COLAPSO ENERGTICO CELULAR:

QU HACER?

Perspectiva desde el Anestesilogo al paciente crticamente enfermo

Autor:
Dr. Daniel Rivera Tocancip
Mdico Anestesilogo con entrenamiento en Anestesia Peditrica y Anestesia para
Trasplante Renal y Heptico. Docente Asistente Facultad de Medicina Universidad
Surcolombiana. Profesor Coordinador Postgrado en Anestesiologa y Reanimacin USCO.
Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

1.

Introduccin.

2.

Sistema respiratorio.

3.

Sistema Cardiovascular.

4.

Integracin en Aporte tisular de oxgeno.

5.

Fosforilacin Oxidativa.

6.

Cmo intervenir?

1. INTRODUCCION
A medida que avanza la adquisicin de conocimientos y experiencia en el rea de la
Anestesiologa y Reanimacin cobra importancia entender que el final de la
descompensacin del ser humano en un continuo que lo lleva a la enfermedad crtica y la
muerte, es el colapso energtico a nivel celular. En el escenario de la anestesia, considerada
por algunos como una intoxicacin corporal severa, reversible, controlada y potencialmente
fatal, puede reproducirse el modelo de colapso energtico y muerte si no se tiene
conceptualmente claro el proceso para manejarlo e intervenirlo.

Cuanto oxgeno es capaz de tomar la mitocondria para producir ATP (Adenosin trifosfato o
fosfato de alta energa) y cuanto es capaz de utilizar la clula, es la base que explica el
colapso energtico, al cual llevan todos los estados de hipoperfusin tisular (Choque) no
corregidos, como la sepsis, el choque hipovolmico, los sndromes de bajo gasto, los
sndromes de isquemia - reperfusin, la disfuncin multiorgnica, la falla orgnica
multisistmica, la mayor parte de las complicaciones anestsicas severas y por ltimo el
fenmeno de la muerte. Estos eventos son mejor explicados y entendidos desde la ptica de
la fisiologa del aporte, consumo y utilizacin del oxgeno, convirtindose en temas de vital
importancia en la formacin de todo mdico que se enfrente al paciente crticamente
enfermo.
La integracin del sistema respiratorio y cardiovascular debe ser ptima para garantizar el
movimiento adecuado de la molcula de oxgeno a nivel corporal. El sistema respiratorio
obtiene del ambiente la preciada molcula y la coloca en el torrente sanguneo pulmonar
para que sea ligada por la hemoglobina, formando la oxihemoglobina. All el sistema
cardiovascular se encarga de hacer circular esta unin hemoglobina-oxgeno por el sistema
vascular llevndola a lechos capilares en la vecindad de las clulas, descargando all el
oxgeno para su utilizacin mitocondrial y dejando libre la hemoglobina (reducida) para
que nuevamente gracias al sistema cardiovascular se transporte hasta el capilar pulmonar
para iniciar un nuevo ciclo.
Tisularmente, obedeciendo leyes de presin de los gases, el oxgeno descargado difunde por
la membrana celular y el citosol hacia la mitocondria, en donde es internalizado para servir
de sustrato en la trasferencia de electrones produciendo energa en forma de fosfatos
(Adenosn Trifosfato ATP-). Este proceso metablico produce adems calor, agua y
dixido de carbono (CO2). El dixido de carbono producido a nivel tisular requiere
tambin del concurso armnico de los sistemas cardiovascular y respiratorio para ser
eliminado del organismo va ventilatoria como dixido de carbono (CO2) principalmente, y
por intervencin de la anhidrasa carbnica pasarlo a bicarbonato (HCO3). El ATP
suministra la energa celular necesaria para mantener procesos celulares vitales como el
intercambio inico dependiente de bombas, reacciones enzimticas, divisin celular,

expresin del ARN y mantenimiento de la estructura celular, entre otros. Para efectos
didcticos expondremos por separado la intervencin del sistema respiratorio y el
cardiovascular en este proceso.

2. SISTEMA RESPIRATORIO.
Para efectos del presente anlisis podemos dividir la funcin respiratoria en los siguientes
pasos:
1. Ventilacin Pulmonar.
2. Difusin Alvelo-Capilar.
3. Relacin Ventilacin/Perfusin.
La ventilacin pulmonar es el intercambio de aire entre el ambiente y el alvolo pulmonar.
La concentracin alveolar de un gas es igual a la concentracin del gas inspirado menos el
gas producido a nivel alveolar por la ventilacin alveolar. En el ambiente la fraccin de
oxgeno es aproximadamente el 0.21 (FiO2: 21%). De tal forma que para una presin
atmosfrica aproximada de 730 mm de Hg para la altitud de la ciudad de la Neiva y
restando la presin de vapor de agua a temperatura ambiente (47 mmHg), tendramos:
(Patm PvH2O) x 0.21, es decir, una presin de oxgeno ambiental que colocado en la va
area sera de 143.4 mmHg. A nivel alveolar existe dixido de carbono producto del
metabolismo celular y que origina cambios de presin a nivel de los gases alveolares. La
Presin del CO2 alveolar es directamente proporcional a la PaCO2 (Presin arterial de
CO2) y al cociente respiratorio, que es la relacin de produccin de CO2 con el consumo
de oxgeno (VO2) y en condiciones normales equivale a 0.8 (por cada volumen de O2 que
entra sale 1.2 volmenes de CO2). De tal manera que el O2 a nivel alveolar se calcula de la
siguiente manera:
PAO2 = (Patm PvH2O) x 0.21 - (PaCO2 / 0.8)
= 143.4 mmHg - 46.25 mmHg
= 97.1 mmHg.

Teniendo en cuenta que existe un gradiente de difusin alvolo capilar normalmente

menor a 20 mmHg, se explicara como en la sangre arterial la PaO2 debe estar en rangos
comprendidos entre 80 y 95 mmHg a una altitud sobre el nivel del mar. A mayor altitud
disminuye la presin baromtrica manteniendo la FiO2 en 0.21 y por ende disminuyen
tambin las presiones de la cascada del oxgeno. Esto explica por que en ciudades como
Bogot (Menor presin atmosfrica) la PaO2 es considera con un mnimo normal por
encima de 60 mmHg y a nivel del mar por encima de 85 mmHg.
Una vez el oxgeno en el alvolo, debe difundir a travs de la barrera hematogaseosa. Este
proceso se realiza siguiendo la ley de la difusin de Fick en donde la difusin a travs de
una membrana es directamente proporcional al rea de la membrana, al gradiente de
presiones y la solubilidad de la molcula e inversamente proporcional al espesor de la
membrana y a la raz cuadrada del peso molecular de la sustancia. Siguiendo la ley de Fick,
la molcula de O2 debe atravesar las siguientes estructuras: Clula epitelial alveolar,
membrana basal del endotelio alveolar, tejido conectivo, endotelio capilar pulmonar,
membrana basal del endotelio capilar, clula epitelial del capilar pulmonar, plasma,
membrana eritroctica, lquido intracelular y finalmente unirse a la molcula de
hemoglobina. Alteraciones en estas estructuras afectan la difusin y la saturacin de la
hemoglobina por el oxgeno, por ejemplo una enfermedad pulmonar crnica engrosara las
clulas alveolares y su tejido conectivo y un edema pulmonar cardiognico dilatara por
congestin lquida la barrera hematogaseosa.
Por ltimo, para que el aporte del sistema respiratorio sea ptimo, se requiere una
concordancia entre la ventilacin del alveolo y la perfusin del mismo. Es decir que cada
unidad alveolar ventilada sea a la vez prefundida por los capilares pulmonares. En
condiciones normales no todos los alvolos permanecen ventilados y la perfusin vara
constantemente de acuerdo a las leyes de la gravedad, las presiones vasculares del lecho
pulmonar y el tono de los vasos pulmonares. Cuando existe un alvolo ventilado y no
prefundido se est creando un espacio muerto fisiolgico (es decir con potencialidad de
volverse funcional, para distinguirlo del espacio muerto anatmico creado por las vas

areas de conduccin que jams podrn realizar intercambio gaseoso), y cuando existe un
alveolo prefundido sin correcta ventilacin se est creando un Shunt o cortocircuito
intrapulmonar ya que est sangre no se oxigenar y se mezclara finalmente con el torrente
arterial.

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Debe estar en perfecta armona con el sistema respiratorio. Realiza funciones clasificadas
para efectos acadmicos as:
1. Captacin del Oxgeno por la Hemoglobina. (Capilar pulmonar)
2. Curva de Saturacin de la Hemoglobina.
3. Liberacin del oxgeno por la Hemoglobina (Capilar tisular).
4. Flujo: Gasto Cardico.
Cuando un eritrocito pasa por el capilar pulmonar, el O2 plasmtico entra en l para unirse
a la Hemoglobina (Hb-O2). Cada molcula de Hb tiene cuatro grupos Hem unidos a una
molcula central de Globina. Cada Hem contiene glicina, cido alfa-cetoglutrico y hierro
en forma inica ferrosa. Cada in ferroso tiene capacidad de unirse a una molcula de
oxigeno de manera reversible. Al unirse la molcula de O2 al in ferroso la molcula de Hb
queda saturada. Un gramo de Hb tiene la capacidad de unir 1.39 ml de oxgeno y
transportarlo (Hb oxidada). Como una pequea parte del total de la Hb est en formas que
no

permiten

el

transporte

adecuado

de

O2

(ejemplo

metahemoglobina

carboxihemoglobina), se disminuye el valor de 1.39 a 1.34. Una mnima parte del oxgeno
va disuelta en el plasma obedeciendo la ley de Henrry: el oxgeno disuelto es proporcional
a la Presin de oxgeno, en 0,03 vol%. La afinidad del O2 por la Hb es muy alta y su
diagrama en el plano cartesiano de la saturacin de la Hb por el O2 contra la PaO2 origina
una curva sigmoidea tpicamente llamada curva de afinidad o disociacin del oxgeno. La
cantidad hemoglobina est directamente relacionada con la masa eritroctica del individuo
(Hematocrito) y la capacidad de sntesis proteica al interior del glbulo rojo (Concentracin

de Hb eritroctica). La funcionalidad de la Hb, dada por su capacidad de ligar O2 a nivel del

capilar alveolar y liberarlo a nivel del capilar tisular, est determinada por una correcta
estructura qumica y de factores del microambiente celular principalmente el pH
intracelular como lo expuso Christian Bohr en 1904. En un medio cido la afinidad Hb-O2
disminuye, esto permite que a nivel tisular donde hay un medio cido debido en parte a la
alta concentracin de CO2 producto del metabolismo celular, el O2 sea fcilmente liberado
de la Hb para que pueda disponerse por la mitocondria. De paso esta Hb desoxigenada
capta protones libres (H+) y acta como uno de los principales Buffer tisulares. A nivel
pulmonar donde el CO2 es exhalado, el pH aumenta y nuevamente se aumenta la afinidad
O2-Hb para un nuevo transporte.
La posicin de la curva de oxi-Hb se describe mejor como el nivel de PO2 al cual la Hb se
satura en un 50% y se conoce como P50. En un adulto normal la P50 = 26.7 mmHg. A
niveles de PaO2 normal (70 a 100 mmHg) la curva se horizontaliza de tal manera que
cambios pequeos en la PaO2 no alteran grandemente el porcentaje de saturacin de la
hemoglobina (% Sat.Hb). En los valores de presin venosa de O2 (PvO2) (hacia la
izquierda) la curva es mas inclinada y cambios en la PO2 implica mayores cambios del %
Sat. Hb. Una P50 menor de 27 implica un desplazamiento de la curva a la izquierda y que
la Hb tiene una gran afinidad por el oxigeno, de tal forma que a un determinado valor de
PO2 hay mayor saturacin de la Hb pero con dificultades para oxigenar las clulas pues el
O2 se suelta mas difcilmente y en estas condiciones se requiere un aumento en la
perfusin tisular para descargar la cantidad de oxigeno requerida. La curva puede ser
llevada a la izquierda por la alkalosis (efecto Bhor), hipotermia, Hb fetal, Hb anormales,
carboxiHb, metaHb y una disminucin en la concentracin del 2,3 difosfoglicerato
eritrocitario (el cual puede ocurrir por la transfusin de sangre almacenada que con el
tiempo van causando consumo del 2,3 DFG). Una P50 mayor de 27 describe una curva a la
derecha implicando que a una determinada PO2 existe una menor saturacin de la Hb,
favoreciendo la descarga perifrica de oxigeno. Las causas de una curva a la derecha son la
acidosis (efecto Bhor), hipertermia, Hb anormales, incremento en la cantidad de 2,3 DFG
eritrocitario y la inhalacin de anestsicos. Anormalidades cido-bsicas conllevan una
alteracin en el metabolismo del 2,3 DFG y desplazamientos de la curva. Estos cambios

compensatorios del 2,3 DFG requieren de 24 a 48 horas para estabilizarse; un cambio

agudo del estado cido-bsico desplaza la curva, pero uno lento o crnico llevara la curva
nuevamente hacia la normalidad.

La inhalacin de agentes anestsicos ha mostrado desplazamientos de la curva de

disociacin oxi-Hb a la derecha facilitando la oxigenacin en la microcirculacin. De otro
lado altas dosis de fentanyl, morfina y meperidina no alteran la posicin de la curva lo cual
es favorable por ser frecuente la utilizacin de estas infusiones en el paciente crtico.
La capacidad del sistema cardiovascular para producir circulacin del flujo sanguneo est
determinada por los factores que determinan el gasto cardiaco (GC= Volumen sistlico x
frecuencia cardiaca) y de manera didctica los resumimos en cuatro: Frecuencia cardiaca,
Precarga, Postcarga y Contractilidad. La precarga es la tensin de la pared ventricular al
final de la distole y es una medida directamente proporcional a la volemia del paciente. La
postcarga es la resistencia a la salida de flujo del ventrculo izquierdo traducida en tensin
de la pared ventricular durante la sstole y es proporcional a la resistencia vascular

sistmica que determina en gran parte la tensin arterial diastlica y a la rigidez que
mantenga la pared de la aorta durante el flujo sanguneo en sstole. La contractilidad
determina la fuerza contrctil del miocardio, llamada inotropa y depende de la integridad
del miocardio y el balance aporte-consumo de O2. La frecuencia cardiaca (FC) es
comandada normalmente por el ndulo sinusal y determina de forma importante la
produccin de flujo por minuto; como factor independiente la FC es el principal
determinante del consumo miocrdico de oxgeno (VMO2) . El gasto cardiaco normal es de
70 ml por kilo de peso por minuto, es decir aproximadamente 5 litros por minuto en un
paciente de 70 kilos y en reposo. Un gasto cardiaco adecuado permite que la Hb transporte
el oxgeno hasta el lecho capilar.

4. INTEGRACION EN APORTE TISULAR DE OXIGENO.

Diseos experimentales permiten llevar los aspectos fisiolgicos descritos a frmulas
matemticas cuantificando el aporte tisular de oxgeno (DO2):
DO2

= Oxigeno contenido en lecho arterial x Flujo sanguneo.

= CaO2 x Q.

El oxgeno contenido en la sangre se encuentra en dos formas: Unido a la hemoglobina la

principal parte y disuelto una mnima parte. El Gasto cardiaco (Q) es determinado por el
volumen sistlico (Vs) multiplicado por la frecuencia cardiaca (FC) en un minuto. Entonces
tenemos:
DO2

= (O2 disuelto) + (O2 unido a Hb) x (Vs x FC).

= (PaO2 x 0.03) + (Hb x 1.34 x SaO2) x Q x 10

Las unidades de presin se dan en mmHg. La Hb se expresa en gr/100 ml. El gasto cardiaco
debe ser llevado a ml por minuto por tal razn se multiplica por 10.

Con una Hb de 14 gr/dl, una SaO2: 98% y un Gasto cardiaco de 5 litros por minuto se
obtiene un aporte de oxgeno de 920 ml O2 / min.
En la prctica clnica el gasto cardiaco no se determina por la frmula de volumen sistlico
por frecuencia cardiaca, si no que se infiere por clculos realizados a travs de diferentes
procedimientos como la termo dilucin (con catter ubicado en la arteria pulmonar),
ecocardiografia, impedanciometra o ultrasonido de flujo artico ubicado en esfago medio,
entre otros mtodos. El detalle de estas tcnicas no est al alcance de esta revisin pero
puede ser consultado en los textos de cardiologa y cuidados intensivos.
De los casi 1000 ml O2/minuto que van a los tejidos, 200 no pueden ser extrados por que
esta cifra representa el mnimo valor al cual tejidos como el cerebro pueden sobrevivir ya
que equivalen a una PO2 de 20 mmHg donde valores menores no produciran gradiente de
difusin, de tal manera que lo disponible realmente para el tejido es de 800 mlO2/min. Esta
cantidad es de 3 a 4 veces mayor que el consumo corporal normal de O2 (VO2 = 275 ml
O2/min). Cuando la saturacin arterial de O2 es menor de 50% y el gasto cardiaco
permanece igual, el aporte a los tejidos es de 400 ml O2 / min, de los cuales solo 200 estn
disponibles lo que implica que el aporte iguala las demandas. Las demandas pueden ser
suplidas de manera inmediata por un aumento del gasto cardiaco o a largo trmino por un
aumento en la concentracin de Hb. El organismo tambin hace una derivacin de la
microcirculacin favoreciendo flujo a zonas vitales como cerebro y corazn a expensas de
sacrificar otras reas como el lecho esplcnico o la perfusin de piel y faneras. De ah la
importancia de una evaluacin clnica tan sencilla pero significativa como el llenado capilar
distal.

5. FOSFORILACION OXIDATIVA.
Una vez liberada la molcula de O2 a nivel tisular, difunde siguiendo el gradiente de
concentracin hacia el citoplasma y de all al interior mitocondrial para realizar la
fosforilacin oxidativa, encargada por transferencia de electrones con el oxgeno como

sustrato, de producir energa en forma de ATP a partir del ADP. Para tal efecto se requiere
adems de la gliclisis aerbica. El ATP a nivel citoplasmtico libera un fosfato de alta
energa y ADP, producindose 7300 caloras por mol de ATP. El ADP resultante ingresa
nuevamente a la cadena oxidativa y se repite el ciclo. La vida a cualquiera de sus niveles
puede interpretarse como el balance energtico entre la oferta y la demanda.
Intracelularmente hay produccin de trabajo para mantener la homeostasis; miofibrillas,
bombas inicas, ATPasas y diferentes procesos enzimticos se encargan de realizar esta
labor. La transformacin del ATP (Adenosn trifosfato) en ADP libera Fosfatos de alta
energa e hidrogeniones. Para que el organismo pueda producir ATP y mantenga fuentes
energticas requiere de sustratos, conocidos como nutrientes: Glucosa, grasas y protenas.
Estos sustratos se adaptan a cadenas metablicas aerbicas (Requerimiento de un adecuado
aporte de O2) conformando un mecanismo eficaz que termina en una va comn: la
produccin de Acetil coenzima A, esta entra al ciclo de Krebs para proveer los sustratos de
la fosforilacin oxidativa: Pares de electrones (NADH FADH2). La oxidacin total de la
molcula de glucosa con el sistema completamente acoplado produce 38 molculas de ATP,
calor, CO2 y agua.

ATP ADP + Pi + H+.

Todos los procesos celulares que requieren consumo energtico dependen de este proceso
mitocondrial. En trminos sencillos el generador elctrico a nivel celular y subcelular es la
mitocondria. Uno de los primeros procesos que colapsa ante la falta de energa son las
bombas inicas ubicadas en la membrana celular y que con su actividad constante permiten
mantener el equilibrio dinmico inico que explica el fenmeno de Gibbs Donan por el cual
en equilibrio, las concentraciones de iones son diferentes a cada lado de la membrana
celular. Al dejar de funcionar las bombas inicas, principalmente la bomba Sodio-Potasio
ATPasa (Na-K-ATPasa), los iones sodio y potasio quedan a la deriva de los factores de
difusin movindose masivamente a favor de su gradiente de concentracin, de tal manera
que el sodio ingresa masivamente a la clula y el potasio sale. La entrada de sodio arrastra

consigo agua para mantener el equilibrio de concentraciones, ocasionando un edema celular

severo con muerte celular por ruptura de estructuras (lisis). De otro lado, el calcio tambin
se moviliza masivamente al interior celular y ocasiona lesin subcelular directa.

6. COMO INTERVENIR? Variables modificables.

Todos los estados de hipoperfusin tisular reciben genricamente el nombre de Choque
(Shock). Independientemente de la causa o el tipo de choque, todos se caracterizan por un
bajo aporte de oxgeno (DO2) y/o serias dificultades para su utilizacin llevando a un
proceso continuo de lesin celular que lleva a la muerte, pasando por fenmenos de
hipoxia, acidosis, produccin de metabolitos reactivos del oxgeno (antiguamente y mal
llamados radicales libres) y alteracin de la estructura celular. Identificando el tipo de
choque hay que corregir la causa que lo desencadena. Adems, segn lo expuesto, y a
manera de conclusin podemos intervenir en aspectos claves modificables que a
continuacin se describen:
A nivel respiratorio:
-

Fraccin Inspirada de Oxgeno: Oxigenoterapia.

Ventilacin: Soporte ventilatorio.

Difusin alveolo-capilar: Disminuyendo el edema pulmonar.

Relacin Ventilacin Perfusin: Cambios de posicin, mejorando presin arterial,

ajustando el PEEP en la ventilacin mecnica.

A nivel Cardiovascular:
-

Nivel de hemoglobina: Transfundiendo.

Precarga: Administrando lquidos intravenosos o restringindolos segn las

presiones de llenado.

Postcarga: Adecuando la resistencia arterial perifrica reflejada a groso modo en la

presin arterial: Vasopresores o inodilatadores.

Frecuencia cardica: Ajustndola segn el consumo miocrdico y el gasto cardiaco:

Atropina, isoproterenol, beta-bloqueadores.

Contractilidad: Inotrpicos.

A nivel Celular:
-

Disminuir el consumo de Oxgeno: Reposo absoluto, control de la fiebre, control de

la frecuencia cardica, control de la frecuencia respiratoria. Acciones especficas a
proteccin de rganos: Furosemida, Stilamn, Beta bloqueadores, coma inducido,
etc.

Disminuyendo el cortocircuito perifrico: Vasodilatadores, inhibidores de la ECA a

bajas dosis, calor local.

Un anlisis ms a fondo de cada uno de los procesos normales aqu esbozados debe ser
realizado ante cada complicacin o situacin clnica particular. El tratamiento adecuado de
las diferentes condiciones crticas exige del mdico un entendimiento cabal de las funciones
celulares y moleculares en estado normal y alterado.

BIBLIOGRAFA: (Falta ajustar por cambios de la versin de office que

me alter todo).