Escuela Secundaria Tcnica 209

Ignacio Aallende
Av. Las Manzanas s/n, Santa Teresa III bis, Huehuetoca Mxico

SOLICITUD DE INSCRIPCIN AL

FOTO

GRADO

CICLO ESCOLAR 2015 2016

VESPERTIN
MATUTINO x
O

Turn
o:

GRUPO:

DATOS DEL ALUMNO

Apellido Paterno

Apellido Materno

CURP:

Nombre (s)

Promedio de Primaria

Fecha de Nacimiento:
Ao

Nacionalidad:

Entidad de Nacimiento:
Grupo sanguneo:

Sexo:

Talla:

Mes

Da

Peso:

kg

Padece alguna enfermedad Cul?:

Toma algn medicamento de forma permanente

Si

No

Cul?

Domicilio:
Calle

Manzana

Entre la calle:

Lote

No. Exterior

No. Interior

y la calle

Colonia:

Cdigo Postal:

Municipio:

Correo electrnico del alumno (a):

DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR

Nombre de la madre o tutor:
Apellido Paterno

CURP de la madre o tutor:

Apellido Materno

Edad:

Parentesco:

Grado mximo de estudios:

Sabe leer:

SI

NO

Nombre (s)

Ocupacin:
Telfono de casa:

Tel. del Trabajo:

Celular:

No. de Extensin:

Correo electrnico:

Nombre del padre o tutor:

Apellido Paterno

CURP de la padre o tutor:

Apellido Materno

Edad:

Parentesco:

Grado mximo de estudios:

Sabe leer:

SI

NO

Nombre (s)

Ocupacin:
Telfono de casa:

Tel. del Trabajo:

Celular:

No. de Extensin:

Correo electrnico:

En caso de Emergencia llamar a:

Tel:

SOLICITANTE (ALUMNO)

PADRE, MADRE O TUTOR

(RESPONSABLE DE LA INSCRIPCION)

NOMBRE Y FIRMA
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Solicitud de inscripcin
Historial Mdico del alumno (llena)
Acuerdo de Convivencia Escolar (firmado por el alumno y por el padre o tutor)
Acta de Nacimiento (original para su cotejo y 2 copias tamao carta)
Curp (original, 1 copia tamao normal y 1 copia ampliada a 200%)

NOMBRE Y FIRMA
(
(
(
(

)
)
)
)

Comprobante de domicilio (original para su cotejo y 1 copia )

Identificacin del Padre o tutor IFE (Original para su cotejo y 1 copia )
Curp del padre o tutor (origina para su cotejo y 1 copia ampliada a 200%)
Cartilla de salud del adolescente activada (1 copia por la parte donde se
encuentran los datos y la foto del alumno)

(
(
(

)
)
)

Certificado de primaria (original para su cotejo y 1 copia tamao carta)

Carta de conducta (original para su cotejo y 1 copia)
3 fotografas tamao infantil a blanco y negro (solo para tercer grado)

(
(
(

)
)
)

1 folder tamao oficio color beige sin rotular

2 marcadores para pizarrn blanco color ROJO y NEGRO marca magistral
500 hojas tamao carta de 75 gramos

DATOS ADICIONALES

Discapacidad visual

_______________________________________

Problema de lenguaje

_______________________________________

Problema motor

_______________________________________

Problema de aprendizaje

_______________________________________

Problema de audicin

_______________________________________

Consentimiento para el Tratamiento de Datos

De igual forma S ( ) NO ( ) autorizo a las autoridades educativas y directivos escolares para que
los datos personales que se recaben con objeto del presente formato, puedan ser difundidas
pblicamente o transferidas a otras autoridades e instituciones educativas y no educativas, con el
fin de que sea posible validar la autenticidad de los certificados, diplomas, ttulos o grados
que se expidan a mi favor. En estos casos, slo sern publicados los datos mnimos
indispensables para realizar la verificacin de autenticidad del documento, y de ninguna manera
se difundirn datos sensibles.

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR