Antonio M. Paredes Ramrez I.E.S.

La Fuensanta Crdoba

TEMA 6

PNCREAS

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1.

ANATOMA

Se trata de una vscera glandular de situacin retroperitoneal (Fig. 1), que produce dos tipos de secreciones, una endocrina y otra exocrina. Envolviendo al pncreas encontramos una fina capa de tejido conjuntivo laxo de la que salen prolongaciones hacia el interior de la dividindola lbulos. Est formada por multitud de vscera, en

estructuras glandulares mixtas

unidas entre s por tejido conjuntivo. Se encuentra situado en la parte superior y media del abdomen en las

zonas del epigastrio e hipocondrio izquierdo, extendindose desde el duodeno hasta el bazo. En el pncreas se distinguen tres porciones: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza se encuentra enmarcada por el duodeno y es la parte ms voluminosa (Fig. 2). El cuerpo y la cola se prolongan hacia el hipocondrio izquierdo donde la cola entra en contacto con el bazo. El conducto excretor fundamental, denominado conducto pancretico, o conducto de wirsung, se inicia a nivel de la cola y recoge la secrecin del resto de los canalculos intrapancreticos. El

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conducto pancretico desemboca junto con el coldoco, en el duodeno a travs de la ampolla de Vater. Existe otro conducto excretor, el conducto de Santorini, que se origina del conducto pancretico principal y se extiende desde la cabeza del pncreas hasta el duodeno.

2.

FISIOLOGA.

El pncreas tiene como ya hemos dicho dos funciones, una exocrina y otra endocrina.

2.1.

Funcin exocrina.

La funcin exocrina consiste en la secrecin del jugo pancretico al duodeno para que prosiga la digestin de los alimentos que han salido del estmago, por lo que sta funcin debe estar regulada para que coincida con la salida del material gstrico al duodeno. El mecanismo regulatorio se pone en marcha cuando unas clulas que se encuentran en la mucosa intestinal, son estimuladas por el contenido cido del estmago. stas clulas secretan dos hormonas que pasan a sangre y llegan al pncreas y hacen que ste secrete iones bicarbonato y enzimas que intervienen en la digestin. stas enzimas son: amilasa, lipasa, tripsina, quimiotripsina, (stas dos son secretadas en sus formas inactivas (tripsingeno y quimiotripsingeno, que se activan al entrar en contacto con el jugo intestinal), carboxipeptidasas y nucleasas. stas enzimas intervienen en la digestin de glcidos (amilasa), lpidos (lipasa), protenas (tripsina y quimiotripsina) y cidos nucleicos (carboxipeptidasas y nucleasas).

2.2.

Funcin endocrina.

La funcin endocrina tiene lugar en los islotes de Langhergans en los que se produce insulina, glucagn y somatostatina, que tiene como funcin regular la glucemia de la sangre. La insulina es secretada en reaccin a la hiperglucemia, por las clulas beta, como la que es resultado del consumo de alimentos ricos en carbohidratos. Sus dos acciones principales son: Estimular la captacin de glucosa en varios tipos de clulas. Disminuir el nivel de glucosa sangunea.

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sta disminucin del nivel de glucosa se logra cuando la insulina estimula la conversin de glucosa en los hepatocitos y miocitos, y tambin incitando la sntesis de lpidos en el tejido adiposo. Las acciones del glucagn son contrarias a las de la insulina. Es secretado por las clulas alfa. El glucagn aumenta el nivel de glucosa sangunea el estimular la formacin de ste carbohidrato a partir del glucgeno almacenado en los hepatocitos. La liberacin del glucagn es inhibida por la hiperglucemia. La somatostatina es una neurohormona peptdica y neurotransmisor o neuromodulador, son secretadas por las clulas delta. Su nombre proviene de su primera accin descubierta como hormona hipofisiotrpica hipotalmica, que inhibe la liberacin de hormona del crecimiento. Sin embargo, se sabe que la somatostatina inhibe la liberacin de otras hormonas, como insulina, glucagn e incluso de la propia somatostatina. Por ltimo, hay datos de que la secrecin de insulina y glucagn es influida por la actividad del sistema nervioso autnomo. Las actividades secretoras de las clulas de alfa y beta pancreticas son moduladas por la estimulacin simptica.

3.

HISTOLOGA.

El parnquima pancretico est formado por tejido glandular exocrino y tejido glandular endocrino. El tejido glandular exocrino est compuesto por numerosas clulas glandulares, dispuestas radialmente alrededor de un conducto excretor, formando acinos, (Fig.3) stos acinos secretan sus sustancias a un sistema de conductos excretores que progresivamente van aumentando su calibre y modificando sus epitelios. Una caracterstica del tejido

pancretico es que en la parte media de un acino a menudo existe un ncleo que pertenece a clulas conocidas como

centroacinares, se advierte que stas clulas son estructuras terminales del sistema de

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conductos, invaginadas en el interior del acino, disposicin que es propia y nica del pncreas. Cada acino est formado por un grupo irregular de clulas secretoras que drenan hacia un conducto diminuto, no secretor. Estos pequeos conductos drenan hacia conductos de tamao mayor progresivamente. Los conductos pequeos estn revestidos por un epitelio cbico simple que se transforma en cbico estratificado en los conductos de mayor calibre. Cuando aumentan de tamao, los conductos estn recubiertos por una capa de tejido conectivo denso que se hace cada vez ms gruesa y la pared del conducto pancretico contiene musculatura lisa. A mayor aumento, los acinos pancreticos aparecen formados por clulas de forma piramidal que proyectan sus vrtices hacia la luz de un pequeo conducto. Sus ncleos se localizan basalmente y estn rodeados por citoplasma basfilo, rico en RER; las porciones apicales de las clulas estn repletas de grnulos secretores eosinfilos de cimgeno. Los conductos excretores ms pequeos se unen con la luz de los acinos y en el centro de stos se ven frecuentemente clulas que revisten los conductos, las clulas centroacinares, y se reconocen por su ncleo poco teido y su citoplasma escaso y plido. Los conductos pancreticos son: Conducto intercalar: es el que sale del acino, esta compuesto por

epitelio cbico aplanado. Conducto intralobulillar: formado por la unin de varios conductos

intercalares, sta constituido por epitelio cbico simple o cilndrico bajo. Conducto interlobulillar: aparecen de la unin de varios conductos

intralobulillares, sta compuesto por epitelio cilndrico bajo. Conducto de wirsung y Santorini: estn formados por un epitelio

cilndrico simple con algunas clulas caliciformes.

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El tejido glandular endocrino lo componen los islotes de Langerhans, que son acmulos de distribucin amplia de clulas secretoras de hormonas (Fig. 4). Entre las clulas que secretan

hormonas, dispuestas en forma de cordones anastomticos, se advierten innumerables capilares fenestrados con cantidad mnima de tejido conectivo laxo. Dando soporte a los tejido glandulares y epiteliales encontramos tejido conectivo dispuesto en trabculas.

Los islotes de Langerhans estn formados por grupos de clulas secretoras sostenidas por una red fina de reticulina y por numerosos capilares fenestrados. Cada islote est rodeado por una fina cpsula reticular. Las clulas endocrinas son pequeas y poseen un citoplasma granular poco teido; por el contrario, las clulas grandes de los accinos pancreticos que los rodean se tien intensamente. El pncreas endocrino posee clulas secretoras de tres tipos: alfa, beta y delta, que segregan glucagn, insulina y somatostina respectivamente. En las preparaciones con HE, estos tipos celulares son indistinguibles entre s y se necesitan tcnicas especiales de tincin para diferenciarlos.

4.

CITOLOGA NORMAL.

Las clulas pancreticas normales son de dos tipos principales: las clulas de los acinos exocrinos y las clulas derivadas del revestimiento canalicular. Las clulas de los islotes aparecen con muy poca frecuencia y son difciles de identificar. Las muestras obtenidas por puncin tambin pueden contener clulas epiteliales de origen gstrico o intestinal, clulas mesoteliales y, ocasionalmente hepatocitos.

1)

Clulas acinares: las clulas acinares a menudo forman pequeos

conglomerados densos, que suelen disponerse en estructuras esferoidales. stas clulas son de tamao uniforme y bastante pequeas, poseen abundante citoplasma granular y ncleos redondeados pequeos con cromatina fina regularmente distribuida.
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Habitualmente es posible observar nucleolos pequeos pero bien definidos. Es poco frecuente que las clulas acinares se encuentren aisladas.

2)

Clulas o

epiteliales lminas

canaliculares:

estas

clulas

aparecen

en

conglomerados

grandes o pequeas (Fig. 5). En ocasiones, se aspira el epitelio de conductos enteros. El tamao, la forma y la disposicin de las clulas epiteliales canaliculares dependen del calibre de los conductos excretores en los que se originan. Las clulas de los conductos pequeos son de

forma cbica y a veces se disponen en pequeas estructuras tubulares. Las clulas de los conductos mayores suelen ser cilndricas con abundante citoplasma ligeramente vacuolado de lmites bien definidos, stas clulas, cuando se las observa de perfil, forman una lmina en la cual las clulas cilndricas estn paralelas una respecto a la otra, sta forma es denominada en forma de empalizada, y, cuando se hallan aplanadas, adoptan un patrn tpico en panal de abejas. Los ncleos de las clulas epiteliales canaliculares son esfricos, de tamao uniforme y poseen una cromatina finamente granular y nucleolos minsculos.

3) normales

Clulas de los Islotes de Langerhans: no se observan en los frotis

5.

PATOLOGA PANCRETICA NO NEOPLSICA.

5.1.

Pancreatitis.

Se emplea el trmino pancreatitis para describir enfermedades pancreticas provocadas por agresiones a las clulas acinares que causan la liberacin y activacin de enzimas y resultan en necrosis e inflamacin de la glndula y de los tejidos adyacentes, en especial el adiposo. La forma ms severa es la pancreatitis hemorrgica aguda que
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aparece con bastante frecuencia en los individuos alcohlicos. Sin embargo, las causas inmediatas de la pancreatitis no son siempre claras. La pancreatitis aguda puede seguir una evolucin rpida y fatal o ser crnica con reagudizaciones en el transcurso de varios aos. Adems de la necrosis del tejido pancrtico, que puede determinar la aparicin de pseudo quistes, a secuela ms caracterstica de la pancreatitis es la necrosis grasa con la produccin de jabones clcicos que se pueden detectar en las imgenes radiolgicas. Se han descrito tres tipos de necrosis del tejido pancretico.

Necrosis periductal: la necrosis afecta a las clulas acinares adyacentes

a los conductos. ste tipo se observa en casos debidos a obstruccin biliar, asociada sobre todo a clculos biliares y alcohol.

Necrosis perilobulillar: la necrosis afecta a la periferia de los lobulillos.

Su patogenia se debe a la mala vascularizacin de esa zona, que provoca necrosis acinar. ste tipo se observa en el shock y la hipotermia.

Necrosis panlobulillar: la necrosis afecta a todo el lobulillo

pancretico. Puede producirse por diseminacin de una necrosis perilobulillar inicial, o ser panlobulillar desde el principio.

5.1.1.

Pancreatitis aguda.

La pancreatitis aguda es una enfermedad debilitante que se caracteriza por una elevacin marcada de las concentraciones sricas de amilasa (Fig. 6), (Fig. 7).

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En la pancreatitis aguda se produce una necrosis de la grasa pancretica a cargo de los enzimas lipolticos. La consecuencia de este ataque saponificador es la adquisicin de una coloracin roscea de los adipositos con ncleo mal diferenciado. Dispersos por el tejido pueden apreciarse diversos focos de inflamacin aguda con PMN.

5.1.2.

Pancreatitis subaguda y crnica.

Las pancreatitis subaguda y crnica se caracterizan por una reaccin reparativa en las reas de necrosis por consiguiente, es posible evidenciar tejido de granulacin, atrofia de los acinos y fibrosis con dilatacin de los conductos (Fig. 8), (Fig. 9). Estos conductos a menudo contienen un exudado proteinceo y clulas inflamatorias. Con frecuencia, las clulas epiteliales de los conductos presentan una hiperplasia con cierta atipia. No es comn que aparezca metaplasia pavimentosa del revestimiento epitelial de los conductos pequeos. En raras ocasiones, existe una fibrosis difusa con proliferacin

de los conductos que puede imitar

histolgicamente a un adenocarcinoma bien

diferenciado de tipo escirro (cncer duro con notable predominio de tejido conjuntivo). Se estima que es el resultado de pancreatitis agudas recidivantes, la mayora probablemente subclnicas. Es ms frecuente en alcohlicos que en pacientes con litiasis. El pncreas se encuentra aumentado de consistencia, es nodular y tiene atrofia de lobulillos y desaparicin de islotes de Langerhans (insuficiencia pancretica exocrina, diabetes mellitas). Los conductos se hallan dilatados, con material proteinceo en el lumen que tienden a calcificar. Hay adems psudoquistes e infiltracin linfocitaria y plasmocitaria intersticial.

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5.1.3.

Citologa.

El material aspirado vara en lo relativo a la celularidad pero sta suele ser escasa. Los frotis contienen clulas inflamatorias y en ocasiones clulas epiteliales. La cantidad y el tipo de clulas inflamatorias dependen del estadio de la enfermedad. En la pancreatitis subaguda, predominan los neutrfilos y los macrfagos. En los frotis de la pancreatitis crnica, los linfocitos y las clulas plasmticas constituyen el principal componente celular. A veces, los frotis contienen pequeos fragmentos de tejido de granulacin con capilares y numerosas clulas plasmticas. Las clulas epiteliales de origen canalicular se observan con mayor frecuencia que las clulas acinares. Las clulas epiteliales habitualmente forman conglomerados cohesivos pero pueden presentar discreta anisocariosis e hipercromasia nuclear. Se debe distinguir entre stas clulas y las neoplsicas del adenocarcinoma bien diferenciado, una tarea que no siempre resulta sencilla. La ausencia de grandes nucleolos prominentes y de clulas neoplsicas aisladas debe orientar hacia un mtodo diagnstico de tipo conservador.

5.2.

Pseudoquistes.

Los pseudoquistes se relacionan, por lo general, con un episodio de pancreatitis aguda. Se forman cuando las reas de necrosis que aparecen en el curso de una pancreatitis aguda, se rodean de una cpsula de tejido conectivo. Los pseudoquistes se hallan repletos de detritus lquidos o semislidos o de un lquido claro. Es posible encontrar pseudoquistes de diversos tamaos, en ocasiones muy grandes, que contienen hasta varios cientos de mililitros de lquido. Los pseudoquistes pueden ser asintomticos. Su naturaleza qustica puede determinarse mediante la tomografa computerizada o la ecografa.

5.2.1.

Citologa.

La aspiracin del lquido de un quiste pancretico grande puede poseer importancia tanto diagnstica como teraputica. Tras la aspiracin del lquido, el quiste se colapsa y el paciente puede experimentar un alivio inmediato de su sintomatologa. A
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menudo no se produce reacumulacin lquida. El sedimento del lquido suele ser acelular o posee solamente unas pocas clulas inflamatorias. Debe hacerse diagnstico diferencial con los tumores qusticos, que veremos ms adelante.

5.3.

Fibrosis qustica.

La fibrosis qustica es la ms importante de las enfermedades genticas peditricas. Es muy frecuente y a menudo mortal en la niez y al principio de la vida adulta. Se trata de un trastorno generalizado del proceso secretor de todas las glndulas exocrinas que afecta tanto a las glndulas secretoras de moco como a las glndulas sudorparas ecrinas de todo el cuerpo. Enfermedad hereditaria en la que no solamente se afecta el pncreas sino tambin las glndulas serosas y mucosas. La fibrosis qustica consiste en la secrecin de un moco con una viscosidad anormal que provoca la obstruccin de los conductos orgnicos, responsable de la mayora de las caractersticas clnicas de sta enfermedad, como las infecciones pulmonares, la insuficiencia pancretica, etc. Histolgicamente muestra, a pequeo el pncreas una

aumento,

alteracin de la estructura normal del lobulillo, que se caracteriza por la existencia de bandas de tejido conjuntivo (Fig. 10). Los conductos de excrecin se hallan muy dilatados y han

experimentado una transformacin qustica, al igual que los acinis y los conductos de distribucin (Fig. 11). En el interior de los quistes encontramos una secrecin homognea o estratificada. El tejido intersticial es muy abundante y atraviesa los lobulillos de forma absolutamente irregular.

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6.

PATOLOGA PANCRETICA NEOPLSICA.

Principales tumores pancreticos:

A) Pncreas exocrino: Benigno: Cistoadenoma Maligno: Adenocarcinoma; cistoadenocarcinoma

B) Pncreas endocrino:

Tumores benignos y malignos de los Islotes de Langerhans Nesidioblastomas (insulinotas)

6.1.

Tumores qusticos.

Los tumores qusticos suelen localizarse en el cuerpo o la cola y son masas indoloras de crecimiento lento. Algunos son neoplsias qusticas multiloculadas llenas de secreciones mucinosas (tumor qustico mucinoso) y parecidas a su homlogo histolgico del ovario. La nica forma de distinguir la forma totalmente benigna (cistadenoma mucinoso) de la maligna (cistadenocarcinoma) es el estudio histolgico tras extirpar por completo la lesin, generalmente por pancreatectoma distal. Un tumor qustico infrecuente que contiene secreciones serosas (adenoma microqustico) es casi siempre benigno.

6.2.

Carcinoma de pncreas.

Los pacientes con carcinoma pancretico por lo general estn entre la quinta y sptima dcada de la vida. Los dos tercios de estos tumores se localizan en la cabeza del pncreas y pueden invadir y comprimir los conductos de wirsung y Santorini y el coldoco, causando de sta manera ictericia obstructiva y una dilatacin de la vescula biliar. Los carcinomas del cuerpo o de la cola del pncreas raramente producen sntomas precoces y suelen ser descubiertos en estadios avanzados. La mayora de los carcinomas

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pancreticos se originan a partir de los acinos. Los carcinomas de clulas canaliculares son adenocarcinomas de diversos grados de diferenciacin. Los carcinomas bien diferenciados se componen de estructuras pseudocanaliculares revestidas por una o dos capas de clulas cbicas, que a veces presentan slo una atipia mnima. Los carcinomas moderadamente diferenciados forman estructuras pseudocanaliculares y

pseudoglandulares revestidas por un epitelio estratificado cuyas clulas componentes poseen caractersticas que se

reconocen fcilmente como malignas (Fig. 12), (Fig. 13). Los carcinomas de clulas canaliculares poco diferenciados

constan de lminas slidas y cordones de clulas neoplsicas de diversos tamaos. Los carcinomas de clulas canaliculares a menudo se caracterizan por extensa reaccin

desmoplsica y fibrosis. En ocasiones, es posible apreciar una ancha zona de pancreatitis crnica rodeando al tumor. El carcinoma de clulas gigantes, el carcinoma adenoescamoso, el carcinoma mucinoso, el cistadenoescamoso papilar y el carcinoide son variantes poco frecuentes del carcinoma de clulas canaliculares. Microscpicamente, los carcinomas acinares se caracterizan por sus nidos slidos compuestos de clulas pequeas que poseen abundante citoplasma granular bien definido; stos se asemejan a las clulas de los acinos normales. Los carcinomas anaplsicos, que a veces se encuentran en el pncreas, se observan constituidos por clulas fusiformes grandes o por clulas pequeas similares a las del carcinoma de clulas en grano de avena (oat cell).

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6.2.1.

Citologa.

Carcinoma bien diferenciado: en general, los frotis de los carcinomas bien diferenciados poseen gran cantidad de clulas epiteliales. Las clulas se agrupan densamente y tienden a formar grandes conglomerados y lminas aplanadas. En los conglomerados, los ncleos son esferoidales, bien formados y de tamao uniforme con nucleolos pequeos pero evidentes. Por lo general, no se observa amoldamiento nuclear. A primera vista, los conglomerados celulares se asemejan a aquellos del epitelio canalicular normal. Existen, sin embargo, diferencias sutiles que contribuyen al diagnstico. El dimetro de los ncleos y nucleolos de las clulas neoplsicas es aproximadamente dos veces mayor que el de las clulas normales. Adems, un examen cuidadoso del frotis generalmente permite hallas clulas (obviamente malignas) dispersas que aparecen aisladas o formando conglomerados. Estas clulas suelen ser de tamao significativamente mayor que el de las clulas canaliculares normales, su forma es cbica o cilndrica y se caracterizan por sus ncleos de diversos tamaos, contornos irregulares, hipercromasia importante y nucleolos nicos o mltiples bien evidentes. La observacin de figuras mitticas tambin apoya el diagnstico de tumor maligno. Como pauta prctica, es aconsejable comparar el tamao de las clulas neoplsicas y sus ncleos con cualquier clula pancretica normal que tambin se halle presente en el frotis. De otro modo, los eritrocitos o los linfocitos, que invariablemente aparecen en el material aspirado, tambin proporcionen un parmetro de medicin til. Carcinomas moderadamente y poco diferenciado: en los frotis, la mayora de las clulas neoplsicas se disponen en conglomerados laxos de diversos tamaos o aparecen aisladas. Las clulas que forman los conglomerados presentan agrupamiento, superposicin y amoldamientos nucleares. En ocasiones, es posible observar conglomerados pseudoglandulares (Fig. 14). Las clulas neoplsicas poseen un citoplasma plido mal definido y grandes ncleos

hipercromticos irregulares con la cromatina distribuida en grumo grueso. Con frecuencia se aprecian

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nucleolos prominentes de grandes dimensiones. Los ncleos aislados a menudo se hallan desprovistos de citoplasma o rodeados slo por restos citoplasmticos. Las clulas del carcinoma pancretico moderadamente diferenciado se reconocen fcilmente como malignas. En ocasiones, los frotis de estos casos tambin poseen algunos conglomerados de clulas normales de origen canalicular, que se caracterizan por sus ncleos ms pequeos y su cromatina delicada uniformemente distribuida. En los frotis de ste tipo, las diferencias entre las clulas neoplsicas y las normales son bien aparentes y facilitan el diagnstico. Los carcinomas poco diferenciados (incluyendo a los raros carcinomas que se originan en los acinos pancreticos), se caracterizan por sus clulas neoplsicas de diversos tamaos. En los muy poco frecuentes carcinomas de clulas pequeas, las clulas neoplsicas pueden hallarse dispersas. El diagnstico diferencial con un linfoma radica en la identificacin de conglomerados celulares pequeos y amoldamiento celular. A veces, las clulas neoplsicas son muy grandes y en ocasiones multinucleadas. En ste grupo de tumores la correlacin entre citologa e histologa es muy pobre puesto que cuando la aspiracin confirma la sospecha clnica radiolgica o ecogrfica de cncer, muchos de stos pacientes ya no son operados.

6.3.

Tumores de clulas de los islotes de Langerhans.

Los tumores de las clulas insulares son neoplsias comparativamente raras que se localizan con mayor frecuencia en el cuerpo o la cola del pncreas. Se originan a partir de cualquiera de los subtipos de clulas insulares y pueden poseer actividad hormonal o no hacerlo. Los tumores de clulas insulares secretores de hormonas pueden pertenecer al grupo de tumores APUD capaces de producir una gran variedad de hormonas polipeptdicas y ciertas aminas. No es infrecuente observar una asociacin entre los tumores de clulas insulares y otras neoplsias endocrinas semejantes de otros rganos, como el carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma de la mdula adrenal. Segn el tipo de hormona secretada, los tumores de clulas insulares pueden asociarse con una gran variedad de alteraciones clnicas, como la hipoglucemia, el sndrome de glucagonoma, el sndrome de Zollinger-Ellison y el sndrome compuesto por diarreas acuosas, hipocaliemia y aclorhidria.

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Histolgicamente, los tumores a menudo semejan islotes de Langerhans normales. Las clulas neoplsicas pequeas adoptan un patrn slido, trabecular, cordonado o rosetoide. A veces, entre las clulas malignas pequeas aparecen clulas grandes aisladas con grandes ncleos hipercromticos atpicos. Por lo general, existe una ntima relacin entre las clulas neoplsicas y los capilares. Aunque habitualmente estos tumores son de crecimiento lento, no es posible pronosticar su comportamiento sobre la base de sus caractersticas histolgicas o citolgicas y pueden producirse metstasis en los ganglios linfticos del pncreas y en el hgado.

6.3.1.

Citologa.

Por lo general, las clulas son pequeas, de un a tamao aproximadamente tres veces mayor que el de los linfocitos. Algunas son semejantes a clulas plasmticas grandes por su citoplasma basfilo ms o menos ovalado y ncleo excntrico. sta caracterstica se observa a veces en los tumores de la serie APUD, como el carcinoma medular de tiroides. Se pueden observar ncleos desnudos con cromatina uniforme y nucleolos pequeos. En ocasiones se pueden ver frotis en los cuales se aprecia una asociacin de clulas pequeas y algunas grandes, marcadamente atpicas en los carcinomas medulares de la glndula tiroides y en los carcinoides.

6.4.

Tumores metastsicos del pncreas.

Los carcinomas de estmago. Mama, pulmn, rin y prstata, el melanoma maligno y, en ocasiones, otras tumores son capaces de producir metstasis en el pncreas.

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