IMSS 034 08 - EyR

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y manejo del Esguince de

Tobillo en la fase aguda para el primer
Nivel de atencin
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-34-08.
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el primer nivel de atencin
Ave. Reforma Nos 450 piso 13 Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC.
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica para Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda . Mxico: Secretaria
de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
S93 Luxaciones Esguinces y Torceduras de articulaciones y ligamentos del tobillo y del pie
Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel
.
Autores:
Dr. lvaro Martn Acosta Padilla
Dr. Victor Daniel Aldaco Garca
Dr. Armando Campos
Medicina familiar
Instituto Mexicano del Seguro

Social/IMSS
Traumatologa y
ortopedia
Medicina familiar

Social/IMSS
Social/IMSS
Social/IMSS
Coordinacin de Atencin Mdica.

Jefatura de Prestaciones Mdicas.
Sinaloa. IMSS
Divisin de Ortopedia. HGR No. 1.
Mrida, Yucatn. IMSS
Subdireccin Mdica HGZ No.6
Ciudad Jurez. IMSS
Coordinacin Clnica de Educacin
e investigacin en Salud. Unidad
de Medicina Fsica y
Rehabilitacin Centro. Mxico DF.
IMSS
Coordinacin Delegacional de
Investigacin en Salud. Quintana
Roo. IMSS
Servicio de Polifracturados y
Fracturas Expuestas UMAE
Hospital de Traumatologa
Victorio de la Fuente y Narvez.
Mxico DF IMSS
Jefa de rea
Divisin de Excelencia Clnica,
Coordinacin de UMAE. IMSS
Jefe de la Divisin de Excelencia
Clnica, Coordinacin de UMAE.
IMSS
Dr. David lvaro Escobar Rodrguez
Medicina fsica y
rehabilitacin
Dr. Carlos Gmez
Medicina familiar

Social/IMSS
Dra. Fryda Medina Rodrguez
Traumatologia y
ortopedia

Social/IMSS
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Pediatra Mdica

Social/IMSS
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Medicina Interna

Social/IMSS
Ricardo Barranco Aguilar
Ortopedia y Traumatologa

Social/IMSS
Hctor Eduardo Campos Lpez
Medicina familiar
Alberto Portillo Surez
Medicina Fsica y
Rehabilitacin

Social/IMSS
Social/IMSS
UMAE Hospital de
TraumatologaVictorio de La
Fuente Narvez. Mxico DF.
IMSS
Unidad de Medicina Familiar No.
34, Guadalajara. IMSS
Medicina Fsica y
Rehabilitacin Mxico D.F.

Social/IMSS
Social/IMSS
Unidad de Medicin Familiar nao. 7

Puebla, Puebla
Unidad de Medicin Familiar nao.
44 Durango, Durango
Validacin Interna:
Validacin en Campo
Unidad de Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar
Validacin Externa:
Dr. Manuel Dufoo Olvera
Ortopedista y Traumatlogo
Academia Mexicana de Ciruga
ndice
Pg.
1. Clasificacin .......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua.................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ................................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1. Prevencin Secundaria .............................................................................................................................. 10
4.1.1. Factores de Riesgo ............................................................................................................................. 10
4.1.2 Diagnstico clnico............................................................................................................................. 11
4.1.3. Pruebas Diagnsticas......................................................................................................................... 11
4.1.5 Tratamiento no Farmacolgico ......................................................................................................... 13
4.1.6 Referencias al segundo nivel de Atencin ........................................................................................ 15
4.1.7 Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................... 16
Algoritmo ................................................................................................................................................................ 18
5. Definiciones operativas ..................................................................................................................................... 19
6. Anexos ................................................................................................................................................................ 20
6.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y gradacin de recomendaciones.......................................... 20
6.2 Anexos Clnicos ........................................................................................................................................... 24
6.3 Medicamentos ............................................................................................................................................. 35
7. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 37
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 39
9.- Comit Acadmico ........................................................................................................................................... 40
10. Directorio ......................................................................................................................................................... 41
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica................................................................................................... 42
1. Clasificacin

PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGAa
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Mdicos familiares y mdicos no familiares: mdico traumatologo ortopedista, pediatra y de medicina fsica y rehabilitacin
S93 LUXACIONES ESGUINCES Y TORCEDURAS DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y DEL PIE
Primer Nivel de Atencin
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Ejercicios de Rehabilitacin
Mdico familiar, mdico general, mdico traumatlogo-ortopedista
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin Unidades Mdicas de Alta Especialidad, Divisin de Excelencia Clnica,
Coordinacin de Atencin Mdica, Subdireccin General Mdica
Delegacin Guadalajara, Norte Mxico DF, Mrida y Quintana Roo y Sinaloa
Unidades Mdicas participantes: UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez, HGZ No.6 (Ciudad Jurez), HGZ 1 (Mrida), Unidad de Medicina Familiar No.34
(Guadalajara)y Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro (Mxico DF)
Pacientes de cualquier sexo, mayores de 16 aos de edad

Evaluacin de la gravedad de la lesin
Tratamiento funcional integral
Frmacos: analgsicos, antiinflamatorios
Programa de rehabilitacin
Mejorar la calidad de atencin en medicina familiar
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Disminuir el nmero de secuelas
Reducir los das de incapacidad
Reincorporacin oportuna de los pacientes a sus actividades cotidianas
Referencia oportuna al segundo nivel
Satisfaccin de los usuarios con la atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas (en total): 53
Guas seleccionadas: 3 del perodo 1997-2008
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga
Los autores y colaboradores manifiestan la ausencia de cualquier tipo de conflicto de inters para el desarrollo de la presente gua de prctica clnica.
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son los criterios clnicos que clasifican el esguince de tobillo segn la gravedad de la lesin?
2. Cuales son los factores de riesgo para esguince de tobillo?
3. En cules de las variantes clnicas del esguince de tobillo se debe solicitar estudios radiolgicos?
4. Cual es el manejo funcional del esguince de tobillo?
5. Cul es el manejo farmacolgico adecuado, en pacientes con esguince de tobillo?
6. La inmovilizacin funcional es ms efectiva que la inmovilizacin con frula en el esguince de
tobillo?
7. Cul es tiempo promedio para evaluar los resultados del tratamiento funcional?
8. Cul es el seguimiento de los pacientes con esguince de tobillo en la consulta de medicina
familiar?
9. Cundo se recomienda al paciente que puede regresar a sus actividades diarias y laborales?
10. Cules son los signos y sntomas clnicos que debe considerar el mdico familiar para enviar al
paciente con esguince de tobillo a traumatologa y ortopedia o rehabilitacin?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las lesiones ligamentarias del tobillo son las ms frecuentes que se presentan en las actividades cotidianas
y del deporte; se conocen con los trminos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo. Estas lesiones
representan uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia; se estima alrededor de
un caso por cada 10 mil personas que son atendidas por da (Katcherian, 1994). El mecanismo de lesin
ms comn es la supinacin con una combinacin de aduccin e inversin del pie en flexin plantar; el cual
se produce por medio de un golpe directo, una cada o un movimiento incorrecto del tobillo.
El esguince de tobillo (ET) se caracteriza por dolor, edema y limitacin durante la marcha. Se calculan entre
318 y 914 dlares americanos por costo de atencin, siendo el gasto anual hasta de 2 billones de dlares
americanos (Morrison, 2007).
Anualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) alrededor de 275,639 personas con ET son
tratadas en los servicios de medicina familiar (DTIES, 2007); como parte de su tratamiento requieren
varios das de incapacidad para la recuperacin de la extremidad lesionada. Esto ocasiona ausentismo
laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y econmicas.
Debido a la frecuencia del ET y la variabilidad con la que se selecciona el tratamiento, el cual a su vez puede
repercutir en el tiempo de recuperacin y en la calidad de vida del paciente; la Direccin de Prestaciones
Mdicas/IMSS a travs de la Divisin de Excelencia Clnica se dieron a la tarea de elaborar junto con un
grupo de expertos clnicos un instrumento de apoyo para el manejo de estos pacientes en el primer nivel de
atencin.
Actualmente, se propone que el tratamiento se debe enfocar en la resolucin del proceso inflamatorio con
recuperacin funcional en un tiempo menor al habitual as como, evitar la cicatrizacin incorrecta de los
ligamentos que pueden producir sntomas residuales (dolor o edema) y las recadas como resultado de la
inestabilidad crnica del tobillo. Por lo tanto, cuando el manejo es apropiado y la rehabilitacin temprana se
puede reducir el tiempo de recuperacin y las complicaciones, es decir, el paciente podra regresar en
buenas condiciones fsicas a sus actividades.
Debido a lo anterior, se requiere de un instrumento para el mdico familiar, que le permita, por medio de
recomendaciones, clasificar la gravedad del ET y seleccionar as, el tratamiento ms apropiado y el
programa de rehabilitacin con resultados clnicos favorables.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en Fase Aguda forma parte de
las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs
del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta gua pone a disposicin del personal del Primero y Segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Adaptar las recomendaciones actuales de diagnstico y tratamiento del esguince del tobillo en el
contexto institucional
Definir los criterios de diagnstico y clasificacin del esguince de tobillo
Establecer las modalidades de manejo para los distintos grados de esguince de tobillo
Aportar recomendaciones que ayuden a la prevencin de secuelas o complicaciones del esguince de
tobillo
Establecer los criterios de referencia del esguince de tobillo al servicio de traumatologa y ortopedia
y rehabilitacin
Reincorporar al paciente a sus actividades de manera oportuna.
3.3 Definicin
El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos en la articulacin del tobillo. La
atencin oportuna de este tipo de lesiones ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores
resultados en salud y menores repercusiones sociales y econmicas.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.1.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
3/R
Buena Prctica
4.1. Prevencin Secundaria

4.1.1. Factores de Riesgo
Nivel / Grado
Las personas con alteraciones anatmicas del
pie y sobrepeso as como, aquellas que realizan
ciertas actividades laborales y deportivas
tienen mayor riesgo de sufrir un esguince de
tobillo.
Los factores de riesgo ms comunes son
enfermedades
concomitantes
(procesos
neuropticos, trombosis venosa, trastornos
hematolgicos) y uso crnico de antiinflamatorios o anti-coagulantes.
El mdico identificar los factores de riesgo o

condiciones clnicas que pueden comprometer
la mejora clnica y la funcionalidad de la
extremidad afectada.
R
ICSI,2006
R
ICSI,2006
10
4.1.2 Diagnstico clnico
Nivel / Grado
Durante la evaluacin inicial (anamnesis y
C
exploracin fsica) el mdico integra el
ACOEM, 2004
diagnstico presuntivo e identifica los factores
que pueden agravar este problema de salud.
R
ICSI,2006
El mdico investigar sobre los factores de

riesgo, el antecedente y el mecanismo de la
lesin.
Durante la exploracin, identificar el aumento
de volumen, la deformidad y la presencia de
equimosis as como, determinar el grado de
dolor a nivel de los ligamentos peroneos y
funcionalidad de la extremidad afectada.
Recomendada
ACOEM, 2004
Para definir la modalidad del tratamiento y el

nivel de la atencin mdica se utilizan diversas
escalas, las cuales clasifican el grado y la
afectacin ligamentaria as como, la limitacin
funcional.
III
Prez-Rojas (GPC-IMSS), 2004
D
El mdico clasificar el grado de la lesin de

acuerdo con los datos clnicos, recuperados en
la exploracin de la extremidad afectada
(Anexo 6.2: cuadro I, figura 1).
R
ICSI,2006
4.1.3. Pruebas Diagnsticas
Nivel / Grado
Las reglas de Ottawa para el esguince del
1b
tobillo son instrumentos auxiliares para el
Bachmann, 2003
diagnstico de fracturas; tienen una
(revisin sistemtica)
sensibilidad casi del 100%. Su aplicacin
reduce de 30 a 40 % el uso de radiografas
innecesarias.
Adems,
permiten
la
cuantificacin del grado de inestabilidad
articular.
11
Para decidir cuando solicitar un estudio

radiogrfico en pacientes con esguince de
tobillo, se utilizan las reglas de Ottawa para el
esguince de tobillo.
Por ejemplo, en pacientes con antecedente
traumtico en inversin (reciente) que
presentan dolor a la palpacin en la mitad
posterior de los 6 centmetros dstales de tibia
y peron; cuando tienen incapacidad para
cargar peso despus del traumatismo o si
refieren dolor al palpar el hueso navicular
(escafoides tarsal) o la base del quinto
metatarsiano.
En los pacientes que cumplan con los criterios
de las reglas de Ottawa, el mdico debe
solicitar
radiografas
en
proyeccin
anteroposterior, lateral y anteroposterior con
rotacin medial de 15 a 30 grados en el
tobillo lesionado (Anexo 6.2, Figura 2).
1b
Bachmann, 2003
1b
Bachmann, 2003
4.1.4. Tratamiento farmacolgico
Nivel / Grado
El manejo de primera eleccin en las lesiones
Ib
traumticas del tobillo son los antiPrez-Rojas (GPC-IMSS), 2004
inflamatorios no esteroideos (AINES).
B
ACOEM, 2004
Administrar piroxicam como tratamiento de

primera eleccin para el control del dolor. La
dosis es de 40 mg tabletas va oral cada 12
horas en los primeros 3 das y posteriormente,
40 mg cada 24 horas en los siguientes 4 das.
Ib
El paracetamol es un medicamento seguro y

eficaz para el manejo del dolor secundario a un
esguince de tobillo grado I y II. Este contribuye
a la reincorporacin del paciente a sus
actividades cotidianas (cuatro das despus de
la lesin).
Ib
Dalton, 2006
C
ACOEM, 2004
12
Administrar paracetamol a dosis de 500 mg

tabletas por va oral cada 6 horas en los
primeros 3 das y posteriormente 500 mg cada
8 horas en los 4 das siguientes.
B
Dalton, 2006
Recomendada
ACOEM, 2004
9
Buena prctica
En pacientes con edema bimaleolar y dolor

importante se recomienda combinar un antiinflamatorio y un analgsico (piroxicam ms
paracetamol o diclofenaco ms paracetamol).
4.1.5 Tratamiento no Farmacolgico
Nivel / Grado
El manejo integral en la fase aguda del
IV
esguince de tobillo se enfoca a controlar el
Prez-Rojas IMSS, 2004.
dolor y el edema perilesional as como, iniciar la
movilizacin temprana.
En las distintas estrategias que se utilizan para

el manejo integral del tobillo lesionado se
incluyen la fisioterapia con la movilizacin
temprana.
Estas estrategias estn orientadas a la
aceleracin de la resolucin del proceso
inflamatorio.
III
Prez-Rojas IMSS, 2004
C
ACOEM, 2004
R
ICSI, 2006
La estrategia PRICEMMS tiene como objetivo

fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de
movilidad y recuperar la propiocepcin del pie
afectado.
III
Chorley , 2005
El uso de vendas elstica parece asociarse a un

retorno ms lento al trabajo ms que un
soporte (semirgido) para la extremidad
afectada.
Ib
Kerkhoffs, 2007
13
La crioterapia combinada con la compresin y

la elevacin de la extremidad disminuyen la
necesidad de oxgeno en el rea afectada.
Ib
Guskiewicz, 1999
Recomendar rehabilitacin funcional por medio

de las siguientes acciones:
En las primeras 72 horas de la lesin:
Evitar el apoyo de la articulacin en las
primeras 48 horas de la lesin.
Aplicar hielo (local) durante 20 minutos
cada 8 horas.
Movilizar activamente el tobillo a tolerancia,
con elevacin a 30 grados de la extremidad
afectada (movimiento de flexin-extensin,
inversin-eversin y circonduccin hasta 10
repeticiones cada uno) [Anexo, Figura 3].
Aplicar vendaje elstico no compresivo de
forma inicial. En caso de edema bimaleolar o
evolutivo se recomienda utilizar un vendaje
tipo Jones (almohadillado anti edema).
Despus de las 72 horas:
Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje
elstico compresivo (vendas elsticas,
vendaje con tela adhesiva, soporte externo
de tobillo).
Indicar ejercicios de propiocepcin (rodar
una botella, apoyar parcialmente la
extremidad lesionada o arrugar una toalla
con los dedos del pie) [Figuras 5-5.1].
Indicar ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento a contrarresistencia (usando
una resistencia contra el pie) [Anexo 6.2;
Figuras 6-6.1].
El tratamiento funcional reintegra a las
personas a su trabajo y al deporte ms rpido
que aquellas manejadas con yeso, despus de
sufrir un esguince de tobillo.
C, D
Prez-Rojas IMSS, 2004
Se recomienda no utilizar inmovilizacin con

frula de yeso en los esguinces de tobillo grado
I y II, evitar el calor local y masaje directo en la
fase aguda.
B
Kerkhoffs, 2007
Recomendada
ACOEM
R
ICSI, 2006
B
Kerkhoffs, 2007
Guskiewicz, 1999
Ib
Kerkhoffs, 2007
14
4.1.6 Referencias al segundo nivel de Atencin

Nivel/Grado
Son indicaciones de referencia a segundo nivel
IV
de atencin mdica:
Fracturas
M
Luxaciones
ICSI, 2006
Compromiso neurovascular
Ruptura o subluxacin tendinosa.
Heridas articulares penetrantes.
Bloqueo mecnico de la articulacin
Lesin de la sindesmosis.
El mdico debe referir al paciente con esguince
D
de tobillo a un servicio de ortopedia y
traumatologa cuando presente algunas de las
siguientes condiciones clnicas:
M
ICSI,
2006
Luxacin o fractura asociada
Evidencia de compromiso neurovascular, es
decir, retardo en el llenado capilar (ms de 2
segundos), cianosis de la extremidad
afectada y dolor intenso que no cede con el
analgsico as como, ausencia de pulsos
pedio y tibial posterior e incapacidad para la
flexoextensin
Heridas que involucra la articulacin
Evidencia radiogrfica de lesiones en la
sindesmosis (proyeccin con rotacin
interna del tobillo).
Los esguinces de tobillo grado III y IV requieren

tratamiento especializado.
IIa
El mdico debe referir a segundo nivel los

pacientes con diagnstico de esguince de
tobillo grado III y IV.
Deben inmovilizar parcialmente (frula de
yeso) la extremidad afectada, dar tratamiento
farmacolgico y recomendar al paciente no
apoyar el pie.
B
15
Mas del 40% de los esguinces de tobillo

desarrollan
potencialmente
problemas
crnicos, los ms frecuentes son edema
residual, dolor, rigidez, bloqueo articular o
inestabilidad crnica.
IV
Safran, 1999
Cuando el paciente con esguince de tobillo

persista con edema residual, dolor, rigidez,
bloqueo articular, inestabilidad crnica o
incapacidad para apoyar la extremidad afectada
se debe referir al segundo nivel de atencin
(ortopedia y traumatologa)
D
Safran, 1999
4.1.7 Vigilancia y Seguimiento
Nivel / Grado
La evaluacin clnica y funcional de la lesin,
III
as como, su repuesta al tratamiento se evala
a los 5 das y 14 das
En los casos de esguince grado II pueden
requerir de 3 a 28 das de seguimiento.
En el paciente con esguince de tobillo grado II,

el alta se puede establecer de acuerdo a la
funcionalidad de la extremidad afectada. Es
decir, cuando disminuyen el edema y el dolor
as como, mejora su capacidad para soportar el
peso.
Para determinar el tiempo mximo de
seguimiento en un paciente con esguince de
tobillo, el mdico familiar debe considerar el
grado de lesin.
En esguince grado I se requiere revaloracin al
5to da, su resolucin es en un periodo menor
de 7 das.
En esguince grado II, el seguimiento es por
medio de consultas peridicas, hasta 21 das
despus de la lesin
III
D
Prez-Rojas(GPC-IMSS), 2004
16
4.1.8. Tiempo estimado de recuperacin y das de Incapacidad
Nivel / Grado
En el esguince grado I, la recuperacin de la
extremidad afectada vara desde uno hasta
siete das.
IV
Wolfe, 2001
IVD
Para determinar el tiempo de incapacidad en el

paciente con esguince de tobillo grado I, el
mdico familiar debe considerar los datos
clnicos identificados en la evaluacin inicial y
las actividades del puesto de trabajo. Este
tiempo no debe exceder de 7 das.
Es importante, consignar los datos en el
expediente clnico.
D
Wolfe, 2001
D
En el esguince grado II el tiempo de

recuperacin puede ser hasta 28 das (anexo
6.2, cuadro II).
IV
Para determinar el tiempo de incapacidad en el

paciente con esguince de tobillo grado II, el
mdico familiar debe considerar los datos
clnicos identificados en la evaluacin inicial y
las actividades del puesto de trabajo. Este
tiempo no debe exceder de 21 das, con
evaluaciones peridicas; consignando la
evolucin clnica en el expediente clnico.
D
La expedicin de la incapacidad temporal para

el trabajo debe ser congruente con el grado de
lesin y depende del tipo de esfuerzo fsico y la
actividad laboral.
D
Prez-Rojas (GPC-IMSS) 2004
17
Algoritmo
DIAGNSTICO Y MANEJO DEL ESGUINCE DE TOBILLO EN FASE AGUDA DEL ADULTO
18
5. Definiciones operativas
Crioterapia: tcnica de fisioterapia consistente en la aplicacin de fro local tendiente a disminuir el edema,
dolor y limitar la lesin.
Ejercicios de propiocepcin: ejercicios tendientes a mejorar la estabilidad anteroposterior, lateral y de
propulsin del tobillo, desplazando el centro de gravedad hacia delante, atrs y hacia ambos lados, estando
el paciente de pie.
Esguince de tobillo (entorsis): es una torcedura que condiciona una distensin, rotura parcial o total de
los ligamentos del tobillo.
Inmovilizacin funcional: vendaje compresivo del tobillo (vendas elsticas, cinta adhesiva o soporte
externo) que permite la movilizacin temprana y activa de la articulacin.
Movilizacin temprana: es la realizacin de ejercicios pasivos o activos a tolerancia del paciente desde su
atencin inicial.
PRICEMMS: siglas correspondientes al tratamiento bsico inicial del esguince de tobillo que significa:
P (proprioception) ejercicios de propiocepcin o equilibrio
R (rest) reposo relativo que se alterna con actividad y descarga progresiva de peso
I (ice) aplicacin de fro local
C (compression) aplicacin de vendaje elstico
E (elevation) elevacin de la extremidad afectada a 30 grados
M (medications) medicamentos analgsicos y antinflamatorios
M (motion) ejercicios de movilidad pasiva o activa
S (strenghthening) ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia

Reglas de Ottawa para el esguince de tobillo: reglas clnicas que nos permiten decidir cundo se debe de
solicitar un estudio radiogrfico en caso de lesin del tobillo.
Recuperacin funcional: estado del paciente que le permite la reincorporacin a sus actividades cotidianas
y laborales, considerando la actividad que realiza, an sin estar completamente asintomtico.
Soporte externo: aditamento semirrgido que estabiliza el tobillo bloqueando los movimientos laterales,
permitiendo los movimientos de flexo extensin del mismo.
Vendaje tipo Jones: vendaje antiedema almohadillado que consiste en colocar tres capas de algodn
rodeando al segmento afectado que se intercala con vendaje elstico que aumenta la presin en forma
progresiva en cada capa.
19
6. Anexos
6.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y gradacin de recomendaciones

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero,
1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo
de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales
pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o
intervencin sanitaria (Guyatt, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
20
CUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utilizan nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin se usan letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
21
CUADRO II. ESCALA DE THE AMERICAN COLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE
Asigna una letra a cada recomendacin de la gua publicada segn la fuerza de la evidencia, que se
establece por las caractersticas de los estudios de investigacin que la conforman
Clase
Descripcin
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico fuerte (mltiples estudios

relevantes o estudios cientficos de alta calidad
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico moderado (un estudio

relevante, un estudio de alta calidad o mltiples estudios cientficos adecuados
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico limitado

(al menos un estudio cientfico adecuado de pacientes con lesiones en tobillo)
Consenso de expertos
La fuerza de la recomendacin se clasifica, en:

Recomendada
Opcional
No recomendada
22
CUADRO III. ESCALA DEL INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVENT (ICSI)
Clasifica las recomendaciones segn el origen del reporte y el diseo de la investigacin

A
Estudios o reportes primarios
Clase A Ensayo clnico controlado, aleatorizado
Clase B Estudio de cohorte
Clase C Ensayo clnico no aleatorizado, con controles concurrentes o histricos
Estudio de casos y controles
Estudio de prueba diagnstica
Estudios descriptivos de poblacin (o ecolgicos)
Clase D Estudio transversal
Serie de casos
Reporte de un caso
B
Estudios o reportes secundarios
Clase M Meta-anlisis
Revisin sistemtica
Anlisis de decisin
Estudios de costo-efectividad
Clase R Consenso de expertos clnicos
Informe de comit de expertos
Reporte de opiniones
Clase X Informe de experiencia clnica u opinin de experto
23
6.2 Anexos Clnicos
CUADRO I. CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO, SEGN LA GRAVEDAD DE LA LESIN
Grado
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Manifestaciones clnicas
Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con limitacin leve
(ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mnimo).
Edema e inflamacin leve, no existe inestabilidad mecnica (examen clnico de
inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento estn distendidas pero intactas.
Lesin microscpica.
Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con discapacidad
funcional moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre las estructuras
afectadas, limitacin parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene
dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a moderada al examen
clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras del
ligamento estn parcialmente desgarradas. Lesin parcial.
Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms de
cuatro centmetros por arriba de peron), equimosis severa. Prdida de la
funcin y el movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse).
Inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos de
moderado a severo). Los ligamentos estn completamente desgarrados y no son
funcionales. Lesin total (ruptura).
Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se decide si es
necesario el manejo quirrgico.
Nota: El grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta no corresponde a esta gua, sin embargo, es
importante mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de traumatologa.
Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97
24
CUADRO II. DAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II SEGN ACTIVIDAD FSICA EN EL
MBITO LABORAL
Actividad
Mnimo
Optimo
Mximo
Trabajo sedentario
Trabajo ligero
Trabajo moderado
14
Trabajo intenso
14
28
Trabajo muy intenso
14
28
25
FIGURA 1. GRADOS DE ESGUINCE A GRADO I, B GRADO II, C GRADO III
GRADO I
GRADO II
Tibia
Tibia
Ligamento peroneo
astragalino anterior
elongado
Peron
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior
ruptura parcial
Peron
Ligamento
calcneo
peroneo
elongado
Ligamento
calcneo
peroneo
elongado
GRADO III
Tibia
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior roto
Peron
Ligamento
tibio peroneo
posterior
ruptura
parcial
Ligamento
tibio peroneo
posterior
ruptura
parcial
Ligamento
calcneo
peroneo roto
Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales
26
FIGURA 2. REGLAS DE OTTAWA PARA EL ESGUINCE DE TOBILLO
Vista lateral
Zona maleolar
Borde posterior o punta

lateral
del
maleolo
(longitud 6 cms.)
Base
del
quinto
metatarsiano
Zona media del pie
Base del quinto metatarsiano
Vista medial
Borde posterior o
medial del maleolo.
(longitud 6cms.)
punta
Hueso navicular
Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales
27
FIGURA 3. ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II
Datos clnicos
1. Dolor
2. Aumento de volumen
3. Equimosis
4. Laxitud ligamentaria
Exploracin del Bostezo Articular: Maniobra de bostezo positivo que indica laxitud ligamentaria, el ligamento peroneoastragalino anterior es el que se lesiona con ms frecuencia
28
FIGURA 4. EJERCICIOS DE MOVILIZACIN ACTIVA EN FLEXO-EXTENSIN A TOLERANCIA
FIGURA 5. EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIN ARRUGANDO UNA TOALLA CON

LOS DEDOS DEL PIE
29
30
FIGURA 5.1. EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS CON DESCARGA ALTERNA DE PESO
31
FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA

(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)
EJERCICIO PARA MSCULOS DORSIFLEXORES
EJERCICIO PARA MSCULOS FLEXORES PLANTARES
32
FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA

(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)
EJERCICIOS PARA MSCULOS INVERTORES
EJERCICIOS PARA MSCULOS EVERTORES
33
FIGURA 6.1. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA

(ASISTIDO CON UNA VENDA ELSTICA)
Fuente: Fotografas, T.F. Carlos Ortz Cazares

Ilustraciones del grupo de trabajo
34
6.3 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO
Clave
3415
3417
Principio
Activo
Piroxicam
Diclofenaco
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
40 MG cada 12
horas
tabletas
3 das
40 MG cada 24
horas
tabletas
(subsecuente)
4 das
(subsecuentes)
100 MG cada 12
horas
tabletas
tabletas
(subsecuente)
3 das
100 MG cada 24
horas
4 das
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Nausea, vomito,
diarrea, rash,
leucopenia,
sangrado
gstrico,
hematuria y
trombosis
Aumenta la
anticoagulacin
con
anticoagulantes,
interacta con
depresores de la
medula sea,
hepatotxicos y
nefrotxicos
aumentando los
efectos adversos.
Aumento en el
efecto del
anticoagulante con
AINES, aumenta el
efecto txico del
metotrexate, y
digoxina, inhibe el
efecto de
diurticos,
aumenta el efecto
ahorrador de
potasio, altera la
respuesta a la
insulina
Hipersensibilidad a la formula,
insuficiencia renal, depresin de
medula sea, alteraciones de la
coagulacin, ulcera y en
mayores de 65 aos.
Nausea, vomito,
gastritis, diarrea,
depresin,
cefalea, vertigo,
disuria,
hematuria
lactancia, coagulopatas, asma,
ulcera gstrica, insuficiencia
heptica o renal, enfermedades
cardiacas.
35
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
0104
paracetamol
500 MG cada 6
horas
tabletas
3 das
0104
paracetamol
500 MG cada 8
horas
tabletas
(subsecuente)
4 das
Efectos
adversos
Erupcin cutnea,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis tubular, e
hiperglucemia
Interacciones
Aumenta la
hepatotoxicidad
en alcohlicos, con
metamizol
aumenta la
anticoagulacin
Contraindicaciones
insuficiencia renal o heptica.
36
7. Bibliografa
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foot complaints. ElK Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmetntal
Medicine 2004.27 p [47 references].
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fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417-23.
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4. Dalton JD, Schweinle JE. Randomized Controlled Noniferiority trial to compare extended release
Acetaminophen and Ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Ann Emerg Med 2006;48:615623.
5. Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud (DTIES). Motivos de demanda de consulta
externa. Unidad de Investigacin, Educacin y Polticas de Salud. Direccin de Prestaciones
Mdicas. IMSS; 2007.
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tratamiento functional de las lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos (Cochrane
Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007.
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19. Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR, 3d, Mandelbaum BR. Lateral Ankle Sprains:
comprehensive review. Part. 1: Etiology, pathoanatomy, histopathogenesis and diagnosis. Med. Sci
Sports Exerc 1999; 31(7suppl): S 429-37.
20. Wolfe MW, Uhl TL. Mattacola CG. Management of ankle sprains. Am Fam Physician 2001; 63: 93104.
38
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno.
Director
Unidad Mdica de Alta Especialidad
Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes Mxico, DF
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera
Director
Unidad Mdica de Alta Especialidad de Ortopedia Victorio de la Fuente Narvaez. Mxico,
DF
Dr. Eduardo Escobar Barrios
Director
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro. Lomas Verdes Mxico, DF
Dr. Felipe Manuel Alonzo Vzquez
Director
Hospital General Regional No. 1. Mrida , Yucatn
Dr. Ruben Gonzlez Clavellina
Director
Hospital General de Zona 1 A Jos Ma.Vertiz
Mxico, DF
Dra. Mara Guadalupe Emma Gonzlez Ortz
Traumatloga y Ortopedista
UMAE, Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez Mxico, DF
Dra. Mara del Rocio Rbago Rodrguez
Mdica adscrita. Pediatra

Hospital General de Zona 1 A Jos Ma.Vertiz Mxico DF.
Dra. Sonia Patricia de Santillana
Mdica Familiar
UMF 41. Delegacin 1 Norte. Mxico DF
Edicin
Coordinacin de Investigacin en Salud. Mxico, DF
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mxico, DF
Secretaria
Mxico, DF
Mensajera
Mxico, DF
Lic Miguel Angel Valdes

Srita. Laura Fraire Hernndez
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Fotografa e ilustraciones
Archivo fotogrfico del grupo que elabor
la GPC
Unidades Mdicas Participantes
T.F. Carlos Ortiz Cazares
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro.

Lomas Verdes
Gerardo Luna Vidriales
Estudiante de tercer ao de la Licenciatura de Medicina

Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Sede: Ciudad Universitaria. Mxico DF
Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Lic. Uri Ivan Chaparro Snchez
39
9.- Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
40
10. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas
Director General

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Santiago Echevarra Zuno

Director de Prestaciones Mdicas
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Sergio Alejandro Morales Rojas
Coordinador de Planeacin de Infraestructura
Mdica
Dr. Javier Dvila Torres (Encargado)
Unidad de Educacin, Investigacin y
Polticas en Salud
Dr. Luis Vzquez Camacho
Coordinador de Educacin en Salud
Dr. Csar Alberto Cruz Santiago
Coordinador de Investigacin en Salud
Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce
(Encargado)
Coordinacin de Polticas de Salud
Dr. lvaro Julin Mar Obeso
Titular de la Unidad de Salud Pblica
Dra. Irma Hortensia Fernndez Grate
Coordinadora de Programas integrados de
Salud
Dr. Miguel Bernardo Romero Tllez
Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica y
Apoyo en Contingencias
Dr. Vctor Hugo Borja Aburto
Coordinador de Salud en el Trabajo
41
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
D Mauricio Hernndez Avila

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
D Julio Sotelo Morales

Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Maestro. Salomn Cheertorivcki Woldebrg

Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
D Jorge Manuel Snchez Gonzlez

Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
D Octavio Amancio Chassin

Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
D Santiago Echevarra Zuno

Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
D Carlos Tena Tamayo

Subdirector General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
D Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
D Germn Enrique Fajardo Dolci

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Humberto Vargas Flores

Encargado de la oficina de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
D Francisco Garrido Latorre

Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy

Directora General de Informacin en Salud
Titular
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz

Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del

presidente
Dr. Franklin Lebenson Violante

Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
D Luis Felipe Graham Zapata

Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
D Rodolfo Torre Cant

Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
D Emilio Garca Procel
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular 2008-2009
D Jos Antonio Carrasco Rojas

Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
D Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero

Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
D Juan Vctor Manuel Lara Vlez

Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno

Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
D Roberto Simon Sauma

Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
D Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
D Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Asesor Permanente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
42

IMSS 034 08 - EyR

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Diagnstico y manejo del Esguince de

Ave. Reforma Nos 450 piso 13 Colonia Jurez,

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Instituto Mexicano del Seguro

Instituto Mexicano del Seguro

Coordinacin de Atencin Mdica.

Dr. David lvaro Escobar Rodrguez

Dr. Carlos Gmez

Instituto Mexicano del Seguro

Dra. Fryda Medina Rodrguez

Instituto Mexicano del Seguro

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Instituto Mexicano del Seguro

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Instituto Mexicano del Seguro

Ricardo Barranco Aguilar

Instituto Mexicano del Seguro

Hctor Eduardo Campos Lpez

Alberto Portillo Surez

Instituto Mexicano del Seguro

Instituto Mexicano del Seguro

Unidad de Medicin Familiar nao. 7

Academia Mexicana de Ciruga

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-34-08.

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Instituto Mexicano del Seguro Social

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-34-08.

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

2. Preguntas a responder por esta Gua

3.2 Objetivo de esta Gua

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1. Prevencin Secundaria

El mdico identificar los factores de riesgo o

4.1.2 Diagnstico clnico

El mdico investigar sobre los factores de

Para definir la modalidad del tratamiento y el

El mdico clasificar el grado de la lesin de

4.1.3. Pruebas Diagnsticas

Para decidir cuando solicitar un estudio

4.1.4. Tratamiento farmacolgico

Administrar piroxicam como tratamiento de

El paracetamol es un medicamento seguro y

Administrar paracetamol a dosis de 500 mg

En pacientes con edema bimaleolar y dolor

4.1.5 Tratamiento no Farmacolgico

En las distintas estrategias que se utilizan para

La estrategia PRICEMMS tiene como objetivo

El uso de vendas elstica parece asociarse a un

La crioterapia combinada con la compresin y

Recomendar rehabilitacin funcional por medio

Se recomienda no utilizar inmovilizacin con

4.1.6 Referencias al segundo nivel de Atencin

Los esguinces de tobillo grado III y IV requieren

El mdico debe referir a segundo nivel los

Mas del 40% de los esguinces de tobillo

Cuando el paciente con esguince de tobillo

4.1.7 Vigilancia y Seguimiento

En el paciente con esguince de tobillo grado II,

4.1.8. Tiempo estimado de recuperacin y das de Incapacidad