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Slobin, D. 1974. Introduccin a Ia PsicoUngstica. Buenos Aires: Paids. ------------------ . 1975. "On the Nature of Talk to Children". En Lenneberg & Lenneberg (eds). Vol. /. pp. 283-299. Snow, C .E. 1977. "Mothers'speech research: from input to interac tion". En Snow & Ferguson (eds) (1977). pp. 31-50. Snow, C .E . & Ch. A. Ferguson, (eds). 1977. Talking to Children. Lan guage Input and Acquisition. Cambridge: Cambridge Uni versity Press. Stemmer, N. 1976. "Cognitive Aspects of Language Acquisition". Word: 27,1-2-3. (1971). pp. 158-169. Trger, G .L. 1952. "Paralanguage: A First Approximation". Studies on Linguistics: 13. pp. 1-12. Uhlenbck, E.M. 1978. "On the Distinction between Linguistics and Pragmatics". En Gerber & Sinaiko (eds). Language Interpre tation and Communication. (NATO Conference Series, Se ries i l l : Human Factors). New York & London: Plenum Press. van der Geest, T . 1977. "Some Interactional Aspects of Language Ac quisition" En Snow & Ferguson (eds) (1977). pp. 89-108. von Raffler-Engel, W. 1976. "Developmental Klhesics: Cultural Diffe rences in the Acquisition of Nonverbal Behavior". Word: 27,1-2-3. (1971). pp. 195-204. Zentella, A.C. 1978. "Code-switching' and Interactions Amogn Puerto Ri can Children". (Working Paper* in Sbdolinguistics: 50). Austin: Southwest Educational Development Laboratory.

PATOLOGIA DEL LENGUAJE EN EL NIO

I . Conceptos generales La importancia de un conocimiento profundo en el rea de la pa tologa del lenguaje en el nio es fundamental por los siguientes facto res: 1) La frecuencia. Ingram (44) menciona las estadsticas de distintos autores, por ejemplo que el 14 % de los nios de 5 aos tenan importantes disturbios articulatorios y en un 4% de los mismos el lenguaje era initeligible para sus maestros. En url estudio de II.000 nios de 7 aos, se encontr que 14 % |e los fnismo te nan un retardo de desarrollo del lenguaje, tambin se encontr que 8 por mil del total de nios entre 9 y 11 ac& tenan un seve ro desorden del desarrollo del lenguaje mientras qUe un 6.2 % mostraron un lenguaje "pobre". Las dificultades diagnsticas en la clnica, la combinacin de di ferentes factores etiolgicos es muy comn, lo qde determina que los cuadros el nicos tengan una presentacin compleja. Los problemas tericos que plantean en neuropsicologa, neurolingstica, neuropediatrfa, psiquiatra infantil, etc., dado que es un campo de convergencia de diversas disciplina^, ert la literatura se encuentran frecuentemente, enfoques parciales de los proble mas y omisiones particularmente en lo que se refiere a la aplica cin de los conocimientos logrados por las escuelas psicolingsticas.

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Como dice Bouton (25) la frontera entre lo normal v lo patolgi co es a veces TfciTcje determinar. El desarrollo del Ipnnit'ac ho'se'hace con un ritmo idntico v io oue pueris a vpnes' ser rnnsirip r.-w ^ un simple retardo en qtgunos casos, es en otros el signo "avant-coureur" de trastornos mpcho ms graves LOS PROBLEMAS p E LA CLASIFICACION DE LOS DISTURBIO S P E LA ADQUISICION D E L LENGUAJE Cuando el lector enfoca el tema de la clasificacin de los distur bios de la adquisicin del lenguaje, encuentra en la literatura un pano rama muy confuso y esto por dos razones: por un lado los autores uti lizan diversos prjterips de base para sus clasificaciones, a menudo no especificados ^ aptrepezclados y por otro, el empleo de terminologas distintas para designar los mismos fenmenos y cuadros clnicos o in versamente, adjudicando sentidos diferentes a un mismo trmino. En las clasificaciones basadas en criterios etio-patognicos ocurre, adems, que como lo habitual es la accin de diversos factores patgenos en ca da uno de los cuadros clnicos, la ubicacin de un caso particular no resulta siempre sencilla. Como ha ocurrido con otros autores, nosotros tambin hemos ido variando ls~critrs d clasificacin de acuerdo con los progresos en efcoocimiento, lo que significa que hemos utilizado diferentes clasi ficaciones en el curso de los aos. Pensamos que es de inters manejar diferentes criterios clasificatorios, siempre que sus bases estn bien es pecificadas y cotejarlos con el fin de seleccionar, en cada caso particu lar, el que aparezca como ms operativo. En el momento actual consi deramos que la utilizacin de los conceptos neurolingsticos es fun damental para ubicar y deslindar los diferentes sndromes a los efectos de una clasificacin, pero que no deben ser abandonadas definitiva mente otras clasificaciones basadas en criterios ms clsicos. Una primera divisin, en la que hay coincidencia en la literatura actua!7~ es~ co~ s~ cfeTr~ p r un lado los disturbios en la adquisicin dei ienqaie en el nio v por otro los trastornos que ocurren durante la adn'isicin del mismo. Los trastornos que ocurren en el curso de la adquisicin, es decir adquiridos, tales como las afasias adquiridas del nio sern considerados en un captulo aparte. Como lo recuerda Ajurlaguerra ( t ) esta diferenciacin ya fue realizada en el siglo pasado, en otro campo funcional, el de las parlisis motrices (hemiplejas cere brales infantiles).
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En el sentido de F T S Ingram (44) afirma que existe en el momen to actual una gran dificultad par3_clasificar los disturbios riR Ipng.iafp en eLnio siguiendo criterios fonolgicos y/n linofstirm, naco a los estudios psicolingstpjs desarrollados muy profundamente en las l timas dcadas. Consideramos'tambin de acuerdo al mismo autor que en el momento actual resurta^tamBTn 7m^lIbTe~ac'el)Tr'lra_ teora unvoca sobre la adq^isici/i del lenguaje, aunque se pueda admitir provisoriamente como una hiptesis slida asumir que el nio tiene un "sistema innato" para la adquisicin del lenguaje, que la escuela chomskiana denomina L.A .D . (Language Acquisition Device) (26) (27). Autores de reconocido valor como Launay y Borel (58) hacen una clasificacin "enumerativa" de los trastornos de la adquisicin del lenguaje considerando dos grandes grupos! a) Trastornos habituales de la adquisicin del lenguaje que inclu yen a su vez tres grupos, el dficit del lenouaie en la primera infancia, el retardo simple y las disfasias. b) Trastornos graves de la adquisicin del lenguaje donde se consi deran dos tipos segn que el trastorno domine en la expresin verbaTo en la percepcin auditiva. ' c) Disturbios del lenouaie en relacin con el dficit mental. d) Disturbios del lenguaje en las psicosis infantiles.

2) Trastornos de la adquisicin del lenguaje en el caso de dficits sensoriales o neurolgicos. Los autores consideran agu los disturbios en el lenguaje de las parlisis cerebrales infantiles y ris las sorderas.
Un criterio similar, enumerativo, utilizan MInsky y Shepperd (72) en su libro "La incomunicacin en el nio" considerando los siguien tes cuadros clnicos: afasias, sorderas, lesiones cerebrales, autismo y psicopatas. Ingram (441. afirmando qtjg la mayora de los desrdenes son complejos y de origen multifactorial. los clasifica de la siguiente for ma:
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a) Desrdenes de la voz, b) disritmia, c) disartria, aue divide en 1) por anomalas estructurales y 2) Por defectos de inerv^iAn Hel apara. io~fonador, d) defectos del lenguaia secundarias a; T) defectos menta les, 2) disturbios auditivos, 3) desrdenes psiquitricos severos en los que incluye el autismo, las psicosis y el mutismo selectivo y 4) severa ~3privacin social, e) defectos especficos del desarmiln rial lonju^o que son subdivididos en 1) disturbios articularotios. 2) desrdenes ar t i c ulatorios con retardo del lennuain expresivo, 3) disturbios del len guaje expresivo y trastornos de l comprensin y 4) un grupo tenienHo los mismos disturbios que anterior se diferencia por la < ;fv?rdad de los mismos, f) un grupo que trata de desrdenes del lenguaje vistos en el adulto. Es un aruoo que resulta algo confuso ya que incluye riisturbios que datan de la infancia 'pero tambin adquiridos ms tarda mente, g) desrdenes mixtos que se caracterizan por la oran dificultad diagnstica, siendo prcticamente imposible la realizacin de un diagnstico primari^ Auriaguerra (1) considera I Hpsrrlenet del lenguaje on p I nirfo sealando que pueden tener un orioen diverso, malformativo lesionai o funcional, que su patogenia es compleja v los sndromes implicados son a menudo patognicamente independientes. Un concepto muv importante-esjgufliaileinrnaniyacin sobreras frecuentemente el campo del lenguaje y que hay Hpca?hn j)a hahlyr M a pprT'inalidadnt "mal ha. _ blantes". Su clasificacin es la siguiente! i a) Trastornos cuya etiologa es cdnocld (disturbios sobre todo sensoriales y motrices). 1) Trastornos de la articulacin. Incluye aqu perturbaciones de diversos orgenes por causas anatmicas sensoriales, motrices o funcio nales. 2) Trastornos del lenguaje dependientes de un dficit de audicin que se extienden desde la sordomudez a las hipoacusias graves. 3) Trastornos del lenguaje por lesiortes cerebrales evidentes/ En es te grupo incluye las lesiones cerebrales con dficit intelectual y las di versas formas de parlisis cerebral en las.cuales el trastorno del lengua je aparece en un 50 a 70 % de los casos, adoptando la forma de una disartria con caractersticas diferentes de acliferdo al sndrome predo minante en el cuadro neurolgico. Discte tambin, en base a diferen tes trabajos de la literatura y a su experiencia personal, l problema de si las lesiones del hemisferio izquierdo o predominantes en el mismo,
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determinan trastornos ms importantes que las lesiones del hemisfe rio derecho. b) Trastornos de etiologa diyea-v-mal definida. Se subdividen en: 1) Retardo de la palabra. Se tratara de un trastorno que est b sicamente en la articulacin. Es raro un estado "puro" y se encuentra a menudo asociado al retardo del lenguaje. 2) El retardo de la evolucin del lenguaje. Se incluyen aqu: a) El retardo simle del lenguaje como un trastorno homogneo en los diferentes niveles, a veces familiar'y de buen pronstico. b) Audimudez y disfastas- Ajuriaguerra (2) discute las sinonimias y considera conveniente la utilizacin, para todos estos disturbios, del trmino disfasias. 3) Dificultades del aprendizaje de la lengua escrita. En este cap tulo se refiere fundamentalmente a la dislexja, problema que ha sido estudiado por el autor y su equipo en forma exhaustiva. 4) La tartamudez. Se consideran aqu tambin otros disturbios si milares en el ritmo de la produccin verbal. 5) Disturbios del lenguaje en los nios psieticos.

6) El mutismo en el nio. Distingue ac tres tipos: el mutismo to tal adquirido, el mutismo de Kanner (47) y el mutismo selectivo de la adolescencia. < C.P. Bouton (25) en su libro sobre "Desarroll del lenguaje: As pectos normales y patolgicos" presenta una clasificacin que no di fiere en su esencia de la anterior, considerando las siguientes divisio nes:
res, 1) Trastornos del lenguaje debidos a altefacionbs auditivas mayo ' 1 | '

2 ) Trastornos de la adquisicin del lenguaje sin alteracin fislolgica o neurolgica mayor, bl autor incluye agu: a) los dticits articulatorinsTje la primera, infancia, b) los retardo! simles del lenguaje, el las disfasias^ d) las audimudeces. e) los trastornos d la adquisicin del lenguaje asociados a las psicosis infantiles.
3) Trastornos de la adquisicin del lenguaje debidos a alteraciones neurofisiolgicas mayores. Dentro de ellos distingue-: a) los trastornos del lenguaje en el dficit mental y b) los trastornos del lenguaje~en las parlisis cerebrales. ' 75

Considera en forpria independiente los trastornos del lenguaje que ocurren en el curso de su adquisicin, distinguiendo aqu las afasias adquiridas del nio y; los trastornos del lenguaje en las psicosis infanti les tardas. 4) Finalmente en un ltimo grupo, los trastornos especficos de la palabra, el autor considera los siguientes trastornos: a) disturbios de la pronunciacin y efe la articulacin en relacin con anomalas anatmi cas, b) la tartamudez, c) el farfulleo y d) trastornos de la voz. Azcoaga y colaboradores (12! en su libro "Los retardos del len guaje en el nio" realizan la siguiente divisin: 1) Retardos del lenguaje de patogenia audigena que subdividen en: a) retardo audigeno del lenguaje exclusivo, b) retardos audigenos asociados. 2) Retardo de patogenia anrtrica. Los autores realizan aqu una caracterizacin del retardo anrtrico discutiendo su fisiopatologia con un modelo terico de inspiracin pavloviana y luego describen las combinaciones del retardo anrtrico con otros disturbios, consideran do los siguientes cuadros clnicos: retardo anrtrico-afsico, retardo anrtrico-allico, retardo anrtrlco-audigeno, retardo anrtrico con alteraciones prxicas y retardo anrtrico asociado a parlisis cerebral. 3) Retardo del lenguaje de patogenia afsica. En este captulo se hacen tambin consideraciones fisiopatolgicas, se discute la relacin del retardo afsico en la agnosia auditiva infantil y se estudian las com binaciones ms frecuentes sealando las siguientes: retardo afsico y anrtrico, retardo afsico-audigeno, retardo afsico-allico y retardo afsico asociado con parlisis cerebral. 4) Alteraciones del lenguaje de causa psicgena. Los autores estu dian el lenguaje en la deficiencia mental, en la epilepsia y consideran separadamente las neurosis, l tartamudez y las psicosis infantiles. 5) Alteraciones de la palabra. Incluyen aqu las dislalias que sub dividen en: a) dislalias afsicas, dislalias anrtricas, dislalias aferentes, dislalias disrtricas, dislalias en la deficiencia mental, dislalias en las neurosis y psicosis, dislalias por malformaciones anatmicas (disla lias orgnicas)', dislalias por consolidacin de hbitos incorrectos (dis lalias funcionales), b) rinolalias, c) alteraciones del ritmo y de la proso dia (tartamudez, disprosodias), d) alteraciones de la voz (disfonas).

En el curso del tiempo hemos propuesto sucesivamente diferentes clasificaciones basadas en criterios clnicos o anatomo-clnicos, que no consideramos excluyentes y que creemos pueden ser adecuadas para su manejo en la prctica. $n una de estas clasificaciones dividamos los disturbios de la adquisicin en 1 ) "centrales" y 2 ) "perifricos". 1. Entendemos comp "perifricos" toda una serie de disturbios, en su gran mayora deternnpad9s por lesiones orgnicas demostrables, que interfieren de una manara relevante en la adquisicin del lenguaje. Se encuentran en esta categora^ 1) la sordomudez, 2) las dislalias or gnicas por hipoacusias de entidad o por alteraciones congnitas im portantes del aparato fonadpr, 3) las disartrias determinadas por lesio nes a distintos niveles del sistema nervioso, 4) las dislalias funcionales se pueden ubicar tambin en este grupo, aunque muy posiblemente al gunas de ellas correspondan a disturbios ms "centrales", 5) los llama dos retardos de la palabra. Todos estos trastornos tienen adems, en comn, que las altera ciones en la produccin verbal se observan fundamentalmente en la 3a. articulacin, (segn la divisin en tres articulaciones de Lecours (59)). 2. En los disturbios "centrales" se incluyen las disfasias de desa rrollo, 2) el discutible cuadro clnico del retardo de lenguaje y 3) to dos aquellos trastornos del lenguaje qiie se relacionan con la esfera ps quica tales como los que se observan en los distintos tipos de oligofre nias orgnicas, en el autismo, en la esquizofrenia infantil y en otros ti pos de psicosis infantiles utilizamos;aqu la clasificacin de Tustin (87), los mutismos selectivos neurticos y posiblemente la mayora de los disturbios del ritmo. Consideramos que en el estado ctual de nuestros^conocimientos una clasificacin ndTspesbie a los fectos de una descripcin cohe rente de los fenmenos clnicos dete estar basada como dice T .T .S . Ingram (44) en los aspectos fenomenlgicos. Distinguiremos en la clasificador! que vamos a proponer tres gran des grupos: 1 ) trastornos de la voz, 2 trastornos de la palabra, 3) tras tornos del lenguaje. Algunos de estos disturbios son estudiados y trata dos por especialistas de otras disciplinas, pero es obvio que es necesa rio no solamente incluirlos en la clasificacin, sino tambin hacer una descripcin somera de los mismos. Nuestra experiencia, realizada en una clnica donde concurren nios con disturbios de todas las catego ras, que son estudiados por un equipo interdisciplinario, incluye ine
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vitablemente cuadros clnicos que no corresponden estrictamente al campo de la patologa del lenguaje en cuanto a su estudio profundo y minucioso, y desde luego al correspondiente tratamiento. En todas las clnicas que hemos conocido y en otras de las cuales tenemos referen cias precisas, gran nmero de nios con disturbios psiquitricos, hipoacusias, anomalas estructurales del aparato fonador, etc. consultan por primera vez en los sectores espiecializados en la patologa del len guaje. I. TRASTORNOS DE LA VOZ

Interesa destacar una situacin, sobre la cual insisten muchos au tores, que es la posibilidad de que una disfona funcional determine una atrofia de las cuerdas vocales, transformndose as en orgnica. Se observan casos de disfona que tienen en su base una paresia o parlisis de una cuerda vocal de patogenia obscura. En algunos casos parece ser congnita. A pesar de que presentacin clnica de este cua dro corresponde a una disfona, compartiendo el criterio de Darley y colaboradores (34), y dado que la base fisiopatolgica es una lesin neurolgica, incluimos su estudio entre las disartria?. b. Disfonas funcionales

Se denominan habitualmente disfonas, algunos autores las cata logan'cmo~disvoca|ias.-En "nuestro medio su estudio y tratamiento corresponde al rea de I? otorrinolaringologa por lo cual haremos so lamente algunas consideraciones que entendemos como bsicas sobre todo a los efectos del diagnstico diferencial. En algunos centros, co mo el de Edimburgo dirigido por el Prof. T .T .S . Ingram (44), el por centaje de pacientes que consultan por primera vez por este disturbio alcanza una cifra relativamente alta, alrededor de un 5%, cifra muy superior al porcentaje del Laboratorio de Afecciones Corticales del Instituto de Neurploga. No existe acuerdo entre l.& s autores en la definicin de las disfo nas. Nosotros consideramos <ue existe una disfona cuando hay una alteracin de la cualidad natural de la voz, teniendo presente la singu laridad de la misma en cada sijjeto y las mltiples variantes que inci den en ella, edad, sexo, medio ambiente y factores amocionales. Dividimos las disfonas n orgnicas y funcionales. a. Disfonas orgnicas Entendemos como orgnicas aquellas disfonas en las cuales se puede demostrar una alteracin estructural. Los hallazgos pueden ser los siguientes: plipos larngeos rrtitiples o nicos, papilomas (sobre cuya importancia insiste acertadamente Ingram (44)), inflamaciones crnicas de la laringe, en general derivadas de una infeccin crnica o motivada por factores mltiplfes qlie, como los problemas patolgicos citados anterriormente, deben ser irivestigados en una Clnica Otorrinolaringolgica.

Clsicamente se entiende pqr disfonas funcionales un trastorno de la fonacin en el cual el estudio otorrinolaringolgico no demues tra ninguna alteracin orgnica. Existen distintas concepciones fisiopatolgicas de las disfonas funcionales. La mayora de los autores anglosajones las ubican como de origen psicgeno mientras que otros autores las consideran como debidas a un manejo inadecuado de' la voz. En esta ltima situacin pueden existir factores detectabas de tipo gentico o endocrino. Vallancien (88) afirma qu el proceso del establecimiento de las disfonas funcionales de la4infancia se reduce a una disarmona entre soplo, glotis y resonadores que estn en uri desequilibrio permanente debido al crecimiento constante y no homogneo de la arquitectura de estos tres constituyentes. La persistencia deteste estado, sobre todo en la adolescencia puede acarrear repercusiones psquicas de importancia. Se trata en general de los casos de nios vafones que aparecen con un retardo en el cambio de voz, permaneciendo sta on un carcter "eu nucoide". ] ; En ciertos casos, se encuentra en la bas de las disfonas funciona les una falla en el "feed-back" audiofonatorfo, motivado por una hipoacusia que reside fundamentalmente en el rea conversacional. Clsicamente se distinguen dos grande tipos: 1) la disfona fun cional hipotnica, en la que las cuerdas esfn distendidas, la produc cin vocal es montona y el timbre es roncj>. Durante largo tiempo la musculatura larngea realiza una hiperkinesja de suplencia, que luego fracasa y da lugar i la afona. El examen larlngoscpico muestra en es

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ta situacin en general las cuerdas vocales atrficas. 2) El tipo opuesto es el de la disfopfa funcional hipertnica con una intensidad vocal in crementada, que" implica alteraciones en las cuerdas de tipo inflamato rio, determinada por una fatiga crnica. El tratamiento corresponde al dominio de la otorrinolaringologa, en general upidq a terapia de lenguaje, en ciertos casos se impone ade ms un tratamiento psicoterpico. 2. TRASTO RN O S DE LA PA LA BRA

En ciertas circunstancias el fonema es sustituido por otros fonemas del cdigo fonolgico de la lengua o como ya hemos dicho por variar* tes defectuosas fuera del cdigp e incluso, en ciertas condiciones, el fonema es omitido. Una caracterstica muy importante es que, a dife rencia de lo que veremos Juego en las disfasias expresivas, en las disla lias, la produccin de fonemas alterados o sustituidos es relativamente constante. ^ Es necesario dividir la? dislalias en orgnicas y funcionales. a. Dislalias orgnicas.-

Corresponden, de acuerdo a la terminologa de Lecours (59), a trastornos de la 3a. articulacin. Se entiende por 3a. articulacin la eleccin de un cierto nmero de trazos, unidades simples o movimien tos del aparato fono-articulatorio que se combinan de una manera "quasi" concomitante para constituir unidades ms complejas, los fo nemas. Los fonemas o sonidos de la lengua, que tienen un valor distin tivo, se asocian a su vez en series para constituir los monemas que son las unidades lingsticas ms pequeas que tienen, por un lado, el sig nificante, el sonido en si mismo, y por otro, el significado, es decir el concepto o sentido.

Consideramos separadamente las dislalias de las hipoacusias y las debidas a alteraciones estructurales del aparato buco-fonador. Dislalias en las hipoapusias Se trata, como ya hemos dicho, de un campo que pertenece esen cialmente a la otorrinolaringologa por lo que no entraremos a discutir los mltiples factores etiolgicos. La mayora de los autores estn de acuerdo que hay un aumento creciente de nios con este tipo de tras tornos que consultan a centros especializados en patologa del lengua je. Muy a menudo la hipoacusia no ha sido reconocida por los padres, o ha sido negada por los mismos durate largo tiempo. En general, como dice Lafon (56), se reconoce a un hipoacsico por su voz, que est ensordecida por.la ausencia de agudos en su tim bre y por su altura que es ms elevad que lo que debera. De acuerdo a las diferencias de la curva del umbrl tonal las deformaciones son di ferentes. La sordera de las frecuencias agudas acarrea una voz con un timbre ronco con una dificultad articulatoria en las consonantes aspi radas. En la sordera profunda la voz tiene una altura normal cuando el nio no ha aprendido todava a hatlar, y, de acuerdo al sistema de educacin que se utilice, se vern diferentes modificaciones de la pala bra. Es frecuente que la voz sea nasaizada ya que el nio sordo con trola mal acsticamente el cierre del paladar. En general las frases tie nen un ritmo anormal con pausas intersilbicas y existen una serie de consonantes que estn especficamente perturbadas como la r, se ob servan confusiones entre sordas y Sonoras b y p, etc. Obviamente cuando la sordera es profunda hay na ausencia total de lenguaje y nos encontramos en presencia de la so'rdomudez. Una deficiencia audi*
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Los trastornos de la palabra se expresan solamente en disturbios de la articulacin. Se nos presenta aqu un primer problema que es fi jar en el tiempo, en formas ms o menos arbitraria, cuando el nio ad quiere la produccin adecuada de los fonemas utilizados en su comu nidad lingstica. En general se admite que esto se realiza alrededor de I os_cuatr o-seisa os, dependiendo de la complejidad del cdigo fonol gico de cada comunidad lingstica. En los dialectos del espaol habla do en el Ro de la Plat, as como en la mayora de las lenguas se hace una excepcin con algunos fonemas que parecen ser de produccin ms compleja tales corno /r/ y /s/. Si la adquisicin de los fonemas no se realiza adecuadamente y son producidos de una manera defectuosa despus de este lmite', se observan diferentes tipos de dislalias, (va riantes inadecuadas de /s/, sigmatismos, o de /r/, rotacismos, as como de otros fonemas, sobr todo consonanticos).
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La produccin defectuosa de un fonema se debera, de acuerdo a Lecours (59) a una alteracin de los rasgos constituyentes del mismo.
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tiva ligera, en general, no tiene consecuencias sobre el lenguaje. Cuan do es mediana y su urpbral se sita entre 40 y 70 decibeles para las frecuencias conversacionales es prcticamente seguro un retardo en la adquisicin del lenguaje, sin embargo hay ciertos nios con un buen nivel que espontneamente acceden a una lectura labial, que poseen un lenguaje que parece' relativamente bueno, discordante con el um bral de audicin, aunque las alteraciones de la palabra existan. Lo di cho anteriormente significa que no hay un paralelismo entre la curva tonal y el lenguaje. Hay dos hechos importantes para sealar, en primer lugar la fre cuencia de la asociacin de las hipoacusias con otros disturbios, disfasias, disartrias de las parlisis cerebrales y psicosis. Varios ejemplos in teresantes de estas asociaciones estn relatados en el libro de Minski y Shepperd (72). Un fenmeno que je admite como verificado en los adultos es la mejora de la audicin pn los casos de sordera cortical, en el curso de los aos. Este hecho parece tambin ocurrir en algunos nios hipoacsicos en el curso de| tiempo, aunque no puede descartarse que se trate de una aparente mejoriq por una estimacin inicial inadecuada del gra do de hipoacusia., El tratamiento corresponde a centros especializados. En nuestro pas los nios hipoacscos se.tratan en la Escuala de Fonoaudiologa. Como lo recuerda Ajuriaguerrfc (1) las primeras experiencias pedaggi cas y educativas en los nios lordorfiudos fueron realizadas por Ponce de Len, padre benedictino di siglo X V I. Dislalias en las alteraciones estructurales del aparato buco-fonadbr Se trata en la mayora d los Ca'sos de malformaciones congnitas osteomusculares de este sector y en ciertas circunstancias de trauma tismos graves ocurridos en etapas fefnpranas de la niez. De acuerdo a la entidad de las alteraciones Estructurales se observarn disturbios ar ticulatorios de intensidad variable dsde leves a muy importantes. Es tos pacientes-consultan con cirta frcuencia en centros especializados de lenguaje perd su estudio y tratnriiento corresponde al campo de la otorrinolaringologa y de la ciruga plstica.

Haremos una enumeracin de los disturbios de observacin ms frecuente. Anomalas de velo. Se trata de malformaciones frecuentes que son las siguientes: 1) divisin palatina que vara entre su forrpa mxima que se extiende des de el canal palatino anterior hasta la vula, hasta la que podramos de nominar formas mnimas como la vul bifida; 2 ) velos palatinos con gnitamente cortos en los cuales puede haber adems una divisin pa: latina submucosa que se detecta en un estudio minucioso. Otra forma es la insuficiencia velar congnita en la bual el aspecto y movilidad son aparentemente normales pero existe uija hipoplasia aislada. Cuando el problema funcional deriva de un disturbio neurolgico lo ubicamos dentro de las disartrias. Anomalas y lesiones precoces de la lengua y de los labios. En general dan lugar a disturbios leves ya que la lengua tiene por su estructura muscular grandes posibilidades de compensacin. La bre vedad del frenillo^ que era dcadas atjs, la aparente causante de la mayor parte de los disturbios articulatorios, eh general no juega un pa pel de importancia. Si coexiste, con trastornos articulatorios, estos pueden deberse a otros factores y solamente en casos extremos debe recurrirse al tratamiento quirrgico, Las parlisis de la lengua dan, por el contrario*, disturbios impor tantes de la articulacin. Como ya dijimos cundo sbn de causa neuro lgica por problemas del X II par (parlisis cngnitas o precozmente adquiridas) los ubicamos en las disartrias. En cuanto a los hechos, los disturbios articulatorios aparecen so bre todo cuando existen malformaciones seas asediadas que impiden su aproximacin. En ciertas circunstancias de fisura^de labio se produ ce luego de haber sido intervenido el nio y-cuando la cicatriz de la sutura se hace fibrosa y retrctil, o an mismd el labio puede adherir a la regin alveolar incisiva. Tambin puede existir un retraimiento del labio y del maxilar cuando la intervencin h sido muy precoz, sobre todo antes de los seis meses.
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de ciertos fonemas en nios que no tienen ninguna alteracin en las pruebas que exploran la audicin, particularmente en la audiometra tonal. Sin embjargo tambin existen dislalias, que incluyen los mismos fonemas/sjn qie se pueda demostrar un problema de discriminacin. En estos) casos? es posible que el disturbio resida en una inadecuada composicin de los rasgos de los fonemas implicados. Este tipo eje dislalias se pueden dividir en: Dislalias vpclicas. Son muchos menos frecuentes que las conso nanticas.: BoreljMassony (58) sostiene que aparte de la sordera nunca encontr disturbios en la emisin de -a- y -o-. Obviamente en ciertas lenguas n doride hay variantes voclicas los trastornos son ms fre cuentes. Ep el*dialecto hablado en Montevideo las dislalias voclicas son de rara observacin: en nuestra experiencia hemos encontrado al teraciones en l produccin de -e- -a- y -o-. Dislalias consonanticas. Las consonantes se emiten por una de tencin o disminucin del aire espirado, por ias zonas de contacto o estrechamiento llamados puntos de articulacin. Cualquier variante en los puntos de articulacin da lugar a una alteracin en el fonema pro ducido. Las alteraciones consonnticas se pueden dividir en: Anomalas osteodentarias graves. Se asocian con frecuencia a otras anomalas del paladar, divisin palatina por ejemplo. Pueden tener grados muy variables y en los casos en que son importantes deben ser tratadas por medio de intervencio nes quirrgicas plsticas. b. Dislalias funcionales Se trata de disturbios articulatorios que de acuerdo a la mayora de los autores, no tinen causa aparente. Algunos autores como BorelMassony las denominan disturbios fonticos puramente funcionales, insistiendo en que ri hay ningn trastorno sensorial ni ningn otro factor de organicidad. Como lo hemos, sealado, en general, el cdigo fonolgico de la lengua es adquirido por el nio entre los cuatro-seis aos. Cuando des pus de esa edad persisten alteraciones en la produccin de uno o va rios fonemas hablanrios de dislalias funcionales. De acuerdo a investi
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gaciones realizadas en el Laboratorio de Afecciones Corticales del Ins tituto de Neurologa de fdonteyideo, muchas de estas dislalias que im plican la.alteracin en la'produccin de fonemas como -r- -l--s- y -I- se deben a un disturbio en ja discriminacin auditiva de los mismos. Este hecho fue verificado con diversos tipos de pruebas, por ejemplo, ha cindole sealar -al nio-las figuras que corresponden a palabras que oye y que solo varan en up fopema o solicitndole que diga si dos pa labras emitidas por el observador sentado detrs del nio y que difie ren tambin en un fonem>, soniguales o diferentes. Con estos procedi mientos hemos visto que ')os nirjos no logran diferenciar por ejemplo la -r- de la -I-, Este hecho ti^ne analoga con los resultados de los estudios realizados en sujetos japqjieses Jen cuya lengua el fonema -r- no existe) con pruebas similares a las que pcabamos de describir los sujetos no lo gran realizar la discriminacin'confundiendo ambos fonemas. Se re quieren nuevas investigaciones para ubicar en qu sector de la va audi tiva existe esta disfuncin quelno permite la discriminacin adecuada i 1. Alteraciones en las constrictivas. Los disturbios en la emisin de la -s- se denominan sigmatismo que tiene distintas variantes 1.1. Sigmatismo interdental (c^ceo): la punta de la lengua pasa entre los dientes. 1.2. Sigmatismo lateral (chiche): la lengua va hacia un lado de la boca y el aire sale del otro lado entr los dientes y las mejillas. 1.3. Sigmatismo adental: la lengua se dirige hacia los incisivos su periores mientras que la punta va haftia los inferiores, el sonido es agu do y silbante. 1.4. Sigmatismo dorsal: la lenga se coloca en la posicin arquea da contra el velo, puede ser anterior 6 posterior. 1.5. Sigmatismo nasal: la lengu se pone en contacto en el pala dar e impide la salida del aire por Id boca dando lugar a que ste vaya por la nariz y se emita, como dice Sorel (58), una especie de Ronqui do. 1.6. Sigmatismo gutural: es extremadamente raro y se emite co mo una sibilancia larngea muy aguda. En nuestro dialecto la -c- en su sonido suave y la -z-, que se produ cen de la misma manera que la -s-, obviamente tienen las mismas de formaciones.
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Ms raramente se observan disturbios en la emisin de la -f-, la -vno existe en nuestro cdigo fonolgico, salvo en un lenguaje protoco lar. 2. Alteraciones en las oclusivas. Se trata en general de sustituciones, es decir que una consonante de una misma serie toma el lugar de la que debe ser emitida, por ejem plo -t- en vez de -c-; en otras circunstancias se sustituye por una conso nante de otro grupo. , 3. Alteraciones en las lquidas. En nuestra regin el disturbio ms frecuente est en la produccin de la -r-, rotacismo, que en general aparece emitido de una manera gu tural, existiendo tambin otras variantes como los dos tipos de -r- del francs.
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c. Retardo de la palabra La presentacin clnica es muy similar al cuadro que acabamos de describir como dislalias mltiples. Comp las anteriores, el trastorno ra dica en el plano articulatorio y no hay compromiso lexical ni sintcti co ni tampoco disturbios en la comprensin. Muchos autores dudan de la necesidad de separar este cuadro clrjico de las dislalias mltiples, y consideran que el problema radica reafmente en la diferenciacin de estas ltimas con las disfasias expresivas puras. Pensamos que la denominacin de retardo de la palabra podra re servarse para un disturbio, probablemente gentico, que se observa en general en familias que adquieren muy tardamente el cdigo fonolgi co de la lengua. Tambin hay casos aislados donde es muchas veces po sible encontar factores psicolgicos familiares que determinan la per sistencia d! cuadro. El diagnstico se realiza con precisin en forma retrospectiva, ya que en general estos nios mejoran muy rpidamente con una terapia de lenguaje adecuada. d. Trastornos del ritmo de la palabra. Tartamudez y disturbios relacionados. i : Etiologa. Se han propuesto una serie d teoras que siguiendo a Dinville (36) pueden ser divididas en: 1. Teoras psicogenticas. 2. Teoras neurolgicas. 3. Teoras que tienen que ver con la estructura del lenguaje y los problemas de dominancia cerebral. En general varios factores etiolgicos entran en juego y se asocian de manera muy diversa. Por otra parte estos flnismos factores pueden estar presentes sin que aparezca una tartamudez. El-papel de la heren cia parece importante en las diversas estadsticas y se estima entre un 30 y 40%. Est en general asociada a problmas de lateralidad. Por otro lado se puede encontrar con cierta frecuencia, disturbios de or den lingstico con un lenguaje pobre con algunos errores en la sinta xis y en el campo lexical. Los factores psicolgicos juegan un papel muy importante, a veces estn en primer plarto. En los estudios reali
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4 . Ensordecimiento. Este disturbio puede comprfender una o varas consonantes sono ras, transformndolas en sordas: fes el caso de -b-, -d- y -g- que son emi tidas como -p-, -t- y -k-. De acuefdo a Borel (58) hay en estos casos un exceso de tensin muscular.
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Hemos sealado nicamente las alteraciones ms frecuentes, pero es posible encontrar disturbios efi la emisin de cualquier consonante. El problema fundamental radica en la entidad, constancia y cantidad de fonemas alterados. En los aso* en que hay solamente uno o dos fo nemas el problema carece de, importancia y puede ser superado sn ge neral espontneamente. De tda maneras es necesario estar advertido que ocasionalmente persisten;sin modificaciones an en la edad adul ta. Conviene en la prctica despus de los cinco aos realizar una tera pia de lenguaje que en generl lofira excelentes resultados a corto plazo. En los casos en que las aiterciones incluyen un gran nmero de fonemas consonanticos y a Vece* tambin voclicos, tiene lugar una expresin verbal difcilmente inteligible. Esta situacin que recibe el nombre de dislalias mltiples;; platitea difciles problemas de delimita cin o frontera con las disfasiai expresivas, que describiremos luego.

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zados en el Laboratorio de Afecciones Corticales, hemos encontrado en los tartamudos diversas estructuras neurticas, obsesivas, histricas, fbicas, etc. jjin que haya un predominio franco de ninguna de ellas tt como lo pretenden algunos autores. Del rnismto modo que en otros tipos de disturbios del lenguaje co mo disf^sjas ^ dislexias, en la tartamudez hay un predominio notorio .^ ^ (P^SQUIino que alcanza a un 75% sin que haya ninguna expli cacin valedera para este hecho. En cuanto a la sintomatologa existen dos formas diferentes: la forma clnicacuya caracterstica es la repeticin de la silaba o grupo de slabas, y la forma tnica que presenta un aspecto espasmdico de la palabra, cori bloqueos ms o menos importantes al comienzo o en la mitad dq la fr|se. Puede tomar una forma inspiratoria. En ciertas cir cunstancias cundo el trastorno es muy intenso esta hipertona puede extenderle a lafcara y al resto del cuerpo. La tartamudez puede ser al comienzo tnica y hacerse clnica so bre despus de'comenzar la reeducacin. En otras circunstancia comienza siendo clnica y puede transformarse en tnica, pero es ms comn que ambas formas estn asociadas desde el comienzo. La forma tnica es la que determina ms perturbaciones y adems, en los casos graves se acompaa de movimientos de tipo sincintico que toman a veces solamente la cara pero que pueden extenderse a los miembros y al tronco. En cuanto a la psicopatologa del disturbio en el momento de la elaboracin del pensamiento en lenguaje. Dinville (36), que sigue la ideas de Borel-Masonny (58) cree que el trastorno se encuentra deter minado sea por un lenguaje pobre con trastornos de la evocacin y fal ta de vocabulario o ,por el contrario, por un aflujo verbal desordenado que impide al sujeto organizar los trminos indispensables. En algunos casos parece existir na especie de dispersin mental de las ideas por la cual el sujeto no puede detenerse en lo que verbaliza, mientras que en otras situaciones est inhibido por una excesiva afluencia de imgenes visuales. Con frecuencia se asocia una taquilalia, es decir una aceleracin de la produccin verbal, que incide en la duracin de las slabas, a ve ces con suspensin del acento de las palabras y de las pausas. Hay en tonces no solamente una aceleracin del ritmo sino adems una ausen cia de la meloda frstica.

Las circunstancias de aparicin son muy variables. De acuerdo a algunos autores anglo-sajones existira, a los tres o cuatro aos, un dis turbio que podra ser hasta fisiolgico en algunos nios, que se aseme ja a la tartamudez y qge denominan "cluttering". Este en la mayor parte de los casos desaparece,^pero en algunos contina, con o sin un intervalo libre, con una1autntica tartamudez que los autores llaman indistintamente "stamm^r" o "stutter". En otras cjrcunstaqcips ej comienzo se sita a los cinco o se|s_ aos, en el momento de la entrada a la escuela primaria. n~un nmero mucho menor de casos ta tartamudez aparece entre los diez y doce aos: en estas situaciones es frecuente que ya existan pequeos Tras~ tornos previos, titubeos^ brevas bloqueos y que algn acontecimiento particular, sobre todo d |l tpo: psicolgico determina la aparicin deja tartamudez clnicamente (manifiesta. Del mismo modo se pueden ex plicar los casos de tartamudez que aparecen en la edad adulta. Es nece sario tener presente que existen las llarhadas tartamudeces de origen orgnico por lesiones del sector motor del rea del lenguaje que no se diferencia en cuanto a la semiologa de la tartamudez que estamos dis cutiendo, o sea de la tartamudez fuhcionl. Hemos tenido ocasin de observar este tipo de tartamudeces ftrghicas en tumores cerebrales y secuelas de traumatismos de crned que estn mencionadas por mu chos autores como una forma de afasia motriz. El pronstico de la evolucin dfe la tartamudez es muy difcil de establecer y depende de un sin nmero de variables. En general se con sidera que en la niez un 3 a 4% de Ips nios son tartmudos'y"que es te porcentaje disminuye en la edad adulta al 1%. En general hay una tendencia a una curacin espontnea de las manifestaciones clnicas, pero pueden aparecer posteriormente como ya hemos dicho por dife rentes circunstancias. En la niez tiene importancia capital la estructu ra del grupo familiar, la significacin que ste sntoma tiene dentro del mismo, y la actitud que toma el gru j>o hacia el nio que puede ir des de una postura rgida y severa, reprendiendo al nio cada vez que ex presa su sntoma, hasta una indiferencia aparente y an negacin del trastorno, lo que implica obviamente no realizar las consultas mdicopsicolgicas requeridas y el tratamiento consiguiente. Como veremos luego en el captulo de tratamiento, las respuestas al mismo son tam bin difciles de preveer, pudiendo desaparecer los sntomas de una manera rpida y espectacular. En el otro extremo puede observarse una persistencia y an agravacin de los sntomas.
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Un trastorno menos frecuente pero en el cual insisten particular mente los autores alemanesas "el farfulleo. El farfulleo es tambin un trastorno del ritmo d[e la palabrdfque siguiendo a Launay (58) se carac teriza por": una expresin precipitada, desordenada, entrecortada por detenciones, y a menudo incomprensible. El hecho ms saliente es la taquilalia. La mayor parte de los autores mencionan, como en la tar tamudez, la incidencia de factores etiolgicos, genticos y psicolgi cos. e. Disartria*. La disartria es un trastorno de la palabra resultante de una pertur bacin en el contralor neurolgico de los msculos del aparato bucofonador. Este poncepto de disartria, que mantenemos desde hace aos, es el mismo que sostienen Darley y colaboradores (34) tal como lo ex presan en su libro "^otor Speech Dysarthria". De acuerdo a este con cepto se puedan clasificar en dos grandes grupos: 1 ) las disartrias de los diferentes jipos de parlisis cerebrales y 2 ) las disartrias que no se acompaan de'disturbios neurolgicos graves. Los factores etiolgicos an el caso de las parlisis cerebrales son las mltiples noxas que puedeh determinar lesiones en el sistema ner vioso central y perifrico en 9 1 perodo perinatal, cuya enumeracin no realizaremos dadq que sfe trt de un campo que pertenece esencial mente a la neu roped Latra. En los casos de las dis&rtrla sin alteraciones neurolgicas graves, la etiologa es variable: se bseh/n alteraciones congnitas tales como agenesias nicas o mltiplas de pares craneanos, lesiones traumticas de pares craneanos duranti el (trto o algo ms tardas y tambin de otra naturaleza contradas fen las etapas precoces del desarrollo del ni o. Existen alteraciones d i la articulacin, la fonacin, la respiracin, la resonancia y la prosodia |u e *e combinan en formas diferentes. Es necesario en todos Jos Calos hacer un estudio semiolgico pre ciso que permita detectar los cortstituyentes del sndrome disrtrico, lo que a su vez har posible; un trbajo teraputico adecuado. Darley y colaboradores (34) en sus stutibs semiolgicos sealan una serie de tems referentes a las distirifcas modificaciones que los autores caracte rizan de la siguiente manera!

Abreviaturas 1. Nivel del tono

Descripciones E tono de la voz puede ser muy alfo o muy bajo de acuerdo a la edad y sexo. El tono de la voz muestra incon troladas y bruscas variaciones. Carece de las inflexiones norma les. Lu voz se presenta temblorosa. La voz muestra una monotona de la intensidad y carece de las variacipnes normales. L voz muestra bruscas e incon troladas variaciones en la intensi dad. Por momentos se muestra d bil y por momentos excesiva. H?y una progresiva disminucin y dcens de la. intensidad. ' ' f Alternancias excesivas en la inten sidad.- ; j La voz s escasamente o excesiva mente alta. La voz e5 spera, "ronca, rugosa". Voz hmeda bon un sonido " l quido". . La voz s continuamente aspirada y dbil. ' i La aspiracin es peridica e inter mitente. ' Los sonidos de la fonacin apare cen comb forzados o estrangula dos.

2. 3. 4. 5.

Interrupciones del tono Tono montono Temblor de la voz. Intensidad invariable

6.

Exceso de variaciones de intensidad

7.

Descenso de la intensidad Intensidad alternante Nivel de intensidad

8.
9.

10. Voz spera 11. Voz hmeda 12. Voz aspirada 13. Voz aspirada transitoria 14. Voz forzada-estrangulada

15. Detenciones de la voz

Hay sbitas detenciones de ja voz domo si hubiera un obstculo a! flujo del aire. El sonido de la voz es exqesivamente nasal. Hay una demasiada cantidad de aire resonando en la cavidad nasal. La voz est desnasalizada. Existe Una emisin por la narii de la corriente area. El discurso es interrumpid^ por bruscas y forzadas inspiraciones y espiraciones. ; Hay una audible y aspirada inspi racin. Se observa una especie de gruido al final de la espiracin. La frecuencia es anormalmente lenta o rpida. Las frases son cortas, posiblemen te a causa de que las inspiraciones ocurren ms a menudo qu lo nor mal. La frecuencia aumenta progresiva mente determinando segmentos desconectados del discurso. : La frecuencia aumenta progresiva mente desde el comienzo al fin de la emisin verbal. El discurso muestra una reduccin de la acentuacin o del nfasis que corresponde. La frecuencia vara alternativa mente entre rpida y lenta.

28. Intervalos prolongados i 29. Silencios inadecuados

Existe una prolongacin de los in tervalos entre las palabras o entre las slabas. Aparecen en el discurso silencios que no corresponden a ese contex to. Existen pequeas alteraciones del discurso separadas por causas. Existe un exceso de acentuacin en partes usualmente no acentua das del discurso y falta de acen tuacin de slabas en palabras por [silbicas. Los sonidos consonnticos care cen de precisin, son borrosos, existen cortes inadecuados y dis torsiones. Existen prolongaciones inadecua das de los fonemas. Se encuentra en el discurso repeti cin de los fonemas. ' Sfe encuentran intermitentes, no sistemticas "cadas" o "descen sos" en la precisin de la articula cin. Lbs sonidos vocales se encuentran distorsionados en su duracin. E! porcentaje de inteligibilidad de la: totalidad del discurso. El discurso llama la atencin por sU's caractersticas peculiares, ex traas o inusuales.

16. Hiperoasalidad

17. Hiponasalidad 18. Emisin nasal 19. Inspiracin y espiraciones forzadas. 20. Inspiracin audible 21. Ruido (gruido) final de la espiracin 22. Frecuencia 23. Frases cortas

30. Pequeas aceleraciones del discurso 31. Exceso o falta de acentua cin

32. Consonantes imprecisas i 33. Fonemas prolongados 34. Repeticin de fonemas 35. "Cadas" irregulares en la articulacin

24. Aumento de la frecuencia en segmentos 25. Aumento creciente de la frecuencia 26. Acentuacin rfeducida

36. Vocales distorsionadas 37. Inteligibilidad 38. Caractersticas extraas

27. Frecuencia variable

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Las disartrias se pueden clasificar eri: Disartria flcida por lesin de la neurona motora perifrica. Disartria espstica por lesin de la neurona motora central. Disartria atxica por lesin del cerebelo o de sus vas. Disartra hipoquintica en los sndromes extrapiramidales de tipo plido-ngrico. Disartria hipjerquintica en las coreas y distonas. Disartrias mjxtas que son las ms frecuentes, por ejemplo, la combinaciq de espstica y atxica. En los casos de disartria por parlisis cerebral existen muy fre cuentemente asocia?iones con hipoacusia, de grado variable y con alte raciones emocionales. Desde luego que se observan grandes diferencias en el nivel intelectual. 3. TRASTORNOS DEL LEN G U AJE Dice Bouton (?5) que un trastorno de lenguaje no existe en s, aisladamente y que* en general no es ms que un sntoma, el ms sa'liente a vece?, de trastornos psquicos u orgnicos complejos. Es un elemento particular de un sndrome ms general del cual conviene de: finir los factores, para intlrpretbr correctamente el disturbio del. len-, guaje, tratando de tjisminlir el nargen de error y hacer un adecuado tratamiento. j Estamos da acuerdo eli thriinos generales con estos conceptos de Bouton (25) y pensamos jue, a pesar de que los trastornos del lenguaje son en general multifacorilei y complejos, se puede introducir un cierto orden considerando! dos gVandes categoras clnicas: a) cuadros clnicos en los cuales.el.problema del lenguaje es ei disturbio funda mental a los que llamamos prirhaHos, b) situaciones clnicas en las cua les, si bien el trastorno di lenguaje aparece como muy importante dentro del cuadro, se inscribe en un contexto sintomtico cuyo con junto pasa a primer plano. a) Trastomos primarits Entre los trastornos primarios de lenguaje describiremos los si guientes:
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1} Retardo simple del lenguaje. Se trata de una situacin relativa mente frecuente que se caracteriza por un retardo en la adquisicin del lenguaje en sus distintas esferas, lexical, fonolgica y sintctica, perturbadas en forma variable y que se acompaan a veces, de un nivel intelectual ligeramente inferior y de disturbios afectivos. Integran fre cuentemente el cuadro clnico de la llamada disfuncin cerebral mni ma. En ciertas circunstancias se trata de un problema familiar, segura mente gentico. En este sentido T.T.S. Ingram (44) cita seisclanesde Escocia que tienen en forma dominante un notorio retardo en el desa rrollo del lenguaje, con problemas de lateralidad y aprendizaje. El re tardo simple es un diagnstica que sehace a veces en forma apresura da, lo que trae obviamente consecuencias muy negativas, particular mente en la conduccin teraputica. Un nio que presenta este cua dro debe ser estudiado exhaustivamente del punto de vista clnico y con exmenes parad nicos, para descartar lesiones orgnicas y luego debe hacerse una terapia de lenguaje. En los casos en que se trata real mente de un retardo simple los resultados teraputicos se obtienen en corto plazo, adquiriendo el nio el lenguaje que corresponde a su edad cronolgica. Esta evolucin rpidamente, favorable lo diferencia neta mente de las disfasias de desarrollo. Es conveniente no apresurarse a realizar este diagnstico ya que en realidad solo se afirma cuando el mismo ha desaparecido, se trata de uni diagnstico evidentemente re trospectivo. / 2) Disfasias de desarrollo. Se trata de un disturbio que ha dado lugar a mltiples controversias ^ an en estds monSentos se discuten muchos de sus aspectos fisiopatolgicos. En primer lugar conviene de tenerse en la problemtica de las sinonimias ya que se utilizan diversas denominaciones para este trastorno: perturbaciones 'especficas del de sarrollo del lenguaje (32) (MacDonald CritcHleyf, retardo especfico del desarrollo del lenguaje, afasia infantil, afafsia congnita, afasia del desarrollo, retardos afsicos o anrtricos ( 1 1 ), sndrome afasoideo, dis fasia evolutiva especfica, etc. Todava para cfertds tipos particulares, se utilizan otros trminos como agnosia auditiva Verbal congnita, audimudez ( i ) e imprcepcin. Benton (14) en 1964 sostuvo la existenci^de un sndrome clnico especfico, la afasia de desarrollo. La definicin de Benton (14) de afa sia de desarrollo es la siguiente: "se trata de ifna condicin en la cual el nio muestra una especfica falla en el norrrial desarrollo de las fun ciones de lenguaje. La falla puede manifestarse en s misma como un .disturbio en el habla con una comprensin aproximadamente normal

o la perturbacin abarca tanto la comprensin como la expresin del lenguaje. Este disturbio se llama especfico porque no puede ser jdscripto a aquellos factores que a menudo producen una falla en el de sarrollo del lenguaje". fTglIal ;(83) tratando de definir este tipo de disturbios, comienza excluyendo otras posibilidades causales. Dice as: "algunos nios fra casan en desarrollar las funcionales normales del lenguaje correspon diente 9 st( edad. Estos retardos del lenguaje son a menudo atribuidles a perturbaciones perifricas tales como la sordera, malformaciones del aparato vojal, o parlisis musculares del aparato fonador. Adems, el lenguaje pyede fracasar en su desarrollo como consecuencia de un d ficit m ent, de un trastorno severo de la personalidad en el autismo infaqti) terpprano en la afasia adquirida del nio cuando se producen lesione* en el rea del lenguaje tales como las que se observan en el adulto.1 '
S in embargo si se excluyen todos los nios con retardo de lengua je atribuible a las causas antes mencionadas, queda un grupo de nios que fallan en la adquisicin del lenguaje o no lo hacen de acuerdo a lo esperado para su edad.

la "disfuncin cerebral mnima" en la cual tampoco hay un disturbio orgnico manifiesto, discutiendo la posible relacin causal o la coexis tencia con la misma. ; : Launay (58) considera 3 la audimudez como un trastorno grave de la adquisicin del lenguaje y se apoya adems en la opinin de otros autores que piensan qi^e la audimudez es el ms alto grado del retardo del lenguaje, es?esta ippinin que tienen por ejemplo la mayo ra de los autores alemanes. ste autor divide siguiendo la lnea clsica por un lado la audimu<|e? que se manifiesta en el plano de la produc cin verbal y aquellas en las que hay un compromiso fundamental de la comprensin. Launay (58),que tiene una gran experiencia clnica, que ha logrado adems;sgguir la evolucin de nios con disturbios de lenguaje desde la primera consulta hasta la edad adulta, que maneja su tilmente diferentes modelos tericos de las diversas perspectivas que deben manejarse en el estudio de estos trastornos, incurre sin embargo a nuestro juicio en ciertas contradicciones e incluso algn error de tipo conceptual. Consideramos conveniente sealar los conceptos que nos parecen ms importantes para discutir. En los casos en que el trastor no de la expresin verbal es dominante afirma que las pruebas audio mtricas son normales, que existe en un cierto nmero de casos un dis turbio de tipo disprxico y que en ls prubas que estudian el nivel in telectual, desde luego dejando de laido todo lo que tenga que ver con el aspecto verbal, se observa en general uri ligero descenso, a veces es realmente de jerarqua, comprobndose e el seguimiento que con un manejo teraputico adecuado llegan: en la ledad adulta a un nivel nor mal en las pruebas no verbales. Disrepa con Ajuriaguerra y colabora dores ( 2 ) en las dos formas que ellos separan, la audimudez a forma disprxica y la audimudez con trastornos prevalentes en la organiza cin temporal. En este sentido coincidimos con Launay (58) que si bien es frecuente en las perturbaciones graves de la adquisicin del lenguaje la existencia de trastornos disprxicos y tambin en la orga nizacin tmporo-espacial, no nos parecen criterios suficientemente slidos como para separar dos formas clnicas, que creemos deben di vidirse siguiendo otro tipo de lneas conceptuales. En el segundo grupo de Launay (58)' es donde a nuestro juicio aparecen de entrada conceptos bsicos con los cuales discrepamos. Agrupa estas formas clnicas bajo el ttulo "Estados que implican un trastorno de la percepcin auditiva",- Resuita obvio que no correspon de utilizar el trmino perceptivo, salvo que se le adjudique un sentido diferente al que estamos acostumbrados a manejar. En todo caso se
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Benton (14) en su trabajo describe algunos casos en los cuales exista la evidencia de dao temprano del sistema nervioso central co mo factor causal pero tambin sealaba que en otros casos nb poda ser demostrada ninguna lesin del mismo. Volveremos sobre este lti mo problema al referimos a etiologa. En cuanto a la base fisiopatolgica de este sndrome postulaba la hiptesis de que era debido a "high-level dficit" de la percepcin au- 4 ditiva. Launay (58) separa las disfasias de la audimudez. Emplea el .trmi no disfasia en el sentido de un disturbio funcional, sin sustractum de lesin orgnica clnicamente detectable y seala que esta disfasia fun cional designa a stf criterio (que comparte con Ajuriaguerra y colabo radores ( 1 ) ( 2 ) los casos de elaboracin tarda e imperfecta del len guaje. Considera una.serie de factores que pueden participar etilgicamente en las disfamas como los disturbios afectivos, en los que jerar quiza las diferentes formas patolgicas del medio familiar del nio dis fsico, los factorel socio-culturales, constitucionales o genticos, en ciertos casos el bilingismo en sus diferentes formas y la relacin con
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podra discutir, como ya lo hemos mencionado, la pertinencia de plan tear la hiptesis d? un "high-level" perceptivo como lo hace Benton (14). Vamos a pasar ahora a exponer nuestras ideas sobre las disfasias de desarrollo en sus diversos aspectos, a discutir problemas conceptua les haciendo consideraciones sobre etiologa, clasificacin y fisiopato logia. En primer lugar consideramos que la denominacin adecuada es disfasia de desarrollo. En ese sentido como dice Lecours (59) el prefi jo "d is" ha quedacjo para los disturbios de la adquisicin de los mis mos, nadie discute en este momento que cuando hay problemas para acceder al cdigo escrito se llame dislexia de evolucin o dislexia sim plemente. Algunos'autores lamentablemente todava no se han inte grado a esta corrier\te y utilizan el prefijo "dis" cuando el trastorno es adquirido en el adlto, utilizando los trminos de dislexia y disfasia sobre todo en Ips casos en que las perturbaciones son moderadas. Pen samos que hay grados de disfasias en los nios y tambin caractersti cas diferentes, volvremos despus sobre este aspecto y no creemos justificado que en jos grados severos se le denomine de Otra manera utilizando por ejemplo el trminp audimudez. > ' Etiologa Mltiples opiniones se: harl elhnitido al respecto ya que y por razo nes obvias se poseen muyescass documentos anatomo-patolgicos. Se menciona (a existencia efe caios aislados con lesiones bilaterales cor ticales, algunos con lesionas n C > solamente crtico-subcorticales sino tambin en diferentes nivelas de l va acstica. En la anamnesis en un feierto;;nmero de casos se encuentran ante cedentes de afecciones en ;poca muy precoces que pudieron haber determinado lesiones cerebrales rriientras que en otros no existen ante cedentes patolgicos de nirfguna spece. El examen neurolgico y los estudios paracifnicos elsiebs eh general no muestran alteraciones de importancia, encontrndose a rrteudo disturbios en la motricidad fina o de tipo disprxico y a vbes alteraciones electroencefalogrficas de tipo lesiona!. ; ' E l advenimiento de la .tomografia computada ha modificado to talmente el panorama. No penemos todava una experiencia suficiente como hacer afirmaciones categricas pero la impresin hasta el mo mento es que se encuentraft alteraciones en la gran mayora de los casos.
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Dichas alteraciones no son paca nada sistemticas, hemos te nido hallazgos a veces muy sorprendentes como atrofias de cerebelo, sistemas ventriculares extremadamente reducidos, lesiones de ambos lbulos occipitales. El hallazgo de alteraciones estructurales nos pare ce un argumento decisivo en cuanto a la organicidad, como ndice de la misma, se puede suponer que.hayan otras lesiones que no aparezcan en forma macroscpica y que afecten las reas que subtienden el "sis tema del lenguaje". Todava no hemo? podido estudiar las familias en las que el disturbio es gentico, es legtimo suponer que haya agenesias de determinados sectores, fallas en las conexiones, que probablemente . no se visualicen en la tomograf (a computada. En concreto pues en el estado actual de nuestros conocimientos se pueden manejar dos sli das hiptesis etiolgicas, la primera alteraciones estructurales determi nadas por lesiones precoces de diversa naturaleza y por otro lado casos familiares (genticos). > Clasificacin Consideramos que de acuerdo a la experiencia y a las hiptesis fisiopatolgicas la clasificacin que debe hacerse ert las disfasias de desa rrollo es en dos grandes grupos:; las disfasias de desarrollo expresivas y disfasias de desarrollo receptivas,. En cada und de estos grupos es nece sario a su vez subdivisiones teniendo ep cuenta los niveles bsicamente perturbados y desde luego tambin la intensidad del disturbio. DISFASIAS EX P R ESIV A S Es posible caracterizar las disfasias expresivas diciendo que son si tuaciones clnicas en las cuales las posibilidades de,codificacin y por lo tanto la produccin verbal del nio estn eh dficit, adoptando ste diversas formas que no corresponden al lenguaje de su edad cronolgi ca. La ausencia de disturbios de la comprensin es un carcter negati vo fundamental de estos cuadros. Sin embarg no se puede ser categ rico y exigir una ausencia total de disturbio! de la comprensin: en nuestra opinin, los estudios clnicos, la exploracin mediante diversas bateras de lenguaje y los procedimientos instrumentales solo dan una relativa informacin sobre la recepcin y procesamiento de los mensa jes verbales. No existen estudios sistemticos jque utilicen para la ex ploracin de la esfera receptiva pruebas que tengan como eje la com
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prensin de estructuras sintcticas de complejidad creciente, as como prubas qiie exploren las posibilidades de decodificacin de mensajes verbales d | diferentes niveles de abstraccin.

.Hemos visto que en un gran nmero de las llamadas dislalias fun cionales existe un disturbio en la discriminacin auditiva de determi nados fonemas. Estudios realizados por algunos autores como MpReynols'(Q2) y por nosotros mismos (67) parecen indicar que la perturba cin,: en la discriminacin auditiva de fonemas se observa con mucha ms frecuencia en las dislalias funcionales que en lasdisfasias expresi vas. jZI dficit de la discriminacin auditiva de ciertos fonemas eri las dislalias funcionales, determina que haya una cierta regularidad n las mismas, lo'que contrasta con las disfasias expresivas. Estas, al.igual que las afasias motrices adquiridas muestran una variabilidad muy grancje en la produccin verbal de los fonemas y se sostiene.qye no existe rvngyn fonema del cdigo de la lengua de la comunidad que no pueda ser producido eri algn momento. Consideramos, de acuerdo con nuestra experiencia, que, en tr minos generales, esta afirmacin puede ser vlida pero existen excep ciones tanto en la| disfasias expresivas del nio como en las disfasias motrices adquiridas del adulto y es posible observar en ambas situacio nes la imposibilidad de emitir determinados fonemas. Para la clasificacin de las disfasias expresivas utilizamos ls ideas de Lecours (59) hspiradas en la escuela de Martinet (65). LecoUrs (59) dice que la produccin lingstica tiene dos caractersticas pri mordiales y complementarias: es multiarticulada y econmica. Es multiarticulada porqu puede ser separada en diferentes niveles, que son los siguientes: 1. Las unidades simples, los trazos o movimientos del aparato fo no articulatorio (musculatura de lengua, paladar, laringe, etc.) sfe com binan de una manera ms o menos concomitante constituyendo unida des ms complejas, los fonemas. 2. Los fonemas o sonidos de la lengua con valor distintivo, ie aso cian entre s, en series, para constituir los monemas, que constituyen las unidades lingsticas ms elementales. Los monemas tienen por su parte, en tanto que signo lingstico, el material sonoro en s mismo o significante y I significado o sea el sentido. 3. Los monerrias se combinan finalmente en forma lineal para constituir los sintagmas, es decir series monmicas unitarias en el pla no sintctico y en el plano semntico.
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Lecours (59) afirqa que la produccin lingstica es econmica porque unidades complejas, cualitativamente diferentes pueden ser re alizadas en un nmero potenqjalmente infinito, por el juego de combi naciones de las unidades ms pimples, cuyo nmero es finito y restrin gido, estando limitadas por las posibilidades del dispositivo efector, el aparato fonoartculatori.o, Cojisidera que se pueden distinguir en las mltiples articulaciones deHei|guaje tres niveles principales: 1. La tercera articglcjcig que designa la operacin que se realiza eligiendo un cierto nrrierp trazos y su integracin "quasi" conco mitante, de acuerdo a upq convencin fontica comunitaria, en unida des ms complejas llamadas fonemas. Lo* disturbios observados a este nivel corresponden al niv^ el articulatoio. 2. La segunda articulacin designa la eleccin de un cierto nme ro de fonemas y su integracin en una serie', de acuerdo a una conven cin fonolgica comunitaria en unidades lingsticas ms complejas, siendo las ms elementales los monefnas. Los desrdenes a este nivel dan lugar a lo que Lecours (59) llama transformaciones fonmicas. 3. La primer articulacin se utiliza para designar la eleccin de un cierto nmero de monemas y su integracin serial, siguiendo una con vencin morfosintctica comunitaria n unidades lingsticas progresi vamente ms completas, llamadas sintagmas. Las perturbaciones en es te nivel morfosintctico se ^enominari en patologa, agramatismo. En trminos de lingstica aplicada, de acuerdo al autor, la fun cin de eleccin en cualquier nivel est en relacin con la funcin pa radigmtica, mientras que, complementariamente, la de integracin lo est con la funcin sintagmtica: los trminos paradigmticos y sintag mticos se utilizan en el sentido de Jcobson y Halle (46) que utiliza ron estos conceptos por primera ve en el libro "Fundamentals of Language" y que, posteriormente, fieron enriquecidos por trabajos del primero de los nombrados. Intentaremos sobre las bases de ls tres articulaciones de Lecours (59) clasificar las diversas formas clnicas de lasdisfasias expresivas. Disfasias expresivas por trastornos dominantes de 3a. articulacin. El trastorno reside fundamentalmente en el nivel articulatorio. Dado que existen diversos grados de disfasias expresivas desde distur
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bios relativamente leves a cuadros clnicos graves, en los cuales hay prcticamente una ausencia total de lenguaje expresivo con una com prensin aparentemente buena, es necesario en primer trmino, carac terizar la problemtica semiolgica y diagnstica de cada uno de Iosgrados bsicos en que puede dividirse esta forma de disfasia. I) Disfasias expresivas de 3a. articulacin de grado leve. Los grados relativamente leves, que consultan en general algo tar damente tienen una historia clnica cuyo esquema se puede resumir en los siguientes tems: 1. Aparicin tarda de las primeras palabras, habtualmente muy deformadas,' acompaadas de un retardo general en el desarrollo mo tor, cosa que tambjn ocurre en los otros grados de disturbios. 2. Estas prirperas palabras aparecen recin despus de los dos . aos o an posteriormente y la unin de dos palabras se realiza alre dedor de los' 4 aqs o an algo ms tarde y es en general en este mo mento que consultan en un servicio especializado. 3. Un estudio sistemtico del lenguaje muestra un rendimiento pobre en el plano expresivo eh el cual aparece una caracterstica muy importante que es'la extrema Variabilidad en la produccin verbal, por momentos pueden emitirsfe adecuadamente fonemas constituyentes de una palabra o de una sla&a qu en otro momento del examen apare cen completamente deorhadosj sustituidos u omitidos. Es necesario sealar los aspectos ms Aipoftintes del diagnstico diferencial en es te grado leve. Es extremacfamdne difcil establecer una frontera preci sa entre las disfasias expresivas eves y las dislalias funcionales mlti ples. Ya hemos visto queautorbs, como Ingram (44); incluyen a las dislalias funcionales en lasjpertubaciones especficas de la adquisicin del lenguaje sin realizar ua diferencia, por lo tanto, en la esencia del trastorno. La diferenciacifi coh fas dislalias funcionales se hace funda mentalmente por la fijeza Jie lo disturbios en las mismas, frente a la variabilidad, en las disfasias excesivas' de la produccin de los fone mas. Tambin la evolucin! particularmente cuando hay una adecuada terapia de lenguaje, da un dfecisjva respuesta al problema diagnstico ya que las dislalias funciorjali s corrigen ms rpidamente mientras que el problema de las disf^sia expresivas se resuelve en forma mucho ms lenta. Del mismo modb te rbsuelve el diagnstico del llamado re

tardo simple de la palabra cuyas caractersticas hemos sealado en el captulo correspondiente. Otros tipos de disturbios asociados, que pueden presentar estos nios, sern considerados en un captulo apar te, ya que son comunes a todas las forrpas de disfasia. El estudio de la comprensin nos proporciona informacin sobre el stock lexical que no est corripromutido en este tipo de disfasis sal vo en su aspecto expresivo y del mismo modo es posible verificar que las estructuras sintcticas son comprendidas por lo menos hasta un re lativo nivel de complejidad. Todo lo que se refiere al nivel lexical y sintctico en las disfasias expresivas con compromiso es vlido para las disfasias expresivas con compromiso primordial de la 3a. articulacin. La iniciativa verbal de estos nios es muy variable dependiendo funda mentalmente de la personalidad de cada uno y se pueden observar comportamientos diferentes que se traducen en una iniciativa verbal disminuida, normal o excesiva. Tambin esto es aplicable a los otros grados de la disfasia de este tipo. II) Las disfasias expresivas de 3a. articulacin de grado moderado se diferencian de las anteriores, bsicamente, desde una perspectiva cuantitativa. Los disturbios son ms eyidentes en el sentido que el ni o emite sus primeras palabras muy tardamente, con notorias dificul tades en la emisin de los fonemas que son deformados, sustituidos o emitidos. Cuando llegan a un servicio especializado poseen sola mente algunas palabras y solamente son capaces de hacer una reunin de dos palabras, utilizando en ciertas ocasione| una palabra bsica que funciona, como se observa en el desarrollo d|l lenguaje normal y de acuerdo a la terminologa de los psicolingists, como pivote u opera dor. El estudio mediante bateras de pruebas ie lenguaje que pueden por razones obvias ser solamente aplicadas en jform parcial muestran bsicamente estos disturbios en la produccin;que d acuerdo a la ter minologa de Lecours (59) seran transformaciones fonmicas al igual que en los casos leyes. No estn presentes dijturbic^s de la compren sin o solamente escasas fallas en el Token T e (adaptado para nios) atribuibles en gran parte a problemas de orden espacial, y que se ob servan en la parte final de la prueba donde la consignas incluyen no ciones de este tipo.

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Disfamas expresivas de 3a. articulacin de grado severo. Son situaciones clnicas, poco frecuentes, que corresponderan a los que algunos llaman audimudez, implicando este trmino la falta de disturbios receptivos. Se trata de nifjos, en general varones y a diferen cia de los grados leves y moderados en donde puede sospecharse u'n dsjurbo\de origen gentico una aparente ausencia de causa eti^lgicg, aq se encuentra, con relativa frecuencia, en la anamnesis de a fami lia, un aritecedente patolgico de importancia, sea en el peroca perjna-^al, sea en el primer ao de vida. ; Habj:ualmente cuando el nio consulta, solamente emite ^Igunqs sonidos que carecen de sentido lingstico, existen en general distur bios de la motricidad fina pero no se observa un sndrome neurplgicp de'importancia. Sin embargo, excepcionalmente, puede coexistir un disfasta expresiva de este grado con una hemipleja cerebral infantil. Obviamente esta ltitna no es nada ms que la expresin de una lesin muy extendida del sistema motor de un hemisferio que incluso puede ser atrfico, siendo la disfasia la que da la nocin de lesiones bilatera les. Mltiples estadios realizados en nios con atrofia cerebral y hemi pleja parecen demostrar que la adquisicin del lenguaje se realiza de una manera ms; tarda en los nios con lesiones del hemisferio iz quierdo y algunos autores insisten que existe en estos casos,, adems, una cierta "pobreza" de lenguaje. Corresponde, por lo tanto, insistir que la presenciare Una hemipleja cerebral infantil con ausencia de lenguaje expresivo implica para nosotros la existencia de lesiones bila terales, aunque stas no puedan ser demostrables por los estudios paraclnicos, (a diferencia de lo que sucede en el adulto). Pensamos que con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas tales como la tomografa computada la bilateralidad fesional podr ser demostrada en el futuro. En el curso de la evolucin, con una terapia de lenguaje adecuada se observa una mejora lentamente progresiva mejorando el disturbio articulatorio y aumentando tambin el stock lexical: es en esta situa cin en la que se /ionen en evidencia las perturbaciones sintcticas. Disfasias expresivas por trastornos dominantes en la 2a. articula cin. Como ya lo hemos sealado y la palabra dominante lo indica, los trastornos si bieri estn situados fundamentalmente en la 2a. articla

cin, pueden existir alteraciones concomitantes de la 3a. y de la la . La forma ms tpcq y pura de gsta forma clnica es aquella que se carac teriza por anomiks. En: estos pasos en el lenguaje conversacional puede observarse una cierta 'Jp^breja", escasa iniciativa verbal pero no surge claramente como-en otra situaciones el disturbio del lenguaje. La apli cacin de una batera de pruebas para el estudio del mismo muestra en la denominacin visuall/ tctil la existencia de numerosas anomias. La forma ms frecjjente'es la que se caracteriza por la presencia de distintos tipos de jparafajias verbales, literales y neologismos de acuerdo a la terminologa cl|sica. Una clasificacin ms moderna y con criterio neuroling/stico de las parafasias es la de Lecours (59), que est discutida en rjuestrij trabajb "Estado actual de las afasias" que, figura en el prmer\totnole esta coleccin. Las parafasias literales se diferencian de las transformaciones fonmicas de tas disfasias con disturbios predominantes en la 3a. afticulabin, por la ausencia o es casa entidad de los disturbios articulatorios.1 Las formas leves consultan tardamente tal como ocurre en las otras formas clnicas ya que el trastorno se hace notorio alrededor de los 4 a 5 aos, a veces recin es detectado cuando el nio inicia su eta pa escolar. La aplicacin de una batera de pruebas de lenguaje pone claramente en evidencia los disturbios que aparecen fundamentalmen te en aquellos que tienen que ver con I hallazgo del nombre. Tambin se observan disturbios en la repeticin, coh sustituciones, omisiones y parafasias y hay, tambin, como vererhos luego, frecuentemente, alte raciones en las frases de cierta longitud atribuibles a un problema de memoria. En las formas graves el lengdaje, aparece para el observador, como una verdadera jerga siendo prcticamente ininteligible. La familia comprende obviamente mucho ms qUe el observador. En esta situa cin, as como en las formas graves de disturbios de la 3a. articulacin, el nio utiliza mucho los gestos. El aspecto clnico en estas formas gra ves, sobre todo en los casos en que aparecen perturbaciones en el com portamiento pueden dar lugar a dificultades importantes en el diagns tico sobre todo con ciertas formas de psicosis infantiles. Una terapia de lenguaje bien realizada, q|Je a veces, debe asociarse a una psicotera pia de orientacin dinmica y estudios clnicos y paradnicos repeti dos en el curso del tiempo, llevan finalmente a la realizacin del diag nstico de disfasia.

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Disfasias expresivas por disturbios predominantes en la 1a. arti culacin. Se trata de un disturbio de la adquisicin de las estructuras sin tcticas correspondientes a la comunidad lingstica en que vive el ni o. La complejidad de la sintaxis es muy variable en las distintas len guas y se afirma que, en algunas, de gran complejidad, la adquisicin es muy tarda como sucede por ejemplo con el rabe hablado en Egip to. Los casos leves se confunden frecuentemente con el retardo simple del lenguaje: las pruebas de produccin verbal ideadas en el Laborato rio (que figuran en pl segundo tomo de esta coleccin) ponen de mani fiesto, en forma mucho ms evidente, los disturbios sintcticos que en general no estn estudiados en forma minuciosa en las diversas bate ras de pruebas de lenguaje empleadas para el nio. Los casos modera dos y graves se observan, en general, en la evolucin de las disfasias graves de la 3a. articulacin, cuando con una terapia de lenguaje ade cuada comienzan a realizar producciones verbales. Se observan, enton ces, construccin dp frases breves, agramticas con mltiples errores en cuanto a cqnjugacin de verbos, que aparecen en infinitivo o en ter cera persona, errores en los prohombres o falta de los mismos, as co mo de conjunciones y preposiciones que son omitidas o utilizadas ina decuadamente. Tambin se febsrvln frecuentes alteraciones en la con cordancia. No es habitual que cuando un nio consulta por primera vez a un servicio especializado, el fcuadro clnico est constituido fun damentalmente por un disturbio d i tipo agramtico. (16) Problemas fjsiopatoigiebs de las disfasias expresivas. Las disfasias expresivas,lameritablemente, no pueden ser enfoca das con una perspectiva fspat<?lgica unvoca. Si recordamos el sis tema emisor-receptor del lenguaje,verbal (S.E.R .) (desarrollado en el primer tomo de esta coleccin de "Estudios Neuropsicolgicos") con siderando este sistema, desdi; lueg, como una ficcin que puede ser til para comprender mejorlos disturbios en la adquisicin del len guaje, las disfasias de desarrcHlo expresivas de 3a. articulacin, corres ponderan a;disturbios del sbtor qUe Marinbamos de realizacin fonmica. Los estudios clnicos, ja aplicacin de bateras de lenguaje, los hallazgos frecuentes en el exafnrt neurolgico de perturbaciones de ti po disprxico o alteraciones In la nriotricidad fina, apoyan firmemente
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la hiptesis de que estos disturbios puedan ser adjudicados a una ina decuada funcin del aparato fonoarticijlatorio, que no sera capaz de producir los movimientos adecuados para que fuera posible la reu nin armnica de los rasgos, en el sentido de Lecours (59), constitu yentes de cada uno de los fonemas. Las hiptesis fisiopatolgicas en relacin con las disfasias expresi vas de 2a. articulacin tienen necesariamente que ser diferentes de la anterior, es decir de las correspondientes a 3a. articulacin. Siguiendo el esquema ya mencionado del S .E .R . y dado que los disturbios se ma nifiestan por anomias, parafasias literales, verbales y neologismos, el problema radica en una inadecuada programacin del monema. Se puede pensar en dos tipos diferentes que podran tener cada uno su traduccin clnica: un disturbio Sera la imposibilidad de lograr algo aproximado ajo que Com*ad (29) llamada la "gestalt motriz verbal" y que dara cuenta de las perturbaciones que se observan en los casos clnicos en donde hay una cierta fluidez de lenguaje, mientras que en el otro disturbio, las fallas se encontraran en la imposibilidad de lle gar a una "gestalt motriz quintica". Los disturbios de tipo agramtico corresponderan a alteraciones en el sector del 3er. S .E .R . que hemos denominado realizacin sintc tica. El diagnstico diferencial de una disfasia expresiva de tipo agra mtico o sea de primera articulacin, plantea srios problemas con el lenguaje de algunas formas evolucionadas de psicosis infantiles: hemos hecho comparaciones de fragmento* de un discurso agramtico de un disfsico con una parte del discurso de una psicosis infantil evolucio nada y sin lograr ninguna diferenciacin precis. Es solamente por la historia personal de cada sujeto y por el contexto de los disturbios asociados, que se puede llegar a un diagnstico exacto. DISFASIAS RECEPTIVAS Las disfasias receptivas se pueden caracterizar como disturbios de la aptitud de decodificar o comprender el lenguaje vefcal en ausencia de disturbios importantes y demostrables de la va auditiva, entendien do por tal la que se inicia en el odo interno y lermina en la corteza auditiva primaria en I gyrus de Heschl del lbulo^tempbral. La relacin entr& la integridad de la va auditiva y las disfasias re ceptivas necesita algunas precisiones. Hay indudablemente cuadros cl nicos en los cuales todos los estudios clnicos y paradncos muestran
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la ndemnjdad de la via auditiva y que tienen dificultades especficas en cceder a la decodificacin del lenguaje verbal. Pero hay otros en los cujlesfse puede objetivar un cierto compromiso asociado de la va auditiva. | s muy frecuente en la clnica mostrar disturbios "perifri cos'/ de laaudicin para los sonidos agudos. En estudios anatomo-pa-; toljicos je han encontrado muchas: veces lesiones en distinto? nive les de la va auditiva y tambin lesiones bilaterales y parciales di jreq auditiva primaria. Por lo tanto se puede hacer una primera divisin de las ^is(as|s en dos grupos: disfasias de desarrollo "puras" y 2) disfa-, sias jde desarrollo asociadas con disturbios de la va auditiva. ; "Hpchq esta aclaracin se puede prescindir en la exposicin que si gue do la pxistencia o no de disturbios especficos de la va auditiva. Tallii (83j seala muy adecuadamente que existen grandes difjcijltades po analizar y comparar los resultados de estudios anteriores por la falta eje homogeneidad entre los sujetos constituyentes de cada jjrtipo y pqr endj* entre unos grupos y otros. En esto intervienen los diferen tes criterios adoptados dentro de modelos tericos distintos, la parti- 4 cipacin de factores asociados, entre los cuales se encuentran en pri mer termino las perturbaciones del polo afectivo de la personalidad y la existencia o n de dficit intelectual. Los neurlogos y heuropsiclogos no manejan una teora Unvoca sobre la percepcin. As Benton (14), en su trabajo de 1964, emite la hiptesis de que el disturbio en la ecodificacin es debido a un dficit perceptivo de "high level", hiptesis que parece seductora pero que encierra induda blemente un alto .tjrado de antigedad. Ajuriaguerra y colaboradores (3) cuando se refieren a este tipo de disturbios los designan como per turbaciones del sistema o eje perceptivo-verbal. ? Una posicin ms operativa en este punto puede ser adoptar co mo Talla! (83) un, lenguaje tomado de la ciberntica, como es el de procesamiento de ja informacin auditiva, trmino que tiene Ja ven taja de eludir los problemas psicolgicos incluidos en las teoras de la percepcin: llegada de los estmulos sensoriales, asociacin y sntesis, participacin de la motricidad en el crculo sensorio-motor, rlacin en el lenguaje, teoras asociacionistas o gestaltista, etc. Tallal (83) ha trabajado profundamente en el campo de las disfa sias receptivas habiendo publicado con Newcombe (84) y con Piercy (85) (86) en un trabajo en 1978 donde hace una minuciosa revisin de
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la literatura y discute las, diferentes hiptesis fisiopatolgicas emitidas sobre este problema, apo.rtandg adems una investigacin experimen tal en nios normales y pon problemas de la adquisicin del lenguaje. Esta investigacin experirpenfa! confirma hallazgos presentados en trabajos anteriores y es qjicarpente un estudio sobre un grupo de dis fasias receptivas1 seleccicnadasjpor una audiometra tonal normal y el descarte de niveles intelectuales bajos, por medio de un emisor sinttico de lenguaje que pnleptece la produccin de slabas y pala bras, obteniendo as un comprensin significativamente superior a la del lenguaje verbal hufn^no.La autora utiliza el trmino de proce samiento auditivo temporal en (a percepcin del lenguaje, i Las consideraciones anteriores, que incluyen algunos conceptos fisiopatolgicos, son bsjcgs ppra esclarecer los problemas diagnsti cos que existen entre los disturbios de. la va acstica de tipo "perif rico" y los disturbios receptivos de urj nivel;.que se encuentra, como acabamos de ver, ms all de la percepcin, cualquiera sea el modelo terico que se utilice en la conceptualizcin. En las disfasias receptivas del nio no pueden diferenciarse los dos niveles que se observan en las afasias del adulto, disturbios de recepcin fonolgica y disturbios de recepcin semntica, que pue den presentarse en forma relativamente pura. Creemos que en las dis fasias receptivas del nio, en general, estn presentes ambas perturba ciones en el cuadro clnico. Haremos i continuacin una descripcin de las caractersticas clnicas, considerando tres grados, de acuerdo a la intensidad del .trastorno. Disfasias receptivas de grado leve. Como ocurre en todas las disfasis receptivas hay un disturbio muy importante en la produccin del lenguaje. En estos casos, en una primera aproximacin, la disfasia puede impresionar como expresiva ya que el disturbio receptivo es poco manifiesto. En la historia que re latan los familiares, a veces, aparece el dato de que el nio, en ciertas circunstancias, parece no comprender adecuadamente el lenguaje Ver bal, otras veces este hecho para desapercibido y la consulta se realiza por las perturbaciones de nivel expresivo. En el examen son, sobre to do, las pruebas que exploran la comprnsin las que ponen de mani fiesto el trastorno. Aparecen en general algunos errores en el seala miento de objetos y sobre todo en el Tbken Test (se usa la adaptacin A
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al nio de la batera de Spreen y Benton realizada en el Laboratorio). Los errores disminuyen cuando la prueba se realiza con objetos que sustituyen a las fichas del Token Test. Tambin aparecen errores en las pruebas de psicollpgstica (inspiradas en el modelo de E. Ferreiro y adaptadas en el Laboratorio de Afecciones Corticales (38)). La terapia de lenguaje, realizada en forma correcta, puede lograr excelentes resultados pero exige un tiempo ms prolongado que las disfasias expresivas, Disfasas receptivas de grado moderado Los disturbios, en el aspecto expresivo, son muy importantes y toman las tres articulaciones del lenguaje. En la anamnesis se obtiene, en forma espontnea, informacin de que algo sucede en la compren sin del lenguaje, "aunque esto no es la regla pues en ciertos casos, existe una nejggci del trastorno por parte de la familia. El relato, a propsito del trastorno que presenta el nio, es muy variable: "parece no or muy bien, a' veces no entiende", "no responde cuando est de dicado a alguna tarea o juego" etc. Habitualmente la familia seala que responde bien a estmulos auditivos no verbales. El estudio clnico y las pruebas para explorar la comprensin po nen de manifiesto disturbis notorios. Obviamente el pronstico es ms severo que en el grado 3eve; l i terapia de lenguaje es necesaria en forma prolongada y debe est-imafs en general en varios aos. Disfasias receptivas de gbdc^svero. En este grupo se incluyfen los casos en donde el disturbio recepti vo llega a grados extremos, y. : En general la consulta Is realiza precozmente, y es comn que la familia y los mdicos que h|n visto al nio piensen que tiene una sor domudez. Las bases para l i realizacin de este diagnstico errneo son, por un lado, la ausencia de produccin verbal y la falta de res puesta a los estmulos auditivos verbales;, esta ltima, en ciertos casos, no es total (lo aclararemos lligo con un ejemplo de nuestra experien cia personal). JEn algunas cirfcintancias esta ausencia de lenguaje y de respuesta a los estmulos aiditivos verbales unida a otros disturbios del comportamiento hacen pensar en una psicosis infantil. Como lue go veremos tambin puede deurrir el error inverso, considerar una for ma clnica de psicosis infantil comb una disfasia receptiva de grado se vero.

Realizando una anamnesis minuciosa, habitualmente, es posible lograr la informacin de que el nio responde, aunque sea ocasional mente a estmulos no verbales. Este dato es de capital importancia pa ra descartar la sordera y desde luego, cuando puede ser verificado en el examen clnico. En algunas circunstancias los pacientes, como diji mos anteriormente, responden tambin-a algn estmulo verbal. En nuestra casustica hay una observacin de una nia de tres aos sobre la cual los padres daban una informacin discrepante: la madre sostena que era sordomuda y que no mostraba respuesta ante su llamado mientras que el padre afirmaba que no, porque la nia res ponda cuando l la llamaba por su norpbre. Realizamos la experiencia durante el examen y fue evidente que la nia de espaldas y a ocho me tros de distancia, responda todas las veces que el padre la llamaba, Es ta diferencia de respuesta de la nia, que presentaba una disfasia re ceptiva severa/al padre y a la mac|re, fue atribuida a factores afectivos. En algunas ocasiones es posible observar que los nios han adqui rido la meloda del lenguaje, emitiendo sonidos, que, odos a distan cia, pueden confundir y h.cer pensar errneamente que el nio est hablando. Esta posibilidad prosdica hce pensar que, en estos casos, hay una relativa indemnidad del hemisferio derecho que es el que tie ne a su cargo esa funcin, como ha sidodemostrado en situaciones ex perimentales humanas. El pronstico tiene que ser enfocado desdejdiversas perspectivas. En primer trmino es necesario t^ner en cuenta (os factores asociados, fundamentalmente los trastornos de la esfera emiclohal, cuya frecuen cia es mayor en los casos severos, y el nivel intelectual. La existencia de problemas en la adquisicin del cdigo escritd es tambin un factor negativo en el pronstico ya que algunos procedifnients de terapia de lenguaje estn basados justamente en la lectura $ escritura. Los traba jos que estudian el seguimiento a largo plazo mustran las dificultades en el aprendizaje tanto en los ciclos primarios .como-secundarios y tambin en la insercin social y en el hallazgo de na actividad laboral que les permita automantenerse. En nuestra casustica hay solamente un caso que complet, sin mayores problemas, el ciclo de estudios se cundarios. Problemas fisiopatolgicos en las disfasias receptivas. En pginas anteriores, fue necesario, para delihitar el concepto dt

no

disfasias receptivas y particularmente la separacin de las mismas de los disturbios netamente perceptivos, hacer algunas consideraciones fisiopatofgipas. Nos referimos allf a diversas hiptesis fisiopatolgicqs y destramo? las experiencias de Talla! (83) con el emisor sinttico del lengqaje y pus ideas acerca de una perturbacin del procesamiento lin gstico. acuerdo a estas experiencias se debera pensar que la per turbacin < jn las disfasias receptivas reside a nivel de la recepcin del cdigo fonolgico. En las afasias del adulto con trastornos receptivos, se pueden diferenciar clnicamente dos niveles definidos: en uno de ellos ja per|urbacin se encuentra en la recepcin del cdigo fonolgi co, mieptraj que, en el otro, el disturbio reside en la recepcin semn tica. Esto ltimo se objetiva por la posibilidad que tienen los pacientes de repetir palabras dichas por el observador, sin ninguna defoVmacin, pero sin poder darles la significacin que poseen. Como se ha dicho en pginas anteriores, pensamos que ambos ni veles, y no solamente la recepcin del cdigo fonolgico, estn com prometidos en las disfasias receptivas de desarrollo, perp son necesa rias nuevas investigfciortes clnicas e instrumentales para verificar esta hiptesis. El problema deas disfasias expresivas y receptivas no queda redu cido al lenguaje en tanto que instrumento", hay otros disturbios aso ciados que integran el cuadro clnico y que pasaremos a discutir con tinuacin. E L PRO BLEM A D E L D E F IC IT D E MEMORIA EN LAS D ISFA SIA S DE EVOLUCION. Las disfasias de .desarrollo no pueden ser entendidas solamente co mo un disturbio del 'Instrumento", es decir como una falla del "siste ma" del lenguaje sino que parecen existir disturbios asociados, por ejemplo en las funciones mnsicas. Los estudios sobre la memoria han tenido en los ltimos aos un importante desarrollo en el campo de la neuropsicologa y existen numerosos trabajos clnicos y experimenta les, de muy diversa -ndole que slo resumiremos aqu. Hay un gran nmero de investigaciones que estn centradas en los aspectos anato* mo-fisiolgicos (se sbe desde hace tiempo que la zona hipocrrpicomamilar juega un papel muy importante en las funciones nmsicas) y tambin sobre los procesos bioelctricos y bioqumicos que ocurren durante el registro, Almacenamiento y evocacin de los recuerdos. To
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das estas adquisiciones en el conocimiento de los problemas de la me moria permiten comprender n^ejor ciertos sndromes orgnicos. Las perturbaciones de la memoria .en relacin con la problemtica emo cional, qe se conocen fundamentalmente a travs de los aportes de la psicologa dinmica, podrn quizs algn da relacionarse con modifi caciones en los procesos Hipelqtricos y bioqumicos mencionados. La clsica divisin en pierporia retrgada y antergrada ha sido sustituida con fundamentos c|nicos y tambin de los provenientes de investigaciones experiipentates por la distincin entre memoria in mediata, de corto plazo y de l^rgo plazo. Por otra parte se han estu diado memorias no verbajei enlas diferentes esferas sensoriales y mo trices. Se ha verificado la independencia de la memoria y de la inteli gencia. Existen discrepancias entre los investigadores en la delimita cin precisa de los tiempos de las membrias ihmediata, de corto y de largo plazo. * , j Wyke y Asso (9) (10) partiendo del estudo de las relaciones entre el lenguaje y la percepcin visual del espacio, .investigaron particular mente el problema de si el lenguaje es esencial para el desarrollo de los conceptos espaciales en el nio. La importancia del lenguaje en la ad quisicin de las nociones espaciales ha si^o particularmente enfatizado por autores soviticos como Luria (61). Sin embargo la mayora de los autores dicen que el aprendizaje de las relaciones espaciales y el mane jo de los aspectos secuenciales son prerecjuisitos para la aplicacin pos terior de modelos lingsticos que posibiliten las tareas de describir y manejar verbalmente las esferas espaciales y temporales. El estudio de esta problemtica por Wyke y Asso (9) (O) en las disfasias de desarro llo, les hizo poner el acento sobre la me/noria para las relaciones espa ciales as como hacer una revisin critic y minuciosa de la literatura en relacin con los diferentes tipos de rriemoria verbales y no verbales en los nios disfsicos. Se apoyaron en ios estudios de Doehring (37) que estudi las relaciones espaciales en ti'es grupos de nios, normales, sordos y disfsicos, no encontrando diferencias en las respuestas inme diatas, mientras que si exista un cierto intervalo, observaba una dife rencia notoria entre los disfsicos y los normales y los sordos. Este au tor not tambin que no exista relacih con el cociente intelectual, pese a que la media del cociente de ios disfsicos era ligeramente in ferior a la de los otros dos grupos. En un trabajo posterior Wyke y Asso (10) estudiaron la percepcin y la rriemoria para las relaciones es paciales en un grupo de 10 nios y dos nias con una edad media de 7
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afios 8 meses, con disfasia de desarrollo, sin defectos en la visin y sin problemas emocionales o neurolgicos. Ei grupo control estaba forma do por 12 nios con edad, sexo y coeficiente intelectual no verbal si milares, procedentes de la misma escuela. Los nios presentaban de srdenes tanto en la parte expresiva como receptiva del lenguaje y te nan un lenguaje qpe estaba 3 aos por debajo del correspondiente a la edad cronolgica. Los estudios de nivel del grupo de nios disfsi cos realizados con la prueba de Raven de matrices progresivas (79) dio una media de ;20.6. Estos nios realizaron pruebas espaciales bdimensionales y tridimensionales planeadas por las autoras. Los resul tados mostraron que cuando se haca una presentacin simultnea, los nios disfsicos y normales reproducan las relaciones espaciales adecuadamente en un 100 % , mientras que si la presentacin era su cesiva la performance de los nios disfsicos bajaba significativamen te, p > 0 .0 2 en las bidimensionales y p >0.01 en las trdimensonales. Los resultados indicaron que en los nios disfsicos las dificulta des aparecan s haba un perodo de 8 segundos o ms de intervalo entre la presentacin y la realizacin de la prueba, siendo significati vamente inferior la memoria en las tareas tridimensionales. En el tra bajo ya citado de Doehring (37) no haba tampoco relacin entre el rendimiento individual en las prliebas y el cociente intelectual no ver\ bal. i Las autoras se plantearofi el |a|pel que juega el lenguaje en la orga nizacin de la memoria para las reliciones espaciales y si hay un defec to especifico en los nios disfsicos en esta esfera particular, sealan do que no existe un estudio listatntico de la misma en la literatura en sus diversas modalidades. Otros investigadores utizandb diferentes tcnicas y explorando memorias verbales y no vertales encuentra un dficit en los nios dis fsicos. ' i McReynolds (62) demostr eii los mismos un disturbio en la ca pacidad de almacenar signo! lingsticos. El rendimiento para discri minar los sonidos en un contexto fntco era notoriamente inferior al de los nios normales. No encrttr dficit en la discriminacin de los sonidos del lenguaje aislados. ; Menyuk (69) investig l& memoria de corto plazo utilizando ma terial lingstico. La autora. n est trabajo, no emplea el trmino de disfasia de desarrollo sino que habla de nios con modelos infantiles
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de lenguaje. La prueba consista en la repeticin de frases gramatica les y no gramaticales. Los nios con patologa del lenguaje hacan un gran nmero de omisiones, Incluso eran a veces incapaces de repetir las mismas estructuras que ellos producan espontneamente. Lo opuesto ocurra en los nios normales que eran capaces de repetir estructuras que no estaban en su lenguaje espontneo. Todos estos hechos sugie ren un dficit especfico de la memoria de corto plazo para el material verbal en los nios con disfasia de desarrollo. Taltal (83) mostr tambin dficitde memoria de corto plazo uti lizando materiales auditivos no verbales. El estudio consista en la re peticin de ritmos y observ que si lo) ritmos eran simples, el rendi miento era igual en los nios disfscps y en los normales, mientras que apareca claramente un dficit, en los disfsicos, cuando los rit mos eran complejos. El autor plante la hiptesis que el rendimiento pobre poda resultar de un dficit d la ordenacin temporal de los estmulos: sin embargo, era posible tarpbn adjudicar este rendimien to a un problema del rea de la memoria de corto plazo. Las experiencias de varios autore? en nios disfsicos con mate rial presentado visualmente, evidenciaron tambin un disturbio en el recuerdo de las secuencias, contrastarlo con los rendimientos en la presentacin simultnea, en la que ny haba diferencia significativa entre los disfsicos y los normales. 1 , j Plantean la hiptesis de queja causa primaVia es un problema de dficit para manejar las secuencias. Poc otro ladp es irdudable que to das las tareas secuenciales son dependientes del.tiempo. Las investiga ciones realizadas en las diferentes esferas que;;han sido exploradas, muestran que los problemas aparecen cuando el lapso entre la consig na y la realizacin aumenta: el problema del trnpo parece pues cru cial para la existencia o no de disturbios en la .Ejecucin de distintos tipos de actividades o acciones, verbales o no verbales. < Tallal y Piercy (86) encontraron que la evocfcn de secuencia au ditiva de 4 segundos: de intervalo no determinn perturbaciones del rendimiento en los nios disfscos, mientras quje perodos ms largos afectan significativamente estos rendimientos cdinparados con los ni os normales. ) De los estudios mencionados surge que, en diversos sectores o es feras de la memoria existen disturbios en los nicfe disfsicos, pero que es necesario proseguir las investigaciones en este sentido, ya que se tra-

ta de estadios aislados, y hasta el momento actual no hay un estudio sistemtico que incluya todas las memorias de corto plazo en el nio disfsico *y el correspondiente grupo control de nios normales. . De todas maneras estas investigaciones dan lugar a suponer eje que las perturbaciones de la memoria de corto plazo juegan un papel de importancia en la fisiopatologia de las disfasias de desarrollo/aunqiie tambin existen algunos casos aislados en los que pareceran star idepines fas memorias no verbales, particularmente la memoria visual. , Prohlemas contingentes asociados en las disfasias de desarrollo. i ? j 'Una serie de factores pueden verse coexistiendo con las cjsfasiqs y teniendo una importancia a veces decisiva en el pronstico de l^ 's mismas, jaremos una revisin de los ms frecuentes. a) Factores emocionales. Los disturbios de la esfera emocional se encuentran asociados con gran frecuencia a las disfasias de desarrollq. Ajuriaguerra y colaboradores (2) encuentran altos porcentajes c|e ni os que catalogan tomo prepsicticos y neurticos. Minski y Shepperd (72) en sus estudios de 474 casos sobre proble mas de incomunicacin en el nio, encuentran, tambin, asociados, trastornos emocionales en las disfasias de desarrollo. Uno de los ejem plos que eligen es pl caso de un nio con disfasia, hipoacusia severa y problemas emocionales graves que catalogan como de tipo psictico. * En necesario aclarar que los diferentes tipos de psicosis infantiles; cuyas variables incluyen la edad de comienzo y el nivel de adquisicin del lenguaje, pueden determinar perturbaciones muy importantes en el lenguaje. En los casos en que la psicosis aparece en forma relativamen te tarda, se asiste la prdida o al dislocamiento del lenguaj:ya ad quirido y esto, unido a caractersticas especiales del comportamiento a las cuales nos referiremos en el captulo correspondiente, no plantea mayores dificultades diagnsticas. En cambio, en edades tempranas, la diferenciacin con.,una disfasia de desarrollo con disturbios afectivos graves puede ser muy difcil. b) Cociente intelectual. En el estudio clnico y en las pruebas psi colgicas de-nivel . intelectual, excluyendo, desde luego, las pruebas verbales, se pueden encontrar resultados muy variados. En la estadsti ca de Minski y Shepperd (72) el cociente intelectual oscila entre 140 y 80. Nuestra experiencia en el Laboratorio de Afecciones Corticales
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muestra resultados muy similares. El problema se plantea, para noso tros, cuando el copiente es inferior a 80. Cuando hay un dficit Inte lectual, la gran mayora de lo^ autores atribuyen el disturbio del len-, guaje al nivel bajo, y en el lenpuaje mismo se afirma que las oligogrenias se acompaan de cjsturbjos que estn fundamentalmente en la tercera articulacin (dislalias),; Ryan (80) cita varios trabajos impor tantes de la literatura eq los qye se sostiene que en los casos de dficit intelectual el lengaje sq encuentra en paralelo con la edad mental del nio. En un estudio realizado ln el Laboratorio de Afecciones Cortica les por E. Blanco (17), en un jrupo de 34 nios de una escuela espe cializada, mostr que en 26 ca^os, el lenguaje estaba en relacin con la edad mental pero en los pasos gestantes haba alteraciones en el campo lexical y sintctico y an ep algunos casos en l esfera receptiva, por lo que la autora sugiere en ^stas jtimas la coexistencia de un dficit inte lectual y de una disfasia |le desarrollo. > ' c) Disturbios neurolgico4 Se encdentra, en forma prcticamen te constante, alteraciones (venores en e i examen neurolgico tales co mo disturbios de la motri<}da< fina, algunos signos cerebelosos y fre cuentemente perturbaciones d orden (Srxlco. Importa fundamental mente en esta esfera las praxias buco-lihguo-faciales. Estos trastornos deben ser incluidos obviamente en el tratamiento de los disfsicos. d) Cdigo escrito. Algunos casos de disfasia de tipo receptivo constituyen ejemplos para argumentar sobre la independencia de los cdigos verbal y escrito. En un cierto nmero de casos la terapia de lenguaje comienza encuentra en el paralelo con la edad mental del ni o. c) Disturbios neurolgicos. Se encuentran en forma prcticamen te constantes, alteraciones menores en el examen neurolgico, tales . como disturbios de la motricidad fina algunos signos cerebelosos y frecuentemente perturbaciones de orden prxico. Importan funda mentalmente en esta esfera las praxias tuco-llnguo-faciales. Estos tras tornos deben ser incluidos obviamente en el tratamiento de los disf sicos. d) Cdigo escrito. Algunos casos .de disfasia de tipo receptivo constituyen ejemplos para argumentar ^obre la independencia de los cdigos verbal y escrito. En un cierto nmero de casos, la terapia de lenguaje comienza justamente a travs del cdigo escrito. Sin embargo, no es rara la asociacin de disturbios d ambos cdigos y se observa, con frecuencia, que un nio con una disfasia de desarrollo en vas de

superacin mediante una terapia de lenguaje adecuada, muestra tras tornos para la adquisicin del cdigo escrito, del tipo de la dislexia de evolucin. Sealarlos aqu tambin la presencia relativamente frecuen te de disturbios d^l clculo que parecen ser independientes de los pro blemas del cdlgc verbal y escrito, ya que pueden verse asociados a las disfasias y tambin a las dlslexias, mientras que en otras situaciones no estn presentes. El rea de la discalculia requiere nuevas investiga ciones. e) Nos hemos'referido ya a la asociacin con hipoacusias severas. En estos casos se requiere un estudio otorrinolaringolgico clnico y con pruebas instrujmentales. Aunque las posibilidades teraputicas en general son soasas, en algn caso se puede encontrar cierto grado de beneficio con el us de una prtesis adecuada. Estudios clnicos e instrumentales en las disfasias de desarrollo. a. Estudio d io ico . Es necesario que el estudio sea realizado por un equipo interdisciplinario. Este estudio debe constar de: 1) Examen neuropeditrico. 2) Investigacih del nivel intelectual y de las funcio nes cognitivas. 3) ^studio de la personalidad. 4) Exploracin del len guaje mediante bateras adecUads. En el liboratprio de ^feccidnes Corticales se utilizan en forma sistemtica una batera de firm as adaptadas al nio en nuestro medio (siguiendo las lneas de la baera de Spreen-Benton (66)). La exploracin de compresin y produccin del lenguaje se estu dia mediante una adaptacin de las tcnicas de E. Ferreiro (38) y tam bin se aplica sistemticamerfte. Cuando la observacin lnica lo requiere, se utilizan otras prue bas complementarias. b. Pruebas instrumenta!&. 1. Estudios que complementar^ el examen clnico del nio, audiometra tonal, electroencefalograma, estudio mediante tomografa computada. Cdmo y hemos dicho, en nuestra experien cia, Kemos encontrad^ alteraciones variadas. 2. En los ltimos aos, ana keHe de procedimientos instrumenta les se han utilizado pata el etudio de las disfasias de desarrollo. Mtodos de audicin aictida, de potenciales evocados en dife rentes niveles, incluyendo fbs corticales y las investigaciones

con el emisor sinttico del lenguaje. Este ltimo mtodo ha si do utilizado particularmente ptjr Tallal y Newcombe (84) a cu yos resultados nos hemos referido ai discutir la fisopatologa. Berln (15) hace una revisin (je estos diferentes procedimien tos lo mismo que Tallal (83). Surge de estos trabajos la necesi dad de nuevas investigaciones en este campo, que puedan apor tar mayor informacin en la esfera de la fisiopatologa de estos trastornos. ; Pronstico. Ya hemos hecho referencia a los problemas del pronstico de las disfasias de desarrollo al referirnos a los diversos tipos y grados de ca da uno de ellos. Aqu sealaremos exclusivamente los factores funda mentales que rigen el mismo. En primer lugar y como un factor negativo est el compromiso del polo receptivo, siendo las disfasiasde este tipo en su grgdo severo, las que tienen un futuro ms comprometido, aunque se realice el tra tamiento adecuado. Por otro lado, la existencia de factores asociados, que hemos mencionado en prrafos anteriores como contingentes, in ciden en forma desfavorable en el futuro de estos nios. Estos facto res asociados son fundamentalmente los disturbios en la esfera afecti va y la existencia de un dficit intelectual. . ^ Tratamiento. Nos limitaremos a sealar algunos conceptas generales ya que es te captulo pertenece al dominio de los terapeutas del lenguaje. En ese sentido sealamos el libro de Launay y Boref-Masony (58), un ca ptulo especial escrito por esta ltima, as confi en los libros de Azcoaga y col. (12) y Azcoaga, Derman e lglesias$(11 ),(captulos dedi cados al tratamiento;de estos disturbios. Nos suscribimos a las ideas de Lecours (5 9 ) que: dice que no hay una teori general para el trata miento de los disturbios del lenguaje y que esvnecesaro realizar un proyecto de terapia para cada paciente en particular. Los cuadros c l nicos de las disfasias de desarrollo son extremadamente heterogneos por sus caractersticas especficas y por los factres asociados y pen samos que un principio general es que, del mismdmodo que el estudio debe ser realizado por un equipo multidisciplinafio, el tratamiento no
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debe estar lirpitado meramente a una terapia de lenguaje. Por ejemplo, en la mayora de los casos, es necesario tratar los factores emocionales que apracert en el nio y en el grupo familia. En este ltimo aspecto se han, realizado estudios en el Laboratorio de Afecciones Corticales que muestran muy diferentes estructuras patolgicas del grupo fami liar que es necesario tratar o, por lo menos, orientar en el sentido! de un manejo adecuado del nio disfsico. En las dsfasias de tipo receptivo importa sobremanera la aptitud de aprendizaje del cdigo escrito ya que es a travs del mismo, qu? es posible comenzar la terapia en estas situaciones elnicas. Azcoaga, Derman e Iglesias (11) sealan, muy acertadamente, que el plan teraputico vara radicalmente de acuerdo a la edad ep que se realiza el diagnstico adecuado y, por consiguiente, a ia etjapa de aprendizaje en que se encuentra el nio, ya que en ciertos casos la consulta se realiza recin eh la edad escolar. Afasias adquiridas.en el nio Las afasias adquiridas en el nio plantean problemas de gran in ters particularmente en lo que se refiere a la organizacin cerebral, dominancia hemisfrica y plasticidad del sistema nervioso. Hcaen (40) con una casustica personal de 26 casos, hace un estudio clnico por un lado y por ofro discute los problemas ms importantes del punto de vista conceptual con los aportes a la fisiopatologa que da esta problemtica clnica, en particular en referencia a la ontognesis de la especializacin funcional hemisfrica. Un estudio de Sern (81) discute las diferentes concepciones neuropsicolgicas realizadas en base a los hallazgos en las afasias adquiri das del nio. Nuestra experiencia personal coincide en lo que se refiere a la cl nica con los de Hcaeh (40) y slo agregamos que existe un hecho lla mativo, sealado ya pbr Lefvre (60) en su excelente artculo sobre el tema, que es la ausencia de logorrea. Los problemas derivados de la lo calizacin lesional con complejos, en la gran mayora de los casos de nuestra experiencia, y& que no nos fue posible, a excepcin de cinco casos de lesiones de hemisferio izquierdo, afirmar la unilateralida de la lesin; la gran mayora de los pacientes eran de etiologa traumtica y creemos que es imposible con los mtodos actuales de investigacin clnica e instrumental, an con tomograffa computada, afirmar la unilateralidad lesional.
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Hcaen (40) trae en pu serie seis casos de lesiones hemisfricas de rechas con afasia, de las cuales cuatro son traumticas y solamente dos casos presentaron un mqtismo/'transitorio con pequeas dificultades articulatorias, tambin rpidamente reversibles: la probable bilateralidad lesional, teniendo enicyent la etiologa y los trastornos tan rpi damente reversibles, hace que i^ ea discutible etiquetar estos dos casos como afasias por lesin pnilat^ral. Otros dos nios presentaban una disgrafia espacial que por" sus caractersticas, igual a lo que sucede con el adulto, es atribtale a l?slpne$ retrolndicas derechas. La tabla V del trabajo de Hcaen (40) ilustra rquy bien.las realidades clnicas en el as pecto semiolgico y en el pronostico. Los disturbios motores superan ampliamente a los de la ^opiprensin y son muy frecuentes y persis tentes las'perturbaciones 'de la lecto-escritura. Los disturbios articula torios en dicha estadsticf tambin fuern muy persistentes en la mi tad de los casos. En nueitrj experiencia tenemos dos casos, seguidos durante ms de cuatro ao, con trastornos articulatorios secuelares, en los cuales haba segurarpente una asociacin con disturbios disrtricos por lesiones de tronqo cerebral y un caso con trastornos de la lecto-escritura, en este ltirpo los estudios parad nlcos mostraron le siones occipitales bilaterales. Un problema que an no ha sido resuelto es el que tiene referen cia con la edad en que se establece la dominancia hemisfrica pra el lenguaje. La tendencia'actual, apoyada en argumentos anatmicos (x) y clnicos, tiende a establecer ese momento entre los tres y cuatro aos. Los argumentos anatmicos parecran ser decisivos para recha zar la hiptesis de una equipotencialdadiiemisfrica, pero esto no ex cluye de ninguna manera que las posibilidades de que el hemisferio de recho tome a su cargo el sistema del le'nguaje sean mayores cuando ms tempranas sean las lesiones. Las hemiatrofis cerebrales izquierdas son argumentos muy slidos en esta lnea; a pesar de que algunos estu dios parecen indicar una "superioridad" lingstica del hemisferio iz quierdo, comparando hemiatrofias cerebrales derechas e izquierdas. Hay otra variable importante que est infcluida en la definicin de Se rn (81) de la afasia adquirida del nio, feste autor dice as: "la afasia adquirida-del nio es un trastorno del le'nguaje consecutivo a una le sin objetiva del sistema nervioso central* sobreviniendo en un sujeto teniendo ya adquirido cierto nivelde comprensin y expresin ver bal". Si bien se admite que el establecimiento de la dominancia se rea liza entre los tres y cuatro aos, por otro lado Se acepta que de acuer do a la complejidad de las lenguas, el cdigo fonolgico puede a veces
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f ser adquirido recin a los seis aos y ciertas estructuras sintcticas complejas, an mucho ms tarde. Esto es necesario tenerlo presente cuando se investiga en cada caso, cul era el nivel del lenguaje que el nio haba alcanzado en ambos cdigos verbal y escrito. La plastici dad del sisterrja nervioso del nio pequeo va disminuyendo a medida que transcurr el tiempo, las posibilidades de reorganizacin tambin disminuyen y se sostiene, por la mayora de los autores, que por enci ma de los catorce o;;quince aos el pronstico no difiere significativa mente de la afasia de los adultos, mientras que en los nios pequeos las posibilidades de "restitutio ad integrum" son mucho mayores. La terapia de lenguaje debe ser indicada en forma sistemtica, an en los casos leves ya que es notorio que acelera el proceso de recupera cin. El plan teraputico se har de acuerdo a la sintomatologa de ca da paciente. b. Trastornos secundarios. Como ya hemos dicho, entendemos por trastornos secundarios aquellos en los cuales el disturbio del lenguaje aparece como un ele mento ms, inscriptp en el marco de un cuadro clnico ms complejo, e incluye una gama yariada de otres perturbaciones con caractersticas definidas, a las que nos vamos a rfefrir;son las siguientes: dficit inte lectual, disturbios graves de l va auditiva, lesiones cerebrales difusas adquiridas con dementizacin V psicosis infantiles. i 1. Trastornas del lenguajd.en tas oligofrenias. grupo de nios con dficit intelectual mostr que algunos presentaban trastornos en los tres niveles, fonolgico, lexical y morfosintctico con un comportamiento similar al observado en las disfasias de desarrollo. Estos hallazgos hicieron plantear la asociacin de oligofrenia y disfa sia, Otro hallazgo de este estudio fue cyje a igual edad mental el len guaje era significativamente mejor en los nios de mayor edad crono lgica, hecho que pensamos se.debe al aprendizaje realizado en los ins titutos especializados a los que concurran los nios. Es frecuente la asociacin de'otrosiiisturbios que a su vez inciden en la adquisicin del lenguaje como es I problema de las hipoacusias severas y los disturbios emocinales graves que acarrean inevitable mente perturbaciones del comportamiento. Esta ltima situacin c l nica puede dar lugar a complejos problemas diagnsticos y teraputi cos. Como veremos posteriormente en 1 captulo sobre el lenguaje de las psicosis infantiles, hay cuadros en los que es muy difcil establecer un lmite preciso y existe por ejemplo una seria problemtica para di ferenciar lo que algunos autores franceses denominan "arrir-psycho tique" (56) y las denominadas oligofrenias cqn,una organizacin psi ctica de la personalidad. Podra incluso integrar jumo a los dos ante riores el concepto de oligofrenias disarmnicas. Los autores que utili zan este trmino se refieren a nios que teniendo rendimientos descen didos aparecen sorpresivamente sobre todo en lastpruebas psicolgicas, rendimientos discordantes que se sitan francamente por encima de los dems. Dentro de esta compleja problemtici hay i|n cuadro clni co que los clsicos denominaban idiot-savant'| Lo tpico de estos cuadros es que el nio, con aspectos netamente deficitarios, posee cua lidades sorprendentemente desarrolladas como l memoria, el clculo y particularmente se ha sealado un tipo especil, el calculador de al manaque. Habitualmente estos nios muestran Sondutas psicticas, fobias mltiples, inhibiciones, falta de identificcih sexual, etc. En estos casos el problema es mucho ms claro ya qOe la existencia de un dficit intelectual en varias reas debe ser considerado secundario a los disturbios emocionales que detienen el desarrollo- intelectual, dejando, por razones que se desconocen, libres ciertas esfetas como las mencio nadas. Una serie de conductas anormales pueden ser comunes a las psico sis, con o sin dficit iritelectual y a las oligofrenias profundas. En un estudio realizado por Cleland (28) que compara Petardos profundos y severas psicosis, encueritra 32 conductas que pueden estar presentes en
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Nos limitaremos a seal? algnos problemas de orden general, ya que se trata de un tema que corresponde a un campo especializado in tegrado por pedagogos y psiclogos, que se dedican especficamente al estudio y enseanza de los ninfos con diferentes grados de dficit men tal. Existen numerosos estudis sobre el lenguaje de estos nios, desta caremos entre ellos los de Briuner y Brauner (24) y O'Connor (73). La mayora de los autores aclptah que las oligofrenias sin disturbios asociados tienen un lenguaje de acuerdo asu nivel mental. Esto supo ne por ejemplo que las oligofrlnis profundas no posean lenguaje o s lo alcancen a-emitir alguna palabra deformada. Cuando el dficit no es tan pronunciado, se admite qe el disturbio predomina al nivel de la tercera articulacin en el sentiBo de Lecours (59), es decir, son trastor nos de tipo rtrico. Estudios realizados por Bianco (17), an en un
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los tres grupos con mayor o menor incidencia y de acuerdo a cada conducta. Porjejemplo, la hiperactivldad, la ecopraxia, la ecolalia, Ips disturbios del jueo figuran con igual frecuencia; otros comportamien tos patolgico? como el aumento del umbral del dolor, la rumiacin, el mutisjno, l | enuresis y la encopresis son ms frecuentes en los re tardos profundos, aunque son comunes tambin en los otros cuadrps y por otro lado, hay un predominio de la presencia de temor a la mira da y de S'flapping" con las manos en los psicticos. Es pecesafio en todos estos cuadros hacer un estudio complejo del paciente y* en lo que se refiere al lenguaje, realizar un estudio mi nucioso,4Del resultado de estas pruebas, de la comparacin entre el ni vel del lenguaje alcanzado y el nivel mental, de la existencia o no < jie disturbios de tjpo disfsico o de perturbaciones emocionales importa/tes dependern el pronstico y el tratamiento de las mismas. Es evi dente que los casos ms favorables son aqullos en donde el descenso del nivel et moderado y no hay disturbios asociados de importancia. f 2. Sordomudez e hpoacusias graves.'
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que algunas consonantes estn especficamente perturbadas, Launay (58) cita como ejemplo la r.jNo h |y una proporcin entre la prdida auditiva y el dficit de adqujsicinjde lenguaje, ya que sorderas de 6070 decibeles en las frecuencja* del) lenguaje, pueden ser bien maneja das por el nio, que, ayudn^&se < ^ e lectura labial autolograda, puede llegar a obtener un nivel lingijsticofrelativamente bueno. En el captulo de'las disfasias de desarrollo nos hemos referido a la asociacin con hipoacusia's e hicimos mencin tambin de la posi bilidad de asociaciones mltiples fon dficit mental, disturbios emo cionales graves y otras frmulas patolgicas de asociacin que ensom brecen el pronstico y requieren pjanes teraputicos que incluyen los diferentes disturbios en juegq. ' 3. Lesiones cerebrales difusas fon dementizacin. Se trata en general de qugdros de etiologa fnfecciosa que sobre vienen en la infancia y que de acuerdo a la edad en que comienzan, originan la prdida parcial o total del lenguaje adquirido. Hasta ese. momento es necesario tener presente esta posibilidad, ya que algunas veces pueden consultar por primera vez en un centro especializado de lenguaje. i En nuestra experiencia personal hemds tenido algunas consultas de nios portadores de una leucoencefalitil esclerosante subaguda de Van Bogaert en la que se observa, entre otros disturbios, un sndrome afaso-apracto-agnstico. 4. Psicosis infantiles, (*) Circunscribimos la consideracin de los problemas de lenguaje en el curso de las psicosis infantiles, haciendo .solamente referencia a las diversas conceptualizaciones sobre los mecanismos de los mismos. Como dice Miss (70) "pocos captulos de la psiquiatra infan til han provocado tantas controversias conio la psicosis, ya que cada escuela o an cada autor las enfoca de un jnrcodo original". El mismo autor discute la edad lmite superior, oponiendo las formas que perte necen a la infancia propiamente dicha, a la psicosis de la pubertad, o de la adolescencia. Sostiene que, an con el lmite ms restrictivo de 10
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La sordomudez y las hipoacusias graves configuran un domirjio particular, que ocupa a 'grupos de otorrinolaringlogos, neuropediatras, psiclogos y muy particularmente, pedagogos especializados. No en traremos en los aspectds etlolgicos ni en las conductas teraputicas, limitndonoss a destacr ciertos aspectos clnicos, ya que algunos de estos nios consultan por primera vez en los centros de lenguaje y.es necesario hacer el diagnstico para ubicarlos en las escuelas especiali zadas. Adems, como yjb lo hemos dicho anteriormente aparecen hipo acusias como factores a'socifidos en las distintas disfasias de desarrollo y en las oligofrenias, eje. Con los procedimientos instrumentales ac tuales es posible hacer el diagnstico en las primeras etapas de la vida, lo que implica iniciar de inmediato todos los estudios necesarios y di rectivas teraputicas adecuadas para cada caso. Lamentablemente, por diferentes razones vinculadas al ambiente familiar, la consulta se reali za tardamente. En estos casos y dependiendo de la intensidad de la prdida auditiva, puede.obsertrarse una ausencia total de lenguaje o un retardo muy importante. La caracterstica de la voz es variable, depen diendo de cules son las frecuencias ms perturbadas, como por ejem plo la sordera en los agdos que da a la voz un timbre ronco. Es fre cuente tambin que la voz eit nasalizada, con un ritmo anormal y

aos, existen dos tipos fundamentales: las formas precoces, que se desarrollan antes o durante la adquisicin del lenguaje y las formas tardas, que aparecen cuando el lenguaje ha sido casi totalmente ad* quirdo. Ms an, el lenguaje puede ser llamativamente rico, como hemos tenido la oportunidad de observar en varios casos. Desde el puntq de vista histrico, el problema de las psicosis infantiles se plantea recin a comienzos de siglo, en forma definida, cuando surge el trmino demencia precocsima. Luego aparecen des cripciones de las esquizofrenias infantiles y Kanner (47), hace un apor te fundamental describiendo el autismo infantil. Kanner (47) sostiene que el 50 %de los nios autistas no poseen lenguaje a los cinco aos. Los descubrimientos de Melarne Klein (48) (49) (50) (51) (52) y su escuela asf como los de Winnicott (91) lf.an sido de capital importan cia en el estudio de las psicosis infantiles. Recientemente Tustin (87), discpula de Bion (18) (1) (20) (21) (22), hace un estudio muy inte resante y profundo de estos cuadros dividindolos en tres grupos: au tistas, esquizofrenias Infantiles y otras psicosis. Opone el lenguaje de los autistas, que sostiene est ausente o es ecollico en la mayora de los casos, al de las esquizofrenias infantiles en donde encuentra una serie de trastornos, habitualmente en la articulacin y que es "confu so-" en su contenido. Se puede, en esta situacin, observar una prdida prcticamente total de| lenguaje adqiridol : * Uno de nuestro? casos tena, cmo nica produccin verbal, una estereotipia que repeta incansablemente con gran angustia: "Ella es fea". A esta evolucin se le puede adjudicar el trmino que usa Kriste va (54) para el discurso psictico de adiilto, "catstrofe" del verbo. Las psicosis del perodo de latnci y tambin las formas de evo lucin relativamente favorable (po! lo rnnos en cuanto a la adquisi cin del lenguaje) de las psicosis precoces) puede llegar a tener un sn drome lingstico de caractersticas;muy particulares que se asemeja a un lenguaje potico. Un ejemplo es l sigtiibnte, que corresponde a una nia psictica: "Las palabras son personal extraas a m, para que yo diga una cosa que no quiero nombrad".

Estudios realizados muestran que son frecuentes los trastornos de la voz, con utilizacin de frecuencias elevadas (dos mil quinientos ci clos) variaciones desconcertantes del volumen, nasalizacin, etc. Se ha insistido tambin en la voz tona, arrtmica o inexpresiva, "voz blan ca". El lenguaje es frecuentemente agramtico, por momentos asemntico y hay problemas en la utilizacin de los pronombres persona les, observndose una secuencia en la nriisms: utilizan, en general, pri mero los de la tercera persona, luego lo de la segunda persona y sola mente en la evolucin y luego del .tratamiento logran adquirir los de la primera persona. La ecolalia, particularmente la metalalia (es decir, re peticin diferida) son muy frecuentes. Algunos autores insisten en la importancia de un defecto de la comprensin. Las manifestaciones ms dramtica^ del lenguaje en el nio psic tico se observan en el nio que ya ha adquirido el lenguaje, es decir en las psicosis del-prodo d latencia. El discurso psictico puede 'aparecer como una "suma de frases inacabadas, de proposiciones interrumpidas por la huida de su objeto, pero al mismo tiempo retomadas el|as mismas o por otro que se esca pa" (54). Siguiendo la descripcin Kristeva (54) se ve con mucha fre cuencia en el discurso psictico que laspalabras se aglutinan, se mez clan y se acortan, hay fenmenos de palabras "valija" y neologismos. Se observan deformaciones de las palabras, palbras "sin pies", "sin amarra", "sin fijeza", llevadas a veces por la euforie, 'con la ritmicidad espiralada y balbuceante y recortadas en islofts mftiples. Son co munes los telescopajes, las condensaciones y los nologismos, que a ve ces se forman por una atraccin paronmica y qe pueden llevar a un autntico idiolecto neologstico. Un neologismo puede originarse segn Vetter(89) (que sigue a al gunos autores alemanes) por los siguientes mecanismos: 1. "Abwandlung" que quiere decir salir de lainortng, es la modifi cacin de la categora de una palabra; por^ejemplo, la sustantivacin de una forma verbal: "el contimi-' derivado de conti nuar. A la inversa, de un nombre puede Hacerse4un verbo: de caballo, "caballearon". ; 2. "Umformung" es la transformacin de un palabra. Por ejem plo, aquellas personas que son fotografiabas por una cmara son llamadas "camaristas". Tambin recib ese nombre el que toma la foto. Otras veces se observan transformaciones (que en
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(*) Agradecemos el material dnlco qife nos fue proporcionado por las Oras. Ada Asear de Loy, Marta Ruiz y W fdnoaudiloga* Norma Syrowicz de Wessman y Adela Pollak.

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el discurso neurolgico se llaman parafasias verbales) por ejem plo: una'nia psictica le dice una a una llave, balde a un de dal, colcfin a Un cordn y hebilla a un anillo. En estbs ltjmos ejemplos se observa una similitud fnica. Otras vepes es 'toda la frase que tiene ese carcter: "la patruya trayetando el frayer, el traye, el canto del atacado, es como un auto comufiante trayetando". 3. "Wort-zus^mmensetzung", es la creacin de palabras compues tas, como: "Cristo-Dios", "mama-mato". 4. "Neuscopfung", que literalmente quiere decir creacin. Las pa labras pueden ser acuadas con races, sufijos de la lengua, pe ro tambin pueden tener caractersticas que no pueden ser re feridas a la misma y que necesario transcribir fonticamente. Existen formas intermedias que pueden ser frases que contie nen alguna palabra conocida.que interrumpe una sucesin de neologismos: "pitita, moto, pitlta, moto velosolex, ascanito, chufa, ascanito, chufa".Los neologismos aparfecen a veces como los ltimos trminos de una frase: "ahora tengo 5 palabras raras en mis mundos, el . ao que viene voy a tener 4 y por ltimo me voy a quedar con una... ambrino-propio.-el ambruluz". O como esta otra: "mi cuerpo est desvibuladd". Cuando el lenguaje et Constituido bsicamente con neolo gismos recibe el nombr de idiogosia o glosolalia o esquizofraVetter (89) sintetiza las dpiniones de diversos autores sobre las caractersticas de los neoloaismos. distinguiendo: 1. 2. 3. 4. 5. Palabra inventada. Enunciado inventado. Palabra conocida y utilizada con un sentido desconocido. Enunciado existente y utilizado con un sentido nuevo. Comportamiento o acto d invencin de palabras.
(*) i

Es frecuente la aparicin de modificaciones fonticas e inversio nes: idomia por idioma, feje por jefe, mnica por mquina. Otras veces omiten slabas; por ejemplp j marques por mircoles. En las pruebas de repeticin de palabras toman, a veces, solamen te el final: "ente por fosfofecente. Pueden tambin intercalar alguna palabra o frase de otra lenjjiis: una nia de habla espaola, intercalaba en su discurso "comment fla va".; Hay una menor compfepsip para las frases extensas y particular mente si contienen abstracciones; i Las respuestas al lenguaje escrito (*) fueron en nuestra experien cia extremadamente limitajlas/s^vo en un caso de el nio que haba desarrollado la capacidad jie leer las palabras unindolas a las imge nes; este nio, adems, tena respuestas rijuy limitadas a los sonidos y ninguna para la msica, a diferencia de otros nios psicticos que te nan un gran inters por ella. El pronstico de las psicosis infantiles en cualquiera de sus formas es sombro y sto desde luego se refiere a 1as alteraciones del compor tamiento incluyendo el lingstico. El tratamiento con tcnicas de psi coterapia y farmacolgico, en la mayora te los casos, debe ser com pletado en los aspectos del dficit lingstico, por una terapia directa del lenguaje. Para concluir recordemos las ideas de Consoli (30) cori respecto al discurso psictico, que indican las limitacibnes implicadas en un enfo que puramente descriptivo del mismo. Dce el autor: "una reflexin sobre la palabra del psictico estara amptada en sus constituyentes ms esenciales si se limitara a la bsqueda de sus particularidades se mnticas, narrativas, estl sticas, sintcticas.y fonolgicas sin detenerse suficientemente en las condiciones singulares de su enunciacin y en los datos de la situacin de interlocucin n la que ella se inscribe...".

Describe tambin neografiimos en la escritura, cierto tipo de pin tura simblica llamada por algunos neomorfismos, as como expresio nes gestuales de significacin mgica denominados neomimismos.
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En el Servicio de Psiquiatra Infantil del Hospital Pedro Visca fueron estu diados dos nios, uno de los cuales fue tambin observado por nosotros, que adquirieron el cdigo escrito antes de ls cuatro aos. En ninguno de los dos casos se pudo determinar de una manera precisa el modo de la ad quisicin ya que no existi enseanza de ningn tipo, probablemente en ambos casos fue a travs de la lectura en voz alta, por parte de un familiar, de los carteles de las calles y de algn libro. Estos casos configuran una de las formas de la hlperlexia.

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BATERIA DE PRUEBAS PARA E L ESTUDIO DEL LEN GUAJE DEL NIp, DE ACUERDO A L MODELO DE SfftEN Y BENTON

Dres, Carlos Mendilaharsu, Josefina Gaudiano, Mirta Flores de Rodrguez, y Silvia Luque. Psicloga: Cristina Lpez de Cayaffa. Fonoaudilogas: Cristina Benavdez, Amalia Bermdez, Susan Pereira, Carmen Pernas,. Adela Pollak, Nylia Quirolo, Amparo Reyes, Laura Rodrguez de Vecchi, Elena Schneider y Norma Syrowicz de Weissman. Maestras especializadas: Elsa Bianc de Surez, Mariel Guimaraens, Cristina Pereyra y Martha Zubiaurre de Otero.

T
En un trabajo anterior (5) se public la adaptacin para el Uruguay de la Batera de Pruebas de Spreen y' Benton (1,8) para el estudio de la afasia en el adulto. Posteriormente se realiz la adaptacin de esta misma batera de prue bas para el estudio del lenguaje del nio normal (7). Los resultados de este pri mer trabajo no fueron totalmente convincentes desde el punto de vista bioestadstico en relacin con las diversas edades del nio. Por ese motivo, en el curso de los dos ltimos aos, se emprendi un estudio complementario llegando a lo* resultados finales que se exponen en este-trabajo. El objetivo fue determinar los valores standard y sus desviaciones corres pondientes para los nios, entre tres y doce aos inclusive, de cada una de las pruebas de lenguaje mencionadas.

M A TER fA L Y METODOS.

Se estudiaron setecientos cuarenta y siete nios etitre tres y doce aos inclusive, procedentes de guarderas y escuelas de Montevideo y tambin de algunos departamentos del interior (Paysartd, Salto, Maldonado y Colonia). El nmero de n|os estudiados jan el interior no al canz al 5 %de la muestra por lo que debe considerarse c jue el estudio corresponde al dialecto del espaol hablado en Montevideo. La mues tra fue estratificada por edad y para.determinar el tmafio de cada gru po se utilizaron los valores de la muestra realizada/anteriormente, cu yos parmetros aportaron la informacin necesaria para dicho clculo. Con el fin de descartar de la muestra, con ms.fidelidd, los nios con problemas patolgicos que no hubieran sido detectados en las es cuelas o guarderas, se aplicaron sistemticamente l | pnJeba de Qoodenough (4) y la prueba de copia de figuras geomtricas de Mendilaharsu y col. (6). Se expondrn a continuacin: 1) la descripcin de les pruebas rea lizadas y 2) l.a estandarizacin de las mismas. A . Descripcin de las pruebas. Se realizaron dos protocolos, uno para nios de tres a seis aos inclusive, que no incluyen pruebas que tengan que vr especficamente

>39

con el cdigo escrito y otro protocolo que incluye pruebas de lectura y escritura. Las pruebas comunes a ambos protocolos evalan la expre sin y produccin verbal^ la retencin del material verbal, la compren sin y la articulacin. La aplicacin de las pruebas est precedida por una entrevista donde se obtienen ios datos filiatorios, edad, nivel educacional y lateralidad. Cada una de |as pruebas tiene una consigna que se da en forma clara y pausada. Se anotan los resultados en hojas impresas. No se co mentan los errores con el; nio; si se muestra dubitativo se trata de ani marlo dicindote que "contine", que "va bien". En los casos en los que el nio se angustia por sus fracasos, se detiene el estudio y se in tenta, minutos despus, continuarlo. Si el estado de angustia contina, se suspende el estudio y se cita para otra oportunidad. 1. Denominacin visual. Se utilizan los grupos A y B de objetos cuya seleccin se encuen tra fundamentada en un trabajo anterior (5). Cada serie consta de 10 objetos (fig. 1) que son los siguientes:.
LECTU R A r SEN A LA H IEN TO

Se presentan visualmente los objetos sin permitir que el nio los tome con sus manos. Las respuestas correctas se anotan con un signo . positivo en el protocolo y l^s Incorrectas con uno negativo. Se trata de reproducir jlq ms fielmente lo qu.3 dice el nio, espe cialmente en las situaciones n que aparecen diferentes tipos de parafasias, perfrasis de uso, etc; Se admiten desde lueqo sinnimos utilizados en el lenguaje co rriente de nuestra comunidad. En esta prueba los sinnimos aceptados son: plato = "platillo", a lfjl = "nodriza", enchufe = "ficha", lm para = "bomba", "buja". ' 2. Denominacin tctil con la mano derecha. Se le explica al nio con detalle la cdnsigna. Se le dice que se le van a poner objetos (cosas) ep la mano pafa que diga el nombre de los mismos, sin mirarlos. Para evitar que el nio vea los objetos se utilizan distintos procedimientos, el ms simple es una especie de pequea me sa, debajo de la cual el nio pone la mano,y el observador le va dando los objetos uno a uno. Se utilizan las seris C y D de objetos (fig. 2) que son los siguientes:
DENOMINACION TACTIL MANO IZQ UIERD A

GRUPO A lpiz boln plato reloj candado ntal tornillo a ltittr dvstartMlladar m ch vt*

GRUPO B ' cueNUo llave pttoc hebilla gama callar lampara capa. carrito! cordftn

GRUPO C. ochara pella omito pipo corcho frasco cadena lapicera embudo

GKUPO; 0 tsforoi Untes tenedor Clavo dado brocha capillo abanico colador soco corchos Totale Totolo?

T o ta l

Tatole*

cenicero

140

MI

Las respuestas se anotan de la misma manera que en la denomina cin visual. Se aceptan los diminutivos y los siguientes sinnimos: pipa = "pito" corcho = "tapn" sacacorchos = "tirabuzn" 3. Denominacin tctil con la mano izquierda. Se procede de igual manera que en la prueba anterior. 4. Repeticin de frases. Se le indica al nio que debe repetir exactamente la frase que se le dice. Antes de comenzar I? prueba se le da como ejemplo una frase que no figura en el protocolo para verificar que la consigna ha sido comprendida. Se puntea como positivo si la repeticin es correcta, an cuando existan defectos de tipo articulatorio; en cambio, si hay altera ciones, modificaciones, omisiones, etc., se considera incorrecta y se anota con signo negativo. En los casos en los cuales hay errores en una frase, pero las dos frases precedentes y las dos siguientes estn repro ducidas correctamente, no $e tiene en cuenta como fracaso y se anota la respuesta como positiva; Las frases son de extensin creciente de una a veintisis slabas. En el caso de que haya dos fracasos sucesivos, se suspende esta prueba y se contina con la siguiente para evitar reac ciones de angustia (fig. 3).
Fig. 3REPETICIO N D E FR A SES 1 2 3 4 Voy Quien es Nos vamos Tome agua

& Voy al estadio . 4 6 j Tengo mucho calor 7 i La semana que viene 8 i Me gusta viajar en avin
i i 9

: El domingo de tarde llovi

10 | Hay un hombre parado enfrente 11 ' Cerca de mi casa vive el doctor 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Iremos a la playa con mi familia Pronto vendr el invierno y har fro La televisin nos divierte a todos juqtqs En verano vamos a la playa todos lo; das Es agradable tomar algo caliente en invern El limes de maana iremos a pasear al parque En primavera mi amigo remonta cometas muy alto La casa de apartamentos de los vecinos tiene ascensor Me gustara hacer un viaje en ferrocarril por Argentina Pronto visitaremos los animales en el jardn zoolgico
'[

5. Deletreo. Se le dice al nio que se le van a dar palabras para que l diga c mo estn compuestas, letra por letra yiel observador da un ejemplo pa ra que la consigna sea bien captada. Se puhta por slaba correcta, por ejemplo: en ventana - 3, venta - , vehtna - 2, vntna - 1. Estas pruebas se realizan en los nios a partir de los siete aos. A los siete aos se aceptan como positivos los foemas consonnticos que se emi ten por los sonidos correspondientes. Luego de dos fracasos se suspen de la prueba (fig. 4).

Es importante practicar deportes para llegar a ser camp'n tnindial Los Indios en el Uruguay se alimentaban de la caza y d la pesca SI los nios juegan a la pelota en el jardn estropean todas las plantas Durante las vacaciones iremos al cine a ver algunas buenas pelculas En la primavera los campos estn muy verdes y se cubren de flores multicolores

142

143

rm

Fig.^
DENOMINACION Pi/itaje GKUPO C i ' I ESCRITA Puntaj*

7. Inversin de dgitos. Se le da como consigna qpe sp le van a decir nmeros, que l tie ne que invertirlos (decirlos al revs) y se le proporciona un ejemplo. En total se le hacen invertir c|nccc series, la primera consta de dos ci fras y la ltima de seis. Se ntqrrufipe despus de dos fracasos (fig. 4). 8. Flujo verbal. ^ f

; i

* TOTAL :

ESCRITURA BAJO DICTADO j------------- ----- :-------------

. Puntaje

Hoy es un ^o de mucho cdlor Las sillos son de modera fuerte y dura TOTAL :

Se toman las letras T , M y D y se le pide que diga todas las pala bras que se le ocurran que :cmiencen con esas letras. Se controla el tiempo para cada letra anotapdo la produccin durante un minuto. Previamente se da un ejemplq con una letra qile no figura en el proto colo y el observador emite cinco o seis palabras que comiencen con esa letra. Se anotan como positivas todas aquellas palabras que co miencen con la letra de la consigna y luego se suma el nmero de res puestas correctas de cada unp de las letras indicadas. Esta prueba se realiza solamente con los nios de siete aos en adelante (fig. 5).
FLUJO V E R B A L Duracin de cada prueba: 1 minuto (PRUEBA: R y M ] Puntaje

Tengo mucho fro Mi obrigo es dt color gris o'scurt TOTAL:

M D

6. Repeticin de dgitos. Se le dice que va a tener qu repetir nmeros y se le da un ejem plo previo. Se hacen repetir seis series de dgitos, la primera consta de tres, aumentando de a uno hasta la sexta que comprende 8 nmeros. Cualquier omisin, modificacin o inversin se anota como negativa. Como en la prueba de deletreo, luego de dos fracasos se suspende la prueba (fig. 4).
144
T O T A L:

145

9. Construccin de frases. Se le explica al nio que debe construir frases con palabras que se le van a proporcionair. Se (e da un ejemplo previo. En la hoja del pro tocolo figuran los puntajes que se adjudican de acuerdo al tiempo en que tarda en construir la frase. Tambin esta prueba se realiza a partir de los siete aos (fig. 6).

11. Comprensin de rdenes orales. Hemos tomado para realizar esta prueba el "Token Test" de De Renzi y Vignolo (3) de la adaptacin de la Batera de Spreen y Den tn para el Uruguay para adultos-(5). La nica modificacin ha sido sustituir "crculo" por "redondel", ya que los nios pequeos en ge neral no conocen el significado de ese trmino. Se utilizan veinte fichas, cincp crculos pequeos, cinco crculos grandes, cinco cuadrados pepqeos y cinco cuadrados grandes. El di metro de los crculos pequeos es de 2 cm, el dimetro de los crculos grandes es de 3 cm, el lado dq los cuadrados pequeos es 2 cm y el la do de los cuadrados grandes es 3 cm, con una altura de 1/2 cm. Las cinco fichas de cada clase son de los siguientes colores: blanco, azul, rojo, amarillo y verde. ! Se utilizan consignas de complejidad creciente agrupadas en seis series: A , B, C, D y F (ver fig. 7 y Q).

F9 .6-

CONSTRUCCION D E FR A SES PUNTAJE Hasta 20 # 3 3 0 0 0 3 3 3 Entre 20" 4 4 4 4 4 10" 6 5 S 5 5

1 2 3 4 5

PELOTA N I 0 ................................... CALOR VERANO ...................................

PUENTE CAMINA HOMBRE............. P E L O AGUA N W O ............................. TREN ESTACION TO M AR................

COMPRENSION D E FRASES A. Disponga las fichas en desorejen. (La consigna pdede ser repetida solo una vez).

10. Sealamiento. Para esta prueba, sg cojocan sobre Ia_mesa los 20 objetos de las series A y B. Se le dice a| nio el nombre de un objeto y se le pide que lo seale y as sucesivamente con los 20 objetos restantes. Como ya hemos indicado en otras prtfebas, conviene dar un ejemplo con algu nos objetos que no correspondan a estas series para verificar si el nio comprendi la consigna. En esta prueba as como en la Denominacin Visual de objetos, el observador, en algunos casos, tiene dudas si los fracasos se deben a un problema que jjadica en el lenguaje solamente o si existen asociados disturbios de tfpo gnsico-visual. Cuando se produce esta situacin es necesario realizar diversas pruebas para el es tudio de la esfera agnsica visual. Cuando los fracasos son numeroso^, particularmente si el nio se hace repetir el nombre o da muestras d i no haber captado la consigna, es legtimo pensar que hay disturbios e tipo receptivo que se investi garn en la prueba siguiente y eventualrtiente con otro tipo de pruebas complementarias.
146

1. 2. 3, 4. 5. 6. 7.

Toca un redondel Toca un cuadrado No toques uno amarillo No toques uno rolo No toques uno azul No toques uno verde No toques uno blanco Total A

B.

Presentar solo las fichas grandes, disponindolas en 2 filas (redondeles y cuadrados). ; (La consigna puede ser repetida una sola vez). F. Disponer los cuadrados grandes en primera fila (cerca del enfermo) y los re dondeles grandes en segunda fila((hacia el examinador). El cuadrado amari llo y verde deben estar uno I lafio del otro. El cuadrado verde y el redon-' del rojo deben estar alejados,

8. 9.

Toca el cuadradp amarlo Toca el redondel a*ul

24. Pone el redondel rojo sobre t cuadrado verde 26. Pone el cuadrado blanco detf i s d|l redondel amarillo Total B 26. Toca el redondel azul con / e l cuadrado rojo 27. Toca el redondel azul y el pupdra^o rojo 28. Toma el redondel azul o cuadrado rojo 29. Pone el cuadrado verde lejps (le quadrado amarillo 30. Pone el redondel blanco delajite del cuadrado azul 31. SI hay un redondel negro, ^opia ej cuadrado rojo 32. Toma todos los cuadradosm^noiel amarillo'
33. Pone el cuadrado verde al Jacio del redondel rojo

10. Toca el redondel verde11. Toca el cuadrado blanco

C.

Coloque todas jas fichas disponibles en 4 filas (redondeles grandes, cuadra dos grandes, redondeles pequeos, cuadrados pequeos). (Las consignas no pueden ser repetidas).-

12. Toca el redondel blanco chico 13. Toca el cuadrado amarillo grande 14. Toca el cuadrado verde grande 16. Toca el redondel azul chico Total C

34. Toca despacio los cuadradas y rbido los redondeles 35. Pone el redondel rojo entr| e| cuadrado amtfrillo y el verde 36. Toca todos lo redondeles roanos el verde 37. Toma el redondel rojo ante flue el cuadrado blahco 38. En vez del cuadrado blanco, |oma el redondfel amarillo 39. Toma Junto el redondel amarillo y el redondel verde Total F T O T A L: A F

D.

Presentar solo las fichas grandes, como en B. (Las consignas no pueden repetirse)

16. Toca el redondel rojo y el cuadrado Verde. 17. Toca el cuadrado amarillo y el cuadrado azul 18. Toca el cuadrado blanco y el cuadrado verde 19. Toca el redondel blanco y el redondel rojo Total D

Fig. 7 y 8

E.

Presentar todas las fichas como en C. (Las consignas no pueden repetirse)

20. Toca el redondel blanco grande y el cuadrado verde chico 21. Toca el redondel azul chico y el cuadrado amarillo fraude
22 . Toca el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande

En primer lugar se le muestran al nio todas las fichas solicitndo sele que seale cuadrados y redondeles chicos y grandes y de colores diferentes. Si el nio no reconoce los colores se plantean dos eventua lidades: que no haya adquirido an la capacidad de reconocerlos o que existan disturbios de tipo agnsico, por urta lesin adquirida que de termin la prdida de la funcin. En los casos excepcionales en que los nios no reconocen las formas, sto indica que los problemas desbor dan el campo de la comprensin verbal, plantendose el dficit intelec tual o la psicosis infantil. Se comienza con las consignas del grupo A . Si aparecen errores se repite la misma. Si los errores son muy numerosos se intentan las pri-

23. Toca el cuadrado blanco grande y el redondel verde chico Total E

148

149

meras consignas del grupo B, repitindolas tambin una vez cada una y si los fracasos son sistemticos se suspende la prueba. Como sucede con cierta frecuencia, si luego de un fracaso la consigna siguiente es realizada correctamente, se prosigue con la prueba. Esta variabilidad puede presentarse a lo largo de toda la prueba o ser slo en los prime ros grupos. Posteriormente cuando las consignas son ms complejas, si los errores son sistemticps se debe suspender la prueba. Las consignas del ltimo grupo E , incluyen nociones espaciales. En el caso de que existan perturbaciones en la adquisicin de las no ciones espaciales, los errores pueden estar reducidos a este ltimo gru po y no deben ser-relacionados con el lenguaje exclusivamente, porque es frecuente la asociaciji de disturbios del lenguaje y espaciales, que puede determinar una notoria diferencia, en cuanto a fracasos, entre este grupo de consignas .y las anteriores. La relativa complejidad de es ta prueba, que implica /econocimiento de formas, colores, compren sin de rdenes verbales y nociones espaciales, explica que las diferen cias en los rendimientos en los nios normales entre tres y cuatro aos, cuatro y cinco, y cinco y seis aos sean estadsticamente signifi cativos. 12. Lectura n voz alta. Se le dan al nio dos cartillas donde estn escritos los nombres de los objetos de las series C y O. Se anota como positiva la lectura ade cuada de cada palabra, sin tener en cuenta los defectos articulatorios. Se realiza esta prueba a partir de los 7 aos. 13. Lectura en voz alta y comprensin de frases ledas. Se proporcionan cartillas con consignas escritas para cumplir con las fichas utilizadas en la prueba de comprensin. Se le pide al nio que lea en voz alta la consigna f qiie posteriormente la realice, ensa yando previamente con un ejemplo. Se puntea la lectura en voz alta de las consignas y la realizacin de las mismas. Por ejemplo si el ni adecuadamente "muestra un cuadra do verde grande" y seala un ciiadrado azul grande, el puntaje que se anota es positivo, negativo, positivo. Se suman los puntajes de cada co lumna (fig .9 ).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. S.

LEC TU R A EN A L T A VO Z D E FR A SES COMPRENSION D E FR A SES LEID A S

Puntaje Mustreme un crculo Mustreme un cuadrado Mustreme un crculo pequeo Mustreme un cuadrado grand Mustreme un cuadrado amarillo Mustreme un crculo azul Mustreme un crculo verde Mustreme un cuadrado blanco Mustreme un crculo blanco pequeo

Puntaje

10. Mustreme un cuadrado amarino gvunde 11. Mustreme un cuadrado verde grande 12. Mustreme un cuadrado azul ppquepo Puntaje total:

14. Lectura para comprensin. Se proporcionan cartillas con los nombps escritos de las series A y B y se colocan los objetos en desorden sobre la mesa. Se le solicita al nio que vaya sealando los objetos a meBida que lee los nombres en la cartilla. 15. Escritura. (1} Se le presentan al nio los objetos de la Serie C n forma sucesiva y se le solicita que escriba el nombre correspondiente. En caso de que

150

el nio no recuerde el nombre, el observador se lo dice. Se anota la respuesta como positiva cuando escribe el nombre aunque haya erro res en la ortografa (fig. 10). 16. Escrtura.(2) Se estudian los noirjbres escritos en la prueba anterior y se puntea de la siguiente forrna: 3 cuando est escrito correctamente, 2 si hay un error, 1 si tiene dos err/es y 0 cuando hay tres o ms errores (fig. 10). 17. Dictado.' Se le dictan l^s siguientes frases: "Hoy es un da de mucho calor" y "Las sillas son djs madera fuerte, y dura". Se resta un punto por cada palabra incorrectamente* escrita y tambin por la falta de mayscula en la palabra inicial {le cada una de las frases. Como en las pruebas an teriores se suma el total de respuestas positivas (fig. 10).
Fig. 10 DENOMINACION ESCRITA

18. Copia. Se le da al nio una cartilla con frases escritas para copiar. Las fra ses utilizadas son: 'Tengo rnuphoffro" y "Mi abrigo es de color gris oscuro". En cuanto al puntaje se procede de la misma manera que en el dictado. 19. Articulacin, (1) Se solicita al nio que cepita 30 palabras. Los fonemas constitu yentes de las mismas deben ser errjitidos de acuerdo al dialecto habla do en Montevideo. Por ejemplo, en la palabra tranva, la " v " es pro nunciada como "b". Se aceita tambin comb positiva la respuesta que contenga el fonema "v " con pl sonido adecuado (fig. 11).
Fig. 1 1
ARTICULACION (30 Palabras ton sentido) 16. Legislativo 17. Destornillador 18. Tirabuzn 19. Tansatlintlco 20. Radioactividad 21. dbnstantinopla 22. Iriterdepartamental 23. Anticonstitucionalmente 24. Seguridad 25. Cigarrillo 26. Fosfotecente 27. Consecuencia 28. Ferrocarril 2 9 . Tacuaremb 30. Hemorragia (8 palabras sin sentido) : 1234SIBOMAQUE CEFUCALO LESIMANO METANOPE 5678TOMSILA SlACOSENA SARIPRANO EMICORA

1.
2.

Clima Mate Perro Dedos LLaves Silla Filtro Diario Funcional

3. Grupo C________________________________Puntaje___________________________ Puntaje

to tKl
4.

5.

6.
7.

ESCRITUR BAJO DICTADO Puntaje Hoy es un da de mucho calor Las silU son de madera fuerte y dura T O TA L:

8.
9.

1 0 . Artillera

11. Tranva 12. Anciano 13. Solvente 14. Biblioteca 15. Crisantemo Puntaje

Tent mucho fro Mi abrigo es de color gris oscuro

152

153

20. Articulacin. (2) En esta prueba se hacen repetir ocho logatomas y se procede con el puntaje de la misma manera que en la prueba anterior (fig. 11). (*). B. Standarizacin de (as pruebas. El objetivo fue determinar los valores standard de cada una de las pruebas de lenguaje para nios entre 3 y 12 aos, seleccionados de la manera como se seal al: comienzo de este captulo; la muestra fue estratificada por edad y pora determinar el tamao de cada grupo se utilizaron los valores de una muestra piloto, realizada con anteriori dad, cuyos parmetros apartaron la informacin necesaria para dicho clculo. Una vez completado el nmero establecido para cada edad se hall el promedio y el desvo standard para cada prueba. Dado que las mximas variaciones se registraron en los primeros aos, estabilizndose los promedios en las edades superiores, se plan te la posibilidad de agruoarnientos.
(* ) Pruebas complementaria. Dp acuerdo a los fracasos y a los problemas que puedan surgir de los mismos; se realizan diversas pruebas complementarias, por ejemplo, en los casos en'que se sospecha una agnosia auditiva total se utiliza una cinta grabada a y i ruidos familiares pidindole al nio que se ale las figuras que representan el origen de los mismos, por ej. un tim bre, un tambor, etc. Cuando el problema diagnstico reside en la causa del fracaso, en el reconofcimientp tctil se procede de la siguiente manera: se le solicita al nio que'toque/con los ojos cerrados, cartones que tienen pe gados formas de papel de lija. Cada vez que ha tocado una de ellas, se le presenta una cartilla en la cual estn dibujadas todas las formas que figu ran en los cartones y se le pide que seale aquella que toc. Estas pruebas de apareamiento tctil visual no estn standarlzadas. En el Laboratorio de Afecciones Corticales del Instituto de Neurologa se realizan tambin en forma casi sistemtica pruebas complementarias de produccin y comprensin verbal de acuerd a la tcnica de Emilia Ferrelro, utilizando algunos juguetes. En la primera parte, el observador realiza determinadas acciones con los juguetes pue el nio debe describir verbal mente y en la 2a. parte se le dan al nio consignas verbales para que l realice las acciones con los objetos (2). En el caso de que se planteen otros prblerhas en algunas de las pruebas, se pueden utilizar, para clarificar la situacin, pruebas "ad hoc". Obviamente, esta batera de lenguaje jse integra en el contexto de un examen realizado por un equipo interdiscipllnario, con estudios clnicos y paradfnicos complementarios, pruebas psicolgicas de nivel intelectual, personalidad, psicomotricidad, etc.

Se realizaron pruebas de diferencias de promedios hasta determi nar que stas no eran significativas cundo se comparaban los resulta dos a los nueve y a los 10 aos, ni tampoco entre los once y los doce aos. Por tal motivo se realiz la standarizacin con estas ltimas ca tegoras agrupadas. Balanceando los dos tipos eje errores posibles: catalogar como pa tolgico un nio normal o definir como normal aquel que tenga alter naciones del lenguaje, se estableci para todos los casos un intervalo de confianza comprendido ntre X 2s, o ms dos desvos standard, intervalo que abarca aproximadamente" un 95%de la distribucin. Resultados Se adjuntan las siguientes tablas con los resultados obtenidos: En la tabla I (fig.J2 ) figuran los promedios y desvos standard de cada prueba por edad. En la tabla ll(fig .J 3 ) est representado el intervalo de normalidad y promedio par^ c?da prueba, por edad. En la tabla II (fg.l3) figuran los resultados d.e |a prueba de t, de diferencia de pro medio para cada prueba realizada con jas edades consecutivas, indican do slo los casos en que la diferencia es significativa desde el punto de vista estadstico. s Se destacan algunos hallazgos de estos resultados: 1) los puntajes en todas las pruebas aumentan cqn la edad o a lo sumo se estabilizan en alguna etapa; 2 ) las mayores variaciones de los promedios entre los grupos se registran entre las edades ms bajas. Sin embargo, llama la atencin que si bien hay diferencias signifi cativas entre los valores a los 9 y 10 aos y entre los 11 y 12 aos, se registran diferencias significativas en 12 de las 20 prebas entre los 8 aos y el grupo 9-10 y entre ste y el grupo 11-12,en,9 pruebas. 3) La variacin intragrupal, utilizando como medida te dispersin el desvo standard, disminuye en forma sistemtica a rrfedida' que aumenta la edad. Vale decir, en los nios mayores los resJltadoi de cada prueba son ms homogneos y se alejan menos del promedio. Resumen y conclusiones Se presenta la adaptacin al nio de las puebas para el estudio del lenguaje de acuerdo al modelo de Spreen y Benton (8) que fuera adaptada al espaol en un trabajo anterior (7). Se describen las dife
155

154

rentes pruebas y la standardizacin de las mismas, adjuntando las tablas con los resultados obtenidps. Creemos que esta adaptacin puede ser de gran utilidad tambin fn otros centros especializados de habla es paola, siempre que se realicen los ajustes requeridos de acuerdo a las diferentes reas dialeptales.j Los hallazgos d f ja aplicacin de esta Batera de Pruebas en los diferentes cuadros patolgicos del lenguaje en el nio sern objeto de una ulterior publicac|n.

TABLA I Promedio y desvo standard de cada prueba, por edad. \ F d a d 3 a os N=87 4 aos^ N=61 5 aos N=94

6 a os
Nr

66

D.V.

1 2- 64 2.4 2

1 4-26 2-2 3*5

1 5.2 9 2.2 4

1 6.24 1.9

s Y s Y s Y s Y s Y s
X

8.8 0
2.6 4

1 1 , 0 98 2,4 2 6

1 2.9

1 4.5 7 2. 31

DTP

S. 9 1

R EFER EN C IA S 1. Benton, A .L . Problemas en la cbnstfuccin de pruebas en el cam po de la afasia. Ep C. Mendilahars, "Estudios Neuropsicolgicos". Delta, Montevideo, 1980. V. II. De Renzi, E ., Vignolo, L. The token Tst: a sensitive test to de tect receptive disturbances in aphasibs. Brain, 85: 665-678, 1972. Goodenough, F .L . Test de inteligencia infantil por medio del di bujo de la figura humana. Paidsj Buenos Aires, 1951. Laguardia de Prez, G. y col. Esiudio sobre la morfosintaxis en la adquisicin del lenguaje en el io. APPIA, 6: 113-122, 1979. Mendilahars, C. "Estudios Neuropsicolgicos". Delta, Montevi deo, 1979, V . I. Mendilahars, C. y col. Evolucih de l conducta de copia de las figuras geomtricas en el nio. Acta. Neurol. Latinoamer. 16: 192-213,1972. Mendilahars, C. y col. Adaptacin d la Batera de Pruebas de Lenguaje de Spreen y Benton para el nio. Montevideo, 1972 (indito). Spreen, O: and Benton, A .L. Neufosensry Center Comprehensive Examination for Aphasia. Editio A . Mahual of Instruction. Victo ria: Neuropsychology Laboratory, University of Victoria, 1969.
JDIi

9. 4

1 1.6 7 2.5 9

1 3. 7 2.8

3.0 5

1 1

1 5.50 2.34

2. 3. 4. 5. 6.

Rf 1 coo
A r t ,1

1 3.03 4.1

1 5. 7 4
3.4 2 5

1 7.2 3
..4.21 i

1 9.5 4 3.5

1 7.9 5 5. 0 4

1 9.1 2 1.4 4

1 9.1 1 1.3 5

9.6 5
0.7 1

5 5.8 7 53.28

9 3.2

1 2 9.48 34.07

1 4 3.4 7 1 9.97

51.66

1 6.7 0 6.5 2

1 9.7 7

2 1.7 5 5.9 5

2 5.1 4 4. 4 7

7.

S'
2

6.6 5
5.3 3 2,2 9

8.

Art.

Y s

4.80

5.7 1. 9

6 6

6-70 1.4 1

2 .2 1

157 156

TABLA I (continuacin)
N yEdad Prubaos, 1 7. 1 7. 1.9 7 aos

TABLA I (continuacin)

I
8 aos
N= 5 9
9-10 N= 1 a.

N= 6 0

11

15

N=

12 a . 137

^sEdad
Prueba

7 aos
N=

aps

60

N=

59
i

9 -10a. N= 1 1 5 1 5 24)8 17.5 8

1 9.8 1 0.83

11-1 2 a . N = 13 7 1 5 6.17 12.51

1 9.9

hy
n-rn filD

nw

s
*
s

X*

1 7. 7 4 5 1. 5

1 8.7 0 1.4 5

1 9.2 5 0.9 8

coo

X S

1 4 7.05 2 4.37 18.8 5

2.4 4

1 51.95 14-17 19.73 0.| 5

3 7.1 0 3. 2. 2

1 5.57 2.6 5

1 6.3 2 2.34 1 6. 9 7 1.9

1 7.4 1

1 8.2 6
1,4 05 1 8 .5 6

Y s Y s Y s X s X s Y s 7 s 7 s X s

2.0 2
1 7.8 4

6 0.2 6

BU

s
1

1 6.2 2
2. 3 9

6 8

1.6 6
23.3

1.2 2
2 4.63

JJL

3 6. 05

3 7.80 0.8 7

3 7.8 4 1. 2 5

7.3 9

2 1.5 3.2

8 9

2 1.7

1 9.5 0 1.4 5

1 9.9 5

1 9. 9 7

1 9.9

3.1 9

3 . 01

2.2 2
4 3. 2

0.2 2
9.6

0.0 2
9.

8 0.1 2

M M la
Fv

j J *
1

3 2.

67

} :

3 5. 6 9 8.9 4

4 1.31 6.98

1 3?0 5

6.4 3

DE

9. 3 7

8 5

9. 9 0 0. 3

1.2 2
2 6.5 5 3.3 5

0.7 1

0.4 A

2.7 3 1.0 4

2. 9 5 1.0 5

3.3 7

3.6 0 1.2 5 2.7 0 1.0 4 2 5.7 9 8. 84

1.2 0
2.5 3 1.0 5

DE

2 7.? 4 2.5" 3

2 8.96 1.5 0

29.08 2.2 4 1 6. 4 1.1 7

1.8 2
1. 0 4 1 6.2 5

'

2. 0 9 0. 8 4 1 9.9 6. 4

Dct

1 5.0 7 2. 8 7 1 1. 4 0 1.4 1

1 6.1 9 1.2 9

1 6.5 3 1.0 1
;1 1.8 9

8 8

2 2. 23 8.0 4

S 158

6.8 6
J 6.07 7.0 0 1 9. 5 7 0.9

Cop

1 1.71
0.5

1 1-9 0 0. 3 3

6 6 8

0.3 5

pc

1 7.69 4 . 8 I 1 9.9 0. 3

2 0. 0 5 5. 6 0 1 9.9 7

S
J

2 1 -8 6
3. 5 0 19.9

2 6.5 8
3.3 4

2 7.4 2.3 7.2 2

2 8.2 6
2.3 0 7.4 7

2 9.31

A rt 1

1.b 8
7.6 3 0. 8 7

0.21

85 0.1 2

A rt 2

6.9 0 1.6 3

i.o o

1. 0 3

.159

TABLA II
Intervalo de normalidad y promedio para cada prueba, por edad.

160

INDICE Adquisicin del Lenguaje: Modelos y Perspectivas.- Luis Ernesto Behares y Adolfo Elizaincn. , ......................pag. 13 Patologa del lenguaje en el nio. Carlos Mendilaharsu.
.................... pg. 71

Balera de Pruebas para el Estudio del Lenguaje del nio de acuerdo al modelo de Spreen y Benton. Carlos Mendilaharsu y co!. ...................... pg. 137

163

i
t