Hemorroides y fisuras anales

Referencias anatmicas anorrectales

El recto mide alrededor de 15 a 20cm de largo. Hacia su luz se extienden tres
pliegues submucosos precisos, las vlvulas de Houston, en la parte posterior la
fascia presacra separa el recto del plexo venoso presacro y los nervios plvicos.
En S4 se extiende hacia adelante y abajo la fascia rectosacra (fascia de
waldeyer) y se inserta en la fascia propia en la unin anorrectal. En la parte
anterior, la fascia de Denonvilliers separa al recto de la prstata y las vesculas
seminales en varones y de la vagina en las mujeres. Los ligamentos laterales
apoyan el recto inferior.
El conducto anal quirrgico mide 2 a 4cm de longitud. Se inicia en la unin
anorrectal y termina en el borde anal. La lnea dentada o pectnea marca el
punto de transicin entre la mucosa rectal cilndrica y el anodermo escamoso.
El margen de mucosa de 1 a 2cm proximales a la lnea dentada comparte
propiedades histolgicas de epitelio cilndrico, cuboidal y escamoso y se
denomina zona anal de transicin. La lnea dentada est rodeada por pliegues
mucosos longitudinales, que se conocen como columnas de morgagni, en las
que desembocan las criptas anales.
Dibujo de la pg. 1059 de Schwartz 28-3
Msculos
El recto distal esta engrosado el musculo liso interno y constituye el esfnter
anal interno que est rodeado por el esfnter externo subcutneo, superficial y
profundo. El esfnter anal externo profundo es una extensin del musculo
puborrectal. Los msculos puborrectal, iliococcgeo y pubococcgeo forman el
musculo elevador del ano del piso plvico
Figura 28-4 pg. 1060.
Riego anorrectal

Arterial

Arteria hemorroidaria superior: proviene de la rama terminal de la arteria

de la arteria mesentrica inferior y perfunde el recto superior.
La arteria hemorroidaria media: proviene de la ilaca interna, la presencia y
tamao de estas arterias son variables.
La arteria hemorroidaria inferior: se origina en la arteria pudenda interna,
rama de la arteria ilaca interna.
Fig. 28-5 pg. 1060

Venoso

El drenaje venoso del recto es paralelo al arterial

Vena hemorroidaria superior: drena en el sistema porta trabes de la
mesentrica inferior.
La vena hemorroidaria media: desemboca en la vena ilaca interna.
La vena hemorroidaria inferior: drena en la vena pudenda interna y ms
adelante en la vena ilaca interna.
Un plexo submucoso profundo a las columnas de Morgagni forma el plexo
hemorroidario y desemboca en las tres venas.

Drenaje linftico anorrectal

Es paralelo a la irrigacin sangunea.
Los conductos linfticos del recto superior y del recto medio: drenan
hacia arriba en los ganglios linfticos mesentricos inferiores.
Conductos linfticos del recto inferior: drenan en la parte superior en los
ganglios linfticos mesentricos inferiores y de forma lateral en los ganglios
linfticos iliacos internos.
El conducto anal tiene un patrn de drenaje linftico todava ms complejo. En
un plano proximal a la lnea dentada, la linfa drena sobre todo en los ganglios

linfticos inguinales, pero tambin puede hacerlo en los ganglios linfticos

mesentricos inferiores y en los ganglios linfticos ilacos internos.

Inervacin anorrectal
El simptico y parasimptico inervan el anorrecto. Las fibras nerviosas
simpticas derivan de L1-L3 y se unen en el plexo pre artico. Las fibras
nerviosas pre aorticas se extienden a continuacin debajo de la aorta para
formar el plexo hipogstrico, que de modo subsecuente une las fibras
parasimpticas para formar el plexo plvico.
Las fibras nerviosas parasimpticas se conocen como nervios erectores y se
originan en S2-S4. Estas fibras se unen a las fibras simpticas para formar el
plexo plvico, las fibras simpticas y parasimpticas inervan el anorrecto y los
rganos urogenitales adyacentes.
Las fibras nerviosas simpticas y parasimpticas inervan el esfnter anal
interno; los dos tipos de fibras inhiben la contraccin del esfnter. Los msculos
esfnter anal externo y puborrectal reciben su inervacin de la rama
hemorroidal inferior del nervio pudendo interno.
El elevador del ano toma su inervacin del nervio pudendo interno y ramas
directas de S3 a S5. La inervacin sensorial del conducto anal procede de la
rama hemorroidal inferior del nervio pudendo. Si bien el recto es relativamente
insensible, el conducto anal distal a la lnea dentada es sensible.

Hemorroides
Son el agrandamiento del almohadillado anal o cojines de tejido submucoso
que contiene vnulas, arteriolas y fibras de msculo liso localizadas en el
conducto anal.
Se encuentran tres cojines hemorroidario en las posiciones lateral izquierda,
anterior derecha y posterior derecha.
Buscar diferencias con varices rectales
Incidencia
Es una patologa que afecta a ambos sexos por igual. Es ms frecuente durante
la cuarta dcada de la vida. No existen cifras concretas debido a la elevada
frecuencia y pocos registros.
Fisiopatologa
Este almohadillado, es un componente anatmico normal y est integrado por
vnulas, arteriolas, tejido conectivo y fibras musculares. Sirve como proteccin

anal de la musculatura anal en el momento de la defecacin, participa en la

continencia ocluyendo el conducto anal, cierre completo del conducto anal
durante el reposo.
La prdida de sustancia de estos cojines anales por alteracin de los elementos
fibroelsticos y musculares que los fijan a las paredes del conducto anal
permite su deslizamiento y protrusin a travs del orificio anal.
Etiologa
Se describen como causas frecuentes de las hemorroides:
1. Estreimiento: que, al forzar el paso de las heces, comprime las venas
hemorroidales
2. Congestin del tejido hemorroidal por ingesta de irritantes
3. Embarazo: sobre todo en las ltimas semanas
4. Alteraciones evacuatorias
5. Tono esfinteriano alterado
6. Diarrea: que puede producir irritacin
7. Estrs
8. Esfuerzo excesivo
9. Obesidad: por aumento de la presin abdominal sobre el piso plvico
10. Factores nutricionales
11. Hipertensin portal: anteriormente se pensaba que la hipertensin portal elevaba los
riesgos de hemorragia hemorroidaria por las anastomosis entre el sistema nervioso
porta (plexos hemorroidarios medio y superior) y el sistema venoso sistmico (plexo
hemorroidario inferior). Hoy en da se sabe que la enfermedad hemorroidaria no es
ms comn en pacientes con hipertensin portal que en la poblacin normal, peor en
estos pacientes pueden ocurrir varices rectales y provocar sangrado.
Se sabe que las hemorroides no son causadas por hipertensin portal debido a que el
sangrado que sinusoidal es arterial y no venoso.

Que explica el contenido de los cojinetes anales, dando mayor

importancia a la dilatacin venosa que ocurre por cualquier aumento de
presin debido a que las venas no tienen vlvulas.
Cualquiera de estos factores aumenta la ingurgitacin venosa del plexo
hemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario
No hay una causa nica sino que frecuentemente coexisten varias. Tambin
hay un factor heredofamiliar que puede ser predisponente.
Clasificacin
1. Hemorroides externas: se encuentran por debajo de la lnea pectnea
y estn recubiertas por piel.
2. Hemorroides internas: se encuentran cerca de la lnea dentada o por
encima de esta y estn recubiertas por mucosa por mucosa anorrectal
insensible.
Las hemorroides internas tambin se clasifican segn el grado de
prolapso:

Hemorroides de 1er grado: no prolapsan, solo abultan el conducto anal y

pueden prolapsarse mas all de la lnea dentada con esfuerzos.
Hemorroides de 2do grado: prolapsan a travs del ano pero se reducen
espontneamente
Hemorroides de 3er grado: prolapsan a travs del conducto anal pero
deben reducirse por maniobras digitales
Hemorroides de 4to grado: el prolapso es permanente, no pueden
reducirse y tienen riesgo de estrangularse.
3. Hemorroides mixtas o internas y externas combinadas: son
distintos grados de asociacin entre la interna y externa. Se encuentran
a horcajadas en la lnea dentada y tienen caractersticas de ambos tipos
de hemorroides. En hemorroides combinadas grandes y sintomticas,
suele requerirse una hemorroidectoma.
Manifestaciones clnicas
El sntoma ms frecuente es la hemoproctorragia. Generalmente es leve y de
color rojo brillante (esto expresa el componente arteriolar, en forma de gotas
que caen sobre la materia fecal o manchan el papel higinico. Habitualmente
no se acompaan de dolor. Este sangrado en la forma crnica puede llevar a la
anemia.
El sangrado es sinusoidal es arterial y no venoso, lo cual deja sin efecto la
teora de la hipertensin portal como causa de esta patologa.
El prolapso aparece con la evacuacin y progresivamente puede llegar a ser
permanente. Provocan molestias de distintas magnitudes y no duelen si no
est complicado por trombosis o necrosis.
Otros sntomas dependen del aumento de la secrecin mucosa en el prolapso
hemorroidal que ocasiona prurito (por irritacin y ensuciamiento de la ropa
interior. Las dificultades de higiene se ven en las hemorroides voluminosas.

Hemorroides externas: debido a que este ltimo tiene una inervacin

abundante. La trombosis de una hemorroide externa puede generar
dolor considerable. Por esta razn no debe ligarse o extirparse las
hemorroides externas sin anestsico local adecuado.
Un apndice cutneo es piel fibrosa redundante en el borde anal que
persiste como residuo de una hemorroide externa tombosada,
frecuentemente se confunden los apndices cutneos con hemorroides
sintomticas. Ambas pueden causar prurito y dificultades para la higiene
si son grandes. Solo est recomendado tratar hemorroides externas y
apndices cutneos para el alivio sintomtico.

La etapa aguda se manifiesta fundamentalmente con dolor, prolapso con

trombosis y edema. Expresa la formacin de cogulos en el plexo externo con
formacin de un ndulo duro y muy doloroso de color azulado violceo
(trombosis hemorroidal).

Hemorroides internas: pueden prolapsarse o acompaarse de

hemorragia pero rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y
necrosen (por lo general debido a prolapso grave, incarceracion,
estrangulacin o todos ellos).

En las trombosis del plexo hemorroidal interno prolapsado hay un

importante componente edematoso y doloroso (fluxn hemorroidal).
Diagnstico
La anamnesis y el examen fsico tienen un objetico bsico: diagnosticar una
enfermedad comn y frecuente como son las hemorroides y descartar otras
patologas, principalmente las neoplasias del ano y del recto, sobre todo
cuando hay hemoproctorragia
El examen proctolgico completo consiste en inspeccin anoperineal, tacto
rectal, anoscopia y en los mayores de 50 aos la videocolonoscopia y la
radiologa del colon por enema
Tratamiento
Teraputica medica
La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grado mejora con la
adicion de fibra diettica, ablandadores de las heces, aumento el consumo de
lquidos y supresin de esfuerzos. El prurito concomitante se atena al mejorar
la higiene. Muchos medicamentos tpicos sin prescripcin (populares) son
desecantes y relativamente ineficientes en el tratamiento de los sntomas
hemorroidarios.
Tratamiento conservador o alternativo
Ofrecen una mejora objetiva de los sntomas y habitualmente prolongada.
Incluye mtodos que se realizan en el consultorio y que no requieren anestesia,
por lo que se reducen costos y adems pueden repetirse.

Ligaduras con banda elstica: la hemorragia persistente de

hemorroides de primer, segn y tercer grado seleccionados pueden
tratarse con ligadura con bandas de caucho. Se toma y lleva un
aplicador de banda de caucho a la mucosa localizada 1 o 2cm
proximales en relacin con la lnea dentada. Una vez que se dispara el
ligador, la banda estrangula el tejido subyacente, causa cicatrizacin e
impide la hemorragia o el prolapso adicionales. Cuando la banda de
caucho se coloca en la lnea dentada o en sentido distal a ella, en la que
se localizan nervios sensoriales, hay dolor intenso.
Fotocoagulacin infrarroja: se utiliza una lmpara de tungstenohalgeno que penetra en la submucosa y se convierte en calor
produciendo cauterizacin y posterior cicatrizacin.
Es un tratamiento eficaz en el consultorio para hemorroides pequeas de
primer y segundo grado. Se aplica el instrumento en el vrtice de cada
hemorroide para coagular el plexo subyacente.

Escleroterapia: tcnica eficaz en consultorio para tratamiento de

hemorroides de primer, segundo y tercer grado, es la inyeccin de
medicamentos esclerosantes en las hemorroides internas hemorrgicas.
Se emplea fenol al 5% en aceite de almendras, quinina-urea o
polidocanol. El objetivo es esclerosar la submucosa rectal, consiguiendo
con esta fibrosis impedir el prolapso. Se acompaa de pocas
complicaciones, aunque pudiera presentar fibrosis-estenosis o infeccin.

Tratamiento quirrgico
La ciruga bsicamente consiste en la extirpacin de los paquetes
hemorroidales. Hay varias tcnicas que fueron ideadas fundamentalmente para
disminuir el dolor posoperatorio.

Tcnica abierta o de Milligan y Morgan: consiste en la escisin

hemorroidal y la ligadura del pedculo vascular sin cierre del lecho
cutaneomucoso. Tiene ms ndice de estenosis. Se dejan abiertas las
heridas y se deja que cicatrice por segunda intencin.
Tcnica cerrada o de Ferguson: es igual a la anterior pero se sutura
el lecho. Si hay menor dolor posoperatorio porque no quedan expuestas
las terminaciones nerviosas.
Tcnica de whitehead: supone una escisin circunferencial del cojn
hemorroidario proximal respecto a la lnea dentada. Despus de la
extirpacin se desliza la mucosa rectal y se sutura a la lnea dentada.
Produce riesgo de estenosis cuando la sutura es alta o ano hmedo
cuando la sutura es baja.
Hemorroidectomia con engrapadora: alternativo, a diferencia del
excicional, esta tcnica no se extirpar el tejido hemorroidario
redundante, en lugar de ello se elimina un segmento circunferencial
corto de mucosa rectal proximal a la lnea dentada, mediante una
engrapadora circular. De esa forman se ligan con efectividad las vnulas
que alimentan el plexo hemorroidario y se fija la mucosa redundante
ms arriba en el conducto anal.

Complicaciones de la hemorroidectomia
El dolor en el posoperatorio requiere analgesia con narcticos orales, frmacos
antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, analgsicos tpicos y
medidas de comodidad, incluidos los baos de asiento.
El dolor tambin puede producir impacto fecal, se puede disminuir este riesgo
mediante enemas preoperatorios.
Se puede esperar una pequea hemorragia con las defecaciones. Rara vez
puede haber infeccin.

Fisura anal

La fisura es una patologa anal de consulta frecuente relacionada con la

intensidad del dolor y el sangrado que provoca.
Definicin: es una grieta, desgarro o corte lineal o longitudinal del anodermo
en un punto distal en relacin con la lnea dentada.
Incidencia: las fisuras ocasionan aproximadamente el 10% de las consultas
proctolgicas. Afectan a ambos sexos por igual y a cualquier edad
Fisiopatologa: se relaciona con un traumatismo por el paso de heces duras o
diarrea prolongada. Un desgarro del anodermo induce un espasmo del esfnter
anal interno. Cuyos efectos son dolor, aumento del desgarro y disminucin del
riego al anodermo. Este ciclo de dolor, espasmo e isquemia contribuye al
desarrollo de una herida que cicatriza mal y se torna una fisura crnica. La
mayora de las fisuras ocurre en la lnea media posterior. 10 al 15% se
producen en la lnea media anterior y al menos 1% se reconoce fuera de la
lnea media.
Etiologa
1. Heces duras o evacuaciones diarreicas prolongadas.
2. Las fisuras especificas son multicausales:
Enfermedades inflamatorias (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)
Enfermedades de transmisin sexual (sfilis, herpes)
Infecciosas (tuberculosis)
Traumticas (cuerpos extraos, accidentes, coito anal)
Iatrognicas (subestenosis o estenosis anales posoperatorias
hemorroides)

de

Clasificacin

Inespecficas o primarias: la causa es indeterminada. En pacientes

sanos, No asociadas a patologa digestiva o infecciosa

Especficas o secundarias: son secundarias a mltiples etiologas o
patologas como TBC, enfermedad de Crohn, enfermedades de
transmisin sexual y otras.

Segn la ubicacin se clasifican en:

Mediales: son ms frecuentes las mediales posteriores (99% en
hombres y 90% en las mujeres. Las restantes son mediales anteriores
Laterales: son excepcionales, la mayora son especficas.
Segn el tiempo de evolucin se clasifican en:
Tienen caractersticas morfolgicas propias y diferentes respuestas al
tratamiento mdico.
Agudas: desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre
cicatriza con tratamiento mdico. presentan bordes netos, planos, vitales
y generalmente son elpticas. El fondo de la fisura corresponde al
esfnter interno y es de fcil sangrado.

Crnicas: se forma una ulcera son de bordes irregulares, elevados y

nacarado. En el fondo no se ven fibras del esfnter interno, son de menor
sangrado al roce. Se presenta el complejo fisurario, constituido por una
fisura de aspecto crnico, una papila hipertrfica (ocasionalmente en
forma de plipo) en el extremo interno y una hemorroide en el extremo
externo.

Manifestaciones clnicas
El paciente acude generalmente a la consulta por dolor y sangrado al defecar.
Habitualmente refiere antecedente de evacuacin diarreica. El dolor tiene una
duracin de minutos a horas y es de tipo urente o desgarrante, exacerbado con
la evacuacin, y persiste con menor intensidad en los intervalos. La
hemoproctorragia generalmente es rojo brillante, de escaso volumen, y no se
mezcla con el cilindro fecal en algunos casos la sangre solo es visible en el
elemento de higiene o en el agua.
En otros casos la manifestacin puede ser solamente el prurito con un
abultamiento anal y antecedente de sangrado evacuatorio, el cual
ocasionalmente es intermitente.
Diagnostico
Anamnesis y exploracin fsica.
El paciente suele quejarse de una sensacin de espasmo intenso y doloroso
que perdura varias horas despus de una defecacin.
El examen proctolgico puede realizarse en posicin genupectoral, litotoma o
en decbito lateral.
La separacin de los glteos puede generar intenso dolor, por lo cual se debe
empezar con extrema suavidad y se puede observar la fisura en el anodermo.
Con frecuencia los pacientes estn muy sensibles para tolerar un tacto rectal,
anoscopia o proctoscopia.
Tratamiento
En las fisuras especficas es suficiente el tratamiento de la patologa de base,
en las fisuras inespecficas el tratamiento puede ser mdico o quirrgico. El
tratamiento mdico de las fisuras va dirigido a las formas agudas y su objetivo
incluye mejorar las caractersticas de las heces, disminuir el tonismo de reposo
del esfnter interno y aumentar su relajacin. .
Consiste en una dieta rica en fibras y una alta ingesta lquida, con lo cual se
conseguir un volumen material fecal pastosa con pH adecuado. En casos de
estreimiento. Ablandadores de heces y baos de asiento tibio para normalizar
la manometra esfinteriana a 40 grados3-4 veces al da durante 5-10 minutos
por vez.
La adicin de jalea de lidocana al 2% o cualquiera otra crema analgsica
suministra alivio sintomtico. Algunas veces se aplica ungento local de
nitroglicerina 0,02% para mejorar el flujo sanguneo, pero puede precipitar
cefaleas intensas. Tambin es posible utilizar diltiacem oral y tpico para
cicatrizar fisuras y puede acompaarse de menos efectos secundarios que los
nitratos tpicos.

La toxina botulnica causa parlisis muscular temporal al evitar la liberacin de

acetilcolina de las terminaciones nerviosas presinapticas. Se ha propuesto la
inyeccin de toxina botulnica en el tratamiento alternativo a la esfinterotomia
quirrgica para fisuras crnicas, puede presentar como complicacin la
incontinencia. Para las fisuras crnicas se recomienda tratamiento quirrgico
en caso de fallo del tratamiento mdico y el procedimiento de eleccin es una
esfinterotomia interna lateral, cuyo fin es disminuir el espasmo del esfnter
interno tras cortar una porcin del musculo. Con esta tcnica se obtiene
cicatrizacin en ms del 95% de los individuos y en casi todos se alivia de
inmediato el dolor.