Insuficiencia renal crnica M. Garca Garca Aspectos generales Concepto.

La insuficiencia renal crnica (IRC) es el deterioro persistente (ms de 3 meses) de la tasa de filtrado glomerular (FG). Se trata de un concepto funcional que en la prctica se traduce por una disminucin crnica de la tasa de aclaramiento de creatinina, con la consiguiente elevacin de la creatinina plasmtica. La progresin de la insuficiencia renal conduce al sndrome urmico y, por ltimo, a la muerte si no se suple la funcin renal. Etiologa. Las causas que provocan IRC son numerosas. En la tabla 6.11 se indican las causas principales en los pacientes sometidos a tratamiento sustitutivo renal en Espaa, segn datos tomados del Registro de Pacientes en Dilisis y Trasplante Renal en Espaa. Hay que destacar el porcentaje apreciable de pacientes que llegan a la fase de IRC terminal sin diagnstico etiolgico, lo que indica que su control se ha producido en la fase terminal de su nefropata. La causa principal de la insuficiencia renal es la glomerulonefritis, seguida de la pielonefritis y, en tercer lugar, de las enfermedades qusticas, representadas en su mayora en los adultos por la poliquistosis renal. Existe un crecimiento progresivo del porcentaje de pacientes afectos de nefropata secundaria a otras enfermedades sistmicas incluidos en el tratamiento sustitutivo renal. Asimismo, las nefropatas qusticas y las hereditarias, junto con la pielonefritis, trastornos potencialmente prevenibles, representan ms de la mitad de las causas de IRC terminal incluidas en el registro peditrico.

Fisiopatologa. Diariamente son ultrafiltrados por los glomrulos unos 180 L de lquido (FG de 125 mL/min) siendo reabsorbidos ms del 99% en distintas porciones de la nefrona hasta configurar el volumen urinario, cuyo contenido en agua y solutos depende de la ingesta diaria de lquidos y de alimentos. Estas funciones vitales tienden a conservarse cuando se reduce el FG, aunque la progresin de la IRC produce deterioro en la capacidad de manejar lquidos, electrlitos e hidrogeniones, retencin de solutos urmicos y alteracin de la funcin renal endocrina. Regulacin del volumen y composicin del medio extracelular en la IRC. La disminucin del nmero de nefronas normalmente funcionantes (alrededor de 2.000.000) determina que las nefronas residuales aumenten de modo individual la excrecin de agua y solutos con el fin de compensar el dficit estructural. Al suprimir el 75-90% de la masa renal inicial, la reduccin del nmero de nefronas funcionantes provoca un incremento del FG en las nefronas que quedan de hasta 2,5 veces el valor normal. La prdida de masa renal funcionante produce una hipertrofia renal compensadora que se caracteriza por un incremento del tamao glomerular, provocado por la hipertrofia de las clulas endoteliales y mesangiales, y tambin por un aumento del tamao tubular, correspondiendo el mayor crecimiento a los segmentos proximales y el menor a los tbulos colectores. El aumento del tbulo

proximal se asocia a un incremento proporcional de la reabsorcin proximal del FG para preservar el balance glomerular. Asimismo, hay adaptaciones estructurales especficas a distintos niveles de la nefrona para facilitar el incremento de excrecin de solutos especficos como fosfatos, potasio e hidrogeniones. Actualmente se acepta que a pesar de la distorsin de la arquitectura renal provocada por las nefropatas difusas, la funcin glomerular y tubular permanecen fuertemente integradas como lo estn en el rgano sano. Con una reduccin del 90% del FG cada nefrona que queda deber trabajar como si un individuo normal ingiriera 10 veces ms agua y solutos. El proceso de adaptacin de la nefrona tiene un lmite. El paciente con insuficiencia renal es notablemente susceptible a la sobrecarga de volumen, la hiperpotasemia yatrgena y la acidosis. La capacidad de dilucin mxima de la orina est deteriorada en la insuficiencia renal avanzada, estando el paciente fcilmente predispuesto a la intoxicacin acuosa. Este deterioro del mecanismo de dilucin se atribuye a la reduccin del FG, con el consiguiente aumento de la cantidad de solutos que tiene que excretar. La capacidad de concentracin urinaria est tambin disminuida en la IRC avanzada y se manifiesta por poliuria y nicturia. Se atribuye al aumento del FG por nefrona que resulta de la disminucin del nmero de nefronas funcionantes. El deterioro de la capacidad de concentracin entraa un riesgo constante de deshidratacin. Normalmente, los osmorreceptores del SNC estimulan la sed en respuesta a pequeos cambios hipertnicos en el lquido extracelular, provocando polidipsia y evitando la deshidratacin. El volumen extracelular tiende a mantenerse en los pacientes con IRC debido a que se produce un incremento en la excrecin fraccional de sodio proporcional a la disminucin del FG. La capacidad para conservar el sodio est sin embargo disminuida en la insuficiencia renal. As, cuando se reduce la ingesta de sodio, la mayora de los pacientes con IRC son incapaces de disminuir la excrecin de sodio por debajo de 20-30 mEq/da. Este defecto tambin se ha atribuido a la alta cantidad de solutos que recibe y debe excretar la nefrona. Asimismo, ante un excesivo aporte de sodio los riones son incapaces de excretarlo totalmente, provocndose

una acumulacin de dicho ion, con la consiguiente expansin del lquido extracelular, lo que contribuye a desarrollar hipertensin arterial. El manejo del potasio suele conservarse hasta un estadio avanzado de la IRC debido a que su excrecin fraccional se incrementa en proporcin inversa a la cada del FG y en proporcin directa a la cantidad de potasio filtrada. Los tbulos proximal y distal son capaces de realizar una secrecin neta de potasio. Adems, los intestinos incrementan su capacidad para secretar potasio en respuesta al incremento de concentracin intracelular de este ion. Los riones mantienen la homeostasia cido-bsica mediante la reabsorcin de prcticamente todo el bicarbonato filtrado y mediante la excrecin de hidrogeniones, fundamentalmente en forma de acidez titulable y amonio. La disminucin del bicarbonato srico slo ocurre cuando el FG se reduce a alrededor del 25% del normal. La acidosis metablica de la insuficiencia renal refleja, de hecho, un deterioro de cada uno de los procesos requeridos para la excrecin normal de cidos, incluyendo la sntesis renal de amonio, la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal y la acidificacin de la nefrona distal. La excrecin fraccional del calcio permanece estable hasta que el FG se reduce al 30%, a partir de cuyo momento hay un aumento de la reabsorcin tubular proximal. La hormona paratiroidea contribuye a evitar la prdida de calcio provocando un aumento de su reabsorcin en el tbulo distal. La disminucin del nmero de nefronas funcionantes conduce a una retencin de fosfatos extracelulares que induce a hipocalcemia. La hiperfosfatemia inhibe la accin de la enzima 1-hidroxilasa-25-(OH)-D3, lo que provoca una baja produccin del metabolito activo de la vitamina D, 1,25-(OH)2-D3, una de cuyas principales acciones es el aumento de la absorcin de calcio intestinal. La hipocalcemia es un potente estmulo para aumentar la secrecin de hormona paratiroidea, que tiende a incrementar la excrecin fraccional de fosfatos. El hiperparatiroidismo secundario es capaz de mantener los niveles de calcio y fosfatos slo hasta una reduccin del 75% del FG. En la IRC, la nefrona residual aislada es capaz de aumentar hasta 5 veces la excrecin fraccional de los uratos. Otro

factor que contribuye al mantenimiento de la homeostasia de los uratos en la IRC es el incremento de su degradacin intestinal. Retencin de solutos urmicos. La asociacin de insuficiencia renal con la retencin de solutos se conoce desde hace ms de 150 aos. No obstante, pocas de estas sustancias retenidas pueden ser consideradas como toxinas urmicas. Al parecer, la retencin de sustancias urmicas provoca los sntomas y las manifestaciones clnicas a partir de alteraciones INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 887 Pacientes Pacientes Pacientes tratados en tratados en < 15 aos 1976-1986 1986-1987 tratados en (%) (%) 1986-1987 (%) IRC de etiologa incierta 18,5 19,8 9,3 Glomerulonefritis 23,4 19,4 18,6 Pielonefritis 18,1 17,0 33,7 Nefropata por frmacos 0,5 0,6 0 Enfermedades qusticas 10,8 10,4 7,0 Nefropatas hereditarias 3,0 1,8 15,1 Nefropata de origen vascular 10,2 11,2 5,8 Diabetes 6,9 11,9 2,3 Enfermedades sistmicas 3,9 4,5 8,1 Otras 4,7 3,4 0,1 Nmero total de pacientes 16.476 3.716 86 TABLA 6.11. Enfermedad renal primaria en pacientes que recibieron algn tipo de tratamiento sustitutivo renal en Espaa del transporte de membrana. Las sustancias comnmente involucradas son la urea, las poliaminas, las guanidinas, la hormona paratiroidea, la 2-microglobulina, las molculas medias y otras sustancias orgnicas. La urea es el producto principal resultante del metabolismo proteico. Aunque es un marcador clnico de la funcin renal, la urea probablemente no es una toxina, dado que su relacin con las manifestaciones urmicas es slo marginal, pudiendo ser txica slo en niveles extremadamente altos

que son excepcionales en las afecciones humanas. Las poliaminas implicadas como toxinas urmicas son cationes alifticos, como espermina, espermidina y putrescina. No hay una relacin causal convincente entre sus niveles y los sistemas urmicos. Las guanidinas son sustancias procedentes del metabolismo nitrogenado que se excretan por el rin. Aunque existe una inequvoca toxicidad en experimentacin animal y sus niveles sanguneos se reducen mediante dilisis, no hay correlaciones convincentes entre niveles de guanidinas y manifestaciones urmicas. La hormona paratiroidea con frecuencia alcanza niveles elevados en el sndrome urmico por el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y se ha implicado como una toxina urmica mayor en gran cantidad de estudios. Ejercera su efecto txico aumentando la concentracin intracelular de calcio, alterando la permeabilidad de la membrana celular, aumentando la estimulacin del AMP cclico, provocando calcificaciones en tejidos blandos y aumentando el catabolismo proteico. La 2-microglobulina, cuyo metabolismo se produce en los tbulos renales, presenta niveles sanguneos elevados en la IRC y se acumula especialmente en los pacientes en dilisis provocando la amiloidosis de dilisis. Las denominadas molculas medias son sustancias de un peso molecular entre 300 y 3.500 daltons que se detectan en la sangre de los pacientes con insuficiencia renal avanzada y en la orina de los individuos normales. Se han observado innumerables efectos txicos in vitro, pero, al no encontrarse una clara correlacin in vivo entre los niveles sanguneos y las alteraciones urmicas, se ha cuestionado su papel como toxinas urmicas. Adems, existen otras muchas sustancias que se encuentran en concentraciones altas en la sangre de los pacientes con insuficiencia renal, algunas de las cuales son txicas a muy altas concentraciones, pero en otras no se conoce toxicidad. La acumulacin de estas sustancias se debe a mltiples factores: incremento de produccin, disminucin de su excrecin renal, reduccin de su degradacin renal y alteracin de su metabolismo. Algunas de estas sustancias son: creatinina, cido rico, nucletidos, derivados de la piridina,

algunos aminocidos, aminas alifticas, aminas aromticas, indoles, fenoles, mioinositol, manitol, sorbitol, cido oxlico, cidos orgnicos, lisozima y ribonucleasa. Alteracin de la funcin endocrina renal. Los riones, rganos tambin con funcin endocrina, son los responsables principales de la sntesis de eritropoyetina y de 1,25-(OH)2-D3, denominado calcitriol, metabolito activo de la vitamina D. La eritropoyetina se sintetiza en las clulas intersticiales renales, y su dficit es el principal responsable de la anemia en la insuficiencia renal. El calcitriol es sintetizado por las clulas del tbulo proximal, y su dficit provoca hipocalcemia y alteracin de la regulacin de la secrecin de hormona paratiroidea, induciendo el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Sintomatologa clnica. La aparicin y la magnitud de las manifestaciones clnicas de la insuficiencia renal varan mucho de un paciente a otro, segn la cantidad de masa renal funcionante y la velocidad con que se pierde la funcin renal. As, en funcin del FG que persista, aparecern distintas alteraciones clnicas. En estadios tempranos de la insuficiencia renal con FG reducidos al 35-50%, la funcin renal global es suficiente para mantener al paciente asintomtico debido a la adaptacin de las nefronas que quedan. En este estadio de disminucin de la funcin renal, por lo general, se mantienen bien la funcin excretora basal, la de biosntesis y otras funciones reguladoras del rin. Al progresar la insuficiencia renal, con reduccin del FG al 20-35% de los valores normales, se produce un aumento de la urea en sangre y casi siempre aparecen sus manifestaciones iniciales, siendo los trastornos ms frecuentes la hipertensin arterial y la anemia; otras alteraciones incluyen intolerancia a los hidratos de carbono, hiperuricemia, hipertrigliceridemia y disminucin de la capacidad de concentracin urinaria, que conduce a poliuria y nicturia. Aunque en esta fase los pacientes se hallan relativamente asintomticos, cualquier proceso, como infeccin, obstruccin urinaria, deshidratacin o administracin de frmacos nefrotxicos, puede deteriorar an ms la funcin renal y aparecer sintomatologa de insuficiencia renal avanzada. A veces, al corregir el proceso causal del deterioro se consigue recuperar la

funcin renal y mejorar la sintomatologa clnica. Al proseguir la prdida de nefronas, con un FG por debajo del 20-25% de los valores normales, el paciente presenta insuficiencia renal franca: aumento del grado de anemia y de hipertensin arterial y aparecen acidosis metablica, sobrecarga de volumen y trastornos en los aparatos digestivo y circulatorio y en el sistema nervioso. En este estadio se conserva la capacidad para excretar potasio. El estadio final de este proceso progresivo constituye el sndrome urmico, en el que se presentan muchas de las manifestaciones clnicas de la insuficiencia renal terminal (vase ms adelante). Progresin natural. Adems de la enfermedad renal primaria, otros factores que influyen en la progresin de la IRC son la hipertensin arterial no controlada, las infecciones urinarias, la obstruccin de la va urinaria, la ingestin importante de analgsicos, los agentes nefrotxicos, los depsitos intrarenales de sales de calcio y uratos y la hiperfosfatemia por un mecanismo no dependiente por entero de la calcificacin intrarrenal. En general, la insuficiencia renal progresa, sin embargo, a pesar de hallarse bajo control los factores antes citados y, en la actualidad, se tiende a aceptar que a partir de cierta extensin de la lesin, la insuficiencia renal progresa debido a la respuesta hemodinmica glomerular de las nefronas todava funcionantes. En estudios de experimentacin animal se ha comprobado que la reduccin del nmero de nefronas funcionantes provoca una disminucin de las resistencias vasculares en las arteriolas aferentes y eferentes glomerulares, lo que determina un aumento del flujo plasmtico glomerular en las nefronas an funcionantes. Adems, la disminucin de las resistencias vasculares es mayor en la arteriola aferente que en la eferente, lo que causa un aumento de la presin hidrulica transcapilar que, junto al aumento de flujo plasmtico glomerular, provoca un incremento del FG en dichas nefronas. Estas adaptaciones hemodinmicas inducen cambios funcionales y estructurales en el endotelio, el epitelio y las clulas mesangiales que provocaran microtrombosis, formacin de microaneurismas, expansin del mesangio y depsitos hialinos subendoteliales. As, tras la reseccin del

85% de la masa renal se observan en fases precoces lesiones de esclerosis segmentaria y focal glomerular y, luego, esclerosis globales. Cuanto mayor es la reseccin renal, ms deprisa se desarrolla este proceso de esclerosis glomerular. En experimentacin animal se ha demostrado que la restriccin proteica previene la hipertensin capilar glomerular y la hiperperfusin, limita la hiperfiltracin glomerular y retarda el desarrollo de proteinuria, esclerosis glomerular y progresin de la insuficiencia renal. Los estudios practicados en seres humanos, menos directos, tienden a confirmar estos datos. El aumento de la presin y del flujo capilares tambin puede lesionar el glomrulo al provocar un incremento del movimiento de macromolculas a travs de la pared glomerular y NEFROLOGA 888 en el mesangio. Un aumento de la circulacin de macromolculas a travs de la pared glomerular y en el mesangio puede promover un incremento del rea de la matriz mesangial y de la celularidad, conduciendo finalmente a la esclerosis glomerular. Otros factores que generan aumentos sostenidos de los flujos y las presiones glomerulares son, adems de la reduccin del nmero de nefronas funcionantes, la dieta hiperproteica, la diabetes mellitus, la anemia intensa, el embarazo y la hipertensin arterial. Actualmente se est considerando la secrecin de citocinas por parte de las clulas renales como agentes locales que induciran la proliferacin de las clulas glomerulares y de los fibroblastos intersticiales, promoviendo la produccin de matriz extracelular que producira fibrosis renal y progresin de la insuficiencia renal. Conducta general conservadora. La primera medida teraputica debe ser neutralizar, si es posible, la enfermedad renal primaria. En muchas ocasiones este objetivo no es todava posible o la insuficiencia renal se descubre en fase avanzada. En segundo lugar reviste primordial importancia evitar los factores asociados a la insuficiencia renal que provocan y potencian las lesiones renales. Esos factores son la hipertensin arterial no controlada, la obstruccin de la va urinaria,

la infeccin urinaria, la administracin de frmacos nefrotxicos, los depsitos de uratos y calcio intrarrenales y la hiperfosfatemia. En tercer lugar se puede influir sobre los factores que provocan esclerosis glomerular. El reconocimiento del efecto de la dieta hiperproteica y de la hiperglucemia persistente sobre la hiperfiltracin glomerular permite seguir una conducta racional en la preservacin de la funcin renal residual. La restriccin de la ingesta proteica es un medio til para retardar la progresin y mejorar la sintomatologa de la IRC. Un buen momento para iniciar la restriccin proteica es cuando la creatinina plasmtica alcanza los 2 mg/dL (177 mol/L). Un modelo de restriccin proteica empleado con buenos resultados consiste en la ingestin de 0,6 g/kg/da de protenas con un aporte calrico de 35 cal/kg/da bajo supervisin diettica. Insuficiencia renal crnica avanzada o terminal: sndrome urmico El sndrome urmico es el estadio final de evolucin de la insuficiencia renal y se manifiesta por una afectacin plurisistmica debido a retencin de sustancias (toxinas urmicas), alteraciones hormonales, cambios metablicos y trastornos hidroelectrolticos. Antes de la introduccin de la dilisis y el trasplante, el sndrome urmico era una entidad premonitoria de muerte a corto plazo. Trastornos hidroelectrolticos La reduccin progresiva del FG causa un deterioro de la capacidad de concentracin mxima urinaria, que puede conducir a la situacin en que el rin slo sea capaz de excretar orina con una osmolaridad similar a la del plasma o ligeramente ms alta, recurriendo a la poliuria para excretar solutos. Por el contrario, la capacidad renal para excretar orina diluida se conserva mejor y slo se pierde cuando la insuficiencia renal es muy avanzada. En presencia de los mecanismos normales de la sed, el balance de agua puede mantenerse sin dificultad siempre que no existan grandes fluctuaciones en la ingesta de agua. En ausencia de sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca o ingestas altas o muy bajas de sodio, el balance entre el aporte y la excrecin de sodio puede mantenerse durante el curso de la insuficiencia renal hasta que el FG desciende por debajo del 5%. La ingestin de una dieta rica en sal lleva

a una acumulacin de la carga de sodio, con la consiguiente expansin del lquido extracelular y formacin de edemas, siendo adems el factor ms importante que conduce al desarrollo de hipertensin arterial en la insuficiencia renal. La dieta sin sal y el empleo de diurticos proximales como la furosemida a dosis de 40-1.000 mg/da, permiten en general controlar la expansin del lquido extracelular. La mayora de los pacientes con IRC son capaces de mantener la homeostasia del potasio y presentan una potasemia normal hasta un estadio muy avanzado de su enfermedad. En la IRC avanzada la concentracin plasmtica de potasio tiende a ser ms alta de lo normal, aunque el potasio corporal est a menudo reducido. La hiperpotasemia se puede acentuar por traumatismo, intervencin quirrgica, anestesia, transfusin sangunea, incremento de la acidosis, cambios sbitos en la ingesta o tratamiento con hipotensores inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA). Para reducir la hiperpotasemia se pueden emplear resinas de intercambio inico de tipo clcico, en dosis orales de 15 g, 3-4 veces/da, o enemas de 100 g. Si la hiperpotasemia es intensa (superior a 7,5 mEq/L) se debe practicar dilisis urgente. La acidosis metablica acusada no es comn en la insuficiencia renal hasta una fase muy avanzada. La concentracin de bicarbonato srico no suele descender por debajo de 12-15 mEq/L y el pH sanguneo en general no debe ser inferior a 7,25. Si se comprueba que se halla por debajo de este valor se debe buscar un factor sobreaadido. En la insuficiencia renal, al deteriorarse la capacidad de excrecin de hidrogeniones puede producirse una intensa acidosis metablica si se asocia a un aumento de la produccin de cidos, como puede ocurrir durante un estado hipercatablico (infecciones, traumatismos), tras una ingestin atpica de cidos o de precursores cidos o por la presencia de un trastorno asociado que provoque acidosis lctica o cetoacidosis. La acidosis metablica crnica se puede mejorar o corregir mediante la administracin de sellos de bicarbonato sdico, a dosis de 1-4 g/da, que presentan el efecto indeseable de que pueden contribuir a provocar hipertensin arterial y edemas. Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono,

los lpidos y las protenas Ms de la mitad de los pacientes con IRC presentan una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, manifestada por una disminucin de la tolerancia a la sobrecarga de glucosa, que se caracteriza por glucemia basal normal, hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y respuesta tisular alterada a estas dos hormonas. Estos pacientes desarrollan hipoglucemia e hiperglucemia ms fcilmente que los individuos normales. La insulina basal est elevada en la insuficiencia renal, y el fragmento C pptido y la proinsulina se hallan an ms incrementados, dado que ambos se excretan principalmente por el rin. En la insuficiencia renal se ha demostrado una resistencia perifrica a la insulina, que se pone de manifiesto por la presencia de una glucemia basal normal, a pesar de hiperinsulinemia, y por una respuesta hipoglucmica disminuida frente a la administracin de insulina. Las concentraciones de glucagn en plasma estn aumentadas en pacientes con insuficiencia renal debido a un deterioro en su degradacin. El trastorno del metabolismo de las protenas desempea un papel central en el sndrome urmico. Los pacientes urmicos tienden a tener un balance nitrogenado negativo y a perder masa muscular. Hay mltiples defectos del metabolismo de las protenas, que incluyen concentraciones anormales de aminocidos en plasma (aumento de hidroxiprolina, citrulina y 1-3 metilhistidina, disminucin de las proporciones de tirosina/fenilalanina y valina/glicina) e intracelulares (disminucin de histidina y tirosina). Asimismo, hay una disminucin de la cantidad corporal total de albmina y de otras protenas. Estos cambios pueden mejorarse mediante el control de los aminocidos contenidos en la dieta. La hipertrigliceridemia es la alteracin lipdica ms comn, y se presenta en el 70% de los pacientes con IRC en fase terminal. Las alteraciones en la composicin de las fracciones INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 889 de las lipoprotenas ms frecuentes son las elevaciones de los triglicridos-VLDL y del colesterol unido a las VLDL y la disminucin del colesterol de las HDL. Muchos estudios indican que el defecto primario es una disminucin en el catabolismo

de las lipoprotenas. La hipertrigliceridemia puede mejorarse con una restriccin moderada de la ingesta de hidratos de carbono y la prctica de ejercicio fsico, que adems aumenta el HDL-colesterol. Trastornos cardiovasculares Las afecciones cardiovasculares son responsables del 50-60% de las muertes de los pacientes con insuficiencia renal terminal en tratamiento sustitutivo renal. El espectro de las alteraciones cardiovasculares incluye hipertensin arterial, pericarditis urmica, cardiopata isqumica y miocardiopata. La hipertensin arterial se presenta en ms del 80% de los pacientes con sndrome urmico. Junto con el tabaco son los dos factores ms importantes que predisponen a arteriosclerosis acelerada en pacientes con insuficiencia renal. Asimismo, la hipertensin arterial puede causar la aceleracin de la insuficiencia renal y, a la inversa, un control adecuado de aqulla retrasar su progresin a un estado terminal. La expansin del volumen extracelular secundaria a la retencin de sodio y agua es el factor ms importante en la patogenia de la hipertensin arterial en la insuficiencia renal. La insuficiencia cardaca congestiva se produce como consecuencia de la hipertensin arterial acusada y de la retencin de lquido, y en ocasiones constituye la forma de presentacin clnica de un sndrome urmico. La pericarditis urmica era una causa comn de muerte (48%) en la fase final de la insuficiencia renal antes del advenimiento de la dilisis peridica. Con la introduccin de la terapia dialtica disminuy la incidencia de pericarditis, que oscila entre el 3 y el 19% en los pacientes con sndrome urmico terminal. El proceso se caracteriza por la reaccin inflamatoria generalizada que afecta las hojas visceral y parietal del pericardio. El lquido pericrdico suele consistir en un exudado seroso, pero a veces es serohemtico. La patogenia de la pericarditis urmica no se ha dilucidado, si bien se presenta asociada al cuadro urmico terminal. Se puede presentar en dos contextos distintos: pericarditis en el sndrome urmico antes de iniciar la dilisis y pericarditis en el paciente sometido a un programa de dilisis peridica. La primera medida teraputica en ambas situaciones es la dilisis intensiva, que puede ser peritoneal o mediante hemodilisis diaria

con descoagulacin mnima. La pericardiectoma est indicada cuando persista el derrame pericrdico pese a la dilisis diaria, cuando haya riesgo de taponamiento cardaco o se presente pericarditis constrictiva. La cardiopata isqumica es una afeccin comn en el sndrome urmico desde que se aplica tratamiento sustitutivo renal, sin utilizar la edad como criterio discriminativo. La asociacin de factores de riesgo, como la hipertensin arterial, el tabaco, la dislipemia y la diabetes mellitus, incrementa el riesgo de arteriosclerosis en estos pacientes. La miocardiopata urmica en la IRC terminal es poco evidente para sustentarse. Las anomalas metablicas y los trastornos electrolticos y del equilibrio cido-bsico pueden provocar alteraciones elctricas y contrctiles cardacas. Asimismo, la anemia, comnmente presente en el sndrome urmico, puede reducir el consumo de oxgeno por el miocardio y tambin aumentar el gasto cardaco. Las fstulas arteriovenosas internas en los pacientes en hemodilisis contribuyen a aumentar el gasto cardaco y, si coexiste un flujo alto, pueden facilitar la aparicin de insuficiencia cardaca congestiva. Las calcificaciones en tejidos blandos pueden localizarse en las vlvulas artica o mitral y en el propio miocardio y producir anomalas de la conduccin con arritmias y/o bloqueos cardacos. Por ltimo, la hipertensin arterial no controlada conduce a hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo y a insuficiencia cardaca. Trastornos gastrointestinales La anorexia es el sntoma ms comn de la insuficiencia renal, a la que se unen, en estadios avanzados, nuseas y vmitos, que plantean la necesidad de un tratamiento sustitutivo renal para evitar la progresiva desnutricin del paciente. En el sndrome urmico puede presentarse estomatitis, gingivitis y parotiditis. El paciente suele tener sabor metlico y fetor urmico en el aliento, debido a la liberacin de amonio producido a partir de la urea por bacterias de la boca que contienen ureasa. En el esfago puede haber lesiones focales hemorrgicas. Se ha referido sintomatologa sugestiva de lcera pptica en el 40-60% de los pacientes con sndrome urmico, aunque no se ha encontrado una mayor incidencia

histolgica de lcera gstrica o duodenal que en la poblacin normal. La hemorragia gastrointestinal es tambin frecuente como resultado de erosiones superficiales en la mucosa gastrointestinal; las alteraciones de la hemostasia en el paciente urmico, ya sea por defecto plaquetario o bien por el uso de heparina en la hemodilisis, contribuyen a la hemorragia. En los pacientes trasplantados es menor la incidencia de lcera pptica. Tambin se ha detectado mediante endoscopia la presencia de telangiectasias gstricas como causa de hemorragia digestiva alta en pacientes urmicos. Asimismo, se ha descrito una mayor incidencia de angiodisplasia de colon en los pacientes en hemodilisis, responsable de hemorragias digestivas bajas. Trastornos hematolgicos La anemia suele aparecer cuando la insuficiencia renal comienza a cursar con una cifra de creatinina plasmtica superior a 3,5 mg/dL, y se intensifica a medida que progresa la insuficiencia renal. La anemia de la IRC es una alteracin multifactorial. El principal factor responsable es un defecto de produccin de eritropoyetina. Otros factores secundarios que participan en el mecanismo de la anemia son la disminucin de la vida media eritrocitaria, debido a hemlisis provocada por efecto txico del sndrome urmico sobre la membrana del hemate, y la disminucin de la eritropoyesis a causa de la presencia de sustancias txicas urmicas. La anemia puede agravarse por las infecciones, la desnutricin y la nefrectoma. Otros factores que tambin pueden agravarla son la exacerbacin de la hemlisis, la ferropenia y el dficit de cido flico. La conducta ante la anemia comprende medidas preventivas y medidas especficas de tratamiento. Las medidas preventivas incluyen: a) administracin de suplementos de hierro a los pacientes en hemodilisis, con control de la ferritina plasmtica, a dosis de 0,9-2,5 g/ao para compensar las pequeas y reiteradas prdidas sanguneas en los filtros de hemodilisis; b) administracin de cido flico, a dosis de 10-20 mg/da, si la nutricin no es buena; c) evitar las nefrectomas que no sean estrictamente imprescindibles; d) tratar en forma temprana las infecciones, y e) evitar la exposicin a frmacos con alto poder oxidante. Las medidas especficas de tratamiento incluyen: correccin

de los dficit de hierro o cido flico, esplenectoma en caso de hiperesplenismo y, sobre todo, administracin de eritropoyetina humana recombinante. Si la anemia es intensa hay que administrar al paciente eritropoyetina humana recombinante, en general a una dosis inicial de 50 U/kg de peso, por va intravenosa, 3 veces por semana, o subcutnea, 1-2 veces por semana, que debe luego ajustarse para mantener una hemoglobina de 9-12 g/dL. En la insuficiencia renal avanzada se deteriora la funcin de los granulocitos (alteracin de la quimiotaxis y de la capacidad bactericida), lo que contribuye a una mayor incidencia de infecciones bacterianas. A veces se produce una mejora al iniciarse un programa crnico de dilisis. La linfopenia y las anomalas en la funcin linfocitaria tambin son frecuentes en el sndrome urmico, cursando con un deterioro de la inmunidad celular que mejora con la dilisis peridica y con el trasplante renal funcionante. En los pacientes con sndrome urmico una complicacin comn es un tiempo de sangra prolongado. Este trastorno de NEFROLOGA 890 la hemostasia se ha atribuido a un defecto cualitativo de las plaquetas y se considera mediado, en parte, por algn factor txico plasmtico que sera responsable de la mejora de la funcin plaquetaria tras el inicio de la dilisis. La administracin de crioprecipitados, as como de 1-desamino-8-D-argininavasopresina (DDAVP), consigue acortar temporalmente el tiempo de sangra. Osteodistrofia renal En la insuficiencia renal avanzada se desarrolla una osteodistrofia renal, como consecuencia del hiperparatiroidismo secundario, de la disminucin de la sntesis de algunos metabolitos activos de la vitamina D y de la acidosis metablica crnica. Asimismo, en los pacientes que han ingerido durante largo tiempo hidrxido de aluminio oral como quelante de la ingesta de fosfatos, se puede desarrollar osteomalacia que responde mal a los metabolitos activos de la vitamina D. En estos pacientes se comprueba una elevada concentracin de aluminio en el hueso, con una tincin positiva en el frente de mineralizacin en la mayora de los casos. El tratamiento

de este cuadro de osteomalacia, que puede ser invalidante, comprende la supresin del hidrxido de aluminio, la administracin de desferoxamina (1-6 g/sem) para quelar el aluminio y el trasplante renal. La calcificacin de los tejidos blandos es un trastorno comn en el sndrome urmico como consecuencia de la alteracin del metabolismo fosfoclcico, por efecto yatrognico provocado por la administracin de metabolitos de la vitamina D o por un suplemento de calcio excesivo. Los factores que predisponen a la calcificacin en los tejidos blandos incluyen un producto fosfoclcico plasmtico elevado (superior a 75), el hiperparatiroidismo secundario, el nivel de magnesemia, la acidosis metablica y la presencia de lesin tisular local. Las variedades de calcificaciones ms importantes son las arteriales, las periarticulares y las viscerales (corazn, pulmn y riones). Tambin pueden potenciarse calcificaciones en los ojos que afecten la esclertica o la conjuntiva, provocando en ocasiones una inflamacin aguda. Las calcificaciones vasculares extensas se asocian a veces a lesiones isqumicas de la piel. La prevencin de la osteodistrofia renal comprende en primer lugar el control de los fosfatos sricos, cuya concentracin debe mantenerse entre 4 y 5 mg/dL (1,2 y 1,6 mmol/L). Hay que restringir la ingesta de fosfatos en la dieta a cifras de 0,7-1 g/da. Si la hiperfosfatemia es superior a 5 mg/dL (1,6 mmol/L) se administrarn quelantes de fosfatos; en la actualidad suele emplearse el carbonato clcico, a dosis de 3-20 g/da, que puede utilizarse tambin en combinacin con el hidrxido de aluminio. Asimismo, la hipocalcemia se debe prevenir garantizando en cualquier caso un suplemento de 1 g/da de calcio cuando los niveles de fosfatos sricos estn controlados. La vitamina D y sus metabolitos se utilizan cuando, una vez controlado el fosfato plasmtico, exista hipocalcemia (menos de 8,5 mg/dL) o en los casos de hiperparatiroidismo secundario. La administracin del 1,25-(OH)2-colecalciferol (Rocaltrol) en dosis de 0,25-1,5 g/da, reviste especial utilidad para tratar el hiperparatiroidismo secundario. La administracin de vitamina D o de sus metabolitos activos puede provocar hipercalcemia y calcificaciones en tejidos blandos.

La paratiroidectoma se practica cuando existe evidencia de hiperparatiroidismo secundario y se presentan cualesquiera de los siguientes signos: hipercalcemia persistente superior a 12 mg/dL, calcificacin progresiva en los tejidos blandos, intenso prurito que no responde a otro tratamiento, calcifilaxis (lceras isqumicas y necrosis) e hipercalcemia persistente despus del trasplante renal. Trastornos neurolgicos Los trastornos neurolgicos son frecuentes en el curso del sndrome urmico y pueden afectar el SNC o el SNP. La encefalopata urmica es un sndrome orgnico cerebral, agudo o subagudo, que puede presentarse cuando el FG desciende por debajo del 10% del valor normal. Los trastornos de aparicin temprana incluyen fatiga mental, apata, incapacidad de concentracin e irritabilidad. La progresin de la encefalopata urmica conduce a mioclonas, asterixis, vrtigo, ataxia, desorientacin, confusin, alucinaciones visuales, delirio, estupor, convulsiones y coma preterminal. Estas alteraciones mejoran rpidamente con la dilisis. La neuropata perifrica urmica es una polineuropata sensitivomotora distal y simtrica que afecta sobre todo las extremidades inferiores, siendo indistinguible de las polineuropatas asociadas a otras enfermedades metablicas como la diabetes mellitus o el alcoholismo crnico. Una de las manifestaciones tempranas de la neuropata perifrica es el denominado sndrome de las piernas inquietas, que se presenta aproximadamente en el 40% de los pacientes con sndrome urmico y se caracteriza por una sensacin pruriginosa y punzante en las extremidades inferiores, que empeora por la noche y se alivia con la deambulacin o el movimiento de las piernas. El deterioro de la sensibilidad vibratoria es tambin un signo precoz de neuropata urmica. Sin embargo, se cree que el mejor indicador de neuropata es la tendencia a la disminucin de la velocidad de conduccin motora. La prctica de dilisis frecuentes y efectivas conduce a una mejora de la neuropata, que se considera el resultado de la acumulacin de sustancias txicas dializables. El trasplante renal es ms eficaz que la dilisis intensiva en el tratamiento de la neuropata urmica. El sndrome del desequilibrio de dilisis es un cuadro caracterizado

por nuseas, vmitos, cefalea e incluso convulsiones, que se presenta en las ltimas horas de hemodilisis o posthemodilisis. Este sndrome se comenta ms ampliamente en Tratamiento sustitutivo de la funcin renal. La demencia de dilisis, tambin denominada encefalopata dialtica, es una enfermedad neurolgica progresiva, a menudo mortal, descrita casi exclusivamente en pacientes en dilisis peridica. Los sntomas iniciales incluyen pequeos cambios de la personalidad, disminucin de la memoria reciente y, sobre todo, trastornos del habla. Con la progresin de la enfermedad se presenta una conducta psictica, con alucinaciones, mioclonas y ensimismamiento, que conducen a un deterioro intelectual con demencia global. En la fase inicial de la enfermedad el EEG muestra rfagas multifocales de actividad lenta con ondas en punta entremezcladas en un trazado de apariencia bastante normal. El cerebro de estos pacientes presenta unos niveles de aluminio hasta 11 veces superiores a los valores normales, habindose implicado la toxicidad del aluminio como causa de este sndrome. En la mayora de los casos, la evolucin natural de la enfermedad es hacia la muerte en unos 6-9 meses. Trastornos pulmonares Las mayores complicaciones pulmonares que pueden presentarse en el sndrome urmico son el edema pulmonar y la pleuritis. El edema pulmonar se puede producir en pacientes con insuficiencia renal avanzada, sin hipertensin vascular pulmonar, y recibe el nombre de pulmn urmico o neumonitis urmica. Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de infiltrados en la regin central perihiliar en forma de alas de mariposa. Su patogenia se atribuye a un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar en el sndrome urmico. Existe una importante reduccin en la capacidad de difusin alveolocapilar. El tratamiento de eleccin es la hemodilisis. La pleuritis es una complicacin terminal del sndrome urmico y habitualmente existe junto con pulmn urmico y/o pericarditis urmica. Su principal manifestacin es el dolor pleurtico y a menudo existe roce pleural. El tratamiento consiste en la dilisis. Trastornos endocrinos En el sndrome urmico se presentan algunos trastornos

endocrinos. Hay un incremento de los niveles hormonales de insulina, glucagn, hormona paratiroidea, prolactina, calcitonina, hormona de crecimiento y gastrina, debido al deteINSUFICIENCIA RENAL CRNICA 891 rioro de su degradacin. Asimismo, puede estar aumentada la secrecin de aldosterona y de las hormonas paratiroidea, luteinizante, foliculostimulante y adrenocorticotropa. Por otra parte, se comprueba una reduccin de los niveles hormonales de eritropoyetina, 1,25-(OH)2-colecalciferol, esteroides gonadales y tiroxina. Los varones presentan con frecuencia impotencia relativa o absoluta, disminucin de la libido y, en ocasiones, ginecomastia unilateral o bilateral. En las mujeres con insuficiencia renal avanzada es habitual la amenorrea u oligomenorrea, con disminucin de la libido y de la fertilidad. Trastornos dermatolgicos El prurito es un sntoma muy comn asociado al sndrome urmico con dilisis o sin ella. No est relacionado con la duracin del estado urmico y con frecuencia remite de manera espontnea. Su origen es multifactorial, y contribuyen la presencia de una piel seca debido a atrofia de las glndulas cutneas, los trastornos del metabolismo fosfoclcico, el hiperparatiroidismo, la neuropata perifrica, as como otras causas comunes de prurito. La administracin oral de antihistamnicos y el empleo de cremas hidratantes mejoran considerablemente el prurito. Los cambios en la pigmentacin cutnea son comunes en la IRC. As, el color pardo amarillento de la piel es muy frecuente y se debera a la retencin de urocromos o metabolitos pigmentados. Trastornos reumatolgicos En el sndrome urmico puede producirse en ocasiones miopata, que raras veces cursa con intensa debilidad muscular y cuyo origen es multifactorial. Tambin pueden presentarse artritis inducidas por depsitos de cristales de cido rico, pirofosfato clcico, hidroxiapatita clcica y oxalato clcico. Otros trastornos reumatolgicos asociados son la bursitis, la artritis sptica y la rotura tendinosa. La amiloidosis asociada a dilisis se presenta en pacientes que llevan mucho tiempo en dilisis y se caracteriza por su localizacin

preferentemente osteoarticular. El componente principal del depsito amiloide es la 2-microglobulina. Las manifestaciones clnicas pueden ser las siguientes: lesiones lticas seas asintomticas, sndrome del tnel carpiano, tendosinovitis, periartritis escapulohumeral, artropata destructiva, espondiloartritis destructiva y fracturas patolgicas. La prevencin de este cuadro se basa en el trasplante temprano o el uso de membranas de hemodilisis biocompatibles y de alta permeabilidad. Conducta diettica en el sndrome urmico La conducta diettica en el paciente con IRC tiene cuatro grandes objetivos: a) mejorar la sintomatologa urmica mediante la disminucin de la produccin de residuos procedentes del metabolismo de las protenas; b) enlentecer la progresin de la insuficiencia renal mediante la reduccin de la ingesta proteica; c) normalizar el medio interno ajustando la ingesta de agua, electrlitos y minerales, y d) restaurar y mantener un buen estado nutricional. En la actualidad se acepta la utilidad de la restriccin proteica y de fosfatos en la dieta bajo supervisin diettica para mejorar la sintomatologa urmica y enlentecer la progresin de la insuficiencia renal en los pacientes con creatinina plasmtica superior a 2 mg/dL (177 mol/L). Un tipo de restriccin proteica comnmente utilizado consiste en la ingestin de 0,6 g/kg/da de protenas, la mayora de ellas de alto valor biolgico. El aporte calrico debe ser siempre adecuado (35 cal/kg/da). La disminucin de la ingestin proteica debe complementarse con la restriccin de los fosfatos en la dieta a menos de 750 mg/da. El control de los niveles de fosfatos en sangre se considera un factor primordial en el enlentecimiento de la progresin de la insuficiencia renal, que aumenta el efecto de la restriccin proteica. El seguimiento regular de las dietas es difcil y se deben suplir posibles dficit de piridoxina, cido flico y hierro. Cuando se aplica tratamiento sustitutivo de la funcin excretora mediante dilisis peridica, cambian algunos objetivos y es prioritario el mantenimiento de un buen estado nutricional y una ingestin adecuada de agua, minerales y electrlitos. As, se recomiendan las siguientes cantidades en la ingesta: 1-1,2 g/kg/da de protenas, 35 cal/kg/da, 1 mEq/kg/da de potasio, 60 mEq/da de sodio, 0,7-1 g/da de

fosfatos, 1-2 g/da de calcio, 500-1.000 mL/da de lquidos segn la diuresis residual, administracin de hierro a dosis de 0,9-2,5 g/ao (segn valores de ferritina y en funcin de la intensidad de las prdidas hemticas) y suplementos de vitaminas hidrosolubles dializables (vitaminas C, B1, B6 y cido flico).