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PROMOGION DE LA SALUD
Y CAMBIO SOCIAL

Editores

CONCHA COLOMER REVUELTA


Profesora de Promocin de la Salud,
Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pblica, Valencia

CARLOS LVAREZ-DARDET DAZ


Catedrtico de Salud Pblica,
Departamento de Salud Pblica,
Universidad de Alicante

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Concha Colomer Revuelta es Doctora en Medicina y Especialista en Pediatra Preventiva
y Social. En la actualidad es Jefa de la Unidad de Promocin de la Salud en el IVESP,
Miembro de la Faculty of Public Health Medicine y Asesora de la Unin Europea para el
V Programa Marco de l+D. Participa en proyectos de formacin e investigacin en Pro-
mocin de la Salud a escala nacional e internacional y ha sido Profesora en las Universi-
dades de Valencia y Alicante, Investigadora Asociada del Institut Catal de Salut Pblica,
del Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Liverpool y Consultora para la
OMS-Euro y la PAHO. Tambin coordin los proyectos City Health (polticas de salud
municipales) y SUPER (promocin de alimentacin saludable).

Carlos lvarez-Dardet Daz es Doctor en Medicina, Miembro de la Faculty of Public


Health Medicine y Catedrtico de Escuela Universitaria de Medicina Preventiva y Salud
Pblica en el Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Alicante. Sus princi-
pales reas de inters en la actualidad incluyen el desarrollo de polticas y estrategias
pblicas saludables. Fue Presidente de la Sociedad Espaola de Salud Pblica y Admi-
nistracin Sanitaria (SESPAS) de 1993 a 1997, y de la European Public Health Association
(EUPHA) en 1997. Actualmente es Miembro del Supervisory Board of the Collaboration
for Public Health in Europe de la Universidad de Birmingham y editor del Journal of Epi-
demiology and Community Health.
Autores

Luis Carlos Abecia Incharregui es Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad del
Pas Vasco y Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pblica en la misma Univer-
sidad. En el terreno del fomento de la salud, ha investigado acerca de los estilos de vida
de los adolescentes y jvenes, con especial inters en la distribucin del consumo de
alcohol y tabaco, y sus determinantes.

Carlos Aibar Remn se licenci en Medicina y Ciruga en la Universidad de Zaragoza


en 1978 y realiz la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pblica en el perodo
comprendido entre 1979 y 1982. Ha sido Consultor Temporal de OPS en el programa de
SIDA y ETS, y pertenece a la Comisin de Educacin para la Salud de la Diputacin Gene-
ral de Aragn. Actualmente es Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pblica de
la misma Universidad y Jefe de Seccin de Medicina Preventiva del Hospital Clnico Uni-
versitario Lozano Blesa.

Joan Benach Rovira es Licenciado en Medicina. Obtuvo un Mster en Salud Pblica en


la Universidad de Barcelona y un Doctorado en Salud Pblica en la Universidad The Johns
Hopkins (E.E.U.U.). Ha sido Codirector de la investigacin Desigualdades sociales en
salud en Espaa dirigida por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y ha publicado tra-
bajos sobre desigualdades en salud, salud laboral y salud pblica. En la actualidad es Pro-
fesor Ayudante del Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud de la Uni-
versidad Pompeu Fabra (Barcelona) y lleva a cabo proyectos de investigacin nacionales
e internacionales sobre trabajo precario y salud, accidentes laborales, absentismo labo-
ral, salud mental en el medio laboral y desigualdades en mortalidad en reas pequeas
en Espaa.

Josefina Covadonga Hernndez Daz es Diplomada en Relaciones Laborales. Est


especializada en Desarrollo Comunitario y Salud Pblica, aplicando su formacin, clara-
mente multidisciplinar, al campo de la participacin comunitaria en salud. Ha sido Profe-
sora e Investigadora en el Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pblica durante
varios aos, y ha participado en proyectos locales e internacionales de Promocin de la
Salud como Ciudades Sanas y SUPER.

M a Carmen Dav Blanes es Diplomada en Educacin General Bsica por la Universi-


dad de Alicante. Posteriormente obtuvo un Mster en Salud Pblica en la Universidad

IX
X Autores

Miguel Hernndez. Desde 1996 es Profesora Asociada del rea de conocimiento de


Medicina Preventiva y Salud Pblica en el Departamento de Salud Pblica de la Universi-
dad de Alicante, y colaboradora en la docencia terica y prctica de las asignaturas de
Educacin para la Salud y Promocin de Salud en las Escuelas Universitarias de Magiste-
rio y Enfermera. Asimismo, ha colaborado en la docencia prctica de la asignatura de
Salud Pblica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante, actualmente Uni-
versidad Miguel Hernndez. En el mbito escolar ha trabajado como responsable de acti-
vidades de ocio y tiempo libre desde 1989, desarrollando tambin un proyecto (por el
que obtuvo el 2.Premio Santillana en el XIX Concurso de Experiencias Escolares en 1997)
basado en la experiencia multicultural Nos conocemos, nos apreciamos.

Antonio Galindo Casero es Diplomado en Enfermera y Licenciado en Filosofa y Letras


(Historia Contempornea). En la actualidad es Profesor Titular de Escuela Universitaria en
la Universidad de Extremadura e Investigador del Fondo de Investigacin Sanitaria (FIS)
y del Plan Regional de Investigacin de Extremadura (PRI). Es tambin autor de diversos
trabajos y artculos en libros y revistas, y ha desempeado diferentes cargos de gestin y
de tipo asistencial.

Milagros Garca Barbero es Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad Com-


plutense de Madrid (1975) y Doctora en Medicina por la Universidad de Alicante en 1984.
En 1997 obtuvo un Diploma en Administracin de Servicios Sanitarios (EADA, Barcelona).
Ha sido Investigadora Asociada Visitante en el Department of Physiology (University of
Utah) y en la University of North Carolina at Chapel Hill; Profesora Ayudante de clases
prcticas (a cargo de la seccin docente del Departamento de Fisiologa y Bioqumica) en
la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, y Directora de la Divisin de Edu-
cacin Mdica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante (octubre 1981-
septiembre 1990). Desde 1990 es Consejera Regional de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) para la Gestin de Recursos Humanos y Hospitales en la Oficina Regional
Europea (Copenhague, Dinamarca).

Fernando Garca Benavides es Licenciado en Medicina por la Universidad de Sevilla y


Doctor (Premio extraordinario) por la Universidad de Alicante. Especialista en Medicina
Preventiva y Salud Pblica, ha realizado estudios posdoctorales en la Universidad de
Liverpool y la Universidad McGill (Montreal). En la actualidad es Profesor Titular de Salud
Laboral en el Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud en la Universidad
Pompeu Fabra (Barcelona) y Codirector del Mster en Prevencin de Riesgos Laborales
del Instituto Universitario de Salud Pblica de Catalua, el Instituto Nacional de Seguri-
dad e Higiene en el Trabajo y el Instituto de Educacin Continua.

Luis Ignacio Gmez Lpez es Catedrtico Numerario del rea de Medicina Preventiva y
Salud Pblica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, Jefe del Servicio
de Medicina Preventiva del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa y Presidente de la
Comisin Nacional de la Especialidad Mdica de Medicina Preventiva y Salud Pblica.

Diego Grimaldi Rey es Licenciado en Ciencias Econmicas y Empresariales por la Uni-


versidad del Pas Vasco y en Sociologa por la Universidad de Deusto. Actualmente es
Profesor Titular de Sociologa en el Departamento de Psicologa y Sociologa de la Uni-
versidad de Las Palmas de Gran Canaria. Fue tambin Profesor de Mrketing en el Depar-
tamento de Economa y Direccin de Empresas hasta 1989. Asimismo, ha impartido
Autores XI

numerosas acciones formativas para distintas organizaciones pblicas y privadas de dis-


tintos sectores, en las reas de Organizacin, Habilidades Directivas, Recursos Humanos,
Mrketing, Calidad de Servicio, Personal de Primera Lnea, etc. Es Profesor de Mrketing
Sanitario en el IVESP (Valencia) desde 1988, ha sido invitado por la EASP (Granada), ha
colaborado como profesor de esta materia en distintos msters y programas de posgra-
do de las Universidades Central y Pompeu Fabra de Barcelona, Alicante, Santiago de
Compostela, Vigo, Oviedo y Las Palmas de Gran Canaria, y es tambin consultor para
diversas organizaciones en Formacin y Desarrollo Organizacional.

Salvador Moneada Llus es Licenciado en Medicina por la Universidad Autnoma de


Barcelona y obtuvo un Mster en Salud Pblica por la Universidad de Tulane (E.E.U.U.).
Especialista en Medicina del Trabajo por la Universidad de Barcelona, colabora habitual-
mente con la Fundacin Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Traba-
jo. En la actualidad es Director del Centro de Salud Laboral en el Instituto Municipal de
Salud Pblica del Ayuntamiento de Barcelona y Codirector del Mster en Prevencin de
Riesgos Laborales del Instituto Universitario de Salud Pblica de Catalua, el Instituto
Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo y el Instituto de Educacin Continua.

Joan Josep Paredes Carbonell obtuvo un Mster en Salud Pblica y es Mdico del
Centro de Cumplimiento del Establecimiento Penitenciario de Valencia. Desde el Institu-
to Valenciano de Estudios en Salud Pblica y el Departamento de Medicina Preventiva y
Salud Pblica de la Universidad de Valencia, realiza labores de docencia e investigacin
en el campo de la Promocin de la Salud y la Participacin Comunitaria en Poblaciones
Socialmente Desfavorecidas. Asimismo, es Miembro del Equipo Lluna en el Programa de
Promocin de Sexo ms Seguro en los Establecimientos Penitenciarios de la Comunidad
Valenciana y Coordinador de la Escuela de Formacin de Educadores para la Salud en el
mbito Penitenciario ACTARA (proyecto de formacin de mediadores en salud e inser-
cin sociolaboral).

Rosana Peir Prez curs un Mster en Salud Pblica en el IVESP en 1989. Actual-
mente trabaja como Tcnica de Promocin de Salud en el Centro de Salud Pblica de
Alzira (Valencia). Su experiencia en el campo de la investigacin se ha desarrollado fun-
damentalmente en proyectos de polticas de salud (algunos de ellos en pases pertene-
cientes a Regions for Health in Europe, de cuyo equipo de coordinacin form parte),
para los cuales ha utilizado diferentes metodologas, llevando a la prctica la integracin
de mtodos cuantitativos y cualitativos.

M a Jos Rabanaque Hernndez es Profesora Titular de Medicina Preventiva y Salud


=
_blica en el Departamento de Microbiologa, Medicina Preventiva y Salud Pblica de la
J - versidad de Zaragoza, y Mdica Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica.

Francina Roca Soriano es experta en ayuda mutua. Desde 1987 ha trabajado en Salud
- j b l i c a Municipal de Barcelona prestando atencin directa por lo que hace a informacin,
: - entacin, asesoramiento y formacin a grupos de ayuda mutua. Colabor en el estu-
; ; sobre la existencia de Grupos de Ayuda Mutua (GAM) financiado por el Fondo de
estigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, y en 1988 public el Directorio de
>ganizaciones y Grupos de Ayuda Mutua. Tambin ha impartido docencia en universi-
;edes y escuelas de Salud Pblica, y ha publicado diversos artculos sobre ayuda mutua
i ' revistas profesionales.
XII Autores

Fernando Rodrguez Artalejo es Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad


Autnoma de Madrid y Mdico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. En
la actualidad desempea su labor como Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud
Pblica en la Universidad del Pas Vasco. En el campo de la Promocin de la Salud ha lle-
vado a cabo una investigacin dirigida a medir los beneficios de las actividades preven-
tivas en Espaa, especialmente las relacionadas con el control del tabaquismo y la hiper-
colesterolemia.

M a Teresa Ruiz Cantero es Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad de


Valencia. Cuenta tambin con un Mster en Salud Pblica y es Doctora en Medicina y
Ciruga por la Universidad de Alicante. Desde 1997 es Catedrtica de Escuela Universita-
ria del rea de conocimiento de Medicina Preventiva y Salud Pblica en la Universidad de
Alicante. Fue Faculty Member of the Standing Committee on Epidemiology of Rheuma-
tic Diseases in the European League against Rheumatism (EULAR) en el perodo com-
prendido entre 1991 y 1995. Desde 1993 ha realizado colaboraciones editoriales nacio-
nales e internacionales, y desde 1995 ha participado en actividades relacionadas con
servicios, consultoras y cooperacin internacional. Sus principales lneas de trabajo e
investigacin han estado relacionadas con Epidemiologa Clnica aplicada a enfermeda-
des reumticas, y Epidemiologa Descriptiva, as como con el Anlisis de los Servicios
Sanitarios. En la actualidad desarrolla estudios de Promocin de la Salud desde una pers-
pectiva de gnero.

Llus Serra Majem es Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica en la Univer-


sidad de Las Palmas de Gran Canaria y Secretario General de la Sociedad Espaola de
Nutricin Comunitaria. Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad Autnoma de
Barcelona, curs estudios de Mster y Doctorado en la Universidad de Sherbrooke, en
Canad. Asimismo, y en el seno del Grupo de Investigacin en Nutricin Comunitaria de
las Universidades de Barcelona y Las Palmas, ha dirigido mltiples estudios epidemiol-
gicos nutricionales, tanto descriptivos como de casos y controles o experimentales, y es
autor de ms de 200 artculos y captulos de libros sobre la especialidad. Ha participado
en diversos programas sanitarios tanto de mbito regional como nacional e internacional,
y ha sido Consultor de la Organizacin Mundial de la Salud y del Banco Mundial.


Prefacio

En los ltimos diez aos se ha producido una notable expansin de las necesidades
docentes de pregrado y posgrado en Salud Pblica en Espaa. Las asignaturas de Medi-
cina Preventiva y Salud Pblica que ya existan en las Facultades de Medicina y Farmacia
se vieron acompaadas, en los aos ochenta, por contenidos de Salud Pblica en Escue-
las de Enfermera y, ms recientemente, durante los aos noventa, por asignaturas en
Escuelas y Facultades como las de Magisterio, Trabajo Social, Relaciones Laborales,
Podologa, Fisioterapia u Odontologa.
El desarrollo de la Promocin de la Salud, desde su formulacin por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) en la Carta de Ottawa, en 1986, no es del todo ajeno a este
proceso. La constatacin de que la salud es algo ms que la ausencia de enfermedad
condujo necesariamente a la formulacin operativa de que su mejora no se consigue slo
con prevenir las enfermedades y con diagnosticar, tratar y cuidar de los enfermos. La Pro-
mocin de la Salud plante la necesidad de abordar los determinantes de la salud de
manera integral y holstica, y para ello otros sectores profesionales tambin deban impli-
carse. Esta nueva perspectiva conlleva la aceptacin de que la salud y su mejora no es
objetivo exclusivo de las profesiones sanitarias y, en consecuencia, han ido apareciendo
otras actividades y funciones profesionales en sectores diferentes al sanitario.
Un proceso similar se ha producido en las enseanzas de posgrado. La labor pionera del
Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Alicante, que ofreci en 1987 el pri-
mer Mster Universitario y en 1989 el primer Doctorado en Salud Pblica en Espaa, fue
secundada pronto por programas en otras Universidades y Escuelas de Salud Pblica.
A pesar del gran desarrollo de los programas docentes con contenidos de Promocin
de la Salud, paradjicamente todava no existe un texto en castellano que ayude, tanto a
profesores como a estudiantes de pregrado y posgrado, a comprender los conceptos cla-
ve, aprender sus mtodos y, sobre todo, conocer las experiencias prcticas.
Nuestro compromiso con las tareas de docencia e investigacin y con el desarrollo
comunitario nos hizo plantearnos la necesidad de un libro como el que ahora tienen en
sus manos. Quisimos completar con este texto especializado los excelentes manuales y
tratados que ya existen sobre Medicina Preventiva, Salud Pblica o Educacin para la
Salud, aunando la informacin sobre los conceptos fundamentales, las herramientas para
su desarrollo y la recopilacin de algunas experiencias que puedan servir como modelos
de buena prctica en Promocin de la Salud.
La estrecha relacin entre la enseanza y la investigacin fue la base para el desarrollo
de los nuevos aspectos de Promocin de la Salud. En este sentido, tenemos que decir

XIII
XIV Prefacio

que la coordinacin de la Red de Ciudades Sanas por parte del IVESP supuso no slo el
desarrollo de polticas municipales saludables, sino la posibilidad de aplicar a la prctica
teoras en aquel momento novedosas y carentes de mtodos y experiencias. La red fue,
hasta que dej de existir en 1995, un laboratorio de aprendizaje para profesores, alum-
nos, profesionales, polticos y lderes comunitarios, y lo que hoy expresamos en este libro
se debe, en gran medida, a aquella experiencia.
P R O M O C I N DE LA SALUD Y C A M B I O SOCIAL contiene captulos cuyos ttulos podran parecer
redundantes, como Hospitales Saludables o Centros de Salud Saludables; otros abor-
dan cuestiones que parecen semnticamente imposibles, como Prisiones Saludables.
Debajo de estos ttulos subyace la rica experiencia ya existente para mejorar la salud de
las personas trabajando por entornos favorables.
Bajo los auspicios de la OMS, pero tambin de muchas otras organizaciones, se ha
desarrollado en los ltimos 15 aos un enorme cambio en nuestra forma de entender la
Salud Pblica y sus mtodos de intervencin. El propsito de conseguir el ideal de hacer
las opciones ms saludables las ms fciles ha tenido respuesta en todo el mundo
mediante la creacin de entornos favorecedores de la salud. Dos palabras que se usaban
muy poco en intervencin sanitaria hace algunos aos, empoderamiento y recles, se repi-
ten una y otra vez en este y otros textos de Promocin de la Salud, resumiendo la nece-
sidad de abandonar planteamientos paternalistas y aumentando el control que las per-
sonas detectan sobre su vida, bsicamente mediante el establecimiento de conexiones
entre sectores, profesionales y grupos de personas. Estas mismas palabras clave estn
siendo empleadas, en ese mismo sentido, por muchas otras organizaciones y colectivos
de todo el mundo.
El empoderamiento como objetivo y las redes como modelo de gestin son, por ejem-
plo, factores clave en el movimiento de las mujeres en todo el mundo, o en la lucha de
muchas minoras tnicas. Son conceptos que estn sustituyendo el paternalismo ilustra-
do y la accin de las vanguardias en las organizaciones. El siglo que ahora termina nos ha
dado muchos ejemplos del efecto devastador de los modelos de cambio social basados
en el paternalismo de las vanguardias. Esperemos que el prximo sea menos lesivo con
el planeta y sus habitantes con menos poder. Nos ji/gamos mucho.

Russafa (Valencia), mayo de 1999

C O N C H A C O L O M E R y CARLOS LVAREZ-DARDET
Agradecimientos

A nuestra editora tcnica Irma Muoz Baell, por su disponibilidad y calidad profe-
sional. A todos los autores de captulos por su apoyo entusiasta al proyecto y su pa-
ciencia. A nuestros compaeros del IVESP y la Universidad de Alicante por las discusio-
nes, a veces apasionadas, sobre estos temas en los ltimos aos.
Aprendimos mucho, sobre todo como personas, de John R. Ashton, de Len Duhl y de
Joaqun Colomer. Ellos nos ayudaron a imaginar y a poner en prctica muchas cosas que
tienen reflejo en este libro. Otros compaeros en este viaje, que no estn en el ndice
como autores, han sido Mara Koelen, Gwendolinj Boonenkamp, Miquel Porta, Erio Ziglio,
Lenneke Vaandrager, Begnt Lindstrm, Lennart Khler, Aislynn O'Dwyer, Nancy Milio,
Helena Restrepo, Lowell Levin, Lisa Curts, David McQueen, Kay Dean, Encarna Gascn y
Maite Alfonso.
A Encarna Llorens que, como siempre, nos ayud mucho con los manuscritos.
Y, por ltimo, a Marina por sus sonrisas y su comprensin de ste y otros proyectos
nuestros.

XV
ndice de captulos

PARTE I
BASES CONCEPTUALES

Captulo 1
Concepto de salud 3
Luis Ignacio Gmez Lpez y M.a Jos Rabanaque Hernndez
Introduccin 3
Evolucin histrica 4
Concepto actual de salud 6
Algunos elementos de discusin sobre el concepto de salud 10
Conclusiones 11

Captulo 2
Determinantes de la salud 13
Fernando Rodrguez Artalejo y Luis Carlos Abecia Incharregui
Introduccin 14
Modelo tradicional o ecolgico de enfermedad 14
Modelo de promocin de la salud 15
Modelo biomdico y modelo biopsicosocial 17
Determinantes de enfermedad en individuos y poblaciones 18
Aplicacin del modelo a la formulacin de una poltica de salud 18
Determinantes de los determinantes de la salud 21
Para terminar, un tema controvertido: la contribucin de los servicios sanitarios
al nivel de salud de la poblacin 21

Captulo 3
Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 27
Concha Colomer Revuelta y Carlos lvarez-Dardet Daz
Salud y cambio social TI
El porqu de la promocin de la salud 29
Sistemas de salud o de enfermedad 30
Un nuevo marco para la accin 32
Qu es y qu no es la promocin de la salud 33
Polticas pblicas y salud 36

XVII
XVIII ndice de captulos

Polticas y poltica 37
Las polticas como factores limitadores de las opciones individuales 38
^Polticas pblicas saludables 38
Poner la salud en la agenda 39
Programas de promocin de la salud 40
Estrategias para la promocin de la salud 40
Entornos para promocionar la salud 41
Cmo saber si lo hemos conseguido 42
Para qu evaluar? 43
Crticas a la promocin de la salud 44
Conclusiones 44

Captulo 4
Investigacin en promocin de la salud 47
Rosana Peir Prez y Concha Colomer Revuelta
Introduccin 48
Caractersticas de la investigacin en promocin de la salud 49
Aspectos metodolgicos especficos de la investigacin en promocin
de la salud 49
Quin investiga? 50
Pregunta de investigacin 51
Algunos mtodos y tcnicas de utilidad para la investigacin en promocin de
la salud 52
Observacin 52
Lectura 53
Dilogo 54
Integracin de metodologas cuantitativas y cualitativas 56
Conclusiones 56

PARTE II
MTODOS PARA LA PROMOCIN DE LA SALUD

Captulo 5
Educacin para la salud 61
Carlos Albar Remn
Concepto actual de educacin para la salud 62
Orientaciones de la educacin para la salud 63
Objetivos 64
La educacin para la salud como proceso de comunicacin 65
Educador sanitario 65
Mensaje 66
Receptor: escenarios de la educacin para la salud 66
La educacin para la salud como proceso de intervencin social 70
La educacin para la salud como proceso educativo 70
Programacin de actividades de educacin para la salud 72
Evaluacin de actividades en educacin para la salud 72
Conclusiones 73
ndice de captulos XIX

Captulo 6
Grupos de ayuda mutua 77
Francina Roca Soriano
Introduccin 78
Definicin 78
Orgenes 78
La Organizacin Mundial de la Salud y los grupos de ayuda mutua 79
Clasificacin 80
Quin participa en un grupo de ayuda mutua? 80
Motivos para acercarse a un grupo de ayuda mutua 82
Actividades y objetivos 82
Beneficios 83
Los grupos de ayuda mutua y los profesionales 83
Qu piden los miembros de un grupo de ayuda mutua a los profesionales? 84
Recursos existentes en relacin con los grupos de ayuda mutua 85
Los grupos de ayuda mutua en la promocin de la salud:
el caso del Ayuntamiento de Barcelona 86
Conclusiones 87

Captulo 7
Participacin comunitaria 89
Josefina Covadonga Hernndez Daz y Concha Colomer Revuelta
Introduccin 89
Concepto de participacin comunitaria 89
Protagonistas de la participacin 90
Beneficios de la participacin 91
Estilos de participacin 91
Escenarios para la participacin 92
Polticas de salud 92
Programas y actuaciones comunitarias 93
mbito individual 95
Evaluacin de la participacin 95
Conclusiones 96

Captulo 8
Mrketing social para la promocin de la salud 99
Diego Grimaldi Rey
Enfoques alternativos en promocin de la salud 99
Apuntes para una teora general del mrketing 100
Concepto de mrketing social 102
Proceso de gestin del mrketing social 104
Anlisis del entorno del mrketing social 105
Investigacin del mercado 105
Combinacin de elementos de mrketing (marketing mix) 106
Planificacin, organizacin, puesta en prctica, control y evaluacin del
esfuerzo de mrketing social 112
Conclusiones 112

V
XX ndice de captulos

PARTE III
ENTORNOS SALUDABLES

Captulo 9
Centros de salud saludables 117
Antonio Galindo Casero
Escenarios de salud 118
Cuando los centros de salud no existan 119
Un centro de salud es un centro de salud 120
El centro de salud y sus protagonistas 122
Los usuarios 122
Los profesionales 124
...y tambin las cosas 125
Propuestas para un centro de salud saludable 127
Dmosle una oportunidad a Hygieia 129
Conclusiones 129

Captulo 10
Hospitales saludables 131
Milagros Garca Barbero
Reformas de los sistemas de salud 132
El hospital como elemento promotor de la salud 134
El proyecto europeo de Hospitales Promotores de Salud de la Organizacin
Mundial de la Salud 136
Pasos para constituir un hospital saludable 138
El caso del hospital de Bispebjerg como modelo de hospital promotor de salud .... 139
Programa general 140
Programas especficos 140
Gestin 141
La red catalana 141
Gestin de la red 142
Financiacin 142
Actividades 143
Grupos de trabajo 143
Conclusiones 143
Conclusiones 143

Captulo 11
Escuelas saludables 145
M.a Carmen Dav Blanes y M.a Teresa Ruiz Cantero
La educacin y la escuela como entorno saludable 145
Funciones de la escuela en la promocin de la salud 147
Modelos educativos 149
Educacin para la salud en la escuela: orientaciones metodolgicas 154
Retos que deben afrontarse en la promocin de la salud en la escuela 157
Red europea de escuelas promotoras de salud 158
Conclusiones 158
ndice de captulos XXI

Captulo 12
Empresas saludables 163
Fernando Garca Benavides, Joan Benach Rovira y Salvador Moneada Llus
Introduccin 163
Promocin de la salud en el lugar de trabajo 164
La empresa como escenario 166
Ejemplos de puesta en prctica 168
Tendencias futuras 169

Captulo 13
Promocin de la salud en el medio penitenciario 173
Joan Josep Paredes i Carbonell
Medio penitenciario: una oportunidad para la promocin de la salud 174
La salud y sus determinantes en el medio penitenciario 175
Estrategias de promocin de la salud en el medio penitenciario 176
Polticas de salud: la integracin del medio penitenciario en las redes
socioeducativas y sanitarias pblicas 176
Desarrollo de habilidades 177
Reforzar la accin comunitaria: antes, durante y despus del ingreso en prisin.
Papel del voluntariado en la promocin de la salud en el medio
penitenciario 179
Creacin de un entorno favorable a la salud 181
Reorientacin de los servicios 181
Caractersticas de las acciones de salud en el medio penitenciario 183
Propuestas de acciones de promocin de la salud en el medio penitenciario 184
Conclusiones 188

Captulo 14
Hacia una alimentacin saludable 191
Llus Serra Majem
Poltica de nutricin 191
Conducta alimentaria 192
Nutricin y alimentacin en la etiopatogenia de las enfermedades 193
Cardiopata coronaria 194
Cncer 194
Accidente vascular cerebral 194
Diabetes mellitus 194
Osteoporosis 195
Obesidad 195
Caries dental 195
Cataratas 195
Estado inmunitario 195
Evaluacin del consumo de alimentos en poblaciones. Disponibilidad y consumo
alimentario 195
Disponibilidad nacional de alimentos .". 196
Disponibilidad familiar de alimentos 198
Consumo de alimentos en el hogar 198
Evaluacin del consumo individual 199
Otros mbitos de las encuestas alimentarias 201
XXII ndice de captulos

Hacia una alimentacin ms saludable: objetivos nutricionales y guas


alimentarias 201
Acciones sobre disponibilidad y calidad de los alimentos 205
Acciones sobre la demanda: educacin nutricional y consejo diettico 206
Conclusiones 209

Captulo 15
Las ciudades y la salud 213
Concha Colomer Revuelta y Carlos lvarez-Dardet Daz
La ciudad como entorno para la vida 213
Interacciones entre salud, medio ambiente y desarrollo 214
Promocin de la salud en la ciudad: el proyecto Ciudades sanas 215
Desarrollo sostenible local 218
Conclusiones 221
Parte I

Bases conceptuales
Captulo 1

Concepto de salud
Luis Ignacio G m e z Lpez
y M. a J o s Rabanaque H e r n n d e z

RESUMEN

La salud ha sido una preocupacin constante en todas las sociedades y culturas; su


definicin e interpretacin conceptual han evolucionado a lo largo de la historia en fun-
cin del valor social y cultural que se le ha dado en cada momento, y de la metodolo-
ga empleada para analizarla. La implantacin y utilizacin de las diversas definiciones
de salud que en la actualidad se aplican se deben en muchos casos a la capacidad de
difusin que poseen o la trascendencia dada a las personas o instituciones que las han
elaborado, no siendo siempre los conceptos ms acertados o ms operativos los que
han alcanzado mayor divulgacin o consideracin.
Por todo ello, en este captulo se exponen las definiciones de salud principales, o
ms conocidas, y se hace una revisin crtica de stas, as como de sus implicaciones
en el sector sanitario.

Introduccin mas similares. En nuestro caso, es la Cons-


titucin Espaola de 1978 la que en su art-
I A prior se puede establecer que la salud culo 43 recoge el derecho a la proteccin
i es considerada en todas las sociedades de la salud y las obligaciones de los pode-
\ como uno de los grandes valores indivi- res pblicos a este respecto. 1 Por t o d o ello,
i duales y colectivos, al que las personas e es fcil comprender que se haya dedicado
1 instituciones dedican una parte importante un gran esfuerzo intelectual para tratar de
l de sus recursos, tanto materiales como concretar qu significa realmente la pala-
I intelectuales. Junto con valores como la bra salud. Como seala Glvez: El con-
] justicia, la libertad o la educacin, la salud cepto de salud comprende la idea, pensa-
- es considerada como un bien al cual las miento o abstraccin mental que, teniendo
t personas tienen derecho y que debe ser en cuenta las circunstancias, exprese de
~ conservado. una forma clara lo que es la misma.2
i Este hecho queda patente en la mayora Definir la salud, o establecer el concepto
i de las llamadas Cartas Magnas u otras nor- de sta, es un intento de abstraer una per-

3
4 PARTE I. Bases conceptuales

cepcin de la normalidad, tanto si conside- Evolucin histrica


ramos el trmino normal en su sentido bio-
estadstico, como en el de norma o ideal ^La evolucin histrica del concepto de
que se desea alcanzar. La primera de las salud viene marcada no slo por el desa-
consideraciones ha conducido a lo largo rrollo de los mtodos para abordarla y, por
del tiempo a tratar de conceptuar la salud tanto, de la capacidad de comprender y
de una forma mensurable, mientras que la explicar este fenmeno vital, sino tambin
segunda ha llevado a representarla como por un aspecto social muy trascendente,
una meta o ideal a alcanzar. esto es, la variacin en el valor que se le
Desde el punto de vista del lenguaje atribuye. Esta variacin es debida tanto a la
humano, el trmino salud ha sido conside- interpretacin cultural de la salud (estudia-
rado como analoga de muy diversos da por la antropologa) como a los cambios
hechos, incluso del estado de gracia. La socioeconmicos producidos en el devenir
acepcin ms generalizada por la mayora histrico, y que han sido estudiados desde
de los lingistas es su interpretacin como muy diversas perspectivas (institucionalista,
una analoga de plenitud, totalidad o conflictivista, de mercado, etc.)|y han sido
armona, palabras presentes en muchas analizados sobre todo para el llamado
definiciones de salud^Dicha analoga inclu- mundo occidental, que es el que a noso-
ye, adems, un cierto matiz subjetivo, sen- tros ms compete.
sacin de plenitud, bienestar, etc. Esta La evolucin histrica de las relaciones
interpretacin se debe tambin a la estruc- entre salud, enfermedad y sociedad ha
tura analgica del lenguaje, que permite a sido estudiada, entre otras disciplinas, por
su vez el establecimiento de diferentes la epidemiologa histrica. Siguiendo sus
niveles de comprensin y comparacin de criterios, en la historia de las enfermedades
significados y, por consiguiente, la eleccin pueden distinguirse, para el mundo desa-
de normativas diversas: biolgicas, psico- rrollado, tres grandes perodos:5
lgicas, culturales, sociales e incluso mora-
les, que han variado a lo largo del tiempo 1. poca de las grandes epidemias de
y entre diferentes lugares y sociedades.3 enfermedades infectocontagiosas agu-
Todos estos elementos hacen que el das: Hasta finales del siglo xvm y comien-
concepto de salud se vea influenciado por zos del XIX en el mundo occidental.
la evolucin social, que incluya componen- 2. poca de las enfermedades infectocon-
tes de normalidad tanto objetivos como tagiosas crnicas: Cabra situarla entre
subjetivos y que su definicin pueda hacer- los otros dos perodos, variando su apa-
se desde diferentes puntos de vista y diver- ricin entre los distintos pases en fun-
sas perspectivas segn la normativa ele- cin del proceso de industrializacin y
gida. desarrollo econmico y social.
Por ltimo, no debemos olvidar lo que 3. poca de las enfermedades sociales no
en un principio se ha sealado, es decir, infecciosas: Se correspondera con el
que la salud es un valor bsico de las per- siglo xx para la mayora de las naciones
sonas y por tanto constituye una necesi- desarrolladas, mbito en que se sita el
dad fundamental para su desarrollo. Por Estado espaol.
ello deberamos incluir aspectos ticos
cuando tratemos de establecer el concep- En la tabla 1-1, mostramos la situacin en
to de salud, y an ms en el momento de estas .pocas de los conocimientos sobre
asesorar acerca de la salud y las activida- salud y enfermedad, lo que nos sirve de
des relacionadas con ella tanto por lo que informacin para entender cmo se han
hace a los individuos como a las comuni- desarrollado los conocimientos sobre la
dades. 4 salud a lo largo de la historia.
C A P T U L O 1. Concepto de salud 5

Tabla 1 - 1 . Problemas de salud a travs de la historia

Periodos histricos Situacin del conocimiento

Antes del siglo xix: Grandes epidemias de Insuficiencia para explicar las causas naturales
enfermedades infectocontagiosas agudas y de la enfermedad y sus mecanismos de pro-
grandes carestas nutricionales duccin
Siglo xix: Cambios en el sistema social: la Revo- Aparicin de la Higiene Social. Se sientan las
lucin Industrial. Desarrollo de las enferme- bases de la Prevencin y de la Epidemiologa
dades infectocontagiosas crnicas, distribu-
cin desigual de los alimentos y presencia de
hacinamientos urbanos
Siglo xx: Extensin de las enfermedades socia- Desarrollo del conocimiento cientfico y creci-
les, tanto de carcter infeccioso como no miento de la ciencia mdica. Aparicin de la
infeccioso, con origen en los estilos de vida Teora de Sistemas y extensin de la Ecolo-
no saludables. Problemas medioambientales ga. Impulso de la Sanidad Internacional
y demogrficos

Segn diversos estudios realizados sobre imperio, y que para mantenerse como tal y
los llamados pueblos primitivos actuales, el abastecer y cuidar a sus ciudadanos realiz
hombre prehistrico atribua el origen de la grandes obras pblicas (calzadas, acueduc-
enfermedad a una de las cinco causas tos, alcantarillas, etc.), adems de desarro-
siguientes: el hechizo nocivo, la infraccin de llar normas de poltica sanitaria, mercados
un tab, la penetracin mgica de un objeto y enterramientos, entre otras, convirtiendo
en el cuerpo, la posesin por espritus malig- en pblicas las normas higinicas indivi-
nos y la prdida del alma. Como es con- duales de los griegos.
gruente ante causas sobrenaturales, los ele- Posteriormente, en la Edad Media, las
mentos de proteccin eran mgicos y, por lo deas colectivas con respecto a la salud se
tanto, el empleo de amuletos protectores vieron imbuidas del oscurantismo religioso
era (o es) el nico mtodo de prevencin.6 de la poca, considerndose la enferme-
En la Grecia antigua, el dilema de la dad en general y la peste negra en parti-
salud y la enfermedad aparece expresado cular como expresin de la clera divina.
en los mitos de Esculapio e Hygieia. Segn No obstante, en esta poca tambin exis-
la tradicin, Esculapio fue el primer mdico tieron grandes pensadores de los que
en hacerse clebre por su manejo del naci la luz de la Edad Moderna.
cuchillo y de las hierbas medicinales, Individualmente cabra considerar mlti-
pudiendo decirse que ste encabeza la ples figuras histricas que, de una u otra
lnea de aquellos que durante siglos consi- forma, han influido sobre las deas relacio-
deraran la salud como la simple ausencia nadas con la salud. Sin embargo, es tan
de la enfermedad. Hygieia, que seria pos- slo a partir de los siglos xvm y xix cuando
teriormente conocida en la Roma clsica autores como Ramazzini, Chadwick, Frank
como Salus, divinidad del bienestar, era Virchow o Snow comienzan a apreciar la
considerada como la protectora de la importancia de determinados factores
salud, simbolizando la creencia de que las (tales como la pobreza, las condiciones de
personas podan mantenerse sanas si vi- trabajo o el hbitat) como causas de prdi-
van de acuerdo con determinados precep- da de la salud.
tos que, por extensin, se denominaron de Los modelos ecolgicos y holsticos de
higiene.6 salud se establecen ya entrado el siglo xx.
Adems, debemos tener en cuenta que Asimismo, surgen cambios verdaderamente
Roma fue una gran urbe y cabeza de un destacables en el estudio del problema y la
6 PARTE I. Bases conceptuales

consideracin de la salud corno fenmeno producido en las ltimas dcadas. Junto a


claramente supranacional. Las razones de la los cambios sociales y econmicos obser-
aparicin de estos fenmenos podran bus- vados fundamentalmente en los pases
carse en factores como los siguientes: desarrollados, el inters creciente de la
sociedad por la salud y la participacin
El conocimiento cada vez ms preciso de progresiva de profesionales no sanitarios
la salud y sus causas, con la posibilidad en este campo han do determinando cam-
por ello de intervenir para fomentar su bios conceptuales importantes.
incremento, tanto por lo que hace a las Blaxter7 expone que la "salud puede ser
personas individualmente como a las definida desde diferentes puntos de vista:
colectividades. no enfermedad, ausencia de enfermedad,
El desarrollo del conocimiento y la tec- reserva, comportamientos o estilos de
nologa mdicos, que determinan cada vida, bienestar fsico, energa o vitalidad,
vez con mayor exactitud los mecanismos relacin social, funcin y bienestar psicoso-
internos de la enfermedad y las posibili- cial. Este mismo autor plantea tambin que
dades de prevenirla. la salud es concebida de diferentes formas
Los cambios en el sistema social (provo- a lo largo de la vida y que existen impor-
cados por la Revolucin Francesa, la tantes diferencias entre sexos, que no se
Revolucin Industrial, el movimiepto deben nicamente a los aspectos mera-
obrero, etc.), que han ejercido una mente anatmicos.
influencia decisiva en el desarrollo de los Otros autores analizan las perspectivas
derechos de la persona. de salud excelente y salud enferma, obser-
El desarrollo de la Teora General de vando la distribucin de ambas entre la
Sistemas y de la Ecologa, que han con- poblacin y las causas de esta distribu-
tribuido al desarrollo de modelos sist- cin.8 |
micos del sistema social y sus compo- La salud puede ser estudiada y definida
nentes, y a la consideracin de la salud desde diferentes enfoques: sanitario,
como proceso sistmico con relacin al sociolgico o econmico; no obstante,
medio. dada la profunda imbricacin e interrela-
La revolucin en los medios, sistemas de cin de estos aspectos, su distincin no
comunicacin y tratamiento de la infor- resulta fcil. En las ltimas dcadas, sin
macin, por cuanto han supuesto un embargo, se ha observado un cambio con-
avance importante en el proceso y difu- ceptual que ha incorporado a los enfoques
sin del conocimiento. sanitarios, como la definicin de salud de
Los mecanismos para facilitar la rpida la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
movilidad de personas entre los diferen- de 1948, otros de carcter ms sociolgico
tes pases, los intercambios de noticias, y, en los ltimos aos, incluso econmico.
la apertura del mercado mundial y, en En sntesis, Wylie9 plante que, a fin de
suma, la globalizacin de todo el orbe, clasificar las definiciones sobre salud, stas
han acentuando la paradoja de las igual- podran incluirse en uno de los siguientes
dades y diferencias en salud y en los grandes grupos:
conocimientos acerca de sta.
Grupo asinttico o de principio-fin. En l
se incluiran las definiciones en que la
Concepto actual de salud salud llega a ser una asntota; es decir,
un horizonte al que es posible aproxi-
Como ya hemos sealado, el concepto marse pero que nunca puede alcanzarse.
de salud se ha visto influenciado, de forma Aqu quedaran incluidas definiciones
decisiva, por la evolucin social que se ha como la de la OMS de 1948.
CAPTULO 1. Concepto de salud 7

Grupo elstico. Segn este grupo de pios y objetivos imposibles de alcanzar y,


definiciones, la salud es presentada por lo tanto, resulta poco operativa en el
como la capacidad para resistir la ame- momento de determinar actividades
naza de enfermedad, y se describe una para su consecucin.
interaccin positiva entre la persona, la Se trata de una definicin esttica, lo
comunidad y el ambiente. En este gru- cual est en contradiccin con cualquier
po se incluiran la mayora de las defini- fenmeno biolgico. Utiliza el trmino
ciones holsticas y ecolgicas de la completo cuando existen diversos gra-
salud. dos de bienestar y de salud.
Es una definicin subjetiva, ya que hace
j En 1948, en el prembulo de su constitu- referencia slo a bienestar y no conside-
cin, la OMS describi la salud como un ra aspectos objetivos, como la capaci-
estado de completo bienestar fsico, men- dad de funcionamiento.
tal y social, y no simplemente la ausencia
de enfermedad.10 Esta definicin aport Posteriormente, han do surgiendo nue-
importantes elementos innovadores a la vas definiciones o concepciones ms
definicin clsica de ausencia de enfer- amplias sobre el concepto de salud. Entre
medades e invalideces, entre los que ellas, cabe destacar la de Milton Terris.13
cabe destacar:9"12 Este epidemilogo norteamericano consi-
deraba que la salud constaba de dos com-
Por primera vez se defini la salud en ponentes: a) uno subjetivo o de bienestar;
trminos positivos y no negativos. Mon- esto es, el hecho de sentirse bien en dife-
nier" y Salieras,12 entre otros, comentan rentes grados, y b) otro objetivo, que iden-
en este sentido que, al igual que la paz tific con la capacidad de funcionamiento
no es slo la ausencia de guerra, o la (fig. 1-D-
riqueza la inexistencia de pobreza, la Terris defini la salud como&un estado
salud es algo ms que la mera ausencia de bienestar fsico, mental y social, con
de enfermedad. capacidad de funcionamiento y no nica-
Se incluyeron las reas mental y social mente la ausencia de afecciones o enfer-
como componentes de la salud. medades V Este autor tambin present el
Dio origen en todos los pases a un dinamismo del concepto de salud, desta-
amplio debate conceptual al respecto. cando que la salud y la enfermedad pue-
Ha logrado que, en trminos de jerga den presentar diferentes grados o niveles,
comn y cientfica, se mencione de for- lo cual ha servido a su vez como punto de
ma reiterada y, por lo tanto, sea recono- partida para el desarrollo de lo que ha
cida ms o menos oficialmente como venido a llamarse continuo salud-enfer-
dea puesta en comn sobre salud. medad.
Esta visin, aplicable tanto a individuos
No obstante, tambin se han vertido cr- como a colectividades, plantea que la
: cas a esta definicin. Entre ellas destacan salud y la enfermedad forman un continuo
35 siguientes: cuyos extremos son el ptimo de salud en
un extremo y la muerte en el otro. Adems,
Equipara bienestar a salud, lo que no en el centro existira una zona neutra, no
siempre es cierto ni claro, salvo si se bien definida, en que resultara difcil dis-
r
efiere a bienestar social (esta idea est tinguir lo normal de lo patolgico. Por
ms consensuada). todo ello, se acepta que la separacin
Es una definicin utpica, puesto que se entre salud y enfermedad no es absoluta, y
trata ms de un deseo que de una reali- que existe una dinmica de relacin entre
dad. Parece una declaracin de princi- ambas (fig. 1-2).
8 PARTE I. Bases conceptuales

Sentirse bien

Sentirse enfermo

Capacidad de
funcionamiento

Enfermedad

Fig. 1-1. Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivos y su relacin con la enfermedad. Fuen-
te: Terris."

Desde un punto de vista dinmico, se contempla la relacin del individuo con el


podra definir la salud como el logro del medio; este aspecto lo han retomado otras
ms alto nivel de bienestar fsico, mental y definiciones al destacar la importancia de
social y de capacidad de funcionamiento la capacidad del individuo para adaptarse
que permitan los factores sociales en los al entorno y la importancia de la salud
que vive inmerso el individuo y la colectivi- como elemento que posibilita la aporta-
dad. Salieras12 menciona que, aunque se cin del individuo a la colectividad. Entre
habla de adaptacin a las situaciones exis- ellas cabe destacar las siguientes:1'!
tentes, esta definicin no plantea la renun- Sigerist (1941) plantea que la salud no
cia a modificar estos factores sociales. es slo la ausencia de la enfermedad, sino
Esta definicin ha aportado una visin que es algo positivo, una actitud gozosa
ms sociolgica de la salud, puesto que ante la vida y una aceptacin alegre de las

ptimo
Muerte
de salud*

Zona neutra
(no es posible distinguir
lo normal de lo patolgico)

Fig. 1-2. Continuo salud-enfermedad. Correlacin de los aspectos subjetivos y objetivos con la
salud y la enfermedad. "Completo estado de bienestar fsico, mental y social segn la OMS. Fuen-
te: Pid rola.10
CAPTULO 1. Concepto de salud 9

responsabilidades que la vida hace recaer mino salud. Etimolgicamente, la palabra


sobre el individuo. inglesa health est relacionada con whole
Gol (1976) la define como una forma de (completo) y healed (sano), lo que
vivir autnoma, solidaria y alegre. constituye una analoga evidente de totali-
| Asimismo, la OMS, si bien no ha modifi- dad o plenitud. Definiciones recientes
cado la definicin de salud, ha abandona- enfatizan la amplitud del trmino;' 5 por
do las definiciones maximalistas y utpicas ejemplo, la definicin de Herbert Spencer
y ha adoptado el concepto dinmico de plantea que la salud es una adaptacin
salud. En la formulacin de los objetivos de perfecta de un organismo a su ambiente.
la estrategia Salud para todos en el ao Esta definicin ha sido modificada y
2000, ya no aparece la palabra completo ampliada posteriormente por otros auto-
de su anterior definicin del concepto de res,'1 que han realizado una extensin de
salud, sino que sus objetivos sern que los aspectos ecolgicos a otros, incluyendo
todos los habitantes de todos los pases de alguna forma la dea tica de necesidad
del mundo tengan el nivel de salud sufi- fundamental, lo cual ha llevado a definicio-
ciente para que puedan trabajar producti- nes ms completas pero excesivamente
vamente y participar activamente en la vida prolijas y necesitadas de explicaciones
social de la comunidad donde viven. complementarias:
En su diccionario terminolgico, Last14
presenta las siguientes definiciones de La salud es el equilibrio y la armona de todas
salud: las posibilidades de la persona humana, biol-
gicas, psicolgicas y sociales. Este equilibrio
exige, de una parte, la satisfaccin de las nece-
Estado de equilibrio dinmico en el que
sidades fundamentales del hombre, que son
la capacidad de un individuo o de un cualitativamente las mismas para todos los
grupo para enfrentarse a todas las cir- seres humanos (necesidades afectivas, nutrido-
cunstancias de la vida se encuentra en nales, sanitarias, educativas y sociales), y de otra
un nivel ptimo. parte una adaptacin siempre permanente del
Estado caracterizado por integridad hombre a un ambiente en mutacin perpetua.
anatmica, fisiolgica y psicolgica, con
posibilidad para cumplir personalmente El desarrollo de la Ecologa y la Teora
las funciones de importancia en el seno General de Sistemas ha dado lugar a
de la familia, del trabajo y de la comumi- modelos, o representaciones simplificadas,
dad; capacidad para enfrentarse al del fenmeno salud-enfermedad, que han
estrs fsico, biolgico, psicolgico y aportado un marco de referencia para ana-
social; sentimiento de bienestar y ausen- lizar la salud, los factores que influyen en
cia de riesgo de enfermedad y, en ltimo ella y las actividades que deben empren-
trmino, de fallecimiento a consecuencia derse para mejorarla; estos modelos sern
de aqulla. analizados en el captulo siguiente, cuando
se expongan los determinantes de la
En relacin con esto, Rene Dubos15 razon salud.
que la salud y la enfermedad no pueden ser De cualquier forma, es importante sea-
planteadas meramente en trminos de atri- lar que mediante la aplicacin de modelos
butos anatmicos, fisiolgicos o mentales, ecolgicos, Hancock16,17 ide el mandala
lo cual le llev a definir la salud como la de la salud, que presenta a la persona en
habilidad de un individuo para funcionar de sus tres dimensiones (cuerpo, mente y
una manera aceptable para l mismo y para espritu) y como extensin de sta e inte-
el grupo del que forma parte. raccin con ella: la familia, la comunidad, el
En la literatura pueden encontrarse innu- ambiente construido, la sociedad y el am-
merables definiciones y parfrasis del tr- biente cultural; todo ello se encuadra den-
10 PARTE I. Bases conceptuales

tro de la biosfera en que la persona se tes de la vida.19 Dada la inevitabilidad de la


desarrolla. Este autor declara que la salud, muerte, la enfermedad, la desdicha y el
como expresin y componente del desa- estrs, la salud no significa libertad sino
rrollo humano, tiene que ser definida y ms bien la habilidad de hacerles frente de
analizada siempre en sentido ecolgico. forma competente.
Adems, Hancock trata de sintetizar los Aos ms tarde, Rolies (1988) planteaba
conceptos de promocin de la salud y que los estndares de salud parecan
desarrollo sostenible, determinando las reemplazar a las normas religiosas de vida.
caractersticas de las comunidades sanas o De esta forma, hoy en da se ha creado una
saludables, indicando prioridades y direc- autntica industria alrededor del salutis-
ciones para actividades en el mbito de la mo, en la que se presenta una oferta
salud y aquilatando los criterios de monito- autnticamente engaosa de productos de
rizacin del progreso y de evaluacin de salud (que por lo menos no la perjudican)
resultados. ; sin que en la mayora de las ocasiones sean
desautorizados por los profesionales de la
salud.
Algunos elementos sta y otras voces han do alzndose para
de discusin sobre cuestionar el concepto de salud imperante
el concepto de salud y la importancia que se ha dado a los esti-
los de vida como determinantes de sta,
A lo largo de las ltimas dcadas han ido as como las recomendaciones que se deri-
surgiendo numerosas crticas a los concep- van de dicha idea.
tos de salud imperantes. As, por ejemplo, Fritzgerald18 defiende que, a lo largo del
se ha comentado que los conceptos popu- tiempo, las personas no tienen estilos de
lares de salud y enfermedad difieren a vida, sino vidas. Segn este autor, desde
menudo de los de los profesionales de la un punto de vista conceptual, el estilo de
salud.9 vida es algo que uno elige, mientras que
Asimismo, la sociologa ha realizado la vida es lo que a uno le ocurre. Adems
numerosas crticas al papel excesivamente plantea que, segn la dea de salud plas-
preponderante de las profesiones sanita- mada en la definicin de la OMS, una per-
rias en general, y la mdica en particular, sona sana es aquella no slo fsicamente
en la definicin de la enfermedad y sus completa y vigorosa, sino tambin feliz y
remedios, cuestionando as la capacidad socialmente integrada, y que esta idea fue
de los servicios sanitarios en la prevencin asumida por muchos de los profesionales
y curacin de sta. mdicos que prometieron una perfeccin
Fritzgerald18 define esta situacin como potencial.
la tirana moral de las instituciones sani- Segn este autor, de forma simultnea y
tarias, mientras lllich19 habla de la expro- quizs tambin ingenua, la poblacin pro-
piacin de la salud, definiendo la salud fana y los profesionales mdicos empeza-
(1976) como la intensidad con que las ron a confundir el ideal de salud con la nor-
personas solucionan o se adaptan a sus ma de salud; es decir, una dea que
problemas internos y condiciones exter- debera haberse asumido como ideal se
nas. As, argumenta que clasificar todos acept como definicin de salud. Aceptar
los problemas de la humanidad como pro- la idea de que el estado de bienestar fsi-
blemas mdicos es realmente antittico co, psquico y social no slo es deseable
con la verdadera salud, puesto que ello sino tambin posible supone un serio pro-
limita la habilidad de las personas para blema puesto que, si realmente se cree
aprender a hacer frente al dolor, la enfer- que la enfermedad, el envejecimiento y la
medad y la muerte como partes integran- muerte no son hechos naturales y, por lo
C A P T U L O 1. Concepto de salud 11

-_3-:c pueden ser evitados, bastara con tales como tomar el sol y comer mantequi-
-crementar el conocimiento y el gasto lla o carne, que posteriormente han sido
tario y, de esta manera, la muerte y la desaconsejadas.
^--ermedad podran ser prevenidas o pre- Fritzgerald18 considera que el avance
gadas. hacia la racionalizacin de los cuidados de
Jn segundo aspecto debe destacarse salud est haciendo de la asociacin entre
cara comprender la situacin en que se vicio y enfermedad una norma pblica, y
irKjentran las sociedades desarrolladas que puede correrse el riesgo de considerar
=r los aspectos relacionados con la salud. que aquellos que no estn sanos han
zr el siglo xix y primeras dcadas del xx, adoptado malas conductas, unas admitidas
;s problemas sociales y de salud eran una y otras condenadas socialmente, lo cual
zesgracia para las personas afectadas y sus dara lugar a lo que l denomina la tirana
ias. Sin embargo, en las ltimas dca- de la salud. Cuando enfermedad y culpa-
tanto la existencia de estos problemas bilidad son entrelazadas, no es sorpren-
: ^perfecciones, como sus posibles solu- dente que comportamientos antisociales
ones, han llegado a ser una responsabili- sean interpretados frecuentemente como
zad de la sociedad. En otras palabras, se enfermedad, y a la inversa.
producido un fenmeno bidireccional. En su opinin, la crisis de los cuidados de
=
una parte, la sociedad considera que el salud podra resolverse parcialmente si se
zersonal sanitario es responsable de los debatiese ms abiertamente la definicin
rnablemas de salud de la poblacin y, por de salud y, sin abandonar la medicina pre-
: r a , tanto los proveedores de cuidados ventiva moderna, se valorara su adecuado
::-no la comunidad en general se preocu- alcance. Fritzgerald finaliza su artculo
pan por los comportamientos de las perso- diciendo:
nas, previamente considerados asuntos
lavados, que estn relacionados con la Espero que podamos encontrar una defini-
salud. cin que no incluya mandatos mdicos o socia-
Algunos errores en el autocuidado pue- les para controlar la conducta de las personas
por el propio bien de sus cuerpos mortales;
den llegar a ser, en cierto sentido, crmenes
esto me parecera particularmente obligatorio
:ontra la humanidad, puesto que la socie- en una nacin fundada sobre la creencia de que
dad tiene que pagar por sus consecuen- no se debe legislar la conducta, ni tan siquiera
; as. Si el estado normal es el de salud fsi- por el propio bien del alma inmortal.
ca, mental y social, dejar de estar sano
rebe ser culpa de alguien y, por tanto,
cuando una persona se pone enferma, se Conclusiones
: r esupone que sta ha debido hacer algo
eTneo. La enfermedad se utiliza como Aunque no exista un acuerdo generaliza-
irueba de mala conducta. No puede olvi- do acerca de la definicin de salud, resulta
darse, sin embargo, que el concepto de evidente la necesidad de un concepto nor-
;jtoabuso (obesidad, tabaquismo o alco- malizado que sea ampliamente conocido y
- ; smo) est sujeto a criterios cambiantes aceptado. Pese a las crticas que puedan
. arbitrarios, a veces relacionados con hacrsele, la definicin propuesta por la
-iodas o hbitos sociales que dan lugar a OMS presenta esas caractersticas y puede
- r los de vida aceptables o no aceptables, ser considerada como la ms universal-
plmente, las bases cientficas de la salud mente citada.
a enfermedad cambian a lo largo del
: empo; as, por ejemplo, muchas personas Desde el punto de vista operativo no
-nayores recuerdan recomendaciones cabe la menor duda que los conceptos
'echas por los mdicos hace algunos aos, ecolgicos sobre la salud son los que
12 PARTE I. Bases c o n c e p t u a l e s

m a y o r r e f r e n d o han o b t e n i d o . A d e m s , 7. Blaxter M. What is Health? En: Davey B,


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Captulo 2

Determinantes de la salud
F e r n a n d o Rodrguez A r t a l e j o
y Luis Carlos Abeca Incharregui

RESUMEN

El estudio de realidades complejas, como la salud y sus determinantes, se facilita


mediante representaciones formales llamadas modelos. Estos modelos deben incluir
todos los determinantes conocidos de la salud, y han de servir para orientar la formu-
lacin de polticas de salud.
A lo largo del tiempo se han desarrollado dos modelos principales para describir los
determinantes de la salud. El primero de ellos, el modelo tradicional o ecolgico, tie-
ne tres componentes: el agente, el husped y el entorno o ambiente. Este modelo se
origin a finales del siglo XIX, en un momento en que las enfermedades infecciosas
eran las principales causas de enfermedad y muerte en los pases desarrollados. A lo
largo del siglo xx, estos pases han experimentado un cambio en el patrn de las prin-
cipales causas de muerte; este cambio, llamado transicin epidemiolgica, consiste en
la sustitucin de las enfermedades infecciosas por las enfermedades crnicas, como las
cardiovasculares o el cncer, y las lesiones por accidentes no intencionados (p. ej., de
trfico). Por ello, pareci razonable adoptar un nuevo modelo, ms amplio e integra-
dor, que incorporara de forma ms explcita los nuevos determinantes de estas enfer-
medades. Este modelo, denominado de Lalonde, concepta la salud como algo ms
que la simple ausencia de enfermedad y como resultado de la interaccin de un con-
junto de factores que pueden agruparse en cuatro grandes categoras: los estilos de
vida, el medio ambiente, el sistema de cuidados de salud y la propia biologa humana
(condicionada por la herencia gentica).
La aplicacin de este modelo a la formulacin de una poltica de salud se realiza a lo
largo de cuatro etapas:

1. Seleccin de las enfermedades o problemas de salud ms frecuentes y que contri-


buyen sustancialme.nte a la morbimortalidad global.
2. Clculo de la proporcin de enfermedad o problema de salud atribuible a los fac-
tores de las cuatro categoras del modelo.
3. Clculo de la proporcin de los recursos sanitarios dedicados al control de los fac-
tores de las cuatro categoras del modelo.
4. Clculo de la diferencia de las proporciones de las etapas 2 y 3.

13
14 PARTE I. Bases conceptuales

Las Implicaciones de este modelo en la formulacin de una poltica de salud pueden


ser importantes. Por esta razn, a menos que se produzca una reasignacin sustancial
de los recursos sanitarios, es poco probable que se obtengan cambios o mejoras
importantes en el patrn de enfermedades de la poblacin.

Introduccin Modelo tradicional o ecolgico


de enfermedad
|La promocin de la salud es el proceso
por el que se capacita a las personas para |Este modelo consta de tres componentes:
aumentar el control sobre su salud y mejo- el agente, el husped y el entorno o
rarla, afecta al conjunto de la poblacin en ambiente (fig. 2-1). Entre los agentes de la
su vida diaria y est dirigido a la interven- enfermedad se encuentran: los biolgicos,
cin sobre los determinantes de la salud.'! como los microorganismos infecciosos; los
Por ello, este libro comienza describiendo fsicos, como el fro o el calor, y los qumi-
el concepto de salud y sus determinantes. cos, como los txicos. Los factores del hus-
El estudio de realidades complejas, ped son elementos intrnsecos que influyen
como la salud y sus determinantes, se faci- en la susceptibilidad del individuo a los
lita mediante representaciones formales agentes anteriores. Por ltimo, el entorno
llamadas modelos. Estos modelos deben est formado por elementos extrnsecos
incluir todos los determinantes conocidos que influyen en la exposicin al agente. La
de la salud, y han de servir para orientar la interaccin entre los tres elementos de esta
formulacin de polticas de salud. A lo lar- cadena determina, segn este modelo, la
go del tiempo se han desarrollado dos aparicin de la enfermedad.j|
modelos principales para describir los Esta forma de entender los determinan-
determinantes de la salud. tes de la salud/enfermedad se origin a

Fig. 2 - 1 . Modelo tradicional o ecolgico de enfermedad.


CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 15

finales del siglo xix, en un momento en que y esta extensin conlleva un nuevo tipo de
las enfermedades infecciosas eran las prin- relacin causal, en la que varias causas pro-
cipales causas de enfermedad y muerte en ducen un nico efecto (p. ej., considerando
los pases desarrollados. Este modelo que entre los elementos del husped se
adopta un tipo concreto de relacin causal, encuentran estilos de vida que favorecen la
en la que un solo agente es suficiente para aparicin de enfermedad, y que son de tipo
producir un nico efecto o enfermedad, y causal), parece razonable adoptar un nuevo
el husped y su entorno se limitan a modi- modelo, ms amplio e integrador, que
ficar o matizar el efecto de dicho agente. incorpore de forma ms explcita los nuevos
No obstante, a lo largo del siglo xx, los pa- determinantes de estas enfermedades.
ses desarrollados han experimentado un
cambio en el patrn de las principales cau-
sas de muerte. Este cambio, llamado tran- Modelo de promocin
sicin epidemiolgica, 2,3 consiste en la sus- de la salud
titucin de las enfermedades infecciosas
por las enfermedades crnicas, como las En 1973, un administrador del Ministerio
cardiovasculares o el cncer, y las lesiones de Salud de Canad llamado Laframboise
por accidentes no intencionados (p. ej., de sienta las bases de este modelo. el se
trfico) (fig. 2-2). concepta la salud como algo ms que la
Aunque es posible extender este modelo ausencia de enfermedad 5 , y se considera
para explicar estas nuevas causas de muerte que resulta de la interaccin de un conjun-

100. 000

10. 000

100

10

1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Ao

Mortalidad por enfermedades no infecciosas


Mortalidad por enfermedades infecciosas
Mortalidad por enfermedades de declaracin obligatoria (EDO)
t *
Fig. 2 - 2 . Transicin epidemiolgica en Espaa. Fuente: Robles Gonzlez.3
16 PARTE I. Bases conceptuales

to de factores que pueden agruparse en utiliz en 1974 como base de la poltica de


cuatro grandes categoras: los estilos de salud de su pas (por ello se le conoce como
vida, el medio ambiente, el sistema de cui- modelo de Lalonde),8 y tambin se ha usado
dados de salud y la propia biologa huma- en Estados Unidos desde los aos ochenta.'
na (que viene condicionada por la herencia El modelo tambin sirvi para orientar la
gentica).t estrategia de Salud para todos de la Orga-
En 1974, Blum prioriza estas categoras, nizacin Mundial de la Salud (OMS),10 y para
dando mxima importancia al medio adaptar a la situacin nacional espaola los
ambiente, seguido por los estilos de vida y contenidos de dicha estrategia.'1
la biologa, y terminando por los sistemas \Dicho modelo supone una relacin cau-
sanitarios. Adems, sugiere que estas cua- sal en la que varias causas (todas las inclui-
tro categoras se relacionan entre s a tra- das en el modelo) pueden producir varios
vs de lo que el autor denomina los recur- efectos simultneamente. A menudo, nin-
sos naturales, el equilibrio ecolgico, la guna de estas causas es suficiente para
cultura, los componentes del bienestar producir un determinado efecto, por ejem-
mental (como la satisfaccin) y las caracte- plo una enfermedad; es decir, en general
rsticas de la poblacin (como el crecimien- se pasa de un modelo causal determinsti-
to o su composicin gentica).6 En 1976, co a otro probabilstico,12 en el que encajan
Dever extiende este modelo describiendo bien los factores de riesgo de las enferme-
con mayor detalle los componentes de dades crnicas. Adems, es un modelo
cada categora y le da el nombre de mode- holstico que pretende incluir todos los
lo epidemiolgico para el anlisis de polti- determinantes conocidos de salud/enfer-
cas de salud (fig. 2-3).7 medad. Estos determinantes son agentes
Este modelo ha orientado las polticas de fsicos, qumicos o biolgicos (en sentido
salud de diversos pases. En concreto, el amplio del mundo biolgico o natural) y, a
ministro de Salud de Canad, Lalonde, lo diferencia del modelo anterior, incluyen

Fig. 2 - 3 . Modelo epidemiolgico para el anlisis de polticas de salud. Fuente: Dever.7


CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 17

adems factores como el estrs, la hostili- de una persona de su sufrimiento, o con-


dad, la clase social o el apoyo de las per- trolar una enfermedad sin actuar, por ejem-
sonas que nos rodean. Por todo ello, este plo, sobre los determinantes de la consulta
modelo asume que los determinantes de la a los servicios sanitarios o las barreras para
salud de los individuos y las poblaciones su acceso.
son biopsicosociales.J sta es la razn por la que surge un nue-
vo modelo de comprensin de la enferme-
dad: el modelo biopsicosocial.14,15 Este
Modelo biomdico modelo incluye diferentes niveles de orga-
y modelo biopsicosocial nizacin (psicosociales y biolgicos), que
confluyen en un punto central: la persona
Desde el siglo xix, los mdicos han utili- (fig. 2-4). El estado de salud/enfermedad
zado mtodos basados en la experimenta- depende, pues, de la interaccin entre
cin y la observacin rigurosa para identifi- todos ellos.
car las causas de las enfermedades. El De esta manera, las ciencias naturales se
desarrollo de la medicina cientfica basada han organizado para estudiar los diferentes
en estos mtodos se produjo en tres fren- niveles del sistema. La fsica y la qumica
tes principales: la bsqueda de la altera- estudian los problemas a escala atmica y
cin anatmica subyacente a la enferme- molecular; la biologa contina el estudio
dad, la indagacin de las alteraciones de la
funcin o fisiolgicas y, finalmente, la
investigacin etiolgica dirigida a la bs-
queda de los microorganismos causantes
de enfermedades. En el desarrollo de cada
una de estas tres vas (anatomopatolgi-
ca, fisopatolgica y microbiolgica) se
encuentra el germen del modelo bipmdi-
co de atencin a la salud.13 El mdico, por
lo tanto, intenta explicar los sntomas y las
molestias del enfermo a travs de una alte-
racin anatmica, de un desorden fisiopa-
tolgico o de las respuestas a la invasin
por un microorganismo para intentar, de
esta forma, corregir la anomala mediante
la administracin de un frmaco que con-
trole la alteracin funcional o destruya el
microorganismo, o la manipulacin quirr-
gica de la alteracin anatmica, y en algu-
nos casos tambin de la alteracin funcio-
nal.13
Este modelo de actuacin, aun cuando
ha contribuido a mejorar el bienestar de
los enfermos, carece de instrumentos que
resuelvan o alivien los problemas de salud
relacionados con el mbito psicolgico y
social, o incluso la mayora de los proble-
mas aparentemente relacionados slo con Fig. 2 - 4 . Niveles de organizacin segn los
lo biolgico, puesto que incluso en este modelos biomdico y biopsicosocial. Fuente:
caso es imposible separar la enfermedad Corral Corral.'3
18 PARTE I. Bases conceptuales

desde este nivel hasta el celular; la histolo- 1. Seleccin de las enfermedades o pro-
ga se ocupa de los tejidos, y la fisiologa blemas de salud ms frecuentes y que
del funcionamiento y coordinacin entre contribuyen sustancialmente a la morbi-
varios de estos niveles. Asimismo, por enci- mortalidad global. En Espaa, el Centro
ma del nivel de la persona se encuentra el Nacional de Epidemiologa publica
objeto de estudio de la psicologa y de todos los aos un anlisis de las causas
otras ciencias sociales. de mortalidad ms importantes. 2 '
2. Clculo de la proporcin de enferme-
dad o problema de salud atribuible a
Determinantes de enfermedad los factores de las cuatro categoras del
en individuos y poblaciones modelo. Es necesario recordar que el
modelo es holstico y da cabida a todos
Tanto el modelo biomdico como el los factores de riesgo conocidos de las
biopsicosocial se refieren a la atencin de principales enfermedades. Una relacin
los problemas de salud de los individuos. de estos posibles factores aparece en la
Sin embargo, en mayor o menor medida tabla 2-1.22
pueden extenderse al mbito poblacional, De forma complementaria, la tabla 2-2
si se entiende que los problemas de las presenta agrupados en las categoras
poblaciones son resultado de la adicin del modelo todas las estrategias de pre-
de problemas individuales. No obstante, vencin para cada uno de los factores
existen pruebas de que, con frecuencia, de riesgo de una enfermedad concreta
los determinantes concretos de la salud (en este caso, osteoporosis en adultos
de los individuos y de las poblaciones no jvenes).20
son los mismos.16 As, por ejemplo, el con- En nuestro pas se han realizado algu-
sumo de tabaco es un factor de riesgo nos ejercicios de clculo de la proporcin
mayor de la enfermedad coronaria, pero de mortalidad por diversas enfermeda-
hasta el momento parece que slo des atribuible a un factor de riesgo con-
desempea un modesto papel para expli- creto (p. ej., el tabaco y el alcohol). La
car las diferencias en la mortalidad por figura 2-5 presenta los resultados de uno
dicha enfermedad entre poblaciones.'7,18 de los clculos disponibles sobre la mor-
Por ello, para el control de los problemas talidad atribuible al tabaco;23 sin embar-
de salud es importante identificar sus go, los dos ejercicios ms conocidos de
determinantes en el nivel de agregacin un clculo global son los que se realiza-
en que se pretende actuar, y en un deter- ron en Canad8 y en el estado de Geor-
minado momento en el tiempo. La recien- gia (Estados Unidos).20 Los resultados de
te epidemia de meningitis C en Espaa dicho anlisis para el estado de Georgia
lustra la sustitucin del meningococo B, aparecen en la figura 2-6, donde se apre-
agente tradicionalmente responsable de cia que son los estilos de vida los que
la meningitis en nuestro pas, por el mayor importancia tienen en el nivel de
meningococo C, responsable de algo ms salud a todas las edades. Sin embargo,
de la mitad de los casos en la reciente epi- en estos anlisis es difcil separar los
demia." componentes del medio ambiente y de
los hbitos de vida, por lo que en el
informe canadiense no se realiz una dis-
Aplicacin del modelo a la formulacin tincin absoluta en este sentido.
de una poltica de salud 3. Clculo de la proporcin de los recursos
sanitarios dedicados al control de los
La aplicacin del modelo se realiza en factores de las cuatro categoras del
cuatro etapas:20 modelo.
CAPITULO 2 . D e t e r m i n a n t e s d e la salud 19

Tabla 2 - 1 . Determinantes de salud

Biologa humana

Medio ambiente
Contaminacin del aire, del agua, del suelo y del medio ambiente psicosocial y sociocultural por
factores de naturaleza:
Biolgica (bacterias, virus, protozoos, hongos, artrpodos, polen)
Fsica (ruidos, radiaciones, polvo, humos, desechos slidos o lquidos, etc.)
Qumica (xidos de azufre, xido de nitrgeno, hidrocarburos, mercurio, plomo, cadmio, pla-
guicidas, etc.)
Psicosocial y sociocultural (dependencias, violencias, promiscuidad sexual, estrs, competitivi-
dad, etc.)

Conducta insana
Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol)
Consumo de drogas no institucionalizadas
Falta de ejercicio fsico
Situacin de estrs
! Consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal
Consumo excesivo de hidratos de carbono
Promiscuidad sexual
Violencia
Conduccin peligrosa (exceso de velocidad, no usar el cinturn de seguridad, etc.)
Hbitos reproductivos insanos
Mala utilizacin de los servicios de asistencia sanitaria
No cumplimiento de las recomendaciones teraputicas prescritas por el mdico

Sistema de asistencia sanitaria


Calidad
Cobertura
Gratuidad

Fuente: Salieras."

4. Clculo d e la diferencia d e las p r o p o r - aprecia la baja c o n t r i b u c i n d e l sistema


ciones d e las etapas 2 y 3. La t a b l a 2-3 20 sanitario a la salud y el e l e v a d o p o r c e n -
r e s u m e este clculo para el e s t a d o d e taje d e recursos e c o n m i c o s i n v e r t i d o
G e o r g i a (Estados Unidos), en ella se en ste. La situacin contraria se o b s e r -

Tabla 2 - 2 . Estrategias de prevencin de la osteoporosis en adultos jvenes ordenadas segn


las cuatro grandes categoras del modelo de Lalonde

Sistema de cuidados
Estilos de vida Medio ambiente Biologa de salud

Ejercicio Suplementos de flor Hormonas Educacin sanitaria en:


Dieta en agua potable Calcio Dieta
Suplementos de Vitamina D Ejercicio
vitaminas y Flor Histerectoma en
minerales Biopsia de endometrio personas de alto
de hallarse indicada riesgo

Fuente: Dever.20
20 PARTE I. Bases conceptuales

15.000

10.000
a>

5.000

0
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Ao

--Cncer de pulmn -B- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


Cardiopatia isqumica Enfermedad cerebrovascular

Fig. 2 - 5 . Muertes atribulles al consumo de tabaco en Espaa, 1978-1992. Fuente: Gonzlez Enri-
quez.23

va con respecto a los hbitos de vida y dcada es la reorientacin de los recur-


el medio ambiente. sos sanitarios hacia la atencin primaria
Probablemente en la mayora de los de salud, en consonancia con la Decla-
pases desarrollados se obtendran en la racin de Alma-Ata24 y la estrategia de
actualidad resultados similares. En este Salud para todos.10
sentido, quizs el cambio ms sustancial Las consecuencias de estos resulta-
que ha podido tener lugar en la ltima dos para una poltica de salud pueden

Medio Medio Medio


ambiente ^ ^ ambiente ^ ambiente
Biologa Biologa v Biologa

Sistema Sistema mMKr Sistema


Hbitos"^^^^^^^ sanitario Hbitos ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ sanitario Hbitos^^ W^ sanitario
de vida de vida de vida

Fig. 2 - 6 . Distribucin proporcional de las causas de muerte entre las cuatro categoras del mode-
i
lo de Lalonde en Estados Unidos en 1975. A) Mortalidad total 1+ aos de edad. B) Aos de vida per-
didos antes de los 75 aos. C) Aos de vida perdidos antes de los 65 aos. Fuente: Dever.20
CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 21

Tabla 2-3. Distribucin de la mortalidad segn el modelo epidemiolgico para el anlisis de


polticas de salud y distribucin de los gastos federales en sanidad en Estados Unidos

Mortalidad segn el Gastos federales


modelo epidemiolgico en sanidad
(o/o) (o/o)

Sistemas de cuidados de salud 11 90,6


Estilos de vida 43 1,2
Medio ambiente 19 1,5
Biologa humana 27 6,9

Total 100 100,2

"Los porcentajes del total no suman cien por el redondeo de las cifras.

ser importantes. Por tanto, a menos que diente social en la mortalidad ha aumenta-
se produzca una reasignacin sustancial do en la ltima dcada.29
de los recursos sanitarios, es poco pro-
bable que se obtengan cambios o
mejoras importantes en el patrn de Para terminar, un tema controvertido:
enfermedades de la poblacin. la contribucin de los servicios
sanitarios al nivel de salud
de la poblacin
Determinantes de los determinantes
de la salud A pesar de que la aplicacin del modelo
de Lalonde a la formulacin de polticas de
En la prctica, los determinantes de salud requiere, como se vio anteriormente,
salud se relacionan entre s, a menudo en calcular la proporcin de cada problema
secuencia temporal. Ello permite identifi- de salud atribuible a cada factor de riesgo,
car los determinantes de los determinantes sta es una tarea difcil dada la interrela-
de la salud, y sugerir la existencia de cade- cin existente entre ellos, sugerida ya por
nas causales entre ellos. As pues, si se qui- Blum.6 De hecho, como ya se ha mencio-
siera reducir la incidencia de cncer de pul- nado, en el informe Lalonde no se separa-
mn en Espaa mediante el control del ron totalmente los efectos atribuibles al
tabaquismo, sera necesario actuar sobre medio ambiente y a los estilos de vida.
los determinantes del consumo de tabaco. No obstante, los clculos descritos ms
Probablemente los dos principales sean el arriba sugieren el escaso impacto de los
precio y la publicidad, 25 pero tambin es servicios sanitarios sobre la salud de la
importante el control social del fumador, su poblacin. Una de las pruebas ms cono-
informacin sobre los efectos adversos del cidas sobre el limitado papel d e los servi-
tabaco, las habilidades personales para cios de salud procede de los clsicos estu-
dejar de fumar, etc.26 dios de McKeown sobre la evolucin de la
Un determinante de la salud que subya- mortalidad en Inglaterra y Gales desde
ce a muchos otros es la clase social. Dicho mediados del siglo xix.30,31 En estos estu-
de otra manera, cuanto ms alta es la posi- dios, McKeown sugiri que el descenso
cin social, en general, mejores niveles de de la mortalidad en dichos pases a lo lar-
salud se observan. Adems, hay pruebas go del tiempo se deba fundamentalmen-
de que esta relacin ya exista en el siglo te al descenso de la mortalidad por enfer-
xix.27 En nuestro pas tambin hay constan- medades infecciosas que se produjo en su
cia de dicha relacin,28 y de que el gra- mayor parte antes de mediados del siglo
22 PARTE I. Bases conceptuales

xx y, puesto que no existieron tratamien- residuos de las ciudades y el campo. Tam-


tos efectivos contra stas hasta esa poca, bin fueron los mdicos los que favorecie-
el descenso de la mortalidad no pudo ron los cambios culturales que promovie-
deberse a dichos tratamientos. Para apo- ron la higiene personal y el control de la
yar estos argumentos, McKeown realiz natalidad de finales del siglo XIX, que a su
numerosos anlisis, algunos de los cuales vez contribuyeron a la mejora de salud de
se resumieron en unos famosos grficos madres y nios.
de la evolucin de la mortalidad por En la actualidad, el control de la enfer-
enfermedades infecciosas en los que medad coronaria puede ilustrar la dificul-
sealaba la aparicin de los principales tad de separar las diferentes categoras
tratamientos teraputicos o preventivos del modelo de Lalonde. Algunos de los
(antibiticos, sueros y vacunas) para stas factores de riesgo de la enfermedad coro-
(fig. 2-7).30Los resultados de estos anlisis naria, como la hipertensin arterial y la
contradicen las altas expectativas de la hipercolesterolemia, son factores biolgi-
poblacin y de muchos profesionales sani- cos parcialmente vinculados a la herencia
tarios sobre los beneficios que la medici- gentica. Ambos factores se ven influidos
na tiene sobre la salud. por hbitos de vida como la dieta y el
Recientemente los trabajos de McKeown ejercicio fsico. A su vez, la modificacin
han sido sometidos a crtica por MacKen- de estos hbitos de vida puede facilitarse
bach.32 Esta crtica respeta el valor general a travs de factores ambientales como el
de su obra, pero afirma que el sistema correcto etiquetado de los alimentos o la
sanitario ha podido ejercer efectos directos accesibilidad a instalaciones deportivas, y
e indirectos sobre la evolucin de la mor- por el consejo sanitario durante la entre-
talidad ms importantes que los sugeridos vista clnica. Por ltimo, tanto la hiperten-
por McKeown. Entre los efectos directos se sin como la hipercolesterolemia pueden
encontraran los siguientes: programas de controlarse con frmacos prescritos por el
salud pblica, como la pasteurizacin de la mdico. Asimismo, hay pruebas de que
leche en los aos cuarenta, que contribuy ms del 40 % del importante descenso de
al descenso de la tuberculosis no respirato- la mortalidad por enfermedad coronaria
ria; la aceleracin del descenso de la mor- en Estados Unidos en el perodo 1980-
talidad infecciosa despus de la introduc- 1990 se debi a mejoras en el tratamien-
cin de los tratamientos antiinfecciosos; las to mdico de la enfermedad, y el resto del
contribuciones de la ciruga al tratamiento descenso se debi al control de factores
de la apendicitis, la colecistitis y la obstruc- de riesgo en los que probablemente tam-
cin intestinal, que tuvieron lugar en los bin intervino la medicacin. 33
aos cincuenta, y los cuidados perinat^les El corolario de este debate es que pro-
que probablemente contribuyeron al des- bablemente no resulte muy prctico inten-
censo de la mortalidad infantil desde los tar saber cul es el factor de riesgo con
aos treinta. Entre los efectos indirectos mayor atribucin de salud. Lo realmente
del sistema sanitario se encuentran la con- relevante es que el modelo de Lalonde
tribucin de los mdicos a la reforma sani- permite orientar las polticas de salud al
taria de Inglaterra y Gales desde el siglo identificar de forma concreta los factores
xix, y a los cambios en la conducta de la de riesgo de cada problema de salud para,
poblacin que han favorecido la adopcin posteriormente, actuar sobre ellos. Tal
de hbitos de vida ms saludables. A como sugera Laframboise, dicho modelo
menudo, los mdicos fueron los que impul- permite dividir un problema complejo en
saron los programas de salud pblica que reas ms asequibles:4 las cuatro grandes
dieron lugar a la potabilizacin de las categoras del modelo y los elementos que
aguas y a la correcta eliminacin de los las forman (fig. 2-3).
CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 23

Ao

Ao

Fig. 2-7. Evolucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas en Inglaterra y Gales. A) Tuber-
culosis respiratoria. BCG, bacilo Calmette-Gurin. B) Tos ferina en nios menores de 15 aos. Fuen-
te: McKeown.30
24 PARTE I. Bases conceptuales

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CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 25

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Captulo 3

Promocin de la salud:
concepto, estrategias y mtodos
Concha C o l o m e r Revuelta
y Carlos l v a r e z - D a r d e t Daz

RESUMEN

La salud est profundamente influida por variables sociales; por tanto, no nos debe
extraar que sea un producto del cambio social. La promocin de la salud, a diferen-
cia de la aproximacin mdica centrada en la enfermedad, aplica una estrategia glo-
bal que_ se dirige a la poblacin en su conjunto y no slo a los enfermos, al desarrollo
de la salud y sus causas sociales y no slo a lo biolgico, que combina metodologas
y planteamientos diversos huyendo del monopolio corporativo, y favorece la partici-
pacin y la autoayuda alejndose del paternalismo. No se trata, pues, de un servicio
mdico, sino de una actividad en el mbito de la salud pblica y las polticas sociales.
> La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini la promocin de la salud como
l proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud y
la mejoren. El impulso de realizar cambios sociales perdurables mediante el desarro-
llo de polticas pblicas saludables es el objetivo central de las actividades de promo-
cin de la salud. Las estrategias depromocin de la salud persiguen la educacin para
la salud, acciones legislativas, empoderamiento y desarrollo comunitario? Se pretende
poner en marcha procesos de cambio social que involucren a las personas para cam-
biar los entornos en que viven; esto supone trabajar simultneamente sobre el mbito
personal, organizativo y polticofLa evaluacin de iniciativas de promocin de la salud
tiene sentido cuando permite comprender mejor el programa y su contexto, y sirve
para mejorarlo atendiendo a criterios de utilidad, factibilidad, propiedad y precisin.

Salud y cambio social cesos de cambio se estn acelerando en


los ltimos aos. Pero no sabemos por qu
Cada generacin de seres humanos se se producen, ni cmo predecirlos. De
despide de su paso por la tierra con la sen- hecho, lo nico que sabemos de los cam-
sacin de que las cosas ya no son como bios sociales es que ocurren, que estn
eran. Hay incluso quien dice que estos pro- ocurriendo siempre y que, de alguna
42
43 PARTE I. Bases conceptuales

manera, se basan en lo ya existente. Alargamiento temporal en cualquiera de


Siguiendo esta dea, algunos autores han sus puntos.
intentado bucear en el espacio meditico Persistencia del cambio exclusivamente
como expresin de la agenda social, para en la vanguardia sin que se produzca en
intentar comprender e incluso predecir con la mayora.
algn xito algunos de estos cambios. La misma situacin del punto anterior
Actualmente, todo el mundo acepta pero con reversin del cambio incluso en
que el bloque sovitico estaba condena- la vanguardia.
do a derrumbarse, pero... quin lo pre- Reversin del cambio en cualquier esta-
vea antes de 1989? Como obra humana dio.
que son, los procesos de cambio social
son especialmente comprensibles a pos- Sin embargo, aunque son posibles
terior/; sabemos que no obedecen a una muchas evoluciones, no es de esperar una
lgica lineal y cartesiana, sino que se acer- cualquiera, sino que la existencia de la van-
can ms a procesos de evocacin-concita- guardia ser condicin necesaria para el
cin, ms prximos a lgicas caticas que caibTcL-Adems. como ya hemos dicho,
a procesos lineales simples de accin- el cambio social se basa siempre en lo que
eaccin. ya existe, es decir, necesita de la existencia
La salud est profundamente influida por de modelos. En otras palabras, todo cambio
variables sociales, por lo que no debe social perdurable necesita que se produzcan
extraarnos que se vea afectada por el modificaciones en, al menos, tres niveles: la
cambio social. Es ms, a veces estos cam- retrica, las polticas y las conductas.
bios ocurren muy cerca en el tiempo; es Tomemos como ejemplo el maltrato a la
decir, son casi inmediatos. Volvamos al blo- infancia que, en la mayora de los pases
que sovitico: la cada de los regmenes desarrollados, ha evolucionado hacia la
comunistas conllev, en buena medida, un disminucin del castigo corporal y uso de
colapso de los servicios de salud pblica y, la fuerza en contra de los nios. El cambio
entre ellos, de las inmunizaciones. No nos slo es total cuando, en el espacio del dis-
debe extraar, por lo tanto, que Europa curso pblico, se instala la dea de que el
sea ahora el continente que ms casos de maltrato a los nios es reprobable, supe-
difteria declara a la OMS. Otras veces los rando los planteamientos de apelacin a la
cambios son ms silentes y sus consecuen- autoridad de los adultos y al eventual pare-
cias menos evidentes; sin embargo, esto cido de la educacin infantil con el entre-
no los hace menos importantes. La deci- namiento de los caballos, y producindose
sin colectiva que empezaron a tomar las as un cambio en la retrica. Para que esta
mujeres de los pases desarrollados, hace nueva idea se establezca, es necesario que
unos 150 aos, para disminuir su fecundi- se reduzcan los mrgenes de aceptacin
dad, es probablemente el cambio social de determinadas conductas; es decir, que
ms importante del siglo xx; adems, sus las comunidades (como organizaciones)
efectos positivos en la salud siguen perci- empiecen a desarrollar medidas colectivas,
bindose. ya sean legislativas, modelos de prctica
Las ondas de cambio suelen ser iniciadas pedaggica o sencillamente nuevos estn-
por las vanguardias y seguidas por la dares de comportamiento que hagan
mayora de la poblacin con la resistencia imposible el maltrato en pblico, lo cual
de una minora de rezagados. Sin embar- producir el cambio en las polticas. Sin
go, los procesos de cambio no ocurren ine- embargo, esta onda de cambio no se con-
xorablemente y nadie puede predecir la solidar hasta que se produzca un cambio
evolucin de su curva temporal. sta pue- generalizado en las conductas, para lo cual
de presentar diferentes formas: la onda de cambio deber penetrar en
CAPTULO 3. Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

espacios ms privados e ntimos, como el cas (alimentacin, vivienda, higiene, aten-


ambiente domstico. cin sanitaria, etc.) ha impedido que se
El rebrote de la religiosidad en los pases produzca el cambio al que hacamos refe-
del este de Europa es un buen ejemplo de rencia por lo que hace al patrn de enfer-
cmo, despus de medio siglo de cambios medad.
en la retrica y en las polticas, una onda ha Durante los aos setenta, el trabajo de
revertido con enorme rapidez, ya que no Thomas McKeown resquebraj la idea de
haba afectado a las conductas ni a los que las mejoras histricas en-salud haban
espacios domsticos. sido consecuencia de los descubrimientos
En conclusin, segn el esquema ante- cientficos y de su aplicacin en poblacio-
rior, la introduccin de las ondas de cam- nes humanas.2 Segn demostr este autor
bio en una comunidad puede seguir un flu- para Inglaterra y Gales, las mejoras en
jo de arriba abajo o de abajo arriba. salud reflejadas en las tendencias de des-
El cambio de arriba abajo adopta una censo de la mortalidad no eran consecuen-
direccin retrica-polticas-conducta, mien- cia, en general, de los descubrimientos
tras que el cambio de abajo arriba pre- mdicos. Hasta el momento, su hiptesis,
senta la direccin inversa. contrastada por autores de otros pases,3
no ha sido rebatida sustancialmente. Es
ms, la mayora de los que lo han intenta-
El porqu de la promocin do han desarrollado estudios empricos
de la salud presentados en los siguientes trminos:
En contra de lo que sostena McKeown
Cuando la realidad, es decir, lo que suce- hemos encontrado algn efecto de los ser-
de y observamos, no puede explicarse vicios sanitarios en los indicadores de
segn el paradigma vigente, se hace nece- salud. Sin embargo, McKeown nunca dijo
sario buscar nuevos fundamentos cientfi- que la medicina no influyera en la mejora
cos que permitan comprenderla. Se trata de la salud, sino que su impacto era
de un proceso largo y difcil que, una vez pequeo en comparacin con otros fac-
finalizado, traer consigo que los profesio- tores.
nales cambien su visin, forma de trabajar Discusiones acadmicas aparte (v. tam-
y objetivos. Asimismo, pasar por situacio- bin en este sentido el cap. 2), el trabajo
nes intermedias en que convivirn los dos de McKeown nos interesa porque supone
paradigmas, el viejo y el nuevo, lo cual el origen de la idea de la accin intersec-
favorece tanto la confusin como el de- torial para la promocin de la salud y el ini-
bate.1 cio de la crisis del pensamiento mdico
Los problemas actuales de salud son que dio origen a la llamada nueva salud
diferentes a los que se padecan hasta hace pblica. La necesidad de actuar coordina-
tan slo unas dcadas. La lucha efectiva damente, tanto dentro como fuera de los
contra algunas de las enfermedades infec- servicios sanitarios, ha sido apoyada tam-
ciosas que ms muertes producan, la bin por otros autores como Archibald
mejora en las condiciones de vida y de tra- Cochrane e Ivan lllich, padres intelectuales
bajo y el aumento de la esperanza de vida de la nocin de eficiencia de los servicios4
han contribuido a que las enfermedades y de la advertencia sobre efectos secunda-
ms prevalentes en los pases ricos sean las rios masivos, esto es, la llamada iatrogenia
acumulativas, degenerativas, crnicas y social.5
ligadas a etiologas multicausales y socia- De los tres autores citados (McKeown,
les. Una situacin muy diferente se observa lllich y Cochrane), solamente el ltimo ha
en los pases pobres, donde la falta de ejercido un impacto considerable en la
recursos para cubrir las necesidades bsi- prctica mdica dominante. Sus plantea-
CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

espacios ms privados e ntimos, como el cas (alimentacin, vivienda, higiene, aten-


ambiente domstico. cin sanitaria, etc.) ha impedido que se
El rebrote de la religiosidad en los pases produzca el cambio al que hacamos refe-
del este de Europa es un buen ejemplo de rencia por lo que hace al patrn de enfer-
cmo, despus de medio siglo de cambios medad.
en la retrica y en las polticas, una onda ha Durante los aos setenta, el trabajo de
revertido con enorme rapidez, ya que no Thomas McKeown resquebraj la dea de
haba afectado a las conductas ni a los que las mejoras histricas en salud hablan
espacios domsticos. sido consecuencia de los descubrimientos
En conclusin, segn el esquema ante- cientficos y de su aplicacin en poblacio-
rior, la introduccin de las ondas de cam- nes humanas. 2 Segn demostr este autor
bio en una comunidad puede seguir un flu- para Inglaterra y Gales, las mejoras en
jo de arriba abajo o de abajo arriba. salud reflejadas en las tendencias de des-
El cambio de arriba abajo adopta una censo de la mortalidad no eran consecuen-
direccin retrica-polticas-conducta, mien- cia, en general, de los descubrimientos
tras que el cambio de abajo arriba pre- mdicos. Hasta el momento, su hiptesis,
senta la direccin inversa. contrastada por autores de otros pases,3
no ha sido rebatida sustancialmente. Es
ms, la mayora de los que lo han intenta-
El porqu de la promocin do han desarrollado estudios empricos
de la salud presentados en los siguientes trminos:
En contra de lo que sostena McKeown
Cuando la realidad, es decir, lo que suce- hemos encontrado algn efecto de los ser-
de y observamos, no puede explicarse vicios sanitarios en los indicadores de
segn el paradigma vigente, se hace nece- salud. Sin embargo, McKeown nunca dijo
sario buscar nuevos fundamentos cientfi- que la medicina no influyera en la mejora
cos que permitan comprenderla. Se trata de la salud, sino que su impacto era
de un proceso largo y difcil que, una vez pequeo en comparacin con otros fac-
- nalizado, traer consigo que los profesio- tores.
nales cambien su visin, forma de trabajar Discusiones acadmicas aparte (v. tam-
y objetivos. Asimismo, pasar por situacio- bin en este sentido el cap. 2), el trabajo
nes intermedias en que convivirn los dos de McKeown nos interesa porque supone
paradigmas, el viejo y el nuevo, lo cual el origen de la idea de la accin intersec-
'"avorece tanto la confusin como el de- torial para la promocin de la salud y el ini-
bate.1 cio de la crisis del pensamiento mdico
Los problemas actuales de salud son que dio origen a la llamada nueva salud
diferentes a los que se padecan hasta hace pblica. La necesidad de actuar coordina-
tan slo unas dcadas. La lucha efectiva damente, tanto dentro como fuera de los
contra algunas de las enfermedades infec- servicios sanitarios, ha sido apoyada tam-
ciosas que ms muertes producan, la bin por otros autores como Archibald
mejora en las condiciones de vida y de tra- Cochrane e Ivan lllich, padres intelectuales
bajo y el aumento de la esperanza de vida de la nocin de eficiencia de los servicios4
~an contribuido a que las enfermedades y de la advertencia sobre efectos secunda-
ms prevalentes en los pases ricos sean las rios masivos, esto es, la llamada iatrogenia
acumulativas, degenerativas, crnicas y social.5
gadas a etiologas multicausales y soda- De los tres autores citados (McKeown,
es. Una situacin muy diferente se observa lllich y Cochrane), solamente el ltimo ha
en los pases pobres, donde la falta de ejercido un impacto considerable en la
recursos para cubrir las necesidades bsi- prctica mdica dominante. Sus plantea-
30 PARTE I. Bases conceptuales

mlentos reformistas, que reivindican los con menor riesgo de enfermar, detectar
experimentos como base del conocimien- precozmente las enfermedades y formular
to, han sido el fundamento para el desa- y administrar polticas sanitarias (no de
rrollo de la medicina basada en pruebas salud) dirigidas a conseguir la mayor efi-
(evidence based medicine, traducida inco- ciencia posible de los servicios sanitarios
rrectamente al castellano como medicina que se ocupan de las enfermedades.
basada en la evidencia, cuando en nuestro Consiguientemente, no ha existido un
idioma lo evidente es ms lo obvio que lo desarrollo real y extenso de la investiga-
probado). As pues, su legado ha sido cin sobre la salud. Pocos estudios se han
incorporado a los intereses corporativos planteado cuestiones como dnde se
tanto de la profesin mdica como de la crea la salud?, qu es lo que produce
industria relacionada. salud? o qu es lo que hace que una per-
Por ltimo, las respuestas sociale.s y cien- sona de riesgo no desarrolle la enferme-
tficas que se han dado a la nueva realidad dad? Dicho de otra manera, no se han
han resultado insuficientes o inadecuadas. indagado los factores salutognicos, es
Los servicios sanitarios, cuya misin es decir, los que producen salud,7 sino que,
curar y prevenir las enfermedades, son por el contrario, la investigacin epidemio-
incapaces de resolver gran parte de las lgica se ha preocupado por identificar los
dolencias actuales. A pesar de ello, su gas- factores que producen enfermedad. As
to aumenta continuamente, llegando a pues, inevitablemente, los conocimientos
detraer presupuesto de otras reas socia- cientficos existentes dirigen la accin en
les, como la educacin (aunque se haya salud pblica hacia la prevencin de ries-
demostrado que sta es ms efectiva para gos y la deteccin de enfermedades. Es
la ganancia en salud que algunos de los cierto que en estos campos se han realiza-
costosos programas sanitarios existentes).6 do grandes avances que han supuesto, sin
duda, beneficios para muchas personas,
pero la salud y la enfermedad no son dos
Sistemas de salud estados independientes entre s, sino un
o de enfermedad continuo en que nos movemos las perso-
nas. No somos organismos perfectos e
La respuesta cientfica para el mejor ntegros que peridicamente se ven forza-
conocimiento de la salud y la enfermedad dos a defenderse de los ataques de la
ha fracasado al aplicar el modelo patog- enfermedad. Todos estamos algo enfer-
nico, tan til para las enfermedades infec- mos y algo sanos, incluso los moribundos
ciosas causadas por un germen identifica- mientras todava les quede un poco de
ble y eliminable, a las enfermedades aliento.
causadas por los intrincados procesos y Este modelo salutognico, 7 que ha inspi-
factores que conforman los patrones de rado de varias formas la promocin de la
vida. salud, se diferencia del modelo patognico
Por otro lado, tanto los servicios sanita- clsico de la medicina y de la salud pblica
rios como la investigacin han dedicado en su inters por los aspectos que pro-
sus esfuerzos prioritariamente a la enfer- mueven la salud, es decir, aquellos que lle-
medad, avanzando poco en el conocimien- van a las personas hacia el extremo de la
to y atencin a la salud. La salud pblica de salud en ese continuo en que nos encon-
las ltimas dcadas se ha ocupado de tramos. Esta diferencia, aunque pueda
identificar factores de riesgo de las enfer- parecer de matiz, es de importancia capital
medades, planificar e implementar progra- porque supone un cambio completo de
mas dirigidos a modificar las conductas de orientacin en las hiptesis y mtodos de
las personas para llevarlas a situaciones trabajo de todas las personas en el campo
CAPTULO 3. Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

de la salud, desde la clnica a la pblica. En estar ms sanas, no sera ms til la


otras palabras, si las intervenciones no tie- segunda informacin que la primera?
nen en cuenta los determinantes sociales Nos encontramos, pues, en el cambio de
de la salud, es decir, a la persona como ser siglo, en una situacin de crisis de las res-
completo y complejo, ni se cuestionan cul puestas cientficas (epidemiologa, admi-
es la gnesis de la salud para poder pro- nistracin sanitaria, medicina) a la salud y la
mocionarla, la salud pblica estar mutila- enfermedad.
da, sus resultados sern siempre incomple- La promocin de la salud surge en este
tos y la prevencin y la prctica clnica no entorno, intentando dar algunas respues-
podrn ser efectivas. tas desde otra perspectiva: la de la salud.
De hecho, se est demostrando con pre- Se tratara de situarse en el continuo de
ocupacin que muchas de las actuaciones Antonovsky 7 o en la escalera de Aranda,8
de los servicios de salud no son efectivas en la que la prevencin de la enfermedad
en la reduccin de la enfermedad, y mucho se encuentra en la base y la promocin de
menos en la ganancia en salud, aunque la salud en lo alto, y la diferencia entre las
sta es una cuestin que casi no se plan- personas que practican una u otra activi-
tea. La respuesta cientfica ha sido la lla- dad radica en dnde fijan su mirada. Mien-
mada medicina basada en la evidencia, tan tras ambas ascienden hacia la salud, una lo
de moda actualmente. Es sin duda impor- hace alejndose de la enfermedad sin per-
tante que las actuaciones preventivas y derla de vista, y la otra con el nfasis pues-
curativas superen un control de calidad to en la salud, y
para que la poblacin tenga la seguridad Se trata de responder a tres preguntas:9
de que las pruebas y tratamientos que se
le aplican van a beneficiarle, o al menos no Dnde se crea la salud?
perjudicarle. Pero la medicina basada en la Qu inversiones y estrategias producen
evidencia, que tambin est orientada a la las mayores ganancias en salud?
enfermedad, no resolver el problema de Qu inversiones y estrategias ayudan a
cmo podemos producir ganancia en reducir las desigualdades en salud?
salud, ni siquiera de cmo curar las enfer-
medades, a no ser que se considere a la Son preguntas que no pueden contestar-
persona enferma en su globalidad. Si las se desde el sector sanitario de manera ais-
causas de la enfermedad son mltiples y lada. La investigacin y la prctica de la
variadas, abordar las biolgicas, olvidando promocin de la salud son necesariamente
las psicolgicas y sociales, no slo es inhu- intersectoriales porque los determinantes
mano sino que impide que las actuaciones de la salud son biolgicos, psicolgicos,
estn basadas en la evidencia existente emocionales y sociales y, por tanto, las
sobre la etiologa de la enfermedad. intervenciones debern contar con profe-
Podran plantearse muchos ejemplos de sionales de los diversos campos y trabajar
lo comentado, como la gran variedad de conjuntamente. Las personas y las comuni-
estudios de cohortes que se dedican a dades constituyen un todo complejo y no
estudiar los factores que hacen que grupos es recomendable fragmentarlo para inter-
de personas expuestas a algn riesgo venir. El todo no es la suma de las partes.
sucumban a la enfermedad. Pero... qu Aqu no es aplicable lo que se ha venido
pasa con los que, a pesar de estar expues- realizando en medicina, donde diferentes
tos al mismo riesgo, consiguen mantenerse especialistas tratan los rganos o aparatos
sanos? No sera interesante conocer qu de los pacientes sin que ninguno de ellos
les hace diferentes a los otros? Si lo que tenga una visin de conjunto y trate al
queremos es informacin que indique el enfermo como una persona. En promocin
camino para ayudar a otras personas a de la salud esto es impensable.
32 PARTE I. Bases conceptuales

Un nuevo marco para la accin La salud, como fenmeno ligado a varia-


bles sociales, se ve notable y rpidamente
La estrategia Salud para todos de la afectada por estos cambios. S cada da es
OMS10 supuso un cambio notable en esta ms difcil pensar en trminos de economa
agencia de las Naciones Unidas que estu- y evolucin social y cultural a niveles exclu-
vo, desde su creacin hasta mediados de sivamente nacionales, regionales o locales,
los aos setenta, dominada por el paradig- tambin es imposible comprender y actuar
ma biomdico. Ms que una organizacin en salud exclusivamente dentro de nues-
al cuidado de la salud mundial, la OMS tras fronteras.14
desarrollaba polticas de transferencia de Paradjicamente, en un mundo cada vez
tecnologa y modelos de servicios del ms expuesto a riesgos globales, se debili-
mundo desarrollado al mundo en desarro- tan cada vez ms los servicios de salud
llo; se practicaba colonialismo mdico. internacionales y se recorta el presupuesto
La situacin poltica de los aos setenta de las agencias transnacionales, como la
en la esfera internacional, con gobiernos OMS, que ejercan las funciones de salud
socialdemcratas en Europa, sobre todo pblica mundial. Las organizaciones no
del norte, y con un creciente papel de los gubernamentales se han visto obligadas a
no alineados, hizo posible un cambio sus- ejercer estas tareas, pero debido a sus
tancial en la OMS y el desarrollo de una caractersticas y a la falta de apoyo tan slo
estrategia an vigente, y que probable- pueden hacerlo de manera fraccionada y
mente mantendr en el futuro la nueva poco coordinada. Esta situacin supone un
directora general Gro Harlem Brundtland.11 retroceso histrico, una vuelta a la actitud
Es en el documento de 1978, Salud para de depositar la responsabilidad de la salud
todos en el 2000,12 cuando aparece formal- internacional en mbitos ms cercanos a la
mente una llamada, intuitiva y global, a la caridad y la filantropa que a las polticas
accin intersectorial como herramienta de salud, produciendo, en el mbito mun-
para ganar salud, junto con los otros ejes: dial, respuestas inconexas e ineficientes
equidad, participacin comunitaria y reo- que no pueden hacer frente de manera
rientacin de los servicios. Algunas de adecuada a los retos planteados por los
estas ideas ya estaban recogidas en la procesos de globalizacin.
Declaracin de Alma-Ata.13 La progresiva monetarizacin de la eco-
Segn la OMS, para que la promocin de noma es uno de los fenmenos derivados
\ la salud sea posible debern cumplirse de la globalizacin, y ha sido propiciado
unos prerrequisitos: por la posibilidad de realizar transacciones
monetarias en tiempo real y a gran veloci-
Paz y ausencia de guerra. dad. En el mbito mundial, el crecimiento
Igualdad de oportunidades para todos y de la masa monetaria sobre la que no se
justicia social. ejerce control democrtico est provocan-
Satisfaccin de las necesidades bsicas do la disminucin progresiva del porcenta-
(alimentacin, vivienda, seguridad, etc.). je del producto interior bruto gestionado
Compromiso poltco y apoyo pblico.^ por el sector pblico, la erosin de la eco-
noma informal, y daos irreversibles en los
Esto supone la aceptacin del efecto de subsidios no financieros del sistema, es
los fenmenos de globalizacin en la decir, en los recursos naturales y su equili-
salud. El hecho social, cultural y econmico brio ecolgico.
ms importante en los ltimos aos ha Desde un punto de vista microeconmico,
sido, sin duda, el impacto tecnolgico en los cambios antes descritos imponen una
el alcance y velocidad de la transmisin de mayor dependencia para cubrir las necesida-
informacin, bienes, servicios y personas. des bsicas.15 Cada vez es ms difcil obtener
CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

bienes y servicios de transacciones informa- Qu es y qu no es


les (las basadas en los lazos de apoyo mutuo la promocin de la salud
que sustentan las comunidades). Estos fen-
menos, nuevos en nuestra historia econmi- En 1984 comenz el primer programa de
ca, estn generando el debilitamiento de promocin de la salud de la OMS en su ofi-
nuestro sistema de salud. El sistema informal cina europea. La promocin de la salud s
de cuidados, que actualmente atiende el defini como el proceso de capacitar a las
88 % de las necesidades de salud de la personas para que aumenten el control
poblacin, es cada vez ms vulnerable. Pro- sobre su salud y la mejoren. Es una pers-
gresivamente, cada vez ms aspectos de pectiva derivada de una concepcin de la
nuestra cultura de salud y de la gestin de salud entendida como la capacidad de las
los procesos de salud-enfermedad pasan personas y los grupos para, por un lado,
desde mbitos estrictamente domsticos o realizar sus aspiraciones y satisfacer sus
comunitarios al sector monetarizado, medi- necesidades y, por otro, adaptarse al entor-
calizado y profesional. no o modificarlo. La salud se considera as
Para los elementos ms vulnerables de un recurso para la vida cotidiana, no el obje-
nuestra sociedad, los procesos de destruc- tivo por el cual vivir. Es un concepto positi-
cin comunitaria suponen aadir, a su ya vo que enfatiza los recursos sociales y per-
existente pobreza en recursos financieros, la sonales, as como las capacidades fsicas.'6
pobreza progresiva de sus recursos comuni- Sus principios se recogen en la tabla 3-1.
tarios y domsticos. En todos los pases del
mundo, este nuevo fenmeno de los doble-
Tabla 3 - 1 . Los cinco principios clave de la
mente pobres (pobres en dinero y pobres
promocin de la salud segn la OMS
en comunidad) est provocando crisis extre-
mas en los entornos domsticos (con con- Implica a la poblacin en su conjunto y en
secuencias como el abandono de nios en el contexto de su vida diaria, en lugar de
los asentamientos urbanos de Latinoamri- dirigirse a grupos de poblacin con riesgo
ca) y migraciones masivas. de enfermedades especficas
Se centra en la accin sobre las causas o
La preservacin del medio ambiente, el determinantes de la salud para asegurar
fortalecimiento de las comunidades y la que el ambiente que est ms all del con-
consideracin de las personas por encima trol de los individuos sea favorable a la
del dinero, estableciendo polticas redistri- salud
butivas y haciendo profundizar la democra- Combina mtodos o planteamientos diver-
cia en el sector financiero de la economa, sos pero complementarios, incluyendo
son las bases para el desarrollo de alterna- comunicacin, educacin, legislacin,
tivas democrticas de equidad y solidari- medidas fiscales, cambio organizativo y
desarrollo comunitario
dad en nuestro mundo globalizado, la
Aspira a la participacin efectiva de la
receta para domesticar la globalizacin.
poblacin, favoreciendo la autoayuda y
Debemos reformar nuestra economa animando a las personas a encontrar su
mejorando nuestros sistemas de contabili- manera de promocionar la salud de sus
dad social, garantizando que los ciudada- comunidades
nos puedan exigir, de manera efectiva, res- Aunque la promocin de la salud es bsi-
ponsabilidades al Gobierno por sus camente una actividad del mbito de la
actividades, y que no existan zonas opacas. salud y del mbito social, y no un servicio
En una sola frase: s queremos evitar que mdico, los profesionales sanitarios, espe-
cialmente los de atencin primaria,
los procesos de globalizacin continen
desempean un papel importante en apo-
aumentando las desigualdades, debemos yar y facilitar la promocin de la salud
dar prioridad y globalizar la democracia
mediante procesos de empoderamiento. Fuente: O M S . "
34 PARTE I. Bases conceptuales

La Primera Conferencia Internacional de La promocin de la salud se dirige a la


Promocin de la Salud (Ottawa, 1986) esta- poblacin en su conjunto, y no slo a gru-
bleci las reas de actuacin (tabla 3-2).17 pos de enfermos o de riesgo. Su objetivo
Posteriormente, las siguientes conferen- es capacitarlos para que puedan controlar
cias desarrollaron las reas de Polticas su salud y su enfermedad, y sean ms aut-
pblicas saludables (Adelaida, 1988), nomos e independientes de los servicios
Ambientes favorecedores de la salud profesionales. Puesto que los determinan-
(Sundswall, 1991) y Nuevos actores para tes de la salud son diversos y no todos
una nueva era: la promocin de la salud en dependen del individuo, se plantea modi-
el siglo xxi (Jakarta, 1997). Para conseguir ficar el ambiente con la participacin de las
los documentos de cada una de ellas y personas cuya salud se pretende promo-
estar al da sobre conferencias futuras pue- cionar, perdiendo protagonismo y poder
de consultarse la pgina web de la OMS los profesionales a favor de la comunidad,
(www.who.int). Las definiciones de los tr- y exigindose compromiso poltico para el
minos que se han do estableciendo en cambio social.
cada una de ellas se encuentran en el Glo- En algunos pases y comunidades aut-
sario de Promocin de la Salud.18 nomas se han creado unidades, programas
La promocin de la salud ha generado y disciplinas llamadas de promocin de la
ideas, publicaciones, documentos y servi- salud, pero no siempre han acogido conte-
cios en muchos pases, pero el concepto nidos reales de este campo. En la mayora
de promocin de la salud no siempre ha de los casos han surgido desde el mbito
sido comprendido y llevado a la prctica sanitario, y estn planteadas en el marco
segn sus principios originales, pudindo- del paradigma biomdico, realizando pre-
se encontrar diferentes usos en funcin de ferentemente actividades de prevencin
dnde y por quin se aplique. de enfermedades (diagnstico precoz,
En algunos casos, el lugar desde el que vacunaciones) y educacin sanitaria.
se implementa la promocin de la salud Esta amplia e imprecisa utilizacin del
determina en gran medida las oportunida- trmino supone un riesgo para la promo-
des para la accin, ya que no es lo mismo cin de la salud, ya que le arrebata su sig-
trabajar con poblacin general desde un nificado real y la desprestigia. Aunque toda
gobierno municipal, teniendo que plantear esta confusin puede entenderse como
programas y polticas de salud, que en un parte del conflicto generado por el cambio
centro de salud donde la rutina es atender de paradigma, debe hacerse un esfuerzo
a personas enfermas o grupos de riesgo, por distinguir claramente la promocin de
tratando sus enfermedades o ayudndoles la salud de la prevencin de enfermeda-
a prevenirlas. des, de la que ya hemos hablado antes, y
de la educacin sanitaria, considerando
sta como una parte del proceso ms
amplio que constituye la primera. No se
Tabla 3 - 2 . reas de actuacin en promocin pretende con esto minusvalorar las otras
de la salud establecidas en la Carta de actividades, que ejercen su importancia en
Ottawa
el bienestar de las personas, sino aclarar la
Construir polticas pblicas saludables identidad y, por lo tanto, la funcin social
Crear ambientes que favorezcan la salud de la promocin de la salud.
Desarrollar habilidades personales No se trata de discutir sobre si es mejor
Reforzar la accin comunitaria la promocin de la salud o la educacin
Reorientar los servicios de salud
sanitaria: ambas son necesarias. En la prc-
Fuente: Conferencia Internacional sobre Promocin de la tica se solapan e interactan para mejorar
Salud." los conocimientos y habilidades de las per-
CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

sonas y las comunidades a fin de que sean consideran a stas con capacidad para
capaces de mejorar su salud, utilizar ade- influir sobre ella. Olvidan que existen
cuadamente los recursos existentes y ser otros factores del entorno sobre los que
conscientes de los factores polticos y los individuos, aisladamente, ejercen
ambientales que influyen en ella. La pro- escasa influencia. Se basan en mtodos
mocin de la salud es un proceso que educativos, ya sean campaas en
incluye cambios individuales, grupales y medios de comunicacin de masas, tra-
comunitarios, e incorpora una amplia gama bajo con grupos o consejo individual.
de estrategias e instrumentos, uno de los Con ellos se consigue en muchos casos
cuales es la educacin para la salud. aumentar los conocimientos de las per-
Existen distintos modelos de actuacin, sonas sobre s mismas y los factores que
que normalmente vienen determinados influyen en su proceso de salud-enfer-
por las caractersticas profesionales de medad, pero no tienen en cuenta que la
quienes la practican:19 modificacin de las conductas constituye
un proceso complejo donde el conoci-
Orientados hacia la prevencin mdica miento desempea un papel necesario,
de las enfermedades. Su objetivo es pero no determinante. Existen muchos
reducir la morbilidad o la mortalidad pre- ejemplos que lustran la insuficiencia de
matura. Las actividades que se realizan este planteamiento, como la amplia
suelen ser intervenciones mdicas como informacin existente sobre el perjuicio
la deteccin precoz de enfermedades e que causa el tabaco o las dietas dese-
inmunizaciones. Estn arraigadas en la quilibradas, y la cantidad de personas
poblacin y en los servicios, y gozan de correctamente informadas que contin-
prestigio porque utilizan mtodos acep- an manteniendo esos hbitos. Pueden
tados por el mundo cientfico, como la ser tambin autoritarios, paternalistas y
epidemiologa, y estn lideradas por verticalizados.
expertos. Es evidente que han cosecha- Orientados hacia el empoderamiento.
do xitos importantes en salud pblica, Los que trabajan con esta orientacin
pero tienen el inconveniente de que se tratan de ayudar a las personas a identi-
dirigen a la enfermedad y no a la salud ficar sus necesidades y adquirir las habi-
positiva, ignoran los factores sociales y lidades y confianza en s mismas que
ambientales, y crean dependencia de los necesitan para actuar de manera efectiva
servicios sanitarios, suprimiendo la capa- en la promocin de su salud. Tienen
cidad de las personas para decidir sobre como peculiaridad que surgen y se cons-
los temas de salud que les afectan. Es un truyen desde las propias necesidades;
modelo autoritario y verticalizado por- los principales protagonistas son las per-
que la planificacin y direccin de las sonas y las comunidades, y los profesio-
actuaciones las realizan los profesiona- nales son meros facilitadores del pro-
les, sin participacin activa de las perso- ceso. El empoderamiento puede ser
nas a las que se dirigen. Como ejemplo personal (autoestima, autocuidados,
podran citarse los programas de vacu- ayuda mutua) o comunitario, que consis-
naciones o los de deteccin precoz del te en aumentar la concienciacin y la
cncer de mama. capacidad de la poblacin para cambiar
Orientados al cambio de conductas. Pre- su realidad social (desarrollo comuni-
tenden que los individuos adopten con- tario).
ductas saludables, considerando que Orientados hacia el cambio social. Reco-
stas son la clave para mejorar su salud. nocen la importancia del entorno socio-
Parten de la concepcin de la salud econmico en la salud, y se centran en el
como algo propio de las personas, y mbito poltico o ambiental. Pretenden
36 PARTE I. Bases conceptuales

^conseguir cambios en los aspectos eco- entonces y ahora producan sufrimiento y


nmicos, sociales y del medio ambiente muerte no parecan ligados a la accin de
fsico, por lo que algunos lo han consi- agentes biolgicos, sino a determinadas
derado un planteamiento radical. Se pautas de conducta. Aparece la denomina-
basan en que las opciones de las perso- da epidemiologa de enfermedades crni-
nas vienen limitadas por las oportunida- cas, que pretende y consigue, con su desa-
des que el entorno ofrece y, para que rrollo metodolgico, relacionar conductas
stas sean equitativas y realistas, las individuales con enfermedades como el
opciones saludables deben ser asequi- cncer o las cardiovasculares. Empieza a
bles (en trminos de coste) y accesibles generarse as un volumen importante de
(por su disponibilidad). Los mtodos que conocimientos que vinculan determinadas
se utilizan son en gran medida verticales, dietas con exceso calrico y de grasa ani-
como los cambios legislativos; stos, mal, el tabaco, el alcohol y el sedentarismo
aunque para ser aceptados precisan del con las causas de muerte ms importantes.
consenso de la poblacin, habitualmen- La salud pblica ha generado, desde sus
te son impuestos desde arriba. Se preci- orgenes en el siglo xix, una importante tra-
sa el compromiso de las altas esferas de dicin educativa en la que destaca el pe-
poder en diferentes sectores no sanita- rodo higienista, alrededor de 1920. La
rios. Los profesionales de los servicios de mayora de los mensajes en aquella poca
salud se sienten con frecuencia ajenos a iban encaminados a modificar la cantidad
este planteamiento, ya que consideran de inoculo infectante, tanto en el cuerpo
que va ms all de sus competencias y humano como en el ambiente domstico y
depende de otros mbitos, de modo en los alimentos, o a mejorar la nutricin
que carecen de la formacin necesaria de la infancia. Desde un punto de vista
para desarrollar las acciones de planifica- sanitario, los xitos de la higiene fueron
cin, negociacin y mediacin. notables, ejerciendo su impacto sobre
todo en la mortalidad infantil. Muchas de
las iniciativas higienistas, como la higiene
Polticas pblicas y salud corporal, experimentaron un proceso de
aculturacin rapidsimo, incorporndose a
La libertad de accin del ser humano es la vida cotidiana de millones de personas.
una cuestin que ha preocupado mucho a Por ejemplo, la primera ducha de uso
filsofos, moralistas, polticos y economis- domstico se patent en Estados Unidos
tas. Tambin es una cuestin crtica desde durante los aos veinte, y treinta aos des-
la ptica de la promocin de la salud. pus era de uso comn en todos los pases
Determinados comportamientos estn desarrollados.
asociados a la prdida de salud, y para En el tratamiento de los problemas de
modificarlos mediante la intervencin sani- salud de los aos sesenta (cncer y enfer-
taria resulta crucial decidir, teniendo en medades cardiovasculares), dada la inca-
cuenta su efectividad, entre los dos gran- pacidad de la medicina clnica para curar-
des planteamientos posibles: el modelo los efectivamente y la rica tradicin
basado en el individuo como centro de educativa de la salud pblica, no es de
decisin sobre su conducta, o el que pro- extraar que se desarrollara una higiene de
pugna la modificacin de los sistemas en las enfermedades crnicas que recibi pri-
que los individuos toman sus decisiones. mero el nombre de educacin sanitaria y
Durante la dcada de los aos sesenta ms tarde, ya en los aos setenta,, el de
empez a manifestarse un cambio en el educacin para la salud. Las expectativas
patrn de enfermedad de los pases desa- de xito en la tarea (aparentemente fcil)
rrollados. Los problemas de salud que de cambiar las conductas facilitando infor-
CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

macin pronto se vieron defraudadas. Por entre los que discurre el curso de la accin.
un lado, las conductas no cambiaban con La decisin de crear y mantener en un
la frecuencia y ritmo necesarios para pre- determinado pas un servicio nacional de
venir un nmero aceptable de casos. Por salud financiado por impuestos tiene que
otra parte, apareci un fenmeno hasta ver con la poltica, y es consecuencia de la
entonces nuevo como efecto secundario historia social del pas y de la capacidad de
de aquella aproximacin: la culpabilizacin los desfavorecidos de conquistar medidas
de las vctimas. de redistribucin de la riqueza. Sin embar-
La concentracin exclusiva sobre los indi- go, el hecho de que algunos centros de
viduos de la responsabilidad de sus propias atencin primaria mantengan consultas
enfermedades aada, al nada desdeable por las tardes para adolescentes depende
sufrimiento producido por stas, la perpleji- de las polticas de la organizacin y de los
dad y el dolor creados por la dea de la res- mrgenes (horario y temticos) entre los
ponsabilidad individual. El principio hipocr- que discurre la accin.
tico de primum non nocere (lo primero es La menor tradicin democrtica de los
no producir dao), de cumplimiento ms pases de habla espaola es probablemen-
obligado en salud pblica que en medicina, te responsable de este problema de uso
haba sido transgredido, ocasionando un del lenguaje, ya que la palabra equivalente
dolor intil, sin prevenir enfermedades a a policies es plizas, cuyo uso se restringe
personas que no haban solicitado dichas a los acuerdos privados. En el uso actual
intervenciones. El paternalismo higienista, del espaol, un ciudadano puede suscribir
aceptable y sanitariamente til a principios una pliza de seguros, pero el Ministerio
del siglo por la simplicidad de los problemas de Agricultura no desarrolla plizas de ali-
y el autoritarismo existente, no encajaba en mentacin, sino polticas de alimentacin.
sociedades democrticas y ante problemas La confusin entre poltica y polticas se
multcausales. agranda en la medida en que las polticas
Durante los aos ochenta, especialmente (policies) tambin son una expresin del
en Europa y Canad, se empieza a gestar poder en las sociedades o en las organiza-
una alternativa no paternalista y enmarca- ciones, un poder ms horizontal, estructu-
da en un anlisis ms amplio que el indivi- ral y ligero, s se quiere, pero poder al fin y
dual, y aparece la dea de que la mayor al cabo. Los cientficos sociales han reco-
efectividad se logra con la actuacin sobre nocido desde hace dcadas la importancia
los entornos y no sobre los individuos. La del estudio cientfico de las polticas y los
frase hacer fciles las opciones ms salu- beneficios sociales que de ello se derivan,
dables (de Marc Lalonde, el influyente primordialmente el de hacer ms transpa-
ministro de Canad) es el inicio del reco- rentes organizaciones complejas como el
nocimiento de la importancia de las polti- Estado. Sin embargo, la percepcin de la
cas en salud y de su incorporacin a la importancia de las polticas en la salud y la
intervencin en salud pblica bajo el con- incorporacin del anlisis de stas a la
cepto de polticas pblicas saludables. salud pblica no se produce hasta media-
dos de los aos ochenta, fundamentalmen-
te con el trabajo de Nancy Milio.20 En su
Polticas y poltica libro Promover la salud con polticas pbli-
cas establece un marco conceptual opera-
En espaol no se distingue, como ocurre tivo, influido en sus conceptos de libertad
en ingls, la poltica (politics) de las polti- y accin por Hannah Arendt,21 y por la tra-
cas (policies). Mientras que la primera hace dicin del anlisis de polticas iniciado por
referencia al poder, su obtencin y su ges- Wildawsky,22 donde se desenmascara la
tin, la segunda se refiere a los mrgenes accin gubernamental.
38 PARTE I. Bases conceptuales

Las polticas como factores limitadores del abanico de opciones disponibles es


de las opciones individuales muy clara. La capacidad de opcin no slo
se relaciona con los determinantes de
Todo ser humano es libre, pero slo pue- salud, sino que tambin afecta al empleo
de ejercer su libertad dentro de las opcio- de los servicios sanitarios y la cumplimen-
nes entre las que puede elegir. Cada tacin de los programas preventivos. Se ha
maana abrimos nuestro ropero y elegi- enunciado una ley de la asistencia inversa
mos un traje, ejercemos nuestra libertad, (la gente que acude a los servicios curati-
pero nunca nos pondremos un traje que no vos no es la que ms lo necesita) y una de
est en el ropero. La amplitud del abanico prevencin inversa (la gente que acude a
de opciones es tambin importante: no es servicios preventivos o adopta conductas
lo mismo tener en el armario tres trajes que saludables es la que mejor salud tiene)
trescientos. En la vida cotidiana, cada ser para describir esta paradoja de la justicia
humano se enfrenta a cientos de decisio- social.
nes que influyen en su salud, y las adopta
dentro de las opciones disponibles, cuyo
contenido y amplitud vienen determinados Polticas pblicas saludables
por polticas pblicas y privadas estableci-
das por organizaciones. Si desarrollamos polticas que amplan el
Pasemos a algo ms relacionado con la espectro de las opciones ms saludables y
salud que los trajes: las opciones de ali- restringen aquellas que lo son menos, esta-
mentacin. Observemos el abanico de remos construyendo polticas saludables.
opciones, su amplitud y sus contenidos, en SI las desarrolla el sector pblico, sern
el caso de un menino da ra de una favela polticas pblicas saludables.
en Ro de Janeiro, y comparmoslas con las Una dea clave en el concepto de polticas
de un adolescente de clase alta de Nueva pblicas saludables es el de intencionalidad.
York. Lo primero que resulta obvio es la Todas las polticas, pblicas o corporativas,
relacin entre clase social y capacidad de pueden producir efectos colaterales no
eleccin. A mayor nivel socioeconmico, intencionados. Slo se entiende por poltica
mayor amplitud y riqueza de opciones ele- pblica saludable aquella que deliberada-
gibles. En segundo lugar, entre las opcio- mente trata de obtener beneficios en mate-
nes de ambos muchachos hay algunas ms ria de salud.
saludables que otras, aunque probable- De la apreciacin de la importancia que
mente el neoyorquino lo tiene todo ms pueden tener estas polticas proviene la
fcil. Tambin resulta claro que si el chico idea de evaluar su impacto sobre la salud.
de Ro tuviera ante s las opciones del neo- La salud, como se vio en el captulo 2, es el
yorquino, pasada la primera impresin de resultado de una compleja interaccin de
verse ante tanta y tan variada gastronoma, factores, y ello hace que las decisiones y el
desarrollara un patrn de conducta ms desarrollo de polticas aparentemente ale-
saludable que el que tena en la favela. jadas en sus objetivos de salud puedan
Cuando se examina la distribucin de ejercer efectos positivos o negativos en
opciones de salud en una determinada ella. Un ejemplo paradigmtico de esta
sociedad, sta nunca resulta aleatoria. cuestin es lo ocurrido en el Reino Unido
Dejar de fumar o practicar el jogging son con la encefalopata bovina espongiforme
fenmenos introducidos recientemente en y su transmisin a seres humanos como
el mundo occidental por los varones de enfermedad de Creutzfeld-Jakob, conoci-
clase alta. La importancia del poder y de da como enfermedad de las vacas locas.
los recursos econmicos, de la presin de El Gobierno de Margaret Thatcher inici
grupo y de la cultura como determinantes a comienzos de la dcada de los aos
CAPTULO 3. Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

ochenta la desregulacin del sector ali- quisito para el desarrollo de polticas,


mentario y ganadero, con la intencin de especialmente en pases con regmenes
favorecer su desarrollo, abdicando de fun- democrticos. En una determinada socie-
ciones clsicas del sector pblico como las dad existen tantas agendas como grupos
de inspeccin y regulacin. Como conse- de inters, afinidad o presin, y todos ellos
cuencia de ello empezaron a fabricarse pretenden incluir sus temas en agendas
piensos suplementados con despojos ani- ms poderosas, como la meditica y la
males, en tal cantidad que la extensin de gubernamental.
tierra cultivable dedicada a la produccin El espacio meditico pretende ser, y pro-
de alimentacin animal se redujo conside- bablemente es, una representacin de la
rablemente. Se rompi de esta manera una agenda social, es decir, el conjunto de
barrera natural que impeda la transmisin temas que en un determinado momento
de priones entre herbvoros, que de facto inducen a la sociedad a actuar. Los medios
se convirtieron en carnvoros y, lo que es de comunicacin se comportan como
peor, en autfagos. El resultado lo conoce- porteros que pueden o no dejar pasar un
mos todos sobradamente: una enferme- determinado tema al espacio meditico.
dad cerebral grave del ganado ovino se Lgicamente, para que el sistema funcione
transmiti al bovino y, a travs de la carne de manera aceptable es necesario que
infectada, a los seres humanos. haya varios o muchos porteros. As, ante
La poltica de desregulacin no slo no cada tema concreto el medio no slo tiene
consigui su objetivo de favorecer la gana- que examinar su propio inters en hacer
dera, sino que produjo una crisis sin prece- pblico el tema, sino los efectos adversos
dentes en el sector en la Unin Europea, y de que lo consiga la competencia.
prcticamente ha hundido el sector ganade- La agenda gubernamental se halla influida,
ro britnico, todo lo contrario de lo que se como todas las agendas en una sociedad,
pretenda obtener. Una de las lecciones que por la agenda meditica, aunque la relacin
pueden aprenderse de este desgraciado no sea inmediata y exacta. Existen polticas
ejemplo es que, con evaluaciones del impac- desarrolladas por los gobiernos que se refie-
to sobre la salud de estas polticas, el caso ren a temas que nunca han estado en la
podra haberse desarrollado de manera agenda meditica y viceversa, esto es, temas
menos trgica. que se incluyen reiteradamente en la agenda
meditica pero no consiguen formar parte
de la agenda gubernamental.
Poner la salud en la agenda El concepto de agenda es una de las bases
del trabajo en promocin de la salud: situar
En toda sociedad existen polticas en la salud en el espacio meditico es el objeti-
curso, tanto en el sector privado como en vo de las actividades de defensa de la salud;
el pblico. Dichas polticas tienen como influir en las agendas gubernamentales es la
finalidad un determinado objetivo que, base para la mediacin en el desarrollo de
para los responsables de su inicio y mante- polticas pblicas saludables.
nimiento, tuvo y tiene suficiente importan- El espacio meditico influye en el proce-
cia como para merecer su desarrollo. Sin so de puesta en marcha de polticas esta-
embargo, no todos los objetivos importan- bleciendo competencia entre los temas
tes tienen su poltica; es ms, la mayora de objeto de intervencin pblica y, una vez
ellos no la tienen. conseguido esto, entre las diferentes pro-
Por agenda se entiende el espacio en puestas para responder al problema. De
que diferentes cuestiones o temas apelan a esta forma, podran distinguirse dos fases
la accin pblica, de manera que la inclu- o funciones de la defensa de la salud: la
sin en la agenda se convierte en prerre- primera consistira en llamar la atencin
40 PARTE I. Bases conceptuales

sobre el problema, y la segunda en inci-


dir sobre una determinada respuesta a ste. V Educacin sanitaria: Se corresponde con
actuaciones dirigidas por profesionales
para modificar las conductas de las per-
sonas. Por ejemplo: una clase de prepa-
Programas de promocin racin al parto en que la matrona infor-
de la salud ma a embarazadas sobre la dieta que
deben seguir.
Estrategias para la promocin Medidas legislativas: Son actuaciones
de la salud dirigidas a proteger las comunidades,
pero dirigidas por profesionales o polti-
/ Las estrategias que se planteen depen- cos. Por ejemplo: la directiva del Parla-
dern en gran medida de la orientacin o mento Europeo acerca de la prohibicin
modelo de promocin de la salud en que de publicidad sobre tabaco.
se desarrollen. Podemos basarnos en dos Empoderamiento: Tratan de conseguir el
criterios: desarrollo personal de los individuos
para que sean capaces de llevar una vida
Quin decide y lidera la intervencin: saludable. Parten de las necesidades de
Los profesionales: Se trata de un las personas involucradas, que son los
planteamiento vertical o autoritario. protagonistas de las acciones. Los profe-
Las personas: Ser una intervencin sionales actan como facilitadores y
participativa y negociada. prestan apoyo. Por ejemplo: talleres
A quin se dirige la intervencin: sobre prctica de sexo ms seguro con
A los individuos. jvenes mediadores en poblacin de
Al entorno en que viven. riesgo.24
Desarrollo comunitario: Se dirigen a la
Segn la combinacin de estas variables, comunidad en su conjunto, directamen-
podemos establecer cuatro estrategias te o a travs de sus lderes, para aumen-
bsicas de promocin de la salud (fig. 3-1): tar sus conocimientos sobre salud y sus
habilidades sociales para participar en el
control de los factores que les afectan.
Vertical
Los profesionales actan como facilita-
dores, igual que en el caso anterior. Por
ejemplo: trabajar con las personas, aso-
Educacin Medidas ciaciones, empresas y autoridades de un
sanitaria legislativas pueblo para definir el tipo de desarrollo
que desean o la ganancia en salud que
puede generarse trabajando conjunta-
Individuos Entorno mente con la agricultura y el turismo.25S

Las orientaciones y estrategias que se


adoptan en la prctica de la promocin de
Empoderamiento Desarrollo
comunitario la salud no estn exentas de determinantes
relacionados con las diferentes perspecti-
vas ideolgicas. Los planteamientos ms
conservadores hacen recaer la responsabi-
Participativa lidad sobre los individuos, a los que hay
que cambiar. Los ms progresistas consi-
Fig. 3 - 1 . Estrategias para la promocin de la/ deran que la poblacin debe movilizarse
salud. Fuente: adaptado de Beattie.23 para defender sus intereses entre los cua-
CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

les se incluyen todas las opciones imagina- Grupo social (mujeres, ancianos, etc.).
bles. Entorno (ciudad, colegio, lugar de traba-
No se pretende en este captulo presentar jo, etc.).
una descripcin exhaustiva de las diferentes
prcticas de la promocin de la salud y de La OMS ha preferido plantear sus pro-
los factores que las determinan, sino ofrecer yectos basados en los entornos, de mane-
una visin de su diversidad. Consideramos ra que puedan desarrollarse procesos de
que es til para los profesionales saber que desarrollo organizativo como estrategia
el abanico existente es amplio, que en la clave en promocin de la salud. Los pro-
prctica pueden encontrarse con situaciones yectos basados en entornos tienen en
diversas y que, aunque en muchas ocasiones comn los siguientes aspectos:
las posibilidades de elegir entre ellas se
hallan limitadas por el puesto de trabajo que Perspectiva de polticas o estratgica.
se desempee, siempre es posible introducir Acciones polticas y tcnicas.
pequeas modificaciones que reorienten el Enfoque dirigido al desarrollo organizati-
trabajo hacia estrategias ms cercanas a los vo y el cambio institucional.
principios de promocin de la salud. Hay Establecimiento de alianzas y colabora-
que comprender y aceptar que nos encon- cin entre sectores, disciplinas y respon-
tramos en un proceso de cambio de para- sables de la gestin y de la poltica.
digma y, por lo tanto, es preciso tener Participacin y empoderamiento de la
paciencia. Pero ello no quiere decir que nos comunidad.
acomodemos en las opciones fciles y liga-
das al modelo biomdico, sino que avance- ^>Este planteamiento no excluye los otros,
mos, cada uno en la medida de sus posibili- pero parece que, tanto en la teora como
dades, aumentando el conocimiento sobre en la prctica, tiene ms sentido y es rela-
el quehacer de la promocin de la salud. tivamente ms fcil conseguir la involucra-
cin de todos los agentes para establecer
polticas intersectoriales que modifiquen el
Entornos para promocionar la salud ambiente, cuando se trata de entornos,
que si es cuestin de grupos de poblacin
^ En el trabajo de promocin de la salud, o de conductas. Lo que sucede habitual-
hay que tener en cuenta que se trata de un mente es que los entornos suponen la exis-
proceso en que se pretende involucrar a tencia de una relacin establecida entre los
las personas para que se produzcan cam- agentes, una organizacin y unos intereses
bios en ellas y en los entornos donde ms claros, as como una definicin en tr-
viven. Existen tres tipos de procesos16 minos ms concretos de los factores sobre
encaminados a la salud: los que actuar y una mayor accesibilidad
fsica. \
Proceso de desarrollo personal. Para facilitar la comparacin, considere-
Proceso de desarrollo organizativo. mos un ejemplo. Se plantea un programa
Proceso de desarrollo poltico. de promocin de la salud para los centros
de educacin primaria. Una opcin se basa
Cuando se analizan proyectos y progra- en el concepto de entornos promotores de
mas de promocin de la salud, nos encon- salud y otro en temas como, por ejemplo,
tramos con que pueden adoptar tres posi- la promocin de una alimentacin saluda-
bles puntos de partida: ble. El impacto que puedan ejercer uno y
otro en la salud del personal y el alumnado
Conducta especfica (alimentacin, con- de los centros ser previsiblemente dife-
sumo de drogas, etc.). rente. En el primero, la participacin de
42 PARTE I. Bases conceptuales

todos los Implicados en introducir cambios de la intervencin en salud. Las tcnicas


en las polticas internas y en el entorno, para recoger informacin sern comunes a
para hacerlo ms favorecedor de la salud, muchos de ellos. Lo que los diferencia son
tendr un efecto ms global, que incluir los objetivos planteados y, por lo tanto, los
no slo la alimentacin sino tambin los resultados esperados que debern medir-
dems aspectos determinantes de la salud se, y que sern especficos de la promo-
en ese entorno. cin de la salud.
En este libro hemos adoptado, al igual Lo que se pretende conseguir con la pro-
que la OMS, el tratamiento por entornos. mocin de la salud, como ya se ha comen-
Ello puede apreciarse en los diferentes tado, son cambios en las personas y los
captulos, donde se aborda la promocin entornos para favorecer la salud. Se trata
de la salud en las empresas, los colegios, de provocar procesos de desarrollo indivi-
los hospitales, las prisiones, los centros de dual, comunitarios, de organizaciones y de
salud y las ciudades. El captulo 14, que polticas. sos son, por lo tanto, resultados
corresponde a la promocin de la alimen- de la promocin de la salud.
tacin saludable, obedece al tratamiento No puede pretenderse, partiendo de
por temas, que a veces resulta convenien- presupuestos de ganancia en salud y con
te o inevitable; lo hemos incluido como implicaciones sociales, evaluar resultados
ejemplo de planteamiento, as como por la de la promocin de la salud en trminos de
importancia del tema y la amplia experien- disminucin de enfermedades o de facto-
cia que existe al respecto. res de riesgo biolgicos, porque ello no es
En cuanto a los mtodos de trabajo en coherente con los objetivos ni el marco
promocin de la salud, no nos extendere- terico planteados.
mos en este captulo porque estn amplia- Se evala para comprender mejor lo que
mente recogidos en la segunda parte de se ha realizado y poder mejorarlo. Por tan-
este libro. to, la evaluacin tendr que contener las
^ La planificacin de actividades y progra- claves para ello. No es fcil lo que se plan-
mas de promocin de salud se asemeja a tea, ni existen respuestas para todas las
las que se aplican a otro tipo de programas, preguntas que surgen ante estas situacio-
con sus etapas de identificacin de necesi- nes. Como se ha dicho antes, estamos ante
dades, establecimiento de objetivos, defini- una situacin de cambio de paradigma, y
cin de actividades, determinacin de no se ha investigado suficientemente
recursos, puesta en marcha y evaluacin. La sobre estos aspectos. Nos encontramos
caracterstica diferencial fundamental de los ante una falta de conocimientos para la
programas de promocin de la salud es que nueva tarea, por lo que debemos estar
la participacin de la comunidad en todas abiertos a la innovacin y producir infor-
las fases y el trabajo de colaboracin de macin til para avanzar. No obstante, es
todos los agentes y sectores implicados es fundamental que se planteen hiptesis de
la piedra angular del proceso, y la calidad trabajo coherentes con los principios de
de las actuaciones depende de que ello se promocin de la salud.
realice de manera efectiva. ^ La promocin de la salud tiene como
objetivo favorecer cambios positivos en la
salud de las personas. Para ello se plantean
Cmo saber si lo hemos actuaciones sobre el entorno, de manera
conseguido que las polticas intersectoriales (pblicas y
privadas) incluyan entre sus metas la
La evaluacin de las actividades y pro- ganancia en salud, as como la capacita-
gramas en promocin de la salud es tan cin de las personas y grupos comunitarios
importante como en cualquier otro campo para que participen en la modificacin de
CAPTULO 3. Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

os factores que influyen sobre su salud. Factibilidad: Debe ser realista, prudente,
Muchas de estas actividades se han eva- diplomtica y sencilla.
luado, pero la falta de criterios comunes Propiedad: Debe realizarse legal y con el
sobre qu, cmo y para qu evaluar ha lle- debido respeto al bienestar de los invo-
vado a una cierta confusin sobre la efecti- lucrados en la evaluacin y de los afecta-
vidad de la promocin de la salud y una dos por los resultados.
escasa utilizacin de las evaluaciones. Precisin: Revelar y expresar informa-
cin tcnicamente adecuada sobre los
hechos que determinan el beneficio o
Para qu evaluar? mrito del programa evaluado. \

Ninguno de los esfuerzos de investiga- Para llevar a cabo una evaluacin de


cin y evaluacin realizados han dado con estas caractersticas, es necesario que se
a clave para resolver estos problemas, en plantee con responsabilidad, flexibilidad
gran parte debido a la escasa utilidad y uti- metodolgica, aceptacin de roles mlti-
lizacin de los planteamientos con que se ples de la persona que evala y dosis
efectan. La mayora de las evaluaciones importantes de creatividad.
no sirven para mejorar los programas por- ^ La evaluacin en promocin de la salud
que no se utilizan para la toma de decisio- presenta caractersticas metodolgicas
nes, en gran medida porque no estn dise- especficas que se deben a su propia natu-
adas para ello. raleza y a las expectativas poco realistas
El nfasis clsico de las evaluaciones que suelen establecerse sobre las interven-
sobre la monitorizacin y control de las ciones y la propia evaluacin. Es difcil tra-
actividades (cuntos individuos acuden, zar una relacin causal entre una interven-
cuntos completan el programa, cuntas cin comunitaria y cambios a largo plazo
actividades se realizan, etc.) ha llevado a en la mortalidad, y adems resulta inapro-
ia percepcin por parte de los profesio- piado para la mayora de las Intervencio-
nales de que es ms importante comple- nes.
tar bien los indicadores que los cambios De la misma manera, tambin se han
que se produzcan en las vidas de las per- creado falsas expectativas al adoptar dise-
sonas atendidas. Por otro lado, la pobla- os experimentales de investigacin, pro-
cin tiene la percepcin de que nada cedentes de otros campos de la investiga-
funciona, y los gestores perciben que no cin mdica, como base para la evaluacin
existe una relacin entre la cantidad de de resultados. En primer lugar, los obstcu-
recursos invertidos en un problema y su los impuestos a la estrategia de interven-
impacto, de modo que gastar ms dinero cin por dichos diseos experimentales
no conlleva mayor calidad ni mejores hacen casi imposible utilizar planteamien-
resultados. tos basados en la comunidad, que son los
\ Si se quiere mejorar un programa, es pre- que se consideran adecuados. En segundo
ciso evaluarlo, pero el diseo de la evalua- lugar, dado que se trata de herramientas
cin y su desarrollo deben ser tales que se cientficas muy poderosas y persuasivas,
asegure su empleo. Segn Quinn,26 las los ensayos aleatorios controlados han
caractersticas que debe reunir una evalua- eclipsado el valor y la relevancia de otros
cin orientada a la utilizacin son las mtodos para la evaluacin de resultados y
siguientes: la importancia de la evaluacin del proce-
so de cambio, as como de la relacin cos-
Utilidad: La evaluacin debe proporcio- te-efectividad. Como resultado, estos cam-
nar la informacin prctica que necesitan pos de investigacin se han desarrollado
aquellos que tienen que utilizarla. escasamente.
44 PARTE I. Bases conceptuales

Es necesario, por tanto, aplicar mtodos para evitar polarizaciones fundamentalistas


de evaluacin de resultados ms apropia- como para avanzar en experiencias que
dos, y dar ms importancia a la compren- sean aceptables para los que ahora deten-
sin y calidad del proceso de cambio que tan la confianza de la sociedad a fin de
se produce en conexin con las interven- actuar sobre sus problemas de salud.
ciones, incluyendo esa dimensin como La ausencia de evaluaciones, de aplica-
componente central de la evaluacin. cin del mtodo experimental y de mejoras
sustanciales en el estado de salud de las
poblaciones constituyen tambin crticas
Crticas a la promocin frecuentes a la promocin de la salud. Algu-
de la salud nas de ellas se refieren a problemas que son
insolubles y tienen que ver con la imposibi-
Sin embargo, la promocin de la salud, lidad (y probablemente con la falta de nece-
en la medida en que ha do adquiriendo sidad) de aplicar el mtodo experimental
visibilidad, ha sido objeto de crticas dirigi- como herramienta exclusiva de gnesis de
das tanto a los valores que la sustentan conocimiento; otras, referidas a la ausencia
como a sus mtodos y, sobre todo, a sus en la literatura de evaluaciones no experi-
resultados. mentales, deberan tenerse definitivamente
El peligro de adoptar actitudes salutistas ms en consideracin si quieren desarrollar-
(consideracin de la salud como valor se y difundirse modelos de buena prctica
supremo) es evidente en la medida en que perdurables en el tiempo.
la promocin de la salud pretende y consi-
gue introducir en la agenda social cuestio-
nes relacionadas con la salud. Resulta Conclusiones
obvio que la salud es un valor Importante,
pero su importancia relativa en compara- La salud est condicionada por variables
cin con otros valores sociales, como la sociales y, por tanto, estrechamente unida
libertad o la equidad, resulta ms difcil. a los procesos de cambio social.
Esta pregunta requiere formular respuestas
desde una perspectiva tica. Hasta ahora, La aproximacin mdico-biologicista a
las relaciones de la tica con las ciencias de los problemas de salud resulta insuficiente,
la salud han estado circunscritas al terreno tanto desde un punto de vista terico
de la llamada biotica o a cuestiones rela- como por lo que hace a sus resultados
cionadas con la investigacin bsica, clini- prcticos como herramienta para mejorar
ca y epidemiolgica. Necesitamos una tica la salud de las poblaciones.
de la salud pblica que responda a pre-
guntas como la anteriormente citada y que Resulta urgente reorientar los servicios
permita establecer la base de conductas sanitarios hacia objetivos ms amplios que
profesionales aceptables. los actuales (ms que servicios de salud se
Tambin los mtodos de promocin de trata de servicios de enfermedad).
la salud han sido criticados por su aproxi-
macin sistmica, que resulta completa- La promocin de la salud suministra un
mente ajena a la tradicin experimental y nuevo marco de actuacin mediante la ela-
cartesiana de la medicina. ste es el reflejo boracin de polticas pblicas saludables,
de un debate mucho ms amplio de inter- la creacin de ambientes favorecedores de
pretacin de la salud desde las ciencias la salud, el desarrollo de habilidades per-
biolgicas y las ciencias sociales y que, sonales, el refuerzo de la accin comunita-
como recomienda Francs Baum27 al revisar ria y la reorientacn de los servicios hacia
el problema, debe tenerse en cuenta tanto la salud.
CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 29

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Captulo 4

Investigacin en promocin
de la salud
Rosana Peir Prez y
Concha Colomer Revuelta

RESUMEN

Este captulo describe los aspectos fundamentales de la metodologa y tcnicas de


investigacin en promocin de la salud, haciendo referencia a aquellas que se utilizan
con mayor frecuencia. Los objetivos de la investigacin en promocin de la salud no
se refieren slo a identificar asociaciones entre factores de riesgo sociales o individua-
les y salud o enfermedad.Vipebern orientarse fundamentalmente a conocer cmo
actan estos factores, qu mecanismos de proteccin o salutognicos poseen o desa-
rrollan las personas, cules son los aspectos del ambiente en que viven que facilitan o
dificultan estos mecanismos, cules son las caractersticas del entorno social que ms
favo-ecen la salud y cmo pueden crearse y mantenerse y, por ltimo, qu pueden
hacer personas, comunidades, tcnicos y polticos para controlarlos. Por lo tanto, la
investigacin para el desarrollo de la promocin de la salud tendr que ser contextual,
atender a las desigualdades existentes, ser dinmica, participativa, multidisciplinaria e
intersectorial, orientarse a obtener resultados de desarrollo de la salud y a compren-
der los cambios, ser flexible en sus aspectos metodolgicos, y producir resultados ti-
les que puedan compartirse con todos los protagonistas, teniendo en cuenta los
aspectos ticos.S
En este captulo tambin se describen someramente las diferencias entre investiga-
cin pura, aplicada y activa, as como las implicaciones relacionadas con quin inicia
una determinada investigacin y por qu. La pregunta de investigacin ser, en defi-
nitiva, la que determinar la metodologa ms adecuada que se debe seguir. En este
sentido, las tcnicas de investigacin aparecen clasificadas segn el modo de recogi-
da de la informacin; se describen tcnicas de observacin, de lectura y de dilogo
(desarrollando de manera ms amplia las ms utilizadas en ciencias de la salud: cues-
tionarios, entrevistas abiertas, semiestructuradas individuales y en grupo), as como
tcnicas de consenso. Finalmente, se hace hincapi en la necesidad de integrar el uso
de tcnicas y metodologa tanto cualitativas como cuantitativas en la investigacin en
promocin de la salud.

47
48 PARTE I. Bases conceptuales

Introduccin migraciones, el desempleo o los cambios


en los valores y las formas de vivir afectan
En el proceso de toma de decisiones de a la salud de personas y comunidades; no
las personas, grupos, comunidades, polti- obstante, se desconoce todava en gran
cos y profesionales, interviene una gran medida cmo actan estos factores, cules
variedad de elementos, como por ejemplo son los mecanismos por los que influyen en
la cultura, la costumbre, la Ideologa, el la salud y cmo pueden modificarse para
coste y la informacin disponible, entre producir ganancia en salud.
otros. La investigacin constituye una acti- Por consiguiente, para mejorar la prcti-
vidad que puede producir conocimientos ca en promocin de la salud es necesario
de utilidad para el proceso de toma de desarrollar ms Investigacin orientada a
decisiones. identificar no slo asociaciones entre facto-
La investigacin en promocin de la res de riesgo (sociales o individuales) y
salud tiene como objetivo la adquisicin salud y enfermedad, sino fundamental-
de conocimientos que sean tiles para mente cmo actan estos factores, qu
mejorar su prctica. Para que ello sea as, mecanismos de proteccin o salutogni-
es necesario que la Investigacin se desa- cos5 poseen o desarrollan las personas (o
rrolle mediante un proceso interactivo en podran poner en marcha si supieran cmo
que la prctica informe sobre cules son las hacerlo), cules son los factores o aspectos
necesidades para mejorar su calidad, y la del entorno en que viven que los facilitan o
investigacin responda dando soluciones. dificultan o que favorecen ms la salud,
Aunque desde el siglo xix hasta la actua- cmo pueden crearse y mantenerse dichos
lidad se ha avanzado en el conocimiento mecanismos, y qu pueden hacer perso-
de los factores determinantes de la salud, nas, comunidades, tcnicos y polticos para
todava queda mucho por recorrer, tanto controlarlos. Tambin es necesario conocer
en la comprensin de los determinantes ms sobre las necesidades de colectivos o
sociales de la salud y la enfermedad como entornos especficos que requieren inter-
en la manera de transformar los conoci- venciones particulares, como las relaciona-
mientos en accin. En las ltimas dcadas, das con las mujeres y los problemas que
se ha demostrado cientficamente que los genera la necesidad de abortar, 6 el impacto
factores sociales influyen sobre el organis- de la actividad laboral en la maternidad7,8 o
mo, independientemente o adems de las posibilidades de intervenir en entornos
factores de riesgo ligados a conductas como los centros penitenciarios.9
nocivas para la salud como fumar, beber en Segn la Organizacin Mundial de la
exceso, ciertos hbitos dietticos, falta de Salud (OMS),' la investigacin necesaria
ejercicio fsico o consumo de drogas, entre para el desarrollo de las polticas de salud
otros. Tambin se ha comprobado que en Europa debera orientarse a conocer
existe una relacin entre clase social y tipo mejor los sistemas y servicios de salud, las
de comportamientos ms o menos saluda- desigualdades en salud, la participacin de
bles.1,2 La distribucin de la salud y la la comunidad y la colaboracin intersecto-
enfermedad en las sociedades actuales es rial; existe ya suficiente informacin acerca
desigual, incluso en un mismo pas con ser- de la necesidad de accin en estos temas,
vicios de salud de cobertura universal; fac- pero no sobre el cmo actuar en la prcti-
tores sociales como los ingresos econmi- ca. Se precisa, por tanto, ms investigacin
cos y la educacin determinan la forma de dirigida a comprender el funcionamiento
utilizacin de estos servicios3 y son los de las organizaciones relacionadas con la
mejores factores predictivos de muerte salud y los factores que facilitan su reorien-
prematura.4 Asimismo, es evidente que tacin,11 las relaciones entre los diferentes
algunas tendencias sociales como las sectores sociales y el impacto de las dlstin-
CAPITULO 4. Investigacin en promocin de la salud 49

tas polticas sociales y econmicas sobre la Estar orientada hacia la obtencin de


salud,12,13 la comprensin de los mecanis- resultados en salud, entendidos no slo
mos que mantienen las desigualdades y desde un punto de vista biomdico
los que las reducen, as como la manera de (morbilidad y mortalidad), sino tambin
identificarlas, el anlisis de las polticas de de desarrollo de la salud (vivienda, ali-
salud y su evaluacin,14 y el desarrollo de mentacin, transporte, etc.) y de salud
bases de datos que contengan modelos de social (procesos comunitarios y psicol-
buena prctica.15,16 gicos, empoderamiento, participacin
en la toma de decisiones, riesgos y con-
ductas sociales).
Caractersticas Estar orientada a comprender el cambio
mediante el anlisis de las prcticas de
de la investigacin
tcnicos, polticos y poblacin, de la
en promocin de la salud comunicacin e interaccin existente
entre todos ellos y de los factores que
Segn lo sealado hasta este momento, las facilitan o dificultan.
la investigacin til para el desarrollo de la Ser flexible en sus aspectos metodolgi-
promocin de la salud reunir unas carac- cos, adaptando tcnicas de diferentes
tersticas que estarn determinadas tanto disciplinas de manera eclctica y prag-
por las lagunas existentes en el conoci- mtica, porque los procesos que se
miento como por aspectos propios, que deben comprender son complejos y
son los siguientes: diferentes a los habituales en el campo
sanitario.
Salud global como recurso que se pro-
Producir resultados relevantes con
duce o se pierde en el contexto de la
impacto y poder, que faciliten el cambio
vida diaria.
y puedan compartirse con todos los pro-
Salud multifactorial desde el punto de
tagonistas.
vista de sus determinantes (tanto indivi-
Tener en cuenta los aspectos ticos que
duales como sociales).
implican acciones orientadas a producir
Orientacin a la accin para el cambio
cambios en las personas y los ambientes
de los factores determinantes de la
en que viven.
salud.
Participacin en la accin de todos los
protagonistas (polticos, tcnicos y po-
blacin). Aspectos metodolgicos
especficos de la investigacin
En funcin de estos aspectos, la investi- en promocin de la salud
gacin en promocin de la salud deber:
En el momento de decidir cul va a ser la
Ser contextual, entendiendo la salud estrategia de investigacin y disear un
como un proceso de interrelacin de los estudio determinado, existe una serie de
individuos con el ambiente. factores, adems de los elementos con-
Atender a las desigualdades. ceptuales ya comentados, que enmarcarn
Ser dinmica, ya que la salud es un pro- todo el proceso y definirn los pasos y
ceso y no un estado. decisiones que se deben adoptar: la per-
Ser participativa, multidisciplinaria e nter- sona o personas que se plantean la investi-
sectorial, implicando a todos los protago- gacin, desde dnde lo hacen, y la pre-
nistas (polticos, tcnicos y poblacin) gunta de investigacin que se desea
desde su comienzo hasta su trmino. contestar.
50 PARTE I. Bases conceptuales

Quin investiga? otra ms fundamentada, contemplando la


situacin desde una perspectiva nueva y
Pueden presentarse diferentes situacio- diferente; en otras palabras, se tratara de
nes en funcin de las personas que investi- la diferencia entre accin rutinaria y accin
gan, y por lo tanto de intereses personales reflexiva, la cual lleva a la prctica reflexiva;
y de grupo o institucionales, as como del sta supone mayor flexibilidad, creatividad
lugar donde trabajan y de la relacin que y concienciacin social, cultural y poltica,
establezcan entre la investigacin y la prc- que son precisamente las habilidades y
tica de la promocin de la salud. Estas actitudes que favorecen la implicacin en
situaciones pueden esbozarse en los la investigacin.17
siguientes ejemplos: Por el contrario, la separacin habitual
que existe entre la investigacin y la prc-
Los investigadores profesionales son tica profesional produce un alejamiento
personas cuya dedicacin profesional entre los dos mbitos, que hace que los
fundamental es la investigacin, por lo profesionales, polticos y planificadores
cual no suelen tener implicaciones en la consideren la investigacin como algo aje-
prctica profesional. La relacin con los no a sus necesidades y problemas, tanto
profesionales puede ser de mayor o por el lenguaje que se utiliza como por el
menor grado, dependiendo de diferen- tipo de resultados que se obtienen; esto,
tes factores personales o de la organiza- consecuentemente, dificulta la difusin de
cin para la que trabajen, y la eleccin los resultados de la investigacin, que que-
de los temas sobre los que se investiga da relegada de esta manera a un puro ejer-
suele venir determinada por preferencias cicio acadmico sin impacto social alguno.
individuales, del equipo de investigacin La experiencia demuestra, por otro lado,
o, en muchos casos, por las posibilida- que trabajar con agentes de promocin de
des de financiacin que existan en las la salud (tcnicos, polticos o lderes comu-
distintas agencias. nitarios) que han participado en activida-
Las personas que trabajan en el terreno des de investigacin-accin facilita las
son aquellas que llevan a cabo la prcti- aportaciones reflexivas e innovadoras a la
ca profesional o poltica. Habitualmen- hora de abordar los temas, lo cual ejerce
te no se plantean la investigacin por- un impacto positivo en la formulacin de
que no se consideran capacitados ni dis- polticas y en el desarrollo de la prctica
ponen de tiempo para desarrollarla; sin profesional.
embargo, est demostrado que la inves- En consecuencia y segn lo que se acaba
tigacin planteada como actividad crti- de mencionar respecto a quin investiga y
ca y reflexiva sobre la prctica ejerce un la relacin de la investigacin con la prcti-
efecto beneficioso sobre el ejercicio pro- caf~pueden describirse tres tipos de inves-
fesional, mejorando el autoconocimiento tigacin:17
y el desarrollo personal, y permitiendo
interpretar correctamente la literatura Investigacin pura. Est orientada a
cientfica. avanzar en el conocimiento de un rea
particular de la vida humana o de una
La reflexin es un aspecto importante del disciplina acadmica, ms que a facilitar
desarrollo de la prctica, y se puede poten- la comprensin de problemas prcticos.
ciar mediante la participacin y la com- Por ejemplo: el desarrollo de modelos
prensin de los procesos y resultados de la grficos para el anlisis de estilos de
investigacin. La reflexin permite que una vida.18
persona pueda pasar de una situacin defi- Investigacin aplicada. Su atencin se
nida en trminos de sentido comn a centra desde el principio en la aplicacin
CAPITULO 4 . Investigacin en promocin de la salud 51

prctica de ciertos temas, aunque la rela- Por lo tanto, es necesario examinar el obje-
cin que se establece entre los hallazgos to de estudio por arriba y por abajo, por
y su aplicacin no sea necesariamente dentro y por fuera, antes y despus, desde
inmediata. La relacin entre investigado- cerca y desde lejos; pesarlo, medirlo, con-
res y quienes aplican los resultados de tarlo, escucharlo, entenderlo, comprender-
las investigaciones no necesita ser estre- lo, historiarlo, describirlo y explicarlo,
cha, y la diseminacin de estos estudios sabiendo adems que quien mide, com-
suele efectuarse habitualmente median- prende, describe o explica lo hace necesa-
te libros, artculos o actividades de for- riamente, lo sepa o no y le guste o no, des-
macin. Por ejemplo: el desarrollo de de posiciones que no son neutras.24
Indicadores para la medicin de desi- El ejemplo siguiente tiene por propsito
gualdades de salud en una ciudad,19 o lustrar las diferentes estrategias que pue-
las hospitalizaciones evitables como den utilizarse en la investigacin de un mis-
posible indicador de calidad de progra- mo objeto de estudio (la alimentacin) en
mas de atencin extrahospitalaria y de funcin de los objetivos que se plantean
atencin primaria.20 (tabla 4-1).
Investigacin-accin. Su objeto es un Como se observa en este ejemplo, para
tema particular de inters o preocupa- el estudio de la alimentacin desde una
cin actual, se realiza en un entorno perspectiva de promocin de la salud son
especfico, las personas que la llevan a necesarias diferentes aproximaciones me-
cabo estn directamente Implicadas en todolgicas: cuestionarios que cuantifi-
el tema, y el objetivo de la investigacin quen las cantidades de alimentos ingeridas
es conseguir que se verifique un cambio en una poblacin y nos informen sobre sus
en la situacin. Por ejemplo: la Interven- conocimientos de salud mediante respues-
cin comunitaria en un barrio,21 la partici- tas a determinadas preguntas; tcnicas de
pacin para el control del SIDA en un observacin de los productos en las distri-
centro penitenciarlo,22 o el entrenamien- buidoras de alimentos y en la cesta de la
to de voluntarios en actividades de apo- compra; entrevistas abiertas para conocer
yo para dejar de fumar aplicables a com- las opiniones sobre la importancia de la ali-
paeros de trabajo que quieran aban- mentacin en la salud, y una aproximacin
donar el tabaco.23 al estudio de redes de contacto entre los
agentes que intervienen en el proceso de
De estos tres tipos de investigacin con- la alimentacin. Todas estas aproximacio-
siderados, los dos ltimos son los ms apli- nes deben realizarse de forma conjunta y
cables a la promocin de la salud, ya que complementaria con el fin de conocer el
sta consiste en accin para el cambio y, problema y sus causas y poder consiguien-
por tanto, est interesada en la aplicacin temente intervenir sobre ellas de manera
inmediata de nuevos conocimientos a la adecuada. En conclusin, el asunto que se
prctica. debe estudiar, las circunstancias presentes
y el objetivo que se pretende alcanzar son
los factores que debemos tener en cuenta
Pregunta de investigacin a la hora de decidir la metodologa, la cual
podr incluir aproximaciones diversas y
La pregunta o preguntas a las que se complementarias dentro de una misma
quiere contestar son las que determinarn lnea de investigacin. En otras palabras,
la metodologa que debe utilizarse, que no hay mtodos mejores ni peores, sino
ser ms compleja cuando el objeto de mtodos utilizados correcta o incorrecta-
estudio tenga que ver con las personas mente para responder a las diferentes pre-
que cuando tenga que ver con la materia. guntas de investigacin.
52 PARTE I. Bases c o n c e p t u a l e s

Tabla 4 - 1 . Ejemplo de aplicacin de diferentes estrategias de investigacin frente a un mismo


tema: la alimentacin

Imaginemos que, desde una perspectiva de salud pblica, estamos interesados en la promocin
de la alimentacin saludable porque entendemos que es uno de los determinantes fundamen-
tales de la salud de las poblaciones
Para esto, por una parte, podramos estudiar la alimentacin en una poblacin dada, desde la
perspectiva de lo que sta supone para el estado de nutricin individual. Nos interesara cono-
cer entonces la cantidad de caloras, protenas, grasas e hidratos de carbono que cada persona
de esta poblacin ingiere. Para ello, se necesitara disear un estudio que midiera exactamen-
te la cantidad de alimentos ingeridos, haciendo que la muestra de poblacin estudiada los pesa-
ra antes de la Ingestin, o mostrndole modelos de alimentos de diferentes tamaos que per-
mitieran posteriormente calcular las cantidades aproximadas de los distintos alimentos y, a
partir de ah, las de los diferentes nutrientes 25
Podra tambin interesarnos el estudio de cmo mejorar la alimentacin. 26 Necesitaramos enton-
ces conocer tanto los factores Individuales como los del entorno que influyen en los patrones
de consumo. Con respecto a los individuales, podramos plantearnos conocer qu informacin
posee la poblacin sobre los efectos para la salud de determinados alimentos (mediante una
encuesta cerrada individual) 27 o qu opinan sobre la influencia de la alimentacin en su salud28
(utilizando grupos de discusin). Para conocer las conductas de compra de alimentos, la llama-
da cesta de la compra de las familias de esa poblacin, se les podra preguntar medante
encuesta, observarlas en las tiendas27 o analizar las cifras de ventas de los supermercados.29 En
cuanto a los factores del entorno, nos podra interesar describir la oferta existente y la promo-
cin de determinados alimentos, observando directamente en las tiendas de alimentacin si
stos estn disponibles y comparando lo que sucede en diferentes barrios de distinto nivel
socioeconmico para averiguar si la accesibilidad es la misma en todos ellos.27 Por otro lado, a
la hora de plantear una Intervencin para modificar las polticas de alimentacin, nos intere-
sar identificar a los agentes implicados y sus relaciones, para lo cual sera adecuado realizar
un anlisis de las redes (de distribucin, usuarios y administracin) y sus contactos 30 que per-
mitiera disear la Intervencin de forma intersectorial 31

Algunos mtodos y tcnicas de dremos brevemente algunas tcnicas


utilidad para la investigacin s e g n las d i f e r e n t e s f o r m a s d e r e c o g i d a d e
informacin.
en promocin de la salud

Existen m u c h a s clasificaciones q u e reco-


g e n las d i f e r e n t e s tcnicas y m t o d o s d e Observacin
Investigacin q u e p u e d e n utilizarse en p r o -
m o c i n d e la salud. En las ciencias d e la La observacin c o m n , q u e no equivale
salud, p o r e j e m p l o , ha sido m u y utilizada exclusivamente a mirar, es una d e las activi-
aquella q u e clasifica los e s t u d i o s en d o s d a d e s d e la vida cotidiana. C o m o actividad
tipos, observacionales o experimentales, no cientfica, en el p r o c e s o d e observacin
s e g n si su e x p o s i c i n est d e t e r m i n a d a o c o m n se utilizan los sentidos para apreciar
n o p o r las personas q u e investigan. La cla- los o l o r e s o sabores, p e r o t a m b i n se
sificacin q u e utilizamos a c o n t i n u a c i n p o n e n en marcha deas, hiptesis, creencias
r e s p o n d e al m o d o d e r e c o g e r la i n f o r m a - y c o n o c i m i e n t o s q u e hacen q u e p o c o a
cin. En este s e n t i d o , la o b s e r v a c i n es el p o c o vaya a c u m u l n d o s e una experiencia
m t o d o ms d i r e c t o para esto, a u n q u e c o n q u e l u e g o se utilizar en la vida cotidiana, lo
el t i e m p o se han d e s a r r o l l a d o t a m b i n cual t a m b i n p u e d e ser til c o m o herra-
m t o d o s indirectos. A c o n t i n u a c i n e x p o n - mienta d e t r a b a j o para la investigacin.
CAPITULO 4. Investigacin en promocin de la salud 53

Por otro lado, la observacin cientfica, nes puede ser bastante largo. Esta dificul-
que comparte muchos elementos con la tad ha provocado que se desarrollen y utili-
comn, se diferencia de ella fundamental- cen ms las metodologas de observacin
mente en el esfuerzo previo que realizan las cientfica indirecta, en las que el proceso de
personas que investigan en saber qu y por recogida de la informacin puede ser con-
qu se quiere observar, en hacerlo de forma trolado. Sin embargo, siempre habr un
sistematizada para poder relacionar las campo para esta metodologa, puesto que
observaciones con teoras e hiptesis pre- siempre habr hechos que no se puedan
viamente establecidas, y en conocer las recoger mediante observacin indirecta.
limitaciones y los sesgos de estas observa- Por ejemplo, si quisiramos conocer el fun-
ciones a la hora de generalizar sus resulta- cionamiento, accesibilidad y uso de ciertos
dos. La observacin cientfica consiste, servicios, podramos plantearnos utilizar
pues, en centrar los sentidos, la atencin, la tanto la observacin indirecta como la
experiencia y la inteligencia de las personas directa. Con la primera formularamos pre-
que investigan hacia un hecho o fenmeno, guntas a los diferentes protagonistas (res-
con la intencin de captarlo, entenderlo, ponsables de los servicios, trabajadores y
comprenderlo, interpretarlo y explicarlo.32 usuarios) mediante encuesta o entrevistas.
Adems, la observacin cientfica puede Con la segunda nos convertiramos en unos
realizarse de dos formas: indirecta o direc- ciudadanos ms y utilizaramos los servicios
tamente. Se llama observacin indirecta en observacin. La informacin obtenida de
aquella en que los investigadores no se las dos maneras sera complementaria, ya
encuentran presentes en el momento en que los diferentes protagonistas tendran
que se producen los hechos (p. ej., las diferentes visiones e intereses en el tema.
encuestas o el anlisis de documentos Adems, por ejemplo, las preguntas acerca
escritos). Por el contrario, la observacin de la discriminacin en la prestacin no se
directa es aquella que se produce cuando podran recoger de manera fiable a travs
los investigadores estn presentes mien- de la observacin indirecta, mientras que
tras ocurre el fenmeno objeto de estudio. con la observacin directa ello s sera posi-
Dependiendo de la posicin del investiga- ble (aunque por supuesto llevara ms tiem-
dor con respecto al hecho estudiado, la po y recursos).
observacin directa se puede clasificar a su
vez en participante (cuando la persona que
investiga se integra en la vida del grupo Lectura
que est observando) y no participante
(cuando recoge datos de un lugar y de las El anlisis de la produccin escrita en un
personas, pero no interviene en la vida del determinado mbito social pone al descu-
grupo que est observando). bierto una serie de aspectos: el flujo de
La observacin directa ha sido utilizada en ideas, las preocupaciones explcitas e im-
antropologa desde principios del siglo xx. plcitas de las personas y grupos, el enfoque
El mayor problema que presenta es que ideolgico de las actuaciones y el papel
precisa de mucho tiempo, ya que los fen- desempeado por los componentes.32
menos que se desea observar pueden tener Los tipos de fuentes que se pueden ana-
distinta frecuencia y ritmo de ocurrencia, o lizar son:
incluso puede no conocerse su duracin. Un
ejemplo sera la observacin de los autocui- Medios de comunicacin. Por una parte,
dados que se practican en una comunidad los medios de comunicacin son un poder
frente a una enfermedad determinada; en con gran influencia en los comportamien-
principio desconocemos el tiempo que pre- tos sociales e individuales; por otra, se han
cisaremos para observarlo, que en ocasio- convertido en los mediadores del proceso
54 PARTE I. Bases conceptuales

comunicativo establecido por la poblacin Dilogo


y, ms concretamente, por los grupos de
presin social y los responsables ltimos Esta tcnica se basa en la idea de que las
de la adopcin de polticas.33 Por tanto, es personas pueden ofrecer explicaciones
interesante conocer cmo toman parte sobre su conducta y sus acciones, y que
activa en la creacin de opinin, en la son asimismo capaces de reflexionar sobre
seleccin de los temas que sern impor- sus prcticas y sobre los hechos y fenme-
tantes y en la diseminacin de valores, as nos que acontecen en sus vidas y en su
como su participacin en la toma de deci- hbitat, bien directamente bien inducidos
siones. Mediante el anlisis de su conteni- por un entrevistados32
do se puede obtener un acercamiento a Para poder explicar los hechos sociales,
ese conocimiento, estudiando cmo los en primer lugar se registra la informacin
diferentes grupos de presin utilizan los (mediante sistemas de Informacin creados
medios de comunicacin para dar a cono- para su recogida sistemtica o mediante
cer sus ideas, argumentarlas e intervenir encuestas diseadas para objetivos de
en el proceso de decisiones sobre temas investigacin concretos), se cuantlflcan, se
de salud. As pues, como objeto de estu- estructuran y se analizan estadsticamente.
dio, los medios de comunicacin incluyen Despus, para ser comprendidos, los dis-
tanto documentacin escrita (prensa, revis- cursos se interpretan y se analizan sus con-
tas informativas y de entretenimiento, car- tenidos desde textos ya producidos o
teles, publicidad y folletos) como visual mediante la produccin de discursos pro-
(publicidad, televisin y cine). pios en situaciones de comunicacin ms o
Documentos oficiales de instituciones. menos controladas, como las entrevistas
Recogen el enfoque ideolgico y las pre- abiertas o los grupos de discusin.
ocupaciones de aquellas personas o gru- Se trata de la metodologa ms utilizada
pos que los produjeron. El estudio de las en ciencias de la salud, por lo que nos
actas que recogen las discusiones man- detendremos un poco ms en describir
tenidas en las Cortes o de las preguntas algunas de sus tcnicas. Segn la formula-
parlamentarias que realizan los diferen- cin de las preguntas, las entrevistas pue-
tes grupos de la oposicin puede pro- den clasificarse en abiertas, semiablertas o
porcionar informacin relevante acerca semidirigidas y cerradas. Segn el nmero
de las preocupaciones ms importantes de personas a las que vayan dirigidas se
y las alternativas de solucin de los dife- clasificarn en individuales o grupales.
rentes grupos polticos,34 y, en conse-
cuencia, conocer as con ms precisin
sus prioridades. Entrevista cerrada o cuestionario
Evolucin arquitectnica de una organi- individual
zacin. Tambin el estudio de la evolu-
cin arquitectnica de una organizacin Un cuestionario es un instrumento es-
muestra cmo van cambiando paulatina- tructurado de recogida de informacin
mente sus prioridades. Por ejemplo, el individual mediante la cumplimentacin de
estudio arquitectnico de los edificios una serie predeterminada de preguntas. El
utilizados en el ltimo siglo para la aten- hecho de que sea estructurado significa
cin primaria de salud en Espaa podra que a todos los participantes se les formu-
proporcionarnos informacin sobre la lan las mismas preguntas, con objeto de
evolucin de sta con respecto al tipo conseguir el grado mximo de comparabi-
de trabajo que se les peda, los diferen- lidad en la informacin. Los cuestionarios
tes profesionales que se incorporaban a se pueden utilizar de manera autoadminis-
ellas y sus funciones. trada (lo cumplimenta la persona entrevis-
CAPITULO 4. Investigacin en promocin de la salud 55

tada por s sola) o en entrevista personal o adecuadamente seleccionados de deter-


telefnica. Su diseo ser diferente en fun- minado barrio, ayuda a identificar diferen-
cin de ello. tes corrientes de opinin, los argumentos
La eleccin del cuestionario siempre es en que se apoyan, y las posibilidades de
una decisin difcil; depende de los objeti- intervencin.35
vos de nuestro estudio y de la existencia o En este tipo de entrevistas no se utiliza
no de cuestionarios validados que respon- cuestionario, aunque se preparan una serie
dan a la misma pregunta de investigacin. de temas que debern ser tratados: la lla-
No obstante, dada la complejidad del pro- mada gua de la entrevista. Adems, los
ceso de diseo de un buen cuestionario temas no necesitan estar ordenados ni
nuevo y los recursos necesarios para su rea- leerse, pero se basan en los objetivos del
lizacin, se recomienda buscar cuestiona- estudio y son fundamentales para que
rios validados y publicados que, por otra stos se alcancen (tabla 4-2).
parte, nos van a permitir comparar los resul-
tados con otros grupos de poblacin donde
se hayan utilizado. Sin embargo, se pueden Entrevistas abiertas grupales:
disear cuestionarios especficos basndose el grupo de discusin
en la bibliografa y buscando preguntas ya
validadas en otros cuestionarios. El grupo de discusin (o focus-group en
la literatura anglosajona), se define como
una conversacin cuidadosamente planea-
Entrevistas abiertas y semiabiertas da y diseada para obtener informacin de
un rea definida de inters, en un ambien-
La variedad de los fenmenos humanos te permisivo y no directivo, a fin de provo-
resulta a menudo demasiado compleja car autoconfesiones de los participantes.
para poder ser codificada y expresada en As, la discusin resulta relajada, conforta-
trminos numricos. La entrevista abierta ble y a menudo satisfactoria para los parti-
recoge datos de carcter cualitativo, y su cipantes, ya que exponen sus deas y
objetivo es permitirnos adoptar la perspec- comentarios ante un grupo de personas
tiva de otras personas, conocer sus opinio- que poseen ciertas caractersticas en
nes, sentimientos, pensamientos, intencio- comn; mediante este procedimiento se
nes y motivaciones e intentar acercarnos obtienen datos de carcter cualitativo en
de esta manera al conocimiento del discur- una conversacin guiada y grabada para su
so de dichas personas. Este conocimiento, reproduccin posterior.36 Se trata de una
referido por ejemplo a algunos miembros metodologa poco utilizada en ciencias de

Tabla 4 - 2 . Ejemplo de entrevista abierta con el objetivo de evaluar un programa atendiendo


a la perspectiva de las personas participantes, los profesionales y otros individuos involucrados

Qu les parece el programa y cmo lo sienten?


Cules son las experiencias de los participantes involucrados?
Qu piensan las personas involucradas en cualquier parte del proceso acerca del programa, de
las actividades, del proceso de implantacin o de los resultados esperados?
Qu sabe la gente acerca del programa?
Cules son sus expectativas?
Qu caractersticas son ms sobresalientes entre los involucrados en el programa?
Qu cambios perciben los participantes en s mismos como resultado de su participacin en el
programa?
56 PARTE I. Bases conceptuales

la salud, aunque cada vez tiene ms aplica- giera slo hechos (y despus realizar un
ciones debido a la necesidad de buscar anlisis cuantitativo de estos hechos en
estrategias de intervencin.37 cuanto a su frecuencia y asociacin con
otros que hayan sucedido al mismo tiempo)
o utilizar una parte del cuaderno de campo
' Mtodos de consenso para que el investigador describa sus impre-
siones subjetivas (informacin de carcter
Se desarrollaron a causa de la necesidad cualitativo). En cuanto a las entrevistas, ya
de tomar decisiones y llegar a algn tipo se ha descrito el cuestionario como tcnica
de acuerdo sobre temas controvertidos. de recogida de informacin cuantitativa, y
Con este mtodo se pretende que un gru- las entrevistas abiertas grupales o Individua-
po de personas (que pueden ser tcnicos o les como tcnicas cualitativas. Por ltimo,
aquellas a las que afectarn estos acuer- en cuanto a los documentos, la Informacin
dos) debatan de forma estructurada sobre se puede estudiar cuantitativamente efec-
el problema en cuestin y lleguen a un tuando un anlisis morfolgico o estructu-
acuerdo, participando todos ellos en cada ral, que describa la Importancia del hecho
una de las etapas del proceso. La contro- estudiado comparativamente con otros, o
versia puede surgir por falta de informa- bien puede realizarse un estudio cualitativo
cin con respecto a temas sobre los que se intentando mostrar el contenido latente de
necesita decidir, o por las diferentes pers- las noticias (es decir, aquello que no se pue-
pectivas e intereses de las personas a las de ver explcitamente y por lo tanto no se
que van a afectar las decisiones. La ventaja puede contar).
de estos mtodos es que permite involu- En resumen, como puede observarse,
crar a las personas afectadas y mejorar el todas las tcnicas tienen su propio objeto
proceso de puesta en marcha de los acuer- de estudio; esto es, no existen tcnicas
dos adoptados. buenas o malas, sino tcnicas adecuadas o
De las diferentes tcnicas, las ms utiliza- no a los objetivos de investigacin que se
das son el grupo nominal, que se ha han planteado. Las tcnicas cuantitativas
empleado en salud, por ejemplo, para son adecuadas para recoger hechos, com-
conocer las prioridades de las asociaciones portamientos y todos aquellos datos que
de un municipio a partir de las necesidades sean observables, es decir, informacin
detectadas por estudios tcnicos,38 y la tc- explcita con el objetivo fundamental de
nica Delphi, en que la informacin se reco- adquirir conocimientos. Las tcnicas cuali-
ge por correo en varias vueltas sucesivas, y tativas son adecuadas para recoger opinio-
que se ha utilizado, por ejemplo, para nes, deas, actitudes, motivaciones, valores
conocer las prioridades de los profesiona- y todo aquello que no se puede observar,
les de la salud con respecto al desarrollo es decir, informacin latente con el objeti-
de los servicios sanitarios.39 vo fundamental de disear estrategias de
intervencin.

Integracin de metodologas
cuantitativas y cualitativas Conclusiones

En cada una de las tres diferentes estrate- Para su desarrollo, la promocin de la


gias metodolgicas que se han descrito salud necesita de investigacin orientada a
brevemente en el apartado anterior se pue- la identificacin de mecanismos salutog-
de utilizar una tcnica cualitativa o cuantita- nicos y de mtodos para facilitar cambios
tiva. As pues, en la observacin podra en los estilos de vida y en el entorno con
disearse un cuaderno de campo que reco- un impacto positivo en la salud.
CAPITULO 4 . I n v e s t i g a c i n e n p r o m o c i n d e la salud 57

La i n v e s t i g a c i n en p r o m o c i n d e la 3. Puig J, Salazar J, Colomer C. The Lessening


salud utiliza d i f e r e n t e s m t o d o s y tcnicas, of Inequalities for Pregnant Women by
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Parte II

Mtodos
para la promocin
de la salud
Captulo 5

Educacin para la salud


Carlos Albar Remn

RESUMEN

La educacin para la salud (ES) es una de las actividades de la salud pblica y de la


medicina preventiva que despierta mayores expectativas entre profesionales y la
poblacin. Si bien existen mltiples definiciones, de forma eclctica puede definirse
como un proceso multidimensional (de comunicacin y de intervencin social y edu-
cativa) que tiene por finalidad la capacitacin y responsabilizacin de las personas en
la toma de decisiones relacionadas con la salud.
Dependiendo de la metodologa utilizada, la ideologa subyacente y los objetivos
que se persigan, pueden diferenciarse tres grandes formas de orientar las actividades
de ES: la prescriptiva, la radical y la orientada hacia la capacitacin de personas y gru-
pos.
Como proceso de comunicacin, la ES implica la transmisin de un mensaje de un
emisor a un receptor. Los elementos clave de este proceso de comunicacin son el
educador (toda aquella persona que contribuye de forma consciente o inconsciente a
que los individuos adopten una conducta en beneficio de la salud), el mensaje y las
personas o grupos a los que ste se dirige.
Dependiendo de las personas o grupos a quienes estn dirigidas, las actividades de
ES se realizan en servicios de salud, lugares de trabajo y el medio escolar. Por otra par-
te, y aunque su efectividad ha sido cuestionada, los medios de comunicacin pueden
ser un recurso til en relacin con los fines de la ES.
Paradjicamente, en algunos grupos en que la necesidad de capacitacin es mayor,
la escasa accesibilidad a los servicios de salud y educativos impide que se puedan rea-
lizar actividades efectivas.
La marcada influencia que ejercen factores sociales, culturales y antropolgicos
(tales como la opinin pblica, moda, publicidad, valores, creencias, costum-
bres, etc.) justifica la consideracin de la ES como proceso de intervencin social,
as como el anlisis de los citados factores en la planificacin de las actividades
de ES.
Finalmente, como proceso educativo, la ES requiere objetivos pedaggicos explci-
tos adecuados a las caractersticas de las personas a las que se dirige, as como la uti-
lizacin de recursos didcticos que promuevan la participacin de stas en el proceso
de aprendizaje.

61
62 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Por todo ello, para realizar este tipo de actividades son necesarias: una planificacin
de actividades (basada en un diagnstico de las necesidades de salud, educativas y
sociales) y una evaluacin cualitativa y cuantitativa del proceso y los resultados conse-
guidos.
Son numerosos los manuales de medicina que destacan la importancia de la ES en
la atencin y el cuidado de los pacientes y, con frecuencia, aquellos programas de tele-
visin y secciones de peridicos en que se analizan los avances de la medicina o las
pautas de comportamiento beneficiosas para la salud, se hallan entre los de mayor
aceptacin entre el pblico.
En el perodo comprendido desde que, en la I Conferencia Internacional sobre Pro-
mocin de la Salud de Ottawa, se sealara que el desarrollo de las aptitudes persona-
les constituye una de las reas fundamentales de la promocin de la salud,1 hasta que
en la IV Conferencia celebrada en Yakarta se destacara que la promocin de la salud
debe realizarse por y con las personas, no sobre o para ellas,2 se han producido diver-
sos avances conceptuales y metodolgicos en el papel de la ES en el campo de la pro-
mocin de la salud.

Concepto actual de educacin Esta dificultad no debe impedir, sin


para la salud embargo, la consideracin de algunas defi-
niciones, que ayuden a comprender un
El cambio en la forma de entender la ES concepto tan complejo como el de ES. As,
tiene por consecuencia que indicar aquello por ejemplo, Sepilli ha definido la ES de
que no es resulta ms sencillo que dar una tres formas diferentes:4
definicin precisa. En este sentido, la ES no
debera ser la mera transmisin de infor- Una intervencin social dirigida a modi-
macin, ya que por s misma no produce ficar consciente y duraderamente el
cambios significativos en las conductas comportamiento en relacin con los pro-
relacionadas con la salud, ni una sucesin blemas de salud.
de prohibiciones y consejos moralizantes Un proceso de comunicacin interper-
dirigidos a conservar la salud, ni tampoco sonal dirigido a facilitar la informacin
la vulgarizacin del saber mdico dirigida a necesaria para un examen crtico de los
proporcionar a las personas un conoci- problemas de salud, y a responsabilizar a
miento enciclopdico sobre el organismo los individuos y grupos sociales con res-
humano y sus enfermedades. pecto al comportamiento que tiene un
La forma de entender y, por tanto, definir efecto directo o indirecto sobre la salud
la ES es variable y est influida por la forma fsica, psquica y social de los individuos
de entender la educacin en general y las y la comunidad.
actividades que deben realizar los servicios Un proceso educativo que tiende a res-
de salud. En este sentido, Greene y ponsabilizar a los ciudadanos individual
Simons-Morton, 3 tras sealar que existen y colectivamente en la defensa de la
casi tantas definiciones de ES como profe- salud propia y de los dems.
sionales dedicados a ella, indican la dificul-
tad de encontrar una definicin comprensi- Enfatizando la dimensin educativa de la
va, eclctica y satisfactoria. ES, en el Glosario de Promocin de la
CAPTULO 5. Educacin para la salud 63

Salud patrocinado por la Oficina Regional A pesar de que las personas estn preo-
Europea de la Organizacin Mundial de la cupadas por su salud, no poseen los
Salud (OMS), Nutbeam la define como las conocimientos necesarios para proteger-
oportunidades de aprendizaje creadas se de los factores de riesgo. No obstan-
conscientemente con vistas a facilitar cam- te, estn predispuestas a aceptar y cum-
bios de conducta encaminados a una meta plir con precisin las indicaciones de los
determinada.5 profesionales de la salud.
Asimismo, son numerosos los autores Los profesionales de la salud son quie-
que han reflexionado y debatido sobre las nes mejor conocen los hbitos y com-
diferentes formas de orientar las activida- portamientos que mejoran la salud; por
des de ES, dependiendo de criterios como tanto, son quienes deben aconsejarlos o
el fondo ideolgico o cuestiones tcnicas prescribirlos. La ES debe realizarse des-
relacionadas con la forma de plantear y de los servicios sanitarios, y tanto la
desarrollar las actividades.6"13 capacidad pedaggica como la de
Resumiendo, en funcin de la metodolo- comunicacin deben formar parte de los
ga utilizada, la ideologa subyacente y los conocimientos y habilidades que debe
objetivos que se persiguen, pueden dife- poseer un profesional de la salud.
renciarse tres grandes orientaciones en las
actividades de ES: la prescriptiva, la radical La educacin del paciente referida al
y la orientada hacia la capacitacin de per- comportamiento ante la enfermedad y el
sonas y grupos. cumplimiento de las prescripciones faculta-
tivas, as como numerosas campaas infor-
mativas y de persuasin sobre hbitos salu-
Orientaciones de la educacin dables y programas de divulgacin sobre
para la salud la salud que se realizan a travs de los
medios de comunicacin, pueden conside-
Orientacin prescriptiva rarse incluidas en esta forma de entender
la ES.
Se trata de la forma ms convencional de
orientar las actividades educativas en rela-
cin con la salud. Se corresponde con el Orientacin radical
lamado modelo preventivo7 y se basa en
los siguientes principios: Para los que entienden la ES desde esta
perspectiva, la realidad social, econmica y
La prevencin siempre es mejor que la cultural es la raz de los problemas de salud
curacin y, dado que la conducta desem- de la poblacin. Por tanto, los esfuerzos
pea un papel significativo en la etiolo- educativos deben dirigirse a concienciar a
ga de las enfermedades ms comunes, las personas sobre la necesidad de trans-
deben realizarse esfuerzos dirigidos a formar dicha realidad.6
que las personas adopten conductas Si bien en su orientacin tradicional la ES
saludables. se concibe como un proceso comunicativo
Aunque la realidad socioeconmica y y pedaggico, en la radical se percibe, en
cultural constituye- un determinante esencia, como un proceso orientado a con-
importante de los problemas de salud, seguir un cambio social que mejore las
es difcilmente modificable; por tanto, condiciones de vida de las personas, pro-
las actividades de ES deben dirigirse a ceso en que se debe intervenir desde
los individuos, incrementando su respon- todos aquellos sectores que pueden con-
sabilidad en el cuidado de la salud per- tribuir al cambio social: desde el desarrollo
sonal y colectiva. de polticas dirigidas a reducir las desigual-
64 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

dades y a procurar un desarrollo sostenlble encuentran de gran utilidad los conoci-


hasta la accin educativa de maestros y mientos, actitudes y habilidades relacio-
familias en favor del desarrollo de una con- nados con el trabajo en equipo, las tc-
ciencia crtica.'4 nicas de consenso y la comunicacin
asertiva.
En cuanto a los aspectos tcnicos y en
Orientacin hacia la capacitacin relacin con las orientaciones anterio-
res, deben destacarse la utilizacin de
La insuficiencia del modelo prescriptlvo tcnicas de diagnstico de salud y de tc-
para lograr cambios significativos en los nicas cualitativas para el consenso de
comportamientos y en la autorresponsabl- actividades, el empleo de mtodos bl-
lizacin de las personas en relacin con su direccionales de comunicacin y la in-
salud, y las limitaciones del modelo radical terdisciplinariedad en el desarrollo de
para producir un cambio social, econmico actividades.
y cultural que promueva la salud, han dado
origen a una tercera orientacin de las acti- Por ltimo, debe mencionarse que, si
vidades de ES basada en dos objetivos: bien las tres orientaciones anteriores cuen-
conseguir la capacitacin de las personas tan con valedores y detractores, ventajas y
para hacerlas autosuficientes en la toma de dificultades, en la prctica todas ellas co-
decisiones en relacin con la salud, y lograr existen y presentan elementos tiles y
su implicacin y participacin en el proce- aprovechables.
so educativo.
Los principios ms destacables de esta
forma de orientar las actividades de ES son Objetivos
los siguientes:
La ES est orientada a conseguir la capa-
Considera la estructura socioeconmica citacin y la responsabilizacin de las per-
como un determinante de la salud, plan- sonas en la toma de decisiones en relacin
teando la capacitacin de las personas con la salud propia y la colectiva. Para ello,
para su anlisis. es necesario informar, estimular, persuadir
Diferencia claramente entre adoctrinar o y fomentar el juicio independiente.' 5
prescribir reglas y preceptos (para que El aporte de informacin es un instru-
las personas adopten determinadas acti- mento esencial (aunque no el nico) de la
tudes y comportamientos) y educar ES. No debe olvidarse que su finalidad no
(entendiendo que educacin consiste en es otra que su utilizacin por parte de
ayudar a las personas en su desarrollo aquellos a quienes est dirigida; por consi-
individual y su autonoma). guiente, debe presentarse de forma objeti-
El papel de los educadores se centra en va, equilibrada y comprensible.
ayudar a la poblacin en el proceso de Sin embargo, para conseguir cambios en
adquisicin de conocimientos y anlisis conocimientos, actitudes y conductas, as
de situaciones, proporcionndoles una como un autntico juicio independiente, se
Informacin verdica, completa y sin tin- requiere, adems de informacin, estimu-
tes dramticos que les facilite una elec- lar el inters de las personas por el anlisis
cin informada. De este modo, las per- de la informacin facilitada y su participa-
sonas aparecen como verdaderos prota- cin activa en el proceso de aprendizaje.
gonistas de un complejo proceso dirigi- En relacin con la responsabilizacin,
do hacia su capacitacin. debe diferenciarse entre responsabilidad
Con esta orientacin, los profesionales retrospectiva, que se refiere a la rectifica-
que desarrollan actividades de ES cin de conductas ya existentes y que se
CAPTULO 5. Educacin para la salud 65

caracteriza con frecuencia por confundirse receptor; b) como proceso de Intervencin


con una culpabilizacin estril e invalidan- social, ya que la transmisin de dicho men-
te de las personas, y responsabilizacin saje se realiza en un contexto socioecon-
capacitante y prospectiva, que se orienta a mico y cultural variable que determina
la bsqueda de soluciones para los proble- comportamientos y estilos de vida relacio-
mas existentes (tabla 5-1). nados con la salud, y c) como un proceso
El papel de la persuasin suele ser poco educativo, ya que lleva Implcita la volun-
valorado e incluso rechazado por numero- tad de establecer o modificar determina-
sos educadores, sobre todo por aquellos das conductas. Asimismo, debe destacarse
que trabajan desde la orientacin que pre- la necesidad de realizar las actividades de
tende la capacitacin de las personas. Las ES de forma programada y de evaluar su
razones de este rechazo se centran en que efectividad y eficiencia.
puede conllevar cierta manipulacin de los
individuos y dificultar el desarrollo de un
juicio independiente. Sin embargo, su uso La educacin para la salud
puede resultar til y hasta necesario a fin como proceso de comunicacin
de contrarrestar los efectos de creencias
fuertemente arraigadas en determinadas Como ya se ha mencionado, la ES impli-
poblaciones o en campaas publicitarias ca la transmisin de un mensaje de un emi-
dirigidas al fomento de hbitos perjudicia- sor a un receptor. Los elementos clave de
les para la salud.16''7 este proceso de comunicacin son el edu-
Debido a su potencial persuasivo, la uti- cador, el mensaje y las personas o grupos
lizacin del miedo es un tema controverti- a los que se dirige.
do en ES. Su empleo debera restringirse a
los casos en que existan pruebas de los
riesgos con los que se relaciona y de la Educador sanitario
posibilidad de conseguir cambios de com-
portamiento fciles y efectivos que permi- Educador sanitario es toda aquella per-
tan reducirlos.'8 Es ms, en general el sona que contribuye de forma consciente o
refuerzo positivo de conductas se ha mos- inconsciente a que los individuos adopten
trado ms efectivo que la utilizacin del una conducta en beneficio de la salud. En
miedo." este sentido, debe destacarse la Importan-
Resumiendo, se puede afirmar que la ES cia que tienen al respecto la familia y los
constituye un proceso multidimensional profesionales, tanto docentes como de los
que puede ser explorado desde tres pun- servicios de salud.20
tos de vista: a) como proceso de comuni- El papel educativo y sociallzador de la
cacin, dado que implica la existencia de familia es de gran importancia, particular-
un mensaje y la relacin entre emisor y mente en las primeras edades de la vida y
en lo referido al desarrollo de hbitos salu-
dables.
Tabla 5-1. Responsabilizacin en relacin
En cuanto al desarrollo de actitudes y
con la salud hbitos, los profesionales de la enseanza
pueden ser asimismo excelentes educado-
Responsabilidad Responsabilidad
retrospectiva prospectiva res sanitarios, dada su formacin pedaggi-
ca, el conocimiento de la forma de pensar y
De lo hecho Del por hacer de sentir de la poblacin escolar y el con-
Del problema, De la solucin
tacto prolongado que mantienen con sta.
conducta, etc.
Culpabilizante Capacitante
En tercer lugar y en el mbito de los ser-
vicios sanitarios, los profesionales sanitarios
66 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

pueden contribuir tambin de forma signifi- carse en dos grupos: las que se realizan en
cativa a las actividades de ES, principalmen- el contexto de la entrevista clnica por
te realizando ES de pacientes y colaboran- medio del consejo profesional, y aquellas
do con las actividades que se desarrollan en relacionadas con actividades de apoyo a
el medio educativo o laboral. otras iniciativas de ES y promocin de la
Por otra parte, no debe olvidarse la cola- salud, entre las que destacan la colabora-
boracin que pueden aportar personas cin con grupos de autoayuda, con activi-
con prestigio, tales como artistas, deportis- dades educativas surgidas desde la comu-
tas, periodistas y polticos.2' nidad (organizaciones no gubernamen-
Por ltimo, no podemos olvidar que la tales, grupos juveniles, etc.) y particular-
comunicacin, cuando es directa e inter- mente con aquellas desarrolladas desde el
personal, puede verse favorecida por un sector educativo y los rganos de partici-
estilo de comunicacin que favorezca el pacin comunitaria en los servicios de
dilogo y el intercambio de ideas.22 salud (tabla 5-2).
Debe destacarse asimismo que, si bien
es cierto que la mayor parte de los esfuer-
Mensaje zos y actividades de promocin de la salud
y ES se realizan desde el primer nivel asis-
La forma de transmitir el mensaje puede tencial,23 las actividades educativas por
ser intencionada (a travs de la palabra oral medio del consejo profesional pueden ser
o escrita, o bien por medio de la imagen) y tambin relevantes en otros niveles asis-
no intencionada (directamente a travs del tenciales.24,25
ejemplo que se deriva de las conductas y El consejo profesional puede dirigirse
actitudes del educador). bien a pacientes con problemas de salud
El mensaje debe estar basado en la evi- que requieren cambios significativos en
dencia cientfica y ser adecuado a la capa- actitudes y conductas propias o de sus
cidad de aprendizaje del que lo recibe. La familiares (p. ej., diabetes, tuberculosis
existencia de mensajes contradictorios respiratoria, demencia senil, etc.) bien a
entre profesionales, medios y otras perso- personas con determinados factores de
nas, as como la utilizacin de un lenguaje riesgo susceptibles de intervencin edu-
difcilmente comprensible, pueden obsta- cativa (p. ej., tabaquismo, consumo exce-
culizar la comunicacin. sivo de alcohol o vida sedentaria).

Receptor: escenarios de la educacin Tabla 5 - 2 . Actividades de educacin para la


para la salud salud desde los servicios de salud

En la entrevista clnica
Segn las personas o grupos a que van
Consejo profesional a personas sanas
dirigidas, las actividades de ES se realizan Consejo profesional sobre el tratamiento
en diferentes mbitos: servicios de salud, de la enfermedad
lugares de trabajo, escuela y medios de Actividades de apoyo
comunicacin social. Grupos de autoayuda
Colaboracin con otros sectores
Escuela
La educacin para la salud rganos de participacin comunitaria
Organizaciones juveniles
en los servicios de salud
Asociaciones vecinales
Organizaciones no gubernamentales
Las actividades de ES que se realizan relacionadas con la atencin a la salud
desde los servicios de salud pueden clasifi-
CAPTULO 5 . Educacin para la salud 67

As pues, cuando se desarrolla de forma A fin de evaluar la efectividad de la Inter-


programada y por profesionales entrena- vencin y reforzar el aprendizaje, es con-
dos, la efectividad del consejo ha sido des- veniente el seguimiento y control del
tacada por diferentes organizaciones y proceso de cambio.
sociedades cientficas relacionadas con la El objetivo final es que el paciente sea
atencin a la salud.26"28 No obstante, para capaz de tomar sus propias decisiones.
que el consejo sea efectivo, adems de El papel del profesional es acompaar-
destacar la importancia del papel ejempli- le y apoyarle en ese proceso de apren-
ficador de los profesionales sanitarios,29 dizaje.
debe llamarse la atencin sobre la necesi-
dad de orientar las actividades educativas Por otro lado, los grupos de ayuda mutua
hacia la capacitacin y la autonoma del estn constituidos por personas que com-
paciente, superando as actitudes prescrip- parten un problema de salud y que se re-
tivas y autoritarias por parte de los profe- nen para mejorar su situacin e incremen-
sionales (tabla 5-3). tar las habilidades personales y la confian-
A fin de favorecer la efectividad del con- za en s mismas.33,34 Los pacientes con
sejo profesional es importante tomar en diabetes, neoplaslas, minusvalas o toxico-
consideracin los siguientes aspectos:24,30"32 manas, por dar algunos ejemplos, pueden
verse ayudados por esta forma de educa-
Conocer globalmente los problemas del cin.
paciente, analizando sus creencias, acti- El papel de los profesionales sanitarios
tudes, opiniones, etc. Para ello es nece- puede incluir la puesta en funcionamiento
sario poseer un talante dialogante y del grupo o la difusin de su existencia
establecer un clima de cordialidad y res- entre los pacientes y actividades de con-
peto mutuo. sultara y mediacin, en funcin de la situa-
La informacin sobre los objetivos de la cin.
intervencin educativa y sobre los bene- La participacin en iniciativas de ES sur-
ficios que se esperan de sta debe ser gidas de la propia comunidad (escuela,
clara, completa y especfica. asociaciones ciudadanas, etc.) es la situa-
Pueden utilizarse diferentes combinacio- cin en que el papel de mediador a favor
nes de recursos educativos (informacin de la salud, que se sealaba en la Carta de
por diversos medios, materiales didcti- Ottawa, cobra mayor importancia. 1 En
cos de apoyo, etc.) en funcin de la cualquier caso, para que los profesionales
capacidad de aprendizaje de la persona sanitarios asuman su papel en este sentido,
a la que van dirigidos. son necesarios cambios significativos en la

Tabla 5-3. Formas de orientar la educacin para la salud de los pacientes

Tradicional Capacitante

Actitud profesional Prescriptlva Dialogante/negociadora


Papel del paciente Pasivo Activo
Dependiente Independiente
Metodologa Planificada para el paciente Planificada con el paciente
Prescriptlva Partlcipativa
Centrada en necesidades objetivas Centrada en necesidades sentidas
Determinada por el profesional Consensuada con los pacientes
Objetivos Cumplimiento del mensaje Acuerdo sobre el cambio posible
Autonoma
68 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

formacin que reciben, con objeto de Dada la forma en que aprenden las per-
lograr nuevos conocimientos, actitudes y sonas adultas, son preferibles aquellas tc-
habilidades.35"37 Algunas actuaciones que nicas que implican la participacin activa
pueden contribuir a tal fin son las siguien- de los trabajadores, as como el autoa-
tes: prendizaje.

Desarrollar al menos un mdulo de for-


macin en metodologa de promocin y La educacin para la salud en la escuela
ES en todas las licenciaturas y diploma-
turas relacionadas con la sanidad. La escuela es, probablemente, el mbito
Buscar contextos en que se pueda en el que la ES puede resultar ms efectiva
demostrar la utilidad de la ES, tales y eficiente. Entre las razones que avalan la
como enfermedades cardiovasculares, idoneidad de su integracin en la escuela
cncer, tumores, accidentes de trfico, pueden destacarse las siguientes:21,42
SIDA, etc.
Implicar a los departamentos universita- El objetivo de la escuela es una educa-
rios de Salud Pblica en proyectos rela- cin integral, orientada al desarrollo de
cionados con investigacin en promo- capacidades que faciliten la integracin
cin y ES, tales como los de Ciudades y adaptacin de las personas a una
saludables, ES en la escuela, etc. sociedad compleja y cambiante.
Trabaja con personas que, por su edad,
estn evolucionando y an no han estable-
La educacin para la salud cido hbitos perjudiciales para la salud.
en los lugares de trabajo Dispone de recursos pedaggicos, y en
particular de un pedagogo vocacional: el
La relacin entre trabajo y salud tiene un maestro.
doble sentido: por un lado, el trabajo pue- Permite una accin tan amplia como ele-
de influir sobre la salud y, por otro, el esta- vado sea el grado de escolarizacin de
do de salud puede influir sobre la capaci- sus alumnos. Por otra parte, el efecto de
dad para realizar un trabajo. Ahora bien, el la ES puede extenderse a la familia del
trabajo no slo presenta consecuencias escolar, convirtindose ste a la vez en
negativas para la salud del trabajador, sino transmisor de mensajes.
que tambin puede ejercer efectos benefi-
ciosos en el mbito personal y social.38 Por otro lado, la ES en la escuela no se
El entorno laboral constituye uno de los plantea como una asignatura ms en la que
espacios en los que la ES en adultos puede se imparten contenidos sanitarios, sino
contribuir de forma efectiva a la promocin como un conjunto de contenidos, incluidos
de la salud. Las actividades en este medio en otras materias, dirigidos al desarrollo
deben dirigirse tanto a proporcionar infor- integral de la personalidad. Desde esta
macin relacionada con las condiciones de perspectiva, los objetivos de la ES en la
trabajo como a conseguir la capacitacin escuela son los siguientes:
del trabajador en la prevencin y evaluacin
de los riesgos. Asimismo, en este entorno Conseguir que los escolares entiendan la
son necesarias actividades orientadas a pro- salud como una responsabilidad com-
mover el bienestar general de los trabaja- partida, desarrollando la capacidad de
dores, tales como el tratamiento del estrs, participar en la bsqueda de soluciones.
la prevencin de la fatiga y el fomento de Contextualizar la salud en las diferentes
estilos de vida saludables (alcohol, tabaco, situaciones sociales y los factores que la
dieta, ejercicio fsico, etc.).3M1 determinan.
CAPTULO 5. Educacin para la salud 69

Incorporar conocimientos, actitudes y Cuando los medios de comunicacin se


habilidades que capaciten para el cuida- utilizan en el campo de la promocin de la
do de la salud. salud y la ES, stos pueden contribuir a
Adquirir un mtodo que desarrolle una aumentar el nivel de concienciacin del
mentalidad critica para identificar y eli- pblico sobre un determinado problema,
minar los riesgos para la salud. crear una corriente de opinin favorable a
la salud y promover estilos de vida salu-
El logro de dichos objetivos requiere tra- dables.46
bajar partiendo de las siguientes bases Los medios de comunicacin pueden
metodolgicas: utilizarse de forma aislada o como com-
plemento a otras actividades; en cualquier
Integracin de la ES en el currculo y en caso, cuando se plantee su utilizacin,
el proyecto educativo de cada centro deben considerarse aspectos como la
escolar. audiencia diana, la adecuacin a las carac-
Metodologa docente activa y participa- tersticas del mensaje, los costes y fuerza
tiva, con trabajo interdisciplinario de del medio (niveles de audiencia, difusin,
profesionales docentes, sanitarios y prestigio), etc. 47,48
otros miembros de la comunidad.
Adaptacin de la ES a cada situacin
concreta, tras la realizacin de un anlisis La educacin para la salud en poblaciones
previo. no atendidas

Existen determinados grupos que, en


La educacin para la salud funcin de factores como el gnero, edad,
y los medios de comunicacin cultura, hbitos, raza, situacin social y
laboral, etc., pueden quedar fuera de los
A pesar de que la efectividad de los espacios en que habitualmente se desarro-
medios de comunicacin en relacin con la llan las actividades de ES.49 Entre otros se
ES ha sido cuestionada, e incluso valorada podran destacar los usuarios de drogas
como contraproducente debido a un plan- por va parenteral, inmigrantes, desemplea-
teamiento impreciso de los problemas, a la dos, nios sin escolarizar, grupos tnicos
existencia de mensajes contradictorios y al escasamente integrados en la comunidad,
sensacionalismo de que suelen adolecer, prostitutas, presidiarios, etc.
no cabe duda de que los medios de comu- En estos grupos, en que la necesidad de
nicacin (prensa, televisin, etc.) influyen capacitacin es mayor, la accesibilidad a
en la cultura, opiniones, actitudes y com- los servicios de salud escasa y la adopcin
portamientos de la poblacin y que, utili- de comportamientos saludables particular-
zados de forma equilibrada, pueden ser un mente difcil, se corre el riesgo de que se
instrumento valioso en la promocin de la cumpla la llamada ley de la prevencin
salud.43 As, por ejemplo, una noticia de inversa o, lo que es lo mismo, que las per-
primera plana sobre el diagnstico precoz sonas y grupos en que la intervencin
de un tumor en un personaje famoso o la resultara ms beneficiosa no puedan acce-
muerte por el SIDA del protagonista de der a ella.50
una serie de televisin con gran audiencia El desarrollo de actividades de carcter
pueden ocasionar ms cambios de con- innovador como educadores de calle, edu-
ductas relacionadas con la prevencin que cacin por compaeros, etc., puede contri-
los obtenidos mediante programas de acti- buir a incrementar la efectividad de los
vidades de ES cuidadosamente elabora- programas en estos grupos escasamente
dos.44'45 atendidos.
70 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

La educacin para la salud sin del entramado de factores que deter-


como proceso de intervencin mina el comportamiento (como por ejem-
plo el llamado modelo basado en las cre-
social
encias de salud, la teora de la accin
razonada, el modelo de la comunicacin
El esquema emlsor/mensaje/receptor es
persuasiva o el modelo basado en la polti-
Insuficiente para comprender el fenmeno
ca econmica),6-20'51 lo cierto es que ningu-
de la ES debido a la Interaccin de una serie
no de ellos explica de forma clara el resul-
de factores de ndole socioeconmica, cultu-
tado de la Interaccin.
ral y antropolgica que influyen en el proce-
No obstante, el anlisis de los factores
so de comunicacin y que dan lugar a que la
citados, y de todos aquellos que integran
ES deba ser considerada tambin como un
la realidad, debe considerarse en la fase de
proceso de Intervencin social.
diagnstico de la programacin de activi-
Diferentes factores sociales como la opi-
dades de ES.
nin pblica, la moda, el sistema de produc-
cin, el nivel de participacin social y el aso-
ciaclonismo, la publicidad, y otros de
naturaleza psicolgica o antropolgica como La educacin para la salud
los valores, creencias, costumbres, tabes y como proceso educativo
otras pautas culturales, influyen en el proce-
so de comunicacin de una forma que resul- Considerada como fenmeno pedaggi-
ta en gran parte desconocida (flg. 5-1). co, la ES implica la existencia de dos tipos
Si bien se han producido aportaciones de actividades: de enseanza y de apren-
conceptuales significativas a la compren- dizaje.52
CAPTULO 5 . Educacin para la salud 71

Las actividades de enseanza tienen por Controlar los cambios conseguidos.


finalidad ayudar al desarrollo de las facul- Lograr que pongan en prctica lo apren-
tades individuales de las personas a fin de dido.
conseguir, en definitiva, su capacitacin. El
aprendizaje, por su parte, es un proceso Los recursos didcticos deben promover
que se construye en funcin de las expe- al mximo la participacin: a mayor partici-
riencias personales y que, adems, cuando pacin, mayor grado de aprendizaje (tabla
es significativo,53 produce un cambio dura- 5-4). Ahora bien, cualquier recurso debe
dero en la forma de actuar, pensar y sentir utilizarse tras analizar sus ventajas y limita-
de las personas. En este sentido, el apren- ciones, y en funcin de las caractersticas
dizaje no puede entenderse como un pro- del grupo.20-22
ceso acumulativo, sino como el resultado La pedagoga diferencia tres campos de
de la integracin de conocimientos, senti- aprendizaje (cognitivo, afectivo y del com-
mientos y habilidades que ya se posean portamiento) para referirse a las tres for-
previamente a los aportados a travs de las mas mediante las que ste se realiza (en
actividades educativas. trminos coloquiales: la cabeza, el corazn
Para conseguir una enseanza efectiva y las manos) (tabla 5-5).52'54
son necesarios objetivos educativos expl- El campo cognitivo implica el aprendiza-
citos, lgicos y pertinentes,54 as como je y la comprensin de hechos, ideas e
recursos educativos apropiados. informacin. El campo afectivo comprende
La metodologa educativa debe estar actitudes, opiniones y valores acerca de
relacionada con el grado de madurez y la algo; as pues, implica una manera de sen-
capacidad de aprendizaje de los recepto- tir, que puede ir desde cierta sensibilidad o
res. No obstante, en cualquiera de los preocupacin ante una situacin determi-
casos sern necesarias las siguientes activi- nada hasta la incorporacin al sistema pro-
dades: pio de valores. El dominio del comporta-
miento se refiere al modo de actuar y de
Hablar a las personas (transmisin de establecer hbitos y conductas.
conocimientos). Esta diferenciacin entre los tres domi-
Hablar con las personas (escuchando y nios es artificial, pero de gran utilidad para
valorando opiniones, actitudes, etc.). indicar que cualquier proceso educativo
Conseguir que las personas hablen en- tiene que buscar la integracin del apren-
tre s. dizaje mediante la consecucin de objeti-
Mostrarles cmo deberan actuar. vos educativos en los tres campos.

Tabla 5 - 4 . Recursos para el aprendizaje

Actividad Recursos

Escuchar Charlas, conferencias, radio, etc.


Leer Libros, folletos, peridicos, revistas, carteles, etc.
Ver Fotografas, dibujos, carteles, etc.
Or y ver Pelculas, vdeos, progamas de TV, etc.
Or y hablar Debates, coloquios, conversacin informal, etc.
Or, hablar y leer Estudio de situaciones, discusin de artculos, etc.
Or, hablar, leer y ver Dramatlzaciones, role-playing, juegos, simulaciones, concursos, CD-ROM
interactivos, etc.
Hacer y utilizar Modelos, dibujos, esquemas, encuestas, preparacin de materiales,
vdeos y folletos
72 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Tabla 5 - 5 . Campos del aprendizaje

Dominio Forma de aprendizaje Clase de conocimiento

Cognitivo Cabeza (saber) Hechos


Informacin
Ideas
Afectivo Corazn (sentir) Actitudes
Valores
Opiniones
Comportamiento Manos (actuar) Conductas
Habilidades
Hbitos

Programacin de actividades cin-accin,57 el modelo Precede3 o la gua


de educacin para la salud Facile.51
En cualquier caso, debe destacarse la
La variedad de mbitos en que pueden importancia de realizar un diagnstico cui-
realizarse actividades de ES y las diferentes dadoso de la situacin, analizando los
caractersticas sociales y culturales de las recursos disponibles, obstculos previsi-
personas y grupos a que pueden dirigirse bles, necesidades de salud y nivel de
esas actividades hacen necesaria una plani- conocimientos, actitudes y creencias exis-
ficacin cuidadosa (tabla 5-6). tentes. Asimismo, para el conocimiento de
A tal fin, adems de la metodologa cl- los factores que condicionan los modos de
sica de la planificacin,55 pueden resultar actuar, pensar y sentir de las personas,
de utilidad el mrketlng social47,56 y otras puede ser de utilidad el empleo de los
tcnicas especficas de programacin de mtodos utilizados en sociologa y antro-
actividades educativas como la investiga- pologa cultural, adems de los clsicos
Indicadores del estado de salud.
Finalmente, el proceso de planificacin
Tabla 5 - 6 . Fases de un programa de educa- puede verse tambin favorecido si desde
cin para la salud el Inicio se-consldera la Intervencin de las
personas y grupos a los que se pretende
Diagnstico
Primera aproximacin al problema capacitar y se realiza un seguimiento conti-
Implicacin de la comunidad nuo de las actividades previstas.
Creacin de un grupo de trabajo
Identificacin de fuentes de datos
Anlisis de recursos Evaluacin de actividades
Anlisis de los problemas (condicionantes,
consecuencias, etc.) en educacin para la salud
Anlisis del entorno social, cultural, etc.
Programacin y evaluacin La insuficiente evaluacin de los progra-
Formulacin de objetivos mas y actividades de ES es uno de los obs-
Sectores de intervencin tculos principales con los que nos encon-
Metodologa educativa tramos para intentar mejorar las inter-
Integracin con otras actividades venciones en este campo y lograr un mayor
Cronograma
reconocimiento de stas.58,59
Implementacln
Monitorizacin y seguimiento En el campo de la ES, la evaluacin pue-
Evaluacin de definirse como el proceso de recogida
de informacin y argumentos que se reali-
CAPTULO 5 . Educacin para la salud 73

za con el fin de propiciar un debate crtico Tabla 5 - 7 . Instrumentos de evaluacin en la


sobre un programa especfico, tanto para educacin para la salud
comprender los procesos de cambio ocu- Tcnicas cualitativas
rridos como para determinar en qu grado Observacin sistemtica
las actividades desarrolladas han sido efi- Entrevistas estructuradas y semiestructu-
cientes y efectivas. radas
El principal inters de la evaluacin de Cuestionarios
los procesos de cambio es comprender el Anlisis de redes
cmo y el porqu de estos. Dicha evala- Anlisis de contenidos
t
Triangulacin
cin es necesaria para conocer qu aspec-
Diarios, notas de campo
tos de un programa son mejorables e
Mtodos de consenso (Delphi, grupo nomi-
imprescindibles antes de proceder a su nal)
generalizacin. Para ello, es necesario Tcnicas cuantitativas
valorar las circunstancias en que se ha rea- Encuestas
lizado un programa y la adecuacin de sus Estadsticas sanitarias (mortalidad, morbi-
actividades a los objetivos planteados. lidad, etc.)
Entre los aspectos que se deben conside- Otras estadsticas (consumo de alimentos
rar, pueden mencionarse la cobertura y txicos, etc.) r
aceptacin del programa y las relaciones Marcadores biolgicos (consumo de dro-
gas, etc.)
entre educadores y participantes.60
La evaluacin de resultados est dirigida
a determinar la eficiencia y efectividad de
las intervenciones en trminos de cambios Conclusiones
en conocimientos, actitudes y comporta-
mientos, as como su impacto sobre el La ES constituye un proceso multidimen-
nivel de salud (cambios en la morbilidad, sional que puede analizarse desde tres
mortalidad, calidad de vida, etc.). puntos de vista diferentes: como proceso
La evaluacin en ES presenta fundamen- de comunicacin, como proceso de inter-
talmente problemas relacionados con los vencin social y como proceso de tipo
instrumentos de medida que utiliza y con educativo.
el diseo evaluativo (tabla 5-7).
En la evaluacin de procesos se emplean Si bien el medio escolar y los servicios de
con frecuencia tcnicas cualitativas como la salud constituyen los escenarios dneos
observacin sistemtica, anlisis de redes, para el desarrollo de actividades de ES,
triangulacin y otras,61 mientras que en la deben realizarse tambin esfuerzos desti-
evaluacin de resultados los instrumentos nados a hacer posible la capacitacin de
ms utilizados son cuestionarios validados, grupos de personas que, en funcin de
encuestas ad hoc, estadsticas sanitarias factores tales como gnero, cultura, situa-
rutinarias, de consumo y sobre el estilo de cin laboral, etc., tienen una reducida
vida, y marcadores biolgicos. accesibilidad a los servicios educativos y
Si bien el diseo del estudio ideal es el sanitarios.
experimental, los problemas ticos y de
contaminacin entre el grupo de interven- El desarrollo efectivo de actividades,
cin y el grupo control suelen obligar a adems del rigor con que deben llevarse a
recurrir a estudios observacionales y cua- cabo la programacin y evaluacin, requie-
siexperimentales con grupo control, lo re colaboracin interdisciplinaria, imagina-
cual implica un menor rigor metodolgi- cin en el diseo de actividades e incardi-
co, pero un mayor acercamiento a la reali- nacin en actividades realizadas desde
dad.62 otros sectores.

\
74 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

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CAPTULO 5. Educacin para la salud 75

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Captulo 6

Grupos de ayuda mutua


Francina Roca Soriano

RESUMEN

La ayuda mutua se puede definir como una prctica de intercambio que se estable-
ce entre dos o ms personas y que repercute positivamente sobre quienes la practi-
can. En la actualidad, han surgido nuevas formas de ayuda mutua: por ejemplo, la ayu-
da mutua en el campo de la salud, que cuenta con grupos organizados de personas
que comparten un mismo problema o enfermedad.
^ La definicin de grupo de ayuda mutua (GAM) hace hincapi en el concepto de
igualdad y en una necesidad comn que no puede ser afrontada por las instituciones
existentes\En sus orgenes, encontramos varias causas sociales responsables de su for-
macin: los movimientos migratorios, el aumento de poblacin de las grandes ciuda-
des, el distanciamiento entre la familia y el desconocimiento entre los miembros de la
vecindad, la incorporacin de la mujer al mundo laboral, los cambios en la patologa
moderna, etL Los GAM son un autntico fenmeno social de nuestros das, y se les ha
llegado a definir como modelo social de salud. En este sentido, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se facilite la formacin de GAM; esto, jun-
to a la revalorizacin de la atencin primaria de salud (APS) y el importante empuje que
supuso la Conferencia de Alma-Ata, ha potenciado un enfoque ms comunitario de la
atencin a la salud.
Los GAM aportan beneficios al propio afectado y a las personas allegadas a ste que
sufren el problema a travs de la convivencia. Los motivos que mueven a las personas
a incorporarse a un GAM son diversos, especialmente por lo que concierne al pro-
blema, y las actividades que lleva a cabo un GAM vienen marcadas por su objetivo.
Adems, identificamos diversas causas sociales responsables de su formacin. Los
GAM se apoyan en reuniones, conocimientos, experiencias adquiridas y apoyo mutuo.
Por ltimo, los GAM son un recurso muy valioso de la comunidad al que pueden
acceder profesionales para completar sus tratamientos, y de cuya relacin pueden
beneficiarse ambas partes.

77
78 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Introduccin Definicin

El morfema auto- es un prefijo derivado La definicin de Katz y Bender (1976) es


de la palabra griega autos, que significa tal vez la que se cita con ms frecuencia:
mismo. Se usa con el significado de pro-
pio, por s mismo; as, por ejemplo, el tr- Los grupos de ayuda mutua son estructuras
mino autonoma indica la facultad de go- oluntarias de pequeos grupos para ayudarse
bernarse por leyes propias. Por otro lado, mutuamente y para el logro de un determinado
la palabra ayuda se define como la accin propsito. Estn formados generalmente por
guales* que han venido a buscar mutua asis-
de prestar un servicio o colaboracin a
tencia para satisfacer una necesidad comn o
alguien, incluso a uno mismo, o bien sim- para superar un hndicap comn o un problema
plemente poner los medios necesarios vital, aportndoles adems un cambio social y/o
para conseguir alguna cosa. El tercer tr- personal deseado. Los iniciadores y miembros
mino que se debe destacar, mutua, define de estos grupos se dan cuenta que sus necesi-
la reciprocidad Implcita en la accin de dades no son o no pueden ser afrontadas por
dar y recibir entre dos o ms personas o las instituciones.
grupos.
Los GAM hacen hincapi en las Interac-
En este sentido, el trmino autoayuda se
ciones sociales y en la asuncin, por parte
aplicara a la ayuda que puede darse uno a
de sus miembros, de la responsabilidad
s mismo o, si se trata de un grupo, a la
personal. A menudo procuran asistencia
ayuda que pueden darse sus miembros
material, as como soporte emocional, y
entre s.
con frecuencia estn orientados por una
La ayuda mutua, en cambio, es una
causa y sustentan una ideologa o unos
prctica de intercambio que se establece
valores que tienden a reforzar la identidad
entre dos o ms personas y que repercute
personal de sus miembros.1
muy positivamente sobre quienes la reali-
zan. Esta prctica ha existido siempre y Los GAM, o ayuda entre iguales, repre-
todava sigue realizndose, quizs ms en sentan un autntico fenmeno social de
el medio rural que en el urbano. No obs- nuestros das y estn integrados en las socie-
tante, hoy en da se ha perdido la prctica dades modernas. Se les ha denominado
de ayuda recproca que se prestaban los modelo social de salud puesto que con-
campesinos, siempre dispuestos a devol- templan a la persona de una forma integral,
verse el favor unos a otros cuando la situa- es decir, en toda su dimensin fsica, emo-
cin fuese a la Inversa, en las tareas agr- cional y social.2 En este sentido, los GAM sir-
colas o en los Incendios catastrficos, por ven para sensibilizar a la comunidad, a la vez
poner un ejemplo. En la actualidad, vivi- que favorecen la comprensin de las perso-
mos ahogados por los avances tecnolgi- nas hacia un determinado problema.
cos y encorsetados por mltiples leyes y
organizaciones.
Sin embargo, no slo han surgido nue-
Orgenes
vas formas de ayuda mutua sino que tam-
Son varias las causas sociales por las cua-
bin se han ampliado a nuevos campos.
les se han do desarrollando los GAM. En
Un ejemplo de esto lo constituye la ayuda
mutua en el campo de la salud, formada
por grupos organizados de personas que,
compartiendo un mismo problema o en-
* El t r m i n o guales en el c o n t e x t o d e la d e f i n i c i n
fermedad, tienen por propsito llenar los q u e a c a b a m o s d e e x p o n e r se aplica a las personas o
vacos que dejan los servicios asistenciales g r u p o s c o n un m i s m o p r o b l e m a . Por e j e m p l o , un
existentes. igual a y u d a a o t r o igual a ayudarse a s m i s m o .
CAPITULO 6. Grupos de ayuda mutua 79

primer lugar, se deben a los movimientos se fueron extendiendo por todo el pas y
migratorios, que han provocado un gran que sirvieron, segn se comprob en
aumento de poblacin en las grandes ciu- diversos estudios, para ayudar a sus
dades, donde las personas no encuentran miembros a controlar dieta, peso y medi-
la ayuda que precisan debido al distancia- cacin. El movimiento de la ayuda mutua
miento existente entre los miembros de la parece menos implantado en los pases
familia y el desconocimiento entre la vecin- del sur de Europa, aunque en los ltimos
dad. En segundo lugar, debe considerarse aos los cambios polticos ocurridos en
tambin la incorporacin de la mujer al stos han favorecido la participacin
mundo laboral, lo cual la aparta del papel comunitaria y consecuentemente la for-
de cuidadora que siempre ha desempea- macin de GAM y otras organizaciones de
do en el hogar, dejando as un vaco en ayuda mutua. 4
ste. En tercer lugar, los GAM tambin sur-
gen a causa del reciente aumento de inci-
dencia de diversas patologas, as como de La Organizacin Mundial
la supervivencia de las personas que las de la Salud y los grupos
sufren. En cuarto lugar, debe tenerse en de ayuda mutua
cuenta el crecimiento de las conductas
adictivas en la poblacin y, por ltimo, el Entre las recomendaciones de la Organi-
considerable aumento de la esperanza de zacin Mundial de la Salud (OMS) se
vida. encuentra la de facilitar la formacin de
En nuestro pas, el cambio democrtico GAM. Es ms, al tratar el concepto de
de las ltimas dcadas ha favorecido las autoayuda y ayuda mutua, se seala la
'euniones de grupos y el asociacionismo. atencin primaria de salud (APS) como el
Se han creado as nuevas necesidades espacio donde confluyen todos los princi-
sociales no cubiertas por los servicios exis- pales problemas sanitarios de la comuni-
tentes, lo cual ha provocado que la comu- dad y donde se deben proveer servicios de
nidad se organice, se movilice y cree sus promocin, prevencin, asistencia y reha-
propios recursos.3 bilitacin. 2 En uno de los primeros talleres
El fenmeno de los GAM ya es antiguo de trabajo organizados por la OMS en
en los Estados Unidos. Es all donde apa- Lovaina, se lleg a un consenso sobre la
'ece el primer GAM de Alcohlicos Anni- necesidad de dar apoyo a los GAM. Se
mos, que se constituy el 10 de junio de recomend legitimar, animar y movilizar las
1935, cuando dos mdicos, Bob y Bill W., respuestas no profesionales en materia de
decidieron darse apoyo para dejar la salud entre el pblico en general, facilitar
oebida. Desde entonces, los GAM han una planificacin de alcance local y estatal
oroliferado mundialmente y hoy en da se de la APS, en que la autoayuda y la ayuda
estima que existen aproximadamente mutua desempearan un papel importan-
-^edio milln de GAM de gran diversidad te, y finalmente proporcionar recursos de
en Estados Unidos, con una participacin informacin y el mpetu necesario para
que alcanza los 10 millones de personas. debates pblicos sobre el potencial y las
_os GAM actan as como mediadores perspectivas de la autoayuda en el mbito
entre las necesidades de salud y los recur- de la atencin primaria.5 En esta lnea,
sos en la dcada de los ochenta. En dicho como objetivo de la reforma de la APS en
oerodo los GAM llegan a los pases ms nuestro medio, se especifica la necesidad
desarrollados del centro y norte de Euro- de asumir las actividades de promocin de
pa, apareciendo tambin en la antigua la salud, atencin psicosocial y rehabilita-
v
jgoslavia al finalizar la dcada. All se cin, con la precisa aproximacin del siste-
-'armaron los clubs para hlpertensos, que ma sanitario al usuario.6 As pues, en la
80 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

medida en que la ayuda mutua constituye ) Entre los problemas ms frecuentes que
un recurso social para la salud, sta no es clan lugar a los GAM podemos distinguir
ajena a la APS. varios grupos (tabla 6-1):
La revalorizacin de la APS y el importan-
te empuje que supuso la Conferencia de Grupos cuyo eje gira alrededor de una
Alma-Ata en 197 87 han posibilitado tanto un ) enfermedad crnica o de larga duracin
giro hacia un enfoque ms comunitario de ) (enfermedades del corazn, rion, neo-
la atencin a la salud8 como la extensin de plasias, del sistema nervioso, mentales,
los horizontes tradicionales del profesional etc.).
de la APS (desde los estrictamente clnicos Grupos de personas que han contrado
hasta los aspectos comunitarios de la aten- s adicciones (alcohol, drogas, comer corn-
cin, que permiten trabajar con las comuni- al pulsivamente, consumo compulsivo, jue-
dades y familias para promover la salud).9 go compulsivo, etc.).
Los GAM pueden representar una de las Grupos de personas que viven situacio-
bases necesarias para que se produzca esta nes especiales12 de crisis personal o fami-
participacin comunitaria. liar (divorcio, prdida de un ser querido,
En este sentido, en la Carta de Ottawa jubilacin, etc.), situaciones de rechazo
para la promocin de la salud se hace una social (homosexualidad, enfermedades
clara llamada a la reorientacin de los pro- con estigma como el SIDA, enfermeda-
fesionales y los servicios sanitarios hacia la des mentales, discriminacin tnica, etc.),
accin comunitaria, potenciando los incapacidades (sensoriales, fsicas, etc.) o
recursos humanos existentes en la comu- tratamientos muy traumticos (trasplantes
nidad, como son la ayuda mutua, el apo- de rganos, amputaciones, etc.).
yo social y los grupos comunitarios, que
capacitan a las personas para ejercer un Para formar un GAM, tan slo se requie-
mayor control sobre su propia salud y para re que se renan varias personas con el
la toma de decisiones ms adecuadas en mismo problema y deseo de agruparse.
las diferentes etapas de la vida, sobre As, por ejemplo, en la tabla 6-2 se expo-
todo en el caso de las enfermedades cr- nen los diferentes tipos de enfermedades
nicas y las lesiones.10 Lo que es an ms, crnicas, adicciones y situaciones especia-
posteriormente, en la Conferencia de les para las que se han identificado grupos
Adelaida se hace mencin especfica de la de ayuda mutua en la ciudad de Barcelo-
necesidad de que las organizaciones no
profesionales, entre las que se citan los
GAM, participen en la toma de decisiones
en materia de salud." Quin participa en un grupo
de ayuda mutua?

Clasificacin Los GAM aportan beneficios al propio


afectado, a las personas (familiares, ami-
\ Los problemas que han do dando lugar gos, vecinos o cuidadores) que sufren el
a la formacin de GAM son principalmente problema a travs de su convivencia
los que derivan del binomio salud-enfer- con ste, e incluso a aquellos profesiona-
medad; esto es, toda persona que tenga les que estn ms o menos relacionados
que enfrentarse a un problema que afecte con aspectos concretos o intereses del
a su salud puede buscar a otras que estn GAM.
en igual situacin para iniciar un grupo de ^ Los miembros que forman parte de un
ayuda mutua y de ese modo compartir sus GAM vienen determinados por el plantea-
vivencias. \ miento del grupo al constituirse (a veces
CAPITULO 6 . Grupos de ayuda mutua 81

Tabla 6 - 1 . Clasificacin de los grupos de a veces ambos). Tambin estarn en fun-


ayuda mutua cin de cmo les afecte el problema; si
De afectados por enfermedades crnicas o ste lo sufren personas con incapacidades
congnitas importantes (p. ej., demencia) o nios, el
De afectados por adicciones grupo estar formado por familiares o cui-
De afectados por situaciones especiales dadores (tabla 6-1). No obstante, la dea
De familiares o cuidadores que debe prevalecer siempre es que los
De profesionales principales interesados en la formacin de
un GAM son los propios miembros y que
stos son los que deben llevar a buen
lo forman quienes sufren el problema fin tanto su constitucin como su perma-
directamente, otras veces sus familiares, y nencia.

Tabla 6 - 2 . Grupos de ayuda mutua identificados en Barcelona

Enfermos y enfermedades Parlisis cerebral


Accidente vascular cerebral Parkinson
Afasias Poslocutlvos
Amputaciones Psoriasis
Anorexia nerviosa Retinosis pigmentaria
Ansiedad SIDA/VIH positivos
Artritis reumatoide Sndrome de Down
Artritis reumatoide juvenil Sndrome de Giles de la Tourette
Ataxias hereditarias Sndrome de Prader Willi
Autismo Sndrome del cromosoma X frgil
Bulimia Tinnitus
Cncer de laringe Personas afectadas por adicciones
Cncer de mama/masteetomizadas Alcoholismo
Cardiopatas Bulimia
Ceguera Jugadores compulsivos
Diabetes Toxicomanas
Distona Relaciones afectivas compulsivas
Enanismo Personas afectadas por situaciones especiales
Enfermedad celaca Adopciones
Enfermedad de Alzheimer Amputados
Enfermedad de Crohn Emigracin
Enfermedad mental Eutanasia
Enfermedad muscular Homosexualidad
Epilepsia Lactancia materna
Esclerosis lateral amiotrfica (ELA) Lesionados de mdula
Esclerosis mltiple Mujeres maltratadas
Espina bifida Mujeres separadas
Espondilitis anquilosante Padres afectados por la separacin
Fibromialgia Personas afectadas por una muerte reciente
Fibrosis quistica Sectas destructivas
Lumbalgia Soledad
Lupus eritematoide Trasplante de corazn
Minusvalas fsicas Trasplante heptico
Minusvalas psquicas Traumatismos cerebrales
Neurofibromatosis Vejez
Ostom izados Viudedad
82 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Motivos para acercarse del grupo y a comprometerse formalmente


a un grupo de ayuda mutua con las actividades de ste.

Los motivos por los cuales una persona


decide unirse a un GAM son de ndole Actividades y objetivos
diversa. En general, la persona que quiere
iniciar un GAM suele haber superado, del Cuando un grupo de personas se propo-
todo o en parte, su problema, tras lo cual ne constituir un GAM, en una primera reu-
siente la necesidad de ayudar a otros para nin deben decidir y perfilar el objetivo que
que no sufran los padecimientos que ella desean perseguir. Debe insistirse una vez
misma experiment inicialmente. Otras ms en el hecho de que el objetivo vendr
veces le impulsa simplemente el deseo de marcado por el grupo. Algunos ejemplos de
mejorar la situacin de su colectivo. Tam- los objetivos que suelen escoger los GAM
bin se da el caso de adherirse a un GAM son relacionados en la tabla 6-4.
sencillamente porque alguien ha indicado Segn este criterio, podemos distinguir
la conveniencia de asistir a las reuniones entre:
organizadas por ste, sin tener demasiado
conocimiento al respecto. Otros piensan GAM para mejorar la informacin que se
que pueden obtener ms comprensin y tiene del propio problema, es decir, para
apoyo de guales, y hay quien se dirige a mejorar los conocimientos que se pose-
l para conocer ms a fondo su problema, en al respecto e intercambiar experien-
para poder compartir y no encontrarse cias entre los miembros del grupo. En
solo (tabla 6-3). este sentido, cuanta ms informacin se
A veces se piensa en el GAM como un tenga del problema, ms preparado se
instrumento de presin y apoyo social y, en estar para afrontar la situacin presente
consecuencia, se espera que el beneficio o futura.
que se pretende obtener vaya especial- GAM para crear servicios tiles al pro-
mente por este camino. De hecho, no es pio GAM. Cuando no existen recursos
as. Para que la participacin sea eficaz, la institucionales para el problema que se
persona que acude a un GAM debe estar plantea, muchas veces es el propio gru-
dispuesta a reconocer que tiene un proble- po el que los organiza para su colectivo.
ma importante y que desea superarlo. Como ejemplo podemos citar clases de
Adems, debe ser capaz de compartir con rehabilitacin de la voz para personas
los otros miembros del GAM sus conoci- laringectomizadas (impartidos en la mis-
mientos, sentimientos, responsabilidades y ma asociacin por miembros ya rehabili-
apoyo; pero, sobre todo, debe ser capaz tados) o servicio de canguros para poder
de aceptar y respetar a los otros miembros asistir a reuniones u otras actividades del
mismo u otros GAM.
GAM para llevar a cabo actividades
Tabla 6 - 3 . Motivos para dirigirse a un g r u - sociales o recreativas. En estos casos, el
po de ayuda mutua

Ayudar a otros para que no lo pasen tan mal Tabla 6 - 4 . Objetivos de los grupos de ayuda
como ellos al enfrentarse al problema mutua
Mejorar la situacin de su colectivo
Ver qu pasa Informacin e intercambio de experiencias
Encontrar comprensin y apoyo Prestacin de servicios
Obtener informacin Actividades recreativas
Hacer vida social Apoyo emocional
Salir de su aislamiento Presin social
CAPITULO 6. Grupos de ayuda mutua 83

GAM permite a sus miembros salir de afrontar problemas que se basan en conoci-
casa y encontrarse con otras personas mientos adquiridos por propia experiencia,
que tienen el mismo problema. Algunas y que pueden dar resultados positivos o
personas deciden reunirse en su asocia- negativos, pero que siempre ayudan a ven-
cin simplemente para jugar a cartas, o cer las propias molestias y a afrontar los pro-
bien se citan en un bar para tomar caf, blemas.
hablar de teatro, etc. (es decir, para for- Aunque los GAM inciden en problemas
mar una tertulia). Las simples reuniones psquicos difcilmente cuantificables, en
semanales en la propia asociacin propi- estos ltimos aos se han llevado a cabo
cian encuentros sociales en los cuales las algunos estudios de los beneficios que los
personas afectadas pueden hablar, dis- GAM proporcionan a sus miembros. Por
traerse y al mismo tiempo darse apoyo ejemplo, en estudios sobre personas
emocional. Por ejemplo, los encuentros mayores, se ha observado el aumento de
de caf positivo para las personas la autoestima de sus miembros gracias al
afectadas por el VIH, o los encuentros apoyo que se dan entre ellos.3 Otro estu-
entre enfermos bipolares o personas con dio muestra la mejor capacitacin de
trastorno manaco depresivo. padres de bebs prematuros para criar a
GAM para darse apoyo emocional. Cada sus hijos, si se comparan con padres de
vez se estn desarrollando en mayor hijos nacidos en idnticas condiciones,
medida este tipo de grupos, que estn pero que no han participado en un GAM.14
especialmente indicados para aquellas Otro estudio seala que las mujeres con
personas que estn pasando por un cncer de mama que asisten a un GAM
momento de crisis personal. Habitual- afrontan mejor la situacin que las pacien-
mente, ante la notificacin de una dolen- tes que no realizan esta actividad.15 Por lti-
cia propia o familiar, o ante la prdida de mo, en estudios con enfermos mentales se
un ser querido, se puede producir un sen- ha observado que aquellos que participan
timiento de soledad, aislamiento, confu- en un GAM, una vez se les ha dado el alta
sin, etc., que en algunos casos da lugar hospitalaria, mejoran y requieren menos
a esta modalidad de GAM (p. ej., madres reingresos que los que no asisten a dichos
de hijos que sufren anorexia, en cuyas grupos.16
reuniones tienen la oportunidad de La participacin en un GAM, al igual que
hablar de aquello que ms les preocupa, otras experiencias en grupo, satisface
de sus sentimientos, etc.). necesidades bsicas de sus miembros,
GAM para desarrollar presin social y como la adquisicin de conocimientos y la
conseguir mejoras por parte de la Admi- posibilidad de exteriorizar sentimientos,
nistracin para su colectivo. De todos es identificar las propias necesidades, relacio-
conocida la presin pblica que han ejer- narse mejor, dar y recibir apoyo, participar
cido diversos colectivos de minusvlidos y sentirse til. Todo ello favorece la auto-
para captar la atencin y, en consecuen- noma personal, que hace a la persona ms
cia, lograr la supresin de barreras arqui- responsable de s misma y ms solidaria
tectnicas. hacia los dems.

Beneficios Los grupos de ayuda mutua


y los profesionales
Los GAM favorecen, de manera fcil y
sencilla, la adquisicin de toda una serie de Los GAM constituyen un recurso muy
conocimientos por parte de sus miembros. valioso de la comunidad al que pueden
En sus reuniones se explican maneras de acceder los profesionales con objeto de
84 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

complementar sus tratamientos. Adems, impulsados por profesionales; esto es,


de la relacin que se establezca entre los han sido los profesionales los que han ani-
profesionales y los GAM pueden benefi- mado a sus pacientes a que den inicio a
ciarse ambas partes. un GAM; por ejemplo, la asociacin de
En nuestro pas, los GAM son un recurso enfermos de Parkinson, el GAM de enfer-
poco conocido; no obstante, su formacin mos con artritis reumtica o el GAM de
es cada vez ms frecuente, aunque todava enfermos de lupus eritematoso fueron
hay muchos profesionales, tanto de aten- impulsados gracias al inters de los profe-
cin primaria como ms especializada, que sionales que atendan a estos pacientes
los desconocen. Puesto que los GAM son en Barcelona.
una herramienta valiosa para ellos, es
importante que los trabajadores comunita-
rios sepan de su existencia. Qu piden los miembros
Hoy en da empiezan a abundar artculos de un grupo de ayuda mutua
sobre ayuda mutua en revistas profesiona- a los profesionales?
les, son frecuentes las mesas redondas y
otras actividades docentes sobre el tema y Con frecuencia se consulta al profesional
existen tambin catlogos o directorios para preguntarle si conoce un GAM rela-
que recogen las organizaciones y GAM de cionado con un problema determinado. En
una zona geogrfica determinada. 13 Tam- el caso de que no exista el GAM adecuado
bin es til que el profesional hable con el para esta persona, el profesional puede
responsable de un GAM e incluso asista a ayudar a localizar otras con el mismo
alguna reunin del grupo, si ste lo permi- problema que estn interesadas en for-
te, para as poder conocerlos ms a fondo. marlo.
De este conocimiento sacar beneficios, Los miembros de un GAM suelen pedir
tanto para poner en contacto a nuevos ayuda a los profesionales para que sus
miembros con el GAM como para conocer reuniones sean ms eficaces, y solicitan
la filosofa del grupo y las necesidades que se les d formacin y, sobre todo,
prioritarias del colectivo y de sus miem- ideas para organizarse, comunicarse
bros. Le ayudar tambin a conocerse a s mejor, resolver conflictos, etc. Tambin es
mismo y a ser ms humano. No obstante, frecuente que el GAM pida informacin
el profesional debe aceptar que los GAM concreta al profesional sobre recursos,
son una iniciativa de la comunidad y que subvenciones, lugares para reunirse,
presentan beneficios reales en cuanto a su becas de transporte, voluntarios para
carcter universal, accesible y diverso, as cubrir el hueco que deja la persona que
como por lo que hace a su aceptacin.17 acude al GAM, etc.
Por lo tanto, los profesionales que colabo- El profesional puede contribuir en gran
ran con estos grupos deben ser muy cui- medida a sensibilizar a la poblacin sobre
dadosos en su actitud hacia ellos; esto es, los problemas que afectan a los GAM, as
no deben asumir demasiado protagonismo como dar a conocer su existencia. Asimis-
(despus de una ayuda inicial, conviene mo, el profesional puede realizar estudios
que se mantengan en un segundo plano), de investigacin que abarquen distintas
aunque siempre estn disponibles cuando facetas: estudio de los GAM ms solicita-
sean requeridos.18 dos o de los no existentes, de las carac-
Por ltimo, si bien es verdad que tersticas de los participantes, de los bene-
muchos GAM han surgido del desconten- ficios reales que se obtienen, etc. Precisa-
to de los afectados con los servicios pro- mente, en nuestro pas la investigacin en
fesionales (sanitarios y sociales), tambin este campo es un tema amplio y todava
es cierto que muchos GAM han sido virgen.
CAPITULO 6 . Grupos de ayuda mutua 85

Recursos existentes en relacin mos. Con el mismo fin, se les proporciona


con los grupos de ayuda mutua tambin formacin mediante talleres y reu-
niones posteriores para facilitar su trabajo.
La importancia que tienen los GAM para Entre los materiales que se han elaborado
alcanzar un mayor grado de salud en la para este fin, podemos encontrar los
poblacin es un hecho reconocido ya por siguientes:
altas instancias sociosanitarias; por tanto,
es importante que se conozcan los grupos Directorios. Se trata de publicaciones
que existen en nuestro pas, para cuya pro- que recogen las entidades y GAM que
pagacin podemos contar con recursos hay en un territorio determinado.' 3
humanos y materiales (tabla 6-5). Manuales sobre GAM. Son un compen-
Entre los recursos humanos destaca el dio de las nociones y caractersticas de la
propio afectado que encuentra a otra per- ayuda mutua y de los grupos para aque-
sona con el mismo problema: aqu empie- llas personas que quieren formar un
za su ayuda mutua. Asimismo, los propios GAM.19
GAM se ayudan entre s, especialmente al Vdeos. El vdeo Ajuda Mtua i Salut ha
iniciarse el grupo, que es cuando acostum- sido realizado por el Ayuntamiento de
bran a entrar en contacto con otros GAM Barcelona y est dirigido tanto a profe-
ms experimentados, ya sean de su propia sionales como a afectados.20
poblacin, de otra ciudad e incluso de otro Guas. La gua Orientacions practiques
pas. Por ltimo, los profesionales, como ya per a la formado de grups d'ajuda
se ha dicho, tambin constituyen un recur- mtua, tambin editada por el Ayunta-
so para difundir los GAM y para ayudar a miento de Barcelona, est dirigida a
Impulsarlos (tanto los que trabajan en aten- aquellas personas que quieren iniciar un
cin primaria como los ms especiali- grupo de este tipo. Contiene consejos
zados). prcticos extrados de las experiencias
En el extranjero existen centros dedica- de numerosos GAM de todo el mun-
dos exclusivamente a la ayuda mutua. En do.21
cuanto a nuestro pas, por ejemplo en Bar- Seminarios sobre Ayuda Mutua y GAM.
celona, existe una entidad (dentro de la En Barcelona se han realizado diver-
administracin municipal) que cumple las sos seminarios que permiten dar forma-
funciones de informar, asesorar y contribuir cin bsica a las personas que deseen
a la creacin de materiales para los GAM, impulsar grupos o que ya los hayan for-
con el objetivo de que sean ms autno- mado.

Tabla 6 - 5 . Recursos para la ayuda mutua

Humanos
Personas afectadas: Se ayudan entre s individualmente al iniciarse (se visitan, telefonean, etc.)
GAM: Se ayudan entre s en el mbito local, nacional e internacional
Profesionales: Pertenecen a la comunidad (rea bsica de salud, hospital, etc.) y/o centro espe-
cializado para la ayuda mutua

Materiales
Directorios, manuales, guas, vdeos

Formacin
Seminarios, talleres, reuniones de trabajo
86 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Los grupos de ayuda mutua no existe en nuestro pas. Asimismo, tras


en la promocin de la salud: ser publicada nuestra experiencia en una
revista internacional sobre ayuda mutua, se
el caso del Ayuntamiento
nos ha empezado a identificar desde el
de Barcelona extranjero como punto de conexin con
los grupos de nuestro pas, con la particu-
Desde el Servicio de Promocin de la laridad de que, en caso de no existir el
Salud del Ayuntamiento de Barcelona, ini- grupo solicitado, se ha fomentado su for-
ciamos en 1987 un estudio para identificar macin. Adems, damos apoyo a los pro-
los grupos y organizaciones de ayuda fesionales que ven posible la formacin de
mutua existentes en la ciudad. Tras este estos grupos a partir de su prctica profe-
estudio, se edit un directorio en el que sional como, por ejemplo, el GAM forma-
figuraban los grupos y organizaciones do por personas con lupus eritematoso
resultantes de la investigacin, y que (que fue creado por su dermatloga), el
sumaban un total de 46. En el directorio se GAM de personas con amputaciones
incluyeron tanto los grupos que practica- (fomentado por su fisioterapeuta), enfer-
ban la ayuda mutua de forma individual (de mos del aparato respiratorio, personas con
t a t, por telfono o visitndose) como colostomas, etc.
los que actuaban en grupo (reunindose
Las personas que desean formar un gru-
en una asociacin o en centros pblicos).
po o que estn a punto de cristalizarlo, a
El directorio se distribuy entre los pro- menudo nos solicitan un lugar para reunir-
fesionales de atencin primaria de los ser- se, asesoramiento acerca de subvencio-
vicios de salud y de servicios sociales de la nes, ayuda para publicar o traducir mate-
ciudad, y entre las asociaciones y otros riales, o bien ayuda de voluntariado. En
profesionales interesados en el tema. Des- estos casos y cuando no se les puede dar
pus de cinco aos, y tras una revisin del una respuesta inmediata, se les orienta
directorio y seguimiento del estudio, pudi- hacia la entidad donde pueden recibir
mos comprobar el crecimiento de estos estas ayudas.
grupos y organizaciones. En la segunda Adems, se han editado diversos mate-
edicin aparecieron ya 90 grupos y se riales (un folleto, un manual y una gua de
observ un mayor nmero de problemas consejos) para orientar a las personas que
que haban llevado a constituir GAM. En la desean iniciarse en un GAM. Estas publica-
actualidad, este directorio se mantiene ciones son fruto de numerosas peticiones
actualizado y en breve se crear una web recibidas por parte de personas interesa-
de ayuda mutua. das y la consiguiente respuesta a una repe-
A partir de este trabajo de investigacin, tida demanda. Se confeccion tambin un
se inici un contacto directo con los GAM vdeo con la finalidad de fomentar la ayuda
y las organizaciones, y eso a su vez dio mutua entre las personas que constituyen
lugar a que tuviramos conocimiento de estos grupos, el cual ha sido traducido al
muchas de sus necesidades y a que nos espaol a peticin de los usuarios, y al
solicitaran diversas acciones de apoyo. ingls para ser presentado en reuniones en
Como resultado de esta relacin entre el otros pases europeos.
Servicio de Promocin y estas asociaciones En la actualidad se est llevando a cabo
y grupos, se estn llevando a cabo diversas una tarea de sensibilizacin para dar a
actividades, como hacer contactar a perso- conocer el movimiento de ayuda mutua a
nas afectadas con el GAM o asociacin los profesionales comunitarios y a la
correspondiente a su problema. Tambin comunidad en general, para lo cual se han
se han realizado conexiones en el mbito realizado diversos seminarios en Barcelo-
europeo, especialmente cuando el grupo na y en otras ciudades de Espaa, dirig-
CAPITULO 6 . Grupos de ayuda mutua 87

tras dos a profesionales de servicios sociales y contacto con un grupo, en su mayor par-
una de la salud, en los cuales es condicin que te formado por profesionales europeos
a, se asistan conjuntamente los profesionales y que, en sus pases de origen, han facili-
le el las personas afectadas de diferentes pato- tado la formacin de GAM con notable
con logias y en situaciones especiales. Ade- xito.
ticu- ms, en Barcelona se realizan reuniones Estamos convencidos que los GAM son
:r el bimensuales de seguimiento o formacin una herramienta til para el profesional,
for- continuada. En esta tarea de sensibiliza- para promover la salud de las personas
pro- cin, tambin se intenta extender la capacitndolas hacia un crecimiento perso-
n de idea de ayuda mutua a travs de los nal y mejorando su calidad de vida. En
ofe- grupos existentes o en formacin, natural- resumen, vemos su utilidad como un com-
ma- mente aprovechando los medios de plemento a los servicios sociales y de
toso comunicacin; por ejemplo, al GAM salud.
), el de personas con lupus eritematoso se le
>nes dedic un programa de radio que favo-
fer- recio notablemente el crecimiento del Conclusiones
con grupo. Otros GAM han tenido la oportu-
nidad de salir por televisin, pudiendo Una de las principales caractersticas de
gru- as sensibilizar a la poblacin hacia su pro- los GAM es la capacidad que confiere a sus
o, a blema, con lo que el grupo gana miem- miembros para intercambiar experiencias,
inir- bros. darse apoyo mutuo, compartir sentimien-
ci- Estamos participando tambin en diver- tos e identificarse entre ellos sin necesidad
ate- sas actividades docentes (escuelas de vera- de un profesional.
En no, escuelas universitarias de diplomados
dar en Trabajo Social, facultad de Psicologa Principalmente, los GAM han sido
nta comunitaria, etc.). En algunas facultades, el impulsados por personas de la comunidad
:ibir tema incluso se ha agregado al currculo de con necesidades que los profesionales no
la escuela. Al mismo tiempo, va creciendo han resuelto. Los GAM cubren aspectos
ate- el inters de muchos profesionales, motivo personales y del entorno, logrando con
de por el cual se ha participado en varias ello un abordaje global de la salud que
:ue " mesas redondas, congresos, simposios, produce bienestar. Los GAM hacen a la
ca- etc.; tambin se han llevado a cabo expo- persona ms autnoma, responsable y
nes siciones de los GAM para dar a conocer a solidaria.
isa- la comunidad estos grupos en diferentes
oe- espacios de la ciudad, en el Colegio de La ayuda mutua y los GAM no son slo
un j . Mdicos, centros cvicos, etc. recursos muy extendidos, sino un tema de
ida La experiencia tambin ha dado lugar a gran inters en el seno de la OMS, que
ren | i la aparicin de diversos artculos sobre el repetidamente ha insistido en su potencia-
i al H * tema en revistas municipales (Voraviu, cin y apoyo (Conferencia de Ottawa, Con-
al 1 ! Informatiu dona, Salut pblica o La muni- ferencia de Adelaida, Workshop de 1983,
en ] cipal), profesionales (RTS, Medicina clni- etc.).
ca, Servicios sociales y poltica social o
bo I I Formacin mdica continuada) y de aso- Es muy importante que se establezca
a H j ciaciones (Bipolares Pndol), y ha per- una relacin de cooperacin entre los
3a f - -ntido participar en una exposicin te- GAM y los profesionales de los servicios
la -ante (Salut i dona); por supuesto, no se sanitarios y sociales, ya que los problemas
an : desaprovecha ninguna ocasin para dise- a los que ambos intentan dar respuesta
lo- - i n a r el tema a travs de la prensa, traspasan los lmites de la salud y la aten-
g- * -ado, TV, etc. Asimismo, se mantiene cin social.
88 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

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Captulo 7

Participacin comunitaria
Josefina C o v a d o n g a H e r n n d e z Daz
y Concha C o l o m e r Revuelta

RESUMEN

La participacin de la comunidad en los servicios y programas de salud es un princi-


pio que se ha desarrollado en las ltimas dcadas a partir de los planteamientos de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y con una especial implicacin en la promo-
cin de la salud.
Existen diversas maneras y entornos en los que participar, y hacerlo adecuadamente
proporciona beneficios para las personas, la comunidad y los servicios. Se trata de un
proceso complejo que precisa de la implicacin de todos sus protagonistas (tcnicos,
polticos y poblacin), de la reorientacin de las estructuras y mtodos de trabajo de los
servicios, y de actitudes y habilidades que hagan posible la colaboracin y el consenso.
Por ltimo, la planificacin participativa de polticas y programas de salud supone la
mplicacin activa de todas las personas y organizaciones en todas sus fases: desde la
dentificacin de las necesidades sobre las que se actuar posteriormente hasta la eva-
uacin de las acciones.

I Introduccin Este captulo explica el concepto de parti-


cipacin y sus distintas interpretaciones, los
La promocin de la salud, entendida como diversos estilos y formas de participar, y
oroceso que pretende capacitar a los indivi- cmo hacer operativa la participacin en las
duos y las comunidades para que puedan polticas de salud y la planificacin de pro-
actuar sobre los determinantes de su salud,1 gramas y acciones de promocin de la salud.
precisa de la implicacin de las personas y
organizaciones que, de alguna manera,
ayan a verse afectadas por las polticas, pro- Concepto de participacin
g'amas o actividades que se planteen. La comunitaria
oarticipacin es, pues, uno de los principios
-jndamentales, a la vez que un mtodo de La participacin comunitaria se ha pues-
rabajo, para promocionar la salud. to de moda desde que apareci en las

89
90 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

estrategias de salud de la OMS y en dife- Protagonistas


rentes documentos de polticas que se de la participacin
han desarrollado en los ltimos aos en
todos los pases, regiones y ciudades. No ) En trminos generales, los protagonistas
obstante, cuando surge una dea tan jhabituales de la participacin en promo-
atractiva y sta se extiende rpidamente, cin de la salud son:
se corre el riesgo de que el trmino, al ser
tan utilizado, a veces sin propiedad e Personas que trabajan como profesiona-
incluso sin contenido, pierda su valor les. Son proveedoras de los recursos que
como concepto. Una forma de evitar que se ofertarn a la comunidad. Su implica-
esto ocurra es definirlo y utilizarlo apro- cin en la participacin comunitaria
piadamente. supone que tendrn que reorientar su
El verbo participar procede etimolgica- trabajo de manera que faciliten la incor-
mente del latn participare, que significa poracin de las personas, grupos, orga-
( tomar parte? El diccionario de la Real Aca- nizaciones y diferentes sectores sociales
demia Espaola lo define como tomar relacionados con las actuaciones que se
uno parte en una cosa. Por otro lado, se lleven a cabo.
entiende por comunidad aquel grupo de V Personas responsables de las polticas
personas que comparten el mismo espa- ' de salud y de la planificacin y gestin
cio geogrfico y que tienen ciertos intere- de servicios. Tendrn que facilitar desde
ses y lazos en comn. 2 Si procedemos a su mbito la participacin mediante
combinar ambos conceptos citados, la leyes y normativas, as como la reorien-
participacin comunitaria se configura tacin de los servicios en cuanto a
c o m a un proceso social en que grupos estructuras, funciones y mtodos de tra-
especficos, que presentar^ necesidades bajo.
compartidas y que viven en un rea geo- Ciudadanos y ciudadanas. Debern par-
grfica definida, identifican activamente j ticipar en todas aquellas actuaciones en
sus necesidades, toman decisiones y esta- que estn implicados, bien sea indi-
blecen mecanismos para conseguir satis- vidualmente o a travs de grupos o
facerlas^ De esta definicin es importante asociaciones, segn la situacin y el
destacar la existencia de necesidades momento.
especficas y compartidas a las que hay
que atender. En el momento de su puesta en prctica,
Adems, a la hora de hacer efectiva la se hace necesario tomar una serie de deci-
participacin, debemos conocer y tener siones sobre quin participa y cmo se
en cuenta los elementos estructurales organiza el proceso. Los debates sobre
que componen la comunidad 2 : el territo- quines deben participar (en trminos no
rio, la demanda (los problemas que la slo de personas fsicas sino tambin de
comunidad expresa), los recursos y la organizaciones, y en particular la cuestin
poblacin. de a quines representan) estn siempre
As pues, mientras que las necesidades presentes porque son aspectos clave y
de la comunidad constituyen el punto de complicados de resolver en el proceso de
arranque para emprender la accin partici- participacin comunitaria. Sin embargo,
pativa, los elementos estructurales de la aunque no entraremos en detalles sobre
comunidad se configuran como la clave del las diferentes situaciones y conflictos que
proceso de intervencin, puesto que pro- se pueden presentar, conviene alertar de
porcionan la imagen de la situacin de la que, a la hora de planificar la participacin,
comunidad con la cual se planificarn las no hay que perder de vista que se trata de
actuaciones. un problema complejo en el que las solu-
CAPITULO 7. Participacin comunitaria 91

ciones debern ser equitativas, aceptables A fin de facilitar su comprensin, presen-


para todos los implicados, establecidas de tamos a continuacin un anlisis de sus for-
manera consensuada y adaptadas a las cir- mas atendiendo a dos aspectos de su apli-
cunstancias particulares de cada caso. cacin en la prctica: cmo y cunto se
participa. ^

Beneficios de la participacin Segn el cmo,4 la participacin se pue-


de concretar a modo de:
La participacin de las personas en las ^ Contribucin. Cuando supone una
actuaciones que influyen en su salud es un aportacin por parte de la comuni-
derecho en s mismo, y ejercerlo es, a nues- dad de recursos materiales o de tra-
tro entender, el primer beneficio obtenido. bajo voluntario( Por ejemplo: un gru-
Adems, segn algunas experiencias e po de jvenes, de manera voluntaria,
nvestigaciones evaluativas,4 la participa- colabora en un programa contra el
cin comunitaria tiene tambin efectos SIDA transmitiendo mensajes de pre-
positivos sobre: vencin entre sus compaeros.
-Organizacin. Cuando el esfuerzo se
Cobertura. La participacin proporciona centra en la creacin de estructuras
un mayor apoyo a los servicios y progra- que permitan participar a la comuni-
mas de salud por parte de la poblacin, dad.* Por ejemplo: los consejos de
lo cual incrementa el nmero de benefi- salud establecidos en la Ley General
ciarios potenciales. de Sanidad o las comisiones de bie-
Eficiencia. La participacin de la comuni- nestar social y participacin de los
dad en la planificacin, monitorizacin y hospitales que se han desarrollado en
evaluacin de las actuaciones facilita la normativas especficas de algunas
coordinacin y mejor utilizacin de comunidades autnomas y que esta-
todos los recursos existentes en ella y de blecen los mecanismos legales para
os esfuerzos que se realicen. la participacin de la comunidad en la
Efectividad. Acordar las prioridades y planificacin y gestin de los servicios
determinar conjuntamente metas, obje- sanitarios regionales o locales.
tivos y estrategias para la accin refuerza | Empoderamiento de la comunidad.
os conocimientos, habilidades y recur- Cuando lo que se enfatiza es el desa-
sos locales. rrollo de la comunidad para que sta
Equidad. La participacin en el desarro- sea autnoma en la gestin efectiva
lo de los proyectos puede facilitar un de su desarrollo y en la solucin de
mejor acceso a los servicios y a la infor- sus problemas.^Por ejemplo: facilitar
macin de salud de personas o grupos que un pueblo establezca, con sus
con dificultades o riesgos especficos, ya propios recursos, un plan de desarro-
sean fsicos o sociales. llo rural sostenible.
/Segn el cunto, se pueden establecer
' diferentes grados que van desde la ausen-
Estilos de participacin cia total de participacin hasta el control
absoluto del proceso por parte de la
Segn la bibliografa y las experiencias comunidad. Entre estos extremos existen
: -acticas publicadas, no parece existir un situaciones intermedias como la manipula-
- x i e l o nico de participacin comunita- cin, la consulta, la delegacin de poder,
= sino que cada pas, regin o grupo la la informacin o la colaboracin. t
--.erpreta y organiza en funcin de sus pro- En los programas de promocin de
bos valores y estructuras. la salud, los protagonistas directos de
92 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

la accin participativa son habitual- Polticas de salud


mente los tcnicos y la poblacin. El
papel que cada uno de ellos desempe- Como se puede advertir en la primera
e en la direccin y control del proce- parte del libro, los factores determinantes
so de planificacin y gestin de la de la salud y por tanto las claves para su
intervencin proporcionar informa- promocin se encuentran en sectores dife-
cin valiosa para identificar el estilo de rentes al entendido como estrictamente
participacin que se aplica en cada una sanitario.^La multitud de causas para una
de ellas. En este marco terico se ha buena o mala salud hace necesario el abor-
desarrollado una escala que pretende daje intersectorial de los temas, y el esta-
facilitar un instrumento prctico para la blecimiento de polticas que aseguren un
clasificacin de programas de salud en ambiente fsico y social que favorezca la
funcin de las caractersticas de la par- salud. En estas situaciones, el papel de la
ticipacin comunitaria que estos reco- comunidad es fundamental en las decisio-
jan5 (tabla 7-1). nes sobre qu polticas se establecern y
cmo y, en muchos casos, ser decisivo
para el xito o fracaso de stas. \
Escenarios para ^En este sentido, la participacin en las
la participacin polticas debera producirse en todos los
mbitos en que stas se formulan (estatal,
La promocin de la salud plantea estra- regional y local) y para todas las reas
tegias de intervencin en el mbito de las (salud, bienestar social, medio ambiente,
polticas intersectoriales de salud, progra- urbanismo, educacin u otras), t
mas y actuaciones de salud en la comuni- Las formas que la participacin puede
dad o con grupos sociales y en el mbito adoptar en las polticas son variadas, y
de la atencin individual. En todos ellos, estarn en funcin de las distintas situacio-
las personas implicadas bien participan, nes en que se produzcan. Por ejemplo,
bien pueden participar: esto es, las formas existen experiencias como la de Ciudades
sern diferentes, pero los principios son los sanas (v. cap. 15) en la que se desarrollaron
mismos en todas ellas. diferentes modelos y estructuras para la

Tabla 7 - 1 . Grados de participacin de la comunidad en funcin de los papeles de los tcnicos


y de la poblacin en la direccin y el control del proceso de planificacin de los programas
y las actuaciones de salud 5

Grado Papel de los tcnicos Papel de la poblacin

1 Controlan y dirigen totalmente Pasivo


No es escuchada
2 Controlan o dirigen abiertamente Es escuchada
Responde a preguntas
Elige entre alternativas ofertadas
Se implica de forma puntual
3 Controlan conjuntamente Es escuchada
Dirigen abiertamente Responde a preguntas
Facilitan y negocian Decide conjuntamente
Se implica en todo
4 Facilitan Controla y dirige
Actan como recurso
CAPiTULO 7 . Participacin comunitaria 93

participacin de los ciudadanos y ciudada- incorporar las necesidades del grupo dia-
nas, y organizaciones sociales en las distin- na, afrontarlas e incluir, en todas las fases
tas fases de la formulacin de polticas del proceso de planificacin, la participa-
locales saludables, desde la realizacin de cin activa de los implicados.16
los diagnsticos de situacin hasta la pues- La planificacin participativa de los pro-
ta en prctica de las distintas actuacio- gramas de salud es un proceso de fases
nes.6-'1 consecutivas que comienza con la identifi-
En cuanto a la participacin en polticas cacin del problema o necesidad y conti-
de servicios sanitarios, cabe mencionar na con su anlisis, toma de decisiones
como ejemplo las estructuras desarrolladas para la accin y evaluacin.17 La planifica-
a partir de la Ley General de Sanidad, don- cin participativa responde a las preguntas
de se considera la participacin como un de qu hacer, por qu, para qu, cmo,
derecho de los ciudadanos.12 Adems, esta cundo, con quin, con qu y dnde,' 8 y
ley ha sentado las bases para el desarrollo disea actuaciones a partir de los protago-
posterior, en las distintas comunidades nistas, que estn siempre presentes como
autnomas, de su propia legislacin espe- columna vertebral de la accin. >
cfica al respecto (consejos de salud, comi- Las necesidades de la comunidad cam-
siones de bienestar y participacin, etc.). bian en el tiempo y en el espacio, ya que
Aunque el inters por la participacin de se trata de un concepto relativo." En este
los usuarios en los distintos sistemas de sentido, las necesidades estn jerarquiza-
salud es evidente en la normativa que los das, comenzando por aquellas que son
regula, la literatura cientfica espaola en bsicas para la supervivencia (condicin
estos temas es escasa, especialmente en previa para plantearse el propio potencial
relacin con la evaluacin de las experien- fisiolgico, psicolgico y social)20 hasta lle-
cias desarrolladas. Las pocas publicaciones gar a las de autorrealizacin. Segn Brad-
existentes' 3 ' 5 apuntan las dificultades que shaw, las necesidades pueden ser de cua-
se presentan en la prctica eficaz de la par- tro tipos: 2 ' normativa (definida por los
ticipacin comunitaria, tanto en atencin expertos), expresada (definida segn la uti-
primaria como en atencin especializada o lizacin de servicios), comparativa (definida
en polticas municipales. Los resultados de por analoga) y percibida (definida por la
esas experiencias recomiendan potenciar poblacin). Explorando todas y cada una
de manera activa la participacin, no slo de ellas, aumenta la probabilidad de for-
con medidas legislativas y estructurales marse una imagen global y real de las
(que sin duda son necesarias) sino tambin necesidades de una poblacin determina-
formando a los tcnicos para que sean da en un momento concreto. V
capaces de mantener actitudes y habilida- \ En la etapa de identificacin de las nece-
des de colaboracin, comunicacin y con- sidades desde el mbito de los servicios de
senso con la comunidad al mismo tiempo salud, se deber reflexionar sobre la facti-
que se facilita a los representantes de sta bilidad de su abordaje global. Esto es, es
el apoyo necesario para participar en los probable que, si se plantea una explora-
sistemas de salud de manera informada y cin de las necesidades en sentido amplio,
efectiva. la comunidad identifique algunas (desem-
pleo, vivienda, seguridad) que, aunque
tengan una repercusin evidente en su
Programas y actuaciones comunitarias salud, deban solucionarse fuera del sector
sanitario; en otras palabras, precisaran de
La buena prctica en promocin de la planteamientos intersectoriales y de desa-
salud implica, a la hora de planificar pro- rrollo comunitario para poder solucionarse.
5ramas y actuaciones, el compromiso de Por ello, si las circunstancias de los serv-
94 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

dos no hacen posible intervenciones de la salud en general y de su propio estado


este tipo, es preferible abordar el estudio de salud es individual, distinta para cada
de necesidades de manera ms restringida cual en funcin de la experiencia personal,
(morbilidad, conductas, factores medioam- la cultura en que se ha desarrollado y la
bientales) y as evitar crear falsas expectati- influencia del grupo con que se relaciona.2
vas en la comunidad. Hay que tener en Por lo tanto, para iniciar un proceso de
cuenta que las personas, una vez que se las intervencin participativa es imprescindi-
consulta y escucha, esperan que exista ble que tanto los tcnicos como la pobla-
continuidad en este proceso y se aborde cin comprendan las necesidades y los
la solucin de los problemas o necesida- problemas existentes y decidan conjunta-
des detectados.5^ En caso de que se opte mente cules abordar. Si esto no se lleva a
por la investigacin ms restrictiva de las cabo de ese modo, con frecuencia se pro-
necesidades, la participacin ser un ins- duce el fracaso de los programas, sin que
trumento para el xito de los programas y adems se lleguen a comprender las cau-
para facilitar el acceso a los mismos por sas de ello (v. caso en tabla 7-2). \
parte de la poblacin diana. Esto constitu- \Una vez se ha establecido la necesidad
ye una condicin previa para su implica- de resolver el problema, se identifican con
cin 4 ' 6 y para el empoderamiento (al el grupo diana las causas, las consecuen-
menos individual). cias y los factores individuales y del entor-
' La toma de conciencia de una necesidad no que contribuyen a que exista. Puesto
o problema en las personas o grupos est que tanto los problemas como los diversos
estrechamente ligada a la participacin en aspectos relacionados son especficos de
actuaciones que supongan cambios socia- cada situacin, los anlisis efectuados en
les o en las conductas. Es decir, si un pro- otros lugares o momentos pueden orientar,
blema no se percibe, tampoco existir pero nunca sustituir el realizado por el pro-
motivacin para solucionarlo. Asimismo, pio grupo, que tendr por ello sus propias
la percepcin que cada persona tiene de caractersticas.22 ^

Tabla 7 - 2 . Caso de intervencin no participativa

Desde un centro de atencin primaria se realiz un diagnstico de salud del barrio en que pres-
taba sus servicios, identificndose un elevado consumo de alcohol en la poblacin. En conse-
cuencia, se decidi poner en marcha un programa preventivo y de promocin de estilos de vida
saludables con actuaciones de deteccin precoz de los casos y educacin sobre los efectos
dainos del alcohol. Sin embargo, la poblacin no demostr inters por estas actuaciones, su
cobertura fue muy escasa y el programa se suspendi

Qu es lo que sucedi?
Segn los lderes de la comunidad consultados a posteriori, en el barrio el consumo de alcohol
en esas cantidades era costumbre generalizada, y la comunidad no lo perciba como un pro-
blema
Lo que para los tcnicos supona un problema de salud, para la comunidad era una norma cul-
tural

Qu se hubiera podido hacer de manera diferente y ms efectiva?


En primer lugar, la poblacin hubiera debido participar en el anlisis del problema, porque as se
hubiera detectado la percepcin que tena del tema antes de establecer el programa
En segundo lugar, se tendra que haber trabajado con la poblacin para facilitar la toma de con-
ciencia del problema y, una vez hubieran sentido la necesidad de modificar las conductas,
haber ofrecido el programa como recurso de apoyo
CAPiTULO 7 . Participacin comunitaria 95

Finalmente, las decisiones sobre qu profesionales. La prevalencia actual de


hacer, cmo hacerlo, con qu recursos, problemas de salud ligados al envejeci-
cundo y dnde, y cmo se evaluar, miento de la poblacin y a las enfermeda-
deben tomarse teniendo en cuenta los des crnicas ha contribuido a resaltar an
intereses de todos los protagonistas y de ms los beneficios de los autocuidados
manera consensuada entre todos ellos. como medio de disminuir el gasto econ-
mico que representa el consumo de frma-
cos y de servicios sanitarios especializados.
mbito individual i La participacin de los pacientes en su pro-
'pio cuidado, aportando sus conocimientos
La exposicin a medidas preventivas, y sus propias habilidades, as como el apo-
diagnsticas o teraputicas, o incluso a los yo entre personas afectadas por un mismo
programas de promocin de la salud, con- problema a travs de los grupos de ayuda
llevan, al menos potencialmente, unos ries- mutua, suponen un medio de capacitacin
gos y casi siempre una modificacin en los en el control sobre la propia salud y en la
estilos de vida de las personas. A pesar de participacin para la toma de decisiones
ello, la tradicin mdica y del sector sani- sobre sta.2^25
tario en general no propician adecuada-
mente la participacin de las personas
implicadas en las medidas que les afectan. Evaluacin de la participacin
La participacin en estas decisiones podra
plantearse en un amplio abanico de posi- ^La evaluacin, al igual que el resto del
bilidades, que incluiran el derecho al con- proceso de planificacin e intervencin,
sentimiento informado, que ya aparece debe ser participativa, y debe contar con la
recogido en la Ley General de Sanidad, as implicacin de todos los protagonistas. Esto
como la toma de decisiones compartida en supone que la seleccin de los indicadores,
relacin con las intervenciones sanitarias.23 la recogida de informacin y su anlisis se
Parece lgico, pues, queras personas que realizan conjuntamente, lo cual contribuye
se van a someter a una prctica mdica al empoderamiento de la comunidad y al
sean informadas sobre ella y puedan opi- desarrollo de habilidades de colaboracin
nar al respecto y que, si existen diferentes en el personal sanitario.t
maneras de abordar un problema, tengan No obstante, los instrumentos existentes
conocimiento de las ventajas e inconve- para la evaluacin y monitorizacin de la
- entes de cada una y la posibilidad de ele- participacin son escasos y, adems, pre-
gir entre ellas. .No tiene sentido que, en la sentan algunos problemas para su aplica-
sociedad actual, se siga tratando a los cin en la prctica en nuestro medio. Los
oacientes como personas incapacitadas problemas surgen, en primer lugar, porque
oara la toma de decisiones sobre su propio no han sido diseados para intervenciones
cuerpo, su salud o su vida. de salud, por lo cual necesitan ser adapta-
Adems, la historia y la experiencia nos dos a las condiciones locales, mtodos y
demuestran que las personas han tenido objetivos de cada programa; en segundo
5 empre capacidad para cuidar de s mis- lugar, estn pensados para ser aplicados a
mas. De hecho, la mayor parte de los cui- programas con elevados niveles de partici-
dados que se prestan en la actualidad no pacin, habitualmente en pases en desa-
oroceden de los sistemas formales, sino de rrollo, y por ello pretenden medir con deta-
los informales. La mayora de los proble- lle los distintos componentes de la
mas de salud, que son los ms banales, son participacin. De esta forma, cuando se
-esueltos individualmente o en el mbito utilizan en programas como los nuestros,
^miliar o social prximo por personas no en que la participacin es escasa, no slo
96 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Tabla 7 - 3 . Mtodo basado en la identificacin de diferentes niveles de participacin expresa-


dos en orden creciente 26

Participacin pasiva. Se Informa a la poblacin de lo que va a ocurrir


Participacin en la recogida de informacin. Participan con sus respuestas en una encuesta
Participacin mediante consulta. Se escuchan los puntos de vista de la poblacin, que se tienen
en cuenta cuando se plantean las actuaciones
Participacin mediante incentivos materiales. La comunidad proporciona recursos (p. ej., traba-
jo) a cambio de dinero u otros incentivos materiales
Participacin funcional. Se forman grupos que trabajan en objetivos predeterminados del pro-
grama. Esto puede implicar el desarrollo o promocin de organizaciones sociales
Participacin interactiva. Se realizan anlisis colectivos que conducirn a la creacin de planes
de accin y a la formacin de nuevas instituciones locales o al refuerzo de las ya existentes
Auto-movilizacin. La gente participa tomando iniciativas independientes de las instituciones.
Contactan con ellas para conseguir los recursos y el asesoramiento tcnico que necesitan, pero
conservan la capacidad decisoria sobre cmo utilizar dichos recursos

resultan demasiado complejos de aplicar, La puesta en prctica de la participacin


sino que proporcionan valores muy bajos comunitaria, de manera que resulte efecti-
(los resultados se centran tan slo en uno o va y satisfactoria para todos los implicados,
dos niveles, perdiendo con ello utilidad es un tema complejo. La experiencia
para conocer lo sucedido y poderlo mejo- demuestra que el desarrollo de normativas
rar). Las tablas 7-3 y 7-4 recogen los aspec- y estructuras no es suficiente, ya que tam-
tos fundamentales de los dos mtodos bin son importantes las formas de trabajar
ms utilizados en la literatura consultada. y las actitudes y habilidades de las perso-
nas implicadas.

Conclusiones Los protagonistas de la participacin son


las personas con responsabilidades polti-
La participacin comunitaria recoge el cas, de planificacin o de gestin, las que
derecho de todas las personas a tomar par- trabajan como profesionales en la prctica,
te en las decisiones sobre acciones que les y las personas y grupos de la comunidad.
conciernen. Se expresa como tal en las
estrategias de salud internacionales, nacio- La participacin comunitaria puede dar-
nales, regionales y locales de los ltimos se en cualquier tipo de polticas, progra-
aos. En Espaa, se explcita en la Ley mas y servicios de salud, as como en la
General de Sanidad y en sus desarrollos atencin y cuidados individuales. Para
posteriores en las comunidades autno- cada entorno, comunidad y actuacin en
mas. que se plantee la participacin, deber

Tabla 7 - 4 . Mtodo basado en la percepcin que los implicados en el proceso tienen de la par-
ticipacin que se ha desarrollado en el programa analizado con respecto a cinco momentos
de su planificacin e implementacin 3

Valoracin de las necesidades: Cmo se han identificado las necesidades?


Direccin: Qu grupos se encuentran representados?
Organizacin: Cmo se han logrado los objetivos?
Movilizacin de los recursos: Quin proporciona los medios?
Gestin: Cmo alcanza sus metas la organizacin?
CAPiTULO 7 . Participacin comunitaria 97

disearse cuidadosamente el proceso; ca i Administraci de Serveis de Salut.


para ello deber elegirse el estilo de parti- Valncia: IVESP, 1995.
cipacin que pretende ponerse en prctica 7. Cliz Vila, Arranz M, Peir S, Ballester F,
y preparar a todos los protagonistas para Colomer C, Nez A. Diagnstico de Salud
que sean capaces de llevarlo a cabo ade- de Lliria. Ayuntamiento de Lliria, 1993.
8. Silvestre A, Colomer C, Peir R, lvarez-
cuadamente.
Dardet C. Utilizacin de un mtodo de con-
senso para la determinacin de necesida-
La participacin comunitaria se puede des de salud. Gac Sanit 1990; 18(4): 121.
concretar como contribucin de recursos 9. Grupo de intervencin Comunitaria de
por parte de la comunidad, creacin de Nazaret. La mujer en el barrio de Nazaret.
estructuras que la faciliten, o capacitacin Monografies Sanitries. Serie Salud y
de la poblacin para su autonoma. Los Comunidad, 2. Conselleria de Sanitat i Con-
modelos de participacin dependen tam- sum. Valncia: IVESP, 1992.
bin de cmo se distribuyan las funciones 10. Grupo de intervencin Comunitaria de San
y responsabilidades entre los diferentes Rafael (Ontinyent). El pensar de sus gentes.
Monografies Sanitries. Serie Salud y
protagonistas, especialmente entre los que
Comunidad, 1. Conselleria de Sanitat i
la llevan a la prctica directamente: profe- Consum. Valncia: IVESP, 1992.
sionales y poblacin. 11. Monografa sociosanitaria de Manises.
Monografas Sociosanitarias. Serie Salud y
Es necesario desarrollar ms modelos de Comunidad, 3. Generalitat Valenciana.
buena prctica e instrumentos para facilitar Conselleria de Sanitat i Consum. Valncia:
la participacin comunitaria en salud. IVESP, 1993.
12. Ministerio de Sanidad. Ley General de Sani-
dad: Ley 14/1986, de 25 de abril.
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98 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

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Captulo 8

Marketing social
para la promocin de la salud
D i e g o G r i m a l d i Rey

RESUMEN

Como orientacin, el mrketing puede integrar otros enfoques que se suelen utili-
zar en promocin de la salud. Para demostrarlo, el presente captulo se centra en la
descripcin de la teora general del mrketing y del proceso de gestin de un hipo-
ttico programa de promocin de la salud. Los pasos para la consecucin de los
objetivos del programa comienzan por una investigacin del entorno donde ha de
aplicarse, poniendo especial atencin en la descripcin de las motivaciones, actitu-
des y percepciones que tienen las personas a las que se dirige la oferta social, con
el fin de minimizar las resistencias al intercambio y conseguir la modificacin de com-
portamiento que se persigue. Todo esto se conseguir diseando una oferta signifi-
cativa, diferenciada y comprensible, cuyo valor aumentar al hacerla asequible, acce-
sible y conocida.

Enfoques alternativos de los factores externos en los cambios de


en promocin de la salud comportamiento. En este sentido, se
acenta la presentacin al pblico de
En el amplio mbito de la promocin de metas atractivas a corto plazo, as como
a salud, a menudo se han empleado dis- de sistemas de retroalimentacin que pro-
: ntos enfoques en la puesta en prctica de porcionen motivacin personal. Se trata
diferentes experiencias. ste es, por ejem- sobre todo de promocionar autoestima y
plo, el caso del Welsh Heart Programme,' autoconfianza a las personas por medio
aue utiliza simultnea y/o consecutivamen- de mensajes positivos en la educacin
te los siguientes enfoques de intervencin: sanitaria individual o a travs de los
medios de comunicacin.
La teora del aprendizaje social2 sita la El desarrollo comunitario o promocin de
actividad de promocin de la salud en un la salud a travs de los agentes comunita-
entorno social, destacando la importancia rios facilita que las redes que ya existen en

99
100 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

la comunidad puedan alcanzar sus metas lucrativas, ste se ha empezado a emplear


de salud. En este enfoque es muy impor- en distintos sectores. En un principio, se
tante, como soporte, la utilizacin de las realizaba en lo que se entenda hasta
distintas organizaciones no profesionales entonces como una tarea empresarial cuyo
que existan en la comunidad. objetivo era encontrar y estimular compra-
La teora de la difusin de innovaciones3 dores mediante la combinacin adecuada
explica cmo nuevas actitudes, conductas de las cuatro variables clsicas (producto,
y productos penetran y se difunden en los precio, distribucin y comunicacin) y el
grupos sociales. En este enfoque, el con- continuo inters por las necesidades cam-
cepto de grupo de referencia o lder de biantes de los clientes mediante la investi-
opinin se destaca como indispensable, gacin sistemtica de sus necesidades,
ya que normalmente las innovaciones se opiniones y preferencias.
difunden de arriba a abajo. Por tanto, se A esta orientacin contribuira tambin
espera que los lderes de opinin no slo Bagozzi6 en un artculo en que analizaba los
estimulen a la poblacin a cambiar a tra- conceptos clsicos de mrketing en com-
vs de su ejemplo personal, sino tambin paracin con las aplicaciones prcticas que
que aceleren este proceso mediante la realizaban todo tipo de empresas e institu-
aportacin de recursos y apoyo personal. ciones pblicas y privadas, estableciendo
El cambio organizativo supone la crea- el intercambio como el elemento clave de
cin de ambientes fsicos, sociales y eco- la teora general del mrketing.
nmicos dirigidos a potenciar la salud. En realidad, la idea que aportan estos
Dado que stos ejercen una influencia autores es muy simple: el mrketing es
decisiva sobre la toma de decisiones una actividad social omnipresente en pro-
individuales, los programas de promo- cesos que transcienden el mbito mera-
cin de la salud necesitan actuar no slo mente empresarial, por lo que pueden uti-
sobre los individuos, sino tambin sobre lizarse la misma metodologa y la misma
estas influencias externas que configuran tecnologa para abordar intercambios en
los estilos de vida. Ello supone intervenir servicios pblicos de educacin, cultura o
segn los agentes sociales implicados en sanidad, entre otros. Esta idea parte de la
el proceso; por ejemplo, en relacin con definicin genrica de mrketing de
la nutricin habra que considerar actua- Kotler, que lo define como un conjunto
ciones sobre los productores, distribuido- de actividades para facilitar el intercam-
res y proveedores de los alimentos.1 bio. En consecuencia, el mrketing es la
El mrketing social es un enfoque que tam- disciplina del intercambio y trata, sobre
bin se tiene en cuenta en promocin de la todo, de lo relacionado con los comporta-
salud siguiendo el ejemplo de Stanford,4 mientos de dicho intercambio. Por su par-
cuya descripcin desarrollaremos a conti- te, tal proceso se concreta en transaccio-
nuacin proponiendo adems la idea de nes (monetarias o de trueque) y/o
que se trata de un planteamiento integra- transferencias (cuando no se entrega nada
dor que puede incluir perfectamente los a cambio). ste, que como ya se ha men-
diversos enfoques mencionados. cionado es el concepto genrico de mr-
keting, nos sirve para delimitar su aplica-
cin en el mbito de las ciencias de la
Apuntes para una teora salud, respondiendo a la siguiente pre-
general del mrketing gunta: Cundo se puede utilizar el mr-
keting en promocin de la salud? La res-
Desde que Kotler y Levy5 postularan la puesta sera sencilla: siempre que haya un
ampliacin del concepto de mrketing, problema de intercambio y se den las
extendiendo su aplicacin a actividades no siguientes condiciones:
CAPTULO 8. Mrketing social para la promocin de la salud 101

Debe haber dos partes. necesidades (utilidad) y que, junto a la


Cada parte debe tener algo de valor para valoracin de los costes de adquisicin,
la otra. determina la nocin de utilidad/coste
Cada parte debe ser capaz de comunicar sobre la que se adopta la decisin previa y
y entregar. se realiza la evaluacin posterior.
Cada parte debe ser libre de aceptar o No obstante, toda esta base conceptual
rechazar la oferta. necesita ser puesta en prctica mediante
Cada parte debe creer que es apropiado un proceso de gestin. La American Mar-
o deseable tratar con la otra. keting Association defini en 1985 el con-
cepto de gestin de mrketing (marketing
Un segundo concepto bsico del mrke- management) como el anlisis, planifica-
ting que se ha de mencionar es el de mer- cin, ejecucin y control de programas for-
cado o conjunto de consumidores poten- mulados y diseados para efectuar inter-
ciales que comparten una necesidad o cambios voluntarios de valores con los
deseo y que podran estar dispuestos a mercados objetivo y para conseguir los
satisfacerlo a travs del intercambio de objetivos organizacionales basndose en el
otros elementos de valor. El conocimiento diseo de la oferta segn las necesidades
de ese conjunto de personas fsicas o jur- y deseos, con un precio determinado y una
dicas es uno de los objetivos bsicos del comunicacin y distribucin efectivas a fin
mrketing, y el punto de partida para de informar, motivar y servir a los merca-
alcanzarlo son las necesidades bsicas y los dos.
deseos de ese conjunto de personas. En Al estudiar estos procesos se plantean
este sentido, hay que sealar que por tres conceptos ms que deben tenerse en
necesidad se entiende la carencia de un cuenta:
bien bsico, mientras que los deseos son la
carencia de algo especfico que satisface Doble satisfaccin. En todo intercambio
las necesidades bsicas, y las demandas existe un conflicto de intereses; por con-
son deseos de un producto especfico en siguiente, habr que buscar un punto de
funcin de una capacidad adquisitiva equilibrio que compense los beneficios
determinada. de ambas partes.
El objetivo del mrketing ser en princi- Esfuerzo integrado de mrketing o mar-
pio la satisfaccin de las necesidades y keting mix. Se puede definir como la
deseos de los consumidores de manera toma de decisiones o actuaciones reales
rentable. Despus de las aportaciones de sobre los elementos que pueden influir
Bagozzi, podramos expresarlo siguiendo a en el intercambio. Fue teorizado por
Kotler7 de la siguiente forma: Mrketing MacArthy8 como el paradigma de las
es un proceso social y de gestin a travs cuatro pes (product, price, place, and
del cual los distintos grupos e individuos promotion) es decir, diseo de la oferta a
obtienen lo que necesitan y desean, crean- la que se aade valor hacindola asequi-
do, ofreciendo e intercambiando produc- ble (precio), accesible (distribucin o
tos con valor para otros. De acuerdo con intermediacin) y conocida, comprendi-
esta definicin, un producto sera todo da, preferida, etc. (actividades de comu-
aquello susceptible de ser ofrecido para nicacin). La simplicidad de este enfoque
satisfacer una necesidad o deseo; puede hace que haya que poner mucho cuida-
ser un objeto fsico (o bien tangible), un do a la hora de adaptarlo a otros mbitos
servicio, una combinacin de ambos o distintos al de los productos tangibles de
incluso una dea. Un valor sera la estima- gran consumo. En suma, habra que rete-
cin, por parte del consumidor, de la capa- ner la idea conceptual de que el mrke-
cidad de los productos para satisfacer sus ting es el conjunto de elementos en los
102 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

que el ofertante concreta un intercambio Percepcin selectiva, que hace que dis-
y que pueden ser percibidos y valorados tintas personas hagan lecturas diferentes
por el demandante. de la misma informacin en funcin de
Proceso de gestin. Se basa en la meto- sus diferentes creencias y valores.
dologa de la planificacin a dos niveles:
uno general de la institucin y otro espe- Las campaas posteriores no tuvieron
cfico para cada producto. mucho ms xito, y por ello los cientficos
sociales llegaron a convencerse de que el
uso de la comunicacin de masas tena una
Concepto de mrketing social capacidad escasa para cambiar las actitu-
des o conductas del pblico, citando varios
La aplicacin del aparato conceptual factores que contribuan a diluir el impacto
anterior al campo de la promocin de la de los mass-media:
salud exige acudir al concepto de mrke-
ting social propuesto por Kotler y Zaltman,' Factores de la audiencia. Apata, actitud
que lo definen como diseo, ejecucin y defensiva e ineptitud cognitiva.
control de programas calculados para Factores del mensaje. No transmisin de
influir en la aceptabilidad de deas sociales, beneficios motivadores reales.
incorporando la consideracin correcta del Factores de los medios. Errores en la
producto, precio, distribucin, comunica- eleccin y uso apropiado del canal adap-
cin e investigacin del mercado. tado al pblico objetivo.
Asimismo, el mrketing social aplicado a Factores del mecanismo de respuesta.
la promocin de la salud incluye tanto la Errores en la provisin, a los ciudadanos
idea del cambio social planificado como la interesados, de formas sencillas y conve-
influencia en los comportamientos del nientes para responder positivamente a
pblico mediante campaas sociales. la campaa.
Cada vez se da ms el caso de intentar
solucionar problemas sociales mediante el No obstante, otras campaas s han teni-
lanzamiento de campaas sociales que do xito, lo cual ha permitido a los es-
cambien las actitudes y conductas pbli- tudiosos sealar las condiciones que se
cas; desgraciadamente, muchas de ellas asocian a ste; por ejemplo, para las cam-
consiguen escasos resultados, lo cual con- paas basadas en los mass media, Lazars-
tribuye a alimentar un escepticismo gene- feld y Merton" concretaron tres condicio-
ralizado entre ciudadanos y planteadores nes:
sociales. Cabra entonces preguntarse por
qu fracasan las campaas. Despus de Monopolio psicolgico o real del medio.
analizar algunas campaas de informacin El totalitarismo o ausencia de competen-
posteriores a la Segunda Guerra Mundial, cia aumenta la eficacia.
Hyman y Sheatsky10 concluyeron que el fra- Canalizacin. Coincidencia con las bases
caso de muchas de ellas se deba a las actitudinales preexistentes; esto es, las
siguientes causas: actitudes preexistentes son ms fciles
de reorientar que de cambiar.
Existencia de un ncleo duro de igno- Refuerzo. Necesidad de complementar
rantes crnicos a los que la informacin las comunicaciones masivas mediante
no alcanza. comunicaciones cara a cara.
Falta de vinculacin, inters e implicacin
de las personas en el problema. Poco tiempo despus, Wiebe' 2 plantea-
Incongruencia de la informacin con las ra la siguiente pregunta: Por qu no se
actitudes previas de la audiencia. puede vender la solidaridad como el
CAPTULO 8. Mrketing social para la promocin de la salud 103

jabn? Para este autor, los vendedores de Relacin coste-beneficio. Para la persona
productos de consumo eran generalmente que recoga la basura, la relacin coste-
eficaces, mientras que los vendedores beneficio era baja.
de causas sociales no solan serlo. As Demanda preexistente. La demanda de
pues, tras analizar cuatro campaas de un entorno limpio no era fuerte ni univer-
cambio social, conclua que cuanto ms se sal.
parecieran a una campaa comercial ms Segmentacin. El mensaje que redama-
probable sera su xito, e identificaba cin- ba la conducta perseguida no poda ser
co factores: general, sino que deba ser adaptado por
separado para cada grupo de adoptan-
Fuerza. Intensidad de la motivacin, que tes.
depende de la predisposicin ms el
estmulo del mensaje. En suma, cuanto ms baja fuera la impli-
Direccin. Conocimientos sobre cmo y cacin personal y menos se percibiera la
dnde responder, concretamente la pre- relacin coste-beneficio, menor sera el
sencia de los medios para responder al xito de la campaa.
objetivo. Kotler,14 por su parte, sealaba que una
Mecanismo. Existencia de una agencia campaa de cambio social con xito
para traducir la motivacin en accin. dependa de la disponibilidad de la socie-
Adecuacin y compatibilidad. Habilidad dad para adoptar un objetivo concreto o
de la agencia para traducir la motivacin para verificar un determinado cambio; esto
en accin. variara de un momento a otro en funcin
Distancia. Estimacin del coste y energa de distintos condicionamientos como la
requeridos para cambiar una actitud o predisposicin estructural, las tensiones
comportamiento con relacin a la recom- derivadas, el crecimiento de una creencia
pensa esperada. generalizada favorable al cambio, la actua-
cin de factores precipitadores o agentes
Aos ms tarde, Rothschild13 quiso expli- de cambio, la movilizacin social hacia la
car por qu los objetivos de cambio social accin y la actuacin de los mecanismos
eran ms difciles de vender que los pro- de control social.
ductos comerciales. Para esto, estudi una En una campaa de cambio social como,
campaa de limpieza ciudadana, que por ejemplo, un programa encaminado a la
segn l no haba tenido xito por las educacin para la salud, hay que identificar
siguientes razones: cinco elementos clave:

Implicacin situacional. Para muchas per- Causa. Es el objetivo que aportar una
sonas ensuciar no era ni importante ni de respuesta deseable a un problema de
inters. salud concreto.
Implicacin duradera. Las personas se Agente de cambio. Son los individuos y
sentan muy poco afectadas por el tema. organizaciones que formulan y ejecutan
Beneficios y reforzadores. La conducta el programa.
que se buscaba produca muy poca satis- Poblacin objetivo. Se trata de los indivi-
faccin personal y adems no conduca a duos, grupos o poblaciones enteras con-
una sensacin de eficacia personal, ya siderados como diana para integrarlos en
que el resultado final dependa de la el programa.
implicacin colectiva. Canales. Son los flujos de comunicacin y
Costes. La conducta que se persegua distribucin a travs de los cuales se
ncurra en costes e inconvenientes per- intercambian influencia y respuesta entre
sonales. ambas partes.
104 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Estrategia de cambio. Consiste en la Mrketing social. Se trata de una estrate-


direccin y el programa adoptados por el gia que puede integrar los enfoques
agente de cambio para conseguir el cam- anteriores utilizados como componentes,
bio de actitudes y comportamiento en la as como otros ms tradicionales, descri-
poblacin objetivo. tos en este captulo. Sin embargo, antes
de revisar el proceso hay que advertir
Asimismo, esos hipotticos programas que uno de los errores en la aplicacin
de promocin de la salud se pueden tipifi- del mrketing en mbitos pblicos y no
car en funcin del objetivo de cambio que lucrativos consiste en pensar que el mr-
se proponga. Si el cambio ha de ser cog- keting equivale a la publicidad; esto es,
nitivo, lo fundamental es la informacin se promueven ideas o prcticas sociales
(p. ej., SIDA); si se pretende provocar una mediante campaas de comunicacin
accin que acarree un coste, habr que dar masiva, sin tener en cuenta otras varia-
un incentivo (p. ej., hemodonacin); por el bles esenciales en el proceso de inter-
contrario, si se trata de conseguir un cam- cambio. Por ejemplo, en una campaa
bio de comportamiento que exija un pro- de nutricin se pueden dar dos enfo-
ceso de desaprender-aprender-mantener, ques. El clsico, basado en estrategias
ello resulta ms difcil y precisa de inter- de comunicacin (publicidad social), se
venciones interpersonales (p. ej., tabaco); centrar en el objetivo de informar a la
por ltimo, si lo que se pretende es un gente de lo que conviene y lo que no
cambio de valores, ste se fundamentar conviene comer. Por el contrario, con un
en sanciones legales y nuevas leyes (p. ej., enfoque de mrketing social el objetivo
aborto). ltimo es el cambio de comportamiento
Los agentes de cambio disponen tam- (en este caso, cambiar los hbitos ali-
bin de una diversidad de mtodos y tcti- mentarios y conseguir que la gente coma
cas a su disposicin para influir sobre el de otra manera, estableciendo objetivos
pblico objetivo, incluidos los grupos de mensurables, investigando las necesi-
presin, la recomendacin, la publicidad, dades humanas, dirigiendo cada pro-
la divulgacin y la recompensa. No obstan- ducto a cada grupo especfico de con-
te, detrs de ese conjunto de tcticas hay sumidores, posicionndose segn los
una concepcin ms amplia o una estrate- beneficios buscados, minimizando los
gia de cambio respecto a cmo conseguir esfuerzos de acceso y adquisicin, comu-
el cambio social. En este sentido, Fox y nicando de forma efectiva, vigilando con-
Kotler15 recogen cinco estrategias de cam- tinuamente los cambios del entorno y
bio, que aplican a un programa antitabaco: desarrollando habilidades para adaptar-
se al cambio).
Tecnolgica. Se realiza mediante la modi-
ficacin, sustitucin o innovacin del pro-
ducto. Proceso de gestin
Econmica. Se lleva a la prctica bien va del mrketing social
oferta (aumento de precios), bien va
demanda (incentivos). El mrketing social no es ms que una
Politicolegal. Consiste en leyes que res- estrategia para cambiar conductas, que
trinjan la promocin, venta y consumo combina los mejores elementos de los
del producto. planteamientos tradicionales de cambio
Educacin pblica. Se realiza a travs de social con una planificacin integrada y un
campaas de informacin, que frecuen- marco de accin, utilizando tanto los avan-
temente no son suficientes ni permane- ces en la tecnologa de las comunicaciones
cen en la mente de los adoptantes. como en las habilidades de mrketing. En
CAPTULO 8 . Mrketing social para la promocin de la salud 105

consecuencia, el proceso de gestin de ordenarla en un esquema de referencia


mrketing social consiste en analizar el bsico que permita describir el entor-
entorno de ste e investigar la poblacin no actual y vislumbrar el entorno futuro
de adoptantes objetivo, definir el proble- mediante un anlisis de prospectiva.
ma o la oportunidad del mrketing social,
disear sus estrategias, planificar los pro-
gramas de combinaciones y, por ltimo, Investigacin del mercado
organizar, poner en prctica, controlar y
evaluar el esfuerzo social. Los agentes del mrketing social necesi-
tan alcanzar una comprensin cabal del
mercado al que se dirigen. As pues, en la
Anlisis del entorno configuracin del mercado no slo hay que
del mrketing social tener en cuenta a los hipotticos clientes,
sino que tambin es preciso considerar a
La primera etapa del proceso de gestin competidores, proveedores, intermedia-
del mrketing social es analizar el entorno rios y pblicos internos. Segn esto, en
que rodea la campaa social concreta. As algunos casos la competencia puede plas-
pues, el agente de cambio tiene que marse en las necesidades y deseos alterna-
determinar las fuerzas de cambio que afec- tivos a la dea propuesta; por ejemplo, en
tan a su propia capacidad organizativa, el una campaa antitabaco se compite contra
comportamiento de los pblicos a los que el deseo de fumar. Por otro lado, los pro-
oretende dirigirse y las adaptaciones nece- veedores cobran particular importancia en
sarias para el desarrollo del programa. caso de que necesitemos voluntarios o
El entorno de mrketing social se confi- donantes, mientras que los intermediarios
gura a partir del conjunto de fuerzas exter- pueden aportarnos servicios de mrketing
nas a la campaa que impactan en la capa- o facilitar la difusin y el acceso del pbli-
:!dad de sta para desarrollar y mantener co objetivo al programa.
con xito una influencia sobre los pblicos No obstante, lo ms importante es el
= los que se dirige. Se atiende a variables estudio pormenorizado de la clientela con
ze los siguientes tipos: el fin de conocer sus necesidades, deseos,
motivaciones, actitudes y percepciones y
Demogrficas. Estructura y evolucin de determinar su homogeneidad o heteroge-
la poblacin. neidad. En caso de que se observen dife-
Econmicas. Estructura y coyuntura, rencias en cuanto a caractersticas persona-
capacidad adquisitiva, etc. les que influyan en una forma distinta de
Fsicas. Geografa, clima, etc. necesitar o desear, o bien si se detectan
Tecnolgicas. Innovaciones aprovecha- sensibilidades distintas frente a la comuni-
bles, etc. cacin, intermediacin, precio, etc., habr
Politicolegales. Orientacin del Gobier- que segmentar el mercado. Por segmenta-
no, leyes que afectan a dichas polti- cin del pblico objetivo entendemos la
cas. tarea de subdividir a ste en grupos de
Socioculturales. Tendencias sociales, va- adoptantes que presenten caractersticas
lores, estilos de vida, etc. comunes de respuesta a una campaa
social. En este sentido, la segmentacin
_a valoracin de estas variables permitir puede realizarse en funcin de distintos cri-
c r edecir los cambios y adaptarse a tiempo terios:
5 stos a lo largo del ciclo de vida del pro-
:'ama, Para ello, es necesario tanto tener Geogrficos. Tamao y densidad, clima,
acceso a la informacin disponible como etc.
106 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Soodemogrfcos. Edad, gnero, ingre- Cmo se elegir a esas personas? Habr


sos, ocupacin, nivel educativo, etc. que determinar un mtodo de muestreo
Psicogrficos. Clase social, estilos de en funcin de los objetivos de la investiga-
vida, personalidad, etc. cin y de las caractersticas del universo.
De comportamiento. Conocimiento, acti- Cmo se recogern sus respuestas?
tud, uso, respuesta a atributos, etc. Mediante encuesta personal, telefnica o
Beneficios perseguidos. Calidad, trato, postal, o por observacin sistemtica,
valor, economa, etc. mediante entrevistas con detalle o gru-
Fidelidad de uso. Entusiastas, ocasiona- pos de discusin.
les, etc. Cmo se interpretarn las respuestas?
Segn la tcnica de recogida de datos
La aplicacin de estas variables dar aplicada, se realizar un anlisis cuantita-
lugar a un nmero determinado de perfiles tivo con un programa de tratamiento
o segmentos a partir de los cuales (estu- estadstico de los datos, o bien un anli-
diando el atractivo o la prioridad de cada sis cualitativo que profundice sobre las
uno de ellos) podremos definir a qu gru- latencias y significados del lenguaje de
pos concretos vamos a dirigirnos. Para los discursos recogidos.
esto, es preciso tener en cuenta que las
combinaciones de mrketing que se deben
desarrollar aumentarn en funcin del Combinacin de elementos
nmero que elijamos, a razn de una para de mrketing (marketing mix)
cada segmento.
El estudio del mercado y de la pobla- A continuacin, los agentes de mrke-
cin a que nos dirijamos tiene su base ting social deben decidir cmo distribuir
conceptual en modelos de comporta- los recursos de que dispongan entre los
miento que provienen de la psicologa y la diferentes instrumentos alternativos, que la
sociologa, y su base metodolgica en las organizacin utilizar para alcanzar sus
tcnicas cuantitativas y cualitativas de objetivos en el segmento o segmentos de
investigacin social. Por esta razn, en adoptantes objetivo. Estas herramientas,
mrketing social para la promocin de la que se conocen como las cuatro pes, son
salud resulta particularmente interesante las que se detallan en los apartados
revisar el anlisis de la conducta de adop- siguientes.
cin de deas, comportamientos y produc-
tos descritos por Kotler y Roberto 16
siguiendo el continuo aprender-sentir- Diseo de la oferta social
hacer.
Por otro lado, en el diseo de un hipot- El diseo del producto social requiere ante
tico programa de investigacin, se puede todo la identificacin de las necesidades y
seguir un proceso que responda a los deseos de las personas a las que van a diri-
siguientes interrogantes: girse los esfuerzos del programa, teniendo
en cuenta su diversidad (segmentacin del
Quines deben investigarse? Las perso- mercado). A partir de la identificacin de los
nas que ms informacin puedan aportar distintos grupos con necesidades, deseos,
sobre la conducta que tratamos de difun- expectativas y sensibilidades diferenciadas,
dir en la poblacin objetivo constituyen habr que preparar tantas versiones del pro-
el denominado universo. ducto social como grupos pretendamos
Cuntas personas deben ser consulta- atraer al programa. El desarrollo de esas ver-
das? Habr que determinar el tamao de siones depender del tipo de producto
la muestra. social que queramos difundir.
CAPTULO 8. Mrketing social para la promocin de la salud 107

En funcin del resultado final que se pre- cin con los productos competidores.
tende conseguir en promocin de la salud, Consiguientemente, habr que elegir un
un producto social puede adoptar las posicionamiento adaptado a cada uno de
siguientes formas: los segmentos a que nos dirijamos, y ade-
ms convertir en argumentos aquellos
Idea social. Se basa en creencias, actitu- beneficios del producto social que se
des y valores. Por creencia entendemos correspondan con las necesidades y deseos
la percepcin mantenida sobre un asunto del pblico mediante distintas actividades
factual que no incluye evaluacin (p. ej., de comunicacin e incentivacin.
el cncer se puede detener a tiempo). En productos sociales con una base tan-
Una actitud se refiere a evaluaciones gible, el posicionamiento se transmite no
positivas o negativas sobre personas, slo mediante los soportes de las activida-
objetos, ideas o acontecimientos (p. ej., des de comunicacin, sino tambin con la
los hijos deseados [planificados] son marca, el envase y el empaquetado del
mejor cuidados que los que provienen producto; esto es, habr que generar una
de embarazos no deseados) y finalmen- imagen que se corresponda con las expec-
te los valores son deas generales sobre tativas y referentes de las personas a que
lo que es correcto o equivocado (p. ej., nos dirigimos. En cambio, en el caso de
los derechos humanos). proyectos que se basan en la prestacin de
Prctica social. Puede requerir un acto un servicio en un punto o red de puntos de
simple (p. ej., vacunarse) o un comporta- prestacin, el diseo de oferta social inclui-
miento continuo (p. ej., utilizar un preser- r tanto la articulacin de una gama de ser-
vativo). vicios como la estructuracin de un proce-
Objeto tangible. A veces hay productos so de servuccin. As pues, en primer lugar
tangibles que acompaan a un programa habremos de tener en cuenta el soporte
(p. ej., los anticonceptivos en planifica- fsico: localizacin y acceso, arquitectura,
cin familiar). sealizacin, tamao, decoracin, ilumina-
i cin, mobiliario, distribucin interna, con-
Por otro lado, un producto social tam- diciones acsticas, ventilacin, limpieza y
bin puede distinguirse en funcin del gra- equipos y productos tangibles a utilizar
do de innovacin y competencia: con/por el adoptante, considerando las
necesidades tanto de los trabajadores
Tipo 1. El producto social satisface una como de los usuarios. En segundo lugar, se
necesidad que ningn otro producto prestar especial atencin a la seleccin,
cubre actualmente (los ms fciles de di- formacin y entrenamiento del personal en
fundir). contacto, principalmente en habilidades
Tipo 2. El producto social satisface de for- de trato con el pblico. Por ltimo, se defi-
ma superior una necesidad que otro pro- nir la gestin del cliente decidiendo su
ducto ya cubre. participacin en el proceso de prestacin y
~po 3. El producto social satisface una dedicando gran atencin a posibles colas y
necesidad no percibida o latente, o defi- aglomeraciones, esperas y presencias.
nida desde la experiencia cientfica o Estos tres grupos de factores de servuccin
tcnica del agente de cambio (los ms quedarn ligados con un sistema organiza-
difciles de difundir). tivo que conviene representar mediante
fujogramas o esquemas de proceso para
En los productos sociales, el diseo se poder concretar y desmenuzar todos los
-asa en el concepto de posicionamiento; elementos que configuran el servicio y as
es decir, en cmo queremos que el pblico identificar las actividades necesarias para
objetivo perciba el producto social en rela- cumplir con los objetivos.
108 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Disponibilidad y/o accesibilidad accesibilidad desde un triple enfoque, con-


de la oferta. Portador o red siderando: a) el acceso fsico, que supone
de intermediarios y prescriptores facilidad de uso de la instalacin, transpor-
te y aparcamiento; b) el acceso temporal,
Tras decidir el posicionamiento y la pre- que se vincula al horario y a los tiempos de
sentacin del producto social, se ha de espera y servicio, y c) el acceso informativo
conseguir hacerlo accesible para que el y promocional, que relaciona la accesibili-
grupo de adoptantes pueda disponer de l dad con el conocimiento a travs de un
con facilidad. Si no se logra, los adoptantes medio de comunicacin o la recomenda-
no podrn actuar en funcin de las comu- cin por algn prescriptor de la agencia de
nicaciones recibidas, probarlo ni tener servicio.
experiencia alguna con l. Los canales de La distribucin de productos sociales de
distribucin son los puntos de entrega o base intangible (valores o ideas prcticas
salida para hacer disponible el producto de comportamiento) puede realizarse a tra-
social. vs de los medios de comunicacin masi-
Asimismo, cuando el programa requiera vos o mediante canales interpersonales,
la entrega de un producto tangible, habr que constituyen una red de prescriptores
que desarrollar un canal de distribucin o formada por profesionales cuya coopera-
red de instituciones y agencias implicadas cin se pueda requerir coercitivamente o
en la tarea de desplazar ese producto des- mediante incentivos, as como por volunta-
de la agencia de cambio hasta los adop- rios, preferiblemente vinculados a los
tantes. Esto implica la gestin de una red adoptantes. De esta manera, la captacin
de intermediarios, cuyo uso se justifica si de profesionales y voluntarios puede con-
se reconoce que pueden hacer mejor la vertirse en un programa de mrketing
tarea, en funcin del nmero de contactos especfico dentro del programa de mrke-
que se necesiten y de la complejidad del ting social. De hecho, en muchos progra-
transporte y del almacenamiento (p. ej., en mas de promocin de la salud, el reto fun-
una campaa de vacunacin). Por tanto, damental puede ser convencer a los
habr que decidir el tipo de punto de pres- profesionales sanitarios para que den su
tacin, su nmero y localizacin con crite- apoyo y realicen un seguimiento del pro-
rios de localizacin que permitan minimizar grama.
las distancias de acceso a todos los adop-
tantes, de manera que se garantice la
mayor equidad posible. El nmero de pun- Apreciacin de los costes percibidos
tos de entrega se arbitrar teniendo en y/o generados
cuenta los costes con las ganancias obteni-
das en trminos de incremento de cober- Una vez hemos hecho accesible el pro-
tura. Para la localizacin de cada punto, no ducto social, tenemos que procurar que
habr que olvidar que la aceptacin de un ste sea asequible, lo cual se consigue
punto es directamente proporcional a la abaratando su precio o bien dando faci-
distancia de los puntos alternativos. Los lidades de pago. La nocin de precio
adoptantes actuarn entre ciertos lmites aplicada al mrketing social exige su com-
de distancia y tiempo de desplazamiento, prensin genrica, entendindolo como
y los transportes alternativos influirn expresin de un equilibrio entre la bsque-
segn la comodidad y disponibilidad perci- da de satisfacciones y los sacrificios que
bidas. hay que realizar para obtenerlas. Para el
Por otro lado, si la entrega supone en el que ofrece o promueve, el precio mide el
programa la prestacin de un servicio en valor de lo que incorpora al programa y, en
un punto concreto, habr que concebir la su caso, el beneficio que espera realizar;
CAPTULO 8. Mrketing social para la promocin de la salud 109

para el que adquiere o se incorpora al pro- Masiva, como la publicidad en todas sus
grama, expresa la intensidad de su necesi- formas y las promociones que se centran
dad y la cantidad y naturaleza de las satis- en la idea de incentivar las acciones
facciones que espera recibir. As pues, en requeridas del grupo objetivo.
todo proyecto de mrketing social ser Selectiva, como las operaciones de los
necesario gestionar los costes generados llamados mrketing directo o telemrke-
teniendo en cuenta las nociones de coste ting a partir de una base de datos de
fijo y coste variable, que definirn la nocin adoptantes objetivo.
de precio y punto de equilibrio en situacio- Interpersonal, como la venta personal,
nes de beneficio cero. De la misma forma, presentando y argumentando el produc-
habr que considerar las peculiaridades to social en presencia del adoptante y la
psicolgicas y financieras del adoptante en participacin comunitaria.
relacin con su aceptacin del precio o, Relaciona!, o lo que en mrketing de pro-
mejor dicho, de los costes percibidos. ductos de consumo se engloba bajo el
Por otro lado, en los intercambios sin epgrafe de relaciones pblicas, que en
precio monetario,.que abundan en mrke- el mrketing social adopta la forma de
ting social, hay que entender el precio movilizacin de aquellos grupos de
como la distancia entre el hbito de com- influencia que puedan afectar a la cam-
portamiento de la poblacin a la que se paa.
dirige el programa y el comportamiento
que se trata de promover. Ello significa que No obstante, todas estas actividades de
nos podemos encontrar ante productos comunicacin se reforzarn mutuamente y
sociales muy caros, los cuales, como ocurre mejorarn su eficacia si se orientan desde
en el mbito de los productos tangibles de los principios de coherencia comunicativa
consumo duradero, habr que vender a (decir lo mismo y de la misma forma en
plazos haciendo hincapi en la durabilidad todas ellas) y complementariedad (comple-
y constancia en el esfuerzo de comunica- tar ciclos de comunicacin masiva, selecti-
cin, incentivacin y minimizacin de los va y personal).
costes percibidos por los adoptantes. En Los problemas de gestin ms importan-
cambio, los costes de adopcin no mone- tes de cada actividad de comunicacin son
tarios se refieren principalmente a los cos- los siguientes:
tes de tiempo de transporte y espera, y a
ios costes psicolgicos derivados de los Publicidad. La gestin publicitaria se arti-
-esgos percibidos, que pueden ser psico- cula sobre la base de las siguientes deci-
gicos, sociales, de uso y fsicos. Reducir y siones:
compensar todos esos riesgos equivale a Especificacin de objetivos. La defini-
abaratar el producto social y, por lo tanto, cin correcta de un objetivo publicita-
2 facilitar su aceptacin. rio incluye la determinacin de la
poblacin objetivo, definiendo clara-
mente el perfil de grupo de adoptan-
-ctividades de comunicacin de la oferta tes a los que se dirige la campaa.
estmulos para la accin Adems habr que definir el tipo de
respuesta que se busca, bien se trate
Despus de hacer el producto social de una respuesta cognitiva (que
;:cesible y asequible, tendremos que pro- conozcan), emocional (que prefie-
- ; v e r l o mediante una buena combinacin ran y con lo que se identifiquen) o
De actividades de comunicacin. Las activi- activa (que prueben o hagan lo que
zades de comunicacin pueden tener una se pretende); por ltimo, se tendr
: -entacin: que concretar la cantidad y frecuencia
110 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

de los impactos publicitarios sobre la nado de adoptantes objetivo de un


poblacin objetivo en un perodo de modo interactivo, flexible y econmico.
tiempo determinado. Estas tcnicas de comunicacin selecti-
Definir el mensaje. Qu vamos a vas pueden utilizarse como complemen-
decir del producto social? Es nuevo, to de las comunicaciones masivas, como
sustituto o superior a otro? Qu va- tcnica de seguimiento que ofrece infor-
mos a argumentar y qu beneficios macin y como tcnica de segmentacin
vamos a sealar? de mercado.
Codificar el mensaje. Cmo vamos a El mrketing directo consiste en envos
decirlo? Se trata de atraer la atencin selectivos por va postal para los que se
y conseguir la comprensin, adaptan- utilizan bases de datos de adoptantes.
do nuestro lenguaje a la capacidad Constituye una tcnica de comunicacin
de comprensin de la audiencia, para que permite segmentar la poblacin y
lo cual tendremos que utilizar ele- ahorrar costes (siempre que se disponga
mentos racionales (pros y contras, de listados), personalizar las comunica-
credibilidad, datos, pruebas, etc.), ciones (ya que resulta muy flexible en
emocionales (asustar, irritar, retar, cuanto a formato y volumen) y dar ms
intrigar, hacer rer, etc.) o no verbales orientaciones con respecto al proceso de
(expresiones vocales, faciales, visua- adopcin que en el caso de las comuni-
les, de apariencia fsica de los sujetos caciones masivas.
que aparecen, etc.). Para gestionar una campaa de mrke-
Canalizar el mensaje. Dnde infor- ting directo es necesario resolver las
mar? Para ello habr que elegir los siguientes cuestiones:
medios que mejor lleguen a la Determinar la audiencia. El problema
audiencia buscada: televisin, prensa, fundamental se presenta al disear y
radio, publicidad exterior, carteles, construir la base de datos, bien a par-
folletos, publicaciones, etc. La selec- tir de listas internas a disposicin de
cin de los medios se realizar aten- la institucin que desarrolle el progra-
diendo a la maximizacin del nmero ma, bien elaborando la lista a partir
de impactos al mnimo coste, en fun- de los individuos que contesten a una
cin de las restricciones presupuesta- campaa de promocin masiva, bien
rias. elaborando bases compiladas a partir
Planificar la campaa. Se trata de de distintas fuentes.
decidir cundo informar, es decir, de Desarrollar el mensaje. Para ello es
sincronizar la cronologa del mensaje preciso describir el producto social,
en los medios, atendiendo a la evolu- as como los beneficios que ste pue-
cin del comportamiento que trate- de aportar. En ocasiones se pueden
mos de obtener en la audiencia y con incorporar incentivos para la accin,
un calendario que tenga en cuenta como si de una promocin masiva se
los hbitos de sta. tratara.
Evaluar la campaa. Deben probarse Ejecucin del soporte fsico. El sobre
previamente los anuncios (pretest) y (aspecto fsico) debe atraer la aten-
medir con posterioridad los resulta- cin, diferencindose claramente de
dos obtenidos, tomando como refe- otros envos publicitarios. En cuanto a
rencia los objetivos definidos (pos- la carta (argumentarlo), ser necesario
test). cuidar el tono u orientacin general,
Mrketing directo y telemrketing. Las longitud y estilo de personalizacin,
comunicaciones selectivas pueden infor- dando particular importancia a los
mar y persuadir a un grupo predetermi- prrafos de apertura y cierre. Por otro
CAPTULO 8 . Mrketing social para la promocin de la salud 111

lado, los folletos (promocin) servirn gran potencial de influencia porque la


de dispositivo de refuerzo que ilustre, interaccin provoca un mayor conoci-
dramatice, ejemplifique y demuestre miento de las necesidades y reacciones
lo que dice la carta mediante fotos, de los adoptantes y una mejor identifica-
colores, dibujos, grficos, etc. Final- cin con el agente de cambio, adems
mente, los formularios de respuesta de facilitar la lealtad al proyecto en caso
(documentacin) sirven como canal de que se pretenda la adopcin de un
de expresin de los receptores, en los comportamiento continuado. El inconve-
que lo fundamental es facilitar e niente es su alto coste.
incentivar el reenvo. Las comunicaciones interpersonales
Distribucin. La distribucin se puede pueden orientarse sobre la base de tres
llevar a cabo por correo, por buzoneo tipos de estrategia: a) de alcance, con-
sistemtico o mediante entrega en versando con los adoptantes uno a uno;
mano. Si se trata de la gestin de una b) educativa, trabajando en grupo, y
campaa de telemrketing, hay que c) verbal o boca-odo, convirtiendo a los
tener en cuenta que sta se puede adoptantes en prescriptores. Adems, el
utilizar en ambas direcciones, bien mensaje tendr que ser universal (cuan-
con un sistema de recepcin de lla- do gran parte de la audiencia est moti-
madas o lnea 900, bien a travs de vada) y personalizado (cuando existan
llamadas al exterior a un listado pre- segmentos muy diferentes en necesida-
determinado de adoptantes. Como des y motivaciones). Asimismo, a la hora
herramienta, el telemrketing resulta de prepararlo ser necesario desarrollar
muy til a modo de seguimiento de argumentos mltiples articulados sobre
las campaas de comunicacin de los distintos elementos que configuran el
masas y de los envos selectivos de producto social: caractersticas fisicotc-
correo, sirviendo tanto para estimular nicas y sensoriales y beneficios funciona-
la lealtad del adoptante como para les, emocionales y psicolgicos. En el
obtener su nombre y datos persona- momento de presentarlo, habr que
les, y poder as rematar el proceso tener en cuenta los mviles del adoptan-
con una comunicacin interpersonal. te, hablando primero de los beneficios
En la ejecucin del mensaje se ms crebles y sensoriales del producto
requiere una elevada precisin para social y finalmente de sus caractersticas
conseguir no slo que el adoptante tcnicas y sensoriales.
recoja la llamada, sino que se man-
tenga a la escucha, para lo cual habr El siguiente punto consiste en la estimu-
que cuidar el contenido y forma de lacin de acciones de los adoptantes. Las
decir el mensaje, evitando que parez- comunicaciones pretenden llevar a los
ca una frmula repetida y utilizando adoptantes a un estado de motivacin
un horario apropiado. positiva. El siguiente objetivo ser conse-
Comunicaciones interpersonales. Las guir que acten en consecuencia, estimu-
comunicaciones interpersonales estn lando sus acciones mediante presin para
presentes en todos los procesos de pro- la accin inmediata con lo que vulgarmen-
mocin de la salud. Consisten en un flu- te se entiende como incentivos promocio-
o de interacciones y comunicaciones nales (muestras gratuitas, concursos, pre-
entre el agente de cambio y el adoptan- mios, sorteos, acontecimientos especiales,
te; ste incluye informacin e instruc- cupones canjeables por premios en com-
cin, persuasin, consejo, motivacin y portamientos continuados, etc.) o median-
aportacin de ayuda y servicios. Esta te participacin comunitaria, proceso acti-
actividad de comunicacin ejerce un vo por el que los grupos de beneficiarios
112 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

influyen en la direccin y ejecucin del pro- Planificacin, organizacin,


yecto de desarrollo comunitario para mejo- puesta en prctica, control
rar su bienestar en trminos de renta, cre- y evaluacin del esfuerzo
cimiento personal, autoconfianza, etc. Es de mrketing social
decir, se tratara de dar poder a las perso-
nas para que puedan influir en los procesos Finalmente, una vez ha sido formulada la
y resultados, y forjar la iniciativa y capaci- estrategia amplia, debe prepararse la ges-
dad del individuo para mantener la con- tin de unos programas ms detallados
ducta despus de acabada la campaa. sobre todas las acciones que se deben
Asimismo, en los procesos de cambio desarrollar con respecto a cada una de las
social planificado podemos encontrar variables del programa de mrketing des-
agentes de cambio que pueden contribuir crito.
al impulso o al freno del proyecto: lderes En el proceso de gestin del mrketing
de opinin, grupos de presin, movimien- social, la etapa final consiste en organizar
tos sociales, lites, etc. As pues, al poner los recursos de mrketing, poner en mar-
en marcha el proceso del mrketing social cha los programas de alternativas de mr-
habr que identificar tres grupos de keting social, controlar la actuacin de los
influencia: los aliados (grupos que apoyan programas y evaluar los resultados de
la campaa), los opositores (grupos cuyos dicha puesta en prctica (impacto social y
intereses se ven afectados) y los neutrales tico). En este sentido, un principio de
(grupos que no se ven afectados, pero gestin bien conocido insiste en que
que tampoco tienen por qu mantenerse incluso el plan mejor y ms cuidadosa-
al margen y de los cuales se puede solici- mente elaborado es intil hasta que no se
tar apoyo con argumentos racionales, ha puesto efectivamente en prctica y ha
emocionales y morales). El objetivo se sido controlado. En consecuencia, para un
centrar entonces en obtener el apoyo de control y una evaluacin eficaces se
aliados y neutrales, y desarmar a los opo- requieren datos con respecto a las res-
sitores. Para esto existen dos orientacio- puestas del grupo de adoptantes objetivo
nes tiles: el planteamiento por motiva- y el programa social puesto en prctica,
cin de mercado y el planteamiento por datos que se generan por investigacin
poder o poltica. En el planteamiento por de mrketing social.
motivacin de mercado, el agente de
cambio movilizar un grupo de influencia
considerndolo como un grupo interme- Conclusiones
dio de clientes o adoptantes objetivo que
tienen necesidades que l desea satisfa- El enfoque y las herramientas del mrke-
cer. Este enfoque se centra en la investi- ting son de gran utilidad en los programas
gacin de las motivaciones y/o razones de promocin y educacin en la salud, ya
que pueden tener los distintos grupos que integran otras orientaciones. Aun as,
para apoyar u oponerse al programa, as hay que matizar que su utilizacin se limita
como en la elaboracin de estrategias y a aquellas ocasiones en que dos partes
tcticas que permitiran lograr el objetivo bien diferenciadas pueden intercambiar
que se persigue. En cambio, el plantea- valor voluntariamente.
miento por poder o poltica no se centra
en las motivaciones de los grupos de No debemos olvidar que el mrketing
influencia, sino en el poder que se deten- puede considerarse como un proceso
te frente a dichos grupos mediante social y de gestin y que, por tanto, preci-
recompensas, coaccin, legitimidad, pres- sa de instrumentos de planificacin, orga-
tigio y experiencia o informacin. nizacin, ejecucin y control.
CAPTULO 8. M r k e t i n g social para la p r o m o c i n d e la salud 113

N o es p o s i b l e desarrollar el sistema d e 3. Rogers E. Diffusion of innovations. Nueva


t r a b a j o p r o p u e s t o sin una correcta investi- York: The Free Press, 1983.
gacin del entorno y del pblico objetivo 4. Maccoby N y cols. Reducing the risk of car-
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del p r o g r a m a .
nity based campaign on knowledge and
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wood Cliffs, NJ: Prentice Hall, I977.
Entornos saludables
Captulo 9

Centros de salud saludables


Antonio Galindo Casero

RESUMEN

Pensar y actuar de modo saludable forma parte del contenido esencial de docu-
mentos como el Informe Lalonde (1974),1 la Declaracin de Alma-Ata (1978)2 o la Car-
ta de Ottawa (1986).3 Estos acontecimientos han facilitado un cambio muy significati-
vo con respecto a lo que se ha dado en llamar pensamiento oficial, que est
especialmente centrado en la enfermedad.
Actualmente, este cambio de pensamiento hace posible imaginar un futuro distinto,
por lo que algunas personas se han puesto a disearlo. Este futuro se sustenta, entre
otras cosas, en la capacidad de las personas para utilizar su potencial de autocuidarse,
la proteccin del medio ambiente, la equidad en salud y el compromiso con el bie-
nestar de los dems.
En este contexto, es posible y deseable apostar por centros de salud que practiquen
;os principios de una poltica saludable, para lo cual debemos ser conscientes de que
un centro de salud no es ms saludable cuando tiene ms profesionales o ms recur-
sos tcnicos, sino cuando sus profesionales son capaces de hacer de la prevencin y la
promocin de la salud el centro de sus intervenciones, los usuarios asumen el impor-
tante papel que les toca desempear en la gestin de su propia salud, y quienes tie-
nen responsabilidades polticas locales, autonmicas y nacionales son capaces de
creer en el potencial de mejora que significa trabajar por la equidad, la participacin
comunitaria y la accin intersectorial.
Hasta la dcada de los aos ochenta no existan centros de salud en nuestro pas. La
prctica profesional fuera del mbito hospitalario haba perdido el reconocimiento de
los usuarios y se careca de autoestima profesional. La reforma de la atencin primaria
reivindic la existencia de vida inteligente fuera del hospital, y la necesaria reorien-
tacin de los servicios sanitarios reclam mayor protagonismo para la promocin, la
prevencin, el autocuidado, la accin comunitaria, los cuidados personalizados y
la accin intersectorial y multidiscplinaria. El resultado de todo ello fue que en los cen-
tros de salud comenzaron a aparecer profesionales dispuestos a comprometerse con
este cambio.
Un centro de salud es saludable si es capaz de cumplir una serie de requisitos, como
^ sponer de un edificio confortable y accesible o contar con profesionales que pro-
oorcionen un trato personalizado, se preocupen por la prevencin y promocin, culti-

117
118 PARTE III. Entornos saludables

ven el autocuidado responsable, conozcan los problemas de salud de sus usuarios,


influyan en otras polticas de mejora para los cuidados, propicien la participacin y
comprometan a los polticos con su causa, trabajen teniendo como referente la exce-
lencia, sean innovadores y estn bien relacionados con el/los hospital/es del rea, etc.
En resumen, en estos momentos es deseable imaginar un futuro distinto, de modo
preferente desde los centros de salud; esto es, un futuro preferible que deber brin-
darnos la oportunidad de aadir aos, buena salud y bienestar a la vida.

Escenarios de salud venciones teraputicas y cuidados apropia-


dos para quienes los necesitan. Se trata de
Los argumentos ms slidos que existen un escenario de cambio imaginado sin cul-
en favor de una forma de pensar y de pabilizaciones individuales, en que los
actuar saludable los podemos relacionar hbitos saludables son el resultado del
con tres acontecimientos fundamentales: descubrimiento de la colectividad como
a) el Informe Lalonde,1 sobre el papel de prctica social y comunitaria, y donde la
los servicios preventivos en las polticas de reorientacin de los servicios de salud no
salud; b) la Conferencia de Alma-Ata, 2 ins- puede obviarse.
piradora de la poltica de Salud para todos, Estas ideas, por tanto, deben constituir el
y c) la Carta internacional para la promo- soporte natural sobre el que disear estra-
cin de la salud de Ottawa.3 Por su parte, tegias de salud en las cuales tengan cabida
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) proyectos como el de Centros de salud
alienta cada ao esta nueva perspectivas saludables. Estamos ante una forma de
travs de sus informes anuales sobre el imaginar cmo podran ser los centros de
estado de salud en el mundo, al demos- salud que no es nueva; un ejemplo de hace
trarnos con la evidencia de los hechos la tan slo unos aos sera el centro de salud
necesidad de cambiar el pensamiento de Peckham, en Londres (1935).6 En reali-
dominante. 4 dad se trata simplemente de pensar en un
La visin de un futuro preferible para el futuro distinto del futuro oficial, siempre
conjunto de la humanidad y nuestro mun- centrado en la enfermedad, o en el parti-
do ms prximo se sustenta sobre la visin cular mundo de mdicos y enfermeras,
de escenarios saludables y tambin, por como dice Evans, y que no deja muchas
qu no decirlo, sobre el pensamiento ut- oportunidades para el cambio. Sin embar-
pico,5 con cuyo concurso es posible imagi- go, abordar el centro de salud como un
nar espacios de salud, esto es, espacios espacio donde tienen cabida las deas ya
que pueden recrearse en el lugar de traba- mencionadas es comenzar a construir un
jo, en la escuela, en los lugares de ocio y centro de salud saludable, es decir, un
diversin, en los centros sanitarios, en las lugar preferible para profesionales y usua-
ciudades y en cualquier lugar donde las rios que, sin renunciar a la utopa de creer
personas tengan el decidido propsito de que un centro de salud es un centro de
trabajar individual y colectivamente por salud, puedan trabajar guiados por los
estas ideas. Estamos pues ante una nueva siguientes principios:
perspectiva, ante una visin nueva para un
futuro que puede ser mejor, y que surge de Propiciar la equidad en salud.
la combinacin de acciones en el entorno, Promocionar hbitos saludables.
medidas de prevencin, promocin, inter- Proteger el medio ambiente.
CAPITULO 9. Centros de salud saludables 119

Potenciar la participacin. posible prestar asistencia sanitaria a la


Favorecer la investigacin para la salud poblacin. Esta circunstancia, especial-
de la comunidad. mente en las zonas urbanas, al dar libre
acceso a la atencin sanitaria, produjo un
aumento considerable de la demanda. Era
Cuando los centros de salud el inicio del denominado perodo de
no existan ambulatorios (1942-1971),7 en el que se
desarrollara un dispositivo asistencial que
Recuperar de la memoria histrica los cambiara la tradicional escasez de instala-
antecedentes de los centros de salud en ciones con que contaba la asistencia sani-
nuestro pas nos permite recordar que, taria espaola.
hasta mediado el siglo XX, la asistencia Por otro lado, la denominacin de cen-
sanitaria se prestaba bsicamente en el tros de asistencia extrahospitalarios, que
domicilio de los profesionales de asistencia tiene sus antecedentes en los dispensarios
pblica domiciliaria (APD) o en el domicilio de distrito o casas de socorro del siglo xix,
del enfermo. Es verdad que la Ley de puede referirse en esa poca a una variada
Bases de Sanidad (1944) precis la necesi- tipologa de locales, como consultorios
dad de que los municipios se dotasen con (ubicados en los ayuntamientos o domici-
algn tipo de centro de atencin sanitaria, lios de los mdicos), dispensarios (que
el denominado consultorio o centro de equivalan a los consultorios rurales y pres-
salud municipal, pero la realidad es que taban asistencia en problemas concretos,
muchos municipios, especialmente en los como especialidades de trax, puericul-
ncleos ms pequeos, no contaron con tura, odontologa, dermatologa, etc.), am-
un lugar adecuado para la prestacin sani- bulatorios (en los que se prestaba asisten-
taria primaria. Los municipios de mayor cia general y especializada en rgimen
tamao o ciudades se dotaron desde en- abierto), casas de socorro municipales, etc.
tonces con ambulatorios, casas de socorro, Esta diversa tipologa de centros dejaba
servicios especiales de urgencia, etc. ver la falta de cualquier criterio planificador
Era un tiempo en que la realidad socio- basado en la finalidad, mbito de accin,
sanitaria se caracterizaba por una alta mor- distribucin geogrfica, etc., dibujando as
talidad infantil, elevada mortalidad y mor- una realidad que se caracterizaba por la
oilidad y una corta esperanza de vida. ausencia de centros de atencin sanitaria
Desde la creacin, en 1942, del Seguro en los ncleos de menor poblacin, lo cual
Obligatorio de Enfermedad (SOE), ms tar- a su vez dejaba a la poblacin rural en fran-
de transformado en la Seguridad Social co desamparo. En resumen, era un perodo
1963), la atencin sanitaria fue prestada caracterizado por la heterogeneidad de la
cor mdicos (generales y pediatras) y pro- prestacin de asistencia sanitaria (mezcla
-esionales de enfermera (practicantes y de privada y pblica), la ineficiencia (dos
-atronas), con una asignacin poblacional horas de consulta en ambulatorios) y la
: o r cartillas (cupos); tambin deban cum- atomizacin de la prctica profesional (tra-
: ~entar la APD, asumiendo as la asisten- bajo individual).8
:a sanitaria no cubierta por la Seguridad Esta realidad de estructura inacabada, de
Social. instalaciones sanitarias extrahospitalarias,
E seguro obligatorio de enfermedad, que sita el centro de gravedad de la asis-
2e que curiosamente no se hizo eco la Ley tencia en los ambulatorios, va poco a poco
re Bases de Sanidad de 1944, supuso un conociendo la aparicin de especialidades
Dortante impulso para que nuestro pas quirrgicas y mdico-quirrgicas que, a
SE iotara de una infraestructura de instala- partir de los aos sesenta, van eclipsando
: -es de la que careca y en la que fuera ia red de atencin sanitaria extrahospitala-
120 PARTE III. Entornos saludables

ria a favor de una floreciente cultura asis- tende dejar atrs un trabajo individualizado
tencial hospitalaria. sta, con el desarrollo y poco reconocido, y est formado por
progresivo de la especializacin, dar lugar profesionales que quieren desarrollar una
a una cultura sanitaria hospitalocentrista. actividad ms prxima a la comunidad, y
Nos encontramos en la poca de la pasti- donde el trabajo en equipo, la atencin
lla, el anlisis y la radiografa. ntegra y la promocin y prevencin son los
Ms recientemente, y una vez ms, esta elementos definitorios.
situacin se ver modificada a raz de los As pues, desde los aos ochenta la geo-
nuevos aires de cambio que vendra a sig- grafa de nuestro pas se va poblando de
nificar Alma-Ata (1978) como fuente de ins- centros de salud, que surgen como espa-
piracin de una reforma de los sistemas de cios de trabajo para nuevas generaciones
salud y de la prctica de atencin sanitaria de profesionales de la salud (mdicos y
en todos los pases, pero de forma muy enfermeras), que creen que existe vida
significativa en el nuestro. En Espaa, en inteligente fuera de los hospitales, donde
esos momentos, encontraron fcil eco los es posible resolver el mayor nmero de las
principios de una reforma que se inspiraba demandas de atencin que la poblacin
en valores de transformacin y cambio, necesita. Asimismo, en estos nuevos cen-
coincidiendo as con una sociedad deseo- tros tambin es posible trabajar en progra-
sa de reformas en cuanto importaba a su mas, prevenir enfermedades y desarrollar
modo de vida poltica y social despus de polticas de promocin de modos de vida
los aos de la dictadura franquista.9 saludables.11
En la dcada de los aos ochenta, se ini-
cia en nuestro pas la construccin de cen-
tros de atencin primaria (inspirados en los Un centro de salud
principios de la reforma) y se intenta la es un centro de salud
recuperacin de viejos valores, como el de
una atencin personalizada, ms cercana a La primera conceptualizacin de lo que
los ciudadanos y que incorpora como prin- debera ser un centro de salud en nuestro
cipios la promocin y la prevencin. La pas se produjo en el Primer Congreso de
promocin de la salud aparece as como el Medicina Familiar y Comunitaria celebrado
elemento ms novedoso respecto a las en 1981 (tabla 9-1). Es verdad que, en
otras reformulaciones del sistema sanitario; otros pases,12 como el Reino Unido, los
es decir, tras la implantacin de los seguros centros de salud existan ya desde los aos
obligatorios de principios de siglo, y la uni- sesenta; o que en Portugal, desde los aos
versalizacin de la cobertura sanitaria, la setenta, se haba iniciado el trabajo de
promocin de la salud aparece como el atencin comunitaria tomando como refe-
tercer gran hito de cambio en los sistemas rencia los centros de salud. No obstante,
de salud.10 nuestro pas ser uno de los que manten-
En 1984, ao en que formalmente se ini- dr una actitud ms proclive a los cambios
cia la reforma de la atencin primaria de que exige la reforma, aunque ya sabemos
salud en Espaa, da comienzo (como uno que con resultados desiguales segn los
de los elementos centrales de la reforma) lugares y en relacin con las diversas acti-
la construccin de los nuevos y emblemti- vidades o cuestiones de prctica profe-
cos centros de salud. Como estructura fsi- sional.
ca, los centros de salud vienen a redimir un I Cuando hablamos de centro de salud
pasado de consultorios caducos y ambula- TOS referimos a un espacio que se expande
torios masificados y desprestigiados; como ms all de los muros de un edificio (por
estructura funcional se muestran capaces emblemtico que sea), que sirve para
de albergar un equipo de salud, que pre- albergar los medios tcnicos y humanos
CAPiTULO 9 . Centros de salud saludables 121

Tabla 9 - 1 . Conceptualizacin de un centro de salud

Actuacin sobre una poblacin desde el punto de vista geogrfico y sociodemogrfico: la comu-
nidad
Prctica sanitaria de calidad y con recursos tecnolgicos suficientes
Racionalidad en la puesta en marcha de servicios a travs de la planificacin: el diagnstico de
salud
Trabajo en equipos multiprofesionales
Participacin comunitaria
Accin intersectorial
Equidad aseguradora a travs de la provisin pblica en un sistema integrado
Prestacin de servicios integrales: curativos, preventivos y de promocin de la salud

Fuente: Aranda JM. Nuevas perspectivas en Atencin Prin iria. Madrid: Daz de Santos, 1993.

que trabajan en una determinada zona de Un lugar apropiado para una prctica
salud y que se prolonga, de modo natural, asistencial basada en la evidencia y en
en la escuela, centros de trabajo, domicilio, objetivos de salud colectivos.
centros de asociacionismo, etc. El centro Y Un lugar para la docencia y la investi-
de salud debe ser un espacio abierto a la gacin, para la formacin de los futuros
comunidad, capaz de proyectar, a travs profesionales de salud comunitaria y
de sus profesionales, valores de preven- para la investigacin de las causas deter-
cin, promocin, autocuidado, asistencia minantes de la salud, especialmente del
personalizada, cuidados asistenciales, entorno y de los hbitos y estilos de
atencin social, cuidados paliativos domi- vida.
ciliarios, apoyo, ayuda y consejo en rela- ^ Un sitio bien conectado y relacionado
cin con los conflictos de la salud y la con el/los hospital/es de rea, al que
enfermedad. ^ remitir aquellos casos que superan su
')S podemos pensar en el centro de salud capacidad de respuesta asistencial y del
como espacio para una prctica profesional que recibir apoyo, informacin y deriva-
y uso saludable, deberamos imaginarlo cin de aquellos ciudadanos del centro
revestido de las siguientes caractersticas: ^ que han requerido su atencin,
y Un espacio visible para el bienestar de
Un espacio pblico que los ciudadanos los profesionales que, con su trabajo, ven
reconozcan como propio e identifiquen cumplida su utilidad social, y donde el
como su centro de salud. ejercicio de su actividad profesional se
Un centro de referencia que influya per- reconoce y valora.
manente y positivamente sobre los con- ^ Un centro alejado de cualquier paterna-
dicionantes de la salud de aquellos ciu- lsmo o exceso de profesionalismo que
dadanos que estn bajo su mbito de reste protagonismo a los individuos y a la
influencia. colectividad en la gestin de su salud.
Una institucin influyente y bien conecta-
da con los centros de trabajo, escuelas, Resumiendo, algunas de estas cualidades
lugares de esparcimiento y de ocio, aso- fueron, en definitiva, las bases de la reforma
ciaciones, etc. de atencin primaria en nuestro pas, e
Un espacio para la integracin de polti- identifican lo que se espera de un centro de
cas intersectoriales, donde la salud se salud ajeno a las perversiones que suelen
reconozca como un hecho dependiente acompaar en ocasiones a la actividad
de diferentes polticas que deben ser humana, y que tambin se han hecho pre-
gestionadas en beneficio del individuo y sentes en los nuevos centros de salud. stas
de la colectividad. han aparecido, en muchos casos, porque la
122 PARTE III. Entornos saludables

inercia del pasado pesa de forma inexora- su componente social y comunitario, cuyo
ble sobre cualquier actividad en el presente primer objetivo particular sera la reduccin
y, adems, tambin porque tal vez sean de las desigualdades en salud, causa y ori-
necesarios cambios ms profundos que gen de la mayora de los problemas indivi-
rompan con un proyecto de asistencia pri- duales y de la colectividad,16 al mismo tiem-
maria subordinado al modelo hospitalario po que parte significativa de la respuesta a
y medicalizado en exceso.13 los problemas de salud. Existen, por supues-
to, algunos ms, para los que los sistemas de
salud, segn McKeown, lllich, Evans o Terris,
El centro de salud entre otros, han demostrado tener una res-
y sus protagonistas puesta limitada; sin embargo, ello no debe-
ra sen/ir de coartada a quienes, de modo
interesado, estaran dispuestos a suprimir de
Los usuarios un plumazo o reducir al mnimo los sistemas
de salud de carcter pblico.17
La primera cuestin que nos permite Desde la perspectiva de los usuarios, la
visualizar las polticas saludables es la exis- cuestin es que la democracia poltica y
tencia de un protagonismo real del ciuda- social se haga visible en relacin con el sis-
dano tanto en el plano individual como en tema de salud y los profesionales. La nue-
el colectivo. De no producirse as, nos va perspectiva exige unos sistemas de
encontraremos con una primera dificultad salud que tengan como centro el protago-
realmente insalvable. Se trata pues de un nismo de los usuarios, y ello no tan slo
asunto prioritario, una condicin no sola- como mero discurso terico. La Ley Gene-
mente necesaria, sino adems del todo ral de Sanidad, en cuanto norma sanitaria
imprescindible. En otras palabras, sin que fundamental, se justifica a s misma como
exista una profundizacin democrtica en un instrumento para hacer efectivo el dere-
las distintas polticas, y especialmente en cho a la salud reconocido en la Constitu-
las polticas de salud, se limita de forma cin, lo cual se consigue plenamente slo
significativa el verdadero sentido de cual- mediante la participacin ciudadana. Los
quier accin saludable.14 Tal vez radique usuarios, a travs del ejercicio de sus dere-
aqu una de las claves del limitado xito de chos y deberes como tales, deben hacer el
la reforma anteriormente mencionada, que resto, a pesar de que es bien conocido el
ha dejado intacto el discurso y la prctica limitado desarrollo alcanzado hasta el
tradicional oficial, con muy poco espacio momento en nuestro pas en este campo.18
para las iniciativas ciudadanas porque no Pero, qu piden y valoran ms los usua-
termina de creer en su potencial y su auto- rios de un centro de salud? La respuesta a
rresponsabilidad en cuestiones de salud. esta pregunta, desarrollada a continuacin,
Como recordaremos fcilmente, uno de se encuentra resumida en la tabla 9-2.
los principios fundamentales de la reforma
era que la salud sea contemplada no slo en
Tabla 9 - 2 . Elementos que esperan los usua-
su dimensin individual, sino sobre todo
rios de un centro de salud
en su dimensin social. Slo as es posible
una nueva perspectiva donde, lejos de con- Fcil accesibilidad
sideraciones de conductas puramente indivi- Ambiente confortable
duales y culpabilizaciones personales, se Reducido tiempo de espera
Atencin personalizada
indague el origen social de los problemas y
Tiempo de atencin suficiente
sobre todo las soluciones a stos en el seno
Informacin clara
de la sociedad.15 Es ms, el objetivo funda- Cuidados preventivos
mental de la estrategia Salud para todos es
CAPiTULO 9 . Centros de salud saludables 123

Los usuarios valoran especialmente las hacia una mejor atencin cuando las
siguientes cuestiones: dimensiones de los equipos no son muy
grandes. Estaramos hablando de entre
Accesibilidad a la atencin profesional. siete y diez enfermeros y otros tantos
Incluye facilidades en la comunicacin mdicos, junto al resto de los profesio-
con el centro, distancia, tiempo de espe- nales necesarios, como la cifra ideal para
ra, atencin personalizada y desplaza- un mejor funcionamiento del centro.19,20
miento a domicilio.
Modelo fsico. En el caso del centro de Retomando el tema de la participacin
salud, nos referimos a su ubicacin, con- de los usuarios, que nadie se atreve a
fortabilidad, limpieza, etc. negar pero que tan difcil se ha mostrado
Tiempo de espera. La cita previa ha en la prctica, hay que sealar que exige
demostrado ser un punto clave de satis- un esfuerzo por parte de todos, pero espe-
faccin en la consulta programada, que cialmente por parte de los profesionales,
deber completarse con la consulta a que estn demasiado acostumbrados a
demanda y los avisos a domicilio. ejercer de guas sanitarios, son excesiva-
Trato personalizado y continuado. La mente paternalistas y autoritarios, y man-
atencin personalizada y continuada tienen una relacin desigual con el usuario,
entre el profesional y el usuario se tradu- al que suelen tratar de ignorante y culpa-
ce tanto en el conocimiento como en la ble individual de sus males.
percepcin de quien ve en el profesional La participacin real en temas de salud
a su mdico o a su enfermera. tiene que ver en lo esencial, aunque no
Tiempo de atencin profesional. ste es nicamente, con situaciones cotidianas
un logro objetivo que el modelo de para las que las personas no slo estn
atencin primaria ha alcanzado, y que perfectamente capacitadas, sino que de
produce una importante satisfaccin tan- hecho realizan todos los das, y que entran
to en el usuario como en el profesional, de forma fundamental en el terreno del
con claras consecuencias en las mejoras autocuidado y la autonoma de atencin
de la atencin recibida. personal y de actividades de carcter
Informacin suficiente y comprensible. social. No se trata, por tanto, de justificar
sta debe hallarse disponible tanto des- la participacin comunitaria, que debe en-
de el punto de vista del conocimiento de tenderse como un compromiso de auto-
los problemas de salud de la comunidad rresponsabilidad tanto individual como
como en el plano individual, en cuestio- colectiva, sino de hacer de la participacin
nes que importan a la persona o a su un ejercicio de comportamiento habitual
medio ms cercano. donde lo verdaderamente importante es
Actividades de promocin y prevencin. no restar posibilidades al protagonismo de
No slo son parte prioritaria del desem- los ciudadanos en un modo de proceder
peo profesional, sino que adems los cotidiano verdaderamente saludable. En
ciudadanos creen reconocer en ellas un este sentido, los profesionales deben faci-
medio para mejorar su nivel de salud. litar una mayor participacin de los usua-
Buen ambiente de trabajo. Los profesio- rios en trminos de comportamientos,
nales deben mostrarse satisfechos con hbitos y actitudes saludables, as como en
su desempeo y mantener un clima la gestin de todo cuanto concierne a la
organizativo satisfactorio, lo cual redun- salud. Cuestiones como hbitos saludables
da en el usuario, quien lo percibe de desde la infancia (higiene, alimentacin,
modo positivo. ejercicio, etc.), estilos de vida saludables,
Tamao del centro. Sobre este particular la prevencin frente a los accidentes y las
existen tambin opiniones favorables enfermedades y la lucha por reducir las
124 PARTE III. Entornos saludables

muertes evitables, as como la participa- parte de la solucin y contribuyen a imagi-


cin social en la gestin de las distintas nar e ir recreando un futuro preferible. Las
polticas y especialmente la sanitaria, tie- cosas siempre pueden ir mejor, y ellos
nen un fuerte compromiso comunitario. deben colaborar a hacer esto posible a
Estamos ante un asunto de la denominada pesar de las dificultades que puedan surgir
cultura ciudadana y cultura de salud, en el en la prctica diaria.22
que la responsabilidad fundamental recae "'Entre las contribuciones que pueden
sobre el ciudadano. Los profesionales no aportar los profesionales, se hallan las
hacen poco si orientan, apoyan y realizan siguientes:
aquellas tareas que, por su complejidad
profesional, exigen entrenamiento y com- Conocimientos, destrezas y habilidades
petencia, as como una adecuada tecno- basados, siempre que sea posible, en la
loga. evidencia cientfica o en la mejor de las
opciones conocidas y socialmente posi-
bles.
Los profesionales y Una formacin en conocimientos, actitu-
des y valores en los que primen los prin-
Desde la ptica de institucin/organiza- cipios comunitarios y la atencin prima-
cin de salud, los centros de salud tienen ria de salud.
en los profesionales su mejor recurso, un t Una cultura profesional en que los princi-
recurso humano con un alto grado de pios de la nueva salud pblica formen
especializacin y muy importante cuantita- parte de la agenda profesional.
tivamente.21 As pues, los profesionales, El trabajo activo por un futuro preferible
junto a los usuarios, son los llamados a centrado en la lucha por la igualdad
hacer del centro un espacio verdadera- social, sin la cual no existe igualdad sani-
mente saludable. Es ms, sin su contribu- taria.
cin y orientacin hacia el cambio se hace i La creencia activa en que, como profe-
imposible la reorientacin de la salud hacia sionales, no deben minimizar el poten-
la ya mencionada nueva perspectiva. cial de inters y trabajo por el bienestar
Una vez ms, como ya ocurra en el caso y la salud, tanto colectivos como indivi-
de los usuarios, surge aqu la oportunidad duales.
de hacernos la siguiente pregunta: Qu . Mantenimiento de una relacin con los
pueden hacer los profesionales para que el usuarios libre de prepotencia, paternalis-
centro de salud sea un espacio saludable? mo y autoritarismo profesional. La rela-
La respuesta es sencilla: pueden hacer cin debe basarse en el respeto y reco-
mucho, sin lugar a dudas, porque ellos ter- nocimiento de la persona, sus valores y
minan siendo o bien parte de la solucin o creencias, su inters y su capacidad de
bien parte del problema. Se convierten en cuidarse.
parte de la solucin cuando reconocen la ' t Atencin de los problemas sanitarios y
salud como un valor positivo que merece y sociales sobre los que tenga competen-
debe ser preservado y promocionado. cia y poder de influencia para favorecer
Tambin lo hacen si creen en el potencial socialmente espacios vitales ms saluda-
de autocuidado que las personas poseen y bles y prcticas intersectoriales.
pueden utilizar, si ayudan a combatir la @ Facilitacin y fomento de la participacin
enfermedad, los accidentes y la muerte, y comunitaria, huyendo de protagonismos
si no estn lejos de quienes reclaman la que ahogan la participacin y el com-
atencin y el cuidado en situaciones espe- promiso de los usuarios.
ciales o al final de su vida. Todas estas Participacin con los ciudadanos en la
creencias y valores profesionales forman generacin de proyectos que combatan
CAPiTULO 9 . Centros de salud saludables 125

desigualdades e iniquidades sociosan- Disminuye la prevalencia de enfermeda-


tarias. des en la comunidad.
& Trabajo con nios y jvenes en proyectos El ciudadano recibe un tratamiento ms
saludables en las escuelas, institutos, eficiente y global.
ayuntamientos, asociaciones, familias,
etc. En este sentido y aunque, como dice
^ Colaboracin con el movimiento asocia- Pritchard, sea difcil probar estos argumen-
cionista y con el voluntariado que traba- tos, uno tiende intuitivamente a creer en
ja por el bienestar de los ciudadanos. ellos.23 Consiguientemente, y para enrique-
cer la oferta sociosanitaria de los centros
En modo alguno se trata de auspiciar un de salud, sera conveniente abrirlos con
movimiento de inspiracin filantrpica o carcter general a otros profesionales,
de ayuda desde fuera. Se trata de estar como por ejemplo psiclogos, fisiotera-
con los ciudadanos y de movilizarse por peutas, terapeutas ocupacionales, podlo-
proyectos de mejora sanitaria que son gos, dietistas, logopedas, administradores
inseparables de las intervenciones sociales. de consulta, etc.
La nueva perspectiva profesional se fun- Segn un estudio sobre tendencias y
damenta en el potencial de accin que escenarios para el futuro en las ciencias de
poseen las personas para mejorar las con- la salud, los profesionales del futuro debe-
diciones de salud y de equilibrio con el rn promover la salud, prevenir y tratar la
entorno, desde una concepcin ms social enfermedad y rehabilitar la discapacitacin
que individual. de manera tica y respetuosa con las dife-
Asimismo, parece tambin aconsejable rencias individuales. Adems, debern
mencionar algo sobre el trabajo en equi- hacerlo con recursos limitados, sustentan-
po, ahora que no soplan vientos favora- do estas actividades en el conocimiento
bles hacia este modo de trabajar y que se cientfico y en el soporte de las nuevas tec-
reclama con fuerza el trabajo individual o nologas. No obstante, la sociedad y los
entre colegas, sin interferencias multi- mismos profesionales an piden ms, de
disciplinarias. Hay que destacarlo no por- modo que los profesionales debern ser
que el trabajo en equipo carezca de mejores prestadores de asistencia integral,
importantes limitaciones ni porque sea comunicadores, pensadores crticos moti-
algo que se pueda imponer (pues la yux- vados por el aprendizaje permanente, par-
taposicin significa grupo, pero en modo ticipantes, lderes, gestores de equipos de
alguno equipo), sino porque parece gozar salud y, finalmente, defensores de las nece-
de algunas ventajas sobre el trabajo en sidades de la comunidad a la que prestan
solitario, algunas de las cuales fueron ya servicio y a la que debern rendir cuentas.
preconizadas por la Asociacin Mdica
Britnica (BMA):
...y tambin las cosas
El cuidado prestado por un equipo es
mayor que la suma de los cuidados indi- Es en el centro de salud donde se pro-
viduales. duce generalmente el primer contacto
Las tcnicas poco comunes son utilizadas entre los ciudadanos y el sistema de salud.
ms adecuadamente. As pues, se trata de un lugar que debe
Los miembros del equipo experimentan propiciar la confortabilidad tanto fsica
un nivel elevado de satisfaccin en el tra- como psicolgica necesarias para que el
bajo. usuario lo perciba desde el primer momen-
Estimula la educacin para la salud coor- to como un espacio de relacin favorable
dinada. con los profesionales.
126 PARTE III. Entornos saludables

Adems, el centro de salud es el lugar Estructura asistencial de nivel primario:


donde los profesionales ejercen su activi- consultorios locales.
dad y cuya estructura va a facilitar o dificul- Posibles necesidades especficas de la
tar su trabajo. Dicho de otra manera, una poblacin de la zona.
buena estructura (suficiente en recursos y Posibilidades de accesibilidad por parte
con una organizacin apropiada) es proba- de la poblacin en cuanto a comodidad
blemente el medio ms importante para y medios y en un tiempo razonable.
procurar la calidad en la atencin. Recursos tcnicos y econmicos disponi-
Esta doble consideracin del centro de bles.
salud, como espacio de encuentro del Condicionantes que imponen servicios
usuario con el sistema y sus profesionales como laboratorios de anlisis clnico,
por un lado y como lugar de trabajo de los exploraciones radiolgicas, consultas de
profesionales de la salud por otro, ha sido especialista, urgencias, etc.
objeto de diversas publicaciones en nues-
tro pas desde el comienzo mismo de la Asimismo, si la construccin de un nuevo
reforma.24"26 Todas ellas han tratado de ser- centro de salud o la transformacin y res-
vir, como sus propios ttulos indican, como tauracin de uno ya existente quieren ajus-
guas de orientacin para la programacin tarse a criterios de uso saludable, deben
y diseo de los centros de salud en el con- contar con las siguientes caractersticas:
junto del territorio o en las diferentes
comunidades autnomas, en un loable Estar situado en un lugar fcilmente
afn por dar respuesta a las demandas accesible, especialmente para aquellas
arquitectnicas y funcionales existentes. personas que padecen algn tipo de
Asimismo, esta preocupacin por la limitacin en su movilidad.
estructura de los centros de salud, que va Estar dotado de medios de seguridad,
ms all de los propios edificios, responde confortabilidad y adaptabilidad a las
a la fiel interpretacin que desde el inicio necesidades de los profesionales, la
de la reforma se verifica en ellos, as como prestacin de servicios y el uso y disfrute
al importante papel que los propios profe- de los usuarios.
sionales les van a atribuir como referente Disponer de aparcamiento para todo
de la reforma emprendida. tipo de medios de transporte, tanto de
El centro de salud que los distintos plani- nios como de adultos, con prioridad
ficadores imaginan recrea espacios de di- para los medios de transporte no conta-
ferente concepcin arquitectnica. El pro- minante.
grama de cada centro deber dar respues- Estar dotado de zona verde y ajardinada,
ta a problemas concretos y especficos, con medios de recreo para nios y per-
que por supuesto variarn en funcin de sonas mayores.
las caractersticas demogrficas, geogrfi- Estar bien sealizado tanto en el exterior
cas y epidemiolgicas de la zona de salud para su fcil localizacin como en su
de referencia, las actividades que se pro- interior para facilitar el acceso de los
gramen y los recursos humanos y tcnicos usuarios sin que se produzcan prdidas
disponibles, adems de las caractersticas ni confusiones.
arquitectnicas del entorno en que se Estar diseado conforme a los criterios
construya. En otras palabras, el centro de ergonmicos que rigen en un centro de
salud, sobre cuyo diseo es importante atencin sociosanitario de estas caracte-
que los usuarios sean consultados27 y ten- rsticas.
gan representacin en el equipo elabora- Estar dotado de biblioteca y salas de lec-
dor del proyecto, debe tener en cuenta los tura, tanto para el uso de los profesiona-
siguientes aspectos: les como de los usuarios.
CAPiTULO 9 . Centros de salud saludables 127

Estar acondicionado con locales multiu- rsticas que definen la existencia de un cen-
so: gimnasio, sala para reuniones de gru- tro de salud saludable, destacando en pri-
po, sala de preparacin al parto, etc. mer lugar que un centro de salud no es
saludable si no puede ofrecer los siguien-
tes elementos:
Propuestas para un centro
de salud saludable Un espacio fsico sin barreras, accesible
y pensado para la confortabilidad fsica y
Imaginar un centro de salud saludable y psicolgica de sus usuarios.
tratar de definirlo conforme a unas deter- Un espacio de actividad en que se vive
minadas caractersticas ideales no es el un clima de organizacin, centrado en el
tpico tema que resulta fcil de localizar en usuario y reconocedor de la multidiscipli-
las guas o manuales al uso. Desde luego, nariedad.
un centro de salud no es ms saludable por Un espacio social que influya en otras
tener ms profesionales o contar con ms polticas determinantes en la salud.
tecnologa; tampoco lo es por practicar Un lugar de prctica profesional basada
una asistencia complaciente a la carta, y en la promocin y prevencin.
mucho menos si los que trabajan en l y Un modo de prctica profesional basado
quienes lo usan no han cambiado el viejo y en los principios de excelencia y eficien-
anacrnico clich del ambulatorio, aun- cia.
que ahora presente horario ampliado y Usuarios preocupados por el medio
dimensiones ms pequeas. ambiente, el medio escolar, el medio
Ya se ha dicho que un centro de-salud laboral y los centros de ocio y recreo,
saludable es mucho ms que un espacio accesibles al conjunto de los ciudadanos
fsico donde diagnosticar y tratar a los y pensados para su bienestar.
enfermos y sus enfermedades. Esto es as Una poltica de trabajo colaborador e
en parte por dos razones: a) los motivos de intersectorial, que tenga en cuenta la
consulta de muchos usuarios podran tipifi- mejora constante del medio social.
carse mejor como problemas que como Un espacio que reconozca el potencial
diagnsticos definitorios de una enferme- de autocuidado y la fuerza de las redes
dad, y b) no puede llamarse centro de sociales en el cuidado de las personas.
salud a un lugar hecho y pensado confor- Un espacio para el estudio y la investiga-
me a un modo de pensamiento centrado cin de los problemas fundamentales de
en la enfermedad. salud, y su solucin junto con los prota-
Tampoco, si de definir un centro de salud gonistas.
se trata, podemos identificarlo con un
espacio donde los profesionales y usuarios En la literatura que desarrolla el pensa-
realizan actividades con una orientacin, miento saludable, es bien conocido el caso
fundamentalmente centralizada en la pro- del centro de salud de Peckham (situado en
mocin y prevencin, que supera el estre- el sur de Londres y construido en 1935)
cho marco de un edificio y su equipamien- como ejemplo y smbolo de lo que puede
to. As pues, es necesario que ciudadanos ser un centro de salud. Este centro contaba
y profesionales lo identifiquen como un en su aspecto fsico con tres plantas, paredes
referente no slo centrado en la salud sino exteriores de cristal para hacerlo alegre y
tambin con una orientacin en que pri- luminoso, piscina y gimnasio (espacio que
men criterios de uso y prctica profesional poda utilizarse indistintamente como teatro
saludables. o para jugar al badminton, y que tena en la
Considerando lo anterior, podremos rea- fachada una mampara que poda moverse
lizar una aproximacin a aquellas caracte- para formar terrazas abiertas). En la segunda
128 PARTE III. Entornos saludables

planta se distribuan los espacios de activi- expertos dominaran ninguna actividad ni se


dad sanitaria junto a una sala de trabajo de apropiaran a continuacin de ella.
artesana y reuniones, y una cafetera de uso El centro fue utilizado durante la guerra
pblico con un saln que sola utilizarse para como fbrica de municiones. Se reabri al
bailar; finalmente, en la planta baja tambin terminar la contienda en 1945 con un cam-
haba una guardera. bio en su uso, ya que pas a ser utilizado
El centro de Peckham se planific sobre como lugar de consultas mdicas y, en su
la base de las siguientes ideas: la pobla- mayor parte, como centro para la educacin
cin usuaria deba ser esencialmente sana de adultos, por supuesto con un director. En
y de todas las edades, y disponer de acce- la actualidad, el espritu del centro de Peck-
so libre y voluntario al centro, el cual ade- ham ha dejado prcticamente de existir.6
ms estara abierto de modo permanente. No obstante, el centro de Peckham pue-
Su equipamiento inicial fueron unos cuan- de servir de ejemplo de un modo de pen-
tos libros, un piano, una sala de billar y sar que es capaz de recrear espacios ms
juguetes para los nios. Su evolucin la tiles y humanos, aunque para algunas
fueron modelando los usuarios hasta con- personas estas ideas no encajen bien con
vertirlo en un espacio propio y cmodo, un la concepcin actual de modernidad y pro-
lugar de encuentro a imitacin de las pla- greso. Por mi parte, sugiero algunas de las
zas pblicas. Todo usuario se adscriba caractersticas que, bajo mi consideracin,
voluntariamente, adquiriendo con ello una pueden ayudar a hacer de un centro de
serie de derechos y obligaciones, como salud un espacio saludable (tabla 9-3).
por ejemplo un examen general de salud Un centro de salud ser saludable o no
para cada miembro de la familia. Asimis- dependiendo, en definitiva, del espritu que
mo, la utilizacin del centro y de su equi- anime a aquellas personas que trabajan en l
pamiento daba derecho a una serie de ser- y de quienes viven en su zona de influencia.
vicios educativos y de bienestar. Usuarios y profesionales pueden imaginar
Otra de sus caractersticas ms destacables juntos espacios para el trabajo, la cultura, el
es que en el centro no haba organizador. El ocio, la diversin y la vida en sociedad, don-
mtodo organizativo se basaba ms en las de puede estar presente la fuerza de quienes
elecciones personales que en las dependen- piensan y viven conforme a los principios de
cias profesionales; as, por ejemplo, la cafe- una vida saludable. En definitiva, el centro de
tera se utilizaba como autoservicio. En el salud como tal ocupa un espacio pequeo
centro no se pretenda conseguir nada extra- aunque significativo y emblemtico, como
ordinario, y tampoco se permita que los tambin lo deben ocupar los centros escola-

Tabla 9 - 3 . Caractersticas de un centro de salud saludable

Fcilmente accesible y atractivo para todo tipo de usuarios


Conocedor de los problemas prioritarios de salud de la comunidad
Dotados de profesionales que reconocen el potencial de autocuidado de las personas y la necesi-
dad de su participacin
Dotado de profesionales que creen en la multidisciplinariedad y la practican
Bien relacionado con el/los hospital/es de rea, a los que sea posible remitir aquellos casos que
superen su capacidad de intervencin
Influyente en las actividades intersectoriales, especialmente las relacionadas con educacin, cul-
tura, medioambiente, etc.
Innovador y generador de ideas y proyectos de promocin de la salud
Colaborador con los proyectos de accin social coordinados desde otras instituciones
Creador de indicadores de calidad basados en la excelencia y la satisfaccin del usuario
CAPiTULO 9 . Centros de salud saludables 129

res para los nios y jvenes, el lugar de tra- aunque ello vaya en contra de la propia his-
bajo para los adultos y el entorno familiar y toria, que ha confiado su suerte hasta ahora
social para los mayores. a Panakeia. Puede que haya llegado al fin la
hora de Hygieia: dmosle pues una oportu-
nidad a Hygieia, y con ella a las polticas de
Dmosle una oportunidad aadir aos, buena salud y bienestar a la
a Hygieia vida.28

La mitologa nos dice que el dios Asklepios


fue fulminado por un rayo cuando, seguro de Conclusiones
s mismo, intentaba resucitar a un muerto a
cambio de una gran cantidad de dinero. Pensar y actuar de forma saludable signifi-
Asklepios tuvo dos hijas: Hygieia y Panakeia. ca apostar por una nueva perspectiva, que
Panakeia era la diosa de la curacin, experta surge de la combinacin de acciones en el
en el uso y utilizacin de las drogas deriva- entorno, medidas de prevencin, promo-
das de las plantas. Su culto, en la actualidad, cin, intervenciones teraputicas y cuidados
est en pleno esplendor, y sus imitadores, apropiados para quienes los necesitan.
con su divina ayuda, se afanan por encontrar
la panacea frente a la enfermedad y la muer- Un centro de salud no es ms saludable
te misma. Por otro lado, Hygieia, la otra hija por tener ms profesionales o ms recursos
de Asklepios, era la diosa cuidadora, para tcnicos. Un centro de salud es saludable si
quien la salud constitua el orden natural de es capaz de trabajar para:
las cosas; es decir, para ella la salud era el fru-
to de la razn y la moderacin en los distin- Propiciar la equidad en salud.
tos mbitos de la vida. Ella tambin tiene sus Promoconar hbitos saludables.
adeptos en la actualidad, seguidores que se Proteger el medio ambiente.
distinguen por creer que la salud es transmi- Potenciar la participacin.
sible; e incluso an hoy se honra su memoria Favorecer la investigacin para la salud
al utilizar la palabra higiene. de la comunidad.
Como puede verse, se trata de dos mun-
dos presididos por dos diosas. Una de ellas Los centros de salud son uno de los ele-
est segura de s misma y confa en el mentos emblemticos de la reforma de la
poder milagroso de la tecnologa y la atencin primaria en nuestro pas, enten-
teraputica. La otra, ms escptica y racio- diendo por centro de salud aquel espacio
nal, confa en medios ms blandos (ali- que supera el estrecho marco de un edifi-
mentacin, medio ambiente, ejercicio, cio y cuya estructura funcional es capaz de
etc.) al interpretar fenmenos tan comple- proyectarse hacia la comunidad.
jos como la salud y la enfermedad.
Qu nos depara, pues, el futuro? Para Un centro de salud es saludable si es capaz
M. Renaud,28 en vsperas del siglo xxi est de asumir los retos de la nueva salud pbli-
servida una dura batalla entre la diosa del ca, que conjuga actividades de prevencin y
arte mdico, Panakeia, cada vez ms ambi- promocin, lucha frente a las desigualdades,
ciosa y cualificada en su intento por resucitar proteccin del medio ambiente, trabajo mul-
muertos, e Hygieia, la diosa de la salud tidisciplinario e intersectorial y participacin
pblica y suma sacerdotisa de las reformas activa de la comunidad.
sociales. La batalla se libra en muchos fren-
tes, de los cuales el ms importante no pare- Un centro de salud puede ser considerado
ce ser el puramente sanitario; no obstante, como saludable si es accesible, conoce los
se trata de una batalla que hay que ganar, problemas de salud de la comunidad, pro-
130 PARTE III. Entornos saludables

mociona los autocuidados, practica la multi- 14. lvarez-Dardet C. Una sanidad democrtica
disciplinariedad, est bien relacionado con para una democracia saludable. Rev Sanid
el/los hospital/es de su rea, es influyente e Hig Pblica 1978; 52: 12.
innovador, colabora socialmente, practica la 15. Evans O, y cois. Por qu una gente est
sana y otra no? Madrid: Daz de Santos,
excelencia, est abierto a la comunidad... y
1997.
es capaz de pensar prioritariamente en la
16. lvarez-Dardet C, Alonso J, Domingo A,
promocin y la prevencin. Regidor E. La medicacin de la clase so-
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IVESP, 1993. Santos, 1987:
Captulo 10

Hospitales saludables
M i l a g r o s Garca Barbero

RESUMEN

El concepto de hospital promotor de la salud se corresponde con la necesidad de


ampliar las tareas de los hospitales para adaptarse mejor a las reformas de los sistemas
de salud y las demandas de la poblacin, ampliando su funcin tradicionalmente cura-
tiva hacia un concepto de salud ms amplio. Esto no significa que el hospital tenga que
cambiar su funcin curativa principal sustituyndola por la de promocin de la salud,
sino que debe incorporar, en la cultura y el trabajo diario, programas concretos enfo-
cados a la mejora de la calidad asistencial, las condiciones de trabajo, la satisfaccin
del personal y los usuarios, y la mejora del medio ambiente.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), consciente de la necesidad de cambio
de los hospitales y con el objetivo de facilitar el intercambio de deas y programas
entre stos, constituy en 1990 la Red de Hospitales Promotores de Salud (Health Pro-
moting Hospitals Network). La idea se bas en dos pilares: la Carta de Ottawa para la
promocin de la salud' y la Declaracin de Budapest sobre hospitales promotores de
salud de 1991.2 El proyecto intentaba introducir una cultura de trabajo basada en la
calidad y en la necesidad de valoracin de los resultados, no slo en trminos de cos-
te o eficacia de los procedimientos o instituciones, sino en cuanto a mejora de la salud.
Inicialmente, la red constaba de 20 hospitales piloto distribuidos en 11 pases euro-
peos. Este proyecto piloto fue oficialmente clausurado en abril de 1997, tras lo cual se
constituy la Red Internacional de Redes Nacionales o Regionales, que se basa en la
Declaracin de Liubliana sobre reformas de los sistemas de salud y en las recomenda-
ciones de Viena. La red internacional consta en la actualidad de 288 hospitales en 25
pases.
Aunque la relacin entre la salud de la poblacin y la actividad hospitalaria es toda-
va tema de debate y los sistemas para evaluar la influencia de las intervenciones en
trminos de salud absoluta no estn suficientemente desarrollados, empieza a haber
claras pruebas de la importancia del valor aadido que resulta de las actividades de
promocin de salud realizadas en los hospitales, como la disminucin de complicacio-
nes, reingresos y estancia media.

131
132 PARTE III. Entornos saludables

Reformas de los sistemas eficientes a los cuidados tradicionalmente


de salud provistos en los hospitales y que, por lo
tanto, es posible la reduccin de los servi-
En Europa, los hospitales se enfrentan a la cios hospitalarios. La edad de oro de los
necesidad de realizar cambios importantes hospitales, en que stos podan olvidar-
en su gestin para adaptarse a las reformas se del presupuesto, ya que antes o des-
que los sistemas de salud estn llevando a pus las prdidas seran cubiertas por el
cabo en la mayora de los pases, enfocan- Estado o las compaas aseguradoras, ha
do las reformas hacia una mayor eficacia y llegado a su fin. Hoy en da, los hospitales
eficiencia de los servicios, la mejora de la deben ser responsables de sus gastos y
calidad de stos y el aumento de la satis- proveer servicios al menor coste posible.
faccin de los pacientes o usuarios. Es ms, el rpido desarrollo de la tecno-
Hay cuatro factores principales que estn loga diagnstica y teraputica est cam-
influyendo sobre los cambios en los siste- biando el perfil de los hospitales, disminu-
mas sanitarios: el desarrollo de la tecnolo- yendo el nmero de camas necesarias
ga, el envejecimiento de la poblacin, la (fig. 10-1) y la estancia media (fig. 10-2), lo
necesidad de reducir o contener el gasto cual incrementa el nmero de admisiones
sanitario y el aumento de la demanda de (fig. 10-3) y en consecuencia el coste, al
salud e informacin de la comunidad. aumentar la capacidad de realizacin de un
Los hospitales son los mayores consumi- mayor nmero de intervenciones y de
dores de recursos de los sistemas sanita- intervenciones ms complicadas y costo-
rios, alcanzando en algunos pases hasta el sas. Expresiones como hospital de da,
70 % del total de los recursos de salud.3 En hospital sin paredes, hospital sin camas u
el momento actual, hay una percepcin hospitalizacin a domicilio empiezan a for-
creciente de que existen alternativas ms mar parte de la terminologa habitual.

20

ra
E
to
O

1970 1975 1980 1985 1990 1991 1992 1993


Ao

Alemania Francia Espaa

Reino Unido Suecia

Fig. 10-1. Evolucin del nmero de camas de agudos/1.000 poblacin. Fuente: WH0 base de datos.
CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 133

Ao

Alemania Francia Espaa

Reino Unido Suecia

Fig. 10-2. Evolucin de la estancia media en hospitales de agudos. Fuente: WHO base de datos.

25

1993

Ao

Alemania Francia Espaa

Reino Unido Suecia

Fig. 10-3. Evolucin del nmero de admisiones en hospitales de agudos por porcentaje de poblacin.
Fuente: WHO base de datos.
134 PARTE III. Entornos saludables

Al mismo tiempo, en toda Europa se est intervenciones. En este sentido, las ten-
produciendo un movimiento de la pobla- dencias hospitalarias van en dos direccio-
cin que demanda, por un lado, una mayor nes diferentes, y cabra decir que casi
y mejor informacin en la atencin sanita- opuestas. Por un lado, tienden a conver-
ria que recibe, junto a las posibilidades tirse en instituciones de alta tecnologa
diagnsticas y teraputicas, y por otro un dedicadas al diagnstico y tratamiento de
aumento de su participacin en el proceso patologas agudas; por otro, tienden a
de toma de decisiones respecto a la previ- convertirse en centros de salud que ofre-
sin de servicios. De los 51 pases que for- cen servicios de rehabilitacin, promo-
man la regin europea de la OMS, hay 17 cin de la salud y educacin de los
que han desarrollado o estn preparando pacientes.8
cartas de los derechos de los pacientes o
bien han incorporado derechos a otras
leyes.4 El nmero de reclamaciones legales El hospital como elemento
est aumentando, lo cual fuerza a los hos-
promotor de la salud
pitales a reconsiderar sus prcticas habi-
tuales.
El concepto de hospital como promotor
Hasta mediados de la dcada de los de la salud no significa que el hospital ten-
aos setenta, la relacin mdico-paciente ga que cambiar su funcin curativa princi-
se basaba fundamentalmente en las pal sustituyndola por la de promocin de
reglas de la tica mdica; 5 sin embargo, la salud, sino que debe incorporar a la cul-
en los ltimos 20 aos, con la introduccin tura y trabajo diario la idea de promocin
del derecho al consentimiento informado, de la salud, extendindola al personal, a
la autodeterminacin y la autonoma de los pacientes y a los familiares.
los pacientes, esta relacin ha ido cam-
Los primeros intentos de incorporar la
biando hacia un contrato de caractersti-
promocin de la salud a la actividad hos-
cas legales, de modo que se ha empeza-
pitalaria datan del final de la dcada los
do a hablar de relacin consumidor-
aos setenta, cuando la Asociacin Ame-
proveedor, trmino basado en la termino-
loga de mercado. De esta manera, el
derecho de los pacientes al consentimien-
to informado ha creado un cambio en la Ciudadano
situacin y gestin de los servicios sanita-
rios, sustituyendo la actitud paternalista
del mdico por una relacin de igual a
igual en la que ambos deben aceptar sus
nuevos papeles.6
Por ltimo no debemos olvidar la necesi-
dad de acercar el sector sanitario a una filo-
sofa de mercado, centrando la actividad
en los resultados, la eficacia, la eficiencia y
la productividad (fig. 10-4),7 as como en la
necesidad de ofrecer mejores servicios a
un coste ms bajo, a la vez que se acerca el
hospital al ciudadano y la comunidad.
En resumen, como respuesta a un
ambiente cambiante, los hospitales estn Fig. 10-4. Modelo de relacin entre profesio-
buscando nuevas frmulas para mejorar nales, ciudadanos y recursos en trminos de
sus servicios y disminuir el coste de sus resultados de actuacin sanitaria.
CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 135

ricana de Hospitales (American Hospital sentido del trmino, es prcticamente infi-


Association) inst a sus hospitales a pro- nita. Adems, muchos hospitales llevan a
porcionar servicios de promocin de la cabo tareas de promocin de la salud sin
salud con la intencin de atraer a un etiquetarlas como tales, como por ejemplo
mayor nmero de clientes. As, en 1979 se de nutricin, anti-tabaco, programas de
introdujeron unidades de promocin de educacin de pacientes crnicos, preven-
salud en 32 hospitales pblicos en Qu- cin de problemas en el anciano, preven-
bec.9 Adems, el Comit Australiano de cin de accidentes en el lugar de trabajo,
Objetivos de Salud e Implementacin primeros auxilios, enlace de registros entre
(Australian Health Target and Implementa- la atencin primaria y la hospitalaria, mejo-
tion Committee) indic la necesidad de ra de la comunicacin interprofesional,
una mejor distribucin de recursos y servi- mejora de la infraestructura hospitalaria,
cios para promover la salud de la comuni- provisin de infraestructura para la realiza-
dad, financiando para ello actividades de cin de ejercicio fsico, o separacin de
promocin de la salud a travs de los hos- contenedores para eliminacin de distintos
pitales australianos.10 materiales.
Es obvio que el hospital no constituye el Tradicionalmente, los hospitales han
agente principal de promocin de la salud ofrecido una amplia gama de servicios
de los sistemas sanitarios; sin embargo, diagnsticos y teraputicos como respues-
como institucin en que trabaja un elevado ta a enfermedades agudas o crnicas, por
nmero de personas y que es visitada por lo cual estn predominantemente orienta-
gran parte de la comunidad, puede llegar dos hacia la actividad curativa. Actualmen-
a un amplio sector de sta. Asimismo, te existe una preocupacin creciente por el
como centro donde se practica la medicina perodo pre y posthospitalario, que se
moderna (incluidas la investigacin y la debe no slo a la necesidad de mejorar la
docencia), puede influir en la prctica pro- relacin con otras reas de los servicios
fesional de otros centros sanitarios o socia- sanitarios o sociales y conseguir una mejor
les. Por otra parte, como consumidor de utilizacin de los recursos, sino que tam-
una gran variedad de productos y produc- bin obedece al convencimiento de que
tor de una gran cantidad de basura de los hbitos pre y posthospitalarios de los
diversos tipos, puede contribuir no slo al pacientes influyen en los resultados de las
consumo de productos ms saludables, intervenciones mdicas.
sino tambin a mejorar o disminuir la con- La incorporacin de ciertos programas
taminacin medioambiental; finalmente, en la prctica diaria requiere un cambio de
como lugar donde se manejan productos cultura de la institucin, de sus gestores y
txicos y se viven situaciones estresantes de su personal. El proceso de cambio debe
debidas a la propia naturaleza del trabajo y ser participativo y estar facilitado por las
de las responsabilidades que se asumen, estructuras de gestin hospitalaria, que
puede mejorar tambin las condiciones deben proveer el tiempo necesario para la
aborales. realizacin de las tareas y la formacin del
Resumiendo, el hospital puede ser un personal. La implementacin de ciertos
centro de excelencia para el desarrollo de programas no requiere mayores recursos,
programas concretos enfocados a la mejo- sino una mejor utilizacin de los mismos de
ra de la calidad asistencial, las condiciones forma conjunta y, fundamentalmente, un
de trabajo, la satisfaccin del personal y los cambio de actitud en el personal que debe
usuarios y la disminucin de la polucin. En llevarlos a cabo.
este sentido, es fcil imaginar que la posi- El movimiento de los hospitales pro-
bilidad de llevar a cabo en ste programas motores de salud, junto con la mejora
de promocin de salud, en el ms amplio de la gestin y el anlisis de innovacio-
136 PARTE III. Entornos saludables

nes en la provisin de servicios, trata de yndose la Red Internacional de Redes


facilitar la introduccin de cambios en los Nacionales o Regionales, en la que parti-
hospitales que les permitan afrontar cipan en la actualidad 288 hospitales de
los cambios futuros en mejores condi- 25 pases.
ciones. Los objetivos del proyecto pueden re-
sumirse de la siguiente manera en cinco
puntos:
El proyecto europeo
de Hospitales Promotores Desarrollar programas de promocin de
de Salud de la Organizacin salud en el mbito hospitalario.
Mundial de la Salud Facilitar y promover la cooperacin e
intercambio de experiencias y programas
La Organizacin Mundial de la Salud entre los hospitales participantes.
(OMS), consciente de la necesidad de cam- Identificar reas de inters comn y desa-
bio de los hospitales y con el objetivo de rrollar programas y sistemas de evalua-
facilitar el intercambio de deas y progra- cin conjuntos que permitan comprobar
mas, constituy en 1990 una Red de Hos- la eficacia de los programas y la reduc-
pitales Promotores de Salud (Health Pro- cin del coste sanitario.
moting Hospitals Network). Los dos pilares Compartir programas utilizando ms
sobre los que se bas la idea fueron la Car- efectivamente los recursos.
ta de Ottawa para la promocin de la Recabar ejemplos de buena prctica que
salud1 y la Declaracin de Budapest sobre puedan ser utilizados por otras institucio-
hospitales promotores de salud de 1991.2 nes.
Inicialmente, la red constaba de 20 hospi-
tales piloto distribuidos en 11 pases euro- Los principios bsicos de las redes nacio-
peos; de stos, 12 eran hospitales genera- nales/regionales de hospitales promotores
les y 8 hospitales especializados en de salud quedan reflejados en las Reco-
pediatra (2), urgencias (2), rehabilitacin mendaciones de Viena, que fueron apro-
(2), psiquiatra (1) y enfermedades pulmo- badas por los coordinadores de las distin-
nares (1). El proyecto piloto fue oficialmen- tas redes y hospitales piloto en abril de
te clausurado en abril de 1997, constitu- 1997.

RECOMENDACIONES DE VIENA"

Principios fundamentales
Dentro del marco de la estrategia de Salud para todos," la Carta de Ottawa para la promo-
cin de la salud1 y la Carta de Liubliana para la reforma de los sistemas de salud," un hospi-
tal promotor de salud debe:

Promover la dignidad humana, equidad, dignidad, solidaridad y tica profesional, recono-


ciendo las diferencias en necesidades, valores y cultura de los distintos grupos poblado-
nales.
Estar orientado hacia una gestin basada en la calidad, el bienestar de los pacientes, fami-
liares y personal, y la proteccin del medio ambiente.
Enfocar su actividad hacia la salud como un todo, y no solamente a la curacin, integran-
do los principios de promocin de la salud en la rutina hospitalaria mediante el desarrollo
de una cultura corporativa.
CAPiTULO 1 0 . Hospitales saludables 137

Centrar la actividad en los pacientes proporcionando servicios en la mejor forma posible


para stos y sus familiares para facilitar el proceso de curacin y contribuir a su autode-
terminacin.
Utilizar los recursos de manera efectiva.
Establecer conexiones con otros niveles de los sistemas de salud y con la comunidad.

Estrategias para mplementacin


Proveer oportunidades para desarrollar actividades con una perspectiva de salud:

Fomentar la participacin y la implicacin

Promover la participacin en aquellos procedimientos con un enfoque de ganancia en salud


en todo el hospital, incluyendo la participacin activa de todos los grupos profesionales y
construyendo alianzas con otros profesionales fuera del hospital.
Promover la participacin activa de los pacientes de acuerdo con sus posibilidades, fomen-
tar los derechos de los pacientes y mejorar su bienestar.
Crear condiciones de trabajo saludables en todo el hospital, incluyendo la reduccin de los
riesgos debidos a la propia naturaleza del trabajo, tanto fsicos como psicolgicos.
Asegurar el apoyo de la gestin del hospital en la obtencin de resultados, incluyendo prin-
cipios saludables en el proceso diario de decisin.

Mejorar la comunicacin, informacin y educacin

Mejorar la comunicacin y la cultura del hospital de forma que contribuya a la mejor cali-
dad de vida del personal. La comunicacin debe basarse en los principios de colaboracin
interprofesional, cooperacin y aceptacin mutua.
Mejorar la comunicacin entre el personal del hospital y los pacientes, teniendo siempre en
cuenta los principios de dignidad y respeto.
Mejorar la comunicacin y colaboracin con otros niveles del servicio sanitario y los servi-
cios sociales y otros grupos de la comunidad para contribuir a la optimizacin del conti-
nuum de los servicios.
Desarrollar sistemas de informacin basados en la medida de los resultados y no slo en las
necesidades administrativas.
Asegurar los programas de formacin necesarios para los pacientes y el personal.
Promover el intercambio de experiencias tanto en el mbito nacional como internacional
para facilitar el aprendizaje a travs de la solucin de problemas.

A fin d e facilitar la clasificacin d e los Tabla 10-1. Proyectos realizados en 20 hos-


zroyectos llevados a cabo por todos los ptales piloto
-esptales piloto, stos se han englobado Programa Proyectos
=r cinco grandes programas: pacientes,
:^-sonal, comunidad, medio ambiente y Pacientes 101

i-ranizacin (tabla 1 0 - 1 ) . En el momento Personal 67


Comunidad 54
i r jal, el nmero de proyectos llevados a
Medio ambiente 43
por los hospitales de la red asciende
Organizacin 65
i * .200.
138 PARTE III. Entornos saludables

Pasos para constituir pen desde el principio en su planifica-


un hospital saludable cin (tabla 10-2).
Identificacin de las reas prioritarias o
factibles en que se puedan llevar a cabo
Al igual que en la realizacin de cual- subproyectos. No siempre ser posible
quier otra actividad, cuanto mejor sea su llevar a cabo proyectos en las reas prio-
planificacin mayores sern las posibilida- ritarias, bien por falta de recursos econ-
des de xito. La planificacin, por lo tan- micos o humanos, bien por la oposicin
to, deber basarse en la identificacin de del personal para llevarlos a cabo, bien
necesidades, la definicin clara de objeti- por normas polticas o administrativas.
vos, las estrategias que deben seguirse y Elaboracin de un plan de trabajo razo-
el sistema de evaluacin de resultados nable que incluya el tiempo del perso-
(fig. 10-5). nal, los recursos y la infraestructura que
No obstante, en el caso de los hospitales se debe utilizar.
saludables, adems sern necesarios los Elaboracin de los criterios para evaluar
siguientes puntos: el proceso y el resultado final de los sub-
proyectos y del proyecto global.
Identificacin de las estructuras de ges- Formacin del personal en las reas
tin necesarias para la realizacin del correspondientes.
proyecto (comit del proyecto) y nom- Adecuacin de los sistemas de informa-
bramiento de un coordinador de proyec- cin a las necesidades. La mayora de los
to. La participacin de los responsables sistemas de informacin estn diseados
de las distintas reas hospitalarias estar para registrar la actividad hospitalaria
en funcin de los objetivos del proyecto desde un punto de vista administrativo,
y de las personas implicadas en l, pero pero no para permitir la evaluacin de
ser fundamental que las personas res- los resultados en trminos de mejora de
ponsables de su implementacin partici- la salud.

Fig. 10-5. Espiral de planificacin.


CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 139

Tabla 10-2. Miembros de los comits de pro- Al iniciarse el programa de hospital pro-
yectos de hospitales promotores de salud en motor de salud, se consider importante
los hospitales piloto establecer primero el perfil de los pacien-
Miembro Hospitales tes que constituiran la base para la selec-
cin de las actividades promotoras de
Propietario del hospital 9
salud. Para ello, se defini el llamado perfil
Director mdico 14
de salud del paciente, en un intento de
Director de enfermera 12
Director de administracin 12
describir no slo sus hbitos de salud y de
Representante mdico 13
vida, sino tambin el perfil social de la
Representante de enfermera 11 poblacin del rea de Bispebjerg. Tras la
Representante de administracin 9 realizacin de un estudio piloto, se recaba-
Representante de servicios generales 7 ron los datos de la poblacin mediante
Especialistas en promocin de salud 10 cuestionarios y entrevistas, y todos los
Otros 8 pacientes del hospital tomaron parte en el
Instituciones externas (universidad, 13 anlisis.
agencias de evaluacin, consul-
Dicho anlisis demostr que un 20 % de
toras, etc.)
los pacientes del hospital consuman alco-
hol en una proporcin que rayaba el lmite
del factor de riesgo de enfermedades rela-
El caso del hospital cionadas con su ingestin, un 37 % de los
de Bispebjerg como modelo pacientes eran fumadores y un 24 % gran-
de hospital promotor de salud14 des fumadores.
En cuanto a las condiciones sociales, el
El hospital de Bispebjerg es un hospital 63 % de los pacientes vivan solos, un 15 %
universitario de 900 camas situado en la rara vez o nunca tena contacto con su fami-
oarte norte de la ciudad de Copenhague. lia, un 20 % no poda contar con ayuda
Es uno de los siete hospitales de la Corpo- familiar o de sus vecinos en caso de enfer-
racin de Hospitales de Copenhague medad, y el 14% se senta solo. En espe-
Copenhagen Hospital Corporation) y fue cial, eran los pacientes ancianos los que
elegido como hospital modelo para la pro- vivan solos sin mantener contacto con fami-
mocin de la salud por el municipio de lia o amigos.
Copenhague en 1994. La seleccin del El anlisis de los registros de admisin
nospital se debi a su inters por activida- del hospital demostr que aproximada-
des promotoras de salud, demostrado, por mente un 4,12% de las admisiones de
ejemplo, en su participacin en el progra- 1995 estaban directamente relacionadas
ma nacional sobre cncer de tero, el pro- con el abuso del alcohol y que, asimismo,
grama de screening de cncer de mama y este grupo de pacientes tena una frecuen-
el programa de prevencin de suicidios cia mayor de readmisiones (no obstante,
entre la poblacin juvenil. Asimismo, esto representa nicamente la punta del
aurante varios aos el hospital ha formado iceberg, puesto que el abuso del consumo
carte de una campaa de hospital libre de alcohol puede ser un factor importante
j e alcohol y tabaco y ha lanzado una serie en el nmero de admisiones por ejemplo
3e iniciativas destinadas a prevenir enfer- en traumatologa y en una estancia
medades musculoesquelticas en el perso- media mayor en estos pacientes). En rela-
nal del hospital. Su seleccin para el pro- cin con el tabaco, se calcula que en Dina-
. ecto formaba parte del programa marca el 19 % de las muertes y un 15 % de
Zudades saludables desarrollado para las admisiones hospitalarias que se llevan a
Copenhague dentro del programa de la cabo estn relacionadas con el consumo
DMS Salud para todos en el ao 2000. de tabaco.
140 PARTE III. Entornos saludables

Programa general Cardiologa. Rehabilitacin de pacientes


con infarto de miocardio, incluyendo su
Teniendo en cuenta los resultados de rehabilitacin fsica y psicolgica y su
este anlisis, se formul el programa de tratamiento mdico y diettico 15 (se
promocin de salud y prevencin de la espera que el uso sistemtico del pro-
siguiente manera: grama reduzca la mortalidad y el nme-
ro de readmisiones).
Se dise un programa general para
Neumologa. Programa de deshabitua-
pacientes, que debera cubrir las activi-
cin del hbito tabquico y realizacin
dades relacionadas con el consumo de
de ejercicio fsico en los pacientes con
alcohol y tabaco y con las condiciones
enfermedad pulmonar obstructiva crni-
sociales de stos.
ca (EPOC) con el objetivo de reducir el
Se dio prioridad a programas de rehabi-
nmero de admisiones de pacientes y
litacin y promocin de grupos especfi-
mejorar el pronstico de la enferme-
cos de pacientes.
dad.16
Se incluy un programa de actividades
Psiquiatra. Se establecieron tres progra-
preventivas para el personal.
mas:
Se dio prioridad a la educacin e investi-
Identificacin temprana y tratamiento
gacin en prevencin y promocin.
de pacientes jvenes con esquizofre-
Para ello, se peda a los pacientes ingresa- nia.
dos en el hospital que describieran sus hbi- Prevencin de suicidio en jvenes
tos con respecto al alcohol y el tabaco, as que ya lo hubieran intentado o con
como sus condiciones de vida en trminos conducta proclive.
de apoyo social (amigos o familiares). En una Tratamiento especfico y seguimiento
encuesta realizada a todos los pacientes en de embarazadas con problemas men-
1997, tanto stos como el personal del hos- tales graves.
pital consideraron estas entrevistas muy Audiologa. Se establecieron dos pro-
positivas, y las interpretaron como un signo gramas:
de inters por parte del centro. Deteccin precoz de problemas audi-
Asimismo, se establecieron unidades de tivos, particularmente en nios.
tabaco y alcohol en el hospital. Estas unida- Promocin de la integracin de servi-
des proporcionaban apoyo o tratamiento a cios de audiologa en la atencin pri-
aquellos pacientes que desearan cambiar maria.
sus hbitos, e informaban a aquellos que no
Dermatologa. Prevencin de la apari-
deseaban cambiar de momento sobre el
cin de melanomas, con dos ramas dife-
aumento del riesgo y las posibilidades de
rentes:
buscar ayuda en una etapa posterior.
Screening de la poblacin del rea de
Aparte de los programas generales, se
salud, para la deteccin precoz.
invit a todas las unidades del hospital a
participar en programas de promocin de Educacin del personal del hospital y
la salud como parte de la actividad clnica de los colegios con el objetivo de
o a mejorar aquellos programas que ya cambiar la actitud acerca de cmo
estuvieran realizando, para lo cual existan tomar el sol.
recursos disponibles. Anestesiologa. Programa para reducir la
incidencia de fumadores, y as evitar
complicaciones en la anestesia antes de
Programas especficos la ciruga.
Ciruga. El anlisis de la base de datos
Algunos de los programas especficos que del departamento ha demostrado una
se llevaron a cabo en el hospital fueron: clara relacin entre el consumo de taba-
CAPiTULO 1 0 . Hospitales saludables 141

co y la dehiscencia de las suturas de veji- Tabla 10-4. Influencia del tabaco y del
ga y ciruga colorrectal (tabla 10-3),17 la a l c o h o l en la necrosis s u p e r f i c i a l pos-
necrosis de piel en ciruga colorrectal y la mastectoma
necrosis superficial en mastectomas Riesgo Lmites de
(tabla 10-4).18 Se espera que los progra- relativo confianza al 95 %
mas general y especfico de ciruga de
Tabaco
deshabituacin del hbito tabquico dis- Fumador (1,72-17,4)
5,46
minuyan el nmero de complicaciones y Alcohol
los das de estancia en estos pacientes. (vasos/semana)
Nada 1,00
1-7 0,14 (0,03-0,58)
Gestin 8-14 0,35 (0,06-1,96)
15-21 0,40 (0,07-2,26)
23-34 1,87 (0,24-14,8)
Se estableci un Comit Ejecutivo forma-
>35 2,31 (1,71-27,6)
do por representantes de la gestin del hos-
pital y cada uno de sus servicios. Era respon- Fuente: Horby y Jorgensen."
sable de la coordinacin con la Corporacin
Hospitalaria y con el municipio de Copenha-
gue (a cargo de la atencin primaria). proyecto de todos los niveles de gestin
Asimismo, se cre un segundo comit, el facilitaron la incorporacin de los profesio-
Consejo de Promocin de Salud, formado nales en el proyecto (mdicos, enfermeras,
por gestores al nivel de los departamentos, fisioterapeutas, psiclogos y otros grupos
profesionales y tcnicos con formacin en profesionales). En segundo lugar, la defini-
investigacin y organizacin, y represen- cin clara de actividades, la evidencia de la
tantes del personal; su cometido consista eficacia de algunas intervenciones y la
en el seguimiento del proyecto global y el prioridad dada a la investigacin en pro-
anlisis y seleccin de iniciativas de nuevos mocin de la salud aseguraron tambin la
programas o de investigacin. participacin de los mdicos. Adems,
Hay que destacar que el fuerte apoyo de como el proyecto tena una alta prioridad
la gestin del hospital y la implicacin en el en el sistema dans de salud, se consigui
financiacin externa por parte de la Corpo-
racin Hospitalaria de Copenhague y del
Tabla 10-3. Influencia del tabaco y del Ministerio de Sanidad.
alcohol en la f i l t r a c i n en la anastomosis
colorrectal

Riesgo Lmites de La red catalana 19


relativo confianza al 95 %
La red catalana inici su andadura en
Tabaco
febrero de 1994, impulsada por el Institu
No fumador 1,00
Fumador 3,18
d'Estudis de la Salut y la Direcci General
(1,44-7,00)
Alcohol de Salut Pblica, coordinada por la Funda-
(vasos/semana) cin Pare Taul de Sabadell y bajo los aus-
Nada 1,00 picios del programa Hospitales promoto-
1-7 0,69 (0,22-2,18) res de salud de la OMS. Doce hospitales
8-14 0,40 (0,07-2,19) de la red catalana se unieron al programa.
15-21 0,50 (0,04-5,95) Sus objetivos eran:
23-34 3,66 (0,70-19,12)
>35 7,18 (1,20-43,01)
Definir una metodologa de trabajo para
Fuente: Sorensen y Jorgensen." identificar programas comunes de pro-
142 PARTE III. Entornos saludables

mocin de la salud desde los hospitales los hospitales, para lo cual se organizaron
y promover la cooperacin en ellos. cinco grupos de trabajo temticos y se facili-
Incentivar el desarrollo de las actividades t la coordinacin entre ellos. Asimismo se
promotoras de la salud identificadas. lleg al acuerdo de que cada hospital podra
Promover la cooperacin e intercambio seguir los procesos que considerara ms
de experiencias entre hospitales de la red. adecuados o se adaptaran ms a su estruc-
Introducir cambios en la cultura de los tura, ya que el proyecto global concentrara
hospitales para incorporar la promocin sus esfuerzos en los resultados y en su eva-
de la salud en sus actividades cotidianas. luacin. Cada hospital poda participar en
tres grupos de trabajo e incorporar en su
En ese momento, el sistema pblico hos- hospital las actividades que considerara
pitalario cataln se estaba reorganizando oportunas. Adems, se nombr un coordina-
para adaptarse al Decreto de Reorganiza- dor para cada hospital, y la Fundacin Pare
cin de los Servicios de Salud de Catalua. Taul se constituy como coordinador del
El decreto propone un sistema integrado proyecto global, tanto en el mbito regional
de salud, que ha llevado a la realizacin de como internacional. Dicha fundacin man-
una poltica con objetivos especficos tendra relacin con las autoridades sanita-
sobre salud y no solamente sobre enfer- rias, la OMS y las otras redes nacionales o
medad, y en el que la prevencin y la pro- regionales de otros pases pertenecientes a
mocin de la salud deben gestionarse de la red internacional. Se esperaba tambin
forma integrada desde los diferentes nive- que la Direccin General de Salud Pblica
les asstenciales. Sin embargo, el elemento llevara cabo en el futuro la coordinacin
ms importante de la reforma es la inte- regional.
gracin de la promocin de la salud y la Por otro lado, los programas que se esta-
prevencin de la enfermedad dentro de las ban llevando a cabo se agruparon en cinco
funciones de la atencin primaria, que es grupos de trabajo, cada uno de los cuales
reconocida como el marco ideal para llevar nombr un coordinador. Los grupos eran
a cabo estas tareas, potenciando asimismo los siguientes:
la coordinacin de la atencin primaria con
la especializada dentro de una estructura Confort de los usuarios y los profesionales.
de servicios integrada. Dentro de este Continuidad de los cuidados de salud.
marco, los hospitales deben desempear Prevencin primaria y secundaria.
un papel de promocin y prevencin den- Promocin de estilos de vida saludables.
tro de la poltica de salud y en coordina- Medio ambiente, higiene y sanidad hos-
cin con la atencin primaria. pitalaria.

Gestin de la red Financiacin

La red catalana se bas en los principios Cada hospital sera, a su vez, responsa-
de aceptacin del proyecto por la cpula ble de la financiacin de sus programas y
de gestin de cada uno de los hospitales de los costes de participacin en la reunio-
que la integraban, y la identificacin y el nes de los grupos de trabajo. Adems, se
reconocimiento de las actividades de pro- inici un proceso de negociacin con la
mocin que se estaban llevando a cabo en Direccin General de Salud Pblica para
los hospitales en aquel momento, aunque incorporar el proyecto a las actividades de
no estuvieran etiquetadas como tales. la direccin general, tanto en trminos de
De esta manera, la red empez analizando financiacin como de coordinacin con
las actividades que se estaban realizando en otras actividades dentro de la propia direc-
CAPITULO 10. Hospitales saludables 143

cin general y otros niveles del sector sani- Conclusiones


tario. Posteriormente se consider ms
oportuno que la financiacin de la red se La red catalana se constituy gracias al
levara a cabo desde el rea Sanitria de la entusiasmo de personas que trabajaban en
Conselleria de Sanitat (Unitat d'Atenci actividades de promocin de la salud y en
Hospitalaria). Sin embargo, sta no lleg a el compromiso inicial de la direccin de los
realizarse, lo cual constituy una de las hospitales. Sin embargo, las dificultades
causas de que la red se disolviera en 1996. para obtener financiacin de la administra-
cin catalana y de la Unin Europea, que
les hubiera permitido formalizar, dar visibi-
Actividades lidad y desarrollar su trabajo, junto a la
imposibilidad de los hospitales para llevar
En una primera etapa, se realiz un cat-
a cabo las actividades promotoras de salud
ogo de programas, sus fines y objetivos
sin una financiacin especfica, desembo-
generales, a quin iban dirigidos, cules
caron en un descenso de la motivacin de
eran las actividades que se estaban llevan-
los profesionales implicados, lo cual al
do a cabo, qu experiencia exista y cules
cabo de los dos aos de su comienzo, pro-
eran los posibles mtodos de evaluacin.
voc la clausura del proyecto.
Como resultado de todo ello, se identifica-
ron 159 actividades que fueron agrupadas, No obstante, lo ms positivo de este pro-
como ya se ha mencionado, de la forma yecto fue, sin duda, el intercambio de
descrita en la tabla 10-5. experiencias y el conocimiento mutuo de
los profesionales participantes en la red
durante las sesiones de trabajo en que se
Grupos de trabajo definieron los programas y propusieron las
actividades. Tambin fue de gran inters la
Cada grupo de trabajo estaba constituido elaboracin del catlogo de actividades
por representantes de los centros interesados promotoras de salud de cada hospital, ya
en ese programa en concreto. Se reunan que permiti identificar numerosas iniciati-
una vez cada dos meses para analizar las vas dispersas y no formalizadas, pero de
actividades que se estaban llevando a cabo considerable inters y valor.
. elaborar protocolos de desarrollo y evalua-
cin; cada grupo de trabajo presentaba sus
conclusiones en una reunin anual. Se lleva- Conclusiones
ron a cabo dos reuniones anuales.
En respuesta a la necesidad de los hos-
pitales de crear nuevas frmulas para
Tabla 10-5. Lneas de accin
mejorar sus servicios y disminuir el coste
Nmero de de sus intervenciones, la OMS cre el con-
reas programas cepto de hospital promotor de salud.
Confort de usuarios 19
y profesionales El concepto de hospital promotor de
Continuidad de los 39 salud no implica un cambio de la funcin
cuidados de salud principal hospitalaria, que es la curativa,
Prevencin primaria 72 sino la incorporacin de un concepto ms
y secundaria amplio de salud a la prctica diaria.
Promocin de estilos 21
de vida saludables
A travs del concepto de hospital pro-
Medio ambiente, higiene 8
y sanidad hospitalaria motor de salud, la OMS trata de introducir
una cultura de calidad de la actividad hos-
144 PARTE III. Entornos saludables

pitalaria, bienestar de los pacientes, fami- pe's Hospitals. Eur Hosp Management J
liares y personal, as como una mejora del 1996; 3: 19-20.
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DLVR/03 01 04.
La creacin de redes regionales, naciona-
12. Organizacin Mundial de la Salud. Health for
les o internacionales permite un intercambio
All Targets. The health policy for Europe.
positivo de deas, as como facilitar la implan- WHO European Health for All Series, 4,1991.
tacin de nuevos proyectos a escala local. 13. Organizacin Mundial de la Salud. Europe-
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8. Garca-Barbero M. Reforms challenge Euro- cina Regional para Europa, 1997.
Captulo 11

Escuelas saludables
M. a C a r m e n Dav Blanes
y M. a Teresa Ruiz C a n t e r o

RESUMEN

La promocin de la salud se considera un valor esencial dentro de nuestra sociedad


y as ha sido reconocido por quienes toman decisiones en relacin con la escuela a la
hora de introducir contenidos de salud en el actual currculo educativo. Este hecho se
ha reflejado con la entrada en vigor de la Ley Orgnica de Ordenacin General del Sis-
tema Educativo (LOGSE), promulgada en 1990.1
La aplicacin de la LOGSE supone un cambio importante dentro del sistema educa-
tivo espaol. Una de sus mayores innovaciones ha sido incorporar a los contenidos
educativos realidades y valores sociales que conectan definitivamente la escuela con
nuestra sociedad actual, por medio de los denominados temas transversales, como la
educacin para la salud, la paz y la educacin no sexista, entre otros.
Otras dos caractersticas importantes son la reforma organizativa de los centros y el
cambio en la concepcin del propio currculo, ms abierto y flexible, que permiten una
mejor adaptacin a las caractersticas de cada escuela, de sus alumnos y de su propio
entorno social.
Este nuevo planteamiento educativo convierte a la escuela en un entorno desde el
que se puede promover la salud, ya que la finalidad de sta es preparar a la infancia
para que pueda integrarse en otros entornos de su inters, de forma autnoma y cr-
tica, a la vez que responsable y solidaria.
Plantear una educacin saludable dentro del contexto escolar ha supuesto un gran
paso en relacin con la salud, pero para trasladar la intencin a la prctica es necesa-
rio contar no slo con el marco legal y la propia Administracin, sino tambin con la
colaboracin de los docentes y de la comunidad educativa.

; La educacin y la escuela cin como proceso vital para capacitar a la


como entorno saludable poblacin en el control y mejora de su
z salud y plante, como forma de interven-
i En 1987, la Organizacin Mundial de la cin para lograr este objetivo, la aproxima-
Salud (OMS) resalt el valor de la educa- cin por entornos. 2

145
146 PARTE III. Entornos saludables

La escuela es uno de los entornos en que Es ms, los conceptos de educacin y


la casi totalidad de la poblacin infantil de promocin de la salud guardan un
pasa gran parte de su tiempo, precisamen- gran paralelismo. Ambos cuentan entre
te en el momento evolutivo en que es ms sus objetivos capacitar a los individuos
fcil asimilar conocimientos, actitudes y para que incrementen sus posibilidades
hbitos. Por lo tanto, es esencial tener en de decisin al conocer sus posibilidades y
cuenta la influencia que sta va a ejercer sus limitaciones; ello les facilitar la adop-
sobre dicha poblacin. cin de decisiones y la capacidad de pro-
-^Adems, la escuela es un subsistema en yectarse hacia el mundo social de mane-
relacin con su entorno social, del cual se ra constructiva. sta es la misma dea que
retroalimenta mediante constantes entra- subyace en el concepto de empodera-
das y salidas de informacin y conocimien- miento, al que se hace referencia en pro-
to, deas, valores y experiencias. De hecho, mocin de la salud y cuya meta es dar
es en la escuela donde tiene lugar una par- poder a las personas para que stas
te importante del proceso de educacin y incrementen el control sobre su propia
socializacin de los individuos, al mismo salud.8
tiempo que sta evoluciona para adaptar- En la escuela, los planteamientos ante-
se a las demandas sociales, polticas y cul- riores toman forma al ser integrados en su
turales de cada momento. 3 quehacer diario; esto es, la poblacin
La evolucin del concepto de salud ha infantil puede aprender a tomar decisio-
sido comentada en captulos anteriores. nes y reconocer sus consecuencias, lo
De igual forma, el concepto de educacin cual le permite aduearse de su realidad;
tambin ha do modificndose paulatina- para todo ello, sin embargo, es funda-
mente al tiempo que en la sociedad se per- mental utilizar metodologas que garanti-
filaba el ideal de ser humano que se quera cen su participacin en la identificacin
formar.4 As, si revisamos diferentes defini- de sus necesidades y la demanda de solu-
ciones de educacin observaremos que, ciones.
en un principio, la educacin fue concebi- No obstante, existen importantes ame-
da como una instruccin en normas que nazas a la integracin de intereses y rea-
garantizaran la estabilidad del grupo lidades comunes en el proceso educati-
humano. Ms tarde se concibi como un vo, tales como la pasividad de los
proceso de desarrollo personal, y ms profesionales de la educacin y la falta
recientemente, se considera adems como de apertura de la escuela hacia la comu-
un proceso de adaptacin al entorno nidad. Sin embargo, en estos momentos
social.5'6 de cambio, el trabajo que se est reali-
Precisamente por acompaar un ideal de zando desde la Administracin, junto con
vida y un proyecto de sociedad, en la el esfuerzo de los profesores, puede con-
actualidad la educacin no se restringe a vertir dichas amenazas en oportunidades.
una mera transmisin de conocimientos Dichas oportunidades servirn para facili-
objetivos o destrezas prcticas, de modo tar que la escuela se configure como un
que, adems de tener en cuenta el desa- entorno fsico y social desde donde se
rrollo de las capacidades fsicas, psquicas puedan promover y ofrecer opciones
y sociales, el proceso educativo considera saludables, tanto para la poblacin infan-
que los valores establecidos socialmente til como para la comunidad donde sta
no son estticos e incuestionables, sino se halla inmersa.
que el mismo concepto de educacin va En este sentido, la promocin de la
ligado a los de autonoma, creatividad y salud en la escuela tendra como lneas
capacidades como la reflexin y el espritu de accin las que se exponen en la ta-
crtico.7 bla 11-1.9
CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 147

Tabla 11-1. Lneas de accin de la promocin de la salud en la escuela

Considerar todas las dimensiones de la salud


Reconocer la importancia y promover la autoestima y la autonoma para lograr un buen esta-
do de salud
Incluir los temas de salud dentro del currculo escolar
Establecer relaciones entre las escuelas primarias y secundarias para impulsar programas de
educacin para la salud
Promover la salud y el bienestar del alumnado y de todo el personal del centro
Conferir al profesorado un papel de referencia en la educacin para la salud
Combinar diferentes mtodos educativos para desarrollar habilidades y conductas saludables
Considerar la importancia de los aspectos de la vida del centro educativo y sus relaciones con
la comunidad
Favorecer las buenas relaciones en la vida escolar cotidiana
Facilitar la informacin y los canales de participacin en la escuela
Proponer retos estimulantes para todo el alumnado
Tener en cuenta y mejorar los aspectos arquitectnicos y urbansticos del entorno fsico del
centro, as como su efecto psicolgico sobre profesores, alumnos y personal no docente
Valorar a los profesores como modelos
Centrarse en la participacin activa de los alumnos
Fomentar lazos slidos entre la escuela, el medio familiar y la comunidad:
Contar con el apoyo y la cooperacin de los padres
Aprovechar los servicios de la comunidad como apoyo a los programas y actividades de pro-
mocin y educacin para la salud
Utilizar los servicios de salud como un recurso educativo para la promocin y el desarrollo
de actividades de salud

Fuente: Adaptado de Young.

Funciones de la escuela en la promocin de la salud

NIEVE

Rosa Montero
(El Pas, 17-03-98)

M e contaron la historia h a c e slo unos das, a u n q u e sucedi m e s e s atrs, c u a n d o c a y sobre


M a d r i d aquella gran nevada del invierno. El m u n d o estaba b l a n c o y congelado, y los p r o f e -
sores del L i c e o E u r o p e o , u n o de los m u c h o s colegios de la ciudad, decidieron que los nios
n o salieran al patio durante el recreo, tal vez por t e m o r a q u e los a l u m n o s se les escarcharan
cual sorbetes, o tal vez p o r m i e d o a sus p r o p i o s m i e d o s de adultos aburridos.

E n c e r r a d o s en una cancha, los a l u m n o s vean al otro lado de las ventanas toda esa blancu-
ra e n o r m e y promisoria, y se desesperaban c o m o slo p u e d e n desesperarse los m u y j v e n e s ,
para quienes m a a n a significa nunca y hoy es uno de los n o m b r e s de la eternidad. Y enton-
ces sucedi. D e repente, de m a n e r a e s p o n t n e a y tumultuosa, los chiquillos organizaron una
manifestacin. E r a n m s de 2 0 0 crios entre 8 y 11 aos: quiero decir que m o n t a r o n u n cisco
148 PARTE III. Entornos saludables

formidable. Como ramos todos, los profesores no podan castigarnos, explic, con impe-
cable lgica solidaria, el chaval de 9 aos que me cont el suceso. Justicia!, gritaban; y
tambin una frase imposible y perfecta: Nada est prohibido.

Admiro a esos nios. Admiro sus gritos, su sentido de la justicia, su tranquila seguridad en
s mismos, la certidumbre de poseer opiniones propias y todo el derecho a defenderlas.
Recuerdo mi infancia en el franquismo: el sentido de culpa y el silencio, la indignidad de la
obediencia ciega, la temible y arbitraria autoridad que lo inundaba todo. Cunto hemos cam-
biado: pese a toda la crispacin, a las politiqueras y a las dems miserias, en lo sustancial la
sociedad avanza. No creo que pueda haber un smbolo mejor del asentamiento definitivo de
la democracia que estos nios levantiscos y sin miedo. Por cierto: al final consiguieron salir
al patio.

Esta aventura que describe Rosa Monte- tribucin de los recursos limitados, los
ro en su artculo de opinin ejemplifica el unos pierdan poder y recursos en favor de
concepto de empoderamiento en los los otros.11
nios, idea que subyace a las funciones de Los nios en su conjunto formaran parte
la escuela en la promocin de la salud. El de aquellos grupos carentes de poder den-
concepto de empoderamiento debe consi- tro de la sociedad.' 2 Esto es as, en parte,
derarse con respecto a diversas dimensio- porque los adultos como grupo, incluso los
nes: a) la relacionada con proporcionar bien intencionados, consideran a los nios
poder y autoridad a la persona, lo cual est poco preparados para conocer y defender
vinculado a la redistribucin de recursos y sus necesidades e intereses.13 Sin embar-
poder;10 b) la relacionada con la motiva- go, como muestra el texto de Rosa Monte-
cin, que a su vez significa centrarse en ro, los nios saben lo que quieren y cmo
necesidades individuales, como el autogo- defenderlo. Ahora bien, se tratara de que
bierno, y c) la relacionada, ms all del los adultos reconocieran estas capacidades
empoderamiento de carcter psicolgico y les dieran la oportunidad de expresarse."
individual, con el empoderamiento comu- Es ms, mientras que en algunos casos pri-
nitario. Esta ltima dimensin hace referen- vilegiados los nios tienen voz y participan
cia a las acciones polticas con participa- en la consecucin de sus intereses, en
ciones activas, junto con la redistribucin otras ocasiones carecen de estas oportuni-
de recursos o toma de decisiones en bene- dades.
ficio de las comunidades locales o de los La condicin de pertenecer a grupos sin
grupos de inters. poder puede ser permanente o transitoria.12
La distincin entre empoderamiento As pues, de las oportunidades de partici-
individual psicolgico y empoderamiento pacin que se les proporcione a los nios en
comunitario puede ser entendida como su entorno habitual (familia, escuela, etc.) va
un fenmeno de expansin (del individuo a depender el trasvase de individuos de una
a la comunidad) o como una va de redis- a otra condicin. Es decir, en este sentido la
tribucin justa de los recursos, que son escuela podra constituir un elemento cana-
limitados. Para dar poder de carcter psi- lizados que ofreciese las mismas oportuni-
colgico a un individuo no es necesario dades de pertenecer a los grupos de indivi-
quitrselo a otro, mientras que, para pro- duos que se autogobiernan, sin distincin
porcionar poder a ciertos grupos de la de la condicin previa de que dichos indivi-
comunidad es necesario que, en la redis- duos procedan.
CAPTULO 11. Escuelas saludables 149

Modelos educativos modelos planifican acciones para la escue-


la entera e incluso, en ocasiones, para la
Los modelos educativos se fundamentan comunidad/sociedad donde est inmersa.
en el contraste entre las estrategias de Aunque la participacin de los escolares es
cambio y la amplitud del contexto que se importante, estos modelos se desarrollan
pretende cambiar mediante la educacin. para ellos, y no con ellos. Se concentran en
Las estrategias de cambio pueden ser de los individuos y en la comunidad a la vez,
dos tipos: de arriba abajo o de abajo teniendo en cuenta los tres elementos tra-
arriba; ambas se diferencian por el senti- dicionales de los programas de salud esco-
do de la toma de decisiones y la participa- lares: servicios escolares de salud, educa-
cin. En la primera, quienes toman decisio- cin para la salud en la escuela y ambiente
nes recomiendan a la comunidad lo que saludable en la escuela.18"20
hay que hacer, mientras que en la segunda
se parte de la comunidad para tomar deci- Modelos de empoderamiento. Un mal
siones. Por ltimo, hay que destacar que el clima escolar bloquea cualquier intento de
impacto del cambio puede referirse a un promocin en la escuela (Jasper). Esta fra-
individuo o a comunidades. se sintetiza la intencin de este modelo,
que se caracteriza por el enfoque estrat-
Modelos educativos tradicionales. His- gico de abajo arriba y de amplio espec-
tricamente, la salud en la escuela se ha tro de influencia. Es importante destacar,
llevado a cabo a travs de la diseminacin como ya se coment, la orientacin espe-
del conocimiento, con un enfoque de arri- cfica de este modelo hacia la participacin
ba abajo, asumiendo que con ste los de los escolares, cuyo espectro de accin
nios podrn tomar decisiones racionales. oscila de lo individual a lo comunitario.10
En otras palabras, los nios reciben de for- Para llevar a cabo las ideas del empodera-
ma pasiva la formacin, que se practica en miento en la escuela, hay que tener en cuen-
el aula y se caracteriza por centrarse en el ta a la comunidad escolar y el clima que se
individuo y en las conductas relacionadas establezca en ella; adems, es bsica una
con la salud.15 relacin de igualdad entre nios y adultos.

Modelos educativos modernos. Se Como se puede observar en la tabla 11 -2,


caracterizan por estrategias de cambio de la comunidad escolar no se compone ni-
abajo arriba pero de proyeccin centrada camente de alumnos/as y profesores/as.
en los individuos (como en el caso ante- Las familias de los alumnos, el personal de
rior). La participacin en el aula es impor- administracin, el representante municipal,
tante en estos modelos, que se basan en los conserjes, el personal de cocina y de
las teoras del aprendizaje social, y en con- limpieza tienen el derecho y el deber de
creto en los determinantes de las conduc- participar en las decisiones del proceso
tas ms que en ellas mismas. Existen dos educativo. Todos ellos conviven en el mis-
tipos fundamentales de programas: los mo entorno y, como representantes de los
basados en las caractersticas emocionales espacios vitales del nio, tienen la finalidad
y afectivas de los escolares, y los basados comn de procurar su desarrollo y bienes-
en el desarrollo de habilidades para resistir tar. Por tanto, en las funciones de promo-
la presin social.15"17 cin de la salud (defensa, capacitacin y
mediacin), los representantes pueden y
Modelos por proyectos planificados. Se deben desempear un papel activo.
caracterizan por estrategias de cambio de Los profesores, por ejemplo, son piezas
arriba abajo con proyeccin sobre marcos clave en el proceso de capacitacin. Debi-
contextales amplios. De hecho, estos do a su experiencia docente, que les pro-
150 PARTE III. Entornos saludables

Tabla 11-2. Funciones de los integrantes de la comunidad escolar en la promocin de la salud

Defensa Capacitacin Mediacin

Administracin Regulacin de la parti- Facilitar la formacin Proporcionar recursos


cipacin democrti- de los profesores para humanos y materia-
ca de los miembros la deteccin precoz les para la coordina-
de la comunidad es- de problemas, y la cin entre los inte-
colar puesta en marcha de grantes de la comu-
Adaptacin del CV a la planes docentes rela- nidad escolar
realidad y necesida- cionados con la sa-
des del nio lud (cursos, materia-
Reconocimiento de la les y herramientas
salud como un dere- didcticas)
cho y una necesidad Facilitar la formacin
Redistribucin equita- de otros profesiona-
tiva de recursos les de la comunidad
educativa
Informar y formar a las
asociaciones de pa-
dres de alumnos

Profesores Aplicacin de los prin- Formacin en conoci- Escucha de los proble-


cipios de la LOGSE, mientos, actitudes y mas del nio, de los
desarrollando los con- habilidades saluda- padres y la comuni-
tenidos del currculo bles de los nios dad
en el aula Concienciacin e in- Papel de tranquilizado-
Interesarse por la reali- formacin sobre cues- res en situaciones de
dad que rodea al tiones relacionadas conflicto
nio para lograr la con la salud a padres Negociacin entre los
identificacin de pro- y otros miembros de intereses del nio,
blemas, denuncia de la comunidad los padres, la Admi-
problemas y pro- Considerar la opinin nistracin y la comu-
puesta de soluciones de los padres y de nidad
Favorecer los mecanis- otros profesionales Pactar y armonizar la
mos de participacin para planificar y rea- coordinacin entre
por parte de los lizar actividades edu- profesores
alumnos (implica- cativas en relacin
cin con voz y voto con la salud
de los nios) en el
proceso educativo y
en la vida escolar

Alumnos Valoracin y apoyo ac- Participacin activa en Facilitar el dilogo en-


tivo de su escuela el diseo, realizacin tre los compaeros,
Reconocimiento, valo- y evaluacin de acti- as como entre los
racin y manifesta- vidades educativas compaeros y los pro-
cin de las necesida- Transmisin de sus fesores
des propias y las de aprendizajes a sus en- Negociar los intereses
los compaeros tornos prximos del aula con el pro-
fesorado y con el
resto de la comuni-
dad escolar

(Contina)
CAPTULO 11. Escuelas saludables 151

Tabla 11-2. (Continuacin)

Defensa Capacitacin Mediacin

Padres Cuidado del desarrollo Responsabilizarse de Establecer vas de co-


integral del nio en una formacin inte- municacin entre los
el mbito domstico gral del nio como intereses de los alum-
y en el escolar ser humano nos y los profesores
Implicacin para la Proporcionar informa- Concertar acuerdos con
denuncia y solucin cin a la escuela so- la Administracin
de los problemas in- bre la evolucin del
fantiles y sus causas, nio, para que las
tanto en el mbito actuaciones docen-
escolar como en el tes se enmarquen en
comunitario su realidad vital

Otros profesionales Cuidado de la seguri- Informacin a profeso- Desarrollar actitudes


dad del centro, die- res, padres y nios de aproximacin en-
tas equilibradas y sobre las conductas y tre la comunidad es-
denuncia de posibles necesidades del nio, colar y la sanitaria
irregularidades, tan- as como de los fac- Interceder en otros in-
to fsicas como en las tores de riesgo para tereses del nio al
conductas de los in- la salud margen de los estric-
tegrantes de la co- Proporcionar alternati- tamente educativos
munidad escolar vas de prevencin y Conciliar posturas di-
control de los pro- ferentes en favor de
blemas de salud la salud del nio

porciona el conocimiento y manejo de ins- sobre el estado de salud de los nios o del
trumentos didcticos (programacin, dise- centro a travs de los medios de comuni-
o y realizacin de actividades, evaluacin, cacin, la asociacin de padres o la asocia-
etc.), los profesores abordan los conteni- cin de vecinos. Adems, en su quehacer
dos de salud de forma integrada en el diario pueden contribuir a la defensa de un
currculo, dando al mismo tiempo continui- ambiente escolar que rena condiciones
dad a las actividades. Asimismo, pueden saludables estimulando el cuidado del
realizar actividades de defensa, ya que medio y el cuidado personal, prestando
generalmente conocen bien el medio don- atencin al estilo de educar, evitando la
de realizan su trabajo y donde se localiza la competitividad y fomentando el respeto
escuela. Esta situacin les permite detectar mutuo y la diversidad, as como la toma de
problemas de salud tanto en el alumnado decisiones. Tambin tienen la posibilidad
como en el propio centro. En cualquier de mediar y fomentar la relacin entre
caso, tienen la oportunidad de aproximar alumnos, padres, trabajadores sociosanita-
la escuela a otros servicios que pueden rios y otros profesionales, a fin de construir
colaborar con ella o a la misma comunidad, conjuntamente y con objetivos comunes
bien sea para denunciar problemas bien una escuela saludable.
para buscar soluciones conjuntas ante En segundo lugar, para que los alumnos
stos. y alumnas valoren la escuela es funda-
Ya sea espordicamente ante un hecho mental que se sientan sujetos activos de
grave o de forma reglada, los profesores sta. Deben conocer sus derechos y
pueden tambin difundir informacin deberes y ser capaces de defenderlos y,
152 PARTE III. Entornos saludables

por tanto, debe facilitrseles la participa- ms interesantes), el diseo y la realizacin


cin. Aprender a valorar la salud y sus de actividades, y la evaluacin.
determinantes como factor esencial de su Su participacin garantiza que, en el pro-
desarrollo, les ayudar a cuidarse y mirar ceso de aprendizaje, aumenten sus conoci-
por la salud de los dems. Les ser de uti- mientos y su capacidad para integrarlos en
lidad saber dnde acudir en caso de un contexto global, pudindolos utilizar de
necesitar ayuda, reconocer en qu mo- manera prctica y eficaz en cualquier situa-
mento la necesitan, e incluso, dnde de- cin. Consecuentemente, se mejorar la
nunciar posibles situaciones en que se autonoma de los nios y su capacidad de
sientan desatendidos o agredidos, tanto eleccin.
si la situacin les afecta a ellos como si se En tercer lugar, los padres han de ser
refiere a sus compaeros. conscientes de su papel como modelo para
En un estudio titulado La ciudad y los sus hijos. Tanto en la escuela como fuera de
nios, que se realiz en las escuelas pbli- ella se generan conflictos de intereses que
cas de la ciudad de Alicante en el marco pueden afectar a la salud del nio. Las
del proyecto Ciudades sanas,21 se concluy acciones de los padres en su papel de
que los nios no son slo usuarios de lo defensores de los derechos de los nios
que los adultos les ofrecen, sino que tienen sern ms eficaces en la medida en que las
su propia opinin sobre el tipo de ciudad ejerzan no como individuos aislados sino
que desean (tabla 11-3). En este estudio se como grupo. En este sentido, es importan-
constat tambin una sensibilizacin y un te que los padres, a travs de la asociacin
conocimiento en la poblacin infantil sobre de padres de alumnos (APA), participen de
los problemas urbanos. De hecho, los forma activa en las tomas de decisiones que
nios reconocen aquellos aspectos de la afectan, como ya se ha mencionado, a la
ciudad que son favorables y desfavorables salud y bienestar de los nios.
para su salud y bienestar: el 91 % de los En cuarto lugar, otros profesionales que
449 escolares entrevistados consideraron forman parte del centro, y que son distin-
sucia la ciudad, el 8 3 % ruidosa, el 71 % tos de los docentes, como los conserjes,
triste y el 30 % aburrida. Asimismo, mani- personal de cocina y administracin, desa-
festaron opiniones muy concretas sobre la rrollan una labor importante en la defensa
direccin que deban tomar las decisiones y mediacin en la promocin de la salud.
que supusieran cambios para hacer la ciu- Tienen competencias para procurar condi-
dad ms saludable, lo cual demuestra su ciones seguras, higinicas y estticas en el
capacidad de decisin a la hora de encon- centro, contribuyendo a la construccin de
trar soluciones a los problemas. un ambiente escolar saludable. Adems, al
Por otra parte, a los nios se les debe formar parte de la actividad diaria del cen-
implicar tambin en la seleccin de conte- tro, pueden detectar situaciones irregula-
nidos (indicando aquellos que les resultan res fuera del aula entre nios o profesores,

Tabla 11-3. Respuestas dadas a la pregunta qu haras, si fueras alcalde, para mejorar tu
ciudad? por nios del proyecto Ciudades sanas

Incrementara o mejorara Disminuira o evitara

Servicios (53 %) Contaminacin (6 /o)


Bienestar social (14 %) Deficiencias en servicios pblicos (5 /o)
Hbitos saludables (10 /o) Ruidos molestos (1 /o)
Edificios y calles (6 /o)
Lugares naturales (5 /o)
CAPTULO 11. Escuelas saludables 153

e incluso padres u otras personas ajenas a Como se ha podido observar, los tres
la escuela, que pueden estar influyendo organismos (escuela, atencin primaria y
negativamente en ella (disputas, amena- centros sociales) en ocasiones tratan a la
zas, agresiones, robos, etc.) e informar misma poblacin, aunque lo hacen en
sobre estos hechos para la bsqueda de situaciones diferentes. Cada uno de ellos
soluciones. puede aportar una visin distinta y com-
Es importante sealar tambin la necesi- plementaria de la salud de la poblacin
dad de que se establezcan cauces de cola- infantil y la comunidad a la que pertene-
boracin entre ciertos profesionales exter- cen, as como de sus necesidades inmedia-
nos a la escuela, como son los integrantes tas. La colaboracin, por tanto, no consiste
del equipo de atencin primaria y los tra- en derivar los problemas de un centro a
bajadores sociales. Estos profesionales otro, sino en coordinarse para poder as
tienen, entre sus funciones, la de promo- desarrollar planes de actuacin conjunta,
ver la salud. La colaboracin entre ellos y utilizando como recursos incluso los mis-
las instituciones a las que pertenecen mos organismos.
complementa el desarrollo de la promo- Por ejemplo, en la prevencin de con-
cin de la salud en la escuela, y contri- ductas relacionadas con el ocio y tiempo
buye a la mejora de la salud de la comu- libre, la escuela puede desarrollar este
nidad. El asesoramiento a padres y tema integrado con las reas del currculo,
docentes, la difusin de informacin, la el equipo de atencin primaria puede cola-
realizacin de exmenes de salud de los borar aportando informacin a los jvenes
escolares, el control sanitario del medio sobre los beneficios de emplear el tiempo
ambiente escolar y la colaboracin en acti- de ocio de forma saludable, y los centros
vidades de educacin para la salud, son sociales pueden ofrecer actividades varia-
todas ellas funciones que puede desarro- das de ocio y tiempo libre para nios y
llar el equipo de atencin primaria. Por adolescentes. Si atencin primaria, centro
otro lado, los trabajadores sociales partici- social y escuela disean un plan de inter-
pan en el estudio y anlisis de la inciden- vencin conjunto para tratar este tema, el
cia de los factores del medio (socioecon- impacto entre los nios y jvenes de la
micos, medioambientales y familiares) en comunidad ser mayor.
el proceso de salud-enfermedad de los Adems de los recursos que poseen
individuos y poblacin de la zona, y apor- estos organismos, no hay que olvidar los
tan al equipo de salud el estudio de las diferentes espacios pblicos que pueden
variables socioeconmicas y culturales ser utilizados para desarrollar actividades
que inciden en la etiologa, la distribucin conjuntas: bibliotecas, casas de cultura o
y el desarrollo de la enfermedad y sus con- locales de asociaciones de vecinos. En
secuencias sociales. El equipo de salud, a ellos se pueden realizar actividades para
su vez, deriva a los trabajadores sociales los nios y adultos de la comunidad.
Dacientes con problemas de tipo laboral o En definitiva, todas estas actuaciones
jdicial, fracasos continuos en el trata- ofrecen la oportunidad de que los nios se
miento por causas desconocidas y proble- acerquen a la comunidad y que, a su vez,
mas escolares derivados de la enferme- sta los tenga en cuenta a la hora de tomar
dad, entre otros. Asimismo, algunos de los decisiones.
-os que acuden a la escuela son atendi- Tampoco debemos dejar de mencionar
dos por profesionales que forman parte el papel de los medios de comunicacin,
:e los equipos de los centros sociales (ira- que contribuyen a difundir entre la comu-
rajadores sociales, educadores de calle y nidad las actividades de promocin de la
: siclogos) por problemas familiares, eco- salud que se ponen en prctica. Por otra
- micos o personales. parte, la Administracin desempea un
154 PARTE III. Entornos saludables

papel decisivo para que puedan llevarse aos) y primaria (de 6 a 12 aos) hasta la
a cabo las intenciones de promocin de secundaria (de 12 a 16 aos).
la salud en la escuela. En la defensa de la Asimismo, segn la etapa, la presencia
salud de los escolares, por ejemplo, la Ad- de contenidos de salud vara en las dife-
ministracin debe velar por el desarrollo y rentes reas de conocimiento de manera
puesta en prctica de los principios de la que, mientras que en la educacin infantil
LOGSE en todos los centros educativos. hay una mayor presencia de contenidos de
Para ello, ha de tener en cuenta que existe salud en el rea de identidad y autonoma
un currculo oculto que impregna la vida de personal, en primaria estos conocimientos
cada centro, de objetivos y valores diferen- son ms frecuentes dentro de las reas de
tes, y que, por tanto, el currculo oficial no conocimiento del medio natural y social y
debera entrar en conflicto con este otro el rea de educacin fsica. En secundaria,
para que su desarrollo sea posible. El curr- en cambio, son varias las reas en que se
culo oficial propuesto por la LOGSE es hace referencia a la salud: ciencias de la
favorable a la diversidad cultural, la coedu- naturaleza, educacin fsica, ciencias socia-
cacin, la solidaridad, el desarrollo de la les y geografa e historia.
paz o a la promocin de la salud, pero Integrar la educacin para la salud en la
todos estos valores difcilmente van a ser escuela no ha supuesto crear una asignatu-
trabajados en la escuela si los profesores ra ms. De hecho, la opcin ministerial
no tienen una actitud positiva hacia ellos.22 consisti en incluir la educacin para la
Por otra parte, las caractersticas de las salud en el currculo como tema transversal
condiciones fsicas de las escuelas varan y no como materia especifica e indepen-
de unas a otras, al igual que la poblacin dente.23 Consiguientemente, el currculo
que acogen vara segn los centros. Esto de las etapas de infantil y primaria incluye
supone que las escuelas ubicadas en zonas referencias de educacin para la salud en
o barrios desfavorecidos disponen de los objetivos generales de cada etapa, en
menos recursos y materiales que aquellas las introducciones de cada rea y en sus
que se encuentran en reas con mayor objetivos generales, as como en los blo-
poder adquisitivo. En consecuencia, la ques de contenidos conceptuales, procedi-
Administracin debe ser consciente de mentales y actitudinales, y en los criterios
todas estas peculiaridades y planificar una de evaluacin.
poltica social en la redistribucin econmi- Junto a la educacin para la salud apare-
ca a favor de los centros y de la poblacin cen otros temas transversales que guardan
que ms lo necesita, para as equiparar las bastante relacin entre s, como son la
posibilidades educativas de todos los educacin moral y cvica, la educacin para
nios en todas las escuelas. la paz, la educacin para la igualdad de
oportunidades entre ambos sexos, la edu-
cacin ambiental, sexual y vial y la educa-
Educacin para la salud cin del consumidor. Todos estos temas
en la escuela: orientaciones presentan caractersticas comunes: reco-
metodolgicas gen aspectos de gran relevancia social,
abordando problemas que la sociedad de
Los contenidos y objetivos de salud se hoy tiene planteados. Adems, engloban
introducen definitivamente en el currculo un conjunto de contenidos que no perte-
escolar cuando se realiza la reforma del sis- necen al marco conceptual de ninguna
tema educativo (3 de octubre 1990),' y no asignatura, ya que todas las disciplinas
se concretan en un curso o etapa, sino que contribuyen a su desarrollo y, por tanto, no
se contemplan en todos los niveles educa- suponen una ampliacin de contenidos
tivos, desde la educacin infantil (de 0 a 6 curriculares, sino una nueva manera de
CAPTULO 11. Escuelas saludables 155

relacionar los contenidos distribuidos en las condiciones de seguridad e higiene en


todas las reas, lo cual aporta una sensibi- la escuela y de qu manera pueden ofre-
lidad nueva respecto a ciertos valores y cerse las instalaciones del centro para acti-
actitudes que la sociedad actual considera vidades de salud promovidas por diferen-
importante promocionar.24-25 Concretamen- tes instituciones.26
te, los temas que suelen trabajarse dentro El PEC sirve de referencia a los miembros
de la educacin para la salud son: alimen- del profesorado en su reflexin sobre la
tacin y nutricin, prevencin de enferme- prctica cotidiana y en la seleccin de con-
dades, prevencin de accidentes, higiene y tenidos para el proyecto curricular de cen-
salud, prevencin de drogodependencias, tro (PCC). En este segundo proyecto se
actividad fsica y salud, sexualidad y afecti- decide qu contenidos ensear, cmo
vidad, relaciones humanas, salud mental y dotar de coherencia al proceso educativo
salud medioambiental. de manera que sea significativo para el
Anteriormente se ha comentado ya la alumnado y de qu modo disear la eva-
importancia de que toda la comunidad luacin.
escolar participe en la puesta en prctica En cuanto a los contenidos de salud, se
de los aspectos que recoge la LOGSE en debern adecuar los objetivos generales a
relacin con la salud. El problema consiste la etapa, analizar y secuenciar los conteni-
en concretar en qu momento todos los dos que sean ms relevantes para cada
que la integran pueden tomar decisiones ciclo, organizar el espacio, el material y el
conjuntamente. tiempo para asegurar un ambiente agrada-
La va que posee la comunidad escolar ble, saludable y funcional, y concretar los
para expresar sus decisiones consensuadas criterios de evaluacin.
es lo que se conoce como proyecto educa- Teniendo en cuenta tanto las normas
tivo de centro (PEC). En ste se definen sus legales y las decisiones tomadas por la
intenciones o finalidades educativas en comunidad educativa en el PEC como los
relacin con su entorno concreto, las lneas acuerdos consensuados por el resto de
pedaggicas fundamentales en las que los docentes en el PCC, cada docente en
basar su actividad docente, y los princi- su aula debe disear su propio plan de
pios por los que se ha de regir la organiza- manera individual. Tal vez sea ste el
cin del centro para dar viabilidad y cohe- momento ms importante para sistemati-
rencia a lo que hace. En ese momento, la zar la educacin para la salud en la escue-
comunidad escolar est reflejando el la y establecer cmo introducir los conte-
modelo de persona y sociedad que pre- nidos de salud en el proceso educativo.
tende conseguir,3 compartiendo criterios En este sentido, se puede optar por tra-
comunes tanto para analizar las cuestiones bajar puntualmente algn tema que surja
que surgen en el centro o la problemtica de forma prioritaria en el colegio. Este
relacionada con el entorno como para bus- tema se habr planteado por decisin del
car soluciones. De esta manera, cada cen- equipo de profesores, bien tras acordar
tro marca sus propios objetivos, que sern destacar cada ao un tema determinado,
diferentes a los de las escuelas situadas en bien con el fin de introducir sistemtica-
otro barrio o entorno social. mente los contenidos de salud en los pro-
Con relacin a la salud, se deciden las yectos de trabajo. Lo ms recomendable
actividades saludables que mantendrn es combinar las dos opciones anteriores;
todos los miembros de la comunidad edu- es decir, trabajar los contenidos de salud
cativa, las campaas de sensibilizacin que de forma sistemtica a la vez que se enfa-
van a realizarse en el centro, la relacin que tizan aquellos que en un momento dado
se establecer con las instituciones sanita- puedan presentarse como necesarios o
rias u otras, el modo en que se atender a ms convenientes.
156 PARTE III. Entornos saludables

Cuando los profesores disean su pro- participacin de actividades de salud se


gramacin deben tener en cuenta que la hace necesario partir de temas ligados a
salud, como tema transversal, debe estar sus intereses vitales, contextualizndolos
relacionada con las diferentes reas y, por con un enfoque globalizador. Tambin es
tanto, presente en dicha programacin. importante tener en cuenta la forma en la
ste es uno de los retos con los que se que el nio aprende; esto es, su conoci-
encuentran los maestros, ya que la mayo- miento evoluciona conforme va relacio-
ra no han recibido formacin en este sen- nndose con el medio fsico y social;
tido. dicho de otra manera, sus ideas, al enfren-
Existen tres propuestas para relacionar la tarse con la realidad o con otras ideas,
salud con las diferentes reas.27 La primera provocan situaciones de contradiccin y
consiste en organizar unidades didcticas desequilibrio, y son estas situaciones las
en torno a un tema de carcter general que le generan la necesidad de buscar
incorporando la perspectiva de la salud; nuevas formas de interpretar y actuar
por ejemplo, dentro de la unidad didctica sobre la realidad.25 Resumiendo, respetan-
El cuerpo humano se puede relacionar do la forma de pensar del nio, sus apor-
desarrollo y crecimiento con alimentacin taciones y su capacidad de comunicacin
e higiene. y creacin, se estar favoreciendo su
La segunda opcin sera organizar unida- desarrollo y dinmica intelectual. De esta
des didcticas en torno a un tema de manera, el nio podr construir su estilo
salud, relacionando ste con las diferentes de vida de forma autnoma y responsa-
reas; por ejemplo, el tema de las drogo- ble. Por tanto, antes de planificar cual-
dependencias podra relacionarse con las quier tipo de actividad, se debe partir de
ciencias naturales (consecuencias para el los conocimientos que los nios tienen
organismo), con las ciencias sociales (pro- sobre el tema que se va a trabajar, para as
blemas que plantea el consumo en la rela- poder disear actividades dinmicas y
cin familiar y social) y con las matemticas estimulantes mediante las cuales puedan
(coste que supone el consumo diario). Por obtener aprendizajes significativos que, a
ltimo, tambin se podran programar su vez, podrn utilizar para abordar otras
todos los contenidos de un rea en rela- situaciones y resolver nuevos problemas
cin con la salud; por ejemplo, el rea de de forma efectiva. Ayudarlos en la cons-
identidad y autonoma personal desde la truccin de su aprendizaje supone plantear
perspectiva de la salud: identidad y auto- estrategias de exploracin y descubri-
noma personal en la higiene, en la nutri- miento, de planificacin de la propia
cin, en la salud, etc. actividad y reflexin sobre el proceso
Como acabamos de ver, la introduccin seguido.
de la educacin para la salud en las Finalmente, la participacin del alumno
escuelas puede adoptar diferentes for- ser posible en el aula si se establece un
mas; sin embargo, lo ms importante, ambiente de aprendizaje con buenas rela-
sea cual sea la opcin que elijamos, es ciones comunicativas, si se incorporan ele-
implicar a los alumnos en este proceso mentos de su entorno familiar, si se tiene
educativo para que as puedan adquirir en cuenta la diversidad y el respeto a los
los conocimientos, actitudes y habilida- dems, si se proponen y practican dentro
des necesarios que les permitan ser del aula las normas democrticas y si el tra-
capaces de tomar sus propias decisiones bajo en equipo, la reflexin individual y
y controlar su salud. colectiva son parte de una dinmica y
Generalmente slo se aprende bien organizacin del tiempo flexible, de modo
aquello que resulta interesante y atractivo; que es la escuela la que se adapta al nio
por tanto, para motivar a los nios en la y no al contrario.
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 157

Retos que deben afrontarse Debe contar tambin con maestros bien
en la promocin de la salud formados para introducir nuevos concep-
en la escuela tos y valores, lo cual supone una nueva for-
ma de organizar la enseanza dentro del
Si bien la escuela ha avanzado bastante aula. En este sentido, los maestros se
en relacin con la salud, todava debe enfrentan ante un nuevo reto educativo,
afrontar ciertas dificultades para procurar para lo cual tienen que sentirse apoyados
que todas las comunidades escolares se tanto institucional como socialmente a la
beneficien de una educacin sana en un hora de realizar su trabajo. Necesitan por
entorno saludable. un lado el apoyo social, porque la socie-
En primer lugar, debe garantizar que la dad, adems de exigirles que eduquen
realizacin de actividades de salud de cali- dentro de unos valores que en su mayor
dad se lleva a cabo en todas las escuelas, parte no se corresponden con los imperan-
para lo cual debe haber una concienciacin tes en la situacin socioeconmica e inclu-
general sobre las ventajas de incorporar una so poltica actual, los infravalora por no ser
perspectiva saludable a todos los aspectos capaces de responder al tipo de contradic-
de la vida de los centros escolares.28 ciones que ella misma les plantea. Por
En segundo lugar, ha de procurar la par- ejemplo, el profesor debe ensear a elegir
ticipacin de todos los sectores de la el producto ms adecuado dentro de
comunidad escolar, sin olvidar que no todas las opciones disponibles en nuestro
todas las comunidades escolares estn for- pas o ensear a sopesar las necesidades
madas por el mismo tipo de personas ni reales de consumo pese a que la publici-
cuentan con los mismos recursos econmi- dad est invitando insistentemente a lo
cos y culturales, de modo que tampoco tie- contrario.30 Por otro lado, precisan el apo-
nen los mismos intereses ni expectativas. yo institucional, porque a pesar de que la
En algunos casos, esto dificulta poder con- Administracin propone trabajar los temas
tar con la participacin de sus miembros; transversales integrados en las distintas
es ms, normalmente esta falta de partici- reas de conocimiento, en el currculo de
pacin coincide con la poblacin que ms la escuela todava tienen ms peso los con-
orientacin y ayuda en temas de salud tenidos cientficos por su importancia en la
necesita, tanto para ayudarse a s misma promocin escolar, lo cual produce una
como para influir positivamente en la edu- sobrecarga de stos. En definitiva, el pro-
cacin integral de sus hijos. fesorado necesita contar con una forma-
En tercer lugar, tambin debe despertar cin adecuada que le ofrezca seguridad,
el inters y fomentar la participacin de los para lo cual es necesario que los planes de
nios que presentan peor adaptacin estudio de las escuelas universitarias de
escolar. Esto requiere la utilizacin de formacin del profesorado y las activida-
metodologas atractivas y adecuadas para des posteriores de formacin permanente
ellos. En este sentido, hay que tener en incluyan una formacin adecuada, y que se
cuenta que, segn un estudio realizado por fomente la investigacin en este campo
a OMS, son precisamente estos nios los por parte de los organismos responsables
que presentan hbitos de consumo ms de la investigacin educativa y sanitaria.
nadecuados desde un punto de vista sani- Actualmente, la educacin para la salud
tario.29 se ha incluido en algunas escuelas de for-
Adems, la escuela debe atender a las macin del profesorado, pero todava no
peculiaridades tnicas y a la diversidad cul- se ha generalizado a todas ellas, ni se ha
:^ r al, planificando actividades que respe- considerado suficientemente la importan-
Ten y valoren orgenes y culturas diferen- cia que tiene esta asignatura en la forma-
cin de estos futuros profesionales para la
158 PARTE III. Entornos saludables

construccin de una escuela saludable en apoyo. Adems, existen diversas situacio-


todos los aspectos. nes en escuelas, comunidades y provincias.
En la conferencia de 1997 se pidi a la
Comisin Europea, el Consejo de Europa y
Red europea de escuelas la OMS regional que continuaran colabo-
promotoras de salud rando y dando apoyo a este importante
trabajo, as como las intervenciones nece-
La Red europea de escuelas promotoras sarias para llevar a la prctica la resolucin
de salud (REEPS) es un proyecto que surgi de la conferencia.
en 1992 impulsado por la OMS y la Unin
Europea a propuesta de algunos expertos
en salud y educacin.31 En la actualidad en Conclusiones
este proyecto participan 40 pases del
mbito comunitario, adems de pases Actualmente, debido al desarrollo socio-
extracomunitarios como Lituania, Estonia o poltico y econmico favorecido por el sis-
Malta.32 tema democrtico en nuestro pas, y gra-
El objetivo de la red es promocionar la cias a la reflexin y bsqueda de una
salud en todas y cada una de las acciones mejora de las condiciones de vida, las
educativas de la vida cotidiana de la escue- administraciones pblicas han recogido la
la, desde la gestin participativa y demo- dea de velar por la salud de la poblacin,
crtica del centro hasta el cuidado del escogiendo la escuela como uno de los
entorno fsico y de las relaciones interper- entornos decisivos para el desarrollo de
sonales. estrategias de promocin de salud.
La primera conferencia que celebr la
REEPS tuvo lugar en Tesalnica en mayo Precisamente, en la estrategia Salud
de 1997. En ella se lleg a la conclusin de para todos en el ao 2000 se contemplan
que la promocin de la salud es una inver- objetivos que hacen referencia de forma
sin en educacin, salud y democracia, y explcita a la salud infantil, como son la
que todo joven europeo tiene el derecho reduccin de la mortalidad infantil y el
de estudiar en una escuela promotora de aumento de la esperanza de vida al nacer.
salud; en consecuencia, la resolucin de Sin embargo, para lograr otros objetivos es
esta conferencia abogaba por una accin necesario comenzar a trabajarlos desde la
gubernamental para desarrollar el concep- educacin en familia y tambin desde el
to de escuelas promotoras de salud en mbito escolar; nos referimos en particular
toda Europa.33 Asimismo, en la resolucin a los relacionados con conductas saluda-
de la conferencia se definieron los princi- bles: Mejora de los conocimientos y moti-
pios de la escuela promotora de salud (la vaciones para una conducta saludable.
tabla 11-4 recoge los 10 principios funda- Promocin de conductas hacia una salud
mentales). positiva y disminucin de las conductas
El Estado espaol se sum a este pro- dainas para la salud.34
yecto en el curso 1993-1994 con 10 cen-
tros piloto. Posteriormente, y tras darse a Como consecuencia de los planteamien-
conocer el proyecto en todo el Estado, en tos expuestos anteriormente, el sistema
el curso 1995-1996 se vincularon los pro- escolar, reforzado por las nuevas tenden-
yectos de 77 centros de todas las comuni- cias pedaggicas, ha abierto sus puertas al
dades y provincias espaolas, con una desarrollo de la promocin de la salud.
duracin de tres aos. Actualmente se est
generalizando el proyecto a travs de la La formacin del profesorado y su refle-
difusin de materiales y documentos de xin, junto con la colaboracin de distintos
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 159

Tabla 11-4. Principios de las escuelas promotoras de salud

1. Democracia. La escuela promotora de salud se basa en los principios democrticos condu-


centes a la promocin del aprendizaje personal, desarrollo social y salud
2. Equidad. El principio de equidad debe estar enraizado en la experiencia educativa, evitando
opresiones y miedos dentro de la escuela. Debe proporcionar igualdad de acceso para todas
las oportunidades educativas y tener como objetivo fomentar el desarrollo emocional y social
de cada individuo, para que pueda desarrollar su mximo potencial libre de discriminacin
3. Empoderamiento y competencia para actuar. La escuela promotora de salud suministra habi-
lidades a los jvenes para actuar y generar cambios. Estas habilidades, j u n t o al trabajo que
realizan con sus profesores u otras personas, aumenta en ellos la sensacin de realizacin per-
sonal. El dar poder a la gente joven, a sus propias ideas y puntos de vista, les facilita la capa-
cidad de influenciar sus vidas y condiciones de vida. Todo esto puede llevarse a cabo median-
te polticas y mtodos educativos que ofrezcan oportunidades para la participacin en la
toma crtica de decisiones
4. Ambiente escolar. La escuela promotora de salud pone especial nfasis en el ambiente esco-
lar, tanto fsico como social. Lo considera un factor crucial para la promocin y sostenibili-
dad de la salud. El ambiente se ha convertido en un recurso valioso para la promocin efec-
tiva de la salud, a travs del apoyo a polticas que promueven el bienestar. Esto incluye tanto
la formulacin de medidas de seguridad y prevencin para la salud como la introduccin de
estructuras administrativas adecuadas
5. Currculo. El eurrculo de las escuelas promotoras de salud proporciona a los jvenes oportu-
nidades para adquirir conocimientos y perspectiva, as como para desarrollar las habilidades
esenciales para la vida. El currculo debe ser relevante para las necesidades presentes y f u t u -
ras de los jvenes, estimular su creatividad, animarles a aprender y suministrarles las habili-
dades necesarias de aprendizaje. El currculo de la escuela promotora de salud es tambin una
aspiracin de los profesores y otras personas que trabajan en la escuela. Supone un estmu-
lo tambin para ellos mismos y para su desarrollo profesional
6. Formacin del profesorado. La formacin del profesorado es una inversin tanto en salud
como en educacin. La legislacin, junto con incentivos adecuados, debe guiar las estructu-
ras de la formacin del profesor, tanto de manera inicial como en su prctica profesional, uti-
lizando un marco conceptual de escuela promotora de la salud
7. Valoracin de los xitos. La escuela promotora de salud valora la eficacia de sus acciones
sobre la escuela y la comunidad. La valoracin de los xitos es considerada o tenida en cuen-
ta como soporte y empoderamiento, y constituye un proceso a travs del cual los principios
de la escuela promotora de salud pueden ser aplicados para hacer ms efectiva su propia
finalidad
8. Colaboracin. En las estrategias de planificacin para la promocin de salud en la escuela es
un prerrequisito esencial que se asuman responsabilidades y se concreten colaboraciones
interministeriales, particularmente entre los ministros de Salud y Educacin. La colaboracin
que se establece en el mbito nacional se refleja despus a escala regional y local. Deben que-
dar establecidas y concretadas tanto las responsabilidades y lneas de actuacin como el
papel que desempea cada uno de los colaboradores
9. Comunidad. Los padres y la comunidad escolar desempean un importante papel en el lde-
razgo, apoyo y refuerzo de los conceptos de la escuela promotora de salud. La colaboracin
entre la escuela, los padres, las organizaciones no gubernamentales y los representantes loca-
les de la comunidad representa una fuerza potente para generar un cambio positivo. De la
misma manera los jvenes, junto a ellos, pueden llegara desarrollar actuaciones ciudadanas
en su comunidad. La unin entre escuela y su comunidad tendr un impacto positivo en la
creacin de un ambiente fsico y social conducente a mejorar la salud
10. Sostenibilidad. Todos los niveles de gobierno deben proporcionar recursos para promover la
salud en las escuelas. Esta inversin contribuir, a largo plazo, a sostener su desarrollo en
todas las comunidades. Como respuesta, las comunidades tambin incrementarn recursos
para sus escuelas
160 PARTE III. E n t o r n o s saludables

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Captulo 12

Empresas saludables
Fernando Garca Benavides, Joan Benach Rovira
y Salvador Moneada Llus

RESUMEN

La empresa constituye un escenario de especial importancia para llevar a la prctica


actividades de promocin de la salud. La relacin entre bienestar y calidad puede cali-
ficarse como un crculo virtuoso al que aspira toda empresa. Sin embargo, para que
esta afirmacin sea una realidad y no slo un deseo, es necesario clarificar el significa-
do conceptual de la promocin de salud en el lugar de trabajo (PSLT), estableciendo
las relaciones y diferencias con las actividades preventivas, as como tener en cuenta el
marco jurdico y social de una empresa. En primer lugar, no debemos olvidar que la
prevencin de los riesgos laborales es una prioridad, adems de una obligacin legal.
En segundo lugar, las empresas pueden abrir sus actividades de proteccin social y
sanitaria a travs del concepto jurdico de mejoras voluntarias. En este contexto, la
PSLT puede definirse como el conjunto de actividades que van ms all de la preven-
cin, mediante la participacin y negociacin de los trabajadores. La PSLT puede
incluir tambin actividades relacionadas con el control del estrs, la mejora de la die-
ta o el incremento del ejercicio fsico, adems de la reduccin del consumo excesivo
de alcohol o del tabaquismo. En este sentido, diferentes experiencias recientes indi-
can que la PSLT es posible y que el nfasis debe ponerse en la necesidad de evaluar
estas experiencias a medio y largo plazo.

Introduccin que, por el contrario, puede ser una fuen-


te de satisfaccin y bienestar. Afortunada-
No hace demasiado tiempo, plantearse mente, en la actualidad est cada vez ms
que una empresa poda ser un lugar salu- aceptado, al menos en las sociedades
dable para las personas que all trabajan ms avanzadas, que un lugar de trabajo
-abra parecido cuestionar algn principio puede ser una cosa u otra en funcin, no
sagrado por afirmar que el trabajo no slo de ninguna maldicin, sino de las condi-
no tiene que ser un castigo (de los dioses ciones en que se realice. As lo entiende
o de algunos de sus representantes) sino un nmero cada vez mayor de empresas,

163
164 PARTE III. Entornos saludables

que han puesto en marcha sistemas de Promocin de la salud


gestin de calidad (quality management) en el lugar de trabajo
de acuerdo con las normas ISO, serie
9.000. Es ms, algunas de estas empresas La utilizacin del trmino promocin de la
han integrado dentro de su sistema de salud a partir de finales de los aos ochenta
gestin de calidad programas de promo- responde a la necesidad de poner en prcti-
cin del bienestar fsico, psquico y social ca programas de salud ms globales que
de sus trabajadores, yendo ms all de las vayan ms all de los programas de educa-
normas de segundad y salud que obliga- cin sanitaria tradicionales.5,6 Sin embargo,
toriamente deben cumplir, al ampliar de desde entonces la discusin sobre el signifi-
manera voluntaria las actividades relacio- cado de la promocin de la salud en varios
nadas con la salud de sus trabajadores. mbitos de la salud pblica, y especialmente
Para profundizar en esta tendencia, exis- en el medio laboral, ha sido permanente.
ten en la actualidad algunas propuestas Para algunas instituciones, como la Euro-
para definir una serie de normas ISO pean Foundation for the Improvement of
especficas para salud laboral.1,2 Living and Working Conditions, la PSLT inclu-
Este proceso de integracin de activida- ye cualquier actividad dirigida a mejorar la
des dirigidas a mejorar la salud de los tra- salud de los trabajadores.7 De acuerdo con
bajadores en sentido positivo, y no slo a esta definicin, la PSLT incluira desde las
mantenerla y/o prevenir los problemas, en actividades asistenciales (curativas y/o reha-
los procedimientos de control de calidad bilitadoras) de reconocimiento mdico a
de los productos y servicios de una demanda del trabajador o programas de
empresa, es la cuestin clave de lo que deteccin precoz, hasta las actividades de
entendemos como promocin de la salud control de las tareas por parte del trabajador,
en el lugar de trabajo (PSLT)-3 En este sen- pasando por medidas de prevencin (seguri-
tido, la introduccin de nuevas tecnologas dad e higiene tradicional), como por ejemplo
y la necesidad de aumentar la productivi- la instalacin de un dispositivo de seguri-
dad y la calidad en el mundo laboral dad en una mquina o de un extractor de
hacen que cada vez sea ms necesario gases en una dependencia de la empresa. Es
entrenar y formar a cada trabajador, capa- decir, desde este punto de vista, el concep-
citndole para que contribuya a la mejora to de PSLT englobara a su vez el concepto
de su salud en sentido positivo. 4 Efectiva- de seguridad y salud en el trabajo (y por
mente, el esfuerzo por motivar a los tra- supuesto tambin el ya desfasado de seguri-
bajadores ha conducido a algunas empre- dad e higiene) y tambin el ms reciente de
sas a descubrir que la satisfaccin y el salud laboral (fig.12-1).
bienestar son elementos claves para una Sin embargo, cambiar la denominacin
adecuada gestin de la calidad. Tener una de un rea profesional no es fcil, especial-
fuerza laboral saludable y motivada es un mente cuando, como acabamos de mencio-
factor clave para el desarrollo socioecon-
mico; lo que es ms, un trabajo producti-
vo y de alta calidad tiene como conse-
cuencia una produccin saludable de
materiales, bienes y servicios.
El objetivo de este captulo es explicar
en qu consiste la promocin de la salud
en una empresa, as como describir algu-
nos ejemplos de buena prctica que
muestren cmo puede mejorarse en el
futuro. Fig. 12-1. Componentes de la salud laboral.
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 165

nar, coexisten en la actualidad diversas de los accidentes, as como a las enfermeda-


denominaciones. Este hecho, nada trivial a des relacionadas con el trabajo, combinando
pesar de lo que pueda parecer a simple vis- diferentes aproximaciones: estructurales,
ta, produce una cierta confusin, lo cual a su ambientales, organizacionales e individuales,
vez dificulta el desarrollo de programas y estableciendo claramente el derecho de
especficos de PSLT. Identificar las razones los trabajadores a participar en todo lo rela-
que dificultan el consenso acerca de un sig- cionado con la prevencin de riesgos labora-
nificado ms preciso de PSLT puede ser una les. Por supuesto, la forma ms eficiente de
buena contribucin a este debate. cumplirlas es integrando las actividades pre-
Probablemente, una primera explicacin ventivas en los procesos de toma de decisio-
a esta falta de consenso es que en algunos nes de una empresa; pero afirmar que la
pases, como Estados Unidos, donde la PSLT consiste en eso equivaldra a decir que
PSLT ha adquirido un importante desarro- la prevencin y la promocin significan lo
llo,9 sta incluye actividades asistenciales mismo en la prctica y que son, por tanto,
como consecuencia de que, a diferencia de trminos intercambiables.
lo que ocurre en los pases europeos, la Adems, esto supondra perder la posibili-
atencin mdica estadounidense no est dad de sealar de forma especfica un grupo
cubierta por un sistema nacional de salud de actividades dirigidas a mejorar la salud de
de cobertura universal. Por ejemplo, en este los trabajadores que no son ni asistenciales
pas la empresa Ford gasta cerca del 20 % ni preventivas. Nos estamos refiriendo a
de su presupuesto en gasto sanitario, en los aquellas relacionadas con el incremento del
costes que se derivan de pagar los seguros control del trabajador sobre sus tareas a tra-
mdicos, asistencia mdica, revisiones vs de la participacin, la formacin y la
mdicas, etc.10 Por el contrario, en los pases comunicacin con sus compaeros y man-
europeos no tendra sentido incluir las acti- dos, al igual que todas aquellas actividades
vidades asistenciales dentro de la PSLT, de educacin sanitaria relacionadas con los
puesto que con ello se estaran duplicando estilos de vida y con programas de bienestar
algunos servicios. Este hecho nos lleva a social (tabla 12-1). En la mayora de los
diferenciar entre ambos modelos de PSLT, casos, se tratara de actividades que van ms
uno de los cuales, que podemos denominar
europeo, no incluye actividades estricta-
mente asistenciales ya que stas estn Tabla 12-1. Catlogo de actividades de
garantizadas para todos los trabajadores, e salud en la empresa
incluso para sus familiares, a travs de los Asistencia
sistemas de la Seguridad Social. Ms tarde Reconocimientos mdicos
volveremos sobre esta importante cuestin. Deteccin precoz
Una segunda razn que nos ayuda a Primeros auxilios
Prevencin
entender mejor la confusin que existe sobre
Seguridad del lugar de trabajo
la definicin de PSLT es que, en la Unin Higiene del medio ambiente
Europea, existen actividades dirigidas a Ergonoma del puesto de trabajo
mejorar la salud de los trabajadores que son Cambio organizacional
de obligado cumplimiento por parte de Vacunas
todos los empresarios (una vez incorporada Cambio de puesto de trabajo
a Directiva Marco 89/391/CEE a las respec- Promocin
tivas legislaciones estatales). En Espaa, nos Participacin en las decisiones
estaramos refiriendo a la Ley 31/1995, de Comunicacin e informacin
Educacin sanitaria sobre estilos de vida
Prevencin de Riesgos Laborales. En estas
Programas de bienestar social
normas, las actividades de prevencin de
-esgos laborales van dirigidas a las causas Fuente: Modificado de Moneada."
166 PARTE III. Entornos saludables

all de las obligaciones legalmente estable- que esto no sea una parte importante de la
cidas en cada momento," existiendo necesa- salud econmica de una empresa; es ms,
riamente una relacin de orden entre estos decimos que ste es su objetivo principal.
posibles niveles de intervencin, dado que Pero, a partir de ah, los empresarios, los
difcilmente podemos mejorar la salud (pro-
mocin) si no tenemos garantizado previa- directores de recursos humanos y dems di-
mente su mantenimiento bsico (prevencin rectivos saben o deberan saber que, en un
y asistencia). mercado cada da ms competitivo, man-
tener ese objetivo de salud econmica (o,
Tras el cambio producido en 1986 por las lo que es lo mismo, la propia supervivencia
conclusiones de la Conferencia Internacio- de la empresa) supone cumplir con deter-
nal de Promocin de la Salud, recogidas en minadas exigencias organizativas y tecno-
la Carta de Ottawa, podemos definir la lgicas.13 La primera tiene que ver con el
promocin de la salud en el mbito de una llamado coste de no hacer nada; por
empresa como el conjunto de actividades ejemplo, cada ao en el Reino Unido se
dirigidas directamente a capacitar a los tra- pierden por enfermedad 175 millones de
bajadores para que incrementen el control das laborables (50 millones por enferme-
de su propia salud. Ello supone principal- dades relacionadas con el hbito de fumar
mente realizar acciones informativas, edu- y 40 millones por enfermedades ligadas al
cativas y organizativas, donde el principio estrs) y as, en el ao 1994, el coste eco-
de participacin de los trabajadores sea nmico por das perdidos ascendi a
una condicin sine qua non. Asimismo, 10.000 millones de libras esterlinas (unos 2
estas actividades permiten incorporar billones de pesetas).14
objetivos de salud relacionados con las Una segunda exigencia, que figura entre
condiciones de vida (y no slo con las de las ms importantes, es la satisfaccin y el
trabajo) como por ejemplo la nutricin, el bienestar de sus clientes internos, esto es,
ejercicio fsico o la dependencia del taba- de los trabajadores. La calidad del produc-
co, el alcohol y las drogas ilegales, ya que to de una empresa depende en gran parte
el bienestar y la satisfaccin del trabajador de la motivacin de sus trabajadores y,
no dependen nica y exclusivamente de como podemos ver en la figura 12-2, sta
las condiciones en que realiza su trabajo. se basa en su satisfaccin y bienestar.
En definitiva, esta definicin permite esta- Es cierto que puede haber trabajadores
blecer una lnea de separacin (no siempre satisfechos y no motivados; basta observar,
fcil de mantener) entre las actividades de por ejemplo, lo que ocurre en algunas
prevencin y las de promocin, a fin de empresas de servicios pblicos. Sin embar-
que desde un punto de vista prctico se go, tambin es cierto que no es posible
puedan ordenar las acciones de salud en la encontrar trabajadores motivados si no
empresa siguiendo una jerarqua de priori- estn satisfechos. El bienestar y la satisfac-
dades. cin son requisitos para la motivacin de
los empleados y la calidad en los produc-
tos y servicios de cualquier empresa, de lo
La empresa como escenario cual se desprende que una empresa o
lugar de trabajo es saludable si el estado
Queda por describir el escenario en el fsico, psquico y social de sus trabajadores
cual podemos plantear el desarrollo de lo les permite desarrollar su trabajo de forma
que acabamos de definir como PSLT: la satisfactoria.
empresa. En este sentido, es frecuente or Asimismo, podemos afirmar que para
que una empresa est saneada cuando su conseguir tal bienestar y satisfaccin entre
cuenta de explotacin es satisfactoria y su los trabajadores, no es suficiente con redu-
balance es equilibrado. No vamos a decir cir o incluso eliminar los factores de riesgo
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 167

minuye prdidas, pero alcanzar el segundo


incrementa los beneficios. Es ms, como es
fcil de comprender, al menos tericamen-
te, lo que interesa a toda empresa como
meta final son estos ltimos objetivos; por
consiguiente, si para alcanzar los primeros
hay que desarrollar actividades de preven-
cin, para conseguir una empresa saluda-
ble hay que ir ms all de la prevencin y
plantearse actividades de PSLT. Ello nos
lleva a una segunda conclusin: si una
empresa es un buen lugar para hacer pro-
mocin de salud (como ya se ha sealado
en numerosas ocasiones)'5 tambin es cier-
to que la promocin de la salud es una
excelente oportunidad para la empresa.
Parece pertinente, por ambas razones,
desarrollar actividades de PSLT.
No obstante, al pensar en esta oportuni-
dad, no podemos olvidar que una empre-
sa es un lugar muy diferente a una escuela,
un hospital o un barrio a la hora de trasla-
Fig. 12-2. Relacin entre salud y calidad del dar experiencias de un sitio a otro, pues la
producto. empresa se rige por medio de normas
especficas del Derecho que regulan el
contrato laboral y la negociacin colectiva.
de accidentes de trabajo y enfermedades Como se ha sealado, los derechos de los
profesionales, sino que adems es necesa- ciudadanos son matizados en el interior de
rio que los trabajadores se encuentren la empresa, ya que el trabajador, al firmar
satisfechos con las tareas que realizan y en el contrato, adquiere una peculiar ciudada-
sus relaciones con compaeros y mandos, na de empresa.16 Por consiguiente, las
aparte de no sufrir agresiones a su salud relaciones laborales que marcan las reglas
por factores de riesgo no necesariamente del juego dentro de la empresa son el mar-
laborales, como la falta de ejercicio fsico, co donde hay que situar las estrategias de
la obesidad o la dependencia del tabaco, salud, razn por la cual es importante que
el alcohol u otras drogas. Hacer nfasis en las actividades de PSLT que se deben
esta diferencia (es decir, entre la ausencia desarrollar en una empresa tengan respal-
de enfermedad y la buena salud) tiene do jurdico y no nicamente, como ocurre
inters porque los resultados desde el pun- en ocasiones, la buena voluntad de los
to de vista empresarial son tambin dife- profesionales implicados.
rentes, en el sentido de que la reduccin Existen dos vas jurdicas para que una
de los accidentes y enfermedades disminu- empresa pueda aprovechar esta oportuni-
ye los costes directos e indirectos en asis- dad.
tencia sanitaria, absentismo laboral, etc. Por un lado, en el artculo 2.2 de la Ley
Por el contrario, el incremento del bienes- de Prevencin de Riesgos Laborales se
tar y la satisfaccin mejoran la productivi- establece que las disposiciones de la ley y
dad y la calidad de los servicios y produc- su desarrollo reglamentario tienen el
tos de una empresa. En otras palabras, carcter de derecho necesario mnimo
alcanzar el primer grupo de objetivos dis- indisponible, pudiendo ser mejoradas y
168 PARTE III. Entornos saludables

desarrolladas en los convenios colectivos. Ejemplos de puesta en prctica


Por otro lado, el articulo 39 del Texto
Refundido de la Ley General de la Seguri- A pesar de lo expuesto en el apartado
dad Social define el concepto jurdico de anterior, en el contexto conceptual y nor-
mejoras voluntarias, que puede interpre- mativo en que nos encontramos es posi-
tarse como aquellas obligaciones deriva- ble, como de hecho ya ocurre, iniciar acti-
das de la propia voluntad empresarial o vidades de PSLT que establezcan modelos
fruto de la negociacin colectiva; aunque de buena prctica abiertos a todas aque-
su aplicacin se refiere principalmente a llas empresas que deseen incorporarlas en
complementar la accin protectora del sis- su gestin de la calidad.
tema pblico de la Seguridad Social (inca- Una reciente iniciativa europea, en la que
pacidad temporal, maternidad, asistencia participaron ms de 928 empresas espao-
sanitaria, prestaciones familiares, desem- las, ha permitido identificar por primera
pleo, etc.),17 dicho procedimiento, junto vez las actividades relacionadas con la
con el primero, abre una puerta para incor- salud que se vienen desarrollando en las
porar actividades de PSLT con garanta de empresas, las cuales hemos clasificado, de
continuidad. acuerdo con la discusin anterior, en activi-
Ahora bien, como resulta fcil de com- dades de promocin (tabaco, drogas, ejer-
prender, esta discusin es muy incipiente cicio fsco, etc.), de prevencin (accidente,
en Espaa, donde las empresas estn tra- mquinas, equipos de proteccin, etc.) y
tando de pasar de una cultura indemniza- asistencales (hipertensin arterial, obesi-
dora a una cultura preventiva; por lo tanto, dad, cncer, etc.). Como muestra la tabla
en la actualidad la prioridad del empresa- 12-2, las actividades de PSLT ms frecuen-
rio consiste en prevenir los efectos sobre la tes son aquellas de educacin sanitaria
salud de las condiciones de trabajo en for- relacionadas con el tabaco (49,7 %), el
ma de accidente o enfermedad. En este alcohol (39,8%), la nutricin (37,3%) y el
sentido, conviene no olvidar que la incor- ejercicio fsco (25,8%).19 Aunque estos
poracin al marco jurdico espaol de las porcentajes muy probablemente sobreesti-
directivas europeas de prevencin ha teni- men la prevalencia de estas actividades,
do lugar en los ltimos aos; en conse-
cuencia, puede estar producindose un
cierto espejismo, ya que, si bien es verdad
que se ha avanzado rpidamente en el Tabla 12-2. Actividades de salud en la empresa
terreno normativo, la realidad en el campo que pueden clasificarse como actividades de
empresarial, sindical y profesional progresa PSLT, segn su frecuencia en Espaa en 1996
a un ritmo ms lento. Todo ello se traduce Frecuencia
en un desajuste entre un marco normativo Actividades (O/o)
moderno y una realidad en transicin,
Tabaco 49,7
que se refleja en los datos que nos propor- Alcohol 39,8
cionan las diferentes encuestas de condi- Hbitos alimentarios 37,3
ciones de trabajo y las estadsticas de acci- Hbitos higinicos 32,4
dentes y enfermedades laborales.18 stas Ejercicio fsico 25,8
muestran que en Espaa todava existe Comedores 23,4
ms preocupacin por la indemnizacin y reas de descanso 18,1
la asistencia que por la prevencin. Queda, Estrs 16,2
pues, un largo camino que recorrer hasta Horarios de trabajo 13,4
Otras drogas 12,8
que se consigan implantar de manera
Ritmos de trabajo 12,5
amplia actividades de PSLT en nuestro
pas. Fuente: Prez J."
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 169

dado que el tamao medio de las empre- gramas informativos (conferencias, charlas,
sas que participaron en la encuesta fue de carteles, etc.) que fueron adoptados por
ms de 700 trabajadores, s que informan iniciativa del servicio mdico de acuerdo
de los problemas abordados con ms fre- con la direccin de la empresa.2' Dicho de
cuencia en los programas de PSLT entre las otra manera, la situacin en Espaa se defi-
empresas que los llevan a cabo en Espaa. ne actualmente por una combinacin, de
Dicho perfil que coincide con los datos que acuerdo con la taxonoma antes descrita,
proporciona la Red Europea de Promocin del modelo del sur de Europa y el modelo
de Salud en el Lugar de Trabajo, puesta en norteamericano, aunque existen tambin
marcha desde 1995 por iniciativa de la V programas de PSLT basados en la partici-
Direccin General de la Comisin Euro- pacin de los trabajadores y en la bsque-
pea.20 da de soluciones consensuadas (p. ej., el
Entre los programas prioritarios identifi- programa de prevencin del tabaquismo
cados por la red se encuentran: a) la nutri- del Centre de Salut Laboral del Ayunta-
cin; b) el alcohol, el tabaco y otras depen- miento de Barcelona, basado en el anlisis
dencias, y c) la salud fsica y mental. Estos del problema mediante encuestas, grupos
datos muestran a su vez que, en la actuali- nominales, etc., y la bsqueda consensua-
dad, la mayora de las actividades de PSLT da de soluciones que tienen en cuenta la
tienen que ver con factores de riesgo realidad laboral y familiar de los trabajado-
extralaborales relacionados con los hbi- res participantes).
tos, y que van dirigidas a modificar la con-
ducta de los trabajadores.
A partir de ms de 40 casos de buena Tendencias futuras
prctica de PSLT estudiados en empresas
de ocho pases de la Unin Europea, la Hemos podido apreciar que las activida-
European Foundation identifica tres mode- des de PSLT van instaurndose poco a
los de PSLT en Europa. El primero, propio poco en nuestro medio, aproximndose a
de los pases nrdicos, tiene como caracte- los problemas de manera cada vez ms
rstica principal la participacin de los tra- participativa e integrada en la gestin de la
bajadores y una aproximacin a la resolu- empresa. Esta tendencia puede verse
cin de problemas. El segundo modelo, reforzada por el protagonismo que la
prevalente en los pases del sur, se basa en Administracin Sanitaria puede ejercer en
una actitud paternalista, y desarrolla activi- los programas de PSLT.22 Las unidades de
dades asistenciales, sanitarias y sociales salud laboral que existen en diferentes
incluso para los familiares de los trabajado- comunidades autnomas, dependientes
res. Por ltimo, el tercer modelo, especfi- de la Administracin Sanitaria, pueden por
co del Reino Unido e Irlanda y prximo al su parte extender estas experiencias, espe-
modelo norteamericano, se centra en acti- cialmente a la pequea y mediana empre-
vidades dirigidas a modificar individual- sa, as como evaluar la efectividad y efi-
mente la conducta de los trabajadores ciencia de los programas de PSLT.
sobre estilos de vida.7 La implantacin de actividades de PSLT
Volviendo a los resultados obtenidos por en la pequea y mediana empresa, as
la reciente iniciativa europea que coment- como la evaluacin sistemtica de los pro-
bamos al inicio de este apartado, la des- gramas ya iniciados, son cuestiones toda-
cripcin ms detallada de las actividades va poco desarrolladas. En relacin con la
relacionadas con el consumo de alcohol en primera, hay que recordar que, en Catalu-
la muestra de empresas espaolas seala a, el 76 % de los trabajadores trabajan en
que los programas se basan principalmen- empresas de menos de 250 trabajadores.
te en entrevistas, exmenes mdicos y pro- En las pequeas empresas, muchas de
170 PARTE III. Entornos saludables

ellas familiares, el propietario est estre- de PSLT y su evaluacin es el estudio que


chamente ligado al da a da de la se llev a cabo en 32 centros de trabajo de
empresa, ha aprendido de su propia expe- un rea metropolitana de Estados Unidos,
riencia y se resiste a aceptar consejos y que inclua a ms de 10.000 trabajadores,
externos. Asimismo, los trabajadores de con el objetivo de evaluar la efectividad de
esas empresas tienen contratos temporales un programa para reducir la obesidad y el
y condiciones de trabajo muy precarias, a hbito tabquico. La intervencin consista
las que el empresario a veces tambin est en clases de educacin sanitaria sobre
expuesto, y cuentan con escaso apoyo sin- cmo reducir el peso y dejar de fumar, jun-
dical. La experiencia de otros pases euro- to a incentivos econmicos establecidos
peos, principalmente Dinamarca,23 muestra en funcin del xito que se lograra en los
que los programas de PSLT para las peque- objetivos del programa. Despus de dos
as empresas deben ser planificados de aos de seguimiento, la reduccin neta de
manera distinta a los PSLT para las grandes la prevalencia de fumadores en los centros
empresas, por lo que el abordaje desde la donde se desarroll aleatoriamente el pro-
Administracin u otras instituciones exter- grama frente a aquellos donde no se llev
nas debe hacerse a partir de sus propias a cabo fue del 4 %, sin que se apreciara
necesidades y tras un contacto directo con ningn efecto del programa en la reduc-
los propietarios o, incluso mejor, con gru- cin del peso de los participantes.24
pos de propietarios de empresas de activi- Por ltimo y antes de finalizar este cap-
dades similares. Desde este punto de vista, tulo, hay que sealar las implicaciones ti-
las mutuas pueden tener un especial pro- cas de las PSLT. Histricamente, las empre-
tagonismo en Espaa para difundir y ayu- sas han ofrecido compensaciones salariales
dar a implementar programas de PSLT en con el fin de dejar de lado la nocividad de
pequeas y medianas empresas. Los pro- diversos riesgos sobre la salud. Se corre el
blemas de productividad, motivacin y riesgo de que las actividades de PSLT pue-
absentismo son tambin propios de estas dan ser utilizadas como un medio para
empresas, y contituyen las razones que mejorar la motivacin-satisfaccin-salud de
pueden justificar el cambio de actitud los trabajadores para as aumentar la pro-
necesario para que estas empresas inicien ductividad, pero sin que factores clave
actividades de PSLT. como los cambios en la organizacin o la
En cuanto a la evaluacin de los progra- participacin sean tenidos en cuenta. Asi-
mas de PSLT, diversas razones la hacen dif- mismo, la puesta en prctica exclusivamen-
cil. Por un lado, cada empresa es diferente te de programas sobre conductas indivi-
y, por lo tanto, resulta difcil generalizar los duales puede ser considerada por las
resultados obtenidos a partir de la expe- empresas como una alternativa menos cos-
riencia en una sola. Por otro lado, hay que tosa y comprometedora que realizar pro-
sealar las dificultades para, por ejemplo, gramas integrales de salud laboral, ade-
establecer un grupo control, realizar un ms de como un medio de control del
seguimiento a largo plazo o evaluar la comportamiento de los trabajadores.25
intervencin en trminos de resultados
(ahorro de dinero, reduccin de riesgos,
incremento de la productividad, reduccin
BIBLIOGRAFIA
del absentismo, etc.) y no slo de proceso
(presupuesto, actividades, participacin,
1. Dyjack DT, Levine SP. Development of an ISO
etc.). Quizs por estos motivos, la evalua- 9000 compatible occupational health stan-
cin constituye uno de los retos inmediatos dard: defining the issues. Am Ind Hyg Assoc
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CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 171

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Captulo 13

Promocin de la salud
en el medio penitenciario
J o a n J o s e p Paredes C a r b o n e l l

RESUMEN

El medio penitenciario ofrece un acceso fcil y rpido a un tipo de poblacin con


importantes carencias sociosanitarias, y por ello es objeto de acciones de promocin
de la salud. Por otro lado, en la actualidad existen en nuestro pas un marco legal y una
red de profesionales y voluntarios que pueden promover y realizar estas acciones, las
cuales, dada la permeabilidad de este medio, tienen un impacto de salud directo
sobre la comunidad.
La salud de las personas en privacin de libertad viene condicionada por los mismos
determinantes de salud de la poblacin general, si bien en la mayor parte de este gru-
po se detectan importantes deficiencias en requisitos bsicos para la salud como son
la educacin, la vivienda, la alimentacin, los ingresos econmicos, etc. El medio peni-
tenciario puede actuar como mecanismo corrector ofreciendo, por un lado, un acceso
directo a dichos recursos en un entorno en condiciones adecuadas de habitabilidad y
socializacin, y por otro lado desarrollando y reforzando las habilidades individuales y
comunitarias precisas para que tanto las personas en privacin de libertad como la
sociedad asuman los cambios necesarios para alcanzar una verdadera reinsercin
social.
El objetivo de este captulo no es la identificacin y anlisis de las deficiencias del
sistema sanitario penitenciario y extrapenitenciario en relacin con la proteccin de la
salud de las personas privadas de libertad, sino explorar posibilidades reales de pro-
mover la salud en este entorno partiendo de la experiencia acumulada. Las estrategias
de promocin de la salud en este medio se basan en mplementar polticas de salud a
travs de la integracin de ste por parte de los gestores y planifcadores en las redes
socioeducativas y sanitarias pblicas. Desde cada centro o establecimiento, se tiene
que favorecer la eleccin y el mantenimiento de unos estilos y condiciones de vida
saludables, promoviendo acciones educativas que posibiliten la informacin, el cam-
bio de actitudes y la adquisicin de habilidades. Adems, es necesario reforzar la impli-
cacin de la comunidad (a travs de sus tcnicos y de sus organizaciones de volunta-
riado) en las acciones de salud dirigidas al entorno penitenciario (antes, durante y tras
la estancia en prisin) as como la creacin y toma de conciencia del vnculo de perte-
174 PARTE III. Entornos saludables

nencia de la persona en privacin de libertad. En este sentido, los servicios de salud,


los educativos, los de tratamiento (fuera y dentro del mbito penitenciario), los de vigi-
lancia, etc., pueden reorientar su organizacin, sus objetivos y tareas desde el punto
de vista de la promocin de la salud, as como impulsar nuevos servicios para desa-
rrollar acciones coordinadas basadas en la intersectorialidad. Estas acciones se carac-
terizarn por la participacin activa de internos, internas y dems interesados en todas
las etapas del proceso que sea posible: estudio de necesidades, diseo, ejecucin y
evaluacin. Asimismo, y para que dichas acciones sean realmente efectivas, tendr que
asegurarse previamente su financiacin y continuidad en el tiempo.

Medio penitenciario: entorno ideal para su promocin (nadie lo


una oportunidad para ha elegido voluntariamente para vivir), hay
la promocin de la salud una serie de razones que llevan a conside-
rarlo un enclave estratgico desde el pun-
Por un lado, la legislacin penitenciaria to de vista de la salud pblica:
constata que el fin primordial de las penas
de privacin de libertad es la reinsercin Las personas, incluso en privacin de
social de los individuos; por otro lado, libertad y con innumerables carencias y
establece que la Administracin peniten- dficit socioeducativos, no pierden la
ciaria, a travs de sus servicios sanitarios, capacidad de pensar, decidir y plantear-
velar por el derecho constitucional a la se cambios respecto a su salud y forma
proteccin de la salud de las personas pri- de orientar su vida.
vadas de libertad. Este hecho plantea los La poblacin no est sujeta a un rgimen
siguientes interrogantes: Es posible pro- de vida exclusivamente cerrado; en el
mocionar la salud en este medio?1 Pode- medio penitenciario existe una gran
mos capacitar a la poblacin penitenciaria movilidad, y el flujo de personas hacia el
para que pueda controlar y mejorar su pro- exterior es constante mediante las salidas
pia salud, consiguiendo que tome fcil- de permiso y las comunicaciones familia-
mente elecciones saludables a lo largo de res, que se dan con periodicidad semanal
su estancia en prisin y las mantenga tras y mensual (esta ltima sin barreras fsi-
su salida?2 cas). A esto se aade que, en su mayora,
En ocasiones el medio penitenciario ha las estancias en prisin son relativamente
sido considerado (bien por sus escasas breves en el tiempo (menos de dos aos)
condiciones de habitabilidad bien por su y en general suelen ser ms cortas cuan-
concentracin de individuos con alta pre- to menor es la edad del interno/a.
valencia de enfermedades transmisibles y El medio penitenciario no deja de ser en
conductas adctivas) como un factor de ningn momento un espacio ms dentro
riesgo para la salud de las personas. Est de la comunidad de origen de los/as
claro que la prisin ms saludable es la que internos/as. De hecho, la vinculacin
no existe, pero lo cierto es que las prisio- familiar es un criterio fundamental a la
nes existen. En consecuencia, desde hace hora de decidir el centro donde se ha de
varios aos diversos grupos de personas cumplir la pena. Por otro lado, las visitas
trabajan con la premisa de que este medio de familiares y los contactos con profe-
puede brindar una oportunidad para obte- sionales o voluntarios/as pertenecientes
ner ganancias en salud y, aunque no es el a sus mismos lugares de origen permiten
CAPITULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario 175

a los/as internos/as mantener el vnculo Consideracin de los componentes tanto


con la comunidad. fsicos como mentales.
Para muchos individuos, la estancia en Implicacin de toda la comunidad en el
prisin supone su primer contacto con el cuidado de la salud de las personas pri-
sistema de salud. Estas personas confor- vadas de libertad.
man mayoritariamente una poblacin Abordaje holstico y multidisciplinario.
joven, de bajo nivel educativo, con situa-
cin laboral precaria antes del ingreso en Desde 1995, esta oficina regional3 ha
prisin y elevada prevalencia en cuanto a fomentado acciones de salud en las prisio-
adiccin a drogas y enfermedades infec- nes europeas a travs del intercambio de
ciosas (infeccin por VIH/SIDA, tubercu- informacin, experiencias y modelos de
losis, hepatitis, etc.). Dado el perfil socio- buena prctica.
sanitario de esta poblacin (37.393
personas repartidas en 74 centros exclu-
yendo Catalua, segn informes de la La salud y sus determinantes
Subdireccin General de Sanidad Peni- en el medio penitenciario
tenciaria de julio de 1996), de las accio-
nes en promocin de la salud que se rea- La salud de las personas en privacin de
licen o se omitan, puede derivarse libertad viene condicionada por los mis-
enormes beneficios o perjuicios tanto mos determinantes de la poblacin gene-
para la propia poblacin penitenciaria ral (determinantes biolgicos, estilos de
como para la comunidad a la que sta vida, entorno y servicios sociosanitarios), si
pertenece. bien es cierto que en la mayora de estas
Las intervenciones que pueden implemen- personas se detectan importantes dficit
tarse permiten el acceso a un tipo de en algunos de los requisitos bsicos para la
poblacin de difcil alcance en situacin de salud establecidos en la Carta de Ottawa
libertad, que dispone de tiempo libre (paz, vivienda, educacin, alimentos, ingre-
para la realizacin de las actividades y que sos, ecosistema estable, mantenimiento de
se encuentra en condiciones ptimas para los recursos y justicia y equidad sociales).2
su evaluacin y seguimiento. Sin esta base es realmente difcil que los
Las instituciones penitenciarias cuentan individuos puedan desarrollar sus poten-
con un grupo de profesionales, tcnicos cialidades, esto es, que puedan construir
y voluntariado que pueden incorporar a su propia salud; de ah la importancia del
su trabajo diario estrategias de promo- medio penitenciario como instrumento
cin de la salud. corrector de la desigualdad de oportunida-
des (dentro de sus limitaciones) y como
Asimismo, desde la Oficina Regional puerta de acceso a una serie de recursos
Europea de la Organizacin Mundial de la educativos, alimentarios, de atencin en
Salud (OMS)3 se considera que el medio salud, psicolgicos, de formacin e inser-
penitenciario es un entorno vlido, factible cin laboral, etc. Bajo ciertas condiciones
(como la escuela, los hospitales, la ciudad, de habitabilidad, dichos recursos permiti-
el lugar de trabajo, etc.) y prioritario para la rn a la persona replantear su proyecto de
promocin de la salud. Segn la OMS, los vida y obtener las competencias necesarias
elementos clave para promover la salud en para romper con el mundo de la exclusin
este medio son: social, es decir, romper con los siguientes
factores:4
Prevencin del deterioro de la salud.
Capacitacin y participacin de los impli- Debilitamiento de los recursos persona-
cados. les (fragilidad en su identidad, incapaci-
176 PARTE III. Entornos saludables

dad para afrontar de modo efectivo las a la proteccin de la salud de las personas
demandas y dificultades de su contexto). privadas de libertad, sino explorar posibili-
Deficiencia de las redes de apoyo social dades reales de promover la salud en
(familia, vecindario, relaciones y apoyos dicho entorno partiendo de la experiencia
profesionales). acumulada. As pues, promover la salud en
Dificultad de acceso a bienes econmi- este medio significa poner en marcha
cos (poder adquisitivo e ingresos). estrategias de mediacin entre la pobla-
cin penitenciaria y su entorno (tanto el
La funcin del profesional o voluntario pro- configurado por el propio establecimiento
motor de la salud en el medio penitenciario, penitenciario como el representado por su
una vez asegurados los requisitos bsicos comunidad de origen), operatvizando la
que hemos mencionado, consistir en: sntesis entre las elecciones individuales y
la responsabilidad de la sociedad en el
Identificar y actuar sobre los determinan- mbito de la salud, en el sentido de que
tes de la salud de la poblacin peniten- ofrezcan, a todos por igual, la oportunidad
ciaria. de desarrollar sus potencialidades. Una
Favorecer y facilitar la informacin, el cam- poltica de promocin de la salud utilizar
bio de actitudes y las habilidades necesa- distintos mecanismos: legislativos, acuer-
rias para que el individuo pueda elegir dos, convenios, lneas de subvencin e
libremente con respecto a su salud. investigacin, cambios a escala organizati-
Velar por que estas elecciones tengan la va, etc., coincidiendo sus metas y objetivos
mayor amplitud y puedan practicarse con los de la reinsercin social.
dentro de los establecimientos peniten-
ciarios.
Polticas de salud: la integracin
Todo esto requiere, por un lado, un del medio penitenciario en las redes
refuerzo de los recursos personales de los socioeducativas y sanitarias pblicas
internos/as, sin los cuales ser muy difcil
plantear cambios, y por otro tener en cuen- Se podra afirmar que cada uno de los
ta que estos conocimientos, actitudes y responsables de la Administracin que
habilidades se desarrollarn plenamente influye en la planificacin de las polticas
cuando el individuo est de nuevo en su pblicas tendra que considerar el medio
comunidad y en situacin de libertad. De penitenciario como un mbito ms donde
ah la importancia de mantener una orien- objetivar sus planes (bien de creacin de
tacin comunitaria en todo tipo de inter- servicios bien de puesta en marcha de pro-
venciones, as como de trabajar desde la gramas), contando a la hora de su diseo,
propia comunidad para combatir la defi- ejecucin y evaluacin con los tcnicos y
ciencia existente en las redes de apoyo con quienes toman las decisiones en la
social y la dificultad de acceso a los bienes Administracin penitenciaria.
econmicos. En este sentido, podra considerarse
como personas o instituciones promotoras
de salud en el medio penitenciario a polti-
Estrategias de promocin de la cos, legisladores, responsables de depar-
salud en el medio penitenciario tamentos ministeriales, miembros del
poder judicial, gobiernos autnomos y sus
El objetivo de este captulo no es en respectivos departamentos, responsables
modo alguno la identificacin y anlisis de polticos y tcnicos de ayuntamientos, sin-
las deficiencias del sistema sanitario peni- dicatos, asociaciones y organizaciones ciu-
tenciario y extrapenitenciario con relacin dadanas civiles y religiosas.
CAPiTULO 13. Promocin de la salud en el medio penitenciario 177

Del mismo modo, se podran considerar nistraciones sanitarias competentes, conforme


acciones de promocin de la salud en el al cual pueda hacerse efectivo el principio de
medio penitenciario las polticas pblicas universalizacin de la asistencia, garantizndose
unos niveles ptimos de utilizacin de los recur-
de:
sos y el derecho efectivo a la proteccin de la
salud de los internos, ajustado a una asistencia
Lucha y prevencin de la delincuencia en integrada, a la promocin y prevencin, equi-
los barrios o poblaciones fbrica de dad y superacin de las desigualdades.
futuros delincuentes (a travs de planes
o proyectos de promocin socioecon-
mica, desarrollo comunitario y creacin y Desarrollo de habilidades
acceso a servicios pblicos).
Formacin para el empleo e insercin La promocin de la salud implica que los
laboral. individuos adquieran las habilidades y
Proteccin y tutela de menores. recursos suficientes para la eleccin y el
Promocin de la juventud y de la mujer. mantenimiento de estilos y condiciones de
Promocin educativa, cultural, de ocio y vida saludables. En esta estrategia, resulta
tiempo libre. de importancia fundamental el papel de la
Prevencin y lucha contra las drogode- educacin para la salud, que debe enten-
pendencias. derse como la puesta en marcha de expe-
Prevencin y lucha contra la infeccin riencias de aprendizaje planificadas ten-
por VIH/SIDA. dentes a producir cambios para mejorar la
Polticas especficas de insercin y lucha salud.6
contra la exclusin social. El primer obstculo que habr que ven-
Promocin y fomento de grupos comu- cer es la resistencia que la poblacin peni-
nitarios y asociacionismo. tenciaria, dadas sus caractersticas psico-
lgicas y socioeducativas, presenta en su
Asimismo, la Administracin penitencia- mayora a dichos cambios. Esto se llevar
ria, dependiente en la actualidad del Minis- a cabo iniciando procesos motivadores
terio del Interior, carece de recursos (huma- que permitan la comprensin global del
nos y materiales) para dar respuesta a significado de la salud, su fomento, las
todos los problemas que la poblacin medidas que deben ponerse en prctica
penitenciaria presenta; adems, no se le cuando se pierde, y el papel protagonista
puede otorgar la responsabilidad exclusiva y responsable del propio sujeto.7 Adems,
de generar polticas de promocin de la en este medio, sern especialmente tiles
salud y reinsercin social. Por consiguiente, aquellas acciones educativas encamina-
slo desde la implicacin de los diferentes das a permitir la adquisicin de los cono-
agentes promotores de salud en el medio cimientos y habilidades que aparecen en
penitenciario y a travs de intervenciones la tabla 13-1.
intersectoriales ser posible dar respuestas Adems, este tipo de acciones educati-
eficaces. Como se recoge en el nuevo vas deben tener como fundamento la con-
reglamento penitenciario: 5 sideracin del individuo y/o los grupos
como los principales recursos para desarro-
La Administracin penitenciaria no puede llar su propia salud.2 Ello implica la necesi-
hacer frente por s sola a las mltiples presta-
dad de que los procesos que se inicien
ciones que una concepcin de la salud implica,
partan de sus demandas, preocupaciones y
y correspondiendo a los servicios de salud una
'esponsabilidad global de asistencia sanitaria,
necesidades, utilizando tambin las poten-
es preciso articular cauces de colaboracin cialidades endgenas que existen en la
oasados en el principio de corresponsabilidad propia persona, en los grupos y en las
-itre la Administracin penitenciaria y las admi- comunidades. Las intervenciones han de
178 PARTE III. E n t o r n o s saludables

Tabla 13-1. Inventario de conocimientos y habilidades que deben promoverse y adquirirse en


el medio penitenciario mediante la educacin para la salud

Conocer el funcionamiento del propio cuerpo


Conocerse a uno mismo, identificar las aptitudes propias y aprender a desarrollarlas, y fomentar
la autoestima
Adquirir habilidades de relacin interpersonal, sociales, de comunicacin y relacionadas con los
sentimientos 9
Conocer el entorno (el de la comunidad de origen y el penitenciario), as como los elementos que
lo definen (territorio, poblacin, recursos, etc.), y adaptarse positivamente a l
Identificar las etapas de la vida y adaptarse a ellas, reaccionar positivamente ante las crisis vita-
les, afrontar adecuadamente los conflictos y la frustracin, y adquirir habilidades para la solu-
cin de problemas9
Escoger un estilo de vida saludable
Escoger un trabajo o aficin, y adquirir habilidades para buscar empleo
Vivir la propia sexualidad
Escoger un mtodo anticonceptivo
Realizar actividades fsicas
Alimentarse y consumir adecuadamente
Identificar y realizar autocuidados, promover el autoapoyo y la ayuda mutua
Adquirir habilidades alternativas a la agresin y habilidades para hacer frente al estrs9
Respetar las diferencias entre las personas y promover la igualdad entre los seres humanos

Fuen fe: Adaptado de Rochon.'

responsabilizar a los p r o p i o s i n d i v i d u o s en conflictos, el c o n t r a s t e g r u p a l y la realiza-


la b s q u e d a d e soluciones a sus p r o b l e m a s cin d e p r o y e c t o s d e s d e acciones o r g a n i -
d e s d e una concienciacin a u t n o m a y cr- zadas. 12
tica y con una visin poltica d e sus accio-
nes. 10
D e esta f o r m a , las a c t u a c i o n e s q u e
Experiencia 7. Taller de Salud-Proyecto
d e b e n llevarse a c a b o f r e n t e a los p r o b l e -
Coometa del Centro de Cumplimiento del
mas d e salud prevalentes en este m e d i o
Establecimiento Penitenciario de Valen-
( d r o g o d e p e n d e n c i a s , infeccin p o r V I H /
cia.Un grupo de internos e internas,
SIDA, etc.) sern t a m b i n ms efectivas si
caracterizados por su capacidad de lide-
se p l a n t e a n en el m a r c o d e la p r o m o c i n
razgo y sus habilidades de comunicacin,
d e la salud. 3 Esto significa q u e se d e b e
se han formado a travs de un mtodo
facilitar el desarrollo d e procesos p a r t i c i p a -
grupal de investigacin-accin que parte
tivos en q u e los i n t e r n o s / a s a p o r t e n sus
de sus intereses y necesidades referidas a
p r o p i o s anlisis y s o l u c i o n e s f r e n t e a di-
la salud, y han desarrollado acciones diri-
chos p r o b l e m a s d e s d e su c o n t e x t o socio-
gidas hacia el resto de compaeros/as con
cultural y a c t e n para superarlos. 1 1
relacin a la prevencin de la infeccin
Para la c o n s e c u c i n d e estos o b j e t i v o s se
por VIH/SIDA, promocin del uso del pre-
requiere q u e el e d u c a d o r / a q u e facilita
servativo, salud bucodental, salud y
estos p r o c e s o s a c t e c o m o d i n a m i z a d o r
mujer en la prisin, y autocuidados en el
de potencialidades, motivador y creador
medio penitenciario. En la actualidad, el
d e m b i t o s d e confianza, h a c i e n d o un uso
taller de salud forma parte de ACTARA,
a b i e r t o d e t o d a s aquellas tcnicas y m t o -
escuela de formacin de educadores para
d o s b a s a d o s en la c o m u n i c a c i n , la a u t o -
la salud en el medio penitenciario.
e x p r e s i n , la t o m a d e conciencia crtica d e
la realidad, el d i l o g o , la resolucin d e
CAPiTULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario 179

Reforzar la accin comunitaria: comunidad de origen. En consecuencia,


antes, durante y despus del ingreso los verdaderos programas de reinsercin
en prisin. Papel del voluntariado social de los internos/as han de partir de
en la promocin de la salud acciones en los territorios fbrica de
en el medio penitenciario futuras personas privadas de libertad; de lo
contrario, nunca se conseguir romper el
Definir operativamente una comunidad, 14 crculo territorio fbrica-medio peniten-
es decir, conocerla para poder intervenir ciario-territorio fbrica. Habra que empe-
desde ella misma, implica profundizar en zar a insertar a las personas desde que
los cuatro elementos que la constituyen: nacen y no dejarlas expuestas a factores de
territorio, poblacin, demanda (las necesi- riesgo social, para ms tarde (tras 10 o 15
dades y problemas que esta poblacin aos), durante el cumplimiento de una
expresa) y recursos de que dispone o pena de privacin de libertad, pretender
podra disponer. Cualquier accin dirigida volver a reinsertarlas. Por desgracia, este
a la comunidad debe tener en cuenta estos ltimo planteamiento es el predominante,
cuatro elementos, as como las interrelacio- y la mayora de las veces resulta estril e
nes que existen entre ellos. Asimismo, en ineficaz.
el momento de disear un programa de
promocin de la salud, no podemos igno- Accin comunitaria durante el ingreso
rar que la poblacin a la que va dirigido en prisin. La accin comunitaria debe lle-
procede de una determinada comunidad gar tambin al medio penitenciario. Una
de origen, a la cual probablemente regre- comunidad que detecte casos de perso-
sar cuando finalice su perodo de priva- nas en situacin de privacin de libertad
cin de libertad. Tambin habr que tener debe ponerse en marcha, porque dicha
en cuenta las caractersticas socioculturales situacin es un indicador de enfermedad
de la poblacin que comparte la situacin social, esto es, de una elevada exposicin
de encarcelamiento, es decir, los elemen- a factores de riesgo en la poblacin de la
tos que de alguna manera configuran la comunidad que hay que combatir. Esta
comunidad de personas privadas de accin se volvera operativa en un doble
libertad. sentido:
Esta estrategia de accin comunitaria tie-
ne en cuenta tres momentos: antes, Implicacin de grupos comunitarios y de
durante y despus del ingreso en pri- agentes de la comunidad en la protec-
sin: cin y promocin de la salud de sus ciu-
dadanos a travs de programas, grupos
Accin comunitaria antes del ingreso de apoyo, atencin individualizada, etc.
en prisin. La accin comunitaria para la El propsito fundamental, aparte de los
promocin de la salud en este medio, objetivos especficos de cada interven-
debe partir de la comunidad de origen de cin, sera salvaguardar el vnculo comu-
los internos/as. No hay que olvidar que una nitario (o crearlo si previamente no exis-
pena de privacin de libertad es, en la ta), puesto que la formacin de una red
mayora de los casos, el final de una serie social que renueve o acente dicho vn-
de fracasos en la proteccin social al desa- culo aumentar las posibilidades de ver-
rrollo integral y socializador de la persona; dadera reinsercin.
en otras palabras, las causas de su encar- Paralelamente, se trabajar en la creacin
celamiento y los determinantes de su deli- de una conciencia comunitaria en los
to nos llevarn probablemente a la identifi- propios internos e internas del centro,
cacin de los factores que han actuado a lo que les haga descubrir y conocer los ele-
largo de su infancia y su crecimiento en la mentos que conforman su comunidad,
180 PARTE III. Entornos saludables

especialmente los recursos que tienen a Anteriormente se ha sealado la funcin


su alcance, partiendo de sus propias del voluntariado en el proceso de capacitar
necesidades. Es importante iniciar esta a las personas privadas de libertad para
conciencia de pertenencia y de utilidad o que controlen y mejoren su salud. Aparte
beneficio comunitario durante la estancia de esta funcin, el voluntariado penitencia-
en prisin, y acentuarla durante el pero- rio desempea un papel de defensa de los
do de tiempo que antecede a la puesta intereses y derechos de los internos/as, es
en libertad. decir, un papel mediador. Mediar significa
permitir que entre energa en una situa-
Accin comunitaria despus del ingre- cin que se supone que est inerte, cons-
so en prisin. En tercer lugar, se plantea la truir puentes para que los dinamismos vita-
situacin de vuelta a la comunidad de ori- les se activen,15 o sea, conseguir que los
gen tras la estancia en prisin, y con sta el propios internos/as tomen conciencia de
dficit de alternativas y oportunidades su situacin ante la salud y ante los proble-
para iniciar determinados cambios de vida. mas que puedan sufrir con relacin a sta
Por tanto, si se quieren rentabilizar los (bien como directamente afectados, bien
avances conseguidos durante la estancia como expuestos a una posible transmi-
en prisin, hace falta una serie de progra- sin), as como lograr que se renan, com-
mas que contemplen la acogida y atencin partan sentimientos y experiencias, y
a estas personas tras su salida, as como aumenten su autocuidado y ayuda mutua,
una actitud menos estigmatizadora y ms dndoles a conocer los recursos que exis-
acogedora a nivel social que se concrete ten dentro y fuera del mbito penitencia-
en ofertas reales de acceso a la salud, edu- rio, iniciando un proceso de vinculacin
cacin, vivienda y, sobre todo, empleo. La con su comunidad de origen y poniendo a
autntica insercin social debe llevarla a su alcance los medios que puedan facilitar
cabo la propia sociedad, que debe rein- su insercin (sociosanitaria, laboral, etc.).
sertarse ella misma en la atencin a los Esto es ser mediador: situarse delante
ms dbiles y vulnerables, en la integra- para servir de puente, y este papel es
cin de aquellos que rechaza despus de tambin un ejercicio cotidiano, no puntual
haberlos fabricado y en la puesta en ni parcheador, sino capaz de otorgar a
marcha de mecanismos para detener su las personas privadas de libertad su prota-
produccin. La mayora de estas accio- gonismo en los cambios.
nes comunitarias sern posibles en la El mediador, por el hecho de hacer de
medida en que los tcnicos y profesionales puente, basa sus actuaciones en el anlisis
que trabajan fuera del medio penitenciario y estudio de la realidad (tanto la de dentro
sigan considerando como pblico objeti- como la de fuera del medio), planificando
vo de sus intervenciones al conjunto de sus intervenciones con un sentido de com-
poblacin en privacin de libertad (el mis- plementariedad con los profesionales, sin
mo pblico que antes de su ingreso en pri- quedarse prisionero; esto es, tambin
sin era tambin objeto de intervencin), y acta hacia fuera, y lo hace desarrollando
las acciones iniciadas en el mbito comuni- una red integradora, orientada a hacer
tario se sigan llevando a cabo en coordina- accesible la sociedad a los que estn for-
cin y colaboracin con el personal de la zosamente aislados de ella, y dirigida a
institucin penitenciaria y tengan continui- romper los factores de exclusin y a elimi-
dad despus del perodo de estancia en nar todas las barreras fsicas, psquicas y
prisin. Pero, sobre todo, la accin comu- sociales.15 En general, los campos de
nitaria va a depender del papel que asu- accin que abarca el voluntariado peniten-
man las organizaciones ciudadanas de ciario son el de la animacin sociocultural,
voluntariado social. atencin a las adicciones, reinsercin labo-
CAPiTULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario 181

ral, apoyo emocional y ayuda mutua, aco- social; para ello se promover un uso ade-
gida en los permisos, atencin espiritual y cuado de las reas comunes lo ms pareci-
religiosa, etc. do posible al que sera habitual en situa-
cin de libertad, compatibilizndolo con
las condiciones de seguridad y disciplina
Creacin de un entorno favorable del rgimen penitenciario. Tambin se con-
a la salud siderar fundamental la apertura de la
direccin a la colaboracin de las organiza-
Entorno fsico ciones no gubernamentales, y se impulsar
y facilitar la puesta en marcha de sus pro-
En los ltimos aos se ha llevado a cabo gramas procurando que stos se adapten a
en nuestro pas un plan de reforma y cons- la realidad y a las demandas de la pobla-
truccin de nuevos centros penitenciarios y cin a la que van dirigidos. Otro aspecto
de reforma de los ya existentes. Las anti- importante es la organizacin del tiempo y
guas crceles provinciales se han visto sus- la vida de los internos/as y del tiempo de
tituidas progresivamente por modernos trabajo de los profesionales, lo cual tam-
edificios modulares, alejados de las zonas bin puede influir en la posibilidad de elec-
urbanas y equipados con reas para activi- ciones saludables; por ltimo, hay que des-
dades sanitarias, educativas, sociocultura- tacar la influencia del funcionamiento del
les y deportivo-recreativas. departamento de comunicaciones de la
El entorno fsico es un importante deter- prisin en la consecucin de un entorno
minante de salud, y resulta evidente que social ms favorable a la salud.
un centro penitenciario masificado, carente
de estos espacios, dificulta la adopcin de
estilos de vida y cambios favorables para la Reorientacin de los servicios
salud de quienes lo ocupan. No obstante,
el verdadero reto se plantea en la conser- La sanidad penitenciaria
vacin de este entono fsico a travs de en los ltimos aos
actuaciones sobre los factores que pueden
alterarlo: sensibilizacin y cuidado del En 1988, la Direccin General de Institu-
medio por parte de los propios inter- ciones Penitenciarias inici una reforma de
nos/as; limpieza diaria de patios, depen- la atencin sanitaria de los centros peni-
dencias e instalaciones comunes; decora- tenciarios a travs de la creacin de la
cin de muros y paredes con pinturas Subdreccin General de Sanidad Peniten-
murales que disminuyan la sensacin de ciaria. La reforma contaba con las siguien-
limitacin del espacio; ornamentacin con tes lneas de actuacin:'6
plantas cultivadas en las propias instalacio-
nes de los centros; adecuada ventilacin e Creacin de un sistema de atencin inte-
iluminacin, etc. gral, con profesionales a tiempo comple-
to (mdicos, enfermeros y auxiliares)
organizados en equipos de atencin pri-
Entorno social maria. Al frente de cada uno se hallara
un jefe del servicio mdico que tendra la
Desde el punto de vista de la promocin categora de subdirector mdico en los
de la salud, la direccin del centro ha de centros ms grandes.
facilitar que las relaciones interpersonales Establecimiento de una serie de progra-
entre los ocupantes del medio (internos/as, mas asistenciales y de salud pblica: pro-
profesionales y voluntarios) contribuyan a grama de prevencin y control de enfer-
'os objetivos de reeducacin y reinsercin medades transmisibles por va prente-
182 PARTE III. Entornos saludables

ral y sexual; de vacunaciones (antigripal, Otros profesionales en el medio


antitetnica y hepatitis B); de preven- penitenciario
cin, control y tratamiento de la tubercu-
losis; de salud e higiene medioambien- Aparte de los profesionales de la salud a
tal; de educacin para la salud y pro- los que acabamos de hacer referencia, en
gramas de intervencin sobre drogode- los centros penitenciarios trabajan otros
pendientes. equipos de profesionales que estn en
Establecimiento de un sistema de infor- contacto directo con las personas en priva-
macin sanitaria integrado en el resto de cin de libertad: un equipo educativo, for-
sistemas anlogos existentes. mado por profesorado responsable de las
Refuerzo de las relaciones con el sistema actividades formativas y educativas del
nacional de salud, con el objetivo de centro; un equipo de tratamiento, formado
integrar la atencin primaria intrapeni- por un socilogo (en centros grandes), psi-
tenciaria en la atencin especializada clogos, trabajadores sociales y educado-
extrapenitenciaria. As, la atencin espe- res, y cuya tarea consiste en alcanzar los
cializada se llevara a cabo a travs de objetivos de tratamiento y reinsercin
convenios o contrataciones con servicios durante el cumplimiento de la pena; ayu-
de salud dependientes de otras adminis- dantes de instituciones penitenciarias y,
traciones pblicas y, eventualmente, con finalmente, los miembros de la direccin
proveedores privados. En cuanto a la (director y subdirector mdico, de trata-
hospitalizacin de aquellos internos que miento, de rgimen, de seguridad y la figu-
lo requieran, sta se llevara a cabo en ra del administrador). En ocasiones, estos
hospitales pblicos, algunos de los cua- diferentes profesionales se coordinan para
les cuentan con unidades de seguridad desarrollar intervenciones conjuntas como,
especficas. por ejemplo, los programas de atencin a
drogodependientes o los programas de
Cuando una persona ingresa en un educacin para la salud.
establecimiento o centro penitenciario,
se le prctica un examen de salud indi-
vidual a partir del cual se detectan sus Propuestas
problemas de salud y se inician las inter-
venciones posteriores (es decir, los pro- Desde el punto de vista de la promocin
gramas a los que antes se ha hecho refe- de la salud, una reorientacin de los servi-
rencia). Durante el perodo de estancia cios que prestan los responsables de la
en prisin todos los internos/as pueden direccin, profesionales y voluntarios impli-
acudir diariamente a los servicios mdi- cara la inclusin de estrategias y acciones
cos. Adems, funciona un servicio per- de promocin de la salud en el trabajo que
manente de atencin de urgencias (pre- stos realizan habitualmente, planteando
sencial si se trata de centros grandes), y as nuevas formas de organizacin, nuevas
todos los centros estn dotados de una tareas e incluso nuevos servicios (esto lti-
enfermera donde son ingresados aque- mo requerira el apoyo de los tcnicos res-
llos enfermos que requieren mayor aten- ponsables de la subdireccin general). En
cin. Por ltimo, algunos facultativos otras palabras, desde los servicios de trata-
especialistas pasan consulta en el propio miento penitenciario y apoyo social y fami-
centro penitenciario, pero esto vara liar, la consulta mdica y/o de enfermera y
mucho en funcin de los convenios o el mbito educativo (escuela permanente
acuerdos existentes, en relacin con la de adultos, estudios a travs de INBAD y
atencin especializada, en cada provincia UNED, etc.) se deberan coordinar e impul-
o comunidad autnoma. sar proyectos de intervencin dirigidos a:
CAPiTULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario 183

Adquisicin de habilidades individuales Creacin de unidades especializadas en


(tabla 13-1) para la consecucin de un promocin de la salud en los estableci-
entorno saludable y la potenciacin de mientos ms grandes o de mbito regio-
acciones comunitarias antes, durante y nal que impulsen, coordinen, planifiquen
despus del ingreso en prisin. y evalen aquellas acciones que se
Actuacin de una manera integral (des- determinen.
de el punto de vista biolgico, psicolgi- Incorporacin de la promocin de la
co y social) frente a los problemas de salud dirigida a los/as trabajadores/as de
salud prevalentes, incorporando las las instituciones penitenciarias, en los
estrategias de promocin de la salud programas y actuaciones en materia de
para su prevencin, tratamiento y recu- salud laboral y prevencin de riesgos
peracin y/o rehabilitacin. laborales que se lleven a cabo en el
Incorporacin de organizaciones no medio penitenciario, tal y como reco-
gubernamentales, aprovechando fuen- mienda la OMS.3
tes de financiacin externas (comunida-
des autnomas, ayuntamientos, plan de
lucha contra la droga, plan de lucha
Caractersticas de las acciones
contra el SIDA, fondos europeos, pro-
gramas sociales de entidades financie- de salud en el medio
ras y cajas de ahorro) para el desarrollo penitenciario
de programas dirigidos a los objetivos
citados, para lo cual se constituiran Partiendo de nuestra experiencia y de las
equipos mixtos formados por profesio- recomendaciones efectuadas por la OMS,3
nales y miembros de dichas organiza- las acciones de promocin de la salud en el
ciones. medio penitenciario han de caracterizarse
por:
No obstante, para conseguir una verda-
dera reorientacin de los servicios resulta- Partir de las necesidades de los propios
r imprescindible la labor tanto de la Direc- internos e internas con respecto al desa-
cin General como de la Subdireccn rrollo y mantenimiento de su salud.
General de Sanidad Penitenciaria, ponien- Planificarse desde el contexto sociocul-
do en marcha lneas de actuacin a travs tural del propio medio y de las personas
del establecimiento de nuevos objetivos, que viven en l, teniendo en cuenta sus
mtodos y estrategias para promover el valores, lenguaje y forma de entender e
cambio desde las orientaciones asistencia- interpretar la realidad que les rodea.
Ies hacia las preventivas y de promocin de Considerar la salud en un sentido positivo
la salud. En este sentido, algunas de estas y desarrollar las potencialidades y la auto-
lneas de actuacin podran ser: noma, tanto individual como colectiva.
Implicar a todos los agentes interesados
Inclusin de objetivos y contenidos de (internos/as, administracin-direccin,
promocin de la salud en las pruebas de profesionales y voluntarios) a travs de
acceso a los cuerpos de funcionarios de un trabajo multidisciplinario y en equipo.
instituciones penitenciarias y en los pla- Incorporar, siempre que sea posible, la
nes de formacin profesional continua- estrategia de la educacin por iguales y
da, as como la formacin y entrena- la formacin de agentes de salud.
miento de educadores, en el cuerpo de Estar basadas en la participacin de los
ayudantes de instituciones penitencia- internos/as en todo el proceso de inter-
rias, especializados en promocin y edu- vencin, desde el estudio de necesida-
cacin para la salud. des hasta la evaluacin.
184 PARTE III. Entornos saludables

Plantear actividades innovadoras, creati- de promocin de la salud, en particular


vas y divertidas que hagan atractivos los jvenes (de 16 a 21 aos), parejas cuyos
mensajes de salud. miembros se encuentran en el mismo cen-
Tener, como elementos dinamizadores, tro, madres con hijos menores de tres
la evaluacin y la investigacin. Evaluar aos, personas en tratamiento de deshabi-
y/o investigar para actuar mejor, difundir tuacin en mdulos libres de drogas o en
los resultados y as incorporar nuevas programas de mantenimiento con metado-
personas con las cuales amplificar las na, enfermos psiquitricos crnicos y aque-
acciones, creando redes cuyo objetivo llos afectados por patologas crnicas con
sea compartir mtodos y experiencias. un grado importante de incapacidad.
Tener una adecuada financiacin y/o
soporte institucional que permita su con-
tinuidad en el tiempo. Propuestas de acciones de promocin
Mantener una orientacin comunitaria de la salud en el medio penitenciario
que permita contar con los recursos
comunitarios existentes y aspire a seguir Hay que destacar que algunas de las
la intervencin en el mbito comunitario siguientes propuestas se basan en expe-
despus de la estancia en prisin. riencias que ya se han realizado o se estn
realizando en estos momentos en el centro
En la tabla 13-2 se enumera una pro- de cumplimiento de Valencia. Sin embar-
puesta (no exclusiva ni excluyente) de posi- go, a estas propuestas se podran aadir
bles puntos estratgicos para el desarrollo otras muchas que se estn llevando a cabo
de acciones de salud, as como aquellos en otros centros. En esta ocasin, se han
sectores que podran implicarse en su clasificado en relacin con las estrategias
desarrollo. de promocin de la salud enumeradas
Los monitores de talleres se encargan de anteriormente.
coordinar y dirigir talleres ocupacionales o
productivos dentro de los establecimientos Adquisicin de habilidades individuales:
penitenciarios que abarcan muy diversas
actividades: encuademacin, pintura y Informacin, en el momento del ingreso,
decoracin, madera y chapa, esmalte, de los medios y personas relacionados
peluquera, confeccin, etc. El apartado con la salud que existen en el centro, as
otros agrupa a empresarios, profesores como de los problemas de salud ms
de cursos de agencias de empleo, estu- importantes: VIH/SIDA, tuberculosis,
diantes universitarios en prcticas (p. ej., hepatitis y drogodependencias (en qu
de psicologa y trabajo social) o capellanes consisten, cules son los mecanismos de
y voluntarios que prestan atencin religio- transmisin y las prcticas preventivas,
sa, entre otros; todos ellos son agentes qu hay que hacer para evitarlos, cun-
que pueden desempear un importante do hay que solicitar atencin mdica,
papel desde el punto de vista de la pro- etc.).
mocin de la salud. Elaboracin de materiales de difusin
Tambin hay que destacar, por su atracti- para la prevencin y control de la infec-
vo y por el nmero de personas que movi- cin por VIH/SIDA (y otros problemas de
lizan, la escuela y las reas socioculturales y salud prevalentes) que impliquen a los
deportivo-recreativas como puntos privile- propios afectados en su creacin, con
giados para este tipo de acciones. Asimis- su propio lenguaje y formas de comuni-
mo, dentro de la poblacin penitenciaria cacin (folletos, manuales, vdeos,
existen grupos que, por sus caractersticas cmics, carteles, representaciones tea-
especficas, son susceptibles a actuaciones trales, etc.).
Tabla 13-2. Puntos estratgicos en el desarrollo de intervenciones de promocin de la salud en un centro penitenciario y posibles secto-
res implicados
Sector

Monitores
Puntos estratgicos Poblacin ONG Educativo Salud Tratamiento Ayudantes especficos Otros

Entorno: barrio de la ciudad X X X X X X X


o poblacin de procedencia
Departamento de comunicaciones X X X X X
Departamento de ingresos: X X X X X X
entradas y salidas
Escuela X X X X X X X
Area sociocultural: teatro, aulas, X X X X X X X X
taller de radio y medios audiovisuales,
revista, taller de msica, etc.
rea deportiva: gimnasio, polideportivo X X X X X X X
y piscina
Enfermera X X X X X X
Cocina X X X X
En cada mdulo
Oficina funcionario X X
Consulta mdica X X
Consulta tratamiento/educadores X X X X
Consulta trabajo social X X X X
Escuela de mdulo X X X X
Patio X X X X X X
Celdas X X X X
Talleres X X X X X
Comedor, sala de estar y otros X X X X
espacios comunes
186 PARTE III. Entornos saludables

P r o g r a m a s d e e d u c a c i n para la salud
Experiencia 2. Produccin de calenda- y p r o m o c i n d e estilos d e v i d a saluda-
rios saludables, psters, juegos y vdeos. bles d i r i g i d o s a p o b l a c i o n e s d e e s p e c i a l
A travs del taller de salud (v. experiencia riesgo, c o m o por e j e m p l o mujeres,
1), los/as internos/as elaboraron calen- j v e n e s ( d e 16 a 21 aos), p a c i e n t e s
darios saludables correspondientes a los c o n e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s crnicas,
aos 1995 y 1996 con dibujos, fotogra- sujetos en programas d e tratamiento de
fas y mensajes de salud; realizaron una d r o g o d e p e n d e n c i a s ( i n t e r v e n c i o n e s en
fotografa-pster para promocionar el m d u l o s libres d e d r o g a , p r o g r a m a s d e
uso del preservativo; se elabor el juego m a n t e n i m i e n t o c o n m e t a d o n a , inter-
en busca de la vacuna del SIDA para la v e n c i o n e s basadas e n la r e d u c c i n d e
evaluacin de la adquisicin de conoci- d a o s , etc.).
mientos y el cambio de actitudes hacia O r g a n i z a c i n d e talleres d e a u t o e s t i m a y
las prcticas preventivas, y se produjo un desarrollo personal.
vdeo de habilidades de negociacin
sobre el uso del preservativo en el medio
penitenciario, que registraba adems opi-
niones de la poblacin al respecto. Experiencia 4. Taller de autoestima en
el centro de cumplimiento del Estableci-
miento Penitenciario de Valencia. A tra-
vs del mdulo de prcticas, estudiantes
Talleres o r i e n t a d o s a la d i s m i n u c i n d e de tercer curso de la Diplomatura de Tra-
las prcticas d e riesgo y a la a d q u i s i c i n bajo Social disearon, desarrollaron y
d e prcticas preventivas en relacin con evaluaron favorablemente un taller de
los p r o b l e m a s d e salud a n t e r i o r m e n t e autoestima de 12 horas de duracin diri-
m e n c i o n a d o s , es decir, a travs d e l tra- gido a un grupo de 15 internos que
b a j o e n g r u p o y d i n m i c a s participativas seguan un programa de deshabituacin
p u e d e n c o n s e g u i r s e a u m e n t o s e n el a drogas.
nivel d e i n f o r m a c i n , c a m b i o s d e actitu-
d e s y a d q u i s i c i n d e h a b i l i d a d e s para
llevar a c a b o prcticas saludables.

Talleres d e a u t o c o n t r o l , r e d u c c i n del
estrs y respuesta n o agresiva.
Programas d e p r o m o c i n d e a u t o c u i d a -
Experiencia 3. Programa Lluna: promo-
d o s , a p o y o al c u m p l i m i e n t o t e r a p u t i c o
cin de sexo ms seguro en el medio peni-
y creacin d e g r u p o s d e ayuda m u t u a
tenciario. Este programa, de la asociacin
c o n relacin al V I H / S I D A y / o a o t r o s p r o -
AVACOS de Valencia, se basa en talleres de
b l e m a s d e salud. A t e n c i n y s o p o r t e psi-
sexo ms seguro y se dirige a internos e
c o l g i c o para e n f e r m o s crnicos.
internas (en parejas o por separado). A tra-
vs de juegos y dinmicas de grupo, acta
sobre determinantes de la conducta para
obtener cambios de actitudes y adopcin de
Experiencia 5. Grupo de apoyo y soporte
prcticas sexuales ms seguras. El progra-
para enfermos crnicos en la enfermera
ma, que lleva funcionando desde 1995, ha
del centro de cumplimiento del Estableci-
sido evaluado favorablemente y se ha ela-
miento Penitenciario de Valencia. La aso-
borado una gua de intervencin para faci-
ciacin Manantial, a travs de dos volunta-
litar su puesta en marcha en otros centros.
rias, form durante un ao un grupo de
apoyo y soporte para enfermos crnicos
CAPiTULO 1 3 . P r o m o c i n d e la salud en el m e d i o p e n i t e n c i a r i o 187

ingresados en enfermera. A travs de reu- cin sobre actividades y recursos para la


niones de periodicidad semanal, se com- juventud que en los otros centros extra-
partan sentimientos, experiencias y se tra- penitenciarios.
bajaba para afrontar positivamente la
enfermedad.

A p o y o y visitas a e n f e r m o s / a s y / o inter-
nos/as sin v i n c u l a c i n familiar.
A s e s o r a m i e n t o j u r d i c o legal.
Entorno saludable:
Programas p u e n t e q u e a c t a n a la vez
d e s d e el c e n t r o p e n i t e n c i a r i o y d e s d e el
Programas d e a n i m a c i n sociocultural:
barrio o c i u d a d d e o r i g e n , f a c i l i t a n d o el
a c t i v i d a d e s d e t i e m p o libre, a n i m a c i n
regreso y la i n t e g r a c i n d e la persona
teatral, lecturas literarias, m o n o g r f i c o s
privada d e l i b e r t a d .
culturales (p. ej., d e historia, m e d i o fsico
y g e o g r f i c o , etc.) v i d e o f r u m s , a u d i c i o -
nes musicales y g r u p o s d e msica.
Experiencia 7. El centro Hedra de ADSIS
Accin comunitaria: en Valencia. La asociacin ADSIS lleva un
programa de seguimiento, tanto indivi-
Programas d e f o r m a c i n en recursos dual como a travs de sesiones de grupo,
sociales y h a b i l i d a d e s d e cara a la inser- de los jvenes del barrio de La Fuente de
cin laboral. S. Luis de Valencia que se encuentran en
Talleres d e f o r m a c i n p r e l a b o r a l o l a b o - privacin de libertad. Su objetivo es
ral, c o n r e m u n e r a c i n d e n t r o d e l p r o p i o seguir trabajando con dichos jvenes,
c e n t r o y g e s t i o n a d o s p o r e m p r e s a s pri- una vez recuperen la libertad, a travs de
vadas o d e insercin social. actividades de integracin sociolaboral
Programas d e i n f o r m a c i n y presenta- que realizan en el centro Hedra.
cin d e recursos sociosanitarios e inser-
cin laboral d e cara a la p u e s t a en liber-
t a d y creacin d e c e n t r o s y p u n t o s d e
informacin juvenil dentro del mismo F o r m a c i n d e g r u p o s d e ayuda m u t u a
centro penitenciario. e n t r e familiares y a m i g o s d e personas
privadas d e l i b e r t a d .

Experiencia 6. Centro de informacin


juvenil en el centro de cumplimiento del Experiencia 8. Grupo de apoyo de
establecimiento penitenciario de Valen- madres. La asociacin Manantial ha cre-
cia. La asociacin Iniciatives Solidries ado un grupo de madres y familiares de
realiz un curso de formacin de infor- personas privadas de libertad de su zona
madores juveniles dirigido a un grupo de de intervencin, un barrio de Burjassot
internos/as. Tras efectuar el curso de en Valencia. A travs de actividades de
capacitacin, los propios internos/as ges- autoapoyo y animacin sociocultural, se
tionan el Centro de Informacin Juvenil facilita soporte, consejo y ayuda a este
(CU) y se han creado puntos de informa- grupo de poblacin, organizando jorna-
cin en cada uno de los mdulos. A tra- das de convivencia con sus hijos y fami-
vs de este centro, que forma parte de la liares dentro del propio centro peniten-
red de CU del Institut Valencia de la ciario.
Juventut, se canaliza la misma informa-
188 PARTE III. Entornos saludables

Creacin de redes de soporte en la calle que lo que verdaderamente transforma, lo


para el cumplimento alternativo de las que verdaderamente da sentido a las
penas. Por ejemplo, pisos de acogida acciones que realizamos, va ms all de
para la realizacin de programas tera- complejos proyectos y grandilocuentes
puticos para drogodependencias, cen- planteamientos metodolgicos. Lo que
tro de acogida para poder disfrutar de verdaderamente transforma se centra en el
permisos, etc. trabajo por el ser y crecer como perso-
Casas de acogida para personas enfer- na (sin importar demasiado si esto se hace
mas de SIDA en fase terminal a las que, desde una posicin de profesionales,
por carecer de familia, no se les puede voluntarios, internos, polticos, etc.), lo-
aplicar la libertad condicional. grando ser ms persona a travs del dis-
cretsimo trabajo del hacer y deshacer de
En ltimo trmino, para llevar a cabo un cada da al lado del que sufre y no puede
programa o intervencin dentro del medio gozar de libertad, para conseguir que des-
penitenciario hay que contactar con la cubra un modo de vivir ms autnomo,
direccin del centro e informarse de los solidario y alegre. As, con la certeza de
trmites necesarios que se deben seguir. que ningn esfuerzo cae en tierra balda,
Primero, los programas tienen que ser podremos promover la salud en un entor-
aprobados por la Junta de Tratamiento del no lleno de fragilidad y vulnerabilidad
establecimiento, y luego se remiten a la humana. sta no es tarea fcil, ni tampoco
Direccin General de Instituciones Peniten- es probable que experimentemos muchos
ciarias para su autorizacin final. No obs- agradecimientos ni apabullantes xitos. Sin
tante, la incorporacin de profesionales embargo, como sabiamente dice el poeta,
trabajadores de instituciones penitencia- llegar un da que alguien beber a
rias en el equipo responsable de los pro- manos llenas el agua de luz que brote de
yectos facilita enormemente su prepara- las piedras de este tiempo que esculpimos
cin, autorizacin e implementacin en el nosotros.18
medio.

BIBLIOGRAFA
Conclusiones
1. Gmir R. Introduccin. En: Gmir R, ed. Los
Al principio del captulo se planteaba la Facultativos de Sanidad Penitenciaria.
Madrid: Dykinson, 1995; 10-11.
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biendo poco a poco en este captulo invi- 1987; 61: 129-133.
tan a contestar afirmativamente a esta pre- 3. Organizacin Mundial de la Salud. Health in
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voluntarios estamos obligados a buscar EUR/ICP/ADA 043 (S).
estrategias para superarlos. No debemos 4. Morata MJ. Animacin sociocultural, con-
flicto social y marginacin. En: Trilla J, ed.
olvidar que no somos burcratas, sino tc-
Animacin Sociocultural. Barcelona: Ariel,
nicos y tecnlogos, es decir, conocedores y
1997; 270.
creadores de tcnicas para dar respuestas 5. Real Decreto 190/1996, de 9 de febrero,
singulares, adaptadas a los problemas, por el que se aprueba el Reglamento Peni-
despus de haberlos analizado en profun- tenciario. BOE 1996; 40: 5382.
didad.17 Sin embargo, tambin es cierto 6. Green LW, Kreuter M, Deeds S, Partridge
CAPiTULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario 189

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Captulo 14

Hacia una alimentacin saludable


Llus Serra M a j e m

RESUMEN

Los hbitos alimentarios y el estado nutricional constituyen un determinante impor-


tante del estado de salud de las poblaciones. Asimismo, las enfermedades cardiovas-
culares, diversos tipos de cncer, la diabetes, la obesidad, la osteoporosis y la caries,
entre otras, estn ntimamente relacionados con la conducta alimentaria, que, a su vez,
depende de la disponibilidad de alimentos, de los recursos econmicos y de la capa-
cidad de eleccin o seleccin de alimentos.
El conocimiento de la disponibilidad e ingesta de alimentos en una poblacin
mediante mtodos especficos es de vital importancia para planificar y evaluar progra-
mas de promocin de la salud. Estos deberan comprender acciones tanto sobre la dis-
ponibilidad y la calidad de los alimentos como sobre su demanda o consumo, debi-
damente coordinadas en el marco de una poltica de salud o de nutricin basada en
objetivos nutricionales y guas alimentarias adecuados a la poblacin a que van diri-
gidos.

Poltica de nutricin tas y ciertos trastornos inmunitarios, entre


otras.1"3
Los hbitos alimentarios de una poblacin La evolucin experimentada por la dieta
constituyen un factor determinante de su occidental se caracteriza por un consumo
estado de salud que, por otro lado, conlle- elevado de alimentos de origen animal, la
va importantes implicaciones econmicas y presencia de gran cantidad de productos
polticas. Los hbitos alimentarios inadecua- refinados y de alta densidad energtica, y
dos (por exceso, por defecto o ambos) se un bajo consumo de alimentos de origen
relacionan con numerosas enfermedades vegetal. La traduccin nutricional de este
de elevada prevalencia y mortalidad en el cambio se manifiesta en un aumento pro-
mundo occidental, como por ejemplo las gresivo de la ingesta energtica a partir de
enfermedades cardiovasculares, algunos la grasa total, grasas saturadas e hidratos
tipos de cncer, la obesidad, la osteopo- de carbono simples. Asimismo, la disminu-
rosis, la anemia, la caries dental, las catara- cin en el aporte porcentual de energa a

191
192 PARTE III. Entornos saludables

partir de los hidratos de carbono comple- cas alimentarias, sin embargo, incluyen
jos y de las protenas de origen vegetal explcitamente aspectos nutricionales,
constituye un hecho generalizado en las como la de Noruega (considerada como la
sociedades modernas. Estas modificacio- primera de este tipo). En este sentido, el
nes de la dieta se acompaan de impor- desarrollo de una poltica nutricional que
tantes cambios en el hbitat y estilos de adopte guas alimentarias u objetivos
vida, as como de una progresiva disminu- nutricionales de acuerdo con el fomento y
cin de la actividad fsica y del gasto ener- la promocin de la salud y con la disponi-
gtico derivado de la deambulacin, el tra- bilidad de alimentos constituye un aspecto
bajo y el mantenimiento del equilibrio fundamental en todo gobierno y, en el
trmico.4,5 caso de Espaa, debera adems estar
En la actualidad sabemos que las princi- sujeta a una poltica nutricional en el mbi-
pales causas de mortalidad en los pases to comunitario europeo.6-7Sin embargo, en
desarrollados estn estrechamente relacio- los pases en vas de desarrollo, la priori-
nadas con la dieta, el consumo de alcohol, dad bsica seguir siendo garantizar el
el tabaco y la actividad fsica, aunque pro- abastecimiento adecuado de alimentos
bablemente estos factores actan sobre un para toda la poblacin, evitando dficit
substrato gentico que favorece el desarro- nutricionales, al mismo tiempo que se apo-
llo de determinadas patologas. Adems, es yan acciones intersectoriales que favorez-
difcil determinar cuantitativamente en qu can la paulatina autonoma productiva y
proporcin la dieta es responsable de la alimentaria de la poblacin, evitando en lo
aparicin de estos problemas de salud; sin posible la aparicin de hbitos dietticos
embargo, existe acuerdo en que estas en- desfavorables.4
fermedades pueden disminuirse sustancial-
mente por medio de modificaciones diet-
ticas. Conducta alimentara
Por medio de las intervenciones en pro-
mocin de la salud, se pretende reducir el Los hbitos alimentarios son de naturale-
riesgo medio para la salud de toda la za compleja, adems de estar relacionados
poblacin o el riesgo para grupos especfi- con numerosos factores; ahora bien, b-
cos. No obstante, modificar los hbitos ali- sicamente la tipologa alimentaria se
mentarios y realizar actuaciones de promo- encuentra supeditada a la disponibilidad
cin de la salud en los pases desarrollados de alimentos, los recursos econmicos y la
puede constituir una tarea social y poltica- capacidad de eleccin. Dentro de estos
mente difcil. Si bien casi todos estos pa- tres grandes apartados pueden encontrar-
ses tienen una poltica alimentaria, pocos se a su vez influencias asociadas. As pues,
son los que disponen de una poltica nutri- en la disponibilidad de alimentos influyen
cional. La primera es el resultado de la los siguientes aspectos: el modelo econ-
legislacin y las decisiones gubernamenta- mico del pas, los factores geogrficos y cli-
les dirigidas a asegurar la provisin de ali- mticos, su infraestructura de transporte y
mentos para la poblacin, e incluye medi- de comunicaciones, las polticas agrcolas
das fiscales, comerciales, polticas, sociales y, en un sentido ms amplio, las polticas
y de proteccin del consumidor. Una pol- alimentarias, nutricionales y de salud.4'8'9
tica alimentaria, por tanto, no incluye Los factores que condicionan la eleccin
especficamente ninguna consideracin de alimentos sobre la base de la oferta dis-
con respecto a la salud ms all de asegu- ponible son de muy diversos tipos. Dentro
rar que existe suficiente comida disponible de este apartado, adquieren especial
y que sta carece de contaminacin micro- importancia los aspectos psicolgicos y
biolgica o efectos txicos. Algunas polti- relacionados con las costumbres, la tradi-
CAPTULO 1 4 . Hacia una alimentacin saludable 193

cin, la cultura y la religin, as como los Modas y costumbres. El costumbrismo


aspectos econmicos, familiares, sociales y culinario y las tradiciones influyen bsica-
la influencia de los medios de comunica- mente en las prcticas dietticas.
cin, la publicidad y el estado de salud. Sin Creencias religiosas, simbolismo social y
duda estos factores, junto al poder adqui- tabes.
sitivo familiar, son determinantes en la Medios de comunicacin social. La
adquisicin de hbitos alimentarios duran- radio, la televisin y en general la publi-
te la infancia.'0'12 cidad apoyan campaas de mrketing
El comportamiento alimentario de los que sustentan una parte importante del
nios en edad escolar est supeditado a modelo alimentario del mundo actual.
los factores predominantes en la comuni- Estas campaas han convertido la mayor
dad en que viven, pero adems, y al igual parte de los productos alimenticios en
que sucede en la edad adulta, algunos compuestos complejos, totalmente dis-
aspectos bsicos del entorno ejercern una tintos de la base de las materias primas
influencia decisiva sobre su conducta die- de que estn compuestos, transformn-
ttica.4'8'" dolos en objetos que se compran y se
consumen por su color, por la belleza de
Entorno familiar. En especial, la figura su etiquetado, su simbolismo, la moda o
de la madre va a condicionar los hbitos y por su sabor artificioso.
apetencias alimentarias del nio. La estruc-
tura y los modos culinarios de la familia El comportamiento nutricional del hom-
seguirn vigentes en el individuo a lo largo bre debera ser estudiado no slo desde el
de toda su vida. Por tanto, es fcil com- punto de vista fisiolgico y psicolgico,
prender que cualquier programa de edu- sino tambin sociocultural, ya que el ser
cacin nutricional deber contemplar humano es un ser social, y sus costumbres
la actuacin simultnea sobre el medio fa- alimentarias, profundamente enraizadas,
miliar. se han desarrollado en el seno de una cul-
tura, variando ampliamente de una socie-
Medio escolar. El mbito escolar consti- dad a otra. Los factores socioculturales que
tuye el marco para la adquisicin de nue- afectan a la alimentacin y la nutricin
vos conocimientos y habilidades desde un incluyen desde las tecnologas materiales a
punto de vista cognitivo y operativo. El las ideologas y smbolos implcitos, y se
medio escolar proyecta la figura familiar en encuentran interrelacionados en un mode-
el exterior, y es el marco social ms prxi- lo original.13
mo en que el nio se desenvuelve. Por
consiguiente, la promocin de la salud en
materia nutricional debera ser contempla- Nutricin y alimentacin
da desde una perspectiva formal dentro en la etiopatogenia
del currculo escolar. de las enfermedades

Entorno social. El entorno social englo- La evidencia que relaciona la dieta con la
ba mltiples factores que influyen dinmi- aparicin de enfermedades se ha incre-
camente y de forma recproca en la con- mentado de forma exponencial en las lti-
ducta alimentaria del individuo: mas dcadas y, si bien los resultados han
sido a veces contradictorios, un mejor
Disponibilidad alimentaria. La oferta ali- conocimiento de la fisiopatologia de las
mentaria y la produccin autctona con- enfermedades relacionadas con la nutri-
dicionan el modelo alimentario del cin, junto con la realizacin de estudios
entorno. epidemiolgicos mejor diseados, facilita
194 PARTE III. Entornos saludables

a su vez una mejor comprensin de esta entre los distintos tipos de cncer y la ali-
relacin, que va en aumento cada da aun- mentacin encierra todava muchos enig-
que todava presente algunas lagunas.14 mas.'7
Diversos estudios ponen de manifiesto la
relacin que existe entre el consumo de
Cardiopata coronaria grasas y la aparicin de cncer de colon,
prstata, recto y ovarios. En cuanto al cn-
Desde hace tiempo se conoce la rela- cer de mama, existe mucha controversia al
cin entre las grasas de la dieta, los lpi- respecto, pero parece ser que la ingesta de
dos plasmticos y la formacin de placas grasas no saturadas tiene un efecto protec-
ateromatosas, causa de la enfermedad tor para dicho cncer. La ingesta de abun-
coronaria, que es una de las enfermeda- dantes frutas y verduras tendra un efecto
des ms frecuentes en los pases desarro- preventivo sobre el cncer, y las vitaminas
llados.1'2,15 Si bien en el pasado el nfasis antioxidantes ejercen efectos tambin pro-
en la prevencin de la cardiopata isqu- tectores ante el cncer nasofarngeo de
mica se centr en limitar las grasas tota- pulmn, esfago, vejiga, urinario, crvix y
les, en la actualidad se considera mucho mama, entre otros. Adems, el cncer de
ms importante la calidad de dichas gra- colon est relacionado con el consumo de
sas, siendo preferible la sustitucin de fibra. Los alimentos ahumados, salados y
grasas saturadas por grasas monoinsatu- en adobo, as como los alimentos conser-
radas (como el aceite de oliva) en vez de vados con nitratos, el alcohol y algunos
hidratos de carbono o protenas. Las gra- contaminantes, tienen efecto cancergeno,
sas saturadas de la dieta son mucho ms sobre todo sobre el cncer gstrico.17"20
hipercolesterolemiantes que el propio
colesterol diettico; tambin determina-
dos cidos grasos poliinsaturados, deno- Accidente vascular cerebral
minados omega-3 y contenidos en el pes-
cado azul, desempean un papel pro- La mortalidad por accidente vascular
tector en la arteriopata isqumica. Estu- cerebral (AVC) en Espaa ha sufrido una
dios ms recientes han puesto de mani- disminucin muy importante a partir de los
fiesto el papel protector de las vitaminas aos setenta. El infarto cerebral tiene fac-
antioxidantes C, E y carotenos, as como tores de riesgo dietticos parecidos al
del cido flico, entre otros. La llamada infarto de miocardio; no obstante, para la
dieta mediterrnea presenta mltiples embolia estos mismos factores desempe-
caractersticas (aceite de oliva, frutas y an a veces un papel protector, siendo el
hortalizas, pescado, frutos secos, vino, consumo elevado de sal y la hipertensin
etc.) que se asocian con las tasas ms arterial los principales factores de riesgo
bajas de cardiopata coronaria del mun- relacionados con el tromboembolismo
do." cerebral.2'3-'5

Cncer Diabetes mellitus

En Espaa, el cncer representa la La diabetes del adulto afecta a un 4 % de


segunda causa de mortalidad y la primera la poblacin espaola. Su factor de riesgo
causa de aos potenciales de vida perdi- ms importante es la obesidad y el consu-
dos; as pues, se estima que alrededor de mo excesivo de grasas. Por el contrario, los
un 35 % de los cnceres estn relacionados suplementos con cromo y vitamina E pare-
con la dieta, si bien la relacin primaria cen mejorar la tolerancia a la glucosa.2,3
CAPTULO 1 4 . Hacia una alimentacin saludable 195

Osteoporosis de prevencin. La dieta supone el substra-


to necesario para la proliferacin bacteria-
La osteoporosis conlleva una disminu- na responsable de la caries cuando el dien-
cin de la densidad sea y una alteracin te, por un bajo aporte en flor o por otras
de la microestructura del hueso, con el causas, presenta una mayor susceptibili-
consiguiente aumento de su fragilidad y de dad. El aporte de flor requerido es de 0,7
riesgo de fracturas. La densidad sea a 1,5 mg/da. Los azcares simples, parti-
aumenta progresivamente durante la infan- cularmente si se consumen con almidn
cia y adolescencia, alcanzando su pico (bollera, etc.), constituyen los alimentos
mximo hacia los 30-35 aos; de ah la ms cariognicos en nuestro medio, efecto
importancia de incrementar el consumo de que disminuye al aumentar los niveles de
calcio durante la infancia y la adolescencia. higiene dental.23,24
A partir de la menopausia, el riesgo de
osteoporosis en las mujeres aumenta de
manera importante. 2 ' Cataratas

El consumo de alimentos ricos en anti-


Obesidad oxidantes (vitamina C, E y carotenos) pre-
viene la aparicin de la catarata senil, y la
Se considera que la obesidad indica un riboflavina y la niacina reducen la prevalen-
exceso de grasa corporal. En este sentido, cia de catarata nuclear en ancianos.3
ndices de masa corporal (IMC) superiores
a 30 se asocian con un aumento considera-
ble de la mortalidad. Esta situacin implica Estado inmunitario
subsidiariamente un riesgo elevado de
padecer hipertensin, cardiopata corona- Existe una estrecha relacin entre la
ria, diabetes mellitus y trastornos gastroin- nutricin, la inmunidad y la infeccin. Por
testinales y osteoarticulares. En estas mis- ejemplo, el consumo elevado de frutas y
mas circunstancias, en mujeres obesas es hortalizas, as como la suplementacin con
mayor el riesgo de cncer de vescula biliar, polivitamncos, antioxidantes y vitamina
mama (en mujeres posmenopusicas) y B6, mejoran la respuesta inmunitaria en
tero, mientras que en hombres obesos es ancianos, reduciendo el riesgo y la dura-
mayor el riesgo de cncer de prstata. cin de episodios infecciosos e incremen-
Asimismo, la grasa depositada en el abdo- tando algunas subpoblaciones lnfocitarias
men en la zona perivisceral y la grasa subcu- y respuestas celulares. Adems, la nutricin
tnea con tropismo androide conlleva un tambin ha demostrado desempear un
mayor riesgo de aparicin de enfermedad papel relevante en el estado cognitivo y
coronaria. En este sentido, los valores del mental de las personas.3,25
ndice antropomtrico cintura/cadera por
encima de 0,9, especialmente en hombres,
constituyen valores de riesgo.22 Evaluacin del consumo
de alimentos en poblaciones.
Disponibilidad y consumo
Caries dental alimentario

La caries dental es una enfermedad muy El conocimiento de la ingesta de alimen-


prevalente, aunque ha sufrido un impor- tos y, por tanto, de energa y nutrientes en
tante retroceso en aquellas comunidades una poblacin es de vital importancia para
donde se han llevado a cabo actividades conocer su estado nutricional y poder as
196 PARTE III. Entornos saludables

planificar programas de intervencin de Nivel familiar. Mediante las encuestas de


forma coherente y de acuerdo con sus presupuestos familiares o registros, in-
necesidades, adems de investigar las ventarios o diarios dietticos familiares
interrelaciones del estado nutricional con (o de todo el hogar) se evala la dispo-
el estado de salud de la poblacin.26 nibilidad o el consumo familiar.
La medicin de la ingesta de alimentos Nivel individual. Mediante las genrica-
en individuos y en poblaciones se realiza mente denominadas encuestas alimen-
mediante diversos mtodos o encuestas, tarias o nutriconales se evala el consu-
que difieren en la forma de recoger la mo individual de alimentos.
infor