Centro de Atención Psicológico Ysabel Ayala

Las Carolinas C/3 No. 23, La Vega, Rep. Dom

Tel: 809-573-0913 Cell:829-452-7695
Email: isabelayala1961@gmail.com

Fecha: __________________

Inscripción de Sala de tarea, reforzadores y alfabetización.

Nombres y Apellidos: _______________________Edad: _____ Sexo: _____

Centro Educativo: ________________________ Grado: _______________
Dirección: ________________________________ Teléfono: _____________
Nombre de la madre, padre o tutor: _________________________________
Ocupación: _____________________________________________________
El niño/a padece alguna enfermedad: _______________________________
Alérgico/a: _____________________________________________________
Responsable de traer y llevar al niño:
Padre: _______ Madre: _______ Tutor: _____Chofer: _____ Otros: ______

Áreas a reforzar

Escritura: ____ Lectura: ___ Matemáticas: ___ Conducta: ____ Otros: ____

Yo ________________________ No. de identidad ___________________

me comprometo a pagar mensual la cantidad de ________________ pesos
dominicanos. En caso de incumplir con la fecha acordada se aplicará una mora
a su pago que se reflejara en el mes siguiente.
Si se pasa del horario establecido para buscar al niño se cobrara 100 pesos de
mora por hora que se verá reflejado en la factura del mes.

Firma del padre/madre o tutor. Lic. Ysabel Ayala

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