BIOIMPEDANCIA: ANGULO DE FASE Lic.

Luca Llames INTRODUCCIN El fundamento de la bioimpedancia (BIA) reside en la resistencia diferente de los tejidos al paso de una corriente elctrica, en funcin de la cantidad y distribucin de agua y electrolitos en los distintos compartimentos corporales. Las cargas elctricas de los iones presentes en el fluido se oponen al paso de la corriente elctrica, y eso se conoce como Resistencia (R) expresada en Ohm2. La resistencia medida a travs de un cilindro se relaciona directamente con la longitud del mismo (L) e inversamente a su dimetro. El cuerpo humano se puede conceptuar como un cilindro cuya longitud es la altura y su dimetro constante. La impedancia de un cuerpo humano es funcin de la resistividad especfica del tejido no graso, de su seccin y de su longitud. (1)

Los aparatos de BIA utilizados, miden la resistencia y la reactancia, parmetros a partir de los que se calcula la impedancia, cuyo valor se introduce en frmulas matemticas, teniendo en cuenta la edad, sexo, peso y talla.

La BIA es un mtodo fcil, no invasivo, relativamente barato y se puede realizar en pacientes y en cualquier lugar, ya que es porttil.

En sujetos sanos y enfermos permite determinar de la masa libre de grasa (MLG), la grasa corporal (MG), la masa celular corporal (BCM: Body Celular Mass), el agua corporal total (ACT), el lquido extracelular (LEC) y el lquido intracelular (LIC), cuando se utilizan ecuaciones para la poblacin adecuada, la edad o patologa especfica y se realizan los procedimientos establecidos.

Muchas

ecuaciones

de

prediccin

estn

disponibles

para

estimar

los

compartimientos del cuerpo en funcin de la resistencia, la reactancia, variables antropomtricas (peso y talla), el sexo y edad. Las ecuaciones de prediccin son vlidas slo para la poblacin especfica en que se desarrollan, lo que hace que estas ecuaciones sean inadecuadas en algunas situaciones clnicas. Los pacientes que estn desnutridos, que estn gravemente enfermos, as como los que tienen trastornos alimentarios tienen desequilibrio de fluidos y electrlitos, por lo que la constante de hidratacin de la masa corporal magra puede no ser aceptable. Los datos sugieren que BIA funciona bien en sujetos sanos y en pacientes con un balance de agua y electrolitos estable.

El uso clnico de la BIA en sujetos en los rangos extremos de IMC o con una hidratacin anormal puede no ser recomendado para la evaluacin rutinaria de los pacientes hasta una mayor validacin.

El seguimiento longitudinal de la composicin corporal por BIA es posible en sujetos con un IMC de 16 a 34 kg /m2 sin alteraciones en la hidratacin, pero debe interpretarse con precaucin. (1, 2)

La relacin entre la impedancia (Z) y resistencia (R) se expresa por la siguiente ecuacin:

Z= R2+ Xc2 donde Xc es la reactancia, (expresada en Ohm2).

Resistencia es la oposicin ofrecida por el cuerpo para el flujo de una corriente elctrica, y est inversamente relacionada con el agua y el contenido de electrolitos de los tejidos.

Reactancia est relacionada con la capacitancia, propiedad de la membrana celular, y las variaciones que pueden ocurrir dependiendo de su integridad, funcin y composicin.

La tangente entre la resistencia y la reactancia se conoce como ngulo de Fase (AF).

Se calcula de la siguiente manera: ngulo de fase = arco tangente reactancia / resistencia x 180 /

Cmo se interpreta el ngulo de fase?

El AF, es un excelente marcador nutricional, tambin puede indicar alteraciones funcionales en la membrana celular, adems de ser un indicador pronstico en varias situaciones clnicas. Se ha descripto como una herramienta de pronostico en enfermedades crnicas asociadas frecuentemente con malnutricin energticaproteica. (3)

Aunque su significado biolgico no es completamente entendido, el ngulo AF se ha interpretado como un indicador de integridad de la membrana y la distribucin de agua entre el espacio intra y extracelular. Tambin se ha utilizado para predecir la masa celular corporal (BCM), por este motivo, tambin ha sido utilizado como un indicador nutricional en adultos y nios. (4)

Algunos autores han estudiado el papel del AF, como indicador pronstico. Se observ una asociacin positiva entre el ngulo de fase y la supervivencia en pacientes con HIV positivo (5,6), con cncer de mama (7), cncer de pulmn (8), en pacientes en hemodilisis (9), y en enfermos crticos (10). Estos autores sugirieron que el ngulo de fase, podra ser una herramienta importante para evaluar los resultados clnicos o para el seguimiento y la progresin de la enfermedad, el cual podra ser superior a otros indicadores nutricionales bioqumicos

antropomtricos. (11)

La falta de valores de referencia del ngulo de fase ha limitado su uso en situaciones clnicas y epidemiolgicas. Estos valores son necesarios para valorar correctamente las desviaciones individuales en relacin con la poblacin promedio y analizar la influencia del ngulo de fase en diferentes resultados dentro de los

estudios epidemiolgicos.

Barbosa-Silva y col (11) realizaron un estudio para comprender la relacin entre el ngulo de fase y variables como sexo, edad, raza, y los indicadores de composicin corporal- por ejemplo, ndice de masa corporal (IMC) y porcentaje de grasa. Tambin estimaron el valor promedio de la poblacin estadounidense y los desvos (DS) de ngulo de fase para servir como valores de referencia. Con estos valores de referencia, es posible normalizar los valores individuales y realizar comparaciones entre diferentes edades y sexo en los estudios clnicos o de la poblacin.

El AF se predijo significativamente a partir del sexo, edad, ndice de masa corporal y porcentaje de MG en modelos de regresin mltiple. Y difiere en la mayora de las categoras de sexo, edad, ndice de masa corporal, y porcentaje de grasa.

Los valores de AF encontrados fueron son los siguientes:

Barbosa-Silva. Bioelectrical impedance analysis: population reference values for phase angle by age and sex. Am J Clin Nutr 2005. (8)

Anja Bosy-Westphal, et al (4) realizaron un estudio para establecer los valores de referencia para el ngulo de fase segn sexo, edad y el IMC especficos en una poblacin alemana en sanos (15.605 nios y adolescentes, y 214.732 adultos) con una amplio rango de edad (6 a 102 aos) y de IMC (13,2 a 60 kg/m2 en adultos).

Y compararon los datos obtenidos en la bases de datos de referencia en el estudio de Barbosa-Silva y col (11) en poblacin de estadounidense y dos estudios suizos. (12, 13) Observaron diferencias considerables entre los valores de referencia en las diferentes poblaciones, presentando la poblacin suiza valores de ngulos de fase ms bajos (el 10,5% en hombres y 7,7% en mujeres) que en la poblacin estadounidense y el menor valor de AF se observ en la poblacin alemana. No esta clara la razn de estas diferencias. Debido a que el IMC demostr tener un efecto independiente de R, Xc, y por lo tanto de AF, las diferencias podran deberse a diferencias en el IMC entre las poblaciones de referencia.

Anja Bosy-Westphal, et al. Phase Angle From Bioelectrical Impedance Analysis: Population Reference Values by Age, Sex, and Body Mass Index. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006 30: 309. (4)

Un aumento en el ngulo de fase con el aumento del IMC fue slo observado hasta un IMC de alrededor de 30 kg/m2. Este aumento en el ngulo de fase con el aumento del IMC es probable por el aumento del nmero de clulas (adiposas o musculares), ya que la reactancia depende de la cantidad de membranas celulares. Sin embargo, en IMC entre 30-40 kg/m2, se perdi esta relacin, y en un rango mayor a 40 kg/m2, se observ una relacin inversa entre el ngulo de fase y el IMC.

En estos estudios se observ que el ngulo de fase: (4, 8) fue significativamente menor en las mujeres que en hombres (< 0,001) fue menor a mayor edad (< 0,001). se increment con un aumento del IMC y se asoci inversamente con el porcentaje de grasa en los hombres.

Varios estudios estudiaron la relacin del ngulo de fase con diferentes patologas y su valor pronostico.

En otro estudio de Barbosa- Silva y col (14) se evaluaron los factores pronsticos para complicaciones postoperatorias, donde se consider la prdida de peso superior al 10% en 6 meses, la evaluacin global subjetiva (EGS), el ndice de riesgo nutricional (IRN), y a partir de BIA evaluaron la relacin del LEC/ BCM y el ngulo de fase, estos donde estos fueron los factores pronsticos significativamente asociados con las complicaciones post-operatorias en el anlisis crudo. Las tasas de LEC / BCM superiores a 1,22 fueron considerados como indicadores de desnutricin.

Variables como el sexo masculino, la presencia de pareja, edad, presencia de neoplasias malignas, e infeccin pre-operatoria tambin se asociaron con una mayor morbilidad postoperatoria. Despus de ajustar por edad, sexo, estado civil, tipo de tumores y las infecciones pre-operatorias, slo el ngulo de fase se mantuvo como factor pronstico (RR = 4.3; CI 95% 1.611.8 para el ngulo de fase >0.8 DS), mientras que las otras variables nutricionales perdieron su asociacin con las complicaciones post-operatorias. Los autores sugieren que puede ser en s un indicador de la severidad de la enfermedad, no slo a travs de su relacin con la malnutricin. En su estudio, por primera vez, se utilizaron los valores de referencia correspondientes a una poblacin de adultos sanos, (11) mostrando un aumento en el riesgo de complicaciones proporcional a la distancia de los valores medios, ajustada por edad y sexo.

Digant Gupta y col (15) han estudiado la relacin del ngulo de fase y el estado nutricional con la VGS en cncer colorrectal avanzado, calcularon la sensibilidad y la especificidad. La distribucin de las puntuaciones de ngulo de fase entre las dos clases del estado nutricional encontr que en los pacientes bien nutridos haba una diferencia estadsticamente significativamente mayor (p = 0,005) de la media del ngulo de fase (6.12) en comparacin con aquellos que estaban desnutridos (5.18). El coeficiente de correlacin de Spearman entre el ngulo de fase y la VGS fue de 0,33 (P = 0,004), lo que sugiere un mejor estado nutricional con puntuaciones ms altas del ngulo de fase. Un AF de 5,2 fue de 51,7% sensible y es 79,5% especfico, mientras que un punto de corte de 6,0 fue 82,8% sensible y 54,5% especfico para malnutricin.

Curiosamente, un ngulo de fase de 5,9 ha demostrado una alta exactitud en el diagnstico en los hombres que haban fracasado al tratamiento primario para cncer colorrectal avanzado.

Este estudio sugiere que el AF de la bioimpedancia es un potencial indicador nutricional en el cncer colorrectal avanzado. Se necesitan ms investigaciones para aclarar los puntos de corte de ngulo de fase ptimos que puede ser incorporado en la clnica oncolgica para una mejor evaluacin y manejo nutricional.

Un estudio de cohortes (16) realizado en pacientes con cncer de pulmn avanzado estratificado el ngulo de fase promedio fue de 4,5. Pacientes con valores de ngulo de fase igual o inferior a 4,5 tuvieron una supervivencia significativamente menor que aquellos con resultados superiores a 4,5.

Otro estudio ms recientes (8) el promedio del ngulo de fase fue 5.3 (2.9 8). Los pacientes con un valor <= 5.3 tuvieron un promedio de superviviencia de 7.6 meses (95% CI: 4.7 a 9.5; n = 81), mientras que aquellos con valores > 5.3 fue 12.4 meses (95% CI: 10.5 to 18.7; n = 84); (p = 0.02). Despus de ajustar por edad, estado al diagnstico e historia previa de tratamiento, el aumento de cada grado del ngulo de fase fue asociado con un RR de 0.79 (95% CI: 0.64 a 0.97, P = 0.02).

Un estudio (7) que evalu el ngulo de fase como indicador pronostico en cncer de mama encontr que las pacientes con ngulo de fase <= 5,6 tuvieron una supervivencia promedio de 23,1 meses (95% IC: 14,2 a 31,9, n = 129), mientras que con valores > 5,6 la supervivencia fue de 49,9 meses (95% IC: 35,6 a 77,8, n = 130), (p = 0,031).

Este estudio demuestra que el ngulo de fase es un indicador independiente del pronstico en los pacientes con cncer de mama. Intervenciones nutricionales dirigidas a mejorar el ngulo de fase podran llevar a una mejora de la supervivencia en pacientes con cncer de mama.

Otro estudio llevado a cabo en pacientes infectados con HIV estratificados en 4 cuartiles, con 5,3, 5,9 y 6,5 como puntos de corte encontr que el ngulo de fase es un marcador pronstico independiente de progresin clnica y la supervivencia. (5)

En otro estudio prospectivo de pacientes con cirrosis heptica, el ngulo de fase igual o menor que 5,4 se asoci con una menor supervivencia en comparacin con el ngulo de fase superior a 5,4 (17).

RESUMIENDO Los puntos de corte para determinar mayor riesgo de mortalidad es: Cncer de colorrectal AF 5.6 Cncer de pulmn AF 4.5 (Nutrition 2000, 16:120-124) Otro estudio ms recientes AF 5.3 (BMC Cancer 2009, 9:37) Cncer de mama 5.6 Cirrticos AF 5.4 Pacientes en dilisis AF < 6

A mayor AF mayor nmero de clulas intactas.

CONCLUSIN

El ngulo de fase obtenido de la BIA ha generado hiptesis sobre su papel pronstico, tambin sobre su asociacin con la cantidad de BCM, y tambin como uno de los mejores indicadores de la salud y funcin de la membrana celular.

Sin embargo, diferentes puntos de corte se utilizaron en los estudios, por lo tanto, no es posible en la actualidad compararlos y establecer el valor diagnstico de ngulo de fase en los diferentes grupos de pacientes. Esto podra ser muy interesante ya que la fisiopatologa de la enfermedad pueden diferir en lo que respecta a los efectos de la masa celular, la integridad de la membrana celular, y la hidratacin celular. Por lo tanto, el valor pronstico de ngulo de fase tambin puede ser diferente entre los grupos de pacientes con diferentes condiciones clnicas.

Se necesitan ms investigaciones para aclarar los puntos de corte de ngulo de fase ptimos que puede ser incorporado en la clnica oncolgica, en pacientes quirrgicos y en diferentes situaciones clnicas para una mejor evaluacin y manejo nutricional. Podra ser una herramienta importante para evaluar los resultados clnicos o para el seguimiento y la progresin de la enfermedad, el cual podra ser superior a otros indicadores nutricionales bioqumicos antropomtricos.

Bibliografa 1. Ursula G. Kyle, Claude Pichard, et al. Composition of the ESPEN Working Group. Bioelectrical impedance analysis. part I: review of principles and methods. Clinical Nutrition (2004) 23, 1226 1243 2. Ursula G. Kyle, Claude Pichard, et al. Composition of the ESPEN Working Group. Bioelectrical impedance analysis part II: utilization in clinical practice. Clinical Nutrition (2004) 23, 1430 1453 3. Baumgartner RN, Chumlea WC, Roche AF. Bioelectric impedance phase angle and body composition. Am J Clin Nutr 1988;48:16. 4. Anja Bosy-Westphal, et al. Phase Angle From Bioelectrical Impedance Analysis: Population Reference Values by Age, Sex, and Body Mass Index. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006 30: 309. 5. Schwenk A, Beisenherz A, Romer K, et al. Phase angle from bioelectrical impedance analysis remains an independent predictive marker in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral treatment. Am J Clin Nutr 2000; 72:496 6. Ott M, Fischer H, Polat H, et al. Bioelectrical impedance analysis as a predictor of survival in patients with human immunodeficiency virus infection. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;9:20. 7. Digant Gupta, Christopher G Lis, et al. Bioelectrical impedance phase angle as a prognostic indicator in breast cancer. BMC Cancer 2008, 8-249. 8. Digant Gupta, Christopher G Lis, et al. Bioelectrical impedance phase angle in clinical practice: implications for prognosis in stage IIIB and IV non-small cell lung cancer. BMC Cancer 2009, 9:37

9. Mushnick R, Fein PA, Mittman N, Goel N, Chattopadhyay J, Avram MM. Relationship of bioelectrical impedance parameters to nutrition and survival in peritoneal dialysis patients. Kidney Int Suppl. 2003;87:S53 S56. 10. Schwenk A, Ward LC, Elia M, Scott GM. Bioelectrical impedance analysis predicts outcome in patients with suspected bacteremia. Infection. 1998;26:277282. 11. Barbosa-Silva MCG, Barros AJD, Wang J, Heymsfield SB, Pierson Jr RN. Bioelectrical impedance analysis: population reference values for phase angle by age and sex. Am J Clin Nutr 2005. 12. Kyle UG, Genton L, Slosman DO, Pichard C. Fat-free and fat mass percentiles in 5225 healthy subjects aged 15 to 98 years. Nutrition. 2001;17:534541. 13. Kyle UG, Genon L, Karsegard VL, Raguso CA, Dupertuis YM, Pichard C. Percentiles (10, 25, 75 and 90th) for phase angle (PhA), determined by bioelectrical impedance analysis (BIA) in 2740 healthy adults aged 20 75 yr [abstract]. Clin Nutr. 2004;23:758. 14. Barbosa-Silva MCG, Barros A J.D.. Bioelectric impedance and individual characteristics as prognostic factors for postoperative complications. Clinical Nutrition (2005) 24, 830838. 15. Digant Gupta, Christopher G Lis, et al. The relationship between bioelectrical impedance phase angle and subjective global assessment in advanced colorectal cancer. Nutrition Journal 2008, 7:19. 16. Toso S, Piccoli A, et al. Altered tissue electric properties in lung cancer patients as detected by bioelectric impedance vector analysis. Nutrition 2000, 16:120-124. 17. Selberg O, Selberg D: Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy human subjects, hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis. Eur J Appl Physiol 2002, 86:509-516.