PEDIATRA

2010

Medicina 5 ao
Antonia Dittborn A.

Pediatra Agosto-Septiembre

mbito de la pediatra
Ciencias mdicas aplicadas a la infancia y adolescentes, grupos que viven procesos de crecimiento y desarrollo acelerados, lo cual implica riesgos relacionados a la velocidad de dichos procesos. RN: 3.5 Kg y 50 cm. Al ao: 10 Kg y 75 cm. Crecimiento: Principalmente aumento de masa corporal (mbito biolgico) Desarrollo: Adquisicin de funciones y habilidades como perfeccionamiento adquirido tanto en reas psicolgicas como social. Se entiende que la pediatra se ocupa del nio desde la concepcin: incluye la parte obsttrica. El perodo de la infancia y adolescencia termina a los 18 aos, incluso hasta los 25 (razn psico-social: independencia).

Adolescencia
Se inicia con la pubertad y se extiende hasta la adquisicin relativa de la independencia econmica. Incluye las tareas psicolgicas del perodo: 1. Adquisicin de identidad 2. Definicin vocacional 3. Eleccin de pareja con miras a la constitucin de una familia

Salud y riesgo infanto-juvenil

El riesgo se asocia a la velocidad de los procesos de crecimiento y desarrollo. Debo fortalecer los factores de proteccin, pq el riesgo de manifiesta en: Alteraciones del crecimiento Alteraciones del desarrollo psicomotor y social Enfermedades Muerte En el mundo hay 10 millones de muertes infantiles <5 aos al ao. En Chile la tasa de mortalidad infantil es 8/1000 RN. El que tiene menor tasa es Canad <Cuba <EEUU <Chile.

Etapas
1. 2. Preconcepcional: correspondiente al desarrollo y crecimiento de las generaciones precedentes. Postconcepcional: a. Prenatal b. Postnatal

Etapa postconcepcional prenatal

Ovular y embrionaria: hasta 12 semanas Fetal temprana: 12 a 19 semanas Fetal intermedia: 20 a 27 semanas Fetal tarda: 28 (22) semanas y ms Punto de corte inicio perodo perinatal (viabilidad): 22 semanas Etapa fetal tarda: ahora se considera desde las 22 semanas (feto de 500 g) pq la tecnologa y avances mdicos permite la sobrevida. Actualmente la mortalidad infantil se concntra en la 1 semana de vida o prenatal. Muestra la evolucin de la mortalidad infantil en Chile desde 1960 al 2006, y el nivel en el 2006 de pases de Amrica. Han sido los pediatras chilenos los que han bajado en forma tan drstica la mortalidad infantil.

Etapa post-concepcional postnatal

RN: 0-27 d Lactante menor: 28 das a 11 meses Lactante mayor (slo en Chile): 12 a 23 meses Pre-escolar: 2 a 4 aos Escolar menor: 5 a 9 aos Escolar mayor: 10 a 14 aos Pubertad/ Adolescencia: desde los 10 aos hasta los 14-19 aos. Distinto es juventud que llega hasta los 25-29.

Mortalidad infantil
Tiene los componentes de mortalidad temprana y mortalidad tarda.

Pubertad
Se inicia con la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y finaliza cuando se adquiere la madurez sexual y capacidad reproductiva. En la mujer va desde la menarqua hasta 2 aos dp pq ya es capaz de ser madre. El peor riesgo del embarazo adolescente es aqul que ocurre antes de los 2 aos post menarqua (riesgo biolgico).

El 2008 la mortalidad infantil chilena est en 7.9. 5.5 en los 1os 28 das y 2,4 entre el 1er mes y el 1er ao. El problema es la desigualdad en los niveles de mortalidad segn el servicio de salud. Vitacura es la comuna ms baja del pas (2.6). Las causas han cambiado: antes eran infecciones transmisibles y diarreas. Tb neumonas. La deshidratacin cambi con las salas de rehidratacin oral con las mams y suero diurno. En la actualidad predominan las causas perinatales, congnitas y las neumonas que persisten. Las vacunas, prevencin de deshidratacin, cobertura, calidad de programas y lactancia materna han sido muy importantes.

Antonia Dittborn A.

Pediatra Agosto-Septiembre
Mortalidad en pre-escolares y escolares
Son nios sanos, bien nutridos que sufren de enfermedades agudas (resfros). Cambios nutricionales: de dficit a exceso Son como 1.000.000 de pre-escolares entre 1-4 aos en el pas, y 1.500.000 de nios entre 5 y 9. Sus mayores problemas son los trastornos de aprendizajes y adaptacin. La mortalidad se debe a traumatismos y envenenamientos (accidentes). Los grandes FP trascienden a la familia: jardn infantil y escuela. Son tan buenos protectores que a veces es mejor que los nios se queden ah a jugar en vez de volver a la casa si no hay nadie. El problema es que el quintil superior de ingresos accede a jardn infantil en un 50%. El quintil inferior slo accede el 25%. El ndice es 1.96 PNAC Programa Nacional de Alimentacin Complementaria Quintil superior: 15.7% Quintil inferior: 82.9% ndice: 5.28 No es necesario cambiarlo pq permite el control mdico: estn al da en sus vacunas y en sus controles. Edad promedio de 1 relacin sexual: Hombres: 16.6 aos Mujeres: 17.9 aos En general no son promiscuos, pero no ms del 20% us algn mtodo de concepcin. Embarazo adolescente Tasa de fecundidad se reduce en 52% entre los 60 y los 90 En menores de 20 reduccin es 16% En mayores de 40 reduccin es de 90% 40% reconoce embarazo no deseado 16% de los RN se da en menores de 20 aos En el quintil superior de ingreso es 2,7% En el quintil inferior es 21% 0,4% en menores de 15 18,4% en reas rurales 13,7% en reas urbanas Nacimientos por 100 mujeres de 15 a 19 Comuna de Vitacura: 2,3 Comuna de la Pintana: 20,2 Uso y abuso de sustancias Prevalencia de bebedor problema en escolares: 20% Consumo de drogas ilcitas: 15% Equipo salud no pregunta ni examina. 50-90% de adictos en tto no fueron sospechados en consultas mdicas. La edad de iniciacin es cada vez menor Hay un aumento epidmico de consumo de pasta base: adictiva y con gran impacto directo en salud.

Mortalidad en la niez
Prvulo 1 a 4 aos: La tasa de defunciones: 0.42 En hombres es un poco mayor (0.48 vs 0.37) El problema es que gran parte de stas son muertes evitables (34% son causas externas o accidentes del hogar). Otras: congnitas, respiratorias, Tu, SNC y infecciones. En el escolar la tasa es ms baja, pero el 41% son accidentes. Por eso es tan importante educar sobre los riesgos no controlados en el hogar.

Salud infanto-juvenil
Tenemos problemas en control o en va de ser controlados: Enfermedades inmunoprevenibles, agudas, nutricionales por dficit Tenemos problemas emergentes: VIM, congnitas, Cncer, VIH. Todo esto constituye desafos para el pediatra, pq esto es una responsabilidad compartida con la familia, el sector salud y el sector educacin. El objetivo es elevar el nivel de salud y calidad de vida en nios y adolescentes.

Mortalidad en la adolescencia
Los que menos nos enfermamos y morimos. La importancia est en temas psicosociales, salud sexual, violencia y consumo de sustancias.

Lactancia materna
La recomendacin de la OMS/UNICEF del 2001 es promover la lactancia exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los 2 aos. Es la mejor nutricin, ningn sustituto se le compara. La leche materna cambia mes a mes y segn el desarrollo de la guagua. La guagua humana es absolutamente dependiente de su madre, incluyendo la parte inmunolgica. La leche materna es un tejido vivo: traspasa IgA (Calostro: 1 leche es casi pura IgA). El SI de los RN es un 1% del SI adulto, es muy deficitario. La guagua se salva pq hereda IgG transplacentaria, que sirve para algunas infecciones. El ppal estmulo para desarrollar el SI es la flora materna del canal del parto, por eso la 1 proteccin que recibe la guagua es el calostro: concentrado de IgA que recubre su tracto GI. Los prematuros vienen ms desprovistos, requieren an ms la lactancia. Al momento de nacer estamos en el pick de las Igs maternas, alrededor de los 3 meses bajan las Igs maternas y las del nio an no se generan suficientes. Es en ese periodo en que se necesitan las Igs de la lactancia. Las IgG slo sirven cuando la infeccin llega a los tejidos: activan C, citoquinass, etc. Se inflama y genera sntomas. El SI de la lactancia pasa una inmunidad pasiva (IgA que recubre), personalizada, con antiinflamatorios, que estimula la inmunidad natural y madura y repara tejidos. Enterocolitis necrotizante: patologa de prematuros. Para prevenirla es vital la lactancia Existe un sistema entero y broncomamario: la madre pasa Ls sensibilizados contra los grmenes que ella ha tenido

Antonia Dittborn A.

contacto (vacuna). Los Ls siguen produciendo IgA en el nio: protege Mbs y otros. Factores protectores de la leche IgAs Clulas del SI

Doble funcin de nutrientes Antiinflamatorios Factor crecimiento epidrmico Lactadherina: impide adherencia del rotavirus EPO Ambas hormonas se secretan en las diferentes fases del proceso reproductivo La oxitocina regula la lactancia al eyectarla. En el momento del parto se libera mucha oxitocina: la mam se enamora da la guagua, del marido, etc. Se libera en el sexo, parto y lactancia. La prolactina se produce por el estmulo de succin del pezn, y produce leche. Al mismo tiempo se libera oxitocina que eyecta la leche. La oxitocina se puede interrumpir con estrs, dolor, etc. La prolactina la tienen todas. FIL (factor inhibidor de la lactancia): bloquea efectividad de la oxitocina. Si no hay vaciamiento de la mama aumenta el FIL. Localmente. Bomba vaca la mama y evita de cierta forma la formacin de FIL.

Evidencia de beneficios de la lactancia para pases desarrollados

Nivel evidencia Nios Diarrea Otitis IRA NEC Asma, alergia, inteligencia Algunas leucemias Enf. Celaca Muerte sbita DM1 Bacteremias Meningitis Oclusin dental Enf isqumica Ateroesclerosis DM2 Etapa posteriores Madre Recuperacin post-parto Anticonceptivo natural Ca mama premenopusico Ca mama postmenopusico Ca ovarios Depresin AR Ca endometrio Fx Peso

Convincente

Obesidad

Probable

Posibles

Iniciativa del Hospital amigo del Nio y la Madre

10 pasos que apoyan la lactancia: 1. 2. 3. Tener una poltica escrita que se comunique a todo el personal Capacitar a todo el personal en como implementarla Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia y cmo practicarlo (El postparto es un perodo para recordar informacin y no para aprender cosas nuevas) Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera media hora post-parto Mostrar a las madres como amamantar y como mantener la lactancia si tienen que separarse de sus hijos (aprender tb a extraerse leche) Al ppio los volmenes son muy bajos, recin a los 5 das se llega a 100 ml/kg. Dar slo leche materna a RN excepto est medicamente indicado. No hay justificacin mdica para dar sueros glucosados ni suplementos. Practicar la habitacin conjunta madre-hijo las 24 h. es lo fisiolgico para amamantar a libre demanda. Lo ptimo las 1as 24 h son entre 8 y 12 mamadas. La separacin altera el ciclo sueo-vigilia del nio. Estimular la lactancia a libre demanda: necesario para la galactopoysis. En nios de bajo peso o somnolientos se debe despertar al nio si duerme ms de 3 horas. Evita congestin mamaria. No dar a los amamantados chupetes ni mamaderas pq interfiere con la lactancia. Puede producir una disfuncin motora oral

Beneficios para el nio

El nio no amamantado tiene un RR muerte de 6. La diarrea es ms peligrosa en nios mayores de 6 meses y ah es cuando ms los protege la lactancia. Amamantados por 6 meses tienen 22% de reduccin de riesgo de obesidad en comparacin con amamantados por 3 meses. Nios amamantados son ms gorditos cuando chicos, pero esto se permite ya que hacen una curva distinta y luego se normalizan. Hermanos adolescentes tienen 7 kg de diferencia entre los amamantados vs no amamantados (lactancia materna exclusiva) CI aumentado con la duracin de la lactancia hasta los 9 meses. Luego disminuira. Los nios amamantados tienen menos riesgo de enfermar de meningitis. Ms de 4 meses LME, 4 veces menor riesgo de meningitis por HI en la infancia Todos los beneficios se observan en lactancia materna exclusiva (LME). La lactancia tb protege frente al maltrato. Amamantar <4 meses en un estudio fue el predictor ms importante de riesgo que maltrato, ms que ser madre soltera, bajo NSE, o alcohlica.

4. 5.

6.

7.

8.

Beneficios para la madre

1. 2. 3. 4. 5. 6. Menor metrorragia post-parto: por liberacin fisiolgica de oxitocina que genera contraccin uterina. Menor anemia Mejor utilizacin de nutrientes Menor riesgo de Fx por osteoporosis: absorbe mejor Ca Espaciamiento de los embarazos Menor enfermedad coronaria, DM2 (<riesgo CV) 9.

10. Informar a las madres sobre lugares donde acudir para apoyo de lactancia despus del alta. Hasta los nios adoptados se pueden amamantar: se puede inducir la lactancia. En algunos casos incluso se ha logrado amamantar con leche materna exclusiva (generalmente en mams que ya haban amamantado antes). Se puede dar agonistas de la PRL Recordar que al ppio la leche inmunoglobulinas y al final en grasa. est cargada con

RR de Ca mama disminuye en 4.3 por cada 12 meses de lactancia (acumulativo), adems de 7% por cada parto. Amamantar a un nio es mucho ms barato que darle frmula (2.000 vs 28.000 mensual).

Mediadores endocrinos
Beta-endorfinas y oxitocina-intracerebral

Pediatra Agosto-Septiembre

Sd. malformativo y/o afecciones genticas

Semiologa gentica
Anamnesis personal y familiar (hacer rbol genealgico). Debe ser ordenada, completa y detallada (prenatal, perinatal, postnatal). Hacer examen fsico tanto del nio como parientes cercanos en algunos casos. Conductas anormales: risa inmotivada, comportamiento autoagresivo, no duerme. Ej: Sd fetal alcohlico completo (embriopata). Pequeos ara edad gestacional, microcefalia, retraso pondo-estatural, blefarofimosis e hipoplasia mediofacial. Estudio cromosmico es normal. Ej: nio 11 aos con talla 1.18 m, al nacer: 48 cm. Su mam meda 1.38 postrada por artrosis de cadera. Sospecho displasia esqueltica. Es muy importante graficar los puntos de la talla y peso.

Hx prenatal
Identificar noxas que afecten desarrollo IU normal Drogas: OH, Ac retinoico, otras Enfermedades materna Infecciones y/o exantemas Investigar manifestaciones que reflejan una alteracin intrnseca del embrin o feto (movimiento fetales, lentos, escasos o tardos). Ej: Varicela congnita: microoftalma, posicin anormal de EEII y cicatrices. La mam haba hecho varicela en el 1er trimestre.

Anamnesis familiar
Preguntar por otros hermanos con el mismo problema. Preguntar por condiciones familiares Si hay consanguineidad (mayor riesgo de expresin de mutaciones recesivas) Origen tnico o lugar de origen de padres y abuelos: hay lugares con mayor endogamia Grupo familiar completo (incluir Hx reproductiva completa en orden secuencial): ej: muchos abortos espontneos anteriores Consignar retardo mental, epilepsia, ceguera, esterilidad, etc en la familia. Ejemplos Ej: pcte 16 aos consulta por escoliosis y sublaxacin del cristalino leve. El pap adems de eso tena dilatacin del cayado artico, pectum excavatum: Marfan Las afecciones dominantes son de expresin muy variante: hay mucha variacin entre los miembros de la familia y entre las familias. Ej: Sd Marfan Ej: nia y madre muy baja. Fisura labial operada y hoyuelos en labio inferior (la niita no). Madre: Sd Van der Woude. Los caracteriza la foseta labial + fisura. Ej: nio con microcefalia. Era el 6 hijo de unos padres consanguneos. Haban tenido una niita de fenotipo similar que haba fallecido de leucemia. Hace pensar en una afeccin recesiva: inmunodeficiencia con microcefalia. Sd Nijmegen.

Hx perinatal
Cunto dura el embarazo Crecimiento IU Presentacin Tipo de parto Asfixia al nacer Antropometra completa: peso, talla, dimetro de cabeza Ej: macrosoma fetal. Pes 4.200 g e hizo una hipoglicemia precoz. Tena una macroglosia y tena unas focetas en la parte posterior del pabelln auricular. Ej: guagua de 55 cm con dedos muy largos y pies largos. Eso hace pensar en un Sd sobrecrecimiento (Marfan neonatal). Tena luxacin del cristalino y dilatacin de la aorta. Ej: retraso psicomotor. Pequea para edad gestacional con cabecita chica, sin afirmar la cabeza a los 3 meses. Presenta dismorfias: rasgos distintos a lo normal (oreja rotada y hlix puntiagudo, hipoplasia mediofacial). Una ta tb tena algo similar. Dgco: delecin 5p al cariotipo.

Hx postnatal
Precoz Succin, deglucin, regula T Dificultad para succionar y deglutir Rechazo a la alimentacin Vmitos persistentes Acidosis metablica Convulsiones Coma Ictericia neonatal Olores especiales Diarrea Tarda Desarrollo psicomotor Crecimiento, curvas antropomtricas Morbilidad (accidentes, encefalitis) Apreciacin medio ambiente (deprivacin sociocultural). Hay nios que estn poco estimulados

Ex fsico
Debe ser completo, sistemtico, discriminativo y objetivo. Requiere de una observacin detallada, orientado a buscar: Anormalidades Asimetras Malformaciones menores y mayores Conductas anormales La mayora de las identidades genticas se definen por malformaciones menores y/o dismorfias Malformacin menor Hallazgos morfolgicos inusuales presentes al nacer. 14% de los RN tiene alguna malformacin menor, son frecuentes en: cara, pabellones auriculares, manos, pies y genitales. Los Sd malformativos se identifican por una constelacin de malformaciones menores y mayores. Ninguna de las anomalas son patognomnicos de un Sd especfico

Antonia Dittborn A.

En ocasiones una variante especfica puede ser familiar. Ej: Talla baja desproporcionada: Condroplasia Relacin Segmento superior/segmento inferior. Ah veo qu segmento es el desproporcionado (ej: tronco corto tiene una relacin SS/SI dismunuida). Obesidad mrbida, RN pequeo para edad gestacional que le cost mucho subir de peso. Hiperfagia, criptorquidea bilateral. Sd Parder-Willi. Conducta autista, retardo mental. No son pequeos, pero con cara alargada, mentn grande, orejas grandes. Sd Xq frgil Hiperactividad: la madre lo abandon siendo drogadicta y alcohlica, RN de trmino, pequeo para edad gestacional con microcefalia. Dismorfas: hipoplasia mediofacial, abertura palpebral estrecha, labio superior fino y borramiento de los surcos palmares. Sd fetal alcohlico. Nios que se exponen al peligro HS a los ruidos, sonrientes, sociables. Cardiopata congnita, mejillas gorditas, diastema (separacin de los incisivos superiores). Sd de Williams. Delecin del 7q11.23 Llora como gatito. Dismrfica: cabeza chica, ojos separados. 1er cariotipo normal. Sd maullido de gato, delecin del 5p. Mosaicismo germinal

Examen segmentario
1. Tamao del crneo (Ej: Braquiocefalia) 2. Patrn de remolinos de cuero cabelludo (espejos de malformaciones cerebrales). 3. Textura y coloracin del pelo Alteracin del color del pelo, fisura, manos y pies 4. Defectos en cuero cabelludo 5. Facies Down: planas, puente nasal bajo, nariz pequea Mioptica 6. Asimetras: pabellones auriculares, al llanto, etc 7. Hipotelorismo: disminucin de la distancia interpupilar 8. Hipertelorismo: aumento de la distancia interpupilar 9. Tb mido distancia intercantal interna de los ojos 10. Telecanto: aumento de distancia interna entre los cantos de los ojos 11. Epicanto: repliegue del ngulo interno del ojo 12. Sinofris: ojos arqueadas y juntas en la lnea media

13. Posicin normal del pabelln auricular: prolongo una lnea horizontal del de el ojo y debiera pasar 1/3 o 1/5 de la oreja sobre ella 14. Cuello: corto, ancho, con excesiva piel Sd Turner: cuello alado 15. Extermidades: CIA+Hipoplasia del pulgar: Sd cardiomlico 16. Forma de manos y dedos Dedos y manos largos: Marfan (aracnodactilia) Mano corta y ancha con pulgar semiflectado Linfedema: Turner Sindactilia y surco palmar: no es patognomnico de Sd Down. Est presente en 5% pob normal. Importa ver las manos de los padres. 17. Pies: Polidactilia: sobra un dedo. Puede ser preaxial o postaxial. 18. Manchas en la piel Neurofibromatosis 19. Angiofibromas 20. Forma de manos, pies y posicin de dedos Trisoma 18: manos dismrfica. Aponen el 2 dedo sobre el 3 y el 5 sobre el 4. Pie en balancn o mecedora. 21. Importante tocar la piel: piel hiperextensible + equimosis + hiperlaxitud. 22. Piel redundante: cutis laxa 23. Alteraciones en el esmalte o falta de dientes

Constelacin de dismorfias y malformaciones

Aplasia de cutis + polidactilia postaxial + facie dismrfica (fisura palatina, ojos hundidos, otro): trisoma 13. Algunas anomalas, malformaciones o conjunto de caractersticas son difciles de describir, por eso mejor saco fotos con consentimiento del pcte. Ser muy respetuoso con los paps. No usar palabras peyorativos. Importante: Mirar Escuchar Palpar Medir comparar con normalidad Evaluar la Hx clnica completa, Ex fco Hacer uso de libros

RGE
No siempre llega a la boca. Los grados de RGE no importan, no necesito Rx para verlo. La gran mayora de las veces es fisiolgico. Se transforma en patolgico cuando genera complicaciones (generalmente en individuos con FR). Se produce por: A. Relajacin transitoria del EEI (mediado por el reflejo vagal que dilata el EEI NO) B. Aumento excesivo de presin intraabdominal C. Infrecuentemente por baja presin del EEI. D. Factores anatmicos Al distender el estmago se genera el reflejo vago-vagal que mediante NO dilata el EEI.

RGE fisiolgico
Ocurre normalmente en nios y adultos sanos. En lactantes, hasta el 12%del tiempo Ms frecuente en lactantes, especialmente en los < 6 meses. En ellos se suele expresar visiblemente como regurgitaciones Son episodios de corta duracin, de predominio postprandial Prcticamente inexistentes durante el sueo El esfago de los nios es mucho ms corto y tienen menor capacidad gstrica. En decbito supino la posicin ms la gravedad produce un exceso relativo de contenido gstrico y regurgitan. Es muy frecuente: 80% guaguas a los 2 meses. Suele remitir al ao.

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RGE patolgicos
Condiciones que confieren vulnerabilidad al RGE
Inmadurez biolgica: prematuros Enfermedades neurolgicas: parlisis cerebral, Sd West Miopatas Genopatas: Sd Down, Cornelia de Lange Lesiones pre-existentes del esfago: Atresia Hernia hiatal La hernia hiatal se encuentra en la cavidad intratorcica. La presin de esta cavidad hace que el EEI permanezca abierto. Habitualmente en individuos de riesgo. Generalmente producido por: aumento de la duracin o frecuencia de los episodios de RGE, paso de material refluido a va area o provocacin de respuestas anmalas Consecuencias: Lesin (histolgica - macroscpica) del esfago y/o consecuencias adversas en otros sistemas Cintigrafa Ventajas: No invasivo, baja dosis de radiacin Permite evaluar frecuencia, volumen de RGE Permite evaluar vaciamiento gstrico Buen rendimiento en diagnstico de aspiracin Desventajas: No se dispone de rangos normales para nios No fisiolgico. Solo evala RGE postprandial No aporta informacin anatmica pHmetra de 24 h Punto de corte es 4 (bajo 4 es anormal, a menos que sean perodos cortos). Los paps anotan eventos importantes como crisis de llanto a las 22.00 h y se correlaciona con el Ph. Es til en: NAC o laringitis recurrente Apnea infantil Evaluacin RGE severo Extrema irritabilidad y rechazo al alimento del lactante Investigacin hiperreactividad bronquial en lactante y dolor retroesternal. No la pido en disfagia, regurgitacin normal o esofagitis ya demostrada en EDA. pH/Impedanciometra Muy caro, falta de consenso en valores normales. No se pide EDA Anemia Estenosis Esfago de Barret Laringitis recurrente Crisis de apnea y cianosis Clasificacin de Los ngeles

RGE y sueo
En el sueo es ms peligroso porque falta el efecto protector de la gravedad. El contenido gstrico est en contacto con el cardias: RGE fcil frente a una relajacin transitoria del EEI. Adems hay una disminucin de la salivacin y de la frecuencia de degluciones. Hay una hipotona del EES.

Complicaciones
Esofagitis Complicaciones respiratorias Desnutricin Estas complicaciones son, sobre todo, secundarias a las alteraciones de la deglucin y de los mecanismos defensivos de la va area, propios de estas enfermedades El dgco es clnico: regurgitacin y a veces vmito. Estudio cuando: Evolucin no satisfactoria Sospecho esofagitis Sospecha de relacin causa-efecto entre sintomatologa y RGE Generalmente pido Rx esfago-estmago-duodeno (baritada) indicada en nios con RGE y falta de respuesta a tto, para descartar una causa anatmica del cuadro (hernia hiatal). No la pido para controlar tto, por solicitud de ISAPRE, licencia, etc Ventajas: Permite evaluar anatoma, deglucin, motilidad y vaciamiento gstrico, duodeno. Tiene buena S para detectar RGE y est ampliamente disponible. Desventajas: Usa radiacin ionizante, es poco fisiolgico, no est estandarizada, interpretacin variable, poco especfica, tiene riesgo de aspiracin. No hay que usar maniobras de provocacin de RGE. Es poco E, no permite diferenciar RGE fisiolgico del patolgico. Pirosis Disfagia Hematemesis Neumona aspirativa SBO Tos crnica

DDx
El RGE no es lo nico que genera vmitos. Cuando hay retardo del crecimiento pondoestatural, debo pensar en:
Estenosis pilrica Malrotacin Duplicaciones, etc. Enf. Celaca Fibrosis Qustica ITU Malformaciones, litiasis, etc. Fructosemia Galactosemia Intoxicacin por Vit. A Tu SNC Bronquiectasias

GI

Urinarias

Metablicas

Neurolgicas Respiratorias

TTO
Si es fisiolgico: tranquilizo a la familia. Indico racionalizar alimentacin: postura al amamantar, frecuencia, volumen, tipo, duracin, concentracin. Manejo postural: la mejor postura es en prono pero aumenta 10 veces el riesgo de muerte sbita. Por eso se usa ms posicin semisentado o supino q no son muy buenas. Si es patolgico doy medicamentos y en algunos casos Qx. El n de episodios disminuye, pero la pHmetra sigue igual.

Antonia Dittborn A.

Medicamentos Slo para RGE patolgico Proquinticos: Uso domperidona (segura, pero poco efectiva), Cisaprida (alarga PR) Supresores de la acidez gstrica: Ranitidina Famotidina, Omeprazol - Lansoprazol

Qx Enfermedad por RGE con sntomas clnicos severos, refractarios al tratamiento mdico. Complicaciones graves: estenosis esofgica, esfago de Barrett, neumonias recurrentes. Crisis de apnea bien documentadas sin respuesta inmediata al tratamiento. Hernia hiatal genuina o pacientes con dao neurolgico.

Clicos del RN o lactante menor

Sndrome conductual y autolimitado del primer trimestre, caracterizado por accesos de llanto paroxstico, inconsolable. Se inician en la 3a. semana de vida, duran varias horas por da, y ocurren ms de 3 das a la semana. No se ha probado que se produzcan por dolor, o que sean de origen gastrointestinal. Igual frecuencia en nios alimentados al pecho o con leche de vaca. No hay respuesta la retirar la lactosa. Medicamentos: no son tiles. No son ms frecuentes en el primer hijo ni hay evidencias de que se asocien a ansiedad materna. No hay respuesta al dejar llorar al nio. Teoras A. Psicolgicas: Interaccin inadecuada entre los padres y el nio. B. Gastrointestinales: hipertona e inmadurez del tracto gastrointestinal. C. Alrgicas: protena de leche de constituyentes de la alimentacin. vaca u otros Etiologa Los clicos parecen estar en la parte ms alta del espectro del llanto normal del lactante. Enfermedades orgnicas asociadas a clicos en menos del 5% de los casos: Alergia a protena de leche de vaca: Otros sntomas agregados. Esofagitis por RGE: Sntomas de RGE. TTo Mejorar la tcnica de alimentacin y evitar la sobre o hipoalimentacin. Identificar posibles alimentos alergnicos . Crear una ambiente emocional estable. Tener ms contacto con el nio: no se debe dejar simplemente que el nio llore. No hay medicamentos eficaces.

Dolor abdominal recurrente

Dolor abdominal agudo
Siempre pensar en la edad: me dice la causa. RN Llanto no asociado a patologa Si est enfermo pienso en Hirshprung Perforacin gstrica Enterocolitis necrotizante Intolerancia a leche de la vaca Otros Lactante < 2 aos Clico del < 3 meses Sd diarreico agudo Sd viral inespecfico Invaginacin intestinal Hernia atascada Trauma-abuso Vlvulo por malrotacin Pre escolar y escolar (2-13 aos) Sd diarreico agudo Viral inespecfico Amigdalitis con fiebre Episodio agudo dentro de dolor abdominal recurrente Infeccin tracto urinario Apendicitis Trauma Constipacin NAC Adolescente Enfermedad inflamatoria plvica Todo lo anterior

Dolor abdominal crnico

1. 2. 3. Dispepsia: Alteracin en las deposiciones Crisis paroxsticas

Dispepsia
Inflamacin alta RGE AINEs lcera pptica Gastritis por H. pylori Enf celaca EC: miro rea perinanal Parasitosis Schonlein Hencoh Gastroenteritis eosinoflica Con alteracin de la motilidad Pseudo obstruccin intestinal Disquinesia biliar Gastroparesia Otros Pancreatitis Hepatitis Colecistitis Obstruccin uretero plvica Migraa abdominal

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Enfermedad siquitrica

Alteracin de deposiciones
Constipacin Intolerancia a la lactosa EII Infecciones Parsitos Bacterias Drogas Ginecolgico Psiquitrico Cncer

nio, disturbios orgnicos y psicolgicos concomitantes y de una edad suficiente para reportar sntomas en forma confiable Existe una HS visceral sumada a factores psicolgicos que genera una supresin vagal lo que hace que haya distensin y acomodacin alterada, lo que a su vez aumenta la HS. Hay anormalidades en la manometra: el intestino no se mueve bien. A la gente con dolor de guata hay que escucharlos. El estudio es difcil ya que cuesta definir eventos estresantes y no hay cuestionarios validados en pediatra. Aun cuando los factores psicolgicos no lleguen a tener un valor diagnstico, estos son importantes en el manejo y pronstico Red Flags 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Dolor a la derecha (vescula, apendicitis) Disfagia Vmitos persistentes Pirosis Hemorragia GI Diarrea nocturna Hx familiar de EII, celaca, lcera pptica Dolor que despierta de noche Artritis (EII; Yersinia, otros) Enfermedad perirrectal Baja de peso Retraso crecimiento pondo-estatural Pubertad retrasada Fiebre inexplicada

Crisis paroxsticas
EC Obstruccin Malrotacin Invaginacin Bridas Linfoma Vasculares Gastroenteritis eosinoflica Infecciones Clico apendiceal Msculo-esqueltico: por deportes Dismenorrea Obstruccin uretero-plvica Migraa abdominal Porfiria Psiquitrico Funcional

Anamnesis detallada a factores: De la dieta: intolerancia a la fructosa intolerancia a la lactosa cafena en coca-cola Psicolgicos problemas en la casa problemas en el colegio Sociales, ambientales: Examen fsico Debe ser normal en TDF *Signos de atopa Gastroenteritis eosinoflica Laboratorio Uno no debiera hacer nada. Eco abdominal no sirve mucho. Si no hay Red flags no los necesito Evalo a: Sntomas de alarma Fracaso al tto Evalo con: Hemograma, PBQ, Orina, Deposiciones, Eco, Rx EED, ELP, Amilasa, sangre oculta. EDA Cintigrafa, estudios de motilidad *Constipaciones aumentan ITUs TTo 1. Educar y reafirmar al nio y su familia. Manejar el contexto emocional.

Dolor abdominal funcional

Criterios ROMA. En lactantes: 1. 2. 3. 4. Regurgitacin Sd Rumiacin Sd Vmito cclico Clico infantil: antes de los 3 meses, nocturno en nios sanos. 5 Ss: Swaddling, Side or stomach, Shhh sound, Swinging the baby, Sucking. Diarrea funcional Disquesia infantil Constipacin funcional Dispepsia SII Migraa abdominal Dolor abdominal funcional

5. 6. 7. 1. 2. 3. 4.

En adolecentes:

Duran >6 meses y se ha presentado en al menos 2 de esos 6 meses, sin hallazgos al examen fsico. Epidemiologa 10% adolescentes lo sufren 60% son nias Etiologa Estrs altera funcin GI e induce sntomas. Es una respuesta desadaptativa del desarrollo frente a un estmulo interno o externo. Su expresin clnica depende de estado del desarrollo intelectual, afectivo y autonmico del

Antonia Dittborn A.

Ojo con constipacin: da encopresis 2. Alimentacin: eliminar gatillantes/agravantes (cafena, OH, Condimentos, grasas). Dar alimentacin fraccionada Evitar acostarse posterior a una comida Ho hay evidencias de que se mejore con fibras ni con dieta sin lactosa o probiticos. Aunque hay nios que s responden. Existen intolerancias a la lactosa 2arias a diarreas, si les doy lactosa al tiro les hace mal. 3. Medicamentos No hay ECR de terapia farmacolgica Hay alta respuesta a placebo (20-60%) Descontinuar AINEs Segn el sntoma predominante o Ulceroso: prazoles o Plenitud y saciedad: proquintico o Nuseas: proquinticos, anti 5-HT3 Tipos Anticidos Antagonistas receptores-H2 Inhibidores bomba de protones

Bismutos Citoprotectores: sucralfato, misoprostol Proquinticos: metoclopramida, cisaprida, domperidona Agonistas motilina: eritromicina, sintticos Analgsicos viscerales: agonistas opioides-k: fedotozina agonistas 5HT1: sumatriptan, buspirona Antiespasmdicos: diciclomina, trimebutino Antinauseantes: antagonistas 5HT3 : ondasetrn percloperazina Antihistamnicos: dimenhidrinato, ciclizina, prometazina Antidepresivos: amitriptilina, mianserina 4. Apoyo psicolgico TA, Depresin terapia conductual puede ser til en mejorar el dolor e incapacidad asociada en el corto plazo en nios con DAR

Constipacin
Retencin anormal de materia fecal que se manifiesta tpicamente por eliminacin de deposiciones aumentadas de consistencia que causan molestias o dolor al pcte Es 2aria a una amplia variedad de trastorno. Se considera que el nio es constipado si pese a hacer deposiciones todos los das son duras o insuficientes y persiste deposiciones en el recto. 0-3 m 6-12 m 1-3 aos >3 aos 3 deposiciones /da 2 1.5 1
Postergacin voluntaria de la deposicin Ascenso de las deposiciones: retencin fecal Acomodacion a volumen

Constipacin crnica
Es un ciclo vicioso:
Evento agudo Endurecimiento de las deposiciones Dolor anal

Es un problema mega frecuente.

Fisiologa de la defecacin

Aumenta umbral al reflejo rectal

En la continencia fecal se invlucran el aparato muscular esfinteriano (EAE; EAI) y el ngulo de la continencia exacerbado por el mm puborrecatl que est contrado tnicamente. Cuando llega la deposicin al recto ste se distiende y dan ganas de ir al bao. Dependiendo de la edad se controla esfnter o no. Si controla y no es el momento para defecar el nio contrae el mm puborrecatl y EAE, y desaparece la urgencia. Si decide ir al bao relaja el EAI, se relaja el puborrectal, hace valsalva, se relaja el EAE y defeca.

Clnica
Comienzo: 25% en el primer ao de vida Mxima frecuencia 2-4 aos Suele haber antecedente de defecacin dolorosa Puede haber dolor y distencin abdominal, irritabilidad, rectorragia si hay heridas, ensuciamiento, ITU (en mujeres especialmente), anorexia.

Pediatra Agosto-Septiembre
Encopresis
Ensuciamiento involuntario Edad promedio de aparicin a los 7 aos Hombres > mujeres Frecuentemente el antecedente de constipacin est ausente Disminucin genuina de la urgencia defecatoria Disminucin o ausencia sensacin anorectal consistencia de las deposiciones (normalmente no debe haber).

Clasificacin
Constipacin

Anamnesis
Pregunto por tamao y frecuencia de las deposiciones, la edad de comienzo, Hx diettica y familiar, ensuciamiento. Fracaso de desarrollo Puede haber vmitos, distencin y dolor

Aguda

Crnica

Orgnica: <5% Factores genticos

Funcional: >95% Hbitos de defecacin

Examen fsico
Generalmente encuentro distensin y puede haber una masa palpable en abdomen. En zona sacra busco signos de agenesia sacra o sinus piloidal. Debo examinarla para saber si hay una causa neurolgica (fositas, lipomas o hemangiomas son signos de disrafia). En zona anorrectal examino la localizacin del ano, busco si hay fisuras anales, mido el tono del esfnter y la ampolla rectal. Examino zona perianal. Identifico la lesin segn los punteros del reloj. Examino las zonas y el guio anal (reflejo de contraccin al introducir el dedo). El que est ese reflejo presente indica indemnidad del aparato muscular esfinteriano. En ocasiones uno puede tener una zona que parece un ano, pero si el reflejo est ausente puede ser un ano ectpico sin esfnter. La posicin normal del ano est: Mujeres entre vulva y ano: 0.4 cm (lnea del trmino de la vulva y el cccix). Si est ms anterior que eso se llama ano anterior. Hombres: entre escroto y el cccix. Lo normal es 0.56

Factores alimentacin

Alimentos

Orgnica
La sospecho en: Eliminacin tarda del meconio (lo normal es entre 24 y 48 h h) Constipacin antes del mes Refractariedad a tto Sntomas asociados: vmitos, distencin abdominal, retraso del crecimiento pondoestatural Estudio Frente a signos de alarma 1. 2. 3. 4. Causas 1. Alteraciones anatmicas de la regin anorectal y del colon a. Ectopa, estenosis y fisuras anales b. Estenosis adquirida del colon (secuela ECN, EII) 2. Alteraciones de la inervacin a. Intrnsecas: aganglionosis, hipoganglionosis, displasia neuronal b. Extrnsecas: PC, lesiones de la mdula espinal 3. Alteraciones musculares a. Miopata visceral b. Hipotona de la musculatura abdominal 4. Trastornos endocrinos y metablicos a. Hipotiroidismo, diabetes, hipercalcemia, acidosis, hipervitaminosis D, intoxicacin por plomo, etc. Alteraciones intrnsecas de la inervacin Enfermedad de Hirschburg Enema baritada Manometra anorectal Biopsia rectal por succin (Estudios sistmicos/endocrinos/metablicos)

En un ano anterior el trayecto que recorre la deposicin es un poco ms largo y angulado, lo que en nios chicos puede determinar dificultad en la evacuacin. En nios grandes no importa tanto pq la fuerza de la pared abdominal ejerce la presin suficiente como para defecar. Tb debo buscar fisuras y plicomas. Son signos de que la deposicin pas y provoca dolor y heridas. Son signos de constipacin por deposiciones duras. Siempre hacer tacto rectal. Depende del tamao del nio es el dedo que uso. Mido el tono del esfnter (aumentado), el tamao de la ampolla rectal (si es muy grande habla de que hay muchas deposiciones normalmente ah) y la cantidad y

Ausencia de los plexos nerviosos GI (mientrico y submucoso, por falla de la migracin neuronal), esto genera una contraccin tnica del segmento intestinal comprometido. Dp viene una zona de transicin con un nmero menor de ganglios, y finalmente una zona normal. La zona no ganglinica puede ser de extensin variable (puede comprometer una parte o todo el recto). La zona comprometida est contrada, y la zona proximal se dilata. El enema baritado es una radiografa que para esta enfermedad hay que hacerlo sin preparacin. Observo la zona de transicin. Permite sospechar, no es confirmatorio

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La manometra anorrectal tb sugiere. Lo normal es que al distender el recto, la musculatura se relaje. En la enfermedad al distender el recto la musculatura no se relaja. La biopsia es confirmatoria (no la endoscpica), la que me sirve es la biopsia por succin. Se introduce por el recto

Tratar el fecaloma Dar enemas de glicerina en nios pequeos (<2 aos) Enemas de fosfato hipertnico (peditricos: 45 ml de solucin). Produce un efecto de barrido mecnico y disolucin de la deposicin. Se pone de 2 a 3 das consecutivos. Tb puedo hacer una solucin de colon por SNG (25 ml/Kg/h mximo 1 L/h hasta limpiarlo). Tratamientos de fisuras Tratamiento local: Cremas cicatrizantes con o sin corticoides. Anestesia local como dimecana antes de defecar Limpieza local Baos de asiento: relaja el esfnter Si la fisura es refractaria uso nitroglicerina/Isosorbide Rara vez requiere Qx Prevencin de reacumulacin Medicamentos I. II. III. IV. Abultadores de deposiciones: fibras Agentes estimuladores de la defecacin Ablandadores de deposiciones Osmticos

Funcional
Roma III

Vaselina lquida medicinal: 1 cc/Kg/da Existe un cuadro que se confunde con constipacin: Hipertona anal transitoria o Disquezia del RN Es fisiolgica entre el mes y los 4 meses. Traduce inmadurez del aparato esfinteriano: hay descoordinacin entre la relajacin del aparato esfinteriano y el valsalva. Al estimular la zona anal se produce una expulsin de deposiciones explosiva y gas. El nio no presenta ms sntomas. Muchas veces se estudia igual para estar seguros.
Constipacin crnica funcional Raro Frecuente Grandes Raro Normal Ocupada RAI presente Puede haber mega recto-sigma Ganglios (+), ACE normal Hirschburg Frecuente Rara A preparar sobres de 17 gr Acintadas o normales Frecuente Elevado Vaca RAI ausente Recto pequeozona de transicin Ganglios (-), ACE NaSO4 219 mg Myralax (USA) Movicol (USA) NaCl 220 mg

Lactulosa: 1 cc/Kg/ da Puede causar meteorismo Polietilnglicol 3350: 0.4 g/Kg/da Se manda a preparar Hay 2 tipos
Sin ELS Endofalk (Chile) Preparacin colonoscopia Con ELS PEG 3350 15 g Bic Na 252 mg KCl 112 mg

Inicio en recin nacidos Encopresis / ensuciamiento Tamao de la deposiciones Retardo ponderal Tono del esfnter Ampolla rectal Manometra Enema baritado Biopsia rectal por succin

Se va titulando pq el efecto es individual en c/nio Con ELP es lo que se conoce como solucin de colon Alimentos Evitar alimentos astringentes: arroz, pltano, zanahoria, manzana Dar agua Dar ms fibra o Gramos al da: edad + 5 o 5 porciones al da o Aumentan retencin de agua, es sustrato para bacterias, fermentacin colnica Reeducar el hbito defecatorio Lo que ms cuesta Debe sentarse por 5 minutos 2-3 veces al da, haya o no ganas en el postprandial. Todos los das anota en un calendario si hizo o no hizo. Si hace se le da refuerzo

TTO
Mdico I. II. III. IV. V. Educacin Desimpactar y vaciar fecaloma si existe Tratar fisuras Prevenir reacumulacin de deposiciones Reacondicionamiento de hbitos defecatorios normales

Educacin Desterrar mitos, aliviar culpas. Explicar las etapas del tto Evaluar dinmica familiar, diferenciar (sospechar abuso)

Pronstico
de encopresis Respuesta inversamente proporcional al tiempo transcurrido antes de inicio del tratamiento

Pediatra Agosto-Septiembre
Generalmente prolongado bueno, pero requiere de tratamiento Recto an ocupado: repetir fase de desimpactacin Mal cumplimiento: educacin Causa orgnica: enema baritada, manometra, biopsia Constipacin paradojal del EAE: nio olvida como ir al bao y contrae el EAE cuando tiene ganas de ir al bao.

Recadas pueden ser frecuentes

Falla de tto
Si no hay respuesta a los 3 meses de tto Causas ms comunes de esto:

Obesidad
Obesidad: Aumento del peso corporal ms all de los valores aceptables para la edad y la estatura, a expensas de un aumento de la masa grasa, que implica riesgos para la salud. Sobrepeso: situacin intermedia entre estado nutritivo normal y obesidad Los nios gordos no slo tienen ms masa grasa, sino tb ms masa magra. Actualmente se usa las curvas de crecimiento de la OMS en < 6 aos, y las del NCHS en >6 aos. El MINSAL recomienda usar las de la OMS en nios ms pequeos en varios pases incluido Chile, que incluyeron nios con LME exclusiva. Con la exposicin postnatal a la abundancia aparece: RI DM Sd metablico Pubertad precoz Nios que suben muy rpido de peso tb tienen ms riesgo de ser obesos. Los nios que llegan con sobrepeso a los 4-6 aos tb tienen ms probabilidad, an ms si llegan obesos a la adolescencia.

Actividad fsica
Los nios ven cada vez ms tele, y los que ms ven tele tienen mayores IMC. Actividad fsica: 20% en bajo NSE no tienen actividad fsica extracurricular

Epidemiologa en Chile
En los datos hasta el 2008 se usa las curvas de EEUU (CDC/NCHS). En 1 bsico hay un 22% de obesidad, la cual ha aumentado en forma muy significativa en los ltimos 20 aos. La prevalencia cambia segn NSE: ms alta en menor NSE. En EEUU la incidencia ha aumentado en todas las edades peditricas. ndice peso/talla es ms estricto que el IMC.

Hbitos alimentarios
Bajo consumo de frutas y verduras Alto consumo de: Golosinas y productos de alta densidad energtica Jugos y bebidas azucaradas 80% consume lcteos altos en grasa 36% consume >2 panes al da Hay diferencias en consumo de lcteos segn NSE. Esto importa pq la gente que mantiene la leche tiene mejor peso pq hay mayor saciedad.

Clasificacin
1. 2. Exgena o nutricional: 99% casos Endgena u orgnica: en general son de talla baja y con RM a. Sd genticos: Prader Willi (hiperfagia) b. Tipo mongnico: mutacin del gen de la leptina o Rc4 melanocortina

Obesidad nutricional
Influyen: familia, gasto energtico y las emociones que llegan al hipotlamo (dnd est el centro de la saciedad).

Consecuencias
1. 2. Enfermedades por hipertrofia de adipocitos Enfermedades por hiperplasia de adipocitos

Gasto energtico
70% Metabolismo basal Gentica Enfermedades Composicin corporal, masa magra: gente con msculo tiene ms metabolismo o Nios gordos aumentan grasa y masa magra as que gastan ms que los eutrficos Actividad fsica (30%) Termognesis inducida por alimentos (10%)

Recordar que el adipocito libera muchas hormonas que controlan el apetito, libera sustancias pro-inflamatorias, protenas de fase aguda, sustancias vasoconstrictoras y la protena lipasa que regula el metabolismo de TG.

Fenotipo ahorrativo
Cuando hay malnutricin fetal se producen estrategias ahorrativas. Hay redistribucin de nutrientes, por ende los nios prematuros o pequeos para la edad gestacional son metablicamente ms eficientes.

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Liberacin de AGL RI Hgado graso que contribuye a: o PAI o Fibringeno o Citoquinas inflamatorias Pro-inflamatoria HTA Cuando aumenta el adipocito se desarrollan condiciones que aumentan ateroesclerosis. Pubertad precoz Hay enzimas que regulan el metabolismo de hormonas sexuales, y enzimas que regulan el metabolismo de los GC y llevan a obesidad visceral. Enzimas: Metabolismo esteroides sexuales (17 Hidoxi esteroide dehidrogenasa (17 HSD) , aromatasa citocromo P450 dependiente, etc ) Metabolismo de glucorticoides (11 patognesis obesidad visceral Receptores para: TSH Glucagon IGF-1 IGFBP-3 Angiotensina etc Las nias con menarqua precoz tienen talla ms baja, problemas de autoestima y mayor riesgo de Ca. HSD 1): Rol

Locomotor Mayor riesgo de lesiones traumticas Agravamiento de dorso curvo y dorso Cadera y Rodillas Epifisiolisis de la cabeza femoral Enfermedad de Blount ( tibia vara) Genu valgo Pie plano Respiratorio Aumenta prevalencia de asma y la cantidad de crisis asmtica Trastornos respiratorios asociados al sueo Hipoventilacin Apnea obstructiva severa Desaturacin nocturna

IMC
Es el predictor ms potente de Sd metablico en el adulto.

Diagnstico
<6 aos Obesidad IPT > 2DS en las curvas IPT>120% IMC> p 95% Sobrepeso IPT 110-119% IMC P 85- P 94 >6 aos Obesidad: IMC P 95 Sobrepeso: IMC P 85- P 94 El IPT es mucho ms estricto que el IMC. Por eso se est discutiendo el uso de IMC p95 pq subestima la obesidad.

Enfermedades por aumento de adipocitos

En obesidad abdominal HTA RI DM Dislipidemis Hgado graso SOP Sd metablico Conjunto de condiciones metablicas y no metablicas que se asocian a un incremento del riesgo para DM y ateroseclerosis. Se da en obesidad abdominal. Se ve en prematuros y nios PEG. Criterios: no hay consenso Antes de los 10 aos no se puede catalogar ni dgcar como tal o Obesidad >p 90 por permetro de cintura o Se recomienda evaluaciones peridicas en antecedentes familiares: Sd metablico DM2 Dislipidemia Enfermedad CV HTA Desde los 10 aos o Permetro de cintura > p 90 para edad y sexo o TG>150 o HDL<40 o PA: >135 PAS y >85>PAD o Glicemia>100 o DM2 En >16 aos es igual a adultos Consecuencias psicolgicas Lo ppal es la baja autoestima y riesgo de depresin

Exmenes de laboratorio
Sobrepeso s/FR: Perfil lipdico Sobrepeso u obesidad c/FR Perfil lipdico Pruebas hepticas Glicemia Pruebas tiroideas: pueden tener TSH alta pq hay Rc de TSH en adipocitos que la hace ms alta HOMA (anormal si es >3): En adolescentes aumenta la insulina TTGO si hay antecedentes de DM2 familiares, o signos marcados de DM en el nio. Se pide el test con muestras cada media hora.

Tratamiento
60 minutos de actividad fsica vigorosa diaria Consumo diario de frutas y verduras, limitar consumo de jugos Uso de aceites vegetales y margarinas libres de AG trans y saturados, eliminando uso de grasas animales. Consumo de pan y cereales de granos enteros . Reducir consumo de azcar. Consumo diario de leche descremada. Limitar el consumo de sal Consumir pescados, en especial los grasos

Pediatra Agosto-Septiembre
Dieta semforo
Para sobrepeso: nada rojo Cereales, Frituras Frutos secos: almendras, man y nueces. Lcteos enteros y con sabores. Leche condensada, mantequilla, quesos grasos. Carnes: cerdo (filete), cordero, pato, ganso. Embutidos Dulces , repostera y cacao, Bebidas y jugos con azcar Lo que quiera de verde Todas las verduras y hortalizas. Frutas frescas no muy maduras. Agua natural. Amarillo: la determinar la evolucin del peso. Si no se consigue el objetivo, hay que reducir la cantidad Pan, Legumbres, Papas Frutos secos, Aceite vegetal (oliva , girasol, maz) Lcteos : leche y yogur semidescremados, queso fresco Huevos, Pescados, Carnes, Frutas Edad (aos) 2a5 6 a 11 12 a 18 IMC (percentil) 85-95 >95 85-95 >95 85-95 >95 Objetivo Mantencin peso Bajar 0.5 Kg al mes Mantencin de peso Bajar 0.5 Kg mes Bajar 0.5 Kg mes Bajar 1 Kg semana Frmacos: Riesgo Bajo Definicin Sin complicacin psicolgica ni mdica Sd metablico o Psicopatologa Apnea DM Tto Multidisciplinario Multidisciplinario Psiquiatra Metformina? Frmacos? Qx?

Mediano

Elevado

Slo se usa metformina en RI muy elevada y si no responde a tto mdico. Se es muy cuidadoso pq en la adolescencia hay una RI natural. Otros frmacos: Orlistat: no es tan efectivo pq no comemos taaaanta grasa y genera esteatorrea Sibutramina: autorizada por la FDA desde los 16, pero tpco es tan eficaz Qx: an no hay consenso sobre quin debiera operarse o no. Se espera a nios que ya han tenido todo tipo de tto, que ya se peg el estirn, Tanner 5-4. Lo ms eficaz es la intervencin familiar. Luego la actividad fsica. La sibutramina tb es sper efectiva. Si uno interviene antes de los 5 aos es mucho ms efectivo que en la adolescencia. Hay que educar a los padres tb.

Alimentacin normal en la infancia

Objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. Energa Nutrientes Prevenir patologas por dficit o exceso Hbitos saludables Adecuada a su maduracin 2% en etapas posteriores Actividad fsica Muy poca en los primeros meses, desde los 4-6 es un factor que influye ms y reemplaza el gasto de crecimiento. Termognesis de los alimentos (5-10%) Gasto adicional por patologa (crnicos) Recordar que los requerimientos no son iguales para todos y tienen una distribucin normal. Las recomendaciones que damos son segn los requerimientos promedios en trminos calricos. En trminos vitamnicos los las doy segn la media + 2DS a la derecha (las ms altas).

Requerimientos de energa
Para planificar una alimentacin hay que conocer los requerimientos: 1. Energa Mayores a los del adulto, especialmente lactantes. Diferente distribucin calrica: 10% protenas, 45% HC y 45% lpidos. Protenas Aa esenciales, en los nios la histidina tb se considera esencial, y en RN tb la tirosina, cistena y turina. Patrn Leche materna

2.

Depende de
GER: recin en etapa escolar hay diferencias por sexo Gastos de crecimiento: 5 Kcal/g de tejido depositado 30% del gasto energtico va a crecimiento los 1os meses. Si los 3 primeros meses crece 20-30 g/da, entonces gasta entre 100-150 kcal en crecer al da. 5% a fines del 1er ao Requerimientos energticos 100 kcal/kg en los 1os 3 meses 80 kcal/Kg el resto del 1er ao

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El aporte hdrico recomendado es de 1.5 ml/Kcal Nivel seguro de ingesta de protenas Grupo de Edad 0 - 3 meses 3 - 6 meses 6 - 9 meses 9 - 12 meses Aporte Proteico (gr/Kg/da) 2.25 1.85 1.65 1.50

Alimentacin en el menor de 6 meses Alternativa Optima: Leche Materna exclusiva hasta los 6 meses 2 Opcin: Frmulas de Inicio hasta los 6 meses (sg. Posibilidades) 3 Opcin: Leche Purita Fortificada con adicin de azcar o maltodextrina 2,5% y aceite 2% Composicin de leche materna y de leche de vaca (por 100 ml)
Leche materna Agua Energa (kcal) Protenas (gr) Grasas (gr) Lactosa (gr) Cenizas (gr) 87.1 70 1.1 4.0 7.2 0.2 6.3 52.4 41.2 66 3.5 3.7 4.7 0.7 21.0 50.4 28.5 % caloras Leche de vaca % caloras 87.2

Secuencia de la alimentacin en el nio menor

0 6 meses: Etapa de lactancia 6 12 meses: Etapa de transicin 12 24 meses: Perodo de dieta adulta modificada Alimentacin en cada etapa 0 - 6 meses: Leche materna o frmula modificada. 6 - 12 meses: Introduccin gradual de alimentacin no lctea (cereales, frutas, vegetales, carnes). El objetivo es incorporar nuevas texturas y sabores. 12 - 24 meses: Incorporacin a la alimentacin de la casa. Formacin de hbitos. Contribucin de los diferentes alimentos al aporte energtico de la alimentacin del nio menor de 2 aos

Modificaciones a la leche de vaca Dilucin (carga proteica y de electrolitos) Suplementacin calrica o Carbohidratos (azcar, maltodextrina, cereales) o Grasas (aceite vegetal c. grasos esenciales) Fortificacin (vitaminas, Fe, Zn... ) Evaluacin de Requerimientos para Frmulas Infantiles Energa: 63 - 71 kcal /dl Protenas: o 1.2 g/100ml (N proteico) - 2.3 g/100ml (N total). o Score aminoacdico de LM como referencia Grasa total: o 40 - 57% cal. totales o Ac linoleico 8 a 35% de los ac. grasos. o AL:AAL= 16- 6 : 1 Carbohidratos: o 9 - 13 g/100kcal.(40 - 50% cal. totales) o Ref. consumo de glucosa por SNC Frmulas Infantiles (Composicin por 100 ml)
LM ESPGHAN Nov 2005* 60-70 1.1 - 2.1 2.7 - 4.2 5.4 - 9.2 0.2 - 0.9 NAN 1 (Frmula de inicio) 67 1.2 (7%) 3.6 (48%) 7.5 (43%) 0.8 LPF 7.5% +2.5% azcar +2% aceite 66 2.3 (13%) 3.9 (52%) 5.5 (33%) 0.8

Caractersticas del menor de 6 meses

Capacidad funcional renal limitada (% cal prot 6-8%, que es igual a la leche materna) Capacidad gstrica limitada (mayor fraccionamiento de la alimentacin. Por eso doy leche c/3-4 h) Maduracin diferida de enzimas digestivas: con leche materna no hay problema, con frmulas hay que adecuarse. o 50% actividad lipasa pancretica o Menor pool cidos biliares o Mayor actividad de lipasa lingual y lipasa especfica de Leche materna favorecen absorcin (95%) o 10% actividad amilasa pancretica: no necesita amilasa pq en teora no consume almidones Mucosa gastrointestinal permeable a protenas (riesgo de alergia alimentaria): absorbe lacoferrina e IgAs de la leche materna, pero tb favorece absorcin de protenas de pescado o huevo que inducen alergia. En pretrmino: DHA y EPA (Ac grasos de cadena larga) son esenciales, juegan un rol en desarrollo neurolgico (retina y AV, tb influye en CI) Desarrollo neurolgico y psicomotor: apto para lquidos o Reflejo de succin y deglucin apto para alimentos lquidos o Reflejo de extrusin impide propulsin de slidos (desaparece a los 4-5 meses)

Energa Protenas Grasas H de C Hierro mg

69 1 (6%) 3.9 (52%) 7.2 (42%) 0.05

El hierro de la LM es menor, pero tiene mayor biodisponibilidad. Leche purita fortificada: Producto lcteo reforzado con minerales esenciales (hierro, zinc, vitamina C, cobre) para los nios menores de 18 meses y embarazadas: Leche 26% MG 498 cal por 100 grs. Fortificado con 10mg Fe, 5 mg Zn, 0,5mg Cu y 70mg cido ascrbico/100grs. Dilucin sugerida 7,5% y 10% Hay una leche purita mam para las mujeres que dan lactancia exclusiva, si el nio est tomando frmula se da leche purita fortificada.

Pediatra Agosto-Septiembre
Cmo preparar una frmula lctea? o o o Mayor osmolaridad (carga renal de solutos) Maduracin neuromuscular: Desaparicin de reflejo de extrusin Mayor control muscular y coordinacin (control de cabeza y tronco, reacciones de acercamiento y retirada frente a estmulos) Adquisicin de destrezas motoras finas. Aparicin de movimientos masticatorios (8-10 meses) Incorporar alimentos que aumenten aporte de caloras, protenas, hierro, zinc. Favorecer el paso de la alimentacin lquida a la dieta slida mediante la incorporacin de nuevos sabores y texturas. Colaborar a la socializacin y al desarrollo global del nio. Contribur al desarrollo mxilo facial. Recomendaciones de alimentacin Alternativa ptima: o Lactancia materna + introducin gradual de slidos: reemplazo de una comida a los 6 meses (pur de verduras con carne + aceite vegetal + cereal optativo, sin sal, y pur de frutas) o 2 comida similar a los 8 meses o Incorporacin posterior de leguminosas (8 10 ms), huevo, pescado (aprox 10-12 ms), miel (12 ms). o Comidas picadas o semimolidas desde los 10 ms. o Ofrecer agua o jugo en vaso despus de los 8 ms.

o o

Objetivos de la alimentacin en la etapa de transicin Frmulas de inicio disponibles Similac Advance 1 Enfamil 1 NAN 1 Nutrilon Premium Blemil Plus 1 S 26 Gold Karihome 1 (cabra) La dilucin recomendada es de 13 g para 100 ml de frmula

Etapa de transicin: Caractersticas

Disminucin gradual de la velocidad de crecimiento. Aumento progresivo de la actividad fsica. Despertar de la capacidad exploratoria Socializacin progresiva Maduracin gastrointestinal: o Mayor capacidad gstrica o Enzimas digestivas suficientes o Menor permeabilidad de la mucosa (barrera) Maduracin renal: o Aumento de la capacidad funcional

Reemplazo de leche materna: Frmula lctea adaptada: Inicio Continuacin: ms baratas Leche entera fortificada modificada: diluida para disminuir carga de solutos y con adicin de hidratos de carbono para asegurar aporte calrico. No debe usarse: Leche entera no modificada ni leche fluida pq tienes demasiadas protenas Frmulas de continuacin imilac Advance 2NAN 2 Promil Enfamil 2 Nutrilon Follow on Blemil Plus 2 Karihome 2

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Pediatra Agosto-Septiembre
Alimentacin durante el 2 semestre: Posibles riesgos Aporte insuficiente por restriccin de grasas o azcares falla de crecimiento Sobrealimentacin obesidad Aporte excesivo de jugos o bebidas azucaradas inapetencia, diarrea crnica inespecfica (sobrecarga osmtica) No incorporacin oportuna de alimentos slidos dificultades para establecer un patrn de alimentacin saludable Suplementacin en menor de 6 meses LM exclusiva Frmulas adaptadas L purita fortificada Vitamina D 200 U/d** No 200 U/d** Hierro Desde 4 ms* No S: preT y PEG No

Guas de Alimentacin para la Poblacin Chilena mayor de dos aos

Consuma diferentes tipos de alimentos durante el da Aumente el consumo de frutas, verduras y legumbres Use de preferencia aceites vegetales y disminuya las grasas de origen animal Prefiera carnes como pescado, pollo y pavo Aumente el consumo de leche, de preferencia de bajo contenido graso Reduzca el consumo de sal Modere el consumo de azcar Ingesta Energtica recomendada en nios y adolescentes Grupo de edad 1 3 aos 4 6 aos 7 10 aos 11 14 aos 15 18 aos Recomendacin de aporte (Kcal /Kg/da) 102 80 90 73 80 66 Mujeres Hombres 47 52 55 60 40 44 45 52

** Segn estudios recientes esta dosis sera insuficiente y se sugiere aumentar a 400 U (10 gotas) * 1mg/kg, mx 10 mg/d en nios de trmino Suplementacin en mayor de 6 meses LM exclusiva Frmulas adaptadas L purita fortificada Vitamina D 400 U/d* No 200 U/d* Hierro S (12 ms) No No

Recomendaciones de ingesta energtica segn edad, sexo y grado de actividad A menos que el adolescente sea muy activo la ingesta no debe superar: Hombres: 2000 kcal/d Mujeres: 1700 kcal/da Nivel seguro de ingesta de protenas Grupo de edad 1 3 aos 4 6 aos 7 10 aos 11 14 aos 15 18 aos Protenas (gr/kg/da) 1.2 1.1 1.0 1.0 0.9

Mantener suplementacin con 5 10 gotas/da Excepto pre Trmino y PEG que requieren suplementacin de hierro hasta el ao de edad corregida Prevalencia de anemia en nios de 12 a 18 ms pre y post LPF

Recomendaciones generales
Fomentar hbitos de alimentacin saludable desde los primeros aos: o Alimentacin variada, ordenada y en porciones adecuadas para la edad y actividad. o Consumo diario de frutas y verduras o Colaciones saludables y moderadas o Respetar horarios de comidas o Ensear a tomar agua en vez de bebidas o No abusar de golosinas y comida rpida o Tratar de ensear con el ejemplo La comida es un buen momento para compartir en familia y ensear con el ejemplo.

Cmo aportar hierro?

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Antonia Dittborn A.

Pediatra Agosto-Septiembre

Problemas de salud en Adolescentes

10% de la atencin primaria en salud se da en adolescentes. El 20% de las personas en Chile son adolescentes, 25% son adulto joven. El 24% de las embarazadas son menores de 19 aos. Los ppales dgcos en adolescentes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sobrepeso y obesidad Depresin/ salud mental (TA, suicidio, etc) Acn Talla baja Trastornos menstruales Cefalea/migraa Trastornos alimenticios TC y aprendizaje A pesar que la tasa de fecundidad de Chile ha disminuido, la tasa de fecundidad en menores de 15 aos ha aumentado. La proporcin de RN en adolescentes es mucho menor en Santiago Oriente que en otras comunas. 25% de las mujeres esperaba embarazarse.

Actualmente
En aumento: Consumo TBQ, OH, Drogas Violencia, victimizacin Sntomas depresivos y suicidio TCA Obesidad Diferencia de gnero: TCA mayor en mujeres Inicio ms temprano de Oh en mujeres TBQ mayor en mujeres Intentos suicidio mayor en mujeres Suicidio consumado mayor en hombres Diferencia por NSE Fecundidad es mayor a menor NSE Violencia fsica es mayor a menor NSE Violencia psicolgica mayor a mayor NSE

Situaciones de salud del adolescente

Nutricin y salud mental Salud sexual Violencia Consumo TBQ, OH y drogas

Problemas nutricionales
40% sobrepeso en enseanza bsica, media y universitaria 30% obesidad en bsica, 20% en secundaria y 17% universitarios Gran aumento de dislipidemias y RI TCA: en mujeres entre 11 y 19 aos en la RM, es de 8.3% en todos los NSE.

Caso clnico
Mujer de 14 ao que an no le llega la regla y es baja. Telarquia a los 9 aos 1 medio con promedio 5.8 y previo 6.1 Lo normal entre la telarquia y menarqua son 2 aos. Llama la atencin la labilidad emocional y TCA. Ella se pone un nimo 3/7. Sin ideacin suicida. VIM Dgcos: 1. 2. 3. Disfuncin familiar Retraso puberal Posible TCA

Salud mental
Suicidio ha aumentado en las ltimas dcadas. Los TA, y TDM tb son muy frecuentes. 40% mujeres escolares tienen sntomas depresivos 20% hombres 20% han considerado el suicidio, 15% han planificado cmo hacerlo.

Mortalidad en adolescentes
Ha ido al alza en los ltimos aos. La ppal causa de muerte en esta edad son los accidentes de trnsito, generalmente por consumo de OH y drogas. La 2 causa es el suicidio.

TDM
Prevalencia 4-8% en adolescentes, H:M=1:2 Incidencia acumulada a los 18 aos: 20% Recordar criterios DSM-IV: 5 o ms de los siguientes sntomas por un perodo > 2 semanas: -Disforia (nimo depresivo) -Anhedonia -Alteraciones del apetito -Alteraciones del sueo -Alteraciones de la concentracin -Sentimientos de culpabilidad o inutilidad excesivos -Pensamientos recurrentes de muerte

Drogas
45% mujeres fuman TBQ, 38% hombres OH: H=M Tb se consume cocana, pastabase, xtasis

Violencia
20% de los hombres han sufrido violencia fsica en sus colegios, 10% de las mujeres. 50% hombres y 25% mujeres han participado en una pelea.

Sexualidad
15% RN tienen madre adolescente Edad inicio sexual: Mujeres: 17 y Hombres: 16 El VIH se suele adquirir a esta edad

Trastorno adaptativo
Los sntomas emocionales aparecen dentro de los 3 meses siguientes a la presencia de un estresante identificable, y son de una cuanta mayor a la esperada al estresor, con un deterioro significativo de la actividad social o acadmica.

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Antonia Dittborn A.

Una vez cesado el estresante, los sntomas no persisten ms de 6 meses Pueden ser agudos o crnicos (> 6 meses) Se clasifican segn sntomas predominantes: depresivosansiosos- mixtos- T. Comportamiento Estresores ms fctes: cambios fsicos y psquicos, conflictos familiares, problemas escolares.

6. 7.

Trastorno de nimo Disfuncin familiar-VIF-OH

Al ver las curvas se ve que si bien el peso ha seguido el desarrollo normal, pero la talla detuvo su crecimiento ms o menos a los 9 aos, por lo que su IMC se dispar. Exmenes TSH>100 Rx edad sea: retrasada Hemograma: anemia N-N

TCA
Anorexia Rechazo a mantener el peso al valor mnimo normal Miedo intenso a subir de peso Alteracin de la imagen corporal, exageracin de importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro del bajo peso corporal. Amenorrea Bulimia Atracones recurrentes (sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento) Conductas compensatorias inapropiadas repetidas con el fin de no ganar peso (vmitos, laxantes, ayuno, ejercicio) Al menos 2v semana por 3 meses Autoevaluacin influida por el peso y la silueta corporal TCA no especfico Los ms frecuentes: 5-10% adolescentes Criterios anorexia con reglas regulares o peso normal Criterios para bulimia con atracones compensatorias en menor frecuencia y conductas

Pubertad retrasada
Falta de aparicin de desarrollo mamario en las nias antes de los 13 aos y falta de crecimiento testicular en los varones antes de los 14 aos. Se incluye tambin la falta de progresin puberal en ambos sexos y la ausencia de menarquia a los 15 aos en la nia. Clasificacin A) Hipogonadismos Hipogonadotrficos Falla funcional u orgnica eje HHG Gonadotrofinas y esteroides sexuales bajos B) Hipogonadismos Hipergonadotrficos Falla gonadal Reactivacin normal eje HH Gonadotrofinas altas y esteroides sexuales bajos A) Gonadotropinas normales o bajas 1. 2. Constitucional: lo ms frecuente, pero es de exclusin Enfermedades Crnicas no endocrinas Desnutricin, Sobreentrenamiento fsico,Sd. Malaabsorcin Diabetes mellitus, Ins. Renal, Cardiopatas Trastornos psquicos, Anorexia nerviosa, Drogas Enfermedades Endocrinas Hipotiroidismo Dficit aislado Hormona de Crecimiento, Hipopituitarismo Dficit de Gonadotropinas Aislado (Sd. Kallmann) Sd genticos (Prader-Willi, Lawrence-MoonBield) Cuadros Genticos Sd Turner Sd Klinefelter Falla Gonadal (Traumtica, autoinmune, RT,QT ) Dficit Enzimticos que disminuyen sntesis testosterona Variaciones normales Causas ambientales como desnutricin Enfermedades no endocrinas Enfermedades endocrinas Fallas 1arias del crecimiento

Conductas compensatorias dp de ingerir comida, con peso normal Atracones recurrentes en compensatoria inapropiada ausencia de conducta 3.

Familias de adolescentes
Considerar qe este es un periodo de crisis, hay un choque generacional: crisis de la adolescencia y de la vida media Los padres deben aceptar los cambios de sus hijos Hay roces en los permisos Amenazas en la funcin familiar nfasis en lo acadmico Embarazo temprano Crisis familiares normativas Crisis no normativas (cesanta-duelo-separacin) Conflictos familiares graves (OH-drogadiccin-VIF) Familias autoritarias vs permisivas

4.

B) Gonadotropinas elevadas (falla gonadal) 1.

2. 3.

Examen fsico
Peso 50 kilos Talla 145 cms IMC 23,8 FC 58 por min, PA 90/ 60 Mm Hg Palidez amarillenta Tanner mamas III Tanner vello pbico II Lanugo Hiptesis diagnsticas 1. 2. 3. 4. 5. SOP Hipotiroidismo Talla baja Retraso puberal Sobrepeso

Causas de talla baja 1. 2. 3. 4. 5.

Hipotiroidismo
Retraso en el inicio y/o progresin puberal Fatiga, somnolencia Sntomas depresivos Amenorrea Piel seca, mixedema Galactorrea Velocidad crecimiento inadecuada/talla baja Retraso edad sea

Pediatra Agosto-Septiembre
Aumento vello corporal (lanugo) Rendimiento escolar habitualmente normal

Conclusiones
Problemas de adolescentes en aumento Predominio de problemas BPS Evaluacin por tanto debe ser integral y completa Cada evaluacin es una oportunidad Sus problemas son prevenibles, falta abordarlos bien: prevencin de conductas de riesgo y potenciacin de factores protectores.

Intervenciones
Tiroxina Alimentacin saludable Actividad fsica Psicoterapia individual y familiar Seguimiento por el equipo multidisciplinario

Desarrollo y crecimiento BPS en adolescentes

Definiciones
Concepto biolgico: Desde la aparicin de caracteres sexuales secundarios a la adquisicin de la capacidad reproductora y/o detencin del crecimiento. Concepto psicosocial: Etapa en que los procesos psicolgicos y las pautas de identificacin se desarrollan desde las esperadas para un nio hacia las esperadas para un adulto y se logra autonoma e independencia psicolgica y social. Concepto general: Perodo Cierre de cartlago de crecimiento: determinado por estrgenos y testosterona, ppalmente. Gran secrecin de estrgenos: crecimiento ms rpido y cierre del cartlago de crecimiento es precoz, se quedan chicos, por eso se usan anlogos de GnRH

Etapas
1. 2. 3. Adolescencia inicial (10 13 aos) Adolescencia media (14 16 aos) Adolescencia tarda (17 19 aos)

Adolescencia inicial
Desarrollo fsico e imagen corporal Aumenta velocidad de crecimiento Disarmona fsica y descoordinacin motora Aparecen caracteres sexuales secundarios Menarquia. Preocupacin por los cambios fsicos puberales Inseguridad respecto de su apariencia fsica Pudor, requieren mayor privacidad

En los hombres:

En las mujeres:

La mayor velocidad de crecimiento ocurre en Tanner 2. Deben tomar mucha leche para mineralizar sus huesos (brcoli tambin tiene calcio) y aumentar consumo de fierro (muchos vegetarianos). Mama tanner 4: prxima la menarqua (6 meses). Crecen 3-5 cm post-menarquia. Antonia Dittborn A.

Volumen testicular determina el paso de pubertad. Tanner 5: ah crecen ms, y lo hacen durante ms aos que las nias. 1 polucin nocturna: 13 aos, Tanner 3-4. Ginecosmastia: en Tanner 3-4 (desbalance entre estrgeno y progesterona). Si ocurre en Tanner 1 hay que estudiarlo.

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 Omnipotencia, invulnerabilidad: no miden los riesgos (drogas, relaciones sexuales, etc) Egocentrismo, audiencia imaginaria Moral convencional: tiene que ver con los valores de mi grupo Comienzan conductas de riesgo Desarrollo emocional Aislamiento Reflexin Puede haber dudas homosexuales: quiero tanto a mi amiga/o que pienso que puedo ser homosexual Hipersensibilidad, extravagancia, Preocupacin por la religin. Impacto psicosocial de los cambios biolgicos Variabilidad individual Cambios del cuerpo y desarrollo de autoimagen (imagen real/imagen ideal) Aparicin del pudor Riesgos de adolescentes maduradores precoces y tardos Actitud de adultos Importancia de la corporalidad y las variaciones normales del desarrollo Relacin con sus pares y padres Importancia del grupo de pares Amistades ntimas Pares heterosociales Conformidad con los valores grupales Primeras relaciones de pareja Aumento de la exploracin sexual en mbito de inmadurez Conflictos con los padres, distanciamiento afectivo de la familia. En esta etapa es ms valrico. Se inicia proceso de separacin-individuacin

Desarrollo intelectual Pensamiento hipottico deductivo lbil Moral preconvencional Metas vocacionales idealizadas Poco desarrollo de las funciones del lbulo frontal cerebral como: control de impulsos, planeacin de la conducta y manejo de emociones. Maduracin Cerebral en Adolescentes Poda Sinptica y Mielinizacin Mejora funcin Cerebral Aumenta la eficiencia local de procesamiento Aumenta la velocidad de trasmisin neuronal Desarrollo afectivo y emocional Impulsividad Prdida del control de la conducta Humor cambiante Labilidad emocional Puede haber deterioro del rendimiento escolar Puede haber masturbacin: patolgica si es expuesta Relacin con sus pares y padres Relaciones intensas con los amigos del mismo sexo. Menor inters en actividades con los padres Quiebre de relaciones interpersonales familiares Obstinacin y rebelda contra figuras de autoridad Ambivalencia afectiva hacia padres: los quiere y los odia

Adolescencia tarda
Desarrollo intelectual Pensamiento hipottico deductivo del adulto Moral convencional y en ocasiones postconvencional: tengo mis propios valores y acepto los del resto Se completa el desarrollo de las funciones del lbulo frontal cerebral: mayor habilidad de control de impulsos, planeacin de las conductas y resolucin de problemas Metas vocacionales realizables Desarrollo fsico e imagen corporal Desarrollo puberal completo Aceptacin de los cambios corporales Aceptacin de la imagen corporal: es una de las metas Desarrollo afectivo y emocional Extroversin, altruismo. Logro de la independencia de los padres y armona familiar Capacidad de intimar: tiene que ver con la capacidad de preocuparse y empatizar con el otro. Autoimagen realista Consolidacin del proceso de logro de la identidad personal, social, sexual y vocacional. Es lo ms importante de la etapa. o Es muy importante saber que la hetero u homosexualidad no se consolida hasta el final de la etapa. Pueden haber conductas homosexuales exploratorias, que es muy distinto a una identidad homosexual. Elaboracin de los propios valores morales, sexuales y religiosos Habilidad de comprometerse con sus ideas y establecer sus propios lmites Relacin con sus pares y padres Disminuye la influencia del grupo de pares Mayor dedicacin a las relaciones intimas de pareja Reaceptacin de consejos y valores parentales Relaciones de pareja estables

Adolescencia media
Desarrollo fsico e imagen corporal Aceptacin del cuerpo Restablece armona corporal y coordinacin motora. En la mujer el crecimiento disminuye Preocupacin por ser fsicamente ms atractivo/a En hombres: espermarquia, aumento vello corporal, cambio voz, aumento masa muscular Desarrollo intelectual Pensamiento hipottico deductivo en evolucin

Pediatra Agosto-Septiembre
Tareas del desarrollo
1. Desarrollar una autoimagen adecuada y realista 2. Establecer relaciones maduras y satisfactorias con pares y adultos fuera de la familia
Tarea Independencia Adolescencia temprana Menor inters en actividades con los padres. Humor cambiante. Preocupacin por los cambios fsicos puberales. Inseguridad respecto a su apariencia fsica

3. Desarrollar independencia de sus padres 4. Consolidar una identidad propia: personal, social, sexual y vocacional
Adolescencia media Conflictos con los padres Aceptacin del cuerpo Preocupacin por hacerse ms atractivo/a Importancia del grupo de pares. Conformidad con los valores grupales Aumento de la exploracin sexual Adolescencia tarda Reaceptacin de consejos y valores parenterales. Aceptacin y apropiacin de los cambios puberales Disminuye la influencia del grupo de pares. Mayor dedicacin en las relaciones ntimas Metas vocacionales realizables Elaboracin de los propios valores morales, sexuales y religiosos Habilidad de comprometerse y ponerse lmites

Imagen corporal

Relacin con los pares

Relaciones intensas con los amigos del mismo sexo Desarrollo proceso cognitivo Aumento de la fantasa Requerimiento de mayor privacidad Comportamiento impulsivo Metas vocacionales idealizadas

Aumento del espectro de los sentimientos Aumento de las habilidades intelectuales Sentimiento de omnipotencia Conductas de riesgo

Identidad

Desarrollo inmune e infecciones recurrentes

SI cumple funciones homeostticas para mantener la salud. Su desarrollo es progresivo desde la edad fetal a la adulta. Cambia la localizacin tanto anatmica como funcional. Hay una 1 etapa que es gentica, y una 2 etapa que depende de estmulos antignicos

Desarrollo inmune y lactancia materna

Aporta IgA secretora, lactoferrina, molculas antiinflamatorias e inmunomoduladoras. Hay tanto aporte como desarrollo de inmunidad a partir de la lactancia. Favorece respuesta inmune no inflamatoria Protege de infecciones entricas y respiratorias altas por perodo prolongado, incluso ms all del tiempo de lactancia. Estimulacin desarrollo inmune local

En RN
No es inmunodeficiente, pero se le asemeja pq su SI es muy inmaduro Disminucin quimiotaxis y funcin neutrfilos Factores de complemento: 50-60% Deficiencia funcional va alterna Alteraciones de macrfagos alveolares Respuesta Toll receptors (TLR) inmadura: muy imp en RI innata Seleccin tmica completa. Predominio T supresor y respuesta Th2 Funcin disminuida: linfocitos T memoria, rechazo injertos, respuesta cutnea retardada, expresin ligando CD40 Niveles altos IgG transplacentaria. Inhibe respuesta con memoria inmune. Ejemplo: si hay muchos Atc anti sarampin no puedo vacunar hasta que desaparezcan Interaccin T-B disminuida: expresin baja LCD40 Respuesta de tipo IgM con muy poca capacidad de memoria inmune Bazo: importante produccin anticuerpos Respuesta disminuida: inmunidad local, antgenos polisacridos (Hib y Neumococo). Es importante pq estas bacterias causan enfermedades graves. Para e Hib se da una vacuna conjugada, para el Neumococo tb se han creados vacunas conjugadas de nivel adulto.

Desarrollo inmune en lactantes

Respuesta humoral a antgenos protecos: IgM a 2 meses, IgG ms tarda. Importa para vacunas: desde los 2 meses puedo dar vacunas (Ej: polivalente). Desarrollo progresivo de: IgA srica, IgA complemento y sistema mononuclearfagocitario Disminucin actividad T supresora Desarrollo respuesta Th1. Se ha relacionado a exposicin a agentes infecciosos Respuesta antgenos polisacridos, con memoria inmune se establece en > 18 meses. La IgG materna va bajando a medida que se produce la propia. La IgM es muy temprana, en cambio la IgA es bastante tarda. La capacidad de RI a los distintos Atg es diferente: recin a los 18-24 meses empieza a haber una RI decente a polisacridos. En el perodo perinatal la RI innata es mucho ms fuerte que la adaptativa, la cual predomina en la adolescencia. secretora,

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Antonia Dittborn A.

Alteraciones sistema inmune y respuesta vacunas en estudio (DPT)

Enfermedades relacionadas a infecciones recurrentes

Alergia: Alta frecuencia en la pob. >20% especialmente la Rinitis alrgica Factores anatmicos: cuerpo extrao, malformacin u obstruccin Fibrosis qustica. Disquinesia ciliar. Aspracin. Reflujo gastro-esfagico Inmunodeficiencias secundarias Inmunodeficiencias primarias

Alergias e infecciones recurrentes

Inflamacin crnica en asma bronquial y rinitis alrgica asocia infecciones bacterianas Control alergia disminuye frecuencia infecciones respiratorias bacterianas Con el tiempo ocurre que: Disminucin respuesta T supresora y Th2 Cambio a balance Th1/Th2 Cambio respuesta IgM a IgG Memoria inmune: Antgenos Proteco: temprana o Polisacridos: >18 meses o Desarrollo IgA srica e IgA secretoria Coexistencia entre alergias respiratorias y una deficiencia especfica a anticuerpos polisacridos. Por ende pese a un asma bien controlado, las infecciones pueden persistir o recurrir. Diagnstico diferencial alergia e infecciones Exposicin temprana agentes infecciosos Menor frecuencia de atopia: Teora higiene Sensibilacin a alrgenos Sntomas respiratorios Todo el ao: caros (dermatofagoides), caspa animales, hongos y cucarachas Primavera y/o verano: Plenes pastos, malezas y rboles. Calendario polnico ciudad vive paciente Alrgenos: Dermatofagoides = 22% Ballica = 10% Trigo = 6% Festuca = 6% Caspa gato = 6% Alternaria = 5% Aspergillus = 4% Penicillium = 3%

Infecciones recurrentes
Mayor frecuencia de infecciones a las correspondientes para la edad y el medio ambiente del nio Considerar factores del medio ambiente husped, agente infeccioso y

Nmero de infecciones no diferencia entre desarrollo inmune normal e infecciones recurrentes patolgicas 6 o ms infecciones respiratorias altas por ao son normales despus del perodo de amamantamiento

Factores condicionantes
1. 2. 3. 4. Desarrollo inmune normal < 2aos: infecciones virales, bacterianas ocasionales Ausencia de lactancia materna Socioeconmicos culturales: destete temprano, diarrea recurrente, desnutricin Medio ambiente: Sala cuna, contaminacin ambiental, tabaquismo pasivo, contagio familiar, infecciones intrahospitalarias

Factores anatmicos
Hipertrofia de adenoides: lo ms comn Malformaciones de digestivas, cardacas va area, nefro-urolgicas, S.N.,

Infecciones recurrentes y sala de cuna

Mayor frecuencia: antecedentes que se busca en anamnesis Infecciones respiratorias en lactantes menores Otitis media aguda: la vacuna contra neumococo mejora su evolucin y pronstico Infecciones gastrointestinales Giardia lamblia en Jardn infantil

Obstruccin: drenaje cavidades perinasales Cuerpo extrao va area: lo sospecho cuando hay NAC recurrente en el mismo sitio Bronquiectasias: aisladas o asociadas a inmunodeficiencias humorales

FQ
La sospecho en nios con NAC a repeticin o RS y/o diarrea o malabasorcin a repeticin. Incidencia 1/2000 recin nacidos. Autosmica recesiva. Ileo meconial. Prolapso rectal. Esteatorrea. Insuficiencia pancretica Infeccin bronquial y pulmonar recurrente. Bronquiectasias. Atelectasias. Plipos nasales Colonizacin S. Aureus y Pseudomona Test sudor. Estudio de mutaciones

Asociada a nmero nios, normas higinicas, estacin ao, contaminacin ambiental.

Tabaco en infecciones recurrentes

Aumenta concentracin partculas en suspensin y sulfatos Aumenta la frecuencia de bronquitis, neumonia, sinusitis < 5 aos Mayor frecuencia otitis media aguda y otitis serosa (8%) Exacerbaciones ms frecuentes y graves de asma bronquial

Disquinesia ciliar
Herencia autosmica recesiva. Prevalencia 1/20.000

Pediatra Agosto-Septiembre
Defecto brazo corto dineina Tos y congestin nasal neonatal (desde el mismo periodo del RN). Esto es muy raro en otras enfermedades = 58% Rinosinusitis crnica = 100% Otitis aguda recurrente= 75% Situs inversus (Sd Kartagener) = 44% Neumonia recurrente, bronquectasia, OME

Secundarias
Infecciones: Sarampin, VIH, TBC, E. Barr, T. Gondii, Rubola y CMV congnita Desnutricin primaria o secundaria Neoplasias, diarrea crnica, S. Nefrtico. Quemaduras. Enfermedades autoinmunes (LES). Enfermedades hereditarias y metablicas Inmunosupresores, esteroides (celular) Hipogamaglobulinemia: hidantonas, sulfazalasina, carbamazepina, captopril

OMA Recurrente
Mas 3 episodios reales. Primer episodio < 6 mes Se asocia a: o Sala cuna o Hipertrofia adenoides. o Anormalidades tercio medio de la cara, fisura palatina o Colonizacin nasofaringea: S. pneumoniae, H. influenzae o Inmunodeficiencias Primarias: Anticuerpos o Disquinesia ciliar

Primarias
Infecciones bacterianas: tres o ms episodios en 1 ao dos o ms infecciones mayores u hospitalizaciones en 1 ao dos o ms infecciones 2 meses una o ms infecciones prolongadas

Sd PFAPA
Fiebre peridica en < 5 aos Asociado a al menos uno: Adenitis cervical Faringitis exudativa o no exudativa. Cultivo farngeo (-) Estomatitis aftosa Exclusin neutropenia cclica Sano entre episodios. Desarrollo normal 70% mejora con amigdalectoma. En el 30% restante disminuye la frecuencia y severidad de los episodios.

Infecciones por oportunistas o virales muy graves Mayor suceptibilidad a infecciones. Se asocian a autoinmunidad y neoplasias Clasificacin IDP clsica: deficiencias de Atc: 65% combinadas: 20-25% Celulares: 5-10% Fagocitos: 10-15% Complemento: 2% Cryptosporidium, Herpes (CMV), enterovirus, BCG, Celular Pneumocystis jirovesy Pneumococcus, Hemophilus Staphylococcus, Giardia, Atc Mycoplasma, enterovirus C Meningococo, Hemophilus Staphylococcus, Aspergillus PMN Gram (-) IFN e IL12 Salmonella, Micobacterias Red flags

NAC aguda recurrente

2 episodios en 1 ao o un total de 3 episodios Localizada: Malformaciones, Cuerpo extrao, Bronquiectasias Foco mltiple: Asma bronquial, Sndrome Aspiracin. Causas ms frecuentes Otros: Fibrosis qustica, Reflujo G-E, Cardiopata congnita, Dficit -1 antitripsina Inmunodeficiencias Primarias: Anticuerpos (humoral): Ms frecuentes Enfermedad granulomatosa crnica, Sndrome hiper IgE: Menos frecuentes

Sinusitis aguda recurrente

Rinitis alrgica no tratada Alteraciones anatmicas: hipertrofia adenoides, desviacin nasal, poliposis nasal Inmunodeficiencias Primarias: Anticuerpos ms frecuentes (Inmunodeficiencia comn variable, Deficiencia anticuerpos polisacridos) Disquinesia ciliar, Fibrosis qustica, VIH, RGE, tabaquismo intradomiciliario

Inmunodeficiencias
Son un grupo de enfermedades debido a una o ms alteraciones del SI. Las 1arias son genticas, hay muchas: 10-15% causas de las infecciones recurrentes Lo nico dudoso son las otitis.

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Antonia Dittborn A.

DDx infecciones recurrentes

Deficiencia inmunidad Infecciones bacterianas recurrentes Oportunistsas Viral grave Compromiso anatmico Pulmonar Amgdalas Conjuntivitis OMA Sinusitis Alergia RS y conjuntivitis Prurito Secrecin Obstruccin nasal Asma

Alergia: condicionante frecuente desde perodo lactante. Asocia a otras causas Infeccin bacteriana en el mismo sitio obstruccin, malformacin o cuerpo extrao anatmico:

Amigdalitis recurrente con cultivo (-): considero PFAPA Frecuente asociacin de 2 o mas factores: alergia, inmadurez desarrollo sistema inmune, hipertrofia adenoides Estudio de laboratorio orientado por antecedentes del paciente: hemograma (recuento neutrfilos y linfocitos), IgG, IgA, IgM, IgE tabla valores normales por edad. Estudio avanzado segn caso individual: Anticuerpos a neumococo, ttano, subpoblaciones linfocitos, inmunidad innata, estudio funcional de linfocitos Inmunodeficiencias Primarias: Estudio molecular

Orientacin Clnica en Infecciones Recurrentes

Historia clnica personal y familiar Considerar patrn normal de infecciones menores de 2 aos. Lactancia materna. Factores ambientales asociados

Patologa de conducto inguinal y genitales externos

Hernia inguinal
Es la afeccin Qx ms comn en la infancia. Es un defecto en el canal inguinal que permite la salida del contenido de cavidad abdominal fuera del abdomen generalmente intestino, a travs de una bolsa o saco herniario. Incidencia: 1-5% pob. 30% prematuros. Es ms frecuente en hombres (9:1). Distribucin anatmica: 60% Der 30% Iz 10% bilateral Su principal problema es que se atasque y produzca un leo mecnico, o que se estrangule (compromete vascularizacin). Mientras menor sea el nio hay mayor probabilidad de que se atasque, por ende hay que operarla ms rpido. No hay que esperar. El riesgo de atascamiento en prematuros de de un 60% en los primeros 6 meses de vida. Hernia inguinal indirecta: Son el 99% Directa: 0.5% Crural o femoral: 0.5% El cordn se busca al traccionar el testculo y siento que me tira el cordn. No se intenta reducir, eso es slo en adultos Los hidroceles no son muy importantes, pero pueden esconder hernias.

Dgco
Es clnico: aumento de volumen en la ingle y/o escroto, asintomtico, en un nio en BCG. Gneralmente notado en relacin a esfuerzos y/o llantos. Signo de la seda: se toca la zona del cordn y si hay un saco herniario vaco va a haber una bolsita cuyas paredes se deslizan una sobre otra, da la sensacin de que se frota seda.

Anatoma
A los 2-3 meses de gestacin el testculo aparece al lado del rin, luego baja. Al lado Der el testculo es ms alto y baja ms lento, por lo mismo el conducto demora ms en involucionar. Los aumentos de presin abdominal favorecen la herniacin por ese conducto. 70-80% RN tienen el conducto abierto Genera hidrocele Si es ms amplio produce una hernia

Complicaciones
Atascamiento Nio muy irritable con dolor inguinal. Segn el tiempo de evolucin puede haber obstruccin intestinal (distensin, vmitos, falta de eliminacin de deposiciones). El tratamiento de una hernia atascada es la reduccin manual. La mayor parte se logra reducir y la Qx se difiere. Se prefiere no operar de urgencias. La hernia se reduce a 2 manos: hay que comprimirla en forma concntrica a presin constante. La otra mano contiene el anillo inguinal a modo de embudo. Se puede sedar a la guagua.

DDx
1. 2. 3. 4. Hidrocele Quiste del cordn Procesos inflamatorios Criptorqudea

La diferencia est en el grosor del conducto peritoneo vaginal permeable, y si es muy grande hay hernias.

Tratamiento
Siempre es Qx

Pediatra Agosto-Septiembre
Una vez efectuado el dgco, lo ms pronto posible (excepto si pesan <2000 g). el prematuro se opera cuando est en condiciones de irse para la casa. La Qx es ambulatoria excepto en menores de 46 semanas de edad corregida. En esos nios la anestesia general tiene riesgo de apnea as que mejor los observo. La incidencia de complicaciones es baja. No se recomienda la Qx bilateral. Para saber si hay una hernia contralateral se puede explorar por va laparoscpica. No se refuerza pared posterior ni se colocan mallas. Se usa laparoscopa cuando el testculo no se palpa. Si ninguno se palpa me preocupo pq puede ser un caso de intersexos. Si no encuentro el testculo a la palpacin lo mejor es hacer una Eco, si la Eco no lo muestra hago una laparoscopa. En la laparoscopa puedo ver: 1. El testculo dentro del canal en cuyo caso no haba que hacer una laparoscopa. Se hace una incisin inguinal. 2. Testculo intraabdominal 3. 10% testculos no palpables son por ausencia de testculo: conducto deferente llega a un punto ciego. Cuando no encuentro el testculo en el escroto lo mejor es mandarlo al especialista, no mando a hacer exmenes pq el cirujano es ms seco que yo.

Hidrocele
Hidrocele comunicante: tiene la comunicacin permeable y aumenta de volumen con los valsalva. Su evolucin es que deja de ser comunicante. Afeccin frecuente en recin nacidos Disminuye en los meses siguientes, por ende no se suele operar. Tiene indicacin quirrgica: Despus del ao de edad: si no ha disminuido hay mayor riesgo de que haya una hernia abajo, y adems aumenta la T del testculo Hidroceles a tensin Hidroceles comunicantes Hidrocele del cordn: quiste del cordn

Escroto agudo
Definicin: Dolor testicular unilateral importante, de comienzo brusco. A las pocas horas est plido, con vmitos y compromiso neurovegetativo. Conducta: Derivacin inmediata a Urgencia. Riesgo: torsin testicular DDx: Torsin hidtide Morgagni: no es tan intenso Epididimitis y Orquiepididimitis: molestia ms que un dolor y normalmente de larga data. A veces hay molestias urinarias (disuria).

Hernia umbilical
Conducta expectante a no ser que la hernia sea sintomtica. A veces se ven bien tensas, pero slo hay que contenerlas para que no crezcan ms. Se reducen solas. Si a los 4-5 aos no se reducen, ah se operan. Reparacin quirrgica despus de los tres aos de edad No confundir con las supra-umbilicales que s se operan (hernias de la lnea alba).

Testculo no descendido
La criptorquidia o mal descenso testicular es la anomala genito-urinaria ms frecuente en los varones. Unilateral (90%) 70% a derecha 2.7 5.9 % al nacimiento (RN trmino). 1.2 1.8 % al ao de edad, por eso no los opero el 1er semestre pq espero a que baje. El testculo suele ubicarse entre el anillo inguinal interno y el externo. No confundir con ectopia o testculo en ascensor (nios asustadizos, cosquillosos, etc). Para examinarlos mejor los hago sentarse con piernas cruzadas echado hacia adelante. Ciruga testculo no descendido Alrededor de 1 ao de edad Anestesia general Ambulatorio Descenso en un tiempo ms orquidopexia. Se indica para: 1. Corregir hernia asociada 2. Mejorar futura fertilidad 3. Colocar el teste en una posicin palpable 4. Imagen corporal 5. Prevenir torsin testicular 6. Evitar trauma

Patrn segn la edad: Epididimitis: nios chicos o >15 Torsin testicular: ms del adolescente o en lactantes Torsin hidtide de Morgagni: alrededor de los 10 Slo hago Eco doppler en caso de que tenga el equipo est en el mismo servicio de urgencia.

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Antonia Dittborn A.

Fimosis
Estrechez del orificio del prepucio que impide la salida del blano. Esta situacin es normal hasta aproximadamente los dos aos de edad y no tiene indicacin de ciruga a no ser que, cause obstruccin del flujo urinario o infeccin local (balanitis balanopostitis). No hay que hacer masajes pq produce heridas que al cicatrizar estrecha an ms. Los corticoides slo sirven en las estrecheces leves de la punta, no en las infundibulares. Indicacin Qx 1. 2. 3. 4. Fimosis obstructiva Balanopostitis frecuentes ITU Riesgo Parafimosis

5. Mayores de 4 aos 6. Culturales Una estrechez anular del prepucio puede causar parafimosis, es de indicacin Qx. Parafimosis Hay que reducirla Balanitis xertica obliterans Se circuncidan enteros Vejiga prepucial Hay que operarla pq al orinar la orina queda dentro del prepucio formando una bolsita. Adherencias balanoprepuciales No se operan

IRA
Aquellas que ocurren de la laringe hacia arriba: resfro, otitis, faringoamigdalitis, laringitis, sinusitis, otras.
MNV

Epidemiologa
La mayora de los nios < de 3 aos tienen 3-8 resfros a ao. 50% recibe ATB. Al 90% de las Bronquitis les dan ATB tb. Nios <1 ao tienen 9 IRA al ao, 50% relacionadas a OMA y 15% a IRA baja. A los 5 aos hay alrededor de 3 IRA al ao.

Coronavirus

Febrero-Abril 50% < 12 meses, en general >2 aos Bronquiolitis, sibilancias Distinta poca segn serotipo Bronquiolitis y laringotraqueobronquitis

*Nastisol: cetirizina + pseudoefedrina. Contraindicado en < 2 aos.

Resfro
El resfro no dura ms de 5-10 das. La tos s podra durar ms tiempo, los estornudos muy poco y la fiebre nunca. La congestin nasal y coriza son los sntomas predominantes. A los 10 das el 50% an puede persistir con congestin nasal.

TTO
1. No dar ATB 2. En adultos se puede dar Dextrometorfano (antitusgeno) 3. Descongestionantes tpicos nasales es til en adolescentes y adultos 4. Ipratropio para descongestionar la nariz se puede usar en >6 aos 5. No hay tto para la tos en nios chicos a menos que sea tos con flema en que sirven los mucolticos. 6. Puedo dar Fisiolimp para lavar la nariz y descongestionar (suero fisiolgico) 7. Anti-H1 de 1 generacin sirven en adultos 8. La profilaxis con VitC disminuye duracin e intensidad del cuadro, pero la VitC, Zn y Echinacea no estn recomendados como tto. Indico: Aseo nasal, antipirticos Ojo con las complicaciones: otitis, sinusitis, NAC, Crisis bronquiales obstructivas *Dejo ATB: SANO (Sinusitis, Amigdalitis, Neumonia, Otitis)

Etiologa
Rinovirus: 30-50% Coronavirus: 10-15% Influenza: 5-15% Otros: VRS, metaneumovirus, etc VRS Es la 1 causa de bronquiolitis y NAC hospitalizada en nios chicos
Agente VRS Clnica Noviembre-Enero Lactantes pequeos Bronquiolitis, sibilancias, NAC Septiembre y Abril-Mayo Todas las edades. Lactantes: Bronquiolitis, sibilancias, NAC Escolares: asma, NAC Invierno-Verano Todas las edades. Cuadros variables que afectan distintos rganos Fiebre faringo-conjuntival, bronquiolitis, NAC, Sd febril. Invierno <5 aos Sibilancias, asma, bronquiolitis, Sd febril, NAC Invierno Gripe Todas las edades, especialmente < 5 aos Sd febril, gripe Lactantes: Sd febril, gripe, sibilancias, convulsiones febriles, bronqiolitis, NAC

Rinovirus

Laringitis
Ojo, no todo lo que estrida es laringitis, pensar en cuerpo extrao. El estridor agudo en un pcte con sntomas catarrales es cuerpo extrao hasta que se demuestra lo contrario. Como hay estridor la VAS no est completamente ocluida, as que est contraindicado el Heimleich. La laringitis va en contexto catarral, en general es estridor es nocturno. Su edad de presentacin es entre 6 m y 5 aos. Sntomas: Rinorrea Fiebre baja Tos perruna Estridor Disfona

Adenovirus

Bocavirus

Influenza Parainfluenza

Pediatra Agosto-Septiembre
Etiologa
Virus Parainflueza 1 (48,1.2%) Virus Parainflueza 3 (17,5%) VRS (10%) Virus Parainflueza 2 (8,6%) Virus Influenza A (3,6%) Mycoplasma pneumoniae(3,6%) Virus Influenza B (3,3%) Miscelaneos(5,3%)

Score de Westley
Estridor Ausente Audible con fonendo Audible sin fonendo Ausente Retraccin leve Retraccin moderada Retraccin severa Normal Desorientado Normal Disminuida, pero audible Muy disminuida, poco audible Ausente Con la agitacin En reposo Croup moderado Estridor en reposo FR normal o Retraccin leve Entrada de aire , pero audible Sat O2 > 93% Conciencia normal Puntaje 2-7 0 1 2 0 1 2 3 0 5 0 1 2 0 4 5

Retraccin

Conciencia Entrada de aire

Cianosis

Croup leve S/ estridor en reposo FR normal Sin retraccin Entrada de aire normal Sat O2 normal Conciencia normal Puntaje 0-1

Croup Grave Estridor severo o FR Retraccin severa Entrada de aire Sat 02 < 93% Conciencia alterado

Puntaje 8

Tto laringitis aguda viral

1. 2. 3. 4. 5. 6. Humedificacin del aire inhalado O2 segn necesidad: con cuidado, pq puede requerir intubacin Vasoconstrictores Esteroides sistmicos Heliox (helio): en zonas de estrechez produce un flujo laminar Intubacin

*En la casa dar aire fro antes de llegar a la urgencia. Adrenalina comn es igualmente efectiva a la racmica en el tto del croup. Las dosis cambian: Racmica: 0.5 ml soluncin 2.25% + 4.5 ml de SF Comn: 5 ml Corticoides: mejoran sntomas a las 12-24 h. reducen el n de reconsultas y hospitalizaciones. Disminuye horas de estada en SU u hospital. Se da Budesonida nebulizada, dexametasona oral o IM. Las dosis de dexametasona van desde 0.15 a 0.6 mg/Kg una dosis.

Laringitis de evolucin trpida

Traquetis bacteriana Cuerpo extrao Epiglotitis se deriva inmediatamente a un centro pq obstruye totalmente la va area. Es de altsimo riesgo, hay que hacer traqueostoma de urgencia. Clnica: sialorrea, fiebre, CEG. Se pone hacia adelante para evitar que se tape. Intubacin de emergencia.

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Antonia Dittborn A.

Absceso retrofarngeo: rigidez de nuca Absceso perifarngeo: fiebre, CEG, trismus. Otros Si no mejora en 36-48 h tengo que evaluar la va area. Puede ser mortal.

4.

Es muy importante que los ATB no disminuyen los sntomas las 1as 24 horas, los reducen en un 10% a los 2-7 das.

Otitis
OME
Sensacin de odo tapado e hipoacusia derecha

OMA
Enfermedad supurativa del odo, 60% de los nios al ao de vida. 80% de los nios a los 3 aos. Sntomas: fiebre, irritabilidad, coriza, despertar nocturno, anorexia. Otalgia, hipoacusia, sensacin de odo tapado. Dgco 1. 2. 3. TTo Si el ptce tiene ms de 2 aos si es bilateral, o ms de 6 meses unilateral, no tiene otorrea ni malformaciones faciales puedo observar por 2 das y dar analgesia. Si no se resuelve doy ATB. Las guas dicen que en menores de 6 meses siempre doy ATB (Amoxi), entre m y 2 aos la clnica define si se puede observar o no. En mayores de 2 aos se recomienda observar a menos que haya mucha fiebre y vmito en cuyo caso doy Amoxi. Inicio agudo (<48 h) Debe haber lquido en odo medio Sntomas concordantes (tmpano rojo, otalgia y fiebre).

Neumona
Epidemiologa
Mortalidad infantil en <5 aos en el mundo (excluyendo RN): neumona corresponde el 14%. Mortalidad infantil en Chile: 7/1000 RN Es la primera causa de hospitalizacin peditrica en el pas. Es la 1 causa de muerte prevenible en la infancia, y la 1 causa de muerte en nios entre 1 mes y 4 aos. Mortalidad por neumona: 0,5-4/1000 RN vivos. Los ltimos 20 aos ha disminuido mucho la mortalidad por neumona, junto con la mortalidad infantil Enfermedades crnicas: Sickle cell, Displasia broncopulmonar, RGE, Asma, FQ, Cardiopatas congnitas, Inmunodeficiencias, Enfermedades neuromusculares

Diagnstico
Caractersticas clnicas son lo ms importante, pero son una gua grosera. Exmenes de laboratorio son de pobre utilidad. Identificacin del germen: 40-60% Alto ndice de coinfeccin: 30-80% Gran parte de la informacin clnica viene de pacientes hospitalizados. Historia Fiebre Tos Taquipnea Cianosis Sntomas respiratorios asociados Contactos epidemiolgicos Tratamientos antibiticos Enfermedades crnicas Sntomas extra-respiratorios: Lactantes: hipo/hipertermia, decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia, diarrea, apnea Escolares: dolor abdominal Examen fsico Taquipnea: signo de mayor S 96%, E: 97% Dificultad respiratoria: el aleteo nasal tiene una E 98% Quejidos Crpitos

FR de mortalidad
Malformaciones: RR de 225 Hospitalizacin anterior: 14 TBQ: 16 Desnutricin Baja escolaridad Madre adolescente

FR para NAC
Ambientales: Hacinamiento Asistencia a sala de cuna Contaminacin intradomiciliaria Madre adolescente o de baja escolaridad Lactancia materna < 3 meses TBQ Bajo NSE Del husped: Menor de 3 meses Bajo peso de nacimiento Sexo masculino.

Pediatra Agosto-Septiembre
Sibilancias o Infecciones virales en lactantes o M. pneumoniae en >5 aos o TTo Vacuna Amantadina: influenza A (30% R) Oseltamivir: A y B (30% R, til en OMA. Reduce 1-2 das cuadro sintomtico). Se puede usar como profilaxis para prevenir la infeccin Principal germen bacteriano asociado al perodo post Influenza: Streptococo Pneumoniae, tb hay bsobreinfeccin con SA

Etiologa
Factor: Edad: forma de presentacin, agente. o RN: neumococo, chlamydia. o Virales ms frecuentes en <5 aos, en cambio en >5 aos son ms bacterianas. o Lactantes: VRS es la pp causa. Epidemiologa Radiologa: puede orientar a alguna causa, pero no es patognomnica de alguna neumona. Lateral me ayuda con 15% del pulmn. o Otras proyecciones: decbito lateral para derrame pleural. til en derrames subpulmonares (no desplazado hacia senos costofrnicos). o Vacuna o Hib o Pasiva con anticuerpo monoclonal contra VRS o Influenza o Neumococo Severidad El mejor predictor de etiologa es la edad.

Viral vs Bacteriana
Rx de trax Leucocitosis VHS PCR Por si no tienen alta S ni E. Necesito la clnica. Nios de manejo ambulatorio no le tomo exmenes.

TTo
Depende de la edad. 1. Lactante y preescolar: Amoxicilina 75-100 mg/kg/da Alternativa: Eritromicina 50 mg/kg/da o Claritro 15 mg/Kg/d Hospitalizado: Ampicilina 100-200 mg/kg/da o Penicilina 100.000-200.000 UI/kg/d 2. 3. >5 aos: Claritromicina (neumococo + mycoplasma) Para paciente grave: Cefotaxima 100-150 mg/kg/da + Cloxacilina 200 mg/kg/da. Considerar uso de Macrlidos hasta confirmar etiologa. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Que no responda a tto ambulatorio <3 meses. Sat <93% Persistencia de fiebre >48-72 hrs Neumona complicada Aspecto txico/sptico Mala tolerancia oral Riesgo social Enfermedades crnica

VRS
Principal causa de infeccin respiratoria grave en lactantes y nios menores (80% primer ao). 50% se reinfecta al 2 ao. Slo el 1% se hospitaliza. Mortalidad es < al 1% Transmisin: contacto con secreciones que entran por ojos y nariz. Perodo de incubacin: 3 -8 das. Lactantes: promedio 9 das (mximo 3 semanas) Neumona: 50% en < de 2 aos TTo Pocos avances Ribavirina: nios de riesgo (inmunocomprometidos) Cidofovir: experimental Profilaxis: Palivizuman evita la infeccin en prematuros y displasia broncopulmonar. Tb en inmunosuprimidos.

Criterios de hospitalizacin

Falla a tto
Cobertura antibitica inadecuada: Germen resistente Germen no cubierto Patgeno inusual: Pneumocystis carinni, Tuberculosis, Otros Complicaciones de neumona: Empiema, otras Complicaciones de tratamiento: Infeccin de catter Fiebre por drogas Colitis inducida por drogas Causa no infecciosa: Embolia pulmonar, Carcinoma, Edema pulmonar, etc

Metaneumovirus
Similar a VRS Descrito recientemente en 20% panel (-) Correspondera en 5% de los < 2 aos Bronquiolitis: 78%, Neumona: 8% Croup 18%. Transmisin: por partculas en aerosol Pacientes afectados edad promedio: 11 m Hospitalizacin: 2% Variantes genticas: reinfeccin Deteccin: panel viral, PCR.

Influenza
Durante la epidemia es la primera causa de neumona. Transmisin por aerosol. Se incuba por 1-3 das. Vara de ao a ao (drift anual vs shift pandemias).

NAC complicada
La complicacin ms frecuente es la pleuroneumona, luego vienen los abscesos pulmonares y pneumatoceles. Tiene excelente pronstico en nios.

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Antonia Dittborn A.

Puncin pleural
Cuando hay un derrame que sea puncionable (>1 cm en la Rx) debiera puncionarse para confirmar el dgco y tener el agente etiolgico. Los agentes ms frecuentes: Neumococo y SA. Complicaciones: Neumotorax Hemoptisis Sonda pleural

TTo de pleuroneumona
Siempre cubrir Neumococo, y tb SA si hay neumatocele. Neumatocele: cavidad area luego de neumona. ATB EV hasta que pase fiebre, luego completo por 14 das por neumococo, 21 das para SA Dejar drenaje pleural, no hacer punciones repetidas No hay consenso entre dreanje Qx precoz vs drenaje + fibrinolticos. Empiema: pus, Gram, cultivos +, pH<7,2. Opciones de tto Drenaje pleural Drenaje quirrgico (videotoracoscopa) Empiema tabicado: siempre hacer drenaje quirrgico.

Etiologas
80% neumococo 10% H. Influenzae 5% SA

Prevencin
Disminucin de FR Higiene y lavado de manos Evitar contacto con enfermos Mantener lactancia materna

Inmunizaciones: Bordetella pertussi Sarampin Neumococo Virus influenza Hib: Prevencin de NAC bactermica y empiema 80% en pases desarrollados.

SBO
Conjunto de manifestaciones clnicas caracterizado por sibilancias, espiracin prolongada y tos, con o sin signos de dificultad respiratoria No todo lo que sibila es asma, pero casi todo es asma. Es importante pq junto con la obesidad el asma es la patologa ms frecuente en pediatra.

Dgco
Razones importantes para realizar un diagnstico precoz 1. Identificar el tratamiento para prevenir morbilidad 2. Educar a los padres en el reconocimiento precoz y evitar posibles gatillantes 3. Mejorar calidad de vida Razones del diagnstico tardo: 1. Temor de generar ansiedad en los padres 2. Temor de error diagnstico 3. Temor a sobretratar 4. Considerar las crisis como enfermedad aguda

Asma
Condicin crnica inflamatoria de la va area, que causa obstruccin con sibilancia, disnea, tos y ahogo. Hay hiperrreactividad bronquial a diversos estmulos. Revierte con el uso de broncodilatadores. Se puede diferenciar entre asma atpico (ms frecuente) y el no atpico. Hay hiperplasia de clulas caliciformes y engrosamiento de la Mb basal.

Pediatra Agosto-Septiembre
Clnica
Episodios recurrentes de dificultad respiratoria, sibilancias, tos nocturna o matinal, sensacin de ahogo, que pueden mejorar con el uso de broncodilatadores Tos crnica o recurrente, en especial en otoo y primavera Sntomas que aparecen con ejercicio, llanto, risa, alergenos, infecciones virales, fro, contaminantes Preguntar por: Sntomas de rinitis y conjuntivitis alrgica, eczema Antecedentes de asma, rinitis y dermatitis alrgica en familiares directos Sntomas que permitan descartar otras patologas causantes de sibilancias (sinusitis a repeticin, disquinesias ciliar, FQ) Examen fsico Generalmente normal En paciente sintomtico el examen depende del grado de obstruccin bronquial Buscar signos atpicos Buscar signos para descartar diagnsticos diferenciales
TIPO DE ASMA Leve o infrecuente Moderada o frecuente Severa o persistente IDENTIFICACIN Crisis < 5/ao Crisis > 6/ao Sntomas o crisis semanales, siempre con asma PROPORCIN 70 85 % 13 25 % 25%

La ms til:

ndice predictivo de asma

Se usa en nio < 3 aos con episodios de sibilancias recurrentes para asma atpico Criterios Mayores Madre/Padre con asma (por mdico) Dermatitis atpica (por mdico) Criterios Menores Rinitis alrgica (por mdico) Sibilancias no asociadas a virus Eosinofilia > 4% Sibilante precoz + 1 CMa + 2 CMe VPP 59 % Sibilante frecuente + 1 CMa + 2 CMe VPP 76 % Alto VPN (95%)

Tratamiento

Exmenes
Siempre pido una Rx trax para el DDx cuando diagnostico asma por 1 vez. Veo hiperinsuflacin y puede haber atelectasias. La espirometra se puede hacer desde los 3 aos. Lo ms frecuente es que sea normal, pero tb puede haber una obstruccin basal con respuesta a B2. La provocacin con ejercicio busca que el pcte se obstruya. Se considera significativo cuando el VEF1 cae un 15% La prueba de metacolina tb es til, pero sobre todo por su alto VPN. Se hace desde los 3 aos con medicin transcutnea de oxgeno. Dp de los 6 aos se hace VEF1. Otros: Pruebas cutneas para alergenos Inmunoglobulina E total Hemograma Se debe medir el nivel del control del asma para regular el tto.

Evolucin en el tiempo

Clasificacin
La del Minsal

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Antonia Dittborn A.

Hay 3 grupos: 1. 2. 3. Sibilantes transitorios: dejan de sibilar a los 3 aos Sibilantes no atpicos: con el tiempo se deja de sibilar Asmticos

Rx trax: en su fase temprana se ve hiperinsuflada con atelectasias en parches, en fases tardas hay bronquiectasias

Disquinesia ciliar
Alteracin de los microtbulos Sospecha clnica OMA, sinusitis a repeticin Otorrea persistente luego de timpanostoma Tos hmeda persistente Neumonas y atelectasias recurrentes Sibilancias recurrentes, asma refractaria Situs inversus (Sd Kartagener: 50%) Bronquiectasias sin causa Rinitis/Congestin nasal neonatal persistente SDR neonatal sin causa Dgco: biopsia de cilios

Hay nios que nacen con una predisposicin al asma, hacen un VRS y pueden hacer un asma. Otros son nios sanos que pueden tener un dao pulmonar que tb deriva en asma.

Fibrosis qustica
Enfermedad autosmica recesiva letal ms frecuente en raza blanca Existen ms de 1600 mutaciones Evolucin crnica y progresiva Incidencia 1/6 000 - 8 000 en Chile (30 - 40 casos/ao) Programa nacional: 326 pacientes (14% > 18a) Edad diagnstico: 5 aos 6 ms (ao 2006 en adelante) Sobrevida: 23% mayores 18 aos (ao 2008)

Cuerpo extrao en va area

Los pre-escolares son el grupo ms frecuente. El man es el CE ms identificado.

Fisiopato
No se secreta Cloro al lumen, por ende tpco se secreta Na y eso espesa mucho las secreciones. Disminuye el clerence mucociliar y su poder bactericida. Los rganos ms afectados son: Vas areas Conductos biliares Conductos pancreticos Conducto deferente

Clnica
La gran mayora son graves Enfermedad crnica sino-pulmonar Infeccin/colonizacin persistente por S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, S. maltophilia, B. cepacea Tos crnica, expectoracin Sibilancias, atrapamiento areo Plipos nasales, alteraciones Rx TC cavidades perinasales Hipocratismo digital Digestivo y nutricional Intestinal: ileo meconial, DIOS, prolapso rectal Pncreas: insuficiencia, pancreatitis crnica o recurrente Hgado: ictericia neonatal prolongada, cirrosis Desnutricin, hipoproteinemia/edema, complicaciones dficit vitaminas liposol. Sindromes de prdida de sal Deplecin salina aguda, alcalosis metablica crnica Alteraciones genitales en hombres Azoospermia obstructiva En espiracin hay sibilancias pq al aire le cuesta salir de ah.

Traqueomalacia
El cartlago no es lo suficientemente firme, por ende en la espiracin tiende al colapso.

Quiste broncognico
Comprimen bronquios

DDx sibilancias recurrentes

Asma bronquial Fibrosis qustica Disquinesia ciliar Aspiracin de cuerpo extrao Traqueobroncomalacia Malformacin congnita Bronquiolitis obliterante Inmunodeficiencia Bronquiectasias Cardiopata congnita Displasia broncopulmonar RGE, aspiracin a va area Disfuncin de cuerdas vocales

Dgco
Se hace por el test del sudor. Se pone un relojito, se estimula con pilocarpina () y se junta el sudor para analizarlo en forma posterior. El parmetro ms importante es la cantidad de cloro. Requiero 2 test separados para hacer el dgco. Mtodo de Gibson Cooke fotometra de llama mide longitud de onda. Sistema Macroduct