CIRROSIS HEPATICA DEFINICIN.

La cirrosis alcohlica, conocida histricamente como cirrosis de Laennec, es el tipo de cirrosis que se detecta con mayor frecuencia en Norteamrica y en muchas zonas de Europa occidental y de Sudamrica. Se caracteriza por una cicatrizacin difusa y sutil, por la perdida homognea de clulas hepticas y por la aparicin de ndulos de regeneracin de pequeo tamao, por lo cual se denomina a eces cirrosis micronodular. La cirrosis alcohlica solo es una de las muchas consecuencias que acarrea el consumo crnico de alcohol y aparece con frecuencia !unto con otros tipos de lesin heptica inducida por el alcohol. Las tres principales lesiones hepticas por el alcohol se denominan" 1) Hgado graso alcohlico (esteatosis). 2) Hepatitis alcohlica 3) Cirrosis alcohlica. ETIOLOGA. Las causas que pueden desencadenar un estado de cirrosis heptica son m#ltiples. Sin em$argo, es de destacar que el origen de la mayor%a de ellas se encuentra en el alcohol y en las hepatitis irales, siendo estos dos grupos en los que se har especial hincapi, no slo por su frecuencia, sino por su importancia social. 1).- Alcohol" Entre un &'()' por ciento de las cirrosis en nuestro pa%s tienen este origen, con una proporcin hom$re(mu!er de *.+,-, con tendencia a igualarse, y una mortalidad anual del **,-''.''' ha$itantes. Se ha o$ser ado que la ingesta diaria continuada es ms peligrosa que el consumo intermitente .en el que el h%gado tiene una oportunidad de recuperarse/ lo que hace que estos pacientes sean a eces dif%ciles de diagnosticar, ya que no suelen presentar cl%nica de into0icacin o a$stinencia florida, siendo capaces de mantener un ele ado consumo a lo largo de muchos aos. Es de destacar que la lesin heptica no se relaciona con el tipo de $e$ida, sino con su contenido en alcohol1 as%, la dosis ms peligrosa est por encima de 2' grs. de alcohol diarios .3'' cc. de 4his5y, 2'' cc de ino o *''' cc de cer eza/ durante al menos + aos de consumo continuado. El mecanismo del dao heptico es comple!o, y a desde el efecto hepatot0ico directo del acetaldehido .meta$olito en el que se transforma el etanol/, hasta procesos de fi$rognesis mediados por citoquinas, pasando por alteraciones mitocondriales, cam$ios en el potencial redo0 intracelular, retencin de agua en el hepatocito, estado hipercata$lico y aumento de la grasa heptica. 6dems es frecuente que e0istan cofactores que hagan que la cirrosis se desarrolle con ms rapidez, como son el se0o .las mu!eres son ms suscepti$les de desarrollar cirrosis para un mismo consumo/, ariaciones genticas en la ruta meta$lica del etanol, estados de desnutricin y concomitancia con otras causas de hepatopat%a, especialmente los irus. La cirrosis alcohlica es irre ersi$le una ez que est esta$lecida, aunque el enfermo haya de!ado de $e$er hace aos1 por lo tanto es fundamental su deteccin precoz, que depende en $uena parte de que el mdico de familia tenga un alto
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%ndice de sospecha, ya que puede que el paciente consulte por s%ntomas digesti os inespec%ficos, como anore0ia, nuseas matutinas con arcadas secas, diarrea, sensacin de malestar a$dominal ago en el cuadrante superior derecho con dolor a la palpacin o fie$re. Especial atencin merecern aquellas personas con alteraciones en la ida social, accidentes ha$ituales, conducta iolenta, estados depresi os, cuadros con ulsi os o tem$lor. 7tras eces el primer dato cl%nico a a ser una complicacin deri ada directamente de su cirrosis1 aqu% ser #til recoger la historia pre ia del e0ceso de alcohol, la e0istencia de hepatomegalia, hipertrofia parot%dea, ginecomastia, atrofia testicular, retraccin palmar y afectacin neurolgica ariada. Los datos de la$oratorio que pueden apoyar que estemos ante una cirrosis de origen enlico son un cociente 6S8,6L8 por encima de dos, ele acin de la 998 y de la inmunoglo$ulina 6, hiperuricemia y macrocitosis. Sin em$argo, no todos los que a$usan del alcohol llegan a la cirrosis de manera in aria$le, ha$indose descrito una incidencia de slo un -'(-+ por ciento alorando datos de necropsias en alcohlicos, lo que o$liga a no ol idar la pluripatolog%a de estos enfermos. 2).- Viru h!"#$o$ro"o " En nuestros d%as se consideran el : y el ; acompaado o no este #ltimo de infeccin por el delta. (La hepatitis ; se cronifica en un <2 por ciento de los portadores por transmisin perinatal, siendo sta una forma poco frecuente en nuestro pa%s. En el resto de los enfermos, ya sean por %a parenteral o se0ual, la cronificacin sucede en torno a un -' por ciento1 de stos, un -+(*' por ciento desarrollarn cirrosis en un plazo de + aos. La reciente puesta en prctica de programas de acunacin, me!or control de los productos de transfusin e informacin sanitaria de la po$lacin aportan esperanzas de llegar a reducir este grupo. En =edicina :omunitaria, se de$er sospechar cirrosis por irus ; en enfermos consumidores ha$ituales de drogas por %a intra enosa, homose0uales, inmigrantes de pa%ses mediterrneos, 6frica o le!ano 7riente, recin nacidos de madres positi as para el 6g >;s .6nt%geno 6ustralia/, tra$a!adores de hospitales, personas que han reci$ido transfusiones a lo largo de su ida, disminuidos ps%quicos o pacientes con insuficiencia renal, cncer, reticulosis u rganos trasplantados. El irus delta es una part%cula de ?N6 que no es capaz de replicarse por s% misma, necesitando la presencia del irus ; para pro ocar dao heptico. 6ct#a por coinfeccin o so$reinfeccin, siendo en este #ltimo caso cuando hay ms posi$ilidad de ocasionar una aceleracin hacia la cirrosis del enfermo con irus ;. El irus de la hepatitis : fue descu$ierto hace apro0imadamente -' aos, y ha sido encuadrado en la familia de los @la i iridae. Su estructura consiste en una he$ra sencilla de ?N6 de unos -' 5ilo$ases, con gran heterogeneidad gentica, ha$indose identificado hasta seis genotipos diferentes, siendo el -$ el ms frecuente en nuestro pa%s. La pre alencia de la infeccin es cercana al 3 por ciento, similar a la hallada en otros pa%ses del rea mediterrnea, pero inferior a la de los pa%ses del norte de Europa, siendo la incidencia de casos sintomticos de -(3,-''.'''. Es de destacar que de -'' personas infectadas por este irus, algo ms del *' por ciento desarrollarn cirrosis en -'(*' aos1 de esta forma, se puede considerar al irus de la hepatitis : como el causante del A' por ciento de las cirrosis
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en estadio a anzado y del 3' por ciento de los trasplantes hepticos, datos que unidos al -(A por ciento anual de desarrollo de hepatocarcinoma en los cirrticos durante su seguimiento, o$ligan a un especial control de estos enfermos. La transmisin del irus : ocurre principalmente a tra s de un mecanismo de inoculacin parenteral, siendo e0cepcional la %a se0ual o ertical1 la llamada transmisin espordica, adquirida en la comunidad o, simplemente, de mecanismo desconocido, llega a alcanzar entre un 3'(&' por ciento seg#n distintas series. Besde -<<- se iene determinando de forma o$ligatoria la presencia de este irus en todos los productos a transfundir, por lo que la pre encin de la %a parenteral se $asa en campaas de educacin a los adictos a drogas intra enosas, e0tremar la higiene en las prcticas mdicas Cin asi asC y e itar pinchazos accidentales en los centros sanitarios. En cuanto a la %a se0ual, es muy infrecuente y no ha sido demostrada con rotundidad, lo que hace que actualmente, por este moti o, no se considere la recomendacin de mtodos de $arrera en mongamos esta$les. La pro$a$ilidad de infeccin del recin nacido de una madre infectada es menor del & por ciento, sin que la cesrea ni la a$stencin de la lactancia $a!en esta cifra. La inmunizacin pasi a a modo de acunas est enfrentndose con los mismos pro$lemas que ante el DE>, de$ido a la gran aria$ilidad gentica y capacidad para mutar de este irus. La patognesis de la cirrosis causada por irus : se puede simplificar en dos apartados" mecanismos directos de dao celular, e indirectos mediados por fenmenos inmunes y autoinmunes, siendo aqu% donde tendr%an el origen las manifestaciones e0trahepticas que pueden aparecer en el paciente cirrtico por irus : .crioglo$ulinemia mi0ta, glomerulonefritis mem$ranoproliferati a, s%ndrome seco, porfiria cutnea tarda, linfomas no >odg5in, etc/. 6l igual que ocurre con el irus ;, la pre alencia de coinfeccin por DE> en enfermos con cirrosis por irus : es alta, especialmente en el grupo de adictos a drogas por %a intra enosa, donde puede llegar al <' por ciento. 6#n est por determinar claramente la implicacin pronstica de este hecho, aunque parece que empeora la super i encia en los enfermos que adquieren la infeccin por %a parenteral. %).- C#u # &!$#'(lic# ) *u$ricio*#l! + (6/.( Estados de so$recarga de hierro, en los que se acumula en el h%gado en forma de hemosiderina, que daa las mem$ranas del hepatocito pro ocando su muerte e incrementando la s%ntesis de colgeno. Bentro de este grupo tenemos la hemocromatosis gentica, donde adems de la cl%nica ha$itual del cirrtico puede ha$er afectacin endocrina, como dia$etes, impotencia, insuficiencia card%aca o artropat%as. 7tras causas e0cepcionales de so$recarga de hierro son el dficit de transferrina, la siderosis eritropoytica, la hemodilisis y la hemocromatosis neonatal. (;/.( Enfermedad de Filson" entidad autosmica recesi a con una pre alencia de -,3'.''' en la que el descenso o la ausencia de funcionalidad de la ceruloplasmina, la prote%na responsa$le del transporte del co$re en el plasma, hace que ste se acumule en diferentes rganos, en el h%gado causa una cirrosis generalmente macronodular. La cirrosis se puede esta$lecer de una forma insidiosa, en personas ! enes, sin ha$er presentado cl%nica de afectacin neurolgica que suele ser el cuadro cl%nico acompaante.

(:/.( 9lucogenosis tipo ED" dif%cil de diferenciar anatomo(patolgicamente de una cirrosis enlica si no fuera por la presencia de depsitos intracelulares de glucgeno anormal. La cirrosis se presenta en la infancia !unto a complicaciones card%acas y neuromusculares. (B/.( 9alactosemia" un dficit enzimtico hace que se acumule galactosa(-(fosfato, que daa al h%gado entre otros te!idos. Se presenta una cl%nica de cirrosis y cataratas, so$re todo en edades tempranas. Gunto a la fructosemia es una causa muy rara de cirrosis. (E/.( 6miloidosis" la cirrosis es e0cepcional, y se produce cuando la afectacin sistmica es muy importante y continuada en el tiempo. (@/.( Bficit de alfa(uno(antitripsina" es la enfermedad heptica hereditaria ms frecuente, afectando so$re todo en el Norte de Europa y Estados Hnidos, con una incidencia de -,*''' recin nacidos. Entre un -'(*' por ciento de estos enfermos presentar dao heptico, con desarrollo de cirrosis, generalmente, en la infancia o ida adulta temprana. No es raro que el paciente de$ute con una complicacin de una cirrosis ya esta$lecida. Se de$e tener en cuenta este diagnstico ante cualquier paciente con cirrosis, cualquiera que sea su edad, especialmente cuando e0iste una historia de enfermedad heptica durante la infancia o de infecciones respiratorias asociadas. =erece la pena recordar que puede presentarse como cirrosis criptognetica en mayores de +' aos. (9/.( 8irosinemia hereditaria" raro transtorno autosmico recesi o en el que hay ni eles ele ados de tirosina en sangre. Es destaca$le la ele ada incidencia de hepatocarcinomas que se esta$lecen so$re la cirrosis de esta etiolog%a. (>/.( Iorfiria cutnea tarda" se asocia frecuentemente con alcoholismo, con tratamientos con hormonas se0uales y en nuestro medio con la presencia del irus :1 es el tipo ms frecuente de porfiria. El empeoramiento de la funcin heptica suele ser tras aos de e olucin, coincidiendo el estadio de cirrosis con una e0acer$acin de la sintomatolog%a drmica, la cual es t%pica y permite su diagnstico. ,).- Col! $# i "rolo*-#.# / i*$r# o !0$r#h!"1$ic# + (E0trahepticas" con o$struccin mecnica de los grandes conductos. En la prctica ha$itual es muy raro que de$uten como cirrosis, siendo las causas ms frecuentes los tumores y la litiasis. (Entrahepticas" aqu% la afectacin de la %a $iliar pro oca, ya sea por el propio efecto de la $ilirru$ina o por los repetidos episodios de colangitis, dao en el hepatocito con respuesta inflamatoria y fi$rosis. Son arias las entidades encuadradas en este grupo, destacndo la cirrosis $iliar primaria, la cirrosis $iliar secundaria, la colangitis esclerosante primaria y secundaria, las atresias $iliares y la ductopenia idioptica del adulto, o, si ca$e ms raras, la fi$rosis qu%stica, la colestasis intraheptica familiar o enfermedades granulomatosas e infiltrati as como el linfoma. 2).- O' $rucci(* .!l 3lu4o .! l# 5!*# u"r#h!"1$ic# + el desarrollo de cirrosis se puede o$ser ar en la fase final de cualquier congestin enosa del h%gado como en la pericarditis
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constricti a, insuficiencia tricusp%dea, enfermedad eno(oclusi a, s%ndrome de ;udd(:hiari o insuficiencia cardiaca congesti a. La afectacin del aporte ascular, ya sea en modo de trom$osis portal o isquemia arterial no produce cirrosis. 6).- H!"#$o"#$7# cr(*ic# #u$oi*&u*! + en este grupo de enfermedades se produce una inflamacin hepatocelular de patogenia desconocida, que conduce a la cirrosis sin tratamiento adecuado, y se acompaa de hipergammaglo$ulinemia y auto(anticuerpos. Es preciso ser rigurosos a la hora de e0cluir otras etiolog%as antes de esta$lecer su diagnstico. Su incidencia en nuestro medio es $a!a, con '.&< casos por -''.''' ha$itantes,ao, no as% en Norteamrica, donde es causa de un --(*3 por ciento de las cirrosis. Se han di idido en tres tipos seg#n los marcadores inmunolgicos acompaantes, aunque tam$in aparecen fenmenos de Co erlapC, coincidiendo con otras hepatopat%as crnicas, generalmente con afectacin de la %a $iliar como son la :.E.I. y la :.;.I. 8).- To0i*# ) #-!*$! $!r#"9u$ico + el h%gado est implicado en el meta$olismo de los frmacos, especialmente los administrados por %a oral. Entre los que pueden pro ocar un cuadro de cirrosis destacamos la hidralazina, la metildopa, la amiodarona, el metotre0ate y el alproato entre otros. :).- ;i c!l1*!#+ ( ;y(pass intestinales" son e0clusiones del intestino delgado mediante anastomosis yeyuno( ileales o yeyuno(clicas para el tratamiento de la o$esidad refractaria1 en estos pacientes se han desarrollado cuadros de cirrosis sin otra causa que las !ustifique. ( :irrosis de los nios indios. ( 7tros factores que de$en ser considerados son" (Enfecciones" la s%filis causa cirrosis en neonatos, pero no en adultos. No es raro encontrar un h%gado cirrtico en pacientes con malaria o esquistosomiasis de aos de e olucin, aunque esta asociacin pro$a$lemente se de$a a la coincidencia con otros factores hepatot0icos. (6fectacin granulomatosa del h%gado" los granulomas que pueden aparecer en enfermedades como sarcoidosis, $rucelosis o tu$erculosis cicatrizan con fi$rosis, pero el h%gado no presenta reas de crecimiento nodular, por lo que no es un cuadro morfolgico de cirrosis <).-Cirro i cri"$o-!*9$ic#+ hay un porcenta!e aria$le, que puede llegar al *' por ciento seg#n pa%ses, de cirrosis en las que no se esta$lece un diagnstico etiolgico. :on una correcta anamnesis y una adecuada sistemtica de realizacin y repeticin de las prue$as diagnsticas es posi$le reducir este grupo. 6s%mismo, se espera que los a ances mdicos y tcnicos aporten tcnicas de estudio ms precisas que permitan conocer causas hasta ahora desconocidas.

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ANATO;IA PATOLGICA = PATOGENIA. Hgado alcohlico graso. El h%gado aparece aumentado de tamao, amarillento, grasiento y duro. Los hepatocitos estn distendidos por grandes acuolas grasas macro esiculares en el citoplasma que rechazan el n#cleo contra la mem$rana celular. La acumulacin de grasa en el h%gado del alcohlico se de$e a una com$inacin de deterioro de la o0idacin de cidos grasos para formar triglicridos, y disminucin de la $ios%ntesis y la secrecin de lipoprote%nas. Hepatitis alcohlica. Sus caracter%sticas morfolgicas son necrosis y degeneracin de hepatocitos y un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y de linfocitos. Las celulas polimorfonucleares pueden rodear hepatocitos lesionados que contienen cuerpos de =allory o hialina alcohlica. Estas formaciones son acumulos de material perinuclear, intensamente eosinofilo, que, seg#n se cree, esta constituido por agregados de filamentos en fase intermedia de s%ntesis. Los cuerpos de =allory son muy sugerentes de hepatitis alcohlica, pero no son especificos de ella, puesto que un material morfolgicamente similar se puede o$ser ar en situaciones tales como o$esidad mr$ida, en la dia$etes mellitus mal controlada, entre otras patolog%as. El deposito de colgeno alrededor de la ena centrolo$ulillar y en zonas perisinusoidales, denominada esclerosis hialina central, se asocia a un riesgo ele ado de progresin hacia la cirrosis. Cirrosis alcohlica. Si se mantiene la ingestin de alcohol y la destruccin de hepatocitos, aparecen fi$ro$lastos .incluidos miofi$ro$lastos con capacidad contrctil/ en el punto de la lesin y estimulan la formacin de colgeno. En las zonas periportales y pericentralesaparecen ta$iques reticulares de te!ido conecti o que terminan por conectar las tr%adas portales y las enas centrolo$ulillares. Esta fina red de te!ido rodea pequeos grupos de hepatocitos super i ientes, que se regeneran y forman ndulos. 6unque se produce regeneracin en las pequeas zonas donde el parnquima su$siste, la perdida celular supera su sustitucin. La destruccin persistente de hepatocitos y la acumulacin de colgena determina que el h%gado se reduzca de tamao, adquiera un aspecto nodular y se endurezca conforme se a desarrollando la fase final de la cirrosis. 6unque la cirrosis alcohlica suele ser una enfermedad progresi a, el tratamiento adecuado y la a$stinencia alcohlica a$soluta pueden detener la enfermedad en la mayor%a de sus fases y permitir una me!or%a funcional. FISIOPATOLOGA. El h%gado normal esta compuesto por colgena tipo E y EEE que se concentra en la %as portales, con ases ocasionales en el espacio de Bisse y alrededor de las enas centrales. La estructura de la colgena .reticulina/ entre los hepatocitos se compone de cordones de colgena tipo ED en el espacio de Bisse. En la :irrosis una caracter%stica es el aumento en la produccin y deposito de colgeno, ya que el h%gado cirrtico contiene de * a & eces ms cantidad de colgeno. Se ha encontrado, que la enzima colagenoprolihidro0ilasa requerida para la hidro0ilacin de la prolina a colgeno esta aumentada, aun antes de que haya alg#n aumento detecta$le en la colgena.
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8am$in hay cam$ios en cuanto a la degradacin de colgeno, se produce ms del que se destruye. La colgena tipo E y EEE se deposita en las paredes del lo$ulillo, produciendo interrupcin del flu!o sangu%neo. La colagenizacin del espacio de Bisse se acompaa de la perdida de fenestraciones de las clulas endoteliales sinusoidales. Esto deteriora el mo imiento de prote%nas como al$#mina, factores de la coagulacin y lipoprote%nas, entre los hepatocitos y el plasma. La principal fuente de colgeno en la clula E87 .lipocito/, que normalmente funciona como clula de almacenamiento graso de itamina 6, durante la cirrosis se acti an, pierden su almacenamiento de steres de retinil y se trasforman en clulas tipo fi$ro$lasto. Los est%mulos para el deposito de te!ido fi$roso pro$a$lemente son" -. =ediadores inflamatorios, principalmente 8N@( y y la EL(-, que proporcionan un enlace directo entre la inflamacin heptica y fi$rosis. *. @actores ela$orados por las clulas de Jupffer, que tienen efecto estimulante intenso so$re los lipocitos. 3. La desorganizacin inflamatoria de la matriz e0tracelular normal, proporciona un est%mulo para la trasformacin de las clulas E87 en miofi$ro$lastos. La fi$rosis aparece en tres lugares" alrededor de los hepatocitos, en los espacios porta y alrededor de los conductillos hepticos. El te!ido fi$roso rodea al te!ido sano y comprime los asos. Bonde no hay te!ido fi$roso se forman ndulos de regeneracin, con lo que la %scera adquiere una consistencia dura y nodular. Las $andas fi$rosas des$ordan toda la estructura heptica y o$struyen enas, sinusoides y canal%culos $iliares. La o$struccin $iliar produce ictericia por el paso de la $ilirru$ina con!ugada a la sangre, adems, produce retencin de sales $iliares, la falta de estas en el intestino altera la a$sorcin de l%pidos como la itamina J, con la consecuente falta de los factores incluidos en la cascada de la coagulacin. La sangre conducida por la ena porta al h%gado contiene muchas sustancias que de$en ser meta$olizadas por los hepatocitos, pero la sangre entra a la circulacin general por los cortos circuitos, con los nutrientes procedentes de la digestin sin meta$olizar por el h%gado. Sustancias como elementos nitrogenados, amonio, mercaptano o fenol into0ican al cirrtico, impiden el funcionamiento normal del SN: y producen la encefalopat%a heptica. La fi$rosis y perdida de la estructura heptica hacen que sea ms dif%cil el paso de la sangre a tra s del h%gado. Iero e0isten factores asoacti os de asodilatacin y asoconstriccin a ni el de la microcirculacin que permiten mantener la presin sangu%nea intraheptica casi constante, pero si se esta$lece la hipertensin portal, continuara la disfuncin heptica y ha$r retencin de l%quidos en la ca idad peritoneal .ascitis/.

Ior lo mismo se acumulan l%quidos en los te!idos perifricos, con edema de miem$ro inferiores. El secuestro de l%quidos es fa orecido por la disminucin de al$#mina y la retencin de sodio, as% como por el aumento de la produccin de linfa. El e0ceso de sangre a presin en el sistema portal propicia su paso a otras %as que la deri an hacia la circulacin general1 esto se conoce como cortos circuitos porto(sistmicos, un e!emplo de ello son las arices esofgicas, o dilatacin de las enas del tercio inferior del esfago, que fa orecen el paso de la sangre al sistema cigos. La ca$eza de medusa se produce por el paso de la sangre en las enas a$dominales superficiales. Las hemorroidales forman hemorroides, que permiten el paso de la sangre del sistema portal a la hipogstrica y de all% a la ca a inferior. Si las arices se erosionan, estas causan hemorragias capaces de pro ocar la muerte. CLNICA = DIAGNSTICO. En algunos casos, el diagnstico de la cirrosis es casual, pudiendo detectarse ante la e0istencia de hepatomegalia en una e0ploracin f%sica de rutina, ante alteraciones en las prue$as de funcin heptica, o ante la positi idad en las prue$as de estudio de las hepatitis irales. Estos casos de Ccirrosis compensadaC suelen ser poco e0presi os desde el punto de ista cl%nico, presentando s%ntomas agos o inespec%ficos como dispepsia, astenia o hiperpire0ia, y suelen precisar la realizacin de una $iopsia heptica para llegar al diagnstico concluyente de cirrosis. En otras ocasiones, la enfermedad se manifiesta por alteraciones ms e0presi as que deri an en su mayor%a de dos hechos fundamentales como son la presencia de fallo hepatocelular e hipertensin portal que en mayor o menor grado estn siempre presentes en la cirrosis descompensada. Entre estas manifestaciones se encuentran algunos signos cutneos, ninguno es patognomnico, pero que resultan muy #tiles en la sospecha diagnstica1 entre estos CEstigmas de hepatopat%aC ca$e destacar las araas asculares, distri$uidas en el territorio de la ena ca a superior, con una zona central arteriolar de la que parten pequeos capilares en forma de patas de araa1 estas araas suelen acompaarse de otras dilataciones asculares finas sin arteriola central denominadas telangiectasias. En ocasiones, est presente tam$in un enro!ecimiento de las eminencias tenar e hipotenar que se conoce como eritema palmar y que !unto a las araas y las telangiectasias, se ha puesto en relacin con un e0ceso de estrgenos dado el dficit meta$lico del h%gado. En las uas suelen encontrarse estr%as, desaparicin de las l#nulas, as% como fragilidad y opacidad $lanquecina1 las acropaquias tam$in pueden estar presentes, .so$re todo en la :irrosis $iliar primaria/ y en la cirrosis alcohlica pueden aparecer, hipertrofia parot%dea y contractura de Bupuytren. En ocasiones aparecen 0antelasmas en los prpados, so$re todo en las enfermedades colestticas" mientras que en la enfermedad de Filson aparece el anillo de Jayser(@leischer .anillo de coloracin pardo( erdosa en el $orde l%m$ico de la crnea, por depsito de co$re en la mem$rana de Bescemet/.
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6l efectuar la e0ploracin f%sica a$dominal suele o$ser arse el h%gado aumentado de tamao con superficie irregular y consistencia dura, si $ien en los estadios finales de la enfermedad puede encontrarse totalmente atrfico y retra%do no siendo accesi$le a la palpacin. Bado que la hepatomegalia es en general indolora, la e0istencia de dolor a$dominal de$e hacer sospechar alg#n fenmeno intercurrente como una pancreatitis o un clico $iliar, dada la ele ada incidencia de la litiasis $iliar en el paciente cirrtico. La esplenomegalia !unto con la presencia de circulacin colateral .m#ltiples enas dilatadas su$cutneas en la pared a$dominal/, indican la e0istencia de hipertensin portal. :uando la circulacin colateral es prominente alrededor de la ena um$ilical en la zona del om$ligo se denomina clsicamente como Cca$eza de =edusaC. La hipertensin portal puede tam$in condicionar la presencia de ascitis, que en la e0ploracin f%sica se manifiesta con un aumento del per%metro a$dominal, matidez en los flancos a la percusin que se modifica con la postura indicando la presencia de l%quido li$re intra(a$dominal. Las hernias de la pared a$dominal, so$re todo um$ilicales son frecuentes cuando hay ascitis, as% como el edema su$cutneo que aparece en las zonas decli es .las piernas generalmente/ y suele acompaar a la ascitis, traduciendo la retencin de sodio y agua que e0iste en la cirrosis. Las alteraciones endocrinas son comunes en la cirrosis, so$re todo en las de etiolog%a alcohlica1 los arones pueden presentar atrofia testicular, disminucin de la li$ido e impotencia. La ginecomastia es frecuente y el uso de espironolactona puede contri$uir en parte a su desarrollo. Las mu!eres suelen presentar alteraciones menstruales e incluso amenorrea, as% como prdida de la grasa mamaria y pl ica. En am$os se0os e0iste una prdida de los caracteres se0uales secundarios . ello a0ilar y p#$ico y $ar$a en los hom$res/. La ictericia .coloracin amarillenta de la piel y mucosas de$ida al e0ceso de $ilirru$ina/, es un signo que acompaa con frecuencia a la cirrosis descompensada y generalmente es un dato de enfermedad a anzada. Se de$e a arios mecanismos como son el fallo en su con!ugacin por insuficiencia hepatocelular, la hemlisis por el hiperesplenismo y la colestasis por la alteracin de la arquitectura heptica que altera el flu!o $iliar. En la cirrosis descompensada suelen e0istir lesiones hemorrgicas como petequias, equ%mosis, hematomas ante traumatismos m%nimos, epista0is y gingi orragias que traducen la frecuente alteracin de la coagulacin e0istente en los cirrticos. El ftor heptico es un olor dulzn caracter%stico que aparece en estos pacientes por la e0halacin de su$stancias deri adas de la metionina .metilmercaptn/, por defecto en su desmetilacin. 6 todos los hallazgos e0puestos se suele aadir un estado de desnutricin con e idente disminucin de la masa muscular y del pan%culo adiposo.

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PR>E?AS DE LA?ORATORIO. 1. H!&#$ol(-ic# En cuanto a las alteraciones hematolgicas, suele e0istir una anemia de caracter%sticas aria$les, desde normoc%tica normocrmica, hasta macroc%tica e incluso microc%tica, como resultado de arios factores1 prdidas digesti as por la hipertensin portal, hemlisis por el hiperesplenismo y anemia por dficit de folato y Ditamina ;-* o accin t0ica directa del alcohol. La leucopenia y la trom$openia son frecuentes como consecuencia del hiperesplenismo. El tiempo de protrom$ina est alargado como resultado del dficit de s%ntesis heptica de los factores de la coagulacin y es caracter%stico que no se corri!a con itamina J. 2. ?io@u7&ic# La $ilirru$ina est ele ada a e0pensas de sus dos fracciones directa e indirecta, de$ido tanto al dficit en su con!ugacin como a las dificultades de su e0crecin. Las transaminasas suelen estar moderadamente ele adas o incluso normales en la cirrosis, mientras que la hipoal$uminemia es frecuente y conlle a un mal pronstico cuando es importante. La fosfatasa alcalina est ligeramente ele ada y aumenta de forma significati a en las cirrosis de origen colesttico o en caso de coe0istencia de un hepatocarcinoma1 este camino suele ser paralelo al de la gammaglutamiltranspeptidasa, ya que tam$in est ele ada en las colestasis y espec%ficamente en los pacientes alcohlicos acti os. En los casos de hepatpatas ! enes es o$ligado el estudio del meta$olismo del hierro y so$re todo del co$re, ya que son dos enfermedades trata$les y potencialmente cura$les. 6dems de los estudios reseados, espec%ficamente de funcin heptica, se de$en estudiar los marcadores tumorales, en concreto la alfa(fetoproteina, y la funcin renal de e0trema importancia en el paciente hepatpata. %. S!rol(-ic# La determinacin de los auto(anticuerpos no rgano(espec%ficos .antinucleares, antim#sculo liso, antimitocondriales y anti(JL=/ puede ser de utilizada en el diagnstico etiolgico al igual que el estudio de los diferentes irus hepatotropos. En los cirrticos e0iste una hipergammaglo$ulinemia policlonal, como resultado del paso a la circulacin general de ant%genos intestinales que en condiciones normales son depurados por el h%gado, as% como un aumento de anticuerpos frente a $acterias intestinales, so$re todo E. :oli. E0isten algunos tests de funcionalismo heptico como el aclaramiento de erde indocianina y la prue$a de la galactosa para cuantificar la reser a funcional heptica, pero su comple!idad y la ausencia de enta!as frente a las prue$as de la$oratorio rutinarias y a la
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clasificacin de :hild, a la hora de esta$lecer un pronstico, las han relegado a estudios de in estigacin al margen de la prctica cl%nica. PR>E?AS DE I;AGEN = DIAGNSTICO ANAT;ICO. El diagnstico definiti o de cirrosis se esta$lece mediante la laparoscopia con isualizacin directa del h%gado y toma de muestras, o a tra s de la $iopsia heptica percutnea. Es importante destacar que en la prctica cl%nica ha$itual, la $iopsia puede no ser necesaria o incluso ser peligrosa .ascitis, alteraciones de la coagulacinK/ y se puede llegar a un diagnstico de presuncin mediante la com$inacin de los datos cl%nicos, anal%ticos y de imagen so$re todo en los casos de cirrosis descompensada en los que las alteraciones son ms floridas. 6ctualmente la tcnica de estudio ms importante es la ultrasonograf%a con doppler, en la que se isualiza un h%gado heteroecognico de contornos irregulares y esplenomegalia. Esta tcnica permite adems o$!eti ar pequeas cantidades de ascitis y la presencia de hipertensin portal con una disminucin del flu!o por la porta y un aumento de su cali$re. Ior otra parte, la ecograf%a es uno de los mtodos de eleccin en el diagnstico precoz del hepatocarcinoma, postulndose la realizacin de ecograf%as seriadas cada & meses en los pacientes cirrticos. La 86: tam$in puede ser de utilidad en el diagnstico de la cirrosis heptica, pero no aporta grandes enta!as respecto a la ecograf%a, sal o en el estudio de las lesiones focales hepticas donde s% podr%a aportar informacin o en pacientes en los que la ecograf%a no ha sido concluyente1 sin em$argo, esta tcnica est siendo desplazada hoy en d%a por la resonancia magntica nuclear .?=N/ que aporta mas informacin so$re todo a la hora del diagnstico diferencial de las lesiones focales, donde la ecograf%a pierde definicin, permitiendo adems el estudio de la %a $iliar y de la ascularizacin heptica1 sus erdaderas posi$ilidades estn a#n por determinar. En los pacientes con cirrosis de$e tam$in in estigarse la presencia de arices esofgicas mediante panendoscopia oral, de cara a la profila0is primaria del sangrado. EVOL>CIN = PRONSTICO. :onceptualmente, el estadio de hepatopat%a definido por el trmino cirrosis se considera irre ersi$le, aunque en algunos casos la fi$rosis puede regresar, como sucede en la hemocromatosis o en la enfermedad de Filson. Su esta$lecimiento no implica una progresin irremedia$le, ya que con el a$orda!e adecuado de la causa se puede llegar a detener su curso natural. Sin em$argo esto no es posi$le en la mayor%a de las ocasiones, por lo que el paciente cirrtico pasar de un estado de compensacin, en el que a#n no han aparecido complicaciones cl%nicas importantes deri adas de su enfermedad, a padecer una serie de acontecimientos que empeorarn su pronstico, su calidad de ida, su posi$le tratamiento am$ulatorio y, en definiti a, implicarn una corta super i encia a corto plazo .del orden del *- por ciento a los seis aos desde la presentacin de la primera complicacin/.
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;sicamente se ha$la de una cirrosis descompensada cuando e0isten o han e0istido episodios de descompensacin hidrpica .que suele ser el primero en aparecer/, hemorragia digesti a secundaria a hipertensin portal, ascitis y sus complicaciones" s%ndrome hepato( renal, encefalopat%a heptica o peritonitis $acteriana espontnea1 lo que sucede en un porcenta!e anual de algo ms del -' por ciento de los enfermos compensados. 6#n as%, la super i encia de los pacientes con cirrosis compensada es relati amente alta y prolongada, estando i os ms de la mitad a los diez aos tras el diagnstico. Es aqu% donde entran en !uego una serie de factores pronsticos, entre los que destacan" (Etiolog%a" e0iste una clara me!or%a en la super i encia de los alcohlicos que de!an de $e$er respecto a los que mantienen la ingesta et%lica, entre los primeros la esperanza de ida se sit#a entre el +'()+ por ciento a los cuatro aos. (La afectacin neurolgica que se desarrolla en el curso de una insuficiencia heptica, con carcter progresi o, tiene mal pronstico1 mientras que si se produce crnicamente y coincidiendo con el desarrollo de una e0tensa circulacin colateral porto(sistmica suele responder $ien a tratamiento diettico. (6nte un episodio de hemorragia digesti a, tendremos en cuenta el estado de reser a funcional hepatocelular" si es acepta$le ha$r ms posi$ilidades de superar el cuadro de sangrado. (Hn h%gado grande presenta ms masa celular que uno pequeo, por lo que ser espera$le un me!or pronstico. (La respuesta a las medidas teraputicas" el paciente que requiere ms de un mes de ingreso hospitalario como consecuencia de su hepatopat%a tiene una corta esperanza de ida. (La hiponatremia no pro ocada por el uso de diurticos es otro dato de mal pronstico al igual que la hipotensin persistente. (Si la descompensacin se ha producido por una causa identificada y so$re la que se puede actuar .como infeccin, ingesta de alcohol, hemorragia digesti a, transgresiones dietticas o medicamentosas, estreimiento, etc/ el pronstico ser me!or que si ocurre espontneamente. (Si nos apoyamos en datos epidemiolgicos, la edad a anzada y el se0o masculino an asociados a un peor desenlace. (En definiti a, el %ndice ms usado y que se a!usta de una manera ms clara a la super i encia del cirrtico es el esta$lecido por :hild(Iugh en -<2+ .ta$la EEE/ en el que un estadio : representa una alta mortalidad .de ms del 3+ por ciento anual/ no slo en la e olucin natural, sino tam$in ante procedimientos quir#rgicos del tipo que sean, con super i encias menores al *A por ciento en estos casos. Ior el contrario, los enfermos con estadio 6 al estar compensados seguirn i os <+ de cada -'' al ca$o de un ao .aqu% la
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cirug%a podr plantearse en caso de gran necesidad, aunque sa$iendo que su mortalidad ser de un -' por ciento/. (Las causas ms frecuentes de muerte son la insuficiencia heptica, la hemorragia digesti a, las infecciones y el hepatocarcinoma.

Estadio 6" +() puntos. Estadio ;" )(-' puntos. Estadio :" -'(-+ puntos TRATA;IENTO. Nos amos a referir en este cap%tulo slo al tratamiento de la cirrosis heptica compensada1 el mane!o de las descompensaciones se er posteriormente de una forma indi idualizada. (En primer lugar, alorar si es posi$le una actuacin so$re la causa que gener la cirrosis1 as%, es indispensa$le la a$stinencia en los casos de hepatopat%as enlicas. En cuanto a las cirrosis de origen %rico, la decisin es comple!a de$iendo tener como principio general la ausencia de indicacin, si no contraindicacin, de tratamiento mdico etiolgico una ez confirmado el estadio de cirrosis por $iopsia heptica. En las #ltimas reuniones internacionales de consenso se a$re la posi$ilidad de tratar a determinados su$grupos de cirrticos compensados en aras de reducir la incidencia de hepatocarcinoma y retrasar la aparicin de complicaciones, aunque toda %a no hay estudios definiti os al respecto. En enfermos que han presentado descompensaciones de su hepatopat%a la instauracin del tratamiento est formalmente contraindicada. En la hemocromatosis las fle$otom%as hacen regresar la fi$rosis y me!oran la e0pectati a de ida. 7tras medidas son restringir los alimentos y comple!os itam%nicos que contengan hierro y itamina :. El t es un $uen quelante del hierro y puede tomarse con los alimentos. En la enfermedad de Filson se usar B(penicilamina, sustancia que estimula la s%ntesis de prote%nas que fi!an el co$re de una forma no hepatot0ica. Este tratamiento se de$e acompaar de un control estricto de los parmetros hematolgicos y de funcin renal .so$re todo en el inicio/ y se mantendr de por ida. En cuanto a las cirrosis autoinmunes, el enfoque teraputico se $asa en un primer momento en esteroides, acompaados o no de azatioprina. En la cirrosis $iliar primaria el cido ursodeo0iclico representa la primera opcin mdica, as% como la actuacin so$re la estenosis dominante si la hay en las patolog%as que causan cirrosis secundaria a o$struccin $iliar, ya sea por %a endoscpica, radiolgica o quir#rgica. Sin em$argo, y por encima de estas consideraciones, est la irre ersi$ilidad del proceso, lo que o$liga a afirmar que el #nico tratamiento de la cirrosis es el trasplante heptico, que se de$e de plantear en todo cirrtico con un estadio ;(: de :hild(Iugh que no presente contraindicacin. Estas contraindicaciones, que pueden presentar ligeras ariaciones seg#n
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los diferentes grupos de trasplante son $sicamente la presencia de neoplasia e0traheptica, enfermedad cardio y,o pulmonar se era, la infeccin por DE> u otra infeccin gra e incontrola$le, la replicacin del irus ;, la no a$stinencia alcohlica, el fallo multisistmico o la incapacidad del paciente para seguir el tratamiento inmunosupresor posterior al trasplante. En otro plano estn las recomendaciones a seguir y el tratamiento de las manifestaciones cl%nicas ms frecuentes del cirrtico compensado, tales como la astenia, que puede llegar a limitar una acti idad normal, las nuseas, los calam$res musculares, la disfuncin se0ual, pequeos sangrados, episodios de fie$re autolimitados, etc. La dieta de$e de ser li$re, ariada y equili$rada, e itando estados de desnutricin. El consumo de sal de$e de ser reducido y se puede alorar la introduccin de comple!os itam%nicos si e0isten estados carenciales, so$re todo de itaminas ;, :, J y cido flico, pequeas dosis de ana$olizantes pueden ayudar a encer estados de anore0ia .los llamados hepatoprotectores son innecesarios/. Es necesario mantener un adecuado ritmo gastrointestinal, prescri$indose la0antes si fuera necesario. En cuanto a la acti idad f%sica, y mientras el estado del enfermo no lo impida, no ha de ser limitada, recomendndose el e!ercicio moderado. El cirrtico e itar la ingesta de 6ENES, pudiendo utilizar como analgsico paracetamol hasta una dosis de 3 gr,d%a. 8am$in es preferi$le e itar los mrficos y cualquier medicacin que act#e deprimiendo el sistema ner ioso central. La cirrosis es causa de esterilidad en las mu!eres, aunque la posi$ilidad de em$arazo e0iste en enfermas ! enes y puede ser causa de descompensacin, por lo que se recomiendan anticoncepti os de $arrera, e itando los preparados hormonales. En los hom$res, el enfoque de la impotencia ha ariado tras la introduccin del sildenafilo, aunque no hay que ol idar que est contraindicado en la insuficiencia heptica se era. :omo ya se apunt antes, el riesgo quir#rgico en el cirrtico es ele ado, aadiendo la cirug%a a$dominal dificultad tcnica al posi$le trasplante y con una reduccin del flu!o heptico en la anestesia del 3'(+' por ciento, lo que hace que la indicacin de cirug%a se de$a de hacer cuando la causa conlle e un riesgo mortal. Hn tercer aspecto a tener en cuenta es la necesidad de hacer un seguimiento cl%nico, anal%tico y de imagen que nos permita e itar .o al menos diagnosticar precozmente/ las complicaciones ms frecuentes. Si $ien todos y cada uno de los siguientes apartados sern tratados en los cap%tulos correspondientes de esta monograf%a, a modo de resumen comentaremos que ante los primeros datos de retencin h%drica ha$r que poner ms atencin en la restriccin de sodio. ?ecomendaremos no conducir ni realizar acti idades peligrosas, as% como dieta po$re en prote%nas, si pensamos que hay sospecha de encefalopat%a heptica. Se efectuarn controles endoscpicos peridicos para la deteccin
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precoz de arices esofgicas y ecograf%a y determinacin de alfa(fetoprote%na cada & meses para descartar hepatocarcinoma.

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