1.

SITUACIN PROBLEMTICA:
Paciente adulta mayor de 86 aos de edad ingresa al servicio de emergencia a las 7:20 am en
silla de ruedas despierta, no pronuncia palabras, acompaada de familiar quien refiere que al
despertar manifest dolor de cabeza intenso, motivo por el cual asisten. Al controlar las
funciones vitales present:
P/A: 180/100 P: 98 X FR: 22 X T: 36.9
Cerca de las 7:30 paciente es evaluada por medico de turno quien solicita la administracin
de captopril sublingual una tableta de 200mg, paciente queda en observacin en la silla de
ruedas alrededor de las 8:00 am inicia con respiracin ineficaz y sialorrea, se controla la
saturacin de oxigeno: 86% administrndose oxgeno con mascarilla a 5 litros por minuto. A las
8:30 se instala va perifrica permeable administrndose ClNa al 0.9% seguidamente se le
administra furosemida 2 ampollas ev. Se le ingresa a reposo donde el medico de turno
procede a colocar un tubo de mayo y procedemos a aspirar secreciones y se efectiviza
electrocardiograma. 9:10 se evidencia relajacin de esfnteres y se procede a la colocacin de
sonda vesical con bolsa colectora se instala monitor para control y monitoreo de las funciones
vitales:
P/A: 220/120 P: 70X FR: 22X
9:40, paciente en mal estado general, chocada pasa a las unidad de trauma shock, mdico de
la unidad de cuidados intensivos coloca un tubo endo-traqueal nmero 18 se aspirara
secreciones blanquecinas. Paciente recibe ventilacin asistida a ambu.
10:30 control de funciones vitales: P/A: 170/110 FC: 89 X FR: 23 X T: 36.2 SatO
2
: 90% se
le toma muestra de sangre arterial para anlisis de gases arteriales, se coloca sonda
nasogstrica y se aspira secrecin liquida blanquecina con rastras de sangre. Se toma paca
radiogrfica y tomografa axial computarizada, 12:10 se controla funciones vitales: P/A:
187/80 FC: 70 X FR: 29 X T: 36.1 SatO
2
: 99%. A la valoracin, paciente en mal estado
general, pupilas isocoras midriticas no reactivas ausencia del reflejo corneal; abdomen
blando represable, sonda nasogstrica drenando a gravedad eliminando secrecin biliosa,
sonda Foley permeable conectada a bolsa colectora, orina de color amarillo claro al estmulo
doloroso moviliza levemente los miembros superiores e inferiores con escala de Glasgow en 5
puntos
RECOLECCIN DE DATOS
A. Filiacin:
Nombre: Oliva Merino Antonina
Edad: 85 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza.
Peso: 59 kg.
Estado civil: Casada
Grado de instruccin: Secundaria completa
Idioma: Castellano
Religin: Catlico
Lugar de Nacimiento: Chimbote
Fecha de nacimiento: 21 de diciembre 1928
Lugar de procedencia: Chimbote
Fecha de Ingreso: 23/05/13
B. Valoracin.
Paciente de sexo femenino de 85 aos de edad con Diagnostico de Enfermedad
Cerebro Vascular Hemorrgico Intraparenquimal Masivo Sumado a Crisis Hipertensiva
y Neumona Aspirativa; se encuentra en mal estado general con Escala de Glasgow e 3
puntos, palidez marcada en piel y mucosas, con tubo endotraquel conectado a amb
para ventilacin asistida y tubo de mayo para aspirar secreciones, sonda nasogstrica
drenando secrecin biliosa, catter venoso perifrico en ambas extremidades
superiores, permeable infundiendo ClNa al 0.9% en el izquierdo y dopamina en el
derecho; y sonda vesical permeable drenando en bolsa colectora.
C. Examen Fsico CfaloCaudal:
Mal estado general con Escala de Glasgow de 3 puntos (coma). Se encuentra
en un estado regular de higiene.
Cabeza: Dimetros normales, normo ceflico, escaza implantacin de cuero
cabelludo, ligeramente limpio.
Frente: Simtrico, no presenta cicatriz.
Cejas: Simtrico, libre de cicatrices, buena implantacin.
Ojos: Conjuntivas normales
Pestaas: Simtrico y pobladas.
Pupilas: Isocoras midriticas, no foto reactivas y ausencia de reflejo corneal.
Nariz: Permeable, simtrico, presencia de sonda nasogstrica en fosa nasal
derecha.
Odo: Formacin de pabelln auricular.
Cara: piel plida, presenta manchas propias del embarazo.
Boca: Mucosa seca, ausencia de algunas piezas dentarias, presencia de tubo
endotraquel t tubo de mayo.
Cuello: Simetra, trquea central mvil.
Trax: Simtrico, presencia de derivaciones precordiales.
Mamas: Simtrico, pigmentacin de areola presencia de estras.
Abdomen: ligeramente blando distendido.
Miembros Superiores: simtricos, ntegros, con va perifrica en ambos brazos
con cloruro de sodio al 0.9% e infusin de dopamina.
Genito urinario: relajacin de esfnter, presencia de sonda Foley conectado a
bolsa colectora.
Miembros Inferiores: simtricos con presencia de edemas en los pies.

D. Controles De Signos Vitales al ingreso del paciente

Presin
Arterial
Frecuencia
Cardiaca:
Frecuencia
Respiratoria:
Temperatura: Saturacin de O
2
:
180/100 98 X 22 X 36.9 93%.


E. Diagnostico Medico:
Enfermedad Cerebrovascular Hemorrgico Masivo + Crisis hipertensiva


2. MARCO TEORICO:
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HEMORRGICO.
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un sndrome clnico caracterizado por el rpido
desarrollo de signos neurolgicos focales, que persisten por ms de 24 h, sin otra causa
aparente que el origen vascular. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia
cerebral es la consecuencia de la oclusin de un vaso y puede tener manifestaciones
transitorias (ataque isqumico transitorio) o permanentes, lo que implica un dao neuronal
irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una coleccin
hemtica en el parnquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.
a) Hemorragia intraparenquimatosa: Tipo de ictus hemorrgico en el cual se produce
hemorragia directamente en el encfalo. Es causada muy a menudo por hipertensin y
se asocia con aumento de la presin intracraneal. La ICH suele ocurrir en los ganglios
basales, tlamo, protuberancia y sustancia blanca cerebral y cerebelar. Corresponde,
en promedio, a 10% de los accidentes cerebrovasculares y su ndice de mortalidad es
de 50%.
b) Hemorragia intraparenquimatosa Hipertensiva: la hemorragia parenquimatosa
hipertensiva suele ser consecuencia de la ruptura espontanea de una arteriola
penetrante en la profundidad de cerebro. Las ubicaciones ms frecuentes son: los
ganglios basales (el putamen, el tlamo, y la sustancia blanca profunda adyacente), la
parte profunda del cerebro y la protuberancia. Las arterias de las zonas mencionadas
al parecer son ms propensas a lesionarse a causa de la hipertensin. Algunas veces
la hemorragia es escasa y otras se forma un gran coagulo que comprime al tejido
adyacente, provocando la herniacin del cerebro y la muerte. La sangre penetra en el
sistema ventricular lo que incrementa considerablemente la morbilidad. La mayor
parte de las hemorragias intracraneales hipertensivas evolucionan a lo largo de 30 a
90min, mientras que las segundarias a un tratamiento anticoagulante se prolonga
hasta 24 a 48 h. En un plazo de 48 h, los macrfagos comienzan a fagocitar la
superficie ms externa de la hemorragia, al cabo de unos seis meses, la hemorragia
suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma de grieta de
color naranja, revestido por tejido cicatricial glial y macrfagos cargados de
hemosiderina.
c) Fisiopatologa. La Hemorragia Intracraneal hipertensiva es el resultado de la ruptura de
la pared de pequeas arterias penetrantes en los sitios correspondientes a los micro
aneurismas de Charcot y Bouchard. En estas arterias existe degeneracin de la media y
de la capa muscular, con hialinizacin de la ntima y formacin de microhemorragias y
trombos intramurales. La ruptura del vaso ocurre frecuentemente en los sitios de
bifurcacin, en donde la degeneracin de sus capas es ms prominente. La hemorragia
cerebral hipertensiva muy probablemente del sangramiento de un vaso arterial nico,
sin clara relacin con los microaneurismas de Charcot y Buachard, por la ruptura de la
pared del mismo debilitado por los cambios degenerativos y lipohialinosis, pudiendo
haber relacin entre el dimetro de la arteria comprometida y el tamao de la
hemorragia. No hay por contrario relacin entre severidad de la hipertensin y la
magnitud de la hemorragia, existe ms bien correlacin precipitante con alza
momentnea de la presin arterial por esfuerzo fsico, estress emocional, o por
medicacin simptico mimtico. Esto se pone de manifiesto porque la mayora de las
hemorragias se presentan en vigilia y actividad. La hemorragia determina
hipertensin endocraneal y alteracin de los mecanismos de autorregulacin de la
circulacin con desarrollo de isquemia local y edema. La hemorragia ocupa espacio y
desplaza al tejido sano, irrumpe en el disecando entre las fibras de la sustancia
blanca
d) Manifestaciones Clnicas: se caracteriza por una deficiencia neurolgica focal de
comienzo brusco. Las convulsiones son poco frecuentes. La deficiencia neurolgica
empeora durante los 30 a 90 min, y se acompaa de un nivel de vigilia ves ms
apagado y de signos de hipertensin intracraneal como cefalea y vmitos. La
hemorragia del putamen, que es la hemorragia hipertensiva ms frecuente, se ubica
invariablemente en la capsula interna adyacente, por lo tanto la hemipleja
contralateral, constituye el signo centinela. En los casos ms leves la cara se desva
hacia un lado por 5 a 30 min, el lenguaje es entrecortado, los brazos y las piernas
pierden fuerzas y los ajos se desvan hacia el lado opuesto de la hemiparesia. En
algunos casos, la parlisis empeora hasta que las extremidades son flcidas o
presenten rigidez en extensin. Cuando hemorragia es abundante la degenera en
estupor a medida que aparecen los signos de compresin de la parte superior del
tronco enceflico. A continuacin el paciente cae en coma, que se acompaa de
respiracin profunda irregular o intermitente, pupila ipsolateral dilatada y fija, y
rigidez de descerebracin.
En los casos ms leves, el edema que se acumula en el tejido cerebral adyacente
provocando deterioro progresivo 12 a 72 horas.
e) Diagnstico: la hemorragia suele descubrirse de manera fortuita al realizar una
tomografa computarizada CT del encfalo durante la evaluacin inmediata de un
accidente cerebrovascular.
f) Tratamiento de urgencia: es importante prestar especial atencin al cuidado de las vas
areas, pues a menudo el estado de vigilia se encuentra abatido. Tambin es
importante mantener la presin arterial inicial hasta conocer los resultados de la TC.
En los pacientes con una hemorragia subaracnoideo, la presin arterial se debe
normalizar con medicamentos no vasodilatadores. En caso de hemorragia cerebelosa
o con depresin del estado mental y signos radiogrficos de hidrocefalia se realiza una
evacuacin neuroquirrgica de urgencia. Los datos de la exploracin fsica y los
resultados de la CT dictaran la necesidad de realizar pruebas de nueroimagen como
una resonancia magntica o una angiografa cerebral ordinaria. Pacientes letrgicos o
en estados de coma deben recibir tratamiento para una supuesta hipertensin
intracraneal, con intubacin traqueal e hiperventilacin, administracin de manitol y
elevacin de la cabecera de la cama al mismo tiempo que se solicita una valoracin
quirrgica.

CRISIS HIPERTENSIVA
Se define como la elevacin de la presin arterial (PA), habitualmente superior a
220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de la falsa crisis hipertensiva, urgencia y
emergencia hipertensiva. En situaciones que se acompaan de hipertensin
intracraneal aguda, como algunos ACV, en los infartos cerebrales con disminucin del
flujo sanguneo cerebral o en los traumatismos craneoenceflicos, as como en
pacientes tetrapljicos que presentan lesin medular por encima de las neuronas
simpticas, se han descrito crisis hipertensivas.



3. Diagnsticos de Enfermera
Datos
Seleccionados
Confrontacin Con La Literatura Anlisis e Interpretacin Diagnstico de Enfermera
Crisis
Hipertensiva.
Incremento intenso y repentino de la presin
arterial a un nivel que supera los 200-120 mm Hg,
que aparece con ms frecuencia en la hipertensin
no tratada y en los pacientes que han dejado de
tomar la medicacin antihipertensiva prescrita.
Entre los signos caractersticos se incluyen cefalea
marcada, vrtigo, diplopa, tinnitus, hemorragia
nasal, contracciones musculares, taquicardia y
otras arritmias cardacas, la distensin de las venas
del cuello, pulso dbil, nuseas y vmitos. El
paciente puede estar confuso, irritable o
estuporoso, y esta crisis puede facilitar la aparicin
de convulsiones, coma, infarto de miocardio,
insuficiencia renal, parada cardaca o ictus.

La presin arterial con valores
superiores a 230/150 causa
muchos problemas
especialmente a nivel
neurolgico y ms an si se
presenta en pacientes de edad
avanzada. Los signos como:
cefalea intensa y desorientacin
sin respuesta verbal son que nos
llevan a pensar que la paciente
corre el riesgo hacer un accidente
cerebro vascular. En el caso de la
paciente presentaba estos
sntomas agregando epistaxis.
Alteracin del bienestar R/C
vasodilatacin (cefalea)
evidenciado por aumento de
la tensin arterial.
Perdida De La
Conciencia
El contenido de la conciencia que consiste en la
suma de las funciones cognitivas (memoria) y
afectivas, y el nivel de conciencia que se mide por
La enfermedad cerebrovascular
excepcionalmente cursa con
prdida de conciencia o
Deterioro del intercambio
gaseoso R/C accidente
cerebrovascular hemorrgico
la intensidad del estmulo requerido para
mantener los ojos abiertos y que invariablemente
suele acompaarse de prdida de tono muscular.
Puede existir, pues, alteracin del contenido de la
conciencia sin afectarse el nivel de la misma (por
ejemplo, crisis parcial compleja).
acompaarse de cefalea brusca
causando dao cerebral u
deteriorando la fisiologa de
diferentes rganos. En caso de la
paciente, se mostraba
desorientada, con dificultad para
el intercambio gaseoso, relajacin
de esfnteres.
E/E confusin y agitacin.
Incontinencia urinaria total
r/c disfuncin neurolgica que
desencadena la miccin en
momentos impredecibles e/e
falta de conciencia del llenado
vesical.


Coma Estado de inconsciencia profunda, caracterizado
por la ausencia de movimientos oculares
espontneos, de respuesta a estmulos dolorosos y
del lenguaje. La persona no puede ser despertada.
El coma puede ser el resultado de un traumatismo,
tumor cerebral, hematoma, estado txico,
enfermedades infecciosas agudas con encefalitis,
enfermedad vascular, envenenamiento, acidosis
diabtica o intoxicacin.
Paciente en coma profundo con
escala como de Glasgow 4
puntos, se relacionado a muerte
cerebral esto debido a la
hemorragia masiva producto de
la hipertensin arterial, por ende
ruptura de arteria y arteriolas que
irrigan el cerebro. Tal como lo
muestra la placa de rayos x y la
tomografa axial computarizada,
se observa
Deterioro de la movilidad
fsica r/c deterioro
neuromuscular (muerte
cerebral) e/e postra miento
en cama y escala de coma
Glasgow 4 puntos.
Deterioro de la nutricin r/c
nervios craneales daados e/e
incapacidad para deglutir
alimentos.
4. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.












Deterioro del intercambio gaseoso
R/C accidente cerebrovascular
hemorrgico E/E confusin y
agitacin.
1. Alteracin del bienestar R/C
vasodilatacin (cefalea) evidenciado
por aumento de la tensin arterial.
Incontinencia urinaria total r/c
disfuncin neurolgica que
desencadena la miccin en
momentos impredecibles e/e falta
de conciencia del llenado vesical.
2. Deterioro del intercambio gaseoso
R/C accidente cerebrovascular
hemorrgico E/E confusin y
agitacin.
Deterioro de la movilidad fsica r/c
deterioro neuromuscular (muerte
cerebral) e/e postra miento en
cama y escala de coma Glasgow 4
puntos.
3. Incontinencia urinaria total r/c
disfuncin neurolgica que
desencadena la miccin en
momentos impredecibles e/e falta
de conciencia del llenado vesical.
Alteracin del bienestar R/C
vasodilatacin (cefalea) evidenciado
por aumento de la tensin arterial.
4. Deterioro de la movilidad fsica r/c
deterioro neuromuscular (muerte
cerebral) e/e postra miento en
cama y escala de coma Glasgow 4
puntos.
5. PLANEACION Y EJECUCION
DIGANOSTICO OBJETIVO ACCION DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Alteracin del bienestar
R/C vasodilatacin
(cefalea) evidenciado por
aumento de la tensin
arterial
Paciente lograra
disminuir cefalea
intensa, con ayuda
del personal
sanitario.
Lavado de manos.














Control de
funciones vitales al
inicio y cada 30
minutos.
P/A: 180 / 100 ,
P:98, R:22, T:36.9




Es una medida importante para evitar la
diseminacin de microorganismo. Una
buena tcnica asptica es la que limita la
transmisin de grmenes de una persona a
otra. La enfermera debe lavarse las manos
antes y despus de estar en contacto con un
paciente. El lavado antes evita llenar
microorganismos de alguna y otra persona o
artculo. El lavado despus reduce al mnimo
la desimanacin de microorganismos a otras
personas en particular a otras pacientes.
Son una manera rpida y eficaz de controlar
el estado de un paciente o de identificar
problemas y evaluar la respuesta del
paciente a una intervencin.
Como indicadores del estado de salud, estas
medidas indican la efectividad de las
funciones corporales circulatoria,
respiratoria, nerviosa y endocrina, por lo
tanto indican un cambio en una funcin
fisiolgica.
El captopril Inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina prescrito
para el tratamiento de la hipertensin grave.
La furosemida la furosemida es diurtico
prescrito para el tratamiento de la




Paciente reposa
en silla de
ruedas, tranquila
ventila
espontneament
e. Se controla
presin arterial a
los 20 min,
130/100 mmHg.
A los 40 min, de
recibir
tratamiento
paciente refiere
molestias



Administrar
medicamentos
prescritos por el
mdico.
-captopril.
-furosemida
hipertensin, insuficiencia renal y edema


(cefalea intensa),
control de
presin arterial,
220/120 mmHg.
Paciente es
llevada a reposo
de emergencia
Deterioro del intercambio
gaseoso R/C accidente
cerebrovascular
hemorrgico E/E confusin
y agitacin.
Paciente lograra
adecuada
perfusin tisular
con ayuda del
personal de salud
Lavado de manos.

Oxigeno terapia.





Posicin
semifowler.


Control de
funciones vitales.
P/A: 170/110,
FC: 89 X FR: 23
X T: 36.2
SatO
2
: 90%.
Mantener vas

Administracin de oxgeno a un paciente
segn una pauta dosis-respuesta en la que
el oxgeno se considera un frmaco,
utilizndose la mnima cantidad de gas para
producir los efectos teraputicos deseados.
Esta posicin ayuda a que el paciente pueda
ventilar adecuadamente y disminuya la
presin intracraneal.








Mantener vas areas permeables y sin
secreciones ayudara a que el paciente
restablezca la frecuencia respiratoria y


Paciente en mal
estado general,
no restablece
funcin
respiratoria, leve
disminucin en
presin arterial
presin arterial
con oxgeno a 10
litros
areas
permeables.



Cuidados de
enfermera del
tubo de mayo y
endotraquial.
evitara que sea fuente de cultivo paro
microorganismos patgenos.
La aspiracin del tubo endotraqueal
permitir que esta mantenga su luz y
permita la oxigenacin del paciente
Incontinencia urinaria total
r/c disfuncin neurolgica
que desencadena la
miccin en momentos
impredecibles e/e falta de
conciencia del llenado
vesical.
Proteger la
integridad tisular
del paciente.
Lavado de manos.

Colocacin de
sondaje vesical.









Educar al familiar
para el cuidado de


Procedimiento para eliminar orina mediante
una sonda urinaria introducida a travs del
meato urinario y de la uretra hasta la vejiga.
Se realiza para reducir la distensin si no es
posible la miccin voluntaria (como despus
de un traumatismo o de una intervencin),
en la preparacin y durante la anestesia,
cuando se requiere una muestra de orina de
la vejiga o si hay que administrar medicacin
en la vejiga. Puede utilizarse una sonda
recta o una sonda de retencin con baln.

Esto incentivara la participacin de los
interesados a dar cuidados al paciente.



la piel del paciente
conjuantamente
con el personal
tcnico.
Deterioro de la movilidad
fsica r/c deterioro
neuromuscular (muerte
cerebral) e/e postra
miento en cama y escala
de coma Glasgow 4
puntos.
Paciente evitara
hacer puntos de
presin con ayuda
del personal de
salud
Lavado de manos.
Realizar cambios
posturales cada de
2 o 3 horas y
colocar guantes
con agua tibia.

Evitar los puntos de presin en pacientes en
estado de coma es de vital importancia ya
que evita que estos se laceren y pueda
convertirse en ulceras por presin y permite
elevar la calidad de vida en algunos
pacientes.
Paciente en mal
estado general
con ventilacin
asistida, queda
en unidad.
Mdicos
reevalan y
pronostica
fallecimiento en
cualquier
momento.









6. Bibliografa.
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cerebral en Mxico, 2000-2008: Una exhortacin a la accin. Rev Mex Neuroci.
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