Consentimiento para participar en un estudio de investigacin

- ADULTOS _______________________________________________________________________________
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Instituciones
:
Universidad Cayetano Heredia - UPCH, Otras Instituciones, si fuera
necesario
Investigadores :
Juan Tenorio, Fabian Meja etc
Ttulo:
Evaluacin de la sensibilidad y especificidad de la prueba combo 5
utilizando un ingrediente especial, en pacientes hospitalizados con
diagnstico
de
desnutricin.
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Propsito del Estudio:
Lo estamos invitando a participar en un estudio llamado: Evaluacin de la sensibilidad y
especificidad de la prueba combo 5 utilizando un ingrediente especial, en pacientes hospitalizados
con diagnstico de desnutricin. Este es un estudio desarrollado por investigadores de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, etc. y otras instituciones locales. Estamos realizando este
estudio para evaluar la utilidad de la prueba Combo 5 utilizando un ingrediente especial, con la
finalidad de conocer los resultados en pacientes que tienen el diagnstico de desnutricin.
La desnutricin es una enfermedad que afecta principalmente el cerebro, las causas de esta
enfermedad son diversas. Si una persona no come los alimentos adecuados, puede tener muchos
problemas etc
Procedimientos:
Si usted acepta participar en este estudio se le harn los sgtes exmenes:
1.
Se le tomar una muestra de 5 ml de sangre del antebrazo (aproximadamente una
cucharada de sopa), para ver si tiene fierro y vitaminas suficientes.
2.
Se le realizar una radiografa.
Riesgos:
No se prevn riesgos por participar en esta fase del estudio.
La toma de muestra de sangre es ligeramente dolorosa y existe un riesgo muy pequeo de que se
pueda infectar si no se mantiene la higiene adecuada, adems la toma de muestra del antebrazo le
puede ocasionar un pequeo hematoma (moretn) el cual desaparecer en un tiempo aproximado
de cinco das.
La radiografa lo expone a una dosis pequea de radiacin que no significa mayor riesgo para su
salud. Sin embargo no se le realizar este examen en caso que est embarazada. Y si cree que
existe la posibilidad de estar embarazada se le realizar gratuitamente una prueba de orina para
descartar el embarazo.
Beneficios:
Usted se beneficiar de una evaluacin clnica y de imgenes para el despistaje de esta
enfermedad. Se le informar de manera personal y confidencial los resultados que se obtengan de
los exmenes realizados. Los costos de todos los exmenes sern cubiertos por el estudio y no le
ocasionarn gasto alguno.
Costos e incentivos
Usted no deber pagar nada por participar en el estudio .Igualmente, no recibir ningn incentivo
econmico ni de otra ndole, nicamente la satisfaccin de colaborar a un mejor entendimiento de
la efectividad del suplemento prueba combo 5
Confidencialidad:
Nosotros guardaremos su informacin con cdigos y no con nombres. Si los resultados de este

seguimiento son publicados, no se mostrar ninguna informacin que permita la identificacin de

las personas que participan en este estudio. Sus archivos no sern mostrados a ninguna persona
ajena al estudio sin su consentimiento.
Uso fututo de la informacin obtenida:
Deseamos conservar sus muestras almacenadas por 10 aos. Estas muestras sern usadas para
evaluar algunas pruebas diagnsticas adicionales. Tambin usaremos esto para diagnosticar otras
enfermedades. Estas muestras solo sern identificadas con cdigos.
Si usted no desea que sus muestras permanezcan almacenadas ni utilizadas posteriormente,
usted aun puede seguir participando del estudio.
Autorizo a tener mis muestras de sangre almacenadas

SI

NO

Adems la informacin de sus resultados ser guardada y usada posteriormente para estudios de
investigacin beneficiando al mejor conocimiento de la enfermedad y permitiendo la evaluacin de
medidas de control de desnutricin, se contara con el permiso del Comit Institucional de tica de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia, cada vez que se requiera el uso de sus muestras y
estas no sern usadas en estudios genticos.,
Derechos del paciente:
Si usted decide participar en el estudio, puede retirarse de ste en cualquier momento, o no
participar en una parte del estudio sin perjuicio alguno. Si tiene alguna duda adicional, por favor
pregunte al personal del estudio, o llamar al Dr. Juan Tenorio al tel.555555555.
Si usted tiene preguntas sobre los aspectos ticos del estudio, o cree que ha sido tratado
injustamente puede contactar al Comit Institucional de tica de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia, telfono 01- 319000 anexo 2271
Consentimiento
CONSENTIMIENTO
Acepto voluntariamente participar en este estudio, comprendo que cosas me van a pasar si
participo en el proyecto, tambin entiendo que puedo decidir no participar y que puedo retirarme
del estudio en cualquier momento.
Participante
Nombre:
DNI:

Fecha

Testigo

Fecha

Nombre:
DNI:

Fecha
Investigador
Nombre:
DNI: