Anexo D

Universidad de la Américas, Puebla.

Departamento de Ciencias de la Salud.
Licenciatura en Enfermería
Valoración Clínica en Enfermería Patricia M. Dillon
CRI: Fecha: Edad:

Durante la entrevista Observaciones

1. Aspecto general Limpia Sucia Descuidada
2. Estado mental Tranquila Aprensiva Agresiva

Cabeza Observaciones
1. Simetría Simétrica Asimétrica
2. Lesiones Si No
3. Cabello Abundante Escaso

Ojos Observaciones
1. Simetría Simétricos Asimétricos
2. Reflejos pupilares Si No
3. Conjuntiva Normal Anormal
4. Esclerótica Normal Anormal
5. Cataratas Si No
6. Glaucoma Si No
7. Pestañas Abundantes Escasas
8. Secreciones Si No
9. Lagrimeo Si No
10. Prótesis (lentes) Si No
11. Cambios en la visión Si No
Realizar: Registrar
 Prueba de Luz
 Prueba de Oclusión

Oídos Observaciones
1. Simetría Simétricos Asimétricos
2. Oído externo Normal Anormal
3. Palpación de la oreja Si No
4. Palpación del trago Si No
5. Palpación del mastoides Si No
6. Hélice Normal Anormal
7. Canal auditivo externo Normal Anormal
8. Zumbidos Si No
9. Cambios en la audición Si No
10. Alteración del equilibrio Si No
11. Prótesis Si No
Realizar: Registrar
 Prueba de Susurro
 Prueba de Weber
 Prueba de Rinne

Nariz Observaciones
1. Simetría Simétrica Asimétrica
2. Secreciones Si No
3. Dolor Si No
 4. Obstrucción Si No

Boca Observaciones
1. Simetría Simétrica Asimétrica
2. Colación de las mucosas Rojizas Pálidas
3. Hidratación Adecuada Inadecuada
4. Amígdalas Presentes Ausentes
5. Dentadura Completa Incompleta
6. Masticación Normal Anormal

Cuello Observaciones
1. Simetría Simétrico Asimétrico
2. Forma Corto Largo
3. Movilidad Normal Limitada
4. Tráquea Central Desplazada
5. Tiroides Palpable No palpable
6. Tumoraciones Si No
7. Ganglios infartados Si No
8. Nódulos linfáticos Palpables No palpables

Tórax Observaciones
1. Simetría Simétrico Asimétrico
2. Forma Normal Anormal
3. Dolor Si No
 Campos Pulmonares
4. Estertores Si No
5. Tos Si No
 Área Cardiaca
6. Posición Normal Anormal
7. Forma Normal Anormal
8. Arritmias Si No
9. Soplos Si No
10. Palpitaciones Si No

Mamas Observaciones
1. Simetría Simétricas Asimétricas
2. Dolor a la palpación Si No
3. Tumoraciones Si No
4. Secreción en pezón Si No
5. Abultamiento o engrosamiento. Si No

Abdomen Observaciones
1. Simetría Simétrico Asimétrico
2. Lesiones Si No
3. Tumoraciones Si No
4. Peristaltismo Presente Ausente
5. Dolor Si No
6. Distensión Si No
7. Vejiga llena Si No

Espalda Observaciones
1. Simetría Simétrica Asimétrica
2. Dolor Si No
 3. Tumoraciones Si No
4. Resequedad Si No
 Columna Vertebral
5. Desviación Si No
6. Lordosis Si No
7. Escoliosis Si No

Extremidades Superiores Observaciones

1. Simetría Simétricas Asimétricas
2. Dolor Si No
3. Tumoraciones Si No
4. Resequedad Si No

Extremidades Inferiores Observaciones

1. Simetría Simétricas Asimétricas
2. Dolor Si No
3. Tumoraciones Si No
4. Resequedad Si No

Interacción durante la entrevista Observaciones

1. Colabora 2. No colabora

Valoración por Aparatos y Sistemas

Sistema Respiratorio
Frecuencia: Ritmo: Intensidad:
RESPIRACIÓN

DEFORMIDADES
Si No
EN LA COLUMNA

FORMAS DEL
TÓRAX Normal Tonel Embudo En quilla

MÚSCULOS
ACCESORIOS EN
Torácicos Abdominales
LA RESPIRACIÓN

MOVIMIENTOS
Simétricos Asimétricos
RESPIRATORIOS
SONIDOS DE LA Pulmones limpios a la Crepitaciones/estertore
Sibilancias Ronquidos Estridor
RESPIRACIÓN auscultación s
OBSERVACIONES :

Sistema Cardiovascular
Frecuencia:

Ritmo Regular
Irregular
RITMO
CARDIACO
Velocidad Rápido Lento

Intensidad Buena Mala

DATOS Fatiga Disnea al realizar ejercicio Enfermedades recientes o gripe Cambios en el peso
SUBJETIVOS
 Cicatrización
Hinchazón de
Cambios en la piel deficiente de
Cambios en la Cambio en el color Dedos de palillo de tobillos o
heridas
temperatura de la piel de las uñas tambor y cianosis zapatos
apretados
Visión
Dificultad
Mareos borrosa o Manchas Campanilleos Hemorragias Tos Antecedente
Cefaleas para
doble amarillas en los oído nasales seca de EPOC
respirar
Dolor en el cuadrante
superior derecho,
Nicturia Debilidad Calambres Desmayos Confusión
náuseas y trastornos
Musculares
gastrointestinales

Signos de dolor en el Falta de

DATOS pecho Postura
aliento Ortopnea Cambios en los signos vitales
OBJETIVOS

OBSERVACIONES:

Sistema Genitourinario Femenino

Secreciones cervicales normales depende del Distribución
Intactos , rosados y Sin lesiones, edema , secreciones, olor ni ciclo menstrual : claro y elástico antes de la del vello de
húmedos prolapso (vejiga, útero y recto) ovulación, blancos y opaco después, acuerdo a su
GENITALES
sanguinolento durante la menstruación edad
EXTERNOS
Ulceras redondeadas, Vesículas
Áreas rotas Exantema
enrojecidas, indoloras, Distribución Equimosis sobre el pequeñas , Verrugas
en la sobre el
con centro deprimido, del vello en monte de venus rojas, blancas,
superficie monte de
elevada, con bordes forma de Manchas de sangre dolorosas que indoloras,
de la piel venus y los
endurecidos (chancro) diamante residual sobre la piel progresan secas
Edema labios
hasta ulceras
OBSERVACIONES:

Sistema Motor/Musculoesquelético
POSTURA Y
Curvaturas
CURVATURAS Postura erecta cabeza Rodillas Rodillas Rodillas
normales de Cifosis Escoliosis Lordosis
DE LA en línea media alineadas en valgo en varo
la columna
COLUMNA
Marcha balanceada , coordinada y rítmica, Base
Ataxia, espasticidad Marcha Problemas de
sin que los dedos apunten hacia fuera o Flacidez amplia de
MARCHA y temblores de tijeras equilibrio
hacia a dentro, base de apoyo de cinco a apoyo
10 cm , largo de la zancada de 30 a 35 cm
Longitud
Lentitud y Longitud
diferente en Longitud igual Circunferencia
COORDINACIÓ Coordinación torpeza para Movimientos diferente
brazos y en brazos y igual en brazos y
N intacta realizar impreciso en brazos
pernas piernas piernas
movimientos y pernas

TONO Músculos en descanso

Atrofia Hipertrofia Atonía Debilidad Fasiculación Temblores
MUSCULAR suaves y flexibles
FUERZA
Buena Debilidad Parálisis
MUSCULAR
OBSERVACIONES:
Sistema Neurosensorial
NERVIO CRANEAL OBSERVACIONES
I. Nervio Olfatorio

II. Nervio óptico

III, IV, VI. Nervio ocular motor, troclear y motor externo

V. Nervio trigémino

VII. Nervio facial

VIII. Nervio Acústico

IX y X. Nervio vago y glosofaríngeo

XI. Nervio Espinal

XII. Nervio hipogloso

Sistema Tegumentario
COLOR DE
Ictérica Cianótica Eritema Hiperpigmentacion Hipopigmentación Normal
LA PIEL
OLOR DE
Inusual Sudación excesiva Sudación nocturna Olor de orina Sin olores inusuales
LA PIEL
INTEGRIDA Observaciones :
D DE LA
Uniforme Ligueramente más obscura Ligeramente más clara
PIEL

Roncha Vesícula
Primarias Macula Pápula Quiste Pústula (llena con pus
/urticaria serosa
Engrosamiento
y descamación Cicatriz
Exudado Erosión
PRESENTA Secundarias con aumento de hipertrófica Abrasión Fisura Ulcera Atrofia
No Si seco
LESIONES marcas en la (queloide)
piel
Estrellas Hemangioma Hemangioma
Vasculares Equimosis Petequias Telangiectasia
venosas aracnoides plano
Banda muy distal
COLOR DE rojizas o rosadas
Normal Amarillas Azules Verdes Blancas Negras
LAS UÑAS Banda distal rojizas
rosadas o café
Bien distribuido en todo el
cuero cabelludo Alopecias Alopecia areata
CABELLO Tiña de la cabeza

VELLO Pelo corporal fino de distribución normal Hirsutismo

OBSERVACIONES:
Resumen de datos relevantes en la valoración física

Dillon, P. (2008). Valoración clínica en enfermería. México: Mc Graw-Hill Interamericana