EVALUACIN DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL POBLACIN GENERAL

Identificacin ___________________________________________
Nombre

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Numero de R.U.T.

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Fecha de nacimiento (aa / mm / dd)

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Telfono

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Direccin

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Nombre del o de la evaluador

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Va de ingreso

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Fecha de la evaluacin

Patrn de consumo
Cantidad de sustancias de consumo a. Una sola sustancia b. Dos sustancias c. 3 ms sustancias CBPS Leve (1)

Comentarios

Total: Moderado (2) Severo (3)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Frecuencia de consumo a. En forma espordica b. Consumo semanal o fin de semana c. Consumo en la semana y fines de semana, con crisis de ingesta CBPS Leve (1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Total: Moderado (2) Severo (3)

Patrn de consumo severo a. Va oral o respiratoria b. Va oral y respiratoria d. Va inyectable CBPS Leve (1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Total: Moderado (2) Severo (3)

Tipo de trastorno de consumo

Comentarios a. Consumo perjudicial b. Consumo perjudicial y hasta 3 criterios para dependencia c. Ms de 3 criterios para dependencia CBPS Leve (1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Moderado (2)

Total: Severo (3)

Sndrome de abstinencia
Comentarios a. Ausente b. Con molestias que puede controlar c. Requiere de ayuda para tolerar las molestias y signos de abstinencia CBPS Leve (1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Total: Moderado (2) Severo (3)

Patologa psiquitrica
Comentarios a. Descartada b. Trastorno psiquitrico leve a moderado c. Con trastorno psiquitrico severo CBPS Leve (0-1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Moderado (2)

Total: Severo (3)

Percepcin de problemas de salud fsicos asociados

Comentarios a. Leves o ausentes b. Presentes, pero no limitantes

c. Presentes y limitantes CBPS Leve (1)

Total: Severo (3) __________________________________________ Foco de intervencin:

Moderado (2)

Motivacin
Motivacin de consulta a. Consulta voluntariamente b. Consulta condicionado por familia u otros a. Consulta obligado por demandas u otros. CBPS Leve (1)

Comentarios

Moderado (2)

Total: Severo (3)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Motivacin de inicio de tratamiento c. Convincente en su propsito de iniciar un proceso de cambio b. Motivacin ambivalente y contradictoria (etapa de contemplacin) b. Motivacin muy contradictoria, dbil o ausente (etapa pre contemplativa) CBPS Leve (1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Moderado (2)

Total: Severo (3)

Tratamientos anteriores c. Sin tratamientos anteriores c. Con intentos de abstinencia pero sin xito, con recadas frecuentes. c. Tratamientos anteriores: ms de tres con abandonos antes de tres meses. CBPS Leve (1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Total: Moderado (2) Severo (3)

Percepcin de autoeficacia
Comentarios a. Percepcin de obtencin de logros en resolucin de problemas.

b. Percepcin de bajo control del medio y de la conducta de consumo c. Auto percepcin de muy bajo control del medio o absoluta ineficacia en el control del consumo CBPS Leve (1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Moderado (2)

Total: Severo (3)

Integracin social
Actividades laborales o acadmicas a. Actividades laborales o acadmicas: Mantiene su trabajo o estudio a. Actividades laborales o acadmicas: Ha discontinuado su actividad o asiste en forma intermitente a. Despidos laborales, interrupcin de estudios, abandono actividades laborales. CBPS Leve (1)

Comentarios

Total: Moderado (2) Severo (3)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Consumo en familiares b. Sin Consumo y/o trfico en otros familiares b. Familiares con consumo problemtico b. Consumo y/o trfico en otros familiares CBPS Leve (1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Total: Moderado (2) Severo (3)

Problemas judiciales c. Sin problemas judiciales asociados a consumo c. Detenciones por porte de sustancias c. Detenciones por consumo y actos delictuales CBPS Leve (1)

__________________________________________ Foco de intervencin:

Total: Moderado (2) Severo (3)

 Red de apoyo d. Presencia de red de apoyo d. Precaria red apoyo, dispuesta con reparos d. Red de apoyo familiar y/o social ausente, con gran conflicto relacional. CBPS Leve (0)

__________________________________________ Total: Moderado (1-4) Severo (5- 12) Foco de intervencin:

Focos de intervencin en integracin

Socio ocupacional

Familiar Criminolgico

Apoyo social

Segunda parte: Resumen de los factores de riesgos y necesidades

Severo (7-9) (3) (3) (3) (3) (7-9) (3) (10-12)

Moderado

(5-6)

(2)

(2)

(2)

(2)

(5-6)

(2)

(6-9)

Leve
AREA

(3-4)
Patrn de consumo

(1)
Tipo de trastorno de consumo

(1)
Abstinencia

(1)
Patologa psiquitrica

(1)
Salud fsica

(3-4)
Motivacin

(1)
Autoeficacia

(4-5)
Integracin social

Totales Fortalezas

CBPS

Leve

Moderado

Severo

Tercera parte: Apreciacin cualitativa del nivel general de CBPS Severo Explicar: Moderado Leve

Cuarta parte: Tipo de plan recomendado

Plan ambulatorio bsico Plan ambulatorio intensivo Plan residencial Corta Estada

Precisar: