Seminario Metrorragias Felipe Parra Ulloa 1.

-Ud atiende el trabajo de parto de una paciente de 38 aos, es M2 con un PIG de 12 aos, con CCA por DCP(3880 grs). Actualmente tiene 39 semanas, con una AU : 34 cm , el trabajo de parto ha sido lento, inici el trabajo de parto hace 13 hrs , en el registro se aprecian contracciones 3-4 en 10 minutos , FCFB en 138 lpm con aceleraciones sin desaceleraciones. Al TV encuentra un cuello central borrado 100% blando con dilatacin de 6 cm. La presentacin es ceflica y est en primer plano. Son las 12 del da, y el marido de la paciente, algo impaciente, le pregunta hasta cundo va a esperar que nazca el beb. a) Redacte una respuesta asertiva y prudente, imaginando todos los posibles desenlaces. El primer desenlace que analizar considera la observacin hasta lograr parto normal eutcico. Como no existe ninguna indicacin de cesarea hasta el momento (fetal, materna ni ovular) podemos tener una actitud expectante. Siempre monitorizando tanto al feto como a la madre. En un segundo escenario, tambin podemos esperar un parto normal eutcico, pero debido a la inquietud del padre se puede agregar induccin farmacolgica, con un Bishop >7 podemos usar oxitocina, la cual no presenta contraindicacin con solo una ciruga de cesara. b) Ud le atiende el parto, nace un beb vigoroso al colocan al pecho una vez nacido. Sin embargo el alumbramiento no ocurre dentro de los 30 minutos , por lo cual le realiza una extraccin manual de la placenta, donde logra extraerla en forma parcial y desgarrada. Le realiza un legrado, pero el tero sigue sin retraccin adecuada , al revisar nuevamente la cavidad en forma manual se percata que hay una parte de la placenta que est ntimamente adherida al tero en la cara anterior, en relacin a la cicatriz. Cul sera la terapia a realizar? El antecedente obsttrico de cesarea y el hallazgo de la placenta adherida ntimamente en relacin de la cicatriz nos orienta a una placenta acreta, donde la extraccin manual de esta, puede generar sangramiento en la mayora de los casos. Como el legrado no tuvo xito debemos ingresar la paciente a pabelln e intentar un ligamiento de aarterias uterinas y/o hipogastricas, o una histerectomia subtotal sin rebaje vesical. c) Cmo se podra haber realizado el diagnstico anteparto? Se puede realizar el diagnostico antenal con US doppler color Signos ecogrficos que predicen acretismo placentario : 1. Placenta previa concomitante 2. Lagos venosos placentarios numerosos o grandes 3. Segmento uterino adelgazado o ausente(< 1 mm) Signos Eco Doppler : 1. reas de flujo turbulento en la interfase uteroplacentaria 2. Flujo irregular bajo la vejiga

d) Qu factores de riesgo tena la paciente? Solo el antecedente de cesarea. 2.-Elabore un caso clnico con una rotura uterina intraparto con desenlace feliz. Expliqu qu hallazgos clnicos y /o de laboratorio le hicieron sospechar el cuadro, y cmo lo resolvi en forma adecuada. Especifique qu hara con una dehiscencia uterina de menos de 4 cm de longitud y una rotura uterina propiamente tal. Ud. Asiste el trabajo de parto de multpara de 2 con PIG de 15 aos, con antecedente de CCA. Actualmente, presenta 40+3 sem, feto macrosomico (4080 grs) , el trabajo de parto ha sido lento, inici el trabajo de parto hace 14 hrs , en el registro se aprecian contracciones 3-4 en 10 minutos , FCFB en 138 lpm con aceleraciones sin desaceleraciones. Al TV encuentra un cuello central borrado 100% blando con dilatacin de 6 cm. La presentacin es ceflica y est en primer plano. Hace 4 hrs se decidi realizar aceleracin oxitcica duplicndose la dosis inicial cada 30 min. Ud. Advierte que el FCB ha ido descendiendo en valores hasta 90 lpm. Durante una contraccin la paciente refiere dolor y existe sangrado vaginal. Se decida rpidamente, realizar cesrea de urgencia con reparacin quirrgica del desgarro, logrando contener la hemorragia. Los antecedentes clnicos que hacen sospechar el cuadro: Antecedente de CCA, Trabajo de parto prolongado, uso de oxitocina, Macrosomia fetal. Dentro de los hallazgos clnicos: el SFA, el dolor durante la contraccin y el sangrado vafinal. Frente al caso de una dehiscencia uterina menor a 4 cm podemos realizar laparotoma exploradora con histerorrafia. Frente a la rotura uterina propiamente tal siempre realizamos histerotoma.

3.-Una paciente consulta en la urgencia por dolor abdominal y sangrado genital . Es una paciente en situacin calle con un embarazo no controlado , viene en malas condiciones higinicas y confiesa que ha consumido pasta base, posterior a lo cual se inici un dolor persistente en todo el abdomen, asocindose este sangrado. Ud la evala, la mujer pesa 55 kg, mide 160, tiene una presin arterial de 160/100 mmHg , FC de 80 lpm, saturando 99%. Est lcida consciente pero quejumbrosa.La altura uterina es de 25 cm, Ud hbilmente realiza una especuloscopa que muestra un sangrado vaginal vinoso, escaso, con un cuello cerrado. El tero est duro contrado y no se relaja. Mientras tanto la matrona ausculta los LCF que estn en 80-90 lpm. a) Cul ser la causa ms probable de este sangrado? La paciente presenta la trada: metrorragia, dolor abdominal y sufrimiento fetal agudo. Esto orienta al diagnstico de DPPNI. b) Qu elementos de riesgo presenta esta mujer?

SHE, consumo de pasta base, Posible desnutricin. c) Qu otros elementos de riesgo existen para esta patologa? Edad > 35 a, Multiparidad, RPM 5% entre 20 a 34 semanas (1), RR 3 x (2), Placenta Previa, Antecedente DPPNI : RR 5-17% en prximo embarazo, Cordn umbilical corto, Sobredistensin uterina : PHA, emb gemelar, Traumatismo directo , Tabaquismo , OH (> 14/semana), cocana, DM y otras enf crnicas, Miomas y otras malformaciones uterinas d) Cmo se puede precisar el diagnstico? Podra realizar eco doppler (bajo rendimiento) para el diagnstico diferencial con placenta previa. e) Qu debiera hacer UD con esta paciente? Como se asiste a un DPPNI severo se debe interrumpir el embarazo de la forma ms expedita.

4.-Una gran multpara de 5, obesa, tiene su parto a las 5 Am con una feto macrosmico de 4200 grs. Posterior al parto le piden que la evala por metrorragia , UD encuentra un tero blando que no se retrae con el masaje bimanual, que est por sobre el nivel umbilical. Despus de realizar el raspado uterino y administrar todos los frmacos posibles la paciente sigue sangrando, por lo cual Ud decide entrar a pabelln. a) Cul seran las opciones quirrgicas conservadoras que se planteara? Se puede intentar ligadura de vasos hipogstricos para conservar fertilidad o de arterias uterinas. b) En qu orden, y porqu? Primero, Ligadura de vasos hipogstricos porque preservan fertilidad. Despues, ligadura de arterias uterinas por su menor invasividad. Finalmente, histerectoma si no se detiene el sangrado.

5.-Consulta una PG de 24 a cursando un embarazo de 29 semanas por sangrado vaginal profuso . Est muy angustiada por ello, al interrogarla no refiere dolor ni molestias previas. Dice que haba tenido relaciones sexuales la noche previa, notando sangrado genital en la maana siguiente. Al examen la paciente est lcida OTE bien hidratada y perfundida. Las mucosas y piel estn rosadas, FC 86lpm presin arterial 110/60. La matrona le registra los latidos cardiofetales, mientras Ud sabiamente le coloca el espculo antes de examinarla por va vaginal. Ud aprecia un sangrado rojo brillante moderada cantidad, y comprueba que el tero est relajado y sin contracciones. La paciente no refiere dolor ni molestias. a) Cmo precisa el diagnstico?

Las caractersticas de la historia y el examen fsico pueden orientar a una placenta previa. La ecografa transabdominal y transvaginal en caso de dudas. Es conveniente, repetir despus de las 32 semanas. b) Qu debe hacer con esta paciente? La paciente est en buenas condiciones generales y se encuentra HDNE. Esto nos seala que la hemorragia es todava de baja magnitud por lo que se debe hospitalizar y tener actitud expectante. Si el sangrado se detiene antes de 48 hrs podemos seguir manejo ambulatorio. Si la eco confirma el dg de pl previa se debeconsiderar administrar corticoides para inducir madurez pulmonar en el caso que siga el sangrado. c) Cmo espera Ud que sea la historia natural de ella? Los episodios de sangrado sern recidivantes, cada vez con intervalos ms cortos y sern de mayor abundancia.