Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile v.137 n.11 Santiago nov. 2009

doi: 10.4067/S0034-98872009001100012

Rev Md Chile 2009; 137: 1482-1487 CASOS CLNICOS

Atrofia cortical posterior

Posterior cortical atrophy. Report of five cases

Carolina Delgado D, Archibaldo Donoso S. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Santiago de Chile. Direccin para correspondencia

Posterior cortical atrophy (PCA) is a neurodegenerative syndrome, usually due to Alzheimer's disease. The first symptoms are progressive impairment of visuo spatial (Balint's and Gertsmann's syndromes) or visuo perceptive (visual agnosia, alexia) function. Episodic memory and executive function are spared until later stages. We report two males aged 51 and 55years and three females aged 50, 54 and 56 years, with posterior cortical atrophy. Ophthalmologic study was normal in all. Presenting signs and symptoms were visual ataxia, simultagnosia, agraphia, acalculia, spatial disorientation and unilateral neglect (Balint's and Gerstmann's syndromes). Apperceptive visual agnosia, aphasia, apraxia and alexia were also observed. One female had cortical blindness. Structural images were inconclusive, but PET scan and SPECT disclosed functional impairments in occipitotemporal or occipitoparietal areas. (Key words: Alzheimer disease; Brain diseases; Posterior cortical atrophy)

La atrofia cortical posterior (ACP) es un cuadro neurodegenerativo que compromete las funciones visuales superiores con respeto total o parcial de la va genculo calcarina1,2. El primer caso fue publicado por Arnold Pick en 19021,3, el segundo, con agnosia visual asociativa, por Taylor y Warrington en 1972 ; pero su conocimiento ms amplio slo se inici en 1988, con la serie de Benson 4. La mayora de los pacientes consulta inicialmente a un oftalmlogo y la derivacin a neurologa es ms tarda . Al comienzo la memoria es normal o casi normal y no existe demencia; cuando existen olvidos precoces, stos son rpidamente sobrepasados por los defectos visuoes-paciales de mayor pregnancia6. Se han propuesto los siguientes criterios diagnsticos .

1. Comienzo insidioso con sntomas de falla visual. 2. Ausencia de una patologa oftalmolgica que explique los sntomas; la agudeza visual es normal, puede existir restriccin u otros defectos del campo visual. 3. Los defectos visuales son desproporcionados con respecto a otras fallas cognitivas. 4. Curso progresivo. 5. Las imgenes pueden mostrar atrofia, hipometabolismo o hipo-perfusin occpitoparietal u occpito-temporal uni o bilaterales. Clnicamente Benson supuso que podan ser variantes de la enfermedad de Alzheimer (EA) o de la enfermedad de Pick4. En 1999 Alberca sealaba que entre los 14 casos de ACP con ms de 2 aos de evolucin (para descartar la forma posterior de la enfermedad de Creuztfeldt Jakob) que haban llegado a la autopsia, 13 correspondan a EA1. En la gran mayora de los casos la autopsia ha mostrado una EA con placas seniles y degeneracin neurofibrilar en reas parietooccipitales2,5 y ha sido incluida entre las EA atpicas7,8. Tang-Wai destac que las diferencias entre EA y ACP dependan ms de la cuanta de la degeneracin neurofibrilar en las reas de Brodmann 17 y 18 y en parietal inferior que de las placas seniles; seal que el respeto del hipocampo explicara la conservacin de la memoria episdica . En casos aislados la autopsia ha mostrado una demencia mixta (EA con demencia por cuerpos de Lewy o enfermedad de Parkinson), gliosis subcortical, degeneracin corticobasal, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, insomnio familiar fatal2,5,6,9. No se han descrito casos con patologa de parlisis supranuclear progresiva ni demencia frontotemporal. La mayora son mujeres y la edad de inicio es menor que en la EA clsica1,5,6. Casi todos los casos han sido espordicos; algunos (como nuestro caso 5) tenan familiares con demencias tardas, que no correspondan a ACP6. La nica excepcin son las 2 hermanas publicadas por Otsuki, con un cuadro clnico caracterstico pero tardo10. Desde 1973 a la fecha hemos diagnosticado 5 casos, que corresponderan a 1-2% de nuestros pacientes con EA. Presentaremos en detalle al ltimo; los otros, incluyendo 2 ya publicados se presentarn en forma resumida. Nuestro inters en comunicarlos reside especialmente en lo peculiar de las manifestaciones clnicas, que al no ser reconocidas retrasan el diagnstico. Presentacin de los casos (Tabla 1): Caso 5. Hombre de 55 aos, diestro, con 15 aos de escolaridad, microempresario, previamente sano, cuya madre sufri de una probable EA de inicio tardo. Su enfermedad se inici en forma insidiosa en 2003, con dificultades visuales; varios oftalmlogos encontraron agudeza visual normal y campi-metra discretamente disminuida. Lea en forma muy lenta "le costaba juntar las letras" y tuvo que dejar de manejar por la dificultad en percibir los otros vehculos. Le era difcil encontrar un objeto, ya fuera un tenedor en la mesa del comedor o la manilla de una puerta. Caminaba en forma insegura y su esposa dijo "para ver los obstculos debe dirigir la vista".

Fue evaluado a fines de 2007. En los ltimos 8 meses se haban agregado leves fallas de memoria reciente, elementos depresivos y ansiedad. El examen mdico general y el examen neurolgico bsico fueron normales; el campo visual por confrontacin fue normal. A pesar de la agudeza visual normal, al pedirle contar dedos cometa errores, por ejemplo deca "2 3" al mostrarle 5; a veces correga su error. Estaba orientado, con nocin de enfermedad y colaboraba bien al examen. La atencin estaba conservada, repiti hasta 6 cifras en forma directa e invirti bien los meses del ao. El lenguaje oral conversacional era normal, con comprensin normal salvo en estructuras gramaticales pasivas o pasivo-negativas. Fue capaz de interpretar algunos proverbios en forma abstracta. No existan apraxia ideatoria, ideomotora, del vestir, oral ni del habla, pero s una apraxia constructiva con descuido de detalles. Denomin bien colores y objetos, pero con algunos dibujos cometi errores por percepcin de detalles aislados: ante el dibujo de un barco dijo "una nota musical?" sealando una ventana ovalada; por una mesa dijo "unos pilares"

refirindose a las patas del mueble. El pareo visual (de figuras muy dismiles entre s) fue normal. Reconoci 6/8 fotos de personajes famosos, fallando en evocar el nombre de 2 de ellos. Al describir la lmina 1 del test de Bostn se refiri a algunos elementos de la escena con omisin de otros igualmente importantes y sin llegar a una sntesis global de la escena. Al pedirle contar varios elementos idnticos (varias letras O) cometi errores por simultagnosia. Adems, cuando deba revisar una serie de figuras en una tarea de asociacin semntica, su rendimiento era lento y difcil, para explorar bien tomaba la lmina y la mova frente a sus ojos en diferentes direcciones (el rendimiento semntico fue bueno). El seguimiento visual era adecuado si el movimiento del blanco era lento, pero fallaba si se mova con rapidez. Reconoca bien la pantomima si el gesto era esttico pero cometa errores si era dinmico. No exista ataxia ptica de la mano (con un blanco inmvil) y el nistagmo optokintico horizontal y vertical estaba conservado. Lea bien palabras aisladas y oraciones simples, a veces letra por letra. En prrafos largos se hacan evidentes sus defectos: omita palabras, saltaba de un rengln a otro, cometa errores en palabras polisilbicas. Escriba con mala alineacin de los renglones, algunos errores ortogrficos y ocasional mezcla de letras (manuscritas con imprenta o maysculas). El clculo era muy deficiente: hizo bien algunas sumas simples, pero fracas en la mayora de las restas, clculo escrito y la solucin de un problema. Adems existan desorientacin derecha-izquierda y agnosia digital visual. El compromiso de la memoria verbal era escaso, en aprendizaje verbal, lleg a 9/10 palabras en 10 ensayos; a los 10 minutos evoc 9 y reconoci 10/ 10. En memoria semntica evoc 12 nombres de animales en 60 segundos (normal >15); y evoc 7 de los ltimos 8 presidentes de Chile. En Minimental test de Folstein obtuvo 22/30 puntos, fallando especialmente en atencin y clculo (0/5 puntos) y en dibujo (copi slo uno de los 2 pentgonos y no fue capaz de detectar su error). En Matrices Progresivas Coloreadas (MPC) obtuvo slo 7/36 puntos. En la prueba FAB (Frontal Assessment Battery) obtuvo 11/18 puntos, fallando en secuencias motoras y en control inhibitorio. En resumen, presentaba defectos en la exploracin visual, simultagnosia, sndrome de Gertsmann, apraxia constructiva y agnosia visual aperceptiva, con respeto de memoria episdica, atencin, lenguaje oral y funcin ejecutiva. La resonancia magntica cerebral fue informada como normal, y clnicamente se formul el diagnstico de ACP. Un PET sean en enero de 2008 mostr hipometabolismo occpito temporal bilateral (Figura 1). En la Tabla 1 se presentan los datos de los 5 casos. Se pueden observar varios datos de inters: Inicio precoz, entre 50 y 56 aos (promedio 52,8). Diagnstico tardo, con un promedio de 4,4 aos de evolucin. Antes del diagnstico de ACP se haban formulado varios diagnsticos imprecisos: "ambliopa psicognica" en el caso 1, "inatencin visual" en el 5 y slo "demencia" en el 4. En este ltimo caso no se dispuso de evaluaciones neuropsicolgicas previas, pero hay elementos de juicio para diagnosticar una ACP. Sufri de severos defectos visuales durante ms de un ao antes de que aparecieran las primeras fallas de memoria (era profesora, haca clases pero colocaba las notas en el casillero de otro alumno; le costaba encontrar los objetos que estaban en su cmoda; choc por no calcular la distancia con otros vehculos). Adems lleg a la ceguera cortical en una etapa en que todava conservaba la marcha (se haba descartado toda patologa ocular), lo que no

hemos observado nunca en EA. La ataxia ptica fue un sntoma inicial importante. Se expresaba como dificultad para tomar un objeto, escribir en un teclado, o percibir los obstculos durante la marcha. En la evaluacin se corrobor la severa ataxia ptica al pedirles alcanzar un blanco fijo, slo el caso 5 rindi bien en esta prueba, pero tena fallas en su vida diaria. Los estudios oftalmolgicos siempre fueron negativos. En todos (salvo el 4 que tena una ceguera cortical) exista agnosia visual aperceptiva. En 2 de 3 casos se agreg prosopagnosia. La severidad del defecto visual hizo que su rendimiento en MPC fuera al azar. Todos (salvo el caso 4) tenan alexia de severidad variable, reconocan letras aisladas o podan leer palabras o frases simples. Esta alexia se asociaba a simultagnosia (dificultad para contar varios elementos idnticos dispuestos en el papel). El seguimiento visual de un objeto en movimiento fue deficiente o imposible en todos. Este defecto, junto a la simultagnosia y la ataxia ptica, configuraba un sndrome de Balint. En la mayora estuvo presente el sndrome de Gerstmann; en el caso 3 no se busc y en el 4 era imposible. Las agrafas fueron de tipo aprxico (asociadas a apraxia constructiva), salvo en el caso 5, en que existan un desorden espacial y errores alogrficos. Con respecto al lenguaje oral, el caso 4 casi no hablaba y se diagnostic como afasia global con mutismo; en los otros el lenguaje oral era normal o exista slo una afasia amnsica. En casi todos se agreg una demencia con alteraciones de la afectividad, fallas de atencin, memoria y abstraccin. En el caso 5 estos defectos eran mnimos, pero existan elementos del sndrome de Gertsmann y apraxia constructiva. Mostraba ansiedad frente a sus limitaciones. Los casos 2 y 4 presentaron mioclonas y luego crisis convulsivas generalizadas; en el 4 se agregaron parkinsonismo severo y disquinesias orofaciales (haba recibido risperidona por agitacin, pero despus de instalado el parkinsonismo). Los exmenes estructurales cerebrales fluctuaron entre lo normal (caso 5) y una gran atrofia difusa (caso 4); en ninguno se hizo referencia a una atrofia de predominio posterior. Sin embargo, fueron exmenes dismiles; incluso en el primer caso fue una neumoencefalogra-fa; y no se cont con ellos para que un radilogo los estudiara en forma retrospectiva. En cambio, los exmenes funcionales, realizados en slo dos casos, mostraron compromiso bilateral de las reas de asociacin PO o PTO.

La Atrofia Muscular Espinal

Qu es la atrofia muscular espinal (SMA)? La atrofia muscular espinal (su sigla en ingls es SMA) es un problema degenerativo que afecta la mdula espinal y los nervios y que da como resultado atrofia y debilidad muscular. Cules son las causas de la atrofia muscular espinal? La SMA es un trastorno autosmico recesivo, lo que significa que puede afectar de igual modo tanto a hombres como a mujeres y que se necesitan dos copias del gen, una heredada de cada progenitor, para desarrollar el trastorno. Se descubri que un gen llamado neurona motora de la supervivencia (su sigla en ingls es SMN) posee una zona anormal (sea por medio de la eliminacin o una copia adicional de un gen) en ms del 95 por ciento de los casos de SMA. Se puede evaluar a las personas sintomticas de todas las edades a travs de estudios de ADN que suelen realizarse a partir de muestras de sangre. Cuando ambos padres son portadores, hay un 25 por ciento (una en cuatro) de probabilidades en cada embarazo de tener un nio con SMA. Las pruebas de portador a la poblacin en general suelen ser difciles y habitualmente estn disponibles slo en caso de que se hayan realizado estudios a un nio previamente afectado dentro de la familia. Cules son los sntomas de la atrofia muscular espinal? La atrofia muscular espinal suele ser difcil de diagnosticar, dado que los sntomas pueden parecerse a los de otros cuadros clnicos o problemas mdicos. Cada nio puede experimentar los sntomas de una forma diferente. Existen cuatro tipos de atrofia muscular espinal clasificados en funcin de los sntomas y de la edad de presentacin. Es posible que el nio experimente los siguientes sntomas:

tipo I (Tambin llamado Werdnig-Hoffman.) ste es el tipo ms grave de SMA y puede estar presente al nacer. Los bebs tienen problemas para sostener la cabeza, succionar, alimentarse, tragar y generalmente se mueven muy poco. Los msculos del trax tambin estn afectados. Mueven la lengua con movimientos ondulatorios. Generalmente, mueren a los 2 6 aos de edad a causa de problemas respiratorios. tipo II (forma intermedia) Esta forma de SMA se observa en nios de 7 meses a 18 meses de edad. Suelen tener debilidad muscular generalizada y pueden necesitar de la ayuda de aparatos ortopdicos, andadores o una silla de ruedas. La expectativa de vida puede extenderse hasta los 20 y 30 aos de edad. tipo III (Tambin llamado Wohlfart-Kugelberg-Welander.) Esta forma de SMA afecta a nios mayor que 18 meses de edad Estos nios presentan signos de torpeza, dificultad para caminar, debilitamiento muscular leve y pueden padecer retraso en el desarrollo; viven hasta avanzada la edad adulta. tipo IV Esta forma de SMA afecta a adultos de 30 y 40 aos de edad y trae como consecuencia discapacidad para caminar. Los sntomas de la atrofia muscular espinal pueden parecerse a los de otros cuadros clnicos o problemas mdicos. Siempre consulte al mdico de su hijo para el diagnstico. Cmo se diagnostica la atrofia muscular espinal? El diagnstico de la atrofia muscular espinal se realiza luego de la presentacin sbita o gradual de los sntomas especficos y de los exmenes de diagnstico. Durante el examen fsico, el mdico de su hijo obtendr antecedentes mdicos completos del nio y posiblemente le pregunte si hay antecedentes familiares de algn problema mdico. Para confirmar el diagnstico de la atrofia muscular espinal es posible que se realicen los siguientes exmenes:

hemogramas biopsia muscular - se extrae una pequea muestra de tejido muscular y se examina para determinar y confirmar un diagnstico o trastorno. exmenes genticos - exmenes de diagnstico para evaluar enfermedades a las que son propensas algunas familias.

electromiografa (EMG) - examen que mide la actividad elctrica de un msculo o un conjunto de msculos. Una EMG puede detectar la actividad elctrica anormal de un msculo debido a enfermedades o a trastornos neuromusculares. Tratamiento de la atrofia muscular espinal: El tratamiento especfico para la atrofia muscular espinal ser determinado por el mdico de su hijo basndose en lo siguiente: la edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos la gravedad del trastorno el tipo de atrofia muscular espinal la tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias las expectativas para la evolucin del trastorno su opinin o preferencia La atrofia muscular espinal no tiene cura. La deteccin temprana es la clave del tratamiento mdico de la atrofia muscular espinal. El objetivo del tratamiento es prevenir problemas respiratorios y proporcionar atencin nutricional adecuada al nio dado que esta enfermedad puede afectar a los msculos respiratorios y de la deglucin. La magnitud del problema depender de la gravedad y de la presencia de otros problemas capaces de afectar al nio. En los casos ms graves, es probable que deba utilizarse un respirador artificial para ayudar al nio a respirar ms fcilmente. Despus de la hospitalizacin, el equipo del cuidado de la salud ensea a los familiares cmo cuidar al nio en casa y les da una idea general sobre los problemas mdicos especficos que requieren atencin inmediata por parte del mdico del nio. Un nio con atrofia muscular espinal requiere evaluaciones mdicas frecuentes a lo largo de toda su vida.