el proceso hasta que el que
aprende est trabajando por un sentimiento de dominio o, como alguien que no sea
conductista podra decir, hasta que el comportamiento se internalice. Sin embargo,
MacMillan hace notar que su continuidad no se aplica de manera universal a todos los
que aprenden; los individuos pueden variar en la manera en que responden, con
algunos puntos intercambiando posiciones en la jerarqua, por ejemplo.

MODELAJE
Tanto entre los humanos como en los animales ms inferiores, se ha observado con
frecuencia que mucho del aprendizaje es el resultado simple de la imitacin del
comportamiento observado en otros. Esta observacin parece aplicarse tanto a actividades complejas, como lo es el conducir automviles o preparar comidas, y a un
comportamiento simple de eleccin, como beber leche con las comidas o fumar
cigarrillos. Los conductistas consideran esta forma de aprendizaje como una distintiva
del condicionamiento operante, pero es similar ya que depende del principio del
refuerzo. Tal vez sea recompensar a un nio pequeo, por ejemplo, que pueda clavar
unos clavos "como lo hace pap". Como se podra sospechar, los estudios han
demostrado que el comportamiento de modelaje se realza en proporcin al grado en
que el que aprende admira o respeta al modelo. Las implicaciones para los padres,
maestros y personal de servicios de la salud son obvias. (Ver captulo ocho para
obtener informacin adicional).

Aplicaciones en la educacin para la salud


Los programas de educacin para la salud comnmente estn bajo presiones considerables para producir resultados a corto plazo en la forma de cambios de comportamiento claramente definidos. La eficacia del programa con frecuencia debe
demostrarse en trminos de porcentaje de clientes que dejan de fumar cigarrillos,
pierden veinte o ms kilos, trotan cinco kilmetros a la semana, o cumplen con un
rgimen de baja de peso para la hipertensin. Aun cuando este inters en los cambio;

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

143

inmediatos en el comportamiento algunas veces est mal dirigido o es contraproductivo, con frecuencia se justifica en trminos de las necesidades legtimas de los
estudiantes o de los clientes. El uso de las tcnicas de modificacin del comportamiento ha demostrado ser una de las estrategias ms eficaces para producir resultados
rpidos, en particular con problemas tales como de tipo adictivo como dejar de fumar
y de control de peso; su xito, sin embargo, depende en gran medida de las circunstancias que rodean al caso de que se trate.

PROGRAMAS LIBRES
La aplicacin de la modificacin del comportamiento en su forma ms pura, requiere
que 1) el comportamiento a ser cambiado sea uno de tal manera que pueda ser definido
en forma clara, 2) el educador para la salud tenga un mandato tico claro para facilitar
el cambio y 3) el educador para la salud pueda ejercer un control razonable sobre
ciertos factores y contingencias en el ambiente del que aprende. Una vez que se han
satisfecho estas condiciones, el programa con frecuencia puede continuar de manera
sumamente precisa y metdica. Snow y Brooks proporcionan instrucciones especficas para crear un programa de modificacin del comportamiento que, aun cuando fue
diseado para medios escolares, parece tener aplicacin general en otras partes. Su
mtodo se resume como sigue (Snow y Brooks, 1974, pgs.
1. Defina con claridad el o los comportamiento(s) de objetivo a ser cambiados;
estos debern limitarse ya sea a un slo comportamiento o una cantidad que
pueda manejarse.
2. Establezca una medida base exacta de qu tan frecuentemente se presenta el
comportamiento(s) entes de que empiece el programa.
3. Planee e inicie el programa de intervencin. En los casos en que la meta sea
aumentar el comportamiento(s) de objetivo, debe ser reforzada frecuente y
consistentemente; si la meta es disminuir o extinguir lo(s) comportamiento(s)
de objetivo, debe retenerse el esfuerzo y deben aplicarse de manera consistente
castigos razonables y por lo general leves.
4. Una vez que se haya logrado el nivel deseado de mejora, entonces la programacin de refuerzos, retencin o castigo, segn sea el caso, debe ir desapareciendo
en forma lenta hasta que el comportamiento deseado sea apoyado por las
consecuencias naturales inherentes en el ambiente normal del que aprende.
Con respecto a la separacin o al proceso descrito de atenuacin en el paso 4, el tipo
de refuerzo puede ser cambiado gradualmente de un refuerzo tangible a un refuerzo
smbolo, al refuerzo social y al final a las contingencias naturales al trmino del
programa. Este programa es consistente con la jerarqua de refuerzos segn propone
MacMillan.
En una de las aplicaciones ms interesantes de tales procedimientos a un problema
de la salud, un psiclogo de California inscribi a ocho sujetos en un programa
experimental de reduccin de peso (Mann, 1972). Aun cuando el comportamiento
implicado era difcil de medir en forma directa, los cambios en el peso del cuerpo
proporcionaron una medida indirecta muy exacta. El peso de cada sujeto se vigilaba
durante un periodo de dos semanas antes del inicio del tratamiento para establecer una
base de peso y verificar si mantenan o aumentaban de peso. En una cracterstica nica

144

Determinantes de la conducta

del estudio, los sujetos de manera voluntaria entregaron al terapeuta varios artculos
de gran valor personal; el terapeuta puede entonces devolverlos uno por uno para
reforzar los logros de las metas de prdida de peso durante el curso del programa o
podra disponer de cualquiera o de todas estas pertenencias, que generalmente son
donadas a instituciones de caridad, cuando el sujeto no lograba perder el peso
suficiente. Este arreglo se estableci mediante un contrato obligatorio y legal donde
cada sujeto, el terapeuta, y un testigo firmaban
El diseo del estudio haca provisin para descansos peridicos de dos semanas en
cuanto a las sanciones y recompensas, y para una comparacin de refuerzos positivos
contra los castigos. Los resultados demostraron que los sujetos por lo general perdan
peso con bastante regularidad en tanto la amenaza de la prdida permanente de sus
posesiones estaba en vigor, pero no as cuando su nico incentivo era la oportunidad
de volver a tener sus posesiones lo ms rpido posible. Adems, los sujetos invariablemente aumentaban de peso durante los periodos de dos semanas cuando no estaban en
vigor ni recompensas ni castigos, con todo y que los sujetos todava tenan la oportunidad de continuar perdiendo peso y, por lo tanto, acercarse ms a su meta de dejar el
programa con todas sus posesiones restantes.
Aun cuando este programa puede parecer demasiado riguroso, las consideraciones
ticas parece que estn bien cubiertas por el hecho de que todos los sujetos eran
adultos, plenamente informados de las condiciones y haban convenido en forma
voluntaria a las mismas. Ya que siete de los ocho hicieron los arreglos para una
perdida de 11 kilos o ms, es indudable que tenan una necesidad legtima para perder
peso. Tambin, cada uno de ellos tuvo que obtener la autorizacin de su mdico
personal para participar en el programa. Este programa demostr los efectos potentes
del uso hbil de las contingencias sobre el comportamiento humano y parece proporcionar una herramienta que promete para el manejo de las fases iniciales de muchos
cambios de estilo de vida; sin embargo, no se dirigi tan slo al cambio de apoyo
motivacional de los sujetos a un patrn ms maduro, como la aprobacin social o la
simple satisfaccin personal con un cuerpo ms esbelto.

PROGRAMAS DE MODALIDAD MIXTA


Tal vez el uso ms comn y prctico de la modificacin del comportamiento es
combinarlo con uno o ms mtodos educativos adicionales. Muchos programas para
dejar de fumar, por ejemplo, pueden empezar con una presentacin objetiva relacionada con los peligros para la salud en que incurren los fumadores, seguida por
instrucciones de tcnicas de modificaciones del comportamiento autoaplicadas para
manejar los aspectos adictivos; estas dos modalidades entonces estn apoyadas por
una tercera estatregia en la forma de reuniones regulares basadas en el proceso de
grupo en las cuales el apoyo social y la presin social ayudan a afirmar la resolucir
del cliente a seguir con el programa. El uso de este amplio espectro como mtodo e;
compatible con los puntos de vista de muchos tericos, de los ms notables Danie!
Horn, quienes consideran que la modificacin en los hbitos de comer, beber o fumar
hasta el exceso, implica fases diferentes (Horn, 1976). Un fumador de cigarrillos que 1;
deja con xito, por ejemplo, con frecuencia 1) contempla la cesacin conforme
preocupa sobre los riesgos, despus 2) toma la decisin de dejarlo, que es un pas:
importante pero de ninguna manera el final, despus 3) ejecuta un cambio a cort:
plazo y, finalmente, 4) mantiene un cambio a largo plazo. Aun cuando la validez d

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

145

este patrn contina en estudio, parece que est claro que cada una de estas fases
implica un cierto grupo distinto de dinmica emocional y, por lo tanto, pueden
facilitarse mejor mediante una forma diferente de intervencin educacional.
Otros mtodos es integrar la modificacin del comportamiento, segn los principios, en otras de intervencin durante toda la duracin del programa, y as formar un
slo mtodo homogneo. Un programa creado para cambiar el comportamiento de
nutricin de las madres (Head Start) (con ventaja inicial) en Missoula, Montana, sirve
para ilustrar esta prctica (Zimmerman y Munro, 1972). Este programa se ejecut en
nueve pasos, como sigue:
1. Formacin del grupo. Se invit a las madres a una reunin y se les invit a opinar
para dar solucin a dos problemas: 1) cmo planear su elaboracin de bocadillos y
almuerzos en clase para las madres Head Start (con ventaja inicial) para que la dieta en
los hogares y los alimentos Head Start (de ventaja inicial) proporcionaran una dieta
adecuada para la criatura, y 2) cmo crear programas alimentarios que ayuden a
satisfacer las necesidades de los padres. En respuesta, las madres eligieron un comit
compuesto de representan tes de las siete clases de Head Start (ventaja inicial) implicadas, junto con el nutricionista y el ayudante de nutricin. Este comit proporcionari
liderazgo para lograr las dos metas.
2. Determinacin de hbitos alimentarios (establecimiento de grados operantes). Un
debate abierto de las prcticas actuales de la planeacin de alimentos se llev acabo, lo
que proporcion un medio para la participacin voluntaria de la informacin. Se
seleccion este mtodo sobre la prctica comn de los estudios sistemticos que
algunas veces antagonizan a los respondientes. Los debates revelaron que el alimento
ms popular era la "torta de la pobreza", que se prepara con harina blanca, azcar
blanca, agua, cocoa, carbonato, sal, vinagre y vainilla. Como platillo principal, este
artculo sin duda tena muchas caloras y pocas protenas, vitaminas y minerales.
3. Planeacin de un cambio pequeo que tena mucha probabilidad de ser aceptado
tanto por las madres como por la familia. Despus de considerar la importancia del
refuerzo positivo al cambio de comportamiento, las madres decidieron poner leche en
polvo en la torta de pobreza, mejorando as el valor nutritivo de este alimento familiar
y hacerlo ms apetecible. Los lderes del programa consideraron este logro modesto
como el primer paso en un proceso de formacin del comportamiento de las madres,
que definieron como la alteracin del comportamiento de un punto al otro en pasos
graduales con el refuerzo que se proporciona a cada paso.
4. Alteracin del comportamiento de otros (reforzamiento y formacin positivos).
Las madres en seguida se dedicaron a la labor de motivar a sus hijos a comer verduras
sin tener las discusiones tradicionales en la mesa. El nutricionista entonces explic los
principios de un reforzamiento positivo, la extincin de respuestas por el retiro del
reforzamiento y la importancia de la formacin gradual de respuestas en trminos
sencillos. Se hizo hincapi en la introduccin gradual de nuevos alimentos, con
recompensas y reforzamientos a cada paso.
5. Descubrimiento de mtodos para continuar recompensando la buena nutricin, las
habilidades sociales y autoconceptos positivos. Como objeto de ampliar su impacto en
las decisiones relacionadas con limentos, el comit de alimentos y un libro de cocina
(Head Start), usaron el dinero obtenido para apoyar la formacin de un club de
cocina.
6. Reforzamiento de cambios progresivos. Los miembros del club de cocina adoptaron el mismo patrn que haba sido demostrado por los miembros del comit.

146

Determinantes de la conducta

Agregaron ingredientes nutritivos como la harina de soya y leche en polvo a los


alimentos dulces que tenan muchsima preferencia como la torta de pobreza y las
galletas. Como los miembros del comit, recibieron reforzamientos positivos de sus
familias cuando los alimentos fueron aceptados. Los miembros del club alentaron a
unos y a otros para probar nuevos alimentos mediante un intercambio de recetas y
entonces aprendieron a modificar los hbitos alimentarios de sus familias por la
estrategia antes mencionada de introducir alimentos en forma gradual junto con
reforzamientos positivos. Un punto lgido en su programa se logr cuando muchos de
ellos empleron hgado en la dieta de sus familias, logrando mucho xito; primero
agregndolo al albondign en pequeas cantidades y despus aumentando su proporcin en las recetas sucesivas.
7. Cambio en las dietas en el hogar. Los miembros del club informaron respeto de
sus adelantos en cada reunin. De los veinticuatro miembros, dos fueron considerados como familias con buenos hbitos alimentarios cuando empezaron a programar;
cinco de los veintids restantes informaron de cambios espectaculares, en los hbitos
alimentarios de sus familias, doce informaron de cambios moderados y cinco informaron que haba poco o ningn cambio.
8. Crear independencia. Conforme al club progresaba, un sentido de lealtad y de
comunidad se cre entre los miembros, hasta el grado de que las reuniones se
efectuaban aun cuando el nutricionista no pudiera asistir. Varios de los miembros
mantuvo su afiliacin con el programa ms lla del ao en que sus hijos se inscribieron, sirvindose del Head Start, de los ayudantes de nutricin y otros programas
auxiliares.
9. Construyendo sobre el xito. Durante el ao siguiente otra vez se demostr el
xito del programa cuando un nuevo grupo de criaturas y madres se inscribieron. Aun
cuando muchos de los problemas y asuntos eran diferentes, se utiliz el mismo mtodo
bsico con el resultado de que el segundo grupo de madres tambin se incluy y se
comprometieron a una buena nutricin.
Como una de las conclusiones principales, los creadores de este programa manifiestan: "la aplicacin de los programas de modificacin del comportamiento a los
problemas de la nutricin en las familias de bajos ingresos, producir cambios en los
hbitos alimentarios en los hogares de muchas de esas familias"(Zimmerman y
Munro, 1972, pg. 68). Pero en tanto que este programa se presenta como basado
sobre todo en la modificacin del comportamiento, es evidente que intervinieron
muchas otras estrategias educacionales. El lder nutricionista sin duda imparti una
enseanza rgida y convencional en forma de miniconferencias y debates, despus
combin esto con el uso inteligente de tcnicas de formacin de grupo que obviamente
prevalecieron. Si bien el uso eficaz del refuerzo positivo, la formacin, la extincin y
otras estrategias de modificacin del comportamiento, su aplicacin exitosa dependa del ambiente favorable creado por el uso de otras tcnicas ms convencionales.

Consideraciones ticas
A la mayora de las personas les agrada pensar que su comportamiento est guiado
sobre todo por sus propios mecanismos de razonamiento lgico y toma de decisiones
independientes. Tienden a prestar una importancia considerable a cualidades como la

Una explicacin conductista de los hbitos de la salud

147

inteligencia, el sentido comn, la experiencia y un sistema de valores sanos. En breve,


se consideran a s mismos como dirigidos internamente y se muestran con ansiedad u
hospitalidad cuando se les dice que su comportamiento est determinado ms bien por
los halagados, los cheques de pago, las multas de trnsito, las criticas, los grados
acadmicos y otros factores externos similares que existen en el ambiente. Expresan su
afliccin comnmente ya sea en la forma de una degradacin de la eficacia de la
modificacin del comportamiento, es decir, considerndola ms como para uso de
ratas y pichones o, cuando la prueba de su eficacia es irrefutable, opinan que en alguna
forma no es tico para ser utilizada en los seres humanos.
B.F. Skinner trat de aliviar estas preocupaciones mediante un libro no tcnico
sobre el conductismo en 1971. Pero en tanto que muchos lectores cuidadosos llegaron
a aceptar y apreciar ms la eficacia de la teora, el ttulo del libro, "Ms all de la
libertad y la dignidad", pareci poner en contra a muchas ms personas que no se
tomaron el tiempo para leerlo. Si lo hubiera hecho, se habran encontrado con una
defensa eficaz basada en dos puntos sobresalientes: 1) la eficacia de una tcnica no
necesariamente determina sus cualidades ticas y 2) quienes utilizan la modificacin
de comportamiento estn, ellos mismos, sujetos a controles y contingencias ambientales. Al referirse al primer punto, dice:
Hay una gran variedad de modificaciones del comportamiento y muchas frmulas
diferentes, pero todas ellas estn de acuerdo en un punto escencial: el comportamiento
puede ser modificado mediante el cambio de las condiciones de las cuales es una
funcin. Una tecnologa as es ticamente neutral. Puede ser usado por un villano o por
un santo. N o existe nada en una metodologa que determine los valores que rigen su uso.
(Skinner, 1971, pg. 150).

Parece que la opinin de Skinner est bien basada. Otra metodologa, como la
formacin de grupo, puede ser usada en un caso por un lder inteligente para alentar
las actividades criminales, y en otra para ayudar a los alcohlicos a controlar su
padecimiento; en cualquier caso, los aspectos ticos seran inherentes a las personas
implicadas, no al proceso.
La segunda opinin de Skinner se ilustr, tal vez en forma inadvertida, en una
caricatura de una revista reciente en la cual una rata de laboratorio hablaba con otra
con referencia obvia a un cientfico de bata blanca que bailoteaba alrededor de una
jaula. La primera rata deca, "realmente es muy fcil de entrenar; basta que oprima
esta palanca para que me de comida". Skinner (1971, pg. 169) usa pichones para
llegar a la misma conclusin cuando dice:
Sus mtodos (del cientfico) ejercen un control conspicuo sobre el pichn, pero no
debemos pasar por alto el control ejercido por el pichn. El comportamiento del pichn
ha determinado la forma del mtodo y de los procedimientos con los que se usan. . . (De
la misma manera). . . el comportamiento mediante el cual un padre controla a su hijo ya
sea de manera adversa o a travs de un reforzamiento positivo, se forma y mantiene por
las respuestas de la criatura. . . En un sentido muy real, entonces, el esclavo controla al
negrero, la criatura a los padres, el paciente al terapeuta, el ciudadano al gobierno, el
que se confiesa al sacerdote, el empleado al patrn, el estudiante al profesor.

Adems de este control ejercido por el sujeto, los controladores tambin estn
sujetos normalmente a otras personas "superiores" a ellos, as como una red completa
de leyes, reglamentos y otros tipos de controles formales e informales llevados a cabo

148

Determinantes de la conducta

por la sociedad. Cuando se busca determinar quin controla a los controladores en


nuestra sociedad, es difcil encontrar una respuesta sencilla. En lugar de eso se
encuentra con una red circular en la cual los lderes tienen influencia sobre los
seguidores, estudiantes, pacientes, o quien sea y ellos, a su vez, reciben la influencia de
estas personas y de muchas otras ajenas a ellas.

Resumen
La caracterstica sobresaliente del conductismo como un mtodo terico, es su
concentracin rigurosa sobre las condiciones externas y que pueden observarse en las
que tiene lugar el comportamiento. El concepto del comportamiento lo coloca en un
gran contraste con las teoras cognoscitivas que ponen de relieve factores internos
como las actitudes, valores y creencias. El concepto del comportamiento de condicionamiento operante, que est basado en la simple premisa de que el comportamiento
que recibe recompensa tiende a repetirse, se usa para cambiar el comportamiento
voluntario. Aun cuando el principio es simple, el condicionamiento operante se hace
complejo en su aplicacin. Dependiendo de las demandas de situaciones especficas, el
comportamiento puede formarse de maneras ms complejas, reforzado para hacer un
patrn ms frecuente o regular, reducido en frecuencia o extinguido por completo.
Estos cambios en el comportamiento voluntario se obtienen mediante presentaciones
cuidadosamente instrumentadas* de recompensas y estmulos de aversin.
El condicionamiento respondiente, otro concepto principal, est dirigido hacia la
manipulacin de estmulos para provocar un comportamiento de reflejo. Este ltimo
comportamiento es involuntario y por tanto se fuerza en el individuo mediante ciertos
estmulos no condicionados. Un ejemplo es la nusea que se presenta cuando ciertas
sustancias se ingieren, como toxinas bacterianas o productos qumicos txicos. El
condicionamiento respondiente se utiliza en varias situaciones clnicas, como la
terapia de aversin para el tratamiento del alcoholismo. En este procedimiento, se da
una bebida alcohlica junto con un medicamento que produce nuseas en ocasiones
repetidas; pronto solamente la bebida alcohlica provocar la respuesta de nusea. Es
entonces que se convierte en el estmulo condicionado.
La preocupacin de las consideraciones ticas, segn se aplican a la manipulador
generalizada del comportamiento se expresan con frecuencia. Sin embargo, tale?
problemas pueden reducirse o eliminarse siguiendo el principio de un consentimientc
con conocimiento.

Bibliografa
G r e e n b e r g , Jerrald S. " B c h a v i o r M o d i f i c a t i o n a n d V a l e s C l a r i f i c a t i o n a n d Tht
R e s e a r c h I m p l i c a t i o n s . " The Journal of School Health, v o l . 4 5 , no. 2 (February 1975), pp. 9 1 - 9 5 .

* Instrumentacin: es el proceso por el cual se organizan los recursos necesarios y suficientes que a
forma cualitativa y cuantitativa intervienen en las actividades institucionalizadas para obtener un produ.
final que modifique los niveles de salud y seguridad social de la poblacin. (Glosario de Trminos Generi o
de Planificacin en Salud.)

Una explicacin

MacMillan, Donald L. Behavior


lan, 1973.
Skinner, B.F. About Behaviorism.

conductista

Modification

in Education.

de la salud

149

N e w York: Macmil

N e w York: Knopf, 1974.

Skinner, B.F. Beyond Freedom and Dignity.

de los hbitos

N e w York: Knopf, 1971.

CAPITULO SIETE

Determinantes
internos
de la conducta
M i r a n d o hacia el interior

Psicologa Gestalt
Los humanos como seres racionales
Significados personales
Aplicaciones tiles
Psicologa humanista
Autoconcepto
Aplicaciones tiles
Teora psicodinmica
Variables que interviene

S-O-R contra S-R


Naturaleza elusiva
Medicin
Definicin
Definiciones y caractersticas
Conocimiento
Habilidades
Creencias
Actitudes
Valores

Modelos de conducta de la salud


como guas para la accin

Modelo de salud basado en creencia


Orientacin terica
Componentes clave
Categoras especficas
Implicaciones para la instruccin
Clarificacin de valores
Valoracin como proceso
Tcnicas de clarificacin de valores
Aplicacin del programa
Modelos adicionales
PRECEDE
PCHB: Eleccin personal de la conducta de la salud
Teora y prctica
Resumen
Bibliografa

159

Determinantes de la conducta

Nueva, la chimpanc, ha sido aislada en su jaula durante tres


das desde que se le llev a las instalaciones del laboratorio.
Se coloc un pequeo palo en la jaula junto a ella; rasc el
piso de tierra con el palo y empuj algunas cscaras de
banana en un montn antes de perder inters y arrojarlo a un
lado. A continuacin, su custodio, en la forma diablica de los
psiclogos investigadores, coloc algunas frutas apetitosas
fuera de la jaula, solamente algo ms all de su alcance.
Nueva estaba recin llegada en las instalaciones, pero no le
faltaban las habilidades sociales. As que determin que por
ms que se estirara tratando de alcanzarla no traera la fruta a
su alcance, volvi su vista al observador, con la expresin ms
lastimera, y emiti una serie de sonidos quejumbrosos que se
hicieron ms y ms agitados hasta que se lanz sobre su
espalda en un gesto elocuente de desesperacin de los simios.
Despus de comportarse as durante seis o siete minutos, de
manera repentina mir hacia el palo, dej de quejarse,
entonces agarr el palo y con alguna torpeza, pero sin
embargo con eficacia, arrastr las bananas hasta que
estuvieron a su alcance en su primer intento.1

Wolfgang Kohler, el psiclogo investigador que llev a cabo este experimento, estaba
investigando el proceso general de solucin de problemas o de la creacin de habilidades ms bien que el factor de motivacin, que con frecuencia es ms importante para la
labor de la educacin para la salud. Sin embargo, los educadores para la salud algunas
veces deben luchar con el trabajo de ensear conceptos complejos ya que el conocimiento aumenta nuestra capacidad y est entretejido sutilmente con la creacin de la
motivacin. El trabajo de Kohler representa parte de la creacin temprana de la
psicologa Gestalt, un punto de vista relacionado con el fenmeno de la "intuicin";
no obstante, fue el concepto general de la manera en que funciona la mente lo que
desarrollaron Kohler y sus colegas, en lugar de un nteres especfico de la "intuicin"
lo que ampli grandemente la utilidad de su teoria. Su inters se centraba en la
manipulacin interna de las impresiones, informacin y cosas similares, es decir, el
proceso de pensar. Contemplaron al comportamiento no como una reaccin pasiva a
los estmulos, sino el resultado de una interaccin activa junto con el mismo. Empezaron con el proceso de percepcin y pronto concluyeron que no era la realidad externa
de la orden, seal, mensaje u otros estmulos lo que importaban, sino la manera en que
estos estmulos eran recibidos en la mente. En seguida estudiaron cmo tales impresiones estaban relacionadas a impresiones o ideas previas y que ya estaban presentes
como memorias. Ambos impulsos bsicos desviaron el inters cientfico de las caractersticas externas y lo enfocaron en la accin que tena lugar "dentro de la cabeza"

Basado en Kohler (1925), citado por Morgan y King (1966, 109-110).

Determinantes internos de ta conducta

153

Mirando hacia el interior


Esta mirada hacia el interior tiende a producir un punto de vista ms clido, ms
humanista de la gente que el producido por el rigor cientfico del conductismo; este
punto de vista humanstico tiene mayor atractivo para muchos educadores de la salud
y para muchos otros en las profesiones de servicios humanos. Consecuentemente, este
captulo incluye un estudio de las caractersticas sobresalientes de las escuelas de
psicologa Gestalt, humansticas y psicodinmicas, todo lo cual pone de relieve las
variables interiores. Este estudio est seguido por una explicacin de los esfuerzos por
definir y medir las creencias, actitudes y otras variables interiores de inters particular
para el educador de la salud. Una tercera seccin importante presenta informacin
sobre la creacin de esquemas o "modelos" comprensivos para guiar la aplicacin
prctica de estas posiciones tericas. El captulo termina con una explicacin breve de
los aspectos ticos de los cambios de comportamiento.

PSICOLOGIA GESTALT
La utilizacin de la aceptacin y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro
de Estados Unidos se difilcult por la popularidad arraigada de los puntos de vista
esencialmente conductistas de E.L. Thorndike y J.B. Watson. A medida que se
complet a principio de los aos 1900, su trabajo en muchas formas era un reflejo del
espritu de optimismo y, en cierto grado, de la arrogancia que prevaleca en aquel
tiempo entre los cientficos en todos los campos. El siglo XIX haba sido una era de
vertiente para los descubrimientos cientficos. Los adelantos en fsica logrados por
Newton haban robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teorade la
evolucin de Darwin, aun cuando tenda a destronar a los humanos de su lugar
especial en el orden biolgico de las cosas, s se les hizo sentir mucho ms sabios y ms
sofisticados respecto a su creacin. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y
contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones cientficas.
El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista
generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo. Tomando su gua de
las ciencias fsicas, Thorndike tom un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del
aprendizaje humano, haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales, los estmulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la
situacin experimental; trat con variables que pudiera ver y tocar, y expres sus
descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. Su "ley del efecto" por ejemplo, se
refiri a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por
consecuencias placenteras y satisfactorias. Watson, aun cuando trabajaba de manera
independiente, tom un enfoque similar y, por medio de su trabajo sobre "condicionamientos", puso la base para el conductismo moderno de B.F. Skinner.
Los humanos como s e r e s racionales

Durante este mismo periodo general, se desarroll la oposicin a este punto de vista
tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psiclogos alemanes, particularmente Kurt Koffa y Wolfgang Kohler. Objetaron el inters abrumador en.el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situacin de
aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. De 1913 a 1917 Kohler

Determinantes internos de ta conducta

153

Mirando hacia el interior


Esta mirada hacia el interior tiende a producir un punto de vista ms clido, ms
humanista de la gente que el producido por el rigor cientfico del conductismo; este
punto de vista humanstico tiene mayor atractivo para muchos educadores de la salud
y para muchos otros en las profesiones de servicios humanos. Consecuentemente, este
captulo incluye un estudio de las caractersticas sobresalientes de las escuelas de
psicologa Gestalt, humansticas y psicodinmicas, todo lo cual pone de relieve las
variables interiores. Este estudio est seguido por una explicacin de los esfuerzos por
definir y medir las creencias, actitudes y otras variables interiores de inters particular
para el educador de la salud. Una tercera seccin importante presenta informacin
sobre la creacin de esquemas o "modelos" comprensivos para guiar la aplicacin
prctica de estas posiciones tericas. El captulo termina con una explicacin breve de
los aspectos ticos de los cambios de comportamiento.

PSICOLOGIA GESTALT
La utilizacin de la aceptacin y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro
de Estados Unidos se difilcult por la popularidad arraigada de los puntos de vista
esencialmente conductistas de E.L. Thorndike y J.B. Watson. A medida que se
complet a principio de los aos 1900, su trabajo en muchas formas era un reflejo del
espritu de optimismo y, en cierto grado, de la arrogancia que prevaleca en aquel
tiempo entre los cientficos en todos los campos. El siglo XIX haba sido una era de
vertiente para los descubrimientos cientficos. Los adelantos en fsica logrados por
Newton haban robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teora de la
evolucin de Darwin, aun cuando tenda a destronar a los humanos de su lugar
especial en el orden biolgico de las cosas, s se les hizo sentir mucho ms sabios y ms
sofisticados respecto a su creacin. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y
contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones cientficas.
El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista
generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo. Tomando su gua de
las ciencias fsicas, Thorndike tom un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del
aprendizaje humano, haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales, los estmulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la
situacin experimental; trat con variables que pudiera ver y tocar, y expres sus
descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. Su "ley del efecto" por ejemplo, se
refiri a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por
consecuencias placenteras y satisfactorias. Watson, aun cuando trabajaba de manera
independiente, tom un enfoque similar y, por medio de su trabajo sobre "condicionamientos", puso la base para el conductismo moderno de B.F. Skinner.
Los humanos como s e r e s racionales

Durante este mismo periodo general, se desarroll la oposicin a este punto de vista
tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psiclogos alemanes, particularmente Kurt KofTa y Wolfgang Kohler. Objetaron el inters abrumador en el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situacin de
aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. De 1913 a 1917 Kohler

162 Determinantes de la conducta

condujo una serie de experimentos famosos con monos en un medio bastante extico
en la isla de Tenerife, cerca de la costa noroeste del Africa. Despus de observar las
repuestas de Nueva y de muchos de sus otros sujetos animales, contribuy a la
creacin de una teora alterna que explicaba el aprendizaje en base de la manipulacin
interna de los hechos y percepciones para formar los conceptos en otras palabras,
Kohler sugiri que las personas podan obtener intuicin en las situaciones y as
resolver los problemas en forma directa, sin ningn proceso laborioso de prueba y
error. Nueva, por ejemplo, si empuj el palo por todas partes hasta que de manera
accidental arrastr la banana. En lugar de eso, us el palo con eficacia en su primer
intento y as apoy el concepto de que los chimpancs presumiblemente humanos,
tendan a usar un proceso ms racional en sus esfuerzos por resolver problemas. Esto
condujo a una consideracin de que los humanos eran seres pensantes y que razonaban, y no slo criaturas que se programan para un mecanismo de adiestramiento.
Significados personales

Esta nueva opinin sobre el comportamiento humano fue organizada de manera


formal e incluida en el mtodo terico principal conocido como psicologa Gestalt, en
la forma que la fund Max Wertheimer, un colega de Koffa y de Kohler. Kurt Lewin,
otro miembro inicial de esta escuela, ms tarde estableci un mtodo algo distinto
llamado teora de campo, que se deriv de la teora Gestalt original. La doctrina bsica
de estos enfoques tan similares es que la gente de manera tpica organiza los diversos
estmulos que les llegan dentro de un todo o gestalts significativos; entonces responden
a estas configuraciones en trminos de su aplicacin evidente a necesidades o metas
importantes. Un corolario principal a esta doctrina es la idea de que los componentes
del campo percetivo de la persona (por ejemplo, las "cosas en su mente") interactan
una con otra de manera que el carcter de cada asunto se vea afectado por el medio
general. Las combinaciones de color proporcionan el ejemplo ms sencillo. Una blusa
verde con un hermoso decorado podra verse mucho mejor si se combina con una falda
de pao de lana (tweed) caf que con una de algn azul indefinido. La gente responde
al efecto total del gestalt.
El concepto bsicamente simple se hace infinitamente complejo en sus aplicaciones
al analizar los efectos de las distintas combinaciones, en particular a medida que lainteracciones sociales se ven envueltas. Una mujer podra decirle a otra al hablar er.
privado, por ejemplo, "creo que has subido de peso; tu ropa se te ve demasiado justi
ltimamente". Cuando se hace en este medio, este comentario podra interpretarse
como un esfuerzo amistoso para proporcionar la informacin necesaria. La respuesta
podra ser muy bien, "en realidad he estado algo preocupada, pero no saba que ss
notara. Gracias por decrmelo". Pero suponga que la primer mujer haya hecho est;
comentario en el mismo tono exactamente, pero en un medio social cuando otrai
personas estaban presentes. Quien recibiera el comentario podra entonces interprt
tarlo como un esfuerzo hostil para "denigrarla un poco". La respuesta no expresada
podra ser, "criticona inaguantable! Yo podra aumentar nueve kilos y todava me
vera mejor que tu!"
Aplicaciones tiles

El ejemplo en la seccin que antecede ilustra una aplicacin potencialmente til de


teora Gestalt o del enfoque de la teora de campo a la educacin para la salud, es decir

Determinantes internos de ta conducta

153

el anlisis de cmo los distintos estmulos o mensajes podran influir en el comportamiento en un medio en particular. Sin embargo, una segunda aplicacin principal es al
proceso de aprendizaje bsico o desarrollo de la competitividad en relacin con la
comprensin de conceptos o an de aprender habilidades fsicas. En este caso una
contribucin importante del enfoque Gestalt fue el descubrimiento y estudio posterior
y la elaboracin de los fenmenos de intuicin. La mayora de los estudiantes ha
experimentado una clarificacin repentina, (al aparecer de una aurora donde un
momento antes no haba habido nada sino confusin y frustraccin). La importancia
en este patrn de aprendizaje, que aparece en forma ms clara en los humanos y los
primates superiores, es sumamente diferente del enfoque conductista de construir o
formar de manera metdica una habilidad particular o entendimiento durante en
amplio periodo de tiempo. El aprendizaje de la intuicin implica caractersticamente,
una interrupcin en la actividad de quien aprende durante la cual las alternativas
posibles se presume que se estudiaron con mucho cuidado hasta que la solucin se
"vi" repentinamente en lo que se ha llamado la experiencia Eureka. Este evento fue
seguido caractersticamente por la repeticin del nuevo patrn de comportamiento en
situaciones posteriores, cuando parecera ser til (Bower y Hilgard, 1981, pg. 301).
Una consideracin clave para el proceso de enseanza/aprendizaje es que la
intuicin es un proceso personal que no puede forzarse en quien aprende. El maestro
puede facilitar el proceso a travs de la estructuracin del ambiente fsico, como
proporcionando materiales, presentando hechos, mostrando pelculas, haciendo preguntas, y dems. Muchas de estas acciones interfieren y modifican el campo de las
percepciones o, como dira Lewin, el "espacio de vida" de quien aprende, pero slo
quien aprende puede determinar qu importancia se les deben dar a estos diversos
estmulos y qu significado poseen. El que aprende hace esto mediante un proceso
interno de reestructuracin de los componentes percibidos en una interpretacin
significativa personal de la situacin.
La idea general de usar mtodos de enseanza dirigidos hacia el aprendizaje
intuitivo o significativo, en oposicin al aprendizaje de memoria, ha sido sancionada
de manera amplia y promulgada por la mayora de las instituciones de capacitacin de
maestros en los Estados Unidos de Norteamrica. Las vantajas bsicas son 1) el
aprendizaje significativo puede ser repetido en ocasiones futuras (p. ej., tiende a ser
retenido), y 2) se aplica ms ampliamente a las situaciones nuevas. Si bien los
fenmenos de intuicin se presentan en forma repentina, a menudo toma un tiempo
considerable proporcionar los antecedentes necesarios de las experiencias de aprendizaje para que ocurran; tambin, con frecuencia requiere una experiencia de aprendizaje activo de "manos a la obra". Como una estrategia activa, es de inters particular
para los educadores de la salud que imparten enseanza en las escuelas pblicas y en
otras situaciones donde el maestro tiene recursos de consideracin disponibles y el
acceso a los estudiantes durante un periodo extenso de tiempo. Las intuiciones en
muchas maneras son sinnimas de conceptos y creencias, y son de inters tanto para
los educadores de la salud de la comunidad y clnicos, quienes deben percatarse de
"ellos al tratar con sus clientes, an si con frecuencia no desearan cambiar estas
intuiciones.

PSICOLOGIA HUMANISTA
Hasta ahora nuestra explicacin de la teora Gestalt se ha centrado en la manera cmo
la gente puede encontrar significado y comprensin en el mundo que la rodea. Cmo

164 Determinantes de la conducta

pueden considerar una serie de estmulos que.con frecuencia no estn relacionados


para formar con ellos un concepto til para la solucin de problemas. El siguiente
aspecto a considerar es la caracterstica humana evidente de otorgar diversos grados
de valor a estas representaciones o ideas internas. De todas las cosas, uno podra
considerar un momento en particular, si son concretos, tal como una casa o un
automvil, o abstractos, como el concepto del amor o la justicia, algunos se consideran mucho ms importantes que otros. Cada uno tiene un aspecto cognoscitivo que
pertenece al significado intelectual o de lo que se trata, y un aspecto efectivo o
emocional, en relacin a qu tan valioso es para la persona. Al otorgrseles altos
grados de valores a las cosas, son capaces de originar fuertes emociones y convertirse
en fuertes motivadores de la accin. Existen muchos casos de personas que han
expuesto sus vidas al peligro en defensa de su "honor personal", por ejemplo, aun
cuando el honor personal puede ser un concepto muy nebuloso para muchos de
nosotros.
Concepto de s mismo

La psicologa humanista que tambin tiene sus races en la teora Gestalt, est dirigida a
un concepto o series de conceptos importantes que se forma cada individuo, es decir,
conceptos del yo. Por ejemplo, mientras el muchacho que madura est ocupado
usando sus capacidades mentales para identificar y dar significado y valor a los varios
asuntos en su ambiente, tambin vuelve estos poderes hacia el interior para hacer un
escrutinio, llegar a conclusiones y hacer juicios valiosos respecto a s mismo como
persona. De este proceso cada persona se forma un concepto de s mismo que en el caso
de personas sanas se convierte en una reflexin positiva y vlida de su yo real u
objetivo. Como Jourard y Landsman (1980, pg. 187) lo definen.
Los conceptos de s mismo de las personas comprende todas sus creencias respecto a su
propia naturaleza. Incluyen sus presunciones respecto a sus fuerzas y debilidades, su;
posibilidades de crecimiento, y sus descripciones explcitas de sus patrones acostumbrados del comportamiento y experimentacin. As, una persona puede decir, "soy perezoso; siempre me rindo cuando la empresa se hace muy difcil". "Generalmente me
siento feliz, soy cordial y amistoso; sin embargo, necesito muchsima ayuda para pode:
lograr algo en esta vida".

ApTTfcaciones tiles

Jourard y Landsman continan con una descripcin de una funcin del concepto de s:
mismo que es de inters particular para el educador de la salud. De acuerdo con la
teora humanista, "el concepto de s mismo ejerce un papel casi de tirana en la
determinacin del comportamiento" (Jourard y Landsman, 1980, pg. 188). En
consecuencia, existen muchas formas en las que los puntos de vista de la gente misma
pueden afectar la manera en que actan con referencia a asuntos de la salud. Las
personas que se consideraban a s mismas como algo audaces y por lo general
despreocupadas, pueden rechazar el uso de cinturones de seguridad en los automviles
por no ser compatibles con su concepto de s mismos. Quienes se consideran a s
mismos competentes, razonablemente poderosos y " a cargo" de sus vidas, podran
desarrollar y seguir en forma coherente un grupo amplio de buenos hbitos de salud
con la creencia de que "puedo hacer que me sucedan cosas buenas"; otras que

Determinantes internos de ta conducta

153

consideran que sus vidas son controladas esencialmente por l sino o por otras
personas que podran hacer muy poco en favor de su salud, ya que "no hara ninguna
diferencia de todas maneras".
El concepto humanista del proceso general de valoracin tambin es de inters para
el educador de la salud. Mucho del comportamiento de mala adaptacin que la gente
muestra se cree que es el resultado de que est "alejada" de sus valores. Un chico de
preparatoria potencialmente muy capaz, por ejemplo, podra estar de juerga por las
noches en das de escuela, bebiendo demasiado, descuidando sus trabajos escolares, y
en realidad sin divertirse mucho a pesar de sus esfuerzos. Muchos proponentes de
clarificacin de los valores sugeriran que, mediante una serie de experiencias en las
aulas diseadas para tratar los valores, podra hacer que aprendiera a identificar y
expresar sus valores principales, organizarlos en una jerarqua, y hacer que su comportamiento futuro estuviera ms de acuerdo con sus verdaderas prioridades. Los abogados de esta estrategia tambin sostendran que, con mayor frecuencia, el chico
opinara que en realidad si estaba interesado en el adelanto acadmico, su aceptacin
en la universidad y, tal vez, aprender por su valor intrnseco. Sus sentimientos vagos de
ansiedad, falta de satisfaccin y sin tener objeto eran el resultado del hecho de que
estaba actuando de forma opuesta a sus propios valores, aun cuando no se haba
percatado de ellos; una vez que se "aclararon" sus valores, estaba dispuesto en
condicin de permitir que guiaran su comportamiento.
Este ltimo ejemplo muestra otra doctrina fundamental de la psicologa humanista que es de inters para el educador de la salud, es su fe bsica en la bondad
humana. Los conductistas tienden a creer que los seres humanos son criaturas
amorales, que la mente es una tablilla en blanco (tabula rasa) al nacer y que puede ser
capacitada en forma subsecuente para ser bueno o malo. Sin embargo, los psiclogos
humanistas generalmente opinan que la tendencia innata de la gente es convertirse en
seres humanos honestos, cordiales, afectuosos y con empatia si esta tendencia no se
subvierte por elementos de privacin o nocivos en el ambiente. Este punto de vista
optimista tal v e ^ s t mejor expresado por Abraham Maslow, quien hizo investigaciones amplias para refinar el concepto de la autorrealizacin segn fue concebida
originalmente por Kurt Goldstein (Golstein, segn lo cita Moustakas, 1956, pp.
15-24). Maslow presenta la hiptesis de una jerarqua de necesidades y opina que las
personas cuyas necesidades ms bajas son satisfechas de una manera adecuada en la
forma de necesidades fsicas, seguridad, amor y autoestima, entonces tendrn la
inclinacin natural a comprometerse en alguna causa benfica socialmente de acuerdo
con sus talentos naturales. Como dice,

Tales personas parece que se satisfacen a s mismas de que estn haciendo lo mejor de lo
que son capaces, recordndonos el exhorto de Nietzsche de "convertios en lo que sois!"
Son gente que se han desarrollado en la dimensin plena de lo que son capaces. . .
(Maslow, 1970, pg. 150).

Maslow contina con una descripcin de un grupo de sujetos que fueron seleccionados como ejemplos de la gente autorrealizada:
Es decir que todos los sujetos se sentan seguros y no tenan ansiedades, amaban y eran
afectuosos, ameritaban ser respetados y respetaban y que haban solucionado sus
rumbos filosficos, religiosos y axiolgicos (Maslow, 1970, pgs. 150-151).

166 Determinantes de la conducta

Naturalmente, el problema principal es que pocas personas o ninguna son lo


suficientemente afortunadas para crear el ambiente ideal necesario para lograr este
estado casi perfecto; sin embargo, sera bueno creer que todo humano tiene una
tendencia natural para convertirse en una persona as. Este esfuerzo humanista de
colocar a la gente en un nivel psicosocial nico corre en forma asombrosa en paralelo
al esfuerzo gestltico para mover los procesos humanos cognoscitivos ms lla del
nivel de las respuestas condicionadas y dentro del rea del aprendizaje, racional,
intuitivo.

TEORIA PSICODINAMICA
Debido al enfoque tradicional en la psicopatologa y el proceso teraputico, la teora
psicodinmica no ha sido tan til en el campo general de la educacin para la salud
como teora de campo o conductismo que se aplica ms fcilmente a los comportamientos diarios como tomar medicamentos o usar cinturones de seguridad. Las
tcnicas psicoanalticas han demostrado alguna promesa con tales problemas adictivos como la obesidad y el alcoholismo, pero su aplicacin por lo general requiere de
capacitacin especializada ms all del alcance de la mayora de los educadores de la
salud. A pesar de su orientacin hacia las enfermedades, el mtodo psicodinmico
busca proporcionar una explicacin comprensiva del comportamiento humano y sus
aplicaciones a muchas de las preocupaciones del educador para la salud con frecuencia
son fascinantes, aunque no siempre sean fructferas. Esta explicacin se concentrar
en dos hiptesis freudianas que son en particular tiles para cualquiera que tambin
busque influir en el comportamiento humano.
La primera de ellas es el principio del determinismo psquico de Freud; tal vez ms
que ninguna otra sola idea, coloc al estudio del comportamiento humano en una base
cientfica. Brenner (1958, pg. 2) la describe como sigue:
El sentido de este principio es que la mente, como en la naturaleza fsica a nuestro
alrededor, nada ocurre al azar o de forma fortuita. Cada evento psquico est determinada por lo que lo precedieron. Eventos en nuestras vidas mentales que pueden parecer
fortuitos o no relacionados con lo que ocurri antes solo son as de manera evidente. De
hecho, los fenmenos mentales no son ms capaces de tal falta de conexin causal con
los que les precedieron que aquellos fsicos.

En trminos sencillos este principio indica que siempre hay causas plausibles y
naturales para pensamientos, sentimientos y acciones. En su trabajo con sus pacientes,
Freud coherentemente encontr que an el sueo o sntoma ms extravagante era el
resultado lgico de algn evento o series de eventos que lo precedieron. Algunas veces
la investigacin tomara meses de libre asociacin en el "sof", pero con mucha mayor
frecuencia Freud no estaba convencido de haber encontrado los factores causales.
Aun cuando este principio pareci bastante lgico a cualquiera con un enfoque
cientfico general a los fenmenos naturales, estar en conflicto an ms con las
creencias cristianas bsicas que lo es esta teora de la libido, que tiende a colocar los
impulsos sexuales a la vanguardia de la motivacin humana. El problema es que el
determinismo psquico tiende a negar la libre voluntad: la gente no slo se decide a
hacer algo; sus acciones son el resultado lgico de eventos externos ya sea del presente
o del pasado, junto con factores fisiolgicos internos.

Determinantes internos de ta conducta

153

La segunda hiptesis es el principio de motivacin inconciente de Freud. Se refiere a


la "existencia y significado de los procesos mentales de los cuales el individuo mismo
no tiene conocimiento o son inconscientes" (Brenner, 1958, pg. 4). Es de inters
particular para los psicoanalistas que trabajan los procesos mentales los cuales
producen sntomas patolgicos como la ansiedad u otra depresin. El paciente, por
supuesto, est muy consciente de estos sentimientos; en la mayor parte de los casos son
los problemas que hicieron que buscaran tratamiento. Sin embargo, de acuerdo con la
teora psicodinmica, el paciente no siempre conoce el patrn particular del pensamiento o del razonamiento que es causante de estos sentimientos desagradables y a
menudo incapacitantes. Una joven puede haber "aprendido" cuando nia, por ejemplo que cualquier cosa asociada con la estimulacin sexual o ertica es mala e
inmoral; la tensin emocional asociada con este aprendizaje mal dirigido puede haber
causado que todas las experiencias sean "reprimidas" dentro del inconsciente. Estos
pensamientos y conclusiones infantiles e inmaduras presumiblemente pueden ocasionar sentimientos de culpa y ansiedad aos despus cuando, como mujer madura, la
paciente se ve envuelta en situaciones sexuales.
La solucin psicoanaltica a este problema es hacer salir estas antiguas conclusiones morales a la superficie mediante un proceso de libre asociacin con el fin de
exponerlas como los razomanientos tontos y emocionales de una nia de seis aos de
edad, y desnudarlas de su poder para producir sntomas no placenteros. El comportamiento que se trataba en este caso es la ansiedad, un tipo particular de reaccin
emocional. Tal vez de ms importancia para el educador de la salud es la motivacin
evidentemente inconsciente del comportamiento verdadero en la forma de fumar
cigarrillos, abuso de drogas, o de "olvidar" tomar medicamentos o pildoras para el
control natal. Con mucha frecuencia la persistencia del comportamiento desfavorable
en estas y en otras reas no puede ser definido por el cliente o por el paciente. Una
joven sexualmente activa puede desear de manera consciente evitar el embarazo. Lo
ltimo que desea en este mundo y en este momento es un beb, pero despus de un
tiempo se percata que olvida la pildora, el diafragma o lo que sea y toma riesgos que
son totalmente innecesarios. Unos cuantos meses de anlisis podran revelar al fin
sentimientos inconscientes de culpa respecto al sexo; estos "pecados" pueden requerir
el castigo por su expiacin que muy bien lo puede proporcionar una criatura no
deseada.
La mayora de los educadores de la salud que se aventuran muy dentro del pantano
oscuro y misterioso de las motivaciones inconscientes, pueden encontrarse a s mismos
hundindose tan profundo en el cenegal de anlisis vagos y de aficionados que pronto
pierden de vista su meta bsica de mejorar el comportamiento. Por lo general es ms
prctico y sencillo reconocer que la gente puede tener motivaciones inconscientes
hacia comportamientos no saludables que requieren de un manejo fuerte en particular
si han de ser "burladas". Por ejemplo, nuestra mujer hipottica podra no tener
tiempo, dinero ni la inclinacin para el psicoanlisis, pero podra considerar que
conservar su paquete de pildoras cercanas a su taza que usa normalmente para esa
primera taza de caf por la maana, puede proporcionar una solucin prctica para
sus tendencias olvidadizas.
Un aspecto secundario interesante para cualquier examen de la teora psicodinmica es su punto de vista inherente de pesimismo respecto a las tendencias innatas de la
humanidad. La escuela humanista de la psicologa, como se indic con anterioridad,
cree que la gente tiene una inclinacin natural para crear personalidades maduras,
constructivas y socialmente compatibles; el hecho de que muchos no logren este

168

Determinantes de la conducta

potencial se presume sea el resultado de la sociedad que la cri para satisfacer las
necesidades humanas bsicas. Por otra parte Freud represent a la persona en
desarrollo como una criatura hedonista que busca el placer. Consider el desarrollo de
una consciencia y de normas personales (en la forma de un superego) como parte
esencial de la socializacin, un proceso impuesto por la sociedad; de otra manera, "la
ley de la jungla (prevalecera, y), la fuerza tiene la razn, sera el principio dominante
de la accin" (DeCaprio, 1974, pg. 198). Esta forma de control interno se consider
como un suplemento necesario para los controles externos de la sociedad en forma de
leyes, sanciones y dems si deba detenerse el comportamiento socialmente destructivo. Las metas individuales y sociales se consideraron como en conflicto frecuente y,
por tanto, la realizacin individual continu siendo "ms un sueo que una realidad"
(DeCaprio, 1974, pg. 298). Esto obviamente no es una imagen bonita de la naturaleza
esencial de los seres humanos, pero es algo que muchos encuentran que est de
conformidad con el crimen, la violencia y la represin poltica que ha sido evidente a
travs de la historia de la raza humana.

Variables que intervienen


El tema comn que corre a travs de los tres enfoques tericos estudiados en este
captulo es su tendencia de considerar tales mecanismos internos como las creencias y
actitudes como motivadores importantes del comportamiento. En tanto que existen
algunos puntos obvios que superponen al punto de vista conductista, es importante
reconocer que un enfoque interno representa una manera bsicamente diferente de
considerar comportamiento. Un hombre toma su medicamento por su creencia que le
dar ayuda, no slo porque se le halaga o porque se siente bien despus de tomarla.
Mantiene sus citas mdicas porque tiene una buena actitud hacia los mdicos, no
simplemente porque su esposa le reclamar en forma oral y con fuerza si no lo hace. El
ingeniero puede usar su cinturn de seguridad de manera regular cuando conduce
hacia su trabajo por su conocimiento de la proteccin que ofrece en caso de algn
choque. Una familia puede salirse de un ambiente urbano congestionado en favor de
una vida ms sencilla en un medio rural porque los miembros de la familia valoran ms
un ambiente limpio contra un ingreso familiar ms alto.

S-O-R CONTRA S-R


Las actitudes, valores y otras variables que intervienen presumiblemente son cosas que
la gente de alguna forma adquiere y lleva consigo en sus cabezas; aun cuando la gente
puede cambiar con el tiempo, estos cambios ocurren tpicamente de manera lenta y
muchos de sus valores, creencias o actitudes parecen permanecer esencialmente
iguales durante aos y as proporcionan una cualidad coherente, predecible para
muchos aspectos del comportamiento de una persona. Este mtodo general algunas
veces se le caracteriza como una teora S-O-R (refirindose a estmulo, organismo y
respuesta) debido a la importancia que se le da a la caracterstica interna del organismo. Proporciona un contraste obvio con la teora S-R (estmulo-respuesta) de los
conductistas, con su concentracin abrumadora de las caractersticas externas de:
aprendizaje o de la situacin de comportamiento. (Ver figura 7-1).

Determinantes internos de ta conducta 153

Sugestin para
acudir al mdico
respecto a la
hipertensin
Estmulo

Fig. 7-1. Modelo SOR. Se subrayan los efectos y la interaccin de las cosas "dentro de
la cabeza" en lugar de en los estmulos externos.

Si bien los educadores para la salud por lo general tienden a poner gran inters para
facilitar el cambio especfico del comportamiento como una meta a largo plazo, la
mayor parte de sus objetivos educacionales inmediatos son dirigidos hacia labores
como obtener mayores conocimientos, cambio de actitudes o clarificacin de valores,
variables que de alguna manera radican dentro del cerebro de quien aprende. Un
educador para la salud escolar, por ejemplo, quien est enseando a un grupo de nios
de 10 aos de edad lo referente al aparato respiratorio, no espera ver un cambio
inmediato en el comportamiento abierto de la salud a menos que hayan estado
fumando en el aula, lo que es poco probable; estn tratando de impartir un mejor
acerbo de conocimientos y fomentar una actitud ms constructiva entre los alumnos.
Pueden pasar horas, semanas o aos antes de que estos estudiantes tengan la oportunidad de rechazar un cigarrillo o usar una mscara protectora en un lugar de trabajo con
mucho polvo; entre tanto, nuestro educador hipottico debe depender de la persistencia de los conocimientos y cambios de actitudes efectuados por el que aprende debido
a experiencias de aprendizaje tardas.

NATURALEZA ELUSIVA
Los trminos actitud, valor, creencia y concepto se usan tan libremente en la literatura
en la educacin de estos tiempos modernos que puede ser fcil perder de vista el hecho
de que nadie ha visto o tocado jams alguna de estas entidades, que parecen ser tan
reales para el educador. Rokeach (1970, pg. 2) expresa con mucha claridad este
punto:
Cuando una persona dice: "yo creo esto. . .", puede muy bien estar representando o no,
con exactitud, lo que en realidad cree porque con frecuencia existen razones personales
y sociales apremiantes, conscientes e inconscientes, del motivo por el cual no nos puede
decir o no nos quiere decir. Por estas razones las creencias (como los motivos, genes, y
neutrones), no pueden ser observadas en forma directa pero pueden inferirse de la mejor
manera que podamos, con cualquier dispositivo psicolgico disponible, de todo aquello
que el creyente dice o hace.

170 Determinantes de la conducta

Aun cuando Rokeach estaba explicando las creencias, su punto de vista respecto a
lo elusivo tambin se apiica obviamente a todas las dems variables que intervienen.
Como se explicar, este trabajo de hacer inferencias exactas es un aspecto esencial del
trabajo general de la educacin para la salud. Si bien puede manejarse, este trabajo
presenta cuando menos dos grandes dificultades: 1) el problema conceptual de definicin y 2) el problema de operacin de la medicin.
Medicin

El problema operacional es tal vez ms fcil de describir que de resolver. Tmese el


caso de la actitud general de un individuo hacia su salud personal, por ejemplo. En
cuanto a que una cosa como actitud tenga cualquier existencia fsica es probable que
consista de innumerables cambios sutiles, complejos y poco comprendidos en la
estructura qumica de las neuronas dentro del cerebro. Estos cambios presumiblemente representan los resultados de experiencias previas en la forma de las cosas que
fueron vistas, odas, hechas, sentidas y dems. Faltando la tecnologa para medir de
manera directa tal cosa, quedan varias elecciones cada una de las cuales tiene sus
propias limitaciones.
Nuestra primera eleccin es tan slo preguntar a la gente si tiene actitudes hacia el
comportamiento personal de la salud. Aun cuando todos probablemente tengan una
actitud as, muchos de ellos no comprendern lo que se les pregunta en ningn grado
de precisin. Se puede usar los trminos actitud y comportamiento personal de la salud
de manera diferente de quien pregunta; se puede no haber prestado gran atencin al
asunto; o quizas existieron razones para ofrecer una contestacin engaosa. Una
alternativa ideal pero por lo general no prctica consistira en seguir a los sujetos
durante unos cuantos das, registrando en forma cuidadosa su comportamiento en
relacin con la salud. En raras ocasiones cuando los recursos estn disponibles para un
proyecto as, es difcil hacer que los sujetos acten con naturalidad al ser observados.
Los nios generalmente deberan escoger fruta en lugar de dulces
para sus bocadillos entre las comidas
Totalmente de acuerdo

De acuerdo

Sin opinin

En desacuerdo

Totalmente en desacuerdo

Fig. 7-2. Escala de asuntos Likert usada en la medicin de actitudes.

Esto deja una tercera eleccin y la ms comn, a saber, el uso de una serie de preguntas
presentadas al sujeto mediante un cuestionario en la forma de papel y lpiz. En el caso
de actitudes, la estrategia de medida ms comn es preguntar a las personas si estn o
no de acuerdo con una serie de declaraciones seleccionadas cuidadosamente presentadas en la forma de los puntos de la escala Likert;* en versiones ligeramente distintas se
usan con frecuencia para medir las creencias y valores (fig. 7-2). Si bien est muy lejos
de ser perfecto, este procedimiento de interrogacin indirecta parece representar la
solucin disponible mejor para el problema de medicin de las actitudes. En el caso de
la medicin de conociemientos, parece que el examen de elecciones mltiples representa lo mejor de vanas alternativas que estn lejos de la perfeccin. Slo en el caso de
* Escata de likert: se trata de una serie de puntos hacia uno y otro lado del valor (valores) de una
desviacin estndard denominado valor sigma; se emplea para medir lo favorable o desfavorable de una
actitud. La medicin se establece en porcentaje. (N. del R.T.).

Determinantes internos de ta conducta

153

las habilidades psicomotoras, que tienden a estar definidas de manera ms clara,


parece que el proceso de medicin funciona a un nivel aceptable de precisin, como en
la prueba de la reanimacin cardiopulmonar (RCP), por ejemplo.
Definicin

Una de las fuentes ms comunes de confusin dentro de la educacin para la salud y en


la mayor parte de otros campos educacionales, es la naturaleza de superposicin de las
variables en los cuales varios mdicos estn interesados. Dentro de las escuelas
pblicas, por ejemplo, los maestros y los administradores hablan frecuentemente con
gran urgencia sobre la importancia de las "actitudes" y de los "valores"; sin embargo,
pocas veces est claro si estn usando estos trminos como sinnimos o si se estn
refiriendo a entidades totalmente diferentes. El potencial de confusin entre los
educadores de la salud que trabajan en medios no escolares, con frecuencia se agrava
por su preocupacin ante las "creencias" de salud como un constructo hipottico con
una fuerte influencia sobre el comportamiento. Cuando uno se enfrenta a las definificiones ms conocedoras de estos trminos como las que se presentarn en este
captulo, las tres se consideran como que tienen cualidades importantes en comn y
otras caractersticas que son nicas para cada una. Por ejemplo, el componente
emocional o afectivo es comn a las tres, todas ellas son importantes en el asunto de la
motivacin.
Adems de la motivacin, el comportamiento constructivo de la salud requiere de
un cierto grado de competencia por parte del que aprende. Deben saber qu hacer y
cmo hacerlo; as, mucha de la educacin para la salud implica conocimientos y
desarrollo de habilidades. Los pacientes diabticos, por ejemplo, si han de asumir la
responsabilidad para su cuidado cotidiano deben saber respecto a los requerimientos
de las dosis de insulina y tener cierto grado de habilidad en el uso de una jeringa
hipodrmica. El conocimiento, como una entidad, est relativamente bien definido
entre los educadores de todo tipo, sin embargo, se observa cierta confusin en cuanto
al uso del trmino habilidad. Las habilidades que implican la coordinacin psicomotora como mecanografiar o tocar el piano constituyen una categora bastante discreta,
pero an aqu se sobreponen a los conocimientos que son obvios. Aunque las cosas se
complican cuando se toman en cuenta categoras como habilidad de leer, habilidad
para explicar y habilidades interpersonales. El trnimo habilidad sin duda se aplica a
estas competencias en particular ya que abarcan cosas como el sentido de la oportunidad y respuestas rpidas a las condiciones cambiantes, todo sto requiere de prctica
para su desarrollo; no obstante, el potencial para la confusin en el uso de estos dos
trminos contina siendo un problema irritante entre los educadores para la salud. La
segunda parte de este captulo est dedicada a un esfuerzo por definir y aclarar la
naturaleza tanto de las variables motivacionales de las actitudes, creencias y valores y
las variables de competencia de los conocimientos y habilidades.

DEFINICIONES Y CARACTERISTICAS
Conocimiento

De acuerdo con el Oxford English Dictionary (1971, pg. 1550), el conocimiento es


el conocimiento intelectual, o la percepcin de hechos o verdades; un cierto temor
mental; el hecho, estado o condicin de la comprensin.

172 Determinantes de la conducta

Nuestro propio conocimiento de algo, por tanto, puede incluir alguna combinacin 1)
una simple percepcin de los hechos, es decir un caudal de informacin y 2) cierta
comprensin, presumiblemente de la manera en que estos hechos se relacionan unos
con otros o con entidades externas. Una caracterstica sobresaliente de los conocimientos es su conformidad con la realidad objetiva segn se determina por observaciones confiables de otros. En la gran mayora de las situaciones de educacin para la
salud, los conocimientos pueden ser considerados como una mercanca casi sin
complicaciones, meramente una impresin exacta de algn fenmeno. Una persona
en un rgimen de reduccin de peso puede saber, por ejemplo, que 30 g de mantequilla
tienen ms del doble del valor calrico que 30 g de cereal. Sin embargo, debe hacerse
notar que an el conocimiento est basado en juicios en cierto grado subjetivos; desde
un punto de vista cientfico, todo conocimiento es relativo, ms bien que absoluto, y
por tanto est sujeto al cambio a la luz de nuevos descubrimientos. Durante el siglo
diecinueve, por ejemplo, todo buen cientfico "saba" que la materia no poda ni
crearse ni destruirse; no obstante, con el descubrimiento de la escisin nuclear, la
materia se cambia con regularidad a energa y es evidente que se pierde por siempre.
Ultimamente se ha puesto de moda entre los educadores para la salud desechar los
conocimientos como una determinante relativamente dbil del comportamiento de la
salud. William J. McGuire (1980, pg. 22), un psiclogo de Yale y una autoridad
reconocida en el campo de las comunicaciones pblicas, sugieren que es tiempo de
retornar a un punto de vista ms equilibrado al manifestar:
Es sorprendente con qu frecuencia los profesionales que estn creando campaas de
comunicacin parecen asumir a priori que lo que le falta al pblico es motivacin en
lugar de informacin . . . Las campaas de salud pblica de forma tpica yerran al hacer
hincapi en el "debera" para descuidar el "cmo".

Es muy frecuente que la labor principal del educador para la salud sea el de ayudar
a quien aprende a tener ms conocimientos sobre algn tpico de salud. Adems de
una organizacin cuidadosa del contenido, subtpicos y dems, la preparacin para
un esfuerzo educacional as requiere de un anlisis cuidadoso del nivel de complejidad
del conocimiento que se desea se adquiera. Esto puede variar desde la simple difusin del conocimiento, como instruir a los nuevos padres respecto a dnde y cundo
estar disponible la inmunizacin contra la polio, a una aplicacin relativamente
compleja de principios, como cuando los pacientes con diabetes se les ensea a ajustar
sus dosis de insulina con las variaciones de ingestin de alimentos y el nivel de
actividad. Benjamin S. Bloom (1956) y cois., desarrollaron una Taxonomy ofEducational Objectives que proporciona un plan preciso para la creacin y clasificacin de los
objetivos educacionales en el conocimiento o "dominio cognoscitivo" como le llaman
Identifican seis niveles de complejidad creciente, es decir 1) conocimiento, 2) comprensin, 3) aplicacin, 4) anlisis, 5) sntesis y 6) evaluacin. Ntese que usan el trminc
conocimiento en este caso en un sentido muy estrecho, como la mera posesin de
informacin, en tanto que los autores consideran que las seis categoras recaen en e.
reino del conocimiento en una interpretacin amplia del trmino.
Si bien los educadores para la salud de manera tpica terminan la planeacin >
labores de enseanza sin ninguna clasificacin meticulosa de sus objetivos, les ayud
tener un concepto general de las distintas complejidades del conocimiento en mente
Por ejemplo, a nivel de conocimientos se podra slo informar a un grupo de estudiantes que hay cuadros especficos despombles del Departamento de Agricultura de

Determinantes internos de ta conducta

153

Estados Unidos que tienen una lista de los valores calricos de una amplia variedad
de artculos alimentarios. Una labor educacional en cuanto a la aplicacin podra
implicar la planeacin de comidas que proporcionen 1800 caloras al da. Al nivel ms
alto de la valoracin, por ejemplo una clase de salud en la preparatoria, puede que se
pida que evalen sus estilos de vida individuales, incluyendo dieta, sueo, ejercicio,
trabajo, recreacin, uso de sustancias psicoactivas, y otras, en base de un criterio
explcito creado o seleccionado en forma personal por cada estudiante. El papel y
comportamiento de educador debe variar segn las demandas de estas labores tan
diferentes.
Habilidades

Desde el punto de vista de un educador, las habilidades pueden definirse como


la capacidad de lograr algo con precisin y seguridad; los conocimientos prcticos en
combinacin con la habilidad; inteligencia, ser experto. (The Compact Edition of the
Oxford English Dictionary, 1971, pg. 2847.)

En muchas ocasiones el comportamiento inapropiado o ineficaz de la salud de un


individuo puede ser el resultado de falta de habilidades especficas. Uno podra saber
que se necesitaba la RCP para una vctima de un ataque cardiaco y tener grandes
motivaciones para presentarle ayuda, pero no se le administra el procedimiento
necesario por falta de habilidad. Uno tambin podra permitir que las tensiones del da
de trabajo causaran sntomas desagradables hasta la noche por falta de habilidad en la
relajacin diferencial. Una brecha emocional que se ampla podra permitirse que
brotara entre uno mismo y un ser amado por falta de habilidades interpersonales que
son necesarias para volver a abrir las lneas de comunicacin y corregir las situaciones.
Como sugieren los ejemplos, las habilidades de la salud varan de manera amplia en su
constitucin general; sin embargo, por lo general requieren de una serie de pasos
donde la oportunidad, coordinacin y ajuste a diversas condiciones son importantes
para obtener resultados eficaces. Generalmente se necesita algo ms que conocimientos y motivacin; en consecuencia, el proceso de instruccin con frecuencia solicita la
oportunidad de practicar. Los msculos voluntarios pueden verse envueltos, en cuyo
caso las habilidades son llamadas psicomotoras. En las tcnicas de tratamiento de
tensiones, las respuestas de nuestro sistema nervioso autnomo son cruciales. Finalmente, en el reino de tales habilidades intelectuales como el anlisis de situaciones
complejas o la creacin de soluciones a problemas nicos, la distincin entre habilidad
y conocimiento como variables, se hace indistinta.
Aun cuando el trmino habilidad se usa de manera libre en la literatura educacional
de muchos campos de enseanza, rara vez se define con precisin alguna. Una
similitud interesante entre el conocimiento y la habilidad es que su desarrollo dentro
de cada estudiante puede efectuarse sin que haya ningn cambio grande en su
estructura de valores o actitudes. En teora, si no en la prctica, aumentan la competencia de los estudiantes sin necesidad de "chambonear", por parte del educador, con
sus decisiones personales como s, dnde y cundo pudieran aplicarse estas competencias desarrolladas recientemente. No obstante en el reino de la educacin, como en la
ecologa, parece ser imposible combiar una cosa sin que la misma cambie, a su vez,
alguna otra. El proceso de la adquisicin de habilidades o conocimientos requiere
cierto grado de participacin emocional del estudiante si ello ocurriera. Dicha partici-

174 Determinantes de la conducta

pacin siempre lleva consigo el potencial para el cambio de actitudes, sean o no


planeados. En consecuencia, los educadores para la salud deben estar familiarizados
con las variables que se presume tienen componentes efectivos (emocionales). Estas
incluyen creencias, valores y actitudes.
Creencias

Lawrence W. Green y colaboradores (1980, pg. 72) dan la definicin clara de una
creencia as:
una conviccin de que el fenmeno u objeto es real o verdadero: lafe, confianza y verdad
son palabras que se usan para expresar o significar creencia. Las declaraciones de
creencias orientadas hacia la salud incluyen declaraciones como: "yo no creo que los
medicamentos funcionen"; "si esta dieta no le surte efecto, estoy seguro de que no
funcionar conmigo"; "el ejercicio no har diferencia alguna"; "cuando te llega tu
hora, te lleg y no hay nada que puedas hacer al respecto".

Una caracterstica obvia de las creencias es que con frecuencia pueden clasificarse
como falsas o verdaderas por observadores externos aun cuando el que tiene la
creencia por definicin cree que es cierta; por tanto, nuestros conocimientos y nuestras
creencias se superponen. En el ejemplo antes citado sobre los medicamentos, por
ejemplo, si un hombre expresara su falta de creencia sobre los beneficios del laetrile, su
declaracin sera juzgada por la mayora de los profesionales de la salud de que tiene
conocimientos, en tanto que una declaracin similar respecto al efecto de la penicilina
en una infeccin por estreptococos, sera clasificada como descarriada. A pesar de la
opinin de los profesionales, el comportamiento de la persona hacia las drogas
probablemente sera la misma en cualquiera de los dos casos.
Otra caracterstica importante de las creencias es su composicin cognoscitiva/
afectiva. Hasta ahora nuestras explicaciones se han dirigido al aspecto cognoscitivo de
lo que los individuos saben o creen saber respecto a algo. Esto algunas veces se le llama
el aspecto de esperanza de una creencia ya que la gente espera que algunas cosas
ocurran debido a la naturaleza de sus creencias. El componente afectivo se refiere al
grado de importancia de la creencia en particular a lo apropiada que le parezca un
individuo, o ambas cosas. Una mujer puede creer que cierta cantidad de aspirina alivia
los dolores de cabeza y que la penicilina cura las infecciones por estreptococos; sin
embargo, es posible que piense que no vale la pena interrumpir su trabajo para
caminar tres metros hacia el gabinete de las medicinas para tratar un ligero dolor de
cabeza, en tanto que en alguna otra ocasin puede conducir 15 metros en medio de una
tormenta de nieve para que le surtan un medicamento para su hijo, que tiene la
garganta infectada por estreptococos. La diferencia obvia estaba en el componente
afectivo, en la habilidad de despertar sus emociones, o qu tan fuerte senta la
importancia de la situacin. Este elemento afectivo algunas veces es llamado el aspecto
del valor de las creencias.
Rokeach (1970, pg. 5) sugiere que las creencias de un individuo se forman en una
estructura ordenada basada en su importada relativa; sin embargo, l basa la importacia de una creencia, no en la intensidad en la que se le tiene, sino en el nmero y fuerza
de sus conexiones con otras creencias. Una creencia respecto a la seguridad de la vida
despus de la muerte en un ambiente celestial es probable que est conectada con
muchas otras creencias y tiene un efecto extenso sobre el comportamiento. Tales
creencias que conciernen directamente con "nuestra propia existencia e identidad en el

Determinantes internos de ta conducta 153

mundo fsico y social" se denominan existenciales y son consideradas por Rokeach


como dominante en nuestra estructura de creencias. Un slo cambio en este caso
puede tener efectos de gran alcance. Las creencias respecto a asuntos de gusto, por otra
parte, por lo general se localizan en la periferia de nuestro sistema de creencias. La
creencia ferviente de una persona de que el helado de chocolate es con mucho el mejor
sabor para su gusto puede quedar impresionado al ver una de mantequilla de nuez,
pero esto probablemente no tendra los efectos extensos sobre su comportamiento ms
all de su eleccin de helados.
Actitudes

Adems de sus extensos escritos sobre creencias, Rokeach (1966, pg. 529) tambin
ofrece una definicin simple de una actitud como
una organizacin de creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situacin que
nos predispone a responder de alguna manera preferencial.

Su uso del trmino creencia en su definicin de actitud presta mayor prueba de la


naturaleza de superposicin de estas dos variables. Esto debe alertar al lector al hecho
de que en muchas situaciones de enseanza en el trabajo, estos dos trminos pueden
ser usados de manera intercambiable sin ninguna prdida de la efectividad o riesgo de
confusin. En otras situaciones, sin embargo, las distinciones ms sutiles se hacen
importantes. Las actitudes, de acuerdo con el punto de vista de Rokeach y de otros,
consisten en una serie de creencias organizadas de tal manera que nos predisponen a
actuar o a responder a alguna situacin de manera predecible. Algunas creencias
pueden sentirse muy intensamente pero de tal naturaleza que la ocasin, de ocurrir
muy rara vez, se origina por su traduccin a un comportamiento abierto y otros
pueden ser neutralizados por creencias con conflicto; no obstante, cuando una
creencia interacta con otras para producir un potencial listo para la accin, entonces
el trmino actitud se aplica de manera apropiada.
Un silogismo "psicolgico" tal vez proporciona el modelo ms lgico para
demostrar la estructura de una actitud. Por ejemplo, en su forma ms simple, una
buena actitud hacia el control de peso podra describirse de la siguiente manera:
Los regmenes de control de peso producen cuerpos esbeltos. Un cuerpo esbelto es ms
hermoso. Por tanto. . . los regmenes de control de peso son muy benficos. (Jones y
Gerard, 1967; Bem, 1970.)

La primera de estas creencias representa un componente cognoscitivo o intelectual, la segunda representa un componente afectivo o de valoracin y las dos juntas,
con la conclusin, representa el eje central de una actitud.
Si muchas actitudes tuvieran una estructura tan simple como la presentada antes,
les faltara la calidad persistente o de "perdurabilidad relativa" mencionada en la
definicin de Rokeach. Tericamente, si el componente cognoscitivo o afectivo del
silogismo se rompiera, la actitud se perdera. Por ejemplo, si el individuo se desilusiona
en cuanto a la probabilidad de que los esfuerzos por controlar el peso condujeran a un
cuerpo esbelto, o si tal individuo se llegara a convencer de que "ser gordo es ser
hermoso", entonces la actitud se anulara. Sin embargo, la mayora de las actitudes
presumiblemente tienen un cmulo de creencias perifricas que rodean y se introducen

176 Determinantes de la conducta

en su eje central. Por ejemplo, si un cuerpo esbelto de alguna forma perdiera su


atractivo, desearlo todava podra ser apoyado por una creencia de que 1) el control de
peso evita padecimientos cardiacos; 2) los padecimientos cardiacos son malos; por lo
tanto 3) es bueno el control de peso. Este sistema auxiliar formara parte de la
estructura horizontal de la actitud, ya que proporciona apoyo directo para la conclusin.
Un par adicional de creencias tambin podra apilarse sobre el eje para aumentar
su estructura vertical. Por ejemplo, las creencias originales del individuo de que el
"control de peso conduce a un cuerpo esbelto" podra reforzarse mirando a un
especial de televisin que hiciera hincapi en: 1) el consumo de menos caloras de las
que uno gasta tiene como resultado prdida de peso; 2) los regmenes de prdida de
peso estn diseados para producir dficits calricos; por lo tanto, 3) los regmenes de
control de peso dan como resultado cuerpos esbeltos. Estas dos actitudes auxiliares
junto con otras introducciones adicionales se ilustran en la figura 7-3.
Estos patrones de creencias secundarias sirven para explicar el por qu las actitudes positivas y negativas son tan lentas para cambiar. Esta observacin se aplica en
particular a aquellas actitudes mantenidas por periodos tan largos de tiempo que se
han hecho parte del carcter esencial de un individuo. De acuerdo con los tericos que
hemos estudiado aqu, sta es una manera sencilla de decir que una actitud est de tal
manera entretejida en la estructura de creencias de una persona que se hace casi
imposible cambiarlas, excepto posiblemente mediante medidas tan extraordinarias o
eventos como lavados de cerebro, una lesin o enfermedad graves o algn otro trauma
psquico similar.
Valores

Aun cuando los valores son considerados importantes por los educadores en una
variedad de campos, se ofrecen pocas explicaciones claras en cuanto a lo que es el valor
Al consumir menos
caloras de las que
se gastan, resulta
prdida de peso
Los regmenes de control de
peso con frecuencia implican
ejercicios

Los regmenes de prdida de


peso producen dficits calricos.
Por tanto. . .

El ejercicio hace a la gente


esbelta Por tanto. . .

' Los regmenes de control i


de peso producen
I
cuerpos esbeltos

El control de peso evita las


enfermedades cardiacas

Los cuerpos esbeltos


son ms hermosos
Por tanto

Las enfermedades cardiacas


son malas Por tanto. . .

Los regmenes de control


de peso son muy
benficos

El control de peso mejora


la confianza en s mismo

La confianza en si mismo es un
' rasgo bueno Por tanto. .

Fig. 7-3. Estructura de una actitud. Este modelo esquemtico muestra las creencias
principales (dentro de las lneas punteadas) sostenidas por apoyos verticales y horizonte
les. (Basado en Jones y Grard, 1967).

Determinantes internos de ta conducta 153

en concreto. Por implicacin, si no por definicin, los valores se refieren a aquellas


cosas que uno tiene en alto aprecio o estima. El trmino tradicionalmente se reserva
para entidades relativamente complejas y penetrantes que pueden incluir principios
abstractos como la verdad, belleza y fama; personas o grupos especficos, como los
cnyuges o la familia; o actividades especficas como pintar, esquiar o trabajar en
nuestra artesana o profesin. Una cualidad comn de los valores es su tendencia a
ejercer influencias fuertes y perdurables en los sentimientos y el comportamiento de
quien los tiene. Como Louis Raths y colaboradores (1978, pg. 26) los describen,
La gente crece y aprende a travs de la experiencia. De las experiencias pueden llegar
ciertas guas del comportamiento. Estas guas tienden a dar direccin a la vida y pueden
ser llamadas valores. Nuestros valores muestran lo que probablemente hagamos con
nuestro tiempo y energas limitadas.

Como se implica en esta descripcin, los valores por lo general se consideran como
ms complejos que las actitudes; de hecho, pueden representar un punto central para
todo un sistema de actitudes interrelacionadas. Un hombre que valora a su familia,
por ejemplo puede manifestar este valor mediante actitudes positivas hacia miembros
individuales de la familia, actividades recreativas de la familia, rituales familiares,
proteccin con seguro de vida, el mantenimiento del hogar y una infinidad de objetos o
actividades relacionadas con la familia. Mucho de este comportamiento de esa persona podra estar fcilmente ligado a estas actitudes especficas; sin embargo, podra
tomar ms tiempo identificar el valor que le d a su familia como la influencia
fundamental. Lo vemos construir un patio en la parte de atrs de su jardn y en
consecuencia suponemos que le agrada construir cosas. Ms tarde lo vemos salir del
trabajo una hora antes para asistir a la fiesta de cumpleaos de su hija, y as pensamos
que para l los cumpleaos son importantes. Al verlo planear un viaje con la familia
para acampar, se puede deducir que disfruta de las recreaciones en los bosques.
Conforme se acumulan estas observaciones individuales, se llega a un punto donde es
evidente un patrn y se identifica el valor tan alto que le presta a la familia. Los valores
observados de esa manera ejercen una influencia amplia y poderosa sobre el comportamiento, pero a pesar de su poder tal vez no sean fciles de identificar. Las actitudes
son ms especficas y ms cercanas a la superficie y, por tanto, ms fciles de discernir.

Modelos de conducta de la salud


como guas para la accin
Como podra esperarse, muchos estudios de investigacin individuales se han perfeccionado, en un esfuerzo para determinar los efectos de las variaciones en la naturaleza
y la intensidad de las variables que intervienen en el comportamiento humano. Sin
embargo, el problema principal al observar estudios de investigacin individuales
para gua en la seleccin de una metologa de enseanza o en la planeacin de
programas, es que con frecuencia tratan slo con porciones pequeas del trabajo total.
Los descubrimientos de las investigaciones tienen poco valor a menos que las variables
de inters se midan exactamente, en tanto que factores extraos que puedieran afectar
los resultados son excluidos o tomados en cuenta. Estas condiciones exigentes con
frecuencia hacen que los investigadores restrinjan el alcance de sus estudios intensa-

178 Determinantes de la conducta

mente, excepto en aquellos casos poco frecuentes en los cuales estn disponibles
grandes cantidades de dinero. Aun cuando una investigacin sea ejecutada bien y
rinda resultados positivos, estos descubrimientos deben ser confirmados por medio
de estudios adicionales en otras localidades que han de convertirse en guas confiables
para el desarrollo de un programa. La solucin a este problema general reside en el
trabajo de los investigadores, quienes pueden estudiar y sintetizar los resultados de
muchos estudios individuales, hacer generalizaciones sanas, y expresarlas en una
forma til.

MODELO DE SALUD BASADO EN CREENCIA


El mejor conocido de estos esfuerzos para recopilar los resultados de las investigaciones sobre el comportamiento de la salud es la creacin del Modelo de Salud basado en
creencias (Health Belief Model, HBM). Esta explicacin en particular de las motivaciones y prcticas de la salud fue creada originalmente por un grupo de investigadores
y colaboradores del Behavioral Studies Section of the U.S. Public Healt Service
(Seccin de estudios del comportamiento del Servicio de Salud Pblica de los E.U.)
entre los aos 1950 a 1960. Todos ellos eran psiclogos sociales por capacitacin y su
trabajo represent el primer esfuerzo sistemtico para situar los estudios del comportamiento de la salud en una base cientfica firme. En resumen, buscaban reducir la
multitud confusa de asuntos que podran afectar nuestra decisin para llevar una
accin de la salud en particular a un grupo tratable de factores prioritarios. Una vez
que se logr esto, a otros investigadores se les proporcion un formato para su trabajo,
algo sobre lo cual trabajar, perfeccionar o tal vez rechazar en todo o en parte. Ms
importante para su propsito, los educadores para la salud en su trabajo obtendran
una explicacin lgica de los determinantes del comportamiento de la salud, permitiendo as planear sus programas con ms eficacia.
Orientacin terica

Los creadores originales del HBM estaban muy convencidos de los antecedentes
tericos proporcionados en su capacitacin profesional al dedicarse a su labor. En
palabras de Rosenstock, uno de los del grupo original.
Todos nosotros exhibimos una orientacin fenomenolgica, que es el mundo del que
percibe el que determina lo que har y no el ambiente fsico, excepto en cuanto a que el
ambiente fsico llegue a ser representado en la mente del individuo que se comporta.
(Becker (ed.), 1974, pg. 2).

La idea fundamental que aqu se expresa es muy importante, muy sencilla y que sin
embargo con frecuencia se pasa por alto cuando la gente trata de comprender el
comportamiento humano. Rosenstock est indicando que las cosas reales y los
eventos reales no tienen efecto directo sobre las decisiones. Son ms bien nuestras
percepciones de estos objetos o eventos lo que es importante. Muchos factores pueden
ocasionar, y por lo general lo hacen, modificaciones nicas en este proceso de
percepcin. Un recordatorio por televisin de "luchar contra el cncer mediante un
examen" puede ilustrar este punto. Un observador puede estarla mirando, pero
soando despierto en algo ms y as retener algo, aunque poco, de lo que se dijo; un

Determinantes internos de ta conducta 153


nio pequeo puede estar mirando en forma intensa y, sin embargo, comprender
poco del mensaje; un espectador que de manera reciente haya perdido a un ser amado
por el cncer, puede "bloquear" cualquier recuerdo del mensaje; finalmente, alguien
que ha estado sufriendo alguna preocupacin vaga respecto al cncer, puede actuar
conforme a la sugestin y programar una cita con el mdico. Todas las partes
estuvieron expuestas al mismo evento fsico, pero la percepcin que lleg a sus
cerebros vari en forma considerable.
Estrechamente relacionado con el principio de la percepcin individual es el
espacio de vida segn lo describe Kurt Lewin. Nuestro propio espacio de vida, en un
sentido Lewiniano, est afectado, pero de ninguna manera es idntico a nuestros
entornos fsicos. Est comprendido por todas las cosas de las que se tiene conocimiento de manera consciente en un cierto punto en el tiempo. Un estudiante puede
estar sentado en una banca en un rincn solitario del estadio en una tarde agradable
del otoo, disfrutando de las hojas de brillantes colores y de las flores, el verdor del
pasto y otros aspectos tpicos de la escena. La mayor parte de los diversos elementos de
estas escenas evocaran quiz sentimientos agradables (o en otras palabras tiene una
valencia positiva); otras, como desperdicios de bolsas de emparedados y de envases de
refrescos, llevaran valencias negativas. La suma algebraica de estos ms y menos
afectaran mucho el tiempo que el estudiante permanecera ah.
Otros dos aspectos de la psicologa de Lewin podran mostrarse por la llegada del
compaero de cuarto de nuestro estudiante hipottico a la escena, con un recordatorio
del examen de historia al que ambos debern enfrentarse al da siguiente. Al recibir
esta seal se presenta un cambio espectacular, en su espacio de vida. D%cho, las flores
y los rboles "desapareceran", tomando su lugar tareas, libros de texto, una rpida
revisin de sus grados durante exmenes anteriores, un clculo de la dificultad del
examen venidero, y otros suntos tales que ahora se amontonan en sus percepciones.
Aqu se ve el efecto de una seal a medida que atrae asuntos a nuestra atencin, y,
como segundo punto, se puede apreciar la habilidad de los asuntos del pasado y del
futuro para coexistir con los del presente, dentro de los lmites de nuestro espacio de
vida. Los psiclogos lewinianos no dan importancia a la historia anterior del individuo cuando tratan de comprenderlo, pero reconocen que las impresiones del pasado y
los pensamientos sobre el futuro pueden ser representados en la dinmica del presente.

Componentes clave

El modelo de la salud basado en creencias (HBM)como su nombre indica, pone de


relieve las creencias; stas constituyen las variables de inters para los seguidores de
este modelo. Como se indic, una creencia es algo que no acepta como verdad, sin
tomar en consideracin si en realidad es o no es verdad en trminos objetivos. Si una
creencia en particular es vlida o no en los ojos de otros, tiene poco que ver con su
efecto sobre el comportamiento de quien la ostenta. Son mucho ms importantes las
esperanzas que una creencia particular que evoca determinado curso de comportamiento y qu tan importantes son estas esperanzas en trminos de consecuencias y
beneficios para el individuo. Cada creencia, por tanto, consiste de dos componentes:
1) un elemento cognoscitivo (por ejemplo, que podra suceder) y 2) un componente
afectivo (por ejemplo, qu tan profundamente nos importan las consecuencias o
beneficios). Las seales constituyen un segundo componente principal del HBM y sirve
para mobilizar o traer creencias importantes a la conciencia y as sostener una decisin
de salud en particular.

180 Determinantes de la conducta

Categoras especficas

Un educador para la salud acepta la hiptesis de que las creencias proporcionan la


mejor explicacin del comportamiento de la salud, la pregunta se presenta sobre qu
tipos de creencias son las ms importantes. Los proponentes del HBM dan una
respuesta la que, en vista de la vaguedad frecuente de la ciencia del comportamiento, es
refrescante por su claridad. Ponen de relieve a las siguientes cuatro categoras de
creencias como determinantes de si se toma o no un curso de prevencin del comportamiento de la salud que se nos haya recomendado.
1. Seriedad percibida. La gente con frecuencia puede no responder a sugestiones
de que se apliquen "inyecciones contra la influencia" porque no consideran que
la influenza sea una enfermedad seria. Sin embargo, si apareciera la peste
bubnica en una comunidad a la orilla del mar, por ejemplo, es probable que
habra una respuesta muy positiva al llamado de inmunizacin.
2. Susceptibilidad percibida. Las percepciones individuales de la susceptibilidad
personal a enfermedades o accidentes especficos vara mucho de cualquier
evaluacin realista de su probabilidad estadstica. La naturaleza y la intensidad
de estas percepciones pueden afectar de manera importante su buena voluntad
para tomar accin preventiva.
3. Beneficios percibidos. Por lo general los individuos deben creer que la accin
recomendada de la salud en realidad les hace bien si cumplen. Algunos fumadores de cigarrillos con mucho tiempo de hacerlo, por ejemplo, al parecer opinan,
"he fumado por tantos aos que es demasiado tarde para dejarlo. No me
ayudara de ninguna manera, as que, para qu me molesto?"
4. Barreras percibidas. Usando el ejemplo del fumador de cigarrillos nuevamente,
puede considerar la molestia de dejarlo como difcil, desagradable y que implica
la probabilidad de aumentar unos kilos innecesarios. Dentro del modelo formal
esta categora con frecuencia se combina con la tercer categora para dar un
solo factor positivo o negativo, segn sea el caso.
Adems de estas cuatro categoras principales, varias de otras reas de creencias se
incluyen en papeles que apoyan en algo. Estas incluyen el concepto generalizado del
individuo, y el grado de importancia que le preste a asuntos de la salud en lo general.
Un ejemplo extremo sera una persona tan abatida que est considerando el suicidio
muy en serio; es obvio que sera difcil persuadir a tal individuo para que tomara
precauciones de la salud sin considerar sus creencias respecto a la seriedad o a la
susceptibilidad. Tambin parece que la gente vara de manera considerable en sus
creencias de que en realidad tiene una habilidad para obtener un cambio en su vida
mediante sus propias acciones. Algunas piensan que "son responsables" y que pueden
"hacer que sucedan cosas". Otras, sin embargo, sienten que sus vidas estn ms o
menos en manos de la suerte "lo que suceder, suceder" y, en consecuencia, nc
suelen estar motivadas para tomar accin en un intento por mejorar las desventajas
Esta calidad de ser dirigidas ya sea interna o externamente suele llamarse lugar de
control. Estas dos variables, la importancia de la salud y el grado de confianza en e]
control personal, se considera que proporcionan un medio general de preparacin
para la accin o la apata, segn sea el caso, contra las cuales las cuatro categoras
principales de creencias de seriedad, susceptibilidad, beneficios y barreras ejercen sl

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Preparacin para comprometerse al cumplimiento del comportamiento recomendado

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Factores de modificacin y qu la hace posible

Comportamientos de cumplimiento

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* A niveles que motiven pero que no inhiban

Fig. 7 - 4 . Modelo de salud basado en creencias. (Fuente: Marshall H. Becker y Lois A. Maiman
"Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations".
En Medical Care, Vol. 13, Nm. 10, 1975: usado con permiso).

Cs
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182 Determinantes de la conducta

efecto colectivo. Una diversidad de otros factores tambin se cree que tienen
de modificacin como muestra en la figura 7-4.

Implicaciones para la instruccin

El HBM padece de las mismas caractersticas fundamentales de limitacin de


quier construccin terica en las ciencias del comportamiento; el comporta
humano es infinitamente complejo en tanto que la ciencia es limitada. Sin em
mediante varios pasos nos conduce por la senda de un mtodo sencillo de pru
errores a la creacin de un programa. El HBM ofrece las siguientes guas genera
se aplican a una amplia variedad de situaciones de la educacin para la
1. Proporcionar a los que aprenden una evaluacin realista de los riesgos as
con un pobre comportamiento de la salud. No exagere y no limite; sin em
evite despertar altos niveles de temor y de ansiedad que con frecuencia c
al "bloqueo" emocional del mensaje.
2. Ayude a los que aprenden a desarrollar un punto de vista realista de su susce
dad a la amenaza de la salud en cuestin. D ejemplos de vctimas con '
puedan identificarse. Seale su propio comportamiento anterior en sus
zos por "hacer que sucedan cosas" en sus vidas sociales y vocacionales
medio de hacer resaltar la inconsistencia de cualquier fatalismo que
demostrar sobre asuntos de la salud.
3. Ayude a los que aprenden a tener confianza en la eficacia de la prctica de la
recomendada. Las estrategias generales incluyen la explicacin de la di
fisiolgica y psicolgica bsicas, como los efectos sobre los pulmones y
respiratorias al dejar de fumar; presentar la prueba estadstica para de
un funcionamiento mejor o una longevidad mayor; y proporcionar testi
de gente que se benefici de acciones similares.
4. Ayude a los que aprenden a corregir cualquier punto de vista exagerado que
tener de los riesgos y dificultades que contenga al comportamiento recom
Cuando la gente cree que una vacuna es peligrosa o que su aplic
dolorosa, por ejemplo, al hacer ms hincapi sobre las consecuencias d
sas de una enfermedad en cuestin, es tpica la aparicin de un dilema e
nal que a menudo se resuelve simplemente no haciendo nada. Re"
barreras para un buen comportamiento es una estrategia mucho mejot
5. Proporcione recordatorios frecuentes de la necesidad y oportunidad pare
acciones de la salud. En particular el comportamiento preventivo con fr
requiere de una "combinacin feliz" de circunstancias si ha de pr
Adems de un patrn de creencias predisponente, un individuo a men
estar libre de problemas que lo distraigan, tener fondos suficientes, y er
estar de un humor receptivo. Cuando prevalecen estas condiciones, una
recordatorio es la chispa que se necesita para iniciar la accin.
6. Anime a los estudiantes a dar un alto valor a su salud. Probablemente
sea la que tenga ms retos segn lo sugerido por elHBM. El ejemplo pr
nado por el educador para la salud es tal vez el mejor punto de partida; T
cuando sea apropiado, el sealar ejemplos proporcionados por per
xito y atractivas, cuya buena s ' ud general y vitalidad desempearon
obvio en su xito, es otra estrategia til de intervencin.

Determinantes internos de ta conducta

153

7. Ayude a la gente a reconocer su propio poder para cambiar sus vidas. Dentro del
campo de la psicoterapia se nos dice, "el paciente se considera a s mismo dbil;
el terapeuta incansablemente le da fuerza y potencial no manipulado para
desarrollarse" (Jourard y Landsman, 1980, pg. 406). Los educadores para la
salud se enfrentan a una labor muy similar cuando tratan de convencer a las
personas que sus acciones "cuentan" y representan un determinante principal
de la condicin de su salud.

CLARIFICACION DE VALORES
Uno de los mtodos educacionales ms claramente articulados y promulgados en
forma amplia para tratar con los sentimientos subjetivos fue creado por Raths y
colaboradores llamado clarificacin de valores (Raths, Harmin y Simn, 1978). Se
presenta aqu con cierto detalle porque como un modelo para la aplicacin, su enfoque
no directivo contrasta muy rigurosamente con el HBM ms manipulativo. No se
enfoca en forma estricta en los sentimientos y emociones per se, sino en el elemento
subjetivo en la toma de decisiones humanas que presumiblemente estn, o deberan
estar, basadas en nuestro sistema de valores, que a su vez incluyen un fuerte componente afectivo. Una caracterstica principal de este mtodo es su esfuerzo minucioso
para evitar la transmisin, desarrollo o la adoctrinacin de valores; esto se considera
como un asunto personal del que aprende. Como implica el trmino, la clarificacin de
los valores intenta ayudar a los estudiantes, como individuos, a identificar y examinar
los valores importantes que puedan ya tener. En teora, cuando menos, esto har
posible a quienes aprenden modificar su comportamiento o sus valores para hacer
estos dos elementos ms consistentes uno con otro; este estado mejorado de la
integracin personal los conducira entonces a acciones ms decisivas, menos prdidas de energa por conflictos interpersonales, y sentimientos ms positivos por el
propio yo.
Valoracin como proceso
Una segunda y ms estrecha caracterstica relacionada con este mtodo es su preocupacin primaria con el proceso de valoracin en lugar de con el contenido de los
valores individuales. Este punto de vista est basado evidentemente en la presuncin
de que la mejora en el proceso de valoracin resultar ya sea en un mejor comportamiento constructivo, mejores valores o alguna combinacin de ambos. Los proponentes de la clarificacin de valores identifican siete pasos en este proceso, como sigue
(Raths, Harmin y Simn, 1978):
T
1. Libre eleccin. Los valores no pueden ser impuestos en una persona en ningn
sentido; si los valores deben perdurar deben elegirse libremente.
2. Elegir de entre alternativas. La libre eleccin implica la posibilidad de alternativas; cuanto ms elecciones disponibles hayan es ms probable elegir alguna con
un valor verdadero.
3. Eleccin despus de una consideracin cuidadosa de las consecuencias de cada
alternativa. Las elecciones irreflexivas o frivolas rara vez llevan a valores
perdurables; las elecciones vlidas requieren de un examen cuidadoso.
4. Apreciar y estimar. Algunas cosas que se eligen de manera libre y cuidadosa
representan el menor mal en lugar de algo que se valora; un valor verdadero

184

Determinantes de la conducta

debe ser algo con lo que se est satisfecho y que por tanto considerado como que
apreciado y estimado.
5. Afirmar. Si se valora algo, resulta normal estar dispuestos, o incluso es grande el
deseo de comunicar a otros este sentimiento; si nos sentimos renuentes a
hacerlo, la valoracin es sospechosa.
6. Actuar respecto a las elecciones. Los valores se reflejan tpicamente en cierta
forma de comportamiento abierto; si no, est envuelto alguna otra cosa que los
valores.
7. Repeticin. Los valores tienen una cualidad persistente; el comportamiento que
evocan tiende hacer repetido en varias ocasiones; un acto aislado, nico, puede
ser una aberracin de cierta clase.
Estos siete pasos, segn quienes lo prepararon, no slo describen el proceso de la
valoracin, sino que tambin constituyen el criterio para la identificacin de nuestros
propios valores. Si nos propusiramos valorar la causa para la paz mundial, por
ejemplo, pero nunca hubiese actuado en su apoyo de ninguna forma concreta,
entonces los tericos en la clarificacin de valores consideraran esta aseveracin
como una actitud, sentimiento o alguna otra cosa distinta al valor.
Tcnicas de clarificacin de valores

Entre otros mtodos tericos pocos han fomentado tantas tcnicas especficas de aula
como la clarificacin de valores. Tantas como setenta y nueve estrategias de enseanza
se describen en un solo texto, todo lo cual proporciona a los estudiantes oportunidades
para expresar sus elecciones, identificar el alcance de su compromiso con ideas y
conceptos especficos, o informar de la frecuencia y naturaleza de su comportamiento
con respecto a tales entidades (Simn, Howe y Kirschenbaum, 1972).
El continuo de los valores es uno de estos medios ms comunes. Si la clase estuviera
debatiendo el tema de condicin fsica, por ejemplo, el instructor que usa esta tcnica
dibujara una lnea horizontal en el pizarrn para representar los distintos rasgos de
los sentimientos positivos y negativos hacia el ejercicio vigoroso. Un extremo de la
lnea o continuo podra estar representado por "Kool Lou", quien jams se mueve
hasta que tenga que hacerlo y quien opina que la salud se fomenta mediante una vida
sedentaria. El otro extremo podra estar representado por "Vigorous Vivian", quien
cree que el ejercicio es el nico ms importante como clave para una vida saludable.
Los diversos miembros de la clase entonces seran alentados, pero no se les requerira,
para indicar su posicin aproximada en el continuo. El instructor entonces iniciara un
debate durante el cual los miembros de la clase seran alentados para compartir sus
razones por haber tomado esa posicin; al avanzar el debate, los miembros individuales de la clase podran pedir que su posicin en la lnea se cambiara al adquirir
impresiones ms exactas de lo que su lugar original implicaba en trminos de comportamiento real, o tal vez conforme sus puntos de vista cambiaron por el debate.
Otras tcnicas incluyen la votacin de valores, donde los estudiantes respondan a
una serie de preguntas sobre un tpico, con los pulgares hacia arriba (s), con los
pulgares hacia abajo (no), o con los brazos cruzados (pasa) y epitafio, en que los
estudiantes componen inscripciones breves para sus lpidas, describiendo un rasgo
personal del que estn orgullosos. De mayor importancia que la mecnica de tcnicas
especficas, es la habilidad del instructor para establecer un ambiente sano en el aula,
donde los estudiantes puedan expresar sus puntos de vista sin temor al ridculo o

Determinantes internos de ta conducta

153

perturbacin. Tambin el instructor tiene que tener una actitud de no juzgar los
comentarios de la clase y permitir que los estudiantes "pasen" cuando no deseen
compartir sus puntos de vista sobre una cuestin o asunto en particular.
Aplicacin del programa

Los proponentes de la clarificacin de valores la consideran como una estrategia til y


de importancia educacional, pero no un programa completo en s. Subrayan su valor
como un suplemento de tcnicas ms tradicionales para redondear la "dieta educacional". Harmin y colaboradores (1973) describen esta interface bastante bien en su
libro que presenta aplicaciones para una variedad de campos de este tema, incluyendo
la educacin escolar de la salud. Abogan por el uso de tres niveles de presentacin en la
enseanza de cualquier materia: 1) hechos, 2) conceptos y 3) valores. Los primeros dos
niveles son muy similares al mtodo tradicional. La mayora de los maestros, como
primer paso, tpicamente tratan de crear una base real para la creacin interior de
conceptos, principios e ideas similarmente ms completas y complejas. La diferencia
fundamental es la adicin del proceso de clarificacin de valores como piedra angular
de actividad de cada tpico de estudio. Ello quiere decir que esto conducir a las
contradicciones especficas para la accin personal o social que con frecuencia faltan
en el aula tradicional.

MODELOS ADICIONALES
El modelo de salud basado en creencias y el procedimiento de la clarificacin de los
valores, son slo dos de los varios modelos comprensivos de utilidad establecida para
la educacin para la salud. Si bien la limitacin de espacio impide una descripcin
detallada, cuando menos otros dos ejemplos justifican la atencin.
PRECEDE

Uno de los modelos ms amplios del comportamiento de la salud lo presenta Lawrence Green y colaboradores (1980a) con el ttulo de PRECEDE, una sigla que
significa "predisponer, reforzar y hacer posibles las causas en el diagnstico y valoracin educacional". Este formato va mucho ms all de un mero anlisis del comportamiento, ya que busca proporcionar una gua comprensiva de planeacin para todos
los aspectos de la preparacin y ejecucin del programa. Como tal, el modelo
completo se explicar en el captulo 10, que trata de la planeacin. Sin embargo, C, de
causas, constituye precisamente el corazn de las siglas y del formato mismo. Esta
porcin forma un modelo pequeo de comportamiento de la salud que en realidad
incorpora un conjunto ms amplio de factores que el HBM.

Conducta de la salud segn la eleccin personal (PCHB)

Como resultado de su trabajo tan extenso sobre las causas para fumar, Horn y
Waingrow (1966) propusieron un modelo para la conducta de los fumadores en 1965,

178

Determinantes de la conducta

una poca cuando las consecuencias serias de la salud relacionadas con este hbito
apenas estaban siendo conocidas. Horn (1976) despus ampli este modelo de un solo
propsito a un marco amplio para la explicacin de cualquier comportamiento de la
salud basado en una decisin personal. De acuerdo con ello, llam a esto un modelo
para el estudio de la conducta de la salud segn la eleccin personal (PCHB). El PCHB
es bastante compatible, tanto con el HBM como con PRECEDE ya que da la
importancia debida a factores internos como son las percepciones individuales de
seriedad, susceptibilidad personal y el valor de la salud en general, as como la
influencia de los mdicos y otras personas de importancia. Sin embargo, su caracterstica principal es la organizacin del proceso de comportamiento en fases, cada una con
un grupo diferente de factores de causa.

Teora y prctica
Este captulo ha tratado con algn detalle de los conocimientos, actitudes, valores,
habilidades y creencias. Estos asuntos son una parte tan importante de las operaciones
diarias del educador de la salud al desempear su trabajo, y resulta fcil olvidar que
son construcciones lgicas intangibles, hipotticos que nadie ha visto jams. Sor
importantes, complejos y elusivos y por tanto generan montaas de investigaciones >
volmenes de teoras y especulaciones acadmicas, de las cuales aqu slo se ha
presentado una pequea muestra. Aun cuando esta informacin tiene un gran atrae
tivo para los investigadores serios y los acadmicos, mucha de la educacin de la saluc
la llevan a cabo en forma eficaz legos y profesionales sin capacitacin formal en 1<
metodologa de la educacin. Esas personas aprenden a ensear en una base pragm
tica de aprendizaje, sin recurrir a la teora. En muchos casos tienen una intuicii
limitada sobre los mecanismos de sus actividades de enseanza, lo que podra dificul
tar que se ajustaran a condiciones cambiantes o aplicar innovaciones en la metodolo
ga de enseanza en su trabajo. A la inversa, el maestro que se entrega demasiado a 1
teora puede descuidar las habilidades prcticas que son esenciales para un bue
desempeo. As, cada educador de la salud en algn punto de su carrera debe decidi
explcita o implcitamente sobre el equilibrio relativo entre la teora y la prctic
La cuestin de quin decide qu comportamiento es mejor para la persona qu
recibe educacin para la salud presenta una paradoja curiosa para el mdico prec
vido. Parece ser sumamente importante y, sin embargo, se cree que atrae pocc
estudios o debates serios entre los lderes en este campo. La mayora de las declarad
nes oficiales sobre el tema mantienen de manera decidida que el estudiante, el client
el consumidor, el paciente, o quien sea, debera tomar la decisin; el educador para
salud slo est para proporcionar la informacin, aclarar los asuntos y en gener
ayudar en la creacin de una intuicin sobre el problema. Empero, los programas
clasifican como con xito si producen un alto grado de comportamiento predeterrr
nado, como ingerir la pildora, perder peso, reducir los cigarrillos y dems. El asun
ciertamente es mucho ms complicado de lo que sugiere lo anterior, pero an despu
de estudiar la literatura profesional con alguna intensidad, parece estar clara que ai
prevalecen los "pensamientos ambiguos". Tal vez sea injusto agobiar al estudian
que empieza, con un tema que todava aparece embrollado a nivel ms alto;
embargo, es uno que necesita de conocimientos si no es que de respuesta.

Determinantes internos de ta conducta 153

Resumen
Cuando se reduce a los trminos ms simples, la experiencia humana se compone de
una serie continua de impresiones sensoriales. Al ocurrir eventos, proporcionan
estmulos para diversas combinaciones de nuestros sentidos de oler, gustar, ver, or y
tocar. Cada experiencia tiene dos dimensiones importantes que afectan el comportamiento futuro.
Cada una puede ser 1) placentera o desagradable y por tanto perseguida o evitada
por s misma, 2) proporciona informacin que ser til en la toma de decisiones en el
futuro o ambas cosas. Estas dimensiones son llamadas, respectivamente, afectiva y
cognoscitiva y siempre existen dentro de cada experiencia en cierto grado, aun cuando
una o la otra predomine.
Estas impresiones cognoscitivas y afectivas son clasificadas y evaluadas conforme
a su naturaleza e importancia, despus son retenidas como memorias, pero no en un
sentido esttico o final. Dependiendo de las circunstancias, pueden interactuar con
nuevas impresiones, deteriorarse con el tiempo, reforzarse o estar sujetas a manipulacin y nueva clasificacin interna mediante el proceso de razonamiento, reflexin y
otras formas de meditacin. En consecuencia, cuando la gente encuentra nuevas
situaciones se halla ante dos fuentes de contribuciones para la toma de decisiones; es
decir, las impresiones obtenidas de la situacin en ese momento y las impresiones de
experiencias pasadas en situaciones similares que por lo natural se recuerda. Este
ltimo grupo de impresiones ha sido estudiado y clasificado en diversas maneras como
actitudes, creencias, conceptos y variables similares que existen como combinaciones
de indicios de memoria en el cerebro y se cree que proporcionan consistencia y
estabilidad al comportamiento humano.
Aun cuando su importancia parece ser obvia, estas variables internas son difciles
de identificar y medir; existen nicamente como representaciones hipotticas cuya
naturaleza e intensidad puede slo ser inferida de manera indirecta mediante la
observacin del comportamiento del individuo de que se trata. El deseo de dar
precisin a estas observaciones ha generado una gran cantidad de pruebas de conocimientos, escalas de actitudes, inventarios de intereses e instrumentos similares cuando
los investigadores y los que planean los programas buscan medir estas entidades
internas elusivas. Aun cuando imperfecta, la creacin de estos instrumentos y procedimientos de medicin facilitaron una nueva lnea de investigacin cuando los cientficos del comportamiento buscaron determinar la relacin de las diversas
combinaciones de creencias, actitudes, conocimientos y cosas similares con las respuestas a tales estmulos futuros conforme las solicitudes y recomendaciones para
tomar accin con objeto de conservar y realizar nuestra propia salud.
El proceso de analizar los resultados de esta investigacin y sacar implicaciones
tiles para la conduccin de programas de educacin para la salud, es una labor que
presenta un reto y cuya conclusin exitosa requiere de competencia tanto en los
aspectos prcticos de la ejecutacin del programa y los aspectos tcnicos del diseo y la
evaluacin de la investigacin. La concepcin de paradigmas como el modelo de
creencia en la salud y el formato PRECEDE representa un intento serio para cruzar la
brecha tradicional entre la teora y la prctica.

180

Determinantes de la conducta

Bibliografa
Becker, Marshall H. (Ed.). The Health Belief Model and Personal Health Behavior. Thorofare, N.J.: Charles B. Slack, Inc., 1974.
Bower, Gordon H. and Ernest R. Hilgard. Theories of Learning.
Englewood
Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1981.
DeCaprio, Nicholas S. Personality Theories: Guides to Living. Philadelphia: W. B.
Saunders Company, 1974.
McGuire, William J. "Behavioral Medicine, Public Health, and Communication Theories." National Forum, vol. LX, no. 1 (Winter 1980).
Raths, Louis E., Merrill Harmin, and Sidney B. S i m o n . Values and
Teaching.
Columbus, Ohio: Charles E. Merrill, 1978.

CAPITULO OCHO

Teora del aprendizaje


social:
mtodo integrado
Naturaleza e importancia

Aprendizaje por observacin


Procedimientos
Resultados
Autorreglamentacin
Determinismo recproco
Capacidad de conducta
Aplicaciones prcticas

Implicaciones generales

Las personas cuentan


Los smbolos ayudan
Tcnicas especficas
Modelaje
Capacitacin en habilidades
Contratacin
A utosupervisin
Resumen
Bibliografa

148

Determinantes de la conducta

Pap tuvo el estudio slo durante tres aos antes de que se


deshiciera de l para aceptar un trabajo entre el personal
de
fotografa
de G e o g r a p h i c , pero cuando estaba chica me
pareci ms grande. Todava puedo sentir la emocin de ver a
esas modelos con sus zapatos de tacn alto y sus pasos
largos,
con confianza, una energa serena en envolturas
hermosas.
Son las nicas mujeres que conoc que podan obtener 75
dlares por hora sin tener que hacer algo
inmoral.
Susana probablemente
era la mejor, no haba
era la agradable. Ella saba que la adoraba, pero
embromaba
con ello. Algunas veces hablbamos
despus de ta sesin mientras estaba empacando

duda de que
no me
un poco
sus cosas.

"Piel y huesos, eso es todo. Si los tienes, ests dentro del


negocio. Si no los tienes, olvdalo. Lo dems de ti
solamente
estorba. Cada kilo de peso que pierdes es dinero en el banco.
Tus ojos se ven ms grandes. . . La ropa cae mejor, y la
alegra empieza a hacer cosas en tu rostro".
Me vi tratar de ocultar mi panecillo con su muy
generosa
racin de queso crema. "Tienes razn, chica. Si deseas
modelar, olvdate de la comida. Respira todo lo que quieras,
pero no comas".
Eso fue hace diez aos y creo que desde entonces no me
termino un panecillo. Algunas veces cuando en verdad
tengo
hambre, disfruto de un primer o segundo bocado de lo que
est comiendo, pero poco despus parece que ha perdido su
sabor. No, nunca me convert en modelo. Al crecer perd el
inters en la ocupacin de Susana. Pero tena razn sobre una
cosa: los ojos se ven ms grandes, la ropa cae mejor, y la
alegra empieza a hacerle cosas a tu rostro.

La chica de la historia se form una actitud positiva hacia la calidad de la esbeltez y


hacia la prctica de comer frugalmente como el nico mtodo eficaz para adquirir esta
condicin tan deseable. Adquiri estas actitudes debido a una interaccin muy
especial con otra persona en una situacin en particular. Y una vez que adquiri estas
actitudes, le proporcionaron la base durante aos, tal vez durante toda la vida, de un
comportamiento autorreglamentado. Susana fue un modelo de modas para un fotgrafo en un sentido ocupacional, pero tambin funcion como un modelo en cierto
papel para la jovencita en un sentido psicolgico.
Modelar es una influencia poderosa sobre el comportamiento. Los padres sirven
de modelos para sus hijos, los maestros para sus estudiantes, los adolescentes para sus
compaeros. Sorprendentemente, el modelaje y otras interacciones personaambiente, no se consideran importantes en el conductismo o en las teoras psicolgicas
internas; pero son de primordial importancia para la teora del aprendizaje social. En
este captulo se explica la teora del aprendizaje social en trminos de sus componentes
e implicaciones para la prctica de la educacin para la salud.

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

Naturaleza e importancia
La teora del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y
Bandura es relativamente nueva, pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es
tal vez el mtodo de mayor influencia en relacin tanto al desarrollo de la personalidad
y la teora general del aprendizaje (Rotter, Chance y Phares, 1972; Bandura, 1977).
Debido a que la educacin para la salud depende en mucho en ambos campos, sus
tericos tambin se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. Esta teora
asimismo tiene varias caractersticas que no slo la hacen importante sino tambin
atractiva intrfsicamente para los educadores de la salud. Est intensamente orientada
hacia la gente, y no al lado opuesto, o sea hacia las ideas u objetos. No fue la lgica del
argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenci a
la jovencita; fue quin era Susana lo que hizo la diferencia. La misma informacin de
otra fuente podra haber tenido un impacto neutral o quiz negativo. La TAS trata el
comportamiento complejo, como lo son los hbitos de comer o de ejercicio; no es en
manera alguna una escuela de psicologa de "msculo crispado" como se les llama
algunas veces a los que se asocian de manera clsica; en trminos ms tcnicos, es
molar en lugar de molecular en su mtodo. Proporciona un sistema para la autoreglamentacin del comportamiento; esto es bastante compatible con el ideal del educador
para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la
salud". (Ver captulo 2). Finalmente, el mtodo para explicar este procedimiento
autoreglamentario, nos da una resolucin lgica del conflicto entre los que abogan por
los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento.
Debido a esta caracterstica, se califica como un "mtodo de integracin".

APRENDIZAJE POR OBSERVACION


Adems de las caractersticas mencionadas antes, la TAS tambin ofrece las ventajas
de incorporar varios conceptos y estrategias naturales del tipo de sentido comn en su
base terica. Si se le pide a la persona, cmo aprendi a preparar una comida,
peinarse, lanzar una pelota, o hacer cualesquiera de los muchos comportamientos
similares, no es sorprendente escucharla decir que tan slo observ a alguien que
pareca saber lo que estaba haciendo. En otras palabras, aprendieron por observacin
de un modelo. Y tanto que los ejemplos ms obvios implican el comportamiento con
un componente de habilidad, por ejemplo, " c o m o " peinarse, el mtodo puede fcilmente extenderse al reino de los aspectos de actitudes y motivaciones del comportamiento, por ejemplo, "por qu" deben peinarse o "por qu" debe usar los cinturones
de seguridad. Aun cuando otros tericos hicieron referencias superficiales al concepto
del modelaje o del aprendizaje por observacin, toc a los tericos del aprendizaje
social, en particular a Bandura y a Walters, tratrar de manera seria este asunto
(Bandura y Walters, 1963).
Procesos
Uno de los motivos por esta evidente falta de inters en el aprendizaje por observacin
por parte de los conductistas, proporciona un mayor conocimiento de las caractersticas distintivas de la TAS. Los conductistas investigaron este concepto en experimen-

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

Naturaleza e importancia
La teora del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y
Bandura es relativamente nueva, pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es
tal vez el mtodo de mayor influencia en relacin tanto al desarrollo de la personalidad
y la teora general del aprendizaje (Rotter, Chance y Phares, 1972; Bandura, 1977).
Debido a que la educacin para la salud depende en mucho en ambos campos, sus
tericos tambin se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. Esta teora
asimismo tiene varias caractersticas que no slo la hacen importante sino tambin
atractiva intrnsicamente para los educadores de la salud. Est intensamente orientada
hacia la gente, y no al lado opuesto, o sea hacia las ideas u objetos. No fue la lgica del
argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenci a
la jovencita; fue quin era Susana lo que hizo la diferencia. La misma informacin de
otra fuente podra haber tenido un impacto neutral o quiz negativo. La TAS trata el
comportamiento complejo, como lo son los hbitos de comer o de ejercicio; no es en
manera alguna una escuela de psicologa de "msculo crispado" como se les llama
algunas veces a los que se asocian de manera clsica; en trminos ms tcnicos, es
molar en lugar de molecular en su mtodo. Proporciona un sistema para la autoreglamentacin del comportamiento; esto es bastante compatible con el ideal del educador
para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la
salud". (Ver captulo 2). Finalmente, el mtodo para explicar este procedimiento
autoreglamentario, nos da una resolucin lgica del conflicto entre los que abogan por
los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento.
Debido a esta caracterstica, se califica como un "mtodo de integracin".

APRENDIZAJE POR OBSERVACION


Adems de las caractersticas mencionadas antes, la TAS tambin ofrece las ventajas
de incorporar varios conceptos y estrategias naturales del tipo de sentido comn en su
base terica. Si se le pide a la persona, cmo aprendi a preparar una comida,
peinarse, lanzar una pelota, o hacer cualesquiera de los muchos comportamientos
similares, no es sorprendente escucharla decir que tan slo observ a alguien que
pareca saber lo que estaba haciendo. En otras palabras, aprendieron por observacin
de un modelo. Y tanto que los ejemplos ms obvios implican el comportamiento con
un componente de habilidad, por ejemplo, " c o m o " peinarse, el mtodo puede fcilmente extenderse al reino de los aspectos de actitudes y motivaciones del comportamiento, por ejemplo, "por qu" deben peinarse o "por qu" debe usar los cinturones
de seguridad. Aun cuando otros tericos hicieron referencias superficiales al concepto
del modelaje o del aprendizaje por observacin, toc a los tericos del aprendizaje
social, en particular a Bandura y a Walters, tratrar de manera seria este asunto
(Bandura y Walters, 1963).
Procesos

Uno de los motivos por esta evidente falta de inters en el aprendizaje por observacin
por parte de los conductistas, proporciona un mayor conocimiento de las caractersticas distintivas de la TAS. Los conductistas investigaron este concepto en experimen-

148 Determinantes de la conducta

tos usando animales inferiores, por ejemplo ratas y pichones como sujetos,
encontrando que su comportamiento se afect muy poco por la exposicin a los
ejemplos de los modelos adiestrados. Pareca que las ratas no aprendan de otras ratas;
todas parecan andar a tropiezos por la senda de pruebas y errores hasta que encontraron un patrn que funcion. Sin embargo, los tericos de la TAS; trabajaron
mucho con sujetos humanos, como era su inclinacin natural, y obtuvieron resultados
mucho ms positivos. Bandura opina que la habilidad de los sujetos humanos para
usar smbolos como una ayuda para la retencin de lo que observan es la causante de
su mayor eficacia. Considera los procesos de retencin como el segundo en un orden de
sucesin de cuatro etapas, del aprendizaje por observacin. Hizo la hiptesis segn la
cual los animales deben depender slo de las imgenes en cuanto a la retencin, en
tanto que los humanos usan las imgenes y las descripciones verbales en este proceso
(fig. 8-1).
Bandura identific los procesos de atencin como el primer componente; observ
con bastante lgica que las "personas no pueden aprender mucho por observacin a
menos de que presten atencin, y perciban, exactamente, las caractersticas importantes del comportamiento modelado" (Bandura, 1977, pg 24). Varios factores, incluyendo lo atractivo de la modelo, la naturaleza y complejidad del comportamiento
demostrado y las necesidades del observador se ha visto que afectan el grado de
atencin que se presta a ejemplos especficos. Si el comportamiento ha de ser duplicado por el observador, ste debe recordarse; as, el proceso de retencin segn se
seala antes se convierte en el segundo componente. El tercer componente consta de
las labores fsicas de duplicar realmente el comportamiento que fue observado; estos
se llaman procesos reproductivos motores. Este proceso puede ser bastante sencillo
como al encender un cigarrillo, o muy complejo como al administrar RCP. En este
ltimo caso, el proceso de modelaje en s mismo slo puede conducir al obsevadora
una aproximacin burda del comportamiento; debe entonces ser solucionado con
nuestras propias correcciones, con la ayuda de la instruccin verbal de otros en que el
lenguaje y los smbolos de nuevo se convierten en herramientas obvias. El cuarto
componente son los procesos motivacionales. En este caso los tericos de la TAS hacen
una contribucin nica a la teora con su concepto de reforzamientos* vicarios.
Bandura y otros sostienen que la tendencia para hacer ciertas cosas puede reforzarse
por la satisfaccin de ver que otros son recompensados. Tan pronto como se presenta
la primera vez, los resultados reales del comportamiento determinarn si se convierte
o no en un hbito perdurable. Otro concepto nico de la TAS, el autorreforzamiento se
explicar en la siguiente seccin.

Resultados

Despus que uno obtiene una comprensin bsica de cmo funcionan los procesos de
aprendizaje por observacin, el siguiente paso es determinar qu tipos de comportamientos pueden ser adquiridos mediante su aplicacin. A causa de su papel principal

* Refuerzo un estmulo que se presenta o se elimina despus de una respuesta; tiene como propsito
aumentar la intensidad'y la permanencia de dicha respuesta. Hay reforzadores positivos, negativos y de
otros tipos segn sus caractersticas y forma de actuar. Sinnimos de refuerzo: reforzar, recompensa,
gratificacin, premio. (N. del R.T.)

Modelamiento de los
estmulos
Distintivo
Valencia afectiva
Complejidad
Prevalencia
Valor funcional
Caractersticas
del observador
Capacidades
sensoriales
Nivel de excitacin
Predisposicin
perceptual
Refuerzos pasados

PROCESOS DE
ATENCION
Codificacin
simblica
Organizacin
cognoscitiva
Prctica simblica
Prctica motora

PROCESOS DE
RETENCION
Capacidades fsicas
Disponibilidad de
los componentes
de la respuesta
Autoobservacin de
la reproduccin
Exactitud de la
retroalimentacin

PROCESOS
REPRODUCTIVOS
MOTORES

Reforzamiento externo
Reforzamiento vicario
Autorreforzamiento

PROCESOS
M0TIVACI0NALES

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

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185

Determinantes de la conducta

dentro de este mtodo comprensivo del aprendizaje, no es sorprendente encontrar que


los que abogan por la TAS mantienen una amplia variedad de resultados aprendidos,
que pueden ser explicados por el uso de sus principios. Como se indic, tales comportamientos especficos como lavarse la cara y cepillarse los dientes pueden adquirirse
por observacin. El alcance de tales adquisiciones puede aumentarse mediante la
accin del modelaje abstracto, en el cual el que aprende forma un concepto de un grupo
de experiencias de aprendizaje relacionadas y empieza a hacer aplicaciones que no se
observaron de manera especfica. Por ejemplo, una vez que se ha adquirido el
concepto de que "muchos factores afectan el aspecto personal", el que aprende puede
ir ms all de lavarse y cepillarse y empezar a leer respecto a los factores nutricionales y
cuidados de la piel, la eleccin y cuidado de la ropa y otras acciones no modeladas
especficamente.
Este procedimiento puede ampliarse al comportamiento tico; los nios que
observen que sus padres tratan a diversas personas con dignidad y respeto sin tomar en
consideracin su edad, raza, nivel de educacin u ocupacin, pueden mostrar naturalmente este comportamiento hacia todo tipo de personas sin considerar si antes
observaron o no el comportamiento de sus padres hacia estas personas. En un
procedimiento ntimamente relacionado, los comportamientos nicos pueden ser que
se hayan deducido por un procedimiento denominado modelaje creativo. Al observar,
los que aprenden, ejemplos diferentes de comportamientos, con frecuencia combinan
trozos de unos y otros de los modelos diferentes para crear tipos nicos de comportamiento. Como lo describe Bandura (1977, pg. 48).
Beethoven adopt las formas clsicas de Haydn y Mozart, aunque con una mayor
expresin emocional. . . Wagner fundi el modo sinfnico de Beethoven con el encanto
naturalista de Weber y la virtuosidad espectacular de Meyerbeer para crear una nueva
forma operstica.

El aprendizaje por observacin tambin puede ser usado para explicar una amplia
variedad de respuestas motivacionales y emocionales en contraposicin con los efectos cognoscitivos principales que han explicado. Con frecuencia el que aprende nose le
ensea tanto "como" hacer algo, como alentarlo a hacerlo o no hacerlo en determinadas circunstancias. Cuando el conductor de un automvil se abrocha su cinturn de
seguridad, por ejemplo, con frecuencia los pasajeros son persuadidos para hacer lo
mismo; en la terminologa de la TAS,el conductor cre el comportamiento preexistente
ya que los pasajeros presumiblemente saban ya cmo usar sus cinturones de seguridad. Este ejemplo es ms vlido en aquellos casos en los cuales el comportamiento del
conductor sirve para recordar a los pasajeros que los cinturones estn disponibles y
que es prudente usarlos. Un grupo bastante distinto de dinmica mental entra enjuego
en aquellos casos en que los pasajeros se percatan inicialmente de los cinturones, pero
estn un tanto renuentes a usarlos por temor a parecer "chiflados por la seguridad"
o tal vez considerar que su accin podra demostrar una falta de confianza en la
habilidad del conductor. En este caso el comportamiento del conductor sirvi para
modificar las inhibiciones de los pasajeros. De acuerdo con la TAS, los modelos pueden
hacer las inhibiciones ms fuertes o ms dbiles. Esta funcin, adems de sus aplicaciones obvias al comportamiento de la salud, ha tenido aplicaciones clnicas extensas
en el tratamiento de fobias, en particular de vboras, araas y de mascotas del hogar.
La observacin de modelos que manejan estas criaturas ha demostrado que son
eficaces para empezar a desensibilizar a los clientes afectados.

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

AUTORREGLAMENTACION
Mucha de la actividad humana de una naturaleza til implica hacer tareas y satisfacer
responsabilidades en ausencia de cualquier recompensa visible o refuerzo. Bandura
ofrece una explicacin de esta caracterstica loable que conserva una cierta medida de
integridad humana sin violentar el amado concepto del refuerzo, de los conductistas.
Sugiere que los humanos tienen la capacidad de recompensarse a s mismo internamente mediante un proceso de autorrefuerzo. Como lo explica en una declaracin que
se ha citado muy ampliamente:
Si las acciones se determinaran slo por las recompensas externas y castigos, las
personas se comportaran como veletas, cambiando de manera constante a direcciones
distintas para adaptarse a las influencias momentneas que chocan contra ellas. Actuaran de manera corrupta con individuos sin principios y de manera honorable con los
probos, y liberalmente con los liberales y en forma dogmtica con los autoritarios.
(Bandura, 1977, pg. 128).

El hecho de que el comportamiento humano tienda a ser consistente en lugar de


constantemente cambiante de acuerdo con el ambiente, Bandura afirma, que es el
resultado de grupos de normas de desempeo, cdigos morales y autoeficiencias percibidas de manera interna. Los dos primeros componentes son en gran parte explicados
por s mismos en sus efectos si no es que en su origen, en cambio el tercero, autoeficiencia, se refiere a la opinin del individuo respecto a lo que es capaz de hacer. Su
inclusin est basada en la prueba de que las personas por lo general no tratan ni se
sienten obligadas a hacer cosas que se consideran incapaces de hacer con xito, por
ejemplo, la reanimacin cardiopulmonar (RCP). Cuando se consideran juntos, estos
tres componentes fundamentales de autorreglamentacin son extraordinariamente
similares al superego freudiano, con su capacidad notoria para recompensar o castigar
a quien la posee. Sin embargo, los tericos de la TAS consideran que esta funcin
humana es el resultado de muchas experiencias de aprendizaje directas y vicarias,
como las personas en desarrollo que en forma gradual llegan a comprender y aceptar
que ciertas cosas son buenas, otras malas y que son hbiles en algunas cosas y son
ineptos en otras. Esta explicacin es ms agradable al sentido cientfico que la
dependencia freudiana en un proceso ms difuso de identificacin, proyeccin y
dems.

DETERMINISMO RECIPROCO
La pregunta bsica "qu determina el comportamiento?" es importante en la psicologa, la filosofa y la educacin para la salud. Este debate histrico se ha centrado
alrededor de alternativas posibles de 1) instintos y propensiones con bases genticas, 2)
influencias ambientales y 3) la aplicacin de la "libre voluntad" por el individuo. La
creencia en la libre voluntad como determinante del comportamiento es atractivo para
muchos educadores de la salud, quienes dan cierto valor al concepto de responsabilizar a los individuos de su propia salud (que, incidentalmente, es una buena estrategia,
sin tomar en cuenta nuestros puntos de vista sobre la libre voluntad) sin embargo, la
mayor parte de los mtodos cientficos del anlisis de comportamiento rechazan por
completo la libre voluntad, reducen las influencias genticas a unos cuantos impulsos

148 Determinantes de la conducta

generalizados como el sexo y el hombre, y buscan explicaciones ambientales para casi


todos los comportamientos humanos complejos que requieren la toma de decisiones.
Nuevamente, Badura restituye cuando menos una apariencia de integridad al
comportamiento humano en tanto permanece dentro de los lmites de la ciencia,
haciendo hiptesis del concepto del determinismo recproco. Su razn fundamental
empieza con el punto de vista bastante bien aceptado de que las personas tienen un
impacto en los ambientes psicosociales que las rodea; an un ambientalista tan puro
como Skinner, reconoce el grado conservador de la reciprocidad (Skinner, 1971, pg.
169). Sin embargo, Bandura va considerablemente ms all de las personas y sus
ambientes que parecen turnarse para afectarse unos a otros en una manera de
"primero te hago algo a ti, y entonces tu me haces algo a m". Contempla el
comportamiento de las personas como causado por una interaccin dinmica de 1)
caractersticas personales, 2) el ambiente y 3) comportamiento anterior. Este tercer
punto, el comportamiento anterior, requiere de una explicacin; de qu manera
puede el comportamiento determinar el comportamiento? Supngase por ejemplo,
que una mujer pasada de peso, cuyas caractersticas personales incluyen una creencia
en el valor de la esbeltez como factor de salud y de aspecto personal, visita a su mdico
particular para someterse a un examen general. El mdico le da una pequea pltica
sobre el control de peso y receta una dieta de alimentos inspidos. Ella escucha todo
esto de manera pasiva, intenta la dieta durante dos das, despus vuelve a sus hbitos
antiguos. Como influencias ambientales la pltica del mdico y la receta para el
comportamiento es obvio que fueron ineficaces. Sin embargo, considrese a una
segunda mujer con el mismo problema y los mismos valores que llega al consultorio
del mdico y se comporta de manera diferente. Pregunta por qu los alimentos
indicados son tan inspidos y recibe una lista con alternativas de elecciones ms
atractivas; ella pregunta sobre la eficacia de una dieta que parece demasiado liberal y
obtiene una explicacin del valor calrico de los diferentes artculos; expresa algunas
dudas respecto a su habilidad para mantenerse con la dieta y recibe cierto aliento y
consejos sobre el manejo del comportamiento. Sale del consultorio con confianza,
entusiasmada y con un sentido de compromiso; consigue perder peso con xito.
Bandura probablemente dira que el ambiente potencial para ambas mujeres fue el
mismo, pero el ambiente real fue determinado en parte por su comportamiento que, en
este caso, interactu con los otros factores principales, es decir, con el mdico y sus
valores. Estos tres factores formaron un todo que excedi la suma de sus partes
Tambin debe notarse que el comportamiento de la segunda mujer no slo hizo aflorar
estmulos distintos del mdico sino que, sin duda, afecto su experiencia al "escucharse
a s misma" decir cosas como "s, eso me agrada" y "s, puedo hacerlo". Bandura
(1977, pg. 10) hace un esquema de esta interaccin de tres fases y se ilustra en la
figura 8-2.

CAPACIDAD DE CONDUCTA
El concepto de laTAS de la capacidad de conducta est ntimamente relacionado con e!
de la autoeficiencia, pero se refiere ms directamente a la opinin del individuo acerca
de su propia habilidad. Ambos conceptos son importantes para la labor del educado:
para la salud. La autoeficiencia est estrechamente relacionada con la motivacin >
como tal se le presta atencin en muchos programas de intervencin educacionales
preferidos por los educadores para la salud con objeto de infundir confianza en su;

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

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185

Fig. 8-2. Determinismo recproco de Bandura. La conducta de uno est influenciada


tanto por un conocimiento de las acciones propias de uno como por los cambios en el
ambiente (p. ej., respuestas de otras personas) producidos por tales acciones. En consecuencia, la conducta llega a ser tanto resultado como causa.

clientes en cuanto a su habilidad para dejar de fumar, sostenerse en la dieta, mantener


su programa de ejercicios, y dems. No obstante, el desarrollo de las habilidades y de
los conocimientos ha recibido menos importancia a ltimas fechas; en consecuencia, el
inters que le dan los abogados de la TAS proporciona un recordatorio til de su
importancia.
Cuando los educadores para la salud insisten en "por qu" algo debe hacerse y
descuidan ensear " c m o " hacerlo, pueden resultar cuando menos dos tipos de
problemas. Primero y ms obvio, estn las posibilidades de las consecuencias adversas
para nuestra salud. Si, por ejemplo, se ensea a la gente de los estragos de la
aterosclerosis y el papel que desempean las grasas saturadas sin tambin ensear a los
clientes cmo seleccionar alimentos pobres en stas, se podra encontrar que algunos
de ellos pasan los siguientes diez aos de sus vidas comiendo ms filetes y asados
suponiendo que la carne es pobre en grasas. Aqu la motivacin tuvo xito en tanto
que fracas el desarrollo de la habilidad. Una consecuencia ms comn y ms
inmediata del descuido de la capacidad de conducta es el efecto nocivo que puede tener
en motivaciones futuras. Esto no sucedi en el caso de nuestros comedores de carne
hipotticos ya que no supervisaban sus niveles de triglicridos (grasas) en su torrente
sanguneo; continuaron con su comportamiento bien motivado en una ignorancia
feliz. Sin embargo, si un programa encaminado a la reduccin de peso fuera mal
manejado de manera similar con una alta motivacin y bajas habilidades, entonces el
cliente podra empezar a tener muchas esperanzas que pronto seran socavadas cada
vez que la bscula del bao arrojara una lectura no deseada.

Aplicaciones prcticas
Como teora del comportamiento humano, la TAS es comprensiva, flexible y verstil;
tiende a enfocarse en el comportamiento abierto, visible, en lugar de en la dinmica
interna y por tanto se presta muy fcilmente a las aplicaciones en la educacin para la
salud. Puede no ser tan til en medios tan slo acadmicos como en los programas de
educacin para la salud en las escuelas y universidades; sin embargo, en las clnicas y
en la comunidad por lo general, donde el cambio de conducta inmediato es una
prioridad comn, el educador para la salud que ejerce podra estar peor que al usar la
TAS como el sistema gua la toma de decisiones respecto a tcnicas de instruccin y
metodologa. Pero pocos educadores para lasaludsesientencmodoscon tal posicin
doctrinaria; prefieren ser ms eclcticos y estar listos para obtener tcnicas y estrategias de cualquier parte. Aqu tambin la TAS tiene mucho que ofrecer.

148 Determinantes de la conducta

IMPLICACIONES GENERALES
L a s personas cuentan

Los principios de la TAS pueden conducir en forma muy rpida al principiante de


educador para la salud a una conclusin que la mayora de los maestros experimentados hacen despus de pasar aos en el puesto, es decir, que la gente es persuadida de
manera ms fcil para que adopte nuevos patrones de comportamiento por las
acciones de otras personas que por sus ideas. Se aplica el antiguo dicho, "tus acciones
hablan tan fuerte, que no puedo escuchar lo que dices". Las ideas tambin son
importantes pero en una fase posterior y con propsito diferente. La aplicacin ms
obvia de este concepto pertenece al estilo de vida del educador para la salud. Aun
cuando la mayora de los estudiantes que eligen la educacin para la salud como un
campo de estudio estn orientados hacia buenos hbitos de salud personal, con
frecuencia se encuentran durante su primero o segundo ao de sus carreras ya
trabajando, si no lo han descubierto como pasantes, que ese "demonio", la tensin por
situaciones, puede empezar hacia un estilo de vida sedentario, hbitos pobres de
alimentacin, uso excesivo de pildoras o de alcohol* y otros de comportamiento poco
menos que ideal. Es fcil decir, "usted, de todas las dems personas, debera saber
cmo cuidar de s mismo"; sin embargo, los educadores para la salud que no trabajan
en situaciones de grandes presiones, pueden perder sus trabajos, sus programas o
ambos y encontrarse sin clientes que admiren sus pequeas cinturas y ojos limpios,
descansados. La respuesta a tales conflictos frecuentes no es fcil, pero, al menos, los
educadores para la salud tienen motivaciones duales para resolverlos: su buena salud
no es un atractivo y bien personal sino tambin una herramienta profesional. Tal vez
afortunadamente, existen muchas otras aplicaciones del proceso de modelaje, como se
comentan a continuacin.

Los smbolos ayudan

Al principio parece que la TAS est enfocada a demostraciones concretas de comportamiento favorable, con exclusin de cualquier uso de materiales impresos o de
verbalizaciones. Sin embargo, no se debe olvidar la argumentacin de Bandura y
de otros de que la capacidad humana para describir las acciones con las palabras
ayuda a retenerlas y duplicarlas en el comportamiento observado. Un grupo de
clientes pasados de peso podran impresionarse por una buena pelcula que mostrara a
un modelo (actor) que demuestre el uso de buenas estrategias de control de peso, pero
que no retienen los detalles sin una buena pltica para seguirlas. De esta manera
podran recordar en forma colectiva, verbalizar y hacer una lista de lo que vieron,
como colocar todos los alimentos para bocadillos fuera de la vista, comer en tanto se
est sentando a la mesa, usando un plato pequeo y masticando la comida despacio y
muy bien, y dems.
Adems de aumentar la precisin o minuciosidad del proceso de retencin, el uso
de informacin para ser explicado y tambin impreso, puede servir para ampliar el
alcance y, por tanto, las aplicaciones de tipo general de comportamiento observado.
Los clientes postcoronarios, por ejemplo, podran tener dudas con respecto a su
habilidad para hacer cualquier cosa para ayudarse a s mismo antes de que hayan
tenido la oportunidad para observar a otros en circunstancias similares que participan

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado 185

con xito en su propia rehabilitacin mediante el uso de ejercicios apropiados, manejo


de tcnicas de tensiones, y otros. Sin embargo, una vez que se han "convencido" del
concepto mediante observacin, con frecuencia estarn preparados para aprender
acerca de otros aspectos del estilo saludable mediante lecturas, escuchando y otros
medios de instruccin menos directos. De este modo, la TAS apoya el concepto de
experiencias de persona a persona por sus valores persuasivo y de informacin, y
reconoce el valor de los materiales impresos, lecturas y cosas similares para ampliar el
alcance del cambio de comportamiento. Esto produce un enfoque bien equilibrado,
algo confluente (cognoscitivo y afectivo).

TECNICAS ESPECIFICAS
Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisin sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educacin para la salud y del modelaje identificado, capacitacin en habilidades, contratacin, y autosupervisin como particularmente
promisoras. Subrayaron que estas tcnicas podran ser usadas solas o en combinacin
con otra, dependiendo de las demandas de la situacin de instruccin.
Modelaje

La teora bsica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes
puntos ameritan ser considerados en trminos de aplicaciones prcticas:
Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos
vivos como en dramatizaciones, encarnacin de personajes o, cuando resulta
prctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en pelcula y en cintas
de video tambin son eficaces, como lo son los tteres y las historias ilustradas
de manera clara para los nios.
Es importante que los observadores puedan identificar quin o qu tipo o
categora de persona es el modelo. Tambin, el modelo de comportamiento
debera ser visible con detalle considerable.
Virtualmente todos los tipos de comportamiento para la salud se prestan para
ser modelados; sin embargo, las pelculas, las dramatizaciones u otros medios
deberan presentar el comportamiento real, "el fondo" por decirlo as, en lugar
de cualquier exposicin razonada o argumento en su favor. (Parcel y Baranowski, 1981, pg. 17).

Capacitacin en habilidades

En su uso ms comn el trmino capacitacin en habilidades se aplica en forma


especfica al desarrollo de habilidades psicomotoras. El educador para la salud no
siempre se enfrenta a labores de enseanza de habilidades; sin embargo, los pocos
ejemplos que existen, como la capacitacin en RCP, son muy importantes. La literatura sobre educacin fsica proporciona tal vez el anlisis ms completo de enseanza

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

con xito en su propia rehabilitacin mediante el uso de ejercicios apropiados, manejo


de tcnicas de tensiones, y otros. Sin embargo, una vez que se han "convencido" del
concepto mediante observacin, con frecuencia estarn preparados para aprender
acerca de otros aspectos del estilo saludable mediante lecturas, escuchando y otros
medios de instruccin menos directos. De este modo, la TAS apoya el concepto de
experiencias de persona a persona por sus valores persuasivo y de informacin, y
reconoce el valor de los materiales impresos, lecturas y cosas similares para ampliarel
alcance del cambio de comportamiento. Esto produce un enfoque bien equilibrado,
algo confluente (cognoscitivo y afectivo).

TECNICAS ESPECIFICAS
Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisin sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educacin para la salud y del modelaje identificado, capacitacin en habilidades, contratacin, y autosupervisin como particularmente
promisoras. Subrayaron que estas tcnicas podran ser usadas solas o en combinacin
con otra, dependiendo de las demandas de la situacin de instruccin.
Modelaje

La teora bsica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes
puntos ameritan ser considerados en trminos de aplicaciones prcticas;
Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos
vivos como en dramatizaciones, encarnacin de personajes o, cuando resulta
prctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en pelcula y en cintas
de video tambin son eficaces, como lo son los tteres y las historias ilustradas
de manera clara para los nios.

Es importante que los observadores puedan identificar quin o qu tipo o


categora de persona es el modelo. Tambin, el modelo de comportamiento
debera ser visible con detalle considerable.

Virtualmente todos los tipos de comportamiento para la salud se prestan para


ser modelados; sin embargo, las pelculas, las dramatizaciones u otros medios
deberan presentar el comportamiento real, "el fondo" por decirlo as, en lugar
de cualquier exposicin razonada o argumento en su favor. (Parcel y Baranowski, 1981, pg. 17).

Capacitacin en habilidades

En su uso ms comn el trmino capacitacin en habilidades se aplica en forma


especfica al desarrollo de habilidades psicomotoras. El educador para la salud no
siempre se enfrenta a labores de enseanza de habilidades; sin embargo, los pocos
ejemplos que existen, como la capacitacin en RCP, son muy importantes. La literatura sobre educacin fsica proporciona tal vez el anlisis ms completo de enseanza

148 Determinantes de la conducta

de las habilidades psicomotoras. 1 Aun cuando el mtodo ms eficaz vara segn la


habilidad de que se trate, el patrn ms comn por lo general se llama el mtodo
todo-parte-todo; puede describirse como sigue:
En primer lugar el instructor o un modelo con experiencia debe demostrar toda
la habilidad para proporcionar a los estudiantes una idea general de lo que
estn tratando de aprender.
A continuacin, cuando sea prctico, los estudiantes debern hacer una prueba
de la habilidad total para que puedan darse cuenta del trabajo.
La prueba preliminar es seguida rpidamente por un anlisis de la habilidad en
cuanto a sus partes componentes; aqu se demuestra cada parte y entonces los
estudiantes la practican hasta adquirir una destreza razonable.
El paso final implica la prctica de la habilidad total por el estudiante, el
instructor proporcionando realimentacin para examinar componentes
especficos.
El concepto de capacitacin de habilidades tambin puede ampliarse a los comportamientos distintos de las reas psicomotoras, pero que implican un orden de sucesin
bastante complejo de respuestas como por ejemplo en la capacitacin de agresividad.
En este caso no se le puede decir exactamente al que aprende qu es lo que debe decir,
sino, qu debe aprender a responder a una variedad de posibles violaciones de sus
derechos. La habilidad para rehusar en forma amable un cigarrillo, una bebida
alcohlica o un postre con muchas caloras son formas de agresividad que pueden
ensearse en un formato de aprendizaje motor. Por ejemplo, los estudiantes pueden
observar primero a un modelo que se rehusa, despus ellos pueden practicar rehusar
proposiciones preplaneadas y predecibles y, finalmente pueden tener la oportunidad
de practicar contra una variedad de tentativas audaces diseadas para hacer que
rompan sus resoluciones.
Contratacin
La afiliacin ntima de la TAS con el conductismo se demuestra en el muy til cambio
de las habilidades del comportamiento conocidas como contratacin. En cierto sentido es un programa de modificacin del comportamiento con implicacin de la
influencia social como la contingencia ambiental principal. Aun cuando un smbolo u
otra recompensa pueda verse envuelta, el deseo de impresionar o complacer a otra
persona representa la caracterstica adicional de la TAS. Segn lo describen Parcel y
Ba ranowski (1981, pg. 17), la contratacin implica cierta combinacin de la siguiente
informacin:

Cules dos o ms partes estn envueltas en el acuerdo.


Qu comportamientos especficos realizar para, por o con el otro.
Alguna medida o criterio (meta) para un desempeo exitoso.
Alguna contingencia autoidentificada o recompensa, para un desempeo con
xito.
Las firmas de los participantes.
1
Ver, por ejemplo, Ooseph B. Oxendine, Psychology of Motor Learning. Englewood Cliffs, N.J.:
Prentice-Hall, 1968; o Robert N. Singer, Motor Learning and Human Performance, Nueva York: Macmillan,
1980.

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

Autosupervisin

Un principio bsico de la educacin para la salud es la advertencia de que las personas


deben hacerse cargo de sus vidas o "convertirse en sus propios padres" por decirlo as.
La autosupervisin se traduce en una recomendacin general en trminos operacionales: es esencial contratar con uno mismo y as seguir los mismos pasos antes mencionados. Naturalmente, las personas por lo general tratan de actuar de acuerdo con lo
mejor para sus intereses. El procedimiento de autosupervisin sirve simplemente
como un mtodo para analizar de manera concienzuda el cambio que se intenta y
establecer metas especficas. Tiende a quitar ambigedades y a reducir las oportunidades para vacilacin y excusas. Uno de los autores, por ejemplo, decidi que la calidad
que tena al esquiar estaba hacindose difcil por una cintura demasiado grande y un
equipo demasiado viejo. Se autocontrat para obtener una reduccin de peso de siete
kilos a cambio de un par de esques de exhibicin y descubri la nica falla tcnica, el
"yo" tambin paga por la recompensa.

-esumen
El procedimiento de observar y adoptar el comportamiento de otros, con frecuencia
llamado modelamiento reside en el centro de la teora del aprendizaje social(TAS). La
contratacin, la autosupervisin y la capacitacin de habilidades son otras formas
importantes de aplicacin. En los cuatro casos existe una gran insistencia en los
eventos visibles, externos, como guas para la ejecucin del cambio de comportamiento. En el procedimiento modelamiento se tiene cuidado de seleccionar un modelo
apropiado para asegurar una oportunidad adecuada para el que aprende a fin de
observar el comportamiento deseable con detalle suficiente. La contratacin implica
el uso de metas convenidas y programas de tiempo especficos as como recompensas
por los logros. Estos elementos tambin son prominentes en la autosupervisin,
excepto que el contrato es con uno mismo en lugar de con un consejero o instructor. La
capacitacin de habilidades, como se aplica en forma comn, es similar al modelaje,
pero el comportamiento implicado es ms complejo con la labor de capacitacin
enfocada en los aspectos del "cmo" en las habilidades en lugar de en los aspectos
motivacionales del "por qu".
Esta insistencia en los eventos externos como guas respecto al procedimiento del
cambio de comportamiento contradice el origen de la TAS en la teora del conductismo. Sin embargo, algunos otros aspectos sugieren la influencia de teoras enfocadas
interiormente. Por ejemplo, la importancia que se da al uso de los otros importantes
como el modelo, que significa a alguien capaz de obtener admiracin, afecto, o ambas
cosas, implica el reconocimiento del procedimiento interno de valoracin. La habilidad del que aprende para hacer smbolos de ideas y as manipularlas a nivel interno,
tambin se considera como esencial para el procedimiento de modelaje. En el procedimiento o de contratacin, se pone de relieve la alta estima por parte de los instructores
y el deseo consiguiente de complacerlos, en tanto que en la autosupervisin, la
autoestima o la alta consideracin del yo mismo se considera importante; ambos
requerimientos sugieren confianza en los valores personales internos.
Las cualidades eclcticas, pragmticas de la TAS tambin proporcionan un medio
para cruzar la brecha entre los conductistas y los tericos cognoscitivos y equipar al
educador para la salud con tcnicas de cambios de comportamiento verstiles y
eficaces.

148

Determinantes de la conducta

Bibliografa
Bandura, Albert. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice1977.
Hergenhahn, B. R. An Introduction
to Theories
w o o d Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1982.

of Learning

(2nd ed.). En

Parcel, Guy S. and Tom Baranowski. "Social Learning Theory and Health
ucation." Health Education, vol. 12, no. 3 (May-June, 1981).
Sutherland, Mary. "Performance Contracting in School Health." Health E
cation, vol. 13, no. 3 (May-June, 1982).

CAPITULO NUEVE

Cambio social
El proceso del cambio social

Cambio planeado contra


el no planeado
Nivel de cambio
Cambio arriba-abajo contra
abajo-arriba
El educador para la salud
como agente de cambio
Difusin de una innovacin

Caractersticas de la
poblacin objetivo
Caractersticas de la
innovacin o cambio
Las fases de adopcin
Enfoques al cambio social

Comunicacin persuasiva
Educacin emprica-racional

Reeducacin normativa
Organizacin de la comunidad
Accin social
Desarrollo de la localidad
o comunidad
Planeacin social
Seleccin de enfoques al
cambio social
Comunicacin persuasiva
Educacin emprica-racional
Reeducacin normativa
Organizacin de la comunidad
Un ejemplo de enfoques
combinados
Resumen
Bibliografa

148

Determinantes de la conducta

Hace veinte aos, en el este de Finlandia, los residentes del


condado rural de Carelia del Norte se preocuparon por la alta
tasa de enfermedades cardiovasculares en su comunidad. Un
estudio importante publicado en 1970 confirm el alto riesgo
de enfermedades cardiovasculares para quienes vivan en
Carelia del Norte, sobre todo para los hombres de edad
mediana. Todas las pruebas sealaban que el fumar, dietas
ricas en grasas, muchos casos de obesidad as como alta
presin arterial eran los factores de riesgo que prevalecan. Al
conocer que sus problemas de la salud se nutran por las
normas prevalecientes, los ciudadanos interesados empezaron
a platicar lo que deba hacerse. Llegaron a la conclusin de
que era necesario un esfuerzo comn de un cambio social
planeado. Diez aos despus, el nmero de fumadores haba
disminuido notablemente, el uso de leche pobre en grasa haba
casi reemplazado la leche entera, el consumo de mantequilla
haba disminuido y la frecuencia de la alta presin arterial sin
control haba declinado un 25% entre los hombres y 50%
entre las mujeres. Cmo ocurrieron estos cambios extraordinarios? Carelia del Norte, una de las historias de xito ms
famosas en la educacin para la salud, muestra el potencial
para una accin planeada en la comunidad y para el cambio
social.
El proceso del cambio social incluye una amplia gama de estrategias y actividades.
Considere los siguientes ejemplos:
El Programa Nacional de Educacin sobre la Alta Presin Arterial (National
H.igh Blood Pressure Education Program) ha superado las campaas nacionales que emplean medios para reforzar otros esfuerzos a fin de reducir las tasas de
hipertensin no controlada en la poblacin.
En tres comunidades del norte de California, los investigadores estn probando
el impacto que tienen sobre el comportamiento de la salud los mensajes y la
educacin en grupos pequeos.
En un distrito local escolar de Colorado, la educacin para la salud est
integrada desde el jardn de nios hasta el doceavo grado, con clases especiales
en los grados sptimo, dcimo y doceavo. Durante varios aos, los padres y
maestros interesados se han implicado en el esfuerzo por aumentar la educacin
para la salud en el curriculum.
En un aula en Filadelfia, el maestro de la salud presenta una historia de noticias
acerca de los nios en el Lbano que no han tenido ningn hogar desde la ltima
de las guerras. Despus de comentar las condiciones insalubres de la vida en
Lbano, el maestro hace que los nios formen grupos pequeos y preparen una
lista de sugestiones para evitar problemas como a los que se enfrentan los nios
libaneses.
En la Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health y otras
universidades en el pas, los voluntarios de la Fuerza de Paz son capacitados
como agentes de cambio con prctica en salud y nutricin. Como tales, tratarn
de crear recursos en la comunidad para as proporcionar los servicios de la
salud y educacin para la salud en pueblos de los pases en vas de desarrollo.

Cambio social

197

En San Francisco, los educadores para la salud organizaron a los residentes


ancianos empobrecidos del distrito de Tenderloin en grupos de apoyo para
trabajar juntos y obtener as cambios en sus situaciones de vida.
La Ley Pblica 93.641 fue aprobada en 1976 por el Congreso de Estados Unidos
para fomentar un aparato demcrata para la planeacin y la distribucin de los
recursos de los servicios de la salud a niveles estatales y locales.
En Finlandia del este los residentes de las comunidades estn trabajando con
funcionarios gubernamentales para organizar los recursos de la comunidad a
fin de reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en la poblacin.
Con anterioridad a cada eleccin los polticos del pas y quienes los apoyan se
detienen en las esquinas de la calle y asisten a reuniones de grupos locales en un
esfuerzo por convencer a la gente para que mejoren las vidas de los ciudadanos.
Cada una de estas vietas es un ejemplo de la estrategia de cambio social en accin.
En las siguientes pginas los autores describen las caractersticas generales del cambio
social planeado y los objetivos de las actividades sobre cambios sociales. Algunos de
los diversos tipos de estrategias utilizadas por los educadores para la salud que actan
como agentes de cambio para facilitar el cambio social son entonces examinados.

El proceso del cambio social


El cambio social es el proceso mediante el cual se presenta una alteracin en la
estructura y en el funcionamiento de los sistemas sociales (Rogers y Shoemaker, 1971).
Las decisiones polticas, novaciones tecnolgicas y de organizacin y las nuevas
maneras de considerar las cosas acarrean los cambios sociales, que en muchos casos
afectan de manera intensa la salud de la gente, El Seguro Social y Medicare son
ejemplos de acciones polticas que tienen importancia para la salud. El advenimiento
de los automviles y la produccin de antibiticos y anestsicos son ejemplos de
cambios tecnolgicos que tienen gran impacto sobre la salud. Los cambios recientes en
la forma de pensar de la gente respecto a los derechos y condiciones de las mujeres, los
negros y de otras minoras constituyen otro cambio social que tienen implicaciones de
la salud. Sin embargo, no todos los cambios sociales ocurren a niveles tan grandiosos.
Algunos cambios sociales son el producto de reuniones pequeas de personas para
aumentar su comprensin de temas importantes, organizarse para hacer un mejor uso
de los recursos existentes o actuar para obtener una participacin ms amplia de los
recursos pblicos.
En ia educacin para la salud existe mayor preocupacin por los cambios en
comportamientos de la salud especficos que por los cambios tan extendidos en la
sociedad. Pero muy frecuentemente son las condiciones sociales las que conducen a los
comportamientos de la salud en cuestin. Si los comportamientos de la salud estn
bajo la influencia de fuerzas sociales, entonces stas deben convertirse en objetivos de
los esfuerzos educacionales del cambio. Lgicamente, si el ambiente social y poltico
contribuye a la enfermedad, entonces puede hacerse que contribuya a la salud. El
procedimiento mediante el cual puede lograrse esto es el cambio social.
Zaltman y Duncan (1977) definen el cambio social como:
una alteracin en la forma en que un individuo o grupo de individuos se comportan
como resultado de una alteracin en su definicin de la situacin. Una persona cambia
su comportamiento cuando define la situacin como distinta y que ahora requiere de un
comportamiento diferente.

148

Determinantes de la conducta

En este captulo el inters se centra en cmo los educadores para la salud pueder
facilitar este procedimiento de la nueva definicin de sus situaciones de individuos
grupos y actuando en las formas resultantes de pensamiento. La diferencia entre e
procedimiento de cambio social y otras maneras para influir en el comportamiento d;
la salud (explicado en los captulos 6, 7 y 8), es la insistencia en la alteracin de la;
condiciones sociales existentes o en las normas sociales. En los mtodos de cambio:
sociales para alterar el comportamiento de la salud, los individuos y los grupos puedeser ya sea grupos que alteran los vehculos del cambio social, como cuando se
organizan en grupos de auto-ayuda, o los objetivos del cambio social, como cuand:
los programas nacionales buscan influir en el comportamiento de la salud en generalExisten varias caractersticas de los programas de cambios sociales que ameritan S
mencionen, incluyendo 1) cambios planeados contra cambios no planeados, 2) nive
del cambio y 3) cambio arriba-abajo y abajo-arriba.

CAMBIO PLANEADO CONTRA CAMBIO NO PLANEADO


Los cambios pueden ser planeados o no planeados. El cambio planeado es el produc::
de esfuerzos deliberados para lograr cambios bien definidos. El impacto de planeacin de cambio intentado es el agilizar su iniciacin, aumentar la rapidez de si
difusin y ampliar el nmero de personas que participe. El cambio social ocurre en m
continuo desde no planeado a planeado y el procedimiento de cambio puede moverv
en este continuo. Por ejemplo, los derechos civiles y los movimientos antivietnamita:
en un principio fueron movimientos espontneos de protesta social, los que despue
fueron altamente organizados y planeados; el cambio en la preferencia del consumidcr
de alimentos preparados; contra alimentos frescos fue un cambio social bastan::
planeado, instrumentado por los conglomerados de alimentos; el contramovimieni:
hacia alimentos naturales, hasta hace poco ha sido un movimiento social en gran pan:
no planeado. Por lo general, los cambios en la sociedad como los que se acaban de
mencionar se hacen ms organizados una vez que son los suficientemente populares
frecuentes para obtener la atencin de agentes de cambio o de instituciones, sobre tod.
si se puede obtener alguna utilidad por ello.

NIVEL DE CAMBIO
Los cambios ocurren a niveles individuales, de grupo y de la sociedad. Las fuerzas d;
cambio en estos diversos niveles interactan y se refuerzan unos a otros de tal maner^
que la mayor parte de los cambios se presentan en forma simultnea en los tres nivele;
Cambios en los conocimientos sobre la salud, actitudes y el comportamiento de lo:
individuos son el sine qua non de la prctica de la educacin para la salud y no necesitaaqu de mayor explicacin, excepto decir que el contexto del cambio individual e
social. Es decir, desde una perspectiva de cambio social, el individuo jams se divorcia
de su ambiente social. El cambio individual se considera que es, con mucho, un.
funcin de cambios en las normas sociales y en las condiciones sociales.
El cambio de grupo o intermedise interesa principalmente en las creencias, valore
y comportamientos normativos de los grupos no muy grandes. Las unidades bsicas.
este nivel son familias, que naturalmente se presentan en grupos, y en comunidades

Cambio social

199

Las familias tienen una influencia tremenda sobre cada uno de sus miembros. Muchos
comportamientos de la salud son altamente resistentes al cambio si no tienen una
participacin activa los miembros clave de la familia. Las familias y los miembros de
stas pertenecen a grupos como la asociacin de padres de familia, organizaciones
como iglesias y negocios as como instituciones y escuelas. Las familias interrelacionadas, los grupos, organizaciones e instituciones componen la comunidad. Las comunidades pueden ser identificadas por los valores, tradiciones, clases socioeconmicas,
razas, grupos tnicos, geografa, e intereses compartidos por los miembros de grupos
en esa comunidad o ambos. Los individuos pueden pertenecer simultneamente a
varias comunidades. Por ejemplo, los educadores para la salud se consideran a s
mismos como miembros de las comunidades profesionales de la educacin y de
profesionales de la salud as como miembros de comunidades vecinales, eclesisticas,
cvicas y sociopolticas.
Los cambios a nivel social se cruzan e incluyen las muchas comunidades que
componen una regin, estado o nacin. Este nivel de cambio se logra slo mediante
influencias principales y penetrantes. La legislacin y los programas federales para la
salud, innovaciones tecnolgicas intensas (como las inmunizaciones), las innovaciones educacionales (comprensivas, como la educacin para la salud K-12), y los
movimientos masivos de la raz misma (como los derechos civiles, la liberacin
femenina, y los movimientos antinucleares) constituyen ejemplos.

CAMBIOS ARRIBA-ABAJO CONTRA ABAJO-ARRIBA


El cambio social puede ser estimulado u organizado arriba-abajo (impuesto por
aquellos que estn en el poder) o abajo-arriba (estimulado dentro de los grupos
sociales). En trminos de la salud, los movimientos de la raz misma para lograr el
control de recursos, poder o toma de decisiones son esfuerzos tpicos de abajo-arriba;
los grupos de autoayuda y grupos que abogan por el cuidado de la salud son ejemplos.
Los grandes esfuerzos de la industria o el gobierno para hacer que la gente adopte
ciertas acciones o hbitos tpicamente son arriba-abajo. Un ejemplo son los esfuerzos
de la industria para lograr que la gente ingiera alimentos preparados y fume cigarrillos; otro ejemplo son las iniciativas del gobierno para planear la salud; por lo tanto,
algunos ejemplos de cambio social tienen elementos de ambos. Los intentos por
alentar una revisin para determinar la alta presin arterial tienen elementos tanto de
imposicin gubernamental o institucional, de compaas farmacuticas interesadas a
s mismas, que son de arriba-abajo, y, la implicacin de la comunidad, abajo-arriba.
Por ejemplo, en Carelia del Norte que antes se menciona, la accin concertada de la
cominadad condujo a una respuesta programada por el gobierno en ayuda de las
metas de la comunidad.

E educador para la salud como agente de cambio


El papel del educador para la salud en los programas de cambios sociales se describe
ms atinadamente como agente de cambio. Zaltman y Duncan (1977) definen a un
agente de cambio como:

210 Determinantes de la conducta

cualquier individuo o grupo que opera para cambiar el status quo en un sistema
para que el individuo o los individuos implicados puedan volver a aprender la
manera de desempear sus papeles.
La labor del agente de cambio es crear, estimular y facilitar el cambio o ambas
cosas. Roger y Shoemaker (1971) han hecho una lista de siete funciones del agente de
cambio en el proceso del cambio planeado. Estas son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Crear la necesidad de un cambio.


Establecer una relacin de cambio.
Diagnosticar el problema.
Examinar las metas y los cursos de accin alternos.
Cambiar la intencin en accin.
Estabilizar el cambio y evitar que se descontine.
Lograr una relacin final.

Los educadores para la salud que actan como agentes de cambio (y en el sentido
ms amplio, todos los educadores para la salud actan como agentes de cambio
cuando menos durante algn tiempo) se desempean activamente en medios institucionales e informales, facilitando el cambio que depende del sistema. Esto podra tener
como significado trabajar en la promocin de un centro a donde podran acudir las
personas, como un estadio de preparatoria, superar las barreras al acceso de los
servicios de la salud en una rea interna de la ciudad, trabajar para instituir una
organizacin de cuidados propios en una comunidad rural, o crear un programa
nacional de medios para alentar comportamientos ms saludables. No es con cada
individuo sino con grandes cantidades de personas o el sistema mismo que es el punto
central del agente de cambio y del programa de cambios sociales.
Un problema que confronta el agente de cambio es que el agente sepa para quin
trabaja. En medios organizacionales y en situaciones de comunidad arriba-abajo, el
agente trabaja para la fuente de financiamiento (por ejemplo, el gobierno federal) o
para un tercero (por ejemplo, una universidad local) en lugar de para el cliente (la
poblacin objetivo). Sin embargo, la tendencia de los agentes de cambio est orientada
hacia el cliente. Existe alguna prueba de que los agentes de cambio tienen ms xito
cuando se desentienden de las esperanzas de la burocracia de cambio en favor de las
que tienen sus clientes (Preiss, 1954). Sin embargo, debido a que los agentes de cambio
son intermediarios, o ligas de comunicacin entre clientes y las agencias de cambio,
con frecuencia sufren de un conflicto en sus papeles.
Por lo general, de acuerdo con Rogers y Shoemaker (1971, pg. 204-211), cuanto
mayor es el nmero y la variedad de contactos con los clientes que tenga un agente de
cambio, mayor ser la probabilidad de xito. Debido a que las personas que son
similares (como las homofilicas) tienden a comunicarse con ms frecuencia unas con
otras que con personas que no se asemejan (las heterofilicas), la mayora de los agentes
de cambio tienden a tener mayor contacto con el porcentaje pequeo de clientes que
son ms innovativos, de clase social ms alta, y que son ms educados que los dems,
es decir, ms parecidos al agente de cambio. Por lo tanto, los agentes de cambio con
frecuencia son culpables de tener inclinaciones elitistas. La comunicacin no slo es
menos frecuente sino menos efectiva cuando un bajo grado de homofilia est presente,
a menos que la fuente tenga un alto grado de empatia con el receptor. An as, el
mayor atractivo del agente de cambio es su habilidad para comunicarse con los

Cambio social

201

clientes. Consecuentemente, un mtodo importante de educacin para los agentes de


cambio es la capacitacin en empatia. Esta capacitacin incluye ejercicios de clarificacin de valores, desempeo de papeles y contacto dirigido con grupos diversos de
personas en actividades de trabajo de campo.
Los agentes de cambio tienen tanto xito como sea el grado de credibilidad que les
tenga el cliente; segn Rogers y Shoemaker (1971), probablemente gocen de ms
credibilidad si sus programas:
1.
2.
3.
4.

Adaptan las creencias y valores de los clientes.


Implican a los clientes en la planeacin del cambio.
Aumentan la habilidad de los clientes para la evaluacin de innovaciones.
Utilizan a los lderes en cuanto a opiniones para divulgar el programa.

Hay numerosos ejemplos de educadores para la salud que actan como agentes de
cambio en los Estados Unidos. Los esfuerzos de Minkler y Cox (1980) en la capacitacin de los educadores para la salud destinados a trabajar con ancianos indigentes en
el rea Tenderloin de San Francisco son notables. En las naciones en vas de desarrollo
los agentes de cambio son ubicuos debido a la naturaleza de los sistemas polticos de
estas naciones. La ayuda extranjera tiende a incluir dinero para programas de cambios
sociales, especialmente en los cuidados de la salud y educacin para la salud. Los
profesionales del servicio exterior y los voluntarios de los Cuerpos de Paz por lo
general son agentes nombrados para llevar a cabo estos programas. Sin embargo,
estos individuos, por virtud de la afiliacin de sus gobiernos y sus antecedentes
culturales, tienden a ser tanto muy diferentes de sus clientes y no totalmente crebles.
En un nmero creciente de programas de cuidado de la salud principales, una solucin
popular a la heterofilia y en cierto grado a los problemas de credibilidad, es el
capacitar a los individuos naturales del pas a que sean trabajadores de la salud en la
comunidad o la poblacin y presten sus servicios como educadores de la salud y
agentes de cambio en sus propias comunidades. Esto se asemeja al mtodo utilizado
por China (Roter y Wang, 1977). Un ejemplo reciente de este mtodo en los Estados
Unidos es el Community Health Participation Program (Programa de participacin
de salud en la comunidad) en el Hospital Montefiore (Montefiore, 1978) en la ciudad
de Nueva York, en el cual los residentes de la comunidad fueron capacitados como
coordinadores de la salud. Otro ejemplo que no implica los cuidados primarios es el
Programa de Educacin del Consumidor y de Amas de Casa (Consumer and Homemaker Education Program, CHEP) un esfuerzo apoyado federalmente para ensear
habilidades de administracin y de manejo del hogar para las amas de casa de bajos
ingresos. Los ayudantes de los programas atrados de los barrios locales son contratados y capacitados para ensear a sus vecinos el manejo del hogar, incluyendo higiene
bsica y el reconocimiento de los problemas de la salud que sean tan serios que
requieran atencin mdica.

Difusin de una innovacin


El comportamiento de la salud puede dividirse burdamente en dos tipos generales:
comportamientos de cumplimiento e innovaciones. Los comportamientos de cumplimiento son comportamientos que generalmente son conocidos y reconocidos tanto

148 Determinantes de la conducta

por el que aprende como por la sociedad, de que son importantes para la salud.
Muchos comportamientos de salud personales son aquellos relacionados con prevenciones secundarias y terciarias (ver captulo dos), son comportamientos de cumplimiento. Los ejemplos incluyen buscar cuidados mdicos para problemas de salud que
existen, cumplir con las citas a quienes proporcionan cuidados mdicos, seguir les
regmenes mdicos prescritos, dejar de fumar cigarrillos y conducir con seguridad >
nunca bajo la influencia del alcohol. Los comportamientos de cumplimiento son
dirigidos ms frecuentemente por restricciones ambientales, como legislaciones y
leyes, o por programas de cambios de comportamiento como el tomarlos medicamentos o programas para dejar de fumar.
En contraste, las innovaciones son comportamientos nuevos, as como ideas >
actitudes nuevas. Al empezar estas prcticas nuevas o que parecen novedosas, no se
reconocen o perciben como necesarias, importantes y an tiles. A medida que
se introduce la innovacin, las personas la conocen y muchas la intentan y algunas la
adoptan. Ejemplos de las innovaciones recientes en la salud incluyen trotar, llevar
dietas pobres en grasas y grupos de autoayuda. Ninguno de estos comportamientos es
en verdad nuevo, pero al menos son respuestas que han sido reconsideradas o
reorganizadas hacia los problemas sociales y de^la salud.
Debido a que una gran cantidad de cambios sociales pueden ser concebidos en
trminos de adopcin de innovaciones nuevos conocimientos, ideas, actitudes o
prcticas la literatura sobre la difusin de tales innovaciones es importante para e;
estudio de los cambios sociales. Tericamente la adopcin progresiva de una innovacin por miembros de una comunidad o sociedad puede describirse en la curva de
difusin que se muestra en la figura 9-1. De acuerdo con esta conceptualizacin, la
adopcin de una innovacin empieza de manera muy lenta ya que pocas personas
la adoptan. Gradualmente aumenta el nmero de quienes la adoptan pero luege
disminuye porque aquellas personas con probabilidad de adoptar la innovacin no le
hacen. La curva de difusin que refleja el nmero de nuevas personas que la han
adoptado, empieza abajo y gradualmente se agudiza. El patrn completo parece, de
manera sospechosa, como una curva normal y si se incluyera la difusin de muchas
innovaciones en una grfica, la curva resultante es probable que se aproxime a una
curva normal. Sin embargo, la adopcin de cualquier innovacin puede ser mu;
irregular.
Tmese un ejemplo concreto. Suponga que se interesara en organizar grupos de
autoayuda que incluyeran personas que estn relacionadas con nios que padece:
enfermedades terminales. Esto puede ser considerado como una respuesta nueva o de
innovacin a un problema de salud y social reconocido. A nivel local, por ejemplo er
un hospital, la poblacin disponible para adoptar esta innovacin se compondra de
los parientes de nios con enfermedades terminales que reciben tratamiento er
hospital. No todas las personas elegibles se uniran o ayudaran a formar un grupo de
autoayuda. El nmero de personas que optaran por participar en un grupo as, y la
tasa de adopcin entre la poblacin elegible, podra ser registrada para crear una curva
de difusin. Este mismo proceso prevalecera si sus intereses tuvieran un alcance
nacional. La nica diferencia sera que el nmero de personas elegible sera muchc
mayor y se tratara con la adopcin de la innovacin de grupos de autoayuda er
general.
El inters del agente de cambio con respecto a las innovaciones positivas de la salud
es 1) cmo disminuir el tiempo que toma para difundir una adopcin y 2) cmo
aumentar el nmero de personas que adopten la innovacin. Por lo general, la

Cambio social

203

ioo%r
90%

To3

Tiempo

Fig. 9-1. La curva en forma de campana y la curva en forma de S muestran una


distribucin de adoptador. Ambas curvas provienen de los mismos datos, la adoptacin
de una innovacin con el correr del tiempo por miembros de un sistema social. Pero la
curva en forma de campana muestra estos datos en trminos del nmero de los individuos que adoptan cada ao, en tanto que la curva forma de S muestra estos datos en una
base acumulativa (Fuente: Everett M. Rogers y F. Floyd Shoemaker, Communication of
Innovations (2a. edicin). Derecho de autor 1971 por The Free Press, una divisin de
Macmillan Publishing Company).

literatura sobre la difusin de innovaciones sugiere que el grado y distribucin de


adopcin de innovaciones depende de 1) las caractersticas de la poblacin objetivo, 2)
las caractersticas de la innovacin o cambio mismo, y 3) las fases de la adopcin. Cada
una de estas tres reas deben tomarse en cuenta por el agente de cambio. 1

CARACTERISTICAS DE LA POBLACION OBJETIVO


En su forma ms escueta, la difusin de una innovacin es la adopcin progresiva por
miembros de una comunidad o una sociedad de una idea o prctica al correr del
tiempo (Zaltman y Duncan, 1977). Segn esta conceptualizacin, una innovacin con
xito es ms probable que sea adoptada primero por los innovadores y por quienes la
adoptan tempranamente, despus por la mayora y finalmente por quienes la adoptan
tardamente y los rezagados (ver figura 9-1).
1
Las siguientes explicaciones, excepto cuando se indique lo contrario, estn basadas en Rogers, Everett
M. y F. Floyd Shoemaker, Communication of Innovations (2a. ed.), Nueva York: Free Press, 1971.

148

Determinantes de la conducta

Los innovadores tienden a ser bastante independientes, orientados al cambio y


generalmente individuos que gustan de tomar riesgos. Los que las adoptan tempranamente con frecuencia son los lderes de opiniones y como tales, ejercen una influencia
poderosa en otros adoptadores potenciales de la innovacin. Por lo general son de
condicin socioeconmica alta, tienen redes de comunicacin complejas, estn empleados en el comercio o en las profesiones, y les agrada estar "al da" en cuanto a las
novedades y lo que es bueno, pero no gustan de estar "demasiado avanzados" en su
comportamiento.
La mayor parte de las personas adoptar una innovacin exitosa slo hasta
despus de que aquellas que la adoptan tempranamente han indicado que es una
prctica aceptable y que vale la pena. En la mayora temprana influyen en gran medida
los lderes de la opinin y los medios masivos de comunicacin y, con el tiempo,
empiezan a adoptar la innovacin; por virtud de su nmero empiezan a formar una
nueva norma con respecto a la innovacin. En la mayora tarda la gente tiende a
esperar hasta que la innovacin se establezca como norma, pero terminan por adoptarla en grandes nmeros. Para entonces podra ser una necesidad social o econmica
adoptarla.
Los adoptadores tardos y los perezosos tienden a ser de una condicin socioeconmica ms baja, tener menos educacin, no ser mviles ni social ni geogrficamente, y
tener redes de comunicacin estrechas y restringidas y ser ms tradicionales y conservadores. Pueden no adoptar una innovacin hasta muy tarde, aun cuando es obvio
para la mayora de la gente que sera ventajoso hacerlo.
Esta es una descripcin general de cualquier poblacin en trminos de difusin.
Los primeros en adoptar la innovacin son los adoptadores tempranos. Conocen,
caractersticamente, las nuevas ideas y prcticas. Despus, la mayora temprana y
luego la mayora tarda empiezan a adoptarla. Es caracterstico, que en estas personas
influyen patrones normativos. Finalmente, los adoptadores tardos empiezan a entrar
en accin. Estas clasificaciones tienden a ser extraordinariamente consistentes, si se
considera un gran nmero de innovaciones. Por lo tanto, proporcionan un sistema til
para comprender las caractersticas de la poblacin objetivo de toda clase de innovaciones.
Con el fin de demostrar la forma en que una innovacin podra ser difundida en la
sociedad, considere un ejemplo hipottico respecto a la relacin entre la alta presin
arterial y la ingestin de sodio. Los innovadores ya haban sospechado la relacin
entre la ingestin de sodio y la alta presin arterial y habran experimentado con dietas
pobres en sal. Algunos de ellos ya habran adoptado el comportamiento de manera
permanente. Debido a que la sociedad normativa tiende a percibirlos como excntricos, su adopcin no tiene influencias por lo general. Sin embargo, estas personas
siempre estn en el filo de lo que es nuevo e importante y los adoptadores tempranos
estn interesados en lo que estn haciendo los innovadores.
Considere el caso en que un diario que tiene influencia publique un artculo que
demuestra de manera convincente que las personas cuyas dietas son pobres en sodio,
tienen un riesgo mucho ms bajo de sufrir alta presin arterial que aquellos cuyas dietas tienen un alto contenido de sodio. Con la publicacin del estudio, la innovacin
obtiene credibilidad cientfica. El estudio lo recogen los servicios cablegrficos y se
hacen informes breves en los peridicos, aumentando as el nmero de personas que
conozcan los descubrimientos. Los que proporcionan cuidados de la salud y los
profesionales de la salud estn entre los primeros en leer sobre esto y pasan la
informacin a algunos de sus colegas, amigos, estudiantes y pacientes. El inters entre

Cambio social

> economica

205

este grupo es profundo. Aquellos que adoptan la alimentacin pobre en sal en este
punto son los adoptadores tempranos. As tambin son los profesionales que primero
aconsejan a sus pacientes, estudiantes y a otros contactos. Es muy probable que estos
adoptadores tengan influencia con otras personas. Debido a su xito, condicin,
buena fortuna o buen sentido comn relativo, son consideradas por otros como
buenos modelos. Ejercen influencia en la mayora.
Despus de algn tiempo, los estudios nuevos sobre la alta presin arterial y la
ingestin de sal corroboran los primeros descubrimientos. Los individuos, que pronto
llegarn a ser parte de la mayora temprana, han odo hablar de la sal y la alta presin
arterial, pero ahora empiezan aprender ms de ella, frecuentemente y de varias
fuentes, incluyendo a lderes de entre sus compaeros, los medios, los profesionales de
la salud, amigos y parientes. Ms y ms de ellos empiezan a adoptar la alimentacin
pobre en sal. Al hacerlo, forman una nueva norma con respecto a la sal. La nueva norma corresponde a la observacin de prcticas alimentarias pobres en sal. Esta
norma, por cierto tiempo, puede existir junto con la norma que est en favor de un alto
consumo de sal. Sin embargo, la ingestin de sal ya no es aprobada por la mayora
como lo era antes. La mayora tarda, siempre vigilante de lo que estn haciendo sus
amigos y otros, pero lentos al cambio, empiezan a adoptar ahora dietas pobres en sal.
En este punto se empiezan a amasar muchas fuerzas. Los National Institutes of Health
(Institutos Nacionales de la Salud) anuncian el apoyo paira varios programas de
demostracin de educacin para la salud cuyo fin es promover la alimentacin pobre
en sodio. La innovacin se incluye en los programas de educacin para la salud en
escuelas, comunidades y hospitales. A medida que ms personas adoptan prcticas de
alimentacin pobre en sal, la industria se percata del potencial para obtener ganancias.
Se introducen productos pobres en sal y sustitutos de la sal y se anuncian intensamente para aumentar el conocimiento, inters y la prctica. Todo esto constituye una
ayuda para los programas, establecidos ya hace mucho tiempo, para alentar a los
pacientes con alta presin arterial a fin de cumplir con las dietas pobres en sodio
prescritas por quienes proporcionan cuidados mdicos.
De manera gradual los adoptadores tardos empiezan a adoptar la prctica. A
medida que los efectos benficos de la innovacin se hacen evidentes, se establecen
programas basados en la comunidad para fomentar la alimentacin pobre en sal. El
mensaje est en todas partes, en cartelones de las clnicas de salud, anuncios en la
televisin y en artculos en peridicos y revistas populares. Por fin los perezosos que se
encuentran fuera de moda, con la prctica tan ampliamente difundida tambin
adoptan la alimentacin pobre en sal.
Por supuesto que esta ilustracin es demasiado simplista. Los comportamientos
de alimentacin complejos no cambian rpida o consistentemente. Adems, el mpetu
para el cambio puede venir de una industria innovadora que trata de vender sustitutos
de la sal en lugar de los estudios cientficos como en nuestro ejemplo. No obstante, a
pesar de sus deficiencias, la ilustracin general proporciona una descripcin til de un
procedimiento de difusin idealizado. Con el fin de comprender cmo ocurre el
cambio, tambin se deben considerar las caractersticas del cambio mismo.

CARACTERISTICAS DE INNOVACION O CAMBIO


La tasa y grado de adopcin de cualquier innovacin es un producto no slo de las
caractersticas de los adoptadores sino tambin de las caractersticas del cambio

148 Determinantes de la conducta

mismo. Obviamente, el cambio puede implicar una idea bastante simple o un grup:
complejo de comportamientos. Algunas de las caractersticas del cambio han sid:
descritas por Rogers y Shoemaker (1971) y por Zaltman y Duncan (1977) y aqu se
repiten con referencia a nuestro ejemplo hipottico de alimentacin pobre en sodic

Ventaja relativa. Cualquier cambio debe competir en el mercado de ideas


comportamientos. Aqu nos interesamos en la ventaja relativa de la alimentacin pobre en sal contra las dietas normales ricas en sal. Un adoptador potencial probablemente est interesado en el sabor de la comida con poca sal o sr
ella. Desearn saber qu tan alto es el riesgo acompaado con el consum:
normal de sal. Cuanto ms ventajosa sea la innovacin, o se perciba que lo es
ms fcilmente se probar y se adoptar. Los agentes de cambio interesados e:
facilitar la adopcin de prcticas alimentarias pobres en sal deben encontrar la
formas para hacer hincapi en las ventajas relativas de este comportamient:

Impacto en las relaciones sociales. Muchos comportamientos son sociales


Como tales, afectan a otras personas. Las personas que alteran sus dietas per
cualquier motivo, deben tomar en cuenta a los otros miembros del hogar. I
muy difcil reducir la ingestin de sodio si todos los dems en la familia no L
hacen. Las innovaciones que presentan aflicciones reales o percibidas en la
relaciones sociales no sern probablemente tan probadas y es posible que se^descontinuadas. Sin embargo, el agente de cambio con recursos puede anticipa
este problema incluyendo a miembros de la familia y a otros en programas c ie
faciliten el comportamiento.
Divisin y reversin. Divisin es el grado en que un cambio puede ser proba;
en una escala limitada. Las acciones altamente divisibles son ms fciles s
probar. En nuestro ejemplo, la sal de mesa puede ser reducida, restringida
eliminada completamente de manera selectiva. Tambin se puede cocinar C:T
menos sal o cocinar algunos alimentos sin sal. Vigilar los alimentos preparac a
y otros de alto contenido en sal. Por lo tanto, el comportamiento puede se
dividi y probado con aumentos; puede ser adoptado en forma parcial. Ya c ic
en nuestro ejemplo cada incremento tembin es reversible, el riesgo de proba*
es muy bajo. No obstante, los adoptadores potenciales deben tener informac
de estas propiedades de la innovacin; este es una labor del agente de camt
Complejidad. Cuanto ms complejo sea para comprenderlo y usarlo, es me
probable que el cambio se adopte o llegue a probarse. Si las personas
comprenden cmo reducir la cantidad de sodio en sus dietas, no es probable
traten de hacerlo. Si las personas encuentran que es difcil cocinar sin
probablemente retornarn a la prctica de usarla. Las ideas que son difciles
comprender se adoptan de manera lenta. Las ideas y comportamientos corr.
jos son muy difciles de introducir sin una gran resistencia. Simplificar
innovacin se convierte en un reto educacional importante.

Compatibilidad. Hay factores psicolgicos, sociales y culturales que se


considerar al analizar la probabilidad de adopcin del cambio. Con carr.
dietticos como nuestro ejemplo de pobre en sal, todo gusto personal, prej
cultural hacia los convencionalismos sociales podran mitigar la adopcin

Cambio social

207

hbitos endmicos de toda la vida as como los culturales no se cambian


fcilmente. El agente de cambio debe buscar unir la innovacin a los patrones
culturales existentes o presentarlos en una forma compatible con la manera en
que el que aprende se vera a s mismo.
Comunicacin. Los hbitos de alimentacin son altamente comunicables sobre
todo porque comer es tan social. Las prcticas estudiadas con frecuencia como
comer, a menudo pueden ser sometidas a pruebas ms rpidas y completas por
ms personas, que mediante prcticas que son difciles de comunicar o que
probablemente puedan ser comunicadas en menor grado.

Tiempo. Una idea que se introduce prematuramente puede no lograr una gran
adopcin debido a que no existe ninguna estructura de apoyo para ella. En
otras palabras, debe ser "una idea para la cual ha llegado su tiempo". Como
H.G. Wells lo manifest respecto a su pas en 1931: "En Inglaterra hemos
llegado a depender de un retrazo de tiempo cmodo de cincuenta aos o un
siglo para darnos cuenta de algo que debera hacerse y un intento serio para
hacerlo". Adems de necesitar que la guerra sea frtil para que crezca una idea
que sea sembrada, una vez que la idea germine pasa algn tiempo para que se
extienda por toda la poblacin. El conocimiento de cualquier cambio es dispar con el transcurso del tiempo. Por lo general, el ndice de adopciones futuras
puede predecirse a partir de la tasa de adopcin hasta ese punto en el timepo.
Cuanto ms rpido y ms extenso se haga el cambio, mayor ser el nmero de
quienes finalmente lo adopten.

FASES DE ADOPCION
Tericamente, el procedimiento de adopcin de cualquier innovacin es el mismo
para todos los adoptadores, tempranos o tardos. La adopcin final es un producto
que pasa por las fases de 1) conocimiento, 2) inters, 3)prueba, 4) decisin y 5) adopcin.
Los adoptadores tempranos pueden ser alcanzados mediante diferentes canales,
mensajes o procedimientos que los adoptadores tardos, pero es probable que pasan
por los mismos pasos para la toma de decisiones. Las fases de adopcin y las categoras
de adopcin son conceptos tiles para los agentes de cambio que tratan de determinar
la forma de acercarse a varios grupos objetivo. Tambin pueden ser tiles para
identificar puntos en el tiempo cuando mtodos diferentes as como enfoques distintos
podran ser ms o menos eficaces para alentar o apresurar la adopcin por varios
grupos objetivo. De acuerdo con Green y col. (1980, pg. 81) esta conceptualizacin
"permite al educador para la salud equiparar la estrategia educacional ms apropiada
con la fase del programa". Aprender tanto como sea posible respecto a las caractersticas de una poblacin objetivo y su fase actual en el procedimiento de toma de
decisiones es una labor de extrema importancia para el agente de cambio.
Es sumamente difcil predecir cuntas personas adoptarn una innovacin y
cunto tiempo tomar. Debido a que la adopcin de una innovacin es un fenmeno
social, en la tasa y grado de adopcin de innovaciones relacionadas con la salud
pueden influir los enfoques de cambios sociales que se tratan en las pginas siguientes.

148

Determinantes de la conducta

Enfoques al Cambio Social


En este captulo se ha estado comentando la educacin para el cambio sobre todo a
niveles de grupo y de la sociedad. Las estrategias que son tiles para esta clase de
educacin difieren de las estrategias que comnmente se emplean en forma estricta
para un cambio del comportamiento personal especialmente en su enfoque hacia la
estructura y la influencia de las fuerzas sociales. Se han comentado muchas teoras y
estrategias en captulos anteriores que tienen aplicaciones dentro del contexto ms
amplio de las estrategias para el cambio social. Por ejemplo, los principios y prcticas
de la modificacin del comportamiento, el aprendizaje cognoscitivo, cambio de
actitudes y aprendizaje social son de importancia. Sin embargo, para los fines de este
captulo estas estrategias se ordenan dentro de categoras de enfoques educacionales
ms amplios para el cambio social, que son: 1) la comunicacin persuasiva, 2) la
educacin emprica-racional, 3) la reeducacin normativa y 4) la organizacin de
la comunidad.
De acuerdo con Chin y Benne (1969), "un elemento comn en todos los enfoques
hacia el cambio planificado es la utilizacin y aplicacin consciente del conocimiento
como un instrumento o herramienta para modificar los patrones y las instituciones de
la prctica". El conocimiento puede ser sobre cosas o personas. El "conocimiento
de cosas" es til para controlar una u otra caracterstica del ambiente. Los ejemplos
relacionados con la salud incluyen: cmo instalar retretes en poblaciones de campesinos, qu sntomas requieren de la atencin mdica profesional, cmo usar los medios
de educacin de la salud y cmo realizar la reanimacin cardiopulmonar. No obstante, tan pronto como uno intenta introducir nuevos conocimientos sobre algo
dentro de un sistema humano, el "conocimiento de la gente" se hace importante. La
labor cambia necesariamente para sobreponerse a la resistencia al cambio tratndose
de individuos y sistemas u organizaciones.
Los cuatro enfoques educionales para el cambio social mencionados con anterioridad, sern explicados en trminos de las caractersticas siguientes: a) el grado de
presin externa (arriba-abajo), b) el papel del agente de cambio y c) el papel del que
aprende (cliente). En la figura 9-2 los cuatro mtodos tericos para el cambio social se
presentan en la superficie de una tira Mobius: las categoras estn en un continuo
donde cada una de ellas representa una lnea de estrategias que se sobreponen a las
estrategias de las categoras adyacentes.

Fig. 9-2. Los cuatro enfoques tericos al cambio social en un continuo circular (tira
Mobius).

Cambio social

209

COMUNICACION PERSUASIVA
Si se deseara que alguien hiciera algo considerado como bueno para esa persona,
podramos tratar de persuadirlo a hacerlo. Por ejemplo, desear que el to que ha
trabajado en exceso y est pasado de peso caminara en forma vigorosa despus
del trabajo y antes de la cena en lugar de que bebiera cerveza y mirara televisin. Se le
podra plantear la recomendacin durante nuestra conversacin, haciendo una splica racional para que se preocupe por su salud. Esto no conduce al resultado
esperado, as que se repite el mensaje unas cuantas veces de formas ligeramente
distintas. Hablar con su mejor amigo y lograr que mencione al to la misma informacin. Se encuentra por casualidad un artculo sobre el asunto y se le da al to para que
lo lea. Por fin alteran los esfuerzos, sugiriendo que lucira mejor si perdiera algunos
kilos. Se trata por todas las formas posibles de persuadir al to de que camine. Se
vara el contenido y el estilo de la presentacin, cambiar el medio. Se hace que otros
repitan el mensaje. Si tratara de hacer lo mismo con una audiencia masiva, se estara
practicando un mtodo de comunicacin persuasiva de cambio social.
La meta de la comunicacin persuasiva es hacer que la poblacin objetivo crea en
el mensaje y que tal vez acte al respecto. Una comunicacin que tiene xito al ser
persuasiva no slo es comprendida por la poblacin objetivo sino tambin es creda,
apreciada y valorada. Las comunicaciones persuasivas van de la simple presentacin
de los hechos a splicas sofisticadas a motivaciones subconscientes. Cualquier idea
puede ser presentada de manera ms o menos persuasiva. Una de las labores de un
educador es hacer paquetes de mensajes de formas que sean crebles. Las comunicaciones persuasivas pueden servir para diferentes fines. Un corto mensaje por radio que
anuncia la disponibilidad de inmunizaciones gratuitas para nios es un ejemplo de
comunicacin persuasiva; una publicidad por radio para anunciar un cigarrillo que
dice para que "le vuelva a dar entusiasmo a su da" es otra.
Las campaas masivas de comunicacin han sido parte de la prctica de la salud
pblica desde que las epidemias de viruela negra eran comunes en las trece colonias
originales. La mayor parte de estos esfuerzos eran mtodos de informacin simples.
Hasta hace poco, ms mtodos persuasivos se dejaban a los evangelistas y propagandistas. Sin embargo, con el crecimiento de la publicidad comercial a una industria
multibillonaria en dlares, el estudio de la comunicacin persuasiva se ha hecho
popular y rinde utilidades. Afortunadamente, no se sabe tanto sobre cmo influyen los
mensajes en el comportamiento, as que no perece que una tecnologa de control de la
mente est al acecho en el horizonte. Es la exposicin repetida del mensaje lo que
constituye el aspecto de influencia de la comunicacin persuasiva segn la practican
los publicistas de la Avenida Madison. Las personas que se sientan durante varias
horas al da para ver televisin comercial estn pidiendo ser persuadidos.

tinuo circular (tira

No obstante, la informacin derivada de la literatura sobre la comunicacin


persuasiva es valiosa para la educacin de la salud, no slo en los esfuerzos de
comunicacin masiva a nivel nacional, sino tambin para esfuerzos locales ms
descentralizados. El estudio de la comunicacin persuasiva busca determinar precisamente la forma de presentar mensajes para persuadir de manera ms eficaz al mayor
nmero de personas para que tomen una accin especfica.
McGuire (1972) ha organizado el estudio de comunicacin persuasiva en cuatro
componentes principales: 1) variables de la fuente, 2) variables del mensaje, 3) variables del canal, 4) variables del receptor y 5) variables de puntos de destino. Estas
varibles se muestran en el cuadro 9-1. Existe una amplia literatura referente a cada una

220

Determinantes de la conducta

C u a d r o 9 - 1 . Los cinco componentes de la comunicacin persuasiva


I. Variables de la fuente
A. Credibilidad
B. Atractivo
C. Poder
II. Variables del mensaje
A. Tipo de atractivo
B. Inclusiones y omisiones
C. Orden de presentacin
D. Discrepancia de la posicin inicial del receptor
III. Variables del canal
A. Experiencia directa c o n el objeto vs. comunicacin respecto al mismo
B. Modalidad (ojo vs. odo, etc.)
C. Medios masivos vs. influencia personal frente a frente
D. Eficacia relativa de los diferentes medios masivos
IV. Variables del receptor
A. Papel activo vs. pasivo
B. Generalidad de susceptibilidad
C. Variables demogrficos (sexo, edad, clase socioeconmica, etc.)
D. Factores de habilidad
E. Factores de personalidad
V. Variables de punto de destino
A. Efectos generales ms all del tema especfico objetivo
B. Impacto inmediato vs. retrasado
C. Impacto directo vs. inmunizacin contra los argumentos en contra
D. Cambio verbal de actitud vs. cambio burdo del comportamiento
Fuente: Adaptado de W.J. McGuire "Attitude Change: The Information Processing Paradigm"
Experimental Social Psychology, C.G. McClintock, (ed.). Derecho de autor 1972 por Holt, Rinehan
Winston, Inc. Reimpreso con permiso de Holt, Rinehart y Winston, CBS College Publishing.

de estas varibales. Tericamente, si se pudiera comprender las relaciones entre t


estas variables, teniendo tiempo y recursos suficientes, se podra persuadir a
proporcin grande de personas para que hicieran casi todo. Este es el mtodo que
usa con mayor frecuencia en la publicidad comercial. Ha funcionado tan bien que
mismo mtodo ha sido sugerido para la educacin de la salud.

Variables de la fuente. La influencia de quin da el mensaje (Dr. Marcus Welb


de dnde viene el mensaje (del Ministro de la Salud de Estados Unidos), c
quin se atribuye el mensaje ("las autoridades estn de acuerdo en que. .
depende de qu tan aceptable sea esa fuente para quien lo recibe. La acepta
dad de la fuente depende de las percepciones del receptor de qu tan cre
poderoso, atractivo y sin prejuicios parezca ser la fuente. Cuanto ms acepta
sea la fuente ms eficaz ser el mensaje. Las percepciones del receptor respec
la fuente pueden estar influidas por la eleccin de la fuente, el contexto
mensaje, referencias simblicas o abiertas, el contenido del mensaje y ot

Cambio social

211

factores. Implcitamente, para diferentes tipos de receptores y diferentes comportamientos objetivo existen formas que influyen en mayor o menor grado
para seleccionar y presentar la fuente.

Variables de los mensajes. El estilo, contenido y organizacin del mensaje es un


aspecto importante de la comunicacin persuasiva. Se puede apelar a la razn,
a las emociones, al temor, a imgenes y a asociaciones. Tambin es posible
repetir el mismo mensaje una y otra vez o cambiarlo ligeramente. Se puede
manipular el orden del contenido o la importancia relativa. Adems intentar
poner de relieve o reducir al mnimo discrepancias entre las acciones actuales y
por la que se aboga.

Variables del canal. La eleccin del medio o canal tambin es importante en la


comunicacin persuasiva. Deberamos elegir material impreso, cartelones,
diapositivas, radio, televisin, peridicos, revistas, correo directo, llamadas
telefnicas, contacto de persona a persona, ayudas visuales o de audio, o una
combinacin de estos canales para dar a conocer el mensaje? Por supuesto, la
respuesta a esta pregunta depende del presupuesto, la audiencia, el mensaje y
los comportamientos objetivos.

Variables del receptor. Quien constituye la audiencia determina todos los dems
factores en la frmula para crear las comunicaciones persuasivas. Todas las
dems variables dependen mucho del receptor. Nunca se insistir lo suficiente
ante el hecho de prender tanto como sea posible acerca de los conocimientos,
actitudes y prcticas actuales e importantes de quienes se intenta sean receptores. Existe alguna prueba en la literatura de que algunas personas son ms
fciles de persuadir que otras. Tericamente, todos son susceptibles a ciertos
llamados.

Variables en el punto de destino. El punto de destino, el resultado o el grado y


tipo de cambio deseados obviamente son muy importantes en la comunicacin
persuasiva. Algunas acciones son ms difciles de influir que otras. Los efectos
especficos, divisibles y reversibles son ms fcilmente sealados especficamente que los generales. Algunos mensajes seran ms eficaces para obtener
ciertos resultados.

Todas estas variables deben ser consideradas juntas, interactivamente para determinar la comunicacin ms eficaz. Por desgracia, o por fortuna, dependiendo de
nuestra referencia, no se sabe mucho realmente acerca de cada una de las variables, y la
mayor parte de lo que se conoce es respecto a la adopcin del producto, no la adopcin
del comportamiento de la salud. Sin embargo, la experiencia de todo educador para la
salud puede emplearse para tomar decisiones creativas respecto de cada variable, con
la ayuda de informacin general como la que se acaba de presentar. La evaluacin
de la realimentacin puede entonces emplearse para "corregir la sazn".
El sistema de la comunicacin persuasiva es til como referencia para crear y
evaluar toda clase de comunicaciones desde las presentaciones en las aulas y en toda la
escuela a campaas ms amplias de persuacin masiva. Naturalmente, su utilidad
principal ha sido en el campo de la publicidad comercial. Sin embargo, a travs de los
esfuerzos del National High Blood Pressure Education Program (Programa nacional

de educacin acerca de la alta presin arterial, NHBPEP) y la Office of Dis-t^r


Prevention and Health Promotion (Oficina para la prevencin de enfermedacpromocin de la salud), en la actualidad se est llevando a cabo una campaa
de comunicacin por televisin para promover el control y la prevencin de la Bi
presin arterial por medio de la persuasin. Esta campaa est diseada para f o r ttar la seleccin, alentar y hacer cumplir la toma de medicamentos y dietas, y genen..zar la importancia percibida de la presin sangunea controlada para la s x
personal. Por fin, las campaas persuasivas para promover comportamientos de lt
salud pueden convertirse en competitivas con las campaas comerciales, que tiencrr
alentar comportamientos no saludables, como fumar y el ingerir alimentos chata 1
Este mtodo de utilizar los medios masivos de comunicacin para la educacin pa - a
salud con frecuencia se sugiere con el propsito de que el lanzamiento de plae: 2a
accin en el futuro se use en los esfuerzos sobre el comportamiento de la salud a r
social.
El papel del agente de cambio en las estrategias de comunicacin persuasr.1 a
producir y diseminar los tipos de mensajes que ms probablemente sean eficaces : a J
la poblacin objetivo. Esta poblacin es con mucho, un receptor pasivo del mer.sapeJ
La comunicacin misma tiene la intencin ya sea de informar, reforzar o estimula: a a
asociaciones psicolgicas en el receptor. En la figura 9-3 se muestra un ejemplo de - u a
comunicacin persuasiva que busca estimular las asociaciones psicolgicas e~nd
comer bocadillos pobres en sal y ser como el modelo que aparece en la fotograai

EDUCACION EMPIRICA-RACIONAL
La meta de la educacin emprica-racional es la introduccin racional de propue.^i
justificables para el cambio a personas que se beneficarn de su adopcin: un cue-^:(
de conocimientos o grupo de habilidades existe en los que aprenden, quienes ten-d
mente son racionales, desean saber o poder hacer porque es en beneficio de sus prop J
intereses. El papel del agente de cambio es diseminar la informacin y ense^i
habilidades. En tanto que las limitaciones de este mtodo hacia la educacin
comentados con mayor frecuencia que su utilidad (los conocimientos no necesa-^mente conducen al cambio de comportamiento), la educacin emprica-racional es ti
mtodo aceptado universalmente para llevar a cabo el cambio social. La e d u c a :
pblica es defendida con ms frecuencia como una institucin basada en los principa
empricos-racionales. Sera difcil negar la importancia de la educacin compu.;?
como una influencia normativa.
Con respecto a la salud, el mtodo ms comn tanto en la educacin para la sa J
pblica como en las escuelas es emprica-racional. Tericamente, nueva informa: :t
derivada de la investigacin, se sintetiza y disemina entre la poblacin por med: aa
agencias de salud pblica y de las escuelas. Los individuos que se interesan tan si: n
s mismos consideran la utilidad y valor de la informacin nueva y de inmedia:: a
usan.
Por supuesto, esto en realidad funciona, pero no todo el tiempo y con toda la gene
Por ejemplo, slo ha sido durante los ltimos veinticinco aos que estudios empn: x
han demostrado la relacin entre fumar cigarrillos y multitud de problemas de 4
salud, incluyendo el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Durante este tiemp>:
los programas de educacin para la salud pblica y en las escuelas han sido
instrumentos para diseminar la informacin al pblico en formas que sean compren; -

Cambio

social

213

jJs.Tjtt'V - >

Fig. 9-3. Una comunicacin persuasiva es la que presenta un mensaje claro y con
fluencia a quien se intenta sea el receptor.

bles y convincentes. Este procedimiento tiene por objeto influir en el nimo de mucha
gente para dejar de fumar y ha funcionado para alentar a otros para que no empiecen o
que fumen menos de lo que haran de otra forma (USDHEW, 1977b). Tiene una
influencia poderosa en los conocimientos y actitudes del pblico en lo que se refiere a
fumar. Sin embargo, muchas personas empiezan a fumar, todava fuman o no pueden
dejar de hacerlo. Hay dos razones principales para esto. Primero, la industria tabaquera gasta aproximadamente 300 millones de dlares anualmente para promover el
fumar. La publicidad, como de costumbre, es una fuerza altamente contraintuitiva a
este respecto. La publicidad introduce informacin conflictiva y apela a motivos no
racionales. Esto diluye y distorciona la influencia de la educacin emprica-racional
que se proporciona en las escuelas y en las agencias de salud pblica. En segundo
lugar, los conocimientos, como bien se sabe, son importantes pero no siempre son
suficientes cuando se trata de cambiar el comportamiento. Fumar es un comportamiento complejo que resiste apelaciones racionales en muchas personas.
En una sociedad democrtica es responsabilidad del estado poner los nuevos
conocimientos disponibles para el pblico, para que la gente pueda hacer elecciones
con conocimiento. El mtodo emprico-racional debe ser considerado como importante en extremo para introducir nuevos conocimientos y tecnologa, pero este mtodo
no siempre es suficiente para promover los comportamientos complejos. Sin embargo,
apenas se puede imaginar una sociedad moderna que no invirtiera fuertemente en
programas as, simplemente porque el flujo tremendo de nueva informacin es vital
para el adelanto de las sociedades contemporneas. Por ejemplo, en Estados Unidos el

148

Determinantes de la conducta

gobierno federal tiene la habilidad y la obligacin de movilizar los recursos de s


nacin para investigacin de la salud con el fin de ampliar la base de conocimientos a
la prevencin (USDHEW, 1978).
La maestra tradicional es un buen ejemplo de un agente de cambio tipo empn: >
racional. Las conferencias, dilogos socrticos, descubrimientos guiados y demostr
ciones son mtodos tpicos para impartir informacin de aquellos que saben (i a
maestros) a aquellos que desean saber o conocer (los que aprenden). El que aprende a
conceptualizado mejor como un consumidor de informacin de intereses prop;:
Este procedimiento de educacin para la salud prevalece entre los profesionales de _
educacin y de la salud en asesoras de uno a uno, aulas formales y programas icapacitacin en el trabajo.
La creacin de un curriculum (plan de estudios) es la mejor prueba de educacic emprica-racional en la prctica. En las reas de la educacin en las escuelas pblicas
capacitacin militar, educacin superior para profesionales de la salud y capacitac : en el trabajo, se crean currculos y se usan para asegurar que la informacin imp. tante sea identificada para ser transmitida a todos los que aprenden. En la prct_
moderna, el curriculum tiende a estar organizado por metas, objetivos, contemo:
actividades de aprendizaje y resultados medibles. Los detalles de la creacin ct
curriculum se comentan en un captulo posterior de este texto y no disertar sobre e
mismo en este momento (vase cap. 10).
Los currculos son fuerzas poderosas para socializar y fomentar la ensean,
profesional. Uniformar el contenido que se ensea a los que aprenden. Elcontenidoe
seleccionado (o se omite o se suprime), los que aprenden estn incluidos y quiert
ensean el contenido lo hacen desde el punto de vista de la educacin e m p i n a
racional en la cual influyen las presiones sociales y polticas. En las escuelas, a
existencia misma de la educacin para la salud en el curriculum es una fuerza poderes
para hacerla legtima. Cuando en la educacin para la salud, en su contenido, s
agregan otras materias (como educacin fsica, ciencia, humanidades y econorna
domstica) sta no puede ser dirigida de manera amplia y coherente. Aun cuan':
existe el curriculum de educacin para la salud, el contenido que se incluye con gri:
frecuencia es punto de controversia o el producto de presiones polticas o sociaks

REEDUCACION NORMATIVA
La meta de la reeducacin normativa (NR) es elevar la conciencia, crear comprens:::
de las causas bsicas e identificar estrategias para la accin. Dicha reeducacin
centrada sobre todo en el que aprende. El agente de cambio puede servir como ases-: consejero, crtico o ser el que facilita. El cliente (el que aprende) pasa por un me^
nismo de transformacin a medida que el que aprende activo, el cliente, p u e i
identificar lo que necesita saber, con el apoyo apropiado actuar segn sus prop
conocimientos para mejorar las condiciones.
La reeducacin normativa es llamada as porque est basada en las presunciore
de que el aprendizaje es social (normativo) y que aprender nuevas actitudes, cono:imientos y comportamientos requiere desaprender lo antiguo (reeducacin). El inte-?
crtico de estas estrategias est en la naturaleza social del aprendizaje. Tericamente a
el aprendizaje influyen normas y valores sociales y prejuicios institucionales.
Los mtodos del NR para el cambio invariablemente enfocan la habilidad de a
que aprenden para alterar las situaciones en su vida. De acuerdo con Chin y Ben-c
(1969, pg. 44), el mtodo de reeducacin normativo:

Cambio social

215

1. Hace hincapi en la implicacin del cliente para crear programas de cambio


para l mismo.
2. Supone que el problema reside en las actitudes, valores, normas y relaciones de
los clientes.
3. Requiere que el agente de cambio trabaje en colaboracin con los clientes.
4. Trae elementos inconscientes a la conciencia para ser examinados en forma
pblica a fin de solucionar el problema.
5. Usa mtodos y conceptos de las ciencias del comportamiento como recursos en
la solucin de problemas.
El papel del agente de cambio es facilitar los esfuerzos de los clientes para
comprender la situacin en que se encuentran y lo que se requiere para alterarla. Los
clientes son participantes activos y crticos en el procedimiento. Deben identificar el
problema y crear planes de accin. El procedimiento de la educacin es un intercambio dinmico entre el educador y el que aprende.
Debido a la naturaleza social del aprendizaje, los grupos son las unidades lgicas para las estrategias de reeducacin normativa. Es natural que los grupos sociales
que se presentan proporcionen las mejores oportunidades para estas estrategias. En
los grupos pueden influir dos formas bsicas. Primera, la composicin del grupo
puede ser variada. Segunda, el procedimiento o estructura del grupo puede ser
modificada.
Un ejemplo de la reeducacin normativa es la educacin del conocimiento crtico
(conscientizacin) de Paulo Freire (Smith, 1976) en la cual los grupos son utilizados
como vehculos para una accin final. El mtodo de Freire es ms conocido en su pas
de origen, Brasil, y en otras partes de Amrica Latina y del Africa en el medio rural,
donde ha sido utilizada para mejorar la alfabetizacin de los campesinos. Sin embargo, los programas basados en este mtodo han sido establecidos en las comunidades de ciudades interiores en los Estados Unidos. Freire aboga por un enfoque
descentralizado y orientado al que aprende para la educacin. La conscientizacin
implica a los participantes en un procedimiento que incluye 1) reflexin de los
problemas, 2) identificacin de las causas fundamentales, 3) examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y 4) creacin de un plan. Esto se logra principalmente a travs de un mecanismo de dilogo en grupos pequeos.
El papel del agente de cambio en este mecanismo incluye (Smith, 1976).
1. Sintonizar el "vocabulario universal" de la gente mediante un mecanismo de
observacin como participante y donde, posiblemente, se viva con las personas
durante un periodo de tiempo extenso.
2. Trabajar en un principio con grupos pequeos en la bsqueda de "temas
generadores", palabras clave que sugieren las esperanzas y preocupaciones de
la gente.
3. Sintetizar las ideas de las personas y codificarlas en imgenes visuales, por
ejemplo, en ilustraciones y smbolos.
4. Dar otra vez estos smbolos e imgenes a la gente para que la decifre mediante
"crculos culturales", (grupos de personas entre las cuales una de ellas funja
como la que interroga y coordina) para que considere las causas, consecuencias
y soluciones posibles del problema y los temas generadores que han identificado.

Cambio social

r los recursos de tal


de conocimientos en
mbio tipo empricoJ
uiados y demostrlos que saben (los
i). El que aprende es
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ente. Aun cuarxw
e incluye con grz:
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226

1. Hace hincapi en la implicacin del cliente para crear programas de cambio


para l mismo.
2. Supone que el problema reside en las actitudes, valores, normas y relaciones de
los clientes.
3. Requiere que el agente de cambio trabaje en colaboracin con los clientes.
4. Trae elementos inconscientes a la conciencia para ser examinados en forma
pblica a fin de solucionar el problema.
5. Usa mtodos y conceptos de las ciencias del comportamiento como recursos en
la solucin de problemas.
El papel del agente de cambio es facilitar los esfuerzos de los clientes para
comprender la situacin en que se encuentran y lo que se requiere para alterarla. Los
clientes son participantes activos y crticos en el procedimiento. Deben identificar el
problema y crear planes de accin. El procedimiento de la educacin es un intercambio dinmico entre el educador y el que aprende.
Debido a la naturaleza social del aprendizaje, los grupos son las unidades lgicas para las estrategias de reeducacin normativa. Es natural que los grupos sociales
que se presentan proporcionen las mejores oportunidades para estas estrategias. En
los grupos pueden influir dos formas bsicas. Primera, la composicin del grupo
puede ser variada. Segunda, el procedimiento o estructura del grupo puede ser
modificada.
Un ejemplo de la reeducacin normativa es la educacin del conocimiento crtico
(conscientizacin) de Paulo Freire (Smith, 1976) en la cual los grupos son utilizados
como vehculos para una accin final. El mtodo de Freire es ms conocido en su pas
de origen, Brasil, y en otras partes de Amrica Latina y del Africa en el medio rural,
donde ha sido utilizada para mejorar la alfabetizacin de los campesinos. Sin embargo, los programas basados en este mtodo han sido establecidos en las comunidades de ciudades interiores en los Estados Unidos. Freire aboga por un enfoque
descentralizado y orientado al que aprende para la educacin. La conscientizacin
implica a los participantes en un procedimiento que incluye 1) reflexin de los
problemas, 2) identificacin de las causas fundamentales, 3) examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y 4) creacin de un plan. Esto se logra principalmente a travs de un mecanismo de dilogo en grupos pequeos.
El papel del agente de cambio en este mecanismo incluye (Smith, 1976).
1. Sintonizar el "vocabulario universal" de la gente mediante un mecanismo de
observacin como participante y donde, posiblemente, se viva con las personas
durante un periodo de tiempo extenso.
2. Trabajar en un principio con grupos pequeos en la bsqueda de "temas
generadores", palabras clave que sugieren las esperanzas y preocupaciones de
la gente.
3. Sintetizar las ideas de las personas y codificarlas en imgenes visuales, por
ejemplo, en ilustraciones y smbolos.
4. Dar otra vez estos smbolos e imgenes a la gente para que la decifre mediante
"crculos culturales", (grupos de personas entre las cuales una de ellas funja
como la que interroga y coordina) para que considere las causas, consecuencias
y soluciones posibles del problema y los temas generadores que han identificado.

148 Determinantes de la conducta

Un informe que se public de un programa de educacin para la salud basado en


las ideas de Freire describi un ghetto* en el centro de San Francisco donde muchos
ancianos empobrecidos vivan entre los adictos a las drogas, prostitutas y criminales
(Minkler y Cox, 1980). Se organizaron varias ferias de la salud en diferentes hoteles y
se establecieron grupos de interaccin y apoyo para el dilogo. Se identificaron lderes
entre los compaeros para facilitar la comunicacin y ayudar a guiar el programa.
Mediante el dilogo se obtuvo una lista de doce temas generativos para las juntas del
grupo de interaccin y apoyo.
La meta del proyecto era ayudar a unir a los grupos de apoyo en los distintos
hoteles como una coalicin, que podra hacer demandas a las agencias locales y al
gobierno. Por desgracia, el financiamiento para el proyecto fue restringido antes que
los grupos hubieran madurado lo suficiente para hacerse autosuficientes y pocos
cambios sociales ocurrieron en realidad.
Otro ejemplo de la reeducacin normativa proviene de! movimiento de! crecimiento personal, que era una influencia importante especialmente en la dcada de los
aos 1960. Los grupos que elevaban la equidad (CR del ingl. ConsciousnessRaising) de
todas las clases fueron formados para hacer posible que las personas se deshicieran
de sus restricciones en sus socializaciones. Los grupos CR fueron formados por
feministas, homosexuales, hombres, radicales y por muchos otros.
El movimiento de liberacin femenina es el ejemplo ms extraordinario del xito
de tales grupos. Tpicamente, grupos pequeos de mujeres se reuniran en forma
ordinaria para comentar los problemas y potenciales de ser mujer en la sociedad
moderna. Los grupos proporcionaban un foro seguro para la mujer a fin de comentar
sus frustracciones sobre la discriminacin masculina o institucional, sus insatisfacciones o inseguridades en su vida personal, sus enfados y sus esperanzas para el futuro.
Cada sesin podra haber tenido un tema especfico, como puede ser el sexo, trabajo,
los nios, la salud, funciones sexuales, etc. La mayor parte de los grupos fueron
facilitados por profesionales, pero algunos fueron proporcionados por personas legas
capacitadas. Entre las reuniones, los miembros del grupo lean literatura feminista y
de desarrollo personal de preparacin para la siguiente reunin. El objetivo de estas
reuniones era el mismo que la conscientizacin, reflejando y especificando problemas,
identificando las causas fundamentales y creando planes de accin, todo ello dentro de
la estructura del grupo de apoyo y de facilitacin. El papel del agente de cambio era
organizar y facilitar a los grupos. El que aprende era el responsable de efectuar la
mayor parte del trabajo de crear el contenido y la sustancia, y ensear, mediante su
revelacin, a otros y tambin a s mismo.
No todos los pasos espectaculares hacia la igualdad hechos por la mujer durante
este periodo pueden atribuirse a los grupos CR. De hecho, los papeles principales
fueron desempeados por 1e legislacin, cabildeo, decretos judiciales y organizacin
de la comunidad, as como por la persuacin y la educacin emprica-racional. No
obstante, los grupos CR desempearon un papel muy crucial en despertar la conciencia de millones de mujeres (miembros de grupos C R ) cuyas nuevas actitudes y
referencias de norma influyeron en miles ms.
El legado de los grupos CR vive en la forma de grupos de apoyo para los hombres y
mujeres que se han divorciado recientemente, para solteros, para padres y madres
solteros, para padres o madres) sin compaera y para otros individuos).

Ghetto: lugar donde vive una minora separada del resto de la sociedad. (N. del R.T.)

Cambio social

228

ORGANIZACION DE LA COMUNIDAD
La meta de la organizacin de la comunidades promover el mejor uso, la organizacin y
disponibilidad de recursos o ambas cosas. La organizacin de la comunidad, en sus
mtodos, es til en situaciones donde el material y los recursos humanos estn mal
organizados, empleados sin eficiencia, o distribuidos en forma no equitativa entre la
poblacin. La organizacin de la comunidad puede ser altamente centralizada como
en muchos esfuerzos de planeacin de la salud, o puede ser decentralizada como en la
creacin de organizaciones fundamentales y grupos de autoayuda. Rothman (1979)
describi tres mtodos generales para la organizacin de la comunidad: 1) accin
social, 2) desarrollo local o de la comunidad y 3) planeacin social. Esto puede verse en
el cuadro 9-2 y se explica en las siguientes pginas con referencia especial n la
educacin para la salud.
Accin social

En la accin social la meta es lograr cambios a nivel-sistema en la distribucin de


recursos, poder y toma de decisiones o ambas cosas. La estrategia bsica es identificar
los asuntos ms importantes para la comunidad y facilitar la organizacin de la
poblacin para que acte en estos problemas. Los mtodos conflictivos, incluyendo
demostraciones, protestas, paros, marchas, boicots y reuniones populares se utilizan
con frecuencia. El agente de cambio es un activista, un agitador, un negociador y un
guerrillero.
El movimiento de la mujer en cuanto a la salud proporciona un ejemplo excelente
de un enfoque exitoso de la accin social. Existen tres partes para el movimiento, como
actualmente es (Marieskind, 1975):
1. La conciencia tipo reeducacin normativa que hace que las mujeres se agrupen
para comentar sus experiencias en relacin a la salud, cuidados de la salud y
sexualidad.
2. Las actividades tipo desarrollo de la comunidad para establecer servicios de la
salud, en especial educacin para la salud por mujeres para mujeres.
3. Accin Poltica (accin social) en la forma de marchas, protestas, boicots y
cabildeo en apoyo de los derechos de la mujer, para controlar la fertilidad,
combatir el abuso de la esterilizacin, apoyar los beneficios por maternidad,
etc.
El movimiento ambiental es otro ejemplo de la accin social dirigida a asuntos de
la salud. Los profesionales de la salud (incluyendo a los educadores para la salud), los
dedicados al ambiente, activistas de la comunidad y ciudadanos preocupados han
trabajado 1) para obtener y difundir informacin sobre los riesgos de la salud que
representan los peligros ambientales, los registros de votos de los legisladores
que estn conscientes de los peligros ecolgicos y de la ecologa, y la condicin de los
asuntos polticos y de la legislacin, as como 2) promover la organizacin de protestas, reuniones populares, campaas por cartas y otras formas de movilizacin.
Freudenberg (1978, pg. 376) ofrece los siguientes principios para la educacin de
la salud segn se relaciona con el cambio social en general y en la accin social en
particular:
1. Reconoce los determinantes sociales y econmicos de la salud y de la enfermedad.

148

Determinantes de la conducta

Cuadro 9-2. Tres modelos de la prctica de organizacin de la comunidad de acuerdo con


las prcticas variables seleccionadas
Accin social

Desarrollo de
la localidad

Planeacin social

1. Categoras de
las metas de la
accin de la
comunidad

Cambio de relaciones de poder y


recursos; cambio
bsico institucional (metas de trabajo o de proceso)

Autoayuda; capacidad
de la comunidad y la
integracin (metas de
proceso)

Solucin de problemas respecto a los


problemas sustantivos de la comunidad
(metas de trabajo)

2. P r e s u n c i o n e s
respecto a estructura de la
comunidad y
condiciones de
los problemas

Poblacin con
desventajas, injusticia social, privaciones, desigualdades

Comunidad eclipsada,
destruccin; falta de relaciones y de capacidades democrticas para
la solucin de problemas; comunidad tradicional esttica

Problemas sociales
sustanciales: salud
mental y fsica, vivienda, recreacin

3. Estrategia de
cambio bsico

Cristalizacin de
asuntos y organizacin de la gente
para tomar accin
contra objetivos
enemigos

Amplia seccin de la
gente implicada en la
determinacin y solucin de sus propios problemas

Obtencin de datos
sobre problemas y
decisiones sobre el
curso de accin m;
racional

4. Tcticas y tcnicas caracter s t i c a s del


cambio

Conflicto o contienda; confrontacin, accin directa, negociacin

C o n s e n s o ; comunicacin entre grupos e intereses de la comunidad;


plticas de grupo

Consenso o conflict:

5. Papeles principales del que


practica

Activista-abogado; agitador,
agente, negociador, guerrillero

Catalizador de quien lo
hace posible, coordinador; maestro de habilidades de solucin de
problemas y valores ticos

Quien obtiene los


datos, y analiza, e.cutor del programa
facilitador

2. Combina educacin, servicios y accin poltica. Cada una resalta la contribucin de las otras.
3. Hace hincapi en la necesidad de la accin colectiva y del apoyo mutu:
4. Su punto de partida son los problemas a que se enfrenta la gente en su VC
diaria.
5. Su alianza primaria es hacia las personas a las que sirve.
Desarrollo de la localidad o de la comunidad

La meta del desarrollo de la comunidad es para que participe la comunidad en ui


procedimiento iniciado por ella misma para crear condiciones de progreso econm :

Cambio social

230

Cuadro 9 - 2 . (continuacin).

Accin
Medio del cambio

social

Desarrollo de
la localidad

Planeacin

social

Manipulacin de
organizaciones
masivas y procesos polticos

Manipulacin de grupos
orientados a labores pequeas

Manipulacin de organizaciones formales y de datos

Orientacin hacia las estructuras del poder

Estructura del poder c o m o objetivo


externo de accin:
opresores para ser
refrenados o destituidos

Miembros de la estructura del poder c o m o


colaboradores en una
empresa c o m n

Estructura del poder


c o m o patronos y patrocinadores

Definicin de
lmite de la com u n i d a d , cliente,
sistema o electores

Segmento de la
comunidad

Comunidad geogrfica
total

Total de la comunidad o segmento de la


comunidad (incluyendo "comunidad
funcional")

Presunciones
respecto a intereses de subpartes de la c o m u nidad

Intereses en conflicto que no son


fcilmente reconciliables; recursos
escasos

Intereses comunes o diferecias reconciliables

Intereses reconciliables o en conflicto

Concepcin del
inters pblico

Realistaindividualista

Racionalista-unitario

Idealista-unitario

Vctimas

Ciudadanos

Consumidores

Patronos, electores, miembros

Participantes en el proceso de solucin de problemas interaccionales

Consumidores o receptores

I I . Concepcin de
la poblacin o
de los electores
del cliente
1 Concepcin del
papel del
cliente
:

_rnte: Jack Rothman. "Three Models of Community Organization Practice", en Strategies


of
nmunity Organization: A Book of Readings de F.N. Cox, J.L. Erlich, J Rothman, J . E . T r o p m a n ( e d s . )
i | ed.) Itasca, Illinois: F.E. Peacock Pubs., 1979, pg. 30 National Conference on Social Welfare,
:ial Work Practice, 1968. New York: Columbia University Press, 1968. Reimpreso con permiso.

y social para la comunidad (Naciones Unidas, 1965, pg. 6). Los temas que se ponen de
relieve en este procedimiento incluyen la participacin democrtica, la cooperacin
voluntaria, la autoayuda, la creacin de liderazgo local y el establecimiento de
objetivos educacionales.
De acuerdo con Rothman (1979, pg. 21) la estrategia de cambio bsica es para
obtener "una amplia seccin de personas implicadas en el estudio y en tomar accin

Cambio social

221

ejercicio de habilidades tcnicas, incluyendo la habilidad para manipular grandes


organizaciones burocrticas, puede guiar con habilidad los procesos de cambio complejos". El cambio est planeado y controlado precisamente en este mtodo. Puede
haber mucha o muy poca participacin de la comunidad. El agente de cambio sirve en
la capacidad tcnica, valorando las necesidades y resolviendo problemas tcnicos y de
organizacin.
Un ejemplo de planeacin social que implica la educacin para la salud es el
advenimiento de las organizaciones de mantenimiento de la salud. Las Health Maintenance Organizations representan los esfuerzos de mandatos federales para proporcionar cuidados mdicos con pago adelantado, con mayor insistencia en los ser cios
preventivos de la salud. Son responsables de (Registro Federal, 1974):
1. Los servicios de educacin para la salud y educacin en el uso apropiado de los
servicios de la salud y la contribucin que cada miembro puede hacer para el
mantenimiento de su propia salud.
2. Instruccin sobre las medidas del cuidado personal de la salud.
3. Informacin sobre sus servicios, incluyendo recomendaciones sobre normas
mdicas generalmente aceptadas para su uso y la frecuencia de tales servicios.
4. Educacin y asesora nutricional.
La legislacin de las organizaciones arriba mencionadas representa un ejemplo de
un mtodo de planear para el cambio. Adems incluye la introduccin de la innovacin social de la educacin para la salud y otros servicios de prevencin de la salud
integrados al sistema de prestacin de cuidados de la salud.

SELECCION DE ENFOQUES AL CAMBIO SOCIAL


Los autores han presentado cuatro enfoques de cambio social que son tiles para
fomentar la adopcin de las innovaciones sociales: 1) comunicacin persuasiva, 2)
educacin emprica-racional, 3) reeducacin normativa y 4) organizacin de la comunidad. Cada uno de estos mtodos incluye una gran variedad de estrategias. Por
ejemplo, la organizacin de la comunidad incluye el desarrollo de la localidad,
planeacin social y estrategia de accin social. Los lmites entre las estrategias y an
entre mtodos que no son diferentes dan como resultado gran sobreposicin. Por lo
que respecta a la educacin emprica-racional emplea comunicaciones persuasivas; la
reeducacin normativa de Freire tiene una orientacin sobre todo de accin social; el
desarrollo de la comunidad con xito puede conducir a una mejor planeacin social;
los programas planeados centralmente con freuencia usan las comunicaciones persuasivas, etctera.
Las estrategias para el cambio social tienen varias aplicaciones para los distintos
problemas de la educacin para la salud. Los tipos de informacin necesarios con el fin
de determinar qu mtodo usar en una situacin de cambio en particular, pueden
clasificarse en uno de los cuatro grupos siguientes: 1) tipos de aplicacin, 2) caractersticas de la poblacin objetivo, 3) naturaleza del cambio que se desea y 4) costos y
recursos que se requieren y que estn disponibles. En el cuadro 9-3 se hace un resumen
de las caractersticas principales de estos cuatro grupos para cada enfoque, que se
explican con ms detalle en los prrafos siguientes.

148

Determinantes de la conducta

Cuadro 9-3. Caractersticas principales de los cuatro enfoques al cambio social.

Enfoques a1
cambio social

Tipos de
aplicacin

Caractersticas
de la poblacin
objetivo

Naturaleza
del cambio

Costos/ recursos

Comunicacin
persuasiva

Comunicacin
de un mensaje
creble a cierto
nmero de personas

En la fase de
toma de decisiones

Inmediato; percibido como riesgoso o difcil

Costo de bajo a
alto

Educacin
empricaracional

Difusin de informacin y desarrollo de


habilidades

Necesidad o deseo de conocimientos de


hechos o de habilidades

Corto o largo
plazo

Costo alto; recursos necesarios,


mltiples y amplia

Reeducacin
normativa

Aumento del conocimiento, y


proporcionar
apoyo social y
de grupo o ambas cosas, para
el cambio

Conocimiento
del problema,
desconocimiento
de las causas y
soluciones

Largo plazo

Costo bajo; pocos recursos


pero se requiere
que el compromiso sea alto

Organizacin
de la
comunidad

Atender los problemas que


requieran redistribucin de recursos o poder

Conocimiento
del problema y
compromiso
para la accin

Inmediato o
largo plazo

Costo bajo a
alto pueden utilizarse los recursos existentes

Comunicacin persuasiva

El tipo de aplicaciones para las cuales son tiles las comunicaciones persuasivas se cualesquiera que requieran la comunicacin de un mensaje a un nmero de persona
Este mensaje, que puede ser de informacin o de actitudes, requiere de una difusi: oportuna (p. ej., avisos de programas de clasificacin) o promueve las venta _
relativas (p. ej., unirse a programas para dejar de fumar o en contra de fuman
La persuasin es necesaria cuando la accin requerida es inmediata y la magnitu:
de cambio se percibe como muy importante. Es til para aumentar el conocimiento
el saber, reducir la resistencia y superar una falta de compromiso o de una percepci: i
insuficiente de la necesidad de parte de la poblacin objetivo. La persuasin e
benfica siempre que el cambio se percibe como riesgo, difcil o cuando se impone er
prcticas interpersonales o normativas.
La persuasin siempre es valiosa cuando la poblacin objetivo est muy adelantada para lograr lo que se propone. Cuando la gente est valorando las opciones, la
persuasin puede ser muy eficaz. Es de lo ms til para alentar la prueba de nue\ a
comportamientos cuando la gente ya ha sido introducida en el problema. Por ejemp!
en los programas de control de alta presin arterial, la persuasin es de lo ms t
despus que el grupo objetivo est consciente del problema de la alta presin arteria
Puede entonces funcionar para alentar a la persona para que se le examine, reduzca la
ingestin de sal, pierda peso o tome los medicamentos. Los costos de la comunicaci-

Cambio social

223

y persuasin masiva pueden ser altos para algunos sectores, pero el nmero de
personas a quien le llega por cada dlar gastado tambin es muy alto. Para los grupos
ms pequeos, el compromiso de recursos y de personal es por lo general a plazo corto
y no muy extenso.
Educacin emprica-racional

Las clases de cambio que mejor se enfocan mediante este mtodo a la educacin son
aquellas que requieren de la difusin de informacin en orden de sucesin y la creacin
de habilidades. La educacin para la salud en las escuelas y la capacitacin en la
educacin de la salud para los profesionales de la salud son buenos ejemplos. Los
currculos se emplean para organizar el aprendizaje. Existen bajos niveles de resistencia porque el contenido ha sido sancionado por la sociedad y el individuo lo percibe
como til o necesario. Los requerimientos de recursos son muy altos y a largo plazo
debido al requisito de capacitar al personal, financiar los puestos asalariados y la
disponibilidad de servicios, instalaciones y tiempo que sirvan de apoyo.
Reeducacin normativa

La meta principal de la reeducacin normativa es aumentar los conocimientos y


proporcionar ayuda a los grupos o ayuda social para el cambio; las estrategias enfocan
las barreras personales y sociales fundamentales para el cambio. Este es un mtodo de
cambio a largo plazo. Es un mtodo importante para el cambio cuando el conocimiento de la existencia de los problemas y la necesidad para el cambio son grandes,
pero los conocimientos de las causas fundamentales y de las soluciones potenciales son
bajas. La resistencia al cambio debe ser baja y el compromiso para el cambio debe ser
alto entre la poblacin objetivo para que este mtodo tenga xito.
El crecimiento personal y otros programas orientados a grupos que se enfocan a
los conocimientos, conciencia, actitudes y alternativas creativas son buenos candidatos para los mtodos de reeducacin normativa. Los grupos de padres y grupos que
despiertan la conciencia, por ejemplo, proporcionan foros para el cambio activo
personal y social. Debido a que el enfoque est dirigido a los conocimientos, actitudes,
causas fundamentales y soluciones potenciales en los contextos de grupos de apoyo,
son posibles los cambios a largo plazo. En la mayor parte de los casos los que aprenden
deben saber que existe la necesidad para el cambio y estar en un estado de preparacin
para aprender. Los compromisos de recursos son bajos, excepto que el compromiso
del agente de cambio debe ser muy grande, probablemente ms all del profesionalismo a la ideologa.
Organizacin de la comunidad

Los problemas de la salud que requieren de nuevo distribuicin de los recursos o poder
son buenos candidatos para la organizacin de la comunidad o de otros enfoques
orientados al poder hacia la educacin de la salud. La organizacin de la comunidad es
una estrategia de poder porque se dirige al problema del control no democrtico de
recursos y de toma de decisiones. Es la estrategia preferida en el caso de cambios a
largo plazo a nivel de la comunidad. Son posibles tanto efectos inmediatos o a largo
plazo si el agente de cambio puede dejar a la comunidad con infraestructuras perseverantes.

234 Determinantes de la conducta

La organizacin de la comunidad es posible slo cuando la poblacin objetivo ya


est un tanto consciente de los problemas y est comprometida a la accin. Los
organizadores de la comunidad pueden entonces facilitar y coordinar varias organizaciones con el fin de producir un esfuerzo ms ajustado y, por tanto, lograr un mayor
impacto. E! compromiso de recursos en las organizaciones de la comunidad no
necesariamente tienen que ser grandes porque en muchos casos los recursos que ya
existen pueden ser reorganizados o reorientados. La participacin voluntaria de la
comunidad es un requisito para obtener cambios en poder de alineacin o en la
capacidad de toma de decisiones.

UN EJEMPLO DE ENFOQUES COMBINADOS


Muchos problemas de educacin para la salud slo pueden ser dirigidos en forma
realista mediante el uso de enfoques educacionales combinados que se aplican en
forma simultnea y en orden de sucesin o ambas cosas. Esto puede ilustrarse
mediante un anlisis del proyecto de Carelia del Norte que fue tratado en el prlogo de
este captulo.
Como resultado de nueva informacin respecto a las causas y prevalencias de las
enfermedades cardiovasculares en Carelia del Norte, el conocimiento del problema y
la necesidad que se percibi entre los ciudadanos de Carelia del Norte para actuar, aument en forma considerable durante el principio de los aos 1969 y 1970. Los lderes
de la comunidad y grupos existentes en ella se organizaron para circular una peticin
de los residentes de la comunidad al gobierno solicitando recursos y accin sobre el
problema. El proyecto de Carelia del Norte fue el resultado de esta accin de la
comunidad organizada.
El proyecto de Carelia del Norte es un proyecto de educacin de la comunidad que
no se interrumpe, basado en los siguientes mtodos:
1. La educacin para la salud en la comunidad se compone de comunicaciones
persuasivas.
2. Capacitacin profesional, especialmente de naturaleza emprica-racional.
3. Servicios de organizacin que usan la planeacin social, incluyendo la clasificacin y la introduccin de cambios ambientales.
4. Proporcionar informacin para la administracin del programa, que incluye
las comunicaciones masivas y la educacin emprica-racional.
5. Programas de educacin para la salud que estn destinados a los individuos con
alto riesgo y que estn orientados a grupos y son de naturaleza de reeducacin
normativa.
Los comportamientos objetivo fueron identificados y se incluyeron en los tres
factores principales de riesgo de fumar, alta presin arterial, y alto nivel de colesterol
en suero segn se ve afectado por dietas con gran contenido graso.
Mayor informacin sobre la salud se puso a disposicin de la comunidad mediante
avisos y comunicaciones persuasivas en la prensa local y por la radio. Se prepararon
folletos y se distribuyeron en los centros de cuidados de la salud y en lugares pblicos.
Se hicieron avisos frecuentes en las reuniones pblicas. Todo esto tambin sirvi para
aumentar el conocimiento de la importancia del programa.

Cambio social

225

Los profesionales de la salud, educacin y bienestar social fueron capacitados en


cuanto al contenido y mtodos de la educacin para la salud. Fueron nombrados para
actuar como los principales agentes de la diseminacin y persuasin de la informacin.
Los lderes cvicos (adoptadores tempranos, lderes de compaeros) tambin fueron
identificados y se incluyeron en estos esfuerzos de capacitacin.
Las actividades de los grupos de escuelas, agencias de la salud, servicios sociales y
grupos de la comunidad fueron organizados para impactar sobre los factores de riesgo
identificados. Se introdujeron cambios en los currculos de las escuelas pblicas. Los
agentes de cambio proporcionaron materiales educacionales, hicieron presentaciones
y se reunieron con grupos en un esfuerzo por reducir la resistencia y facilitar la difusin
de informacin as como alentar la introduccin de la educacin sobre enfermedades
cardiovasculares a la prctica. Los servicios de la salud se coordinaron para aumentar
el descubrimiento de casos, diagnsticos, tratamientos y vigilancia de pacientes con
enfermedades cardiovasculares.
Se formaron grupos pequeos para facilitar el dejar de fumar. El procedimiento de
grupo se utiliz para ayudar a los participantes a identificar las causas fundamentales
en el hecho de fumar y crear soluciones que fueran importantes en lo personal. Grupos
de apoyo proporcionaron asesora normativa para los cambios de comportamiento.
Un enfoque principal de toda esta actividad fue la introduccin de nuevos productos y el aliento hacia las nuevas prcticas. Por ejemplo, se introdujeron y se anunciaron
productos lcteos pobres en grasas; el apoyo institucional incluy el cambio de los
mens de las cafeteras par incluir alimentos saludables para el corazn. Se prohibi
fumar en lugares pblicos. Las comunicaciones persuasivas en forma de cartelones,
conferencias y avisos estaban disponibles para aumentar el conocimiento de disminuir
la resistencia al cambio.
Medio ao despus de haberse iniciado el programa, 80% de la poblacin objetivo
conoca la campaa. En una muestra al azar se encontr que la poblacin tena un
nivel bastante alto de conocimientos respecto a las razones principales para la frecuencia de las enfermedades cardiacas en Carelia del Norte (Koskela y col., 1976).
Los ndices de respuesta de la poblacin objetivo a las iniciativas educacionales se
estimaron en un 90% (Tuomilehto y col., 1978). Un estudio nacional indic un
aumento en las actividades en contra de fumar por los mdicos finlandeses.
Despus de cinco aos, hubo una baja del 21% en los fumadores de cigarrillos,
entre personas de edad media y una disminucin del 35% entre las mujeres jvenes.
Adems, la reduccin en la ingestin de grasas fue espectacular. Los resultados
preliminares indicaron que la incidencia de apoplejas entre los de Carelia del Norte,
entre las edades de treinta a sesenta y cuatro aos haba bajado un 40% (Koskela y
col., 1976). Los efectos en los ndices de mortalidad estn siendo examinados, pero an
no se tienen los informes.
El xito tan altamente aclamado del proyecto de Carelia del Norte fue el producto
de estrategias de cambio planeadas, combinadas y coordinadas. Estas estrategias
estuvieron basadas en principios sanos de las ciencias del comportamiento y del
cambio social. El proyecto se asumi a insistencia y con la participacin total de los
ciudadanos de la comunidad. Diferencias en los conocimientos, conciencia, preparacin y resistencia de la poblacin objetivo se reconocieron y se encauzaron mediante el
empleo de una variedad de actividades de educacin para la salud en la comunidad e
instituciones. Puska y colaboradores (1981, pg. 10), comenta:
El proyecto estaba relacionado con cambios claros e importantes en cuanto a factores
de riesgo y comportamiento de la salud. Este efecto del programa probablemente fue el

148

Determinantes de la conducta

resultado de caractersticas del programa como la persuacin, la capacitaci: habilidades prcticas, la modificacin del ambiente y la organizacin de la comu
en una poblacin que ya tena conocimientos respecto a la relacin entre el comp
miento y las enfermedades.

Resumen
El cambio social es un proceso mediante el cual se presenta la alteracin
estructura y funcionamiento de los sistemas sociales. Puede ser planeado; oci
niveles individuales, de grupo y de la sociedad; tambin ser generado de arriba 1
abajo y desde sus races hacia arriba.
Todo programa de educacin para la salud puede ser considerado virtualmer. .: ^
sea como una difusin y adopcin o un porblema de cumplimiento. Desde la per
tiva de la difusin y la adopcin, el papel del educador para la salud es como el <
agente de cambio. Este agente es ms eficaz cuando 1) tiene buena comunicacic:
tienen un gran nmero y variedad de contactos con los clientes, 3) tiene gran em:
con el cliente y 4) probablemente sea como el cliente (homoflico). Existen
funciones del agente de cambio: 1) crear una necesidad para el cambio, 2) estaba
una relacin de cambio, 3) diagnosticar el problema, 4) examinar las metas y los ci
de accin alternos, 5) cambiar la intencin a la accin, 6) estabilizar el cambio y e se descontine y 7) lograr una relacin terminal.
Para utilizarse en el fomento de la adopcin de innovaciones sociales con imp
en la salud, el educador para la salud y agente de cambio puede usar una lne
estrategias organizadas en cuatro enfoques amplios: 1) comunicaciones persuas:
2) educacin emprica-racional, 3) reeducacin normativa y 4) organizacin de
comunidad. Cada uno de estos enfoques al cambio social tiene varias aplicacic
para problemas de educacin para la salud diferentes, dependiendo de 1) tip:
aplicacin, 2) las caractersticas de la poblacin objetivo, 3) la naturaleza del car
deseado y 4) el costo y recursos requeridos y disponibles.

Bibliografa
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International Journal of Health Services, vol. 10, no. 2 (1980).
Rogers, Everett M. and F. Floyd Shoemaker. Communication
of
Innovations:
A Cross-Cultural Approach (2nd ed.). N e w York: The Free Press, 1971.
R o t h m a n , Jack. "Three Models of C o m m u n i t y Organization Practice." In F. M.
Cox et al. (eds.), Strategies of Community Organization: A Book of Readings.
Itasca, IL: Peacock, 1970.
Zaltman, Gerald and Robert Duncan. Strategies
Wiley, 1977.

for Planned Change. N e w York:

PARTE

IV

Proceso y
prctica
Una teora sana y un criterio bien fundamentado son muy tiles para la creacin
de metas y estrategias a fin de lograr dichas metas. Pero la labor real de la
creacin y ejecucin de los programas requiere de conocimientos y habilidades
necesarias para manejar multitud de pasos operacionales y detalles prcticos. Su
dominio es tal vez la labor ms importante para aquellos que desean introducirse
en el campo, y lo nico para lo cual se dirige la mayor parte del programa de
preparacin profesional tpica. Generalmente se dividen en categoras de
planeacin de programas, creacin y administracin de stos, prestacin de
servicios directos de la educacin para la salud, y evaluacin de los programas.
Estos componentes se describen de manera amplia en esta parte, como medio
para proporcionar una impresin de lo que implican y a qu labores especficas se
enfrenta el trabajador de la educacin para la salud en una base diaria.

CAPITULO DIEZ

Planeacin, ejecucin
y administracin de
los programas Propsitos y mtodos para
la planeacin

El formato PRECEDE (del ingl.


predisposing, reinforcing,
and enabling causes in
educational diagnosis
and evaluation)
Diagnstico epidemiolgico
y social
Diagnstico del comportamiento
Diagnstico de la educacin
Diagnstico administrativo
Aplicaciones amplias
El proceso de la planeacin
La labor de la planeacin
Determinacin de las necesidades
educacionales

Fuentes
Registros existentes
Poblacin objetivo
Personal
Personas de ayuda social
Tcnicas de evaluacin
Reuniones y grupos
Observacin

Entrevistas
Cuestionarios
Pruebas
Resumen
Creacin de los componentes
del programa

Declaracin de los fines


Metas y objetivos
Estrategias
Actividades de aprendizaje
Ejecucin del programa

Seleccin y capacitacin
del personal
Adquisicin de materiales, equipo
e instalaciones
Reclutamiento de los participantes
Administracin de los p r o g r a m a s

Promocin del programa


Coordinacin de las actividades
del programa
Desarrollo social y de la
organizacin
Facilitacin y supervisin
Resumen
Bibliografa

232

Proceso r prctica

El educador para la salud A trabaja principalmente en la sala


de espera de una clnica peditrica; tiene tal vez diez minutos
antes de cada cita de consulta para hablar con los padres
acerca de las formas para reducir al mnimo los peligros y
lograr la seguridad de sus hijos en el hogar.
El educador para a salud B actualmente est trabajando en
el circuito entre los diversos clubes de negocios y de servicios
en su comunidad en un esfuerzo para generar entusiasmo para
un programa de seleccin de hipertensin que ser lanzado
prximamente; tambin se ver envuelto en la capacitacin de
voluntarios quienes asesorarn a aquellas personas que sean
identificadas como "en riesgo" una vez que la clasificacin se
inicie.
El educador para la salud C est trabajando con pacientes
diabticos en un gran hospital metropolitano; tiene cinco
sesiones de 90 minutos para ayudarles a que aprendan a
administrarse su insulina, ajusfar la dosis a su dieta y a su
nivel de actividad, y tratar con los problemas y presentes
potenciales relacionados con su estado.
El educador para la salud D se rene con cinco clases de
alumnos del dcimo grado durante 50 minutos diarios durante
un semestre; se estudian con detalle considerable durante estas
ochenta y cinco sesiones de clase temas como la salud mental,
la sexualidad humana, el abuso de las drogas y control de
enfermedades.

En comparacin con la medicina, las leyes y otras profesiones bien establecidas, la


educacin para la salud es un campo relativamente nuevo y que evoluciona con
rapidez. A pesar de su estado inicial se ha desarrollado bastante bien en cuanto a sus
bases filosficas y cientficas. Como educadores para la salud se debe comprender la
misin con una claridad razonable. Pero, como sucede en casi la mayor parte de las
profesiones, el gran reto es el dar el salto de la teora a la prctica. Una cosa es "hablar
de tener buen juego" a presentar un caso lgico respecto a lo que la educacin para la
salud puede ser, pero otra cosa es salir e introducirse en una situacin de la vida real y
hacer que funcione un programa. Y dentro de la educacin para la salud esta labor
siempre difcil, se complica ms debido a los diferentes medios y circunstancias con las
que operan los programas de educacin para la salud.
Una caracterstica comn de los esfuerzos de los educadores para la salud A-D es
su meta general de alentar cambios voluntarios en el comportamiento que sean
favorables para la salud, lo que identifica a estos esfuerzos como actividades legtimas
de la educacin para la salud. Otra cualidad comn es su dependencia en una
planeacin sana, una ejecucin eficiente y una administracin eficaz para tener una
efectividad final. El mismo proceso general de planeacin puede usarse paracrearuna
vanedad de programas de educacin para la salud. La planeacin es un proceso de dos
fases que necesita valorarse con el fin de poder crear los componentes del programa.
Cuando la planeacin se completa, el educador para la salud debe ejecutar y frecuentemente conducir el programa. Al mismo tiempo mucha de la energa del profesional

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

233

educador para la salud tambin debe dedicarse a funciones administrativas, como la


promocin de programas y la coordinacin de las actividades de varios programas. En
este captulo se describirn las funciones de la educacin para la salud en la 1)
valoracin de las necesidades, 2) creacin de los componentes del programa, 3)
ejecucin de las actividades del programa y 4) administracin del programa.

Propsitos y mtodos para la planeacin


El propsito fundamental del proceso para la planeacin es tomar medidas para el uso
inteligente de los recursos en la creacin del programa ms efectivo posible. Esto es
obvio; sin embargo, dos propsitos secundarios importantes requieren de explicacin.
El primero de ellos es la generacin del apoyo para el programa. La mecnica
especfica para la forma en que se hacen los planes, sin importar el producto final, con
frecuencia tiene efectos ms importantes en la acogida que reciba el plan por parte de
los clientes o estudiantes en potencia, el personal que impartir la enseanza y los
administradores que toman las decisiones respecto a las participaciones en el presupuesto y el personal. Como regla general, las personas que se ven envueltas activamente en la planeacin de cualquier proyecto tienden a convertirse en apoyadores
activos, en tanto que las que son excluidas con frecuencia tienden a considerar el plan
con sospechas. Consecuentemente, las personas deben ser seleccionadas para el grupo
de planeacin no slo por lo que puedan contribuir, sino tambin por el efecto que su
participacin tendr en su actitud hacia el programa de que se trate.
Otro propsito ntimamente relacionado con el proceso de planeacin es tomar
medidas en cuanto a las contribuciones y control del programa de quellos que tienen
un derecho legtimo para hacer valer su voz en las decisiones de planeacin. Afortunadamente esta disposicin a menudo, pero no siempre, se logra por los mismos
representantes que fueron agregados para apoyo general. Sin embargo, el personal
que lo llevar a cabo y los clientes quienes reciben la educacin, por lo general merecen
ser escuchados, sin considerar si su experiencia o apoyo es necesario. As en resumen,
los propsitos de la planeacin son para:
1. Tomar medidas para una toma de decisiones efectivas en la creacin de los
programas.
2. Generar apoyo para el programa.
3. Tomar medidas para teneruna representacin legtima en la toma de decisiones
para el programa.
El panorama general del proceso de planeacin que se presenta en este captulo es
con la intencin de proporcionar al lector una impresin general de la forma y
sustancia del proceso de planeacin junto con alguna apreciacin de su complejidad e
importancia. La creacin de las habilidades y competencias que son necesarias para
asumir papeles de liderazgo en el proceso de planeacin requiere de un tratamiento
amplio del asunto como se proporciona comnmente mediante cursos especializados
dentro de la mayor parte de los programas profesionales. Un aspecto bastante
interesante de la planeacin en la educacin para la salud es la existencia de dos
mtodos generales que difieren, no tanto en sus mtodos o procedimientos, sino en la
tradicin profesional de la que provienen. Los alumnos que estudian en programas
pe tA
wmjmm
itfMcA UiS-ANoa A*anc
ADCR&SICIQ9

232 Proceso r prctica

orientados hacia la salud escolar pueden ser capacitados en los formatos de planeac
presentados por autoridades como Oberteuffer, Pollock, Rash.Curtisy Papenfuss :
tanto que aquellos programas orientados hacia la salud de la comunidad con freci
cia se enfocan en personas tales como Sullivan, Ross, Mico y Green. 1
Durante un periodo de varios aos dos mtodos generales para la planeac fueron creados en forma independiente, con subculturas profesionales separadas. Es_
falta de interaccin no fue totalmente inapropiada porque los medios escolares y dt i
comunidad s difieren unos de otros en ciertos aspectos importantes; sin embargo, i
extraordinario es que los formatos de planeacin creados por estos dos grup3
profesionales distintos fueran tan semejantes. Al llegar a la misma conclusin sep->
damente estos dos mtodos, de hecho, se han validado uno al otro. Un estudio i
reciente durante los ltimos cinco o seis aos ha constituido el principio de esfuer
serios para la creacin de formatos de planeacin tan amplios y flexibles que abarqi
las actividades de la educacin para la salud en una gran variedad de medios. Tal ve: a j
esfuerzo ms ambicioso y aceptado ampliamente es el presentado por Gree-
asociados con el ttulo de PRECEDE (Green, Kreuter, Deeds y Partridge, 1980i|

EL FORMATO PRECEDE
PRECEDE (del ingl. predisposing reinforcing and enabling causes in educa tic n
diagnosis and evaluation), que significa predisponer, reforzar y causas que hea
posible el diagnstico y evaluacin educacional, rpidamente se ha convertido e- s
formato estndar de la planeacin del programa en la educacin para la salud. Es j
formato fuerte que sirve con la misma utilidad a una amplia gama de situaciones E
las siguientes pginas se ofrece una sinopsis muy breve de los componentes p n
cipales. En adelante, se concentrar ms intensamente en la labor general deldiagr
tico educacional segn se especifica en PRECEDE y otros formatos de planeac :
Como muchos otros mtodos de planeacin, PRECEDE proporciona los mee :
para una serie de pasos en orden de sucesin diseados para ayudar al que planea paa
ir del conocimiento de los vacos o necesidades educacionales, a la creacin de i
programa preparado para llenar esas necesidades. Pero al contrario de tantos fonratos de planeacin que con frecuencia parecen presentar las labores en trmin:>
abstractos como la formacin de metas, seleccin de contenido y dems, P R E C E I I
claramente describe el tipo de datos o informacin sobre el cual los que hacen
planes deben dirigir su atencin. Con esta caracterstica como un principio de orgav
zacin, el formato se presenta en seis pasos, segn se muestra en la figura 10-L
Diagnstico epidemiolgico y social
Los problemas de la salud se hacen ms importantes y apropiados en proporcin a :.
impacto en la calidad de vida. Algunas veces este impacto es muy obvio y directo corr j
en las enfermedades cardiacas prematuras, pero en otras ocasiones es ms sut:. ;
indirecta, como cuando la desnutricin reduce el desempeo en la escuela o produr j
vidad en el trabajo. Los problemas de la salud tienen una influencia tan penetrante i
una amplia gama de las actividades humanas que los autores de PRECEDE sugiertcomo lo indican las dos primeras fases de su esquema, una revisin amplia de :
1

Vase bibliografa para trabajos por las autoridades mencionadas.

yjiiija
Fase 6
Diagnstico
administrativo

Comunicacin directa:
pblico, pacientes

Salud
Educacin
Componentes
del programa
de la salud

Capicitacin
comunidad

Comunicacin indirectadesarrollo del personal,


capacitacin, supervisin
asesoramiento.
realimentacin

f a s e s 4-5

Fase 3

Fases 1-2

Diagnstico
educacional

Diagnstico del
comportamiento

Diagnsticos epidemiolgicos
y sociales

Factores de
predisposicin:
Conocimiento
Actitudes
Valores
Percepciones

Factores que lo
hacen posible:
Disponibilidad
de recursos
Accesibilidad
Recomendaciones
Habilidades

Factores de
refuerzo:
Actitudes y
comportamiento
del personal
de la salud
y los dems
compaeros, padres,
patronea etc

Indicadores del
comportamiento
Utilizacin
Acciones
preventivas
Patrones de
consumo
Cumplimiento
Cuidado propio
o autocuidado
Dimensiones
anticipacin
Frecuencia
Calidad
Alcance
Persistencia

Indicadores vitales:
Morbilidad
Mortalidad
Fertilidad
Incapacidad
y discapacidad
Dimensiones:
Incidencia
Prevalencia
Distribucin
Intensidad
Duracin

Problemas definidos
subjetivamente de
individuos o
comunidades
Indicadores sociales:
Ilegitimidad
Poblacin
Bienestar
Desempleo
Ausentismo
Desavenencia
Hostilidad
Discriminacin
Votos
Tumultos
Crimen
Hacinamiento

o
s
f

5;
a
i-i
s
5;
3!
a

3'
***

2
5;

a<8

PartriHnl^ u t l l ? ^ 1 0 P R E C E D E - (Fuente: Lawrence W. Green, Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B.
ta"cat,on
i l ir o
Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto: Mayfield Publishing Co., 1980, pp
14-15. Reimpreso con permiso)

2
o
K>
U)
Ln

244 Proceso r prctica

indicadores sociales as como epidemiolgicos, si las necesidades prioritarias de la


salud en una comunidad han de ser identificadas. Esta revisin o evaluacin por lo
general est basada en informacin pblica disponible como son los datos del censo y
las estadsticas vitales, cualesquier estudios disponibles que hayan sido terminados en
aos recientes y nuevos estudios que los que hacen los planes pueden llevar a cabo.
Este proceso puede revelar una amplia gama de problemas que entonces deben
catalogarse en problemas de la salud y los que no son de la salud. Cada problema se
analiza por medio de mtodos epidemiolgicos descriptivos para determinar la magnitud, frecuencia de casos y dems. A los problemas de la salud identificados as se les da
prioridad basndose en su importancia y en el grado en que se prestan al cambio o
correccin. El informe tantas veces citado del Ministro de Salud, Healthy People
(USDHEW, 1979a), es el resultado de un diagnstico as llevado a cabo a nivel
nacional.
Diagnstico del comportamiento

Los problemas importantes de la salud se cuantifican en trminos de frecuencia,


duracin y distribucin entre la poblacin durante la tercera fase o diagnstico del
comportamiento. Los problemas relacionados con los que no son del comportamiento
tambin se identifican. Esto hace posible que el que hace los planes pueda distinguir
entre la parte del problema sobre el cual los individuos tienen el mayor control y la
mayor parte sobre la cual las instituciones son las que tienen mayor control. En esta
ltima categora la educacin, en su forma usual, tiene poco que ofrecer. Una
poblacin objetivo mal nutrida, por ejemplo, slo puede tener ingresos insuficientes
para la adquisicin de alimentos; sin embargo, si parece que una pobre seleccin de
alimentos es un factor principal, entonces una causa de comportamiento que representa una necesidad educacional ha sido identificada. Aun cuado el educador para la
salud est interesado sobre todo en las causas del comportamiento, la organizacin de
la planeacin puede ser lo suficientemente amplia en su alcance para dirigirse a
problemas que no son del comportamiento. Tambin, algunas veces es apropiado para
el educador de la salud tomar un mtodo de cambio social hacia esos problemas que
no son del comportamiento como la falta de servicios mdicos disponibles dentro de
una comunidad, y conducir una campaa de accin poltica para remediar la situacin, pero por lo general el inters se le presta a las causas del comportamiento.

Diagnstico educacional

Como se indica en este texto, se ha dirigido investigacin considerable hacia la


identificacin de las causas de un comportamiento de la salud mal adaptado. El
diagnstico educacional (fases 4 y 5) requiere de la medicin de la importancia relativa
de los determinantes del comportamiento organizados por PRECEDE en tres categoras amplias: 1) factores que predisponen dentro del individuo, como los conocimientos, actitudes, percepciones, experiencias y otros, relacionados con un comportamiento especfico; 2)factores que lo hacen posible de naturaleza ambiental que facilitan
la accin; y 3) factores de refuerzo como las acciones de otras gentes, profesionales de
la salud, maestros y personas que apoyan en lo social. Un diagnstico educacional
eficaz da un grupo de objetivos educacionales que, si se logran, deben tener un impacto
grande en los comportamientos objetivo.

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

237

Diagnstico administrativo

En este punto el que hace los planes debe haber desarrollado el plan completo, bien
expresado por escrito, con experiencias de aprendizaje seleccionadas en forma cuidadosa, que contribuyan a llevar hacia un comportamiento favorable. Aun cuando esto
representara un logro notable, tendr poco efecto hasta que los muchos pasos
necesarios se tomen para que el plan entre en accin segn se describe en la fase 6, la
fase de diagnstico administrativo. Se deben analizar las necesidades de recursos en
trminos de personal, instalaciones, equipo y materiales; los instructores tendran que
ser capacitados, los presupuestos preparados y los mtodos creados para reclutar e
inscribir a la poblacin objetivo dentro del programa. Finalmente, debe hacerse una
provisin para la evaluacin a fin de mejorar el programa y la justificacin de un
apoyo financiero continuado.
Aplicaciones amplias

El carcter riguroso de PRECEDE hacia el anlisis de los problemas es un adelanto


metodolgico y de gran importancia para la profesin. Ofrece al que sera el planeador
del programa un mtodo mediante el cual pueden desaparecer las conjeturas del
preceso. La planeacin es un proceso complejo y difcil que es mucho ms fcil
mediante la aplicacin de este formato. No obstante, PRECEDE solamente puede
facilitar la intuicin y la comprensin hacia la labor. Se necesita gente con conocimientos para hacer la planeacin en s. Deben tomarse decisiones a cada paso en el formato
PRECEDE. De los problemas importantes de la salud, a qu problema debe dirigirse
el programa? De los problemas del comportamiento, cules son tanto importantes y
mutables, cules deben tener la ms alta prioridad para ser atendidos? De los determinantes importantes de un cierto comportamiento de la salud, cul debe recibir la
mayor atencin en un programa con muy poco financiamiento para atender a todos?
Estas preguntas requieren de una consideracin muy profunda por parte de un equipo
de individuos con un inters en el resultado y una apreciacin aguda del proceso de la
planeacin en su sentido ms amplio.

EL PROCESO DE PLANEACION
Las circunstancias que rodean el proceso de planeacin varan tan ampliamente como
los programas resultantes que este proceso genera. Los programas de educacin para
la salud por lo general son patrocinados por agrupaciones establecidas como son las
organizaciones de voluntarias para la salud, departamentos de salud pblica, hospitales, distritos escolares, universidades y empresas comerciales. Cada organizacin
individual puede variar de manera considerable en su enfoque tradicional para la
planeacin de nuevas empresas y en la estructura de planeacin o personal que pueda
o no tener. Consideremos un sistema escolar, por ejemplo, que hubiera estado
cumpliendo, aparentemente, con la ley que requiere se imparta educacin para la
salud y que en forma subsecuente decidiera crear un programa as por vez primera en
su historia. Un educador para la salud escolar contratado para crear un programa de
educacin para la salud, es probable que se estara uniendo a una organizacin que
estuviera muy familiarizada con la planeacin de nuevos programas educacionales y
una que ya probablemente tendra polticas definidas para guiar a quin deberan
estar involucrado en la planeacin, con los pasos en orden de sucesin que deberan ser

246 Proceso r prctica

las labores de planeacin y en qu formato general debern expresarse los documentos


de planeacin. Al otro extremo se podra encontrar con un fabricante de compu tadoras en pequeo, cuya gerencia decidi que valdra la pena tener un programa d
educacin para la salud para sus empleados. Un educador para la salud contratad;
como consultor de planeacin para una firma as podra recibir un presupuesto de
planeacin y una orden vaga para planear "algo que ayude a nuestros empleados"
Las actividades de planeacin que se efectan en estos dos medios tan diferentes
tambin lo sern en muchos detalles importantes; sin embargo, la forma general de
proceso ser muy similar.
En cualquier situacin de planeacin generalmente existen algunos "supuestos" er
la forma de condiciones preestablecidas que no son cambiadas fcilmente y tienden s
restringir el programa as como identificar sus parmetros. En forma colectiva, esta;
condiciones, que reflejan tanto las necesidades de la institucin y de quienes aprenden
definen la labor de planeacin. Aun cuando pueden estar organizados en vana:
maneras diferentes, los autores han encontrado conveniente usar estos seis parmetros: 1) orden para el programa, 2) poblacin objetivo, 3) necesidades educacional:
que se anticipan, 4) medio, 5) recursos y 6) constitucin del grupo de planeacic
1. Orden para el programa. Con frecuencia la organizacin patrocinadora que
proporciona el sueldo del educador para la salud y los fondos y otros recursos
para el programa, establece ciertas esperanzas y restricciones que los que hace:
los planes deben tomar en consideracin. Estas precondiciones por lo gene^.
afectan el contenido del programa y a las personas a quienes servir el pr>
grama. Pueden ser muy restrictivas como una donacin para apoyar la "educacin sobre la hipertensin" o muy amplia como una orden de un distrito escol^para llevar a cabo una educacin para la salud completa. Pero an en e;:
ltimo caso, pueden existir ciertas restricciones como la prohibicin contra a
educacin sexual.
2. Poblacin objetivo. En la mayor parte de los casos la poblacin objetivo sea
designada como parte de la orden. Esta poblacin puede ser muy vasta como a
los programas federales dirigidos hacia la salud de un grupo de poblacin con:
de mujeres en edad de concebir, o adolescentes, o los ancianos o muy circunsc-tos, como en un programa de alguna empresa dirigido hacia la salud y conecin fsica de los ejecutivos de alto nivel o trabajadores que fuman. El educacex
para la salud responsable de la planeacin puede hacer algunos clculos pre.
minares acerca de la edad, sexo, antecedentes culturales, condicin economa
nivel educacional y lugar de residencia de los estudiantes o clientes en poteiKa.
3. Necesidades educacionales que se anticipan. Las cosas precisas que la poblaci: r
a quien se sirve necesitarn aprender o experimentar se determinarn ms t a - i
mediante evaluaciones de las necesidades; sin embargo, el organizador de
planeacin puede predecir frecuentemente con exactitud razonable lo que w
encontrar, en base a una revisin de la literatura al respecto y una comprensin prctica del problema de la salud y de la poblacin objetivo.
4. Ambiente. La mayor parte de los programas son especficos en cuantc
ambiente y, adems, muchos se dirigen a grupos objetivos especiales dentre i
un medio en particular. En algunos casos toda la comunidad constituye :
ambiente, como en una campaa educacional; en otros casos, un grupo litado a un medio puede ser dirigido como ocurre con los pacientes ambulator a
hipertensos que asisten a una clnica particular en un hospital.

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

239

5. Recursos para la planeacin. En algunos casos los recursos estn disponibles


para procedimientos de planeacin elaborados como la evaluacin detallada de
las necesidades y la creacin de curricula y de materiales de recursos. En la
mayor parte de los casos, la planeacin es algo que debe lograrse en forma
rpida, con gastos mnimos de tiempo y dinero y teniendo pocos expertos
disponibles para asesoramiento. Por fortuna, hay tcnicas disponibles sencillas
pero eficaces.
6. Grupos de planeacin. U n o de los factores cruciales que influyen en la labor de
planeacin es la constitucin del grupo de planeacin. En tanto que dicho
grupo ostensiblemente es responsable de la planeacin dentro de los parmetros de la labor segn lo ordenado, el grupo de planeacin invariablemente
influye en estos parmetros en mayor o menor grado mediante su interpretacin de la labor y la conduccin en s del esfuerzo de planeacin.

LA LABOR DE PLANEACION
En el caso de los programas de la educacin para la salud escolar, la labor de
planeacin debe contemplarse tal vez en su forma ms compleja en trminos del
alcance de los temas de inters, los mrgenes de edad del grupo objetivo y el nmero de
sesiones educacionales que se han de proporcionar. Estos factores generalmente
necesitan de gran cantidad de personal de planeacin con el fin de transmitir la
experiencia y para escribir muchos documentos de planeacin en la forma de guas de
curriculum o de unidades de recursos. Tambin las escuelas pblicas tienen una
tradicin de representacin democrtica en la planeacin del curriculum; de esta
manera aumentan el potencial del grupo de planeacin.
El modelo de la escuela pblica ilustra la necesidad de organizar un gran grupo de
planeacin en una estructura eficiente y con ocupaciones claramente definidas para
los distintos participantes. En el caso extremo, como el de la planeacin para todos
los tpicos de la salud y a todos los niveles de grados, se podra encontrar ante una
estructura que implique a un comit de direccin ampliamente representativo cuya
labor ser el organizar y supervisar el trabajo de diez comits sobre el asunto, uno por
cada tpico principal de la salud como la nutricin, sustancias psicoactivas, salud
mental, y otros. Cada uno de ellos, a su vez, podran estar organizados a nivel de
subcomits escolares uno para cada cual, dirigidos a los niveles elementales, medios y
superiores. El comit de direccin tpicamente incluira representantes del personal de
enseanza, la administracin escolar, el consejo escolar, los padres y los estudiantes.
Adems, el comit de direccin podra utilizar a consultores expertos sobre el diseo
del contenido de la salud y del curriculum. Los comits sobre el asunto a tratar
generalmente incluiran tanto especialistas de contenido, como nutrilogos escolares,
psiclogos, enfermeras y dems, as como maestros de los diversos niveles escolares. El
tamao y complejidad de este "frente amplio" hace que muchos distritos escolares
opten por un programa de planeacin ms manejable donde dos o tres reas de tpicos
se planean o revisan cada ao, cubriendo el total del curriculum cada tres a cinco aos.
En una situacin ms tpica, el grupo de planeacin es mucho ms reducido. Un
educador para la salud clnico, a cargo de la responsabilidad de crear un programa
educacional para pacientes postcoronarios, por ejemplo, podra implicar, tpicamente, dos enfermeras que hubieran tenido bastante experiencia con casos de este

240

Proceso r prctica

tipo, dos expacientes coronarios bien adaptados y un cardilogo residente como


centro del grupo de planeacin. Adems, este grupo podra solicitar los servicios de
distinto personal del hospital con habilidades especiales como consultores, entre los
que se encuentran nutrilogos, psiquatras y fisilogos en ejercicio, para reunirse con
el comit durante una o dos sesiones, segn se requiera.
En general, cuanto ms amplia y total sea la labor de planeacin y cuanto ms
gente se vea envuelta en el proceso de planeacin, se hace ms elaborado y largo el
proceso. En cualquier caso, un proceso real de planeacin basado en las precondiciones y parmetros descritos antes, se compone de dos pasos bsicos: 1) determinacin
de las necesidades educacionales y 2) desarrollo de los componentes del programa

Determinacin de las necesidades educacionales


Una vez que haya sido formado el grupo de planeacin y haya recibido e interpretado
la naturaleza y alcance de su labor de planeacin, el siguiente paso es determinar las
necesidades educacionales especficas del grupo objetivo dentro del alcance de la
orden. Esta labor comnmente es conocida como evaluacin de las necesidades. Hay
varios niveles de evaluacin de necesidades a las que debemos referirnos. El inters
principal en este texto son las necesidades educacionales. Sin embargo, stas slo
pueden ser discernidas cuando las necesidades especficas de la salud y los comportamientos de la salud relacionados, de una poblacin objetivo especificada, han sido
identificadas, cuantificadas y dado prioridades en trminos de importancia y de
cambio (Gree, Kreuter, Deeds, Partridge, 1980a).
El proceso de la evaluacin de las necesidades en cada nivel es aproximadamente el
mismo, aun cuando diferentes fuentes y mtodos pueden ser empleados. Es natural
que la amplitud y complejidad de estas evaluaciones de necesidades varen con la
naturaleza intrnseca del tpico y el tiempo y recursos disponibles.
En el caso de un programa restringido a la educacin de los residentes de una
comunidad en particular sobre los peligros de la bebida y condiicir, por ejemplo, una
escasez de fondos podra hacer que los planeadores del programa simplemente confiaran en la investigacin existente con respecto a las malas interpretaciones del pbico
en general sobre este problema, y se supone que tambin se aplica a la comunidad
objetivo. De acuerdo con ello, el programa podra enfocarse a desprestigiar tales
falsedades como la mayor capacidad de bebedores experimentados sobre los novicios
y las cualidades de antdoto del caf junto con el amparo de medidas positivas de
seguridad a tomar cuando est en estado de ebriedad, como solicitar a un conductor
sobrio o pernoctar en el lugar de la fiesta.
Si bien los programas basados en la investigacin existente y las presunciones para
educar algunas veces funcionan, su efectividad muchas veces puede mejorarse cuando
se obtiene informacin reciente de la poblacin objetivo. En el caso hipottico esto
implicara tpicamente cualesquiera o todas esas actividades, como la revisin de los
datos sobre accidentes locales por conducir en estado de ebriedad en cuanto a grupo de
edades, tiempo, lugar y dems; estudiar la poblacin local respecto a sus conocimientos y malas interpretaciones sobre el tpico; y entrevistar a los patrulleros de caminos,
conductores de ahibulancias, cantineros, aquellos arrestados por violaciones al conducir en estado de ebriedad, sus pasajeros y otros involucrados en accidentes de
trnsito relacionados con el alcohol. As, cuando el dinero y las circunstancias lo

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

241

permitan. El proceso de evaluacin de necesidades se convierte en un estudio de


investigacin sobre las causas del comportamiento de mala adaptacin de la poblacin objetivo.
El proceso de evaluacin de las necesidades se hace an ms amplio y complejo
cuando la organizacin patrocinadora, como a menudo es el caso, tambin tiene la
responsabilidad de proveer o hacer las recomendaciones respecto a los servicios de
la salud y sociales necesarios. Adems, las organizaciones implicadas tambin pueden
tener la responsabilidad de iniciar y hacer valer leyes y reglamentos; o ambas cosas; en
consecuencia, las evaluaciones de necesidades deben ser muy amplias, lo suficiente que
permitan revelar la necesidad para los cambios en los servicios y reglamentos que
pueden ser ms efectivos directamente en cuanto a costos, que la educacin para
aminorar los problemas de salud. Un departamento estatal de transportacin, por
ejemplo, que se interes respecto a las muertes relacionadas con accidentes de trnsito
por el alcohol puede decidir, en base a su evaluacin, el instituir puntos de verificacin
durante los fines de semana festivos, reducir la velocidad mxima permitida en
porciones de las carreteras y recomendar sanciones ms estrictas por violaciones
legales al conducir en estado de ebriedad, as como introducir una campaa educacional en todo el estado. Asimismo, un departamento de salud de la ciudad interesada en
lograr bajos niveles de inmunizacin infantil para el sarampin, por ejemplo, puede
descubrir la necesidad de algunas clnicas temporales para dar servicio a las reas ms
remotas de la ciudad, junto con una campaa educacional respecto a la seguridad y la
importancia de este proceso de inmunizacin. Este frente de evaluacin amplio con
una clasificacin posterior de las necesidades educacionales se describe en el formato
de planeacin PRECEDE que antes se menciona (Green, Kreuter, Deeds y Partridge,
1980a).
Presumiendo que la disponibilidad de datos confiables y actuales sobre los problemas sociales, problemas de la salud y comportamiento de la salud de la poblacin
objetivo, el inters del educador de la salud cambia la evaluacin de las necesidades
educacionales, es decir, lo que la poblacin objetivo debe saber, creer, sentir, hacer o
considerar con el fin de 1) poder tomar decisiones racionales sobre su comportamiento
de la salud y 2) tomar la accin apropiada. Adems, la interaccin entre los que
aprenden y su ambiente, sea fsico, social e institucional, es importante para esta labor.
Durante el proceso de evaluacin de necesidades, tambin se deben considerar las
necesidades educacionales de quienes proporcionan la salud y otro personal y personas de apoyo social, as como las necesidades de la poblacin objetivo.
Las evaluaciones de las necesidades se complican por la existencia de un nmero
casi ilimitado de necesidades de cualquier poblacin objetivo designada, algunas de
las cuales slo son consideradas crticas para los comportamientos objetivo y los
resultados de la salud de inters para el programa. Las necesidades tienen componentes tanto objetivos como subjetivos. Las necesidades educacionales objetivas son aquellas como la informacin y habilidades bsicas, sin las cuales el que aprende no puede
tomar decisiones racionales. Las necesidades subjetivas como lo son las creencias,
actitudes, valores, provienen no tanto del problema de la salud y de la situacin (como
en el caso de las necesidades objetivas) sino de la misma poblacin objetivo. Muchas
necesidades educacionales objetivas pueden determinarse por un examen crtico del
problema, incluyendo una revisin de la literatura, plticas con expertos y practicantes, as como observacin y experiencia con el problema y la poblacin. Sin embargo,
las necesidades educacionales subjetivas, pueden evaluarse nicamente obteniendo los
datos originales de cuando menos una muestra de la poblacin objetivo. Como con el

242

Proceso r prctica

proceso de planeacin en general, la labor de obtencin de datos como parte de .


evaluacin de necesidades, puede ser relativamente simple o muy compleja, i
diendo de una variedad de factores, incluyendo recursos y tiempo disponibles

FUENTES
Las fuentes de datos para una evaluacin de las necesidades educacionales var.
all de una revisin de la investigacin relevante y el examen de los registros de ir
para incluir los datos originales obtenidos de una, de alguna o de todas las sigu
fuentes: 1) registros existentes, 2) la poblacin objetivo, 3) los profesionales y per
de campo y 4) las personas de ayuda social.
Registros existentes

En muchos casos los registros existentes arrojan una gran cantidad de luz sobr;
necesidades de la poblacin objetivo. Los registros de los pacientes, por ejen
proporcionan una gran cantidad de informacin pertinente a la evaluacin d
necesidades. De los registros de pacientes, por ejemplo, se pueden determinar las:
de control de los problemas de manejo a largo plazo como el de la alta presin ar
y la diabetes. Algunas veces estos registros incluyen informacin sobre el cc
miento del paciente respecto a su rgimen mdico, su comportamiento de la sa an su cumplimiento en cuanto a la toma de sus medicamentos as como
consejos mdicos en el transcurso del tiempo. De igual manera, los registros ce i
empleados y los registros de los estudiantes pueden ser una fuente til de informa
para la evaluacin del estado de la salud o del comportamiento. Naturalmente, se
considerar los derechos de los estudiantes potenciales respecto a la confidencialic
sus registros oficiales. Deben estar informados y ser participantes dispuestos an
fase de evaluacin de las necesidades de un programa.
En el ejemplo hipottico para reducir la tasa de accidentes por conducir en es:
de ebriedad, los tipos de registros tiles para un diagnstico educacional que ya pi
existir incluye registros policiacos, registros de tribunales, estudios, registros de ci
para conductores ebrios que han sido sentenciados y curricula escolares. De
registros e informes puede ser posible especificar ms estrechamente la pobla:
objetivo, los determinantes de comportamiento y ambientales y el contenido releva
de lo esencial del programa.
Poblacin objetivo

La fuente de informacin ms valiosa es la poblacin objetivo. Los estudiante;


potencia pueden ser la mejor fuente de informacin, no slo respecto a su compor
miento de la salud sino tambin en relacin con los determinantes de ese compc miento. Los que aprenden son enciclopedias ambulantes de informacin respecto
mismos y una evaluacin extensa de esta informacin es casi siempre algo que va ;
pena. Una evaluacin til de las necesidades para un programa de educacin
reducir el hecho de que se conduzca en estado de ebriedad tendra que incluir cas
entrevistas con una muestra representativa de la poblacin objetivo, incluyenc:
conductores ebrios, conductores de alto riesgo y, tal vez, miembros del pbL
conductor en general.

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

243

Personal
Los profesionales y otro personal que trabajan con la poblacin objetivo en base
regular son fuentes excelentes de informacin con propsitos de evaluacin de necesidades. Lo mismo que proporcionar informacin sobre las necesidades de la poblacin
objetivo, muy probablemente tiene necesidades educacionales propias que se refieren
a los resultados de los que aprenden. Est bien establecido que las acciones y actitudes
de los que proporcionan cuidados de la salud influyen en los resultados en los
pacientes. Es cierto que este es tambin el caso con maestros, patrones y otros. Por lo
tanto, las necesidades educacionales de los supervisores, profesionales de la salud y
otros tambin deben evaluarse. En nuestro programa hipottico sobre conducir en
estado de ebriedad, los conocimientos, actitudes y comportamientos de policas,
cantineros, patrones, profesionales de cuidados de la salud (especialmente aquellos de
la sala de urgencias) y otros que podran estar en contacto con los conductores ebrios,
seran parte importante de una evaluacin extensa de las necesidades.
Personas de ayuda social
El ambiente social, incluyendo a las personas de ayuda social, es una fuente apropiada
para los esfuerzos de evaluacin de las necesidades. Los miembros de la familia,
amigos, lderes en la comunidad y otros, son fuentes importantes de informacin sobre
las necesidades educacionales de la poblacin objetivo. La influencia importante de
los cnyuges, amigos, clero y otros, sobre los conductores ebrios en potencia, es obvia.
Sus acciones y necesidades educacionales tambin deben ser evaluadas.

TECNICAS DE EVALUACION
Se dispone de una amplia variedad de mtodos especficos para estudiar y evaluar las
necesidades educacionales de la poblacin objetivo, unas cuantas de las cuales se
describirn en el presente en forma resumida. Estos ejemplos servirn para introducir
al lector a la diversidad de mtodos disponibles y sugerir las aplicaciones ms comunes
de estos mtodos.

Reuniones y grupos
Una forma de determinar las necesidades de una poblacin objetivo es obteniendo una
muestra representativa dentro de un ambiente no amenazador y hacer que tome parte
los participantes en una pltica ms o menos estructurada. Los grupos pequeos son
menos amenazadores que los grandes, as que varias reuniones pequeas pueden ser
mejores que una grande. Los grupos grandes pueden dividirse en grupos ms pequeos para obtener detalles y asegurar la participacin equitativa. Las preguntas
abiertas invitan respuestas generales, a nivel sentimientos que el facilitador de la
reunin puede volver a lanzarlas al grupo para que elaboren, den ejemplos, detalles,
confirmacin y dems.
El proceso nominal de grupo es una pltica estructurada de grupo que se usa
principalmente para determinar las necesidades de la salud y puede adaptarse para ser

252 Proceso r prctica

usada en la evaluacin de las necesidades educacionales (Van de Ven y Delbecq.


1972). Su estructura asegura la participacin por cada miembro del grupo. Como una
herramienta de evaluacin de necesidades y de planeacin, el proceso nominal de
grupo toma ms de dos horas para completarlo. Por lo tanto, es una tcnica til slo
para participantes altamente motivados, como lo son los que proporcionan cuidados
de la salud o maestros. En resumen, el proceso nominal de grupo es un proceso de
grupo altamente elaborado, que est preparado para elucidar en un grupo interesado
su percepcin colectiva de las partes ms importantes de los problemas o partes del
problema de manera tal que evitan o desalientan a los participantes que se expresan
con fuertes voces del grupo dominante.
Otros mtodos de proceso de grupo menos estructurados pueden emplearse cuando
la participacin democrtica no es de gran inters. En sesiones de ideas sbitas los
participantes en grupos pequeos reciben una orden de hacer una lista de todas las
ideas en las que puedan pensar, que se relacionan, aun cuando sea en forma remota,
con el asunto de que se trate en un periodo muy corto de tiempo. Al principio no se
permiten comentarios sobre las ideas propuestas por cualquiera en el grupo o por
todos. Se registran como se expresaron o de manera abreviada; los participantes soalentados en "aprovecharse" de las ideas de los otros permitindose que cada nueva
idea estimule una idea relacionada propia. Ms tarde uno de varios sistemas para
clasificar las mejores ideas de otros pueden usarse. El mejor uso de las sesiones de ideas
sbitas es obtener todas las ideas disponibles sobre un asunto de manera abierta para
ser consideradas en lugar de confinarse a unas cuantas sugestiones obvias o dominantes.
La cadena es otro proceso informal de grupo en el cual la opinin de cada
participante en un grupo sobre el tema a explicar, se solicita uno por vez. Los
miembros del grupo pueden responder con comentarios si as lo desean.
Hay muchos otros mtodos de grupo para evaluar las necesidades y diferentes
variaciones de los pocos mtodos mencionados. Por ejemplo, en muchos casos la
formacin deun comit asesor experto, que se rene con regularidad para explicarlas
necesidades educacionales de un grupo objetivo especfico, puede ser invaluable para
el proceso de evaluacin de necesidades. Algunas veces pueden ser altamente informativas las reuniones muy informales de trabajadores, miembros de la comunidad,
estudiantes, pacientes, los proveedores o maestros en sus lugares naturales de reunin,
especialmente antes de una evaluacin ms formal de las necesidades. Es importante
tener en mente la tendencia de grupos que influyen en la opinin del participante de
manera sutil y no tan sutil. No obstante, reunirse y comentar con los miembros
disponibles de la poblacin objetivo en estos medios confortables o en el trabajo puede
ser una parte muy til de la evaluacin de las necesidades. Frecuentemente este
proceso facilita lar evaluaciones ms formales que siguen.

Observacin

Puede aprenderse mucho sobre las necesidades educacionales de una poblacin


mediante la observacin. Por ejemplo, las prcticas de seguridad de los trabajadores en
una fbrica o los patrones de comunicacin de los que proporcionan cuidados de la
salud pueden ser evaluados mediante la observacin. Se han creado procedimientos
estructurados de observacin para reducir el prejuicio subjetivo del observador. En la

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

253

mayor parte de los casos esto se compone de una lista de verificacin que elimina la
necesidad de que el observador haga algo ms que marcar en la casilla apropiada.
Las listas d verificacin tambin son tiles para identificarlas necesidades subjetivas de capacitacin. Primero, se prepara una lista de todas las necesidades de capacitacin posible. Despus se proporciona una columna para conocimientos, actitudes y
habilidades en seguida de cada punto, que el participante puede marcar de acuerdo
con las necesidades que persiba tener. Este mtodo tan sencillo es especialmente til
para evaluar las necesidades con rpidez al inicio de un taller intensivo o programa de
capacitacin. Este mtodo algunas veces es llamado inventario de habilidades.
E n los anlisis de puestos

o anlisis de labores u n a lista e s t a b l e c i d a de f u n c i o n e s en

el puesto o labores se compara con una medida observada del desempeo. Este
procedimiento generalmente es empleado para mejorar la eficiencia de los empleados,
pero tambin puede ser usada para evaluar las necesidades de la educacin. Nuevamente, la observacin de alguien que proporciona cuidados de la salud durante una
sesin con un paciente sera un buen ejemplo para su uso.
Entrevistas

Las entrevistas estructuradas usando preguntas preseleccionadas son de gran importancia, sobre todo en las fases tempranas de la evaluacin de necesidades. Tambin, la
inclusin de algunas preguntas abiertas permite al entrevistado expresar impresiones y
sentimientos subjetivos de mayor alcance. Hay mucha literatura sobre las ventajas y
desventajas de entrevistas en trminos de obtener informacin exacta. Un problema
tpico se presenta por la influencia del vestido, sexo, y tono de voz del entrevistador
sobre las respuestas del entrevistado a las preguntas. La construccin precisa de cada
pregunta tambin es importante en este respecto. Como una herramienta informal es
invaluable. Como un procedimiento formal de evaluacin, debe ser creada rigurosamente y administrada as para asegurar respuestas crebles. Con grandes nmeros de
personas, las entrevistas pueden ser demasiado costosas. En este caso, podra seleccionarse una muestra o podra prepararse un cuestionario, dependiendo de la naturaleza
del asunto, lo accesible de la poblacin objetivo y otros puntos.
Cuestionarios

Tal vez la herramienta ms usada y ms til para la evaluacin de necesidades son las
diversas formas de cuestionarios. Son adaptables a tantos problemas y situaciones que
son relativamente poco costosos para preparar, administrar y evaluar. Los cuestionarios son especialmente tiles para determinar las necesidades percibidas, las creencias
y actitudes, as como la constitucin demogrfica y an el conocimiento de un gran
grupo de personas. Como en todas las formas de evaluacin, son crticas de una alta
validez y confiabilidad si estos instrumentos han de rendir datos tiles. Adems, estn
sujetos a las mismas restricciones ticas del consentimiento y confidencialidad informadas como las otras formas de evaluacin.
Las escalas de calificacin son una variacin del mtodo de cuestionario en el cual
se le pide a la poblacin objetivo que califique varios puntos en trminos de importancia. Por ejemplo, los siguientes puntos se tomaron de un cuestionario no publicado
que fue usado en parte para evaluar las necesidades educacionales de pacientes con
alta presin arterial.

254 Proceso r prctica

Pregunta: Qu tanto de lo siguiente le crea a usted un problema?

Un gran
problema

Algunas veces me
preocupo que si
tomo medicamentos
contra la alta
presin arterial
se pueden ocasionar
problemas de la salud

Tomar los medicamentos para la alta presin


arterial trastorna mi
programa diario y me
hace difcil terminar
las cosas durante
el da

S presenta
ciertos
No es un
problemas gran problema

No es ningn
problema

S.

Las escalas de calificacin tambin pueden usarse, como las listas de verificacin,
para establecer prioridades educacionales percibidas, como en el siguiente ejemr :
Pregunta: Califique los siguientes puntos en trminos de lo que a usted le gusta-
saber ms durante el taller. Circule el nmero apropiado.

Nivel de inters
Muy alto

Evaluacin de
necesidades
Modelos de
planeacin
Presupuestos
Mtodos educacionales
Diseos educacionales

Alto

Algo alto

No muy -

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

255

Pruebas

La prueba tradicional de conocimientos es uno de los mtodos ms prevalecientes y


tiles para la evaluacin de necesidades. Proporciona una medida estndar de conocimientos tiles tanto para la evaluacin de necesidades y para antes y despus del
programa, en sus comparaciones. La falta de tipos especficos de conocimientos de la
salud no siempre es una seal segura de una necesidad educacional, pero por lo general
indica un rea que amerita una mayor atencin.
Resumen

El cuadro 10-1 presenta una vista de algunos de los mtodos generales de determinacin de necesidades, con sus ventajas y limitaciones y algunas sugerencias para la
aplicacin de cada mtodo.
En resumen, la determinacin de las necesidades educacionales implica, tpicamente, alguna combinacin de
1. Una revisin de la investigacin existente en el problema de salud objetivo y los
comportamientos asociados, haciendo hincapi en los conocimientos, actitudes
y habilidades de poblaciones similares a la poblacin objetivo, 2) las influencias
ambientales y 3) el papel y la responsabilidad de los profesionales pertinentes y
las personas de apoyo social.
2. Una revisin de las fuentes existentes de datos relacionados con la naturaleza,
frecuencia y circunstancias que rodean a los problemas de la salud, comportamientos de la salud y educacin de la poblacin objetivo.
3. Obtencin de varios mtodos de datos originales sobre los conocimientos,
creencias y actitudes de la poblacin objetivo, profesionales de la salud y otros
pertinentes respecto de los problemas de la salud y comportamientos de la salud
que sean de inters.

Creacin de los componentes del programa


El proceso de formar el plan del programa se comprende tanto de 1) tomar las
decisiones apropiadas respecto a la naturaleza y sustancia de los diversos componentes del programa y 2) describir estos componentes en un plan escrito que comunique
las intenciones de los planeadores a aquellos que ensearn o implementarn el
programa. Ambos trabajos son sumamente importantes y representan un gran reto.
Muchos programas buenos que ameritaban una difusin ms amplia no pueden ser
usados en muchos otros lugares porque haban sido creados por instructores individuales a quienes les falta la habilidad para redactar de manera que describieran
efectivamente lo que estn haciendo; otros maestros con poblaciones similares por
tanto se ven forzados a "redescubrir el hilo negro" con la prdida consecuente de
tiempo y esfuerzo. Al contrario, muchos programas redactados hermosamente con
metas y objetivos descritos de manera meticulosa fracasan por la calidad de la toma de
decisiones que se vieron envueltas en su creacin.
Las buenas decisiones respecto al contenido y a lo insistente del programa se
facilitan mediante los procedimientos de evaluacin de las necesidades antes mencio-

256

Proceso r prctica

Cuadro 10-1 Evaluacin e informe de las necesidades y adelantos en la capacitacin (U.S. Civil
Service Commission Personnel Methods Series Nm. 3, December 1961).

Mtodo

Ventajas

Limitaciones

Hacer y no hacer

Entrevista

Revela sentimientos,
causas y soluciones
posibles de problemas as como
hechos
Ofrece oportunidad
mxima para la
expresin libre
de opiniones,
dando sugestiones

Toma mucho tiempo,


as que puede llegar
a pocas personas
relativamente
Resultados difciles
de cuantificar
Puede hacer que
el sujeto se sienta
que se encuentra
en "un lo"

Pruebas anteriores y
revisin de preguntas es necesario
Asegurarse de que el
entrevistador pueda
y escuche, que no
juzgue las respuestas
No usar para interpretar, vender o educar

Cuestionario

Puede llegar a muchas


personas en poco
tiempo
Es relativamente
poco costoso
Da oportunidad
de expresin
sin temor
o vergenza.
Rinde datos
fcilmente resumidos
e informados

Poca provisin para


libre expresin de
respuestas no
anticipadas
Puede ser difcil
de construir
Tiene eficacia
limitada para llegar
a las causas del
problema y
soluciones posibles

Pruebas anteriores, revisin de preguntas


y forma, segn sea
necesario. Ofrecer
y salvaguardar
el anonimato
Usese nicamente si
est preparado para
informar descubrimientos, tanto
favorables como
desfavorables
hacer algo al respecto

Pruebas

Son tiles como herramientas de diagnstico para identificar reas


especficas de
deficiencias
De ayuda en la seleccin de instructores
potenciales eligiendo aquellos que
puedan ser
capacitados con
mejores resultados
Los resultados son
fciles de comparar
e informar

Pruebas vlidas
para muchas situaciones especficas
no siempre
disponibles
Pruebas vlidas
en otro lugar
pueden mostrar
no ser vlidas
en nuevas
situaciones
Los resultados dan
pistas, no son
concluyentes
Las pruebas son
la segunda y
y mejor demostracin en relacin
con el desempeo
del trabajo

Conocer las medidas


de la prueba. Asegurar que se puede
medir segn su
importancia
Aplicar resultados nicamente a factores
para los cuales la
prueba es apropiada
No usar pruebas para
culparse, o tomar
decisiones no
populares que la
administracin debe
hacer

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

257

Cuadro 10-1. (Continuacin.)


Mtodo
Anlisis de problemas
de grupo

Ventajas

Limitaciones

Hacer y no hacer
No prometa ni espere
resultados rpidos.
Empiece con el problema que se sabe es
de mayor inters
para el grupo
Identificar lodos los
problemas de inters
para el grupo

Igual que para una


entrevista ms:
permite la sntesis
de diferentes puntos
de vista
Promueve la comprensin y acuerdo
general
Proporciona apoyo
para la capacitacin
necesaria
En s es una buena
capacitacin

Toma mucho tiempo e


inicialmente costoso
Supervisores y ejecutivos pueden sentirse demasiado ocupados para participar, desean que se
trabaje para ellos

Anlisis de puestos
y revisin de
desempeo

Produce informacin
especfica y
precisa sobre
puestos, y su
desempeo
Est directamente
ligado a los puestos
reales y al
desempeo en el
trabajo
Rompe el puesto en
segmentos manejables tanto para la
capacitacin y
evaluacin

Demasiado tardado.
Ponerse al da en tcnicas de anlisis de
Difcil para gente
puestos, arreglar cano especficamente
pacitacin especial
capacitada en tcnicas
para quienes no
de anlisis
harn
de puestos
Asegurarse que el anLos supervisores con
lisis sea del puesto
frecuencia no gusactual y del desemtan de revisar las
peo actual
insuficiencias de
Repasar con el emlos empleados con
pleado
ellos
el anlisis
Revela las necesidades
del puesto y
de capacitacin de
evaluacin del
individuos, pero
desempeo.
no de aquellos
basados en las
necesidades de organizacin

Estudio de registros
y de informes

Proporciona pistas
excelentes en
puntos problema
Proporciona la mejor
prueba objetiva
de resultados de
problemas

No muestra causas del


problema o sus soluciones posibles
Puede no proporcionar suficientes
casos (por ejemplo,
agravios) para que
tenga importancia

Los resultados pueden


ser difciles de cuantificar

Permitir que el grupo


haga su propio
anlisis y fije
sus propias prioridades

Usar como verificacin


y pistas, en combinacin con otros mtodos
Generalmente son de
inters y fcilmente
comprensibles para
los funcionarios
que los operan
Puede no reflejar la
situacin actual,
cambios recientes

258 Proceso r prctica


nadas, pueden identificar los determinantes del comportamiento que son los m^
grandes contribuyentes al(los) comportamiento(s) de la salud objetivo. Teniendo es: n
determinantes en mente permiten a los planeadores de programas crear o revisar :
componentes de los programas de educacin para la salud, que es una laboraltame"^
creativa y que representa un fuerte reto. La creacin de dichos componentes requie-:
de una comprensin firme de las consecuencias tericas tanto de los descubrirme:
tos de la evaluacin de las necesidades y las circunstancias prcticas de los programa. i
de la poblacin objetivo; requiere la fusin de la teora y la prctica. La estruct-resultante del programa debe proporcionar una oportunidad para la evaluacin de li
apropiado de los objetivos y contenido de los programas, as como la calidad de
ejecucin como en la conduccin de las clases o sesiones.
La forma general del plan escrito de la mayor parte de los programas de educaci::
para la salud es muy similar, sin tomar en cuenta si es en base escolar o preparada i
acuerdo con un curriculum tradicional segn su formato, o basado clnicamente
redactado de forma semejante al "plan de cuidados al paciente" que se usa com_mente dentro de la profesin de la enfermera, o con base en la comunidad y planea i :
de conformidad con los procedimientos adoptados por las escuelas de salud pblica
En casi todos los casos habr 1) un grupo de metas o de objetivos indicando lo que 1 :*
planeadores esperan lograr, 2) una descripcin de las actividades de aprendizaje o iotras estrategias para lograr las metas y 3) un plan para evaluar los resultados de
programa en trminos de sus metas. Sin embargo, debido a una gran variedad en ka
antecedentes de las personas que se definen a s mismos como educadores para a
salud, pueden haber muchas variaciones dentro de este patrn bsico y un potenc-a
considerable para que haya confusin, sobre todo en el uso de la terminologa. L ex
"objetivos del programa" de una persona probablemente sean las "metas a lar*:
plazo" de otra y an los "propsitos del programa" para otra. Dentro del carr p.:
general de la educacin para la salud pblica o de la comunidad la situacir. se
complica an ms por la convinacin de las actividades de la educacin para la sa. ljc
con las actividades de los servicios de salud para lograr un ataque extenso conta
algunos problemas tales como, por ejemplo, las enfermedades cardiacas prematura.
Aqu, el propsito final del programa puede ser expresado en las medidas de
condiciones de la salud, como " reduccin de la mortalidad en 20 por ciento" en
de los trminos de comportamiento del que aprende que son tan familiares para :s
educadores de la salud escolar. Es probable que la mejor tcnica para evitar confus :nes sea adquirir el hbito de examinar el contenido y el propsito indicado de m
componente particular del programa en lugar de prestar demasiada importancia a
nombre que se le haya dado. La forma y propsito generales de los componer:usados comnmente se describirn en esta seccin.

DECLARACION DE LOS FINES


La mayor parte de los planes de programas escritos empiezan con un panorama eque se describen los fines o propsitos generales y con frecuencia da al menos ua
enfoque filosfico del grupo de planeacin. Una seccin as puede ser muy til para! os
instructores que tienen la responsabilidad de la enseanza del programa o para los
educadores en otras localidades que estn considerando la adopcin del programa
para su situaciqn. Por ejemplo, un plan para una unidad de preparatoria sobre
sexualidad humana podra ser dirigido en especial a los cambios a corto plazo en e
comportamiento, la autorreferencia de los sntomas de enfermedades trasmitida

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

259

sexualmente (STD del ingl. sexually transmitted disease), o el uso responsable de los
anticonceptivos o a actitudes ms ambiciosas y positivas a largo plazo hacia la
sexualidad como un factor en las relaciones humanas. Cada una de estas orientaciones
necesitara una distinta seleccin de contenido y mtodos del programa. Una cosa en
comn con muchos "resmenes" o establecimiento de "criterios" es que son difciles
de formular y por tanto no es raro, por ejemplo, que los grupos de planeacin declaren
que su plan est basado en un "concepto positivo de la salud" y procedan a enfocar
todas las actividades del aprendizaje a la prevencin de enfermedades. Esto probablemente es el resultado de adoptar frases que parecen impresionantes sin tomar mucho
en cuenta lo que en realidad significan. Los planeadores obviamente deben tratar de
evitar esta ambivalencia, en tanto que los consumidores de los programas haran bien
en verificar los diversos componentes para determinar su consistencia antes que sea
adoptado o ejecutado.

METAS Y OBJETIVOS
La mayor parte de los documentos de los programas incluyen un grupo de declaraciones que describen con cierto detalle los asuntos finales para lograrse mediante el
programa. Todos los programas de educacin para la salud buscan 1) mejorar los
conocimientos y actitudes de forma, que 2) se mejore el comportamiento de su salud y
consecuentemente 3) se mejoren tambin las condicionesde su salud. Sin embargo, los
grupos de planeacin varan en su eleccin respecto a qu tanto de esta secuencia de
eventos desean incluir en el formato de su planeacin. Muchos programas de tipo
salud pblica, que con frecuencia estn construidos para resultados medibles a corto
plazo, incluyen objetivos para los tres niveles, en cuyo caso aquellos para las condiciones de la salud son llamados objetivos del programa, los de comportamiento de la salud
como objetivos educacionales y aquellos para los cambios de actitudes y conocimientos
como objetivos del comportamiento. Por tanto, los ejemplos de esos tres componentes
seran

La mortalidad por enfermedades prematuras del corazn se reducira en un 15


por ciento dentro de los cinco aos entre los participantes del programa.
(Objetivos del programa).
Los que aprenden dejarn o reducirn de manera importante su uso de cigarrillo. (Objetivo educacional).
Los que aprenden pueden describir sus estrategias preferidas para dejar de
fumar o reducir el consumo de cigarrillos. (Comportamiento objetivocognoscitivo).
Al ser expuestos en la lnea adecuada de la escala tipo Likert, los que aprenden
sern considerados como "libres del hbito de fumar" en una escala de cuatro o
mejor dicho de cinco (comportamiento objetivo-afectivo).
Como se ha indicado, cualquiera de los primeros dos puntos en esta jerarqua
pfeden representar los fines de los programas y por tanto se aplica a los mismos
trminos meta o meta a largo plazo, sobre todo en programas con base escolar. El
objetivo educacional que aqu se muestra se presenta en el comportamiento abierto de
la salud personal, sin embargo, muchos grupos de planeacin toman la actitud de que
su responsabilidad termina con el conocimiento de desarrollo y cambio de actitudes,

260

Proceso r prctica

por tanto evitan designar el cambio de comportamiento como metas explcitas. Er


estos casos los objetivos o metas educacionales toman la forma de objetivos dt
comportamiento que se han mensionado de manera vaga como "el que aprenc;
demostrar un conocimiento amplio de los factores de comportamiento relacionados
con enfermedades del corazn" o "el que aprende apreciar la contribucin de ur
estilo de vida saludable para la calidad de la vida total".
Los objetivos del comportamiento no representan los "fines" utilitarios de los
programas tanto como los "medios" para lograr estos fines. As, en realidad, estr
ntimamente relacionados con las actividades de aprendizaje o la fase de ejecucin de!
programa. La buena forma dicta que sean redactados 1) en trminos del comportamiento del que aprende y 2) en trminos que se prestan a una responsabilidad >
evaluacin precisas. En contraste con el comportamiento descrito en los objetivos o
metas educacionales ms amplios, que tpicamente se presenta fuera del aula en
situaciones de la vida real, los objetivos del comportamiento describen el comportamiento que el instructor espera observar en la situacin de enseanza como resultado,
e indicativo de la eficacia de la conferencia, explicacin, pelcula u otra actividad de
aprendizaje. La labor de redactar objetivos de comportamiento pertinentes y claros es
una labor sumamente ardua y por lo comn se encuentran errores an en los documentos de programas mejor preparados. No es raro ver, por ejemplo, palabras como
"para presentar los hechos respecto al LSD". Aqu la descripcin est expresada en
trminos del comportamiento del instructor, "presentar" en lugar de la reaccin de!
que aprende, el que se pasa por alto en este caso. Otro error es describir el comportamiento del que aprende en trminos demasiado vagos para su evaluacin como "el que
aprende comprende las causas de la enfermedad del corazn"; una versin mejor seria
"el que aprende puede hacer una lista de cuatro de los factores que acompaan
comnmente a las enfermedades cardiacas".
La insistencia popular sobre la redaccin precisa y la forma apropiada ha generado
una amplia literatura de la cual el trabajo de Mager, Preparing Instructional Objetives
(Preparacin de objetivos de instruccin), es una obra clsica (1962).2 Comprensiblemente, esta tendencia fuerte hacia la precisin y responsabilidad en el aula tambin
provoc una reaccin crtica de aquellos que sentan que estaba teniendo un efecto
adverso en la eficacia de la enseanza debido a la presin de redactar objetivos
medibles como "hacer una lista", "demostrar", "describir", y dems en lugar de las
reacciones menos precisas pero ms pertinentes del que aprende en la forma de
"comprender", "estimar" o "reconocer" (Combs, 1972). La solucin parece ser el
otorgar la pertinencia como la ms alta prioridad y despus hacer que sea prctico
para el criterio sobre responsabilidad, an a riesgo de alguna prdida en la precisin.

ESTRATEGIAS
La seleccin de una estrategia bsica para el logro de todos los objetivos del programa
o de una porcin de ellos, representa la primera decisin operacional para la ejecucin
del programa. Segn se usa aqu, el trmino estrategia se refiere a un procedimiento
general metodolgico que puede comprender varias actividades de aprendizaje, usos
especficos de medios masivos u otros medios para la difusin de informacin o llevar
a cabo la instruccin. Si los objetivos del programa incluyeron la reduccin en la
2
Vase tambin Slating Behavioral Objetives for Classroom Instruction de Norman E. Gronlund. New
York: Macmillan, 1970.

252

Proceso y prctica

por tanto evitan designar el cambio de comportamiento como metas explcitas. En


estos casos los objetivos o metas educacionales toman la forma de objetivos de
comportamiento que se han mensionado de manera vaga como "el que aprende
demostrar un conocimiento amplio de los factores de comportamiento relacionados
con enfermedades del corazn" o "el que aprende apreciar la contribucin de un
estilo de vida saludable para la calidad de la vida total".
Los objetivos del comportamiento no representan los "fines" utilitarios de los
programas tanto como los "medios" para lograr estos fines. As, en realidad, estn
ntimamente relacionados con las actividades de aprendizaje o la fase de ejecucin del
programa. La buena forma dicta que sean redactados 1) en trminos del comportamiento del que aprende y 2) en trminos que se prestan a una responsabilidad y
evaluacin precisas. En contraste con el comportamiento descrito en los objetivos o
metas educacionales ms amplios, que tpicamente se presenta fuera del aula en
situaciones de la vida real, los objetivos del comportamiento describen el comportamiento que el instructor espera observar en la situacin de enseanza como resultado,
e indicativo de la eficacia de la conferencia, explicacin, pelcula u otra actividad de
aprendizaje. La labor de redactar objetivos de comportamien