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Embarazo mltiple
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Embarazo mltiple
1.

Definicin
Se define como embarazo mltiple al desarrollo simultaneo de dos o ms
embriones dentro de una misma gestacin.
Las incidencias del embarazo mltiple espontaneo se puede estimar por
la ley de Helln: gemelos = 1x80 embarazos; triples = 1x6400
embarazos; cudruple = 1x512000 embarazos; quntuples= 1x
40960000embarazos. La incidencia en la poblacin general es del 1 por
80 partos, y en los ltimos aos se ha presentado un incremento
progresivo en la incidencia de embarazos mltiples a nivel mundial
debido al abuso de inductores de la ovulacin y a programas de
fertilizacin asistida; no obstante, en los embarazos espontneos es de
1,6% donde la mayora corresponde a embarazos gemelares, puesto que
la incidencia de embarazos de ms de dos fetos espontneos es
anecdtica.

2. Clasificacin
Se clasifican segn su genotipo en monocigoticos o univitelinos
(idnticos), y bicigoticos (no-idnticos o fraternos); o segn su
placentacin, en monocoriales (una placenta) o bicoriales (dos
placentas); sin embargo, desde el punto de vista ecogrfico y clnico se
distinguen tres tipos: los bicorionicos-biamnioticos (9%), los
monocorionicos-monoamnioticos
(50%)
y
los
monocorionicosdiamnioticos (26%).
2.1 Monocigticos: se presentan cuando un ovulo es fecundado
por un espermatozoide y posteriormente se divide, dando como
resultado gemelos idnticos, desde el punto de vista fsico y
gentico.

2.2 Multicigticos: resultante de la fecundacin de dos o ms vulos

por un nmero similar de espermatozoides, de uno o varios coitos,
y en algunos casos de diferente progenitor, en un mismo periodo
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menstrual, dando como resultado fetos con caractersticas fsicas y

genotpicas diferentes, del mismo o diferente sexo.

El embarazo dicigtico es el ms frecuente, representa el 66% de los

embarazos mltiples; la herencia es el factor ms importante, se hereda
de forma autosmica recesiva; las madres con antecedentes de
embarazos gemelar dicigotico tienen una probabilidad 2 a 4 veces mayor
de que el fenmeno se repita en los embarazos subsecuentes. El
embarazo gemelar aumenta con la edad, la paridad y la raza, siendo ms
frecuente en la raza negra.
La placentacin en la gestacin gemelar monocigtica ocurrir
dependiendo del momento en que ocurra la divisin despus de la
fertilizacin:
1. Si esta se efecta entre 48 y 72 horas, el resultado ser una
placentacin bicorial-biamniotica; su frecuencia es del 30%.
2. Si ocurre entre los das 3 y 8 de la fecundacin, existir una
placenta monocorial-biamniotica; representa el 70%
de los
embarazos univitelinos ( tiene importancia clnica por la falta de
incidencia de anastomosis vasculares dentro de la placenta).
3. Si la divisin del cigoto ocurre despus del octavo da, dar origen a
gemelos monocoriales-monoamnioticos, que representan menos
del 2% de los embarazos gemelares monocigoticos.
4. Si la divisin ocurre despus del da 13 de la fecundacin, el resultado
ser el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada 1500
embarazos gemelares o 1 caso por cada 80000 a 20000 partos.
Segn tipo de unin, pueden ser:

Cranepagos: unidos por la cabeza.

Toracpagos: unidos por el torax.
Onfalpagos o xilpagos: unidos por la pared abdominal.
Isquipagos: unidos por el isquion.
Pigpagos: unidos por los glteos.

3. CAUSAS DE UN EMBARAZO MLTIPLE

Existen muchos factores relacionados con un embarazo mltiple. Entre
los factores naturales se puede incluir:
Herencia: Los antecedentes de embarazos mltiples en la familia
aumentan las probabilidades de tener mellizos.
Edad madura: Las mujeres mayores de 30 aos tienen ms
probabilidades de una concepcin mltiple. En la actualidad
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muchas mujeres postergan la maternidad, y muchas veces el

resultado es la concepcin de mellizos.
Una alta paridad: El hecho de haber tenido uno o ms
embarazos previos, en especial un embarazo mltiple, aumenta la
probabilidad de tener un embarazo mltiple.
La raza: Las mujeres afroamericanas son ms propensas a tener
mellizos que cualquier otra raza. Las mujeres asiticas y
americanas nativas tienen las tasas ms bajas de embarazos
mltiples. Las mujeres caucsicas, en especial las que se
encuentran por encima de los 35 aos, tienen la tasa ms elevada
de embarazos mltiples de ms de dos fetos (trillizos o ms).
Otros factores que han aumentado mucho la tasa de nacimientos
mltiples en los ltimos aos incluyen tecnologas reproductivas, como
por ejemplo:
Medicamentos que estimulan la ovulacin como el citrato de
clomifeno y la hormona folculo estimulante (FSH) que facilitan la
produccin de vulos que, si son fecundados, pueden resultar en
bebs mltiples.
Las tecnologas de reproduccin asistida como la fertilizacin
in vitro (FIV) y otras tcnicas que pueden ayudar a las parejas a
concebir. Estas tecnologas suelen usar medicamentos que
estimulan la ovulacin para la produccin de vulos mltiples que
luego se fecundados y se emplazan nuevamente en el tero para
su desarrollo.

4. Diagnstico de un embarazo mltiple

Con el advenimiento de la ecografa el diagnostico de embarazo
mltiple se hizo ms fcil. En el primer o segundo trimestre (antes de las
16 semanas) la ecografa determina la corionicidad en el 100% de los
casos; siendo el momento ideal para evaluar la corionicidad del
embarazo mltiple entre las 11 y las 14 semanas. Se describen signos y
presuncin y de certeza.
4.1 Signos de presuncin
Se debe sospechar en las anamnesis por el antecedente de
gemelaridad de la embarazada o de su rama materna.
Desproporcin entre la altura uterina y la edad gestacional por
amenorrea.
Auscultacin de dos o ms focos fetales con una diferencia de 10
a 15 latidos por minuto entre uno y otro.
La palpacin de los dos o ms polos fetales.
Multiplicidad de partes fetales.
Valores altos de subunidad beta de la HCG ( gonadotropina corinica
humana) para la edad gestacional estimada por la amenorrea.
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4.2 Signos de certeza

El nico mtodo que permite un diagnostico precoz y certero es la
ecografa. Como se sabe, el embrin es visible a las 4 o 6
semanas, ya sea en la ecografa transvaginal o en la abdominal.

5. Complicaciones del embarazo mltiple

Cuando el tero grvido aloja dos o ms fetos rebasa la capacidad
continente, aumenta la posibilidad de expulsin de su contenido, y por lo
tanto, incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad feto-neonatal y
materna.
Las complicaciones feto-neonatales pueden presentarse durante el
embarazo o el parto; adems, existen complicaciones propias del
embarazo mltiple como: crecimiento discordante, muerte in tero de
alguno de los fetos, sndrome de transfusin feto-fetal, gemelos mono
amniticos y perfusin arterial reversa en uno de los gemelos.
El riesgo de complicaciones maternas y fetales esta aumentado, la tasa
de mortalidad materna en las gestaciones mltiples es 3 a 7 veces
mayor comparada con gestaciones nicas; la mortalidad perinatal es de
10 a 15%, cifra 5 a 6 veces mayor que en las gestaciones nicas, siendo
la prematurez la primera causa de morbimortalidad.

5.1 Complicaciones maternas

Anemia: la frecuencia aumenta entre un 30 a 40% en el embarazo
mltiple; conviene administrar suplencia de hierro y cido flico si
se tiene en cuenta los mayores requerimientos de la madre y los
fetos, asi como la posibilidad de la mayor prdida sangunea en el
parto.
Preeclampsia: es una de las complicaciones ms frecuentes en el
embarazo mltiple, 3 a 5 veces mayor que en el embarazo de un
solo producto. Se advierten aumentos de la tensin arterial ms
tempranamente y con mayor tendencia a la eclampsia.
Hemorragia ante e intraparto: la placenta previa es dos a tres
veces ms frecuente en el embarazo mltiple, debido a una mayor
superficie placentaria. El abruptio de placenta se presenta con
mayor frecuencia, as como la hemorragia posparto asociada ala
sobre-distensin uterina y a la atona.
Hipermesis gravdica: al inicio del embarazo se intensifican las
desregulaciones neurovegetativas y el ptialismo. Al final de l, se
manifiestan con mayor frecuencia las varices, los edemas y la
dificultad respiratoria (asociada al mayor tamao uterino).

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Otras complicaciones maternas son: la diabetes gestacional, las

pielonefritis y la colestasis intrahepatica del embarazo.

5.2 Complicaciones feto-placentarias

Aborto: la frecuencia del aborto es 2 o 3 veces ms frecuentes en

el embarazo mltiple que en los embarazos con feto nico. El otro
fenmeno relativamente frecuente (<20%) es la desaparicin
espontanea de uno de los fetos antes de la semana 14 de
gestacin, cuando el diagnostico se ha realizado por ecografa (feto
evanescente).
Poli hidramnios: aproximadamente el 12% de los embarazos
mltiples cursa con poli hidramnios; con relativa frecuencia esto
ocurre antes de que los fetos adquieran viabilidad, lo que
ensombrece de alguna forma el pronstico fetal.
Pueden darse las siguientes situaciones: hidramnios crnico
asociado a malformaciones fetales, hidramnios en uno de los sacos
y en el otro oligohidramnios asociado a fetos discordantes y a
transfusin feto-fetal, y finalmente, ligero aumento en el volumen
de lquido amnitico sin significado clnico.
Parto pre termino y ruptura prematura de la membrana: la
principal causa de morbimortalidad en el embarazo mltiple es la
prematurez; el 50% de los embarazos gemelares y el 88% de las
gestaciones triples se resuelven antes de la semana 37 de la
gestacin; su incidencia es 12 veces mayor que en el embarazo
nico; en la mayora de los casos el parto acaece espontneamente
o es precedido de una ruptura prematura de membranas (asociada
a la presencia de infecciones cervicovaginales). Se ha considerado
que una de las principales causas es la sobredistension uterina y la
frecuente asociacin con polihidramnios. Los ensayos clnicos
controlados han mostrado un efecto protector del reposo en
aquellos embarazos que lo practicaron a partir de la semana 28 de
gestacin.
Restriccin del crecimiento intrauterino: afecta del 12 al 34%
de los embarazos mltiples y se acenta a medida que se acerca a
su trmino; debe intentarse una investigacin meticulosa de
retardo del crecimiento intrauterino a partir de la semana 22 en los
embarazos monocoriales y de la 26 en los bicoriales.
Hay que prestar especial cuidado a la posible diferencia entre los
dos fetos. Puede sospecharse una discordancia ponderal cuando el
dimetro biparietal intergemelar tenga una diferencia mayor de
5mm, la diferencia del rea abdominal sea superior a 3cm 2 y la
diferencia de los permetros ceflicos sea mayor del 5%.

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Es importante tratar de identificar si la discordancia entre ambos

fetos se debe a retardo del crecimiento intrauterino en uno de ellos
o se trata de una transfusin feto-fetal; en el primero de los casos
su aparicin es tardia, despus del sexto mes, con un feto normal y
otro pequeo y con sexos que suelen ser diferentes; en el segundo
caso la aparicin de discordancia suele ser temprana, el feto mayor
suele ser hidrpico, frecuentemente con polihidramnios, de sexo
idntico y placenta monocorial.
Sndrome de transfusin feto-fetal: se produce por
descompensacin hemodinmica, secundaria a las comunicaciones
vasculares placentarias entre ambos fetos.
1. Crecimiento discordante (diferencia del 20% o ms, entre uno y
otro feto).
2. Placenta nica.
3. Gemelos del mismo sexo.
4. Polihidramnios alrededor del feto ms grande (receptor).
Oligohidramnios en el feto pequeo (donante).
5. Diferencia en el volumen de lquido amnitico de ambos sacos.
6. Hidrops en uno de los gemelos.
7. Diferencia en el tamao de los cordones.
8. Caractersticas del feto donante: retardo del crecimiento
intrauterino, anemia hipovolemia y oligohidramnios.
9. Caractersticas del feto receptor: hidrops, hipovolemia y
frecuentemente insuficiencia cardiaca secundaria y poli
hidramnios.

El manejo de Sndrome de transfusin feto-fetal se orienta a realizar

amniocentesis seriadas del saco con polihidramnios, ciruga intrauterina
endoscopia con coagulacin intravascular de las anastomosis vasculares
superficiales, o ligadura endoscopia del cordn del gemelo donante.
Muerte intrauterina de uno de los fetos: la muerte de uno de los
fetos se presenta en el 3-4% de los embarazos gemelares, favoreciendo
el paso del material trombo plstico al sobreviviente, lo que puede
generar lesiones importantes en miembros, rin y cerebro
(encefalomalacia multiquistica).
Presentaciones anmalas y accidentes funiculares: en el
embarazo mltiple hay mayor incidencia de presentaciones y posiciones
anmalas en comparacin con la gestacin nica; de igual forma, el
prolapso del cordn umbilical es ms frecuente. Todo ello a la
multiplicidad de partes fetales, a la asociacin con polihidramnios y la
ruptura prematura de las membranas.
La mortalidad perinatal en gemelos es 5 a 6 veces mayor que ne las
gestaciones nicas, siendo mayor la morbimortalidad en los embarazos
monocigticos. Otros factores que contribuyen son la prematurez, el

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sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, las presentaciones

anmalas y el parto quirrgico.

Referencias bibliogrficas
Schwarz, R. Embarazo patolgico; obstetricia. 5 ed. Buenos Aires: El
Ateneo; 1995: 166.
http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/11/9789584476180.09.pdf :
http://www.monografias.com/trabajos82/el-embarazo-multiple/elembarazo-multiple2.shtml#ixzz2iFcWzPtw
http://www.mipediatra.com/folletos/embarazo-multiple.htm

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