BOL PEDIATR 2006; 46: 311-317

Otros Protocolos Anemias en la infancia. Anemia ferropnica

N. FERNNDEZ GARCA, B. AGUIRREZABALAGA GONZLEZ Atencin Primaria rea V. Gijn. Asturias

INTRODUCCIN La anemia es un hallazgo de laboratorio frecuente en la infancia, que afecta al 20% de los nios en los pases desarrollados. La clnica vara dependiendo de la etiologa, severidad y duracin del cuadro. Las causas pueden ser mltiples, pero en la mayora de los casos la realizacin de una historia clnica y un examen fsico completo, unido a un estudio analtico limitado, permite llegar fcilmente al diagnstico. La anemia ferropnica es la ms comn y afecta al 3% de los lactantes y al 2% de las mujeres adolescentes. DEFINICIN La anemia se define como una disminucin de la masa eritrocitaria o de la concentracin de hemoglobina (Hb) mayor de dos desviaciones estndar con respecto a la media que corresponde a su edad. Los pacientes con cardiopata ciantica o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden tener valores considerablemente mayores que la poblacin general, por lo que pueden presentar anemia con valores de Hb y hematocrito (Hcto) dentro del rango normal para nios sanos. En la Tabla I se muestran los valores normales de Hb, Hcto y VCM en la infancia.

CLNICA La mayora de los nios con anemia estn asintomticos y se diagnostican al realizar un estudio analtico rutinario. Los sntomas, cuando ocurren, estn relacionados con la causa subyacente, el tiempo de evolucin y la intensidad del dficit de hemates. En la anemia debida a prdida de sangre se pueden presentar signos de hipovolemia, as como cianosis y taquipnea, que reflejan la alteracin en la capacidad de transporte del oxgeno. Si la prdida de sangre es crnica no aparecern signos de hipovolemia, pero s aqullos que reflejan una capacidad disminuida del transporte de oxgeno, como son la palidez, la fatiga, la cianosis y la irritabilidad. En la anemia debida a hemlisis el grado de anemia determinar los sntomas, que pueden ser leves, indicando la alteracin en la oxigenacin (palidez, fatiga o cianosis) o severos, sugiriendo hipovolemia. La ictericia puede aparecer en relacin con la bilirrubina liberada en el proceso hemoltico. La aparicin de hepatoesplenomegalia indica hematopoyesis extramedular. En los casos severos, pueden desarrollarse hidrops o fallo cardiaco congestivo. En ocasiones pueden aparecer artralgias y sntomas gastrointestinales como nauseas, vmitos, diarrea o dolor abdominal.

Correspondencia: Natalia Fernndez Garca. Avda del Llano 3, 7 Izda, 33209 Gijn Correo electrnico: natalia7569@yahoo.es
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TABLA I.

VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM). Hemoglobina Hematcrito (g/dl) (%) Media -2DS Media -2DS 16,5 17,5 16,5 11,5 12,5 12,5 13,0 13,5 13,5 14,0 14,0 15,0 14,0 16,0 13,5 13,4 12,5 9,0 11,0 11,0 11,5 12,0 12,0 12,5 12,0 13,0 12,0 14,0 51 54 51 35 37 38 39 40 41 43 41 46 42 47 42 42 42 30 33 34 35 36 36 37 36 38 37 40 VCM (3) Media -2DS 108 107 105 96 77 79 81 83 85 84 87 86 90 90 98 88 86 77 70 73 75 76 78 77 79 78 80 80

TABLA II. TIPOS DE ANEMIA Y EDAD A LA QUE SE IDENTIFICAN MS COMNMENTE. Tipo de anemia Al nacer 12 mes. 24 mes. 36 mes.

Edad Recin nacido 1 semana 2 semanas 2 meses 6 meses-2 aos 2-4 aos 5-7 aos 8-11 aos 12-14 aos Mujer Varn 15-17 aos Mujer Varn 18-19 aos Mujer Varn

Fisiolgica Bajo depsito de Fe al nacer Relacionada con infeccin Alteraciones de la Hb Deficiencia de Fe* Estadstica** * La anemia por dficit de hierro se observa despus de los 15 meses en lactantes alimentados con frmula fortificada durante los primeros 12 meses de vida. ** La anemia estadstica se refiere a los nios sanos que tienen hematocrito o concentracin de Hb por debajo de del percentil 3 para la edad, sin otra causa identificable.

La anemia debida a disminucin de la produccin de hemates puede presentarse aisladamente o con datos sugestivos de afectacin de varias lneas celulares. La presencia de petequias o sangrado sugieren supresin medular. DIAGNSTICO Historia clnica - Edad: el dficit de hierro no suele aparecer en los nios hasta despus de los 6 meses de vida o hasta que duplican su peso en el caso de los recin nacidos pretrmino. En el recin nacido, la presencia de anemia debe hacer pensar en una prdida de sangre o en una hemlisis. Los lactantes presentan a las 6-8 semanas una anemia fisiolgica, por lo que a esta edad se consideran normales cifras de Hb de 9-10 g/dl. En la Tabla II se reflejan los tipos de anemia y la edad a la que se identifican ms frecuentemente. - Sexo: debe tenerse en cuenta por la existencia de anemias ligadas al cromosoma X. - Historia neonatal: la hiperbilirrubinemia en este perodo sugiere la presencia de una anemia hemoltica congnita. La prematuridad predispone al desarrollo precoz del dficit de hierro.

- Raza y etnia: las hemoglobinas S y C son ms frecuentes en la raza negra, la beta-talasemia en la blanca y el rasgo alfa-talasmico en la raza blanca o amarilla. Entre judos sefardes, filipinos, griegos y kurdos es ms frecuente la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. - Evaluacin de la dieta: puede ser til para establecer una deficiencia de hierro (ingesta excesiva y precoz de leche de vaca), vitamina B12 (dieta vegetariana estricta) y cido flico (ingesta de leche de cabra). La historia de pica sugiere dficit de hierro. - Ingesta de frmacos: algunos frmacos como los antibiticos, antiinflamatorios y anticomiciales pueden causar hemlisis o supresin de la mdula sea. - Infeccin: las infecciones pueden causar anemias hemolticas (virus de Epstein Barr, citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae) o secundarias a afectacin de la mdula sea (virus de la hepatitis, parvovirus). En nios de 6-24 meses de edad, las infecciones son una causa comn de anemia por dficit de hierro. La asociacin de anemia con infecciones severas se conoce desde hace tiempo, pero en los ltimos aos se ha aclarado tambin la participacin de las infecciones leves y comunes en la gnesis de la anemia. La prevalencia de anemia es elevada en lactantes sanos que han sufrido tres o ms procesos infecciosos en los ltimos 3 meses. - Antecedentes familiares: se debe investigar la existencia de anemia, litiasis biliar, ictericia neonatal o esplenomegalia. - Tratamientos previos: transfusiones o suplementos de hierro.

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- Viajes: a zonas con paludismo endmico. - Sntomas de malabsorcin: la diarrea recurrente en un nio con anemia obliga a descartar la presencia de enfermedad celiaca o enfermedad inflamatoria intestinal. Examen fsico La exploracin fsica debe realizarse siempre, aunque en la mayora de los nios con anemia es normal. En las anemias crnicas pueden aparecer palidez, glositis, soplo sistlico, retraso del crecimiento o cambios en el lecho ungueal. Los nios con anemia aguda se presentan a menudo con una sintomatologa ms llamativa que incluye ictericia, taquicardia, taquipnea, esplenomegalia, hematuria o signos de insuficiencia cardiaca. Estudios analticos El primer paso al valorar la analtica de un nio con sospecha de anemia es comparar sus niveles de Hb y Hcto y el nmero de glbulos rojos con las cifras normales correspondientes para su edad y sexo. Una vez confirmado el diagnstico, el siguiente paso es valorar los ndices eritrocitarios. El ms til es el volumen corpuscular medio (VCM), que valora el tamao del hemate y permite clasificar la anemia en microctica, normoctica o macroctica. La hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) son ndices calculados y de menor trascendencia para el diagnstico. En la evaluacin de la anemia es importante el recuento de reticulocitos, que es un ndice de produccin eritrocitaria y permite distinguir una anemia hiporregenerativa (disminucin de la produccin de hemates) de un proceso de destruccin aumentada del hemate por hemlisis o prdida de sangre. Es necesario valorar tambin las cifras de leucocitos y plaquetas para distinguir si se trata de una anemia pura o hay afectacin de las otras series hematopoyticas, lo que sugiere aplasia medular, obligando a realizar un estudio de la mdula sea. En algunos casos de anemias ferropnicas o hemolticas puede encontrarse un aumento de los leucocitos, plaquetas o ambos de carcter reactivo. Por ltimo, es necesario un estudio microscpico de una extensin de sangre perifrica para valorar el tamao, color y forma de los hemates.

Pueden realizarse otras pruebas hematolgicas, como el test de Coombs ante sospecha de hemlisis, la electroforesis de la Hb si la sospecha es de hemoglobinopatas o el test de fragilidad osmtica para confirmar enfermedades hereditarias como la esferocitosis. CLASIFICACIN Anemias macrocticas Se definen por una cifra de VCM por encima de dos desviaciones estndar de la media normal correspondiente a edad y sexo. Son relativamente infrecuentes en nios y la etiologa ms frecuente es el dficit de cido flico y de vitamina B12. Otras posibles causas incluyen las enfermedades crnicas y hepticas, el hipotiroidismo y las enfermedades mielodisplsicas. - Dficit de cido flico: aparece en lactantes y nios alimentados bsicamente con leche de cabra, o bien, asociado a malabsorcin, anemias hemolticas crnicas (por aumento de las necesidades), trastornos genticos o adquiridos del metabolismo del cido flico o tras la ingesta de frmacos que alteran su metabolismo (metotrexate, mercaptopurina, difenilhidantona o trimetoprim-sulfametoxazol). El tratamiento es la administracin oral o parenteral de cido flico a dosis de 1-3 mg diarios. - Dficit de vitamina B12: es excepcional, salvo en vegetarianos estrictos. Tambin puede ocurrir en casos de malabsorcin por alteraciones del ileon terminal y excepcionalmente por alteracin de las clulas parietales del estmago que sintetizan el factor intrnseco (cofactor de la vitamina B12) o por trastornos del metabolismo y transporte de la vitamina B12. Puede producir alteraciones neurolgicas por degeneracin de los cordones posteriores y laterales de la mdula. El tratamiento con suplementos de la vitamina debe mantenerse toda la vida. Anemias normocticas La presencia de anemia normoctica obliga, en primer lugar, a descartar una pancitopenia, en cuyo caso es necesario realizar un estudio de la mdula sea mediante biopsia o aspiracin. Si no se detecta pancitopenia, el siguiente paso es determinar si la anemia es debida a una destruccin aumentada o a una baja produccin de hemates. En el primer caso se observa un recuento alto de reticulocitos junto a niveles elevados de LDH y bilirrubina y puede haber sig-

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nos de destruccin de los hemates en la extensin de sangre perifrica (esquistocitos, clulas drepanocticas y poiquilocitos). Si se trata de una disminucin de la produccin se observar un recuento de reticulocitos bajo en relacin a la concentracin de hemoglobina. - Anemia de la enfermedad crnica: es la causa ms comn de anemia normoctica y la segunda forma ms frecuente de anemia tras el dficit de hierro. Se asocia con una amplia variedad de enfermedades crnicas, incluidos trastornos inflamatorios, infecciosos, neoplasias y enfermedades sistmicas. - Enfermedades hemolticas congnitas: son debidas a alteraciones de la membrana eritrocitaria, alteraciones metablicas por defectos enzimticos o alteraciones en la Hb. La esferocitosis hereditaria es la anemia hemoltica congnita ms frecuente en muestro medio y puede ir desde formas leves, sin anemia y con reticulocitosis moderada, a formas graves, con hemlisis intensa que requieren transfusiones. El diagnstico se basa en las manifestaciones del sndrome hemoltico crnico (anemia, esplenomegalia e ictericia) y en la comprobacin de esferocitosis y fragilidad osmtica aumentada. La anemia de clulas falciformes est producida bsicamente por la Hb S en su forma homocigota. Es frecuente en frica Ecuatorial, desde donde el gen se extendi debido a los movimientos poblacionales a Norteamrica, pases del Caribe y ms recientemente a pases europeos, entre ellos Espaa. Clnicamente, se presenta en forma de anemia hemoltica crnica con la morfologa falciforme caracterstica, y la aparicin, con una frecuencia e intensidad muy variable, de crisis vasoclusivas, de dolor abdominal, febriles, de anemia aguda o con complicaciones como los infartos cerebrales o el sndrome del trax agudo. - Anemias hemolticas adquiridas. La etiopatogenia puede ser inmune, mecnica, infecciosa, por agentes txicos y oxidativos o por agentes naturales fsicos. En este grupo se incluyen las anemias hemolticas isoinmunes, que aparecen en periodo neonatal por incompatibilidad Rh o ABO y la anemia del sndrome hemoltico-urmico, de causa mecnica (microangioptica). Anemias microcticas Es producto de un defecto cuantitativo en la produccin de la Hb durante la maduracin del eritrocito. En nios, por

lo general, el diagnstico diferencial se limita a unas pocas entidades patolgicas, siendo la anemia ferropnica la ms frecuente. - Talasemias: son deficiencias genticas en los genes que codifican las cadenas de globina (alfa o beta). Se produce una sntesis disbalanceada de dichas cadenas que da lugar a una muerte prematura del hemate. Hay cerca de 100 mutaciones, con grados de severidad variable que originan talasemia y que, clnicamente, pueden ir desde formas asintomticas a anemias severas. El rasgo talasmico beta es ms frecuente en los pacientes procedentes de la zona del Mediterrneo, mientras que en los pacientes del sudeste asitico pueden observarse rasgo talasmico alfa, beta o sndrome de Hb E. - Anemia de la inflamacin: el hierro se acumula en los histiocitos de depsito, pero la transferrina es baja y el hierro no es transportado a los eritroblastos. - Intoxicacin por plomo: se diagnostica por la presencia en suero de un nivel elevado de plomo. El metabolismo del hierro es normal y los hemates muestran un punteado basfilo. - Anemias sideroblsticas: son raras en nios. El defecto bsico es una lesin mitocondrial, que conduce a alteraciones en los productos genticos de la biosntesis de la fraccin hem. - Anemia ferropnica: el dficit de hierro es una de las carencias nutricionales ms frecuentes constituyendo la deficiencia nutricional de mayor prevalencia en la primera infancia en los pases desarrollados. Se calcula que 1000 millones de individuos en el mundo tienen carencia de hierro, por lo que la Organizacin Mundial de la Salud la considera un problema de salud pblica mundial. En Espaa, aunque no hay datos homogneos de prevalencia, en una revisin publicada en 1997 se encontr un 15% de ferropenia y un 5,7% de anemia en nios de 6 meses a 3 aos, mientras que en escolares las cifras oscilaron entre un 5-15% y un 1,6-5,7%, respectivamente. Otro estudio realizado en 2002 encontr en lactantes de 12 meses una prevalencia de ferropenia de 9,6% y de anemia ferropnica de 4,3%. En la evolucin natural del dficit de hierro se pueden diferenciar tres estadios sucesivos. En primer lugar disminuyen los depsitos, posteriormente aparece la ferropenia y finalmente disminuye la cifra de Hb dando lugar a la anemia ferropnica.

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TABLA III. DIAGNSTICO DE LA FERROPENIA. Marcadores hematolgicos Estado clnico Normal Deplecin de hierro Deficiencia de hierro sin anemia Anemia ferropnica Hb (g/dl) >11 Normal Normal <11* VCM (3) 70-100 Normal Normal <70 ADE (%) <15 Normal Normal >15 Reticulocitos (%) 1-5 Normal Normal <1

Hb: hemoglobina. VCM: volumen corpuscular medio. ADE: amplitud de distribucin de los hemate; * en nios de 6 meses a 2 aos. Marcadores bioqumicos Estado clnico Normal Deplecin de hierro Deficiencia de hierro sin anemia Anemia ferropnica Ferritina srica (g/dl) 10060 <20 10 <10 Hierro srico (g/dl) 11550 <115 <60 <40 TIBC (g/dl) 33030 360-390 390-410 410 Saturacin transferrina (%) 3515 <30 <20 <10 Receptor soluble Tf (nm/L) <35 35 35 35

Tf: transferrina; TIBC: capacidad total de fijacin a transferrina.

Clnica de la anemia ferropnica Los signos y sntomas dependen del grado y de la rapidez con que se desarrolle. Hasta un 45% de los nios con anemia ferropnica severa pueden estar asintomticos. La palidez es el signo ms frecuente. Cuando el grado de anemia aumenta puede aparecer fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicardia, dilatacin cardiaca y soplo sistlico. Los lactantes y preescolares pueden mostrar irritabilidad y anorexia. La anemia ferropnica en la lactancia y la infancia temprana puede asociarse a retrasos en el desarrollo y alteraciones de la conducta incluso irreversibles. Numerosos estudios han demostrado menor puntuacin en los tests de desarrollo mental y motor en los lactantes con dficit de hierro o anemia ferropnica. Estos estudios, sin embargo, no demuestran una relacin causal del dficit de hierro, ya que no valoran la influencia de otros factores, como la mayor frecuencia de situaciones socioeconmicas desfavorables asociada a la deficiencia de hierro y, adems, muestran resultados variables en cuanto a la mejora de los resultados tras el tratamiento con hierro. Es necesaria la realizacin de ensayos controlados que permitan valorar si la anemia moderada afecta al desarrollo y en que grado lo hace.

Diagnstico de la anemia ferropnica El diagnstico de dficit de hierro no es sencillo. Para lograr una confirmacin sera precio realizar una tincin de mdula sea con azul de Prusia, prueba demasiado invasiva para su uso rutinario. Por ello, el diagnstico se realiza con la utilizacin de test indirectos hematolgicos y bioqumicos (Tabla III). Marcadores hematolgicos: La concentracin de hemoglobina y el hematocrito son generalmente utilizados para el cribado de la deficiencia de hierro pero son marcadores tardos y su valor predictivo disminuye cuando la prevalencia de anemia ferropnica es baja. El VCM es normal en aproximadamente un tercio de los pacientes con anemia ferropnica, ya que en los casos leves la anemia es normoctica y normocrmica. La amplitud de distribucin de los eritrocitos (ADE) es un ndice de valoracin del tamao de los glbulos rojos. Est aumentado en la deficiencia de hierro y es normal en los rasgos talasmicos. Las alteraciones hereditarias de la hemoglobina de moderadas a severas tambin producen un aumento del ADE. El ndice de Mentzer (relacin VCM/nmero de hemates) permite diferenciar la deficiencia de hierro en la que es mayor a

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13 de los rasgos talasmicos (menor de 13). El recuento de reticulocitos mide el nmero de hemates inmaduros circulantes. Disminuye en la deficiencia de hierro y aumenta en las prdidas crnicas de sangre. Se usa tambin para valorar la respuesta a los suplementos de hierro. Marcadores bioqumicos: La concentracin de hierro srico generalmente disminuye cuando las reservas de hierro se depleccionan. Sin embargo, su valor est sujeto a variaciones diurnas, con valores ms altos a ltima hora del da y puede estar influenciado por su ingesta en las comidas. La ferritina es un compuesto de almacenamiento del hierro y su valor srico se correlaciona con las reservas totales en el organismo, disminuyendo por debajo de 10-12 g/dl cuando stas se depleccionan. Es un reactante de fase aguda, por lo que puede estar aumentada en caso de infeccin o inflamacin. La concentracin de ferritina aumenta rpidamente tras iniciar un tratamiento con hierro y alcanza valores normales mucho antes de que se repongan por completo los depsitos de hierro, por lo que no es vlida para evaluar su eficacia. La capacidad total de fijacin al hierro (TIBC) mide la disponibilidad de puntos de unin al hierro en la transferrina. Es, por tanto, un medidor indirecto de los niveles de transferrina y aumenta cuando la concentracin de hierro disminuye. Est disminuida en la malnutricin, la inflamacin, la infeccin crnica y el cncer. La saturacin de transferrina (Tfsat) indica el porcentaje de puntos de unin al hierro ocupados y refleja el trasporte de hierro ms que su acumulacin. Su disminucin indica un hierro srico bajo con respecto al nmero de receptores y, por tanto, sugiere reservas de hierro bajas. La Tsfat vara por los mismos factores que influyen en la TIBC. El receptor de soluble de transferrina (TfR) est presente en los reticulocitos y se separa o es liberado de la membrana cuando el reticulocito madura. En la deficiencia de hierro tisular se produce un incremento proporcional del nmero de receptores de transferrina. Puede ser til como un marcador precoz de deficiencia de hierro, como la ferritina srica, pero tambin permite diferenciar entre la anemia ferropnica y la de la enfermedad crnica en la que permanece normal. La protoporfirina zinc (PPZ) se forma cuando el zinc se incorpora a la protoporfirina en lugar del hierro durante la etapa final de la biosntesis del grupo hem, por lo que aumenta cuando

el hierro es escaso. Est elevada tambin en otras enfermedades que alteran el metabolismo del hierro, como enfermedades inflamatorias crnicas o intoxicacin por plomo. La protoporfirina eritrocitaria libre (PEL), puede detectar precozmente la deficiencia de hierro y su valor no vuelve a la normalidad en el tratamiento con hierro hasta que se produzca una poblacin de clulas hierro-suficientes, lo que tarda de 3 a 4 meses. La prueba de tratamiento con hierro se utiliza en algunas ocasiones para confirmar el diagnstico de ferropenia. Consiste en la administracin de hierro oral durante 1 mes a dosis de 5-6 mg/kg/da en 2 3 tomas. Si la Hb aumenta al menos un gramo se considera confirmado el diagnstico. Es, sin embargo, muy inespecfica, especialmente si la disminucin de la hemoglobina se debe a una infeccin, ya que en este caso la Hb vuelve a cifras normales de forma espontnea en un mes. Prevencin y tratamiento de la anemia ferropnica Las recomendaciones para la prevencin de la ferropenia segn la edad y los factores de hierro se resumen en la Tabla IV. En nuestro medio en la actualidad no se aconseja la realizacin de un cribado universal para la deteccin de la ferropenia. Estara indicado un cribado selectivo entre los 9 y 12 meses de edad en los grupos de riesgo, que incluyen: - prematuros y recin nacidos de bajo peso; - lactantes que no reciben frmula enriquecida en hierro; - lactantes a los que se ha introducido la leche de vaca antes de los 12 meses de edad; - nios con lactancia materna e ingesta inadecuada de hierro en la dieta despus de los 6 meses de edad; - nios con enfermedades que aumenten el riesgo de ferropenia o que tomen medicamentos que interfieran con la absorcin de hierro. A partir de los 2 aos de edad el estudio de ferropenia es innecesario, salvo en aquellos casos en los que se ha detectado previamente, si hay una evidencia de baja ingesta de hierro o ante enfermedades que aumenten el riesgo. La deficiencia de hierro se trata con sales de hierro orales, generalmente sulfato ferroso, por su bajo coste y su buena biodisponibilidad. La dosis es de 3-6 mg/kg/da de hierro elemental repartido en 2 3 tomas. En adolescentes, la dosis es de 60 mg 1 2 veces al da. Se absorbe mejor cuando se toma entre comidas y debe evitarse su administracin con leche o derivados, ya que el calcio disminuye su absorcin.

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TABLA IV. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DE LA FERROPENIA SEGN GRUPOS DE EDAD Y FACTORES DE RIESGO. Factores de riesgo Grupo I: Perodo neonatal - Prematuros. - Bajo peso para la edad gestacional. - Gestaciones mltiples. - Ferropenia materna severa. - Hemorragia tero-placentaria. - Hemorragia neonatal. - Extracciones mltiples. Actuaciones - Profilaxis oral con hierro: - Prematuros sanos de menos de 1500 g 2 mg/kg/da del 2 al 6 mes. - Prematuros de ms de 1500 g y hemorragia perinatal o gran nmero de extracciones, 2-4 mg/kg/da del 1 al 6 mes. - Resto del grupo 2-4 mg/kg/da a partir del 4 mes durante 3 meses. - Realizar control analtico* tras terminar tratamiento. - Profilaxis con hierro oral a partir de los 5-6 meses durante al menos 3 meses con control analtico* al terminar el tratamiento. - Recomendaciones dietticas.

Grupo II: 1-12 meses

- Lactancia materna exclusiva ms de 6 meses. - Alimentacin con frmula no suplementada ms de 6 meses. - Introduccin de leche de vaca antes de los 12 meses.

Grupo III: A partir de 12 meses

- Alimentacin incorrecta (ingesta excesiva - Realizar control analtico* y actuar en funcin de los de lcteos y carbohidratos, dficit de resultados. carne, fruta y vegetales). - Pica. - Infecciones frecuentes. - Hemorragias frecuentes. - Cardiopatas congnitas ciangenas. - Uso prologado de AINE o corticoides va oral.

* Control analtico: hemoglobina (Hb), hematocrito, volumen corpuscular medio, concentracin de Hb corpuscular media, ferritina e ndice de saturacin de transferrina.

El hierro parenteral (hierro dextrano) puede utilizarse si el hierro oral no se tolera o no se absorbe. Las transfusiones de hemates slo deben usarse si la anemia origina compromiso cardiovascular severo. El tratamiento se debe mantener durante 2 3 meses tras la recuperacin de la cifra normal de Hb para repleccionar los depsitos de hierro. BIBLIOGRAFA
Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Atencin ambulatoria del nio con anemia. Parte 1. Pediatr Rev, en espaol 2002; 23:203-211. Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Atencin ambulatoria del nio con anemia. Parte 2. Pediatr Rev, en espaol 2002; 24:243-253.

Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in Children. Am Fam Physician 2001; 64:1379-1386. Merino JM. Anemias en la infancia. Anemia ferropnica. Pediatr Integral 2004;VIII(5):385-403. Snchez FJ y Grupo PrevInfad. Prevencin y deteccin de la ferropenia. Rev Pediatr Aten Primaria 2004; 6:463-467. Ortega JJ. Anemias hemolticas. An Pediatr Contin 2004; 2(1):1221. Bencer M, Leal A. Anemias no hemolticas. An Pediatr Contin 2004;2(1):22-30. Umbreit J. Iron deficiency: a concise review. Am J Hematol 2005;78:225-231.

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