CIRUGIA

I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 1

Accidentes & complicaciones en exodoncia.

Las complicaciones en ciruga pueden ser desde leves a graves, y en ocasiones, con riesgo vital y llevar a la muerte
del paciente, por lo que es importante reconocerlas a tiempo e instaurar un tratamiento adecuado. Debemos tener en
consideracin que los:
Accidentes Complicaciones
Es un evento inmediato que se produce DURANTE el

Son un resultado no deseado e inesperado de una accin

acto quirrgico (intraoperatorio) que ocurre durante la

atencin clnica y que puede ser debido al estado

clnica que puede ser consecuencia de una mala evaluacin,

diagnostico o tratamiento y que tiene caractersticas de ser

general del paciente, anestesia local o consecuencia de

la accin clnica. En su gran mayora, son evitables.

mediato (postoperatorias), es decir, que ocurre de FORMA

POSTERIOR.

ACCIDENTES: la mejor forma de tratar un accidente es evitarlo. Saber hacer es tan importante como saber cuando no
hacer.
Qu debo hacer para prevenirlo?
Los accidentes y las complicaciones son en su GRAN MAYORIA EVITABLES: la mayora
son debido a un mal diagnstico por una mala indicacin de tratamiento o por un mal
uso del instrumental. Por lo que para evitarlos debemos realizer una:

Buena historia clnica.

Examen acucioso (general, bucal del diente a tratar).

Exmenes complementarios.

Diagnostico acertado.

Plan de tratamiento adecuado.

Tcnica correcta (campo quirrgico amplio, buena separacin de los tejidos).

Indicaciones post-quirrgicas.

ciruga

ser usados en forma suave

y cuidadosa controlando
siempre la fuerza que se
aplica. Con una planificacin
cuidadosa los
pueden
ser

enfrentados. Buena visin e

Iluminacin,
correcta
operador.

extrayendo, durante el tratamiento como en piezas con:

Caries
extensas
y
profundas
con
grandes
destrucciones coronarias: donde para estos casos se
recomienda usar luxadores o elevadores, prehensin
lo ms apical posible y movimientos de luxacin de
forma suave y controlada, siempre preparados para
una odontoseccin.
ii.
iii.

Amplias restauraciones.
Dientes desvitalizados o tratados endodnticamente.

iv.

Races largas, curvas o dislaceradas.

v.
vi.

Mala aplicacin de fuerzas.

Fractura radicular: es un accidente frecuente, por lo que debemos palpar,
inspeccionar segmentos, rearmar para saber si esta fracturado o no. Es
fundamental conocer la anatoma del diente y la zona (como las
estructuras nobles vecinas: seno maxilar, conducto dentario inferior,

Michelle Cataldo Cares (2014).

accidentes
fcilmente

predecibles y correctamente

Con relacin a la pieza dentaria.

a. Dientes a extraer: puedo daar el mismo diente que estoy
i.

ESTAN DISEADOS

PARA CUMPLIR FUNCIONES

ESPECIFICAS, estas deben

posicin

Dentro de los accidentes que podemos tener hay:

I.

Los instrumentals de uso en

del

paciente

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espacio submandibular/lingual, fondo de vestbulo, fosa nasal, etc), lavando y secando bien
para inspeccionar luego e intentar la exodoncia del resto con elevadores finos/de pice con
movimientos cuidadosos, Lima H de endodoncia, en el caso que sea visible. Si no es visible
el resto, se debe cerrar y derivar al CMF (cirujano maxilo-facial) con las indicaciones.
O incluso ser deglutidas y aspiradas.
b.

Dientes vecinos porque puedo causar:

i.
ii.

Desalojo de restauraciones.
Fracturas coronarias de dientes destruidos u obturados.

iii.

Subluxaciones.

iv.
v.

Luxaciones.
Avulsiones (fusiones dentarias): por que podemos pasar a llevar al vecino.

vi.

Dao a grmenes permanentes al extraer el diente temporal: siempre que se extrae un

temporal hay que recordar que est el diente definitivo en evolucin y lo podemos daar, que
pueden causar desde leve trauma mecnico hasta avulsiones. La exodoncia se debe hacer
con forceps pediatricos.

La causa del dao (factores etiolgicos) puede ser por:

-

Una incorrecta utilizacin de los elevadores (movimientos paralelos en el eje mayor y como
cua, movimiento de palanca o rueda SOLO cuando el diente este luxado, sin apoyarse en el
diente vecino).

Usar frceps muy amplios que tocan al diente vecino.

Por osteotomas excesivas (como por ejemplo el dao que se genera en el segundo molar
cuando se extrae el tercer molar).

Trauma durante la avulsin (por movimientos de traccin que golpean los antagonistas).

-
-

No acondicionar el alveolo o no ir a buscar restos radiculares.

Fusiones (algunos autores dicen que al extraer, se puede hacer una odontoseccin y
reimplantar la que corresponda; es importante el control radiogrfico y considerar la opcin de
implantes cuando haya mal pronostico de reimplante).

c.

Desplazamientos e piezas a espacios vecinos: hacia qu espacios?

MAXILAR:

MANDIBULA:

Al seno maxilar (piezas antrales): mayor

Conducto dentario inferior.

frecuencia.
Fosa infratemporal.

Espacio submandibular.
Piso de boca.

Espacio sobre el musculo buccinador.

Regin latero-faringea.

Fosas nasales (en el caso del sector

anterior).

Faringe: si el diente fue deglutido, esperar a su eliminacin por el

SS.

Si hay una posibilidad que obstruya la va area (aspiracin con bloqueo);

en este caso, debemos hacer la maniobra de Hemlich, sin embargo, para
prevenir el que sea tragado, podemos evitar hacer mucha presin y no
dejarlo volando por ah, lateralizar la cabeza y dejar el diente hacia
vestibular). En el caso que se genere una aspiracin sin bloqueo, se debe
derivar inmediatamente a un centro hospitalario para evaluacin y remocin.

Michelle Cataldo Cares (2014).

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A nivel del seno maxilar: puede quedar entre la mucosa sinusal y el tejido seo.
-

Realizar estudios imagenolgicos complementarios para confirmar su posicin, como

un scanner.

Para PREVENIR: podemos realizar la odontoseccin de las races de las piezas

antrales; por lo que si se queda la raz se fractura dentro del alveolo, entramos con
una lima H rotndolo y lo extraemos por medio de su efecto sacacorchos.

Para TRATAMIENTO: en el caso de comunicacin bucosinusal, en piezas antrales, con

fuerzas suaves y controladas:
o

Laparoscopia

Tcnica Cadwell-Luc

OBSERVAR, lavar con suero y secar suavemente con gasa, pasando

suavemente un instrumento para saber si hay discontinuidad.

Si se observa (ni asoma), podemos intentar sacarla de forma

cuidadosa para no introducirla ms adentro.

La tcnica ms usada para el retiro de la pieza dentaria es la de Cadwell-Luc

(osteoctoma de la pared antero-lateral del seno maxilar por el fondo de

Lima H: sacacorchos

vestbulo).
o

La tcnica menos invasiva es la Laparoscopia (entrar por la nariz al seno, y sacar

el diente por comunicacin por medio del ostium).

Si no se observa: NO hacer la tcnica de valsalva (menos si tengo dudas,

ya que puedo comunicar con la mucosa del seno), sino que debemos
suturar el colgajo o la mucosa, dejar con ATB que incluya la flora sinusal
y adems dejar con analgesia con las indicaciones post-exodoncia ya
conocidas con un control. Si la comunicacin es muy grande, se deriva
al CMF para realizar tcnicas quirrgicas complementarias.

II.

EN RELACIN AL TEJIDO SEO DE SOPORTE:

a.

Fractura del hueso alveolar: son aquellas que ocurren en torno al hueso que soporta la pieza dentaria.

La etiologa de este tipo de fractura es debido a:

-

Mala prehensin tomando el hueso (debemos cuidar el hueso por el tema de

los implantes).
Movimientos bruscos.

Divergencia de las races.

-
-

Anquilosis.
Quistes.

El Tratamiento es segn la adherencia del periostio:

Si esta adherido a periostio: se mantiene en posicin, se sutura y controla

(recordar que el periostio tiene componentes vasculares y celulares que le
permiten ser un elemento osteognico). Dejar con ATBs & analgsicos
(siempre), evaluar posible comunicacin buco sinusal.

Si esta desprendido: retirar el segmento, regularizar (si es necesario), lavar

abundantemente y suturar. Dejar con ATBs & analgsicos (siempre), evaluar
posible comunicacin buco sinusal.

b. Fractura de tuberosidad: es comn. El tratamiento se determina segn el nivel del dao:

Si esta totalmente fracturado: retirar segmento, asear la zona, lavar con abundante suero, tomar medidas
hemostticas correspondientes y suturar. Dejar con ATBs & analgsicos siempre.

Michelle Cataldo Cares (2014).

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Si esta en tallo verde o fractura parcial: reducir el segmento, suero, sutura y control. Dejar con ATBs &
analgsicos siempre.
c.

Fracturas mandibulares: son de baja frecuencia (intersecciones entre

arcos y pilares mandibulares p.e.) pero, se da en especial al nivel de
ngulo mandibulares. Se pueden prevenir realizando osteotomas
conservadoras y odontoseccin par realizar extracciones pasivas. Puede
generarse por:
i.

Terceros molares incluidos al nivel del ngulo (zona de menor

resistencia).

ii.

Lesiones destructivas de la mandbula (grandes quistes y

tumores): para esto, debemos tener radiografas para evaluacin
de extensin.

iii.

Alteracin anatmica del tejido seo (anquilosis, hipercementosis,

adelgazamiento de corticales): el tratamiento se determina segn
los estudios radiolgicos complementarios y este puede
necesitar placas de osteosntesis, fijacin con placas y tornillos, si
esto ltimo no es posible, se realiza un bloqueo intermaxilar
usando fijacin externa con alambres y posteriormente, derivando
a un centro especializado. Evaluar la extraccin del diente en el
acto o realizar la extraccin diferida.

III.

ACCIDENTES EN RELACIN A TEJIDOS BLANDOS, los cuales se pueden producir por:

IV.

a.
b.

Por falta de buena visibilidad.

Separacin inadecuada de tejidos.

c.

Incorrecta utilizacin (y seleccin) del material.

ACCIDENTES CON RELACIN A ESTRUCTURAS ANATMICAS VECINAS:

a.

ATM: contusin y luxacin articular (hiperlaxitud, pacientes en tratamiento con tranquilizantes mayores,
fuerzas descontroladas). El tratamiento depende de si es:
i. Contusin: donde hay que aplicar revulsivos de calor hmedo, reposo mandibular y
analgsicos.
ii.

Luxacin: lo mismo que la contusin con previa reduccin de la articulacin, relajantes

musculares, control y derivacin en el caso de tener ms de una vez. A veces hay que
reducir la mandibula*.

Reduccin de la Mandbula:
-

Al ocurrir esto, le explicamos al paciente, lo sentamos de frente a nosotros

a la altura de nuestros codos.

Ponemos los pulgares en las caras oclusales de los molares o sobre la
lnea oblicua externa (es mejor para evitar que el paciente nos muerda, ya
que al reducir se produce un cierre mandibular brusco y rpido) y el resto
de los dientes en el borde basilar.

Debemos hacemos presin hacia abajo y hacia atrs para esquivar la

eminencia del hueso temporal.

Luego el cndilo tiende a subir solo a la cavidad glenoidea.

Michelle Cataldo Cares (2014).

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b.

ESTRUCTURAS NERVIOSAS: es necesario conocer la anatoma nerviosa y respetarla. Podemos

involucrar al nervio:
i.
ii.

Mentoniano: descargas verticales entre premolares en rebordes reabsorbidos.

Lingual: a nivel de la cara lingual mandibular, de 1.5 a 2cm bajo el margen gingival en la
zona del trgono retromolar. Tener cuidado con pasar a llevar el colgajo, suturar para evitar

iii.

seccionarlo y ligarlo.
Bucal.

iv.

Alveolar inferior.

v.

Nasopalatino.

Puede ocurrir en todo el recorrido, sin embargo, la zona ms frecuente es la zona del tercer molar, por relacin con
races de terceros molares, osteotomas u odontoseccin poco cuidadosas, por exceso de cuchereteo alveolar, por eso
siempre debe informarse al paciente de forma preparatoria los riesgos.
El tratamiento incluye la:

Evaluacin neurolgica del rea afectada.

Tratamiento farmacolgico (vitamnicos, en especial vitamina B y regeneradores).

Evaluar la necesidad de hacer una microciruga (neurorafia).

Si el caso lo requiere; administrar corticoides (por ejemplo, en el nervio lingual)
para disminuir las alteraciones por compresin y por la inflamacin de los tejidos.

V.

Y esperar con tiempo: 1 semana, 6 meses y 1 ao.

ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA FRACTURA DEL INSTRUMENTAL:
a.

Instrumental en mal estado (recordar no entrar el tercio final) o

defectuoso. El tratamiento es ubicar el cuerpo extrao y retirarlo con una
pinza que evite su liberacin. De no ser ubicado, podemos pedir exmenes
complementarios radiogrfico as, una vez ubicado, remover en segundo acto o
derivar (si fuese necesario). Es siempre importante explicarle al paciente lo
ocurridos y los tiempos.

Entonces frente al accidente: debo mantener la calma para pensar una solucin adecuada. Antes de
esto, podemos prevenir.
En relacin a las complicaciones, las principales son:
I.

HEMORRAGIA (que son a la vez complicaciones y accidentes):

a. Hay primarias, que son accidentes y que, para evitarlas, debo conocer anatoma y realizar una tcnica
quirrgica atraumatica.
b.

La secundaria es post quirrgica (complicacin): es normal un sangramiento por goteo de 12-24

horas. La complicacin puede ser leve o grave, incluso con peligro de vida.

Es tambin importante considerar los antecedentes de hemorragias previos consecutivos a procedimientos quirrgicos o
lesiones, si tiene trastornos de la coagulacin o algo por el estilo por medio de la historia clnica.
Ambas pueden producirse por diversas etiologas:
-
Crisis hipertensivas.
-

Consumo de frmacos.

-
-

Enfermedades hepticas.
Heridas arteriales o venosas.

Fractura del hueso alveolar.

Michelle Cataldo Cares (2014).

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-

Presencia de tejidos granulomatosas o granulomas periapicales.

Desgarro de tejidos blandos.

Por no seguir las instrucciones del post-operatorio, causando el desalojo del coagulo (tpica).
c.

Tratamiento:
i.
ii.

El paciente debe tener nuestro numero para contactarnos.

Tranquilizar al paciente: ser empticos.

iii.

Indicar al paciente que vuelva a morder la gasa por 1 hora, sin escupir.

iv.

Si persiste: debe acudir a la clnica. En la clnica, el doctor debe hacerse las siguientes
preguntar y responderlas:

Dnde se origina?

-
-

El sangrado es en napa o es pulstil (arterial)?

Cul es la causa del sangrado? Debemos realizar la limpieza de la cavidad bucal con suero
fisiolgico, buena luz y aspiracin (para evaluar la causa del sangrado).

SANGRADO EN NAPA (CAPILAR): debemos comprimir como mnimo 5

minutos. Sin embargo, si esta no cede, debemos:
-

Usar anestesia s/VC (falso xito).

Curetaje suave.

Irrigacin con suero.

Determinar la causa (espiculas, granulomas), dejando limpio el

alveolo.

Usar materiales coadyudantes: gelita de plata, colgeno texturado,

colutorios de cido tranexamico (espercil).

Sutura hemostatica.

SANGRADO ARTERIAL: debemos determinar si el origen es

seo o de tejidos blandos. En el caso que sea:
-

seo: comprimir con un instrumento metlico durante 5

minutos. Si no cede, usar cera de hueso.

Tejido blando: ubicar el vaso que esta sangrando,

individualizarlo y ligarlo o realizar una electrocoagulacin.
No debemos despachar al paciente hasta que se haya
logrado una correcta hemorragia. Si no logramos una
correcta hemostasia, solicitar exmenes
complementarios y derivar a centro asistencial.

* Cuando hablamos de ligar una arteria, hablamos de pinzar el vaso con una pinza hemosttica y con un instrumento
de cremallera y despus hago una sutura con material reabsorbible y retiramos la pinza hemosttica
II.

HEMATOMA & EQUIMOSIS: se relacionan con una hemorragia intra o post operatoria hacia los tejidos blandos
perifricos de la exodoncia.

Michelle Cataldo Cares (2014).

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Hematoma & equimosis

Hematoma: coleccin de sangre que ocupa un

espacio, desplazando los tejidos vecinos. Puede haber
infiltracin submucosa o subcutnea de sangre.

Equimosis: color rojo violceo, bajo planos

superficiales sin aumento de volumen.

Etiologa:
-
Pacientes con fragilidad capilar y adultos mayores.
-

Pacientes

plaquetarios.
Cirugas donde no se han tratado con delicadeza los colgajos.

Aparece entre el 2do y/o 4to da postquirrgico y duran entre

en

terapias

con

frmacos

antiagregantes

7 a 14 das.

IN DICA CI ONES PAPAIN A:

En caso de control de hematomas, inflamacin,
edemas

edemas

causado

por

lesiones

traumticas o antiinflamatorias.

Efec tos cola ter ales: vmitos, nauseas, diarreas,

Por accin enzimtica, pasara de violceo a rojo vinoso,

amarillo o verdoso. Y puede migrar hacia los espacios
submandibulares, cervicales e incluso, esternales, esto es lo
que denominamos SUGILACIN.

mareos, prurito y rash cutneo.

Contrain dic aci on es:

no

administrarse

simultneamente con anticoagulantes ni pacientes

con

problemas

de

coagulacin,

infecciones

sistmicas e hipersensibilidad a enzimas extradas

Tratamiento:
-

Usar un revulsivo (frio local) por intervalos de 15 min por 2

de la Carica Papaya.

das (primeras 48 horas).

Luego de 2 das (despus de 48 horas), calor por intervalos
de 30 mins.

renal & heptica y embarazadas (s/informacin).

Preca uciones: en pacientes con insuficiencia

Usar la PAPAINA, un AINES (accin teraputica

antiinflamatorio
y
enzimtico):
2
comprimidos
(estandarizados con 10.000 U. Warner Chilott de actividad enzimtico) de 5 mg por cada 4 horas, para

disminuir/degradar el hematoma.
Si no se resuelve el cumulo de sangre, debo pensar en vaciar. Es controversial el uso de ATB.
III.

EDEMA (las que casi siempre acompaan a nuestra intervencin): es la acumulacin

anormal de lquidos en los espacios intersticiales. Es una de las complicaciones ms
frecuentes y se presenta en diferentes grados de severidad, por lo que algunos
autores lo consideran normal.

Por la extravasacin de fluidos desde los vasos sanguneos al espacio intercelular por la
liberacin de mediadores qumicos durante la inflamacin aguda que favorecen la VD de la
zona traumatizada, facilitando la extravasacin de lquidos. Sumado a esto, agregamos la
destruccin y bloqueo del sistema linftico con la consecuente acumulacin de lquidos.
Veremos aumento de volumen con piel tensa, suave y lisa. Veo lo mismo en una infeccin, sin
embargo en esta ultima veo enrojecimiento y puede haber fiebre.

Michelle Cataldo Cares (2014).

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El tratamiento consiste en:
-

Realizar una ciruga cuidadosa con irrigacin, en el caso que si se use motor.

-
-

Se usar frio por 48 horas adems de dieta fra.

En caso de cirugas mayores: podemos comprimir la zona y AINES o analgsicos de manera pre-quirrgica,
durante y post-quirrgico. Es controversial el uso de esteroides (corticoides):

Discusin & c oncl usiones:

() los corticoides son ms efectivos para eliminar los sntomas de inflamacin y trismus y los AINES, son ms bien
efectivos como analgsicos, La betametasona y metilprednisolona son los corticoides ms utilizados. Ahora bien, la
combinacin de los AINEs con corticoides, segn la bibliografa revisada, mejora significativamente las secuelas postoperatorias en la exodoncia quirrgica, no obstante, son frmacos con efectos secundarios a tener en cuenta y
contraindicaciones que el clnico debe conocer. Teniendo en cuenta las caractersticas individuales de cada paciente y de
cada cordal, por lo tanto, se impone un tratamiento adecuado a cada situacin. Adems parece que no hay relacin entre
el volumen de inflamacin y la cantidad de dolor.

En general, se comunican pocas complicaciones spticas, sin embargo, teniendo en cuenta que la inflamacin es un
mecanismo fisiolgico necesario, su disminucin va a constituir un factor de riesgo objetivo en la aparicin de la misma,
por lo que seria prudente, y de hecho se hace casi siempre as, complementar una ATBterapia.

La dexametasona administrada en una dosis de 4 mg por va oral 12 horas antes y 4mg por va oral una hora despus
de la ciruga de los terceros molares.
IV.

TRISMUS: espasmo tnico prolongado de los msculos masticadores como el pterigoideo medial. Compresin
de vasos sanguineos del espacio pterigomandibular y la fosa infratemporal. En estos casos, el paciente es
incapaz de realizar una apertura bucal normal (es menor a 3mm).

El tratamiento del trismus incluye:

-
Calor durante 30 minutos.
-

Analgesicos.

Relajantes musculares.

V.

INFECCIONES: pueden ser mediatas o tardas, al 3er o 4to da post-operatorio.

Con una prevalencia de un 1-2%. Se tratan con ATBs y hay que drenar.

VI.

ALVEOLITIS (LA COMPLICACIN MS COMN DE TODAS):

es

un

proceso

patolgico, inflamatorio e infeccioso en las paredes del alveolo dental y que

ocurre secundario a la exodoncia.
-

Se da ms en premolares y molares porque el hueso es ms denso y tiene

menos irrigacin.

Prevalencia de 1 a 4%.

-
-

Multifactorial.
20-30% en terceros molares.

Se da ms en mujeres (ACOs y alteracin ciclo menstrual) hasta 3 veces ms que a los hombres.

Ciclo menstrual altera la incidencia de la alveolitis. El alto nivel de estrgeno afecta durante el da 1 al 24, ello
induce mayor fibrinlisis del cogulo, por ende, para una mujer de 35 a 40 aos los das de menos riesgo son
del 23 o 24 al da 28 ltima semana): se da ms en 3ra y 4ta decada,

Michelle Cataldo Cares (2014).

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Tenemos dos tipos:
a.

La alveolitis seca o dry socket (ostetis alveolar): no esta asociado a bacterias y viene con mucho
dolor.
i.

En la primaria: nunca se formo el coagulo post-exodoncia, entonces hay hueso expuesto. Se

caracteriza por dolor intenso, irradiado, seco, perturbador, aumenta con la masticacin por
irritacin de las terminaciones nerviosas expuestas del LP y hueso alveolar.

ii.

En la secundaria se formo un coagulo que se perdi, hay halitosis y mucho dolor. Se da en

el segundo o cuarto da. Menos dolorosa que la primaria, dolor el cual es generalmente
provocado por irritacin de las terminaciones nerviosas expuestas del LP y el hueso alveolar.

En ambos casos, debo limpiar el alveolo y no cucheretear mucho

b.

La alveolitis hmeda (alveolitis supurada): si se presenta con

bacterias, hay un coagulos disgregado o desorganizado (mal
formado) de color negro-azuloso, exofitico o sangrante con exudado
y mucha ms halitosis (por coagulo en descomposicin). Hay una
reaccin a cuerpo extrao.

TRATAMIENTO DE AMBAS:
-

Anestesia idealmente al 3% troncular.

No raspar el huesito.

Regularizar zonas de espculas seas (como septum interradicular; NO siempre se saca, solo en caso de
alveolitis).

Lavar abundantemente con suero.

-
-

Suturar (sutura hemostticas).

Indicar elementos coadyudantes como pasta medicamentosas (albollin, hipoglos de la alveolitis) o con gasas
yodoformadas.

-
-

Hay que evaluar ATBterapia (la damos por el dolor).

Deben respetarse las indicaciones post-exodoncicas.

Michelle Cataldo Cares (2014).