CUADERNOS

MEDICO SOCIALES
ISSN 0716-1336 Cuadernos Mdico Sociales 2007; Vol 47, N2
Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl

Editorial Atencin de Salud

Aspectos de salud y su relacin con ruralidad Dr. Carlos Montoya-Aguilar Trastornos musculoesquelticos de espalda lumbar en trabajadores de la salud de la comuna rural de Til Til: Trabajo ganador del III Congreso Nacional de Mdicos de Atencin Primaria, Valdivia 2006. Dr. Christian Garca Calavaro, Margarita Switt Riveros, Ana Ledesma Orellana

57 58

68

Bases de la Salud Pblica

Salud y ciencias sociales: aportes terico-metodolgicos para la investigacin y la enseanza en salud pblica Dr. Armando Arredondo, Sr. Emanuel Orozco, Sr. Gerardo Mora

74

Economa de la Salud
Evolucin del gasto pblico en salud y lo que el pas debiera gastar. Chile 2007. Dr. Manuel Ipinza Riveros

88

Epidemiologa
Grandes zonas sanitarias de Chile: una definicin preliminar basada en indicadores cuantitativos. Aos 2004-2005. Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Sr. Jos Villarroel de la Sotta

99

Equidad en Salud
Alcances para el anlisis de la equidad en los sistemas de salud Sr. Rafael Urriola

112

Evolucin de la Salud Pblica

El profesor Benjamn Viel, su ctedra B de higiene y medicina preventiva, y el centro de demostracin de medicina integral. Dr. Carlos Montoya-Aguilar

126

Polticas de Salud
Temas destacados por la Directora General de la Organizacin Mundial de la Salud. Dr. Carlos Montoya-Aguilar

131

Noticias
Artculos de cuadernos mdico sociales ahora podrn ir en ingls y portugus.

133

All titles and abstracts are given in Spanish and English. Las opiniones expresadas en los artculos son de responsabilidad de los autores.

Dr. Enrique Paris M.

Editorial
Pediatra Ambiental: Un desafo

La Organizacin Mundial de la Salud ha reafirmado su posicin de defensa de la salud infantil en relacin a la contaminacin ambiental diciendo: Los nios de todo el planeta sufren de manera desproporcionada la exposicin a la contaminacin ambiental, la cual tiene profundas consecuencias en la salud. Y esto sigue siendo un desafo para los pases de Amrica, sin importar su grado de desarrollo. Resulta sorprendente y visionario el hecho de que el mensaje Presidencial, del 21 de mayo de 1971, el Presidente dijera: La salud la concebimos como un proceso dialctico, biolgico y social, producto de la interaccin del individuo con el medio ambiente. Asimismo, Gabriela Mistral el ao 1948 en su texto denominado llamado por el nio dice: Muchas de las cosas que hemos menester tienen espera: Un nio no. l est haciendo ahora mismo sus huesos, criando su sangre y ensayando sus sentidos. A l no se le puede responder maana, l se llama ahora. La comunidad nacional, los padres de los nios y los profesionales de la salud han expresado su preocupacin por las afecciones infantiles y los problemas del desarrollo que estn vinculados a factores ambientales. Los profesionales mdicos a veces carecen de respuesta frente a las preguntas especficas planteadas dada la escasa formacin en estos temas. A su vez quienes toman las decisiones en el rea de la salud, tienen incertidumbres en cuanto a las medidas sanitarias a adoptar para proteger la salud ambiental de los nios. El Colegio Mdico y especialmente los Cuadernos Mdicos Sociales han manifestado una preocupacin permanente por el impacto que produce el medio ambiente muchas veces alterado por el ser humano, en la salud de las personas. Se propone la creacin de unidades de Pediatra Ambiental que permitan identificar y tratar afecciones peditricas relacionadas al ambiente. Estos centros de Pediatra Ambiental pueden proporcionar asesoramiento, informacin y tratamiento, adems deben promover la investigacin en patologa ambiental, entrenar a profesionales, educar al pblico e informar a las autoridades responsables. Pensamos que las unidades de Pediatra Ambiental son un desafo que ana la preocupacin por el medio ambiente y la salud de nuestros nios, por lo que propiciamos su creacin y desarrollo en nuestro pas.

Dr. Enrique Paris M.

57

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 58-67

Aspectos de Salud y su relacin con Ruralidad

Rural Health in Chile
Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Resumen
Se examinan las asociaciones de problemas y factores de salud con el porcentaje de poblacin rural en cada una de las comunas de nueve Servicios (territoriales) de Salud de Chile. Para ello se calcula la correlacin entre aquel porcentaje y los valores de 28 indicadores utilizados en el monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, en el ao 2006. Las asociaciones son diferentes en los distintos Servicios. Hay ms correlaciones indicativas de una situacin favorable en las poblaciones rurales, que correlaciones indicativas de dao asociado a la ruralidad; y este fenmeno es ms acentuado en cuatro de los Servicios: Coquimbo, Metropolitano Occidente, OHiggins y Maule. En algunos casos es posible identificar las comunas en que se localizan las diferencias atribuibles a la ruralidad. Las caractersticas ruralidad y su complemento, urbanidad, son de estructura compleja, por lo cual se recomienda tratar de precisar en cada localidad los componentes que explican con mayor exactitud las asociaciones encontradas. Sin embargo, es importante el haber considerado la relacin entre el hbitat y los indicadores de estado de salud, porque las discusiones tienden a centrarse en la relacin con las dificultades de la atencin de salud en medio rural.
Palabras clave: salud rural; desigualdades en salud.

Abstract
We examine the differences in health and health determinants between rural and urban settlements in the communes of nine (territorial) Health Services in Chile. To this end, the correlations between the percentage of rural population and the values of 28 indicators utilized for monitoring intercommunal health inequity in the year 2006 were calculated. Different associations were found in the different Services. Correlations showing a favourable situation in the rural areas were more numerous than those which suggest a negative effect of rurality on health. In some cases the information available allows us to identify the communes responsible for the differences attributed to residence in rural areas. The variables rurality and its complement, urbanity, are complex entities and therefore it is recommended that, in each locality, the components that explain more accurately the differences found be identified. In any case, it is useful to consider the relationships between place of residence and health status, since discussions tend to be centered around the difficulties of providing health care in rural milieu.
Key words: rural health; disparities in health.
Recibido el 15 de mayo, 2007. aceptado el 01 de junio de 2007 1 Profesor titular de Salud Pblica, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios, Ministerio de Salud. Email: cmontoya@minsal.cl

58

Dr. Carlos Montoya Aguilar

Antecedentes A pesar de que el Censo de Poblacin de 2002 arroja una proporcin de slo un 13,4% de poblacin rural en el pas, diversas autoridades y especialistas han manifestado una preocupacin especial por la ruralidad al nivel de las polticas pblicas, tanto por razones de equidad en los servicios prestados y en la calidad de vida de esas poblaciones en comparacin con las urbanas, como por la probabilidad de que su participacin en la demografa nacional se contraiga an ms, empobreciendo nuestra base cultural, y tambin por la expectativa de obtener prontamente resultados demostrables en colectivos pequeos. Esa preocupacin debe ser evaluada a la luz de varias dimensiones. En primer lugar, respecto a cuestiones de definicin de lo rural; en segundo lugar, respecto al peso indudablemente mayor que esta condicin tiene en varias regiones del pas; en tercer lugar, respecto a la valoracin del tema en los organismos internacionales, en donde suele asocirsele a un retardo en la modernizacin. Para el Ministerio de Planificacin bajo cuya responsabilidad se realizan el Censo y la Encuesta Casen se define como rea rural: un conjunto de viviendas concentradas o dispersas con mil hbs. o menos, o con entre 1001 y 2000 hbs. con el 50% o ms de la poblacin econmicamente activa dedicada a actividades primarias (1). El resultado del Censo incluye la variable porcentaje de poblacin rural (por sexo y edad) para cada comuna de Chile, y ello permite relacionar esa caracterstica con las dems variables para las cuales se dispone de informacin comunal (2). La realizacin de otros estudios requerira encuestar muestras de las reas identificadas como rurales por el INE.; o bien, encuestar comunas clasificadas de acuerdo a una determinada proporcin de poblacin rural: 60% y ms, u otro nivel de corte. En el Ministerio de Salud se viene utilizando una clasificacin de comunas en rurales y no rurales. Ella se utiliza como uno de los criterios para modular la transferencia a las respectivas municipalidades

de los recursos destinados al financiamiento de la atencin de salud en Consultorios y Postas municipales. No est clara la base de esta clasificacin o definicin de comuna rural. Un listado reciente incluye 184 de estas localidades, sobre las 346 del pas, adems de 52 comunas de costo fijo, que en general son de las ms pequeas y rurales entre las rurales. El primer grupo comprende tres comunas con un 100% de poblacin rural (Ro Hurtado, Alto del Carmen y San Pedro); otras noventa comunas con ms de 50% de poblacin rural, y treinta y dos comunas con un 70% o ms de poblacin URBANA, entre las cuales la comuna de Los ngeles, la cual es capital de provincia y sede de una Direccin de Servicio de Salud y tiene un 74,9% de poblacin urbana. Al parecer, la denominacin de comuna rural en el sistema pblico de atencin de la salud, se basa no slo en el hecho demogrfico, sino en la presencia de establecimientos denominados rurales: posta, consultorio rural u hospital 4 (3). Las definiciones lexicogrficas de lo rural son muy generales y de naturaleza cualitativa: relativo al campo (latn rus) y a las labores de l , donde campo es: terreno fuera de poblado, laborable, cultivable. (4). O bien: relativo al campo; pastoral o agrcola (5). Y esta ltima referencia agrega: opuesto a urbano (urbs, ciudad). Esta precisin tiene importancia porque, como se ver, las relaciones de la salud con la ruralidad son la otra cara de sus relaciones con la realidad urbana de la misma regin o rea. Unas y otras sugieren una proteccin de los habitantes respecto a problemas asociados al entorno opuesto y complementario. En el relato de los profesionales que conocen el medio rural (6), ste aparece integrado por numerosos componentes, desde el paisaje, la proximidad con la naturaleza y el tamao pequeo de la comunidad, hasta las formas de produccin agraria, pastoril, pesquera, forestal, agroindustrial, de la construccin, de los servicios, o turstica (7). Se mencionan las etnias originarias, las migraciones, las formas de trabajo temporal o, por el contrario, el aislamiento y el desconocimiento del mundo exterior. Hay en muchos casos

59

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 58-67

una asociacin con deprivacin econmico social. En una de la Regiones estudiadas, esta ltima asociacin es alta, y mucho mayor que la asociacin entre pobreza y salud. Este hecho no es ajeno a otra caracterstica de lo rural, que es la gran concentracin, en relacin a la pequea poblacin, de muchos tipos de agencias de ayuda, pblicas y privadas, con sus proyectos, generalmente limitados en tiempo y recursos (8 ). Objetivo: Conocer cmo, en el territorio de cada Servicio de Salud, ciertos problemas y factores del estado de salud poblacional se diferencian entre el campo y la ciudad. Y consecuentemente, si tales diferencias son significativas y si son atribuibles a uno u otro lugar de residencia. Mtodo: En teora, el tema se podra resolver mediante la comparacin de medidas de salud y de factores de riesgo en poblaciones urbanas y poblaciones rurales. Las medidas que tenemos a la mano y que podemos reproducir peridica y regularmente sin gran costo, llegan hasta el nivel comunal. Nos encontramos con las dificultades siguientes: la mayora de las comunas tienen un carcter mixto, urbano-rural; y las que ostentan estas cualidades con mayor pureza distan tanto entre s por otros conceptos (Ollague y La Granja!!), incluyendo la confiabilidad de la informacin, que dicha comparacin no es apropiada. Hay que considerar adems que las relaciones entre salud y ruralidad (o urbanidad) varan considerablemente de una regin a otra, como se ver. Por lo tanto, se considera preferible comparar la magnitud de la ruralidad-- medida como porcentaje de poblacin rural (obtenido del ltimo censo) con la magnitud de los indicadores de salud, atencin y factores de riesgo proporcionados por el sistema normal de informacin del Ministerio de Salud para el monitoreo de la equidad intercomunal en salud (9); y efectuar esta comparacin mediante la correlacin (r de Pearson) entre los valores

comunales de esas variables al interior de los Servicios de Salud. Ello se ha realizado para los nueve Servicios de Salud que incluyen un mayor nmero de comunas en su territorio, y que tienen adems, entre ellas, un rango importante de variacin de la caracterstica % de poblacin rural. De este modo se evita que los resultados sean confundidos por la incorporacin de las diferencias interregionales que existen entre las variables. Por otra parte, los coeficientes de correlacin tienen la virtud de resumir en una sola cifra la informacin contenida en cada grfico de correlacin. Los datos de salud, atencin y factores de riesgo corresponden a los ltimos disponibles, que son para el ao 2004 en el caso de las estadsticas vitales, y para el ao 2005 en los dems. Todos estos datos estn corregidos por lugar de residencia. El porcentaje de poblacin rural ha sido calculado a base de los datos del Censo del 2002, publicados por el INE (2). Resultados: En los cuadros y grficos que siguen se presentan los coeficientes de correlacin hallados entre los indicadores de salud y la poblacin rural. Se han incluido solamente aquellos que, dado el nmero de comunas del respectivo Servicio, alcanzaron una significacin del nivel 0,10, requisito que parece razonable para un estudio de esta naturaleza. Las correlaciones no incluidas apoyan, por su signo y magnitud, las conclusiones que pudieran extraerse de los cuadros presentados.

60

Dr. Carlos Montoya Aguilar

TABLA 1
CORRELACIN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y % DE POBLACIN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS DE COQUIMBO. INDICADORES Mort. Infantil Mort. Hombres 45-64 aos Mort. cncer 20-64 aos Mort. Cirrosis heptica 20-64 aos Tasa egresos por EIC Tasa egresos por ECV %Deficit de talla 2-5 aos % Nacidos vivos a nias <15 aos % Cob. efectiva hipertensin 20-64 aos % Cob. efectiva diabetes 20-64 aos Consultas md.APS por/hb. Hospitalizaciones/10 mil hbs. *Significativos al nivel de p= 0,10 o menos (una cola) COEFICIENTES r* -0,5 -0,66 -0,43 -0,69 -0,41 -0,54 0,52 0,4 0,86 0,6 0,61 -0,41

TABLA 2
CORRELACIN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y % S DE POBLACIN RURAL DE LAS COMUNAS DEL SS VIAQUILLOTA INDICADORES Mort. mujeres 20-44 aos Mort. por causas mal definidas % nacimientos de bajo peso % deficit ponderal en <6 aos en control % exceso ponderal en <6 aos en control %Cobertura efectiva de HTA 20-64 aos Consultas mdicas APS por habitante Hospitalizaciones por mil hbs. COEFICIENTES r* 0,52 0,31 -0,32 -0,49 0,33 0,49 0,68 0,38

*Significativos al nivel de p=0,10 o menos (una cola)

GRFICO 2

GRFICO 1

61

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 58-67

TABLA 3
CORRELACIN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y PORCENTAJES DE POBLACIN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS. METROPOLITANO OCCIDENTE INDICADORES Mortalidad infantil Mort. Mujeres 20-44 aos Mort. Hombres 45-64 aos Mort. por enf. cardiovasculares Mort. por cancer Mort. por enf. respiratorias Mort. por cirrosis heptica Mort. por cauas mal definidas Tasa de notificacin de tifoidea Tasa de notificacin de tuberculosis % Deficit ponderal nios <6 aos en control % Exceso ponderal nios <6 aos en control % adolescentes entre embarazadas en control Cobertura efectiva de HTA 20-64 aos *Significativos al nivel de p=0,10 o menos (una cola) COEFICIENTES r* -0,52 -0,35 -0,56 -0,63 -0,64 -0,46 -0,7 0,35 0,59 -0,4 -0,37 -0,37 -0,46 0,43

TABLA 4
CORRELACIN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y PORCENTAJES DE POBLACIN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS OHIGGINS INDICADORES Mort.mujeres 45-64 aos Mort. por enf. Cardiovasculares 20-64 aos Mort.por enf. Respiratorias 20-64 aos Tasa egresos por enf. coronaria % de nacidos con bajo peso % deficit talla en 2-5 aos bajo control % adolescentes entre embarazadas bajo control Cobertura efectiva diabetes 20-64 aos Consultas mdicas APS por hab. Hospitalizaciones por mil habs. *Significativos al nivel de p=0,10 o menor (una cola) COEFICIENTES r* -0,28 -0,47 0,43 -0,35 -0,26 -0,38 -0,52 0,24 0,52 -0,23

GRFICO4

GRFICO3

62

Dr. Carlos Montoya Aguilar

TABLA 5
CORRELACIN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y PORCENTAJE DE POBLACIN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS DE MAULE. INDICADORES Mortalidad infantil Mort.hombres 20-44 aos Mort.por enf.cardiovasculares 20-64 aos Mort.por cirrosis heptica 20-64 aos Egresos hospitalarios por enf. coronaria Egresos hospitalarios por enf. cerebrovascular Tasa de notificacin de TBC % exceso ponderal en nios<6 a. bajo control % deficit de talla nios 2-5 a. bajo control Cobertura efectiva de HTA, 20-64 aos Cobertura efectiva DM, 20-64 aos Hospitalizaciones por mil hbs. *significativos al nivel de p= 0,10 o menos (una cola) COEFICIENTES r* -0,28 -0,25 -0,29 -0,24 -0,32 -0,24 -0,31 0,35 0,32 0,44 0,29 -0,39

TABLA 6
CORRELACIN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y PORCENTAJE DE POBLACIN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS UBLE INDICADORES Tass egresos hospitalarios por enf. coronaria Cobertura efectiva hipertensin 20-64 aos Cobertura efectiva diabetes 20-64 aos Consultas mdicas APS/hb. *significativos al nivel de p = 0,10 o menos (una cola) COEFICIENTES r* -0,39 0,52 0,33 0,37

GRFICO 6

GRFICO5

TABLA7
CORRELACIN DE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD CON EL PORCENTAJE DE POBLACIN RURAL DE LAS COMUNAS DEL SS BO BO INDICADORES Mort.mujeres 20-44 aos Mort.hombres 45-64 aos Tasa de egresos hospitalarios por ECV Tasa de notificacin de hepatitis % de nacidos de bajo peso % deficit de talla en 2-5 aos bajo control Tasa de NVivos a menores de 15 aos Cobertura efectiva HTA 20-64 aos *Significativos al nivel de p = 0,10 o menos (una cola) COEFICIENTES r* 0,39 -0,46 -0,42 -0,62 0,41 0,4 0,53 0,4

63

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 58-67

GRFICO7

TABLA 9
CORRELACIN DE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD CON EL PORCENTAJE DE POBLACIN RURAL DE LAS COMUNAS DEL SS LLANQUIHUE-CHILO-PALENA INDICADORES Mort.hombres 20-44 aos Mort.cirrosis heptica 20-64 aos Mort.cancer 20-64 aos Mort.por causas mal definidas 20-64 aos Tasa de egresos hospitalarios por EIC Tasa de egresos hospitalarios por ECV % de nios en control con lact. Mat. exclusiva a 6 meses Hospitalizaciones por mil hbs. COEFICIENTES r* 0,53 -0,52 0,29 0,32 -0,41 -0,47 -0,33 -0,37

TABLA 8
CORRELACIN DE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD CON EL PORCENTAJE DE POBLACIN RURAL DE LAS COMUNAS DEL SS ARAUCANA SUR INDICADORES Mort.hombres 20-44 aos Mort.mujeres 20-44 aos Mort.por causas externas 20-64 aos Tasa de notificacin de hepatitis Consultas mdicas de APS por hb. * Significativos al nivel de p=0,10 o menos (una cola) COEFICIENTES r* 0,48 0,34 0,56 0,36 0,34

*Significativos al nivel de p=0,10 o menos (una cola), excepto mort. cancer.

GRFICO 9

GRFICO 8

64

Dr. Carlos Montoya Aguilar

Comentario de los resultados: La primera conclusin es: que las relaciones entre ruralidad y salud son diferentes de un Servicio de Salud a otro. Sin embargo, como se deduce del Cuadro 10, hay cuatro Servicios en los cuales la residencia en medio rural parece asociarse a un estado de salud mejor que el urbano. Ellos son, en primer lugar, Coquimbo y el SS Metropolitano Occidente; y, en segundo lugar, OHiggins y Maule. Ello podra interpretarse como contrapartida de efectos deletreos de la vida urbana en esas regiones. Otra generalizacin posible se refiere a las correlaciones favorables entre ruralidad y uno o varios indicadores de atencin primaria de salud. Estas correlaciones se acompaan en Coquimbo, OHiggins, Maule y Llanchipal de una menor tasa de hospitalizaciones; slo en Via aparece una relacin positiva con esta tasa.
CUADRO 10: RESUMEN DE RELACIONES FAVORABLES Y DESFAVORABLES DE LA RURALIDAD RESPECTO A LA SALUD.

b. Relaciones desfavorables: la ruralidad daa.

Mort. Hombres 20-44 a Mort. Mujeres 20-44 a Mort. Cancer. 20-64 a Mort. Trauma 20-64 a Tasa notific. Tifoidea % dficit pond. < 6 a % exceso pond < 6 a % adolesc.entre emb. Nacidos vivos a < 15 a Araucana Sur, Llanchipal Via-Quillota, BoBo, Araucana Sur Llanchipal Araucana Sur Via-Quillota Coquimbo, Maule, BoBo Via-Quillota, Maule Coquimbo Coquimbo, BoBo

Es muy importante no confundir la correlacin alta, positiva o negativa, de un problema o factor de salud con la ruralidad, por una parte, y la prioridad que dicho problema puede tener en las comunas rurales de la misma regin. Por ejemplo, en uble no hay asociacin entre ruralidad y mortalidad por trauma, en tanto que este es un problema de alta importancia en la mayora de las comunas de dicho Servicio: en las comunas rurales y en las urbanas. La correlacin positiva de un problema con la ruralidad nos sugiere buscar cules son las comunas ms afectadas, para lo cual se pueden usar los cuadros de comunas prioritarias marcadas para tal problema en el proceso de monitoreo de la equidad (10). Por ejemplo, la correlacin de ruralidad en OHiggins con mortalidad por causas respiratorias (20-64 aos), conduce a la localizacin de dicho problema en ocho de las doce comunas de la subregin Santa Cruz, en su mayora del secano costero. Cules son las comunas que determinan la asociacin ruralidad-mortalidad de mujeres jvenes en Via-Quillota? Probablemente se trata de Petorca y La Ligua, comunas colindantes, con 50% y 24% de poblacin rural, respectivamente: ambas estn priorizadas por el indicador de salud en cuestin. La asociacin de un dficit de talla infantil con ruralidad en el SS Coquimbo coincide con la priorizacin, por este problema, de las comunas de Ovalle, Monte Patria (colindantes) y Paihuano, con 24%, 56% y 100% de poblacin rural, respectivamente.

a. Relaciones favorables: la ruralidad protege.

Indicadores de salud y factores de salud Mortalidad infantil Mort. Hombres 20-44 a Mort. Mujeres 20-44 a Mort. Hombres 45-64 a Mort. Mujeres 45-64 a Mort Cvasc. 20-64 a Mort. Cancer 20-64 a Mort. Respirat.20-64 a Mort. Cirrosis 20-64 a Tasa notific. TBC. % dficit pond. < 6 a. % exceso pond. < 6 a. % adolesc. entre emb. Servicios de Salud Coquimbo, Metro Occidente, Maule Maule Metro Occidente Coquimbo, Metro Occidente, BoBo OHiggins Coquimbo, Metro Occidente, OHiggins, Maule Coquimbo, Metro Occidente Metro Occidente Coquimbo, Metro Occidente, Maule, Llanchipal Metro Occidente, Maule Via-Quillota, Metro Occidente, OHiggins Metro Occidente Metro Occidente, OHiggins

65

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 58-67

Discusin Se puede concebir a la ruralidad como uno de los factores explicativos de la situacin de salud. Si pensamos as, hay que reconocer se trata de un factor con muchos componentes e implicaciones, que van ms all de lo exclusivamente geodemogrfico; y que estos componentes pueden ser diferentes en cada realidad local. As como hay heterogeneidad de las situaciones de salud entre las comunas rurales, debe haberla al interior de cada comuna, donde coexisten distintos tipos de actores sociales: campesinos, asalariados, tcnicos, empresarios (7).Lo mismo se aplica a los ambientes urbanos. Muchos de los componentes se refieren a etiologas de los niveles de salud fsica y mental, individual y colectiva. Se debe recordar, entre esas etiologas, a los elementos de la fauna y la flora, agentes del Hanta, de la enfermedad de Chagas, de la leptospirosis, de la marea roja; a los componentes fsicos, qumicos y biolgicos asociados a los riesgos ocupacionales del agro y la ganadera, tales como los plaguicidas, la hidatidosis, la fiebre aftosa, la triquinosis, el carbunclo; a los peligros de accidente propios de la pesca, la silvicultura y la pequea minera. Tambin debe incluirse, en el plano de las etiologas, al propio hecho de vivir en una comunidad pequea: lo rural est estrechamente correlacionado con poblaciones bajas. Aqu rige el todos nos conocemos, con sus implicaciones de red social, y tranquilidad o, por el contrario, de violencia transgeneracional; con sus aspectos de aislamiento y soledad, asociados, como los anteriores, a la salud mental. La ruralidad se asocia fuertemente con determinantes econmicos, sociales y culturales. Tiene una alta correlacin con la pobreza, mayor que con el nivel de salud; con la vivienda y el saneamiento insuficientes (11); con la escolaridad incompleta; con la falta o la abundancia de alcohol. Tienen mayor influencia ciertas tradiciones vinculadas a la salud. Hay etnias, de localizacin o procedencia rural, que tienen una menor incidencia de enfermedades circulatorias (12) y de diabetes. Etnia y ruralidad pueden interactuar, como ocurre

en el caso de la mortalidad infantil en Araucana Sur (13). Hay componentes de la realidad rural que son pertinentes a la actividad del sistema de atencin de la salud: las distancias, que son inmutables; el transporte, la comunicacin y las condiciones de vida del personal de salud, que s han cambiado y seguirn cambiando en el sentido de dominar progresivamente a las distancias geogrficas y las culturales. La complejidad de lo rural tiene su contraparte en las caractersticas locales de los ambientes urbanos. Tambin se da la mezcla entre ambas realidades. Estas consideraciones llevan a plantear que es posible relacionar especficamente cada uno de los componentes de los entornos rural y urbano, presentes en cada localidad, directamente con indicadores de salud y de riesgo de salud. Y esto se puede hacer, en gran medida, en forma independiente de las categoras sintticas de ruralidad y urbanidad, aunque sin dejar de lado lo que ellas representan en el lenguaje, en la intuicin, y en el imaginario de la poblacin, de los funcionarios, los polticos y las autoridades. Y reconociendo situaciones como las de uble, donde parecen haberse uniformado las caractersticas urbanas y rurales atingentes a la salud. Es de esperar, finalmente, que este artculo cumpla con el objetivo de atraer nuevamente la mirada de los equipos y autoridades de salud, no slo a la atencin de salud en medio rural, sino tambin al estado de salud de las poblaciones rurales y a los factores correspondientes.

66

Dr. Carlos Montoya Aguilar

Referencias
1. 2. 3. 4. 5. 6. Ministerio de Planificacin, Chile, Encuesta de caracterizacin socioeconmica (Casen) 2003. Instituto Nacional de Estadsticas, Chile, Censo de Poblacin y Vivienda, 2002 Ministerio de Salud, Chile, Departamento de Atencin Primaria de Salud, Clasificacin de comunas y per capita mensual, 2006. Diccionario VOX Diccionario OXFORD Jaramillo F, Winkler M, Carvajal Y, Carvajal J, Figueroa E, Ibacache J, Propuesta para el desarrollo de la salud en el mbito rural , enviado para publicacin en Cuadernos Mdico Sociales, mayo 2007. Gmez S, Sociologa Rural, en: Garretn M A, Mella O, 1995, Dimensiones actuales de la Sociologa, Universidad de Chile, Universidad Academia de Humanismo Cristiano, Sociedad Chilena de Sociologa, Santiago.

8.

9. 10.

11. 12.

7.

13.

Concha X, Pavez A, Raczynski D, Rojas C, Toh C, Walker E, Superacin de la pobreza y gestin descentralizada de la poltica y los programas sociales, en: Raczynski D, Serrano C, Descentralizacin. Nudos Crticos, 2001, CIEPLAN, Santiago. Montoya-Aguilar C (ed), Medicin y monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005, Ministerio de Salud de Chile, Santiago 2006. Montoya-Aguilar C, Medicin y monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud. Chile, ao operacional 2006; diagnstico de problemas, prioridades y desigualdades, Ministerio de Salud de Chile. Documento de trabajo, Santiago 2007. Rivara M I, Una visin epidemiolgica del saneamiento ambiental en el sector rural. Chile 1996, Cuad Med Soc 1995;36/4: 52-54 Oyarce A M, Pedrero M, Perfil epidemiolgico de la poblacin aymara de Arica, 2006, Unidad de Salud y Pueblos Indgenas, Ministerio de Salud de Chile, Santiago. Alarcn A, Mortalidad infantil en poblacin mapuche, Cuad Med Soc 2004; 44/3: 179-188.

67

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 68-73

Trastornos Musculoesquelticos de espalda lumbar en trabajadores de la salud de la comuna rural de Til Til
1

Musculo-skeletal disorders of the lower back, in health workers of the rural district of Til-Til
Dr. Christian Garca Calavaro2 Margarita Switt Riveros3 Ana Ledesma Orellana4

Resumen
Se realiz estudio de prevalencia de trastornos de la espalda lumbar entre los trabajadores del Hospital de Til Til y del Departamento de Salud de la Municipalidad de Til Til en el mes de enero del ao 2004. Se utiliz el Cuestionario Nrdico Estandarizado especfico para estos trastornos. Un 60% de los trabajadores sufrieron un o ms TME de espalda lumbar en los ltimos 12 meses; 62% mujeres y 54% hombres. El 7.7% han tenido que variar sus labores a causa de stos problemas. La duracin de los sntomas fue, en su mayora de 1 a 7 das con un 42%. Once trabajadores (48%) se vieron forzados a reducir su actividad en el trabajo y 10 (43%) en su tiempo libre. Tan solo 3 (13%) encuestados consultaron a un profesional de la salud a causa de TME de espalda lumbar.
Palabras clave: trastorno musculoesqueltico, enfermedad laboral, lumbalgia

Abstract
The workers of a rural hospital and a rural clinic were surveyed in order to ascertain the prevalence of low back pain. This was done in January 2004 and the Nordic Standardized Questionnaire designed for this specific problem was applied. Sixty percent of the workers had suffered one or more episodes of low back pain in the previous twelve months. This percentage was slightly higher among women. A proportion of 7.7% had had to be shifted from their tasks on account of this ailment.; 48 % were forced to reduce their occupational activities, and 43 %, their leisure time activities. In 42% of cases the duration of symptoms was equal to or less than one week. Only 13% visited a health professional on account of low back pain.
Key words: musculo skeletal pathology; occupational disease: lumbar pain
Recibido el 19 de enero, 2007. aceptado el 10 de mayo de 2007. 1 Trabajo ganador III Congreso Nacional de Mdicos de Atencin Primaria, Valdivia 2006. 2 Consultorio Carol Urza. Email: cgarcia@mi.cl 3 Interna Universidad de Chile 4 Interna Universidad de Chile

68

Dr. Christian Garca Calavaro Margarita Switt Riveros Ana Ledesma Orellana

Introduccin Una enfermedad laboral es definida por la OMS como aquella patologa de causa multifactorial que es gatillada o agravada producto del trabajo. Dentro de este grupo de enfermedades los trastornos musculoesquelticos (TME) son la causa principal de consulta mdica, ausencia laboral y pensiones. Se define TME como una alteracin que afecta a msculos, tendones, ligamentos, articulaciones, cpsula articular, nervios y/o vasos sanguneos (1). No son caractersticas de eventos agudos como cadas, sino que reflejan un dao que se desarrolla de forma gradual en el tiempo. Por su gran presencia en diversos mbitos, a los TME los han divididos en distintas entidades y denominado colectivamente de ms de 100 formas. Todos son de causa multifactorial donde juegan un rol no solo las afecciones fsicas sino tambin la esfera psicosocial. Se han establecido factores de riesgo para los TME de origen laboral, separados en dos grupos, Factores de riesgo Fsicos y Factores de riesgo del entorno laboral y de la organizacin. Dentro de los primeros se encuentran: manipular cargas, malas posturas, movimientos repetitivos, esfuerzo fsico, presin mecnica directa sobre los tejidos corporales, entorno de trabajo fro y vibraciones corporales. En cuanto al entorno laboral y organizacin del trabajo influyen el ritmo de trabajo, horario, sistema de retribucin, trabajo montono, fatiga, percepcin del trabajador de la organizacin del trabajo y factores psicosociales (2). El impacto econmico de estas patologas es considerable. De cada 3 dlares empleados en la compensacin de trabajadores norteamericanos, uno se ocupa a causa de TME (3). El total estimado en estas compensaciones en EE.UU. es de 15 a 18 billones de dlares anuales, cuadruplicndose este valor si se contabilizan los costos indirectos (contratar y entrenar a nuevo personal). En distintos pases de la UE, los costos de las enfermedades laborales varan entre 2,6 y 3,8%

del PIB. La causa de mayor importancia son los TME con un coste de entre un 0,5 y 2% del PIB dependiendo del pas (1). Dentro de los TME la espalda lumbar es la que da cuenta de la mayor prevalencia en diversos estudios, lo que se relaciona directamente con ciertos trabajos con factores de riesgo fsicos mencionados anteriormente. En la Unin Europea se ha encontrado que un 45% de los trabajadores laboran en condiciones de fatiga donde 30 % presentan dolor de espalda (4). En EE.UU. se estiman ms 600.000 TME en trabajadores al ao, que causan lesiones y enfermedades lo suficientemente graves como para resultar en ausencia laboral, siendo el 34% del total de lesiones causantes de das de trabajo perdidos (3;5). El problema no es ajeno, por cierto, a los trabajadores de la salud encontrando una incidencia de 73% en fisioterapeutas eslovenos (6). Un 37% de las estudiantes de enfermera de Japn sufren de algn TME siendo el de segunda mayor importancia los de espalda lumbar, despus de los de hombros (7,8). La presente investigacin se basa en la importancia de esta patologa en los trabajadores, en especial de los de la salud por ser una parte importante de la comunidad estudiada. Al tratarse de una comuna rural, la salud es un motor econmico importante como tambin una fuente de trabajo vital para la comunidad. Es, a su vez, una entidad (tomando en cuenta Consultorio y el Departamento Municipal de Salud) que se relaciona directamente con la poblacin. De ah la importancia de las patologas que sufren estos prestadores de servicios sanitarios sometidos da a da a las exigencias de la poblacin. El objetivo fue describir la frecuencia de TME de espalda lumbar en un grupo de trabajadores de la salud de la comuna rural de Til Til.

69

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 68-73

Materiales y mtodos Se realiz estudio de prevalencia entre los trabajadores del Hospital de Til Til y del Departamento de Salud de la Municipalidad de Til Til en el mes de enero del ao 2005. Se utiliz el Cuestionario Nrdico Estandarizado especfico para trastornos de la espalda lumbar (9). Se realiz la encuesta a un total de 43 trabajadores 17 pertenecientes al departamento de salud municipal y 26 del hospital de Til Til, 32 mujeres, 11 hombres, con un promedio de edad de 41,9 aos. Dentro de los trabajadores se incluyeron: personal administrativo, tcnicos paramdicos, auxiliares paramdicos, choferes y profesionales de la salud. Resultados De los 43 trabajadores encuestados 26 (60%) sufrieron un o ms TME de espalda lumbar en los ltimos 12 meses. Del total de afectados 3 (11.5%) fueron a causa de accidentes y solo 2 (7.7%) han tenido que variar sus labores a causa de stos problemas. La duracin de los sntomas, en su mayora fueron de 1 a 7 das con 11 trabajadores (42%), secundado por Ms de 30 das con 6 personas (23%) y seguido de lejos por cero das, Ms de 30 das y 8 a 30 das con 3 encuestados (11%) cada uno.

Al analizar por sexo fueron afectadas 20 mujeres, representando el 62,5% de ellas versus 9 hombres (54,5%), diferencia entre los sexos significativa.

Once trabajadores (48%) se vieron forzados a reducir su actividad en el trabajo y 10 (43%) en el tiempo libre. Un 30% (8) redujeron ambas actividades.

70

Dr. Christian Garca Calavaro Margarita Switt Riveros Ana Ledesma Orellana

La duracin en que los TME que impiden efectuar normalmente las actividades diarias fue en su mayora entre 1 a 7 das con 11 afectados (48%), seguido de lejos por cero das con 6 (26%), 8 a 30 das 4 (17) y ms de 30 das ambos con 2 trabajadores (9%). Tan solo 3 (13%) encuestados consultaron a un profesional de la salud a causa de TME de espalda lumbar. En los ltimos 7 das 17 (31,6%) personas tuvieron molestias.

manipular cargas, malas posturas, esfuerzo fsico, etc. Llama la atencin la escasa consulta a profesionales de salud, suponiendo que al ser trabajadores del mismo mbito tendran acceso expedito a la consulta profesional. CONCLUSIN Los TME de espalda lumbar son causa importante de molestias y dolencias en trabajadores, as como de ausencia laboral, licencias y compensacin econmica. Afectando no solo en la productividad del trabajador, sino tambin en el entorno psicosocial de ste. En el contexto de los trabajadores de la salud y, sobre todo, en una comuna rural, esto cobra mayor importancia debido a la influencia y al contacto directo que tienen stos con la poblacin. Los TME de espalda lumbar seran frecuentes en trabajadores de la salud de la comuna analizada. Si bien disminuyen las actividades cotidianas y laborales no parecen ser de una gravedad alta al no variar las labores ni tampoco estimular a la consulta profesional, a pesar de tener un acceso expedito e inmediato a sta. Queda como desafo para futuras investigaciones analizar cuales de los factores de riesgo estaran jugando un papel importante as como la influencia de otros factores, como el sexo o la profesin. Debemos recalcar la importancia de tomar en cuenta este tipo de patologas y la salud laboral como poltica dentro de cualquier establecimiento de salud, partiendo en la prevencin y educacin. Que no solo repercutir en la productividad, mejor atencin y reduccin de costos sociales sino tambin en la calidad de vida y el desempeo profesional de cada individuo.

Discusin La prevalencia observada de un 60%, muestra la importancia de esta patologa, problema frecuente en todos los pases donde se ha estudiado. Afectando en mayor medida al sexo femenino conclusin que debera ser evaluada por futuros estudios con casustica mayor. A pesar de existir una duracin total de los sntomas en su mayora entre cero a siete das, al igual que la cantidad de das que afectan sobre las actividades laborales, no varan las labores ni consultan a un profesional a causa de las molestias. Nos dan cuenta de una patologa a la que se le da poca relevancia a pesar de ser frecuente. A su vez esta duracin de 1 semana junto con una proporcin importante de TME en la semana previa al la realizacin de la encuesta hace pensar que ciertos factores de riesgo podran estar jugando un rol importante en la aparicin de los TME serian los factores de aparicin ms aguda como situaciones de stress dentro de los factores psicosociales,

71

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 68-73

Referencias
Cherry NM, Meyer JD, Chen Y, Holt DL and McDonald JC; The reported incidence of work related musculoskeletal disease in the UK: MOSS 19972000; Occup. Med Bol. 51(7),450-455,2001 2. Krause-N, Low back pain: physical and psychosocial job factors, NIOSH 2003 Dec; 1-202 3. Zimmermann CL; Cook TM, Rosecrance JC; Workrelated musculoskeletal symptoms and injuries among operatin engineers: a review and guidelines for improvement; Appl Occup Env Hyg 1997 Jul; 12(7):480-484 4. Booth Jones AD, Lemasters GK; Succop P; Atterbury MR; Bhattacharya A; Reliability of Questionaire Information Measuring Muskuloskeletal Sympthoms and work; Am Ind Hyg Assoc J 1998 Jan59(1):20-24 5. Hunting KL, Welch LS, Cuccherini BA, Seiger LA; Musculoskeletal symptoms among electricians; Am J Ind Med 1994 Feb; 25(2):149-163 6. Rugelj D Low back pain and other work-related musculoskeletal problems among physiotherapists Appl Ergon. 2003 Nov;34(6):635-9. 7. Menzel NN. Back pain prevalence in nursing personnel: measurement issues. AAOHN J. 2004 Feb;52(2):54-65 8. Smith DR, Sato M, Miyajima T, Mizutani T, Yamagata Z Musculoskeletal disorders self-reported by female nursing students in central Japan: a complete crosssectional survey Int J Nurs Stud. 2003 Sep;40(7):7259. 9. Kurionka I, Jonsson B, Kilbom A, Vinterberg H, Biering-Sorensen F, Anderson G and Jorgensen K; Standarises Nordic questionaires for the analysis of musculoskeletal symptoms; App Ergo 1987, 18.3,233-237 10. Guas tcnicas de la mutual de seguridad de la C.C.C 2003 11. Musculoskeletal Disorders, Construcction Safety Associacion of Ontario Magazine, Autumn 2000 12. Back pain-clinical assessment Aust Fam Physician. 2004 Jun;33(6):393-5, 397-401 1.

ANEXO: CUESTIONARIO NRDICO ESTANDARIZADO ESPALDA LUMBAR

Como responder el cuestionario: Para problemas a nivel de la espalda lumbar tome en cuenta las molestias, dolores y disconfort sufridos en la zona punteada. Limtese a esa zona y no cuente los dolores o molestias de las zonas adyacentes del cuerpo. Existe un cuestionario especfico para cada zona. Responda con una cruz en la respuesta ms apropiada (una sola respuesta por pregunta). En caso de duda, elija la respuesta que ms se acerque a su caso. 1. Ha tenido Ud. Problemas en la espalda lumbar (molestia, dolor, disconfort)? NO ( ) SI ( ) Si Ud. respondi NO a la pregunta 1 NO responda las preguntas 2 a la 8 2. Ha sufrido una lesin en la espalda lumbar producto de un accidente? NO ( ) SI ( ) 3. Ha tenido que cambiar de empleo o cambiar de tareas debido a problemas en la espalda lumbar? NO ( ) SI ( )

72

Dr. Christian Garca Calavaro Margarita Switt Riveros Ana Ledesma Orellana

4. Cunto ha sido la duracin total de sus problemas en la espalda lumbar en el transcurso de los ltimos 12 meses? ( ) 0 das ( ) 1 a 7 das ( ) 8 a 30 das ( ) Ms de 30 das, pero no todos los das ( ) Todos los das Si Ud. Respondi 0 das en la pregunta 4, NO responda las preguntas 5 a la 8. 5. A raz de los problemas en la espalda lumbar Se ha visto forzado a reducir su actividad en los ltimos 12 meses? a. En actividades de trabajo (en la casa o fuera de la casa) NO( ) SI ( ) b. En su tiempo libre NO( ) SI ( ) 6. En los ltimos 12 meses: cul es la duracin

total en que sus problemas en la espalda lumbar han impedido efectuar sus actividades normales (en la casa o fuera de la casa)? ( ) 0 Das ( ) 1 a 7 das ( ) 8 a 30 das ( ) Ms de 30 das 7. En los ltimos 12 meses ha consultado a un mdico, kinesilogo u otro especialista por sus problemas en la espalda lumbar? NO ( ) SI ( ) 8. Ha tenido Ud. Problemas en la espalda lumbar en los ltimos 7 das? NO ( ) SI ( )

73

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 74-87

Salud y Ciencias Sociales: aportes tericometodolgicos para la investigacin y la enseanza en Salud Pblica
Health and social sciences: the orethical and methodological contributions for research and teaching in public health
D. Armando Arredondo1 Emanuel Orozco2

Resumen
Con el propsito de avanzar en el desarrollo de una perspectiva integral para el estudio de fenmenos asociados a la salud publica, en este artculo se presentan algunos de los principales aportes de las ciencias sociales para el anlisis de la salud y la enfermedad. Para ello se plantea un desglose de los elementos terico-metodolgicos que a criterio de los autores podran considerarse entre los aportes ms relevantes de diferentes disciplinas procedentes de las ciencias sociales y que mantienen su relacin estrecha con los diferentes enfoques para el estudio de la salud pblica: demografa, sociologa, antropologa y epidemiologa. Finalmente, para el avance de la investigacin y la enseanza en salud pblica, se propone una matriz bidimensional, donde cada uno de los elementos terico-metodolgicos podran integrarse desde diferentes perspectivas y en diversos niveles de anlisis alrededor de un mismo objeto de estudio.
Palabras Clave: perspectiva integral, ciencias sociales, salud pblica.

Abstract
In order to advance in the development of an integral perspective for the study of public health, this paper shows some of the main contributions from social sciences to the analysis of the health-disease process, as these elements relate to public health: demography, sociology, epidemiology and anthropology. Finally, to advance on training and research in public health, the authors propose a bidimensional matrix show ing how each of the theoretical and methodological elements must be integrated to different levels of analysis of the subject-matter.
Key Words: integral perspective, social sciences and public health.

Recibido el 16 de enero, 2007. aceptado el 01 de junio de 2007 1 Instituto Nacional de Salud Pblica. Mxico. Av. Universidad 655, Col. Sta. Maria Ahuacatitln. Cuernavaca, Morelos. CP. 62508. MEXICO. Email: aarredon@insp3.insp.mx 2 Investigador Instituto Nacional de Salud Pblica. Mxico

74

D. Armando Arredondo Emanuel Orozco

El Comit editorial, reconociendo los meritos de este articulo, ha decidido publicarlo aun cuando en la experiencia de sus miembros, hay aspectos que deben abordarse teniendo presente ciertos enfoques, complementarios o alternativos, para una mejor comprensin del campo actual de discusin del tema. As, se considera de importancia recordar:
1. La descripcin de las disciplinas involucradas demografa/ epidemiologa, y sociologa/ antropologa son parejas naturales cuyas contribuciones a la salud deben resumirse e inter-relacionarse a partir de conceptualizaciones de tronco comn. En otras palabras, las delimitaciones disciplinarias no deben mantenerse en funcin de sus orgenes, sino unirse en funcin de su objeto focal, esto es, el comportamiento de los distintos actores del sistema de salud. 2. En trminos histricos, la aplicacin de las ciencias sociales a la salud empieza en la dcada de los 60, aun si la realidad sociopoltica de Amrica Latina limit su uso en las dcadas siguientes, bajo el imperio de climas polticos totalitarios. Es el caso de Chile, donde el marco socio-econmico de los 5060 potencia el desarrollo de esas disciplinas, las que ven aparecer las contribuciones clsicas de Behm, Viel, Berdichevsky, Romero y muchos otros, a menudo publicadas en estos mismos Cuadernos Mdico Sociales. 3. En el contexto de siglo XXI es necesario incorporar a las ciencias sociales y salud, el campo de la llamada economa de la salud, la cual ha virtualmente reemplazado con variables de mercadeo, el vasto conglomerado de factores conductuales no-monetarios empleados por la Planificacin de la Salud nacida, en contexto latinoamericano, a mediados de los aos sesenta, con la metodologa OPS/CENDES, bajo la direccin de J. Ahumada y Hernan Duran, entre otros. 4. Las mltiples interacciones del sistema de salud requieren modelizacin ponderada, -como, a su manera, lo hacen los modelos econmicos-, y criterios para as hacerlo, aspectos que no se detallan en el que se presenta en el artculo. Tales criterios, y su ponderacin, deben ser explcitos porque traducen el propsito de base de los modelizadores. Sin ellos, los factores indicados son slo nocionales, sin que puedan ayudar en la toma de decisiones, que es el proceso que justifica la incorporacin de las ciencias sociales a la salud.

5. Finalmente, una propuesta de reforma curricular que se consolida en una matriz de relacin de temas con disciplinas debiera, pedaggicamente, considerar hacerlo entre temas y niveles de destreza a adquirir por el educando. INTRODUCCIN En el actual contexto de reformas en salud en el mundo, el desarrollo de las polticas de investigacin y de formacin de recursos humanos en salud pblica, han cobrado alta relevancia en un contexto donde se propone incrementar el capital humano de trabajadores de la salud. El incremento de dicho capital humano implica contar con mayores habilidades y elementos tcnicos para tomar decisiones basadas en evidencias cientficas. En efecto, como parte del paradigma cientfico, la salud pblica emerge como mbito de accin en la produccin y financiamiento de servicios de salud, en la investigacin de problemas sustantivos de los sistemas de salud , en el estudio del perfil y determinantes epidemiolgicos y particularmente como mbito de accin en la investigacin y en la formacin de recursos humanos. Para ello requiere de modelos de anlisis que permitan abordar sus

75

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 74-87

objetos de estudio desde diferentes perspectivas. Dichas perspectivas deben proponer un anlisis integral y no fragmentado de los problemas y desajustes actuales entre las condiciones de salud y la respuesta social organizada. A pesar de que resulta aparentemente sencillo establecer acciones en salud pblica, y de que su rol en el equilibrio salud-enfermedad-respuesta social organizada nunca ha dejado de considerarse un equilibrio deseable por los distintos actores sociales (consumidores y proveedores de servicios de salud) a lo largo de la historia, en el momento en que los profesionales de la salud deciden abandonar su experiencia cotidiana y abordan la discusin terico-conceptual de la salud pblica, desde todos los puntos de vista posibles, se encuentran con algunas dificultades. En efecto, el trmino salud pblica esta cargado de significados ambiguos, ambigedad que no es privativa de la definicin conceptual, sino que tambin se refleja en el desarrollo terico-explicativo de las diferentes propuestas que incluyen un marco de anlisis y de abordaje operativo para la salud pblica. Cada una de esas propuestas, explcita o implcitamente, plantean sus propias hiptesis, variables y perspectivas de anlisis, bajo la bsqueda de planteamientos cientficos, objetivos y operativos que expresan o ayuden a entender, la determinacin de los dos objetos de trabajo de la salud pblica: las condiciones de salud de un determinado conjunto poblacional y la respuesta social que se organiza alrededor de tales condiciones. Desde la perspectiva de los aportes de las diferentes disciplinas de las ciencias sociales, la sistematizacin de una visin integral de esta rea de conocimiento permitir trascender el campo estrictamente biomdico o epidemiolgico del estudio de las necesidades de los diferentes conjuntos poblacionales. Por otra parte desde las diferentes propuestas y aportes mencionados se apoyar la formacin de recursos de pregrado y postgrado para la investigacin,

diseo, implementacin, planeacin y evaluacin de sus futuras actividades de liderazgo en salud. En tal contexto, el presente anlisis trata de identificar de manera resumida, no exhaustiva ni categrica, algunos de los aportes ms significativos de las ciencias sociales para el estudio de la salud, tanto para el anlisis. Para ello, se procedi a la identificacin de aportes terico-metodolgicos mediante la realizacin de bsquedas electrnicas y revisiones documentales en donde se indag la interaccin con la salud pblica de disciplinas de las ciencias sociales como la demografa, la sociologa, la epidemiologa y la antropologa. Este ejercicio se propone fortalecer los espacios de la salud ampliando su perspectiva disciplinaria mediante la incorporacin de enfoques que han favorecido la investigacin en sistemas de salud. Con ello se espera que los recursos humanos en salud adquieran perspectivas analticas significativas partiendo de los aportes tericometodolgicos de las ciencias sociales para analizar y operacionalizar sus conceptos y teoras sobre las condicionantes y determinantes de la de diversos conjuntos poblacionales. Si bien fue hacia la dcada de los aos 1970 que hubo un desarrollo importante de las ciencias sociales en Amrica Latina, su aplicacin a la resolucin de problemas de salud y de atencin mdica hubo de aguardar dos dcadas ms por cuestiones histricas, polticas y econmicas. Se reconoce que en el entorno de esos aos, diversas redes de investigacin de reas sociomdicas fueron disueltas por problemas polticos (1). No obstante, los procesos de cambio acontecidos en la regin han favorecido un pronto fortalecimiento de la investigacin en esta rea a partir de la dcada de los aos 1990. A este enfoque se han incorporado perspectivas clsicas que rescatan planteamientos centrales de Marx, Durkheim, Weber y Freud, as como enfoques de vanguardia que incorporan elementos de complejidad al anlisis de fenmenos sociales relacionados con la salud pblica (2).

76

D. Armando Arredondo Emanuel Orozco

La diversidad de modelos, propuesta o paradigmas que se han generado en todo mbito de las ciencias sociales aplicadas a la salud, es muy amplia, y excede a los propsitos de este ensayo; sin embargo la mencin de los modelos previos nos permiten mostrar un haz de luz de la diversidad de propuestas de referencia y de la construccin del conocimiento que se han desarrollado en las Ciencias Sociales. Ello deja ver el problema que implica vincular el abordaje terico a la praxis del conocimiento; incluso al anterior de las mismas disciplinas se suele abordar el objeto de trabajo de manera fragmentada (3-4). Pasando a los espacios de la salud pblica, el problema no es solamente la construccin fragmentada del conocimiento, sino adems como hacer que el personal de salud pueda realmente adquirir conocimientos significativos partiendo de los aportes terico-metodolgicos de las ciencias sociales analizar, discutir, concluir y posteriormente operacionalizar respecto a las condicionantes y determinantes de la mortalidad y morbilidad de los diversos conjuntos poblacionales. En este sentido, el presente artculo, trata de identificar, de manera no exhaustiva ni categrica, algunos conceptos, mtodos o tcnicas de significancia para la investigacin y la enseanza en salud. Para ello, la identificacin de aportes terico-metodolgicos se bas en una bsqueda electrnica y revisin documental, delimitando el anlisis a cuatro disciplinas que han desarrollado aportes relevantes para el avance del conocimiento y formacin de recursos humanos en salud pblica: demografa, sociologa, epidemiologa y antropologa. A partir de la revisin de tales disciplinas, se desarrolla una propuesta que en diferentes niveles de agregacin y anlisis, plantea la incorporacin de los principales aportes discutidos en la formacin de recursos humanos a nivel de pregrado y postgrado en salud pblica. APORTES DE LA DEMOGRAFA Una revisin de la investigacin demogrfica sobre el anlisis de la salud-enfermedad, la salud pblica

y sus diferenciales en Amrica Latina, permite planear dos proposiciones generales de aportes conceptuales:
1. El conocimiento de niveles, tendencias, estructura, composicin, as como de los altos contrastes de morbilidad y mortalidad y su permanencia en el tiempo, son insuficientes para entender las condiciones de su determinacin en grupos poblacionales especficos. 2. La muerte es el resultado de la manera en que se articula social e histricamente el proceso salud-enfermedad, proceso que si bien, tiene caractersticas biolgicas individuales de acuerdo con reacciones orgnicas y segn circunstancias particulares, tambin se desarrolla socialmente en tanto que lo que le sucede a un individuo no es algo aislado, sino que est determinado de alguna manera y en diversos grados por procesos sociales econmicos, histricos y ecolgicos.

Los niveles y tendencias se pueden relacionar con otras variables socio-demogrficas, que permiten establecer correlaciones ecolgicos en diferentes conjuntos poblacionales permiten salir del anlisis global para llegar analizar posibles variables que de acuerdo a regin geogrfica, poltica o administrativa estn relacionadas tanto con los niveles como con las tendencias de salud. De esta manera se llegan a establecer supuestos hipotticos que dan origen a estudios detallados (5-9). El desarrollo de tasas especficas e indicadores para el anlisis de la mortalidad y la morbilidad, son otro aporte que permite estandarizar los criterios de evaluacin tanto de las condiciones de salud como el impacto de la respuesta social organizada. En lo referente a la estructura por edad y sexo, as como las proyecciones de poblacin (situacin actual y cambios esperados en la pirmide poblacional), son la base del desarrollo de los otros tres aspectos mencionados ya que sin ello no se podra llegar al conocimiento de stos.

77

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 74-87

Las tcnicas de medicin indirecta de la mortalidad y conceptos como poblacin estable, relaciones de sobrevivencia, tablas de vida y tasas instantneas de mortalidad siguen siendo tiles para el anlisis de las estructuras de la mortalidad y la morbilidad por sexo y edad. Las proyecciones de estas estructuras han permitido simular escenarios con distintos niveles de la mortalidad, as como evaluar el impacto de distintas estructuras de mortalidad por causas (10). A partir de los diferentes conceptos, mtodos y tcnicas que ha desarrollado el anlisis demogrfico, se pueden delimitar de manera sobresaliente los siguientes aportes:
a) Diferentes conceptos, mtodos y tcnicas para el anlisis de la estructura de la mortalidad y morbilidad. Estos aportes han tenido impacto significativo en el desarrollo de diferentes modelos de anlisis en salud pblica. Principalmente el desarrollo de propuestas de modelos de transicin epidemiolgica que a partir de cambios demogrficos permiten analizar y pronosticar el impacto en las condiciones de salud y en el establecimiento de nuevas polticas de sistemas de salud. b) Anlisis de niveles y tendencias de salud como instrumento de poltica en el monitoreo de planes y programas de salud a partir de criterios de asignacin de recursos en funcin de niveles y tendencias de la morbi-mortalidad. c) Desarrollo metodolgico para el anlisis de estructura por edad, sexo y caractersticas sociodemogrficas como indicadores para el anlisis de las condiciones de salud. En el proceso de nuevas estrategias de reforma en salud en Amrica Latina se han estado utilizando diferentes indicadores de factores de riesgo que desde una perspectiva demogrfica aportan elementos para el diseo de programas de deteccin oportuna de caso de enfermedades crnico-degenerativas, sobre todo para hipertensin y diabetes.

d) Proyecciones de poblacin (mortalidad, crecimiento poblacional, etc.). Los modelos de proyeccin tanto de cambios demogrficos como epidemiolgicos estn permitiendo implementar medidas de planeacin estratgica valorando el impacto econmico de cambios demogrficosepidemiolgicos para tomar decisiones que permitan disminuir la carga econmica que implicaran dichos cambios de no implementar ajustes en los actuales programas por dao especfico de salud.

APORTES DE LA SOCIOLOGA En primer trmino, la delimitacin entre la sociologa de la medicina y la sociologa para la medicina permite abordar el anlisis de la morbi-mortalidad en dos dimensiones, tanto en sus condiciones y determinantes, as como la manera en la que la sociedad se organiza para darle respuesta. Es importante tomar en cuenta que la sociologa de la medicina constituye un cuerpo terico metodolgico de tipo descriptivo-analtico-explicativo, que plantea que el conocimiento es aplicado para el estudio de la medicina como una institucin social y de la enfermedad como el resultado de una conducta social. Por otra parte, la sociologa para la medicina, constituye un cuerpo terico-metodolgico de tipo aplicativo-correctivo que plantea que el conocimiento es usado en respuesta a problemas prcticos, donde lo ms importante es la prevencin y tratamiento de las enfermedades y la distribucin de los recursos (11). Un aporte fundamental de la perspectiva sociolgica es el estudio de la construccin social de la enfermedad. Este concepto permite abordar puntos relevantes para un mejor entendimiento de los procesos sociales vinculados a la bsqueda de atencin mdica. El entendimiento de estos fenmenos surge del anlisis de la salud como un fenmeno biopsicosocial, lo que le confiere un nuevo valor derivado de la incorporacin de la dimensin sociolgica a travs de cuatro conceptos fundamentales: la construccin social de la enfermedad, la enfermedad como desviacin

78

D. Armando Arredondo Emanuel Orozco

social, el iceberg de la enfermedad y la teora de la estigmatizacin de los enfermos (12). El carcter histrico-social en el proceso saludenfermedad constituye un abordaje relevante como metodologa de anlisis para estudiar la causalidad de la influencia de variables sociales en los perfiles de mortalidad y morbilidad (13-14). Se plantea que existen una serie de factores sociales asociados con la etiologa, respuesta, desarrollo, curacin y rehabilitacin de las condiciones de salud de todo conjunto poblacional. Lo anterior incluye aspectos individuales (edad, sexo), psicosociales (actitud, conducta), culturales (costumbres, valores), grupales (familias, redes), estructurales (estratos, clase social) y mixtos (estilos de vida) (15). La definicin de dimensiones sociolgicas de la enfermedad constituye otro aporte fundamental de la sociologa. Partiendo del nivel macro al nivel micro, se plantean cuatro dimensiones: a nivel de la sociedad, de la comunidad, del status social y de la institucin (16). Adicionalmente, los factores sociales en bsqueda de ayuda para abatir el dao, as como aspectos relacionados con el proceso de bsqueda y pago directo de la atencin son otros aportes de suma consideracin (17-20). Un ltimo aspecto que consideramos como un aporte sociolgico importante es el anlisis de los roles sociales. Lo importante aqu es tener una perspectiva de cual es el rol que se juega como mdico, como institucin o como paciente, en el manejo de la enfermedad y la muerte. Para el caso de la sociologa, los elementos que se consideran relevantes para el anlisis de la salud-enfermedad, se pueden englobar en los siguientes aportes terico-metodolgicos:
a) La construccin social de la enfermedad esta centrada en analizar los cambios relacionados con su experiencia en el entorno social. Ejemplo de ello es el caso de cambios en el significado social de las enfermedades como el tabaquismo que antes de retomar sus determinantes sociales de daos no fue considerado como riesgo y dao a la salud.

b) El carcter social e histrico en el proceso saludenfermedad, recupera elementos de los modos de produccin en la configuracin del perfil epidemiolgico. Ejemplo tpico son los estudios sobre efectos del desgaste laboral en distintos daaos a la salud. c) Las correlaciones sociolgicas de la enfermedad, en donde se muestra el peso relativo de variables sociolgicas como gnero en el acceso a servicios de salud y como determinante de daos especficos. d) Los factores sociales en el proceso de bsqueda de ayuda para abatir mortalidad y morbilidad individual, estn ampliamente representados en las acciones que se emprenden para recibir atencin mdica en funcin de la percepcin del dao, de clase social y de la disponibilidad de los servicios por grupo poblacional. e) El anlisis de roles sociales de enfermo-sano y de mdico, representado en el estudio sistemtico de la relacin medico-paciente pero llevado a un nivel macro en el anlisis sociolgico de las organizaciones al momento de estudiar todos los actores involucrados en el bien salud.

Como aporte fundamental, la construccin social de la enfermedad, permite abordar puntos relevantes para un mejor entendimiento de los procesos sociales en torno a la morbi-mortalidad; este entendimiento de los fenmenos surge del anlisis de la salud como una nueva concepcin de la sociedad de la sociedad contempornea, asignndole un nuevo valor e incorporando la dimensin sociolgica a travs de cuatro principios fundamentales: la construccin popular de la enfermedad, la enfermedad como desviacin social y la teora de la etiquetacin (12). El carcter histrico-social en el proceso saludenfermedad, constituye una herramienta muy importante como metodologa de anlisis para bordaje de la causalidad tanto en los perfiles de mortalidad como en los de morbilidad (13-14). En efecto, se plantea que existen una serie de factores

79

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 74-87

sociales asociados con la etiologa, respuesta, desarrollo, curacin y rehabilitacin de las condiciones de salud de todo conjunto poblacional. Lo anterior incluye aspectos: individuales (edad, sexo, etc.), psicosociales (actitud, conducta...), culturales (costumbres, valores,...), grupales (familias, redes,...) estructurales (estratos, clase social,...) y mixtos (estilos de vida), (15). Las correlaciones sociolgicas de la enfermedad, constituyen otro aporte fundamental de la sociologa. Partiendo del nivel macro al nivel micro, se plantean cuatro niveles de correlacin: a nivel de la sociedad, de la comunidad, del status social y de la institucin (16). Los factores sociales en bsqueda de ayuda para abatir el dao, as como aspectos relacionados con el proceso de bsqueda y pago directo de la atencin son aportes de suma consideracin (17-20). Un ltimo aspecto que consideramos como un aporte sociolgico importante es el anlisis de los roles sociales. Lo importante aqu es tener un punto de vista de cul es el rol que se juega como mdico, como institucin o como paciente en la determinacin de la enfermedad y la muerte. Por lo tanto, para el caso de la sociologa, los elementos ms relevantes para el anlisis de la salud-enfermedad, se pueden englobar en los siguientes aportes terico-metodolgicos:
f) La construccin social de la enfermedad g) El carcter social e histrico en el proceso saludenfermedad. h) Las correlaciones enfermedad sociolgicas de la

APORTES DE LA EPIDEMIOLOGA Los elementos que ha aportado la epidemiologa para el estudio de la salud pblica son fundamentalmente metodolgicos, centrados en el estudio bsicamente de la causalidad, aunque no exclusivamente. La epidemiologa moderna ha cambiado el paradigma tradicional descriptivo en tiempo, persona y lugar, por la ocurrencia probabilstica de la enfermedad. Su desarrollo en consecuencia se centra en el estudio de la causalidad de la enfermedad, aunado a las aplicaciones de la misma en los servicios de salud, como los estudios sobre utilizacin de servicios, accesibilidad y calidad de la atencin mdica, con un enfoque eminentemente epidemiolgico. (21-22). En cuanto a metodologa posiblemente dentro sus principales aportes, est la exactitud de los estudios (23-24); de esta manera la epidemiologa ha emprendido una cruzada para mejorar la exactitud en dos aparatos bsicos: 1) Por un lado la exactitud en la medicin tanto de la enfermedad como de las causas que conducen a ella. Inquietud que es compartida con otras disciplinas de las ciencias sociales, pero cuya especificidad se dirige hacia la investigacin causal. 2) Por otro lado, la epidemiologa ha centrado su atencin tambin en la exactitud la ingerencia causal derivada de la investigacin realizada. La epidemiologa contribuye a mejorar la conceptualizacin de la morbilidad y mortalidad en la poblacin. Tcnicas expeditas como es el anlisis de aos de vida potencialmente perdidos, o bien las propias tablas de vida desarrolladas por la demografa, son modelos recientes que han aportado sustancialmente para el estudio sobre todo de la mortalidad. Junto con la sociologa y la antropologa, la epidemiologa se ha dada a la tarea de estudiar la presencia de las enfermedades en la poblacin, as como detalles cualitativos de la forma de vivir y de morir de los individuos. En lo relativo al desarrollo metodolgico de los diseos epidemiolgicos, (casos y controles, ensayo clnico, ensayo comunitario, estudio

i) Los factores sociales en el proceso de bsqueda de ayuda para abatir mortalidad y morbilidad individual. j) El anlisis de roles como ente social enfermosano y como mdico.

80

D. Armando Arredondo Emanuel Orozco

transversal, estudio ecolgico y estudio de brotes) como se mencion al principio de esta seccin, constituyen una herramienta fundamental para poder estudiar y determinar los diferentes factores de riesgo que se correlacionan en la explicacin y determinacin del proceso salud-enfermedad (25). Ciertamente, el conocimiento de estos factores, son un elemento indispensable para el anlisis de la morbilidad, y en menor medida para la mortalidad, al momento de formular las polticas, planes y programas de salud (26-28). Luego entonces, podemos delimitar los aportes de la epidemiologa, dentro los siguientes puntos:
a) El estudio de causalidad del proceso saludenfermedad (salud positiva-salud negativa). El desarrollo de modelos de causalidad fortalece de manera importante las herramientas desarrolladas por el anlisis demogrfico. Los diferentes programas nacionales de salud han propuesto el desarrollo de programas y servicios de salud que siguiendo la historia natural de la enfermedad se enfocan en sus diferentes fases resaltando tanto aspectos de salud positiva y salud negativa. Esto ha constituido el eje de desarrollo e implementacin de las principales estrategias de reforma de la salud en los diferentes pases de Amrica Latina. b) El desarrollo metodolgico de diseos epidemiolgicos refortalece el aporte de diferentes modelos de causalidad y han permitido el desarrollo de nuevas evidencias que fortalecen diferentes estrategias y nuevas polticas de prevencin y control de daos a la salud mediante la determinacin del enfoque de riesgo epidemiolgico incluyendo determinantes sociales. c) El estudio de la exactitud en la medicin y la inferencia de la enfermedad, son sin duda un aporte fundamental para el desarrollo y anlisis de la efectividad, eficacia y beneficio de nuevos frmacos, vacunas y terapias dirigidas a la disminucin de la morbi-mortalidad en los

diferentes grupos de riesgo en lo general, y en los grupos mas vulnerables en lo particular.

APORTES DE LA ANTROPOLOGA. En el mbito de las perspectivas sociales sobre el estudio del proceso salud-enfermedad, la especialidad de antropologa mdica se dirige al estudio de los conceptos, creencias, procesos sociales y prcticas relacionadas con dimensiones culturales de la salud, enfermedad, reproduccin, accidentes y manejo de sus secuelas y de la muerte, entre los grupos que integran el conjunto de una sociedad, con predominancia, ms no exclusividad, de aquellos que no comparten una cultura global occidental (29-30). La antropologa mdica trata de explicar la influencia de prcticas culturales como la medicina tradicional en el continuo salud-enfermedad-curacin, desde una ptica de ciencia fctica, tratando de establecer vnculos entre los sucesos y los procesos en un nivel micro. Su objeto de estudio lo constituye el anlisis de los sistemas de creencias subyacentes a los sectores mdicos no occidentales (aunque algunos pueden presentarse occidentalizados), en donde el binomio salud-enfermedad se explica por una relacin causa-efecto, resaltando la importancia que tiene la cultura en la etiologa de la enfermedad, misma que se define por el contraste entre lo normal y lo anormal (31-32). Dentro del anlisis de los fenmenos bioculturales, el punto medular se sita en la interseccin donde lo cultural y lo fisiolgico se tocan, siendo para la antropologa la cultura y sus agentes sociales quienes definen la enfermedad ms que el nivel de normalidad biolgica. Lo dicho en prrafos anteriores permite identificar la raz intelectual de los principales aportes metodolgicos de la antropologa mdica, los cuales estn encausados a la obtencin de datos esencialmente cualitativos obtenidos mediante la observacin y la interaccin directa con las comunidades bajo estudio. Ello permite analizar culturalmente las expresiones sobre la percepcin comunitaria de la salud, enfermedad, accidentes,

81

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 74-87

reproduccin y muerte, as como la respuesta social a estas condiciones (33). Por otra parte, la etnografa brinda los ms importantes recursos metodolgicos en esta rea del conocimiento. Sus tcnicas bsicas aplicadas se centran en estancias de campo, donde se aplica la observacin (pasiva o participante), la entrevista (estructurada o abierta, masiva o dirigida a informantes claves) y grupos focales (34-35). De esta manera, la antropologa mdica aplicada es una combinacin del trabajo prctico con el de investigacin para la construccin del conocimiento, donde los resultados ms sobresalientes estn dados por las investigaciones de exploracin, cuyo objetivo ha sido determinar el estado sociocultural y econmico de los habitantes a fin de planear un programa de salud (36-37). Por ltimo, partiendo del hecho de que la antropologa mdica propone que su objeto de estudio lo constituyen los procesos y situaciones de salud-enfermedad-atencin, sus aportes tericosmetodolgicos (historia de vida, estilo de vida, mtodo etnogrfico, etc.) se podran delimitar a los siguientes:
a) El anlisis de estilos de vida culturalmente determinados como el fumar como expresin de masculinidad en tanto determinante en la morbilidad y la mortalidad b) El anlisis de dinmicas familiares como la divisin del trabajo domstico y su relacin con el proceso salud enfermedad c) El anlisis de los factores culturales de los sistemas de creencias y su relacin con la enfermedad y sistemas de salud d) El anlisis de la percepcin de factores individuales y comunitarios determinados culturalmente sobre el estado de salud-enfermedad-sistemas de atencin.

UNA PROPUESTA TRANSDISCIPLINARIA PARA EL AVANCE EN LA INVESTIGACIN Y FORMACIN DE RECURSOS EN SALUD PBLICA. En esta seccin desarrollamos una propuesta retomando los principales aportes discutidos para al desarrollo de habilidades tcnicas que permitan avanzar de manera ms integral en el conocimiento y enseanza en salud pblica. En el cuadro 1 proponemos como herramienta resultante de la revisin de este ensayo, una matriz de anlisis que pudiera servir como elemento de discusin, de reflexin, de retroalimentacin para cambios sustanciales en el diseo y rediseo curricular de los programas acadmicos de nivel pregrado, referido a la carrera de Medicina, o bien a nivel de postgrado con diferentes reas de concentracin en salud pblica. La matriz se centra en los programas de formacin escolarizada y estructurada. El criterio de clasificacin se basa en el nivel de formacin de pregrado o postgrado, el tipo de conocimiento de cada rea de formacin y su vinculacin con los aportes planteados en este trabajo, as como con el uso potencial-prctico de aspectos tanto tericos como metodolgicos de cada disciplina en el desarrollo de la investigacin en salud pblica. Para tal efecto, se constituyeron seis criterios de anlisis, a saber: informacin general, tcnicas y procedimientos especializados, anlisis y aplicacin e innovacin. Los resultados de los niveles diferentes de formacin cuando comparamos nivel de pregrado vs. postgrado, evidentemente los niveles de formacin en todos los tipos de aportes resultan menores para los recursos humanos de pregrado. Por otra parte es necesario sealar que los programas de maestra que se toman en cuenta en la matriz, constituyen el campo de experiencia de los autores en la formacin de recursos humanos de postgrado en salud pblica en Amrica Latina.

82

D. Armando Arredondo Emanuel Orozco

DISCUSIN Y CONCLUSIONES Los recientes cambios en los sistemas de salud del mundo particularmente de Amrica Latina, requieren de niveles de aproximacin conceptual y metodolgica, que permitan realizar un monitoreo y evaluacin permanente, eficiente y pertinente para la generacin de ms y nuevas evidencias empricas en salud pblica que permitan apoyar la toma de decisiones en el sector salud. Como ya se seal en la introduccin de ste artculo, actualmente, el desarrollo terico-metodolgico de la salud pblica estuvo estrechamente relacionado con la coexistencia de por lo menos dos lneas de pensamiento. En efecto, existe toda una corriente de pensamiento de la salud pblica, donde el hilo motor de sus actores es la aplicacin de un conocimiento cientfico y tecnolgico que ha sido transmitido en espacios acadmicas como algo irrefutable a travs de generaciones, cuyos partidarios, al igual que la conciencia moderna del quehacer cientfico, suelen reconocer la divinizacin del hecho singular aislado como fenmeno concomitante de la especializacin y fragmentacin interna de las disciplinas cientficas, como el triunfo gigantesco de la ciencia. Esto no es ms que la conquista neo-conservadora de una corriente de pensamiento muy peculiar ante el costo social de renunciar a la realidad como un todo unitario, tanto para su abordaje terico como operativo. Existe otra lnea de pensamiento que pudiramos llamar corriente crtica y que, a consecuencia de sta, ha habido otras conquistas intelectuales que van ms all del status quo y que se han consolidado como conquistas relevantes que han venido a desequilibrar los planteamientos fundamentales de marcos tericos estticos, retomando sus aportes ms pertinentes y abatiendo las deficiencias que caracterizan a marcos precedentes. Es as como, han surgido dos nuevos paradigmas tericos- metodolgicos, que las ms de las veces si bien es cierto inician moviendo los cimientos de las diferentes disciplinas, tambin es cierto que terminan depurndolas y consolidndolas,

incluyendo un espritu integrador para el desarrollo del conocimiento, particularmente en el rea de las ciencias sociales aplicadas a la salud. A partir de los diferentes aportes de las ciencias sociales revisados en este ensayo, la salud pblica como objeto de trabajo de ambas lneas de pensamiento ha generado distintas polmicas. En efecto en aos recientes ha existido una opinin creciente de que la salud pblica como una profesin, como una prctica del saber y como un compromiso de la sociedad, no est ni definida claramente, ni apoyada adecuadamente, ni comprendida completamente. Lo anterior puede aplicarse a cualquier sociedad latinoamericana, a pesar de los tres cuartos de siglo que esta disciplina tiene en el ciclo vital de su aplicacin en la docencia, la investigacin y los sistemas de salud y muy a pesar de que Amrica Latina ha sido pionera de este movimiento desde sus inicios. Los acontecimientos recientes en el desarrollo de las diversas disciplinas cientficas en el mbito de la salud, han originado una problemtica creciente: la salud pblica ha sufrido un progresivo aislamiento, lo mismo de los avances y evidencias cientficas, que de los esfuerzos por organizar mejor los sistemas de salud, por capacitar sus recursos humanos y por conocer con ms acercamiento las condiciones de salud a las que estos sistemas tratan de satisfacer. Dado lo anterior, se ha generado un crculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia que origina la necesidad de revisar y retomar desde una perspectiva integral los aportes de diferentes disciplinas y proponer nuevas herramientas que promuevan la interaccin de las dos corrientes de pensamiento mencionadas, asimilando lo ms rico de la tradicin, pero que permitan legtimamente hablar del desarrollo de nuevas herramientas de anlisis y del redimensionamiento de problemas sustantivos de la salud pblica. Es justamente en esta dimensin que se reflexion sobre los principales aportes de cuatro disciplinas en aras de proponer una herramienta que bajo una perspectiva

83

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 74-87

integral contribuya al avance de la investigacin y la enseanza en salud pblica. Las reflexiones que surgen del presente anlisis, nos muestran en primer trmino que el aporte de la demografa se torna de carcter descriptivo al momento de tratar de conocer lo que sucedi, lo que est sucediendo o est por suceder en trminos cuantitativos con la mortalidad y la morbilidad como eventos trazadores de la salud pblica. Parecera que ninguno de sus aportes permite abordar aspectos cualitativos del conocimiento del proceso en que se gesta la enfermedad o la muerte. No obstante hay que resaltar que recientemente esta disciplina ha llegado a cuestionarse y consecuentemente a desarrollar espacios donde el anlisis demogrfico podra abordar los aspectos cualitativos del proceso salud-enfermedad para conocer y explicar los fenmenos que suceden y su interaccin. Para el caso de los aportes de la sociologa, se puede decir que se centran fundamentalmente en el cuerpo de conocimientos terico-metodolgicos que incorporan el carcter social-histrico como uno de los determinantes explicativos ms relevantes del proceso salud-enfermedad y el anlisis de las conductas y roles de los principales actores sociales. La epidemiologa, por cuenta propia, incluye un anlisis de tipo descriptivo, analtico y explicativo que complementara las deficiencias que pudieran plantearse desde otras disciplinas. Es as como la epidemiologa no slo describe cuantitativamente el estudio de la morbilidad y mortalidad, sino que ha desarrollado todo un cuerpo de conocimientos tericos, tcnicos y metodolgicos que permiten tener un entendimiento ms prximo de los fenmenos que privan en el nivel de salud, de su interaccin, de sus correlaciones y sobre todo de los factores de riesgo que hacen que se conforme un determinado patrn de morbi-mortalidad. En relacin a la antropologa, lo especfico de sus aportes se orienta al conocimiento de los sistemas de creencias que sobre el estado de

salud-enfermedad tienen los grupos sociales, especialmente aqullos cuya idiosincrasia no se apega a los patrones socioculturales occidentales. Su metodologa antropomdica permite analizar los diversos sistemas mdicos desde una perspectiva cultural, resaltando la importancia que cultural de dimensiones simblicas en la etiologa de la enfermedad. Las recomendaciones consideradas en la matriz del anlisis de los aportes planteados para niveles de pregrado y postgrado difieren de acuerdo al perfil del egresado. En ninguno de los casos se recomend incluir la innovacin de los aportes hechos por cada disciplina, mas bien este nivel de introduccin se recomienda a nivel de doctorado, donde s deberan tomarse en cuenta la innovacin tanto terica como metodolgica en los procesos de investigacin y enseanza en salud pblica. De acuerdo a la matriz bidimensional que se propone, consideramos que en la medida que se replanteen los niveles de profundidad de cada aporte, se podr lograr que los aprendizajes obtenidos por el personal en salud tengan mayor significancia en la aplicacin operativa para el desarrollo del conocimiento y por ende en actividades de enseanza. En cuanto a los determinantes y condicionantes del proceso saludenfermedad, de los fenmenos de salud pblica, y de la respuesta social organizada; la perspectiva integral propuesta permitir avanzar en el estudio de los problemas y aspectos relacionados con los factores de riesgo, el financiamiento y la equidad en el contexto de la gestin de nuevos sistemas de proteccin social en salud (38-39).

84

D. Armando Arredondo Emanuel Orozco

FIGURA 1: APORTES DE LA DEMOGRAFA, LA SOCIOLOGA, LA EPIDEMIOLOGA Y LA ANTROPOLOGA PARA EL ANALISIS DE LOSPRINCIPALES OBJETOS DE ESTUDIO DE LA SALUD PBLICA: CONDICIONES DESALUD Y RESPUESTA SOCIAL.

CUADRO 1: APORTES DE LAS CIENCIAS SOCIALES PARA LA INVESTIGACIN Y LA ENSEANZA EN SALUD PBLICA.
Nivel de Formacin/Investigacin Aportes A. Estructura de Mb-Mt.* B. Niveles y tendencias. C. Proyecciones D. Construccin social SE*. E. Correlacin Sociolgica de SE. F. Factores sociales en la bsqueda de ayuda. G. Roles sociales. H. Causalidad I. Diseos epidemiolgicos. J. Exactitud en medicin. K. Estilos y calidad de vida L. Familia y SE N. Cultura y SE M. Comunidad y S +Mb-Mt=morbi-mortalidad *SE= saludenfermedad **SE=Proceso Salud-Enfermedad Pregrado LM= Licenciatura en medicina Pregrado LM 3 3 1 3 2 2 2 3 2 3 3 2 2 3 Postgrado SP=Salud Pblica SS=Ciencias en sistemas de salud EP=Cencias en Epidemiologa AH=Administracin de Hospitales SA=Salud ambiental SR=Salud Reproductiva Postgrado SP 4 4 3 4 5 4 5 4 4 4 5 4 5 5 SS 5 5 5 5 5 4 5 4 3 5 5 3 5 5 EP 5 5 5 4 5 3 3 6 6 6 5 4 4 5 AH 5 5 4 2 3 2 2 4 3 5 5 2 2 5 SA 3 4 2 4 5 2 3 4 3 4 5 4 4 5 SR 5 5 4 5 5 2 4 4 3 5 5 5 4 5

Criterios de Anlisis: 1.-Informacin general 2.-Tcnicas y procedimientos generales 3.-Informacin especializada 4.-Tcnicas y procedimientos especializados 5.-Anlisis y aplicacin 6.-Innovacin

85

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 74-87

Referencias
1.- Keck M & Sikkink K. Transnational advocacy networks in international and regional politics. Internacional Social Science Journal, 51 (159): 89-101 2.- De Almeida N. A sade e o paradigma da complexidade, Conferencia no ciclo sobre o mtodo de Edgar Morin, Universidade do Vale do Rio Dos Sinos, 2004 3.- Arredondo A., Marcos conceptuales en salud pblica: modelos, paradigmas o propuestas disciplinarias ?; Cuad Med Soc de Chile. Vol. 34 # 3, 2003. pp. 2936. 4.- Kuhn Thomas, The Structure of cientific revolutions. Chicago-1962. University of Chicago Press. Pp. 3543. 5.- De Icaza E. Changes in the Quality of Life of Patients with End-Stage Renal Disease Treated with High Efficiency Bicarbonate Hemodialysis in Mxico. Renal Failfure Review; New York. Vol. 19, No. 1, 2006. 6.- Garca, M. Carlos. Mortalidad infantil y clases sociales. El caso de Medelln-Colombia en la dcada de los setenta. Medelln 1986. Universidad Pontificia Bolivariana. CIDI_UPB. 7.- Garca, M. Carlos. La desigualdad social ante la salud y la muerte: El caso de Medelln-Colombia. Una visin histrica. Mxico 1992. El Colegio de Mxico. Tesis de doctorado. 8.- Pollard, John H. On the descomposition of changes in Expectation of life an Differentials in Life Expectancy. 1988. Demography, Vol. 25, No.2. 9.- Wagstaff A. Poverty and health sector inequalities. Bull World Health Organ 80 (2002),pp: 97-105. 10.- Minujin, Vera Ruiz G., Jimenez, R. Factores sociodemogrficos asociados a la mortalidad infantil. En memorias del congreso latinoamericano sobre poblacin y desarrollo. Mxico 2004. UNAM-El Colegio de Mxico-PISPAL., Vol. I. 11.- Arredondo A., Orozco E., Garca E., Atrisco R., Allende T., Cicero M. y Flores G. El financiamiento a partir de la descentralizacin del sistema de salud en Mxico, 1990-2000: Cambios, tendencias y Evidencias. INSP-IDRC. 1ra. Ed. ISBN: 968-650262-9. 2006: 1-147. 12.- Fitzpatrick R (ed). La experiencia de la enfermedad, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1989 13.- Navarro V. Health and equity in the world in the era of globalization, International Journal of Health Services, 29 (2): 215-226.

14.- Laurell A.C., El estudio social del proceso salud enfermedad en Amrica Latina. Ponencia presentada en el Coloquio: La Saut en Amerique Latina. Ponencia presentada en el Coloquio: La Saut en Amerique Latine realit socio politiqu et proyects des soins primires. Montreal 1985. 15.- Evans RG, Stoddart GL. Producing health, consuming health care. Social Science and Medicine 1990; 31(12): 1347-1363 16.- Mechanic D., Behaviral-science perspectives: Distribution of disease in populations en Mechanic D., Medical Sociology. 1978, Cap. 2. Pp. 37-42. 17.- Ke Xu, Evans D, Kawabata K, et al. Household catastrophic health expenditure: a multicountry anlisis. The Lancet, 362( 2005), pp: 111-117. 18.- Merlis M. Family out-of-pocket spending for health services: a continuing source of financial insecurity. Working Paper. The Commonwealth Fund (2006): 23-46. 19.- Castro R., Orozco E., Aggleton P., Eroza E., Hernndez J. Family Responses to HIV/AIDS in Mexico, Social Sciences and Medicine, vol. 47, No. 10, 1998, 1473-1484 20.- Arhin-Tenkorang D. Mobilizing resources for health: the case for user fees revisited. Harvard UniversityHarvard School of Public Health. Working Paper. (2003): 3-18. 21.- Kleimbaun DG, Kupper LL, Sanders R. and Robertson M.; Epidemiologic research: principles and quantitative methods. Life Times Learning Publications. Belmont, 2006. 22.- Armando Arredondo, Irene Parada and Carlos Carrillo. Financial consequences from changes of health care demands related to tobacco consumption in Mexico: information to policy makers. Health Policy 63, (2002) pp: 45-53. 23.- Kleinbaum DG, Morgenstern H, and Kupper LL. Slection bias in epidemiologic studies. Am Jou of Epidemiology. 1981, 113: 452-63. 24.- Neidy A., Questioning the status quo: sickness absecence research so far claims more than it should. Soc Sci and Med, 1990; 31: 421-32. 25.- Kelsey J., Types of epidemiologic studies: an introduction, en Methods in Observational Epidemiology, 1986, pp. 3-18. 26.- Arredondo A., and Ziga A. Economic Consequences of Epidemiological Changes in Diabetes in Middle Income Countries: The Mexican Case. Diabetes Care. 2004. Vol. 27 (1):104-109.

86

D. Armando Arredondo Emanuel Orozco

27.- Frenk J., Lozano R. y Gonzlez-Block M. Economa y Salud: propuestas para el avance del sistema de salud en Mxico Informe Final. FUNSALUD. Mxico. Noviembre de 1994. ISBN 968-6186-29-8: 19-34. 28.- Juller L., Epidemiology and Health Policy, Am. Journal of Epidemiology, Vol. 127, No.1, January1988. Pp 2-16. 29.- Prat J, Nuo L, Snchez A. y Ruiz C. Sobre el contexto social del enfermar. En Antropologa Mdica en Espaa. 2005. Espaa. Anagrama. 30.- McElroy P and Townsend P. Medical Anthropology in ecological perspective, Wetview Press, New York, 1990 31.- Hugles, C. Etnomedicina. Enciclopedia Internacional de Ciencias Sociales. Madrid, Espaa. Aguilar, 2003. 32.- Helman C. Culture, health and illness, ButterworthHeinnemann, UK, 1994 33.- Buzzard, S. Appropriate Research for Primary Health Care: An anthropologistA View. Social Science and Medicine, Vol. 19, No. 3, 1984

34.- Scrimshaw. S. and Hurtado II. Rapid Assessment Procedures The University of Tokyo. 2003. 35.- Heggengougen K, and Draper A; Medical Anthropology and Primary Health care. EPC Publication No.22, LSHTM, London, 1990. Capit. 7. 36.- Agar, Michael. Speaking of Ethnography Sage publications London Qualitative Research Medthods. Vol 2 Beverly Hills, C.A. Sage 1985. 37.- M. de Miguel, J. Introduccin al campo de la Antropologa Mdica en Antropologa Mdica en Espaa. Anagrama 2003. Espaa. 38.- Correa E. y No M. Captulo 6. Costos y lineamientos estratgicos para el sector salud: Desafos del crecimiento con equidad. En: La hora de los usuariosReflexiones sobre economa poltica de las reformas de salud, H. Snchez y G. Zuleta Eds. BID-Banco Interamericano de Desarrollo (2004): 53-68. 39.- Arredondo A. y Recaman A. el financiamiento de la Salud en Mxico: algunas evidencias para las polticas del sector. Hitos en Ciencias EconmicoAdministrativas. 2005. Vol 9 No. 23 : 9-16

87

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 88-98

Evolucin del Gasto Pblico en Salud y lo que el Pas Debiera Gastar. Chile 2007
Trends in Public Health Expenditure and How Much the Country Should Spend Chile 2007
Dr. Manuel Ipinza Riveros1

Resumen
Se presentan antecedentes histricos acerca del gasto pblico y del gasto fiscal en salud en Chile y sus fuentes de financiamiento, as como la disposicin y distribucin de mdicos y otros profesionales crticos para la atencin de salud, destacando la inequidad creciente en la disposicin de ellos en el sistema pblico y fuera de ste. Se compara el sistema de atencin chileno y el de Costa Rica, para enfatizar el bajo gasto de salud en el sistema de atencin chileno y la alta costo-efectividad del mismo. Se presentan los fundamentos doctrinarios y los antecedentes histricos y polticos recientes, que avalan una propuesta de financiamiento solidario del sistema pblico de atencin y se llama al gobierno actual a que asuma este desafo.
Palabras clave: Equidad en salud; Solidaridad en el financiamiento; tica poltica; Costo-efectividad.

Abstract
Information about historical trends and current public health expenditure in Chile, as well as information about current availability and distribution of health manpower, is presented. Inequity in both items is show. The health systems of Chile ad Costa Rica are compared in terms of cost-effectiveness. Doctrinary and historical backgrounds of a political proposal, build a national public health system, with solidarity, equity, effectiveness and efficiency in order to.
Key words: Equity in health; Solidarity in financing; Political ethics; Cost-effectivenes.
Recibido el 09 de mayo, 2007. aceptado el 01 de junio de 2007 1 Pediatra y Especialista en Salud Pblica; Profesor Asociado de Salud Pblica; Presidente de la Sociedad Chilena de Salubridad. Email: presidente@sochisal.cl

88

Dr. Manuel Ipinza Riveros

ANTECEDENTES GENERALES. 1.1 Los Recursos Financieros del Sistema Pblico en Chile. El Gasto Pblico en Salud en Chile, en moneda de cada ao, en trminos de porcentaje del PIB de cada ao, como se observa en la Tabla 1, desciende progresivamente durante el gobierno militar, desde un 4% en el ao 1973 hasta llegar a su nivel ms bajo, 1,9% en 1989. Ambas cifras son expresin de la importancia que los gobiernos respectivos, en cada una de esas fechas, le concedan al sistema pblico de salud del pas. Desde 1990 en adelante se produce un progresivo incremento de este gasto, para alcanzar un nivel de alrededor de un 3% en el ao 2000, cifra que se ha mantenido prcticamente constante desde esa fecha hasta hoy, lejos del 4% alcanzado en el ltimo ao del Gobierno del Presidente Allende. Otros estudios (1), basados en otras fuentes, muestran cifras diferentes en cuanto a magnitud del gasto pblico en salud durante el Gobierno de la Unidad Popular. Es as como para el ao 1970 este habra alcanzado a un 3,4% del PIB, en 1971 habra sido de un 4,0%, en 1972 de un 4,4% y en 1973 habra cado a un 2,7%.2 En todo caso las diferencias sealadas, en modo alguno contravienen el hecho objetivo de la importancia que cada gobierno le ha dado, expresado como magnitud del gasto pblico, a la atencin de salud de la poblacin chilena por el sistema pblico de atencin.

Asimismo llama la atencin, que el aporte fiscal propiamente tal, tambin haya tenido las mismas oscilaciones que el gasto pblico total, descendiendo desde una cifra de un 2,5% en 1973, a un 0,6% en 1989 y ascendiendo despus progresivamente hasta alcanzar un 1,5% en 1993, para despus mantenerse prcticamente igual hasta el ao 2005. La Tabla 2 ilustra acerca de cmo se comportaba el financiamiento del presupuesto del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el ao 2002 (en moneda de ese ao), de acuerdo a las 3 partidas ms importantes del mismo. A modo de resumen, ese ao el fisco slo aport un 45% al presupuesto del sistema pblico de atencin, los trabajadores, con su 7% de cotizacin para salud, aportaron el 37,5%, y el 17,5 % restante correspondi principalmente a los aportes a la Medicina Curativa de cargo del usuario. En otras palabras, el 55% del gasto pblico lo financian los trabajadores a travs de sus aportes previsionales o por conceptos de copagos. De acuerdo a la Ley de Presupuesto del ao 2007 (2), el aporte previsional del 7% aumentara a un 43,5% del total, las otras fuentes bajaran a un 7,1% y el aporte fiscal crecera a un 49,5%. El ao 2003, el 38% de los recursos totales en salud que el pas dispona se gastaron en el 21% de la poblacin beneficiaria de las Isapre, en cambio el 68% restante se gast en atender al 79% de la poblacin adscrita al FONASA. (3) La informacin anteriormente entregada, permite entender por qu el sistema pblico de atencin chileno contina adoleciendo de graves dficit en infraestructura (plantas fsicas y equipamiento tecnolgico de diagnstico y tratamiento), lo que ha sido reiteradamente puesto de manifiesto en diferentes estudios, incluidos algunos del propio Ministerio de Salud y difundidos por los medios de prensa (4; 5; 6), de insumos, incluidos los medicamentos y sobre todo de dotacin de personal, en particular de profesionales altamente

2 Una explicacin posible para la diferencia entre el gasto que muestra la tabla 1 y la del estudio citado, para el ao 1973, es que en este ltimo caso se calcul sobre el presupuesto real devengado ese ao y no el proyectado en la ley del presupuesto. Una disminucin del gasto es por lo tanto altamente posible, ya que despus del golpe militar el gasto en el SNS se redujo de inmediato en forma drstica. De hecho, como lo inform la prensa de la poca, el Director General del SNS que asumi despus del 11 de septiembre, se vanaglori de que ese ao, por primera vez en la historia de esta institucin, el Servicio Nacional de Salud tena un supervit presupuestario.

89

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 88-98

calificados. (7; 8) A este dficit de dotacin hay que agregar, como otra caracterstica propia del sistema, las bajas remuneraciones del mismo y las deficiencias en las condiciones de trabajo y en el clima laboral en que se desempean.
TABLA 1 EVOLUCIN DEL GASTO PBLICO TOTAL Y DEL APORTE FISCAL A ESTE, COMO PORCENTAJE DEL PIB, EN MONEDA DE CADA AO CHILE 1973 2005
Ao 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Gasto Pblico Total Fiscal 4.0 3,2 3,3 2,9 2,8 2,8 2,6 2,6 2,9 3,5 2,9 2,8 2,6 2,4 2,3 2,3 1,9 2,1 2,3 2,5 2,7 2,9 2,8 2,8 2,8 2,9 3,1 3,1 3,0 3,0 3,0 3,3 2,8 Aporte 2,5 1,9 1,6 1,4 1,4 1,4 1,2 1,4 1,5 1,6 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,9 0,6 0,9 1,1 1,3 1,5 1,6 1,6 1,6 1,5 1,6 1,7 1,6 1,4 1,6 1,5 1,6 1,5

TABLA 2 GRANDES FUENTES DEL PRESUPUESTO DEL SECTOR PBLICO DE SALUD AO 2002 En miles de $ de ese ao
Denominaciones Transferencias * Aporte Fiscal Otras Fuentes Total Ingresos Cantidad 496.960.525 596.672.436 233.201.648 1.326.834.009 % del TOTAL 37,5 45,0 17,5 100 Como % Del PIB 1,1 1,4 0,5 3

* Esta partida corresponde al 7% de las cotizaciones de sus afiliados. Fuente: Ley de Presupuestos del Sector Pblico, Gobierno de Chile, Ao 2002.

1.2 Algunos Recursos Humanos de que dispone el Sistema Pblico de Salud. La Tabla 3 da cuenta da cuenta del grave dficit de mdicos en el Sistema Pblico en su conjunto y la Tabla 4 da cuenta de los graves dficits de profesionales en los Consultorios bajo administracin municipal (9). En concordancia con la evolucin estacionaria del Gasto Pblico y del Gasto Fiscal en Salud, como vimos, la tendencia en la dotacin de mdicos y de otros profesionales en los Consultorios, los Hospitales y dems componentes del Sistema Pblico, ha sido al estancamiento o al deterioro. En el caso de los mdicos, como lo muestra la Tabla 3, el pas ha experimentado un crecimiento notable de ellos, debido al aumento de las Escuelas de Medicina y sus cohortes de egresados, as como a la llegada masiva (se estima en alrededor de 1.500) de mdicos formados en otros pases.

Fuente: Informacin elaborada por el autor en base a datos de Boletines Estadsticos de FONASA y Estadsticas del Banco Central. Nota: El crecimiento porcentual del GPTS entre 2003 y 2004 se explica porque este creci en un 19,3% entre ambos aos, en circunstancias, que por el contrario, el crecimiento del PIB entre 2004 y 2005 slo lo hizo en un 13,4%. A la inversa, el decrecimiento del GPTS como porcentaje del PIB entre 2004 y 2005, se explica porque este creci en slo un 9,5% y el PIB total lo hizo en un 12,5%.

90

Dr. Manuel Ipinza Riveros

TABLA 3 NMERO DE MDICOS Y DE HORAS MDICAS SEMANALES EN EL PAS, DENTRO DEL SNSS Y FUERA DE ESTE CHILE 1995-1999-2003
AO N DE MDICOS TOTAL PAS 1995 1999 2003 2006 15.334 17.479 21.563 23.934 N DE HORAS MDICAS DENTRO TOTAL DEL PAS SNSS 674.690 353.482 769.076 361.606 948.772 355.472 1.053.096 379.046 % DE HORAS FUERA DEL SNSS 47,6% 53,0% 62,5% 64,0%

de mdicos a 23.934, lo que daba una relacin de 145,7 mdicos por 100.000 habitantes. El ao 2003 la poblacin beneficiaria del SNSS era de 10.327.216 personas y la dotacin de mdicos equivalentes a jornadas semanales de 44 horas en el SNSSS, ascenda a 8.610 mdicos, lo que da una razn de 83,4 mdicos por 100.000 beneficiarios. En el ao 2006 dado el aumento de la poblacin beneficiaria con respecto al ao 2003, la razn de mdicos descendi a 75 por 100.000 beneficiarios. La poblacin beneficiaria del SNSS, en los ltimos aos ha correspondido a alrededor del 82 % de la poblacin total del pas, en tanto, la dotacin de mdicos, equivalente a jornadas semanales de 44 horas, slo asciende al 39% del total de mdicos. Como se puede deducir de los datos estadsticos mencionados anteriormente, la inequidad en la distribucin de mdicos en Chile es evidente y creciente. Este hecho es inadmisible desde el punto de vista tcnico, pero por sobre todo, lo es desde una perspectiva tica. Cabe destacar adicionalmente, que del total de 14.274 mdicos contratados en el SNSS al 31 de diciembre de 2007, el 52% lo haca en jornadas inferiores a la 24 horas semanales y slo el 19,5% en jornadas completas de 48 horas. El dfict de otros recursos humanos destinados a la atencin de salud de la mayora de la poblacin chilena, en particular de los ms pobres, es una constante, como lo demuestra la tabla 4.

FUERA DEL SNSS 321.208 407.470 593.300 674.050

Fuente: MINSAL Horas mdicas fuera del SNSS calculadas por el autor

Lo que la Tabla 3 muestra con elocuencia, es que este mayor nmero de mdicos, tanto en cifras absolutas como proporcionales, ha incrementado cada vez ms el rea de los que trabajan fuera del SNSS. Por otra parte y agravando an ms la situacin, del total de 14.274 mdicos contratados en el SNSS al 31 de diciembre de 2006, el 51,5% de ellos lo haca en jornadas inferiores a 22 horas semanales, en contraste, slo el 19,5% lo haca en jornadas completas de 44 horas. El Colegio Mdico de Chile (A.G.), en su ltima Asamblea General Ordinaria realizada en La Serena entre los das 21 al 23 de abril de 2007, en las letras c); d); y e) del punto 6 de sus acuerdos, plantea solicitar al Gobierno una mejora significativa de las remuneraciones de los mdicos en el sistema pblico, un aumento de la dotacin de mdicos especialistas en cargos de planta y en caso de que en un plazo que la Mesa Directiva considere prudente, facultarla para que decida movilizaciones gremiales que apunten a la consecucin de dichas reivindicaciones (10) El ao 2003 el pas tena una poblacin total de 15.116.435 habitantes y una poblacin de mdicos ascendente a 21.563, lo que da una razn de 142,6 mdicos por 100.000 habitantes. El ao 2006 la poblacin total ascenda a 16.432.674 y la

91

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 88-98

TABLA 4 DISPONIBILIDAD Y NECESIDAD DE ALGUNOS PROFESIONALES DE SALUD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DEL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIN BAJO ADMINISTRACIN MUNICIPAL EXPRESADOS EN JORNADAS SEMANALES DE 44 HORAS CHILE OCTUBRE DE 2002
Cantidad Disponible Mdicos 1.428 Odontlogos 909 Enfermeras 1.232 Matronas 1.153 Nutricionistas 600 Asistentes Soc. 512 Psiclogos 193 Kinesilogos 244 Profesionales Cantidad Necesaria 2.911 1.742 2.228 1.853 1.059 1.054 882 971 Dficit Absoluto 1.483 833 996 700 459 447 685 727 Dficit En % 50,9 47,8 44,7 37,8 43,3 42,1 77,7 74,9

demogrficas, epidemiolgicas y econmico sociales parecidas a las de nuestro pas. Costa Rica tiene un Servicio Nacional de Salud de cobertura universal, financiado, al igual que el SNSS chileno, con aportes de cotizaciones de los trabajadores y dems afiliados a l, y un aporte fiscal proveniente del presupuesto de la nacin . El PIB per cpita del ao 2004, en dlares internacionales, fue de US$ 9.530 en Costa Rica y de US$ 12.500 en Chile (13).. El gasto total en salud de Costa Rica en 2001, ascendi a un 7,4% del PIB, y el gasto pblico equivali a un 71% de este gasto total, es decir, ascendi a un 5,3% del PIB de ese ao (14). La Expectativa de Vida al Nacer de las mujeres el ao 2004, ascendi a 81 aos en Chile y a 80 aos en Costa Rica. La tasa de Mortalidad Infantil, el mismo ao, fue de 8,0 por 1.000 N.V. en Chile y de 11,0 en Costa Rica. La razn de Mortalidad Materna, por 100.000 N.V. en el ao 2000, ascendi a 30 en Chile y a 25 en Costa Rica (13). Finalmente, la cobertura de DPT3 en 2004 alcanz a un 94% en Chile y a un 90% en Costa Rica y la cobertura de Atencin Profesional del Parto fue de 100% en Chile y 98% en Costa Rica (13). 3.4 Algunas conclusiones de esta comparacin. Costa Rica gasta en su sistema pblico de atencin un 80% ms que Chile, como porcentaje del PIB. Cabe destacar que Costa Rica, al igual que Chile, es un pas en vas de desarrollo, pero su PIB per cpita es inferior en un 24%. Sus resultados sanitarios, para su nivel de desarrollo son muy satisfactorios, sin embargo, con un mayor gasto total y pblico en salud, ellos son inferiores a los logros chilenos.

Fuente: Elaboracin del autor con datos del MINSAL acerca de poblacin inscrita, de dotaciones de personal y de estndares de personal necesario. (MINSAL 2002)

Todo lo anteriormente descrito es causa de que el sistema pblico de atencin, en su conjunto, est hoy sometido a un severo y grave estado de tensin crnica, la que peridicamente hace crisis agudas, que son motivo de alarma pblica y de escndalo noticioso en los medios, particularmente cuando afectan a las Unidades de Emergencia de los grandes hospitales urbanos. (11) Por otra parte, algunos indicadores de salud y de atencin de salud que han distinguido la efectividad del sistema de atencin chileno, empiezan a mostrar preocupantes signos de estancamiento o deterioro. (12) 3.3 Una comparacin del gasto en salud con un referente vlido. Para dar una visin acerca del bajo gasto pblico de salud en Chile, expresado en los graves dficits de recursos disponibles y por el contrario, sus notables logros en salud y atencin de salud de su poblacin, se muestra algunos indicadores de Chile y de Costa Rica. La eleccin de Costa Rica se justifica por ser un pas Latinoamericano de caractersticas

92

Dr. Manuel Ipinza Riveros

En otras palabras, en trminos de costo-efectividad, el sistema pblico chileno se sita entre los ms exitosos del mundo. La comparacin con otros pases, incluidos los ms desarrollados, as lo confirman. A modo de ejemplo, Estados Unidos, con un gasto en salud de alrededor del 15 % de su PIB total, equivalente a un gasto per cpita de US$ 5.635, tiene una expectativa de vida promedio de 77 aos, igual a la de Chile. Otros ejemplos que respaldan la afirmacin anterior los dan algunos pases europeos desarrollados. El gasto total de Suecia en salud en el ao 2001 fue de un 8,7% del PIB y el 85,3% de ese gasto fue pblico; Francia, el mismo ao, gast un 9,6% del PIB y el gasto pblico ascendi al 76% del total; Alemania gast un 10,8% del PIB con un gasto pblico de un 74,9% del total; finalmente, el Reino Unido tuvo un gasto total en salud que ascendi a un 7,8% del PIB y el gasto pblico fue un 82,2% de ese total. (15) Cmo se explica este milagro? Cmo con tan poco gasto se obtienen tan buenos resultados? Con compromiso, vocacin de servicio y competencias profesionales de sus trabajadores, que con bajas remuneraciones subsidian al sistema. Esto es compromiso TICO. Todos los dems recursos que el sistema pblico requiere, tanto de inversin como de operacin, el estado chileno debe pagarlos a precios de mercado. A ellos no los subsidia nadie. Para tener un sistema pblico de la ms alta calidad humana y tcnica, que con equidad le preste servicios de salud a la inmensa mayora de nuestra poblacin, especialmente los ms necesitados, se requiere hacer las inversiones en infraestructura que faltan, financiar en forma suficiente los materiales, equipos e insumos requeridos y por sobre todo, resolver las brechas de dotacin de personal, en cantidad, tipo y calidad, y remunerarlos adecuadamente de acuerdo al alto valor social que tiene el trabajo en salud.

Lo anterior significa llevar el gasto pblico a un 6 o un 6,5 % del PIB, en forma progresiva, a travs de un financiamiento solidario como lo han planteado todos los partidos y gobiernos de la Concertacin, sin que ello se haya cumplido. En otras palabras, que el Estado chileno, con efectividad, equidad, eficiencia y tica, enfrente y solucione la situacin descrita en este documento. Es esto posible tcnica y polticamente? Lo veremos a continuacin. 2.- COMO LOGRAR UN FINANCIAMIENTO SUFICIENTE Y SOLIDARIO PARA TENER UN SISTEMA PBLICO DE ATENCIN DE SALUD DE LA MS ALTA CALIDAD Y DE COBERTURA POBLACIONAL MXIMA? EL DESAFO PENDIENTE DE LOS GOBIERNOS DE LA CONCERTACIN En el ao 1992, por encargo de la Mesa Directiva Nacional del Colegio Mdico de Chile, se propuso un mtodo para estimar el costo de dar atencin de salud con cobertura, calidad y eficacia adecuadas a la mayora de la poblacin de Chile. (16). El mtodo empleado consisti bsicamente en conocer la situacin del gasto en salud del ao en estudio, a partir de la informacin disponible de remuneraciones y de otros costos operacionales de todos los componentes del sistema pblico y luego ajustar dichos costos de acuerdo a la poltica nacional de salud formulada por el gobierno de la poca, para dar cobertura de atencin integral por parte del SNSS al 80% de los chilenos, con una dotacin de personal y dems recursos suficientes en cantidad y calidad y con una mejora significativa del nivel de remuneraciones de los trabajadores del sector. La aplicacin de dicho mtodo llev a la conclusin de que un gasto total aproximado al 4,5% del PIB de esa fecha, sera suficiente para financiar la atencin anteriormente mencionada. En 1996, nuevamente por peticin del Colegio Mdico, se repiti el estudio aplicando la misma

93

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 88-98

metodologa y los resultados fueron prcticamente iguales (17). Ambos estudios han sido la base de las propuestas que mencionamos a continuacin. La respuesta al desafo de cmo financiar solidariamente el gasto en salud necesario, ha sido formulada por los propios Partidos Polticos de la Concertacin a lo largo de sus 16 aos de gobierno. Tambin fue asumida por el Programa de Salud de la candidatura presidencial de Ricardo Lagos y en parte, al menos, en los Mensajes Presidenciales al Congreso Pleno del mismo, ya en su calidad de Presidente de la Repblica. Tambin hubo propuestas en el mismo sentido por parte de otras organizaciones, en particular del Colegio Mdico de Chile, que basado en los estudios anteriormente referidos elabor la primera propuesta (16), la que fuera de inmediato apoyada por otros Colegios profesionales y organizaciones de trabajadores de salud. No obstante lo anterior, han pasado 16 aos y a pesar de aumentos importantes en cifras absolutas en moneda constante del presupuesto del sistema pblico, en trminos de gasto pblico en salud y aporte fiscal al mismo, mirado como porcentaje del PIB, el gasto se mantiene prcticamente constante en los ltimos 40 aos. Esta situacin coloca a Chile a una gran distancia de lo que acontece en los pases capitalistas desarrollados de Europa y tambin de pases latinoamericanos de parecido nivel de desarrollo. Por lo tanto, lo que falta, es decisin poltica para llevar a la prctica las propuestas consensuadas, como una contribucin ms a posibilitar esta decisin, se debe replantear la propuesta elaborada en diciembre de 2004, la que en su momento no tuviera mayor repercusin en la reapertura del debate. Si esta vez se manifiesta una decisin poltica que de respuesta al encabezamiento de este documento, dado el alentador hecho poltico que representa el

importante crecimiento del presupuesto del sistema pblico de atencin para el ao 2007 y el muy buen estado de la economa del pas, ello ameritar hacer los clculos, que con informacin reciente, permitan actualizar la propuesta. 3.- PROPUESTA PARA REPONER UN FONDO UNIVERSAL SOLIDARIO DE SALUD 3.1 Fundamentos Ante el hecho definitivo de que el da 10 de agosto de 2004, la Cmara de Diputados de la Repblica terminara de aprobar el Proyecto de Ley del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, sin un Fondo de Compensacin Solidario, y las reiteradas expresiones anteriores y posteriores a este hecho por parte del gobierno de la poca, de parlamentarios y dirigentes de los partidos de la Concertacin, de establecer en el contexto de la Reforma de Salud un Fondo Universal que fuera expresin concreta de dos de los principios fundamentales de ella, la solidaridad y la equidad, y con el aval de todos los antecedentes polticos y tcnicos que se menciona a continuacin, se sugiere al Supremo Gobierno reponga ante el Parlamento un Fondo Universal Solidario de Salud. 3.2 Antecedentes La idea de un Fondo Universal Solidario de Salud (FUSS) es de larga data en los primeros 14 aos de gobiernos de la Concertacin. En diciembre de 1998 y recogiendo el sentir no slo de sus propios representados, sino que adems el de otros profesionales y trabajadores de la salud, de dirigentes polticos, sindicales y sociales, el Colegio Mdico de Chile (A.G.) hizo una propuesta al respecto (18). Se le denomin Fondo Nacional Solidario de Salud, su objetivo era aportar un financiamiento suficiente al Sistema Pblico de Atencin de Salud, para que ste pudiera ofrecerle a todos los residentes en el pas una Atencin Integral de

94

Dr. Manuel Ipinza Riveros

Salud y las fuentes de financiamiento propuestas eran las siguientes:

a) Las dos principales fuentes continuaran siendo el aporte fiscal, el que debera crecer desde un 1,6% del PIB a esa fecha, a un 3,5% en un mediano plazo, y la cotizacin del 7% de las remuneraciones de los afiliados al sistema pblico. b) A esos recursos se agregara, como otra fuente significativa, el aporte parcial de las cotizaciones de los afiliados a las Isapre, equivalente a un 3% de los salarios. c) Otros aportes de menor significacin pero igualmente importantes seran: Aportes de otros organismos financiados con cotizaciones para la salud (mutuales). Impuestos marcados que tengan un efecto de promocin de la salud; Ej.: tabaco, alcohol, automviles. Presupuestos regionales y municipales. Pago de prestaciones al sector pblico por parte de los seguros privados, mutuales, particulares o beneficiarios. Reduccin de gastos de seguridad social monetaria imputados al sector (Fondo nico de Prestaciones Familiares). Ahorros dentro del sector.

En noviembre de 1999, en vsperas de la primera vuelta de la eleccin presidencial, en un acto pblico realizado en el hospital Barros LucoTrudeau, el entonces candidato presidencial de la Concertacin, Sr. Ricardo Lagos Escobar, subscribi un Acuerdo con los trabajadores de la salud del sistema pblico, que en su punto 4 deca a la letra; El futuro Gobierno se compromete a incrementar progresivamente y en forma econmicamente sustentable el aporte fiscal al presupuesto del sector pblico de salud, en conformidad con el principio de solidaridad, hasta llegar en el mediano-largo plazo a la creacin del Fondo Universal Solidario de Salud.3 (21). El 19 de diciembre del mismo ao el Partido Demcrata Cristiano emita un voto poltico que sobre el tema planteaba: Estamos comprometidos en superar las actuales limitaciones de equidad, acceso y calidad en salud. Aspiramos a un sistema ms cercano a las personas, orientado a prevenir tanto como a curar, con solidaridad total en el financiamiento... (22). En el mismo documento, en su ltima pgina, al referirse a Un financiamiento justo4 se dice que: Para dar seguridad a todas las personas, asegurando al mismo tiempo la equidad, se propone aumentar paulatinamente el gasto en salud hasta llegar a un 7-8% del PIB; para as financiar plenamente los objetivos de salud del pas y disminuir el elevado gasto privado de las personas, que es lo que da cuenta del actual grado de desproteccin que stas sienten.. Agregaba ms adelante, en el mismo prrafo: ...los objetivos de salud requieren de un Fondo Universal Solidario..., y finalmente sealaba que El Estado como garante del bien comn (...) a travs de su funcin reguladora, impedir todo tipo de subsidio del sistema pblico al privado o portabilidad de aporte fiscal segn demanda ante seguros privados-; con el fin de evitar puedan aumentar las actuales brechas de equidad y se pierda efectividad social de los recursos que el Estado y las personas disponen..
3 Las negritas son del documento original. 4 Las negritas son del documento original.

En agosto de 1998, el Partido Socialista de Chile, en una declaracin pblica sealaba que: Los socialistas impulsamos (...) la creacin de un Fondo Universal Solidario, financiado con los aportes de todos, incluidos los ms ricos... (19). En un documento de la Comisin de Salud de la Concertacin, del ao 1999, se deca: Crearemos un Fondo Universal Solidario, a travs del aporte del Estado y de las personas en el financiamiento de la salud, que garantice la obligacin social de asegurar el derecho a la atencin de salud a todos los ciudadanos, sin importar su capacidad de pago., y ms adelante precisaba que: Este programa (de atencin de salud) puede financiarse con un porcentaje de la cotizacin existente y aporte fiscal. (20).

95

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 88-98

En enero de 2001 el Partido por la Democracia reafirma su apoyo al compromiso del Presidente Lagos de ...crear un Fondo Universal Solidario de Salud (FUSS), cuyas dos fuentes fundamentales de financiamiento estaran constituidas por el aporte fiscal y por las cotizaciones. Estas seran proporcionales a los ingresos de todas las personas que los posean. (23). Ms adelante, en el mismo documento, en el punto 2.7 de la propuesta propiamente tal del PPD, se dice a la letra que: Las dos fuentes principales de financiamiento del FUS sern las cotizaciones de todas las personas que tengan algn tipo de ingresos, del orden del 7% de ellos y el aporte fiscal. Este deber incrementarse en un 0,4% del PIB en el ao 2002 y luego continuar incrementndose anualmente en un 0,3% del PIB hasta llegar a ser aproximadamente un 3% de l, lo que sumado al aporte de las cotizaciones totales (de cotizantes de FONASA y de las ISAPRE, estos ltimos a partir del ao 2003), que se elevaran a alrededor del 2,8% del PIB, conformaran una cantidad suficiente para financiar el sistema de atencin pblico de salud que queremos.. En el mismo mes de ese ao, el Partido Socialista reiteraba en un voto poltico su apoyo a: Ms Solidaridad en el Financiamiento y al respecto planteaba la necesidad de ...crear un Fondo nico Solidario de Salud. Los sectores de mayores ingresos deben aportar al financiamiento de una salud digna para todos y durante toda la vida. Este fondo debe reunir la cotizacin obligatoria de todos los chilenos ms un aporte estatal.. Y a rengln seguido deca que: Las actuales Isapre deben reestructurarse en un sistema de seguros complementarios a fin de satisfacer las necesidades de salud de aquellos chilenos que estn en condiciones de financiarlos durante todo su ciclo vital. (24). Ese mismo mes, en un documento de trabajo, la Democracia Cristiana haca una propuesta para la creacin de un Fondo Solidario Total sin Portabilidad, con dos alternativas: La primera sin

ajuste de riesgo; y la segunda con ajuste de riesgo (25). La propuesta, asimismo, consideraba 4 escenarios posibles. Los autores se inclinaban por proponer el escenario 3, de un Fondo Solidario slo para los cotizantes de FONASA e Isapre y con ajuste de riesgo. Con esta alternativa FONASA, sumando cotizaciones ms aporte fiscal slo para sus beneficiarios, quedara con un 73,9% de los afiliados y con el 75,2% de los recursos financieros. 5 En su segundo Mensaje al Congreso Pleno del 21 de mayo de 2001, el Presidentes Ricardo Lagos recoga la idea de un Fondo Solidario y planteaba que: Crearemos las condiciones para pasar en los prximos aos a una nueva etapa de la reforma, profundizando la equidad y la solidaridad del sistema. Para ello crearemos un Fondo Solidario que se constituir con un aporte fiscal y un 3 por ciento de las cotizaciones (...). Necesitamos solidaridad, apoyos mutuos para el bienestar de todos. 6 3.3 Propuesta para una atencin integral. La propuesta de un financiamiento solidario tiene por propsito alcanzar un monto suficiente para otorgar una Atencin Integral de Salud a la mayora de los residentes en Chile, que opten por atenderse en el Sistema Pblico de Atencin. Como se puede colegir de los antecedentes sealados en este captulo, hay varios principios y criterios que eran compartidos por todas las organizaciones citadas, como asimismo por el candidato y luego Presidente de la Repblica, Sr. Ricardo Lagos Escobar. El primer principio es que hay que incorporar solidaridad en el sistema de atencin de salud
5 Para una mejor comprensin de la propuesta, se recomienda consultar el documento: Anlisis de la Propuesta. Una Reforma de la Salud para un Pas de Personas Saludables del Partido Demcrata Cristiano, elaborado por la Unidad de Estudios del Colegio Mdico de Chile, en diciembre de 2000. 6 Las negritas estn en el documento original.

96

Dr. Manuel Ipinza Riveros

chileno y ello se logra a travs del financiamiento del mismo, donde se den cumplimiento a los tres grandes criterios clsicos de la seguridad social, esto es que:
La solidaridad vaya de los ms ricos hacia los ms pobres, de los ms jvenes hacia los ms viejos, y en el caso de salud, de lo sanos hacia los enfermos, a travs de la contribucin de cada cual a un Fondo Universal Solidario de Salud.

Isapre abiertas y cerradas y un 7% de los ingresos de las personas que no cotizan en ningn sistema previsional de salud y que pagan Impuesto Global Complementario. En la tabla siguiente y a modo ilustrativo, con cifras del ao 2004, se detallan las cifras aproximadas pertinentes, con base a la informacin estadstica disponible a la fecha.
TABLA 5: ESTIMACIN DE BENEFICIARIOS Y COTIZACIONES PARA CONSTITUIR UN FONDO UNIVERSAL SOLIDARIO DE SALUD CHILE 2004
Institucin FONASA ISAPRE Independientes Total Cotizaciones (En Miles De $) $ 553.080.179* $ 549.0007** $ 154.608*** $ 1.256.695 Beneficiarios 10.000.000 2.730.000** 1.800.000*** 14.530.000 % Del Total De Beneficiarios 65,4% 17,8% 11,8% 95,0%

El segundo principio es el de la equidad, que persigue los objetivos de privilegiar a los que ms lo necesitan y disminuir en todo lo posible las desigualdades evitables en el estado de salud de la poblacin. Este principio est tambin vinculado al financiamiento del sistema, en la medida que la asignacin per-cpita del Fondo Universal Solidario de Salud que se constituya, se corrija por edad, sexo, ingresos y estado de salud de las personas beneficiarias. Los aportes al Fondo deben ser de tal magnitud, que permitan financiar suficientemente el sistema pblico de atencin para que este pueda ofrecer a todos los ciudadanos una atencin integral de salud, oportuna, efectiva y respetuosa de la dignidad humana. Los recursos deben administrarse con la mayor eficiencia posible y ello significa no malgastarlos en actividades administrativas y de mercadeo innecesarias y en lucro inaceptable. Las fuentes de financiamiento, adems de cumplir con los criterios de la seguridad social antes sealados, deben ser claramente identificables, aportar recursos significativos y ser de fcil y eficaz captacin y administracin. En consecuencia con lo anteriormente dicho, se propone, en la lnea de lo que fue la propuesta del Partido Demcrata Cristiano de diciembre de 2000, constituir un gran Fondo Universal Solidario de Salud FUSS, con el aporte de todas las cotizaciones de los afiliados al FONASA, a las

* Fuente: Ley de Presupuesto ao 2004. ** Superintendencia de Isapre, diciembre 2003 ***Estimado en base a cifras de documento D.C., diciembre 2000. En conformidad con las cifras de la tabla, como resultado de dividir el monto total de cotizaciones que ascienden a la suma de 1 billn, 256 mil millones, 695 mil pesos, por el nmero total de beneficiarios potenciales (que excluye al 5% de la poblacin adscrita a los sistemas de salud de las FF.AA. y de Orden), se obtiene una cotizacin promedio por beneficiario de $ 86.490.

Esta cotizacin promedio debe ser corregida por edad, sexo, ingresos y estado de salud de cada beneficiario para incorporar el principio de equidad. Todas aquellas personas cuya cotizacin real, como beneficiario, est por encima de la cotizacin promedio, podrn optar a afiliarse a una Isapre. Las que no cumplan con este criterio debern permanecer o trasladarse al Sistema Pblico de Atencin de Salud. En las estimaciones realizadas por la Democracia Cristiana en diciembre de 2000, el FONASA cubrira al 74,9% de los chilenos y administrara el 74,5% del FUS y las Isapre tendran como beneficiarios

97

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 88-98

al 25,1% de los chilenos y administraran el 24,5% del FUS. Ser posible que el actual Gobierno y los partidos polticos que lo sustentan asuman este desafo de equidad y de tica?

Referencias
1) Seplveda lvarezC., The right to Health: the development of PHC in Chile and Thailand (66p.) Innocenti Occasional papers. CRS N 7. 1994. UNICEF International Children Center, Florence, Italy. 2) h t t p : / / w w w. f o n a s a . c l / p r o n t u s _ f o n a s a / s i t e / artic/20070125/asocfile/programa_02_fonasa.XLS 3) Cid C., Muoz A., Riesco X., Inostroza M. (2006) Equidad en el Financiamiento de la salud y Proteccin Financiera en Chile. Una Descripcin General. Cuad. Med. Soc. 46 (1):5-12 4) El Mercurio, 30 de julio de 2006, C7 5) El Mercurio, 31 de julio de 2006, C7 6) El Mercurio, 1 de agosto de 2006, A2 7) Ipinza M. (1999) Los Mdicos en Chile Hoy. Su Desigual Distribucin Territorial y por Subsistemas de Atencin. Cuad. Med. Soc. XL (2): 15-24 8) El Mercurio, 30 de julio de 2006, C4 9) h t t p : / / w w w . c o l e g i o m e d i c o . c l / N o t i c i a s / NoticiasDestacadas/tabid/64/mid/1277/dnnprintmo 10) Ipinza M. (2004) Como Solucionar el Dficit de Mdicos en los Consultorios Urbanos Municipalizados. Cuad. Med. Soc. 44 (2): 73-80 11) Ipinza M. (2006) Estudio de la Red Pblica de Urgencia de la Regin Metropolitana. Cuad. Med. Soc. 45 (3): 199-216 12) Ipinza M. (2006) Tendencias Recientes en Salud y en Atencin de Salud en Chile. 1989-2005. Cuad. Med. Soc. 46 (2): 111-120 13) Worl Health Organization. World Health Statistics 2006

14) Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social, Organizacin Panamericana de la Salud (2004), Perfil del sistema de servicios de salud de Costa Rica. 15) WHO, World Health Report 2004. 16) Montoya C., Ipinza M., Palma R., Reyes M. (1993) Estimacin del Costo Global de la Atencin de salud Necesaria para la Poblacin de Chile. Cuad. Med. Soc. XXXIV (2): 48-55 17) Ipinza M. (1996) Breve Anlisis de los Resultados del Estudio. Documento Interno del Colegio Mdico de Chile (A.G.) (mimeo) 18) Colegio Mdico de Chile (A.G.), Poltica de Salud para Chile. Nuestra Visin. Diciembre de 1998. 19) Partido Socialista de Chile. Declaracin Pblica sobre propuestas en salud. Santiago 6 de agosto de 1998. 20) Comisin de Salud de la Concertacin de Partidos por la Democracia, Informe Final de la Comisin de Salud a la Macro Comisin Social. Santiago de Chile, s/f. 21) Acuerdo entre Ricardo Lagos Escobar, candidato a la Presidencia de Chile y los trabajadores del Sistema Pblico de Atencin de Salud. Santiago de Chile, noviembre de 1999. 22) Partido Demcrata Cristiano. Una reforma de la salud para un pas de personas saludables. Voto Poltico Salud, Santiago de Chile, 19 de diciembre de 2000. 23) Partido por la Democracia. La Reforma Integral del Sector Salud Chileno. La propuesta del Partido por la Democracia. Santiago de Chile, enero de 2001. 24) Partido Socialista. Salud: Una Reforma Social Solidaria para Chile. Voto Poltico XXVI Congreso General del Partido Socialista. Enero-2001. 25) Partido Demcrata Cristiano. Financiamiento y Fondo Solidario. Comisin Poltico Tcnica de Salud PDC, (borrador de trabajo), enero, 2001.

98

Dr. Carlos Montoya-Aguilar Sr. Jos Villarroel de la Sotta

Grandes Zonas Sanitarias de Chile: una definicin preliminar basada en Indicadores Cuantitativos. Aos 2004-2005.
Chilean health macrozones: a preliminary characterization based on quantitative indicators, 2004-2005.
Dr. Carlos Montoya-Aguilar1 Sr. Jos Villarroel de la Sotta2

Resumen
En Chile se monitorean niveles y desigualdades inter-comunales en salud, usando un conjunto de indicadores que se agrupan para cada uno de los 28 Servicios de Salud. La inspeccin de los resultados sugiri la posibilidad de distinguir patrones de variables predominantes, los cuales difieren claramente entre cinco Grandes Zonasdel pas. Se presentan las caractersticas que han determinado la identificacin preliminar de cada Zona, tanto por presencia como por ausencia. Se sugiere que esta visin panormica es un marco til para la definicin y comprensin de polticas del sector salud, as como para su articulacin con la poltica nacional gruesa y con las polticas y planes pertinentes de otros sectores.
Palabras clave: Chile; grandes zonas sanitarias; epidemiologa espacial; regionalizacin de polticas de salud.

Abstract
In Chile, levels and inter-communal disparities in health are measured and monitored by means of a set of indicators. These are grouped and priorized for each of the 28 area health services of the country. An inspection of the results shows that it is possible to appreciate patterns of the predominant variables and that these patterns lead us to identify five Health Macro Zones in Chile. We present the traits which, through their presence or their absence, have determined the preliminary individualization of each Zone. It is suggested that this overview provides a useful frame for the definition and understanding of the health sector policies, as well as for their linkages with the wider national policies and with those of other relevant sectors.
Key words: Chile; health macro-zones; spatial epidemiology; health policies; regionalization.
Recibido el 18 de abril, 2007. aceptado el 01 de junio de 2007 1 Profesor titular de Salud Pblica, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios, Ministerio de Salud. Email: cmontoya@minsal.cl 2 Gegrafo, Master en Salud Pblica, <jvillarroel@minsal.cl>

99

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 99-111

INTRODUCCION El sistema pblico de salud de Chile agrupa a los establecimientos de atencin en trece Regiones, que corresponden a la principal divisin polticoadministrativa del pas. Al interior de las Regiones hay una subdivisin en 28 Servicios de Salud, que corresponden a provincias, grupos de provincias o grupos de comunas. Finalmente, la gran mayora de las 346 comunas del pas cuenta con un Departamento o una Corporacin de Salud municipal, administrativamente dependiente del alcalde y tcnicamente supervisado por el Servicio de Salud correspondiente. La estructura espacial descrita se basa en los fenmenos de extensin territorial, tamao de poblacin y conveniencias administrativas. No toma en cuenta las caractersticas sanitarias prevalentes en cada divisin y subdivisin administrativa. Puede intuirse, sin embargo, que las circunstancias econmicas, sociales y climatolgicas de cada una, son susceptibles de determinar diferencias en el estado de salud y en los factores de salud de las poblaciones y ambientes respectivos. Cabe, entonces, hacer un ensayo de epidemiologa espacial que siente las bases para una caracterizacin sinptica de las distintas reas del pas en trminos de su situacin de salud. Tal es el propsito de este artculo. Hiptesis Es posible identificar en Chile zonas sanitarias mediante el uso de un grupo de indicadores cuantitativos. Dicha identificacin ser posible de confirmar o de modificar, dentro del contexto del mtodo que se adopte. Mtodo Utilizamos un conjunto de indicadores comunales que provienen del sistema de informacin habitual del Ministerio de Salud. El conjunto incluye datos del estado de salud poblacional; de algunos

factores de la salud nutricional y reproductiva, y de aspectos bsicos de la atencin de salud (ver Anexo 1). Los criterios para elegir los indicadores se encuentran en otra publicacin (1). En cada comuna del pas de distinguen las variables a destacar por su importancia, de acuerdo a dos criterios: a) la posicin relativa de cada comuna al interior de su Servicio de Salud, respecto a cada indicador; y b) la relacin entre el valor de cada indicador comunal y el valor correspondiente en el nivel nacional. A continuacin, el proceso distingue las variables que son prioritarias para cada Servicio de Salud, utilizando como criterio la proporcin de comunas que han sido destacadas para una cierta variable. El nivel de priorizacin con este criterio se sita alrededor del 35% del nmero de comunas del Servicio (2). Resultado preliminar En funcin de los indicadores prioritarios para cada uno de los 28 Servicios de Salud, se pudo distinguir en Chile, de Norte a Sur, cinco Grandes Zonas Sanitarias. Estas se consignan a continuacin, junto con sus caractersticas, las cuales incluyen tanto las variables que estn ausentes en la Zona, como aqullas que predominan en ella3. I. GRAN ZONA NORTE: comprende los cinco Servicios (SS) Arica, Iquique, Antofagasta, Atacama y Coquimbo (son las Regiones I, II, III y IV)

. a) Esta Zona se caracteriza especialmente por las variables que NO PREDOMINAN en ninguno de los Servicios, y que son: Alta mortalidad masculina (MH) en las edades de 20 a 44 aos y de 45 a 64 aos Alta mortalidad por causas circulatorias (MCV) en el grupo de 20 a 64 aos; y altas tasas de hospitalizacin por enfermedad isqumica del corazn (HEIC) y por enfermedad cerebrovascular (HECV)
3 Ver glosario de abreviaturas al final del artculo: Anexo 2

100

Dr. Carlos Montoya-Aguilar Sr. Jos Villarroel de la Sotta

Alta mortalidad por cirrosis heptica (MCH) en el grupo de 20 a 64 aos

b) Las siguientes caractersticas estn presentes en la Zona: Talla baja para la edad (DT) en nios de 2 a 5 aos en control. Esto ocurre en dos de las cuatro (2/4) comunas del SS Arica; en cuatro de las seis (4/6) comunas del SS Iquique y en cinco de las nueve (5/9) comunas del SS de Atacama. A mayor abundamiento, en dos comunas del SS de Antofagasta el fenmeno ocurre con suficiente intensidad como para que este SS tenga el mayor porcentaje de nios con talla baja de toda la Zona: 9,7%, en comparacin con el 8,8% en el pas. A la inversa, las cuatro comunas afectadas en el SS de Iquique no alcanzan a determinar un nivel global del SS superior al nacional: 7,1% Atencin de salud insuficiente. Los cuatro indicadores utilizados cobertura efectiva de hipertensos (CHTA), cobertura efectiva de diabticos(CDM), consultas mdicas ambulatorias por habitante (CxH) y egresos hospitalarios por mil habitantes (HxMH) presentan niveles inferiores a los del pas en los cinco SS, con excepcin de CHTA en Coquimbo y de HxMH en Antofagasta. Al usar el criterio bsico, es decir, la proporcin de comunas afectadas, ste se da para los cuatro indicadores en los SS de Arica, Iquique y Antofagasta; para un indicador (CHTA) en Atacama; y para dos indicadores (CDM y HxMH) en Coquimbo.

Mortalidad de 20 a 64 aos por cancer (MCA), por enfermedades respiratorias (MRES), por trauma y envenenamiento (MTR) y por causas mal definidas (MMD) mortalidad infantil (MINF), bajo peso al nacer (BPN) y deficit ponderal (DP) de nios menores de 6 aos en control proporcin de adolescentes entre la embarazadas en control (AE).

En cambio, es predominante en esta subzona la notificacin de tuberculosis: ello ocurre en dos de las cuatro comunas del SS Arica y en cuatro de las seis comunas del SS Iquique. Ello se ratifica con las tasas de ambos SS -- 52,3 y 31,2 por cien mil habitantes, respectivamente muy superiores a la tasa del pas: 17,4 x 100 000. En la otra subzona, el SS Atacama, aunque no cumple con el criterio de nmero de comunas afectadas por el problema de la tuberculosis, s presenta una tasa de notificacin elevada: 26,1 por cien mil; ello es consistente con el hecho de que son prioritarias para este indicador las dos comunas ms pobladas, Copiap y Vallenar. Sub Zona I. 2.- Est formada por los SS Antofagasta, Atacama y Coquimbo. Se caracteriza por:
el predominio de muertes de causa respiratoria (MRES) en la edad de 20 a 64 aos, en 5/9 comunas de Antofagasta, en 5/9 comunas de Atacama y en 7/15 comunas de Coquimbo. En Antofagasta y Atacama esto se refleja en tasas de Servicio mayores que la del pas. valores desfavorables en indicadores nutricionales de los nios menores de seis aos en control: deficit ponderal (DP) en 5/9 comunas en Antofagasta y en 5 / 15 comunas de Coquimbo; deficit de talla (DT) en 5/9 comunas de Atacama Adems, dos de estos SS -- Atacama y Coquimbo tienen predominio del problema de mortalidad infantil (MINF)y de un porcentaje elevado de bajos pesos de nacimiento (BPN).

VER MAPA I CON LOS PROBLEMAS DE SALUD PRESENTES Y AUSENTES DE LA GRAN ZONA NORTE.
c) Conviene, adems, distinguir dos subzonas en la Gran Zona I, a saber:

Sub Zona I.1.- Arica e Iquique: En estos SS hay que agregar ms variables de predominio AUSENTE: Mortalidad femenina (MF) de 20 a 44 aos y de 45 a 64 aos

101

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 99-111

LAS DOS SUBZONAS ESTN INDICADAS EN EL MAPA I.

II. GRAN ZONA ACONCAGUA: Comprende los tres SS Valparaso-San Antonio, Via del MarQuillota y Aconcagua, que en conjunto forman la V Regin del pas. a) Las siguientes variables NO se destacan en ninguno de los tres SS: MH y MF en las edades de 45 a 64 aos. MTR y MCH en las edades de 20 a 64 aos. Notificacin de tuberculosis. MINF, DP y DT. Embarazo de adolescentes (AE).

BPN en 5/10 comunas de Valparaso y en 5/10 comunas de Aconcagua. Bajo porcentaje de nios con lactancia materna exclusiva a los seis meses (BLME) en 4/10 comunas de Valparaso y en 5/10 comunas de Aconcagua. Tasa de hospitalizaciones (HxMH) relativamente baja en 7/10 comunas de Valparaso y en 7/18 comunas de Via.

III. GRAN ZONA METROPOLITANA, con seis SS, que constituyen la XIII Regin del pas. a) Las siguientes variables son de predominio AUSENTE: MTR y Mortalidad por Causas Mal Definidas (MMD), ausentes en todos los seis SS. BPN y BLME, ausentes en los seis SS. MINF y AE, que slo constituyen prioridad en el SS Metropolitano Occidente. Tasa de notificacin de Hepatitis y de tifoidea, que slo son prioridad en el SS Metropolitano Sur.

b) S se destacan en los tres SS: MCA en el tramo de 20 a 64 aos de edad : en 5/10 comunas de Valparaso; en 7/18 comunas de Via, y en 4/10 comunas de Aconcagua. En Valparaso y Via las tasas del SS son superiores a la nacional. Egresos hospitalarios por enfermedad cerebrovascular (HECV): en 4/10 comunas del SS Valparaso, incluyendo la comuna homnima; en 8/18 comunas del SS Via, tambin incluyendo la comuna capital; y en 5/10 comunas del SS Aconcagua. Estas tasas de hospitalizacin superan a la nacional en los tres SS.

b) No hay indicadores que predominen en todos los seis SS. Los siguientes se destacan en cinco de los seis SS: MCH, que se da en 3/8 comunas del SSM Norte, en 5/16 comunas del SSM Occidente, en 3/5 comunas del SSM Centro, en 6/11 comunas del SSM Sur, y en 4/7 comunas del SSM Sur Oriente. No es prioridad en el SSM Oriente, el de mayor nivel socio econmico. Las tasas de los SS superan a la tasa nacional en los SS Norte, Occidente y Sur. Bajo nivel de cobertura efectiva de diabticos (CD), en 4/8 comunas del SSM Norte, en 4/5 comunas del SSM Centro, en 6/8 comunas del SSM Oriente, en 4/11 comunas del SSM Sur, y en 3/7 comunas del SSM Sur Oriente.

ESTAS PRESENCIAS Y AUSENCIAS ESTN REPRESENTADAS EN EL MAPA II, DE LA GRAN ZONA ACONCAGUA.
c) Predominan en dos de los tres SS: MM de 20 a 44 aos en Via y Aconcagua, en 5/18 y en 6/10 comunas, respectivamente. MF de 20 a 44 aos en Valparaso y Aconcagua, en 4/10 y en 8/10 comunas, respectivamente. MCV en 9/18 comunas de Via y en 5/10 comunas de Aconcagua. Hospitalizaciones por enfermedad isqumica del corazn (HEIC), en 4/10comunas de Valparaso y en 4/10 comunas de Aconcagua.

102

Dr. Carlos Montoya-Aguilar Sr. Jos Villarroel de la Sotta

VER EL MAPA III, DE LA GRAN ZONA METROPOLITANA.

c) Las variables siguientes predominan en cuatro de los SS Metropolitanos: MH en el grupo de 45 a 64 aos en 3/8 comunas del Norte, en 5/16 comunas de Occidente, en 4/11 comunas del Sur, y en 3/7 comunas del Sur Oriente. MRES en 20-64 aos, en 4/8 comunas del norte, en 3/5 comunas del Centro, en 4/11 comunas del Sur, en 3/7 comunas del Sur Oriente. Notificacin de tuberculosis, en 3/8 comunas del Norte, en 5/16 comunas de Occidente, en 3/5 comunas del Centro, y en 6/11 comunas del Sur. Baja HxMH en 4/8 comunas del Norte, en 13/16 comunas de Occidente, en 7/11 comunas del Sur, y en 4/7 comunas del Sur Oriente.

MH de 20 a 44 aos; se excepta Talcahuano. En cinco SS la tasa del Servicio es superior a la nacional; en el de Concepcin la tasa es igual a la nacional --169 por cien mil pero comprende comunas con tasas sumamente altas: Florida, con 492; Hualqui, con 324, y Lota, con 248. MTR; se excepta Talcahuano. Nuevamente, cinco SS tienen una tasa superior a la nacional y Concepcin, una tasa muy similar --54 por cien mil hbs. de 20 a 64 aos -- . Nuevamente, Concepcin se caracteriza por tener algunas comunas con tasas muy altas: Florida, con 192; Lota, con 81, y Hualqui, con 80. MINF; se excepta uble. Cinco SS tienen una tasa superior a la nacional, y Talcahuano tiene una tasa igual 8,4 por mil nacidos vivos --. En este SS, dos de las tres comunas, Penco y Tom, tienen niveles superiores al del pas.

En la Gran Zona III descuella el SSM Occidente por el gran nmero de variables priorizadas. Es tambin el que tiene la mayor cantidad de comunas con poblacin rural. IV.- GRAN ZONA CENTRO-SUR: abarca los SS OHiggins, Maule, uble, Concepcin, Arauco, Talcahuano y Bo Bo , que corresponden a las Regiones VI, VII y VIII.
a) Hay AUSENCIA DE PREDOMINIO de las siguientes variables: Adolescentes entre las embarazadas en control (AE): todos los siete SS. Tasa relativamente baja de consultas mdicas ambulatorias y de cobertura efectiva de HTA Notificacin de tuberculosis, priorizada slo en el SS BoBo BPN, predominante slo en Arauco; DP, predominante en BoBo; BLME, en Maule Baja CD, priorizada slo en OHiggins

VER EL MAPA DE LA GRAN ZONA CENTROSUR, DONDE ADEMS SE SEALA LO QUE DISTINGUE AL SS Y REGIN DE OHIGGINS. c) En cinco de los siete SS se destacan
MCV; se exceptan OHiggins y Arauco. Concepcin presenta una tasa ligeramente inferior a la nacional 51 por cien mil hbs. de 20 a 64 aos -- . Sin embargo, en el SS de Concepcin, tres de las ocho comunas tuvieron tasas altas: Santa Juana, con 125; Lota, con 98; y Coronel, con 64, por lo cual se clasific este problema como prioritario para el Servicio. Notificaciones altas de tifoidea. Se exceptan: Maule y uble

d) En cuatro de los siete SS se priorizaron: MF 20 a 44 aos. Se exceptan OHiggins, Concepcin y Talcahuano MH 45 a 64 aos. Se exceptan OHiggins, Maule y Arauco MCA.. Se exceptan OHiggins, Concepcin y Arauco MRES. Se exceptan Maule, Arauco y Bobo HECV. Se exceptan OHiggins, Maule y Arauco

b) Seis de los siete SS comparten la priorizacin de las siguientes variables:

103

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 99-111

e) En tres de los siete Servicios qued priorizada: La mortalidad por cirrosis heptica (MCH) en las edades de 20 a 64 aos . Los SS son: uble, con 12 / 21 comunas afectadas, incluyendo Chilln; Concepcin, con 4 / 8 comunas afectadas, incluyendo la de Concepcin; y Talcahuano, con sus tres comunas afectadas. Las tasas correspondientes de los Servicios confirman esta localizacin de la variable MCH: 42 por cien mil habitantes de la edad en Talcahuano y 39 en uble y en Concepcin, a comparar con 23 en Chile. En los otros cuatro Servicios de la zona, las tasas van desde 18 en BoBo hasta 25 en OHiggins.

muy altas en cuatro de las diez comunas Chile Chico, Cisnes, Cochrane y Ro Ibez pero ellas son de poca poblacin, de manera que la tasa del SS es inferior a la del pas. c) Tienen prioridad en seis SS: MTR. Slo se excepta Osorno. Los otros SS tienen tasas superiores a la nacional BLME, que slo est ausente en Magallanes

d) Tienen prioridad en cinco de los siete SS: Porcentaje de Nacidos Vivos a nias menores de 15 aos. Se exceptan Aysen y Magallanes Baja CD. Se exceptan Valdivia y Osorno

Llaman la atencin por el alto nmero de variables priorizadas 14 -- los SS de uble y BoBo. Ambos tienen, junto con OHiggins, en que slo se priorizan 7 variables, un alto nmero de comunas. El SS de OHiggins puede ser considerado como una Sub Zona de la GRAN ZONA IV, al tomar en cuenta las importantes caractersticas que estn AUSENTES en l, a saber: MF de 20 a 44 aos; MH de 45 a 64 aos; MCV; MCA; y HECV. De todas maneras, comparte con la GRAN ZONA otras caractersticas significativas, tales como: MINF, MH 20-44 aos y MTR. V. GRAN ZONA SUR. Comprende los SS Araucana Norte, Araucana Sur, Valdivia, Osorno, LlanquihueChilo-Palena, Aysen y Magallanes, es decir, las Regiones IX, X, XI y XII.
a) NO PREDOMINA en ninguno de estos SS la variable DP. Estn ausentes en seis de los siete SS: MCH, que slo aparece en Araucana Norte Tifoidea, que slo se da en Valdivia AE, que aparece solamente en Araucana Norte

VER LOS MAPAS DE LA GRAN ZONA SUR. e) Tienen prioridad en cuatro SS: MH de 20 a 44 aos. Se exceptan Araucana Sur, Aysen y Magallanes MMD. Se exceptan Osorno, Aysen y Magallanes Tuberculosis. Se exceptan Llanchipal, Aysen y Magallanes -DT. Se exceptan Araucana Sur, Valdivia y Magallanes

Se puede individualizar tres subzonas, de acuerdo a rasgos prioritarios importantes: 1. Las Araucanas: Ambas exhiben un predominio de: MCV, HEIC y HECV. La tasa de MCV (20 a 64 aos)de Araucana Norte es 54,9 y la de Araucana Sur es 51 por cien mil: es decir, un nivel igual o algo superior a la tasa nacional; pero cumplen con el criterio de la proporcin de comunas afectadas, con altos niveles. MRES. Araucana Sur tiene una tasa de Servicio superior a la nacional 14,3 versus 9,9 por cien mil - . Araucana norte tiene una tasa similar 9,2 - pero cumple con el requisito de la proporcin de comunas afectadas OBESIDAD de nios menores de seis aos bajo control. El porcentaje de ambos SS es similar

b) TIENE PRIORIDAD en los siete SS la variable MF 45 a 64 aos. En seis SS la tasa del SS es superior a la Nacional. En Aysen se dan tasas

104

Dr. Carlos Montoya-Aguilar Sr. Jos Villarroel de la Sotta

al del pas; pero cumplen con la condicin de tener una determinada proporcin de comunas afectadas. Baja CD, tambin sealada por la proporcin de comunas afectadas en cada SS.

2. Osorno y Llanchipal. Se priorizan en estos dos Servicios: MF de 20 a 44 aos y MCA. Para ambos indicadores la prioridad se basa en el nmero de comunas afectadas. Adicionalmente, la tasa de MF 20-44 aos del SS Osorno es muy elevada: 211 por cien mil, versus 66 por cien mil en Chile.

de cirrosis heptica en la Regin Metropolitana, la mortalidad de las mujeres en el Sur, la localizacin del trauma (reflejo en gran medida de la salud mental) y su asociacin con la mortalidad de los jvenes; y cmo los grandes esfuerzos de atencin en la IV Gran Zona coexisten con estados de salud de los ms deficientes en Chile. Para quienes deseen mayor precisin, est disponible la informacin acerca de la localizacin de las prioridades en el nivel de las comunas, al interior de cada Servicio de Salud (2). Debemos subrayar el carcter preliminar del esquema presentado. La batera de indicadores utilizados no es todo lo completa que sera de desear, aunque va ms all de lo que habitualmente se usa como conjunto para este sector en particular. La calidad de los datos est sujeta a las limitaciones de haber trabajado, en esta etapa, con la informacin sistemtica de slo un ao (si bien se dispone tambin de informacin adicional, como aquella del ao operacional 2005 del Monitoreo de Equidad (3)). Un seguimiento ulterior puede modificar algn aspecto de la zonificacin propuesta, sin que se altere la racionalidad bsica del enfoque. Dichos cambios y las discusiones respectivas, con participacin de los equipos de Regiones y Servicios sern en s de considerable inters para la comprensin global de la salud de nuestro pas.

3. Aysen y Magallanes. Los dos SS ms australes comparten la priorizacin de bajos niveles de los cuatro indicadores de atencin de salud que se han includo en el estudio, a saber: CxH, HxMH, CHTA y CD.

Discusin La visin panormica de la salud en macroregiones del pas debe ser de especial inters para las autoridades nacionales del sector. Proporciona un marco para manejar mayores grados de especificidad. Tambin entrega un vnculo para enlazar el componente de salud con la informacin de otros sectores en la macroplanificacin del pas, por ejemplo en el nivel de Mideplan.. Ayuda a interpretar los hechos relacionados con las igualdades/ desigualdades en salud, a la luz de los grandes contextos de la geografa, como el clima, los de las subculturas chilenas, como las comidas y bebidas, y los del trabajo humano. Va ms all de las divisiones territoriales administrativas. Podra llegarse a reconocer coincidencias de Grandes Zonas en diversos pases de la Regin. Entre otros ejemplos de lo encontrado, llama la atencin la macada diferencia en la estructura de las variables entre Norte, Centro y Sur del pas. Puede sorprendernos la buena salud de los habitantes del extremo norte; la alta prevalencia

Referencias
1. 2. Ministerio de Salud de Chile (2006) Medicin y monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005 (Montoya-Aguilar C, editor) Ministerio de Salud de Chile (2006) Informe abreviado de la primera fase del proceso de medicin y monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, Chile, Ao operacional 2006 Ministerio de Salud de Chile (2005) Resumen y anlisis de resultados del primer ao de monitoreo de la equidad intercomunal en salud, Ao operacional 2005

3.

105

MAPAS CON LA CARACTERIZACION DE LAS GRANDES ZONAS SANITARIAS. CHILE 2004 2005
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 99-111

106 I GRAN ZONA NORTE

Dr. Carlos Montoya-Aguilar Sr. Jos Villarroel de la Sotta

II GRAN ZONA ACONCAGUA

107

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 99-111

III GRAN ZONA METROPOLITANA 108

Dr. Carlos Montoya-Aguilar Sr. Jos Villarroel de la Sotta

IV GRAN ZONA CENTRO-SUR

109

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 99-111

V GRAN ZONA SUR

110

Dr. Carlos Montoya-Aguilar Sr. Jos Villarroel de la Sotta

ANEXO 1 ALGUNOS INDICADORES. DEIS, MINISTERIO DE SALUD, CHILE 2006

Informacin Demogrfica 1. Poblacin estimada al 30 de Junio de 2004 (I.N.E.) 2. Proporcin de poblacin menores de 20 aos, (%) 2004 3. Proporcin de poblacin de 65 y ms aos, (%) 2004 4. Tasa de natalidad (tasa por 1.000 hab.), 2004 Indicadores de Salud 5. Tasa de mortalidad general (tasa por 1.000 hab.) 6. Tasa de mortalidad infantil (tasa por 1.000 nacidos vivos) 7. Mortalidad de 20 a 44 aos (ambos sexos) (tasa por 100.000 hab.) 8. Mortalidad de 20 a 44 aos (hombres) (tasa por 100.000 hab.) 9. Mortalidad de 20 a 44 aos (mujeres) (tasa por 100.000 hab.) 10. Mortalidad de 45 a 64 aos (ambos sexos) (tasa por 100.000 hab.) 11. Mortalidad de 45 a 64 aos (hombres) (tasa por 100.000 hab.) 12. Mortalidad de 45 a 64 aos (mujeres) (tasa por 100.000 hab.) 13. Mortalidad de 20 a 64 aos por Enfermedades Cardiovasculares (tasa por 100.000 hab.) 14. Mortalidad de 20 a 64 aos por Tumores Malignos (tasa por 100.000 hab) 15. Mortalidad de 20 a 64 aos por Enfermedades Respiratorias (tasa por 100.000 hab.) 16. Mortalidad de 20 a 64 aos por Traumatismos y Envenenamientos (tasa po 100.000 hab.) 17. Mortalidad de 20 a 64 aos por Cirrosis Heptica y Otras Enfermedades Crnicas del Hgado (tasa por 100.000 hab.) 18. Mortalidad de 20 a 64 aos por Causas Mal Definidas (tasa por 100.000 hab.) 19. Tasa de egresos hospitalarios por Enfermedad Isqumica del Corazn (tasa por 100.000 hab.) 20. Tasa de egresos hospitalarios por Enfermedades Cerebrovasculares (tasa por 100.000 hab.) 21. Tasa de notificacin de Hepatitis (tasa por 100.000 hab.) 22. Tasa de notificacin de Fiebre Tifoidea (tasa por 100.000 hab.) 23. Tasa de notificacin de Tuberculosis (tasa por 100.000 hab.) 24. Proporcin de nacidos vivos con bajo peso al nacer (%) 2004 25. Prevalencia de malnutricin por dficit (menos 1 DE) de Peso/talla en menores de 6 aos bajo control (%), Diciembre 2005 16.093.378 34,4 7,8 15,1

26. Prevalencia de malnutricin por exceso (1 DE y ms) de Peso/talla en menores de 6 aos bajo control (%), Diciembre 2005 27. Dficit de Talla/edad (menos 1 DE) de nios de 2 a 5 aos bajo control (%), Diciembre 2005 Indicadores de Riesgo para la Salud 28. Proporcin de adolescentes entre las embarazadas en control (%), Diciembre 2005 29. Nacidos vivos de madres menores de 15 aos (%), 2004 30. Proporcin de nios con resultado normal en el examen de desarrollo psicomotor a la edad de 18 meses (%), (2005) 31. Proporcin de nios con lactancia natural exclusiva a la edad de 6 meses (%), (2005) Indicadores de atencin de salud, 2005 34. Cobertura efectiva hipertensos 20 a 64 aos 37. Cobertura efectiva diabetes mellitus 20 a 64 aos 38. Consultas mdicas totales por habitante (SNSS) 39. Egresos Hospitalarios por 1.000 habitantes

7,7 8,8

22,9 0,4 95,0 47,5

5,4 8,4 117,5 168,6 66,0 554,7 719,4 398,4 51,0 71,3 9,9 54,9 23,0 4,4 130,3 122,0 31,8 3,3 17,4 5,7 3,0

7,3 2 0,94 101,1

ANEXO 2 ABREVIATURAS USADAS EN EL TEXTO.

Mortalidad masculina Mortalidad femenina Mortalidad por Causa Cardiovascular Mortalidad por Cancer Mortalidad por Causa Respiratoria Mortalidad por Causas Externas (trauma y envenenam.) Mortalidad por Cirrosis Heptica y otras enf.cr.del hg. Mortalidad por Causas Mal Definidas Tasa de egresos por enf. isqumica del corazn Tasa de egresos por enf. cerebrovascular % de NV con bajo peso de nacimiento % de menores de 6 aos en control, con deficit de peso % de menores de 6 aos en control, con deficit de talla % de adolescentes entre las embarazadas en control % con baja duracin de lactancia materna exclusiva % cobertura efectiva de hipertensos 20 a 64 aos % cobertura efectiva de diabticos 20 a 64 aos Consultas mdicas por habitante (at.primaria) Egresos hospitalarios totales por mil hbs. MH MF MCV MCA MRES MTR MCH MMD HEIC HECV BPN DP DT AE BLME CHTA CD CxH HxMH

111

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 112-125

Alcances para el Anlisis de la Equidad en los Sistemas de Salud

Comments for the analysis of equity in health systems

Rafael Urriola U.1

Resumen
A la luz de las reformas recientes de salud en la regin latinoamericana este documento tiene por objeto examinar los sistemas de salud en una perspectiva de equidad. Tomando en cuenta las especificidades de los mercado de salud (demanda incierta y eventuales efectos catastrficos; asimetra de mercados; y, transicin demogrfica, epidemiolgica y tecnolgica) se examina la estructura del financiamiento de la salud; la integracin de las redes sanitarias (segmentacin y fragmentacin de mercados); la asignacin de recursos y mecanismos de pago; y, las acciones de promocin y prevencin de la salud los que, a juicio del autor, son significativos para identificar el grado de equidad de los sistemas de salud y orientar las polticas pblicas respectivas.
Palabras Clave: Equidad en Salud, Financiacin en Salud

Abstract
In the light of the recent health reforms in the Latin American region, the object of this document is to examine health systems with an equity perspective. Considering the distinctiveness of the health markets (uncertain demand and possible catastrophic effects, market mismatches, and demographic, epidemiologic and technological transition) the document examines the financing of health, integration of the sanitary networks (segmentation and fragmentation of markets), resource allocation and payment mechanisms, and health advancement and prevention, which the author considers significant to identify the degree of equity in the health systems and to guide the respective public policies.
Key Words: Equity in Health, Financing, Health

Recibido el 16 de mayo, 2007. aceptado el 08 de junio de 2007 1 Ingeniero Comercial. FONASA. Email: rurriola@fonasa.cl

112

Rafael Urriola U.

I.- INTRODUCCIN Este documento tiene por objeto examinar los sistemas de salud en una perspectiva de equidad, es decir, describiendo los temas que, en esta ptica, parecen no haber quedado resueltos en las reformas recientes de salud en la regin latinoamericana. En la primera parte, a modo de diagnstico y de manera muy sucinta, se recuerdan caractersticas fundamentales de la salud en su mbito de oferta y demanda de bienes y servicios especficos (demanda incierta y eventuales efectos catastrficos; asimetra de mercados; y, transicin demogrfica, epidemiolgica y tecnolgica). La segunda seccin revisa los cuatro aspectos que, a juicio del autor, son imprescindibles de abordar para el diseo de polticas pblicas que afecten a la equidad: estructura del financiamiento de la salud; integracin de las redes sanitarias (segmentacin y fragmentacin de mercados); asignacin de recursos y mecanismos de pago; y, las acciones de promocin y prevencin de la salud. El objeto de examinar estos cuatro aspectos es porque ellos parecen ser significativos para identificar el grado de equidad de los sistemas de salud. Las conclusiones, preliminares y exploratorias, se ubican en la tercera seccin. Se entender por Sistemas de salud al conjunto de instituciones, agentes y funciones destinados a proteger la salud de las personas o grupos de la sociedad (OPS/OMS 2006). Asimismo, Sistemas de Proteccin de salud al conjunto de instituciones, normas, recursos y valores de naturaleza pblica o privada, destinados a proteger la salud de la poblacin (ibid). Como puede apreciarse, la diferencia es sutil puesto que la meta parece ser que los sistemas de salud sean sistemas de proteccin de la salud para lo cual, es necesario incluir el marco valrico, especialmente en lo referente a la equidad. A su vez, la proteccin social ser: la garanta que la sociedad otorga, a travs de los poderes pblicos, para que un individuo o grupo de

individuos pueda satisfacer sus demandas de salud a travs del acceso a los servicios en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo (OPS/OMS 2002). En este contexto, vale la pena enfatizar que se trata de derechos garantizados por oposicin a los derechos formales (Courtis 2006). Por otra parte, los sistemas tendern a la equidad en tanto se observen los principios de equidad horizontal y vertical. Para asegurar la verdadera igualdad en salud no basta que la sociedad ofrezca a las personas la posibilidad de usar o consumir prestaciones de salud. Si dos o ms personas presentan el mismo grado de necesidad en salud, el principio de equidad horizontal exige que ellas reciban el mismo tratamiento. Sin embargo, si uno de ellos, por ejemplo, tiene menos instruccin que el otro y no asume (o no comprende) las instrucciones de su mdico, entonces debe recibir el tratamiento adecuado a esa situacin (Urriola 2006). La equidad en salud, puede abordarse tanto desde el punto de vista del acceso y de la utilizacin de servicios sanitarios como desde las formas de financiarlos. En el primer caso, la equidad consiste en que el acceso a los servicios de salud tenga como nica condicin las necesidades de salud sin tomar en cuenta situaciones econmicas, sociales, tnicas, u otras. Pero, en general, los estudios sobre equidad relacionados con las contribuciones -vase la revisin hecha por Wagstaff y Van Doorslaer- se centran en cmo financiar las prestaciones de salud de acuerdo con las capacidades de pago. En este caso la equidad horizontal se expresa cuando todos los miembros de la sociedad con una misma capacidad de pago contribuyen de forma idntica al financiamiento. Habra equidad vertical si, adems, los pagos se organizaran de acuerdo con la capacidad de pagar de modo que los ricos paguen ms que los pobres (Wagstaff A, Van Doorslaer, 2000). Antes de describir los sistemas de salud y los componentes principales para el anlisis de la equidad cabe recordar sucintamente los aspectos que concurren a la especificidad de los mercados de bienes y servicios de salud:

113

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 112-125

a) La demanda de prestaciones de salud es incierta. Lo especfico de las enfermedades es que, tanto la ocurrencia, la magnitud del trauma y los costos asociados son inciertos. Adems, es necesario tomar en cuenta que el costo de las enfermedades catastrficas puede ser un factor relevante para ocasionar pobreza en los hogares. Por ejemplo, ... [en pases de ingresos bajos] entre 20% y 30% de los hogares han tenido que endeudarse o vender activos para pagar hospitalizaciones. Los hogares necesitan seguros mdicos o accesos subsidiados a los servicios de salud para prevenir bancarrotas financieras (Hsiao y Heller 2007). En consecuencia, los seguros de salud disminuyen esta incertidumbre proveyendo un mayor bienestar en las sociedades. b) Existe asimetra de informacin en los mercados de salud. La oferta (profesionales) domina a la demanda (pacientes) en los mercados de servicios de salud (prestaciones) por la asimetra de informacin entre ellos y en consecuencia por el rol de agente del profesional en la determinacin del consumo de prestaciones de salud por parte del paciente. Tambin los mercados de seguros son imperfectos puesto que las empresas aplican criterios de seleccin de riesgos. De esta manera, se provoca exclusin de personas a los seguros y servicios de salud lo que acrecienta las desigualdades sociales. c) Nuevos desafos mundiales por cambios en la estructura de la oferta y la demanda de servicios de salud. La transicin demogrfica y epidemiolgica que enfrentan los pases desarrollados, ha modificado sustancialmente el perfil de la demanda de los servicios sanitarios. Las transformaciones objetivas ocurridas en las poblaciones son: i) el incremento de los costos de la salud ocasionado por la velocidad de la innovacin tecnolgica en insumos (medicamentos, especialmente), procedimientos y equipos, lo cual tensiona los presupuestos fiscales y los de los hogares En efecto, las sociedades gastan cada vez ms en salud. El estudio de Appleby y Harrison (2006) para el Reino Unido indica que si no se limitan los

gastos en salud en torno al ao 2026 se gastara el 20% del producto interno bruto en salud y, ajustando las proyecciones, en 40 aos la mitad de la riqueza de la nacin sera destinada a salud. ii) el envejecimiento poblacional (notablemente en pases de desarrollo medio y alto) pone en problemas a los sistemas de aseguramiento por la mayor demanda de prestaciones relacionada con el aumento de la edad. iii) la transicin epidemiolgica crea desequilibrios entre la oferta y la demanda potenciando la exclusin de algunos grupos para acceder a los tratamientos efectivos de las enfermedades crnicas o degenerativas. iv) el acceso a mayor y mejor informacin sobre avances en la medicina por parte de la poblacin, presiona al mercado de servicios por tecnologa de ultima generacin. El desafo consiste entonces en evitar que los sistemas de salud creen nuevos mecanismos de exclusin por no considerar tales situaciones. II.- Hitos relevantes para la elaboracin de polticas pblicas equitativas referidas a los sistemas de salud A partir de la literatura especializada parece posible determinar prioridades entre los mltiples aspectos que constituyen los sistemas de salud. En este documento se consideran cuatro aspectos esenciales que contribuyen decisivamente a la equidad de los sistemas de salud2: estructura del financiamiento de la salud; segmentacin y fragmentacin de mercados; asignacin de recursos y mecanismos de pago; y, las acciones de promocin y prevencin de la salud. 1) Estructura del financiamiento de la salud Esta seccin se aboca esencialmente a las fuentes de financiamiento de la salud pero tambin a las combinaciones institucionales que deciden los
2 Por cierto, se han dejado de lado los aspectos sanitarios o epidemiolgicos. Esto se debe a que las prioridades sanitarias son determinantes y previas de las definiciones institucionales que ocupan a este documento y stas no pueden sino ser coherentes con aquellas.

114

Rafael Urriola U.

pases para administrar los fondos de seguridad social en salud. La mayor extensin de esta seccin se explica por el directo impacto del financiamiento sobre la equidad. Las dificultades para lograr universalidad en la cobertura de la mayora de los sistemas de salud en Amrica Latina ha reposicionado el debate acerca del financiamiento de la seguridad social en salud y de los aportes que le corresponderan a cada uno de los diferentes agentes que componen la sociedad. Hsiao y Heller (2007), examinaron diferentes modelos internacionales de financiamiento concluyendo que: (i) para asegurar equidad, los gobiernos deben tener un rol importante en el financiamiento de la salud; (ii) la eficiencia y calidad de los servicios de salud pueden ser mejorados mediante mayor competencia, mejor destino de los incentivos y mejorando la organizacin/gestin de los sistemas de salud; y (iii) el aumento de los costos de los gastos en salud puede ser controlado estableciendo restricciones presupuestarias duras a todo el sector. En cambio, los autores sostienen que aumentar la competencia no se ha verificado eficaz para reducir costos y que las restricciones por el lado de la demanda, tales como aumento de los copagos, tampoco logran este objetivo ya que slo transfieren el riesgo financiero al paciente, exponindolo al empobrecimiento. i) Mitos sobre los seguros pblicos o sistemas de salud integrados Las reformas de salud en Amrica Latina en los ltimos 20 aos han tenido un marcado sesgo privatizador lo cual no ha logrado pasar las pruebas de la eficiencia ni mucho menos, resolver las inequidades en salud. La confrontacin entre sector pblico y privado ha tenido ms bien un carcter ideolgico. Por ello es necesario despejar algunos mitos antes de examinar la institucionalidad que podra ser ms equitativa y costo-efectiva.

Mito1: Los seguros pblicos restringen la libre eleccin de proveedores en relacin a los seguros privados. Esta percepcin -mucho ms sentida en EE. UU.- no es real en Canad, Francia o incluso en Chile, donde los cotizantes de Fonasa pueden elegir libremente a sus prestadores individuales. Asimismo, cabe notar que las aseguradoras privadas de EE. UU. -y las de Chile- han ido vinculando sus planes de salud a empresas prestadoras preferenciales o cerradas, restringiendo contractualmente la libre eleccin de prestadores. Este fenmeno adquiere mayor relevancia social y econmica cuando existe integracin vertical del asegurador y el proveedor de salud. Curiosamente, esto contradice uno de los principios fundacionales del sistema chileno: la libertad de eleccin de los afiliados. Mito 2: El aumento de los costos del sector salud no puede ser detenido por el agente pblico. Al principio se crey que el aumento en los costos del sector se deba al efecto de demanda inducida y a la ineficiencia mayor del sector pblico para controlar las prestaciones, pero EE.UU. en la dcada de los 80 baj su cobertura de prestaciones y el ritmo del alza de los costos de salud continu. Algunos suponen que la contencin de costos en el sector pblico se ha hecho a travs de una restriccin en la innovacin tecnolgica lo que es desmentido por la evidencia en los sistemas pblicos europeos, pero an en Chile los hospitales de especialidades pblicos son equivalentes, tecnolgicamente, a las mejores clnicas privadas. Mito 3: El financiamiento fiscal es ms restrictivo que el financiamiento privado.. En realidad, la restriccin presupuestaria es un fenmeno universal, salvo para un muy reducido grupo de la poblacin: el de ms altos ingresos. Los planes privados de salud tambin presentan estas restricciones, lo que se traduce principalmente en menores coberturas y, por ende, en un mayor gasto por parte de los usuarios. Mito 4: El sector privado es ms eficiente que el sector pblico. Sera necesario afinados estudios de costos para dilucidar tal aseveracin. No obstante, los costos de administracin por afiliado (incluyendo

115

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 112-125

utilidades) de las Isapres en Chile son 26 veces ms altos que los del seguro pblico (Urriola 2005). Por cierto, esto obedece a que las Isapres tienen fines de lucro. Empero, incluso en EE. UU. algunos estudios muestran que la insuficiente competencia genera distorsiones de precios. En Singapur, tambin segn el estudio de Hsiao y Heller, se destaca que ante servicios de igual calidad los hospitales privados tienen precios ms altos que los hospitales pblicos. ii) Financiamiento con cotizaciones o con impuestos generales? Este debate, que ha cobrado especial importancia en el perodo reciente, debe enfocarse en funcin de la equidad subyacente en una u otra modalidad. Entre los argumentos en favor del sistema de financiamiento basado en cotizaciones se cree que es posible que en este modelo la gente reclame ms (ejerza ciudadana) por la calidad que en el modelo de pago con impuestos generales, es decir, la predisposicin de la gente a pagar cotizaciones sera mayor que a pagar impuestos. En cambio, debiera considerarse los problemas de evasin del pago de cotizaciones que existe en algunos pases. En Colombia, la evasin en el rgimen contributivo (el cual cubre tanto trabajadores formales como informales clasificados como no pobres) es considerada un gran problema para el sistema ya que se calcula que alcanzaba en el 2000 a alrededor de US$836 millones, equivalente a 2.8% del Producto Interno Bruto (Wagstaff 2007 (a)). Adems, los sistemas de pago por cotizaciones tienden a ser regresivos porque generalmente tienen techos, mientras que los impuestos generales tienden a ser progresivos. Frecuentemente, quienes se oponen a la modalidad de contribuciones solidarias argumentan que se les nivelara por abajo a quienes pueden pagar servicios ms sofisticados. No obstante, nada impide que los grupos de ms altos ingresos puedan adquirir seguros privados complementarios

(los cuales podrn ser financiados con cotizaciones adicionales a los mnimos que cada pas disponga para el financiamiento de la salud si se mantiene el sistema de pago por cotizacin). Empero, detrs de esta disyuntiva pareciera visualizarse una nueva visin de la proteccin social basada en consideraciones macroeconmicas propias de la globalizacin. En efecto, surgen voces que consideran que la presencia de sistemas slidos de proteccin social conduce a una utilizacin limitada de la mano de obra y que, desde el punto de vista de la competitividad, sera aconsejable privilegiar el pago con impuestos generales porque los pagos a la seguridad social en la planilla empresarial alcanzan hasta el 14% de los costos en el caso alemn (Wagstaff 2007 (a)). Adems, se argumenta que los sistemas de proteccin social son insensibles a la coyuntura, y acentan el no uso de recursos humanos incluso luego de efectos negativos (Van den Noord et. al. 2006). En todo caso, no hay evidencias de que el financiamiento de la seguridad social con cotizaciones tenga efectos adversos sobre el empleo (Wagstaff 2007 (a)). Cuando se hace el debate sobre financiamiento con cotizaciones es evidente que ste podra ser con aportes de los trabajadores o patronales o combinaciones entre ellos. Desde el punto de vista patronal sera un costo imputable a la misma lnea de costos (remuneraciones). Pero, en cambio, en la medida que todo el peso del pago de la seguridad social se haga recaer en el trabajo ste aparece percibiendo una proporcin del ingreso nacional superior al que realmente dispone. En segundo lugar, el pago slo por cotizaciones de los trabajadores desliga toda responsabilidad de los empleadores en la seguridad social lo cual transforma la previsin y la salud en un asunto individual por oposicin a lo social que es un componente principal de la proteccin social.

116

Rafael Urriola U.

iii) Universalidad y equidad para integrar a trabajadores independientes o informales El cmo integrar a los trabajadores por cuenta propia, informales o independientes a la seguridad social en salud es un problema de mayor escala en Amrica Latina, especialmente por la alta proporcin de ellos en relacin a la poblacin econmicamente activa, como por la dificultad para visualizar en el corto plazo cambios institucionales que hagan retroceder la proporcin de este sector en relacin a otras categoras ocupacionales. Esta parece ser la razn principal para favorecer modalidades de pago de la seguridad social en salud mediante impuestos generales.
CUADRO 1: AMRICA LATINA: EMPLEO INFORMAL (% DEL EMPLEO TOTAL URBANO)
Aos 1990 1995 2000 2001 2002 2003 Total 42.8 46.1 46.9 46.3 46.5 46.7 Hombres 39.4 42.7 44.5 43.8 44.3 44.1 Mujeres 47.4 51.0 50.3 49.7 49.4 50.1

CUADRO 2: AMRICA LATINA: ASALARIADOS COTIZANTES EN SEGURIDAD SOCIAL

AOS 1990 1995 2000 2001 2002 2003 SECTOR INFORMAL 29.2 24.2 27.2 27.7 26.2 26.2 SECTOR FORMAL 80.6 79.3 79.6 78.6 78.9 79.3 TOTAL 66.6 65.2 64.6 65.3 63.7 63.6

Fuente: OIT (2004) en Velsquez (2005) Nota: en el sector informal se incluye a trabajadores domsticos y trabajadores de empresas pequeas.

Fuente: OIT 2004; en Velsquez (2005).

Otras soluciones de inclusin a la seguridad social de los independientes o informales con sistemas especiales para este segmento como las de VietNam (Wagstaff 2007 (b)) o Ecuador (Palacio 2006) con montos de cotizaciones reducidos y nicos, respetan los criterios de equidad slo en el supuesto de que se trate de personas de ingresos por bajo la lnea de pobreza y que la cotizacin sea mnima. De hecho, el Seguro Popular de Mxico no tiene capacidades para controlar las remuneraciones de sus afiliados, por lo que la cotizacin deja de estar vinculada a los ingresos (Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud 2004). En conclusin, conviene disear polticas que relacionen las condiciones especficas de la insercin laboral con la inclusin en la seguridad social en salud para al menos cuatro tipos de trabajadores del sector informal: (i) los autoempleados; (ii) los trabajadores mayores; (iii) personas con acceso intermitente al mercado laboral; y (iv) los trabajadores jvenes (CISSS 2005). Tambin se ha argumentado que los seguros privados podran ser una solucin factible y eficaz para las personas que no tienen relacin de dependencia. En la zona OCDE, si bien una pequea fraccin del financiamiento general de la salud se cubre con seguros privados, en algunos pases el 30% de la poblacin dispone de seguros

En efecto, a pesar del marcado esfuerzo de los ltimos aos en la Regin por desarrollar nuevas herramientas para proporcionar una mayor proteccin social a quienes pierden su empleo y buscan su reinsercin laboral, y que van desde los tradicionales esquemas de indemnizaciones por despido o seguros de desempleo hasta la creacin -ms reciente- de cuentas de ahorro individual, los resultados siguen siendo modestos, lo que se expresa en una baja cobertura de trabajadores protegidos (Velsquez 2005).

117

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 112-125

privados, aunque tambin se concluye (Colombo y Tapay 2004) que esta modalidad engendra a menudo nuevos problemas de inequidad y aumenta los costos generales del sector. En resumidas cuentas, se ha comprobado que la segmentacin de mercados resultante de la segmentacin de los mecanismos de financiamiento y que se expresa en las polticas de focalizacin por oposicin al universalismo- quiralo o no, ha cumplido una funcin de desemantelamiento de los sistemas de salud; la propuesta, tambin reduccionista, del manejo del riesgo social, elaborada para el mbito del aseguramiento, que socava el principio de solidaridad, subestima los problemas de equidad derivados del aseguramiento de mercado y recorta drsticamente el mbito sectorial pblico favorable al principio de solidaridad (Sojo 2007). 2) Integracin de redes sanitarias A partir de las definiciones de segmentacin y fragmentacin de mercados, esta seccin se concentrar en la organizacin de la oferta de servicios sanitarios y la integracin de la red asistencial pblica. La fragmentacin es la existencia de muchas instituciones -prestadoras de servicios de salud o de aseguramiento- que trabajan de manera no integrada en el sistema general o al interior de un subsistema. Esta situacin eleva los costos de transaccin al interior del sistema de salud y hace difcil garantizar condiciones equivalentes de atencin para las personas afiliadas a los diversos subsistemas (OPS/OMS 2006). La segmentacin, por su parte, es la existencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, elegibilidad y prestaciones, generalmente especializados en diversos segmentos de la poblacin, a menudo determinados por el nivel de ingresos, la situacin laboral o la posicin social. La informacin disponible muestra que mientras mayor es la segmentacin de los sistemas de salud, mayor es la inequidad en salud.

CUADRO 3: EFECTOS DE LA SEGMENTACIN DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Efecto Sector pblico Concentracin de la poblacin ms pobre y de mayor edad. Concentracin de la poblacin ms enferma y con mayores preexistencias. Listas de espera, insuficiencia de recursos, mala atencin. Falta de suministros, bajos salarios, mala atencin. Sector privado Seguridad con fines de social lucro Concentracin Concentracin de la poblacin de la poblacin trabajadora de ms joven y ms ingresos medios. rica. Concentracin Concentracin de enfermedades de la poblacin p r o f e s i o n a l e s ms sana y y accidentes con menores laborales. preexistencias. Subutilizacin Subutilizacin o utilizacin de servicios e i n a d e c u a d a instalaciones. de recursos e instalaciones. Subutilizacin Subutilizacin de recursos e de recursos, instalaciones. servicios e instalaciones.

Descreme

Seleccin adversa Sobredemanda hacia el sector pblico. Menores recursos para el sector pblico.

Fuente: OPS/OMS 2006

En este acpite nuestro ejemplo se reducir a la experiencia chilena. Chile, con la instauracin de la reforma liberal de los aos 80, estableci dos subsistemas de aseguramiento: el uno, privado, individual y con coberturas adecuadas a las capacidades de pago del cotizante; el otro, pblico, universal (nadie es rechazado an si no tiene recursos) y solidario (sin planes individuales). En 2004 antes de la actual Reforma-, ms del 90% de los enfermos de Sida o enfermos que requieren hemodilisis estaban atendidos por los establecimientos pblicos. Asimismo, las Isapres adems de expulsar a los pacientes ms caros con enfermedades crnicas, tambin podan discriminar a los que son menos sanos o necesitan ms atenciones. As, 77% de los nios menores de cinco aos; 92% de los adultos mayores de 65 aos; y el 76% de las mujeres en edad frtil (es decir, entre 20 y 44 aos) estaban afiliados a FONASA. Lo establecido en la ley de Isapres que est vigente desde julio de 2005 redujo en parte estas inequidades.

118

Rafael Urriola U.

Por otra parte, la Ley de Garanta Explcitas en salud establece condiciones a las prestaciones en cuanto a acceso, calidad, financieras y de oportunidad. Esta ltima, al definir plazos tope para las secuencias en las prestaciones, exige a la red pblica de salud niveles de coordinacin que no son fciles de lograr porque, en definitiva, ponen en tensin a la propia cultura organizacional de los Servicios de Salud y del sistema como un todo. El modelo institucional actual ha alcanzado un lmite en su capacidad de enfrentar las necesidades sanitarias de la poblacin, -sealaba el Minsal en 2005- lo que se expresa en: insatisfaccin de los usuarios con el sistema de salud del pas, insuficiencias en coberturas, trato muchas veces inadecuado, fallas en la oportunidad de la atencin, demanda por mayor respeto a sus derechos. Conjuntamente es necesario realizar cambios de gestin, que aseguren que los esfuerzos de inversin se traduzcan en ms y mejores acciones sanitarias para la poblacin (Minsal 2005). El modelo en debate debe orientarse hacia los objetivos sanitarios al 2010, uno de los cuales es reducir las desigualdades de salud. La transformacin del actual modelo de atencin se orienta hacia la obtencin del mximo impacto sanitario de sus acciones. El Minsal explica as los desafos que exige la situacin con la Reforma: 1. nfasis en la promocin y prevencin de la salud, control de factores de riesgo de enfermar por condicionantes ambientales y sociales, creacin de condiciones materiales y modificaciones conductuales para una vida saludable. Prevencin de enfermedades mediante pesquisa oportuna de factores de riesgo o el diagnstico precoz de stas (ver la seccin iv de este capitulo). 2. Resolucin integral de los problemas de salud, en red. 3. Resolucin ambulatoria de la mayor parte de los problemas de salud, incorporando mecanismos de financiamiento que incentiven la atencin ambulatoria (ver la seccin iii de este captulo). Desarrollo racional de las especialidades clnicas orientadas al impacto sanitario, a la mayor

resolutividad, al enfoque por procesos clnicos y a la mejora de la equidad en salud. 4. Uso racional de tecnologas sanitarias con eficacia y efectividad cientficamente demostrada. 5. Desarrollo de hospitales pblicos al servicio de los requerimientos de la red asistencial, sustentables, y enfocados al desafo que introduce la problemtica de salud del adulto (ibid). En definitiva, el desafo consiste en establecer un Modelo de Gestin en Red lo cual tambin es crucial para los objetivos de equidad del sistema. En fin, los requerimientos de las garantas explcitas exige establecer procesos complejos de informacin puesto que las necesidades deben ser resueltas en plazos muy estrechos, especialmente cuando se trata de problemas que son tratados en su fase inicial en urgencia, tales como el infarto que es una de las garantas vigentes en Chile. En consecuencia, la estructura organizacional precisa un sistema de monitoreo de las garantas independiente del prestador para garantizar el derecho ciudadano. Todo lo anterior slo es posible en un sistema con bases de datos nacionales que identifiquen a las personas. Mal puede asegurarse cobertura a poblaciones si no tenemos mecanismos para identificarlas. 3) Asignacin de recursos, mecanismos de pago y la estructura de incentivos Es evidente que las formas que adquiere la distribucin de los recursos tambin puede ser decisiva para afectar la equidad de un sistema. En primer lugar porque el principio general de equidad relacionado con la distribucin3 exige que reciban ms los que ms necesiten. Antes de todo es necesario recordar tres factores relevantes: a) Los mercados no logran por s solos resultados eficientes en la salud de la poblacin. De hecho, el
3 Ntese que en pginas anteriores se hizo referencia a la equidad en cuanto a las contribuciones (que den ms los que ms tienen) lo que es diferente a la distribucin de servicios de salud que se alude en esta seccin.

119

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 112-125

mercado no asegura ni la competencia ni la equidad y ambos son objetivos estratgicos sectoriales. b) Trade-off entre equidad y eficiencia. La equidad es una consideracin bsica de la proteccin social, en consecuencia, los precios -o riesgos individuales- no pueden ser consideradas las herramientas prioritarias para racionalizar la asignacin de recursos. Es decir, las herramientas de costo-efectividad pueden ser insuficientes para la eleccin de prioridades en salud. c) Problemas en la seleccin de prioridades. Hay otros objetivos alternativos que ocasionan tradeoff, por ejemplo, mejorar la salud de la poblacin; protegerla de los gastos catastrficos; y satisfacer sus expectativas con respecto a los servicios que le son ofrecidos. Estas metas no son fciles de cumplir simultneamente. El debate sobre mecanismos de pago adquiere mayor relevancia en el sector salud por la asimetra de los actores en los mercados, la presencia de oligopolios y el peso del sector pblico. Los sistemas de salud tienden a combinar criterios en la asignacin de recursos an para prestaciones o prestadores similares. A modo de ejemplo se describir algunos aspectos que se observan en el sistema pblico chileno de salud y que ameritan reflexionar acerca de los mecanismos de pago ms adecuados. En primer lugar, en el sistema pblico de salud en Chile se verifica una separacin de funciones en que, grosso modo, el Fondo Nacional de Salud debe cumplir la funcin aseguradora. El rol primario tradicional del seguro pblico es simplemente distribuir fondos que provienen de los aportesentre los proveedores pblicos y privados; luego, con el desarrollo del sistema, hay una transicin desde la compra pura hacia el Aseguramiento Integral que incorpora varias funciones: la de Compra; la de Intermediacin de Gestin; la de Intermediacin Financiera; la de Fiscalizacin, entre otras (Erazo 2005). En este contexto, el sistema pblico chileno tiene mltiples mecanismos de pago que vinculan al seguro con prestadores pblicos y privados y,

entre estos ltimos, individuales e institucionales. Son estos mecanismos de pago coherentes con los principios de equidad? En esta perspectiva, ejemplificaremos a continuacin algunos de los mtodos vigentes: i) sistema de asignacin per cpita en la Atencin Primaria de Salud (APS). El cuadro siguiente da cuenta de los factores actualmente vigentes para distribuir los recursos a la Atencin Primaria de Salud.
CUADRO 4: ASIGNACIN PER CPITA EN LA APS. MONTOS TOTALES POR CATEGORA 2005 (en millones de pesos)
Nacional Costo fijo Rural Urbano

Montos % Montos % Montos % Montos % (miles del (miles del (miles del (miles del $) total $) total $) total $) total Remesa comunas costo fijo Monto per cpita basal Ruralidad Ajuste por zona Ajuste por pobreza Ajuste transitorio Asignacin Pob. > 65 anos Asignacin desempeo difcil Remesa total 2.313 1 2.313 91 0 0 0 0

152.547 8.437 4.723 6.070 267

84 5 3 3 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

42.221 8.438 1.916 3.003 0

71 14 3 5 0

110.327 0 2.807 3.067 267

92 0 2 3 0

3.770

1.050

2.721

3.299 181.431

2 100

227 2.541

9 100

2.425 59.053

4 100

647 119.837

1 100

Fuente: Minsal Decreto 181, www.minsal.cl

Poblete y Vargas (2006) previenen que el ajuste enunciado como de pobreza en el cuadro 4 corresponde a un ajuste de autonoma financiera del municipio. Se supone que aquellos municipios cuyos fondos provienen mayoritariamente del Fondo Comn Municipal y tienen un menor nivel de ingresos propios permanentes se encontraran en un mayor nivel de pobreza. Por ello los autores

120

Rafael Urriola U.

sugieren correcciones utilizando ms bien como indicador central a las personas de bajos ingresos (por ejemplo, personas pertenecientes al grupo A de Fonasa) que hacen uso efectivo de este seguro. Por su parte, Bitrn et al (2004) proponen mantener el pago capitado para la atencin primaria, incorporando progresivamente al Per Cpita todas las prestaciones que actualmente se pagan por Programas Especiales y para las cuales ya existe informacin suficiente sobre la epidemiologa o la demanda para hacer este traspaso; y, mantener el pago va Programas Especiales para las prestaciones que son excepcionales y que no corresponden a todos los municipios. La APS percibe alrededor del 25% del presupuesto pblico distribuido por Fonasa pero solo una parte es distribuida segn el mecanismo de asignacin Percpita (alrededor de 60%) y lo dems se hace segn Programas Especiales. Al analizar la APS sta tiende a aumentar su participacin presupuestaria especialmente por los impactos de la Reforma. En efecto, la implantacin del plan AUGE, entre otras cosas, provoc un cambio en los mecanismos habituales de pago ya que de todos modos las prestaciones AUGE deben ser valoradas. En efecto, ms del 90% de los casos AUGE se atienden en APS.
CUADRO 5: CASOS AUGE EN APS EN EL PRIMER AO DE APLICACIN DEL PLAN
Diabetes Mellitus Tipo 2 Infeccin Respiratoria Aguda Baja En Menores De 5 Aos (Trat. Amb.) Neumona Adquirida En La Comunidad En Personas De 65 Aos Y Ms (Trat. Amb.) Hipertensin Epilepsia No Refractaria En Nios Desde 1 Ao Y Menores De 15 Aos Salud Oral Integral Fuente: Fonasa 315,064 378,229 28,779 994,047 1,408 86,081

de los costos por la introduccin de atenciones complejas (de altos costos) o por las diferencias de estados de salud en poblaciones diferentes desde un punto de vista socio-econmico. Esto pareciera exigir estudios sobre ajuste de riesgos ms sofisticados. La asignacin de recursos en APS puede resultar ms eficiente mezclando mtodos percapitados tradicionales (sexo, edad y pobreza) con pagos por prestaciones retrospectivos para las pequeas unidades pero, a la vez, con asignacin per cpita a Servicios de Salud que son unidades con cobertura geogrfica ms amplia. Si fuese as, es esencial precisar la modalidad de vnculos de gestin entre los Servicios de Salud y la APS municipalizada, aunque est establecido en la ley de autoridad sanitaria las funciones y los mecanismos de coordinacin, en concordancia con el modelo de atencin. Otro ejemplo. La utilizacin de los servicios de urgencia hospitalarios chilenos es muy abultada, tanto en trminos absolutos unos 6 millones de visitas anuales como en trminos relativos ms del 40% de las urgencias atendidas4. Como en el resto de prestaciones, las alternativas a considerar en la asignacin de recursos a los servicios de urgencias incluyen el presupuesto global (fijado por institucin prestadora o en base capitativa si existiese una adecuada territorializacin), la financiacin por cumplimiento de objetivos cuanticualitativos, el pago por actividad (con posibles ajustes por casustica) y los sistemas mixtos. Cada una de estas opciones responde a unos criterios distintos de deseabilidad5 (Ibern et al 2007).

El problema que puede tornar ineficiente estos mecanismos de pago en la APS proviene de que puede aumentar la sensibilidad de la varianza

4 La diferencia es atendida por los servicios de urgencia de la atencin primaria. 5 Se refiere a las prioridades que la autoridad otorga a las alternativas de polticas pblicas.

121

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 112-125

CUADRO 6: FUENTES Y RUBROS DE FINANCIAMIENTO EN ATENCIN DE URGENCIAS. CHILE 2005.

Financiamiento FONASA Programa Prestaciones Valoradas Rebalses Prestaciones asociadas a emergencias AUGE MINSAL SAPU + IRA TOTAL FUENTE: FONASA en Ibern et. Al. 2007. 16.757 131.803 102.228 Monto (millones de pesos)

equitativas y esto deber tenerse en cuenta al momento de evaluar los sistemas de salud en su desempeo global. No es menos importante establecer los mecanismos de pago ms equitativos en la atencin hospitalaria pero no parece necesario abundar en otros ejemplos. 4) Prevencin y Promocin de la salud Se refiere al rol del sector pblico en cuanto a mejorar los resultados de salud mediante polticas de educacin, informacin, promocin y prevencin de salud que influyen en las creencias y expectativas de la poblacin, estilos de vida y preferencias de consumo. Se sostiene que la seguridad social nica universal permite incorporar los gastos generales de promocin y prevencin de la salud en la planificacin sectorial. En efecto, el argumento central es que en acciones de salud pblica de este mbito hay externalidades (comportamientos econmicos particulares que tienen consecuencias inesperadas, positivas o negativas, ms all de los objetivos inicialmente buscados explcitamente). Entonces, la prevencin y promocin de la salud puede actuar sobre estas externalidades (por ejemplo, mediante vacunas gratuitas -que no har el sector privado- que evitan los contagios de las epidemias a los pacientes y sus prximos). El Estado es el nico que puede imponer un inters por el bien colectivo. Lo importante es que puede ser extremadamente til para los indicadores generales de equidad considerar cual es la proporcin de los gastos que los sistemas de salud otorgan a la prevencin y a la promocin de la salud y cmo se priorizan los grupos vulnerables en esta actividad. La promocin de la salud incentiva las prcticas que pueden proporcionar a la poblacin en general, los medios para mantener y mejorar la salud. Se trata de empoderar a los ciudadanos de sus derechos e incentivar estilos de vida saludables como las

5.633 2.012

5.173

Como se observa en el cuadro 6 en el sistema chileno en el 2005 coexisten formas diversas de pago en este tipo de prestaciones. De una parte, los costos fijos asociados a personal, manutencin e insumos (exceptuando medicamentos) son pagados independientemente de las prestaciones efectuadas (es el rubro de infecciones respiratorias agudas en los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia conocidos como SAPU-IRA); el Programa de Prestaciones Valoradas, y todas las dems que figuran en el cuadro son pagadas contra realizacin de la prestacin. Tanto las prestaciones AUGE como los Pagos por Prestaciones Valoradas (PPV) y las Prestaciones en Atencin de Emergencia (PAE) son tarifadas previamente, mientras que los rebalses son pagados contra facturacin porque se trata de afiliados a FONASA que, por la urgencia, no pudieron ser atendidos en los establecimientos pblicos y son facturados a precio del establecimiento privado receptor del paciente. En suma, los ejemplos anteriores dan cuenta de una enorme diversidad en las formas de pago lo que est asociado a la segmentacin y fragmentacin de mercados. No cabe duda que cada modalidad cumple un rol y que puede favorecer a sectores o a las prioridades sanitarias que establece la autoridad. En todo caso, podrn ser ms o menos

122

Rafael Urriola U.

actividades fsicas o los hbitos de alimentacin. En general, se refiere a entornos saludables, estilos de vida y a la salud mental. Lo que refuerza las actividades de prevencin y promocin es que, en general, resultan con un alto grado de aceptacin en trminos de costoefectividad. En este sentido, la Organizacin de las Naciones Unidas para la Prevencin de VHISIDA (UNAIDS) evalu que las necesidades de recursos para prevencin, tratamiento y atencin, apoyo a hurfanos y nios vulnerables y costos de programas y recursos humanos ascienden a 18 000 millones de dlares de EE. UU. en 2007, de los cuales 10.000 seran dedicados a prevencin (ONUSIDA 2006). El argumento central para impulsar el aporte de lo requerido segn UNAIDS es que los costos de la prevencin (3.900 dlares por cada uno de los que se evitan el contagio) son menores que el costo del tratamiento de la enfermedad (4.770 dlares) (Arredondo 2007). En otro mbito, en el mundo, el tabaco se vincula con una de cada cinco defunciones de hombres y con 1 de cada 20 defunciones en mujeres de ms de 30 aos (Banco Mundial 2006). La mayor parte de las intervenciones que se proponen modificar la demanda son costo-efectivas... un aumento de precio del 33% aport una relacin costo eficacia de US$ 3 a US$ 42 por AVAD6 evitado en pases de ingreso bajo y mediano; y de US$ 85 a US$ 1.773 por AVAD evitado en pases de ingreso alto (ibid:136). El Ministerio de Salud de Chile desarroll los Objetivos Sanitarios de impacto y de desarrollo para reducir las inequidades en salud en el perodo 2006-2010 los cuales cuentan con varios objetivos relacionados con promocin y prevencin, entre ellos: refocalizar el programa de prevencin y control de accidentes en hombres jvenes de nivel
6 Aos de Vida Ajustados por Discapacidad.- Medida que trata de captar las prdidas en autovalencia por la presencia de enfermedades pero que estn ponderadas de manera diferente segn la edad de las personas.

socioeconmico bajo; refocalizar los programas de prevencin y control de Hipertensin arterial y Cncer crvico uterino en mujeres de edad media, de nivel socioeconmico bajo; implementar Programa de Prevencin y Control de Cncer de Vescula y vas biliares focalizado en mujeres con mayor riesgo (Commission on Social Determinants of Health y Minsal 2006). En fin, todos estos aspectos, que son precisados por las autoridades de salud pblica, sin duda influyen sobre la equidad en los sistemas de salud. Cabe recordar que este es el aporte del sector salud, pero que la promocin es intersectorial y deben participar otros sectores, incluyendo educacin, vivienda, transporte. III.- A modo de conclusin 1.- Los sistemas de salud en Amrica Latina en los ltimos 20 aos han tenido un marcado sesgo privatizador lo cual no ha logrado pasar las pruebas de la eficiencia ni mucho menos, resolver las inequidades en salud. La confrontacin entre sector pblico y privado ha tenido ms bien un carcter ideolgico. Por esta razn, probablemente, no han logrado conciliar las funciones de aseguramiento con las de solidaridad, distribucin y cobertura universal, en definitiva, con un concepto global de equidad. 2.- En este documento se consideraron cuatro aspectos esenciales que contribuyen decisivamente a la equidad de los sistemas de salud7: estructura del financiamiento de la salud; articulacin de las redes sanitarias; asignacin de recursos y mecanismos de pago; y, las acciones de promocin y prevencin de la salud. Esta eleccin es una invitacin a examinar prioritariamente estos aspectos cada vez que se disean o implementan las polticas pblicas sectoriales.

7 Por cierto, se han dejado de lado los aspectos sanitarios o epidemiolgicos. Esto se debe a que las prioridades sanitarias son determinantes y previas- de las definiciones institucionales que ocupa a este documento y stas no pueden sino ser coherentes con aquellas.

123

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 112-125

La revisin de estos aspectos -lejos de ser exhaustiva en sus contenidos- tiene por objeto ms bien ilustrar a travs de ejemplos, lo importante que puede ser el tratamiento de tales problemas y los alcances para la equidad en las polticas pblicas. 3.- En Amrica Latina la presencia del sector informal o de trabajadores independientes y la precariedad o temporalidad de los empleos hace que el sistema de proteccin social basado en cotizaciones sea engorroso tanto para su administracin como para mantener la proteccin social. No obstante, un sistema basado slo en impuestos generales diluye las responsabilidades mayores que tienen trabajadores y empleadores en la mantencin de la salud del pas. En consecuencia, dada las condiciones que impone la globalizacin, el fcil acceso a la informacin y el creciente desarrollo de los derechos civiles en los sistemas democrticos, resulta razonable postular el desarrollo de sistemas que consideren aportes de trabajadores, de empleadores y del Estado. 4.- Desde el punto de vista de la eficiencia y de la equidad la segmentacin y fragmentacin de los mercados constituyen trabas para el sector salud. Por la complejidad del mercado de la salud pareciera, paradjicamente, que este sector no debe ser tratado como un mercado normal a riesgo de exacerbar la inequidad. Por el contrario, se pueden visualizar mecanismos complementarios a la seguridad social o seguros privados complementarios que cubran copagos o las enfermedades con menor cobertura en la seguridad social. 5.- Pareciera que no existen mecanismos de pago nicos, permanentes y mejores en todos los momentos. Sin embargo, priorizar grupos, enfermedades, planes, prevencin y promocin es un elemento esencial de la poltica pblica. Ello implica asignar incentivos y los mecanismos de pago son un instrumento potente para reducir las inequidades de acceso a la salud por parte de grupos poblacionales.

6.- Priorizar en prevencin y promocin de la salud tiene un alto grado de utilidad tanto sanitaria como econmica (costo-efectividad). Los sistemas de salud debieran dar cuenta de la proporcin de recursos destinados a estas tareas y adems rescatar fondos de los seguros privados que se benefician de estas acciones.

Referencias:
1. Arredondo Sergio Bautista et al. Optimizacin de programas de prevencin de VIH/SIDA: hacia la eficiencia asignativa. Seminario Internacional de Prioridades en Salud. (Minsal, OPS, Banco Mundial). Santiago 2007. Appleby J. and Anthony Harrison. SPENDING ON HEALTH CARE. How much is enough? Kings Fund, United Kingdom 2006. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Informe del segundo semestre de 2004. Seguro Popular, Mxico 2004. Courtis C. Los derechos sociales en perspectiva: la cara jurdica de la poltica social. En Desempeo Econmico y poltica social en Amrica Latina y el caribe. CEPAL- FLACSO-GTZ- Indesol- Fontamara. Mxico. 2006. Colombo F. and N. Tapay. Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems. DELSA/ELSA/WD/ HEA(2004)6. HEALTH WORKING PAPERS, OCDE. 2004 Commission on Social Determinants of Health y Ministerio de Salud. Objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010. Evaluacin a mitad de perodo. Evaluacin Objetivo III: Disminuir las desigualdades en salud. Santiago de Chile, Ministerio de Salud, Octubre 2006. Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS). Informe sobre la Seguridad Social en Amrica. Mercados de Trabajo y la Fragmentacin de la Seguridad Social, Financiamiento para VIH-SIDA por los Seguros Sociales. CISS, Mxico. Edicin 2005. Banco Mundial. Las prioridades de la salud. Banco Mundial, Washington. 2006. Bitrn R., U. Giedion y P. Gmez. Resumen de Mtodos de pago para el Plan AUGE y para las dems atenciones financiadas por el sistema pblico de salud en Chile. Minsal (documento interno). Agosto 2004.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

8. 9.

124

Rafael Urriola U.

10. Drewsky L. Cooperacin de la GTZ para la proteccin social. En Proteccin y seguridad social en salud. Ediciones Seminarios Fondo Nacional de Salud ao 1 N1. Santiago, 2006. 11. Erazo Alvaro. ROL DEL ASEGURAMIENTO PBLICO EN CHILE. Documento de Trabajo N 1, Fonasa. 2005. 12. Hsiao W. and P. S. Heller. What Should Macroeconomists Know about Health Care Policy?. IMF Working Paper WP/07/13. IMF. 2007 13. Ibern Pere, Vicente Ortn, Ricard Meneu, Ivan Planas. Sistema de pago de las urgencias. Universitat Pompeu Fabra. Centre de Recerca en Economia i Salut. (Borrador del informe para FONASA). Abril 2006 14. Ministerio de Planificacin, Chile. Encuesta de Caracterizacin socioeconmica (Casen). Mideplan. Santiago, varios aos. 15. Ministerio de Salud - Organizacin Panamericana de la Salud. Primer estudio nacional sobre satisfaccin y gasto en salud. Informe de resultados. Mdulos F y G, gasto de bolsillo en salud. Minsal- OPS, Santiago. 2007. 16. Ministerio de Salud. Modelo de atencin integral en salud. Minsal, Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Gestin de la Red Asistencial. Minsal (documento interno) Diciembre 2005. 17. OPS/OMS. Gua metodolgica para la caracterizacin de LA EXCLUSION SOCIAL EN SALUD. Unidad de Desarrollo de Polticas y Sistemas de Salud. rea de Fortalecimiento de los Sistemas de Salud.OPS/OMS Washington. 2006. 18. OPS/OMS, Resolucin CSP26/12 Ampliacin de la Proteccin Social en materia de Salud: Iniciativa Conjunta de la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Internacional del Trabajo. Washington DC., Septiembre 2002. 19. Palacio A. SALUD, El Derecho de todos. Secretara de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (SODEM) - Programa de Aseguramiento Universal de la Salud (AUS). Presidencia de la Repblica del Ecuador, Quito. Junio 2006.

20. Poblete S. y V. Vargas. El ajuste socioeconmico en el financiamiento de la atencin primaria.(documento de trabajo interno). Fonasa. 2006 21. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) Necesidades de recursos para una respuesta ampliada al SIDA en los pases de ingresos bajos y medianos. ONUSIDA, Ginebra. 2006. 22. Sojo A. La trayectoria del vnculo entre polticas selectivas contra la pobreza y polticas sectoriales. Revista de la Cepal 9 1. Santiago, Abril 2007. 23. Titelman D. Y A. Uthoff. El papel del aseguramiento en la proteccin social. Revista de la CEPAL N 81 103:123. CEPAL, Santiago, diciembre 2003. 24. Urriola R. Chile: proteccin social de la salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(4), 2006. 25. Van den Noord P., N. Girouard and Christophe A. Social Safety Nets and Structural Adjustement Economics Departament. Working papers No. 517. OCDE. 2006. 26. Velsquez M. La proteccin frente al desempleo en Amrica Latina. Serie Financiamiento del Desarrollo N 166. CEPAL, GTZ. Santiago, 2005. 27. Wagstaff A, Van Doorslaer E. Equity in health care finance and delivery. In: Culyer AJ, Newhouse. JP, eds. Handbook of health economics, Vol I. Elsevier Science BV; 2000. 28. Wagstaff A.. Social Health Insurance Reexamined. World Bank Policy Research Working Paper 4111, Washington DC, USA . January 2007 (a). 29. Wagstaff. A. Health Insurance for the Poor: Initial Impacts of Vietnams Health Care Fund for the Poor. WPS4134. IMPACT EVALUATION SERIES NO. 11. Development Research Group, The World Bank, Washington DC, USA. Febrero 2007 (b).

125

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 126-130

El Profesor Benjamn Viel, su Ctedra B de Higiene y Medicina Preventiva, y el Centro de Demostracin de Medicina Integral.
Con ocasin del homenaje dedicado al Dr. Viel en mayo de 2007.
Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Siendo muy joven alrededor de 35 aos pero ya con los grados de Master de Salud Pblica, obtenido en Harvard, y con el Doctorado en Salud Pblica, de la Universidad Johns Hopkins, el Dr. Viel rindi en 1947 su examen de Profesor Extraordinario de Higiene y Medicina Preventiva de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Su tesis trat de la tuberculosis en Chile. Empez a dictar clases de la asignatura, en forma paralela a las que imparta el Profesor titular, Dr. Hernn Romero. Desde un comienzo, las clases de Viel atrajeron a los alumnos. Varios de sus estudiantes del primer curso determinaron dedicarse profesionalmente a la Salud Pblica. Quienes llegamos a ser sus alumnos en el sexto curso de Medicina, en 1952 y aos siguientes, vimos confirmada, por el ejemplo y la lucidez de Viel, nuestra vocacin por la Medicina Preventiva y Social. Esta vocacin tena sus races en la impactante realidad de la pobreza, la mortalidad y la enfermedad del pueblo en esos aos. Muchas familias vivan en cuevas y tugurios a orillas del ro Mapocho y ah llevbamos medicinas, algn alimento y nuestro incipiente saber de estudiantes de medicina. En las salas de Pediatra veamos como los lactantes agonizaban con marasmo o con kwashiorkor (la desnutricin proteico-calrica de Meneghello). Esas races despuntaron, por otra parte, en nuestra juvenil militancia poltica. Ms tarde, el Profesor se disculpaba ante los profesores ms conservadores por tener ayudantes comunistas y (algunos) socialcristianos, diciendo que no haba otros que quisieran dedicarse a Salud Pblica. As era Viel: con rplicas de sentido comn y buen humor desarmaba a crticos radicales. Viendo nuestra motivacin total, nos dijo: cuando Uds. se reciban de mdicos, yo formar con Uds. mi Ctedra Titular de Higiene y Medicina Preventiva. Fue la Ctedra B. Con esto se sent el precedente de que cada uno de los cinco campus de la Escuela tuviera una Ctedra de Higiene: el ltimo en completarse de esta manera fue el campus Oriente, la Ctedra F, la cual fue encargada en 1966 - a quien escribe estas lneas. En preparacin de su Ctedra, Viel promovi una beca del British Council para que Carlos Montoya, como su Jefe de Trabajos (lenguaje de la poca), fuera a estudiar a Gran Bretaa ( 1955-56), en la London School of Hygiene and Tropical Medicine y en el Institute of Child Health; en la LSHTM el nfasis fue puesto en la Estadstica y Epidemiologa y especialmente en las enseanzas del Profesor Bradford Hill, a quien el Dr. Viel admiraba. La beca fue prolongada para permitir el conocimiento de los sistemas de salud y de las investigaciones llevadas a cabo en Aberdeen (Dugald Baird), Newcastle (James
1 Profesor titular de Salud Pblica, Universidad de Chile. Email: cmontoya@minsal.cl

126

Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Spence), msterdam (Arie Querido), Francia, Suiza (OMS), Dinamarca, Noruega, Suecia y Finlandia. La conclusin de estas experiencias y de las reflexiones consiguientes fue el proyecto de crear en un barrio perifrico de Santiago un laboratorio social en el cual todo el equipo de la Ctedra B realizara simultneamente asistencia mdica ambulatoria, docencia e investigacin en medicina preventiva y social. Planteada la idea al Profesor Viel, l la acept. Un convenio entre la Universidad Viel era en ese tiempo Director de la Escuela de Medicina y el Servicio Nacional de Salud creaba el Centro de Demostracin de Medicina Integral., con sede en la Unidad Sanitaria de Quinta Normal. En una pequea oficina cercana a la Direccin de la Escuela, en lo que restaba an del viejo Hospital San Vicente, se completaron los planes y se reclut al resto del equipo. Recuerdo el dilogo con una candidata al puesto de Asistente Social: -qu se espera de m? Que Usted nos ensee a todos en qu consiste el Servicio Social. Con el tiempo llegaramos a definir a la asistente social como el centro del sistema solar formado por el equipo de atencin primaria de salud. Acto seguido, la flamante Ctedra se fue con monos y petacas a la Unidad Sanitaria: ah hizo todas sus clases el Dr. Viel, alternando algunas con sus ayudantes. Los mdicos del grupo fueron adems miembros de los respectivos Servicios del Hospital San Juan de Dios. Fue una iniciativa muy novedosa, que despus repitieron , con distintas modalidades, otras Ctedras, como la del Profesor Gustavo Molina, que se instal en el Servicio de Medicina del Hospital San Borja. El equipo estuvo compuesto por: Dr. Mariano Requena y Dr. Oscar Soto, internistas; Dr. Carlos Montoya y Dr. Alejandro Reyes, pediatras ( despus el Dr. Galvarino Araya y la Dra. Perla Martnez fueron pediatras del equipo); Dra. Irma Morn, ginecloga; Dr. Luis Weinstein, psiquiatra; Sr. Carlos Descouvieres, psiclogo; Sra. Luca Seplveda, A.Social; Sra. Iris Johnson, enfermera;

Mireya Martnez, matrona; Sra. Dolores Quiroga, secretaria; y cuatro auxiliares de enfermera. La base del Centro de Demostracin fue el Sector Doce de la Comuna de Quinta Normal, centrado en la Poblacin Polgono y calles adyacentes. Lo definamos como nuestra aldea en la ciudad. Vivan ah doce mil personas, todas las cuales eran atendidas por nuestro equipo, el cual realizaba todas las funciones de promocin, proteccin, y reparacin de la salud en sus vertientes psquica, somtica y social. Unas media aguas habilitadas en una esquina del Estadio local servan de alojamiento a las actividades de los Centros de Madres y del ARDA (Agrupacin de Alcohlicos Rehabilitados). Haba familias obreras algunas viviendo en conventillos - y otras de clase media, modestas y con fuertes inquietudes sociales, intelectuales y artsticas; viva ah el escritor Nicomedes Guzmn; el dirigente sindical Juan Vargas Puebla; haba el Teatro de la Quinta, el conjunto folklrico Lonquimay y otras actividades. En el campo educacional tenan el fuerte apoyo de los Liceos Experimentales J. A. Ros y Gabriela Mistral y del Centro de Educacin Popular Pedro Aguirre Cerda, con los cuales el equipo de salud mantena una relacin de mucho inters. La docencia estaba dedicada a la Escuela de Medicina, campus Occidente; a Escuelas de Enfermera, de Servicio Social, de Sociologa, de Educacin de Prvulos. A los estudiantes de Medicina se les asignaban tres familias por el semestre que duraba el curso de Medicina Preventiva y Social: deban preparar informes acerca de su salud y condiciones de vida, y servir de enlace entre ellas y el equipo de la Ctedra. Fue una experiencia que ellos evaluaron muy positivamente, y que en parte se public. Afortunadamente conservamos tambin un volumen de estos trabajos, correspondiente a un grupo de 14 alumnos de 1962, cada uno de los cuales investig a una familia de un conventillo para luego realizar en forma colectiva un esfuerzo por conocer las circunstancias que permitiran

127

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 126-130

o impediran mejorar las condiciones de vida de dicho colectivo; no es lo mismo leerlo que verlo, concluyeron. Las alumnas de cursos avanzados de las dems escuelas participaban directamente en las actividades, al lado de los profesionales del equipo. Se fomentaba la colaboracin entre alumnos de carreras diferentes. La atmsfera era propicia para que los aspectos tericos de las disciplinas de la Salud Pblica fueran comprendidos a cabalidad. Entre otras experiencias docentes, tuvimos la de ver que el tema de educacin sexual provocara en los alumnos la declaracin de que a esas alturas, sexto ao de Medicina, era la primera vez que se les mencionaba. Nuestra documentacin clnica acerca de la delincuencia en el sector (una parte de nuestra clientela) determin a un curso de la Escuela de Leyes de la U. de Chile a aproximarse, con sus docentes, para estudiar las fichas respectivas. Se produjeron apuntes sobre diversos temas: Estadstica y Mtodo Cientfico; Demografa; Atencin Mdica. Definamos nuestro quehacer como:La aplicacin de la Medicina a la realidad. Se realiz investigacin cientfica referida a las oportunidades que ofreca nuestro estrecho contacto con una poblacin perfectamente definida. Por ejemplo, fue posible conocer el resultado de la gran mayora de los embarazos iniciados (amenorreas) en el sector y tener as una estimacin confiable de la tasa de interrupciones espontneas e inducidas. El Dr. Mariano Requena, internista del equipo, haba ido con una beca a la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard, y los datos mencionados, que l mostr all, despertaron un inters justificado, por tratarse de una experiencia nica en el mundo. Fue la tesis de Magister del Dr. Requena, quien se convirti en autoridad mundial acerca de la epidemiologa del aborto y otros aspectos de la fecundidad humana. Junto con los trabajos de otros salubristas chilenos, como Tegualda Monreal y Silvia Plaza, la experiencia del Centro de Demostracin produjo la base de evidencia sobre la cual el Profesor Viel pudo impulsar y concretar una efectiva poltica nacional (aunque no oficial) de planificacin familiar, favorecida adems por la aparicin de los primeros anticonceptivos eficaces, entre los cuales

se destac tanto el anillo intrauterino como - poco despus la T de cobre, invenciones ambas de nuestro colega Jaime Zipper. (Muchos aos despus, en una entrevista para la Revista Chilena de Salud Pblica, expres su mayor deseo o legado para Chile: que todo nio nacido en mi pas sea un hijo deseado por sus progenitores....as como despenalizar el aborto, especialmente el aborto teraputico) (1). En el campo de la salud infantil se publicaron investigaciones acerca de las desigualdades en el crecimiento de los escolares de distintos estratos sociales, y acerca de la prevencin de las diarreas del lactante. En consonancia con la labor desempeada como mdicos tratantes del Servicio de Pediatra del Profesor Adalberto Steeger, en el H. San Juan de Dios, se produjeron diversas publicaciones en la Revista Chilena de Pediatra, entre las cuales la descripcin del primer caso de maltrato infantil en la literatura chilena y varios estudios sobre la eficacia de los nuevos antibiticos de la poca. La doble funcin en medicina ambulatoria y hospitalaria nos permiti desarrollar una doctrina acerca de las ventajas de dicha combinacin: se produca una ganancia en efectividad y eficacia al sobrepasar el hiato entre una y otra medicina. A travs de nuestras interconsultas personales con los subespecialistas en torno a los nios referidos por nosotros, y a travs de la hospitalizacin en nuestras camas de algunos usuarios del sector, acelerbamos la atencin, la hacamos ms oportuna y al mismo tiempo nos perfeccionbamos como pediatras generales. Algo similar ocurri con los internistas del equipo. En cuanto a otras conclusiones derivadas de su experiencia, es til citar sus palabras de 1992: no creo deber de las municipalidades el proporcionar atencin mdica...la solucin para Chile es volver a un Servicio Nacional de Salud atendido por equipos de especialistas. El llamado mdico general que existiera en el pasado no puede existir hoy da, dada la complejidad creciente de la Medicina y la enseanza que hoy se imparte (2).

128

Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Se realiz, con estudiantes de la carrera de Sociologa, investigacin en Sociologa Mdica. Hubo estrechas relaciones con los Profesores de esa Escuela, Orlando Seplveda y Adela Berdichesky; adems se incorpor durante un tiempo a la Ctedra el socilogo Sr. Danilo Salcedo, cuyas polmicas clases an recordamos. Se dirigieron Memorias o Tesis de egresados de Medicina, de Servicio Social, de Enfermera y de otras profesiones. Participamos, representando al equipo, en los trabajos del Departamento de Salud Pblica del Colegio Mdico de Chile, dirigido por Salvador Allende primero, y despus por el Profesor Baeza Goi; semana a semana se redactaban all, en forma participativa, con los principales tcnicos del Servicio Nacional de Salud, extensos documentos acerca de los temas ms acuciantes de la Poltica de Salud. En el plano comunitario amplio, fueron memorables las campaas contra la mortalidad infantil, y otras de Educacin Sanitaria, realizadas en plazas, calles y cines, en conjunto con la Municipalidad de Quinta Normal (Alcaldesa, Sra. Berta Fuentes), otras organizaciones sociales, y con la cooperacin abnegada de los Talleres Sanitarios del SNS, de la Educadora Sanitaria del rea y de estudiantes especialmente motivados (entre ellos, el Do Deno). En el marco del convenio entre Universidad y Servicio, el Dr. Montoya dirigi durante algunos aos la Unidad Sanitaria de Quinta Normal, que atenda a toda la comuna (cien mil personas) y an a poblaciones vecinas de Barrancas. Persuadi a las autoridades, y principalmente a la Corporacin de la Vivienda, para que cumplieran con la obligacin legal de crear consultorios en esas poblaciones. Los Consultorios fueron edificados, se desarrollaron y permanecen hasta hoy; pero el aumento consiguiente en los gastos corrientes del Area Hospitalaria Occidente, y el mucho trabajo comunitario, llev a que el Dr. Requena asumiera la Direccin de la Unidad Sanitaria.

Recordamos al Profesor Viel como un mdico que viva de su sueldo de profesor universitario. Gracias a la Caja de Empleados Pblicos pudo adquirir un departamento en la Avenida Providencia. Era elegante, y no desmenta su abolengo: ver Recuadro. La pobreza alcanz a su rama de la familia en la persona de su padre, que muri cesante, durante la crisis de los aos treinta. Al ingresar a estudiar Medicina en 1931, Viel hizo sus primeras armas asistiendo a los obreros enfermos de tifus exantemtico, vctimas de la misma crisis. Ms tarde se especializ en otra enfermedad social, la tuberculosis: pacientes a los que no poda cobrar, pues haban enfermado precisamente por falta de alimentos, segn relat en una entrevista. No se abanderiz en poltica, talvez escaldado por la historia de sus propios ascendientes (Recuadro); amigo de Frei Montalva y de Allende, habra sido Ministro de Salud si se hubiera decidido; se refera a esta situacin con humor. Encontr su realizacin en la docencia, para deleite de sus alumnos. Al final de su vida confidenci: de mi aficin al teatro deriv el hecho de que debiera ser profesor...tengo como una sensacin...es decir, me gusta actuar... y siendo profesor tengo la seguridad de tener una audiencia cautiva . Era l quien cautivaba. Tuvimos una evidencia adicional de su gusto por la elegancia. Un da todos sus ayudantes recibimos una invitacin a una casa de fundo en Pirque. Entre las fogatas del jardn apareci, en un coche de otro tiempo, el Profesor Viel de etiqueta, del brazo de su hija, cuyo matrimonio era la ocasin de la fiesta.

Referencias:
1. Entrevista al Dr. Benjamn Viel, Rev Chil Salud Pblica 1997; 1: 33-36 2 Viel B, (carta), sobre el Proyecto de Estatuto de Atencin Primaria , Cuad Med Soc 1992; 33/2: 61-62

129

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 126-130

RECUADRO: LA GENEALOGA DEL DR. BENJAMN VIEL VICUA. (de la Historia de Francisco Antonio Encina, de la informacin genealgica de Google y de una entrevista indita realizada por una periodista alemana al Dr. Viel). Por lnea paterna, era tataranieto de Claude Benjamin Viel, abogado del Parlamento de Pars, padre de Benjamn Viel Gamets (Paris 1787-Chile 1868), quien fue oficial de Napolen y lleg a Chile con San Martn, en 1817. Lleg a ser coronel del ejrcito chileno en 1823. Estuvo con Freire en Lircay, de donde sigui su retiro en Coquimbo. Se le llam nuevamente al servicio activo, como Comandante General de Armas, en 1841; en 1851 fue nombrado intendente de Concepcin. Cas en 1821 con Mara Luisa Toro y Guzmn. Tuvieron dos hijas y dos hijos. El menor, Oscar Viel Toro, fue comandante de la marina en la guerra del 79; despus, intendente de Valparaso. Sirvi lealmente a Balmaceda, de donde su destierro a Pars, donde muri en 1892. Casado con Manuela Cavero, hermana de la esposa de Miguel Grau, tuvo como hijo a Oscar Viel Cavero, quien fue ministro de Pedro Montt en 1907-1908. El hijo mayor, Benjamn Viel Toro, cas con Carlota Isaza. Hijo de este matrimonio fue Carlos Viel Isaza, quien enamor nada menos que a Eugenia Vicua Subercaseaux, hija de Benjamn Vicua Mackenna y de Victoria Subercaseaux. Carlos Viel y Eugenia Vicua fueron los padres del Dr. Viel y de dos hermanas suyas. Por lnea materna, Benjamn Viel Vicua era tataranieto de Francisco Ramn Vicua Larran (1775-1849), quien fue Presidente de Chile por un breve perodo, en 1829, y por quien el pueblo de Vicua lleva este nombre; y de Juan Mackenna OReilly (1771-1814), irlands, ingeniero del

ejrcito espaol y ms tarde general de la Patria Vieja, hasta su muerte en Buenos Aires. Francisco Ramn Vicua, su hermana Josefa Vicua Larran y Manuel Vicua Larran, primer Arzobispo de Santiago (1841), eran hijos de Francisco Vicua Hidalgo. Francisco Ramn cas con Mariana Aguirre Boza, hija de los Marqueses de Montepo. Hijo de ellos fue Pedro Flix Vicua Aguirre (1805-1874), un liberal que fund El Mercurio de Valparaso en 1827; desterrado a Per, regres para participar en la Revolucin de 1851, siendo por un breve tiempo Intendente de Concepcin; derrotada esta Revolucin, reapareci como Senador durante los perodos de los Presidentes liberales, J.J.Prez y F. Errazriz Zaartu. Pedro Flix cas con su prima Mara del Carmen Dolores Mackenna Vicua, hija de Juan Mackenna OReilly y de Josefa Vicua Aguirre. De este matrimonio nacen Dolores, Carlos y Benjamn Vicua Mackenna. Benjamn tambin particip en la infortunada Revolucin de 1851; con el auge liberal lleg a ser Intendente de Santiago, en 1872, y candidato a la Presidencia en 1876. Despus fue miembro del Senado. Cas con Victoria Subercaseaux, la abuela del Dr. Viel, cuya casona de la calle Villavicencio (en el sitio de la UNCTAD) recordaba l como un lugar fro donde l vivi con su madre viuda durante una parte de su adolescencia. Hija de Benjamn y Victoria fue Eugenia, la madre que el Dr. Viel recordaba como una santa, que despus de la muerte de su marido y de Victoria trabaj haciendo dulces primero, como asistente social despus para que l pudiera estudiar Medicina.

130

Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Temas destacados por la Directora General de la Organizacin Mundial de la Salud

Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

En la 60 Asamblea Mundial de la Salud, en mayo de este ao, la Directora General, Dra. Margaret Chan, que asumi el cargo en enero recin pasado, enunci con mucha precisin lo que llam su Agenda de Seis Temas. De estos seis, destac a dos, que llam puntos o item estratgicos. El primero es el FORTALECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD; el segundo, la EVIDENCIA O INFORMACIN SANITARIA. Sobre el primero, dijo: La capacidad para lograr resultados (en salud) depende de un sistema de salud que funcione. .. y si queremos que el desarrollo en salud opere como una estrategia de reduccin de la pobreza, debemos tener sistemas de salud que lleguen a los pobres. Ms adelante, manifest un nfasis renovado en la atencin primaria de salud como un enfoque para fortalecer los sistemas de salud, nfasis que se traduce en la seleccin de la atencin primaria como tema del Informe Mundial y del Da Mundial de la Salud en el prximo ao, que marca el 30 aniversario de la Declaracin de Alma Ata. Consideramos importante para la poltica de salud de los Estados miembros que la Directora General haya declarado que el compromiso con la equidad ocupa el lugar central en el conjunto de valores de la atencin primaria. A nadie, por ningn motivo, se deben negar las intervenciones capaces de salvar vidas ni aquellas que promueven la salud. Anunci que espera el resultado (en el ao prximo) de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, el cual nos indicar qu hacer para promover el acceso igualitario a los servicios de salud, sin distincin de gnero o de situacin social o econmica. De aqu pas al tema de la propiedad intelectual y la salud, afirmando: el desafo reside en lograr el equilibrio adecuado entre la necesidad inmediata de un acceso equitativo a medicamentos de calidad y de precio alcanzable, y la necesidad de largo plazo de estimular la innovacin. El Grupo de Tarea sobre Salud Pblica, Innovacin y Propiedad Intelectual tendr su segunda reunin en noviembre de este ao. Sobre el segundo punto estratgico, record a la Asamblea que: los datos y estadsticas confiables son la base de las polticas, estrategias, evaluacin y monitoreo de la salud....de nuestra capacidad para mostrar resultados medibles. A mayor abundamiento: Considero que la generacin y el uso de la informacin de salud es la necesidad ms urgente. Debemos explorar caminos que hagan que la tecnologa informtica trabaje para la salud....coordinando las actividades existentes en este terreno. Al final de su discurso, reiter: Como he dicho, lo que se mide, se hace. La medida ms importante de nuestro desempeo es el efecto en los resultados de salud....Hacia el final del discurso, especific:He identificado dos indicadores del desempeo general (de la OMS): la salud de la poblacin africana y la salud de las mujeres. Otros dos aspectos de la agenda presentada por la Dra. Chan son: la reduccin de la carga de enfermedad y la seguridad sanitaria. En el primer punto destac, entre otros, al VIH/SIDA, y al milln doscientas mil
1 Profesor titular de Salud Pblica, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios, Ministerio de Salud. Email: cmontoya@minsal.cl

131

Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (2): 131-132

muertes en accidentes del trnsito, de las cuales el 90% ocurren en pases de ingresos bajos y medios. La Convencin sobre el Control del Tabaco es apoyada ya por ms de 140 pases. Slo cuatro pases quedan por interrumpir la trasmisin autctona del virus silvestre de la poliomielitis. Observ que ms actores internacionales estn trabajando en salud que en ningn otro sector; en muchos casos, estos esfuerzos se duplican, los resultados son fragmentados y las actividades no se alinean con las prioridades y las capacidades de los pases. La inseguridad sanitaria, a nivel internacional, se manifiesta enla aparicin y diseminacin de nuevas enfermedades y en la exposicin a sustancias txicas, ya sea por su disposicin ilcita o por accidentes.Otras crisis sanitarias adquieren una dimensin internacional porque requieren asistencia humanitaria; stas emanan de conflictos y desastres naturales. Tenemos pruebas slidas acerca de otra amenaza: el cambio climtico, que contribuye a los desastres naturales y a las ondas de calor. Nuestro mejor aseguramiento en estos planos es el Reglamento Sanitario Internacional y tambin es de importancia la Red de Alerta y Respuesta

para Brotes Globales, cuyos laboratorios deben aumentar en cantidad y mejorar en distribucin. Se ha iniciado el trabajo de establecer un stock de vacuna para la influenza H5N1. Los dos ltimos puntos de la agenda de la Directora son operacionales. Se refieren al desempeo de la OMS, en coordinacin con otras entidades, dentro de los pases, en los niveles regionales y en el nivel global. Impresiona una constatacin general del discurso, en su parte inicial: nunca antes haba recibido la salud tanta atencin ni haba contado con tantos recursos. En contraste con la situacin de hace una dcada, la salud, hoy, recibe apoyo de muchos asociados, fundaciones y agencias ejecutivas. La cantidad de mecanismos de financiamiento, sigue creciendo, as como los recursos de que disponen. En suma, un discurso claro que presenta al mundo un panorama sinttico de los principales temas relativos a la salud en el mundo actual y la posicin de la Organizacin Mundial de la Salud en este contexto. (Texto del discurso en: http://www.who.int)

132

Noticias

Noticias
Artculos de Cuadernos Mdico Sociales ahora podrn ir en ingls y portugus
Cuadernos Mdico Sociales reitera su invitacin a hacernos llegar artculos que contengan experiencias, anlisis y resultados de investigacin que contribuyan a mantener y desarrollar una concepcin integral de la salud, la atencin de salud y la Medicina Social. Se desea estimular en particular la investigacin cientfica en los campos de: utilizacin de servicios de salud; epidemiologa; demografa; anlisis de estadsticas de salud; economa y salud; medicina ocupacional; ambiente y salud; poltica de medicamentos y tecnologa en atencin mdica; salud sexual y reproductiva; medicinas alternativas; formulacin y evaluacin de polticas y programas de salud; equidad en salud y atencin; calidad de la atencin de salud; proteccin social de la salud; salud materno-infantil. Con el mismo propsito de ampliar nuestra funcin como instrumento de comunicacin e interaccin de quienes trabajamos en las distintas disciplinas e instituciones relacionadas con el mejoramiento de la salud de la poblacin, anunciamos que, a contar del prximo nmero (2007; 47 (3)) aceptaremos artculos en ingls y portugus.

ATENTAMENTE, COMIT EDITORIAL

133