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El Ejercicio Actual de la Medicina

Seminario

La Estrucutra de la Medicina
Dr. Octavio Rivero Serrano Dra. Irene Durante Montiel Regresa La estructura de la medicina actual es sin duda ms slida de lo que era apenas hace cincuenta aos. Esta solidez se debe al gran incremento en los conocimientos de diversas materias bsicas que han trascendido en un mejor conocimiento aplicado a la clnica.(2) El conocimiento de vacunas eficaces ha permitido la prevencin de enfermedades infantiles que ocasionaban mortalidad; sta ha disminuido considerablemente gracias al programa de vacunacin universal en nios.(1) En la actualidad se conocen mecanismos para prevenir enfermedades graves. El cncer de pulmn se previene por programas de abandono del tabaquismo, las enfermedades vasculares obstructivas por una mejor dieta, medicamentos hipocolesterolemiantes y anticoagulacin preventiva. Son estos dos ejemplos claros de cmo el avance en el conocimiento permite ahora la prevencin de enfermedades graves. (8) Los diagnsticos son mas oportunos y precisos y el tratamiento ha logrado la curacin de padecimientos antes considerados incurables. Muchas infecciones pueden controlarse. La tuberculosis pulmonar se cura con medicamentos. La mortalidad por neumonas ha decrecido. La lcera pptica se cura con antibiticos y medicamentos que controlan la acidez. Se trata con xito la hipertensin arterial y la diabetes. Estos son solo ejemplos de lo mucho que se ha progresado. El promedio de vida ha aumentado de 50 a 75 aos en unas cuantas dcadas, y 24 de estos aos se deben principalmente a medidas de prevencin. Los mtodos de exploracin permiten por medio de endoscopios flexibles estudiar directamente los tejidos del aparato respiratorio, de las vas urinarias y del sistema digestivo desde la boca hasta su porcin terminal. Por medio de estudios de imagenologa se puede conocer la estructura y funcin del cuerpo humano tal y como si se realizara una diseccin de la zona estudiada. Por medio de catteres se puede conocer la permeabilidad de los vasos coronarios. El tratamiento quirrgico por medio de endoscopa permite extirpar una vescula biliar o un tero, con dos incisiones de un cm. en el abdomen y tener el paciente una recuperacin mas rpida y con menores molestias. Por medio de un catter se puede destapar una arteria coronaria y los tratamientos mdicos son sin duda ms efectivos. (7) De menos de 50 sustancias realmente activas de mediados del siglo XX, ahora se conocen alrededor de mil sustancias activas de posible uso teraputico. La estructura de la medicina de hoy permite prevenir y tratar enfermedades y prolongar una vida sana mucho mejor de lo que lograba la medicina de hace un siglo. La estructura de la medicina en Mxico esta al parejo de las mejores medicinas del mundo en lo que se refiere a conocimientos, aplicacin de recursos tecnolgicos, prevencin de enfermedades, curacin de ellas sin daar y alargamiento de la vida. Solo que esto lo ha logrado solo en un estrato econmico social, que desgraciadamente no es el mayoritario de la poblacin del pas. (6) Para analizar porque la estructura de la medicina en Mxico no es igualitaria conviene analizar la estructura de nuestra medicina en lo que se refiere a la formacin de mdicos y a los diversos sistemas de salud que existen en el pas. Conviene analizar como se ha desarrollado nuestra medicina en un mundo globalizado y analizar si existe

realmente una Poltica de Salud que el Estado haya impuesto en Mxico. La globalizacin que en general tiende a la privatizacin de los servicios de salud y de la educacin no parece una poltica inteligente en un pas en que ms del cincuenta por ciento de sus habitantes vive en condiciones de pobreza. La implantacin de una poltica de globalizacin en Mxico, o es producto de la ignorancia, o de compromisos del Estado con grupos de poder trasnacionales. La ONU en 2004 ha hecho ver la necesidad de una globalizacin inteligente, adaptada a las condiciones sociales de cada pas. (5) La atencin de la salud es una de las principales seguridades que el Estado debe proporcionar a sus habitantes. En el entendido que la seguridad de los habitantes es la principal razn de existir del Estado como tal. 6 Para analizar cmo el Estado en Mxico cumple con este cometido debo analizar dos aspectos muy importantes para reconocer si existe una verdadera poltica de Estado en lo que se refiere a la atencin de la salud. La estructura en la formacin de mdicos y en la atencin de la salud. (6) Puesto que la formacin de mdicos es vital para proporcionar una adecuada atencin de la salud, hay dos problemas que se han venido arrastrando desde hace dcadas y que parecen sealar que no existe esta poltica de Estado en la atencin de la salud: (3) 1.- Hay ms de 80 escuelas de medicina y cerca de la tercera parte de ellas no ha cumplido con el proceso de acreditacin que garantice el cumplimiento de requisitos mnimos necesarios. Y estas escuelas siguen funcionando. 2.- Anualmente egresan cerca de 12000 nuevos mdicos. Siete mil o mas de ellos van hacia ejercer una medicina general slo con la preparacin obtenida en sus estudios de licenciatura. No hay un programa efectivo de certificacin peridica de conocimientos, destrezas y aptitudes. Parecera indispensable un mecanismo nacional para tener la seguridad de que se estn formando bien los nuevos mdicos. Adems todas las escuelas de medicina del pas tratan de formar un mdico general y el Estado en sus diversas instancias de servicio privilegia la contratacin de mdicos especialistas. Inclusive la medicina familiar, otra especialidad, cuenta con escasas perspectivas de trabajo. Esta evidente incongruencia se explica por la clara indefinicin de una poltica en materia de salud que incluya y oriente la formacin de recursos humanos en el rea. En lo que se refiere a la estructura de la atencin mdica debe analizarse lo que ocurre en los servicios pblicos de atencin a la salud y en lo referente a la medicina privada. En la estructura de la atencin a la salud de organismos pblicos lo que priva es la gran diversidad de ellos: El Instituto Mexicano del Seguro Social El Instituto de Servicios de Salud y Seguridad de los Trabajadores del Estado. Los Servicios de Salud de la Secretara de Salud. Los Servicios Mdicos del Distrito Federal. Los Servicios Mdicos de los Estados. La SEDENA Los Servicios Mdicos de la Armada Los Servicios Mdicos de los Empleados Bancarios. El Seguro Mdico Popular.

La resultante de estos servicios es la diversa posibilidad de accesibilidad, diversos tipos de satisfactores de prevencin y tratamiento y no ofrecen una calidad uniforme. Se requiere una poltica que garantice la equidad y calidad de estos servicios. (10) Una poltica de Estado para la atencin de la salud debera ofrecer lo mismo en todos los organismos existentes. Ni siquiera sera necesario que existiera un servicio nico, si todos ofrecieran la misma accesibilidad, los mismos recursos preventivos, de diagnstico y de tratamiento. Una poltica de Estado congruente debera al menos ofrecer una medicina general de calidad igual en todos los organismos, con mdicos generales certificados. (6) La medicina privada ofrece tambin una gran diversidad. Es indiscutible que los adelantos de la medicina actual

se encuentran tambin en este sector. Solo que tambin en l hay diferencias que definen su calidad. Existen centros mdicos privados que funcionan con un nivel de calidad derivado de magnficas instalaciones fsicas, equipos de la ms alta y moderna tecnologa. A nivel nacional son stos la minora. Cuando se hace un recuento de las camas disponibles de este nivel resulta que apenas son el 15% de todas las camas existentes. La mayora de las camas en el sector privado se encuentran en sanatorios pequeos, sin la estructura fsica adecuada, sin recursos modernos de tecnologa mdica y con muy variable calidad de los recursos humanos (mdicos y enfermeras) para la atencin de los enfermos. La estructura fsica, los recursos tecnolgicos y el personal de los centros privados de excelencia atienden a una mnima parte de la poblacin; aquella que tiene recursos para pagar una atencin costosa o para comprar un seguro de gastos mdicos, atenidos a que la aseguradora cumpla con el pago de los servicios sin regateo. En los sitios de excelencia la organizacin de los servicios no esta en manos de mdicos, o al menos de mdicos con un criterio mdico. Esta en manos de administradores con un criterio de productividad propio de empresas mercantiles. La organizacin de la mayora de estos centros obedece al concepto antiguo de sanatorio. No estn organizados como hospitales, con servicios definidos y responsables de todo lo que sucede en su rea. Los comits son de membrete y no hay reporte de indicadores para conocer los resultados. En estos sitios la investigacin que se realiza cuando mucho tiene que ver con el anlisis de medicamentos promovido por la industria farmacutica. No hay un presupuesto definido ni para investigacin ni para educacin. La certificacin de especialistas en la prctica se ve limitada, pues al no existir servicios definidos, la atencin de los enfermos se da indiscriminadamente por especialistas certificados en otra rea distinta del caso que atienden. (11) Un problema de la estructura actual de la medicina, y este es un problema que existe en todo el mundo, pero en nuestro medio tiene caractersticas especiales es la sobre-administracin. Al privilegiar la administracin, se ha hecho crecer este segmento de la atencin invirtiendo en ella ms recursos de los indispensables en detrimento del dinero dedicado a la atencin mdica propiamente dicha. (11) Este es un problema mundial, lo cual no disminuye la importancia de lo que en nuestro medio sucede aunque tenga caractersticas muy distintas. El hecho de que una sola administradora de servicios de salud en Norteamrica, en un ao tenga ganancias de dos mil millones de dlares, refleja como el dinero invertido en salud no se va hacia la atencin mdica sino a la administracin de la misma. Y esto que menciono sucede en el mismo estado de la Unin Americana donde un estudio muestra la posibilidad de una alta mortalidad en los sitios de atencin mdica y seala que no se debe a las acciones de los mdicos sino al sistema de administracin de la medicina. De esta situacin tengo ejemplos muy evidentes derivados de mi participacin en Juntas de Gobierno. Cuando fui miembro de la Junta de Gobierno del Hospital General de la SSA en la dcada de los noventa, pude enterarme del despliegue administrativo y de la gran cantidad de recursos destinados a ello para un hospital de alrededor de mil camas; comparando esta situacin con la que viv en ese mismo hospital cuando fui subdirector mdico del mismo en la dcada de los sesenta, poca en que el hospital antes del temblor de 1985- tena dos mil camas y bajo la direccin del Dr. Clemente Robles funcionaba como en sus mejores pocas con un equipo administrativo muy pequeo pero muy eficaz. Otra experiencia al respecto fue cuando fung como representante de la SSA en la Junta de Gobierno de los Servicios Mdicos del Distrito Federal en la dcada de los noventa y pude enterarme de que el presupuesto para ropa del personal de intendencia en el ao era superior al destinado para la compra de medicamentos. Cuando en ese rgano de gobierno hice ver lo absurdo de la situacin, me contestaron que era imposible modificar la situacin pues era una conquista sindical. La sobre-administracin es en el fondo lo que tiene en graves problemas al IMSS y al ISSSTE. En el fondo, sus limitaciones econmicas derivan en ltimo anlisis de decisiones administrativas que han hecho crecer este aparato, que adems del problema financiero que ocasionan producen la burocracia en los trmites que sufren quienes se atienden en estas instituciones. En la medicina privada ocurre algo semejante. Al estar en manos de administradores los grandes centros mdicos

privados, este sector crecido no solo ha encarecido la atencin de la salud propiamente dicha sino que adems le ha dado el carcter comercial que estos grandes centros tienen, donde la productividad del mdico, entendida esta como su capacidad de proporcionar ganancias al consorcio por recurrir mas a los servicios de apoyo del mismo y su capacidad de internamiento se privilegia sin consideracin de la capacidad acadmica del mdico. En el futuro, si se quiere que todos los habitantes del pas gocen por igual de los grandes beneficios que la medicina actual puede ofrecer, ser necesario hacer los ajustes necesarios para que la estructura de nuestra medicina responda mejor a las necesidades de la sociedad. La medicina de las prximas dcadas seguramente progresar an mas. De los adelantos en el conocimiento y en los recursos tecnolgicos para la atencin de la poblacin, algunos se prevn y otros van a surgir como de ciencia ficcin. Para nuestro medio los beneficios sern tanto ms positivos en cuanto que exista una estructura de nuestra medicina que permita un acceso igualitario a los satisfactores de la misma. Para el futuro es necesario que existan cambios en la estructura que garanticen: El funcionamiento slo de las escuelas de medicina que demuestren calidad. La uniformidad de accesibilidad, satisfactores y calidad de los servicios ofrecidos por los diversos segmentos del Sector Salud. Una estructura de medicina privada que garantice al paciente calidad uniforme a travs de la organizacin de estructura del hospital moderno. Bibliografa

1. Salud en la niez OPS.OMS. http://www.who.paho.org/spanish/gov/cd/cd42/_14 -s.pdf. 2. WHO. World health report 2000 health systems: Improving performance. Geneva: World Health
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3. Rivero O. y cols. Reingeniera de la Educacin Mdica Taller. Academia Nacional de Medicina.


Guanajuato Gto., 2005.

4. Esperanza de vida al nacer http://www.who.int/countries/mex/es/. 5. Por una globalizacin justa: crear oportunidades para todos, Comisin Mundial Sobre la Dimensin Social 6. 7. 8. 9. 10. 11.
de la Globalizacin de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) de la ONU Suiza, 2004. Rivero SO, Polticas Sociales y Atencin a la Salud ponencia presentada en el Panel Poltica Social y la Salud organizado por la Facultad de Ciencias Polticas y Sociales y la Facultad de Medicina en la UNAM el 8 de junio de 2005. Rojas Dosal. J.A. Encarecimiento diagnstico teraputico Seminario El ejercicio Actual de la Medicina mayo 2003 www.facmed.unam.mx. Durante Montiel Irene La Otra Historia de la Educacin y Acreditacin Mdicas Tesis para Maestra en Administracin. Posgrado en Ciencias de la Administracin. UNAM 2005. Musgrove P. Judging health systems: reflections on WHOs methods. The Lancet 2003; 361:1817-1820. Rivero SO, Paredes SR, Durante MI. El futuro de la medicina en Mxico Trabajo presentado en el Primer Congreso Acadmico Dr. Roberto Kretschmer Schmidt de la F acultad de Medicina de la UNAM. 22 de abril de 2005. Rivero S.O., Tanimoto M., Paredes R. Los mdicos especialistas y el problema de honorarios y seguros mdicos Gaceta Med Mex. Vol 139, No. 3, pag 291, mayo-junio 2003. Regresa