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Periodontitis como

manifestaciones de Enfermedades
Las enfermedades periodontales son patologas de etiologa infecciosoinflamatoria que afectan a los tejidos de soporte del diente. Su prevalencia en
la poblacin es muy elevada, con cifras de hasta el 85% para la gingivitis y del
35% en el caso de la periodontitis (Estudio de la Sociedad de Prevencin de
Ibermutuamur - SEPA de salud bucodental en la poblacin laboral en Espaa
2012).
Se ha observado que
aumentado de aparicin
como las enfermedades
sanguneas,
genticas,
reumatoide, tabaquismo.

padecer periodontitis puede conllevar un riesgo


y/o progresin de ciertas condiciones sistmicas tales
asociadas a alteraciones hematolgicas, discrasias
cardiovasculares, respiratorias, endocrinos, artritis

Adems muchos pacientes que buscan atencin dental padecen enfermedades


importantes que alteran el curso de su enfermedad bucal y del tratamiento
brindado. La edad avanzada del paciente periodontal promedio aumenta la
probabilidad de la enfermedad. Por tanto, la responsabilidad teraputica del
clnico incluye la identificacin de los problemas mdicos del paciente para
formular planes apropiados del tratamiento. Es importante para ello la
recopilacin minuciosa de los antecedentes sistmicos. Si se reconocen
hallazgos significativos, la consulta o referencia del paciente con un mdico
apropiado puede ser indicada. Esto asegura el tratamiento correcto del paciente
y proporciona una cobertura mdico legal para el odontlogo.

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

A continuacin se describir algunas enfermedades sistmicas y el tratamiento


periodontal de estas, tomando en cuenta la clasificacin, de la Asociacin
Americana de Periodoncia en el 2 World Workshop de 1999:
A. ASOCIADAS A ALTERACIONES HEMATOLGICAS
1. NEUTROPENIA CUANTITATIVA
2. LEUCEMIA CUANTITATIVA
3. OTRAS ( TRASTORNOS DE COAGULACIN)
B. ASOCIADAS A ALTERACIONES GENTICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

NEUTROPENIA FAMILIAR Y CCLICA


SNDROME (SD.) DE DOWN
SD. DE DEFICIENCIA DE ADHESIN LEUCOCITARIA
HIPERQUERATOSIS PALMO-PLANTAR (SD. DE PAPILLON-LEFVRE)
SD. DE CHEDIAK-HIGASHI
SD. DE HISTIOCITOSIS
SD. DE ALMACENAJE DE GLUCGENO
AGRANULOCITOSIS GENTICA INFANTIL
SD. DE COHEN
SD DE EHLERS-DANLOS (TIPOS IV y VIII)
HIPOFOSFATASA

C. NO ESPECIFICADAS DE OTRA MANERA (NOS):


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

TRASTORNOS ENDOCRINOS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MALNUTRICIN
ENFERMEDADES RENALES
ENFERMEDADES HEPTICAS
ENFERMEDADES PULMONARES
INMUNOSUPRESIN Y QUIMIOTERAPIA
EMBARAZO

A. ASOCIADAS A ALTERACIONES HEMATOLGICAS

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

1. NEUTROPENIA CUANTITATIVA
Existe un dficit en la cantidad de neutrfilos circulantes en sangre, recuento
inferior a 2000x106/litro, aunque estos valores presentan variaciones segn
la raza y el sexo; produce un aumento importante de la susceptibilidad a las
infecciones.
MANIFESTACIONES ORALES:
Las complicaciones orales ms frecuentes relacionadas con la neutropenia
son las aftas, la gingivitis severa y la periodontitis. Aunque gran parte de
estas observaciones se fundamentan en casos clnicos aislados, la mayora
de los autores consideran que la prdida de insercin periodontal y el
edentulismo prematuro son hallazgos habituales en pacientes con dficits
cuantitativos de los neutrfilo. Se ha insinuado que estos enfermos tambin
pueden tener una especial susceptibilidad a presentar caries y patologa
pulpar.

TRATAMIENTO:
Las medidas preventivas convencionales como la aplicacin de flor tpico,
los sellados de
fisuras, las recomendaciones dietticas y la promocin de la salud oral,
cobran una especial importancia.
Tambin medidas profilcticas relevantes para minimizar el riesgo de
bacteriemia son: los enjuagues con antispticos (clorhexidina) previos a
cualquier manipulacin odontolgica, la administracin de antibiticos en
los das previos y posteriores a la intervencin, y el cierre primario del lecho
quirrgico.

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

En 1966 Bradley y Metcafdescubrieron los factores estimuladores de


colonias, unas glicoprotenas que regulan la produccin y diferenciacin de
las clulas progenitoras mieloides y la funcionalidad de las clulas
sanguneas maduras.
Algunos de estos factores se han caracterizado molecularmente y se
producen, con finalidades teraputicas, aplicando tecnologa de ADN
recombinante. Los factores estimuladores de colonias de granulocitos (GCSF), de macrfagos (M-CSF), de granulocitos y macrfagos (GMCSF) y la
interleucina 3 (IL-3), se han desarrollado como agentes teraputicos
potenciales.

2. LEUCEMIA CUANTITATIVA
La leucemia es un trastorno hematolgico maligno con proliferacin anormal
y desarrollo de leucocitos y sus precursores en sangre y mdula sea. Puede
comprometer cualquiera de los subgrupos de leucocitos, leucocitos
polimorfonucleares, linfocitos (importantsimos en la inmunidad adquirida
del husped) y monocitos. La hematopoyesis normal est suprimida y en la
mayora de los casos de leucemia, las clulas blancas aparecen en sangre
circulante en formas inmaduras. La proliferacin celular en la leucemia a
expensas de lneas celulares hematopoyticas causa dao a la mdula sea
y disminuye el recuento de las clulas sanguneas. Como consecuencia el
individuo puede morir a causa de infecciones o hemorragias asociadas con
neutropenia y trombocitopenia. La clasificacin de la leucemia se basa en el
curso que sigue la enfermedad, es decir, aguda o crnica.
MANIFESTACIONES ORALES:
Esta enfermedad inicia usualmente con la anemia, luego se corre el riesgo
de adquirir infecciones y por ltimo caso llega a causar hemorragias.

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Lo ms frecuente o las reacciones que se pueden notar en la boca son las


siguientes:

Adenopatas regionales.

Mucosas blanquecinas.

Tumefaccin general de la enca asociada a placa

Inflamacin, sangrado y petequias (trombocitopenia).

Ulceraciones necrosantes gingivales recurrentes.

TRATAMIENTO:

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

La modificacin del tratamiento periodontal para los pacientes con leucemia


se basa en la mayor susceptibilidad a las infecciones, la tendencia a la
hemorragia y los efectos de la quimioterapia. El plan de tratamiento es el
siguiente:
1. Referir al paciente para evaluacin y tratamiento mdico. Se requiere
cooperacin cercana con el mdico.
2. Antes de la quimioterapia, se debe de desarrollar un plan de tratamiento
completo con un mdico

Monitorear a diario los valores hematolgicos de laboratorio: tiempo


de sangrado de coagulacin, PT y conteo de plaquetas.

Administrar cobertura antibitica antes de cualquier tratamiento


periodontal, porque la infeccin es una de las principales
preocupaciones.

Extraer todos los dientes sin remedio, que no puedan conservarse o


que tal vez sean infecciosos, se recomienda 10 dias antes de la
quimioterapia.

Se debe de realizar el desbridamiento periodontal (RAR y curetaje) y


se deben de dar instrucciones rigurosas de higiene bucal si lo permite
el estado del paciente. Se recomienda enjuagues de clorhexidina a
0.12%, dos veces al da, de pues de los procedimientos de higiene
oral. Reconocer el potencial de hemorragia provocado por la
trombocitopenia. Usar presin y agentes hemostticos tpicos como se
indica.

3. Durante las fases agudas, los pacientes solo deben de recibir atencin
periodontal de emergencia, se debe de eliminar de inmediato cualquier
foco de infeccin para prevenir la diseminacin sistmica. El tratamiento
antibitico suele ser el tratamiento a elegir, combinado con el desbordaje
quirrgico y no quirrgico como se indica.
4. Las ulceraciones bucales y la mucositis se tratan con lidocana viscosa
5. La candidiasis bucal es comn se trata con suspensiones de nistatina
(100000 U/m cuatro veces al da).

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

6. Para pacientes con leucemia crnica y aquellos en remisin, se realiza un


raspado radicular y curetaje sin complicaciones, pero se debe de evitar la
ciruga periodontal si es posible.

Se debe de medir el conteo de plaquetas y el tiempo de sangrado al


da del procedimiento. Si cualquiera de estos estn bajos, se debe de
posponer la cita y referir de inmediato al mdico.

3. OTRAS ( TRASTORNOS DE COAGULACIN)


TRASTORNOS DE LA COAGULACIN:
Los principales trastornos heredados de coagulacin son la hemofilia A, B y
de von Willebrand.
HEMOFILIA A
Tambin conocida como hemofilia clsica, es la ms frecuente de las
hemofilias y se debe al dficit cuantitativo del factor VIII es nace con
hemofilia A(3,7,14,15) o factor antihemoflico (FAH)
Aproximadamente uno de cada 10.000 varones nace con hemofilia A
El trastorno resultante se manifiesta con hemorragias en tejidos blandos,
msculos y articulaciones de carga.
La hemostasia norma requiere aproximadamente una actividad del factor
VIII de un 25% o ms, sin embargo, los pacientes sintomticos suelen
presentar niveles de factor VIII inferiores al 5%, con una estrecha correlacin
entre la gravedad clnica de la hemofilia y el valor plasmtico del factor
antihemoflico.
Aunque otros exmenes de laboratorio diagnstico de patologas
hemorragparas, slo sirven marginalmente, es conveniente saber que los

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

pacientes portador es de hemofilia A presentan tiempo de protrombina y


sangra normal y tiempo parcial de tromboplastina aumentado.
Los pacientes con hemofilia grave que tiene menos de 1% del factor VIII,
pueden tener una hemorragia grave ante la menor provocacin, mientras
que aquellos que tienen con una hemofilia ms moderada(1-5% del factor
VIII) tienen hemorragia espontanea con menos frecuencia pero aun sangran
con un trauma mnimo. Los que tiene hemofilia leve (6 al 30% del factor VIII)
rara vez sangran de manera espontnea, pero an tienen hemorragia
despus de un trauma grave o durante procedimientos quirrgicos.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Lo ms frecuente es observar: hemartrosis en grandes articulaciones,
principalmente en rodillas, tobillos, caderas, codos y hombros. La sangre
provoca inflamacin sinovial.
Tambien hay hemorragias y hematomas en msculos, tejidos subcutneos,
lengua, piso de boca y encas.

TRATAMIENTO:
Se puede utilizar vasopresina 1 desamino-8-D-arginina parenteral, para
elevar los niveles del facto VIII al doble o al triple en pacientes con hemofilia
leve o moderada, de esta manera se evita el riesgo de enfermedades virales
por una infusin del factor VIII, tambin se utiliza en pacientes con hemofilia
moderada o grave requiere esto antes de un procedimiento quirrgico.
HEMOFILIA B:
O enfermedad de Christmas, es otro trastorno congnito de la coagulacin,
que se produce por deficiencia cuantitativa del factor IX de la coagulacin.

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

La herencia es de tipo mendeliana recesiva ligada al sexo, lo que explica su


mayor incidencia en el sexo masculino.
El factor IX forma parte de un grupo de seis protenas, sintetizadas en el
hgado, que requieren de vitamina K para su actividad biolgica
MANIFESTACIONES CLINICAS:
-

Sangre en la orina o en las heces

Hematomas

Sangrado excesivo despus de la circuncisin

Hemorragia de vas digestivas y urinarias

Sangrado nasal

Sangrado prolongado por heridas, extracciones dentales y ciruga

Sangrado espontneo
TRATAMIENTO:
Un tratamiento quirrgico requiere un nivel de factor IX de 30- 50% y suele
alcanzarse con administracin de concentrados de complejos de protombina
purificado o concentraos de factor IX.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:


Pseudohemofilia o hemofilia vascular, es el trastorno hemorrgico
hereditario ms frecuente, estimndose una incidencia del 1,5% dentro de la
poblacin, valor que ha experimentado un aumento notable.
Se caracteriza por sangrados excesivos a nivel mucoso en pacientes que pos
e en valor es normal es de nmero de plaquetas, fibringeno srico, tiempo
de coagulacin y protrombina, pudiendo estar aumentado el tiempo de
sangra.
Para establecer el diagnstico se debe realizar cuantificacin del factor Von
Willebrand o FvW, estudio de agregacin y secrecin plaquetaria.

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

MANIFESTACIONES CLNICAS:
-

Sangrado menstrual anormal


Sangrado de las encas
Hematomas
Hemorragias nasales
Erupcin cutnea
La enfermedad se suele descubrir debido a menorragia severas y
epistaxis
repetitivas. Tambin despus de extracciones dentales, debido al
sangrado prolongado y excesivo.
La hemorragia profusa puede comenzar en el momento de la extraccin
y continuar en forma indefinida, o puede empezar varias horas despus
de la ciruga y dar como resultado un flujo de muy difcil manejo.

TRATAMIENTO
Las formas ms graves requieren concentrado de factor VIII despus de
una operacin, pacientes con formas ms leves responden favorable al
tratamiento con desmopresina, antes de una ciruga periodontal o
extracciones.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES:
I.-Procedimientos mdicos:
Consultar con un hematlogo para conocer de forma exacta el tipo y
caracterstica de la coagulopata y las indicaciones del manejo de los
recursos biolgicos

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

II.-Procedimientos para la tcnica quirrgica:

Lo menos traumtica posible


Eliminar todas las espculas seas.
Tratar los tejidos blandos suavemente
Eliminar todo el tejido de granulacin
Aproximacin mxima de los bordes de la herida
Evitar la estrangulacin mediante sutura y utilizar suturas
reabsorbibles
Pueden aplicarse agentes hemostticos tpicos como colgeno
microfibrilar, Gelfoam con trombina, celulosa regenerada oxidada,
etc.
El cemento quirrgico debe colocarse slo despus de controlada la
hemorragia.

III.- Consideraciones para el postoperatorio

La hemorragia debida a la rotura del cogulo normalmente aparece


4 a 6 das despus de la ciruga, debido a la mxima actividad
fibrinoltica primaria.
La hemostasia por presin debe realizarse solamente si hay
adecuada sustitucin del factor, para prevenir de este modo que
ocurra hemorragia subcutnea.
Son fundamentales la higiene oral y control de mantenimiento cada
tres meses.
Jams debe prescribir se cido acetilsaliclico o productos derivados
de l

B. ASOCIADAS A ALTERACIONES GENTICAS

1. NEUTROPENIA FAMILIAR Y CCLICA

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

La neutropenia cclica se trasmite siguiendo un patrn autosmico


dominante.
Es una enfermedad con un dficit de neutrfilos.
Se ha identificado en estos pacientes mutaciones en el gen de la
elastasa del neotrfilo, (ELA2).
Caractersticas Clnicas

SE caracteriza por una neutropenia muy severa (<200 clulas


106/litro) de 3-6 das de duracin, que se repite cada 21
das, aunque en algunos casos los ciclos de hematopoyesis
pueden variar entre 2 y 5 semanas.

Manifestaciones Orales

Los niveles cclicos de neutrfilos


ocasionalmente a bolsas periodontales.v
Prdida sea extensa y generalizada.
lceras orales.
Enfermedad periodontal avanzada1.

se

han

asociado

Tratamiento

Profilaxia antibitica.
Tratamiento periodontal (raspado y alisado radicular
cuidadoso)
Instruccin de higiene oral
No se usan: aminoporinas, barbitricos nicloranfenicol porque
han sido vinculados como posibles causantes de la
enfermedad2.

2. SNDROME DE DOWN
Es una enfermedad hereditaria resultado de la trisoma del
cromosoma 21. Este sndrome es causa de retraso mental de
distintos grados.
Alteraciones asociadas
Algunas de las caractersticas que presentan son:
Alteraciones cardiacas congnitas (defectos septrales,
prolapso de a vlvula mitral, defecto septal ventricular o atrio
ventricular)
Desrdenes cardiacos asociados a hipertensin pulmonar.
Susceptibilidad de padecer de endocarditis infecciosa.
Inmunocompromiso (se manifiesta sobre todo en infecciones
respiratorias, como TBC, neumonas, sinusitis, etc.)
Epilepsia

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Diabetes.
Hipertiroidismo
Posibles mecanismos
o
o
o
o

Degranulacin de metaloproteinas de la matriz (MMPs).


Inmunodeficiencia de clulas T.
Defectos funcionales de neutrfilos.
Alteraciones de la sntesis de colgeno.

Clnica
Periodontalmente, inflamacin grave, mayor destruccin sea
y niveles aumentados de MMPs en fluido crevicular gingival y
en saliva.
Hiper-inervacin gingival.
Aunque presentan problemas de aprendizaje, son sujetos
amigables en la consulta y cooperativos en la consulta.
Segn las posibilidades de mantener una relacin con el
paciente, nos plantearemos el uso de premedicacin,
restriccin fsica, sedacin o anestesia general.
Considerar los frmacos que toma el paciente
Se pueden tratar bajo anestesia local, pero muchas veces la
sedacin es necesaria.
La anestesia general se har por un especialista.
Alteraciones orofaciales: microcefalia, microcefalia, nariz
pequea y baja, hipotona en mejillas y labios, macroglosia,
lengua agrietada, labios hipotnicos, secos y fisurados,
maloclusin por hiplopasia de los maxilares, protrusin
mandibular, empuje lingual, labio y paladar fisurados,
alteraciones de erupcin de los dientes permanentes, retraso
en la erupcin.
Presentan higiene oral deficiente, lo que da caries y
enfermedad periodontal frecuentes.
Con frecuencia presentan gingivitis ulcerativa1.

TRATAMIENTO
Desde el punto de vista estomatolgico, las maniobras son
exactamente las mismas como en cualquier otro paciente, una
diferencia fundamental es la motivacin que muchas veces se
hace ms difcil y las sesiones pueden requerir de ms tiempo.
Es necesario la colaboracin del tutor o persona responsable
del paciente para concretar los trminos del tratamiento y
firmar el consentimiento informado.
Eliminacin del dolor y de las posibles infecciones.

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Pautas preventivas de higiene bucodental para mejorar la


tcnica de cepillado. Control de dieta y de malos hbitos
Control de la bioplaca3.

3. SNDROME DE DEFICIENCIA DE ADHESIN LEUCOCITARIA


Rara enfermedad autosmica recesiva en la cual, los neutrfilos son
incapaces de adherirse a la superficie del endotelio debido a una
alteracin de las integrinas y/o selectinas.
Distinguimos tres tipos genticos de DAL:
DAL1, una expresin aberrante de la integrina beta-2 dificulta
la emigracin desde el flujo sanguneo.
DAL2, hay una deficiencia en de la sialy1-Lewis-X que
conlleva un pobre enrollamiento y falta de adhesin al
endotelio vascular.
Una variante de DAL1 en la que la expresin de la integrina
beta-2 es correcta pero la funcin de adhesin que median estas
integrinas est afectada.
Clnica
Mayor susceptibilidad a padecer infecciones en la infancia,
especialmente por Staphylococcus y gram negativos
Exfoliacin prematura de dientes temporales y prdida de
hueso alveolar.
En casos leves a menudo la enfermedad periodontal es el
sntoma principal y el ms problemtico1.
Tratamiento

Las infecciones cutneas deben tratarse de forma intensiva


con antibiticos, debido a su mala cicatrizacin.
En algunos casos se utilizan antibiticos de forma profilctica
para disminuir el riesgo de infecciones.
Tambin pueden ser tiles las transfusiones de granulocitos.
Los tratamientos locales en combinacin con los antibiticos
sistmicos en las formas de enfermedad ms benignas pueden
mejorar las periodontitis frecuentes.
El trasplante de clulas madre hematopoyticas es el nico
tratamiento curativo
para el sndrome de deficiencia de
adhesin leucocitaria4.

4. HIPERQUERATOSIS
LEFVRE)

PALMO-PLANTAR

(SD.

DE

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PAPILLON-

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Raro trastorno congnito (1/4.000.000) que afecta a la piel de las


palmas y plantas desde la edad de 2-4 aos, dando lugar a una
hiperqueratosis en los mismos.
Posibles mecanismos
Alteraciones en la quimiotaxis y en la produccin de
superxidos por parte de los neutrfilos.
> susceptibilidad a las infecciones por:
Defecto fagocitario.
Alteracin en la barrera epitelial del surco gingival.
Alteraciones en el cemento.
Alteraciones en la actividad colagenoltica.
Alteraciones en el ligamento periodontal.
Aumento en la actividad osteoclstica.

Clnica
Rpida destruccin periodontal entorno a denticin primaria.
La mutacin del gen de la catepsina lleva al enfermo a sufrir
un gran riesgo de padecer periodontitis agresiva.
El tratamiento propuesto es un full mouth desinfeccin,
propuesto por Quirynen en 19951.

Tratamiento
El tratamiento periodontal se iniciar con el raspado y alisado
radicular.
Instrucciones de control de placa.
Antibioterapia: Amoxicilina 500mg 1 tableta por 7 das y
metronidazol de 500 mg 1 vez al da por 14 das.
Enjuagues con clorhexidina durante 14 das5.

5. SNDROME DE CHEDIAK-HIGASHI
Enfermedad autosmica recesiva en la que hay presencia de
grnulos lisosomales gigantes en el interior d los granulocitos,
monocitos y linfocitos.
Mecanismo
Se caracteriza por un defecto lisosmico que genera anomalas en
las clulas sanguneas y disfuncin neutrofila, tanto en la
quimiotaxis como en su capacidad fagoctica.

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Clnica
Se asocia frecuentemente a periodontitis avanzadas y
severas.
Aparicin de gingivitis grave, movilidad dentaria, supuracin y
ulceraciones en la lengua y en la mucosa bucal1.
Tratamiento

No existe un tratamiento especfico para esta patologa.


El trasplante de mdula sea aparentemente has sido exitosos
en algunos pacientes.
Los antibiticos se utilizan para tratar las infecciones.
Los medicamentos antivirales como el Aciclovir y los
medicamentos quimioterapeticos, con frecuencia se utilizan
en la fase acelerada de la enfermedad.
Es posible que se requiera de ciruga para drenar los abscesos
en algunos casos6.

6. SNDROME DE HISTIOCITOSIS
Antiguamente se conoca como histiocitosis X, aunque actualmente
se ha decidido llamar histiocitosis de clulas de Langerhans.
Mecanismos
Hay una proliferacin difusa de clulas que muestran una
morfologa y son inmunofenotpicamente similares a las clulas de
Langerhans.
Clnica
Ulceras necrticas, marcada prdida sea y necrosis de
tejidos.
Rx, esta enfermedad se presenta clsicamente como en
dientes flotantes. Puede aparecer un patrn Rx en
sacabocados: lesiones multiloculares expansivas con
rebordes esclerticos.
El
diagnstico
debe
comprender
investigaciones
inmunolgicas en estados tempranos, as como biopsia de
tejido de granulacin1.
Tratamiento

Intervencin quirrgica.
Radioterapia.
Quimioterapia.
A nivel oral existe un acuerdo en el que el curetaje quirrgico
es el tratamiento preferido para el tratamiento de las lesiones
seas aisladas de los maxilares y que la radio quimioterapia

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

deben reservarse a las lesiones que no son accesible a la


ciruga.
Respecto a los dientes, es importante seleccionar
cuidadosamente los dientes afectados que deben ser
extrados, ya que no todos los dientes afectados deben ser
tratados de manera agresiva. nicamente los que tiene
movilidad severa y lesiones lticas extensas debern ser
extrados7.

SNDROME DE ALMACENAJE DE GLUCGENO


Alteracin autosmica recesiva muy rara.
Es causado por una deficiencia del traslocase de glucose-6phosphate con la acumulacin consiguiente de glucgebo.
Clnica
Bajo nmero de neutrfilos.
Alteracin en el metabolismo de hidratos de carbono.
Enfermedad periodontal.

Manifestaciones Orales

Las manifestaciones intraorales ms comunes son:


Gingivitis.
Enfermedad periodontal.
Caries dental.
Maduracin y erupcin dental retrasada.
Ditesis oral de sangra
lceras orales1.

Tratamiento
No existe tratamiento especfico.
Puede proponerse un trasplante de hgado en formas graves,
sin enfermedad cardiaca asociada.
El tratamiento periodontal consiste en varias etapas:
Evaluacin
y
tratamiento
periodontal
completo
(dependiendo de la condicin sistmica, se realiza antes
o despus de la interconsulta mdica).
Identificacin de condiciones que puedan sugerir
desrdenes sistmicos: Incapacidades fsicas, signos y
sntomas de xerostoma, lesiones mucocutneas,
crecimientos gingivales, hemorragia gingival excesiva y

17

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

7.

otros
indicadores
de
enfermedades
sistmicas
pobremente controladas o no controladas.
Pruebas de laboratorio, en caso de ser necesarias.
Remisin o interconsulta con otros especialistas en
salud8.

AGRANULOCITOSIS GENTICA INFANTIL

Transtorno hematolgico que ocurre como resultado de una severa reduccin y


a veces la ausencia completa de granulocitos perifricos y aumento de
monocitos, basfilos y eosinfilos.
MANIFESTACIONES ORALES:

Encas sangrantes, infecciones por oportunistas, lceras, estomatitis


generalizada y dolorosa, tejido necrtico, prdida sea y prdida dentaria a
corta edad.
El paladar, la enca, la lengua y las amgdalas son los sitios ms afectados.

TRATAMIENTO:
Estos pacientes no deben ser sometidos a ningn tratamiento periodontal sin la
presencia de su mdico.
Si la enfermedad sistmica logra controlarse el tratamiento periodontal tendr
xito, de lo contrario continuar igual.
Solo se deben dar enjuagues para aliviar el dolor y el sangrado.

8. SD. DE COHEN
Sndrome autosmico recesivo caracterizado por retraso motor y mental no
progresivo, obesidad, neutropenia, hipotona, aracnodactilia, microcefalia,
dismorfia craneofacial tpica, miopa y distrofia coriorretiniana.
MANIFESTACIONES ORALES:

Filtrum aumentado, micrognatia, hendidura del paladar, dientes anteriores


prominentes, puente nasal alto y orejas malformadas.

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

9.

SD DE EHLERS-DANLOS (TIPOS IV y VIII)

Sndromes autosmicos recesivos caracterizados por alteraciones del tejido


conectivo donde se producen defectos en la sntesis del colgeno. Est
caracterizado por hiperlaxitud articular, hiperextensibilidad de la piel y fragilidad
de los tejidos.

MANIFESTACIONES ORALES:

Periodontitis generalizada y mucosa frgil que da lugar a mltiples cicatrices.


Prdida prematura de dientes temporales y permanentes.
La hipoplasia del esmalte se ve comnmente. Dientes premolares y molares
pueden presentar grietas profundas y largas cspides. Los dientes parecen ser
frgiles y la microdoncia a veces se presenta.
La lengua es muy flexible y aproximadamente el 50% de personas con el
sndrome pueden tocar el extremo de su nariz con su lengua.

10.

HIPOFOSFATASIA

Forma autosmica recesiva (a veces dominante) con niveles disminuidos de


fosfatasa alcalina en sangre. Hay cuatro patrones fenotpicos diferentes
mediante los cuales se expresa esta enfermedad y todos se asocian a
mutaciones en el gen de las fosfatasas alcalinas.
MANIFESTACIONES ORALES:

Prdida sea severa con prdida


particularmente los anteriores.

prematura

de

dientes

temporales,

Ausencia de cemento que no permite la adecuada unin diente-ligamento


periodontal mediante las fibras de Sharpey y taurodontismo.

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

TRATAMIENTO:
Los nios se benefician particularmente de la atencin odontolgica
especializada, como la prdida prematura de dientes puede causar desnutricin
e inhiben el desarrollo del habla. Pueden ser necesarios en ltima instancia
dentaduras. Los dentistas deben vigilar cuidadosamente a los pacientes la
higiene dental y el uso de programas de control para evitar el deterioro de la
salud y la enfermedad periodontal.

C. NO ESPECIFICADAS DE OTRA MANERA

1. TRASTORNOS ENDOCRINOS (Diabetes Mellitus)


La asociacin entre diabetes mellitus y la enfermedad periodontal ha sido
motivo de estudio durante mucho tiempo. En los ltimos aos se est
constatando que la asociacin entre estas dos enfermedades es bidireccional,
es decir, que no solo la diabetes aumento el riesgo de sufrir enfermedades
periodontales, sino que las enfermedades periodontales pueden afectar a la
diabetes, perjudicando el control de la glucemia.
Los mecanismos que explican esta relacin bidireccional entre la diabetes y
las enfermedades periodontales son complejos. La activacin del sistema
inmune participa activamente en la patognesis de la diabetes mellitus y sus
complicaciones, y tambin en la patognesis de las enfermedades
periodontales. Esta activacin est principalmente relacionada con la va de
las citoquinas, que tambin juegan un papel central en la respuesta del
husped frente al biofilm bacteriano periodontal
Por qu afecta la diabetes a las enfermedades periodontales? La diabetes
provoca una respuesta inflamatoria exacerbada frente a las bacterias
patgenas presentes en la enca, y tambin altera la capacidad de resolucin
de la inflamacin y la capacidad de reparacin posterior, lo que acelera la
destruccin de los tejidos de soporte periodontales. Parece que todo este
proceso estara mediado por los receptores de la superficie celular para los
productos de glicosilacin avanzada (que se producen como consecuencia de
la hperglucemia) y que se expresa en el periodonto de los individuos con
diabetes (Lalla y Papapanou 2011).

20

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Por qu afectan las enfermedades periodontales a la diabetes? La


periodontitis puede iniciar o aumentar la resistencia a la insulina de una
manera similar a como lo hace la obesidad, favoreciendo la activacin de la
respuesta inmune sistmica iniciada por las citoquinas. La inflamacin crnica
generada por la liberacin de estos mediadores de la inflamacin est
asociada con el desarrollo de la resistencia a la insulina, que est adems
influenciada por factores ambientales (pero modificados por la gentica),
como son la escasa actividad fsica, alimentacin inadecuada, obesidad o las
infecciones (Santos-Tunes y col. 2010).
Las enfermedades periodontales se asocian a un peor control de la glucemia
en diabticos. Las enfermedades periodontales tambin pueden influir en la
diabetes. En un estudio clnico con una duracin de 2 aos, se observ que
haba un peor control de los valores de glucemia en pacientes con diabetes
tipo 2 en relacin con los pacientes diabticos tipo 2 sin enfermedad
periodontal (Taylor y col. 1996).
La diabetes es ms frecuente en individuos con enfermedades periodontales.
Se ha observado que los pacientes con enfermedades periodontales podran
tener diabetes tipo 2 con ms frecuencia que los individuos con las encas
sanas (Wang y col. 2009). El tratamiento periodontal podra mejorar el control
de la glucemia en pacientes diabticos. Un meta-anlisis de 10 ensayos
clnicos con ms de 450 pacientes, encontr una disminucin absoluta en los
valores de hemoglobina glicosilada (HBA1c) del 0.4%, despus de realizar
raspado y alisado radicular; si adems, se aada el uso de antibiticos
sistmicos al raspado y alisado radicular, el resultado era una reduccin del
HBA1c del 0.7% (Janket y col. 2005). Aunque ninguna de esas reducciones era
estadsticamente significativa, en la prctica de la medicina una reduccin del
0.7% del HbA1c, es considerada clnicamente significativa (Mealey y Ocampo
2007). Ms recientemente, otro meta-anlisis, en el que se revisaron 5
estudios con 379 pacientes, concluy que el tratamiento periodontal permite
una mejora de los niveles de glucemia de 0.40% en pacientes diabticos tipo
2, durante al menos 3 meses (Teeuw y col. 2010).
Las enfermedades periodontales aumentan el riesgo de sufrir las
complicaciones asociadas a la diabetes. Se han constatado los riesgos de
sufrir periodontitis y diabetes conjuntamente (revisado en Preshaw y col.
2011): en diabticos con periodontitis, la incidencia de microalbuminuria es 2
veces mayor, y la enfermedad renal terminal es 5 veces mayor, que en los
diabticos sin periodontitis; los diabticos con periodontitis avanzada tienen 3
veces ms riesgo de mortalidad cardiorenal (enfermedad cardaca isqumica
y nefropata diabtica, combinadas) que los diabticos sin periodontitis.

21

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Qu otros problemas bucales puede tener un diabtico? Se han encontrado


otras afectaciones bucales en los individuos diabticos, con mucha menor
frecuencia y relevancia:

Infecciones oportunistas, como candidiasis oral, mucormicosis o ficomicosis.


Boca seca o xerostoma, asociada ms a los tratamientos farmacolgicos.
Sndrome de ardor bucal.
Agrandamiento de las glndulas salivales.
Liquen plano, aunque est discutido.
Infecciones post-exodoncia.
Alteraciones en la percepcin del gusto.

2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS (SIDA)


La Enfermedad Periodontal Necrotizante (EPN) entidad relacionada al
VIH/SIDA se caracteriza por:
Las caractersticas clnicas principales de P-VIH son: eritema intenso de la
enca insertada y marginal, necrosis interproximal, ulceracin y craterizacin,
prdida sea en extremo rpida, dolor grave y profundo, y hemorragia
gingival espontnea. Como la G-VIH, la P-VIH responde de manera deficiente
al tratamiento convencional. Los pacientes muestran una respuesta ligera al
raspado y alisado radicular y tcnicas para una mejor higiene bucal.
a) Color. La enca libre es brillante, rojo oscuro, y en la mayora de los
pacientes el margen gingival tiene un borde rojo lineal similar al que se
observa en G-VIH. En casos graves no existen bordes distintivos o separacin
entre la enca libre e insertada.
b) Necrosis interproximal, ulceracin y craterizacin. La lesin de P-VIH se
inicia tpicamente con cambios en el contorno gingival como son: necrosis
interproximal, ulceracin y craterizacin. A diferencia de la GUNA, la afeccin
de tejidos blandos no est limitada a la regin papilar y margen gingival libre;
la destruccin de este tejido se extiende hasta la enca insertada y mucosa
alveolar.

c) Olor. Es posible la presencia ausencia de olor ftido, pero no es de


importancia diagnstica para la P-VIH. Sin embargo, el olor ftido aparece en
la mayor parte de los casos. No obstante, en contraste con la GUNA no existe
correlacin detectable entre la gravedad de la enfermedad y el olor.

22

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

d) Hemorragia espontnea nocturna. La hemorragia espontnea o nocturna, o


ambas se reportan con frecuencia. Los pacientes despiertan con cogulo
sanguneo en la boca, sangre en su almohada y hemorragia excesiva al
cepillado o al pasar seda dental. Al examen clnico inicial se presenta un 25%
de los sitios interproximales con hemorragia espontnea.
e) Dolor grave. El dolor grave es una caracterstica distintiva de P-VIH. Es la
queja principal de muchos pacientes y la razn para que acudan al
tratamiento dental. A diferencias de pacientes con GUNA en los que el dolor
se localiza en las encas, el dolor en P-VIH se describe localizado en los huesos
maxilares o como dolor profundo. Con frecuencia los pacientes reportan que
sienten como s sus dientes se incrustaran en el hueso maxilar al masticar.
Este dolor precede a la lesin clnicamente obvia de P-VIH. El dolor puede
preceder a las lesiones clnicas y disminuye despus de la invasin del hueso
alveolar. La causa de este dolor no est clara pero es probable que sea
resultado de la destruccin sea rpida.
f) Lesiones de enca insertada y mucosa alveolar. Parece que la respuesta
inflamatoria de P-VIH tambin afecta la enca insertada as como mucosa
vestibular. Las lesiones tienen caractersticas clnicas en tejido blando
similares a las que se observan en G-VIH. Por ejemplo, la enca marginal libre
tiene una banda roja distintiva, la mucosa insertada tiene petequias y la
mucosa vestibular tambin es de color rojo oscuro difuso. Con frecuencia la
necrosis de tejido gingival se extiende hasta la mucosa alveolar.
g) Prdida sea rpida. La caracterstica ms distintiva de la P-VIH es la rpida
destruccin de insercin periodontal y hueso. En las lesiones de P-VIH se
observa la prdida de ms del 90% de insercin en algunos dientes en cortos
perodos (tres a seis meses) y en muchos casos se requiere exodoncia10.
Winkler y cols, citados por Carranza y cols (1997), mencionan casos en que se
perdieron 10 mm de hueso en tres meses.
La craterizacin de tejidos blandos, necrosis interproximal y ulceracin se
observan en relacin directa con las regiones de prdida sea. En esta
relacin parece que la destruccin no est limitada a tejidos blandos y se
disemina rpidamente a las estructuras anatmicas subyacentes. En
consecuencia, periodonto y hueso alveolar se destruyen muy rpido, y en
contraste las lesiones de GUN se autolimitan en tejido blando periodontal.
Aunque se observa prdida sea en algunos casos de GUN recurrente grave,
es el resultado de ataques mltiples en muchos aos. Por otro lado, los
individuos con P-VIH reportan antecedentes negativos de GUN a largo plazo.
En algunos casos se observa que la necrosis del tejido conectivo evoluciona
en mayor proporcin que en el hueso subyacente, lo que ocasiona

23

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

denudacin y secuestro seo eventual. La afeccin sea no se limita al hueso


periodontal y el secuestro se observa en combinacin con lesiones agresivas
en tejidos blandos que sugieren un noma.
h) Localizacin de lesiones. En los casos graves de P-VIH se daan todos los
dientes y el periodonto que los rodea; con ms frecuencia, afecta varias reas
localizadas de manera independiente, lo que resulta en islas de periodonto
afectado con gravedad rodeadas de tejido normal. De hecho, es frecuente
observar que slo una superficie del diente (por ejemplo distal) se afecta con
P-VIH, mientras que la superficie restante lo hace de manera ligera; la razn
para esta localizacin discreta es desconocida. Por otro lado, todas las
regiones de la boca pueden presentar igual posibilidad de ser afectadas. Una
observacin importante es que las lesiones de P-VIH estn siempre
relacionadas con reas preexistentes o coexistentes de G-VIH. Esto sugiere
que la G-VIH es la lesin precursora de P-VIH.
i) Profundidad del Saco. La profundidad del saco no es un factor distintivo
entre G-VIH y P-VIH. En esta ltima, la prdida de tejido blando periodontal se
presenta tan rpido que no existe formacin de bolsa o es muy pequea. Es
un contraste definitivo con la enfermedad periodontal inflamatoria crnica en
la que la prdida de insercin precede a la prdida de los tejidos
periodontales de recubrimiento, lo que provoca la formacin de bolsas.
No se conocen caractersticas que diferencien la clnica de la EPN en
pacientes VIH (+) y VIH (-) al igual que estudios recientes apuntan a que
ambos grupos compartiran una misma flora patgena. Podra sugerirse que
en estos pacientes es ms frecuente la aparicin de una historia de recidivas
y la mala respuesta a la terapia periodontal y farmacolgica. En su
etiopatogenia estn implicados otros factores como la higiene oral, el estado
periodontal previo, el tabaquismo, etc. En nuestro trabajo no se observaron
mujeres que presentaran EPN. Debemos destacar que la presencia de esta
patologa para algunos autores, sera recomendable que los pacientes se
sometieran a una prueba serolgica para descartar la infeccin causada por
VIH.
Desde 1992 un estudio realizado en el que se hablaba ya de cmo el
deterioro inmunitario posibilita que los factores locales incidan fuertemente, y
aunque la reaccin inflamatoria local no sea tan evidente, la destruccin de
las estructuras de soporte s lo ser, por lo que se presentarn con frecuencia
cuadros graves caracterizados por grandes prdidas seas y movilidad
dentaria.
TRATAMIENTO

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

En la mayor parte de las enfermedades periodontales la remocin del agente


etiolgico primario, placa bacteriana, es suficiente para eliminar la
inflamacin. En contraste, el tratamiento convencional de raspado y alisado
radicular solo no es tratamiento suficiente para obtener solucin sustancial de
lesiones G-VIH y P-VIH. El por qu estas alteraciones no responden al
tratamiento convencional an no est claro. Posiblemente, la respuesta se
encuentre en la flora que se involucra o las alteraciones que se presentan en
el sistema inmunitario de individuos infectados por VIH.
Los antibiticos estn contraindicados para el tratamiento de G-VIH y P-VIH
debido a su potencial de aumentar la superinfeccin por Candida. El uso de
antibiticos de amplio espectro como penicilina y tetraciclina est relacionado
con un incremento de superinfeccin por Candida incluso en individuos con
sistemas inmunitarios intactos. Como se mencion, la Candida es una
infeccin oportunista frecuente en individuos infectados y causa alteraciones
sistmicas que ponen en peligro su vida. En los casos en los que es
indispensable el uso de tratamiento antibitico es recomendable utilizar
antimicticos en interconsulta con el mdico del paciente.
El tratamiento recomendado para P-VIH incluye: raspado y alisado radicular
junto con yodo-povidina (Betadina). El yodo, es uno de los antimicrobianos
conocidos ms antiguos; su contacto antimicrobiano es efectivo contra
bacterias, hongos y algunos virus.
Por lo general el tratamiento se divide en dos fases: aguda y de
mantenimiento. El problema primario en la fase aguda del tratamiento de la
lesin P-VIH es el control del dolor. La yodo-povidona tiene un efecto
anestsico tpico inmediatamente despus de su aplicacin que es lo
suficientemente profundo para conseguir un desbridamiento inicial adecuado.
Es importante cuando est afectada toda la boca, adems de controlar el
dolor, limitar la hemorragia grave que dificulta el desbridamiento apropiado.
Debido a que la yodo-povidona tiende a causar un aumento de coagulacin
sangunea durante el procedimiento de desbridamiento, el uso de este agente
permite, un desbridamiento inicial eficiente. La combinacin de sus
propiedades antimicrobianas, anestsicas y auxiliar en la coagulacin lo hace
el agente de eleccin para tratamiento agudo de P-VIH y G-VIH.
Este frmaco se usa tanto en tratamiento de consultorio como en el hogar. En
el consultorio, la yodo-povidona se coloca en las bolsas, en tejidos necrticos,
o en ambos, con el uso de una jeringa con aguja roma. Despus de unos
minutos, los tejidos se someten a curetaje sin molestia excesiva. En el hogar,
con una jeringa de irrigacin, el paciente puede aplicar un poco del agente en
interproximal, un mnimo de cinco veces al da, enjuagndose despus de
media hora. Se utiliza para cada aplicacin de 3 a 5 ml del frmaco.

25

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Con este tratamiento en la mayora de los pacientes se reduce el dolor y son


capaces de cepillarse, pasar hilo dental y usar cepillos interproximales para
higiene bucal. Antes de recomendar a un paciente yodo-povidona, el dentista
debe saber s existen antecedentes de sensibilidad al yodo.
Con frecuencia este rgimen se contina por varias semanas hasta que se
logre la cicatrizacin; desdichadamente, parece que el uso a largo plazo de
este agente para mantenimiento no es la respuesta. Primero, tie tejidos
duros y blandos y es difcil de remover incluso con profilaxis profesional. Ms
importante es la observacin que los pacientes que usan yodo-povidona por
ms de un mes presentan una tendencia clnica a recaer.
Para mantenimiento a largo plazo se recomienda Clorhexidina. Este es un
antimicrobiano efectivo y tiene la ventaja de unir tejidos blandos y duros.
Adems, la tincin con Digluconato de clorexidina 0.12% se presenta en
menor grado y se elimina con facilidad. En el presente este agente no se
recomienda para tratamiento agudo de la lesin de P-VIH debido a que el
vehculo de alcohol que lo compone es muy irritante para los tejidos blandos
necrticos y hueso expuesto. Adems, la Clorhexidina no provee el efecto
anestsico tpico de la yodo-povidona; sin embargo, una vez que se presente
una epitelializacin exitosa se tolera el medicamento.
El metronidazol se ha utilizado por algn tiempo en el tratamiento de GUN y
otras infecciones anaerbicas relacionadas. En infecciones graves puede
administrarse este antibitico junto con raspado y alisado radicular y los
agentes antimicrobianos tpicos antes mencionados. Esta combinacin de
tratamiento es exitosa y no trae como resultado superinfeccin por Candida;
sin embargo, el uso de este antibitico se limita a lesiones agresivas que
afectan reas amplias de hueso denudado. Una ventaja de este medicamento
cuando se compara con otros antibiticos es que se puede administrar de
manera efectiva por un lapso de tres a cinco das. Adems, es especfico para
anaerobios, los cuales son la flora primaria involucrada en G-VIH y P-VIH y no
tiene efecto sustancias en la flora aerbica; en consecuencia no provee
nichos para colonizacin de Candida, como es el caso con otros antibiticos.
Ambas propiedades reducen el riesgo de superinfeccin por Candida.
3. MALNUTRICIN
Las vitaminas y minerales tienen valor en mantener saludable a las
membranas mucosas. Las deficiencias nutricionales estn relacionadas con
la ingesta inadecuada de vitaminas y minerales.
Debido al rpido recambio celular en las membranas mucosas (3 a 7 das)
comparado con la piel (28 das), la cavidad oral puede exhibir signos y
sntomas tempranos de enfermedad sistmica o deficiencias nutricionales.

26

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Las actividades como el comer, beber afectan las membranas mucosas que
estn debilitadas por deficiencias. Adems, el microambiente de la boca no
es estril, por lo que los microorganismos comensales y patolgicos pueden
acentuar la debilidad de las membranas mucosas.
No todas las vitaminas y minerales afectan la mucosa oral. Las vitaminas
solubles en agua que tienen relacin con la mucosa oral incluyen a la
vitamina B2, B3, B6, B12, cido flico, y vitamina C. Las vitaminas solubles
en agua no se almacenan en el cuerpo en grandes cantidades, por lo que
deben aportarse por la dieta. Las vitaminas solubles en grasa que afectan la
mucosa incluyen a las vitaminas A, D y E. Los minerales relevantes de la
mucosa oral son calcio, fluoruro, hierro y zinc.
VITAMINAS SOLUBLES EN AGUA
La vitamina B1 (tiamina) participa de las reacciones metablicas, como
convertir carbohidratos a grasas, y en convertir aminocidos, carbohidratos y
grasas a energa. Los alcohlicos tienen alto riesgo de deficiencia de
vitamina B, pacientes crnicamente enfermos con nutricin parenteral,
mujeres con hiperemesis gravdica prolongada y anorexia. La deficiencia de
tiamina causa dos condiciones el beri-beri y sndrome de Wernicke-Korsakoff,
que no presentan manifestaciones orales.
La vitamina B2 (riboflavina), y su forma metablicamente activa, forma parte
de las coenzimas flavina mononucletidos y flavina adenina dinucletido, que
ayuda a enzimas en varias reacciones metablicas intermedias.
Los
pacientes con malabsorcin estn en riesgo de desarrollar edema de faringe y
de las membranas mucosas, queilitis angular, estomatitis y glositis.
La vitamina B3 (niacina) est involucrada en la reparacin celular, y sus
coenzimas participan en una variedad de reacciones, incluyendo el tejido
respiratorio y gliclisis.
Los pacientes que presentan alto riesgo de
deficiencia de vitamina B3 son los alcohlicos y pacientes con defectos
congnitos de intestino y riones que previenen la absorcin efectiva de
triptfano. La deficiencia se conoce como pelagra, manifestndose como
glositis rojo brillante, sensacin de quemadura de la boca, eritema de la
gingiva, y caries dentales.
La vitamina B6 (piridoxina) est involucrada en el metabolismo de los
carbohidratos, grasa, y protenas, como de otras reacciones como convertir el
triptfano a niacina, biosntesis del hemo y sntesis de neurotransmisores. La
vitamina B6 tambin ayuda en el aclaramiento sanguneo de homocistena.
Los pacientes de alto riesgo de deficiencia son los alcohlicos y pacientes que
toman medicacin que reacciona con B6 como la isoniazida, L-dopa,

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

penicillamida y cicloserina. La deficiencia se presenta como glositis, queilitis,


y eritema de la gingiva.
La vitamina B9 (cido flico) participa en la sntesis del ADN y es crtica en las
clulas con rpido recambio celular que requiere de la creacin contnua de
ADN. El cido flico est involucrado en la formacin de glbulos rojos en la
mdula sea. Se asocia con vitamina B12, y los cambios hematolgicos
ocurren si alguna de las dos es insuficiente. Los pacientes que presentan alto
riesgo de deficiencia son los ancianos, alcohlicos, y aquellos que reciben
medicaciones que interfieran con ella, como el metotrexate, y fenitona. La
deficiencia conduce a anemia megaloblstica. Las manifestaciones clnicas
incluyen sensacin de quemazn en lengua y mucosa oral, lengua roja e
hinchada, y queilitis angular.
La vitamina B12 (cobalamina) tambin es requerida para la sntesis de ADN.
Los ancianos, vegetarianos y los que tienen reseccin de estmago o leon
son particularmente susceptibles a la deficiencia de sta vitamina. La
deficiencia de vitamina B12, se presenta como anemia perniciosa, anemia
megaloblstica y manifestaciones orales como lengua con sensacin de
quemazn, roja, atrfica.
El dficit de vitamina B12, junto con el dficit de cido flico y hierro se
asocian con estomatitis aftosa recurrente. El dficit de stos nutrientes se
encontr en el 18% al 28% de los individuos con estomatitis aftosa
recurrente, que mejora en algunos pacientes cuando se corrige el dficit.
La vitamina C (cido ascrbico) es un antioxidante potente que es un cofactor
en la formacin de hidroxiprolina, que es necesario para la formacin de
colgeno, y tambin mejora la absorcin de hierro. Los pacientes que
presentan riesgo de dficit de vitamina C, escorbuto, son los alcohlicos e
individuos que no consumen frutas o vegetales, ancianos, nios que slo
consumen leche de vaca. Los fumadores, en particular, los que presentan
dficit de vitamina C presentan mayor probabilidad de desarrollar
enfermedad periodontal.
El escorbuto se presenta como gingivitis
hemorrgica con gingiva azulada o roja, sangrado gingival, gingivas
edematizadas e infecciones.
El escorbuto tambin afecta la denticin,
ocasionando prdida de piezas dentarias e infartos interdentarios.
La
probabilidad de enfermedad periodontal ha mostrado ser mayor al 20% en
pacientes con baja ingesta de vitamina C.

VITAMINAS SOLUBLES EN GRASAS

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

La vitamina A es crtica en mantener la salud oral. La vitamina A es


responsable de pigmentos fotosensibles como rodopsina, manteniendo el
tejido epitelial y previniendo las enfermedades infecciosas. La vitamina A
tambin proporciona el crecimiento de huesos y dientes. Los pacientes en
riesgo de sta deficiencia son los que presentan malabsorcin, como los
celacos y sndrome de intestino corto. Las manifestaciones orales de la
deficiencia de vitamina A incluyen xerostoma (boca seca), resistencia
disminuda a las infecciones y deterioro del crecimiento de los dientes.
Debido a que la vitamina A es soluble en grasas, puede almacenarse en los
tejidos a niveles txicos. Las manifestaciones orales de toxicidad incluyen
queilitis, gingivitis, carotinemia, y deterioro en la cicatrizacin. Los pacientes
con riesgo de toxicidad por vitamina A son los pacientes con alteraciones
hepticas por abuso de drogas, hepatitis o ingesta excesiva de zanahorias.
La vitamina D es responsable del mantenimiento srico de la homeostasis del
calcio, debido a su rol facilitador de absorcin de calcio desde el intestino y
remocin de los depsitos de calcio desde los huesos. Los pacientes que
presentan riesgo de dficit de calcio son los ancianos, mujeres con mltiples
embarazos, e infantes de bajo peso al nacer. Aunque el dficit de vitamina D
puede incrementar la probabilidad de prdida de la fijacin periodontal,
carece de otros hallazgos mucosos.
La vitamina E (tocoferol) es un antioxidante cuya deficiencia puede asociarse
con cncer oral. Los pacientes que presentan riesgo de sta deficiencia son
los prematuros y pacientes con sndrome de malabsorcin o con
anormalidades del transporte de lpidos.

MINERALES
El calcio es el componente mayor de dientes y huesos. Los pacientes en
riesgo de deficiencia de calcio son los prematuros que no llegan a la fase
crtica intrauterina donde el 80% de calcio, magnesio y fsforo corporal se
absorben y que tambin pueden tener mal funcionamiento de los riones que
fallan en metabolizar adecuadamente la vitamina D. La ingesta baja de calcio
se asocia con el incremento de riesgo de enfermedad periodontal.
El incremento de la ingesta de calcio se ha asociado con la disminucin del
riesgo de enfermedad periodontal y de prdida dentaria, en parte por su rol
en prevenir la prdida sistmica de hueso.
El fluoruro hace que el enamel sea menos soluble y ms resistente a la
desmineralizacin.
Aunque la deficiencia de fluoruro no afecta las
membranas mucosas, se asocia con el incremento de incidencia de las caries

29

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

dentales. La toxicidad, causa un moteado del enamel, desde manchas


blancas hasta coloracin marrn y pitting del enamel.
El hierro es importante en varios aspectos de funcin normal.
Como
componente de la hemoglobina, el hierro es crtico para el transporte de
oxgeno. El hierro es esencial para la produccin de adenosina trifosfato y de
la funcin inmune normal y es un cofactor de la vitamina C en la produccin
de colgeno.
Las embarazadas y pacientes con prdida sangunea o
enfermedades de malabsorcin presentan riesgo elevado de dficit de hierro.
El consumo de fitatos, exalatos, caf, y t disminuye la absorcin de hierro,
mientras que la vitamina C la aumenta.
Las manifestaciones orales de la anemia por dficit de hierro incluyen atrofia
de las papilas linguales, sensacin de quemazn y enrojecimiento de la
lengua, estomatitis angular, disfagia, palidez de los tejidos orales por anemia.
Como el cido flico y vitamina B12, el dficit de hierro puede asociarse con
lceras aftosas recurrentes. Aunque la causa del sndrome de PlummerVinson es desconocida, ste sndrome se asocia con dficit de hierro, junto
con factores genticos y se presenta con estomatitis angular, glositis y
disfagia.
El zinc juega una variedad de roles crticos en las clulas, particularmente
actuando como un cofactor enzimtico crtico para el crecimiento celular y la
reproduccin, funcin inmune normal, metabolismo, y como un estabilizador
de ADN, ARN y sntesis de colgeno. Los pacientes en riesgo de presentar
ste dficit son las embarazadas, ancianos, alcohlicos, diabticos, pacientes
con HIV, enfermedad inflamatoria intestinal. El consumo excesivo de calcio,
hierro, cobre, fibras, fitatos, y sales de fosfato interfieren con la absorcin
apropiada de zinc.
Las manifestaciones orales de dficit de zinc incluyen cambios en el epitelio
de la lengua, incremento del nmero de clulas, papilas filiformes
adelgazadas, lceras y xerostoma. El deterioro de la curacin de heridas es
uno de los efectos ms dainos de la deficiencia. El zinc mejora el gusto y el
apetito, por lo que su dficit disminuye la sensacin del gusto, que puede
cclicamente contribuir al problema de malnutricin.
La acrodermatitis enteroptica es una enfermedad metablica fatal que
obstaculiza la captacin de zinc. Las membranas mucosas orales pueden
infectarse en forma secundaria con Cndida o Estafilococo.

4. ENFERMEDADES RENALES

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Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Las causas ms comunes de falla renal son la glomerulonefritis, pielonefritis,


enfermedad renal qustica, enfermedad renovascular, nefropata por
frmacos, uropata obstructiva e hipertensin. La falla renal puede producir
desequilibrios electrolticos graves, arritmias cardiacas, congestin pulmonar,
CHF y hemorragia prolongada. Puesto que el tratamiento dental de los
pacientes con enfermedad renal puede requerir alteraciones drsticas, la
consulta con el mdico es necesaria para determinar la etapa de la
enfermedad renal, el rgimen del tratamiento mdico y las alteraciones en el
tratamiento periodontal. El paciente con falla renal crnica tiene una
enfermedad progresiva que al final tal vez requiera el trasplante renal o
dilisis. Es preferible tratar al paciente antes, ms que despus, del
trasplante o la dilisis. Se deben usar las siguientes modificaciones al
tratamiento:
TRATAMIENTO
1. Consultar al mdico del paciente.
2. Monitorear la presin sangunea (los pacientes con falla renal suelen terminar
con hipertensin).
3. Revisar los valores de laboratorio: PTT, PT, tiempo de sangrado y conteo de
plaquetas, hematocrito, etc.
4. Eliminar las reas de infeccin bucal para prevenir la infeccin sistmica.
Se debe establecer una buena higiene bucal.
El tratamiento periodontal debe tener como objetivo eliminar la inflamacin o
infeccin y proporcionar un mantenimiento fcil.
5. No se deben administrar frmacos neurotxicos o que se metabolizan en el
rin (ej: fenacetina, tetraciclina, antibiticos aminoglucsidos).

5. ENFERMEDADES HEPTICAS

Las enfermedades hepticas van desde padecimientos leves hasta la falla


heptica completa. Las principales causas de enfermedades hepticas
incluyen la toxicidad farmacolgica, la cirrosis, las infecciones virales
(ejemplo: hepatitis B y C), neoplasmas y trastornos del tracto biliar. Debido a
que el hgado es el sitio de produccin de casi todos los factores de
coagulacin, puede haber una hemorragia excesiva durante o despus del
tratamiento periodontal en pacientes con enfermedad heptica grave.

31

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

Muchos medicamentos son metabolizados por el hgado; por tanto, las


enfermedades hepticas alteran el metabolismo normal del frmaco.
TRATAMIENTO
Las recomendaciones del tratamiento para pacientes con enfermedad
heptica incluyen los siguientes:
1. Consulta con el mdico sobre el estado actual de la enfermedad, riesgo de
hemorragia, posibles medicamentos que pueden recetarse durante el
tratamiento y las modificaciones del tratamiento periodontal.
2. Anlisis para hepatitis B y C.
3. Revisin de los valore de laboratorio para el PT y el PTT.

6. ENFERMEDADES PULMONARES

El tratamiento periodontal de un paciente con enfermedad pulmonar puede


requerir una modificacin dependiendo de la naturaleza y gravedad del
problema respiratorio.
El clnico debe estar consciente de los signos y sntomas de la enfermedad
pulmonar, como un aumento de la frecuencia respiratoria, cianosis,
inflamacin de la punta de los dedos, tos crnica, dolor en el pecho,
hemoptisis, ortopnea y fatiga.

Se deben usar las siguientes guas durante el tratamiento periodontal:


1. Identificar y referir a los pacientes con signos y sntomas de enfermedad
pulmonar con su mdico.

32

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

2. En pacientes con enfermedad pulmonar diagnosticada se debe consultar a


su mdico sobre los medicamentos (antibiticos, esteroides, agentes
quimioteraputicos) y la magnitud y gravedad de la enfermedad.
3. Evitar inducir la depresin y malestar respiratorios:
Minimizar el estrs de las visitas periodontales.
Evitar medicamentos que pueden producir depresin respiratoria
(Ej: frmacos, sedantes, anestsicos generales)
Evitar la anestesia de bloqueo mandibular bilateral.
Colocar al paciente en una posicin que permita la mayor eficiencia
respiratoria.
4. En un paciente con antecedentes de asma, sobre todo si los ataques de
asma son frecuentes, se debe asegurar que el inhalador del paciente est
disponible.
5. Los pacientes con enfermedades respiratorias micticas bacterianas
activas no deben ser tratados a menos que el procedimiento periodontal
sea urgente.

7. INMUNOSUPRESIN Y QUIMIOTERAPIA

Los pacientes inmunodeprimidos tienen deficiencias en las defensas del


husped como resultado de una inmunodeficiencia subyacente o la
administracin de frmacos (sobre todo relacionadas con el trasplante de
rganos y la quimioterapia para el cncer). Los individuos inmunosuprimidos
estn en mayor riesgo de infeccin, e incluso las infecciones periodontales
menores pueden amenazar la vida.
TRATAMIENTO
El tratamiento en estos pacientes debe estar dirigido hacia la prevencin de
complicaciones bucales que puedan amenazar la vida. El mayor potencial de
infeccin se da durante periodos de inmunosupresin extrema; por tanto, el
tratamiento debe ser conservador y paliativo. El clnico debe ensear y
enfatizar la importancia de la buena higiene bucal. Se recomiendan os
enjuagues antimicrobianos como los de clorhexidina, sobre todo para los

33

Periodontitis como manifestaciones de Enfermedades Sistmicas

pacientes con mucositis inducida por quimioterapia, para prevenir la


infeccin secundaria.
La quimioterapia suele realizarse en varios das, seguido por periodos de
mielosupresin y recuperacin. Si se necesita tratamiento periodontal
durante la quimioterapia, es mejor que se realice el da antes de sta,
cuando los conteos de glbulos blancos son relativamente altos (por arriba
de 2 000/mm3).

8. EMBARAZO

El objetivo del tratamiento periodontal en la mujer embarazada es minimizar


la posible respuesta inflamatoria exagerada relacionada con el embarazo. El
control meticulosos de la placa, el raspado, el alisado y el pulido deben ser
los nicos procedimientos periodontales no urgentes que se realizan.
El segundo trimestre es el momento ms seguro para realizar el tratamiento.
Sin embargo, las citas largas y estresantes y los procedimientos
periodontales quirrgicos deben posponerse hasta despus del parto.
Las citas deben ser cortas y se le debe permitir a la paciente cambiar de
posicin con frecuencia. Si es posible se debe evitar toda posicin
totalmente reclinada.
El uso de delantal de plomo bien colocado es un requisito absoluto en
pacientes embarazadas.

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