FICHA DE IDENTIFICACIN

1.- DATOS GENERALES

Nombre completo (iniciales): Leonardo Rosenzweig Curiel
Edad: 17 aos
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento: Tijuana B.C. Estado civil: soltero
En caso de no haber nacido en Tijuana, cunto tiempo tiene viviendo en Tijuana?:
17 aos
Motivo del cambio de residencia: no aplica
Religin: catlica Escolaridad: 5to. Semestre de preparatoria Ocupacin: estudiante
Motivo de consulta: Acadmico
Examen mental: ( x ) Ubicado en Tiempo (x ) Ubicado en Espacio (x ) Ubicado en
Persona
Ubicacin en el desarrollo (teora psicologa del desarrollo): con base en la teora
psicosocial de Erikson Leonardo se encuentra en la etapa 5 de su desarrollo
denominada:
Identidad del yo vs confusin de roles (12 a 18 aos)
Esta etapa se caracteriza por vivir la adolescencia que es la transicin de la niez a la
edad adulta, en donde se estn volviendo ms independientes, y comienzan a mirar el
futuro en trminos de carrera, relaciones, familias, vivienda, etc. Durante este perodo,
exploran las posibilidades y comienzan a formar su propia identidad basndose en el
resultado de sus exploraciones. Este sentido de quines son puede verse obstaculizado,
lo que da lugar a una sensacin de confusin sobre s mismos y su papel en el mundo.

2.- FAMILIOGRAMA

Gracian

Nancy

Victor

Magui
15 a

Leonardo
17 a

Manuel

Manuel
8a

3.- RELACIONES INTERPERSONALES

Nmero de hijos__________ Con quin viven los hijos?
_________________________________
Si los padres viven juntos, tiempo de unin: _______________ o de separacin
______________
Tipo de relacin de los padres:
Disfuncional

Funcional

Razn de la separacin:
____________________________________________________________

REPORTE PSICOLGICO (este formato no se llena frente al Px)

1. ASPECTO FSICO
Edad aparente: Mayor
Media

Menor

Igual

Complexin:

Media

Robusta

Delgada

Estatura: Alta

Baja

Obesa

Seas particulares: (tez, cabello, ojos, etc.): Tez blanca, cabello castao, ojos
color caf.
Arreglo personal:
Aliado
Despeinado
Afeitado

Desaliado

Sin afeitar

Limpio

Sucio

Maquillaje excesivo

Peinado

Sin maquillar

Otros ________________

2. REA COGNITIVA
I.
Curso:

Pensamiento:
Bradipsiquia

Contenido:

Taquipsiquia

Fuga de ideas

Bloqueos

Normal

a) Ideas delirantes:

De contenido:
Dao o perjuicio
Celos

Referencia
Grandeza

Influencia
Culpa

Persecucin
Nihilistas

Obsesiones

Compulsiones
De forma:

Disgregadas

Sistematizadas

Polimorfas

Fantsticas
De direccin:
De curso:

Retrgradas

Recurrentes

Expansivas

Residuales

Ideas hipocondriacas

Ideas suicidas

II.

Fobias:

Acrofobia
Agorafobia
Coprofobia
Fotofobia
Hematofobia
Pescatofobia

Algofobia

Hidrofobia

Sitofobia
Tafofobia
Otras _____________

Astrofobia

Galofobia

Tanatofobia

Claustrofobia

Misofobia

Taxofobia

Necrofobia

Xenofobia

Normal

Zoofobia

III.

Capacidad de autocrtica:

IV.

Juicio:
Normal
con la realidad

V.

Orientacin:

VI.

Lenguaje:
Tartamudez
Mutismo
Neologismos
Congruente

Pararespuestas

Incongruente
Confuso
Concreto

Incoherente

Alterado
Tiempo

Poco concreto
Diafsico
Coprolalia
Perseverante

Excelente

Espacio

Lento
Prolijo

En contacto

Persona

Rpido

Claro

Dislxico

Normal

VII.

Atencin:
Dirigida al exterior
Distractibilidad

VIII.

Memoria:
Inmediata

Dirigida hacia s mismo

IX.

Memoria normal:
Confabulacin

X.

Capacidad de clculo y abstraccin:

Prdida de la memoria antergrada

Fijacin

Deficiente

Deficiente

Coherente

Patofobia

Retencin
Normal

Retrgrada
Evocacin
Excelente

Deficiente
XI.

Percepcin:
Ilusiones
Visuales
Gustativas

Olfativas
Despersonalizacin)

Fantasa

Alucinaciones (Auditivas

Corporales o somticas

Extraeza corporal

3. REA CONDUCTUAL
I.

Actitud:
Agresiva

Cooperadora
Defensiva

Poco cooperadora

Evasiva
Desconfiada
Introvertida
Tmida
Resignada
Otros: ________

Indiferente

Manipuladora

II.

Desviaciones de la conducta:
Sexual
Antisocial

III.

Motricidad:
Normal
Aumentada
Amaneramientos
Estereotipias
Tics

Ablica
Extrovertida

Conflictiva

Alcoholismo

Autodestructiva
Drogadiccin

Disminuida

Actos compulsivos (Dipsomana

Egomana

Erotomana
Cleptomana
Ninfomana
Satiriasis
(Suicidas

Tricotilomana
Gesto suicida

Intento suicida
Otros__________)

Megalomana
Rituales)
Homicio

4. REA AFECTIVA

Monomana
Actos impulsivos

Cleptomana

Agitados

I.

Estado de nimo:
Depresin reactiva

Eufrico

Aumentado

Depresin endgena

xtasis

Depresivo

Depresin agitada

Melancola
Auto mutilacin

Hiporexia

Falta de sueo

5. REA INTERPERSONAL
I.

Con quin vive?:

__________________________________________________________

II.

Tipo de relacin con el padre (si aplica):

________________________________________

III.

Tipo de relacin con la madre (si aplica):

________________________________________

IV.

Tipo de relacin con los hermanos (si aplica):

____________________________________

V.

Tipo de relacin con la pareja (si aplica):

________________________________________

VI.

Ha tenido conflictos con otras personas?, con quines?, cul ha

sido el motivo?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VII.

Tiene hijos?, cuntos?, con quin viven?, todos son de la misma

pareja?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII.

Si los hijos no viven con los padres, por qu motivo?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6. REA SEXUAL
I.

Ha tenido relaciones sexuales?

_______________________________________________

II.

A qu edad fue la primera experiencia sexual?

__________________________________

III.

Es activo sexualmente?
_____________________________________________________

IV.

Con qu frecuencia?
_______________________________________________________

V.

Cuntas parejas sexuales ha tenido?

__________________________________________

VI.

En qu tiempo?
___________________________________________________________

VII.

Alguna vez se ha realizado alguna prueba para detectar ETS?

______________________

VIII.

Cundo?
________________________________________________________________

IX.

Qu enfermedades o padecimientos presenta?

_________________________________

OBSERVACIONES: