SUBSTANTE TOXICE

,

CARDIOVASCULARE

DIGOXIN

A. Istoric/lntroducere

Glicozidele cardiotonice au fost utilizate in medicina occidentala ill tratamentul insufieientei cardiace de la publicarea in 1785 de catre William Withering a faimoasei carti 'Account on the Foxglove' (Din cauza degetarului rosu); ele au fost de asemenea utilizate ca rodenticide si pentru otravirea sagetilor. In ziua de astazi, printre indicatiile digoxinului se numara insuficienta cardiaca congestiva si controlul vitezei de raspuns ventricular in fibrilatia si fiutterul atrial.In afara de digoxin mai exista si alte gIicozide cardiotonice naturale.

Denumirea comuna

Denumirea ~tiilltifica

Glicozide

Degetar lanes Degetar rosu Lacramioara Ceapa de mare

Digitalis lanata Digitalis purpurea

Con valla ria majalis Urgina maritima

Bufo marin us si altele Asclepias sp. Apocynum cannabinum Nerium oleander Thevetia peruviana

Digoxin

Digitoxin (altele) Convalatoxin Scilaren A&B (altele) Bufalin (altele) Asc1epiadin (altele) Apocinein, apocinin Oleandrin (altele)

Ceara

Leandru

B. Farmacoc.inetica digoxinului

Debutul actiunfi

Timpul palla la aparitiaefectnlnt maxim

Timpul palla la aparitia picului plasmatic

Oral

1,5-6 ore 5-30 minute

2-3 ore imediat

4-6 ore 1.5-3 ore

LV.

Biodisponibilitate: ~ 75% (40%-90%) Volumul de distributie (V d): 5-7 l/kg Timpul de injumailitire (T 112): 1,6 zile Eliminarea: 60-80% renal, restul hepatic Nivele serice "terapeutice": 0,8-2 ng/ml

C. Mecanismul de actiune

1. Inhibareapompei Na+-K+ (doua efecte separate)

2. Cresterea tonusului vagal Bradicardie sinus alai blocarea conducerii A/V Bradidisritmii

D. Toxicitate clinica

1. Extracardiac

a. Gastrointestinal

1. greats, verna prezenta aproape intotdeauna in supradozarea acuta

11 anorexie, greata, voma, comune ill supradozarea cronica

H

5

roxicologie clinica

b. Sistem nervos central

1. cefalee, tulburari vizuale (halouri, vedere neclara, aberatii in perceperea culorilor)

ii confuzie, delir (in specialla varstnici)

ill. foarte rar convulsii (raportate la copi.i)

c. Metabolism: hiperkalernie

Mecanismul biperkalerniei:

BlocareaATP-azei Na+JK+ (in special inmu~chi si ficat) Importanta biperkalerniei:

Potasiul este factor precis de predictie a prognosticului fa p aci entii adulti cu supradozare acutd de digitoxin (§i digoxin)

A. Bismuth s.G.1973*

K+ < 5,0 mEq/dl

5,0 < K < 5,5 rnEq/dl K+ > 5,5 mEq-dI

Toti au supravietuit

= 50 % au supravietuit Toti au murit

*lnainte de introducerea anticorpilor specifici pentru digoxin: Fab

2. Cardiac

a. Efectul digitalis Cdig") (poate fi observat la nivele terapeutice):

Adancirea segmentelor ST (mustata lui Salvador Dati), prelungirea segmentului PR b. Date cheie pentru mtelegerea toxicitatii digoxinului (vezi "Mecanismul de actiune"):

L Digoxinul creste automatismul ~ disritrnii ventriculare

lL Digoxinul creste tonusul vagal ~ Bradicardie sinusal a, impiedicarea eonducerii in nodul atrio-ventricular

c. Tulburari de ritm asoeiate eu toxieitatea digoxinului *

Origine

Tulb u rare

Ventriculi

Bradicardie sinusala, bloc sino-atrial Tahicardie atriala (cu bloc AV)

Flutter atrial cu raspuns ventricular lent Toate tipurile de bloe AV, scapare jonctionala sau tahicardie jo nct io na la Contractii venticulare premature (eel mai free vent)

Tahicardie ventriculara Fibri latie ventriculara

Tahicardie atr'iala eu bloc A V de grad inalt Tahicardie ventriculara bidirectionala

N odul sinusal Atriu

N odul atrio- ventricular

Clasic

Patognomonic (caracteristic)

* Grice disritmie este posibila, cu exceptia unui ritm supraventricular cu conducere rapida (ex. tahicardie sinusala)

6

E. Cfind se suspecteaza 0 intoxicatie ell digoxin

1. Bradicardie Inexplicabila

2. Tulburari gastrointestinale san nenrologiee nespecifiee, in specialla persoane cu 0 boala

cardiaca in antecedente

3. Evidentierea "Efeetului digoxin" pe EKG

4. Hlperkalemie de etiologie neclara

5. Factori de rise ee predispun la 0 intoxicatie cronlca cu digoxin

a. Sensibilitate crescuta la digoxin

i, Hipokalemie, hipercalcemie, hipomagneziemie

u Hipoxie

I1L Boala cardiaca ce sUi la baza acesteia: tulburari de conducere, cardiomiopatie,

ischemie

h. Nivele crescute de digoxin

1. Insuficientarenala (reduce clearance-ul), modificari ale functieirenale

u Chinina, chinidina, bloc anti ai canalelor de calciu (reduc clearance-ul renal)

m. Administrare recenta de macrolide (reduc flora intestinal a care metabolizeaza digoxinul, Eubacterium len tum )

iv Deshidratare

c. Utilizarea altor medicamente care impiedica conducerea AV

1. Beta blocante, blocante ale canalelor de calciu, chinina

6. Nivelele de digoxin confirma doar prezenta medicamentului.

7. Efeete toxice pot fi observate ~i la pacienti ell nivele "normale", in specialla instalarea hipokalemiei,

F. Tratamentul de intretinere:

Fragmentele Fab specifice pentru Digoxin (Digibind) reprezintii tratamentul definitiv.

Urmatoarele masuri se utilizeaza alaturi de Digibind, sau la pacientii care nu se incadreaza in indicatiile Digibind. 1. Decontaminarea

a. Carbune activat: adsoarbe bine digoxinul; raportul de 10: 1 (carbune fata de medicament) este usor de realizat. Cresterea eliminarii eu doze multiple de carbune activat in insuficienta renala ( < 5 doze).

b. Intubarea nazo-gastrica poate fi utilizata pentru indepartarea digoxinului ingerat accidental, cup lata cu administrarea de carbune activat, Metocloprarnidul in doza de 10 mg i.v, (pana la 1 mg! kg) poate fi folosit ca vomitiv. Alte emetice ce se pot utiliza soot odansetronul si granisetronul.

c. Spalatura oro-gastrica nu este recomandata decat daca: paeientuI a ingerat si alte substante periculoase care indica decontaminarea, se realizeaza dupa 1-2 ore si intoxicatul nu a vomatdeja.

Atentie: Spdliitura poate creste tonusul vagal si poate inrautiiti bradidisritmiile.

d. Colestiramina/ eolestipol: leaga digoxinul si pot fi utili la pacientii ell insuficientarenala, Carbuneleactiv leaga mai bine digoxinul si de obicei este mai convenabil.

e. Terapii ineficiente: diureza fortata, indepartarea extracorporala.

2. Tratamentul disritmiilor a. Bradidisritmiile Atropina

Atentie la pacingul electric:

H

7

Toxicologie clinica

H

Studii retrospective (Taboulet s.a.) au gasit 0 mortalitate crescuta la pacienti care au fost tratati cu pacing :intern.

b. Tahidisritrnii

i. supliment de potasiu si magneziu

Este adesea eficient daca [K+] sau [Mg'"] sunt joase

Nu se utilizeaza NICIODATA magneziu in bradidisritmii

Magneziul se utilizeaza cu precautie daca pacientul sufera de insuficienta renala,

IL Lidocaina

Este agentul antiaritmic de electie in disritmiile ventriculare.

m, Fenitoin

Istoric lung de utilizare cu success in tratamentul disritmiilor ventriculare.

iv. A se evita antiaritmicele din c1asele la, Ie, II si IV

Acestea scad conducerea A V.

v. Cardioversia

Cardioversiunea este sigura 1a pacientii aflati sub tratament eu digoxin care nu sunt intoxicati cu digox:in. Daca se instaleaza toxieitatea digoxinului, eardioversiunea poate preeipita aparitia tahicardiei ventrieulare (TV) refract are, a fibrilatiei ventriculare (FV) sau a asistolei, dar trebuie utilizata dad este neeesar.

Se incepe eu socuri cu energie foarte joasa (10-251) Daca este posibil se face pretratament eu lidocaina,

3. Tratamentul hipo/ hiperkalemlei

a. Hiperkalemia nu are de obieei semnificatie clinica, exceptand aceea de marker al toxicitatii digoxinului.

b. Concentratii de potasiu > 5,0 mEq/1 in intoxicatia acuta reprezintd 0 indicatie absolutd pentru administrarea Digibind.

c. Hiperkalemia severa poate necesita tratarnent: insulina/ glucoza, bicarbonat de sodium.

Agonistii /32 trebuie utilizati cu prudenta datorita efectelor lor de favorizare a disritmiilor.

Calciul poate agrava toxicitatea digoxinului .,<>1 nu trebuie administrat dedit dupd Digibind!

d. Hipokalemia agraveaza toxicitatea digoxinului si poate fi necesara suplimentarea sa:

Se suplirnenteaza potasiul daca K+ < 4,0 si sunt prezente disritmii ventriculare

Daca este prezent blocul AV, nu se suplimenteaza potasiul decat daca K+< 3,0

G. Tratamentul definitiv: Fragmente de anticorpi digoxin-specifici (Digibind)

1. Provenienta

a. Se obtin de la oi imunizate cu conjugatul digoxin-albumina.

b. Anticorpii digoxin-specifici sunt izolati si hidrolizati eu papaina

c. Fragmentele Fab rezultate sunt mai mici si mai putin imunogene dedit IgG

d. Digibind leaga digoxinul din ser, difuzeaza in liehidul interstitial si creeaza un gradient de concentratie care favorizeaza disocierea digox:inului din inima, Afinitatea de legare este de 109 pana 1a l O!', mai mare dacat afinitatea pentru pompa Al'Psazica N a+ - K .'.

e. Complexul anticorp-digoxin este elimitatrenal.

2. Indlcatil ale Digihind:

a. Tulburari de ritm si de conducere:

Disritmii ventriculare

Bradidisritmii ee nu raspund la atropina

b. Concentratii seriee [K+] > 5,0 mEq/dl in ingestie acuta si la 0 persoana care altfe1 este sanatoasa

8

c. Nivele serice de digoxin de 10-15 ng/ml in ingestie acuta

d. 0 ingestie de digoxin de mai mult de 10 mg (4 mg la copii)

e. Empiric, pentru bradicardia nediagnosticata (decizie clinica)

3. Dozele de Digihind:

Situatia

Calcul

Daca doza ingerata este cunoscuta

Doza (fiole)= cantitatea ingerata (mg) x 0,8

0,5 mg (cantitatea de digoxin legata/ fiola) Doza (fiole) = (5l!kg) x (nivel digoxin (ng/rnl)) x (Greutate (kg) (0,5 mg) x (1000 rnlIl)

Doza (fiole) = (nivelul digoxin in ng/ml) x (Greutate in kg)

100

Intoxicatia acuta: 10 fiole (adult sau copil)*

Intoxicatia cronica:

Adult: 5 fiole Copil: 2 fiole

*Doza empiricd este identica in intoxicatia acuta La copii

Daca nivelul de digoxin este cunoscut

Formula simplificata

Dozarea empirica atunci cand nu se cunoaste nivelul de digoxin

1 . Complicatii ale Digibind:

a. Reactiile alergice sunt foarte rare

b. Indepiirtarea efectului digoxin:

Agravarea insuficientei cardiace existente

Raspuns ventricular crescut In fibrilatia atriala sau fiutterul atrial Hipokalemie

c. Nivelel de digoxin nu au semnificatie dupa Digibind

Sunt fals crescute daca nu s-a determinat digoxinul liber sau daca s-a administrat Fab in exces.

Nivelele de digoxin liber sunt masurate in multe laboratoare si dau 0 indicatie mai exacta (nu perfecta),

Bibliografie sup l i rne nt ar a:

Antman EM, Wegner TL, Butler VP, et al: Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. Final report of a multicenter study. Circulation 81: 1746-1752, 1990

Bismuth C, Gaultier M, Conso F, Efthymiou ML Hyperkalemia in acute digitalis poisoning: Prognostic significance therapeutic implications. ] Toxicol ClinToxicol 6:153-162, 1973

Haynes BE, Bessen HA, Wightman WD: Oleander Tea: Herbal draught of death. Ann Emerg Med 24:350-354,1985

Lindenbaum], Rund DG, Butler VP: Inactivation of digoxin by the gut flora: Reversal by antibiotic therapy. N Engl] Med 305:789-794, 1981

Smith TW, Haber E, Buder VP: Reversal of advanced digoxin intoxication with Fab fragments of digoxin-specific antibodies. N Engl] Med 294:797-800, 1976

Taboulet P, Baud F], Bismuth C: Clinical Features and management of digitalis poisoning- Rationale for immunotherapy. J Toxicol Clin Toxicol 31:247-260, 1993

Taboulet P, Baud F], Bismuth C, Vicaut E: Acute Digitalis intoxication- is pacing still appropriate? ] Toxieol Clin Toxicol 31:261-273, 1993

H

9

•

1.

ii, 111.

b. Scazuta

1. eliminare renal a

ii, exemple: atenolol, nadolol

6. Capacitate simpatomimetica intrinseca

Acesti agenti au capacitatea de a stimula mediu receptorul f3 (tahicardie, hipertensiune)

Exemple: pindolol

7. Activitatea de stabilizare a membranei

de obicei metabolism hepatic

efecte1e SNC includ delir, coma si convulsii exemple: propranolol

Toxicologie clinicii

I.

ANTAGONI~TI f3-ADRENERGICI (BETA BLOCANTE) SI BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

A. Beta-blocante, Introducere

1. Sunt utilizate frecvent in tratamentul hipertensiunii, disritmiilor, pentru prevenirea re-infarctului si a mortii subite dupa infarct miocardic, in glaucom, dureri de cap de ongme migrenoasa,

2. Sunt disponibile numeroase preparate, atat comprimate cu cedare imediata cat si eu eedare prelungita, eolire, solutii injeetabile.

3. Acesti agenti pot avea efecte antagoniste selective (betal) sau neselective asupra receptorilor beta.

4. in supradozare aceasta selectivitate se pierde!

B. Distributia ~i functia receptorilor beta adrenergici PI

Inima (crese viteza si contractilitatea)

Ochi (stimuleaza producerea umorii apoase) Rinichi (stimuleaza secretia de renina plasmatic a)

Muschii netezi (relaxare )[bronhii, vasele sanguine, intestine, uter] Muschii scheIetici (glicogenoliza; captarea K+)

Ficat (glicogenoliza, gluconeogeneza)

Inima (pot juca un rol in cresterea frecventei cardiace)

Tesut aclipos (lipoliza)

c.

Farmacocinetica si farmacologia antagonistilor beta adrenergici I. Absorfma: orne aosorbiti

2. Debutul actiunii: rapid, picuri plasmatice dupa 1-4 ore (mai multpentru preparatele cu cedare prelungita)

3. Liposolubilitatea are un rol in determinarea toxicitatii si a eliminarii

4. Capacitatea simpatomimetica intrinseca si activitatea de stabilizare a membranelor pot afecta toxicitatea

5. Liposolubilitatea a. Mare

Acesti agenti au potentialul de a produce blocarea canalelor de sodiu

1 0

Exemple: propranolol, acebutolol, oxprenolol

8. (X- blocarea

Exemple: carvedilol-antagonist beta adrenergic neseleetiv eu aetivitate de blocant os,

Labetalol prezinta atat antagonism a eat si 13 in urmatorul raport:

Oral 1:3 si i.v. 1:7

D. Blocante ale canalelor de calciu. Introducere.

1. Acesti agenti au fost introdusi pentru prima data ill SUA in anii ' 60 $i sunt utilizati ill tratamentul diferitelor afectiuni cum ar fi hipertensiunea, aritmille, angina, migrenele si altele,

2. Cele trei preparate mai uti liz ate sunt: verapamil (fenil-alchilarnina), diltiazem (benzotiazepina), nifedipin (dihidropiridina),

3. N oile blocante ale eanalelor de calciu din clasa derivatilor de dihidropiridina sunt: isradipin, amlodipin si nitrendipin.

4. Mebefradil (Posicor) este un blocant a1 canalelor de calciu de tip t, folosit in tratamentulhipertensiunii si a1 anginei din 1998; afost scos de pe piata in SUA in acelasi an deoarece a fost implicat in mai multe decese la utilizare in cornbinatie eu alte medicamente cardioactive.

E. Farmacologia blocantelor canalelor de calciu

1. Absorbtia: bine absorbtie

2. VoIumul de distributie: mediu (legare semnificativa de proteinele plasmatice)

3. Debutul actiunii: rapid (1-2 ore) pentru preparatele obisnuite, dar poate fi intarziat (pana la 12-18 ore) pentru preparatele cu eedare prelungita

4. Contractilitatea s i condueerea miocardica: verapami1ul are efecte marcate (diltiazemul este similar, dar eu efect mai redus)

5. Efecte periferice mai numeroase: dihidropiridinele (nifedipin)

F.

Mecanismul actiunii celulare

,

1. sinteza scazuta al eomp1exelor functionale actina-miozina ce conduce la scaderea fortei contractile

I'lhk c. ..... ilu4 ~,!!..,,,,.M, ~ 1II!Jwi.,,~

Cell ·0 ....

'!f!1l ~ Ill" 1" ..:-;.. of·ii'! , 'l t.:;1 i-." 0;. "I!!

: _ p,.4lpn:M:

~. ~, ~~~~:~~i,l~ l

H

1 1

a. Automatism scazut

Inhiba conducerea in nodulul SA si A V, conducand la bradicardie si bloc cardiac

Modificari EKG: pre1ungirea intervalului PR, bloc atrio- ventricular, asistola, lipsarnodificarii intervalului QT

b. Inotropism scazut

Datorita impiedicarii cuplarii excitatie-contractie care conduce la 0 contractilitate miocardica scazuta si la scaderea volumului minut cardiac

Tox:i.cologie clinicli

H

2. Irnpiedica influxul de Ca'" care este responsabil de depolarizarea spontana in faza 4in ce1ulele pacemaker

G. Efecte fiziologice comune pentru beta-blocante ~i pentru blocantele

canalelor de calciu

1. Cardiovascular

2. Vaseularizatia pertferica

Scaderea tonusului de repaus ce conduce la vasodilatatie

3. SNC

a. Antagonistii beta-adrenergici, in special cei care sunt lipofili, pot produce sedare si posibil convulsii

b. Antagonistii canalelor de calciu pot avea un rol in protej area SN C impotriva bipotensiunii prelungite- adesea raman constienti chiar in caz de hipotensiune severa

4. Respirator

a. Antagonistii beta-adrenergici cresc tonusul musculatnrii netede bronsiolare, ceea ce conduce la bronhospasm

b. Blocantele canalelor de calciu sunt bronhodilatatori medii

5. Metabolic

a. Antagonistii beta-adrenergici pot produce hipoglicemie ~i hiperkalemie moderata

b. Blocantele canalelor de calciu tind sa produca hiperglicemie, dar nu afecteaza nivelele de potasiu

H.

Manlfcstari clinice

1. Rezultatul net al afectarii automatismului si contractilitatii miocardice, precum ~i al vasodilatatiei sunt bradicardia si hipotensiunea

2. Simptomele si semne1e fizice reflecta de obicei gradul de hipoperfuzie usoara/ moderata: slabiciune si ameteala, confuzie usoara, bradicardie severs: bradicardie profunda si soc, colaps cardiovascular

3. Manifestarile c1inice sunt adesea rapide si fulminante in cazul produsilor cu actiune rapida

4. In supradozare se pierde selectivitatea

5. Exceptia de la cele de mai sus 0 constituie nifedipina ~i dihidropiridinele mai noi care pot produce hipotensiune severa, dar care, datorita afinitatii reduse pentru canale1e de Ca" miocardice, produc cronotropie negativa redusa, De fapt, acesti pacienti prezinta de obicei in secundar vasodilatatie periferica cu tahicardie reflexa,

I. Tratarnent

Scopul principal este prevenirea si corectarea hipotensiunii datorate inotropismului negativ si vasodilatatiei periferice.

1 2

•

1. Administrare de fluide Lv.

2. Evacuarea stomacului

a. Sirop de ipeca

Contraindicat datorita potentialului de deteriorare rapida

b. Spalatura oro-gastrica

Indicata probabil dupa ingestii masive sau 1a pacientii in stare foarte grava

PrepareteIe cu cedare prelungita sunt adesea prea mari ca sa intre in tubul de spiiliituril

Preocupare teoretica fata de cresterea tonusului vagal :;;i agravarea bradicardiei (administrarea anterioara a atropinei poate fi utila)

c. Carbune activat

Indicat la orice pacient, indiferent de tirnpul care s-a scurs de la ingerare

Dozele multiple de carbune activatpot fi indicate la pacientii care au inghitit preparate cu cedare prelungita

d. Irigareaintestinelor

Utila la pacientii care au ingerat preparate retard

Se incepe eu 2 1 lora PEG (0,5 11 ora la copiijpana cand fluidul rectal este limpede

Adesea este necesar un tub nazo-gastric

Nu se asociaza cu modificari semnificative ale fluidelor sau electrolitilor

H

3. Atropina

Poate avea efect limitat deoarece hipotensiunea se datoreaza in principal deprimarii miocardice globale si nu tonusului vagal crescut, dar poate fi incercata

4. Calciu

a. Creste calciul extracelular si creeaza un gradient de concentratie de-a lungul membranei celulare, promovand patrunderea ca1ciului in celule ( exista mai multe tipuri de canale si doar unul este blocat de blocantele canalelor de calciu)

b. Dozele depind de tipul de sare utilizata

Clorora de calciu furnizeaza de trei ori mai mult ca1ciu dedit gluconatul decalciu.

Initial se administreaza 1 fiola de clorura de calciu (10 ml solutie 10% CaCI2) sau 2-3 fiole de gluconat de calciu (20-30 ml solutie 10% gluconat de calciu) in bolus i.v.lent timp de 3-5 minute

La copii se utilizeaza 10-20 mg/kg glue on at de ca1ciu i.v, deoarece CaCl2 produce sc1eroza vaselor (0 solutie 10% reprezinta 0,1 mllkg per doza)

Efectul este trecator si adesea este necesara administrarea unei noi doze

Asigurati-va canu digox:inul este agentul responsabil de bradidisritmii inainte de adrninistrarea calciului deoarece toxicitatea digoxinului este agravata de hipercalcemie

5. Glucagonul

a. Scurtcircuiteaza receptorul catecolaminelor si activeaza adenilat cic1aza (prin intermediul proteinelor G)

b. Doza pentru adult este initial de 2- 5 mg in bolus i. v. lent, care poate fi repetata

1 3

Toxicologie clinidi.

H

6. Catecolaminele

7. Insulinaiglucoza

8. Amrinon

J. Dispozitii 1. Acasa:

2. Spital:

1 4

dupa 5-10 minute pana la 0 doza total a de 10 mg

c. Bolusul este unnat de 0 perfuzie cu 0 viteza egala cu doza minima eficienta (ex. daca paeientul necesita 3 mg, unnat de 5 mg pentru un raspuns, viteza trebuie fixata la 8 mg! ora). Prelungirea perfuziei cu glucagon poate necesita un supliment de glucoza administrata i.v. pentru a obtine un efect clinic continuu.

d. Doza pediatrics este de 50-150 meg/kg initial, urrnata de 0 perfuzie de 50 meg/kg/ora pana la dozamaxima pentru adult

e. Efectul clinic ar trebui sa se observe in cateva minute f Efectele secundare sunt voma si intoleranta la glucoza

a. Se incearca antagonizarea competitiva a beta blocantului la nivelul receptorului sau cresterea cAMP-ului si stimularea influxului de Ca'" prin alte canale

b. Nu exista date convingatoare ca un agent este mai bun decat celalalt

c. Monitorizarea invaziva (cateter Swan-Ganz) este esentiala pentru a detennina care agent sau combinatie va fi eficienta

a. Din ce in ce mai multe date sugereaza ca utilizerea insulinei, eu precautie pentru a evita hipoglicemia si hipokalemia, poate creste inotropismul si cronotropismul cardiac; s-a dovedit benefica in intoxicatiile experimentale cu bloc ante ale canalelor de calciu; au fost publicate rapoarte care sugereaza eficienta la om.

b. Doze: 10-20 de unitati de insulina obisnuita in bolus i.v. impreuna cu 25 g dextroza, urmata de 0,2-1,0 Ul/kg/ora eu suficienta glucoza pentru a mentine nivelul seric > 100; se verifica nivelul glucozei la eel putin 0 ora, cu exceptia cazurilor in care se utilizeaza doze mari de insulina (> 0,5 UIlkg/h) si cand se verifica la fiecare 30 de minute.

c. Se mentine nivelul potasiului in domeniuI2,8-3,2 mEq/l. Se controleaza magneziul serie §li fosfatul si se suplimenteaza daca este necesar.

d. Debutul actiunii: Raspunsul maxim asupra inotropismului se observa in lO- 15 minute eu 0 doza mare de insulina (> 1 UIlkg!h); pentru dozele de insulina aflate sub eele maxime sunt necesare 45-60 minute; terapia se initiaza rapid in cazul ingestiilor care sunt grave!

a. Inhiba fosfodiesteraza care metabolizeaza cAMP-ill

b. Cateva experimente pe animale si raporturi de caz ii sustin eficacitatea.

c. Trebuie utilizata cu un alt suport vasopresor deoarece adesea poate surveni hipotensiunea.

d. Doza initiala de amrinon este de 0,75 mg/kg i. v., urmata de 0 perfuzie de 5- 10 ug/kg/minut. Se mai poate administra un bolus la 30 de minute dupa prima doza.

9. Pacing

10. Pompa intra-aortica sau bypass cardiopulmonar

11. Experimental- -l-aminopiridina, digoxin

Toti pacientii trebuie sa fie trimisi la spital pentru supraveghere.

a. Toti pacientii cu supradozare de preparate retard in istoric, in special copiii, trebuie sa fie internati intr -0 unitate sanitara ce permite monitorizarea pentru eel putin 24 de ore, chiar daca sunt asimptomatici

•