Las mujeres y las cefaleas tensionales

10:15, 17.ene 2014

Salud de la familia

44 vistas

Las mujeres son altamente susceptibles a las cefaleas tensionales, debido a la alta tensin carreras, la
maternidad y las exigencias de la economa domstica. Aprenda ms sobre este tipo de dolor de cabeza.
Muchas mujeres llevan una vida estresante, trepidante. No es sorprendente que las cefaleas tensionales son
tan comunes. Al igual que las jaquecas, cefaleas tensionales tienen sntomas especficos, los
desencadenadores y factores de riesgo. Pero son las cefaleas tensionales no vascular, muscular, y los gatillos
tienden a ser factores fsicos y estrs.
Cules son las cefaleas tensionales.
Tensin, la forma ms comn de dolor de cabeza, es causada por contracciones musculares en el cuello,
cuero cabelludo, frente y cara. Simplemente, las cefaleas tensionales son producto de apretar los msculos
causados por cosas tales como el estrs emocional o esfuerzo fsico.
Las cefaleas tensionales se dividen en dos categoras: episdico y crnico. Dolores de cabeza episdicos
ocurren sobre una base poco frecuente, sin un patrn especfico de ocurrencia. Las cefaleas tensionales
crnicas, por el contrario, ocurren sobre una base regular, por lo menos 15 das en un perodo de un mes.
Sntomas de las cefaleas tensionales
Las cefaleas tensionales difieren de otros tipos de dolores de cabeza primarios por su grado de dolor.
Considerando que la migraa y las cefaleas suelen ser graves y punzante, dolor tensional es generalmente
ms difusa (que se extiende hacia fuera) y presionado. Los enfermos podran describir el dolor como apriete,
aburrido y adolorido.
Dolor tensin puede existir en la cabeza, cuello e incluso extender en los hombros. Duracin puede ser tan
breve como media hora mientras varios das.
Las mujeres con cefaleas tensionales no experimentar jaqueca-como sntomas como nuseas, vmitos o
sensibilidad a la luz o sonido. Estos dichos sntomas neurolgicos diferencian migraas tensionales.
Sntomas de dolor de cabeza de tensin comunes incluyen:

ansiedad

cabeza, cara, cuello, o dolor en el hombro y tirantez

fatiga

insomnio

irritabilidad

deterioro de la concentracin

depresin
Factores desencadenantes de dolor de cabeza de tensin
Dolores de cabeza pueden ser desencadenadas por varios factores, incluyendo:

estrs, ansiedad

depresin

problemas familiares

situaciones de trabajo

culpa

trabajo de la escuela

mala postura o filtrar los msculos del cuello

tensin ocular
Factores de riesgo
Ciertas situaciones aumentan el riesgo para el desarrollo de las cefaleas tensionales. Las mujeres que
trabajan en campos de alta presin, estrs son ms propensas a este tipo de dolor de cabeza. Los
estudiantes universitarios pueden desarrollarlas debido a la tensin de trabajo de la escuela. Estrs fsico
tambin puede desencadenar tales dolores de cabeza.
Cualquier cosa que causa tensin emocional puede poner a la mujer en riesgo de desarrollar las cefaleas
tensionales. Importante de la vida los cambios como un nuevo matrimonio, el nacimiento de un nio, cambios
de trabajo, separacin y divorcio, y la muerte de un ser querido puede provocar dolor de cabeza tensional.
Estrs continuo puede causar dolores de cabeza episdicos para convertirse en crnico. Incluso
experimentando un ataque de depresin puede causar cefaleas tensionales.
Factores de riesgo fsicos incluyen mala postura, agacharse, sentado demasiado tiempo en una posicin
incmoda, ojo filtrar y filtrar fsicamente los msculos del cuello y del hombro.
Posts relacionados:
1. Rompiendo el control de las cefaleas tensionales
2. Causas y tipos de dolor de cabeza
3. Para qu sirve Fioricet?
4. Los sntomas y el tratamiento de la cefalea en racimos
5. Cmo utilizar el cuidado quiroprctico para tratar dolores de cabeza
6. Informacin de la migraa para fin de semana los que sufren dolor de cabeza
7. Migraa encuentra ms comnmente en mujeres con esclerosis mltiple
8. Ansiedad y trastornos de estrs en las mujeres
9. Gestin de dolores de cabeza en los hombres
10. Efectos negativos de la mala postura











ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
Cefaleas
Nota descriptiva n. 277
Octubre de 2012

Datos y cifras
Las cefaleas son uno de los trastornos ms comunes del sistema nervioso.
En general, se calcula que un 47% de los adultos han sufrido por lo menos una cefalea en el ltimo ao.
Las cefaleas se acompaan de problemas personales y sociales como el dolor, la discapacidad, el deterioro
de la calidad de vida y las prdidas econmicas.
En todo el mundo, solo una minora de las personas que sufren cefaleas reciben un diagnstico apropiado
formulado por un profesional sanitario.
A escala mundial, las cefaleas han sido subestimadas, se conocen mal y no reciben el tratamiento
adecuado.

Qu son las cefaleas?
Las cefaleas (dolores de cabeza) son uno de los trastornos ms comunes del sistema nervioso. Son
trastornos primarios dolorosos e incapacitantes como la jaqueca o migraa, la cefalea tensional y la
cefalea en brotes. Tambin puede ser causada por muchos otros trastornos, por ejemplo, el consumo
excesivo de analgsicos.
Cun frecuentes son las cefaleas?
Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea (al menos una vez en el ltimo ao) en los adultos es
de un 47%. Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65 aos han sufrido una cefalea
en el ltimo ao, y ms del 10% de este grupo ha padecido migraa. La cefalea que se presenta 15 das o
ms cada mes afecta de un 1,7% a un 4% de la poblacin adulta del mundo. A pesar de las variaciones
regionales, las cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de todas las edades, razas, niveles
de ingresos y zonas geogrficas.
Qu carga imponen las cefaleas?
La cefalea no solo es dolorosa sino tambin incapacitante. En el Estudio de la Carga Mundial de
Morbilidad, actualizado en 2004, la migraa por s sola represent un 1,3% de los aos perdidos por
discapacidad.
Las cefaleas imponen adems una carga personal bajo la forma de intenso sufrimiento, menoscabo de la
calidad de vida y costos econmicos. Las cefaleas frecuentes, as como el temor constante con respecto al
siguiente episodio, daan la vida familiar, las relaciones sociales y el trabajo. Los esfuerzos prolongados
que supone habrselas con una cefalea crnica pueden asimismo predisponer a la aparicin de otras
enfermedades; por ejemplo, la depresin es tres veces ms frecuente en las personas aquejadas de migraa
o cefaleas intensas que en las sanas.
Tipos de cefaleas
La migraa, la cefalea tensional y la causada por consumo excesivo de analgsicos (cefalea de rebote)
tienen importancia para la salud pblica pues causan gran discapacidad y morbilidad en la poblacin.
Migraa (jaqueca)
Es una cefalea primaria.
Suele aparecer en la pubertad y afecta principalmente al grupo entre los 35 y los 45 aos de edad.
Est causada por la activacin de un mecanismo enceflico que conduce a la liberacin de sustancias
inflamatorias y causantes de dolor alrededor de los nervios y vasos sanguneos de la cabeza.
La migraa es recurrente, a menudo dura toda la vida y se caracteriza por presentarse episdicamente.
Los episodios se caracterizan por:
o cefalea de moderada e intensa;
o nuseas (el sntoma ms caracterstico);
o dolor de un solo lado de la cabeza, a veces pulstil;
o empeora con la actividad fsica ordinaria;
o puede durar desde algunas horas hasta 2 o 3 das;
o los episodios se presentan con una frecuencia que vara entre uno al ao y uno por semana;
o en los nios, los episodios suelen durar menos y los sntomas abdominales son ms prominentes.
Cefalea tensional
Es la cefalea primaria ms comn.
La cefalea tensional episdica se observa en ms del 70% de ciertos grupos de poblacin.
A menudo empieza en la adolescencia y afecta ms a las mujeres que a los hombres en una relacin de
3:2.
Puede guardar relacin con el estrs o con problemas osteomusculares del cuello.
Cuando es episdica, los episodios duran por lo general unas pocas horas, pero pueden persistir varios
das.
La cefalea tensional crnica puede ser constante y es mucho ms incapacitante que la forma episdica.
El paciente describe esta cefalea como una especie de banda de presin u opresin alrededor de la cabeza,
que a veces se irradia al cuello o desde este.
Cefalea en brotes
Es una cefalea primaria.
Es relativamente rara; afecta a menos de 1 en 1000 adultos; es ms frecuente en los hombres que en las
mujeres, con una relacin de 6:1.
Generalmente se presenta a partir de los veintitantos aos.
Se caracteriza por episodios recurrentes y frecuentes, breves pero sumamente dolorosos, de cefalea y
dolor en torno a un ojo, que lagrimea y se enrojece; se acompaa de rinorrea u obstruccin de la fosa nasal
del lado afectado, y el prpado puede estar cado.
Puede ser episdica o crnica.
Cefalea por uso excesivo de analgsicos (cefalea de rebote)
Est causada por el consumo crnico y excesivo de medicamentos para combatir las cefaleas.
Es la forma ms comn de cefalea secundaria.
Puede afectar hasta un 5% de ciertos grupos de poblacin, ms a las mujeres que a los hombres.
Es una cefalea opresiva, persistente y generalmente peor al despertar.
La carga econmica y social de las cefaleas
Las cefaleas son un motivo de inquietud para la salud pblica habida cuenta de la gran cantidad de
discapacidad que las acompaa y de los costos econmicos para la sociedad. Como ocasionan ms
problemas en los aos productivos (desde finales de la adolescencia hasta los cincuenta), se calcula que
los costos econmicos para la sociedad relacionados principalmente con las horas de trabajo que se
pierden y la mengua de la productividad son enormes. En el Reino Unido, por ejemplo, cada ao se
pierden unos 25 millones de das de trabajo o de escuela por causa de la migraa; este costo econmico es
igual al que causan la cefalea tensional y la cefalea diaria crnica combinadas. La cefalea es una de las
causas principales de consulta mdica; en un estudio, una tercera parte de las consultas neurolgicas
fueron motivadas por este sntoma.
A pesar de todo, muchas personas que padecen cefaleas no reciben una atencin eficaz. Por ejemplo, en
Estados Unidos y el Reino Unido tan solo la mitad de las personas a quienes se les ha diagnosticado
migraa han consultado con un mdico por motivos relacionados con el dolor de cabeza en los 12 meses
precedentes, y solo dos terceras partes han recibido el tratamiento correcto. La mayora dependa
exclusivamente de medicamentos de venta sin receta.
Tratamiento
Para tratar las cefaleas como es debido se necesita que los profesionales sanitarios estn bien capacitados,
que la deteccin y el diagnstico del trastorno sean exactos, que se proporcione tratamiento con
medicamentos eficaces, y la prescripcin de modificaciones sencillas del modo de vida y la educacin del
paciente. Estas son las clases principales de medicamentos para tratar las cefaleas: analgsicos,
antiemticos, antimigraosos y productos profilcticos. Sin embargo, un gran nmero de personas que
sufren este problema no tienen diagnstico ni se las trata.
Barreras que impiden la atencin eficaz
En el mbito clnico, la barrera principal es el desconocimiento del personal sanitario. Por trmino
medio, en todo el mundo se dedican nicamente cuatro horas a la instruccin sobre las cefaleas en los
planes de estudio de licenciatura2. El diagnstico profesional se establece en una minora de estos
paciente: un 40% de los aquejados de migraa y cefalea tensional, pero apenas un 10% de los que sufren
la cefalea por uso excesivo de analgsicos2.
La gente tampoco sabe mucho de las cefaleas. El comn de la gente no considera que las cefaleas sean
una enfermedad grave porque se presentan generalmente por episodios, no son mortales ni se contagian.
Las tasas bajas de consulta en los pases desarrollados pueden indicar que muchos enfermos desconocen la
existencia de tratamiento eficaz; se calcula que el 50% de las personas que padecen cefalea se tratan ellas
mismas2.
Como muchos gobiernos pretenden limitar los costos de la asistencia sanitaria, no reconocen que las
cefaleas imponen una carga considerable a la sociedad. Es probable que no se den cuenta de que los
costos directos del tratamiento de las cefaleas son nfimos si se comparan con los enormes ahorros que
podran lograrse en el rengln de los costos indirectos (por ejemplo, al reducir los das de trabajo
perdidos) si se asignaran recursos suficientes al tratamiento de estos padecimientos.
Respuesta de la OMS
La carga evidente de las cefaleas representa un llamado a la accin. La OMS lo reconoce y, en asociacin
con la organizacin no gubernamental Lifting The Burden, participa en la Campaa Mundial contra las
Cefaleas. Esta iniciativa, emprendida en 2004, pretende crear conciencia en torno al problema y tambin
mejorar la calidad de la asistencia brindada a las personas que sufren cefaleas y el acceso a ella en todo el
mundo. La OMS public el Atlas of headache disorders and resources in the world 2011, donde se
describen la carga que imponen las cefaleas y los recursos con que se cuenta para disminuirla.








SEXO VIDA: CEFALEA EN LA MUJER Y SU PERSONALIDAD
2- Cefaleas y Migraa
2.a Clasificacin y criterios diagnsticos
Existen mltiples criterios para definir y ordenar los diversos tipos de cefaleas. La Sociedad
Internacional de Cefaleas public en 1988 sus criterios para describir el amplio espectro de estos
desrdenes y en los siguientes cuadros se resumen sumariamente algunos de esos conceptos para
clasificar las cefaleas y diferenciar la migraa de la cefalea tensional.
Cuadro N 1 Clasificacin de Cefaleas
Cefaleas

Primarias

Cefalea tensional

Migraa

Sin aura (Migraa Comn)

Con aura (Migraa Clsica)

Cefaleas asociadas a desrdenes ambientales o
psicolgicos (Ej. Cefalea asociada a depresin)

Secundarias
Pueden reflejar sintomatologa asociada a
Incremento de la presin intracraneal, inflamacin, enfermedades
neurolgicas, por medicacin o ingesta de alimentos, causas
oftalmolgicas, hipertensin, traumas, etc.
Criterios diferenciales entre Migraa y Cefalea Tensional
Migraa sin aura
(Migraa comn)
Cefalea tensional
Frecuencia Por lo menos 5 ataques Por lo menos 10 episodios previos
Duracin 4 a 72 hs 30 minutos a varios das
Caractersticas Por lo menos dos de ellas
- Localizacin unilateral
- Dolor Pulstil
- Intensidad Moderada o Severa
- Se agrava con las actividades
Por lo menos dos de ellas
- Localizacin bilateral
- Dolor Constrictivo
- Intensidad Leve o Moderada
- No se agrava con las actividades
Durante el ataque por lo menos
una de ellas
- Nauseas
- Vmitos
- Fotofobia (fobia a la luz)
- Fonofobia (a los sonidos)
No presenta:
Nauseas y Vmitos
(aunque puede haber anorexia)
Fotofobia o Fonofobia
(aunque uno de ellos puede estar presente,
pero no ambos)
2.b Factores desencadenantes
Los factores desencadenantes de los episodios de cefalea y migraa, pueden ser la actividad fsica
excesiva o muy intensa, el cigarrillo, el consumo de caf y alcohol, el sueo, el perodo menstrual,
el estrs. Aunque se cree que el estrs es el factor precipitante ms frecuente, seguido por el
consumo de alcohol.
En el caso de las mujeres, la menstruacin ocup un lugar preponderante y el 60% de los ataques
de migraa se relacionan con el perodo menstrual.
El ciclo de vida de la mujer incluye eventos naturales que modifican las concentraciones
hormonales como la menarca (comienzo de las reglas), donde se inician los cambios cclicos en los
niveles hormonales, el embarazo que causa un incremento sostenido y la menopausia, con la
declinacin hormonal permanente.
Adems, el uso de anticonceptivos orales durante la etapa reproductiva y de la terapia hormonal
de reemplazo en el climaterio puede modificar los niveles o los ciclos de las hormonas sexuales.
Cualquiera de los eventos naturales o de las intervenciones teraputicas hormonales pueden ser
factores desencadenantes de la cefalea o migraa en la mujer, incrementar la incidencia o
modificar la intensidad.

2.c Incidencia
Las cifras de incidencia presentan algunas oscilaciones de acuerdo a las distintas estadsticas pero
se cree que alrededor del 5-10% de los varones y el 15-25% de las mujeres tienen cefaleas. Es claro
que la cefalea y/o migraa es ms frecuente en la mujer y en la etapa reproductiva triplica o
cuadruplica la incidencia con respecto al varn.
De acuerdo a los datos disponibles, el 85% de las mujeres alguna vez consult o refiri cefalea o
migraa en la entrevista con el mdico.
A pesar que las cifras son relativamente elevadas, se cree que existe un sub-registro ya que
muchas personas no consultan por esta afeccin.
La incidencia ms alta de cefalea y/o migraa ocurre entre los 25 y 45 aos y tiene gran
repercusin sobre la actividad diaria afectando en muchas ocasiones las tareas laborales.
3- Mujer y Cefalea
La mujer presenta una relacin directa con la cefalea y/o migraa en las distintas situaciones
fisiolgicas de su vida.
3.a Ciclo Menstrual
La migraa es uno de los sntomas que forman parte del Sndrome Premenstrual (SPM), junto con
la tensin mamaria, el insomnio, la retencin de lquidos, las alteraciones del nimo y de la libido.
La migraa menstrual es aquella que aparece 1 da antes o hasta 4 das despus del inicio de la
menstruacin. Otros autores, acortan el perodo de aparicin hasta 3 das y agregan que la mujer
debe estar libre de otros ataques de migraa en el resto del ciclo.
3.b Embarazo
Existe mayor incidencia durante el primer trimestre
Si la cefalea y/o migraa es preexistente puede agravarse durante el primer trimestre
Puede estar vinculada a la hipertensin gestacional
El manejo teraputico es dificultoso por los efectos de la medicacin sobre el feto
3.c Climaterio
La interrelacin entre la migraa y el climaterio puede abarcar varias situaciones.
Neugarten y Kraines en 1965, en su trabajo sobre la frecuencia de los sntomas climatricos, las
cefaleas ocupaban un lugar preponderante y eran referidas por el 71% de las mujeres, con una
incidencia similar a la de los sofocos.
Cuando se considera la accin de la menopausia sobre la migraa, encontraron diferencias
significativas entre la menopausia fisiolgica y la quirrgica.
En las mujeres con menopausia fisiolgica, el 67% de las mujeres con migraa mejoraban, el 24%
no experimentaba cambios y solo el 9% empeoraba; cuando las mujeres tenanmenopausia
quirrgica el 67% de las pacientes empeoraban su migraa y 33 % referan mejora.
4- Hormonas y Migraa
El amplio predominio, en la incidencia de migraa en la mujer llev
a diversos investigadores a tratar de establecer la conexin entre
esta entidad y los estrgenos:
La mujer antes de la pubertad raramente padece migraa
La mujer en la edad reproductiva experimenta migraa en
una relacin de 4:1 con respecto al hombre
Las mujeres menores a 10 aos y las mayores de 60 aos
reportan una cifra mucho menor de migraa
El 60 al 70% de las mujeres describen episodios de migraa
justo antes del perodo menstrual.
- Una cada en los niveles de estrgenos precipita los ataques de cefalea y migraa
- Se necesita un perodo previo de estimulacin estrognica antes de la cada en los niveles
hormonales para que se desencadene un episodio
- La cefalea y los ataques de migraa podran ser prevenidos estabilizando los niveles de estrgeno
Ahora bien, cul o cules son los mecanismos de accin de los estrgenos en la fisiopatologa de
la migraa?
Aunque la fisiopatologa de la cefalea y migraa y su relacin con las hormonas se conoce
pobremente, algunos autores sostienen que las fluctuaciones en los niveles de estrgeno podran
ser el factor desencadenante de la migraa en la mujer y estas actan sobre los
neurotransmisores, entre ellos uno muy importante, la serotonina.
Luego de analizar todos los factores, los investigadores sugieren que una compleja interaccin
entre hormonas, prostaglandinas, serotonina y las funciones plaquetarias pueden jugar un rol
significativo en la gnesis de la cefalea y migraa en la mujer.
5- Conclusin
La mujer es particularmente vulnerable a la cefalea y migraa en distintas etapas de su vida.
El manejo farmacolgico y las medidas de profilaxis son puntos de anlisis de muchas
especialidades y estarn dirigidos por el equipo interdisciplinario de profesionales que asisten a la
mujer e implementados en especial por aquellos que se dedican con excelencia a un tema tan
delicado.
Creo que nuestro lugar como gineclogos es en primer lugar escuchar con atencin las consultas
vinculadas con la cefalea y migraa y no restarle importancia, y fundamentalmente saber cundo
derivar, a las mujeres, a otros especialistas para su diagnstico y tratamiento.
Introduccin
La cefalea ("dolor de cabeza") es una enfermedad muy heterognea, multifactorial, con un
amplio espectro de severidad, asociada a una sensacin de malestar y que puede conducir
a una discapacidad laboral transitoria.
Es uno de los problemas ms comunes de la mujer durante la etapa reproductiva, puede
extenderse hasta despus de la menopausia y en no pocas oportunidades se relaciona
con las fluctuaciones hormonales.
En la mujer la cefalea puede constituirse un motivo de consulta muy frecuente y muchas
veces el gineclogo es consultado por este sntoma cuando se presenta aisladamente o
integrando el sndrome premenstrual o climatrico.
El manejo de la cefalea en la mujer no siempre resulta sencillo y como siempre,
sostenemos el concepto de la atencin de la mujer desde un modelo interdisciplinario y
en este tema en particular creemos en la accin conjunta y coordinada con el clnico, con
el neurlogo, con el oftalmlogo, con el psiquiatra y todos los especialistas vinculados a
esta entidad.
Otro de los puntos que tocaremos en este trabajo es el tabaquismo en las mujeres ya que
esta es la principal causa desencadenantes para la cefalea y para otras enfermedades que
agobian a las mujeres peruanas.
Segn el estudio, en muchos de los 151 pases evaluados, el nmero de adolescentes
mujeres que fumaban era el mismo que el de los adolescentes hombres. La Organizacin
espera que con las campaas estatales que prohben el consumo de tabaco en menores
de edad, esta cifra disminuya.
Una de las principales razones por las cuales fuman las mujeres es porque creen
errneamente que as pueden controlar su peso. Tambin la baja autoestima incide para
que ellas fumen regularmente. Entre miles, lo que debe tenerse en cuenta es que las
razones que tienen para encender un cigarrillo son diferentes en ambos sexos.





Informe de OMS revela: Mujeres
peruanas consumen ms tabaco que
hombres
Mircoles, 22 de Febrero 2012 | 11:28 pm
La prevalencia de consumo de tabaco en mujeres jvenes peruanas es mayor que en
hombres, segn un informe de la Organizacin Mundial de la Salud sobre la epidemia
mundial de tabaquismo de 2011.
Esta tasa de prevalencia es de 21.5% en mujeres y 16.5% en hombres, dentro del
segmento juvenil, mientras la tendencia en pases como Brasil, Argentina, Chile y Uruguay
es contraria. En estas naciones latinoamericanas son los del sexo masculino los que
consumen ms tabaco.
No obstante, al igual que en nuestro pas esta situacin se presenta en Ecuador, Bolivia,
Paraguay y Venezuela. En tanto, en Colombia la referida tasa coincide prcticamente en
hombres y mujeres.
El informe revela tambin que Chile, Bolivia, Estados Unidos y Argentina lideran el
consumo de este producto que genera dependencia, y que a la larga causa graves
enfermedades, como un cncer al pulmn.
LUCHA CONTRA EL TABAQUISMO
El documento, que lanza una advertencia sobre los peligros del tabaco, destaca que en 16
pases se promulgaron leyes nacionales que prohben fumar en todos los lugares pblicos
y de trabajo.
Refiere, adems, que pese a los progresos que estn realizando los pases en la
recaudacin de impuestos sobre el tabaco, sigue habiendo, por parte de los gobiernos,
una financiacin insuficiente para las actividades de control del tabaco.
Los gobiernos recaudan aproximadamente US$ 133 000 millones en impuestos sobre el
consumo de tabaco, pero solo gastan menos de US$ 1000 millones en actividades de
control del tabaco, dficit que resulta especialmente llamativo en los pases de ingresos
bajos y medios.

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD
PUBLICA
Rev. per. med. exp. salud publica v.22 n.1 Lima Ene./mar. 2005

ARTCULO DE REVISIN

Tabaquismo: un problema de salud pblica en el Per

Luis Pinillos A
1
; Mercedes Quesqun P
2
; Flix Bautista G
2
; Ebert Poquioma
R
2
.
1
Departamento de Promocin de la Salud y Control del Cncer. Instituto Especializado
de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2
Oficina de Epidemiologa. Instituto Especializado de Enfermedades Neoplsicas. Lima,
Per.

RESUMEN
El tabaquismo es actualmente un problema de salud pblica que representa una
epidemia global responsable de muchos daos en la salud de la poblacin. La situacin
en el mundo nos indica que 1100 millones de personas fuman, que 4 millones mueren
por ao, y se estima que 10 millones morirn por ao en el 2030; de ellos, 7 millones
sern de pases en desarrollo. La situacin del tabaquismo en el Per para el ao 2000
describe que 61% de los varones y 46% de las mujeres han fumado alguna vez; que
40% de mujeres mayores de 18 aos y 60% de hombres mayores de 18 aos han
fumado en el ltimo ao. La asociacin tabaco-cncer es una relacin bien establecida
en causa-efecto y dosis-efecto; las neoplasias malignas donde sta asociacin est
comprobada son: de la cavidad oral, de la laringe, esfago, del rbol respiratorio y los
de la vejiga; stos han sido notificados en los fumadores y fumadores pasivos.
A pesar de todas las evidencias de que el fumar afecta la salud, las tabacaleras
incrementan su publicidad con mensajes engaosos, asocindola a belleza, placer,
deporte y salud. La lucha antitabquica como accin prioritaria dentro de la poltica
sanitaria mundial ha impulsado un instrumento jurdico internacional que limitar la
difusin mundial del tabaco y sus productos, a travs del Convenio Marco del Control
del Tabaco, que significa un compromiso de los pases firmantes para tener legislacin
integral en el tema del control del tabaquismo, y es el Per uno de los primeros 40
pases firmantes.
Palabras clave: Tabaquismo; Trastorno por Uso de Tabaco; Cese del Tabaquismo;
Epidemiologa; Salud Pblica; Per (fuente: DeCS BIREME).


INTRODUCCIN
La epidemia del tabaquismo es un fenmeno mundial con efectos destructivos
considerables tanto para las naciones en desarrollo como para los pases
industrializados. En el ao 2000, el tabaco mat a casi 5 millones de personas en el
mundo y ms de un milln en las Amricas 1, muchas de estas muertes ocurren en
pases pobres como el nuestro.
Segn el informe mundial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del ao 2003
2 la globalizacin de la epidemia del tabaquismo se debe a una compleja gama de
factores como la liberalizacin del comercio, la inversin directa extranjera, el carcter
transnacional de la publicidad del tabaco, la promocin y patrocinio de actividades
artsticas y deportivas, y el contrabando entre otros.
Esta revisin pretende hacer conocer en integridad los aspectos relacionados con el
tabaco, su consumo y las consecuencias dramticas en la salud de las personas, con el
propsito de controlar esta epidemia mundial y asumir un compromiso individual,
grupal, institucional y nacional.
ANTECEDENTES HISTRICOS
El tabaco es una planta originaria de Amrica que fundamentalmente tuvo uso
ceremonial entre los indios americanos. As lo decan los cronistas que a la llegada de
los europeos al Nuevo Mundo encontraron que los indios del Caribe usaban esta hoja
en forma enrollada como hoy llamaramos un habano o un puro, o picado y colocado
en dispositivos parecidos a una pipa. Existen evidencias que en la regin de Amrica
del Norte los aborgenes tambin usaban el tabaco (pipa de la paz), sin embargo, en la
cultura andina no se evidencia el uso del tabaco.
Esta planta fue llevada al viejo continente para ser usada inicialmente en las cortes,
para luego adquirir una importante difusin tras su cultivo y en esta forma regresa al
nuevo continente, pero esta vez ya no para uso ceremonial sino para uso social,
difundindose primero entre las clases altas y luego entre todos los estratos sociales.
Es importante mencionar que desde aquellos tiempos se evidencia preocupacin por su
uso, tan es as que encontramos la primera norma de legislacin en el Concilio Limense
donde se establece lo siguiente: "Que no fumen tabaco los sacerdotes antes de
celebrar la misa an sea socolor de medicina"3.
Es tambin interesante la temprana identificacin del tabaco como fuente de riqueza,
confirmada por ejemplo con la determinacin en 1675 del Virrey Conde de Castellar de
crear los estancos del tabaco 4.
Tambin su uso estuvo relacionado con la medicina y as lo tenemos descrito para el
tratamiento de las bubas en infusiones y an como relajante muscular en la forma de
enemas para permitir reducciones de fracturas.
A principios del siglo XX se desarrolla y crea la mquina productora de cigarrillos, lo
cual difunde y lo pone al alcance de las mayoras, tanto en la Primera como en la
Segunda Guerra Mundial. Se entrega gratuitamente en la Primera Guerra a los
hombres y en la Segunda a todos, logrndose de esta manera lo que podramos llamar
una estrategia de mercadeo extraordinaria para que el cigarrillo sea parte
acompaante de todos los jvenes, hombres primero, y 30 aos despus, tambin de
mujeres. La publicidad asocia su uso al triunfo y son las pelculas de la poca y la radio
los primeros grandes difusores del cigarrillo como parte constitutiva del hombre
exitoso o la mujer triunfadora.
Es en 1950 que Sir Richard Doll 5 en Inglaterra y meses despus Wynder y Graham 6
en Estados Unidos publican investigaciones refiriendo que hay un elemento que est
haciendo que los jvenes se mueran con enfermedades antes slo vista en los adultos
mayores y este elemento es el consumo del cigarrillo.
Esto fue contrarrestado por algunos mdicos que tenan como elemento comn
trabajar para las tabacaleras refiriendo que eso no podra ser cierto puesto que las
damas tambin fumaban en el ao 1952 y que en ellas no se vea esta asociacin 7.
Claramente "no hay peor ciego que el que no quiere ver" y lo que se estaba
demostrando con esas opiniones y los estudios posteriores es que el cigarrillo es el
vehculo para la administracin de ms de 3000 elementos adictivos carcingenos y
dainos para la salud, que actan en el momento de su consumo pero cuyos efectos se
manifiestan entre 20 y 30 aos ms tarde tal como lo podamos evidenciar entre el
espacio de las dos guerras mundiales y que en el caso de las damas, los daos fueron
evidenciados a partir de los aos setenta, es decir treinta aos despus de la Segunda
Guerra Mundial.
EPIDEMIOLOGA
La situacin en el mundo nos indica que 1100 millones de personas fuman, que 4
millones mueren por ao, y se estima que 10 millones morirn por ao en el 2030, de
los cuales 7 millones sern de pases en desarrollo, si no hacemos algo hoy 8.
La situacin de tabaquismo en el Per para el ao 2000 describe que 61% de los
varones y 46% de las mujeres han fumado alguna vez; y que 40% de las mujeres
mayores de 18 aos y 60% de los varones mayores de 18 aos han fumado en el
ltimo ao 9,10.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Comisin Nacional de Lucha
Antitabquica (COLAT), revelan que en el Per, la prevalencia de fumadores actuales
es 27%, y 40% de la poblacin peruana se expone involuntariamente al humo del
tabaco 11.
El 3,9% de los nios entre 8 y 10 aos han fumado alguna vez y 3,6% de menores de
15 aos estn fumando. El 90% de los fumadores ha iniciado este hbito antes de los
20 aos, y un dato muy importante, en general hay ms hombres que mujeres
fumando, pero en el grupo de jvenes de los niveles socio econmicos A y B hay ms
mujeres que hombres que fuman (17 y 15% respectivamente)12.
En el Per el problema es tan grave que podemos esperar 9000 muertes por causas
atribuibles al cigarrillo cada ao, es decir, aproximadamente una muerte cada hora por
su consumo. En el Instituto Especializado de Enfermedades Neoplsicas (INEN) 90%
de pacientes de cncer de pulmn han sido fumadores.
Las buenas noticias, si las podemos llamar as, es que los hombres despus de los 35
aos estn dejando de fumar de manera bastante decidida, las mujeres tambin lo
estn haciendo pero en una menor proporcin.
En una encuesta realizada en 1988, durante las elecciones del Colegio Mdico del Per
se pudo comprobar que los mdicos fumaban prcticamente igual que la poblacin
general, pero curiosamente ms de 90% estaban dispuestos a colaborar en alguna
campaa contra el tabaquismo a pesar de ser fumadores muchos de ellos. Se ha
realizado una nueva encuesta y en esta se encontr felizmente una disminucin de la
cantidad de mdicos fumadores 13.
Recientemente se realiz una encuesta annima a 588 trabajadores del INEN en la
cual se encontr una prevalencia de tabaquismo de 18,7%. Por grupos ocupacionales
se pudo observar que los empleados son los que ms fuman (30,0%), seguido por los
mdicos (21,8%), el grupo de nutricionistas (15,8%) y el personal de enfermera
(10,5%)14.
EFECTOS NOCIVOS EN LA SALUD
La asociacin tabaco-cncer es una relacin bien establecida en causa-efecto y dosis-
efecto; las neoplasias malignas donde esta asociacin est comprobada son: cavidad
oral, laringe, esfago, rbol respiratorio y vejiga; siendo posible su asociacin con
cncer de pncreas, pelvis renal, mama, cuello uterino, estmago, entre otros.
Con referencia a los daos gineco-obsttricos, muchas veces desconocidos por la
poblacin, debemos mencionar que son mltiples pues afecta la salud de la madre, la
salud del feto por nacer y al recin nacido.
En cuanto a la funcin reproductiva, existe una asociacin entre tabaquismo y
disminucin de la fertilidad, presentacin de partos prematuros o inmaduros y una
mayor incidencia de abortos. Los partos prematuros estn relacionados con
alteraciones de la funcin placentaria debido a infartos por la alteracin de la
circulacin.
Debe mencionarse adems que los hijos de mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de
mortalidad perinatal, ya que la nicotina atraviesa la barrera placentaria y llega al feto
en su estado de desarrollo y luego a travs de la leche materna. Est descrita la
relacin con el sndrome de muerte sbita en cuna y los nios que sobreviven a todo
ello tienen mayor posibilidad de ser asmticos; tambin presentan problemas de
concentracin y conducta que los hace nios-problema en edad escolar, dndoles una
mayor posibilidad de ser fumadores.
En la salud de la mujer existen publicaciones canadienses que asocian el consumo de
cigarrillos en los cinco aos de la perimenarquia con un incremento de cncer de
mama precoz, dando explicaciones del efecto de los carcingenos del cigarrillo
actuando sobre el tejido mamario en plena multiplicacin 15. Como muchas de las
manifestaciones del tabaquismo, stas se expresan clnicamente entre 20 y 25 aos
despus del consumo.
Otra asociacin poco conocida es la de tabaquismo y cncer de cuello uterino que
aunque sabemos es una enfermedad venrea y causada por el papiloma virus humano
(PVH), el consumo de cigarrillos acta como un cofactor.
Un elemento muy importante por considerar es que cada vez ms los cirujanos
plsticos evitan operar a mujeres fumadoras, particularmente cuando son fumadoras
regulares, pues fumar produce trastornos en la nutricin y elasticidad de la piel y del
tejido celular subcutneo, que complican la cicatrizacin en esta ciruga, haciendo que
los resultados sean temporales. En el varn tambin se presentan problemas
relacionados con su funcin sexual, habiendo una disminucin en la calidad de la
ereccin y asimismo un acortamiento en el tamao del pene. El tabaquismo est
descrito como una de las causas importantes de disfuncin erctil.
Otro de los daos importantes del tabaquismo, son los que produce sobre el sistema
nervioso central, debemos mencionar que hay una asociacin entre el fumar y los
accidentes cerebro vasculares, as como evidentes trastornos de irrigacin cerebral.
Conociendo pues todos los daos que el cigarrillo ocasiona en el organismo, tanto al
que consume voluntaria e involuntariamente, resulta incomprensible que se permita
seguir haciendo publicidad. Los que defienden esto, dicen que hacen publicidad de un
producto que es legal en su venta y tienen razn, pero constituye un acto
contradictorio, estimular el consumo a travs de la publicidad de un producto que ha
demostrado por todos los medios que acorta la cantidad y calidad de vida de las
personas.
EL FUMADOR PASIVO
Uno de los temas importantes cuando hablamos de los daos del tabaquismo es el
concerniente al humo de segunda mano, es decir aquel humo que afecta a las
personas que comparten el entorno del fumador activo, los llamados fumadores
pasivos, que lamentablemente sin desearlo consumen el equivalente aproximado del
30% de la aspiracin de elementos negativos que hace el fumador voluntario. Esto es
el sustento fundamental para las disposiciones legales que protegen el derecho al
ambiente libre de humo.
Se tiene conocimiento que la cotinina es la forma de eliminacin de la nicotina y esta
puede ser medida con relativa facilidad en la orina. Existen estudios en lactantes que
demuestran su condicin de fumadores pasivos, siendo clsico un estudio noruego en
el que se demuestra que, midiendo la cotinina en los paales de un beb que est en
un cuarto cerrado, en el segundo piso de un domicilio, donde se consumen cigarrillos
en la sala del primer piso, se puede determinar el nmero de cigarrillos que se ha
fumado en esa sala 16. Este estudio pone en evidencia que la separacin de ambientes
en la casa de un fumador no es garanta de proteccin contra los daos del humo del
tabaco.
CONVENIO MARCO DEL CONTROL DEL TABACO
La OMS ha establecido que la lucha antitabquica es la accin prioritaria dentro de la
poltica sanitaria mundial para las prximas dcadas 8. Prueba de ello es el impulso al
instrumento jurdico internacional que limitar la difusin mundial del tabaco y los
productos del tabaco. El Convenio Marco del Control del Tabaco (CMCT) lanzado por la
Organizacin Mundial de la Salud y aprobado por todos los Ministros de Salud en
Asamblea Mundial de la Salud significa un compromiso de los pases firmantes para
tener legislacin integral en el tema del control del tabaquismo.
El 30 de noviembre de 2004, el Per se convirti en el cuadragsimo pas en ratificar el
CMCT. Luego que 40 pases lo han ratificado, este primer tratado de salud pblica
entr en vigencia el 28 de febrero del ao 2005 y su implementacin es obligatoria por
todos los firmantes. La comunidad internacional aplaude al Per y a los otros pases
que han ratificado el CMCT por dar un gran paso adelante en la lucha mundial contra el
tabaco. El CMCT contiene la mayora de las medidas que los pases necesitan para
reducir el consumo del tabaco. El CMCT obliga a los pases a:
Prohibicin total de toda la forma de publicidad, patrocinio y promocin del
tabaco.
Poner grandes advertencias sanitarias en el empaquetado y etiquetado en los
paquetes de cigarrillo.
Prohibir trminos engaosos como "suaves", "light" y "bajo alquitrn".
Aumento significativo a los impuestos del tabaco.
Proporcionar lugares pblicos y de trabajo libres de humo de tabaco.
Obligar a las compaas a que divulguen el contenido de los productos del
tabaco.
Considerar medidas legislativas para responsabilizar a la industria del tabaco
por los daos causados.
Emprender una fuerte accin en los pases dar la oportunidad de reducir el
sufrimiento humano y el gasto econmico en atencin a daos en la salud causado por
el tabaco.
EL MERCADO DEL TABAQUISMO
La publicidad del tabaco y su consumo es inmoral, pues existiendo todas las evidencias
de que el fumar afecta la salud, las tabacaleras se esmeran por hacer publicidad
engaosa, asocindola a belleza, placer, deporte y salud. Esta prctica es antigua, ya
en el siglo XIX tenamos estas imgenes y en el siglo XX, sin creatividad pero con ms
tecnologa y menos tica, utilizan los mismos argumentos.
Esta publicidad, que est restringida en muchos pases y prohibida en otros, es
siempre tema de observacin pues se vulneran las disposiciones legales de la manera
ms burda o por tcnicas y estrategias sofisticadas, ya sea escondiendo la propaganda
en la forma de auspicio a eventos o con la elaboracin de prendas que identifican los
logos de estas marcas, o tan burdamente como sucede en nuestro pas con una
supuesta defensa contra el contrabando invitando durante todo el da y hora en la que
est prohibida la publicidad al cigarrillo, a comprar cigarrillos legales y no los de
contrabando y en otros momentos a no vender contrabando pero si cigarrillos legales.
De otro lado si uno observa y estudia la publicidad ver que esta es engaosa ya que
siempre pretenden presentarnos espacios de aire puro, asociacin al xito, al glamour,
a la juventud cuando todos sabemos que el cigarrillo envejece, trae problemas de la
salud y por ltimo constituye una puerta abierta para otras adicciones no legales.
Frente a toda esta situacin del tabaquismo como problema de salud pblica, el Per
ha reaccionado a lo largo de los aos, primero con disposiciones municipales que
prohiban fumar en teatros y cines, luego se logr la inclusin en las cajetillas de
cigarrillos el mensaje "Fumar puede ser daino para la salud" y posteriormente como
algo importante que fue conseguir que parte del impuesto al cigarrillo se destinara
para la construccin y equipamiento del Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas.
En 1985 se toma la decisin de salir a hacer educacin pblica y se lleva a cabo con
timidez el primer Da Nacional de No Fumar. Esta actividad se desarroll en noviembre
de ese ao y fue producto de intercambio de informaciones con la American Cancer
Society.
Este fue el inicio de una accin que ha ido creciendo exponencialmente, primero como
participacin individual, luego de grupos pequeos, pero ya en el ao 1986 se llev a
cabo, por su impacto en la comunidad, el ms importante Da de No Fumar, da en el
cual se organizaron marchas en Miraflores y luego en Lima para llegar al Congreso con
el lema "Te cambio un cigarrillo por un caramelo".
A partir de esta fecha y cada ao se han realizado movilizaciones importantes en el da
de No Fumar y con ello se ha incorporado como tema coloquial el tabaquismo,
logrando concientizar autoridades y a travs de ello promulgar una serie de Leyes
como:
La Ley N 25357 (1993) que establece la prohibicin de fumar en espacios cerrados de
uso pblico.
La Ley N 26739 (1996) que regula la publicidad de cigarrillos en televisin y radios.
La Ley N 26849 (1996) que prohbe la venta y publicidad de productos elaborados con
tabaco en lugares de acceso a pblico sealados en la Ley 25357.
La Ley N 26957 (1998) que prohbe la venta de productos elaborados con tabaco a
menores de edad.
Por otro lado la COLAT ha propuesto hacer un cambio en la Legislacin vigente de la
Ley N 25357, donde adems de llevar la inscripcin de "fumar es daino para la
salud" se sealen los otros daos como:
1. Fumar causa cncer al pulmn.
2. Fumar causa infartos cardacos.
3. La gestante que fuma perjudica a su beb.
4. La gestante que fuma tiene mayor riesgo de aborto.
5. La nicotina causa dependencia.
6. Los nios fuman para imitar a los adultos.
Adems de que la Ley N 26739 considere que en el horario permitido a la publicidad
se asegure que la advertencia sobre los daos sea rotatoria.
Con estas leyes estamos preparados para cuidar el medio ambiente, cuidar la salud de
las personas que nos rodean, proteger los ambientes libres; se prohbe la venta a
menores y para limitar su accesibilidad a los cigarrillos la publicidad debe estar a
menos de 500 metros alrededor de los colegios, se obliga a informar que fumar es
daino para la salud, se prohbe fumar en los aviones y en los medios de transporte
colectivo, se restringe la publicidad de cigarrillos radial y televisiva de 1 a 5 de la
maana, esta legislacin es muy importante para proteger la salud, pero
lamentablemente es cumplida parcialmente.
Las acciones en la lucha contra el tabaquismo no han sido limitadas a los das
nacionales de NO FUMAR sino que estos han sido los das en que se ha logrado captar
la atencin nacional; pero es importante saber que permanentemente se desarrollan
charlas, conferencias, mesas redondas, se enva informacin a los medios de
comunicacin y se procura mantener alerta a la poblacin, pero quizs no menos
importante es el trabajo que empez el ao 1985, y que ha sido de inters creciente,
como es el compromiso del Ministerio de Educacin, de tal suerte que se ha incluido en
el currculo escolar, desde inicial hasta secundaria, informacin sobre el tabaquismo.
La asociacin de personas que estaban interesadas en el tema del tabaquismo y que
fue creciendo, como dijimos a partir del ao 1985, tuvo una partida de nacimiento
oficial cuando en 1988 se crea la Comisin Nacional Permanente de Lucha contra el
Tabaquismo(COLAT), comisin que se ha convertido en la Coalicin Nacional
Permanente de la Lucha contra el Tabaquismo donde participan organizaciones tan
importantes como el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educacin, el Instituto
Peruano del Deporte, CEDRO, algunas sociedades cientficas, como la de cardiologa y
la de cancerologa y de algunas asociaciones civiles como los Boys Scouts, la Iglesia, la
Asociacin de Damas Chinas y ahora los distintos municipios. Para finalizar la parte de
acciones debemos decir que el Per es uno de los pases promotores y que contribuy
al desarrollo de CLACTA que es el Comit Latinoamericano Coordinador de Actividades
contra el Tabaquismo y ltimamente es uno de los grandes impulsores del Convenio
Marco lanzado por la OMS.
Finalmente es importante entender que todos los programas, estrategias y acciones de
lucha antitabquica deben estar integrados en el Plan Nacional, al amparo de la
normatividad vigente y que involucre a los diferentes actores sociales, dirigido
fundamentalmente a nuestra poblacin ms joven. Edward Brandt Jr., subsecretario de
salud de USA dijo en 1982 que "no hay accin individual para disminuir el riesgo de
cncer ms efectiva que el dejar de fumar". Por tanto es fundamental difundir y tener
conciencia en todas las instancias que el tabaco mata y no permitir que intereses
econmicos destruyan las vidas de nuestros amigos y familiares.
CONCLUSIONES
Se ha explicado los mecanismos por los cuales el tabaco es perjudicial para la salud
humana, efecto demostrado con claridad por investigaciones cientficas; por eso es
inconcebible que los profesionales de la salud y la comunidad cientfica nacional
continen perpetuando este mal hbito, sobre todo porque son el patrn de referencia
de nuestra sociedad: "si el mdico fuma entonces no debe ser tan malo el fumar".
Actualmente vivimos un perodo importantsimo en el desarrollo de la lucha contra el
tabaco: el CMCT entr en vigencia a nivel mundial el 28 de febrero de 2005 y con ello
los pases del mundo tienen el compromiso de incluir cambios en las legislaciones
nacionales. En el Per, mientras que la poblacin todava no est sensibilizada e
informada a plenitud sobre los daos que ocasiona el tabaquismo, se han iniciado
esfuerzos serios desde organizaciones de la Sociedad Civil, con apoyo del Ministerio de
Educacin y el Ministerio de Salud para promover estilos de vida saludable, entre ellos
se busca erradicar frontalmente el hbito del tabaquismo.
Es deber y obligacin de todos los ciudadanos ser parte de esta lucha contra el tabaco.
Las empresas tabacaleras (en el Per: la British American Tobbaco) a toda costa, con
un afn mercantilista, introducen su producto en nuestra poblacin, buscando los
sectores vulnerables de nuestra sociedad: los adolescentes, los estudiantes
universitarios, los sectores socioeconmicos bajos y medios. Es momento de que cada
ciudadano se convierta en un combatiente en esta lucha frontal y que los servicios de
salud, las escuelas, los medios de transporte pblico, los espectculos masivos, y
otros, se conviertan en instrumentos de difusin, para que finalmente el tema del
tabaquismo, sus daos a la humanidad y cmo prevenirlos, se introduzcan en cada
hogar peruano. De esta manera contribuiremos a lograr un Per saludable, sin
hipotecar el destino de las futuras generaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Wilkins N, Yrekli A, Hu T. Anlisis econmico de la demanda de tabaco. Ed. Yrekli
A, de Beyer J. Washington D. C.: OPS / Banco Mundial; 2004. Serie de Herramientas
sobre la economa del tabaco. [ Links ]
2. Organizacin Mundial de la Salud. Control del Tabaco: reforzar las actividades
nacionales. En: Informe sobre la Salud en el Mundo 2003: Forjemos el Futuro.
Ginebra: OMS; 2003. p. 100-4. [ Links ]
3. Benito JA. Crisol de Lazos Solidarios "Toribio Alfonso Mogrovejo". Lima: Universidad
Catlica Sedes Sapientiae; 2001. [ Links ]
4. Rodrguez JM. Sobre la industria sevillana del tabaco a fines del siglo XVII. Madrid:
Cuadernos de Historia; 1977. Tomo VII. p. 533-52. [ Links ]
5. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of de lung. Br Med J 1950; 2(4682): 739-
48. [ Links ]
6. Wynder E, Graham E. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in
bronchiogenic carcinoma: A study of 684 proved cases. J Am Med Assoc 1950; 143(4):
329-36. [ Links ]