SUICIDALIDAD:

factores de riesgo y
crisis suicida
Dr. Alejandro Gmez Ch.
Universidad de Chile
ATEC-Chile
Suicidalidad
Espectro que incluye, en un continuo de
progresiva severidad, las ideas suicidas,
los intentos suicidas y el suicidio consumado
! Mujer de 22 aos, soltera, auxiliar de servicio hospitalario en
tratamiento desde hace 1 ao, con anticonvulsivantes,
antidepresivos y benzodiacepinas. Hace 5 das efecta intento de
suicidio. El da anterior tuvo grave discusin con sus padres,
quedando muy perturbada e insomne, y presentando imgenes de
suicidio fugaces. Al otro da asiste a su trabajo, pero al no poderse
concentrar comete un error siendo reprendida por su jefa. Ms
tarde en la maana intenta contactar al residente tratante quien le
da una atencin sumaria (slo le extendi una receta).
! Despacha la receta en Farmacia y mientras camina va ingiriendo
una a una. En cierto momento, experimenta lipotimia, cayendo al
suelo. Despierta en la UTI del hospital. En este momento no
reincidira; no s ms adelante. Es su sexto intento de suicidio.
Tiene dg. de Depresin doble y TP lmite.
VIETA N 1
! Paciente hombre de 20 aos, depresivo de siempre, en
tratamiento desde hace 2 aos, con dg. de Trastorno Bipolar II.
Tras varios das de estar inubicable, su familia recibe en el da
anteayer el aviso de un amigo quien al volver a su
departamento lo encuentra confuso, ebrio y con signos de
intoxicacin medicamentosa. Decidi suicidarse hace ms de
una semana, tras ruptura de relacin de pareja (ella decidi
terminar por su irresponsabilidad y abuso de alcohol). Trado a
la consulta se manifiesta decepcionado por haber fracasado en
el intento; sin sealar cundo, lo hara de nuevo, porque ya no
tiene nada que hacer: todo es un desastre, filo
! Estudia Agronoma, y ha tenido un progresivo deterioro
acadmico en el ltimo tiempo. Su familia es de Concepcin.
Es el hermano menor; el mayor es casado y vive en
Antofagasta.
VIETA N 2
Componentes de la suicidalidad
AUTOMUTILADORES
INTENTADORES
SUICIDAS
SUICIDAS
ABORTADOS
IDEADORES
Progresin terica de la suicidalidad
Desesperanza
Deseos pasivos de morir
Ideas suicidas
Planes suicidas
Intentos suicidas
la vida no vale la pena
Suicidio consumado
SUICIDALIDAD**
TR. PSIQUITRICOS**
EVENTOS NEGATIVOS
BAJO APOYO SOCIAL
ENFERMEDADES
MDICAS
TRAUMA INFANTIL
GENTICO/FAMILIARES
PSICOL/PERSONALIDAD
ESTILO COGNITIVO
FACT. DEMOGRFICOS
OTROS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES PROTECTORES
VIVIR CON HIJOS /
EMBARAZO
RESPONSABILIDAD POR
OTROS
ESPIRITUALIDAD
SATISFACCIN VITAL
EVALUACIN DE LA
REALIDAD
CAPACIDAD DE AFRONTAR Y
RESOLVER PROBLEMAS
APOYO SOCIAL PERCIBIDO
ALIANZA TERAPUTICA
DESEOS DE MORIR
IDEAS SUICIDAS
PLANES SUICIDAS
DISPONIBILIDAD DE
MTODO
ACTO SUICIDA
meses
semanas
das
horas
ACELERACIN DEL PROCESO SUICIDA
PRECIPITANTE
Eventos Estresantes
en la vida
Enfermedad
Psiquitrica
IDEACIN
SUICIDA
Imitacin
Pesimismo y/o
Desesperacin
Acceso a
mtodos letales
Impulsividad:
estado y rasgo
INTENTO
SUICIDA
FACTORES SOCIALES
SUICIDIO
Gentica
Hist. familiar
Factores
Biolgicos
Rasgos de
personalidad
Vulnerabilidad
a la conducta
suicida
Factores
protectores
UMBRAL
CONDUCTA
SUICIDA
Factores
ambientales
Trastorno
psiquitrico
FP Internos
FP Externos
Disponibilidad
de mtodo
Evento
precipitante
Factores de
riesgo de largo
plazo
Factores de riesgo
prximos
Factores
protectores
Factores
precipitantes
Modelo de Blumenthal y Kpfer
BIOLOGA
HISTORIA FAMILIAR
Y GENTICA
PERSONALIDAD
AMBIENTE
PSICOSOCIAL
TRASTORNO PSIQUITRICO
En cada paciente los factores de
riesgo tienen diferente peso
e intensidad
TRASTORNOS PSIQUITRICOS
COMO FR
" 90% de los suicidas presentaba un trastorno psiquitrico al
momento de suicidarse:
# Trastornos del nimo
# Trastornos por uso de sustancias
# Esquizofrenia
# Trastornos de la conducta alimentaria
# Trastornos de la personalidad severos
" La comorbilidad es muy frecuente en suicidalidad
Suicidalidad en trastornos mentales
" Trastornos del Animo 10-15%
" Esquizofrenia 10-13%
" Abuso/Dependencias 5-10%
" Trastorno graves de
personalidad
5-10%
CONDICIN Estudios
(N)
TEM Tasa
anual
Tasa de
vida
Intentos previos
Trastornos alimentarios
Depresin mayor
Abuso mixto
Trastorno bipolar
Abuso de opiceos
Distimia
TOC
Trastorno de pnico
Esquizofrenia
Trastornos de personalidad
Poblacin general
9
15
23
4
15
10
9
3
9
38
5
38,4
23,1
20,4
19,2
15,0
14,0
12,1
11,5
10,0
8,45
7,08
1,0
0,549
0,292
0,275
0,310
0,173
0,143
0,160
0,121
0,101
0,014
27,5
14,6
14,7
15,5
8,6
8,2
7,2
6,0
5,1
0,72
Basada en 249 informes publicados entre 1966 y 1993 (Harris y Barraclough,
1997)
SUICIDALIDAD EN
ESQUIZOFRENIA
" El suicidio da cuenta del 10-13 % de las muertes
" Altas tasas de intento de suicidio (alrededor del
50%)
" En pacientes suicidados el 40-61% haba efectuado
tentativas anteriores
Factores de riesgo suicida en
esquizofrenia
" Intentos suicidas previos/ ideacin suicida actual
" Sexo masculino; joven; solo
" Subtipo paranoide
" Enfermedad severa
" Sntomas de depresin; desesperanza;
desvalorizacin; hostilidad; alucinaciones
imperativas
" Buen funcionamiento previo; elevadas aspiraciones
personales
" Insatisfaccin vital
Reducen riesgo suicida en
esquizofrenia
" Precocidad del tratamiento
" Empleo de antipsicticos atpicos, especialmente
clozapina (85%) (Meltzer et al, 2003)
" Necesidad de seguimiento y monitoreo prolongado
de factores de riesgo
ESTUDIOS MEDIANTE AUTOPSIAS
PSICOLGICAS
Estudios Depresin
(%)
# Robins et al (1959)
# Barraclough et al (1974)
# Coppen (1994)
# Marttunen et al (1991)
# Brent et al (1993)
60%
86%
70%
50%
50%
DEPRESIN EN PERSONAS
SUICIDADAS
Bostwick & Pankratz, 2000
Factores de riesgo suicida en
depresin mayor
" Suicidalidad previa
" Historia familiar de suicidio
" Desesperanza; anhedonia; ausencia de reactividad
" Ansiedad severa; crisis de pnico; insomnio
" Comorbilidad psiquitrica: sustancias
" Ausencia o insuficiencia de tratamiento
" Acontecimientos de prdida
" Estado marital: soltero o separado
" Tiempo total pasado en episodios depresivos mayores
" Depresin psictica
" Personalidad con rasgos de impulsividad/agresividad
Indicadores de riesgo inmediato
en depresivos
" Insomnio
" Angustia severa
" Crisis de pnico
" Abuso/dependencia a alcohol/susutancias
SUICIDALIDAD EN BIPOLARIDAD
" 10-15% de bipolares muere por suicidio
" Alta frecuencia de intentos de suicidio (50%)
" Ideacin suicida es frecuente, especialmente en
episodios depresivos y mixtos
" El 55% manifest intencin antes de consumar
suicidio (Isometsa, 1994)
Indicadores de riesgo en bipolaridad
" Intentos previos; ideacin suicida
" Desesperanza
" Historia familiar de suicidio
" Comorbilidad alcohol/drogas
" Ciclos rpidos
" Trastornos de personalidad impulsivos
" Bipolaridad de comienzo precoz
Reducen riesgo en bipolaridad
" Hospitalizacin precoz
" Terapia electroconvulsiva
" Supervisin cercana
" Empleo de Carbonato de Litio (80%)
RIESGO EN ABUSO/
DEPENDENCIA A SUSTANCIAS
" Eventos vitales estresantes
" Depresividad/afecto negativo
" Desesperanza
" Conducta agresivo/impulsiva
" Salud comprometida
" Intento suicida anterior
" Prdida o dificultades interpersonales
" Abuso de ms de una sustancia
" Comunicacin de intencin suicida
Sher, 2006
PERSONALIDAD Y CONDUCTA
SUICIDA
" Rasgos de personalidad
$ Introversin
$ Impulsividad
$ Baja autoestima
" Factores cognitivos
$ Rigidez cognitiva
$ Consideracin del suicidio como solucin aceptable
$ Desesperanza
$ Memoria autobiogrfica hipergeneral
$ Baja capacidad de resolucin de problemas
$ Pensamiento dicotmico
$ Limitadas habilidades interpersonales
$ Percepcin perturbada del tiempo
Trastornos de personalidad
" Trastorno o rasgos lmite
" Trastorno o rasgos antisociales
" Trastorno narcisstico
" Trastorno dependiente
Factores de riesgo en
personalidad lmite
" Antecedentes
$ Intentos suicidas previos
$ Abuso o dependencia a sustancias
$ Historia familiar de suicidalidad
$ Historia de abuso sexual
" Caractersticas psicolgicas
$ Desesperanza
$ Altos niveles de impulsividad o rasgos antisociales
$ Rasgos histrinicos reducen el riesgo
El INTENTO COMO FR SUICIDA
" FR principal en depresin, esquizofrenia y
trastornos por uso de sustancias
" Eleva 40 veces la probabilidad de morir por suicidio;
100 veces dentro del ao siguiente; mayor riesgo
durante los primeros seis meses
" Reintenta el 30%
" Se suicida el 10-15%
" Elevada multimorbilidad por diversas causas
" Marcador de psicopatologa no reconocida
Razones para intentar suicidarse
1. Mis pensamientos eran tan intolerables que no los poda
soportar ms
2.Quera mostrarle a alguien cunto lo amaba
3. Me pareca haber perdido el control de mi mismo y no s
porqu lo hice
4. La situacin era tan intolerable que no poda pensar en otra
alternativa
5. Quera evadirme por un tiempo de una situacin inaceptable
6. Quera que supieran cuan desesperado me senta
7. Quera morir
8. Quera obtener ayuda de alguien
.
9. Quera saber si haba alguien que realmente se preocupara
por m
10. Quera que pagaran por la manera que me haban tratado
11. Quera hacer que alguien se sintiera culpable
12. Quera persuadir a alguien para que cambiara su manera
de pensar
13. Quera facilitarles las cosas a los dems
14. Quera dormir un rato
! Factor 1: Bsqueda de atencin
! Factor 2: Influir en los dems
! Factor 3: Escape temporal
! Factor 4: Escape definitivo
Hiemeland et al, 2002
Diagnsticos DSM al intento ndice
(Eje I)
Primario (n=127) Secundario (n= 37)
Trastornos del Animo 85
Trastornos de Adaptacin 34
TUS 2
Otros 3
Sin diagnstico 3
29
2
4
2
Gmez et al, 2001
Diagnsticos DSM al intento ndice
(Eje II)
Primario (n=127) Secundario (n= 37)
Grupo A 8
Grupo B 46
Grupo C 27
Autodestructivo 9
Sin diagnstico 37
10
3
12
4
Gmez et al, 2001
MRL: adaptacin para uso clnico
Repetidor Alcohol en
la familia
Conformidad ante
la sobrevida
PRED
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
0.03480
0.09662
0.13855
0.18309
0.32302
0.39937
0.49996
0.74787
cules intentadores se
suicidan?
$ no vivan con pariente cercano
$ eludieron ser descubiertos en el intento
$ abuso de alcohol
$ gnero femenino
$ elevada intencin suicida
$ desesperanza elevada
$ elevada tendencia suicida
$ antecedentes de hospitalizacin
$ decepcionados por sobrevivir al intento
SUICIDALIDAD FAMILIAR
" Probabilidad 10 veces mayor de intentar suicidio o
consumarlo: componente independiente, influye en
todo el ciclo vital
" Suicidalidad materna se traduce en mayor riesgo de
ideas e intentos tempranos (independiente de
depresin u otro trastorno)
CRISIS SUICIDA
" Crisis Suicida alude a un perodo limitado de tiempo
en que el riesgo inmediato de suicidio puede escalar
rpidamente
" Existe mayor riesgo de una crisis suicida en
quienes presentan factores de riesgo suicida
En la crisis suicida el sujeto afronta
una situacin
que produce dolor emocional
y que percibe como
INESCAPABLE,
INTERMINABLE E INTOLERABLE
Indicadores de Crisis Suicida
" Indicadores directos
# Ideacin suicida y su magnitud
# Intentos suicidas y su severidad
" Indicadores indirectos
# Desesperanza
# Depresin
# Angustia
# Rabia
# Culpa/vergenza
# Uso de sustancias
EVALUACIN DEL LA SUICIDALIDAD SEGN PATRN
TEMPORAL
Intentador crnico en crisis
aguda
Crnica con
reagudizacin
Intentador crnico fuera de
crisis aguda
Crnica
Crisis aguda Aguda
Ausencia de crisis Basal
CRITERIOS CATEGORA
Factores asociados a riesgo
suicida inminente
" Indicadores directos
# Ideacin suicida
# Amenazas suicidas
# Planificacin o preparacin del intento
# Intento suicida reciente
" Indicadores indirectos
# Pertenecer a un grupo de riesgo
# Reciente ruptura; cambio mabiental negativo; alta reciente
# Indiferencia o insatisfaccin con el tratamiento
# Desesperanza o rabia
# Cambio clnico brusco
# Referencias indirectas a la propia muerte; arreglos
pstumos
" Circunstancias asociadas con suicidalidad en las
prximas horas
# Agitacin depresiva, ansiedad severa, crisis de pnico
# Inicio o aumento del consumo de alcohol
# Nota suicida
# Mtodo disponible
# Aislamiento
# Toma precauciones contra el descubrimiento o
intervencin de terceros
Signos de alerta
" Signos de Emergencia
$ Amenazas de matarse o herirse
$ Bsqueda de medios suicidas
$ Comunicaciones verbales o escritas acerca de la muerte, morir o el suicidio
" Signos de Pre-emergencia
$ Desesperanza
$ Rabia, odio, buscar venganza
$ Actuaciones imprudentes, riesgosas, irreflexivas
$ Percibirse atrapado, sin salida
$ Incremento del consumo de alcohol
$ Retraimiento
$ Angustia, agitacin, insomnio
$ Cambios marcados del nimo
$ Sin razones para vivir, ausencia de propsito en la vida
Rudd et al, 2006
Suicidalidad previa y actual
Perfil sintomtico
Desesperanza
Impulsividad
Precipitantes
Apoyo social y otros factores
protectores insuficientes
ZONA SUICIDA DE LITTMAN
Marcadores de crisis suicida en 26
pacientes que se suicidaron
" Evento precipitante
! ruptura de relacin cercana; fracaso acadmico o
laboral; enfermedad potencialmente fatal de un
familiar
" Estados afectivos intensos
! desesperacin; abandono; angustia; rabia;
humillacin; culpa
" Patrones conductuales
! manifestaciones conductuales suicidas; deterioro
marcado del funcionamiento social/ laboral/
interpersonal; abuso de alcohol/sustancias
Hendin et al, 2001
En estos pacientes la crisis suicida no fue
apropiadamente reconocida por problemas
en la comunicacin teraputica
El aspecto vincular de la
relacin teraputica es
crucial