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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de marcapasos y desfibriladores


A. Hernndez Madrid y C. Moro Serrano
Unidad de Arritmias. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.

Indicaciones de marcapaso
La utilidad del marcapasos se ha demostrado en diferentes
patologas. En la tabla 1 se resumen 3 patologas frecuentes
que requieren de la implantacin de marcapasos: la disfuncin del nodo sinusal, el bloqueo auriculoventricular y el
sncope neuromediado. En las figuras 1 y 2 se describe
el algoritmo teraputico en el caso del bloqueo auriculoventricular y en la disfuncin del nodo sinusal, respectivamente.
Posteriormente se resumen las indicaciones de marcapasos en las enfermedades cardiolgicas ms frecuentes. Las
recomendaciones se han dividido en tres niveles como se explic anteriormente, y se indican los niveles de evidencia con
los que se han realizado dichas recomendaciones. Se presentan las indicaciones de marcapasos definitivos en los pacientes adultos con bloqueo auriculoventricular adquirido y con
bloqueo bifascicular y trifascicular (tabla 2), y en la tabla 3 se

muestran las indicaciones de marcapasos definitivos en aquellos pacientes que han presentado un infarto de miocardio y
en aquellos sujetos que presentan enfermedad del nodo
sinusal.

Indicaciones de desfibriladores
El desfibrilador automtico implantable (DAI) ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con riesgo de
muerte sbita. En la tabla 4 se indican el grupo de pacientes
que tienen mayor riesgo de desarrollar muerte sbita.
Las recomendaciones de implantacin de marcapasos se
han dividido en tres niveles, como se explic anteriormente,
y se indican los niveles de evidencia con los que se han realizado dichas recomendaciones.
A continuacin se muestran los grados de las recomendaciones y los niveles de evidencia:

TABLA 1

Tipo de marcapasos (MCP) segn las caractersticas del paciente


Tipo de marcapasos
MCP unicameral auricular

Disfuncin del nodo sinusal


No sospecha de anormalidad en conduccin
AV o no se sospecha que pueda progresar
a bloqueo AV

Bloqueo AV

Sncope neuromediado
o hipersensibilidad del seno carotdeo

No indicado

No indicado

Fibrilacin auricular crnica u otra


taquiarritmia auricular o el mantenimiento
de la sincrona AV durante la estimulacin
no es necesaria

Fibrilacin auricular crnica u otra


taquiarritmia auricular

Se prefiere el mantenimiento de sincrona


AV durante la estimulacin
Es posible la respuesta a frecuencia
MCP unicameral ventricular

El mantenimiento de la sincrona AV durante


la estimulacin no es necesaria

Es posible la respuesta a frecuencia

Es posible la respuesta a frecuencia

Es posible la respuesta a frecuencia

MCP bicameral

Se prefiere el mantenimiento de sincrona


AV durante la estimulacin

Es posible la respuesta a frecuencia

No indicado

Sospecha de anormalidad en conduccin AV


o que pueda progresar a bloqueo AV

Se prefiere el mantenimiento de sincrona AV


durante la estimulacin

Es posible la respuesta a frecuencia

Se desea estimulacin auricular

No indicado

La funcin del nodo sinusal es normal y no


hay necesidad de estimulacin auricular

Es posible la respuesta a frecuencia


MCP ventricular con nico electrodo
con sensado auricular

Se prefiere limitar el nmero de electrodos


AV: auriculoventricular.
Modificada de Gregoratos G, et al.

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Medicine 2005; 9(36): 2414-2417

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Bloqueo AV
Taquiarritmia auricular crnica, reversin a ritmo sinusal no prevista

No

Se prefiere sincrona AV

Se prefiere respuesta a frecuencia

No

No

Se prefiere respuesta
a frecuencia

Se prefiere estimulacin
auricular

MCP ventricular

MCP ventricular con respuesta


a la frecuencia

No

No

MCP ventricular

MCP con respuesta


a la frecuencia
ventricular

MCP con electrodo


nico auricular
sensando el ventrculo

Se prefiere respuesta
a frecuencia

Fig. 1.

No

MCP bicameral

MCP bicameral
con respuesta
a frecuencia

Seleccin del marcapasos (MCP) en pacientes con bloqueo auriculoventricular.

AV: auriculoventricular.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)


TABLA 2

TABLA 3

Indicaciones de marcapasos (MCP) en pacientes con bloqueo


auriculoventricular (AV), bifascicular o trifascicular

Indicaciones de marcapasos (MCP) en pacientes con infarto agudo de


miocardio (IAM) y en pacientes con disfuncin del nodo sinusal

Recomendaciones de MCP definitivo en adultos con bloqueo auriculoventricular


adquirido

Recomendaciones de MCP definitivo tras el infarto agudo de miocardio

Clase I:
1. Bloqueo AV de segundo grado avanzado y de tercer grado asociado a alguna
de las siguientes condiciones:

Clase I:
1. Bloqueo AV de segundo grado persistente con bloqueo de rama bilateral o
bloqueo de tercer grado intra
o infrahisiano tras el IAM (nivel de evidencia B)

Bradicardia sintomtica (incluyendo insuficiencia cardaca) secundaria al


bloqueo (nivel de evidencia C)

2. Bloqueo infranodal transitorio avanzado (de segundo o tercer grado) y


bloqueo de rama asociado (nivel de evidencia B)

Arritmia o cualquier otra enfermedad que requiera frmacos bradicardizantes


(nivel de evidencia C)

3. Bloqueo persistente de segundo o tercer grado asintomtico (nivel de


evidencia C)

Perodos documentados de asistolia mayor de 3,0 segundos o frecuencias de


escape inferiores a 40 lpm en perodo de vigilia, en pacientes asintomticos
(nivel de evidencia B, C)

Clase IIb:

Tras ablacin del nodo AV (nivel de evidencia B, C)

Clase III:

1. Bloqueo persistente de segundo o tercer grado intranodal (nivel de evidencia B)

Bloqueo AV postoperatorio que no se espera que se resuelva tras la ciruga


cardaca (nivel de evidencia C)

1. Bloqueo AV transitorio en ausencia de alteraciones de la conduccin


intraventricular (nivel de evidencia B)

Enfermedades neuromusculares que cursen con bloqueo AV, como la distrofia


miotnica muscular, el sndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erb y la atrofia
muscular peroneal, independientemente de la sintomatologa (nivel de
evidencia B)

2. Bloqueo AV transitorio en presencia de hemibloqueo anterior (nivel de


evidencia B)

2. Bloqueo AV de segundo grado con bradicardia sintomtica (nivel de evidencia


B)
Clase IIa:
1. Bloqueo AV de tercer grado asintomtico con una frecuencia cardaca media
en vigilia de 40 lpm o mayor, especialmente si hay cardiomegalia o disfuncin
del ventrculo izquierdo (nivel de evidencia B, C)
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo II asintomtico con QRS estrecho. Cuando
el bloqueo de segundo grado ocurre con un QRS ancho, la indicacin pasa a
ser clase I (nivel de evidencia B)
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomtico a nivel intra o infrahisiano
como hallazgo en el estudio electrofisiolgico realizado por otro motivo (nivel
de evidencia B)
4. Bloqueo AV de primer o segundo grado con sntomas similares a los del
sndrome de marcapasos
Clase IIb:
1. Bloqueo AV de primer grado marcado (> 300 mseg) en pacientes con
disfuncin ventricular y sntomas de insuficiencia cardaca en los que el
acortamiento del intervalo AV pueda mejorar la situacin hemodinmica,
presumiblemente por un descenso en las presiones de llenado de la aurcula
izquierda (nivel de evidencia C)

3. Hemibloqueo anterior izquierdo adquirido en ausencia de bloqueo AV


asociado (nivel de evidencia B)
4. Bloqueo AV de primer grado persistente en presencia de bloqueo de rama
antiguo (nivel de evidencia B)
Recomendaciones de MCP definitivo en la enfermedad del nodo sinusal
Clase I:
1. Disfuncin del nodo sinusal con bradicardia sintomtica, incluyendo pausas
sinusales sintomticas (nivel de evidencia C)
2. Incompetencia cronotrpica sintomtica (nivel de evidencia C)
Clase IIa:
1. Enfermedad del nodo sinusal de forma espontnea o secundaria a frmacos
con una frecuencia cardaca inferior a 40 lpm con una clara asociacin entre
la sintomatologa y la bradicardia sin bradicardia actual documentada (nivel
de evidencia C)
2. Sncope de origen incierto con disfuncin sinusal descubierta o provocada en
el estudio electrofisiolgico (nivel de evidencia C)
Clase IIb:
1. Pacientes mnimamente sintomticos y la frecuencia cardaca media es
menor de 40 lpm durante la vigilia (nivel de evidencia C)
Clase III:
1. Enfermedad del nodo sinusal en asintomticos

Clase III:
1. Bloqueo AV de primer grado asintomtico (nivel de evidencia B)
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo I suprahisiano (nivel de evidencia B, C)
3. Bloqueo AV transitorio (toxicidad por frmacos, enfermedad de Lyme o
hipoxia en paciente con SAOS en ausencia de sntomas) (nivel de evidencia B)

2. Enfermedad del nodo sinusal en pacientes con sntomas sugestivos de


bradicardia y que claramente no estn asociados a una frecuencia cardaca
disminuida
3. Enfermedad del nodo sinusal con bradicardia sintomtica secundaria a
tratamiento no necesario
AV: auriculoventricular.

Recomendaciones de MCP definitivo en adultos con bloqueo bifascicular o


trifascicular

TABLA 4

Clase I:
1. Bloqueo AV de tercer grado intermitente (nivel de evidencia B)

Grupo de pacientes con riesgo elevado de muerte sbita

2. Bloqueo AV de segundo grado (nivel de videncia B)


3. Bloqueo de rama alternante (nivel de evidencia C)
Clase IIa:
1. Sncope cuya causa no se haya demostrado que sea un bloqueo AV, pero se
hayan descartado otras causas, como la taquicardia ventricular (nivel de
evidencia B)
2. Hallazgo incidental en el estudio electrofisiolgico con un intervalo HV muy
prolongado ( a 100 mseg) en pacientes asintomticos (nivel de evidencia B)
Clase IIb:
1. Enfermedades neuromusculares que cursen con bloqueo AV, como la distrofia
miotnica muscular, el sndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erb y la atrofia
muscular peroneal, independientemente de la sintomatologa con cualquier
grado de bloqueo fascicular (nivel de evidencia C)
Clase III:
1. Bloqueo fascicular asintomtico o sin bloqueo AV (nivel de evidencia B)
2. Bloqueo fascicular con bloqueo AV de primer grado asintomtico (nivel de
evidencia B)
AV: auriculoventricular; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo.

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Medicine 2005; 9(36): 2414-2417

Cardiopata isqumica:
Con FV o TV sincopal
Con FE disminuida
Estudio electrofisiolgico positivo
Parada cardaca previa
Miocardiopatas
Con FE disminuida
FV idioptica
Enfermedades genticas arritmognicas
Sndrome de QT largo
Sin respuesta a bloqueadores beta
Displasia arritmognica de VD
Con sncope
MHO
Con sncope, historia familiar
Sndrome de Brugada
Electrocardiograma e historia familiar
FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular; FE: fraccin de eyeccin;
VD: ventrculo derecho; MHO: miocardiopata hipertrfica obstructiva.

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Disfuncin del nodo sinusal


Alteracin de la conduccin AV o es previsible que desarrolle bloqueo AV

No

Se prefiere respuesta
a frecuencia

Se prefiere sincrona AV

No

MCP auricular

MCP con respuesta


a la frecuencia
auricular

No

Se prefiere respuesta
a frecuencia

Se prefiere respuesta
a frecuencia

No

No

MCP ventricular

MCP con respuesta


a la frecuencia
ventricular

MCP bicameral

MCP bicameral
con respuesta
a frecuencia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Seleccin de marcapasos (MCP) en pacientes con disfuncin sinusal.

AV: auriculoventricular.

Clase I. Son las condiciones en las que hay evidencia y/o


acuerdo general en que el tratamiento es til, beneficioso y
efectivo.
Clase II. Condiciones en las que existen evidencias contrapuestas y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/eficacia del tratamiento.
Clase IIa. El peso de la evidencia/opinin est a favor de
la utilidad/eficacia.
Clase IIb. La utilidad/eficacia est menos establecida por
la opinin/evidencia.
Clase III. Condiciones en las que hay evidencia y/o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efectivo y que, en
algunas ocasiones, puede ser perjudicial.
Nivel de evidencia A. Cuando la evidencia procede de
mltiples ensayos clnicos aleatorizados.
Nivel de evidencia B. Cuando la evidencia procede de un
nico ensayo clnico aleatorizado o de ensayos clnicos no
aleatorizados bien diseados.
Nivel de evidencia C. Cuando la indicacin se hace exclusivamente segn el consenso u opinin de expertos.
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Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Rebollo JM, Hernndez Madrid A, Moro Serrano, C. El desGonzlez
fibrilador automtico implantable para la prevencin de la muerte sbita y el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares. Medicine. 2001;
8:2187-200.
Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL,
Hlatky MA, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline update for
implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices.
Circulation. 2003;107:149-58.
Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, Bossaert L, Breithasrdt G,
Brugada P, et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003;24:13-5.
Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, Bossaert L,
Breithasrdt G, Brugada P, et al. Task Force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2001;22:
1374-450.

Medicine 2005; 9(36): 2414-2417

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