648GER

Diagnstico y Tratamiento de
Hipernatremia en el Adulto

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-648-13

Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto

2

DIRECTOR GENERAL
DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. JAVIER DVILA TORRES DR. JAVIER DVILA TORRES DR. JAVIER DVILA TORRES DR. JAVIER DVILA TORRES

UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. CARLOS TENA TAMAYO DR. CARLOS TENA TAMAYO DR. CARLOS TENA TAMAYO DR. CARLOS TENA TAMAYO

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA) DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA) DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA) DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAF DR. RAF DR. RAF DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA AEL RODRIGUEZ CABRERA AEL RODRIGUEZ CABRERA AEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


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Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
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Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con
fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada
paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de
prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto en el Adulto en el Adulto en el Adulto. .. . Mxico: Instituto
Mexicano del Seguro Social, 2013

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx


4

CIE-10: E 87.0 Hiperosmolaridad e Hipernatremia
GPC: Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto

Coordinadores, Autores y Validadores Coordinadores, Autores y Validadores Coordinadores, Autores y Validadores Coordinadores, Autores y Validadores
Coordinadores Coordinadores Coordinadores Coordinadores: :: :
Dr. Juan Humberto
Medina Chvez
Mdico Internista y Geriatra IMSS
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mxico, DF.
Miembro del Consejo Mexicano
de Medicina Interna y Consejo
Mexicano de Geriatra.
Autores : Autores : Autores : Autores :
Dr. Juan Humberto
Medina Chvez
Mdico Internista y Geriatra IMSS
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mxico, DF.
Dr. Miguel ngel
Cordero Guillen
Mdico internista y Geriatra IMSS
Mdico adscrito al servicio de Terapia Intensiva.
Hospital General Regional 1. Tijuana, baja
California.
Consejo Mexicano de Geriatra.
Dr. Luis ngel Manica
Grau
Mdico Internista IMSS
Mdico Adscrito al servicio de Medicina Interna.
Hospital Rural Villamar. Emiliano Zapata
Michoacn.
Certificado por el Consejo
Mexicano de Medicina Interna.
Dr. E. Daniel Ros
Meja
Hospital General de Zona 2. Aguascalientes,
Aguascalientes.
Dr. Bernardo Horacio
Grados Chavarra
Mdico de Base adscrito a UMAE Hospital de
Especialidades Antonio Fraga Mouret La Raza,
Distrito Federal.

de Medicina Interna, Miembro
Fundador de la Sociedad de
Geriatras de Mxico AC.
Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna:
Dr. Vctor Manuel
Campos Gasca
Hospital General de Zona 2A, Troncoso. Distrito
Federal.
Dr. Luis Alberto
Navarro Caldern
Hospital General de Zona con Medicina Familiar 8.
Ciudad Guzman, Jalisco.


5

ndice ndice ndice ndice

coordinadores, Autores Y Validadores .............................................................................................. 4
1. Clasificacin ........................................................................................................................................ 6
2. Preguntas A Responder ...................................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................ 8
3.1 JUSTIFICACIN ................................................................................................................................... 8
3.2 OBJETIVO ........................................................................................................................................... 9
3.3 DEFINICIN ....................................................................................................................................... 9
4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................................................... 10
4.1 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HIPERNATREMIA .................................................... 11
4.2 MECANISMO PARA EL DESARROLLO DE HIPERNATREMIA .................................................................. 12
4.3 MANIFESTACIONES CLNICAS DE HIPERNATREMIA ............................................................................ 15
4.4 CLASIFICACIN DE LA HIPERNATREMIA ............................................................................................ 16
4.5 ABORDAJE DIAGNSTICO DE HIPERNATREMIA .................................................................................. 18
4.6 TRATAMIENTO DE HIPERNATREMIA .................................................................................................. 20
4.7 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO .............................................................................................. 27
5. Anexos ................................................................................................................................................ 29
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................. 29
5.1.1 Primera Etapa .................................................................................................................... 29
5.1.2 Segunda Etapa .................................................................................................................... 31
5.1.3 Tercera Etapa .................................................................................................................... 31
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................. 32
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ............................................................................................... 34
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO .................................................................................................................... 37
5.5 CASO CLNICO ................................................................................................................................. 38
5.6 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................. 39
6. Glosario ............................................................................................................................................. 41
7. Bibliografa ....................................................................................................................................... 43
8. Agradecimientos ............................................................................................................................... 45
9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................ 46


6

1. 1. 1. 1. Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin

Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -648 648 648 648- -- -13 13 13 13
Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la
salud salud salud salud
Mdico Internista, Medico Geriatra
Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la
enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad
CIE-10: E 87.0 Hiperosmolaridad e Hipernatremia.
Categora de GPC Categora de GPC Categora de GPC Categora de GPC Segundo y tercer nivel
Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios
potenciales potenciales potenciales potenciales
Mdico Internista, Medico Geriatra, Nefrlogo, Medico Intensivista, Endocrinlogo, Neurocirujano, Cirujano General, Urlogo,
Gastroenterlogo, nutricionista, onclogos, cardilogos,
Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de
organizacin organizacin organizacin organizacin
desarrolladora desarrolladora desarrolladora desarrolladora
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin blanco Poblacin blanco Poblacin blanco Poblacin blanco Hombres y mujeres mayores de 16 aos
Fuente de Fuente de Fuente de Fuente de
financiamiento / financiamiento / financiamiento / financiamiento /
Patrocinador Patrocinador Patrocinador Patrocinador
Instituto Mexicano del Seguro Social
Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y
actividades actividades actividades actividades
consideradas consideradas consideradas consideradas
Exmenes de anlisis clnicos sricos y urinarios
Estudios de imagen: rayos X, tomografa computada de crneo.
Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado
en salud en salud en salud en salud
Mejorar la calidad de la atencin
Impactar favorablemente en el pronstico y calidad de vida
Reduccin de costos por disminucin de la estancia hospitalaria
Metodologa Metodologa Metodologa Metodologa
1 11 1

E EE Elaboracin laboracin laboracin laboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas clnicas estructuradas, bsqueda y
revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados y/o estudios de
cohorte publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionaran las fuentes con mayor puntaje obtenido,
en la evaluacin de su metodologa, las de mayor nivel en cuanto a gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
integracin integracin integracin integracin

Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda: Protocolo sistematizado de bsqueda: Protocolo sistematizado de bsqueda: Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en centros elaboradores o
compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web especializados. Bsqueda manual de la literatura.

Nmero de fuentes documentales utilizadas: Nmero de fuentes documentales utilizadas: Nmero de fuentes documentales utilizadas: Nmero de fuentes documentales utilizadas: 21
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 0
Ensayos controlados aleatorizados: 0
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 21
Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
validacin: validacin: validacin: validacin:
Validacin por pares clnicos Validacin por pares clnicos Validacin por pares clnicos Validacin por pares clnicos
Validacin del protocolo de bsqueda: Validacin del protocolo de bsqueda: Validacin del protocolo de bsqueda: Validacin del protocolo de bsqueda: Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad.
IMSS
Validacin Validacin Validacin Validacin de la gua: de la gua: de la gua: de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin interna Validacin interna Validacin interna Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional Revisin institucional Revisin institucional Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa: Validacin externa: Validacin externa: Validacin externa: Academia Nacional de Medicina
Verificacin final Verificacin final Verificacin final Verificacin final: Academia Nacional de Medicina
Conflicto de Conflicto de Conflicto de Conflicto de
inters inters inters inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro Registro Registro Registro IMSS-648-13
A AA Actualizacin ctualizacin ctualizacin ctualizacin
Fecha de publicacin: 27 de junio de 2013. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.


7

2. Preguntas a Responder 2. Preguntas a Responder 2. Preguntas a Responder 2. Preguntas a Responder

1. Cul es la prevalencia, incidencia y el pronstico de hipernatremia?

2. Qu factores contribuyen al desarrollo de hipernatremia?

3. Cules son las manifestaciones clnicas de hipernatremia?

4. Cules son los estudios paraclnicos de utilidad en el abordaje diagnstico de
hipernatremia?

5. Cmo se clasifica la hipernatremia?

6. Qu estrategias de tratamiento son adecuadas en hipernatremia?

7. Cules son las complicaciones derivadas del tratamiento?


8

3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin 3.1 Justificacin 3.1 Justificacin 3.1 Justificacin

La hipernatremia es un trastorno electroltico frecuente y una causa independiente de morbilidad y
mortalidad para pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), (Adrogue, 2000, Liamis,
2009) as como en unidades hospitalarias mdicas y quirrgicas.

En la poblacin hospitalizada en general la hipernatremia tiene una prevalencia de un 0.3-3.5% con
una incidencia de 1.2% (Liamis, 2008). En pacientes mayores de 65 aos la prevalencia es de
1.1%, en los pacientes que ingresan a una UCI es de 2%, con un aumento del 7% durante su
estancia en la misma, siendo por ello un marcador de calidad de los cuidados en la UCI. (Stelfox,
2008, Liamis, 2009). Los pacientes hospitalizados con hipernatremia tienen un incremento en la
mortalidad de un 40-50% si se compara con pacientes que no la presentan (Aiyagari, 2006). La
mortalidad por hipernatremia al ingreso a la UCI es de 20-43% y aumenta durante su estancia. La
hipernatremia leve es un factor de riesgo independiente de muerte incrementando hasta 1.03 veces
y en la hipernatremia moderada a grave en 1.67 veces (Lindner G, 2007, Murphy-Human, 2010,
Darmon, 2010).

Un grupo especial de inters son los adultos mayores. Aquellos con deterioro cognoscitivo, sndrome
demencial, mujeres institucionalizadas mayores de 85 aos que toman ms de 4 frmacos al da y
los inmviles, se consideran poblacin de alto riesgo para presentar hipernatremia. En estos, la
mortalidad por hipernatremia se incrementa hasta el 60% (Liamis, 2009, AlZahrani, 2013).
Adems se considera como un indicador negativo de cuidados de salud en unidades geritricas
debido a que se relaciona directamente con la restriccin del acceso al agua (Chassagne, 2006).
Tambin la hipernatremia se ha propuesto como marcador de infecciones concomitantes (Alshayeb,
2011).

El pronstico de la hipernatremia depende de la tasa de correccin: tanto una correccin lenta, como
el no corregirla durante las primeras 24 horas es un predictor de mortalidad a 30 das (Alshayeb,
2011).

Por todo lo anterior, es importante normar la conducta a seguir en su diagnstico oportuno y
tratamiento adecuado, para evitar complicaciones, negligencia clnica, disminuir la estancia
hospitalaria, infecciones concomitantes y mortalidad, adems de mejorar la calidad de la atencin.


9

3.2 Objetivo 3.2 Objetivo 3.2 Objetivo 3.2 Objetivo

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto forma
parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-
2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
sobre:

Citar la prevalencia, incidencia y el pronstico de hipernatremia.
Sealar los factores de riesgo para el desarrollo de hipernatremia.
Identificar las caractersticas clnicas de hipernatremia.
Determinar los estudios paraclnicos tiles para el abordaje diagnstico de hipernatremia.
Mencionar la clasificacin de hipernatremia con el fin de dirigir el tratamiento.
Determinar las estrategias adecuadas en el tratamiento de hipernatremia.
Mencionar las complicaciones derivadas del tratamiento

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Def 3.3 Def 3.3 Def 3.3 Definicin inicin inicin inicin

El trmino hipernatremia se refiere a la concentracin srica de sodio que excede los 145mmol/L,
es un trastorno electroltico frecuente entre los adultos mayores y los pacientes en estado crtico.
(AlZahrani, 2013).


10

4. Evidencias y 4. Evidencias y 4. Evidencias y 4. Evidencias y Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Escala de Shekelle Modificada Escala de Shekelle Modificada Escala de Shekelle Modificada Escala de Shekelle Modificada. .. .

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra
representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refiere a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en
el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

Ia Ia Ia Ia
Shekelle Shekelle Shekelle Shekelle
Matheson, 2007

R RR R
E EE E

Evidencia
Recomendacin
Punto de buena
prctica
E EE E


11

4.1 4.1 4.1 4.1 Factores de riesgo para el desarrollo de hipernatremia Factores de riesgo para el desarrollo de hipernatremia Factores de riesgo para el desarrollo de hipernatremia Factores de riesgo para el desarrollo de hipernatremia

Los factores de riesgo para el desarrollo de
hipernatremia en pacientes adultos en general son:
Adultos mayores.
Hospitalizados.
Soluciones hipertnicas.
Sondas de alimentacin (nasogstricas,
nasoenterales, gastrostomas, etc.).
Diurticos osmticos.
Laxantes osmticos (lactulosa).
Ventilacin mecnica.
Disminucin del estado de alerta.
Pacientes con descontrol hiperglucmico.
Pacientes con desordenes poliricos subyacentes.
III III III III
(E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle)
Christopher, 2013
Adems de los factores de riesgo anteriormente
mencionados, los adultos mayores presentan los
siguientes:
Edad mayor a 85 aos.
Ms de 4 enfermedades crnicas.
Tomar ms de 4 medicamentos.
Movilidad limitada.
Infecciones.
III III III III
AlZahrani, 2013
Los pacientes neuro-crticos tienen varios factores que
pueden contribuir al desarrollo de hipernatremia como
son:
Liberacin insuficiente de hormona antidiurtica
(ADH).
Inadecuado consumo de agua por alteracin de los
mecanismos de la sed.
Acceso limitado al agua (por dficit motor,
desorientacin, alteracin del alerta).
Dao directo a la hipfisis.
Incremento de prdidas insensibles por fiebre de
origen central.
III III III III
Murphy-Human, 2010
E EE E
E EE E
E EE E


12

En pacientes con edema cerebral o con aumento de
presin intracraneana la hipernatremia deriva del uso
teraputico de diurticos osmticos y/o el uso de
solucin salina hipertnica.
III III III III
Murphy-Human, 2010

4. 4. 4. 4.2 22 2 Mecanismo para el desarrollo de hipernatremia Mecanismo para el desarrollo de hipernatremia Mecanismo para el desarrollo de hipernatremia Mecanismo para el desarrollo de hipernatremia

Existen 3 mecanismos por los cuales ocurre la
hipernatremia:
1. Prdida de agua no reemplazada.
2. Prdida de agua hacia las clulas.
3. Sobrecarga de sodio.
Sin embargo la hipernatremia persistente no ocurre en
pacientes alertas con mecanismo de sed intacto y con
acceso libre al agua.
III III III III
Sterns, 2012
Las prdidas de agua que conllevan a hipernatremia
pueden ser de:
Prdidas insensibles.
Prdidas gastrointestinales.
Prdidas renales.
Prdidas hipotalmicas.
La etiologa de la hipernatremia se resume en el Anexo Anexo Anexo Anexo
5.3, 5.3, 5.3, 5.3, C CC Cuadro 1. uadro 1. uadro 1. uadro 1.
III III III III
Christopher, 2013
Un adulto de 70kg pierde aproximadamente 700 a
980ml/da (10 a 14ml/kg/da) de lquidos hipo-
osmticos a travs de la piel y el tracto respiratorio;
estas prdidas se pueden incrementar ante fiebre
(3.5ml/kg/da por cada 1C), exposicin ambiental al
calor, ejercicio o quemaduras.
III III III III
Lindner, 2013
Las prdidas gastrointestinales pueden condicionar
hipernatremia cuando el consumo de agua est
limitado.
III III III III
Lindner, 2013
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


13
En la diarrea osmtica (la producida por uso de
lactulosa, el carbn activado, la malabsorcin y algunas
infecciones intestinales) el lquido diarreico tiene una
concentracin de sodio y potasio menor a la del
plasma, razn por la cual se pierde agua, se mantiene el
exceso de sodio y potasio, aumenta la concentracin
plasmtica de sodio y se genera hipernatremia.
III III III III
Lindner, 2013
Las prdidas de agua por va renal, pueden llevar a
hipernatremia si no son reemplazadas, situacin que es
ms frecuente en pacientes con diabetes inspida o con
diurticos osmticos o de asa.
III III III III
Sterns, 2012
La diabetes inspida (DI) se caracteriza por la ausencia
parcial o total de secrecin (central) o la ausencia
parcial o total de respuesta renal a la ADH
(nefrognica), sin que se produzca la reabsorcin renal
de agua, generando una gran cantidad de orina diluida
(3 a 20 L/da), de comienzo brusco, acompaada de
polidipsia, que mantiene el balance hdrico si el
mecanismo de la sed est intacto.

En ausencia de libre acceso al agua o cuando este
mecanismo se ve afectado por alguna alteracin
hipotalmica, pueden producirse prdidas de agua
importantes que conlleven a hipernatremia.

En el Anexo 5.3, Cuadro 2 y Cuadro 3 Anexo 5.3, Cuadro 2 y Cuadro 3 Anexo 5.3, Cuadro 2 y Cuadro 3 Anexo 5.3, Cuadro 2 y Cuadro 3 se muestran
las principales causas de DI central, y nefrognica
respectivamente.
III III III III
(E. (E. (E. (E. Shekelle) Shekelle) Shekelle) Shekelle)
Sterns, 2012

La diabetes inspida adpsica (DI central con
mecanismo de sed deficiente) incluye alteraciones a
nivel de la secrecin de ADH y del mecanismo de la
sed; puede condicionar episodios recurrentes de
hipernatremia (anteriormente se conoca como
hipernatremia esencial).
III III III III
Sterns, 2012

La diuresis osmtica debido a solutos no absorbibles
como glucosa, manitol o urea incrementan el gasto
urinario con una concentracin de sodio y potasio
menor a la srica, esta prdida de lquidos hipo-
osmticos lleva a incremento del sodio srico.
III III III III
Sterns, 2012
E EE E
E EE E
E EE E


14

La hipernatremia tambin puede ocurrir en ausencia de
prdidas de agua si existe una alteracin hipotalmica
(primaria o adquirida) que altere el mecanismo de la
sed y la osmorregulacin, como lo que sucede en la
hipodipsia primaria.
III III III III
AlZahrani, 2013

Las alteraciones que pueden causar hipodipsia primaria
incluyen:
Traumatismos craneoenceflicos.
Tumores cerebrales.
Infiltraciones granulomatosas.
Enfermedad cerebral vascular.
III III III III
AlZahrani, 2013
El segundo mecanismo para el desarrollo de
hipernatremia son las prdidas de agua hacia la clula,
situacin que sucede con el ejercicio severo y
convulsiones, condicionando una hipernatremia
transitoria al incrementar la concentracin plasmtica
de sodio de 10 a 15mmol/L en pocos minutos, este
fenmeno generalmente ocurre en el contexto de una
acidosis lctica marcada.

El sodio se normaliza en aproximadamente 5 a
15minutos despus del cese del ejercicio o la actividad
convulsiva.
III III III III
AlZahrani, 2013

El tercer mecanismo para desarrollo de hipernatremia
es la sobrecarga de sodio, siendo la causa menos
frecuente y generalmente es iatrognica.

Estos pacientes presentan sobrecarga de volumen y
generalmente una elevada concentracin urinaria de
sodio.
III III III III
Christopher, 2013
AlZahrani, 2013

La sobrecarga de sodio puede aparecer con el uso de:
Bicarbonato de sodio.
Ingesta masiva de sal. (p.ej. toma de emticos).
Uso de soluciones hipertnicas intravenosas o en
dilisis peritoneal y hemodilisis.
III III III III
Christopher, 2013
AlZahrani, 2013

Las causas no iatrognicas de sobrecarga de sodio
incluyen:
Hiperaldosteronismo primario.
Sndrome de Cushing.
III III III III
Christopher, 2013
AlZahrani, 2013


15

4. 4. 4. 4.3 33 3 Manifestaciones Clnicas de Hipernatremia Manifestaciones Clnicas de Hipernatremia Manifestaciones Clnicas de Hipernatremia Manifestaciones Clnicas de Hipernatremia


Las manifestaciones clnicas de hipernatremia se
dividen en neurolgicas y no neurolgicas, estas
ltimas incluyen las originadas por expansin o
deplecin de volumen.

III III III III
Garca-Vicente, 2010

Las manifestaciones neurolgicas de hipernatremia
incluyen:
Letargia y debilidad.
Confusin.
Alteraciones del lenguaje.
Irritabilidad.
Nistagmo.
Mioclonas.
Crisis convulsivas.
Coma.
III III III III
Garca-Vicente, 2010

Las manifestaciones no neurolgicas de hipernatremia
se caracterizan por manifestaciones secundarias a la
deplecin de volumen intravascular y son:
Hipotensin ortosttica.
Taquicardia.
Oliguria.
Mucosa oral seca.
Turgencia anormal de la piel.
Axilas secas.
Prdida de peso.

III III III III
Garca-Vicente, 2010

Las manifestaciones de hipernatremia en el adulto
mayor pueden ser ms sutiles y pasar desapercibidas
en un principio.

III III III III
Tareen, 2005
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


16

Los 4 signos que se asocian a hipernatremia en el
adulto mayor son:
Turgencia anormal de la piel en regin
supraclavicular.
Turgencia anormal de la piel en general.
Mucosa oral seca.
Cambios recientes del estado de conciencia.
IIb IIb IIb IIb
Chassagne, 2006

En la hipernatremia crnica los sntomas son ms
sutiles y menos frecuentes debido a la respuesta
adaptativa cerebral caracterizada por ganancia de
solutos para restablecer la prdida de agua y
restablecer el volumen cerebral.
III III III III
AlZahrani, 2013

Existen reportes de casos de hemorragia intracerebral e
infartos cerebrales asociados a hipernatremia.
III III III III
AlZahrani, 2013

Las consecuencias fisiopatolgicas de la hipernatremia
son:
Deshidratacin cerebral.
Disminucin de la contractilidad ventricular
izquierda.
Hiperventilacin.
Gluconeognesis alterada.
Contractura muscular y rabdomilisis.
III III III III
Lindner, 2013

4. 4. 4. 4.4 44 4 Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Hipernatremia Hipernatremia Hipernatremia Hipernatremia


La hipernatremia se clasifica de acuerdo a:
Tiempo de inicio.
Gravedad.
Volumen de agua implicado en el desarrollo de la
hipernatremia.
III III III III
Lindner, 2013
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


17

Clasificacin de acuerdo a tiempo de inicio:
Aguda Aguda Aguda Aguda si se documenta un incremento de sodio
menor a 48 horas.
Crnica Crnica Crnica Crnica si se documenta un incremento de sodio
mayor a 48 horas.

La importancia de esta clasificacin radica en las
estrategias teraputicas.
III III III III
Lindner, 2013

Clasificacin de hipernatremia segn su severidad es:
Hipernatremia leve de 146 a 150mmol/L.
Hipernatremia moderada de 151 a 159mmol/L.
Hipernatremia severa mayor o igual 160mmol/L.

Esta clasificacin es un tanto arbitraria ya que va de la
mano con los niveles sricos de sodio en el paciente, y
no con las manifestaciones clnicas de la hipernatremia.
Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica

Clasificacin de acuerdo al estado de volumen
sanguneo:
Hipernatremia con hipovolemia Hipernatremia con hipovolemia Hipernatremia con hipovolemia Hipernatremia con hipovolemia. .. .
Hipernatremia con euvolemia Hipernatremia con euvolemia Hipernatremia con euvolemia Hipernatremia con euvolemia. .. .
Hipernatremia con hipervolemia Hipernatremia con hipervolemia Hipernatremia con hipervolemia Hipernatremia con hipervolemia. .. .
III III III III
Christopher, 2013

Hipernatremia hipovolmica. Hipernatremia hipovolmica. Hipernatremia hipovolmica. Hipernatremia hipovolmica. Es el tipo ms
frecuente de hipernatremia. Existe perdida tanto de
sodio como de agua, en el examen fsico existen signos
de hipovolemia como hipotensin ortosttica,
taquicardia, venas de cuello colapsadas, pobre
turgencia de la piel, y en algunas veces alteracin del
estado de conciencia. Las principales causas son: las
prdidas gastrointestinales, prdidas insensibles,
prdidas renales en las que se incluyen a uso de
diurticos osmticos o de asa, diabetes inspida.
III III III III
Parikh C, 2010

Hipernatremia e Hipernatremia e Hipernatremia e Hipernatremia euvolmica. uvolmica. uvolmica. uvolmica. Existe perdida de agua,
con una concentracin total de sodio normal. Las
principales causas son: las prdidas renales, diabetes
inspida central o nefrognica, hipodipsia primaria y
prdidas insensibles.

III III III III
Parikh C, 2010
E EE E

E EE E
E EE E


18

Hipernatremia h Hipernatremia h Hipernatremia h Hipernatremia hipervolmica. ipervolmica. ipervolmica. ipervolmica. Existe un incremento
de la cantidad total de sodio corporal, as como de la
cantidad de agua corporal total. Es menos comn, es el
resultado de la administracin de soluciones
hipertnicas, bicarbonato de sodio o tabletas de
cloruro de sodio. Se ha asociado en pacientes
hospitalizados hipoalbuminmicos con falla renal
quienes estn edematosos y son incapaces de
concentrar la orina. Otras causas son:
hiperaldosteronismo primario, sndrome de Cushing y
frmacos con alto contenido de sodio. (Ver Anexo Ver Anexo Ver Anexo Ver Anexo
5.3, Cuadro 5.3, Cuadro 5.3, Cuadro 5.3, Cuadro 4 44 4).
III III III III
Parikh C, 2010

4.5 4.5 4.5 4.5 Abordaje Diagnstico de hipernatremia Abordaje Diagnstico de hipernatremia Abordaje Diagnstico de hipernatremia Abordaje Diagnstico de hipernatremia


La Hipernatremia debida a prdida de agua es conocida
como deshidratacin deshidratacin deshidratacin deshidratacin, diferente al trmino de
hipovolemia hipovolemia hipovolemia hipovolemia en el que el mecanismo existente es la
prdida de sal y agua.
III III III III
Sterns, 2013

Se requiere conocer las caractersticas de los fluidos
perdidos que favorecen el desarrollo de hipernatremia
para determinar qu tipo de lquidos se necesitan para
corregirla.
C CC C
Sterns, 2013

En la evaluacin de la hipernatremia la causa es
usualmente evidente por la historia clnica, debido
principalmente a prdida de lquidos que no son
remplazados.
III III III III
Sterns, 2012

R RR R
E EE E
E EE E
E EE E


19

En el abordaje diagnstico los pacientes con
hipernatremia se incluyen habitualmente dentro una
de las de tres categoras siguientes, basadas en el
volumen corporal:
1. Hipovolmica: Hipovolmica: Hipovolmica: Hipovolmica: Hipernatremia asociada a sodio
corporal total bajo.
2. Hipervolmica: Hipervolmica: Hipervolmica: Hipervolmica: Hipernatremia asociada a sodio
corporal total incrementado.
3. Euvolmica: Euvolmica: Euvolmica: Euvolmica: Hipernatremia asociada con sodio
corporal total normal.
III III III III
Parikh C, 2010

Si la etiologa de hipernatremia no est clara, el
diagnstico se puede establecer usualmente por la
medicin de la osmolaridad urinaria (OsmU OsmU OsmU OsmU).
C CC C
Sterns, 2012

De acuerdo a la osmolaridad urinaria se pueden tener
las siguientes sospechas diagnsticas:
OsmU menor de 180 mOsml/kg con osmolaridad
plasmtica normal y sodio srico superior a 150
mmol/L, se debe sospechar de diabetes inspida.
OsmU mayor a 800 mOsml/kg sospechar de
prdidas insensibles e hipodipsia primaria y la ADH
exgena no surtir efecto si no hay trastornos de
la concentracin.
Se deber medir sodio urinario: si es menor a 25
mmol/L sospechar prdidas hdricas y si es mayor
a 100 mmol/L sospechar sobrecarga de sodio.
OsmU de 300 a 800 mOsml/kg sospechar de
diabetes inspida (DI) central grave y parcial o
diuresis osmtica (sobre todo en ancianos y
nefrpatas).
Si la OsmU es menor a la plasmtica existe DI
central o nefrognica graves y se pueden
diferenciar con la administracin exgena de ADH,
que incrementa al menos un 50% la OsmU en la
DI central, sin variacin en DI nefrognica.
III III III III
Garcia-Vicente, 2010
R RR R
E EE E
E EE E


20

En pacientes en los que no se determine la etiologa de
la hipernatremia por los hallazgos en la historia clnica,
se recomienda la medicin de sodio urinario sodio urinario sodio urinario sodio urinario, debido a
la poca factibilidad de medir la osmolaridad urinaria y
no contar con ADH exgena en la mayora de los
centros.

En pacientes alertas con acceso a lquidos y con sodio
srico mayor a 150 mmol/L, se debe sospechar lesin
que afecte el centro de la sed en hipotlamo.
C CC C
Sterns, 2012

Se acepta que un paciente despierto, alerta e
hipernatrmico tiene una lesin en el hipotlamo que
afecta al centro de la sed. Como la historia clnica en
estos enfermos puede presentar importantes
limitaciones, se considera de especial utilidad la
medida de la Osmolaridad urinaria (OsmU).
III III III III
Garcia-Vicente, 2010

4. 4. 4. 4.6 66 6 Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de Hipernatremia Hipernatremia Hipernatremia Hipernatremia


El tratamiento de hipernatremia consiste en corregir el
dficit de agua libre.

La dextrosa en agua, se considera isosmtico al plasma
aunque libre de electrlitos, siendo el ms efectivo. En
pacientes sin diabetes mellitus, la glucosa se metaboliza
a bixido de carbono y agua o se deposita como
glucgeno, ninguno de estos contribuyen a la
osmolaridad. Por tanto, el efecto es similar a ingerir
agua libre agua libre agua libre agua libre.
III III III III
Sterns, 2013
R RR R

E EE E
E EE E


21

La correccin de hipernatremia requiere:
Correccin de dficit de agua.
Administracin de lquidos.
Reposicin de prdidas insensibles.
Tratamiento de la causa subyacente.
Intervenciones que limiten la subsecuente prdida
de lquidos y administracin de electrolitos.
III III III III
Sterns, 2013

En el tratamiento de hipernatremia, se debe considerar
la suma de la concentracin de sodio ms la del potasio
en el lquido perdido as como en el lquido
administrado, ya que esta suma determina el efecto en
el sodio srico.
C CC C
Sterns, 2012

La ingesta de potasio sin agua puede tener el mismo
efecto en el sodio srico como lo es la ingesta de sodio
sin agua.

Con la administracin de potasio gran parte de este
soluto entrar a la clula causando un movimiento
osmtico de agua del espacio extracelular al intracelular,
resultando en un incremento en el sodio srico.
III III III III
Sterns, 2012

En pacientes tanto hipernatrmicos como
hipocalmicos, la adicin de potasio a las soluciones
administradas disminuir la cantidad de agua libre de
electrolitos, por lo tanto la reduccin de sodio srico
ser menor.
III III III III
Sterns, 2012

Se han propuesto frmulas para el manejo de
hipernatremia teniendo todas ventajas y limitaciones,
las ms utilizadas.
Formula clsica de dficit de agua.
Frmula de Adrogue-Madias.
Dficit de agua de acuerdo al peso 3:1 (3ml/kg).
III III III III
Agrawal V, 2008

La f f f frmula cl rmula cl rmula cl rmula clsica sica sica sica de dficit de agua, tiene la limitacin
de que puede subestimar el dficit de agua en pacientes
con prdida de lquidos hipotnicos. (Ver adelante).
III III III III
Agrawal V, 2008
R RR R
E EE E
E EE E


22

La frmula de frmula de frmula de frmula de Adrogu Adrogu Adrogu Adrogu- -- -Madias Madias Madias Madias predice el efecto de
una solucin de 1000ml sobre la correccin del sodio
srico.

Cambios en Cambios en Cambios en Cambios en Sodio ( Sodio ( Sodio ( Sodio (Na Na Na Na) ) ) ) srico = srico = srico = srico =
[(Na infundido + K infundido) Na srico]
(agua corporal total + 1)

Esta frmula tiene la flexibilidad de seleccionar el tipo
de solucin a infundir. (Ver Anexo 5.3, Cuadro Ver Anexo 5.3, Cuadro Ver Anexo 5.3, Cuadro Ver Anexo 5.3, Cuadro 5 55 5).
III III III III
Liamis G, 2006

Frmula 3:1. Frmula 3:1. Frmula 3:1. Frmula 3:1. Es un clculo alternativo del dficit de
agua basado en la observacin de que la administracin
de 3ml de agua libre de electrolitos por kilogramo de
peso corporal magro disminuye el sodio srico 1
mmol/L.
III III III III
Sterns, 2013

Limitaciones Limitaciones Limitaciones Limitaciones de las frmula: de las frmula: de las frmula: de las frmula:
Las tres frmulas incluyen la estimacin del peso
magro, el cual puede no ser exacto.
Las frmulas solo estiman el total de balance de
agua, el cual est destinado a disminuir el sodio
srico a un objetivo y ritmo determinado. Por lo que
debera de remplazarse otras perdidas de lquido
incluyendo por sudor y heces (cerca de 30-40
ml/hora) as como cualquier otra perdida urinaria o
gastrointestinal.
Las frmulas no incluyen el dficit de lquidos
isosmticos (diarrea o diuresis osmtica) que
pudiera coexistir con el dficit de agua.
III III III III
Sterns, 2013

Cualquiera que sea la frmula que se elija el punto de
mayor relevancia es la no correccion de ms de 10-12
momol/l en 24 horas para evitar complicaciones
potenciales en el paciente.

Cuatro puntos son de suma importancia al corregir el
dficit de agua en pacientes con hipernatremia:
1. Cmo debe ser estimado el dficit de agua?
2. A qu ritmo debe ser corregida la hipernatremia?
3. Cmo disear un rgimen apropiado de reposicin
de lquidos?
4. Existe un dficit de volumen o de potasio
acompaante que deba ser corregido
simultneamente?
(Ver Anexo 5.5, Caso Clnico Ver Anexo 5.5, Caso Clnico Ver Anexo 5.5, Caso Clnico Ver Anexo 5.5, Caso Clnico).
III III III III
Sterns, 2013
E EE E


23

1. 1. 1. 1. Cmo debe ser Cmo debe ser Cmo debe ser Cmo debe ser estimado el dficit de agua? estimado el dficit de agua? estimado el dficit de agua? estimado el dficit de agua?
El dficit de lquidos en hipernatremia puede ser
estimado con la siguiente formula:

Dficit de agua= Dficit de agua= Dficit de agua= Dficit de agua= *ACT actual *ACT actual *ACT actual *ACT actual X XX X (_Sodio[Na]_ Sodio[Na]_ Sodio[Na]_ Sodio[Na]_ - -- - 1 11 1)
140 140 140 140
*ACT *ACT *ACT *ACT se refiere al agua corporal total estimada, la cual
es 60 y 50% del peso magro en el adulto joven, hombre
y mujer respectivamente, y del 50 y 45% en el adulto
mayor, hombre y mujer respectivamente.
III III III III
Sterns, 2013
Adrogu, 2000

La frmula estima la cantidad de balance positivo de
agua requerida para regresar el sodio srico a 140
mmol/L. Debe ser usada como una gua de terapia
inicial, se debe tomar en cuenta que existen otros
factores adicionales a considerar como son:
Prdidas continuas de agua (perdidas insensibles y
urinarias).
Dficit de lquidos isosmtico coexistentes (diarrea,
diuresis osmtica por hiperglucemia).
III III III III
Sterns, 2013
De manera complementaria y posterior de calcular el
dficit de agua se ejecuta la frmula de Androgu-
Madias para obtener el efecto de la solucin
seleccionada de 1000ml sobre la correccin del sodio
srico.

En situaciones especiales se deben considerar otros
factores en el tratamiento de hipernatremia adems de
la correccin del dficit de lquidos como en los
siguientes trastornos:
Diabetes inspida (objetivo primario es disminuir al
gasto urinario)
Lesiones hipotalmicas (se requiere regular la
ingesta de lquidos durante el da)
Sobrecarga primaria de sodio.
III III III III
Sterns, 2013

2. 2. 2. 2. A qu ritmo debe ser corregida la A qu ritmo debe ser corregida la A qu ritmo debe ser corregida la A qu ritmo debe ser corregida la
hipernatremia? hipernatremia? hipernatremia? hipernatremia?
No existen estudios definitivos, pero se sugiere que el
lmite mximo de seguridad al que debe de disminuirse
la concentracin de sodio en pacientes con
hipernatremia crnica es de 10-12 mmol por da. Para
mayor seguridad se sugiere la correccin de 10 mmol/L
por da.
1B 1B 1B 1B
(GRADE) (GRADE) (GRADE) (GRADE)
Sterns, 2013
R RR R


24

Ritmo de correccin en hipernatremia aguda. Ritmo de correccin en hipernatremia aguda. Ritmo de correccin en hipernatremia aguda. Ritmo de correccin en hipernatremia aguda.
En los pacientes con hipernatremia aguda la correccin
debe hacerse rpidamente debido a que la elevacin de
sodio puede llevar a dao neurolgico irreversible, el
cual puede ser causado por desmielinizacin osmtica
(similar al dao causado por una elevacin rpida de
sodio durante el tratamiento de hiponatremia crnica).
III III III III
Sterns, 2013

En pacientes con inicio abrupto de hipernatremia
(menor de 24 horas), como en diabetes inspida no
tratada, en pacientes sometidos a ciruga o con
intoxicacin por sal, se recomienda la correccin rpida.
1B 1B 1B 1B
(GRADE) (GRADE) (GRADE) (GRADE)
Sterns, 2013

En la hipernatremia aguda la disminucin no debe
exceder de 10 a 12mmol/L en 24 horas, ya que los
mecanismos compensatorios cerebrales aun no inician.
C CC C
Lindner, 2013

Se recomienda que en pacientes adultos mayores el
sodio srico sea corregido lentamente (no ms de 10
mmol/L por da) aun si la historia clnica est
relacionada con cambio agudo del estado de conciencia.
C CC C
Sterns, 2013

La hipernatremia que es observada en las primeras 12
horas se clasifica como hiperaguda. Adems si es severa
(con sntomas neurolgicos), la correccin debe ser ms
agresiva, con reduccin del sodio de hasta 1 a 2
mmol/L las primeras 4 horas.
C CC C
Arora, 2013

En la hipernatremia crnica los mecanismos de
compensacin cerebral ya se establecieron y la
correccin rpida de hipernatremia puede resultar en
edema cerebral, que puede llevar a herniacin y muerte,
por lo que no deben excederse en reducir de 8 a
10mmol/L por da.
C CC C
Lindner, 2013

Se debe prestar atencin a aquellos pacientes con
hipernatremia crnica que desarrollan una agudizacin
de la misma, ya que tambin ser necesaria una
correccin aguda.
C CC C
Lindner, 2013
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R


25

3. 3. 3. 3. Cmo disear un rgimen apropiado de Cmo disear un rgimen apropiado de Cmo disear un rgimen apropiado de Cmo disear un rgimen apropiado de
reposicin de lquidos? reposicin de lquidos? reposicin de lquidos? reposicin de lquidos?
Para iniciar la terapia en paciente con hipernatremia se
debe comenzar con la estimacin del dficit de agua
usando la formula previamente descrita.
III III III III
Sterns, 2013

Adems de reponer el dficit de lquido obtenido por la
frmula se debe reemplazar obligatoriamente:
Las prdidas de lquidos por la respiracin y sudor,
las cuales son aproximadamente 30 a 40 ml/hora.
Las prdidas urinarias y/o gastrointestinales que
tengan concentraciones de sodio ms potasio
debajo la concentracin de sodio srico.
Pueden ser calculadas usando la frmula siguiente:

Frmula: Depuracin de Agua Libre de Electrolitos Depuracin de Agua Libre de Electrolitos Depuracin de Agua Libre de Electrolitos Depuracin de Agua Libre de Electrolitos:

DALE= DALE= DALE= DALE= UV x [1 - (UNa + UK )]
Nas
UV UV UV UV= Volumen urinario.
UNa UNa UNa UNa= sodio en orina.
UK UK UK UK= potasio en orina.
Nas Nas Nas Nas= sodio srico.
C CC C
Sterns, 2013

En cualquier tipo de hipovolemia debe de administrarse
de forma inicial soluciones isotnicas soluciones isotnicas soluciones isotnicas soluciones isotnicas antes de iniciar
la correccin de la hipernatremia.
C CC C
Lindner, 2013

Si solamente existen prdidas de agua libre, el
tratamiento se debe basar en la administracin de
solucin glucosada al 5%. glucosada al 5%. glucosada al 5%. glucosada al 5%.
C CC C
Lindner, 2013

En el caso de ganancia pura de sodio, (Hipernatremia
hipervolmica) se debe de inducir natriuresis con la
aplicacin de diurticos de asa, al mismo tiempo que se
reponen las prdidas de lquidos con soluciones
hipotnicas.
C CC C
Lindner, 2013

En pacientes crticos que requieren terapia renal de
remplazo la correccin de hipernatremia debe realizarse
con hemodilisis intermitente o continua y la eleccin
del lquido dializante debe de contener sodio similar al
sodio srico actual.
C CC C
Lindner, 2013
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R


26

La hiperglucemia se considera una complicacin
potencial de la administracin de lquidos que
contengan glucosa, siendo esta ms probable que ocurra
en pacientes que tiene diabetes mellitus o que cursan
una situacin de estrs.

La hiperglucemia puede originar diuresis osmtica, por
lo tanto, prdida de agua libre de electrlitos lo cual
limita la reduccin del sodio srico.
III III III III
Sterns, 2013

Los individuos sin estos factores de riesgo generalmente
desarrollan hiperglucemia cuando los ritmos de infusin
son mayores de 3 a 4 mg/kg/min.

Por ejemplo en un paciente con 70kg este umbral se
alcanzara con un ritmo de 250 a 300ml/hora de
glucosa al 5%. El umbral ser menor en pacientes
enfermos con altos niveles de hormonas contra-
reguladoras y resistencia a la insulina.
III III III III
Sterns, 2013

4. 4. 4. 4. Existe un dficit de volumen o de potasio Existe un dficit de volumen o de potasio Existe un dficit de volumen o de potasio Existe un dficit de volumen o de potasio
acompaante que deba ser corregido acompaante que deba ser corregido acompaante que deba ser corregido acompaante que deba ser corregido
simultneamente? simultneamente? simultneamente? simultneamente?
La mayora de los pacientes con hiponatremia tienen
deplecin concurrente de volumen extracelular y/o
potasio, por lo que sodio y potasio deben adicionarse a
los lquidos intravenosos si es necesario para corregir el
dficit.
III III III III
Sterns, 2013

Monitoreo de sodio srico Monitoreo de sodio srico Monitoreo de sodio srico Monitoreo de sodio srico
Debido a las limitaciones en la frmula de dficit de
agua se recomienda el monitoreo del sodio srico:
En pacientes con grandes prdidas de volumen,
como los pacientes con hiperglucemia y glucosuria o
diabetes inspida nefrognica severa, el sodio srico
debe ser medido cada 4 horas durante el primer da
de terapia para determinar el rgimen adecuado de
lquidos.
En pacientes sin estas condiciones el monitoreo es
menos frecuente pudiendo ser a las 6 horas para
evaluar la respuesta inicial y si el sodio desciende el
rango deseado, cada 8 a 12 horas hasta que la
hipernatremia sea corregida.
C CC C
Sterns, 2013
E EE E
E EE E
R RR R


27

Se debe ajustar el ritmo de reposicin de lquidos si el
descenso de sodio es menor o mayor al esperado, lo cual
puede reflejar errores en la estimacin de prdidas de
lquidos y/o el agua corporal total.
C CC C
Sterns, 2013
En caso de diabetes inspida nefrognica debe iniciarse
una dieta baja en sodio y protenas, al igual que
diurticos como hidroclorotiazida sola o en combinacin
con antiinflamatorios no esteroideos como la
indometacina.
C CC C
Garca-Vicente, 2010

El tratamiento en pacientes con diabetes inspida
central se pueden utilizar
Anlogos de la hormona antidiurtica como:
o Desmopresina oral (0.1-0.8mg cada 12 horas).
o Desmopresina intranasal (10-20mcg cada 12-
24horas).
Tambin se pueden utilizar medicamentos que
incrementen los niveles circulantes de ADH como la
Carbamacepina (400-600mg al da).
C CC C
Garca-Vicente, 2010

4.7 4.7 4.7 4.7 Complicaciones del tratamiento Complicaciones del tratamiento Complicaciones del tratamiento Complicaciones del tratamiento


Las complicaciones en el tratamiento de la
hipernatremia incluyen:
Edema agudo pulmonar.
Infarto cerebral.
Insuficiencia renal aguda.
Edema cerebral.
Mielinolisis pontina o extrapontina.
Alteraciones electrolticas (hipocalemia,
hipomagnesemia, hipocalcemia, hiponatremia).
Hiperglucemia.
III III III III
AlZahrani, 2013
E EE E
R RR R
R RR R


28
Se debe realizar control estricto de ingresos y egresos
de lquidos para evitar complicaciones por sobrecarga
hdrica como edema agudo pulmonar y edema cerebral,
o insuficiencia renal aguda por hipovolemia.
C CC C
AlZahrani, 2013

No se debe exceder la tasa de correccin de sodio a
ms de 10-12 mmol/L en 24 horas para evitar edema
cerebral.
C CC C
AlZahrani, 2013

No exceder la velocidad de infusin de dextrosa de 3-4
mg/kg/minuto en pacientes no diabticos para evitar
diuresis osmtica por hiperglucemia.
C CC C
AlZahrani, 2013

Secuencia que explica los efectos adversos de la
correccin rpida de hipernatremia:
La hipernatremia inicialmente causa movimiento
osmtico de agua fuera del cerebro, lo que origina
deshidratacin celular cerebral responsable de las
manifestaciones neurolgicas iniciales (letargia,
convulsiones y coma).
Manifestaciones severas de hipernatremia aguda
son vistas usualmente con concentraciones
mayores de 158 mmol/L.
Dentro de 1 a 3 das, el volumen cerebral es
ampliamente restaurado, debido tanto al
movimiento de sal y agua del lquido
cefalorraqudeo dentro del cerebro (aumentando
con ello el volumen intersticial) y por la absorcin
de solutos osmticamente activos por la clula
cerebral (restaurando el volumen celular) en este
momento los sntomas neurolgicos son menos
frecuentes.
El descenso rpido del sodio srico una vez que la
adaptacin cerebral ha ocurrido causa movimiento
osmtico adicional de agua dentro de la clula
cerebral, incrementando su volumen por arriba del
normal. El edema cerebral resultante puede
favorecer a encefalopata, crisis convulsivas, dao
neurolgico permanente y muerte.
III III III III
Sterns, 2013
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R


29

5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto. La bsqueda se realiz en PubMed y
en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin:
Documentos escritos en Ingls Ingls Ingls Ingls y espaol y espaol y espaol y espaol. .. .
Documentos publicados los ltimos 10 10 10 10 aos aos aos aos.
Documentos enfocados Diagnstico y Tratamiento Diagnstico y Tratamiento Diagnstico y Tratamiento Diagnstico y Tratamiento

Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema <tema de la gua> en
PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos,
en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica, ensayos clnicos y
revisiones sistemticas y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino
Hypernatremia Hypernatremia Hypernatremia Hypernatremia. . . . Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 6 resultados 6 resultados 6 resultados 6 resultados, de los cuales se
utilizaron 2 documentos para la elaboracin de la gua.

Bsqueda Bsqueda Bsqueda Bsqueda Resultado Resultado Resultado Resultado
"Hypernatremia/blood"[Mesh] OR "Hypernatremia/classification"[Mesh] OR
"Hypernatremia/complications"[Mesh] OR "Hypernatremia/diagnosis"[Mesh] OR
"Hypernatremia/drug therapy"[Mesh] OR "Hypernatremia/mortality"[Mesh] OR
"Hypernatremia/physiopathology"[Mesh] OR "Hypernatremia/therapy"[Mesh] )
Filters: Clinical Trial; Practice Guideline; Systematic Reviews; Full text available;
published in the last 10 years; Humans; English OR Spanish; Adult: 19+ years.
6 documentos
2 utilizados

5.1 5.1 5.1 5.1.1 .1 .1 .1 Primera Etapa Primera Etapa Primera Etapa Primera Etapa


30
Algoritmo Algoritmo Algoritmo Algoritmo de de de de bsqueda: bsqueda: bsqueda: bsqueda:
1. Hypernatremia[Mesh]
2. Blood [Subheading]
3. Classification [Subheading]
4. Complications [Subheading]
5. Diagnosis [Subheading]
6. Drug therapy [Subheading]
7. Mortality [Subheading]
8. Physiopathology [Subheading]
9. Therapy[Subheading]
10. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9
11. #1 AND #10
12. 2003[PDAT]: 2013[PDAT]
13. # 11 AND # 12
14. Humans [MeSH]
15. # 13 AND # 14
16. English [lang]
17. Spanish [lang]
18. # 15 AND # 16 AND # 17
19. Practice Guideline [ptyp]
20. Clinical Trial [ptyp]
21. Systematic Reviews [ptyp]
22. # 19 OR # 20 OR # 21
23. #18 AND #22
24. Adult +19 years [MeSH Terms]
25. # 23 AND # 24
26. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9) AND ( # 12 AND #
14) AND (# 16 OR # 17) AND ((# 19 OR # 20 OR # 21) AND # 24


31

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 3 de estos sitios se obtuvieron 59 documentos, de los cuales se utilizaron 5 documentos
para la elaboracin de la gua.

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino Hypernatremia Hypernatremia Hypernatremia Hypernatremia. .. . A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de
los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.

Sitios Web Sitios Web Sitios Web Sitios Web
# de # de # de # de resultados resultados resultados resultados
obtenidos obtenidos obtenidos obtenidos
# de # de # de # de documentos documentos documentos documentos
utilizados utilizados utilizados utilizados
National Guideline Clearinhouse 0 0
TripDatabase 43 5
National Institute for Health an Clinical Excellence 0 0
Total Total Total Total 43 43 43 43 5 55 5

Por haber encontrado pocos documentos tiles para la elaboracin de la gua, se procedi a realizar
bsquedas dirigidas de acuerdo a la patologa obteniendo 14 documentos tiles para la
conformacin de la gua.

5.1 5.1 5.1 5.1. .. .2 22 2 Segunda Etapa Segunda Etapa Segunda Etapa Segunda Etapa
5.1 5.1 5.1 5.1. .. .3 33 3 Tercera Etapa Tercera Etapa Tercera Etapa Tercera Etapa


32

5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin

CUADRO I. LA CUADRO I. LA CUADRO I. LA CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios.
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios.
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad.
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte.
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correIacin, casos y controles y
revisiones clnicas.
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades
en la materia o ambas.
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-659


33

Cuadro Cuadro Cuadro Cuadro 2 22 2. Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia . Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia . Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia . Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del del del del
grade working group grade working group grade working group grade working group (GRADE) (GRADE) (GRADE) (GRADE)

VALOR DE RECOMENDACIN VALOR DE RECOMENDACIN VALOR DE RECOMENDACIN VALOR DE RECOMENDACIN
CATEGORIA CATEGORIA CATEGORIA CATEGORIA DEFINICION DEFINICION DEFINICION DEFINICION
A AA A Buen respaldo de evidencia para recomendar su uso.
B BB B Moderado respaldo de evidencia que hacen que se recomiende su uso.
C CC C Pobre evidencia para respaldar su recomendacin.
CALIDAD DE EVIDENCIA CALIDAD DE EVIDENCIA CALIDAD DE EVIDENCIA CALIDAD DE EVIDENCIA
GRADO GRADO GRADO GRADO DEFINICION DEFINICION DEFINICION DEFINICION
I II I Evidencia >=1 para estudios adecuadamente aleatorizados, estudios controlados
II II II II
Evidencia >=1 para estudios clnicos, sin aleatorizacin, para cohortes, estudios
analticos de casos y controles, mltiples series de casos o resultados dramticos para
experimentos no controlados
III III III III
Evidencia de opiniones de autoridades respectivas, basadas en experiencias clnicas,
estudios descriptivos o reportes de comits de expertos

Modificado de: Sterns RH. Treatment of hypernatremia. UpToDate versin 21.2 Febrero 7 2013; (acceso 05
de marzo de 2013). Disponible en URL: http://www.uptodate.com/home/grading-tutorial#


34

5.3 Escalas de 5.3 Escalas de 5.3 Escalas de 5.3 Escalas de Clasificacin Clnica Clasificacin Clnica Clasificacin Clnica Clasificacin Clnica

Cuadro 1. Cuadro 1. Cuadro 1. Cuadro 1. Etiologa de los estados hipernatrmicos Etiologa de los estados hipernatrmicos Etiologa de los estados hipernatrmicos Etiologa de los estados hipernatrmicos

Prdida de Agua Prdida de Agua Prdida de Agua Prdida de Agua
Perdidas Insensibles Perdidas Insensibles Perdidas Insensibles Perdidas Insensibles

Incremento de sudoracin.
Quemaduras.
Infecciones respiratorias.
Perdidas Renales Perdidas Renales Perdidas Renales Perdidas Renales
Diabetes Inspida Central.
Diabetes Inspida Nefrognica.
Diuresis Osmtica.
Perdidas Gastrointestinal Perdidas Gastrointestinal Perdidas Gastrointestinal Perdidas Gastrointestinal Diarrea Osmtica.
Hipotalmica Hipotalmica Hipotalmica Hipotalmica
Hipodipsia Primaria.
Reset del osmostat por expansin de volumen en el exceso de mineralocorticoides primario Reset del osmostat por expansin de volumen en el exceso de mineralocorticoides primario Reset del osmostat por expansin de volumen en el exceso de mineralocorticoides primario Reset del osmostat por expansin de volumen en el exceso de mineralocorticoides primario
Perdida de agua hacia las clulas.
Convulsiones o ejercicio severo.
Rabdomiolisis.
Sobrecarga de Sodio Sobrecarga de Sodio Sobrecarga de Sodio Sobrecarga de Sodio
Administracin de soluciones hipertnicas con cloruro de sodio (NaCl) al 3% o Bicarbonato de
sodio (NaHCO
3)
.
Ingestion de sodio.
Medicamentos con altos contenidos de sodios.
Modificado de: Christopher J. Rivard, Wei Wang, Laurence Chan. Hypernatremic States Seldin and
Giebisch's The Kidney (Fifth Edition), 2013, Pages 1541-1569.


35
Cuadro 2. Cuadro 2. Cuadro 2. Cuadro 2. Etiologa de la diabetes inspida central Etiologa de la diabetes inspida central Etiologa de la diabetes inspida central Etiologa de la diabetes inspida central

Idioptica Idioptica Idioptica Idioptica

Encefalopata hipxica isqumica: Encefalopata hipxica isqumica: Encefalopata hipxica isqumica: Encefalopata hipxica isqumica:
- Paro cardiorrespiratorio.
- Shock.
- Sndrome de Sheehan.
Neoplasias: Neoplasias: Neoplasias: Neoplasias:
- Primarias: craneofaringioma, pinealoma y quistes.
-Metstasis: mama y pulmn
Miscelnea: Miscelnea: Miscelnea: Miscelnea:
- Histiocitosis X.
- Sarcoidosis.
- Aneurisma cerebral.
- Infecciones: Encefalitis o meningitis.
Neurociruga o Traumatismo craneoenceflico Neurociruga o Traumatismo craneoenceflico Neurociruga o Traumatismo craneoenceflico Neurociruga o Traumatismo craneoenceflico
Modificado de: Garca-Vicente E, Del Villar-Sordo V, Garca y Garca EL. Trastornos del sodio. Med Clin (Barc)
2010;134 (12): 554-563

Cuadro Cuadro Cuadro Cuadro 3. 3. 3. 3. Etiologa de la diabetes inspida nefrognica Etiologa de la diabetes inspida nefrognica Etiologa de la diabetes inspida nefrognica Etiologa de la diabetes inspida nefrognica

Adquiridas Adquiridas Adquiridas Adquiridas
- -- - Hipercalcemia Hipercalcemia Hipercalcemia Hipercalcemia. .. .
- -- - Hipopotasemia Hipopotasemia Hipopotasemia Hipopotasemia. .. .
- -- - Frmacos Frmacos Frmacos Frmacos. .. .
- Litio
- Alcohol
- Demeclociclina
- Gliburida
- Amfotericina
- Foscarnet
- Sobredosis de propoxifeno
- -- - Sndrome de Sjgren. Sndrome de Sjgren. Sndrome de Sjgren. Sndrome de Sjgren.
- -- - Amiloidosis Amiloidosis Amiloidosis Amiloidosis. .. .
- -- - Diuresis osmtica: glucosa, manitol y urea Diuresis osmtica: glucosa, manitol y urea Diuresis osmtica: glucosa, manitol y urea Diuresis osmtica: glucosa, manitol y urea. .. .
- -- - Diurticos Diurticos Diurticos Diurticos de asa de asa de asa de asa. .. .
- -- - Insuficiencia renal aguda y crnica Insuficiencia renal aguda y crnica Insuficiencia renal aguda y crnica Insuficiencia renal aguda y crnica. .. .
- -- - Anemia de clulas falciformes Anemia de clulas falciformes Anemia de clulas falciformes Anemia de clulas falciformes. .. .
- -- - Exceso de consumo de agua Exceso de consumo de agua Exceso de consumo de agua Exceso de consumo de agua. .. .
- -- - Disminucin de consumo de cloruro de sodio Disminucin de consumo de cloruro de sodio Disminucin de consumo de cloruro de sodio Disminucin de consumo de cloruro de sodio. .. .
- -- - Embarazo Embarazo Embarazo Embarazo. .. .
Congnitas Congnitas Congnitas Congnitas
Modificado de: Garca-Vicente E, Del Villar-Sordo V, Garca y Garca EL. Trastornos del sodio. Med Clin (Barc)
2010;134 (12): 554-563


36
Cuadro 4. Contenido de sodio en algunos antimicrobianos parenterales. Cuadro 4. Contenido de sodio en algunos antimicrobianos parenterales. Cuadro 4. Contenido de sodio en algunos antimicrobianos parenterales. Cuadro 4. Contenido de sodio en algunos antimicrobianos parenterales.

Antimicrobiano Antimicrobiano Antimicrobiano Antimicrobiano
Contenido de sodio Contenido de sodio Contenido de sodio Contenido de sodio
Gramos (por gramo) Gramos (por gramo) Gramos (por gramo) Gramos (por gramo) m mm mmol (por gramo) mol (por gramo) mol (por gramo) mol (por gramo)
Fosfomicina 0.33 14.5
Ticarcilina 0.12 5
Ampicilina 0.07 3
Amoxicilina/cido clavulnico 0.06 2.8
Piperacilina 0.04 2
Ceftriaxona 0.08 3.6
Cefazolina 0.05 2
Ceftazidima 0.05 2
Ciprofloxacino 1.8 78
Fluconazol 1.7 75
Voriconazol 1.1 48
Foscarnet 0.23 10
Ganciclovir 0.09 4
Modificado de: Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013 Apr; 28(2):
216.e11-20.

Cuadro Cuadro Cuadro Cuadro 5 55 5. . . . Contenido de sodio y osmolaridad de las soluciones utilizadas para el Contenido de sodio y osmolaridad de las soluciones utilizadas para el Contenido de sodio y osmolaridad de las soluciones utilizadas para el Contenido de sodio y osmolaridad de las soluciones utilizadas para el
tratamiento de hipernatremia tratamiento de hipernatremia tratamiento de hipernatremia tratamiento de hipernatremia

TIPO DE SOLUCIN TIPO DE SOLUCIN TIPO DE SOLUCIN TIPO DE SOLUCIN
CONCENTRACIN DE CONCENTRACIN DE CONCENTRACIN DE CONCENTRACIN DE
SODIO (mEq/L) SODIO (mEq/L) SODIO (mEq/L) SODIO (mEq/L)
OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD
(mOsmol/L) (mOsmol/L) (mOsmol/L) (mOsmol/L)
Cloruro de sodio 0.9% 154 308
Glucosa al 5% 0 253
Hartmann 130 273
Modificado de: Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013 Apr; 28(2):
216.e11-20.


37

5.4 Diagramas de Flujo 5.4 Diagramas de Flujo 5.4 Diagramas de Flujo 5.4 Diagramas de Flujo
CAUSAS
-Prdidas Renales (diurticos
de asa y osmticos).
-Perdidas gastrointestinales.
-Perdidas insensibles de agua
Iniciar resucitacin
hdrica con cristaloides ,
posteriormente cambiar a
dextrosa al 5%
**Mecanismo Euol!mico
(Sodio corporal normal y
perdida de agua)
Mecanismo "ipool!mico
(Sodio corporal bajo y
perdida de agua)
Menor a #$ horas
"ipernatremia
A%uda
"ipernatremia
&Sodio ma'or a (#5mmol)*+
Correccin r,pida con una
disminucin de sodio srico de
2-3mmol/ por !ora y un
m"#imo de $2mmol/ por d%a
($& mmol/ en adulto mayor)
-.eriodo de
inicio/
Ma'or a #$ horas
"ipernatremia
Crnica
Correccin lenta con una
disminucin de sodio srico de
&.'mmol/ por !ora y un
m"#imo de (-$&mmol/ por d%a
-Mecanismo 0ue
su%iera un estado
de olumen/
**Mecanismo "iperol!mico
(Sodio corporal alto y ganacia
de agua)
CAUSAS
-Prdidas Renales ()iabetes
ins%pida)
-*ipodipsia primaria
-Perdidas insensibles de agua
CAUSAS
-+anancia de sodio (di"lisis,
parenteral y -%a oral).
-*iperaldosteronismo primario
-S%ndrome de .us!ing
-/so de 0icarbonato de sodio
1lucosa al 5% ' alorar
diur!tico de asa
1lucosa al 5% 2
diur!tico de asa
11Si la etiolog%a de la !ipernatremia
no esta clara por la !istoria cl%nica, se
deber" medir sodio urinario, con el 2in
de establecer la misma.


38

5.5 5.5 5.5 5.5 Caso clnico Caso clnico Caso clnico Caso clnico

CASO CLINICO DE HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA CASO CLINICO DE HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA CASO CLINICO DE HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA CASO CLINICO DE HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA
Mujer de 60 kg con sodio srico de 168 mmol/L de inicio agudo agudo agudo agudo (con reanimacin previa con soluciones (con reanimacin previa con soluciones (con reanimacin previa con soluciones (con reanimacin previa con soluciones
isotnicas para corregir hipovolemia). isotnicas para corregir hipovolemia). isotnicas para corregir hipovolemia). isotnicas para corregir hipovolemia).

Paso 1. Estimar el dficit de agua Paso 1. Estimar el dficit de agua Paso 1. Estimar el dficit de agua Paso 1. Estimar el dficit de agua
Frmula de dficit de agua: Frmula de dficit de agua: Frmula de dficit de agua: Frmula de dficit de agua:
Dficit de agua = Agua corporal total actual x (Na srico/140) 1.
= 0.5 x 60 ([168/140]) 1 = 6.0 litros.
Esta frmula estima que la cantidad de agua requerida para reducir el sodio srico a 140 mmol/L es de 6.0
litros.
Paso 2. Elegir el ritmo de correccin. Paso 2. Elegir el ritmo de correccin. Paso 2. Elegir el ritmo de correccin. Paso 2. Elegir el ritmo de correccin.
Ritmo mximo seguro de correccin 10-12 mmol/L por da.

Paso 3. Disear el Paso 3. Disear el Paso 3. Disear el Paso 3. Disear el rgimen de reposicin de lquidos. rgimen de reposicin de lquidos. rgimen de reposicin de lquidos. rgimen de reposicin de lquidos.
Existe 28 mmol/l de elevacin de sodio (168 mmol/L-140mmol/l=28 mmol/L) por lo que el tiempo de
correccin es de 2.3 das (28 mmol/L a razn de 12 mmol/L/da) = 2.3 das (56 horas).

Si escogemos la solucin dextrosa 5% o agua libre va oral se indica una velocidad de infusin de 107
ml/hora.

Paso 4. Reponer otras prdidas. Paso 4. Reponer otras prdidas. Paso 4. Reponer otras prdidas. Paso 4. Reponer otras prdidas.
a) Aadir las prdidas por sudor y heces que equivalen a 40 ml/hora.
b) Prdidas urinarias y/o gastrointestinales de agua libre de electrlitos:

FRMULA FRMULA FRMULA FRMULA:
Depuracin de agua libre de electrlitos en orina = volumen urinario x (1 11 1 [UNa + UK UNa + UK UNa + UK UNa + UK /Na /Na /Na /Nas ss s])
UNa UNa UNa UNa = sodio urinario, UK UK UK UK = potasio urinario, Na Na Na Nas ss s = sodio en suero
Si la paciente tuviese una uresis de 100 ml/hora con niveles de sodio ms potasio en orina de 84 mmol/L):
= 100 ml x (1 [84/168])
= 100 ml x (1 0.5)
= 100 ml x 0.5
= 50 ml
Por lo tanto la velocidad de infusin inicial en la paciente debe ser 197 ml/hora (107 + 40 + 50 ml/hora).

Alternativo: Alternativo: Alternativo: Alternativo:
Si se utiliza la frmula de Adrogu Madias para correccin de hipernatremia:
Cambios en Na srico = ([Na infundido + K infundido] Na srico) / (agua corporal total + 1)
Se elige solucin dextrosa 5% (que no contiene sodio ni potasio):
= (0 168) / 30 + 1
= - 5.4 mmol/L.

Se espera un descenso de 5.4 mmol/L de sodio srico por cada litro de solucin dextrosa 5%.
Como la velocidad de correccin de sodio no debe pasar 12 mmol/L/da.
Se aplica una regla de 3 se determina se requieren 2222 ml en 24 horas.
Por lo tanto se indica infusin de solucin dextrosa 5% 92.5 ml/hora.
Aadiendo los clculos de otras prdidas ya realizados la infusin final es:
182.5 ml/hora (92.5 + 40 + 50 ml/hora).

39

5 55 5.6 .6 .6 .6 tabla de Medicamentos tabla de Medicamentos tabla de Medicamentos tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Hipernatremia del Cuadro Bsico de Cuadro Bsico de Cuadro Bsico de Cuadro Bsico de IMSS IMSS IMSS IMSS
Clave Clave Clave Clave Principio activo Principio activo Principio activo Principio activo Dosis recomendada Dosis recomendada Dosis recomendada Dosis recomendada Presentacin Presentacin Presentacin Presentacin Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Interacciones Interacciones Interacciones Interacciones Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones
010.000.3610.00 010.000.3610.00 010.000.3610.00 010.000.3610.00 Cloruro de sodio Solucin inyectable 0.9%
(0.9g/100ml)1000ml
En grandes dosis: edema,
hiperosmolaridad y acidosis
hiperclormica
Ninguna Hipernatremia o retencin de lquidos,
insuficiencia renal, hipertensin intracraneal,
enfermedad cardiopulmonar.
(0.9g/100ml)500ml
hiperclormica
(0.9g/100ml)250ml
hiperclormica
010.000.3603.00 010.000.3603.00 010.000.3603.00 010.000.3603.00 Glucosa Solucin inyectable 5%
(5gr/100ml) 1000ml
Irritacin venosa local,
hiperglucemia y glucosuria.
Favorece la hiperglucemia con
medicamentos como
corticoesteroides, diurticos
tiazdicos, furosemida.
Restringir uso con edema con o sin
hiponatremia, insuficiencia cardiaca o renal,
hiperglucemia, coma diabtico.
(5gr/100ml) 250ml
medicamentos como
(5gr/100ml) 500ml
medicamentos como
010.000.3614.00 010.000.3614.00 010.000.3614.00 010.000.3614.00 Solucin Hartmann Envase 250 ml En exceso edema pulmonar en
pacientes con enfermedades
cardiovasculares o renales.
Ninguna Alcalosis grave o hipercalcemia. Precaucin
en edema pulmonar, enfermedades
cardiopulmonares y renales, hipertensin
arterial, insuficiencia cardiaca, toxemia del
embarazo y lactancia.
010.000.3675.00 010.000.3675.00 010.000.3675.00 010.000.3675.00 Agua inyectable Solucin inyectable 500ml Hemlisis Ninguna Su administracin intravenosa directa
produce hemlisis.

40
010.000.1099.00 010.000.1099.00 010.000.1099.00 010.000.1099.00 Desmopresina 100 a 200 g cada 24
horas, antes de
acostarse
Tableta 178 g
30 tabletas
Dolor abdominal, nusea, rubor
facial, palidez y cefalea.
La carbamacepina, clorpropamida y
antiinflamatorios no esteroideos
pueden incrementar su efecto
antidiurtico.
Hipersensibilidad al frmaco, enfermedad de
von Willebrand tipo IIb, enfermedad
coronaria, hipertensin arterial, hemofilia y
congestin nasal.
010.000.1097.00 010.000.1097.00 010.000.1097.00 010.000.1097.00 Desmopresina De 5 a 40 g/da, cada
8 horas
Solucin nasal 89 g/ml
Nebulizador con 2.5ml
Dolor abdominal, nusea, rubor
facial, palidez y cefalea.
La carbamacepina, clorpropamida y
antiinflamatorios no esteroideos
pueden incrementar su efecto
antidiurtico.
Hipersensibilidad al frmaco, enfermedad de
von Willebrand tipo IIb, enfermedad
coronaria, hipertensin arterial, hemofilia y
congestin nasal.
010.000.2301.00 010.000.2301.00 010.000.2301.00 010.000.2301.00 Hidroclorotiazida De 6.25 a 50 mg/da Tabletas 25 mg
20 tabletas
Hipotensin ortosttica, diarrea,
leucopenia, agranulocitosis,
anemia aplsica, impotencia,
calambres, hiperuricemia,
hiperglucemia.
Con antihipertensivos incrementa
el efecto hipotensor. Con
ahorradores de potasio disminuye
la hipokalemia.
Hipersensibilidad al frmaco, cirrosis heptica
e insuficiencia renal.
010.000.3413.00 010.000.3413.00 010.000.3413.00 010.000.3413.00 Indometacina De 25 a 50 mg tres
veces al da
Cpsula 25 mg
30 cpsulas
Nuseas, vmitos, dolor
epigstrico, diarrea, cefalea,
vrtigo, reacciones de
hipersensibilidad, hemorragia
gastrointestinal.
Incrementa toxicidad del litio,
reduce efectos de furosemida e
incrementa el efecto de
anticoagulantes e
hipoglucemiantes.
Hipersensibilidad al frmaco y AINE,
lactancia, hemorragia gastrointestinal,
epilepsia, enfermedad de Parkinson,
trastornos psiquitricos, asma bronquial,
menores de 14 aos y padecimientos ano-
rectales (supositorios).
010.000.3412.00 010.000.3412.00 010.000.3412.00 010.000.3412.00 Indometacina 100 mg dos veces al
da
Supositorio 100 mg
6 supositorios
Nuseas, vmitos, dolor
epigstrico, diarrea, cefalea,
vrtigo, reacciones de
hipersensibilidad, hemorragia
gastrointestinal.
Incrementa toxicidad del litio,
reduce efectos de furosemida e
incrementa el efecto de
anticoagulantes e
hipoglucemiantes.
Hipersensibilidad al frmaco y AINE,
lactancia, hemorragia gastrointestinal,
epilepsia, enfermedad de Parkinson,
trastornos psiquitricos, asma bronquial,
menores de 14 aos y padecimientos ano-
rectales (supositorios).
010.000.2307.00 010.000.2307.00 010.000.2307.00 010.000.2307.00

010.000.2308.00 010.000.2308.00 010.000.2308.00 010.000.2308.00
Furosemida 20 a 120 mg/da Tabletas 40 mg

Ampolleta 20 mg/2ml
Nuseas, cefalea, hipokalemia,
alcalosis metablica,
hipotensin arterial, sordera
transitoria, hiperuricemia,
hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia.
Con aminoglucsidos y
cefalosporinas incrementa
nefrotoxicidad. La indometacina
inhibe su efecto diurtico. Con
cisaprida puede prolongar el
intervalo QT.
Hipersensibilidad al frmaco, anuria,
embarazo en el primer trimestre e
encefalopata heptica, deplecin de
electrlitos.
040.000.2608.00 040.000.2608.00 040.000.2608.00 040.000.2608.00 Carbamacepina 600 a 800 mg/da
dividida en 2 a 3 dosis
Tableta 200 mg Nusea, vmito, somnolencia,
ataxia, vrtigo, anemia aplsica,
agranulocitosis.
Disminuye el efecto de
antagonistas de la vitamina K y
anticonceptivos hormonales.
Hipersensibilidad al frmaco, glaucoma,
agranulocitosis, trombocitopenia, anemia
aplsica, insuficiencia renal y heptica.


41

6. Glosario 6. Glosario 6. Glosario 6. Glosario
Adulto mayor Adulto mayor Adulto mayor Adulto mayor. En trminos legales y convencionales la edad cronolgica se utiliza para fijar
obligaciones y reconocer derechos. Asignar roles sociales y esperar comportamientos personales, hay
prcticas, experiencias y disposiciones legales. En nuestro pas se consideran adultos mayores a
partir de los 60 aos de edad.

Coma: Coma: Coma: Coma: estado patolgico, reversible o no, caracterizado por la prdida de conciencia y por una
ausencia de respuesta frente a los estmulos externos, pero con la conservacin de las funciones
respiratoria y circulatoria.
Debilidad: Debilidad: Debilidad: Debilidad: Falta de fuerza o resistencia
Demencia: Demencia: Demencia: Demencia: es la prdida progresiva de las funciones cognoscitivas, debido a daos o desrdenes
cerebrales ms all de los atribuibles al envejecimiento normal.
Deterioro cognoscitivo: Deterioro cognoscitivo: Deterioro cognoscitivo: Deterioro cognoscitivo: Alteracin de varias funciones cognoscitivas en un grado superior del
esperado para la edad, el estado de salud integral y el nivel cultural de la persona.

Estrategia: Estrategia: Estrategia: Estrategia: Mtodo para resolver o controlar un problema.
Evaluacin: Evaluacin: Evaluacin: Evaluacin: Parte del proceso de control, que consiste en el anlisis crtico, cualitativo y
cuantitativo de los resultados obtenidos con respecto a las metas o normas establecidas, con el fin
de determinar las causas de las variaciones y definir las posibles medidas correctivas.

Factor de riesgo: Factor de riesgo: Factor de riesgo: Factor de riesgo: condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su
asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.

Hipotensin ortosttica: Hipotensin ortosttica: Hipotensin ortosttica: Hipotensin ortosttica: disminucin de 20 mmHg de la presin arterial sistlica 10 mmHg de la
presin arterial diastlica dentro de los primeros 3 minutos tras adoptar la posicin de bipedestacin
despus de estar sentado o en decbito dorsal.

Hormona antidiurtica: Hormona antidiurtica: Hormona antidiurtica: Hormona antidiurtica: (o arginina vasopresina) es una hormona neurohipofisiaria peptdica que
controla la reabsorcin de molculas de agua mediante la concentracin de orina y la reduccin de
su volumen, en los tbulos renales afectando as la permeabilidad tubular.

Inmovilidad: Inmovilidad: Inmovilidad: Inmovilidad: condicin generada por una disminucin de la capacidad para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria, generalmente por deterioro de las funciones motoras.
Institucionalizado o institucionalizacin Institucionalizado o institucionalizacin Institucionalizado o institucionalizacin Institucionalizado o institucionalizacin: :: : El hogar es el medio fsico, familiar y social donde el
adulto mayor se ha desarrollado a lo largo de su vida. La institucionalizacin tiende a desvincular al
adulto mayor de su medio familiar y en consecuencia debe realizar esfuerzos para adaptarse a un
nuevo medio como sera una residencia asistida.

Pr Pr Pr Prevalencia: evalencia: evalencia: evalencia: Proporcin de individuos en una poblacin que padecen una enfermedad en un periodo
de tiempo determinado.

42

Letargia: Letargia: Letargia: Letargia: estado de somnolencia profunda y prolongada.

Mioclona: Mioclona: Mioclona: Mioclona: sacudidas repentinas e involuntarias de un msculo o grupo muscular.

M MM Morbilidad: orbilidad: orbilidad: orbilidad: es la cantidad de individuos que son considerados enfermos o que son vctimas de
enfermedad en un espacio y tiempo determinados.

Mortalidad: Mortalidad: Mortalidad: Mortalidad: nmero de fallecimientos de una poblacin en concreto por cada 1000 habitantes
durante un periodo de tiempo determinado.

Nistagmo: Nistagmo: Nistagmo: Nistagmo: movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. Puede ser horizontal, vertical,
rotatorio, oblicuo o una combinacin de estos.

Turgencia: Turgencia: Turgencia: Turgencia: se refiere a la elasticidad normal de la piel causada por la presin hacia afuera de los
tejidos y del lquido intersticial. Se considera anormal cuando al presionar por 3 segundos, el tiempo
de recuperacin es mayor a 3 segundos.


43

7. 7. 7. 7. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa

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updated: may 14, 2012.[acceso 05 de marzo 2013]. Disponible en URL:http//www.uptodate.com.
UptoDate 2012.
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[acceso 05 de marzo 2013]. Disponible en URL:http//www.uptodate.com. UptoDate 21.2.
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45

8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin
interna, revisin, validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los
procesos realizados> de esta gua.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajero
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


46

9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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