Guia de Practica Clinica Del Cenetec Neumonia Asociada A Ventilación Mecanica PDF

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc gpc gpc gpc
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la
NEUMONA ASOCIADA A
VENTILACIN MECNICA

Evidencias y R Evidencias y R Evidencias y R Evidencias y Recomendaciones ecomendaciones ecomendaciones ecomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica C Catlogo Maestro de Guas de Prctica C Catlogo Maestro de Guas de Prctica C Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: lnica: lnica: lnica: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -624 624 624 624- -- -13 13 13 13
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con
fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada
paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de
prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Gua de Prctica Clnica Gua de Prctica Clnica Gua de Prctica Clnica Prevencin Prevencin Prevencin Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a , Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a , Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a , Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica Ventilacin Mecnica Ventilacin Mecnica Ventilacin Mecnica. .. . Mxico: Secretara de Salud, 2013.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

3

CIE-10: J95.8 Neumona resultante de un procedimiento
GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica

Autores Autores Autores Autores y y y y Colaboradores Colaboradores Colaboradores Colaboradores
Coordinadores Coordinadores Coordinadores Coordinadores: :: :
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Infectologa
Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro Social
Jefe de rea de Programas y Proyectos Clnicos
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Autores : Autores : Autores : Autores :
Dr. Felipe Manuel Alonzo
Vazquez
Infectologa
Pediatra
Jefe de los Servicios de Prestaciones Mdicas,
Yucatn
Dra. Martha Patricia Salinas
Lpez
Neonatologa
Pediatra
UMAE Hospital de Pediatra
Centro Mdico de Occidente
Dra. Laura Elena Vzquez
Pavn
Medicina del Enfermo en Estado
Crtico
Anestesiologa
UMAE Hospital General
Centro Mdico La Raza
Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna:
Dr. Juan Bernardo Bruce
Diemond Hernndez
Infectologa
Pediatra
Hospital de Infectologa
Centro Mdico La Raza
Dra. Mara Guadalupe Miranda
Novales
Infectologa
Pediatra
UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico
Nacional Siglo XXI
Unidad de Investigacin en Epidemiologa
Hospitalaria
Dr. Gerardo del Carmen
Palacios Saucedo
Infectologa
Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades No. 25
Dr. Adolfo Palma Chan
Infectologa
Pediatra
Secretara de Salud de Yucatn Hospital OHorn

4

ndice ndice ndice ndice

autores Y Colaboradores ......................................................................................................................................3
1. Clasificacin .........................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua ..............................................................................................................6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................7
3.1 JUSTIFICACIN...................................................................................................................................................8
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA ...................................................................................................................................9
3.3 DEFINICIN (ES) ..............................................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................................................................... 11
4.1 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV) . 12
4.1.1 Identificacin En Poblacin General ............................................................................................ 12
4.1.2 Identificacin En Neonatos ............................................................................................................. 18
4.2 MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV) ............ 23
4.3 DIAGNSTICO. NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV) ...................................................... 26
4.3.1 Diagnstico Clnico. ......................................................................................................................... 26
4.3.2 Pruebas Diagnsticas. ...................................................................................................................... 30
4.3.3 Diagnstico Diferencial. ................................................................................................................. 32
4.4 TRATAMIENTO EN NAV .................................................................................................................................. 33
4.4.1 Seleccin Del Tratamiento Antimicrobiano ................................................................................ 33
4.5 PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA. ............................................................. 37
5. Anexos ................................................................................................................................................................. 43
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................................ 43
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................................ 44
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ............................................................................................................. 45
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO.................................................................................................................................... 50
5.6 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................................ 53
6. Glosario .............................................................................................................................................................. 57
7. Bibliografa ........................................................................................................................................................ 58
8. Agradecimientos ............................................................................................................................................... 61
9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................................ 62
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ................................................................................ 63
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ......................................................................................... 64

5

1. 1. 1. 1. Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin
Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -624 624 624 624- -- -13 13 13 13
Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la
salud salud salud salud
Mdico especialistas en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Anestesilogo, Pediatra, Infectlogo, Neonatlogo.

Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la
enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad
CIE-10: J95.8 Neumona resultante de un procedimiento
Categora de GPC Categora de GPC Categora de GPC Categora de GPC Segundo y Tercer nivel de atencin.
Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios
potenciales potenciales potenciales potenciales
Mdico especialistas en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Medicina Interna, Pediatra, Anestesiologa, Ciruga (todas las especialidades quirrgicas),
Neumologa, Cardiologa, Oncologa, Hematologa, Infectologa.
Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de
organizacin organizacin organizacin organizacin
desarrolladora desarrolladora desarrolladora desarrolladora
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Poblacin blanco Poblacin blanco Poblacin blanco Poblacin blanco Nios y adultos hospitalizados que requieren asistencia mecnica a la ventilacin.
Fuente de Fuente de Fuente de Fuente de
financiamiento / financiamiento / financiamiento / financiamiento /
Patrocinador Patrocinador Patrocinador Patrocinador
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y
actividades actividades actividades actividades
consideradas consideradas consideradas consideradas
Prevencin de factores de riesgo
Medidas para proporcionar asistencia mecnica a la ventilacin segura
Uso racional de medicamentos que ocasionan parlisis de msculos respiratrios (interrupcin diria o sedacin leve)
Prevencin de sangrado de tubo digestivo
Indicacin precisa de sangre y/o sus derivados
Deteccin Temprana y realizacin de Pruebas diagnsticas especficas
Tratamiento oportuno y adecuado
Seguimiento Clnico adecuado hasta la curacin
Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado
en salud en salud en salud en salud
Disminucin de la morbilidad y mortalidad asociadas, disminucin del tiempo requerido en asistencia mecnica a la ventilacin, disminucin de la estancia
hospitalaria en terapia intensiva y en hospitalizacin general, mejora de la calidad de la atencin integral, disminucin de costos por hospitalizacin.

Metodologa Metodologa Metodologa Metodologa
Adopcin y adaptacin de Guas de prctica clnica, revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad
de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada,
seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
validacin y validacin y validacin y validacin y
adecuacin adecuacin adecuacin adecuacin
Enfoque de la GPC: Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en sitios Web especializados
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas: 45
Guas seleccionadas: 6
Revisiones sistemticas: 11
Ensayos controlados aleatorizados: 10
Otras fuentes seleccionadas: 18
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa: Secretara de Salud
Verificacin final: <Institucin que realiz la verificacin final>
Conflicto de Conflicto de Conflicto de Conflicto de
inters inters inters inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro y Registro y Registro y Registro y
actualizacin actualizacin actualizacin actualizacin
Registro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -624 624 624 624- -- -13 13 13 13 Fecha de publicacin: 21 de Marzo de 2013 21 de Marzo de 2013 21 de Marzo de 2013 21 de Marzo de 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a
5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.

6

2. P 2. P 2. P 2. Preguntas a Responder en esta Gua reguntas a Responder en esta Gua reguntas a Responder en esta Gua reguntas a Responder en esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAVM)?
2. Cules son los datos clnicos para sospechar la presencia de neumona asociada a
ventilacin mecnica?
3. Cules son los microorganismos que se asocian con mayor frecuencia en el desarrollo de
neumona asociada a ventilacin mecnica?
4. Qu exmenes auxiliares de laboratorio y gabinete se requieren para apoyar el diagnstico
de neumona asociada a ventilacin mecnica?
5. Cules son los criterios para el tratamiento de la neumona asociada a ventilacin
mecnica?
6. Cmo se previene la neumona asociada a ventilacin mecnica?

7

3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales

La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM), es una complicacin frecuente, que se
asocia con importante morbilidad, mortalidad y aumento de los costos sociales y econmicos. Es la
complicacin infecciosa ms frecuente en pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) y afecta al 27% de todos los pacientes en estado crtico. (Koening SM, 2006)

En pacientes con infecciones intrahospitalarias, aproximadamente el 60% de las muertes se asocia
con NAVM, las tasas de mortalidad oscilan entre 7% a 76% dependiendo de la definicin, el tipo de
hospital o UCI, la poblacin estudiada, y el tipo de tasa calculada.

La literatura mdica internacional reporta que la tasa de incidencia promedio de NAVM es de 7
casos por 1,000 das de asistencia mecnica a la ventilacin (AMV), oscilando de 1 hasta 20
casos/1,000 das-ventilador. La NAVM es la infeccin nosocomial ms frecuentemente adquirida
durante la estancia en la UCI, diagnosticada en ms del 60% de los pacientes. Otros autores refieren
una frecuencia que vara de 23% a 28% en pacientes sometidos a intubacin orotraqueal y
ventilacin mecnica sin sndrome de lesin pulmonar aguda (SLPA), y del 37% a 60% en
pacientes con este sndrome.

En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la informacin vara de acuerdo al tipo de
hospital y terapia intensiva. En el 2012, la incidencia general de NAVM ocupa el segundo lugar de
las infecciones nosocomiales con 14.8 casos/1000 das ventilador; en Unidades Mdicas de Alta
Especialidad su frecuencia en Hospitales Peditricos varia de 10.6 a 16.8 casos/1,000 das-
ventilador; en Hospitales de Traumatologa y Ortopedia varia de 4.9 a 18.9 /1000 das-ventilador;
En Hospitales de Especialidades de 12 a 25/1000 das-ventilador, y en Hospitales de Cardiologa de
17 a 51.3/1000 das-ventilador (Informe mensual de Infecciones nosocomiales, IMSS).

Los pacientes con asistencia mecnica a la ventilacin (AMV) por ms de 48 horas tienen una
letalidad de 20% a 25% con un 1% adicional por cada da de AVM. Se estima que el riesgo de
adquirir neumona es 21 veces mayor en los pacientes con AVM, comparado con los pacientes no
sometidos a dicho procedimiento. La mortalidad adicional que ocasiona la NAVM, tiene un amplio
rango que va desde 30 a 70%; en los sobrevivientes, se prolonga significativamente la estancia
hospitalaria entre 19 a 44 das. Su letalidad tambin incrementa al 76% si la NAVM es ocasionada
por microorganismos multirresistentes (SARI Working Group, 2011).

El deterioro de los mecanismos de defensa del paciente y la colonizacin por microorganismos
patgenos de la orofaringe, predisponen al paciente crticamente enfermo al desarrollo de NAVM.
Los microorganismos llegan al epitelio de vas respiratorias bajas, se adhieren a la mucosa y causan
infeccin, a travs los siguientes mecanismos: 1) aspiracin de secreciones colonizadas procedentes
de la orofaringe, o directamente o en forma secundaria, mediante el reflujo del contenido del
estmago a la orofaringe y de all al aparato respiratorio; 2) extensin de una infeccin por
contigidad; 3) acarreo por va hematgena de microorganismos de otro sitio al pulmn, y 4) a
travs de la inhalacin de aire contaminado o aerosoles mdicos (Safdar N, 2005).

La aspiracin de secreciones procedentes de la orofaringe es la va ms frecuente en pacientes con
AVM. La intubacin endotraqueal rompe el aislamiento de la va area inferior lo que favorece esta
colonizacin. Los dispositivos para neumo-taponamiento del tubo endotraqueal son sistemas
8

diseados para aislar la va area, evitando prdidas de aire y la entrada de material a los pulmones,
pero no son completamente seguros (Daz E, 2008).

La presentacin de brotes de NAVM se debe en la mayora de los casos, a la contaminacin del
equipo de terapia respiratoria, de broncoscopios y endoscopios; los microorganismos ms
frecuentemente asociados son bacilos Gram negativos no fermentadores como Burkholderia
cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus.

El tubo endotraqueal es un reservorio de microrganismos infectantes que se adhieren a la superficie
del cuerpo extrao produciendo un biofilm, que es altamente resistente a los efectos de los
antimicrobianos y a los mecanismos de defensa del husped, y representan un sitio de colonizacin
persistente por microorganismos nosocomiales resistentes a los antimicrobianos. (Safdar N, 2005).

La NAVM se ha propuesto como un indicador de calidad, ya que es una infeccin comn adquirida
durante la hospitalizacin que ocasiona un impacto elevado en la morbilidad, mortalidad y en costos
por atencin integral. Ms de 3,100 hospitales de Estados Unidos participaron en la Campaa
100,000 Vidas del Instituto para la Mejora en los Cuidados de Salud, la cual incluy la prevencin
de la NAVM como un objetivo clave y recomend la vigilancia de la NAVM para valorar el impacto
de las medidas preventivas.

3.1 Justificacin 3.1 Justificacin 3.1 Justificacin 3.1 Justificacin
Los pacientes que se atienden en una UCI, tienen patologa muy compleja y es frecuente que
presenten inestabilidad cardio-hemodinmica. As mismo, los pacientes sometidos a procedimientos
quirrgicos complejos que requieren de apoyo en el postoperatorio inmediato en una UCI, que
necesitan AMV en las primeras 24 a 48 horas, (promedio 8 horas), quienes pueden presentar
complicaciones postoperatorias, por lo cual se prolonga la AMV y pueden desarrollar neumona
asociada a ventilacin mecnica (NAVM) que ocasiona una estancia hospitalaria prolongada, mayor
frecuencia para el desarrollo de otras complicaciones, con alto riesgo de muerte. Por todas estas
razones, se requiere estandarizar las medidas de prevencin, la asistencia mecnica a la ventilacin,
establecer los criterios para el momento oportuno del retiro de la AMV, realizar los estudios
adecuados e implementar el tratamiento de acuerdo al problema identificado y prevenir la NAVM.

La elaboracin de esta gua se justifica debido a la gran variedad de factores de riesgo para el
desarrollo de NAVM, as como el importante costo econmico que implica, las secuelas y las
complicaciones inherentes su desarrollo, por lo que es necesario tener una directriz para la
prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos.

9

3.2 Objetivo de esta gua 3.2 Objetivo de esta gua 3.2 Objetivo de esta gua 3.2 Objetivo de esta gua
La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica Ventilacin Mecnica Ventilacin Mecnica Ventilacin Mecnica forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
sobre:

Identificar en forma temprana de los factores de riesgo modificables para la prevencin de
neumona asociada a ventilacin mecnica.
Detectar en forma anticipada los signos y sntomas sugestivos de NAVM para efectuar el
diagnstico oportuno.
Realizar los estudios necesarios para la identificacin microbiolgica y clnica que permita
guiar al clnico en el tratamiento adecuado de acuerdo a la mejor evidencia cientfica y a la
microbiologa local.
Establecer en forma adecuada y oportuna los criterios para el tratamiento integral y retiro
oportuno de la AMV.
Definir los criterios de seguimiento clnico hasta el restablecimiento completo de la funcin
respiratoria del paciente.
Estandarizar los programas de vigilancia, prevencin y control de infecciones nosocomiales
que incluye la educacin continua para el personal de salud involucrado en la atencin de los
pacientes que requieren asistencia mecnica a la ventilacin.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 3.3 3.3 3.3 Definicin Definicin Definicin Definicin (es) (es) (es) (es)

Neumona Neumona Neumona Neumona. . . . Inflamacin del parnquima pulmonar ocasionada por un proceso infeccioso.

Neumona Neumona Neumona Neumona Nosocomial. Nosocomial. Nosocomial. Nosocomial. Inflamacin del parnquima pulmonar ocasionada por un proceso
infeccioso, adquirido despus de 48 horas de su estancia hospitalaria, que no estaba en periodo de
incubacin a su ingreso y que puede manifestarse hasta 72 horas despus de su egreso.

10

Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica ( Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica ( Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica ( Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM). ). ). ). Complicacin pulmonar que se desarrolla
despus de 48 a 72 horas de la intubacin endotraqueal, en pacientes sometidos a ventilacin
mecnica. Debe incluir: infiltrados nuevos o progresivos, consolidacin, cavitacin o derrame pleural
en la radiografa de trax, y al menos uno de los siguientes: nuevo inicio de esputo purulento o
cambio en las caractersticas del esputo, fiebre, incremento o disminucin de la cuenta leucocitaria,
microorganismos cultivados en sangre, o identificacin de un microorganismo en lavado
broncoalveolar o biopsia.

11

E EE E

4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.

<El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada> o <El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ello>. Las evidencias se clasifican de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

El sistema de gradacin utilizado en la presente gua es La Escala Modificada de Shekelle y La Escala Modificada de Shekelle y La Escala Modificada de Shekelle y La Escala Modificada de Shekelle y
Colaboradores Colaboradores Colaboradores Colaboradores, y la , y la , y la , y la Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC. .. .

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Recomendacin
Evidenciaa
Punto de Buena Prctica
R RR R
12

4.1 4.1 4.1 4.1 Factores de Riesgo para el desarrollo de Neumona Factores de Riesgo para el desarrollo de Neumona Factores de Riesgo para el desarrollo de Neumona Factores de Riesgo para el desarrollo de Neumona
Asociada a Ventilacin Mecnica (NAV Asociada a Ventilacin Mecnica (NAV Asociada a Ventilacin Mecnica (NAV Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM MM M) ) ) )
4.1.1 Identificacin en Poblacin 4.1.1 Identificacin en Poblacin 4.1.1 Identificacin en Poblacin 4.1.1 Identificacin en Poblacin General General General General

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

El ndice de masa corporal mayor a 27.0 es un factor
de riesgo para el desarrollo de Neumona Asociada a la
Ventilacin Mecnica (NAVM).
El tabaquismo es otro factor de riesgo para el
desarrollo de Enfermedad Pulmonar Crnica y
Neumona.

Ib Ib Ib Ib
(E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle)
Hulzebos E, 2006

En pacientes a quienes se les realiza ciruga de
abdomen superior o trax, presentan mayor
compromiso ventilatorio, lo cual dificulta la extubacin
temprana.

Ib Ib Ib Ib
(E. (E. (E. (E. Shekelle) Shekelle) Shekelle) Shekelle)
Hulzebos E, 2006

El entrenamiento de msculos respiratorios, previo a la
ciruga programada disminuye el riesgo de
complicaciones pulmonares sobre todo en pacientes
con asistencia mecnica a la ventilacin (AMV).

Ib Ib Ib Ib
Hulzebos E, 2006

Se recomienda una dieta balanceada y mantener un
ndice de masa corporal dentro de parmetros
aceptables para disminuir el riesgo para el desarrollo de
neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM).

A AA A
Hulzebos E, 2006
E EE E
E EE E
R RR R
E EE E
13

Debe suspenderse el uso del tabaco por lo menos 8
semanas antes de realizar una ciruga programada para
disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares.
Adems, se recomienda evitar el tabaquismo para
disminuir la frecuencia de enfermedad crnica
pulmonar relacionada.

A AA A
Hulzebos E, 2006

Se recomienda efectuar el entrenamiento preventivo
de msculos respiratorios en pacientes programados
para ciruga, para incrementar la fuerza inspiratoria,
disminuir complicaciones pulmonares postoperatorias
y la estancia hospitalaria.

A AA A
Hulzebos E, 2006

Los factores que pueden interferir con los mecanismos
de defensa del husped y predisponen al desarrollo de
infeccin de vas respiratorias bajas son: alteracin del
estado de conciencia, historia de tabaquismo y
alcoholismo, infecciones virales, sepsis, factores
relacionados con el propio paciente, con los
procedimientos invasivos, el ambiente hospitalario y
uso de frmacos.

III III III III
APIC Guide, 2009

La colonizacin de la orofaringe con microorganismos
patgenos es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de NAVM.
Factores del husped; posicin supina, lesiones
extensas, AMV, ciruga cardiotorcica y trauma
ceflico, predisponen al desarrollo de NAVM.
La sonda nasogstrica y el lquido de condensacin de
los circuitos del ventilador son factores ambientales
que elevan el riesgo de NAVM y deben evitarse.
El uso de anticidos y bloqueadores H2 usados para
prevenir sangrado y lceras gstricas en pacientes con
AMV, incrementan el riesgo de NAVM, por lo que si se
utilizan, deber ser cuidadosamente.

Ib Ib Ib Ib
Rotstein CE, 2008
R RR R
E EE E
R RR R
E EE E
14

Investigar los factores de riesgo reconocidos para
NAVM relacionados al husped:
1. Colonizacin de la va respiratoria alta y del tracto
digestivo por microorganismos patgenos
2. Presencia de placa dentobacteriana
3. Desnutricin
4. Obesidad
5. Edad avanzada
6. Prematurez y bajo peso al nacer
7. Enfermedades crnico degenerativas
8. Enfermedad pulmonar subyacente
9. Depresin del nivel de conciencia
10. Enfermedad neurolgica/neuromuscular
11. Inmunosupresin
12. Ciruga torcica o abdominal alta
13. Estancia hospitalaria prolongada
14. Gnero masculino
15. Re-intubacin
16. Alimentacin enteral
17. Escala de coma de Glasgow <9
18. Calificacin de APACHE elevada
19. Malformacin pulmonar, diafragmtica y/o de
corazn
20. Sepsis y falla orgnica

A AA A
American Thoracic
Society, 2005

Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM
relacionados con el medio ambiente:
Presencia de sonda nasogstrica
Presencia de lquido de condensacin en el
circuito del ventilador
Intubacin nasotraqueal
Sinusitis concomitante
Traslado del paciente fuera de la UCI para
procedimientos diagnstico-teraputicos

A AA A
American Thoracic
Society, 2005
R RR R
R RR R
15

Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de
NAVM relacionados con la intervencin:
1. Intubacin endotraqueal
2. Incremento en la duracin de la asistencia
mecnica a la ventilacin (>7 das)
3. Estancia hospitalaria prolongada
4. Presencia de dispositivos invasivos (lneas
vasculares centrales, sonda vesical, etc.)
5. Uso previo de antimicrobianos (de amplio
espectro)
6. Transfusin de clulas rojas (efecto
inmunomodulador)
7. Aspiracin de contenido gstrico
8. Posicin en decbito supino durante la
ventilacin mecnica
9. Ciruga
C CC C
Aka O, 2000

Investigar los factores de riesgo farmacolgicos para el
desarrollo de NAVM:
Uso de antimicrobianos profilcticos
Uso de medicamentos que incrementan el pH
gstrico como bloqueadores H2 y
bloqueadores de bomba de protones, que
favorecen la colonizacin del estmago
Uso de agentes que disminuyen o paralizan el
trabajo de msculos respiratorios
A AA A
American Thoracic
Society, 2005
La colonizacin de la orofaringe y las superficies
dentales actan como un reservorio de
microorganismos (ms frecuente bacterias) que
pueden llegar fcilmente al tracto respiratorio en
pacientes sometidos a ventilacin mecnica y
desarrollar NAVM. El uso de Gluconato de
Clorhexidina al 0.12% en enjuague bucal, disminuye la
tasa de infecciones respiratorias pero no modifica la
mortalidad.

Ia Ia Ia Ia
Chan E, 2007
Se ha utilizado la descontaminacin selectiva de tubo
digestivo con antimicrobianos locales y se considera
que es un factor protector para la adquisicin de
NAVM, aunque es una prctica que puede generar
resistencia bacteriana.
Ia Ia Ia Ia
Lorente L, 2007
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
16

Se recomienda el uso de Gluconato de Clorhexidina al
0.12% a razn de 15 mL, c/12 horas durante 30
minutos, en enjuague bucal, inmediatamente despus
de la intubacin y continuar hasta 24 horas despus
del retiro del tubo endotraqueal.
A AA A
Chan E, 2007

No se recomienda el uso de antimicrobianos tpicos no
absorbibles para descontaminar el tubo digestivo
porque aunque puede disminuir la frecuencia de
NAVM, no modifica la mortalidad secundaria.
A AA A
Chen YC, 2009

La posicin supina predispone a la aspiracin y al
desarrollo de NAVM; la posicin semisentada (30 a
45) la disminuye.

Ia Ia Ia Ia
Drakulovic M, 1999
Las secreciones de orofaringe contienen una gran
cantidad de microorganismos que cambian de acuerdo
al tiempo de hospitalizacin y medidas efectuadas al
paciente. La reduccin de esta flora, tiene un efecto
benfico sobre el desarrollo de NAVM. El drenaje de
las secreciones subglticas disminuye el riesgo de
aspiracin y de NAVM, sobre todo cuando se utilizan
cnulas endotraqueales especialmente diseadas para
este fin.

Ia Ia Ia Ia
Safdar N, 2005

La ventilacin mecnica (VM) y la aspiracin
endotraqueal, como maniobras de intervencin, son
factores de riesgo para el desarrollo de NAVM. Existe
un incremento significativo de la colonizacin de
pacientes que utilizan el sistema de aspiracin
traqueal abierto, (49% de mayor riesgo, comparado
con pacientes con sistema de aspiracin traqueal
cerrado N = 432;RR 1,49; IC del 95%: 1,09 a 2,03).

Ia Ia Ia Ia
Subirana M, 2008
El paciente con intubacin endotraqueal y apoyo
mecnico ventilatorio debe colocarse en posicin
semisentada entre 30 a 45; de preferencia en una
cama cintica, que brinde cambios de posicin, con
elevacin de la cabeza.
A AA A
Drakulovic M, 1999
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
R RR R
E EE E
17

El uso de cnulas endotraqueales impregnados de
sulfadiazina de plata comparados con los tubos
endotraqueales convencionales mostr una
disminucin en el riesgo y retardo en el tiempo de
adquisicin de NAVM.
I II Ia aa a
Kollef MH, 2008

No existe evidencia suficiente que apoye la utilizacin
generalizada de cnulas endotraqueales impregnadas
de antispticos para la disminucin de la NAVM.
I II Ia aa a
Kollef MH, 2008
La tcnica correcta para la alimentacin enteral de
pacientes con AMV reduce de manera efectiva las
complicaciones por aspiracin. La alimentacin enteral
intermitente con pequeos volmenes de residuo
gstrico reduce el reflujo gastroesofgico e incrementa
el volumen total de ingresos, y disminuye la mortalidad
asociada en la UCI, sin embargo no se ha medido su
efecto sobre la NAVM.

Ia Ia Ia Ia
Chen YC, 2009
No existe evidencia entre los pacientes que reciben
asistencia mecnica a la ventilacin con sistema
cerrado o abierto para la aspiracin de secreciones
bronquiales en trminos de incidencia de NAVM,
mortalidad o prolongacin de estancia en UCI.
Ia Ia Ia Ia
(E. She (E. She (E. She (E. Shekelle) kelle) kelle) kelle)
Spence K, 2008

La nutricin enteral es preferida sobre la nutricin
parenteral para reducir el riesgo de complicaciones
relacionadas a catteres intravasculares y prevenir el
reflujo por atrofia de la mucosa intestinal que puede
incrementar el riesgo de translocacin bacteriana.

A AA A
NGC 6634, 2008

Los lactantes y preescolares con AMV deben mantener
su cabeza entre 30 y 45. La posicin ideal en
neonatos intubados es de 15 a 30. El grado de
elevacin de la cabecera debe ser medido con
instrumentos adecuados y registrar cada 8 horas.
Antes de bajar el nivel de la cabeza del paciente, debe
aspirarse las secreciones para prevenir
microaspiraciones.

A AA A
NGC 6634, 2008
E EE E
R RR R
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
18

Las secreciones orales y subglticas contribuyen de
manera importante al desarrollo de NAVM. Los
hospitales deben desarrollar estrategias de vigilancia y
prevencin efectivas que incluyan el cuidado e higiene
bucal y la aspiracin de secreciones subglticas en
forma intermitente (a intervalos regulares o cuando se
cambie la posicin del paciente) o en forma continua.

A AA A
NGC 6634, 2008

El uso de sistemas cerrados se recomienda en
pacientes que tienen gran cantidad de secreciones
traqueales y en pacientes con sospecha o confirmacin
de NAVM transmitida por va area.

A AA A
SARI, 2011

Es indispensable identificar en forma temprana los
factores de riesgo para el desarrollo de NAVM por
microorganismos multirresistentes como:
Uso de antimicrobianos en los ltimos 90 das
Hospitalizacin anterior en los ltimos 90 das
Estancia hospitalaria 5 das
Asistencia mecnica a la ventilacin 7das
Historia de visitas regulares a centros de
dilisis o de terapia intravenosa
Residencia en un asilo
Enfermedad o terapia inmunosupresora
Frecuencia elevada de resistencia
antimicrobiana en la comunidad o en la UCI

C CC C
Porzecanski I, 2006

4.1.2 Identificacin en neonatos 4.1.2 Identificacin en neonatos 4.1.2 Identificacin en neonatos 4.1.2 Identificacin en neonatos


La NAVM es la segunda causa de infeccin nosocomial
en pacientes peditricos con una frecuencia de 3% a
6%, comparada con la que se presenta en unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) de 6.8% a
32.3%. De acuerdo a la exposicin al riesgo la NAVM
se presenta en 1.4 a 3.5 por 1000 das-ventilador,
cuando se realizan medidas de prevencin.
Ia Ia Ia Ia
Foglia E, 2007
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
19

La instalacin de una sonda endotraqueal ocasiona
irritacin de los tejidos blandos de las vas respiratorias
e incremento de las secreciones debido a la supresin
de la accin ciliar normal; el recin nacido no tiene
desarrollado el reflejo de la tos, lo que reduce la
habilidad para eliminar las secreciones.

Ia Ia Ia Ia
Spence K, 2008
La aspiracin endotraqueal tiene como objetivo reducir
los problemas secundarios a la acumulacin de
secreciones y obstruccin de la sonda endotraqueal,
que incluyen hipoxemia, bradicardia, taquicardia,
atelectasia, neumona, fluctuaciones de la presin
arterial y de la presin intracraneal, lesin localizada en
las vas areas, sepsis, obstruccin y expulsin de la
sonda.

Ia Ia Ia Ia
Spence K, 2008
La intubacin endotraqueal y la asistencia mecnica a
la ventilacin (AMV) se utilizan en el tratamiento de
recin nacidos con dificultad respiratoria y otras
enfermedades. La colonizacin bacteriana de las vas
respiratorias se asocia con la intubacin, y se
incrementa con la duracin de la intubacin, lo que
incrementa el riesgo de contraer infecciones como la
neumona y la traquetis.
La colonizacin de la mucosa bucal es un antecedente
de colonizacin endotraqueal.
La colonizacin bacteriana o la NAVM prolongan la
necesidad de AMV e incrementan el riesgo de
enfermedad pulmonar crnica.

Ia Ia Ia Ia
Inglis GDT, 2008

En UCIN, los pacientes que desarrollan NAVM
requirieron 5.2 das de ventilacin mecnica en
comparacin con 1.5 das en neonatos que no la
presentaron. De los pacientes con ciruga
cardiotorcica, aquellos extubados dentro de los
primeros 3 das de la ciruga, 4% desarrollan NAVM,
comparados con 40% de los que requieren AMV
alrededor de 30 das. La mayora de las NAVM ocurren
tempranamente en los primeros 3 a 6 das de la ciruga
(73%).

Ia Ia Ia Ia
Foglia E, 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
20

La estancia hospitalaria prolongada de pacientes
peditricos en unidades de cuidados intensivos
peditricos (UCIP) y UCIN (26.1 17.3 en pacientes
con NAVM versus 10.6 6 das, P<0.001) favorece el
desarrollo de NAVM.

Ia Ia Ia Ia
Foglia E, 2007
Son factores de riesgo en el Recin nacido para el
desarrollo de NAVM:
1. Cateterizacin umbilical: (OR=2.5; 95%
CI=1.3 4.7 ; p=0.007)
2. Sndrome de dificultad respiratoria (OR=2.0;
95% CI=1.0 - 3.9; p=0.03)
3. Insercin de sonda orogstrica (OR=3.0, 95%
CI=1.3 -7.2; p=0.01)

IIb IIb IIb IIb
Petdachai W, 2004

desarrollo de NAVM:
1. Diagnstico post quirrgico de ingreso (OR=
9.98; IC 95% 2.16- 46.13)
2. Uso de narcticos (OR= 77.5; IC 95% 7.11-
844.63)
3. Nutricin enteral (OR= 8.78; IC 95% 2.13-
36.20)
4. Transfusin de productos sanguneos (OR=
0.1; IC 95% 0.02- 0.56)

IIb IIb IIb IIb
Srinivasan R, 2009.
desarrollo de NAVM:
1. Reintubacin (OR= 5.3; IC 95% 2 - 14)
2. Aspiracin endotraqueal (OR= 3.5; IC 95%
1.6 - 7.4)
3. Uso de opiceos (OR= 3.8; IC 95% 1.8 - 8.5)
4. Duracin de la ventilacin mecnica (OR= 4.8; IC
95% 2.2 - 10.4)

IIb IIb IIb IIb
Yuan TM, 2007.

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
21

La intubacin endotraqueal y la AMV producen
traumatismos que ocasionan inflamacin de las vas
respiratorias e incremento de las secreciones
bronquiales, lo que facilita el desarrollo de
complicaciones respiratorias al suspender la AMV.
El desarrollo de complicaciones despus de la
extubacin varan desde la formacin de secreciones
excesivas que producen malestar, agitacin y dificultad
respiratoria, que requieren aspiracin frecuente, hasta
la obstruccin de las principales vas respiratorias,
como la atelectasia pulmonar, que requiere oxgeno
adicional y en ocasiones reintubacin y AMV, lo que
prolonga la fase de recuperacin y pueden influir en los
resultados a largo plazo.

Ia Ia Ia Ia
Flenady VJ, 2008

En estudios realizados en recin nacidos, el cambio de
la posicin de supina a la prona, puede tener beneficios
transitorios sobre la oxigenacin. Se han desarrollado
diferentes mtodos de asistencia respiratoria con el
objeto de mejorar su efectividad y reducir sus efectos
adversos, como la ventilacin de alta frecuencia, la
ventilacin convencional con todas sus variantes y la
presin positiva continua en las vas respiratorias.

Ia Ia Ia Ia
Balaguer A, 2008

Son factores de riesgo en el recin nacido para el
desarrollo de NAVM:
1. Cateterizacin umbilical
2. Sndrome de dificultad respiratoria
3. Insercin de sonda orogstrica
4. Diagnstico post quirrgico de ingreso
5. Uso de narcticos y opiceos
6. Nutricin enteral
7. Transfusin de productos sanguneos
8. Reintubacin
9. Aspiracin endotraqueal
10. Duracin de la ventilacin mecnica

IIb IIb IIb IIb
Petdachai W, 2004
Srinivasan R, 2009
Yuan T, 2007
E EE E
R RR R
E EE E
22

Son factores de riesgo para el desarrollo de NAVM
relacionados con la intervencin en neonatos:
1. La presencia de sonda nasogstrica
2. Presencia de lquido de condensacin en el circuito
del ventilador
3. Intubacin nasotraqueal
4. Presencia de sinusitis concomitante
5. Traslado del paciente fuera de la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) para procedimientos
diagnstico-teraputicos

IIb IIb IIb IIb
Petdachai W, 2004
Srinivasan R, 2009
Yuan T, 2007

La sospecha de NAVM en UCIP es la causa ms
frecuente de inicio de tratamiento antimicrobiano
emprico (56%), sin embargo, en el 40% de das-
antimicrobianos no se identific infeccin. La
vigilancia estrecha de la evolucin clnica y el retiro
temprano de antimicrobianos no indicados en NAV,
tendr impacto sobre el control de uso de estos
frmacos.

Ia Ia Ia Ia
Foglia E, 2007

La estandarizacin de la metodologa y validacin de
definiciones de NAVM y del sistema de vigilancia de
infecciones nosocomiales, pueden prevenir y controlar
la mortalidad asociada a NAVM, la gravedad de la
enfermedad, disminuir la estancia hospitalaria y la
mortalidad y costos asociados.

Ia Ia Ia Ia
Foglia E, 2007

Debe efectuarse una evaluacin integral de los
pacientes peditricos para identificar los factores de
riesgo y prevenirlos, diagnosticar y tratar al paciente
con neumona asociada a ventilacin mecnica en
forma temprana o tarda, as como realizar los cambios
necesarios en el tratamiento de acuerdo con la
respuesta clnica y resultado de cultivos
microbiolgicos.

Ia Ia Ia Ia
Rea-Neto A, 2008
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
23

Los directivos del hospital, el personal de salud
(mdicos, enfermeras, tcnicos y terapistas) y el
personal auxiliar (de servicios generales y de apoyo
para la preparacin y mantenimiento de equipos) son
los responsables de efectuar las medidas ms efectivas
en la prevencin de infecciones nosocomiales,
particularmente de NAVM, en forma continua. Se
incluye la higiene de manos, uso de precauciones
estndar y por mecanismo de transmisin, limpieza y
desinfeccin de equipos mdicos y ambiente, tcnica
asptica para la aspiracin de secreciones y
manipulacin del equipo de terapia respiratoria,
posicin adecuada del paciente, protocolos de
sedacin y cuidado de cavidad oral.

A AA A
Rotstein C, 2008

4.2 Microorganismos Relacionados con 4.2 Microorganismos Relacionados con 4.2 Microorganismos Relacionados con 4.2 Microorganismos Relacionados con Neumona Asociada a Neumona Asociada a Neumona Asociada a Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica (NAV Ventilacin Mecnica (NAV Ventilacin Mecnica (NAV Ventilacin Mecnica (NAVM MM M) )) )


La NAVM (Neumona Asociada a Ventilacin
Mecnica) se divide en temprana y tarda de acuerdo
al momento en que se desarrolla. Su etiologa depende
del tiempo de estancia hospitalaria y/o en UCI y del
tiempo de asistencia mecnica a la ventilacin (AMV).

III III III III
Estella A, 2008
En la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
(NAVM) Temprana (<5 das), los microorganismos
ms comunes son: Staphylococcus aureus meticilino
sensible, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae.

Ia Ia Ia Ia
Alp E, 2006

En la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
Tarda (5 das), los microrganismos ms frecuentes
son: Staphylococcus aureus meticilino resistente,
Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias,
Acinetobacter baumannii, A. calcoaceticus y
Stenotrophomonas maltophilia.

Ia Ia Ia Ia
Alp E, 2006

E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
24

En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC), la NAVM de inicio temprano se
asocia con mayor frecuencia a: Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis.

Ia Ia Ia Ia
Alp E, 2006

En pacientes con desnutricin, enfermedad pulmonar
(bronquiectasias, fibrosis qustica), exposicin previa
a antibiticos y aquellos tratados con
costicoesteroides, los microorganismos ms frecuentes
en la NAV de inicio tardo son Pseudomonas
aeruginosa y Acinetobacter baumannii.

Ia Ia Ia Ia
Alp E, 2006
En pacientes en estado de coma, con trauma de
crneo, sometidos a neurociruga, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crnica e influenza, Staphylococcus
aureus es el microorganismo ms frecuente.
Cuando existe broncoaspiracin, los microorganismos
ms comunes son anaerobios de cavidad oral.

Ia Ia Ia Ia
Alp E, 2006

Legionella pneumophila se presenta en pacientes que
reciben quimioterapia, terapia con costicoesteroides,
con enfermedades malignas, insuficiencia renal,
neutropenia o contaminacin de los sistemas de agua
del hospital.

Ia Ia Ia Ia
Alp E, 2006

Los pacientes con inmunosupresin, o que reciben
frmacos citotxicos, terapia con costicoesteroides y
antimicrobianos de amplio espectro, se infectan con
mayor frecuencia por Candida albicans.
Aspergillus sp., es un microorganismo frecuente
cuando se usa terapia con corticoesteroides, frmacos
citotxicos y en pacientes con EPOC.

Ia Ia Ia Ia
Alp E, 2006

En invierno, el virus Influenza es ms frecuente, sobre
todo en pacientes con inmunosupresin y enfermedad
adyacente crnica.
El virus sincicial respiratorio es ms frecuente en
pacientes con inmunosupresin, enfermedad cardaca
o pulmonar crnica.
Ia Ia Ia Ia
Alp E, 2006

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
25

Un anlisis bacteriolgico en pacientes con NAVM
revel que 35% a 80% de los individuos estn
infectados con bacilos Gram-negativos, 9% a 46% con
cocos Gram-positivos y hasta 54% con anaerobios,
segn la serie analizada.

Ib Ib Ib Ib
Rotstein C, 2008

Los microorganismos presentes en orofaringe y
estructuras contiguas colonizan las secreciones
bronquiales despus de la intubacin endotraqueal
(IET) y pueden desarrollar NAVM.
Del 9% al 80% de los pacientes con NAVM
desarrollan infeccin polimicrobiana.

Ib Ib Ib Ib
Rotstein C, 2008

Se recomienda efectuar el cultivo de muestras de
secrecin bronquial, debido a la gran diversidad de
microorganismos que ocasionan NAVM.
o La muestra debe ser tomada a travs de un
sistema cerrado, con uso de trampa para
secreciones
o Se debe realizar anlisis de la secrecin
utilizando los criterios para Neumona de
Murray y Washington.
o Efectuar cultivo para microorganismos
aerobios y anaerobios

A AA A
Rotstein C, 2008

No existe informacin suficiente de la epidemiologa
de la NAVM en poblacin peditrica en hospitales. En
un estudio del 2009 en Estados Unidos de Norte
Amrica, se identificaron bacterias Gram-negativas en
el 42%, Staphylococcus aureus en 22%, y
Haemophilus influenza en el 1%.

Ib Ib Ib Ib
Srinivasan, 2009

En Unidades de Cuidados intensivos Peditricos,
Pseudomonas aeruginosa fue el microorganismo ms
frecuente en el 33.3%, contra 17% por otros
patgenos (p <0.01). En Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN), Staphylococcus aureus
fue el microorganismos ms frecuente (38% contra
17.6%; P <0.001).

I II Ia aa a
Foglia E, 2007

E EE E
E EE E
R RR R
E EE E
E EE E
26

Considerar la colonizacin por flora normal
(Streptococcus sp, Staphylococcus aureus y
Haemophilus sp.) o microorganismos hospitalarios
(bacilos Gram negativos o S. aureus resistente a
meticilina SAMR) segn sea el caso, como
posibles involucrados en el desarrollo de la neumona
asociada a ventilacin mecnica (NAVM).

C CC C
Luna CM, 2005

El tratamiento de la NAVM debe adecuarse con base
en las guas y de acuerdo a la microbiologa local y a
sus perfiles de resistencia, para lo cual es necesario
efectuar los estudios necesarios en el momento
adecuado.

A AA A
Kollef MH, 2010
Torres A, 2010

4.3 4.3 4.3 4.3 Diagnstico. Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica Diagnstico. Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica Diagnstico. Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica Diagnstico. Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
(NAV (NAV (NAV (NAVM MM M) )) )
4.3.1 4.3.1 4.3.1 4.3.1 Diagnstico Clnico. Diagnstico Clnico. Diagnstico Clnico. Diagnstico Clnico.


Se sospecha neumona asociada a ventilacin mecnica
(NAVM) cuando se encuentra un nuevo infiltrado
pulmonar progresivo, fiebre, leucocitosis, y secrecin
traqueobronquial purulenta. Adicionalmente se puede
encontrar: incremento de la frecuencia respiratoria,
aumento de la ventilacin/minuto, disminucin del
volumen corriente, disminucin de la oxigenacin, o
mayor necesidad de oxgeno suplementario o
incremento de las necesidades de apoyo a la
ventilacin.

Ib Ib Ib Ib
Koening SM, 2006
R RR R
R RR R
E EE E
27

Se sospecha de NAVM en aquellos pacientes con
intubacin endotraqueal, o recientemente extubados,
que presenten los siguientes datos clnicos:
Fiebre
Secrecin traqueobronquial purulenta
Incremento de la frecuencia respiratoria o de la
ventilacin/minuto
Disminucin de la oxigenacin o incremento
de las necesidades de oxgeno suplementario
Incremento de las necesidades de ventilacin
Radiografa con nuevo infiltrado pulmonar o
progresin del infiltrado

A AA A
Kollef MH, 2010

La vigilancia de NAVM en el neonato de pretrmino de
muy bajo peso, es difcil debido a que las definiciones
actuales (incluyendo las de los CDC) no son
especficas para este grupo etario. Un cultivo
cualitativo positivo aislado no distingue entre
colonizacin o infeccin.

Ib Ib Ib Ib
Foglia E, 2007

El diagnstico de NAVM involucra la toma de muestras
para estudio microbiolgico. No existe una prueba
identificada como estndar de oro para NAVM. Con
estas reservas, la sensibilidad para el diagnstico,
basado en sospecha clnica mejora con la presencia de
fiebre (temperatura corporal38C), leucocitosis
(>10,000/mm
3
), o leucopenia (4,000/mm
3
),
secreciones traqueales purulentas y la presencia de un
infiltrado pulmonar nuevo o persistente en la
radiografa de trax, que no tiene otra explicacin.

Ib Ib Ib Ib
Masterton RG,2008

R RR R
E EE E
E EE E
28

Para establecer el diagnstico de presuncin de
NAVM, las manifestaciones clnicas, los hallazgos
radiogrficos y los resultados de cultivos
microbiolgicos semicuantitativos deben tomarse en
consideracin.
No estn indicados los estudios radiolgicos de rutina
en pacientes colonizados sin evidencia clnica o de
laboratorio de NAVM.

C CC C
Rea-Neto A, 2008

Son criterios para el diagnstico clnico de NAVM en
nios <1 ao:
Deterioro del intercambio gaseoso (desaturacin,
incremento en las necesidades de soporte
ventilatorio, incremento en los requerimientos de
oxgeno suplementario) y
- Por lo menos tres de los siguientes criterios:
Distermia de causa desconocida
Leucopenia (<4000/mm
3
) o leucocitosis
(>15,000/ mm
3
) y bandemia (>10%)
Aparicin de secreciones purulentas, cambio
en las caractersticas de las secreciones,
aumento en la frecuencia de aspiracin de
secreciones
Datos de compromiso ventilatorio: apnea,
taquipnea, aleteo nasal, retraccin xifoidea,
estertores, tos
Bradicardia (<100 latidos/min), o taquicardia
(>170 latidos/min)
- Criterios radiolgicos:
En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardaca
subyacente (SDR, Displasia broncopulmonar,
edema pulmonar, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica) es suficiente una sola
radiografa con datos de neumona.

A AA A
Foglia E, 2007
R RR R
R RR R
29

Son criterios para el diagnstico clnico de NAVM en
Pacientes >1 ao y 12 aos por lo menos tres de los
siguientes criterios:
Fiebre >38.4C o hipotermia <36.5 sin otra causa
conocida
Leucopenia (<4000 /mm
3
) o leucocitosis
(15,000 /mm
3
)
Aparicin de secreciones purulentas, cambio en las
caractersticas de las secreciones, aumento en la
frecuencia de aspiracin de secreciones
Aparicin o empeoramiento de tos, o disnea,
apnea, taquipnea, estertores
Empeoramiento en el intercambio gaseoso
(desaturacin, incremento en las necesidades de
soporte ventilatorio, incremento en los
requerimientos de oxgeno suplementario)
- Criterios radiolgicos:
En pacientes sin enfermedad pulmonar o
cardaca subyacente (SDR, displasia
broncopulmonar, Edema pulmonar,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica), es
suficiente una sola radiografa con datos de
neumona.

A AA A
Foglia E, 2007

El diagnstico de NAVM se basa en la presencia de un
infiltrado nuevo, persistente o progresivo en la
radiografa de trax consistente con neumona,
adems de la presencia de 1) esputo bronquial
purulento, 2) fiebre >38C o <36C, 3) cuenta
leucocitaria >12,000/mm
3
, o <4,500/mm
3
, y
resultado del lavado broncoalveolar demostrando
10
4
UFC/mL.

B BB B
Gacouin A , 2009

R RR R
R RR R
30

4.3. 4.3. 4.3. 4.3.2 Pruebas 2 Pruebas 2 Pruebas 2 Pruebas Diagnsticas. Diagnsticas. Diagnsticas. Diagnsticas.


Ante la sospecha clnica de NAVM, se requiere realizar
estudios especficos, ya que los datos clnicos no son
patognomnicos. Las pruebas diagnsticas estn
encaminadas a confirmar la NAVM y a identificar el
agente etiolgico.

II II II IIb bb b
Gacouin A , 2009

En el diagnstico de NAVM, una radiografa de trax
anormal, determina la gravedad de la enfermedad y la
deteccin de complicaciones. Se puede encontrar:
infiltrado alveolar, broncograma areo, derrame pleural
o cavitacin.

II II II IIb bb b
Gacouin A , 2009

En todos los pacientes con sospecha de NAVM se debe
tomar una muestra de las secreciones
traqueobronquiales para microscopa y cultivo
mediante tcnica cerrada.

Ib Ib Ib Ib
Kollef MH, 2010
En un estudio prospectivo de 162 UCI, en pacientes
con evidencia de NAVM, se encontr una pobre
correlacin entre los microorganismos aislados de
hemocultivos y los aislados del cultivo de secrecin
bronquial obtenido a travs de lavado bronquial. La
bacteriemia, no se asoci con incremento de las
complicaciones, estancia hospitalaria prolongada,
gravedad de la enfermedad o mortalidad. Los
microorganismos aislados en sangre, no
necesariamente son aquellos que producen la
neumona.

Ia Ia Ia Ia
Masterton RG, 2008

El resultado del cultivo cuantitativo de la secrecin
traqueobronquial es similar, independientemente de la
manera en que es obtenida la muestra incluyendo
lavado traqueobronquial, lavado broncoalveolar
protegido, cepillado protegido, o aspirado
traqueobronquial.

III III III III
Rea-Neto A, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
31

Los cultivos cuantitativos tomados por procedimientos
no broncoscpicos tienen menor especificidad que los
tomados broncoscopia, sin embargo, esto queda
balanceado por su mayor sensibilidad.

I II Ib bb b
Kollef MH, 2010

El resultado del cultivo cuantitativo de la secrecin
traqueobronquial, no modifica la mortalidad, los das
de ventilacin mecnica, los das de estancia en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cuando se
compara con el cultivo semicuantitativo.

Ia Ia Ia Ia
Berton D, 2008

El anlisis histolgico pulmonar es un estudio
diagnstico imperfecto debido a su falta de
consistencia y pobre reproducibilidad y a la falta de
estandarizacin de los criterios para NAVM. Se
requiere de un procedimiento invasivo para la
obtencin de la muestra.

Ia Ia Ia Ia
Berton D, 2008

La tabla de criterios clnicos y paraclnicos para NAVM
(CCPNAVM) combina datos clnicos, radiolgicos,
fisiolgicos y microbiolgicos con una ponderacin
numrica. La sensibilidad es de 60% y la especificidad
de 59%.

Ia Ia Ia Ia
Fartoukh M, 2003

En todos los casos de sospecha de NAVM se
recomienda tomar una radiografa de trax para
identificar si existe ocupacin alveolar, intersticial,
derrame pleural, un nuevo infiltrado diferente a otro
previo, y otras complicaciones cardiopulmonares.

A AA A
Kollef MH, 2010

Ante la sospecha clnica de NAVM, es indispensable
tomar una muestra de la secrecin traqueobronquial,
mediante alguna tcnica cerrada para efectuar estudio
microscpico y cultivo cuantitativo o semicuantitativo.
C CC C
Rea-Neto A, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
32

Para confirmar el diagnstico de NAVM y establecer su
etiologa, es indispensable efectuar cultivo cuantitativo
de lavado broncoalveolar, tincin de Gram y evaluacin
de la celularidad (relacin leucocitos/clulas
epiteliales) con una sensibilidad del 90%.
La biopsia pulmonar solo se efectuar en casos
especficos cuando no es posible establecer su etiologa
por otros mtodos.

A AA A
Rotstein C, 2008

La toma de muestras para cultivos cuantitativos,
incrementan la especificidad del diagnstico de NAVM;
la tcnica especfica cuantitativa debe seleccionarse
con base en la experiencia local.

C CC C
American Thoracic
Society, 2005

Debido a que no existe un estndar de oro para el
diagnstico de NAVM, se recomienda usar la
combinacin de los datos clnicos, radiolgicos,
fisiolgicos y microbiolgicos (CCPNAVM) tomando
como valor diagnstico una puntuacin mayor a 6.

A AA A
Fartoukh, M, 2003

4.3. 4.3. 4.3. 4.3.3 Diagnstico Diferencial. 3 Diagnstico Diferencial. 3 Diagnstico Diferencial. 3 Diagnstico Diferencial.

Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia / Recomendacin / Recomendacin / Recomendacin / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

Las manifestaciones clnicas de la NAVM no son
patognomnicas y pueden estar presentes en otras
condiciones clnicas.
Ib Ib Ib Ib
Rotstein C, 2008
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
33

Ante la sospecha clnica de NAVM, se recomienda
hacer el diagnstico diferencial con las otras entidades
clnicas que pueden tener manifestaciones similares:
1. Contusin pulmonar
2. Tumor pulmonar
3. Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
4. Bronquiolitis obliterante
5. Neumonitis por aspiracin (qumica, o por
radiacin sin infeccin bacteriana
6. Hemorragia pulmonar
7. Embolismo pulmonar
8. Atelectasia
9. Efecto medicamentoso

A AA A
Rotstein C, 2008

4.4 Tratamiento en NAV 4.4 Tratamiento en NAV 4.4 Tratamiento en NAV 4.4 Tratamiento en NAVM MM M
4.4.1 4.4.1 4.4.1 4.4.1 Seleccin del Tratamiento Antimicrobiano Seleccin del Tratamiento Antimicrobiano Seleccin del Tratamiento Antimicrobiano Seleccin del Tratamiento Antimicrobiano


La seleccin de antimicrobianos para el tratamiento
emprico requiere del uso de dosis ptimas para
obtener la mxima eficacia.
Ib Ib Ib Ib
Rotstein C, 2008

El inicio temprano del tratamiento emprico para
NAVM, se asocia con disminucin de la mortalidad. Se
ha demostrado que cuando una terapia inicial, dentro
de las primeras 48 horas no es adecuada, la mortalidad
se eleva hasta el 91%, por lo cual, es crtica la
seleccin emprica de un esquema inicial adecuado
para NAVM.

III III III III
Koening SM, 2006

La seleccin del tratamiento emprico debe efectuarse
de acuerdo al riesgo que tienen los pacientes para
desarrollar NAVM por microorganismos
multirresistentes, que incluye el antecedente de uso de
antimicrobianos los ltimos 90 das al evento, la
estancia hospitalaria previa de 5 das, alta frecuencia
de resistencia antimicrobiana en la comunidad y en el
hospital, y enfermedad o terapia inmunosupresora.

C CC C
Koening SM, 2006
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
34

Los principios que deben tomarse para seleccionar el
tratamiento antimicrobiano apropiado en NAVM son:
Conocimiento de los microorganismos
causantes de NAVM en la Unidad
Patrones de resistencia locales de la UCI
Programa para la seleccin de un esquema
razonado de antimicrobianos
Programa razonado para la desescalacin o
suspensin de antimicrobianos.

C CC C
Koening SM, 2006

En ausencia de factores de riesgo para el desarrollo de
NAVM por microorganismos multidrogorresistentes, el
clnico debe seleccionar la terapia emprica en forma
temprana para: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus
meticilino-sensible y bacilos Gram negativos entricos
No-multidrogorresistentes.

C CC C
Koening SM, 2006

El uso local de antimicrobianos en aerosol no ha
probado tener valor en el tratamiento de NAVM. La
terapia en aerosol con antimicrobianos se debe
considerar como tratamiento adyuvante slo en
pacientes con NAVM por agentes
multidrogorresistentes.

III III III III
Hamer D, 2000

En el grupo de pacientes con bajo riesgo de infeccin
por agentes multidrogorresistentes, se puede iniciar
monoterapia; aunque en los pacientes con alto riesgo
es mejor usar terapia combinada.

Ia Ia Ia Ia
Am Thor Soc Doc, 2005

El tiempo mnimo de tratamiento recomendado debe
ser de 7 das.
En los pacientes que reciben terapia combinada, que
incluye un aminoglucsido, es posible suspender ste
entre el 5 y 7 da si la respuesta es adecuada.

Ia Ia Ia Ia
Gruson D, 2000

R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
35

Cuando se recuperan enterobacterias del cultivo
cualitativo de secrecin traqueobronquial, no se
recomienda el uso de monoterapia con una
cefalosporinas de 3 generacin. La evaluacin integral
del caso y el resultado microbiolgico definen la
seleccin de agentes ms activos para este grupo de
bacterias como son los carbapenmicos.

IIb IIb IIb IIb
Paterson D, 2001

En pacientes con bajo riesgo para el desarrollo de
infeccin por microorganismos multidrogorresistentes,
iniciar tratamiento emprico con una cefalosporina de
3 generacin (ceftriaxona), en adultos y nios desde
la edad de lactantes en adelante.

C CC C

En pacientes con infecciones por bacilos Gram
negativos multidrogorresistentes, en particular
Pseudomonas spp., debe utilizarse terapia combinada;
la principal justificacin es la alta frecuencia de
desarrollo de resistencia con monoterapia. No se ha
demostrado que la terapia combinada evite el
desarrollo de resistencia bacteriana, otra justificacin
sera evitar la terapia inadecuada y una mejor seleccin
del esquema emprico.

C CC C

Cuando existen factores de riesgo para el desarrollo de
NAV por microorganismos multidrogorresistentes, el
clnico debe considerar adems de los microorganismos
antes referidos, la posibilidad de Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia
spp., Acinetobacter spp, Stenotrophomonas
malfophilia, o Burkholderia cepacia.

C CC C
Koening SM, 2006
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
36

Cuando se sospecha la participacin en la NAVM de
microorganismos multirresistentes, se requiere incluir
en el esquema de acuerdo a la flora y a los patrones de
resistencia locales una cefalosporina anti-
Pseudomonas (ceftazidima o cefepime), o un
carbapenmico o un -lactmico con inhibidor de -
lactamasas (piperacilina/tazobactam), ms una
flouroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina o
levofloxacino) o un aminoglucsido (amikacina,
gentamicina o tobramicina); evaluar la consideracin
de una mejor cobertura contra S. aureus meticilino-
resistente (SAMR).
Las quinolonas deben considerarse como tratamiento
de tercera eleccin en nios.

C CC C
Koening SM, 2006

Se debe tratar de abreviar el tratamiento
antimicrobiano y no llevarlo a 14 a 21 das, siempre y
cuando el agente etiolgico no trate de bacilos Gram
negativos no fermentadores (como Pseudomonas
aeruginosa).

Ib Ib Ib Ib
Chastre J, 2003

No se ha demostrado diferencia entre el uso de
Vancomicina y Linezolid para el tratamiento de NAVM
por Staphylococcus spp. resistente a meticilina.
Ib Ib Ib Ib
Rubinstein E, 2001
Wunderink R, 2003

Se puede considerar el tratamiento adyuvante con un
aminoglucsido o polimixina nebulizados, para el
tratamiento de NAVM por Gram negativos
multidrogorresistentes, particularmente si no mejoran
con el tratamiento sistmico, aunque no hay evidencia
de mejora de la mortalidad; sin embargo se requieren
ms estudios para evaluar este tipo de tratamientos.

III III III III

Las modificaciones en el tratamiento antimicrobiano
se deben realizar con base a los parmetros clnicos e
informacin microbiolgica.

III III III III

R RR R
E EE E
R RR R
E EE E
E EE E
37

La mejora clnica habitualmente se observa hasta las
48 a 72 horas, por lo tanto no se debe realizar ningn
cambio de tratamiento antes de este tiempo, por lo
que la respuesta al tratamiento se debe evaluar a partir
del tercer da.

C CC C

En caso de falla al tratamiento, se deben investigar
patologas no infecciosas que simulan neumona, o
infeccin por agentes multidrogorresistentes, o
infecciones diferentes del pulmn.
III III III III

De acuerdo a los factores de riesgo, se debe sospechar
en forma temprana la infeccin por hongos e iniciar
terapia emprica, sobre todo en grupos de mayor riesgo
como recin nacidos e inmunocoprometidos.
C CC C
Manzoni P, 2006
Para establecer el tratamiento emprico de NAVM en
recin nacidos, considerar: la flora normal, colonizacin
de la va area, edad gestacional en el recin nacido
(por el alto riesgo de infeccin por Staphylococcus
epidermidis), pacientes inmunocomprometidos y la
necesidad de iniciar una terapia antifngica emprica.
En otras edades peditricas considerar el incremento
en la evaluacin del PRISM (Pediatric Risk of
Mortality) y el uso de antimicrobianos intravenosos en
los ltimos 12 meses.

C CC C
(E. Shekelle (E. Shekelle (E. Shekelle (E. Shekelle) )) )
Floglia E, 2007

4.5 4.5 4.5 4.5 Prevencin de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica. Prevencin de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica. Prevencin de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica. Prevencin de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica.


El objetivo principal de los clnicos debe enfocarse en
eliminar o minimizar la incidencia de NAVM a travs
de medidas de prevencin eficaces establecidas en las
recomendaciones internacionales y verificando el
apego de las prcticas por el personal de salud, que
debe ser modificable de acuerdo a los factores de
riesgo (tubos endotraqueales y nasogstricos,
traqueotoma, reintubacin, nutricin enteral,
administracin de esteroides, agentes que modifican el
pH gstrico, posicin supina, equipo respiratorio
contaminado, medicamentos o agua).

III III III III
Koening SM, 2006

E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
38

Cuando se decide iniciar la asistencia mecnica a la
ventilacin (AMV), deben efectuarse las medidas
preventivas para NAVM, dirigidas a reducir la
colonizacin microbiana y la aspiracin de secreciones,
inicialmente debe elegirse la va de intubacin,
preferente la orotraqueal sobre la nasal, y tratar de
minimizar la duracin de AMV.

III III III III
Koening SM, 2006

Se ha demostrado que existe una reduccin
significativa en el desarrollo de sinusitis y NAVM
cuando se instala la cnula endotraqueal y la sonda
gstrica por va oral.
III III III III
Koening SM, 2006

La duracin mayor de 5 das de intubacin
endotraqueal influye sobre el desarrollo de NAVM;
incrementa 3% cuando la AMV se administra los
primeros 5 das, 2% ms los siguientes 5 das y 1% los
5 das siguientes.

III III III III
Koening SM, 2006

Los objetivos para los programas de prevencin de
NAVM son: disminuir la morbilidad, mortalidad y
costos asociados con NAVM, para lo cual es
indispensable implementar estrategias para reducir el
riesgo de infeccin, que incluya un programa eficiente
de control de infecciones nosocomiales, el uso
adecuado de antimicrobianos, limitar los das-estancia
de procedimientos invasivos.

III III III III
Rodvold KA, 2009

Indispensable integrar la elevacin de la cabecera entre
30 y 45 grados, evaluar diariamente si requiere
continuar la sedacin para extubar tempranamente al
paciente, profilaxis para ulcera pptica, y profilaxis
para trombosis venosa profunda.
La implementacin de programas de prevencin,
requiere de la difusin de la informacin y la vigilancia
de la adherencia del personal de salud a las buenas
prcticas.

III III III III
Rodvold KA, 2009

E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
39

Es importante dar atencin a pequeas intervenciones
como son:
1. Vigilar la presin del tubo endotraqueal en 20
mm Hg, lo que disminuye el paso de contenido
de orofaringe a la trquea,
2. Efectuar succin endotraqueal y subgltica,
3. Realizar drenaje del tubo del condensador del
ventilador,
4. Evitar sobredistencin gstrica y posicin
supina,
5. No efectuar cambios de los circuitos del
ventilador a menos que sea necesario,
6. Disminuir la transportacin del paciente que
requiere atencin en UCI,
7. Realizar medidas de higiene de manos y
precauciones de contacto en forma estricta.

C CC C
Koening SM, 2006

En la prevencin de NAVM es indispensable realizar las
siguientes actividades:
1. Medidas efectivas de Control de Infecciones
Nosocomiales: educacin del personal de
salud, higiene de manos (lavado con agua y
jabn y desinfeccin con productos con base
de alcohol), y precauciones de aislamiento
para reducir la transmisin de
microorganismos multidrogorresistentes.
2. Vigilancia de infecciones en la UCI y
preparacin de informacin sobre el control de
infecciones y terapia antimicrobiana en
pacientes con sospecha de NAVM y otras
infecciones nosocomiales.
A AA A
(E. CDC) (E. CDC) (E. CDC) (E. CDC)
NGC-6634, 2009
Durante la intubacin endotraqueal es indispensable:
1. Evitar la reintubacin porque incrementa la
frecuencia de NAVM. (A-II)
2. Mientras sea posible, debe utilizarse la
ventilacin No-invasiva en nios y adultos con
falla respiratoria. (A-I)
3. Se prefiere utilizar intubacin orotraqueal y
sonda orogstrica para prevenir sinusitis y
reducir el riesgo de NAVM (B-II)

A AA A
NGC-6634, 2009

R RR R
R RR R
R RR R
40

La intubacin orotraqueal y el uso de sonda
orogstrica se prefieren, sobre todo en situaciones de
urgencia. Al insertar el tubo endotraqueal, utilice
tcnica limpia (higiene de manos, uso de guantes y
mascarilla con equipo estril).
B BB B
NGC-6634, 2009

Las secreciones subglticas y de cavidad oral
contribuyen en forma importante al desarrollo de
NAVM, por lo que cada hospital debe desarrollar las
polticas y procedimientos para el manejo adecuado de
estas secreciones en nios y adultos y deben incluir el
esquema del cuidado de cavidad oral y de secreciones
subglticas ya sea en forma intermitente (intervalos
regulares, movilizacin del paciente o reinstalacin o
movimiento de la cnula endotraqueal) o continua.
A AA A
NGC-6634, 2009

El tubo endotraqueal debe ser de tamao apropiado a
cada paciente cuya presin pueda mantener con
mnima oclusin para prevenir espacio muerto y
proliferacin de microrganismos patgenos que
puedan ocasionar lesin traqueal.
B BB B
NGC-6634, 2009

El lquido de condensacin contaminado debe ser
cuidadosamente eliminado de los circuitos del
ventilador para prevenir que entre al tubo
endotraqueal al efectuar la nebulizacin de
medicamentos.
A AA A
NGC-6634, 2009
Todos los pacientes deben mantenerse en posicin
semisentada entre 30 y 45 grados para prevenir la
aspiracin, especialmente cuando reciben alimentacin
enteral. El grado de elevacin debe ser medido cada 8
horas (utilizar instrumentos adecuados).
A AA A
(E. C (E. C (E. C (E. CDC) DC) DC) DC)
NGC-6634, 2009
Antes de colocar la cabeza del paciente a menos del
30% (cuando se transporta o reposiciona), deben
aspirase las secreciones orales y subglticas para
prevenir microaspiraciones.
A AA A
NGC-6634, 2009

R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
41

La nutricin enteral se prefiere sobre la parenteral para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas a
catteres intravenosos centrales, prevenir el reflujo y la
atrofia de microvellosidades de la mucosa intestinal, lo
que incrementa el riesgo de translocacin bacteriana.

A AA A
NGC-6634, 2009

La seleccin correcta del mtodo de alimentacin
enteral puede reducir en forma efectiva
complicaciones debidas a la aspiracin del contenido
gstrico. La alimentacin enteral intermitente con
volmenes alimentarios pequeos puede reducir el
reflujo gastroesofgico, lo que disminuye la mortalidad
en UCI. Su papel en la prevencin de NAVM requiere
mayor evaluacin.
Ia Ia Ia Ia
Chen YC, 2009
Los pacientes que reciben en forma temprana
alimentacin enteral con requerimientos completos
(grandes cantidades de volumen), presentan con
mayor frecuencia NAVM comparada con aquellos que
la inician en forma tarda 49.3% vs. 30.7% (con 20%
de requerimientos los primeros 4 das y completos en
el da 5 de AMV.)
La alimentacin en duodeno o yeyuno no mostro
diferencias en la frecuencia de NAVM.

A AA A
Chen YC, 2009

En algunos estudios de corto tiempo se ha estudiado la
profilaxis con antimicrobianos para descontaminacin
selectiva del tubo digestivo y reducir as la frecuencia
de NAVM, sin embargo, su uso puede favorecer el
desarrollo de brotes nosocomiales y emergencia de
resistencia antimicrobiana.
II II II II
NGC-6634, 2009

No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos
para descontaminacin selectiva del tubo digestivo por
el riesgo de emergencia de resistencia antimicrobiana y
brotes nosocomiales.
B BB B
NGC-6634, 2009

No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos
por 24 horas cuando la intubacin endotraqueal se
realiza en situacin de emergencia.
B BB B
NGC-6634, 2009

R RR R
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
42

El uso tpico de clorhexidina oral reduce el nmero de
unidades formadoras de colonias (UFC) viables de S.
aureus en la placa dental de pacientes con AMV; sin
embargo, no reduce la cantidad de otras bacterias
como Pseudomonas spp., o Acinetobacter spp. Aunque
hay evidencia de reduccin de NAVM con el uso de
clorhexidina tpico, esta diferencia no es
estadsticamente significativa.
Ib Ib Ib Ib
Scannapieco FA, 2009
El cuidado regular de cavidad oral con agentes
antispticos (no-antimicrobianos), disminuye la
incidencia de NAVM en pacientes con AMV.
La higiene de cavidad oral (remocin de la placa
dentobacteriana) debe efectuarse al menos cada 12
horas.
B BB B
NGC-6634, 2009
Realizar la aspiracin de secreciones de orofaringe y
limpieza de boca y labios cada 4 h y antes de manipular
la sonda endotraqueal o del cambio de posicin del
paciente.
B BB B
NGC-6634, 2009

Evaluar diariamente la interrupcin de la sedacin y
evitar sedacin profunda con agentes que paralizan la
musculatura respiratoria que pueden inhibir el reflejo
de tos, lo que incrementa el riesgo de NAVM.
A AA A
NGC-6634, 2009
Implementar medidas simples y efectivas, con costos
mnimos para prevenir NAVM que incluyan el cuidado
respiratorio protocolizado, higiene estricta de manos,
el uso mtodos diagnsticos y de tratamiento
adecuados, y uso racional de antimicrobianos.
C CC C
(E. S (E. S (E. S (E. Shekelle) hekelle) hekelle) hekelle)
Koening SM, 2006
Los factores de riesgo modificables para el desarrollo
de NAVM tienen un papel muy importante en la
prevencin para reducir la morbilidad y la mortalidad y
adems, para promover la realizacin de
procedimientos costo-efectivos como son un control
estricto y efectivo de infecciones nosocomiales,
higiene de manos, vigilancia microbiolgica con
evaluacin de la resistencia antimicrobiana local,
monitorizacin de dispositivos invasivos y su remocin
temprana, y establecer programas para reducir y vigilar
la prescripcin de antimicrobianos.
A AA A
Rotstein C, 2008
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
43

5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica. La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de
sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma idioma idioma idioma ingls y espaol. ingls y espaol. ingls y espaol. ingls y espaol.
Documentos publicados los ltimos 5 aos 5 aos 5 aos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de encontrarse
escasa o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos 10 aos 10 aos 10 aos (rango extendido).
Documentos enfocados Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona
Asociada a Ventilacin Mecnica. Asociada a Ventilacin Mecnica. Asociada a Ventilacin Mecnica. Asociada a Ventilacin Mecnica.

Criterios de Criterios de Criterios de Criterios de exclusin: exclusin: exclusin: exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda

Primera E Primera E Primera E Primera Etapa tapa tapa tapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados
durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica
Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utilizaron los terminus ventilator associated ventilator associated ventilator associated ventilator associated
pneumonia, pneumonia, pneumonia, pneumonia, Diagnostic investigation of ventilator Diagnostic investigation of ventilator Diagnostic investigation of ventilator Diagnostic investigation of ventilator- -- -associated pneumonia, diagnosis and associated pneumonia, diagnosis and associated pneumonia, diagnosis and associated pneumonia, diagnosis and
treatment of ventilator associated pneumonia treatment of ventilator associated pneumonia treatment of ventilator associated pneumonia treatment of ventilator associated pneumonia, Prevent , Prevent , Prevent , Prevention of ion of ion of ion of Ventilator Ventilator Ventilator Ventilator- -- -Associated Associated Associated Associated
Pneumonia. Pneumonia. Pneumonia. Pneumonia. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio > 1, 570,000 resultados, de los cuales se
tuvo acceso en 3 33 350 50 50 50, y solo se utilizaron 39 39 39 39 documentos en la elaboracin de la gua.

Algoritmo Algoritmo Algoritmo Algoritmo de de de de bsqueda bsqueda bsqueda bsqueda: :: :
Ventilator associated pneumonia
Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia
Diagnosis and treatment of ventilator associated pneumonia,
Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia

Tercera E Tercera E Tercera E Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos tapa (en caso de no tener acceso a base de datos tapa (en caso de no tener acceso a base de datos tapa (en caso de no tener acceso a base de datos, aplica la Segunda Etapa , aplica la Segunda Etapa , aplica la Segunda Etapa , aplica la Segunda Etapa) )) )

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino Gui Gui Gui Guide de de del ll lin in in ines for diagnosis and management of ventilator associated pneumonia, es for diagnosis and management of ventilator associated pneumonia, es for diagnosis and management of ventilator associated pneumonia, es for diagnosis and management of ventilator associated pneumonia,
Guidelines for the prevention of ventilato Guidelines for the prevention of ventilato Guidelines for the prevention of ventilato Guidelines for the prevention of ventilator rr r associated pneumonia. associated pneumonia. associated pneumonia. associated pneumonia. Se utilizaron 6 documentos
en la construccin de la Gua.
44

5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin

La Escala Modificada La Escala Modificada La Escala Modificada La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores de Shekelle y Colaboradores de Shekelle y Colaboradores de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin
Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. A. A. A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa IIa IIa IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoriedad
B. B. B. B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb IIb IIb IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o
estudios de cohorte
III. III. III. III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
C. C. C. C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
IV. IV. IV. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas
D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Escala utilizada en documentos del CDC Escala utilizada en documentos del CDC Escala utilizada en documentos del CDC Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC y HICPAC y HICPAC y HICPAC
NIVEL NIVEL NIVEL NIVEL FUERZA DE LA EVIDENCIA FUERZA DE LA EVIDENCIA FUERZA DE LA EVIDENCIA FUERZA DE LA EVIDENCIA
I II I Evidencia slida de al menos un estudio con buen diseo, controlado y aleatorizado
II II II II Evidencia de estudios bien diseados, no-aleatorizado, estudios de cohorte o estudios
analticos de casos y controles (preferiblemente de > de un centro, o estudios mltiples de
series en tiempo.
III III III III Evidencia de estudios descriptivos bien diseados de ms de un centro o de un grupo de
investigadores. Requerido para regulaciones estatales o federales, reglas o estndares.
IV IV IV IV Opiniones de Expertos, evidencia clnica o reportes de comits de expertos.
V VV V No se encuentran estudios de calidad y no queda claro en las guas de comits de expertos,
autoridades y oras fuentes. La evidencia es insuficiente o no hay consenso para demostrar
su eficacia.
CATEGORA CATEGORA CATEGORA CATEGORA FUERZA DE LA RECOMENDACIN FUERZA DE LA RECOMENDACIN FUERZA DE LA RECOMENDACIN FUERZA DE LA RECOMENDACIN
A Fuertemente recomendada para implementacin.
B Recomendada para implementacin.
C Considerar para implementacin.
D Recomendada contra implementacin.
UI Tema no resuelto.

No No No No recomendada. recomendada. recomendada. recomendada. Tema no resuelto. Prctica para la cual no hay evidencia suficiente o No existe consenso
de eficacia.
Fuente: Centres for Disease Control and Prevention. NGC-6634, 2009.

45

5.3 Escalas de Clasificacin Clnica 5.3 Escalas de Clasificacin Clnica 5.3 Escalas de Clasificacin Clnica 5.3 Escalas de Clasificacin Clnica

Criterios Clnicos y Criterios Clnicos y Criterios Clnicos y Criterios Clnicos y estudios estudios estudios estudios en el Diagnstico de Neumona Asociada A Ventilacin en el Diagnstico de Neumona Asociada A Ventilacin en el Diagnstico de Neumona Asociada A Ventilacin en el Diagnstico de Neumona Asociada A Ventilacin
Mecnica (NAV Mecnica (NAV Mecnica (NAV Mecnica (NAVM MM M) )) )
1)Temperatura (C) 36.5 o 38.4
38.5 o 38.9
39.0 o 36.0
0 puntos
1 punto
2 puntos
2) Cuenta de leucocitos(/mm3) 4,000 o 11,000
< 4,000 o > 11,000 + 50% de bandas
50% de bandas
0 puntos
1 punto
aadir 1 punto
3) Secreciones traqueales Ausencia de secreciones traqueales
Secreciones traqueales no purulentas
Secreciones traqueales purulentas
0 puntos
1 punto
2 puntos
4) oxigenacin: PaO2/FiO2 240 o SDRA
200 y sin SDRA
0 puntos
2 puntos
5) Radiografa pulmonar Sin infiltrado
Infiltrado difuso
Infiltrado localizado
0 puntos
1 punto
2 puntos
Considerar tambin en la evaluacin al 3er da
Fuente: Langer M, 2009 Fuente: Langer M, 2009 Fuente: Langer M, 2009 Fuente: Langer M, 2009
SDRA: SDRA: SDRA: SDRA: Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, definido como PaO2/FiO2 200, presin en cua de la arteria pulmonar 18 mm Hg e
infiltrados bilaterales en forma aguda)
ICC: ICC: ICC: ICC: Insuficiencia Cardaca Crnica

6) Progresin de infiltrado
pulmonar
Sin progresin radiogrfica
Progresin radiogrfica (despus de haber
descartado ICC y SDRA)
0 puntos
2 puntos
7) Cultivo de aspirado traqueal Cultivo con bacterias patognicas con
leve crecimiento o sin crecimiento
Cultivo con bacterias patognicas en
moderada o alta cantidad
Algunas bacterias patgenas vistas en la
tincin de Gram
0 puntos

1 punto

aadir 1 punto
46

Factores de Riesgo para Adquirir Microrganismos Multidrogorresistentes Factores de Riesgo para Adquirir Microrganismos Multidrogorresistentes Factores de Riesgo para Adquirir Microrganismos Multidrogorresistentes Factores de Riesgo para Adquirir Microrganismos Multidrogorresistentes
(MDR) (MDR) (MDR) (MDR)
1. Uso de Antimicrobianos en los 90 das precedentes a la Asistencia Mecnica a la
Ventilacin (AMV).
2. Hospitalizacin en los 90 das precedentes
3. Hospitalizacin reciente 5 das
4. Duracin de la asistencia mecnica a la ventilacin 7 das
5. Historia de visitas regulares a un centro de transfusin o de dilisis
6. Residencia en un asilo
7. Enfermedad o terapia inmunosupresora
8. Alta frecuencia de resistencia antimicrobiana en la comunidad o en la UCI
Fuente: Porzecanski I, 2006 Fuente: Porzecanski I, 2006 Fuente: Porzecanski I, 2006 Fuente: Porzecanski I, 2006

Diagnstico basado en Definiciones Microbiolgicas Diagnstico basado en Definiciones Microbiolgicas Diagnstico basado en Definiciones Microbiolgicas Diagnstico basado en Definiciones Microbiolgicas
Tincin de Gram de aspirado de secrecin
endotraqueal
Polimorfo nucleares Polimorfo nucleares Polimorfo nucleares Polimorfo nucleares y bacterias y bacterias y bacterias y bacterias
Aspirado de secrecin bronquial semicuantitativo Crecimiento moderado Crecimiento moderado Crecimiento moderado Crecimiento moderado- -- -alto alto alto alto
Aspirado de secrecin bronquial cuantitativo > 10 5 > 10 5 > 10 5 > 10 5- -- -
6 66 6
UFC UFC UFC UFC/mL /mL /mL /mL
Lavado bronquioalveolar 104 104 104 104 UFC UFC UFC UFC/mL /mL /mL /mL
Muestra de cepillado protegido 103 103 103 103 UFC UFC UFC UFC/mL /mL /mL /mL
Craven D, 2009 Craven D, 2009 Craven D, 2009 Craven D, 2009

Pacientes Pacientes Pacientes Pacientes Peditricos Peditricos Peditricos Peditricos de Alto Riesgo para el desarrollo de NAV de Alto Riesgo para el desarrollo de NAV de Alto Riesgo para el desarrollo de NAV de Alto Riesgo para el desarrollo de NAVM MM M
Condicin clnica Condicin clnica Condicin clnica Condicin clnica Definicin operativa Definicin operativa Definicin operativa Definicin operativa
Recin nacido de trmino Nacido entre las semanas 38 a 42 de gestacin
Recin nacido pretrmino Nacido antes de la semana 38 de gestacin
Recin nacido pretrmino
de bajo peso
Nacido antes de la semana 32 de gestacin
Recin nacido pretrmino
de bajo peso
Nacimiento antes de la semana 32 de gestacin
Neumopata Enfermedad pulmonar congnita o adquirida que condiciona trastornos
de ventilacin y/u oxigenacin
Cardiopata congnita Malformaciones anatmicas cardacas que condicionan incremento en
el flujo pulmonar

47

Estrategias Para Prevenir Neumona Asociada A Ventilacin Mecnica Estrategias Para Prevenir Neumona Asociada A Ventilacin Mecnica Estrategias Para Prevenir Neumona Asociada A Ventilacin Mecnica Estrategias Para Prevenir Neumona Asociada A Ventilacin Mecnica
Momento de la Intubacin Momento de la Intubacin Momento de la Intubacin Momento de la Intubacin Procedimiento Procedimiento Procedimiento Procedimiento

1. Antes de la Antes de la Antes de la Antes de la intubacin intubacin intubacin intubacin
1. Investigar causas reversibles de falla respiratoria (balance de
lquidos, broncoespasmo, analgesia, sedacin, etc.)
2. Definir si requiere ventilacin mecnica No-Invasiva
2. 2. 2. 2. Durante el Proceso de la Durante el Proceso de la Durante el Proceso de la Durante el Proceso de la
intubacin intubacin intubacin intubacin
1. Utilizar correctamente precauciones estndar y de contacto
2. Evitar Sobredistencin gstrica
3. Preferir la va orotraqueal

3. 3. 3. 3. Despus de la Intubacin. Despus de la Intubacin. Despus de la Intubacin. Despus de la Intubacin.
- Medidas de Soporte Medidas de Soporte Medidas de Soporte Medidas de Soporte
1. Instalar sonda gstrica va oral
2. Posicin de la cabeza entre 30 y 45 grados
3. Mantener buena prctica de lavado de manos con agua y jabn y
soluciones desinfectantes con alcohol
4. Cambio de circuitos del respirador solo cuando sea necesario
5. Cuidado respiratorio con adecuada higiene
6. Preferente sistema de succin cerrado
7. Succin subgltica continua
8. Movilizacin activa del paciente, o Camas mviles
9. Aseo de cavidad oral con clorhexidina en pacientes con ciruga
cardiovascular
10. Minimizar la sedacin para reducir el tiempo de AMV
4. 4. 4. 4. Despus de la Intubacin. Despus de la Intubacin. Despus de la Intubacin. Despus de la Intubacin.
- Medidas Medidas Medidas Medidas
Controversiales Controversiales Controversiales Controversiales
1. Nutricin enteral temprana versus tarda
2. Descontaminacin selectiva de intestino
3. Esquema rotatorio de antimicrobianos
4. Tubos endotraqueales impregnados de antimicrobianos
5. 5. 5. 5. Medidas Generales Medidas Generales Medidas Generales Medidas Generales 1. Establecer un sistema de vigilancia para NAVM
2. Adherencia a las recomendaciones internacionales de higiene de
manos y apego a las otras medidas universales para el control de
infecciones nosocomiales
3. Uso de la ventilacin no invasiva siempre que sea posible
4. Minimizar la duracin de la ventilacin
5. Apegarse al protocolo de destete de la ventilacin
6. Educar a todo el personal que cuida pacientes con AMV acerca de
las medidas preventivas de NAVM.
6. 6. 6. 6. Estrategias para Estrategias para Estrategias para Estrategias para
minimizar la minimizar la minimizar la minimizar la
contaminacin del equipo contaminacin del equipo contaminacin del equipo contaminacin del equipo
de ventilacin mecnica y de ventilacin mecnica y de ventilacin mecnica y de ventilacin mecnica y
dispositivos para aseo dispositivos para aseo dispositivos para aseo dispositivos para aseo
bronquial bronquial bronquial bronquial

1. Uso de agua estril para enjuagar el equipo de cuidado pulmonar
reusable
2. Remover el condensado del circuito del ventilador
3. Mantener el circuito cerrado durante la remocin del condensado
4. Cambio del circuito del ventilador solo cuando se encuentre
disfuncionando o visiblemente sucio
5. Desinfectar y almacenar adecuadamente los equipos de terapia
respiratoria
Fuente: Modificado de Koening SM, 2006. Fuente: Modificado de Koening SM, 2006. Fuente: Modificado de Koening SM, 2006. Fuente: Modificado de Koening SM, 2006.

48

Terapia Terapia Terapia Terapia E EE Emprica mprica mprica mprica I II Inicial para Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica en nicial para Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica en nicial para Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica en nicial para Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica en
pacientes sin factores de riesgo conocidos para microorganismos pacientes sin factores de riesgo conocidos para microorganismos pacientes sin factores de riesgo conocidos para microorganismos pacientes sin factores de riesgo conocidos para microorganismos
multidrogorresistentes multidrogorresistentes multidrogorresistentes multidrogorresistentes, de inicio temprano, y para cualquier grado de , de inicio temprano, y para cualquier grado de , de inicio temprano, y para cualquier grado de , de inicio temprano, y para cualquier grado de
severidad de la enfermedad. severidad de la enfermedad. severidad de la enfermedad. severidad de la enfermedad.
Microorganismo Potencial Microorganismo Potencial Microorganismo Potencial Microorganismo Potencial Anti Anti Anti Antimicrobiano microbiano microbiano microbiano Recomendado Recomendado Recomendado Recomendado
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus meticilino sensible
Enterobacterias sensibles:
- Echerichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Enterobacter species
- Proteus species
- Serratia marcescens
Ceftriaxona
o
Levofloxacino, moxifloxacino, o
ciprofloxacino
o
Ampicilina/Sulbactam
o
Ertapenem

Microorganismos Microorganismos Microorganismos Microorganismos miltidrogoresistentes: miltidrogoresistentes: miltidrogoresistentes: miltidrogoresistentes:
Pseudomonas spp.
Klebsiella spp.
Acinetobacter spp.
Cefalosporinas anti Pseudomonas:
Cefepime
Ceftazidima
o
Carbapenemes anti Pseudomonas:
Imipenem
Meropenem
o
Beta lactmico con inhibidor de betalactamasas:
Piperazilina-Tazobactam
Mas
Fluorquinolonas anti Pseudomonas:
Ciprofloxacino
Levofloxacino
o
Aminoglucosido:
Amikacina
Gentamicina
Tobramicina
ms
Anti Staphiloccocus meticilino resistente:
Vancomicina
Linezolid
Fuente: Modificado de Fuente: Modificado de Fuente: Modificado de Fuente: Modificado de American Thoracic Society Documents, 2005 American Thoracic Society Documents, 2005 American Thoracic Society Documents, 2005 American Thoracic Society Documents, 2005

49

Tratamiento segn la etiologa de la neumona Tratamiento segn la etiologa de la neumona Tratamiento segn la etiologa de la neumona Tratamiento segn la etiologa de la neumona Asociada a Ventilacin Asociada a Ventilacin Asociada a Ventilacin Asociada a Ventilacin
Mecnica Mecnica Mecnica Mecnica
Microorganismo Microorganismo Microorganismo Microorganismo Antimicrobiano Antimicrobiano Antimicrobiano Antimicrobiano Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia
S. aureus sensible a meticilina Cefalosporinas de 1 o 2. generacin Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia
S. aureus resistente a meticilina Glucopptidos (vancomicina o teicoplanina) B BB B
Linezolid B BB B
Dalfopristn- quinupristn B BB B
S. pneumoniae sensible a penicilina Penicilina, aminopenicilinas B BB B
S. pneumoniae resistente a
penicilina

Penicilina, aminopenicilinas, ceftriaxona
B BB B

Acinetobacter baumannii
Carbapenmicos B BB B
Cefalosporinas de 3a y 4a generacin B BB B
Ampicilina/Sulbactam B BB B
Enterobacterias:
- E. coli
- Proteus spp.
- Klebsiella spp.
Cefalosporinas de 2 y 3 generacin +
aminoglucsido
B BB B
Fluoroquinolonas B BB B
Piperacilina/tazobactam B BB B
Enterobacterias:
- Enterobacter spp.
- Serratia spp.
- Morganella morganii
Quinolonas B BB B
Cefalosporinas de 3 y 4 generacin +
aminoglucsido
B BB B
Piperacilina/tazobactam B BB B
* Eleccin con mayor actividad bactericida, espectro dirigido, menor induccin de resistencia y costo menor.

Lnea para
drenaje
Orificio elptico
posterior
Espacio subglo-
tico: 3.6 ml
TUBO ENDOTRAQUEAL CON LINEA PARA
ASPIRACION SUBGLOTICA CONTINUA
50

5.4 Diagramas de Flujo 5.4 Diagramas de Flujo 5.4 Diagramas de Flujo 5.4 Diagramas de Flujo
Paciente intubado
con datos clnico
de NAV
Evala con
CCPNAV
CCPNAV >6
No Si
Secrecin
traqueobronquial
para cultivo
cuantitativo
Clasificacin de
riesgo
Inicia antibiticos
segn riesgo
Alto grado de
sospecha clnica para
NAV
Si No
Cultivo positivo No
Si
Continuar
antibioticoterapia.
Ajustar de
acuerdo a
evolucin clnica y
cultivo
Evaluar con
CCPNAV todos
los das
Suspender antibioticos al 3er
da de
CCPNAV <6
Suspender
antibitico
Investigar otras
infecciones
DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
ASOCIADA A VENTILACION
Fiebre
Leucocitosis
Rx con nuevo infiltrado
Incremento en los parametros de
ventilacin
No cambiar Tx antes de 48-72 h
El tratamiento no debe ser de <7
das
Minimizar los das de Tx en la
medida de lo posible.
48-72 h
En el neonato: distermia, leucocitosis o leucopenia ,
desaturacin o incremento en los parmetros de
ventilacin. Aparicion de secreciones purulentas,
Rx con infiltraddos nuevas o empeoramiento de las
imgenes previas
En el neonato debe tomarse
tambin hemocultivo y decidir
cambios en el manejo de
acuerdo a resultado y germen
aislado

51

Patognesis de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAV Patognesis de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAV Patognesis de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAV Patognesis de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM MM M) )) )

52

Fuentes de organismos que causan NAVM
Endgenas Exgenas
Orofaringe
Trquea
Descarga nasal
Sinusitis
Lquidos gstricos
Trabajadores de la
Salud
Circuitos del Ventilador
Nebulizadores
Biopelculas
Aspiracin Inhalacin
NAVM
Sangre
25/ 02/2013
Fuentes endgenas y exgenas de microrganismos causales de
Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
Rotstein C, 2008


53

5 55 5.6 tabla de Medicamentos .6 tabla de Medicamentos .6 tabla de Medicamentos .6 tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Neumona asociada a Ventilacin Mecnica, Neumona asociada a Ventilacin Mecnica, Neumona asociada a Ventilacin Mecnica, Neumona asociada a Ventilacin Mecnica, del Cuadro Bsico de del Cuadro Bsico de del Cuadro Bsico de del Cuadro Bsico del ll l
IMSS IMSS IMSS IMSS

Clave Clave Clave Clave Principio activo Principio activo Principio activo Principio activo Dosis recomendada Dosis recomendada Dosis recomendada Dosis recomendada Presentacin Presentacin Presentacin Presentacin Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo Efectos Efectos Efectos Efectos adversos adversos adversos adversos Interacciones Interacciones Interacciones Interacciones Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones
1956 1956 1956 1956 Amikacina Amikacina Amikacina Amikacina

Adultos: 1g cada 24hs (en
>40kg calcular por Kg de peso
dosis mxima 1g)
Nios: 20mg/kg/da cada
24hs

Cada ampolleta o
frasco mpula
contiene: Sulfato de
amikacina equivalente
a 500 mg de
amikacina
8 10 das Bloqueo neuromuscular,
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad, superinfecciones
Con anestsicos generales y
bloqueadores neuromusculares
se incrementa el bloqueo
Con cefalosporinas aumenta la
nefrotoxicidad
Con diurticos de asa aumenta
la ototoxicidad
Hipersensibilidad a
aminoglucsidos
195 195 195 1957 77 7 Amikacina Amikacina Amikacina Amikacina

24hs

Cada ampolleta o
frasco mpula
contiene: Sulfato de
amikacina equivalente
a 100 mg de
amikacina
8 10 das Bloqueo neuromuscular,
hepatotoxicidad, superinfecciones
Con anestsicos generales y
bloqueadores neuromusculares
se incrementa el bloqueo
Con cefalosporinas aumenta la
nefrotoxicidad
Con diurticos de asa aumenta
la ototoxicidad
Hipersensibilidad a
aminoglucsidos
5613 5613 5613 5613 Caspofungina Caspofungina Caspofungina Caspofungina Inicial 70 mg primer da,
seguido de 50 mg/da segn
la respuesta clnica Variable
Frasco mpula 50 y 70
mg/10.5 mL
8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin
Edema pulmonar, discrasia
sangunea, hipercalcemia,
hepatotoxicidad, fiebre, nusea,
vmito, cefalea, diarrea y anemia
Ninguna de importancia clnica Hipersensibilidad al
frmaco.
Precauciones: Disfuncin
heptica
1935 1935 1935 1935 Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima

Adultos 1g IV cada 8 hs; dosis
mxima 12 g/da
8hs

Cada frasco mpula
con polvo contiene:
Cefotaxima sdica
equivalente a 1 g de
cefotaxima
8 10 das Anorexia, nusea, vmito, diarrea,
colitis pseudomembranosa, dolor
en el sitio de la inyeccin
intramuscular, erupcin cutnea,
sndrome de Stevens Johnson,
disfuncin renal
Hipersensibilidad a los
antibiticos del grupo de las
cefalosporinas y betalactmicos
Con furosemida y
aminoglucsidos, aumenta
el riesgo de lesin renal
Se incrementa su
concentracin plasmtica
con probenecid
4254 4254 4254 4254 Ceftazidima Ceftazidima Ceftazidima Ceftazidima Administracin Intravenosa
Adultos: 1 g cada 8 a 12 hs,
hasta 6 g/da
Nios (slo se utiliza la va
Intravenosa):
de 1 mes a 12 aos, 30 a 50
mg/kg de peso corporal, cada
8 hs; neonatos 30 mg/kg de
peso corporal, cada 12 hs
Cada frasco mpula
con polvo contiene:
Ceftazidima
pentahidratada
ceftazidima
8 10 das
evolucin
Anorexia, nusea, vmito, diarrea,
disfuncin renal
Con furosemida y
aminoglucsidos aumenta el
riesgo de lesin renal. Se
incrementa su concentracin
plasmtica con probenecid
Hipersensibilidad a las
cefalosporinas
1937 1937 1937 1937 Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona Adultos: 1gr al da IM o IV Cada frasco mpula 8 10 das Anorexia, nusea, vmito, diarrea, Hipersensibilidad a las Con furosemida y

54

Nios: <45 kg 50 mg/kg/da
cada 24hs, dosis mxima 1gr
al da
>45 kg
con polvo contiene:
Ceftriaxona disdica
ceftriaxona en 10 mL
disfuncin renal
cefalosporinas aminoglucsidos aumenta
el riesgo de lesin renal
Se incrementa su
concentracin plasmtica
con probenecid
5264 5264 5264 5264 Ce Ce Ce Cefuroxima furoxima furoxima furoxima 750 mg-1.5 g c/8 hs
7-10 das
Frasco 750 mg en 3, 5
o 10 mL, frasco amp.
De 3 mL de diluyente
8 10 das Angioedema, broncoespasmo, rash,
urticaria, nusea, vmito diarrea,
colitis pseudomembranosa,
neutropenia, en ocasiones
agranulocitosis
Con furosemida y
aminoglucsidos aumenta el
riesgo de lesin renal.
Se incrementa su
concentracin plasmtica con
probenecid
Hipersensibilidad al
frmaco.
Precaucin en
insuficiencia renal
1926 1926 1926 1926 Dicloxacilina Dicloxacilina Dicloxacilina Dicloxacilina Adultos y nios >40kg:
1-2g IV cada 6hs (Dosis
mxima 12 g al da)
Nios: 200mg/kg/da
dividido en 4 dosis
Dosis mxima 12g

Fco ampula con
Solucin inyectable
250 mg/5 mL

8 10 das Reacciones de hipersensibilidad
que incluye choque anafilctico,
glositis, fiebre, dolor en el sitio de
inyeccin
Con probenecid aumenta la
concentracin plasmtica de las
penicilinas
Sensibilidad cruzada con
cefalosporinas y otras
penicilinas Con analgsicos no
esteroideos aumenta la vida
media de las penicilinas
Hipersensibilidad conocida
a betalactmicos
1928 1928 1928 1928 Dicloxacilina Dicloxacilina Dicloxacilina Dicloxacilina Se recomienda continuar con
dicloxacilina oral a las
siguientes dosis:
Adultos: 500mg VO cada 6hs
Nios: 50-100 mg
VO cada 6 hs
Cada cpsula o
comprimido contiene:
Dicloxacilina sdica
equivalente a 500 mg
de dicloxacilina
Suspensin con
250mg/5 mL
8 10 das Reacciones de hipersensibilidad
que incluye choque anafilctico,
glositis, fiebre, dolor en el sitio de
inyeccin
Con probenecid aumenta la
concentracin plasmtica de las
penicilinas
Sensibilidad cruzada con
cefalosporinas y otras
penicilinas Con analgsicos no
esteroideos aumenta la vida
media de las penicilinas
Hipersensibilidad conocida
a betalactmicos
2135 2135 2135 2135 Fluconazol Fluconazol Fluconazol Fluconazol Inicial 400 mg/da IV,
seguido de 200 mg/da
2 semanas
10-12 semanas en meningitis
Frasco mpula 100
mg/50 mL
8 10 das
evolucin
Nusea, vmito, dolor abdominal,
diarrea, disfuncin heptica,
Sndrome de Stevens-Jonhson
Pueden aumentar las
concentraciones plasmticas de
DFH, sulfonamidas, warfarina y
ciclosporina
frmaco.
Precauciones: insuficiencia
renal
5265 5265 5265 5265 Imipenem y Cilastatina Imipenem y Cilastatina Imipenem y Cilastatina Imipenem y Cilastatina Administracin intravenosa
(infusin, en 30 a 60
minutos) Adultos: 250 mg a
1 g cada 6 hs, mximo 4
g/da
Nios: 15 mg/Kg de peso
corporal, cada 6 hs
Dosis mxima por da no
mayor de 2 g
Cada frasco mpula
con polvo contiene:
Imipenem
monohidratado
de imipenem
Cilastatina sdica
de cilastatina.
8 10 das
evolucin
Convulsiones, mareo, hipotensin
arterial, nusea, vmito, diarrea,
colitis pseudomembranosa,
tromboflebitis en el sitio de la
inyeccin, reacciones de
hipersensibilidad inmediata
Ninguna de importancia Hipersensibilidad a
betalactmicos
4290 4290 4290 4290 Linezolid Linezolid Linezolid Linezolid Adultos y >12 aos: 600mg
VO cada 12hs
Nios: 10mg/kg/dosis VO
cada 12hs
Cada tableta contiene:
Linezolid 600 mg
8 10 das
evolucin
Nusea, diarrea, decoloracin de la
lengua, moniliasis oral,
trombocitopenia, cefalea, prurito,
rash drmico, vmito, dolor
abdominal
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquiera de los excipientes de
la frmula farmacutica
Puede registrarse un
aumento leve y reversible
de la respuesta presora
inducida por el clorhidrato
de pseudoefedrina o por el

55

clorhidrato de
fenilpropalamina, en la
coadministracin con
linezolid
4291 4291 4291 4291 Linezolid Linezolid Linezolid Linezolid Adultos: 600 mg cada 12 hs,
en 30 a 120 minutos
Nios: 10mg/kg/dosis
Solucin inyectable
Cada 100 mL
contienen: Linezolid
200 mg Envase con
bolsa con 300 mL
8 10 das
evolucin
Nusea, diarrea, decoloracin de la
lengua, moniliasis oral,
trombocitopenia, cefalea, purito,
rash drmico, vmito, dolor
abdominal
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquiera de los excipientes de
la frmula farmacutica
Puede existir un aumento
leve y reversible de la
respuesta presora inducida
por el clorhidrato de
pseudoefedrina o por el
clorhidrato de
fenilpropalamina, en la
coadministracin con el
linezolid
4578 4578 4578 4578 Teicoplanina Teicoplanina Teicoplanina Teicoplanina 400 mg 1 o 2 veces al da
7-10 das
mpula 400 mg/3 mL
o 2mg/3 mL
8 10 das
evolucin
Fiebre, erupcin cutnea,
nusea, vmito, diarrea, mareo,
cefalea, elevacin de
transaminasas y fosfatasa alcalina
Es incompatible con
aminoglucsidos, por lo que no
deben mezclarse en la misma
jeringa. Su ministracin junto
con aminoglucosidos,
amfotericina B, ciclosporina y
furosemida aumenta el riesgo
de ototoxicidad y
nefrotoxicidad
frmaco
4590 4590 4590 4590 Tigeciclina Tigeciclina Tigeciclina Tigeciclina 100 mg dosis inicial, seguida
de 50 mg c/12 hs
7-14 das
Frasco de 50 mg 8 10 das
evolucin
Nusea, vmito, diarrea, mareo,
cefalea, flebitis, prurito, erupcin
cutnea
Con warfarina vigilancia de
tiempos de coagulacin, con
anticonceptivos orales
disminuye eficacia
anticonceptiva
frmaco.
Precauciones: la clase
glicilciclina es similar
estructuralmente a
tetraciclinas aumentando
las reacciones adversas
4251 4251 4251 4251 Vancomicina Vancomicina Vancomicina Vancomicina Administracin Intravenosa
(infusin, en 60 a 90
minutos)
Adultos: 500 mg cada 6 hs o
1 g cada 12 hs
Nios:
Recin nacidos 10 mg/kg de
peso corporal, divididos cada
8 a 24 hs Preescolares y
mayores: 30 a 45 mg/kg de
peso corporal/da, divididos
cada 8 hs
Dosis mxima 2 g/da
Solucin inyectable
Cada frasco mpula
con polvo contiene:
Clorhidrato de
vancomicina
de vancomicina
8 10 das
evolucin
Ototoxicidad, nusea, fiebre,
hipersensibilidad inmediata,
superinfecciones, nefrotoxicidad,
sndrome de cuello rojo
Con aminogluccidos,
amfotericina B y cisplatino se
aumenta el riesgo de
nefrotoxicidad
Insuficiencia renal y/o
heptica Hipersensibilidad
a cualquiera de los
componentes de la
frmula
5315 5315 5315 5315 Voriconazol Voriconazol Voriconazol Voriconazol Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las
primeras 24 hs, continuar 4
mg/Kg c/12 hs
Variable
Frasco mpula 200 mg 8 10 das
evolucin
Trastornos vasculares, fiebre,
erupcin cutnea, vmito, nusea,
diarrea, cefalea, edema perifrico, y
dolor abdominal
Ministracin concomitante con
terfenadina, astemizol,
cisaprida, pimocida, quinidina,
rifampicina, carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
frmaco, y ministracin
simultnea con:
cisaprida, pimocida,

56

dihidroeergotamina y sirulimus quinidina, rifampicina,
carbamacepina,
dihidroergotamina y
sirulimus
5317 5317 5317 5317 Vori Vori Vori Voriconazol conazol conazol conazol Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las
mg/Kg c/12 hs
Variable
Tab 50 mg 8 14 das
evolucin
dolor abdominal
dihidroeergotamina y sirulimus
simultnea con:
quinidina, rifampicina,
carbamacepina,
dihidroergotamina y
sirulimus
5318 5318 5318 5318 Voriconazol Voriconazol Voriconazol Voriconazol Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las
mg/Kg c/12 hs
Variable
Tab 200 mg 8 14 das
evolucin
dolor abdominal
dihidroeergotamina y sirulimus
simultnea con:
quinidina, rifampicina,
carbamacepina,
dihidroergotamina y
sirulimus


57

6. Glosario 6. Glosario 6. Glosario 6. Glosario
Trmino Trmino Trmino Trmino Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin
Escala de Apache Escala de Apache Escala de Apache Escala de Apache Sistema de valoracin de la gravedad del estado de salud agudo y
crnico del paciente.
Escala SOFA Escala SOFA Escala SOFA Escala SOFA Sistema de valoracin de la disfuncin orgnica.
ndice de Kirby ndice de Kirby ndice de Kirby ndice de Kirby Medida de intercambio gaseoso alveolo-capilar. Se obtiene al dividir la
presin arterial de oxgeno (O2) entre la fraccin inspirada de O2
proporcionada (PaO2/FiO2).
Inmunocompromiso Inmunocompromiso Inmunocompromiso Inmunocompromiso Caractersticas del paciente que presenta una respuesta anormal en la
inmunidad humoral, con nfasis en la fagocitosis, que lo hacen ms
susceptible de desarrollar problemas infecciosos graves y sus
complicaciones. Esta alteracin de la inmunidad puede ser secundaria a
cncer, enfermedades con alteracin del sistema inmunolgico,
desnutricin grave, uso de citotxicos o esteroides.
Multidrogorresistente Multidrogorresistente Multidrogorresistente Multidrogorresistente Microorganismo (ms frecuentes bacilos Gram negativos) resistente a
2 o ms de los antimicrobianos usados habitualmente para tratar la
infeccin relacionada con ese microorganismo (Paterson D, 2006).
Neumona Asociada a Neumona Asociada a Neumona Asociada a Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica Ventilacin Mecnica Ventilacin Mecnica Ventilacin Mecnica
Es una complicacin pulmonar que se desarrolla posterior a 48 a 72
horas de la intubacin endotraqueal, en pacientes sometidos a
ventilacin mecnica, forma parte de las neumonas adquiridas en el
hospital.
Tarda Tarda Tarda Tarda
Se se presenta despus de los 5 das de asistencia ventilatoria y
generalmente es causada por microorganismos intrahospitalarios que
colonizan la orofaringe.
Temprana Temprana Temprana Temprana
Se presenta antes de los 5 das de asistencia mecnica a la ventilacin
(AMV) y generalmente es causada por microorganismos de la flora
orofarngea.
Paciente de alto riesgo Paciente de alto riesgo Paciente de alto riesgo Paciente de alto riesgo Grupo de pacientes que por sus condiciones fisiolgicas o de
enfermedad subyacente, deben considerarse inmunocomprometidos,
entre ellos se consideran: recin nacidos, cardipatas, neumpatas,
pacientes con inmunodeficiencia congnita o adquirida.
Recin nacido pretrmino Recin nacido pretrmino Recin nacido pretrmino Recin nacido pretrmino
de bajo peso de bajo peso de bajo peso de bajo peso
Nacimiento antes de la semana 32 de gestacin.
Unidad de Unidad de Unidad de Unidad de Cuidados Cuidados Cuidados Cuidados
Intensiv Intensiv Intensiv Intensivos os os os (U (U (U (UC CC CI) I) I) I)
rea hospitalaria en donde se atienden a los pacientes en estado crtico
y que rene las condiciones para mantener su homeostasis. Se utiliza
como sinnimo unidad de terapia intensiva (UTI).


58

7. Bibliografa 7. Bibliografa 7. Bibliografa 7. Bibliografa

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124:1789.


61

8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin
interna, revisin, validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los
procesos realizados> de esta gua.

Instituto Mexicano de Seguro Instituto Mexicano de Seguro Instituto Mexicano de Seguro Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Social / IMSS Social / IMSS Social / IMSS

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajero
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


62

9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico.

Instituto Instituto Instituto Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador


63

10. Directorio Sectorial y del Centro D 10. Directorio Sectorial y del Centro D 10. Directorio Sectorial y del Centro D 10. Directorio Sectorial y del Centro De ee esarrollador sarrollador sarrollador sarrollador

Directorio sectorial Directorio sectorial Directorio sectorial Directorio sectorial

Secretara de Salud Secretara de Salud Secretara de Salud Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario de Salud Secretario de Salud Secretario de Salud Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Social Social Social Social
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General Director General Director General Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales Sociales Sociales Sociales de de de de los Trabajadores del los Trabajadores del los Trabajadores del los Trabajadores del Estado Estado Estado Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias

Sistema Nacional para el Desarrollo Sistema Nacional para el Desarrollo Sistema Nacional para el Desarrollo Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia Integral de la Familia Integral de la Familia Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titul Titul Titul Titular del ar del ar del ar del organismo SNDIF organismo SNDIF organismo SNDIF organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos Petrleos Mexicanos Petrleos Mexicanos Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin

Secretara de Marina Armada de Mxico Secretara de Marina Armada de Mxico Secretara de Marina Armada de Mxico Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina Secretario de Marina Secretario de Marina Secretario de Marina

Se Se Se Secretara de la Defensa Nacional cretara de la Defensa Nacional cretara de la Defensa Nacional cretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Se Se Se Secretario de la Defensa Nacional cretario de la Defensa Nacional cretario de la Defensa Nacional cretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General Consejo de Salubridad General Consejo de Salubridad General Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario de Secretario de Secretario de Secretario del Consejo de Salubridad General l Consejo de Salubridad General l Consejo de Salubridad General l Consejo de Salubridad General

Directorio institucional. Directorio institucional. Directorio institucional. Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestacione Director de Prestacione Director de Prestacione Director de Prestaciones Mdicas s Mdicas s Mdicas s Mdicas

Titular de la Unidad de Atencin Mdica Titular de la Unidad de Atencin Mdica Titular de la Unidad de Atencin Mdica Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica


64

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Presidente Presidente Presidente Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular Titular Titular Titular
Subsecretario de Prevenci Subsecretario de Prevenci Subsecretario de Prevenci Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud n y Promocin de la Salud n y Promocin de la Salud n y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Comisionado Nacional de Proteccin Comisionado Nacional de Proteccin Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Social en Salud Social en Salud Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General A Director General A Director General A Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General djunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General djunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General djunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
T TT Titular itular itular itular
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Dese Director General de Evaluacin del Dese Director General de Evaluacin del Dese Director General de Evaluacin del Desempeo mpeo mpeo mpeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud Director General de Informacin en Salud Director General de Informacin en Salud Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del Titular y Suplente del Titular y Suplente del Titular y Suplente del
presidente del CNGPC presidente del CNGPC presidente del CNGPC presidente del CNGPC Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Titular 201 Titular 201 Titular 201 Titular 2013 33 3- -- -201 201 201 2014 44 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud Secretario de Salud Secretario de Salud Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente Presidente Presidente Presidente de la Academia Nacional de Medicina de la Academia Nacional de Medicina de la Academia Nacional de Medicina de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Invitada Invitada Invitada Invitada
Presidenta Presidenta Presidenta Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra de la Academia Mexicana de Pediatra de la Academia Mexicana de Pediatra de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico Secretario Tcnico Secretario Tcnico Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

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