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PSICOLOGIA DE LA SALUD
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Sara Prez Muoz
EL MODELO BIOMEDICO
Descansa sobre 2 supuestos bsicos:
1. La doctrina del dualismo mente-cuerpo
2. El reduccionismo (todo el proceso de EF se reduce a reacciones fsicas y
qumicas)
Insuficiencias del modelo:
1. El criterio fundamental para el diagnostico de la EF es la presencia de
anormalidades bioqumicas
2. El diagnostico del estado fsico depende tambin, en gran medida, de la
informacin que proporciona el paciente
3. Ignora la influencia de determinadas situaciones vitales en la salud de las
personas
4. Por otra parte, los factores psicolgicos y sociales son fundamentales a la hora
de determinar cuando una persona y aquellos que le rodean llegan a verla como
enferma
5. Puede fracasar a la hora de determinar la recuperacin de la salud despus de la
enfermedad
6. El resultado del tto tambin se ver influido decisivamente por la relacin
mdico-paciente
EL MODELO BIOPSICOSOCIAL
Es el conjunto de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales el determinante de la
salud y de la EF: (ambos interactan)
1. Macroprocesos (apoyo social, trastornos de salud, etc.)
2. Microprocesos (alteraciones bioqumicas)
Se interesa tanto por la salud como la EF (biomdico solo por la EF). Para comprender
el proceso de interaccin de las 3 VV (bio, psico, social) T general de sistemas
Por lo que se adopta una perspectiva multidisciplinar
DELIMITACIN DISCIPLINARIA
1Medicina psicosomtica
El primer intento dentro del campo medico de investigar las relaciones entre las VV
psicosociales y las alteraciones psicofisiolgicas. 2 momentos de evolucin.
1. Influencia del psicoanlisis. Alexander enumero en ese momento las alteraciones
de salud ms importantes de naturaleza psicosomtica:
Asma
Neurodermatitis
Ulcera de duodeno
Colitis ulcerosa
Artritis reumatoide
Hipertensin
Diabetes
2Psicologa mdica
Conlleva una definicin muy amplia, sin embargo no pone en primer plano la salud
como objeto de intervencin y olvida, adems, el papel de otras profesiones clnicas en
el cuidado de la salud, subordinando el campo psicolgico al mdico y confundiendo el
objeto de estudio en la competencia profesional
3Medicina conductual
Se presenta el trmino como un sinnimo y complemento del biofeedback
(reconociendo su importancia).
Nace como una extensin de la tradicin terica conductista, por lo cual su
preocupacin principal fueron las conductas de salud y EF, las contingencias que las
mantienen y los cambios necesarios que habra que operar en las mismas para modificar
dichas conductas. Emplea tcnicas de modificacin de la conducta y el anlisis
funcional de la conducta. Caractersticas:
1. Interdisciplinar ocupado de la integracin de la ciencia biomdica y conductual,
conocimientos y tcnicas relevantes para la salud y EF
2. Aplicacin de esas tcnicas y ese conocimiento para la prevencin, diagnostico,
tto y rehabilitacin
2 con PS:
1. En la MC se pone el acento en su naturaleza interdisciplinar (PS es una rama de
la psicologa)
3
4Psicologa clnica
1. Postura que defiende que la psicologa clnica puede asumir todas las funciones
de la PS
2. El polo opuesto, que justifican la existencia de la PS desligada de la P. clnica.
La PS de la salud no es reductible a la psicologa clnica, al menos en el mundo
acadmico.
CAUSAS
MORTALIDAD
Ataque al corazn
FACTORES DE RIESGO
HS MEJOR SALUD
Tabaco
Hipertensin
Colesterol
Obesidad
Alcohol
Falta de ejercicio
Dieta
Exceso de sal en la dieta
Estrs
Desayunar diariamente
No tomar alimentos entre comidas
Mantenerse en el peso adecuado a
la talla o prximo a ello
Accidentes circulacin
Neoplasias malignas
Alcohol
Estrs
No usar el cinturn
No fumar
Tomar alcohol moderadamente o
no hacerlo
Practicar
Tabaco
regular
Alcohol
Dieta
Sustancias
cancergenas
ambientales
Sustancias cancergenas en
el mbito laboral
una
actividad
fsica
El enfoque conductual
Los HS son conductas aprendidas, por tanto su adquisicin, mantenimiento y
modificacin estn regulados por las leyes del aprendizaje. Tanto el MCS como los que
se basan en proporcionar informacin, a menudo no son suficientes (aunque si
necesarios) para provocar el cambio. Estos procedimientos pueden motivar a la persona
para cambiar, pero no proporcionan las HH necesarias para alterar y mantener el cambio
de la conducta
Hay que distinguir:
1. Iniciar un cambio de salud
2. Mantener ese cambio
La recaa es uno de los problemas ms importantes dentro del mbito de promocin de
la salud. Uno de los programas ms citados es de Marlatt, sus objetivos:
1. La persona considere la posibilidad de eleccin entre las conductas posibles
2. Desarrollar HH de afrontamiento para solventar satisfactoriamente las
situaciones susceptibles de recaida
MECANISMOS DE REGULACION
Clase de peso
Peso insuficiente
Peso normal
Sobrepeso grado I
Sobrepeso grado II
Obesidad grado I
Obesidad grado II
Obesidad mrbida (III)
Obesidad extrema (IV)
Nivel de riesgo
Nulo
Nulo
Ligero
Moderado
Elevado
Muy elevado
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La acumulacin de la grasa en la parte central del cuerpo es mejor predictor que el IMC
de todas las causas de mortalidad y parece especialmente potente en la prediccin de los
trastornos cardiovasculares, esto se demostr en un estudio independientemente de que
los sujetos hicieran actividad fsica. Respecto al sexo:
1. obesidad androide (tipo manzana hombres riesgo)) 94-102 cm cintura
2. obesidad ginoide (tipo pera mujeres) 80-89 cm cintura
LAS DIETAS
La estrategia ms comn para perder peso consiste en hacer dieta, respecto a la eficacia
de las dietas:
1. las hipocalricas funcionan a corto plazo pero no a largo plazo (Atkins Ornish)
Los hipertensos con fluctuaciones de peso no presentan peores cifras tensionales que los
que se mantenan en un peso estable, sin embargo, las fluctuaciones de peso en personas
con obesidad abdominal mucho el riesgo de padecer hipertensin arterial
3Frmacos y ciruga
1. las anfetaminas se usaron para la sensacin de apetito (crean tolerancia y no
son tiles para perder peso a largo plazo, si a corto plazo, adems de otros
efectos secundarios)
2. la ciruga gstrica es una forma radical de controlar la obesidad extrema, se
reserva para aquellas personas que se encuentran por encima del 100 por 100 de
su peso ideal y que han fracasado reiteradamente en sus esfuerzos para controlar
la ingesta y para quienes pueden tener serias complicaciones de salud
4Atracones y sobrepeso
Los resultados de una investigacin muestran que:
1. prevalencia de atracones en el 9% entre mujeres de peso normal
2. prevalencia del 21% entre las mujeres con sobrepeso
3. las mujeres que se daban atracones, en comparacin con las que no se daban
atracones, apareca con mucha ms frecuencia la tendencia a practicar alguna
dieta hipocalrica, adems de actitudes ms extremas hacia el peso y la figura y
niveles ms altos de DP, eventos estresantes y sedentarismo.
La historia personal de intentos de perder peso a travs de las dietas restrictivas apareca
como un predictor independientemente de la aparicin de atracones, tanto en las
mujeres de peso normal como en las mujeres de sobrepeso. Esto es consistente con que
las personas con algn grado de sobrepeso y las mujeres en general recurren con ms
probabilidad a usar dietas o a comer menos como conductas compensatorias de los
atracones
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LA BULIMIA (BM)
La BM tambin se encuentra estrechamente relacionada con las dietas hipocalricas.
Este trastorno afecta sobre todo a mujeres jvenes, al contrario de lo que ocurre en la
AN, su familia y amigos no se dan cuenta, ya que el peso suele mantenerse dentro de un
rango de normalidad y tambin el comportamiento alimentario es aparentemente normal
Aunque la BM fue identificada como tal en la dcada de los 60, no es hasta 1980
cuando son descritos los criterios para su diagnostico ene l DSM III. Hasta entonces este
trastorno haba sido considerado como una alteracin secundaria a la AN
Las personas con BM. A diferencia de las AN:
1. De mayor edad
2. No suelen pertenecer a un estrato social nico ( clases sociales)
3. Sus relaciones sexuales suelen oscilar entre momentos de cierto descontrol de
los impulsos y momentos de gran retraimiento
4. Suelen mantener su peso igual o por encima de un nivel normal
La BM suele tener su punto de partida en una dieta hipocalrica, al menos el 80% de las
personas bulmicas haban iniciado una dieta antes de que se manifestara el trastorno, a
partir de ah, el atracn suele ser la consecuencia natural de la violacin de una
restriccin alimentaria autoimpuesta que conduce a comer sin control una gran cantidad
de alimentos muy calricos considerados prohibidos
JUEGO DE REFORZAMIENTOS EN EL ACTO BULIMICO
Restriccin
Atracn (culpa)
Refuerzo positivo
(saciedad)
Purga
Restriccin
Refuerzo negativo
(alivio de la AD)
Los atracones durante los cuales la persona tiende a ingerir grandes cantidades de
dulces, pueden llevar, aunque parezca paradjico, a un estado de hipoglucemia o
escasez de azcar en la sangre (fatiga, vrtigo, estado depresivo)
Las purgas son muy perjudiciales:
1. La salud dental
2. Esfago o boca (hemorragias o lesiones)
3. Regurgitar los alimentos
4. Daos en el rin, deshidratacin, colon espstico
5. Ralentizacin del metabolismo
Un elemento inicial bsico para el tto de la BM consiste en romper la cadena conductual
en la que se enlazan, sin solucin de continuidad, restriccin alimentaria/episodio de
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SIMILITUDES
Voracidad incontenible
Ocultacin para darse el atracn
Ingesta descontrolada de alimentos calricos
Sentimientos de malestar con uno mismo
T de la restriccin alimentaria
Antes de explicar la teora, explicamos 2 tipos de actitudes:
1. Restrictiva: las personas que independientemente de su peso, se encuentran
atrapadas en un proceso continuo y sucesivo de dietas que no ocultan
2. No restrictiva: personas que no suelen estar preocupadas por su peso, y por ello,
tienden a comer guindose fundamentalmente por las sensaciones fisiolgicas de
hambre
Esta teora sostiene que las personas restrictivas que permanentemente se encuentran a
dieta acaban desinhibiendo su conducta de alimentacin en mltiples circunstancias:
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SISTEMA CARDIOVASCULAR
En un estudio (de los ms famosos) se encontr que los miembros del grupo de baja
actividad (gastaban menos de 2.000 Kcal por semana durante la prctica de ejercicio
fsico) mostraban un del 64% de riesgo de sufrir un ataque cardiaco respecto al grupo
de actividad alta, adems, tambin se hall que el nivel de 2.000-3.000 Kcal constitua
el punto de corte a partir del cual la prctica de ejercicio no aportaba beneficios
adicionales en la de este tipo de riesgo cardiovascular
En otro estudio se encontr:
1. Las personas inactivas que fumaban o tenan la presin arterial mostraban 7,7
veces ms probabilidades de sufrir un ataque cardiaco que los sujetos activos
que no fumaban y normotensos
2. Las personas activas que fumaban y eren hipertensas mostraban una
probabilidad de 3,03 veces mayor de sufrir un ataque cardiaco que los sujetos
activos, no fumadores y normotensos
Los estudios hasta aqu se centran en sujetos varones, en un estudio con mujeres, la
relacin entre en cardiopata isqumica y sedentarismo (2,5 a 1) era prcticamente
idntica a la de los hombres (3 a 1)
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CANCER
La actividad fsica puede reducir las probabilidades de sufrir algunos tipos de cncer:
1. El cncer de colon
2. Un nivel de actividad fsica recreativa tiene un efecto preventivo sobre los
tipos de cncer asociados con el sobrepeso (el de colon)
3. La actividad fsica en la mujer tiene un efecto preventivo sobre el cncer de
colon ms acusado que en los hombres
4. Efecto preventivo contra el cncer de prstata
5. El riesgo de muerte por cncer, especialmente de pulmn, es menor entre
aquellos hombres fsicamente activos que entre los hombres sedentarios
6. El ejercicio fsico puede ser un factor de prevencin contra el cncer de mama.
Se ha sealado que el cncer de mama en el mundo occidental aumenta en
paralelo con alteraciones ligadas al sndrome de resistencia a la insulina
(hiperinsulina, dislipemia, arterioesclerosis), cuyo mecanismo implicado podra
ser el de la bioactividad del precursor de la intolerancia a la glucosa IGF-1
ANSIEDAD
Del mismo modo que se ha demostrado que el sedentarismo tiene un efecto muy
negativo sobre la salud fsica, la inactividad fsica tambin est presente como una causa
especfica del malestar emocional, en torno a l 12% de los casos de AD y DP se
explican en gran medida por el estilo de vida sedentario, ya que el ejercicio fsico
moderado es, posiblemente, el mejor psicofrmaco natural
El ejercicio fsico regular tiene un efecto sedante y la tensin y la AD. El bienestar y
la de la tensin inducida por el ejercicio fsico se pueden explicar por una serie de
procesos biolgicos:
1. El ejercicio fsico provoca una incremento en la temperatura corporal que, de
forma inmediata, produce un efecto tranquilizante
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DEPRESION
Se ha mostrado la eficacia del ejercicio en el alivio de los sntomas depresivos (todos
los tipos de DP), (estudio los 3 grupos, ejercicio, TC de Beck y combinacin de ambas
mejoraron todos) adems de menos sntomas de estrs, de ira y un sentimiento ms
fuerte de integracin social
En un estudio se concluye que un programa de ejercicio fsico podra considerarse como
un tto alternativo de la DP en personas mayores
Tanto el ejercicio aerbico como anaerbico se han mostrado igual de eficaces en la
reduccin de los sntomas depresivos, a pesar de no haberse evidenciado una mejora
objetiva de la forma fsica
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CONTROL DE PESO
Un primer aspecto de la relacin entre el ejercicio y el peso es el bajo consumo de
caloras que necesita el cuerpo humano para desarrollar cualquier carga de trabajo fsico
Si el ejercicio fsico no sirve para perder peso Por qu es entonces necesario?:
1. Existe una fuerte relacin entre sedentarismo y obesidad (lo que quiere decir que
el sedentarismo puede provocar un aumento de peso, las horas de consumo de
horas de TV lo han confirmado)
2. En definitiva, los datos indican que si bien el ejercicio per se no es suficiente
para perder peso, resulta fundamental para prevenir su ganancia
Existe, adems otras razones para incorporar un programa de actividad fsica a cualquier
esfuerzo de perder peso (dietas):
1. Imprime una aceleracin de la funcin metablica (ralentizada por la dieta)
2. Sirve para modificar el setpoint
3. Modera el apetito y sirve para controlar los estados emocionales de AD y DP
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OTROS BENEFICIOS
1. Mantiene la salud sea (masa), es un elemento fundamental (ejercicio
moderado) en la prevencin de la osteoporosis
2. Es un elemento preventivo de primer orden en la diabetes
3. la sexualidad de las personas tambin mejora
4. en personas mayores se asocia al mantenimiento de la funcin cognitiva
No se debe olvidar que el ejercicio regular que se prctica con una intensidad moderada
proporciona enormes beneficios sin apenas riesgos, sin embargo, el ejercicio irregular e
intensivo proporciona escasos dividendos e implica un elevado riego
En la actualidad, adems de la muerte sbita es deportistas profesionales menores de 35
aos, se ha llamado la atencin sobre el pernicioso efecto que pudiera tener el ejercicio
extenuante en relacin al cncer de testculos, que si bien es infrecuente, es, por el
contrario, el ms prevalente entre, los varones jvenes y de mediana edad en el mundo
occidental
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TEMA 5. ALCOHOL
LOS BENEFICIOS DEL ALCOHOL
Los efectos salutferos del consumo moderado de alcohol:
1. Capacidad para regular el colesterol a travs del de la HDL
2. Efectos sobre la presin arterial
3. Potencialidad para inhibir la accin de la helicobacter pylori en la lcera de
estomago
4. Prevencin del Alzheimer
5. Efecto cardiosaludable
6. Los bebedores ligeros son los que presentan menos sntomas recientes de un
afecto deprimido comparados con los abstemios y grandes bebedores
7. El consumo moderado de alcohol se asocia con una mayor densidad mineral de
los huesos
8. Los bebedores moderados mostraban una menor prdida de visin que los
abstemios ( en personas mayores)
Los bebedores ligeros y moderados (entre 1 y 5 copas) tenan las mejores perspectivas
de vida, mientras que los no bebedores y los grandes bebedores mostraban el riesgo ms
alto de mortalidad
Los datos muestran una relacin en forma de U entre el consumo ligero y moderado de
alcohol y la mortalidad total, o lo que es lo mismo, una relacin inversa entre alcohol y
EFs cardiovasculares, sin que el consumo de alcohol afectase a la mortalidad por
cncer. Otros resultados indican que el efecto cardioprotector del consumo moderado de
alcohol es, incluso, independiente del tipo de bebida y de su consumo durante las
comidas
En la misma lnea, se revela de nuevo el efecto protector del consumo moderado de
alcohol sobre el accidente cerebrovascular. Parece, por tanto, que el decremento de la
mortalidad es debido, a la reduccin de las EFs cardiovasculares en general y, en
particular, de la cardiopata isqumica (CI)
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TEMA 6. TABACO
Tomando como criterio de comparacin la tasa de recadas: la fuerza de adiccin al
tabaco, al alcohol y a la cocana es similar. La nicotina es la sustancia que crea la
adiccin (provoca la descarga de catecolaminas y neurotransmisores que el arousal
cortical y tambin estimula la produccin de beta-endorfinas), por su parte el alquitrn
tiene un enorme potencial cancergeno, se ha comprobado que la de alquitrn se
asocia con un descenso en la morbi-mortalidad asociada al tabaco
Cobra cada vez ms fuerza la hiptesis de que el benzopirento tiene la capacidad de
provocar mutaciones en el gen 53 (se encarga de impedir la replicacin de clulas
cancergenas) y que se suele encontrar mutado en ms de a mitad de los casos de cncer
de pulmn
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
La nicotina puede desempear un papel importante, en la medida que activa el SN
simptico la frecuencia cardiaca, la presin arterial, el gasto cardiaco y la produccin
de hemoglobina (densidad de la sangre), al tiempo que la temperatura de la piel y
constrie las arteriolas
CANCER
Tipos de cncer asociados al tabaco:
1. Pulmn, trquea y bronquios
2. De labio, cavidad oral, faringe y esfago
3. De vejiga y rin
4. De pncreas
5. De cuello de tero
Si una persona fuma multiplica por 2 su probabilidad de padecer una EF del corazn, si
adems es hipertensa eleva su riesgo a 4 y si tambin tiene alto el colesterol, el riesgo se
dispara hasta 8. Por lo tanto, el riesgo que supone en conjunto el tabaco, la hipertensin
y el colesterol con respecto a padecer una alteracin cardiocoronaria es el mismo que el
tabaco por s solo introduce con respecto a padecer un cncer de pulmn (el riesgo es
similar entre hombres y mujeres)
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ENVEJECIMIENTO DE LA PIEL
El consumo de cigarrillo se relaciona muy estrechamente con las arrugas y el
envejecimiento prematuro de la piel (por la alteracin en el flujo sanguneo cutneo),
adems son diversas las investigaciones que han encontrado un en las arrugas de la
piel entre los fumadores, respecto a los no fumadores
IMPOTENCIA
Se confirma el efecto perjudicial del consumo habitual del tabaco sobre la respuesta de
ereccin masculina, debido a su efecto negativo sobre la circulacin
EL FUMAR PASIVO
1. Respecto al cncer de pulmn, se muestra un ligera aunque consistente tendencia de
incremento del riego para los fumadores pasivos
2. Tambin se ha encontrado un ligero pero significativo aumento de las
enfermedades cardiacas entre los fumadores pasivos
3. Recientemente se ha revelado la existencia de una cierta relacin entre la trombosis
cerebral y la exposicin al humo ambiental del tabaco que padecen los fumadores
pasivos
4. En nios, se muestra una mayor incidencia de problemas respiratorios (asma),
como la bronquitis y la neumona
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TEMA 7. EL ESTRS
El estrs en interaccin con el estilo de vida incrementa la probabilidad de
comportamientos de riesgo, que sirven para paliar los efectos del estrs a corto plazo
como el consumo del tabaco o alcohol y reduce la probabilidad de practicar ejercicio,
alimentacin equilibrada, precauciones con accidentes o ante contagios
Cuando alguien est pasando por una etapa de sobrecarga profesional, acadmica y/o
personal puede notar una serie de sntomas:
1. Sntomas de conducta: evitacin de determinadas tareas, dificultades para
dormir, dificultades para finalizar el propio trabajo, temblores, inquietud, cara
tensa, puos apretados, lloros o cambios en los hbitos alimentarios, tabaco o
alcohol
2. Sntomas emocionales: sensacin de tensin, irritabilidad, desasosiego,
preocupacin constante, incapacidad para relajarse o DP
3. Sntomas psicofisiolgicos: msculos tensos o rgidos, rechinar de dientes,
sudoracin profusa, cefalea tensional, sensaciones de mareo, sensaciones de
sofoco, dolor de estomago, etc.
4. Sntomas cognitivos: pensamientos ansigenos y catastrofistas, dificultad para
concentrarse o para recordar acontecimientos
5. Sntomas sociales: algunas buscan a oras personas otras tienden a evitarlas,
adems la calidad de las relaciones suele cambiar cuando la persona est bajo
estrs
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Dentro de la respuesta SHHS al estrs destacan los glucorticoides que, unidos a las
secreciones del SN simptico (adrenalina-noradrenalina), explican gran parte de la
respuesta de estrs del organismo. El proceso de secrecin de glucorticoides sera el
siguiente:
Situacin de estrs
Pituitaria Corticotropina
Asimismo, durante la fase de estrs el pncreas segrega glucagn, por otra parte, la
pituitaria y el cerebro liberan sustancias endgenas de carcter analgsico como las
endorfinas y encefalinas que atenan la percepcin de dolor y, asimismo, la pituitaria
segrega vasopresina cuyo efecto es la retencin de lquido, por lo que se ha relacionado
con el desarrollo de hipertensin arterial
ESTRS Y ENFERMEDAD
30
31
5Estrs y sexualidad
La aparicin de una situacin estresante puede provocar una inhibicin del sistema
reproductor, disminuyendo la produccin y concentracin de la LHRH y
consecuentemente la de la LH y FSH, las razones son por la activacin de 2 tipos de
hormonas cuando se inicia una respuesta de estrs:
1. Las endorfinas
2. Encefalinas
Ambas bloquean la secrecin de la LHRH
Un segundo aspecto de la respuesta sexual que tambin aparece comprometido cuando
el hombre se estresa, es la ereccin (impotencia y eyaculacin precoz), para que la
ereccin se produzca es necesario la activacin del sistema parasimptico (en situacin
de estrs esta activado el sistema simptico)
Por los que respecta a los efectos del estrs en la mujer, un primer mecanismo de
alteracin del sistema reproductor femenino tiene que ver con la presencia en sangre de
una pequea cantidad de hormonas sexuales masculinas (andrgenos), cuando por
cualesquiera de las razones las reservas de grasas disminuyen de forma significativa en
el cuerpo de la mujer, se bloquea la capacidad de transformacin de andrgenos () en
estrgenos (), inhibiendo el funcionamiento del sistema reproductor, tal como ocurre
en el caso de la amenorrea causada por la anorexia
Igual que en el hombre, tambin se disminuye la secrecin de LH y FSH y estrgenos,
lo que reduce a su vez la probabilidad de ovulacin
Disfunciones sexuales especficas femeninas como la dispareunia o el vaginismo
tambin pueden tener una etiologa psicolgica ligada al estrs, si bien no habra que
descartar inicialmente otras causas orgnicas
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7Estrs y conducta de EF
La conducta de EF se refiere a las quejas que un paciente refiere sobre su estado de
salud a pesar de que no exista evidencia alguna de tipo mdico que pueda justificar tales
quejas (a veces es equivalente funcionalmente a la conducta de dolor como en SII)
La conducta de EF arrastra en ciertos casos ganancias secundarias en forma de atencin,
afecto y delegacin de responsabilidades que desarrolla y mantiene un modo de
expresar la EF
La conducta de EF mantiene una estrecha relacin con el estrs, ya que se ha constatado
que las personas que se encuentran bajo presin usan con una mayor frecuencia los
servicios de salud que los que no estn bajo presin
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Fase de entusiasmo
Fase de estancamiento
Fase de hiperactividad y apata
Burnout
adecuadas para hacer frente y poner fin a la situacin de estrs. En este proceso se
activan intensamente, pero como suelen ser capaces de resolver pronto la situacin,
dicha activacin tambin se disipa rpidamente, y por consiguiente, los efectos
indeseables de ese estado les afectarn en menor medida
Los individuos autorreferentes, tienden a centrarse en s mismos preocupndose por
cmo dicha situacin les afecta o cmo les puede llegar a afectar, comparndose
sistemticamente con otros, dan vueltas constantemente al problema sin buscar
fuentes adicionales de informacin y se centran mucho en los sntomas
psicofisiolgicos que experimentan, formulando constantes autocrticas
2Tcnicas de biofeedback
Se aplica con cierto xito a algunos trastornos habitualmente relacionados con el estrs,
como son la cefalea tensional, la migraa, el bruxismo, el dolor crnico benigno o la EF
de Raynaud
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QUE ES EL MINDFULNESS
QUE NO ES
7. Un ejercicio de relajacin
EL ESTRS SALUDABLE
En general, el estrs relativamente breve, leve y que permanece bajo control puede ser
estimulante y placentero (eustres)
Dentro de unos lmites nuestro rendimiento es mejor cuando estamos ligeramente
estresados, la ley de Yerkes-Dodson recoge la conocida relacin entre estrs y
rendimiento en forma de U invertida, no obstante esta relacin habra que matizarla en
funcin de la dificultad de la tarea (el nivel de rendimiento en las tareas difciles se
alcanza con un nivel de activacin menor que en las fciles)
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Dolor agudo
Evitacin fsica
Evitacin social
Farmacodependencia
Dolor crnico
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CONDUCTA DE DOLOR
La conducta de dolor consiste en que el dolor en la fase aguda estara causada por los
EE nocioceptivos (dao tisular), sin embargo, cuando el dolor pasa a ser crnico, podra
quedar bajo el control de las condiciones ambientales en cuyo caso hablaramos de un
dolor operante (psicolgico). 3 son las vas a travs de las cuales un dolor puede llegar a
transformarse en una conducta operante de dolor:
1. La conducta de dolor puede ser reforzada positivamente
2. La conducta de dolor puede ser reforzada negativamente
3. La conducta funcional del paciente deja de ser reforzada porque, cuando dicho
paciente quiere emprender alguna actividad, su entorno social trata de
impedrselo apelando a su estado fsico, siendo alentado a tomar la medicacin a
descansar y a no esforzarse demasiado
Por otra parte la conducta de dolor puede quedar bajo el control de distintos EE
discriminativos del ambiente, que indican cuando existe una alta probabilidad de
reforzamiento de las manifestaciones de dolor
Las conductas de dolor pueden adoptar formas muy distintas (verbal, maniobras
analgsicas, etc.) y se pueden aprender a travs de diferentes procesos:
1. Imitacin (reposo)
2. Instruccin verbal (automedicacin)
3. Sus consecuencias sociales (quejas verbales)
1. La entrevista
2. Procedimientos de autoinforme y cuestionarios:
(1) Escalas de apreciacin (dimensin sensorial-discriminativa)
(2) Inventario de AD-rasgo
(3) MPQ cuestionario de dolor
42
1 Tto farmacolgico
El tto ha mostrado una rotunda efectividad a corto plazo para el dolor agudo, presenta
serias limitaciones para el dolor crnico. Existen 4 categoras:
1. Analgsicos de accin perifrica: la aspirina, el acetaminofeno y otras drogas no
esteroides antiinflamatorias.
2. Analgsicos de accin central: se definen como narcticos
3. Analgsicos coadyuvantes: los ansiolticos son los ms importantes
4. Miorrelajantes: son relajantes musculares muy comnmente recetados
Un estudio concluyo que no proporcionar tto farmacolgico para el dolor crnico era
mejor que cualquiera de las soluciones mdicas ofrecidas en la actualidad
2Tto psicolgico
Tcnicas operantes
Requisitos para la aplicacin de un programa operante de manejo de contingencias:
1. Que el problema del dolor sea crnico (duracin mnima entre 4 y 6 meses)
2. Que haya una evidencia notable de conductas operantes de dolor habindose ya
descartado cualquier patologa orgnica que pudiera explicar las quejas
3. Que las conductas funcionales que se pretende que el sujeto alcance se
encuentren dentro de su repertorio comportamental o sean asequibles para l
4. Que los familiares estn de acuerdo en los objetivos que se pretende alcanzar y
en colaborar siguiendo las directrices del programa
5. Solo ser exitoso si se pueden controlar los reforzadores que controlan, de
hecho, la conducta del paciente y se pueden hacer contingentes de las conductas
deseadas. De ah que se tenga que decidir se la aplicacin del programa requiere
la hospitalizacin del paciente o en su domicilio, donde se requiere la total
colaboracin de los familiares
43
Los resultados en el tto del dolor benigno de espalda avalan su eficacia. Ahora bien,
aunque este tipo de intervencin conductual puede provocar la de la intensidad del
dolor percibido, el efecto ms llamativo suele ser la recuperacin de conductas
funcionales y la extincin de comportamientos disfuncionales que emergen con la
aparicin del dolor
Tcnicas cognitivo-conductuales
La inoculacin al estrs incorpora una serie de tcnicas cognitivas que lo que pretenden
es que el sujeto aprenda a distraerse de las sensaciones de dolor o a situar la sensacin
dolorosa en otro contexto (imaginativo) que le permita tolerarla mejor. Se desarrolla en
3 fases:
1 fase educativa: se trata de presentar un marco lgico de actuacin ms que un modelo
cientfico, lo que se pretende es motivar al paciente y fortalecer su adhesin al tto
2 fase de adquisicin y entto en HH especficas:
(1) Tcnicas de relajacin
(2) Tcnicas basadas en la imaginacin (controlar la atencin, e incluso modificar el
valor afectivo situando el dolor en otros contexto):
a) Distraccin imaginativa (imagine escena incompatible con el dolor)
b) Transformacin imaginaria del contexto (situar sensaciones de dolor en
otro contexto, asociar las sensaciones con un estado emocional de valor
ms que de miedo o AD)
44
45
46
CONCLUSIONES:
EFICAZ (1)
Relajacin en nios
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
Biofeedback cefaleas infantiles
FASE
EXPERIMENTAL (3)
Relajacin en adultos
Biofeedback EF Raynaud
Imaginacin guiada
P. multicomponente
(RL + BF +T cog.+ T. operant)
Hipnosis
47
TEMA 9. CEFALEAS
Las cefaleas afectaran a un 10%-16% de los hombres y a un 20%-26% de las mujeres,
las migraas a partir de la pubertad, se hace hasta 2,5 veces ms frecuente en mujeres, a
partir de los 45 aos se observa un ligero descenso de su prevalencia en ambos sexos. El
90% de las cefaleas tiene una naturaleza-funcional (10% orgnicas)
Se ha destacado que el uso continuado de medicamentos para aliviar el dolor puede
provocar una dependencia que conduce a un mayor consumo del frmaco y, a la postre,
a una cronificacin del dolor de cabeza. La intervencin conductual (relajacin y
biofeedback), cuya eficacia ha sido demostrada, se presenta como alternativa viable y
efectiva al uso continuado de medicamentos para un amplio grupo de pacientes
48
Unilateral
Pulstil
Intensidad moderada o severa inhibe o impide las actividades diarias
Se agrava o causa la evitacin de actividades fsicas rutinarias (como caminar o
subir escaleras)
4. Los criterios 2 y 4 de la migraa sin aura comienzan durante el aura o la siguen dentro
de un intervalo de 60 minutos
5. No atribuible a otra alteracin
49
Migraa
a) Los frmacos usados buscan inhibir la accin de las sustancias vasoactivas y
la actividad vasomotora y la inflamacin
b) En la actualidad, el tto farmacolgico profilctico ms extendido se basa en el
uso del propanolol (bloquea los receptores betaadrenergicos de los vasos
sanguneos la vasodilatacin , cuya efectividad se ha mostrado reiteradamente
c) La farmacoterapia es un tto sintomtico y profilctico, adems su uso
continuado supone un elevado coste, con efectos secundarios, si a ello le
aadimos que su efectividad es superior al placebo pero similar al tto conductual
(relajacin y feedback)
2Tto diettico
Es especialmente recomendable en los casos de migraa, tiene un efecto profilctico.
Alimentos que se deben eliminar o reducir:
1. Todos los alimentos fermentados (tiramina) (quesos, embutidos, pan, galletas,
pasteles)
2. Los alimentos en escabeche
3. Bebidas alcohlicas (no ms de 2 copas en un da)
4. Carne de cerdo (no ms de 2 o 3 veces por semana)
5. Chocolate
6. Ctricos
7. Comida china
8. Habas
9. Higos en conserva
51
3Ttos psicolgicos
Entto en relajacin y biofeeback
1. La relajacin muscular parece ser la teraputica de eleccin en el caso de la
cefalea tensional (ya que los resultados son similares con biofeeback y al ser
menos costosa es la primera eleccin, e, EMG, la relajacin, la combinacin de
ambas mostraron la misma efectividad, alrededor del 60% de mejoras)
2. El B. EMG tambin ha mostrado su utilidad en la cefalea tensional,
optimizndose cuando se adopta una estrategia de entto pasiva ms que activa
para el control de la seal
3. Un aspecto que es esencial en la relajacin es la prctica en casa (diaria puede
estar relacionado directamente con el xito) en la cefalea tensional, la prctica
breve de poco ms de unos segundos correlaciona con una mejora de los
distintos parmetros de la cefalea
4. Para el tto de la migraa la combinacin de B. de temperatura + relajacin es el
tto ms efectivo
Entto en asertividad
El control de la activacin autonmica puede ser insuficiente para aquellos pacientes
cuyos dolores de cabeza se relaciona muy directamente con las relaciones familiares o
laborales difciles. En tales circunstancias, dotar a la persona de HHSS necesarias podra
ser imprescindible de cara a evitar estallidos emocionales o resentimientos que
perpeten un estado de tensin
Ante situaciones estresantes reales de los pacientes con migraa muestran una mayor
vasoconstriccin de la arteria temporal que los sujetos control y que existe una estrecha
relacin entre inhibicin emocional y vasoconstriccin
52
53
54
55
rgano
Corazn
Cerebro
Rin
Ojos
Arterias
COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA HE
Relacionadas con arterioesclerosis
Relacionadas con hipertensin per se
Angina, infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Crisis isqumicas, infarto
Hemorragia cerebral
EF vascular renal
Nefroesclerosis arteriolar, insuf. renal
Accidentes vasculares retinianos
Hemorragias
Oclusin arterial
Aneurismas
CATEGORIA
Normal
Prehipertension
Hipertensin
PS
Menor 120
120-139
PD
Menor 80
80-89
Estadio I
Estadio II
140-159
Mayor 160
90-99
Mayor 100
FACTORES DE RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
57
Las pruebas indican que la HBB se trata de una respuesta emocional especfica al
contexto clnico en el que se realiza la medida
Existe una abundante evidencia emprica que pone de manifiesto la posibilidad de
condicionar clsicamente la PA, el proceso de formacin de una RC no es tan claro en
el caso de HBB, ya que no se suele poder precisar qu elementos del contexto clnico
son los que adquieren un valor de EC aversivo y cules son los que funcionan como
EEII:
1. La comunicacin del diagnostico de hipertensin puede funcionar como EI
aversivo ( un trabajo demuestra como el diagnostico de PA puede ser lo
suficientemente aversivo para generar una reaccin emocional condicionada al
procedimiento de medida que provoque una artefactual de la misma)
2. La T de la incubacin de la AD explica porque las repetidas visitas al mdico y
la familiarizacin del paciente con el procedimiento no conlleva un proceso de
habituacin y la consiguiente estabilizacin de los niveles tensionales
Implicaciones clnicas
La HBB parece responsable de una sobreestimacin de la PA de los pacientes
hipertensos, y como consecuencia de sta, de una posible sobremedicacin.
Para establecer una estimacin fiable de la PA diastlica a lo largo de un periodo de 6
meses basta realizar una simple automedicin en casa durante uno o dos das
consecutivos, mientras que en el caso de la PA sistlica son necesarios ms de 8 das de
automedicin. Idealmente la toma ambulatoria de la PA en otros lugares sin relacin
con el medio hospitalario constituira el procedimiento ms adecuado para una
valoracin precisa de este fenmeno. Y aun ms la MAPA que permite registrar de
modo continuado la PA durante al menos 24 horas constituira el procedimiento ideal
para el diagnostico de la HBB
Asimismo, en aquellos casos en los que se observa una hipertensin resistente al tto,
descartadas otras causas, se puede sospechar la existencia de HBB.
En la HBB conviene que sea la enfermera la encargada de tomar la PA y en la
comunicacin del diagnostico se ha de ser prudente, para conveniente presentarlo como
un proceso en el que se han de repetir las lecturas en diferentes ocasiones, justificando,
de un modo tranquilizador para el paciente, la necesidad de todo este proceso
Se desaconseja la DS en HBB, ya que podra ocurrir que se presentase durante un
tiempo insuficiente el EC, lo que contribuira a la incubacin ms que a la extincin de
la RC. En este caso se debera continuar siempre con la exposicin de dicho estimulo de
acuerdo a la lgica de las tcnicas de exposicin
58
2Tto psicolgico
Los aspectos comunes de los programas ms efectivos han coincidido en 3 aspectos:
1. Entto en relajacin muscular in vivo
2. La prctica diaria
3. Identificacin de situaciones estresantes
Los programas de manejo de estrs:
1. Las tcnicas de relajacin tienen un claro efecto positivo sobre la PA
2. Los sujetos que recibieron entto en manejo del estrs en un ambiente no clnico
redujeron significativamente la PS y PD ms que en el grupo control
3. Mostro efectos positivos sobre otros parmetros:
(1) la de la medicacin hasta un 30%
(2) del numero de admisiones de mujeres hipertensas durante el embarazo
(3) La alteracin de otros factores de riesgo como el tabaco o el PCTA
(4) Pueden reportar importantes beneficios que no parecen limitarse a la de
PA, tambin pueden prevenir la aparicin de cardiopata isqumica (ECC)
Las recomendaciones del V y VI informe del JNC han tenido en cuenta ms los efectos
negativos que positivos y han matizado el alcance de este tipo de intervencin para el
control de la HE, subrayando su papel como terapia adyuvante en el tto de la HE
En los ltimos aos se est demostrando que la meditacin trascendental puede:
1. significativamente la PA (las 2)
2. la mortalidad asociada a la hipertensin
Los pacientes en los cuales el estrs pueda estar contribuyendo a la elevacin de la PA,
se debe considerar como intervencin el control del estrs, aconsejando en este caso la
59
Fase experimental
Eficaz
Eficaz
Inoculacin de estrs
Fase experimental
Probablemente eficaz
Probablemente eficaz
Fase experimental
Probablemente eficaz
Meditacin trascendental
Probablemente eficaz
Probablemente eficaz
AP (angina pecho)
RP (rehabilitacin postinfarto)
Factores inherentes
FACTORES DE RIESGO
Factores tradicionales
Edad
Sexo (+ hombres antes 45)
Diabetes
Historia familiar
Colesterol
Triglicridos
Hipertensin arterial
Tabaco
Obesidad
Inactividad fsica
Factores emocionales
PCTA
Ira y hostilidad
Reactividad cardiovascular
DP
AD
Falta de apoyo social
2Hipertensin arterial
La PA est asociada con un del riesgo de trastornos cardiovasculares y
cerebrovasculares
3Obesidad
1. Una fuerte relacin positiva entre el peso y la incidencia de EFC,
particularmente en mujeres
2. Mas que la obesidad y el sobrepeso parce ser la distribucin de la grasa lo que
correlaciona con la CI la obesidad abdominal
61
4Consumo de tabaco
1. Los fumadores tienen un nivel ms elevado de triglicridos en plasma que los no
fumadores
2. El tabaco y los acontecimientos estresantes el riesgo coronario
3. El tabaco se relaciona con el infarto agudo de miocardio y la muerte sbita
4. Los fumadores pasivos tambin incrementan el riesgo de EFC (25%)
5. El consumo de alcohol moderado aumenta las lipotreinas de alta densidad, lo
que le convierte en un agente cardioprotector (grandes dosis son perjudiciales)
5Actividad fsica
1. Un estilo de vida inactivo est asociado a un del riesgo de trastornos
coronarios
2. El ejercicio regular es un cardioprotector, DP y AD
6PCTA
1. reactividad en presin sistlica en los sujetos PCTA
7Ira y hostilidad
1. La ira y hostilidad son predictores significativos de trastornos coronarios, con la
matizacin de que entre ellos la hostilidad presenta la ms alta asociacin
2. Entre los procesos que se han sugerido como posibles mecanismos reactividad
fisiolgica (exagerada responsividad fisiolgica)
3. Parece que la hostilidad est ms relacionada con el inicio de la cardiopata que
con la evolucin
8DP
1. La DP es un factor de riesgo significativo de EF coronaria, infarto de miocardio
y mortalidad cardiaca
2. Los pacientes con DP despus de in infarto tienen una mortalidad ms alta que
los pacientes sin DP
3. Relacin entre la DP y la severidad de los trastornos cardiacos
4. Est relacionada de forma mucho ms consistente en la evolucin que en el
inicio. El agotamiento vital (fatiga-irritabilidad-desmoralizacin) podra ser uno
de los factores relevantes en la relacin DP-inicio infarto miocardio
62
9AD
1. La AD y la afliccin estn relacionada con trastornos cardiacos y el estrs
predispone a la EF cardiovascular o precipita los episodios isqumicos, ataques
cardiacos y otros estados patolgicos
2. La AD podra estar implicada en el desencadenamiento de un suceso coronario
agudo
3. No slo la AD generalizada, la AD fbica ha estado asociada con el del
riesgo coronario en varias poblaciones
4. En un estudio la DP estaba relacionada con mortalidad y la AD con
mortalidad, concluyendo que la AD generalizada podra tener influencias
positivas en la conducta del paciente, visitando con ms frecuencia a sus
mdicos, facilitan la iniciacin de un tto, etc. Los ansiosos podran estar ms
motivados para controlar sus factores de riesgo en contraste con los deprimidos
5. Est relacionada en el inicio de las cardiopatas coronarias
10Reactividad cardiovascular
1. Una exagerada responsividad fisiolgica a los estresores diarios y a cierto tipo
de conductasdesarrollo de la expresin clnica de la EFC
2. Evidencia de una asociacin entre reactividad autnoma y neuroendocrina y la
EFC
3. La reactividad al estrs parece ser una caracterstica individual estable, hay un
patrn particular de respuesta que implica la rama betaadrenrgica del SN
simptico y en el que Obrist y su equipo se han interesado por su relacin con
los trastornos cardiovasculares
63
Dieta
Prdida de peso
Ejercicio (los mejores resultados con hipertensos borderline)
PCTA (terapia de conducta: TCC (autocontrol-autoinstrucciones-relajacin-BF).
La intervencin ms eficaz es la que incluye: (BIEN ESTABLECIDO)
(1) Protocolo educacional
(2) Entto en estrategias de afrontamiento (relajacin o RC)
(3) Aplicacin de mtodos conductuales (ensayo imaginacin, role-playing)
5. Ira, hostilidad y AD: entto en manejo de AD e EIE
6. Adherencia al tto: medidas educativas, T. cognitivas, modificacin de conducta
64
SINTOMATOLOGIA
1. Ofrece un curso heterogneo y diversos patrones clnicos
2. La presencia de otros sntomas gastrointestinales (pirosis, nuseas)
3. Presencia de sintomatologa extradigestiva inespecfica (astenia, prdida de
concentracin, cefaleas)
4. La AD la DP y la histeria son las alteraciones psicolgicas ms comunes
5. Patrn de conducta caracterstico de estos pacientes: comportamiento aprendido
de EF crnica (continua preocupacin en torno a la EF)
ETIOLOGIA
1. Papel del aprendizaje social en la etiologa del trastorno y el carcter de las
conductas operantes caractersticas de los pacientes con SII
2. Supuestos de las investigaciones:
(1) Los pacientes SII se ven expuestos a un mayor nmero de condiciones
relevantes para elicitar tales respuestas (estrs como agravante)
(2) Los pacientes SII experimentaran sus funciones colnicas normales como
anormales
(3) Tendran un patrn gentico o aprendido, distintivo y anormal de motilidad
colnica
(4) Una lnea de investigacin ms reciente sugiere que la regulacin
serotoninrgica est alterada
Latimer ha propuesto un modelo conductual que explica el SII como una conducta
aprendida que se inscribira dentro de un patrn de conducta neurtica, se asume que las
respuestas fisiolgicas alteradas y los cambios en el hbito intestinal son una respuesta
inaprendida ante el estrs en los sujetos neurticos, ya refieran un SII o no. Las
diferencias entre los sujetos neurticos asintomticos o diagnosticados de SII estriban
en la conducta verbal y otras conductas manifiestas. Lo que se pone de manifiesto es la
dimensionalidad y la asincrona de las manifestaciones que caracterizan el SII (cambios
cuantitativos solo), en concreto los pacientes con SII se diferencian de otros pacientes
neurticos en la calidad de sus conductas desadaptadas aprendidas, as, mientras unos
refieren los sntomas gastrointestinales como un problema que requiere tto, los otros
describen sus problemas en trminos de AD, dificultades laborales o matrimoniales.
65
2Ttos psicolgicos
Psicoterapias
Los resultados obtenidos no han mostrado ser superiores a las caractersticas
fluctuaciones (periodos de remisin y agravamiento) del SII
Hipnosis
1. Escasos estudios pero con resultados positivos
2. Los mejores resultados con pacientes con dolor abdominal, sin alteraciones de
inters ene l hbito intestinal, ni distensin abdominal, los peores resultados en
pacientes con problema psicolgicos y mayores de 50 aos
Biofeedback
La efectividad para el tto de SII no se ha probado, sin embargo, su inters sigue vigente,
al menos, por cuanto puede aportar algunas claves para el conocimiento de la naturaleza
de la sintomatologa del SII
Manejo de contingencias
Se fundamenta en que los sntomas pueden haber sido aprendidos y mantenidos por
reforzamiento social. De acuerdo con esto la intervencin se dirige simultneamente:
1. del reforzamiento social de las manifestaciones sintomticas
2. de actividades incompatibles de modo que tengan funcionalidad
Es necesaria la implicacin de personas significativas de la vida del paciente, con la
misin de prestar atencin de forma distinta a como lo viene haciendo. Puede ser
conveniente el uso de contratos de contingencias, en los que estaran especificadas las
reglas que gobiernan las relaciones relativas a la EF del SII (N= 1)
Los procedimientos usuales de modificacin de conducta para el manejo de estrs
parecen tiles cuando se identifican circunstancias especficas que activan la
sintomatologa, cuando por el contrario, la sintomatologa se pone en relacin con
situaciones inespecficas que comprometen las propias HH del paciente o estn
mantenidas por atenciones y ciertas ventajas sociales, son de eleccin las tcnicas
operantes: manejo de contingencias
67
EFICAZ (1)
TCC multicomponente
(manejo de estrs)
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
FASE
EXPERIMENTAL (3)
Hipnosis
Psicoterapia
(orientacin psicodinmica)
Manejo de contingencias
Biofeedback
T. exposicin/DS
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
Manejo de estrs
FASE
EXPERIMENTAL (3)
Psicoterapia
(orientacin psicodinmica)
Biofeedback
68
TRTAMIENTO MDICO
1. Es completamente necesaria, 2 grupos de medicamentos:
(1) Broncodilatadores o aliviadores
(2) Antiinflamatorios (tto base)
2. En general los broncodilatadores y corticoides se recomiendan en las crisis
agudas de AB
69
Sin embargo, apenas del 10% de los asmticos siguen el tto medico prescrito
FACTORES PSICOLOGICOS EN EL AB
VVcognitivas
Los pacientes que conocen los signos de alerta, que anticipan el ataque y saben lo que
tienen que hacer, se encuentran en una situacin idnea, sin para abortar, s, por lo
menos, para controlar adecuadamente la crisis
VV emocionales
4 patrones distintos de emocin-ataque:
1. Emocin asma: emocin fuerte desencadena el asma
2. Emocin conducta: la emocin elicita un tipo de conducta que provoca la
crisis respiratoria (ejercicio fsico)
3. Emocin conducta EE fisiolgico asma: la emocin y la conducta
provocan una reaccin asmtica porque exponen al paciente a un EE fisiolgico
nocivo (no rechazar alimento)
4. Asma reaccin emocional ( sntomas secundarios)
VV conductuales
1.
2.
3.
4.
5.
EVALUACIN
1.
2.
3.
4.
Entrevista
Listado de problemas conductuales en el asma
Encuesta de actitud sobre el asma
Autorregistros del asma
70
PROGRAMAS DE AUTOMANEJO
Adems de todas las estrategias para el manejo de la crisis que se han mencionado en el
punto anterior y de las tcnicas de relajacin que se han mostrado eficaces en pacientes
con un componente emocional asociado a la evolucin del asma, tanto en lo referido al
consumo del frmacos como a la duracin de las crisis, los programas de automanejo
constituyen una aportacin muy importante para el tto del asma
Se trata de una intervencin global sobre la EF que pretende informar al paciente y
dotarle de las HH necesarias: el programa living with asthma
Probablemente eficaz
Probablemente Eficaz
BF - EMG torcico
Fase experimental
Fase experimental
BF funcin respiratoria
Fase experimental
71
Fase experimental
Automanejo de la EF
Informacin + modificacin de conducta
Probablemente Eficaz
72
No invade tejidos
Invade tejidos
No produce metstasis
Produce metstasis
Sustancias qumicas
Sexualidad
Tabaco (relacin estrecha con cncer de pulmn)
Rayos UVA
Alcohol
Dieta (colon)
VV personalidad: PCTC (inhibicin de emocionales y imposibilidad de hacer
frente al estrs desesperacin y desamparo) y tipo 1
8. Estrs (incontrolable, agudo y de tipo fsico propicia el crecimiento del tumor, el
estrs fsico crnico, aunque sea incontrolable, inhibe el desarrollo del tumor, el
estrs social favorece el tumor, independientemente de su cronicidad)
DESARROLLO (INICIO)
CURSO
Y RECURRENCIA
(EVOLUCION)
Desesperanza
DP
Estrs psicosocial
Indefensin
Aceptacin estoica
73
TRATAMIENTO MDICO
1.
2.
3.
4.
Ciruga
Radioterapia
Quimioterapia
Terapia hormonal
Afrontamiento de la muerte:
Negacin enojo negociacin DP aceptacin
74
INTERVENCIONES PSICOLOGICAS
La comunicacin de la informacin sobre la EF
1. Existe un importante grupo de pacientes que desean ser informados lo ms
completamente posible sobre su EF, mientras otros no desean recibir ninguna
informacin
2. Una informacin detallada de los ttos es probable, que provoque a corto plazo,
desajustes comportamentales, sobre todo en aquellos casos donde la EF tiene un
peor pronstico o cuando la persona sea informada de ms problemas de los que
esperaba. Ahora bien, a medio y largo plazo la informacin puede mejorar las
conductas de autocuidado y reducir el miedo y las conductas depresivas
3. La informacin debe darse gradualmente en funcin de la fase del proceso
asistencial en que la persona se encuentra
4. La informacin debe ser congruentes desde todas las instancias
5. La informacin sobre la naturaleza, evolucin y pronostico de la EF ha de ser
dada por el mdico, aunque los aspectos psicosociales han de ser tratados, bien
por el psiclogo, bien por otro paciente que ha pasad por la misma situacin
6. La informacin ha de adecuarse al estilo personal del paciente
Psicoterapia
La terapia individual suele adoptar un formato de intervencin en crisis centrada en
problemas especficos.
75
Terapia de grupo
El objetivo principal pasa por mejorar la comunicacin, el apoyo emocional y mejorar el
afrontamiento de la EF. Existen 2 modalidades:
1. Las conducidas por un profesional de la salud con unos objetivos definidos
2. Dirigidas por personas afectadas proporcionan, sobre todo, apoyo emocional
76
Probablemente eficaz
Probablemente eficaz
Eficaz
DS
Eficaz
Eficaz
Probablemente eficaz
Educacin counselling
Fase experimental
Eficaz
Terapia coadyuvante
Eficaz
Eficaz
Educacin counselling
Probablemente eficaz
77
TIPO
OBJETIVOS
FASE EF
Educativoinformativa
T. conductual
Tto inicial
Complementario
Recidiva
Psicoterapia
Mejorar
el
ajuste
emocional,
facilitar
expresin/discusin de aspectos personales
vivenciales
la Recidiva
y EF avanzada
T. grupo
Intervenciones educativo-informativas
La hiptesis bsica es que disponer de informacin sobre la EF proporciona un mayor
sentimiento de control o dominio de la situacin y una menor indefensin. La
informacin puede ser de 2 tipos:
1. Tcnico-cientfica (EF y tto)
2. Sobre aspectos psicosociales (recursos de ayuda y como actuar)
78
Intervenciones conductuales
Se han aplicado fundamentalmente para el estrs y para mejorar el control de los
efectos secundarios de los ttos oncolgicos.
Las tcnicas conductuales pueden aplicarse con 2 objetivos diferentes:
1. Mejorar el control de los efectos negativos de la EF y su tto, como el control de
sntomas y la de la AD asociada a EE concretos
2. Facilitar la rehabilitacin, el funcionamiento global del paciente, aqu se
integran los mtodos conductuales con los mtodos cognitivos
Mtodos cognitivos
Induccin del espritu de lucha (respuesta + y activa del cncer)
Mtodos conductuales
Expresin emocional (emociones negativas reprimidas)
Trabajo con la pareja
Objetivos de mejora
Informacin Estado afectivo Afrontamiento Calidad de vida
Educativo-informacin
T. conductual
Psicoterapia
T. grupo
++
?
+
++
++
++
+++
+++
++
+++
++
++
?
++
++
+++
Intervenciones eficaces (+++), bien establecidas (++), probablemente eficaces (+), no demostrada(?)
79
CONCLUSIONES:
PROGRAMAS
Se ha sugerido que uno de los factores que pueden estar en la base de los resultados que
obtienen, es la induccin en el enfermo de una sensacin de control sobre diferentes
aspectos de la EF
Terapia psicolgica adyuvante (Moorey y Greer)
Las consecuencias psicolgicas del cncer dependen:
1. Significado personal que adquiera el cncer
2. Sus estrategias de afrontamiento (activo y adecuado de la informacin del
diagnostico era una de los factores que contribua a mejorar la respuesta
inmunolgica)
80
81
Modelos mdicos
Se asume que existen una serie de condiciones de la persona y de la EF que permitirn
predecir en no cumplimiento y, alternativamente, han indicado las condiciones que
favorecern un de la ATT
Modelos conductuales
1Modelos operantes
Uso del moldeamiento, la planificacin ambiental y el manejo de las contingencias de
reforzamiento como estrategias centrales en el desarrollo de conductas de adhesin
Se han enfatizado las VV cognitivas desatendidas desde este planteamiento
Aunque aadir estrategias cognitivas no mejoran los resultados, no se explican las
claves para explicar el papel de la conducta verbal como mediador de la conducta de
adhesin, esta situacin explica las crticas a este modelo aun cuando los resultados
siempre han apoyado su idoneidad
82
2Modelos de comunicacin
Buscan mejorar los procesos de recepcin, comprensin y retencin de mensajes como
condicin y estrategia para la promocin de la adhesin
3Modelos cognitivos
Basados fundamentalmente en el modelo del aprendizaje social y en los modelos
cognitivos de decisin
1. T de la autoeficacia (autorregulacin): las expectativas de eficacia como
determinante fundamental en la eleccin de actividades
2. Modelo de creencias de salud: niveles mnimos de motivacin + informacin
relevante para la salud + se vea vulnerable + vea la EF como potencialmente
grave + convencido de la eficacia del tto + vea pocas dificultades para la puesta
en marcha de la conducta de salud
3. T de la accin razonada: intencin determinante inmediato de la conducta, la
intencin est en funcin de: actitud hacia la accin (creencia conductual +
valoracin conductual) + creencia normativa:
VV externas
Demogrficas
actitudes hacia objetivos
rasgos personalidad
Creencias normativas
Creencias comportamentales
Valoracin resultados
Importancia relativa
de ambos componentes
Intencin
Conducta
83
EVALUACIN DE LA ADHESION
1.
2.
3.
4.
5.
Autoinforme
Autoobservacin y registro
Marcadores biolgicos
Los resultados clnicos
Criterio Grado de adhesin: el valor
por debajo del cual no es posible que
se alcancen los resultados teraputicos
esperados
Factores motivacionales
1.
Condiciones de la vida del
paciente
Disponibilidad recursos
Relativos a las prescripciones 2.
Relacin mdico-paciente
Efectividad clnica de la
teraputica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
86
o eliminacin progresiva de
sntomas
Desarrollo
de
conductas
alternativas
coste econmico/personal
Expectativas del tto
Ausencia
de
efectos
secundarios
Supervisin y adaptacin del tto
Supervisin y apoyo social
Categorizacin explicita
Efecto de primaca
Simplificacin
Indicaciones especficas y operativas
Repeticin
Repeticin del paciente
Uso de ilustraciones
Uso de material grabado y escrito
87
Relacin cordial
Anticipar la falta de adhesin
Conocer e incorporar como objetivos los propios del paciente
Descripcin de la EF. Proporcionar informacin, corregir errores/expectativas
Simplificar el tto y adaptarlo a las demandas e intereses del paciente
Establecer metas teraputicas
Negociar los cambios con el paciente
Entto de las competencias requeridas al paciente
Prever beneficios y manejar los inconvenientes en relacin al estado del
paciente y a su repercusin en sus rutinas y su interaccin social
10. Incorporar en la supervisin y/o administracin del tto a personas relevantes
para el paciente
11. Reforzar el seguimiento
12. Asegurar la continuidad y accesibilidad. Adhesin citas
88
7.
8.
89
2Medicacin hipoglucemiante
1. La insulina (para los tipo I, a veces tambin el tipo II)
2. Antidiabticos orales (para los tipo II)
3Dietas
Un objetivo prioritario consiste en evitar un aporte excesivo de carbohidratos, una dieta
bien contrabalanceada es aquella que le proporciona al paciente el 50% de las caloras
diarias que necesita a travs de carbohidratos, 20% en protenas y el 30% restante en
grasas, en 4 o 5 tomas diarias
4Ejercicio fsico
El ejercicio regular se asocia a un en la sensibilidad celular de la insulina, lo que
supone una mayor efectividad de una misma cantidad de insulina, adems, tiene una
accin beneficiosa para todo el organismo
6Estrs
Existe un mutuo efecto descompensador estrs-diabetes. Existe evidencia a favor de que
el efecto descompensador del estrs se debe tanto a su repercusin metablica como a
las conductas (afecta a travs del cortisol adre-nora, y el glucagn)
91
TRATAMIENTO
Crisis diagnosticas en DMID
Entto en HHSSS y afrontamiento
Eficaz
Eficaz
Contrato conductual
Eficaz
Terapia familiar
Probablemente eficaz
Eficaz
PDEH-NGS y BGAT
Probablemente eficaz
Fase experimental
Eficaz
Fase experimental
DMNID tipo II
Insulina
hipoglucemiantes orales
o insulina
Dieta
Ejercicio sistemtico
Educacin diabetolgica
Control psicolgico y autocuidado de la EF
Revisiones peridicas
92
Efecto de rutina
Efecto de saciacin
En la:
DMID el control de los episodios hipoglucmicos y el autocontrol glucmico sern
los aspectos principales de atencin psicolgica, la mejora de la estimacin del
nivel de glucosa en sangre es uno de los principales objetivos
DMNID la prdida de peso y el cumplimiento de los aspectos dietticos del tto sean
el principal foco de atencin
94
CONCLUSIONES:
En general, podemos concluir que contamos con numerosos ejemplos de ttos que han
sido eficaces en la mejora de la adherencia al tto en pacientes con DMID y DMNID
como con ttos especialmente eficaces en la mejora de la estimacin del NGS en
pacientes con DMID. Lo mismo cabe decir del control hipoglucmico, un aspecto
tambin clave en el autocuidado de la DMID, puesto que los programas desarrollados
han mostrado su eficacia
95
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
FASE
EXPERIMENTAL (3)
DS
P. multicomponente
(RL + ejercicio + focalizacin atencin + verbalizacin)
96
CONCLUSIONES:
1. Las intervenciones que pueden considerarse, como matices, un tto bien
establecido es el entto en relajacin muscular progresiva (ya que se demostrado
pero siempre combinada con otros ttos como la visualizacin)
2. Los programas multicomponente se encuadran en probablemente eficaces
3. Tanto el entto en relajacin con visualizacin como los estos programas
multicomponentes ,a dems de ser eficaces y efectivos son eficientes
4. La relajacin progresiva se ha mostrado eficaz, efectiva y eficiente no solo en el
tto paliativo sino tambin como tto preventivo
FIBROMIALGIA
P. multicomponente
(RL + ejercicio + afrontamiento + solucin de problemas)
Relajacin + imaginacin
97
ENFERMOS TERMINALES
FASE
EXPERIMENTAL (3)
Couselling (cuidados paliativos)
98
(4) Estados confusionales: contacto continuo con una persona de apoyo que sea
relevante para el paciente, que le hable de forma tranquila y confortante,
ayudndole a orientarse respecto a objetos y personas del entorno
100
SIDA
Prevencin primaria
Informacin
Probablemente eficaz
Probablemente eficaz
Probablemente eficaz
Probablemente eficaz
Apoyo social
Fase experimental
Probablemente eficaz
101
CONCLUSIONES:
1. Para la prevencin primaria informacin + entto HH
2. Para las personas ya infectadas informacin + TCC
ARTRITIS REUMATOIDE
Los estresores menores son mejores predictores de las fluctuaciones que los mayores
EF INFECCIOSAS
1. El estrs psicosocial la resistencia a las EF infecciosas
2. Las personas tipo I de reaccin al estrs presentan + infecciones leves y graves
( vulnerabilidad tambin para este tipo de EF)
3. El estrs, a traves de las alteraciones neuroendocrinas que lleva asociada,
provoca cambios inmunolgicos que aumenten la vulnerabilidad. El estrs
tambin podra reducir la inmunocompetencia a travs de mecanismos nerviosos
o a travs de conductas poco saludables
4. Segn el modelo de Cohen y Williamson los factores responsables del cambio
inmunolgico afectan tanto al inicio como al desarrollo de la EF. Factores como:
(1) Exposicin a patgenos (su probabilidad cuando mayor es el nmero de
interacciones sociales- afrontamiento social), influyendo en el desarrollo o
inicio
(2) Accin directa del estrs a traves del sistema neuroendocrino, de cambios en
las practicas de salud o adherencia al tto y la reactivacin de patgenos
latentes, influyendo en el curso
102
103
104
Evaluacin
del
impacto:
inmediato (objetivos)
efecto
Evaluacin de los resultados: efectos a Los mismos puntos que la evaluacin del impacto
largo plazo (metas)
105
Evaluacin de la planificacin
Evaluacin formal
Evaluacin de la implantacin
Evaluacin de los resultados
Botvin
Pentz
Perry
Autoestima
Resistir la presin publicitaria
Manejo de AD
HH comunicacin
HH afrontamiento (resistir influencias sociales)
HH resistir las presiones sociales
Entto indirecto de padres, profesores en HH de comunicacin, apoyo y prcticas
preventivas
Medios de comunicacin y escuela (modo de aplicacin)
Aplicado en la escuela
Entto a ayudar resistir presiones (a iguales y profesores)
Tareas casa (comunicacin padre-hijo)
Intervencin con comerciantes
Comunidad organizar actividades
106
Otros programas
Entto en HH a padres
Terapia familiar funcional
de los conflictos familiares
Fortalecimiento vnculos familiares
Mejora de la implicacin escolar
Mejora del rendimiento escolar
Enseanza interactiva
Aprendizaje cooperativo
Manejo proactivo de la clase
Reestructuracin curricular
Programas para las transiciones
Programas compuestos (entto toma de decisiones + servicios al estudiante +
innovaciones acadmicas)
3. Hospitales o servicios sanitarios: proporcionen una orientacin anticipatoria,
detecten tempranamente posibles casos de riesgo y los deriven a los servicios
especficos
4. Comunidad: no se dispone de datos de efectividad, algunos programas
aplicados en la escuela han incluido componentes de tareas para casa,
autoestima, juego libre supervisado o teatro
5. Sociedad o administraciones legales: no se han llevado a cabo
107
1. Programas escolares
2. Comunitarios
3. Legislativos
109
1. Legislativos
INTERVENCION
PSICOLOGICA
PARA
PROCEDIMIENTOS MDICOS Y CIRUGAS
LA
PREPARACION
Segn Janis, los pacientes con un miedo moderado previo a la ciruga, mostraban mejor
ajuste postoperatorio que los que tenan bajos (+ clera y cooperacin en el tto) o
altos (- implicacin y + preocupaciones patolgicas) niveles de miedo
Proporcionar informacin puede interpretarse como dar cierto control, hay 2 tipos de
informacin que se pueden proporcionar:
1. Informacin sobre el procedimiento (lo que va a ocurrir antes y despus de la
intervencin)
2. Informacin sensorial (como se sienta antes y despus)
En general, la informacin preparatoria tiene efectos beneficiosos para los pacientes,
pero no todos los pacientes se benefician por igual de las distintas tcnicas:
1. Los sensibilizadores se beneficiaron de ver la cinta y lo hicieron en mayor
medida los que la vieron 3 veces
2. Los represores que vieron la cinta solo una vez presentaron mayores niveles de
AD que los que la vieron 3 veces o no la vieron
Tambin se ha investigado el papel de los estilo de afrontamiento:
1. Los evitadores a los que no se les dio informacin y los buscadores a los que s,
presentaron menor AD y una menor puntuacin en conductas de dolor, que los
pacientes que recibieron informacin no congruente con su estilo
La AD tambin resulta una VV importante:
1. AD: se benefician ms de una conversacin informal
2. AD: se benefician de la informacin de procedimiento
Las tcnicas de relajacin parecen beneficiar ms a las personas con niveles moderados
de AD.
110
111
Inmunosupresin
Menor supervivencia en personas con cncer de mama o EF coronaria
DP
Peor salud fsica general
VV PROTECTORAS DE LA SALUD
Autoeficacia
Extraversin
Sentido de coherencia
Personalidad resistente o hardiness
Locus de control interno
Necesidad de afiliacin
112
MOTIVOS SOCIALES
Necesidad de poder
El sndrome del poder inhibido o la inhibicin de la motivacin combina:
1. necesidad de poder
2. motivacin de afiliacin
3. autocontrol o tendencia a inhibir la expresin de poder
McClelland comprob que las personas con motivacin de poder tendan a beber
alcohol de forma excesiva solamente si posean inhibicin de la actividad. Tambin
propuso la hiptesis de que una fuerte necesidad inhibida de poder o desafiada (estrs)
incrementara la vulnerabilidad a padecer enfermedades
Se ha cuestionado la relevancia de la inhibicin de poder frente a la llamada motivacin
de poder estresada (alta necesidad de poder + alto estrs en situaciones de poder)
Segn las investigaciones la motivacin de poder se ha relacionado:
1. Peor salud fsica
2. Mayor actividad simptica
3. Menor competencia inmunolgica
Motivacin
poder
de Motivacin de
inhibida (MPI)
Necesidad de afiliacin
Parece asociarse a indicadores de salud, se ha relacionado con:
1. Menor presin sangunea a largo plazo
2. Autoinformes de EF de gravedad ms baja (sujetos afiliacin y estrs)
3. Mayores niveles de clulas NK o de igA en saliva en condiciones de estrs
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