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Esclerosis mesial temporal A. M. Uscategui y col.

Esclerosis mesial temporal

Anglica Mara Usctegui, lvaro Izquierdo
RESUMEN

Palabras clave. Epilepsia, esclerosos mesial, convulsiones.

SUMMARY

Key words. Epilepsy, mesial sclerosis, convulsions.

INTRODUCCIN

La presente revisin busca estudiar una de las patologas causantes con mayor frecuencia, de epilepsia refractaria, como es la esclerosis mesial temporal. Definida como una prdida neuronal en el hipocampo, se conoce como causa de epilepsia desde 1880. Se presenta con prdida de la densidad neuronal en el asta de Amn, el subculum, el giro dentado y el cuerpo amigdalino, causada por lesiones intra y extra temporal, que generan alteracin en las espinas dendrticas neuronales y en la laminacin cortical del hipocampo. Se ha relacionado con lesiones previas sucedidas a edades tempranas especficas, como hipoxia, trauma o neuroinfeccin; se discute si las crisis febriles complejas son la causa o el primer sntoma de una esclerosis hipocampal. Tambin se encuentran indicios de un origen gentico de esta patologa. Presenta diversas manifestaciones amnsicas y autonmicas como sntomas de crisis focales complejas. El diagnstico de un foco epilptico hipocampal, asociado a los hallazgos caractersticos por RM deben llevar a la decisin de tratamiento, el quirrgico ha mostrado mejores resultados, sin embargo requiere hasta dos aos para evaluar la verdadera respuesta a este tratamiento. (Acta Neurol Colomb 2003; 19: 203-208).

The present revision looks for to study one of the causing pathologies with more frequency, of refractory epilepsy, like it is the temporal mesial sclerosis. Defined as a loss neuronal in hippocampus, it is known like epilepsy cause from 1.880. It is presented with loss of the density neuronal in the amn horn, subculum, dentate girus and amigdalin body, caused by lesions intra and temporary extra that it generates alteration in the neuronal dendritics thorns and in the cortical lamination of the hippocampus. There are been related with previous lesions happened to specific early ages, as hipoxia, trauma or neuro infection; you discusses if the complex febril seizures are the cause or the first symptom of a sclerosis hipocampal. They are also indications of a genetic origin of this pathology. It presents a great quantity of manifestations mnsicas and autonomous as symptom of complex focal crisis. The diagnosis of a focus epileptic hipocampal, associated to the characteristic discoveries for RNM should take to the treatment decision, being the surgical one the one that has shown better results, being required up to two years to evaluate the true answer to the treatment. (Acta Neurol Colomb 2003; 19: 203-208).

La esclerosis mesial temporal (EMT) se convierte en una patologa de gran importancia dentro de las causas de epilepsia, dado el pobre control de crisis que se logra con el manejo farmacolgico, el deterioro cognoscitivo progresivo y la buena respuesta al manejo quirrgico de estos pacientes. Esclerosis hipocampal significa prdida de clulas (tanto glia como neuronas) en el rea del hipocampo y en el giro dentado, que se presenta en algunos pacientes con epilepsia del lbulo temporal. Fueron Bouchet y Cazauvieillh en 1825 los primeros en describir cambios macroscpicos en el lbulo temporal de ocho pacientes con epilepsia, cambios que en su momento no fueron relacionados con la enfermedad. Sommer en 1880, despus de revisar datos de autopsia, postul por primera vez que la atrofia hipocampal asimtrica se relacionaba con epilepsia. Ya en el siglo XX se logr determinar las caractersticas histolgicas y se establecieron las manifestaciones clnicas y las dificultades en el manejo de esta causa particular de epilepsia(1).

Recibido Agosto 5/2003. Aceptado sin modificaciones Septiembre 1/2003. Dra. Anglica Mara Usctegui Daccarett: Residente III Neuropediatra, Universidad Nacional de Colombia; Dr. lvaro Izquierdo Bello: Jefe Servicio de Neuropediatra, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario de La Misericordia. Correspondencia: Dr. lvaro Izquierdo B. - Av. Caracas No. 1-13 Hospital de La Misericordia Dra. Anglica Usctegui D: angelicaudaccarett@hotmail.com

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EL HIPOCAMPO

Es una estructura en la cara medial y anterior del lbulo temporal. Con la amgdala, la circunvolucin del cngulo, giro parahipocampal, hipotlamo (principalmente los cuerpos mamilares) y los ncleos talmicos anteriores, forman el sistema lmbico. Est encargado de procesar la memoria a corto plazo al igual que la memoria implcita (2). El hipocampo normal est formado por varias estructuras as (1, 2): El alveus: compuesto por sustancia blanca periventricular, es el sitio de paso de las aferencias y eferencias del hipocampo con otras estructuras del sistema lmbico y con el neocortex. El subculum: rea de corteza transicional entre neocortex y arquicorteza; comunica las dems partes con el asta de Amn. Giro dentado: arquicorteza trilaminar donde existe una capa externa o molecular, una intermedia o de clulas granulosas y una profunda o de clulas polimorfas. De la capa intermedia surgen las fibras musgosas que establecen contacto con el asta de Amn. Asta de Amn: Lorente de N la dividi en cuatro campos as: CA1 contiene clulas piramidales pequeas CA2 banda estrecha de clulas piramidales densamente agrupadas CA3 banda amplia de clulas piramidales agrupadas CA4 varios tipos de clulas no piramidales y no granulosas, sin laminacin apreciable, que conforman el end folium.

Esta estructura lmbica recibe aferencias del neocortex, del rea septal, el hipocampo contralateral y los ncleos de la formacin reticular. Establece eferencias con el hipocampo contralateral, el hipotlamo y el cuerpo mamilar. El circuito de Papez, corresponde a un anillo de neuronas interconectadas para facilitar la comunicacin intra y extrahipocampal. Este circuito recibe aferencias del neocortex, el tlamo, el rea septal, los ncleos del raf, el rea tegmental ventral y los ncleos de la formacin reticular, y emite eferencias hacia el neocortex, la formacin reticular y el fascculo mamilo - tegmental (1, 2).
ANATOMA PATOLGICA

te en todos los casos de atrofia hipocmpica. Esclerosis hipocmpica completa, principalmente en parte del subculum, el giro dentado y el asta de Amn, siendo en ste ltimo ms sensibles al dao, en orden de mayor a menor, las reas CA3 CA1 y por ltimo CA4, mostrndose CA2 como zona resistente al dao. Esclerosis amigdalina aislada, presentndose con menor compromiso de memoria que las otras lesiones. Alteraciones estructurales de la poblacin superviviente Existe prdida de las espinas dendrticas en las clulas piramidales en las distintas reas y en la capa granulosa del ncleo dentado. Se produce una reorganizacin de los axones de las fibras de la capa granulosa que son las fibras musgosas, que en condiciones normales slo establecen contacto con el rea CA3, desarrollando entonces conexiones con todas las reas del asta. Parece que esta reorganizacin es facilitada por el dao del hilus. Adems el giro dentado muestra una corteza bilaminar e irregular, para lo cual se ha postulado que pueda darse por un trastorno de migracin neuroblstica, mientras otros piensan que se debe a secuelas de diferentes estmulos externos (hipoxia, neuroinfeccin). Se pens inicialmente, dado que el cambio ms significativo era la ramificacin de fibras musgosas, cuyo neurotransmisor es el glutamato, que se producira una autopotenciacin por excitacin de las dendritas proximales; sin embargo, actualmente se piensa que es debido al establecimiento de sinapsis inhibitorias no funcionales, mediadas por GABA, con preservacin de las clulas en cesto que son las encargadas de inhi-

Por distintas causas, que sern discutidas ms adelante, se presenta prdida celular hipocampal, encontrando dos diferentes tipos de anatoma patolgica (1). Secundaria a lesiones extrahipocampales en el lbulo temporal Otros tipos de lesiones como tumores, trastornos de migracin y organizacin neuronal o secuelas de patologas sufridas antes, durante y despus del parto y postnatalmente, pueden producir dao de las estructuras del hipocampo, sin que hasta el momento se conozca claramente la causa. Criptognica del lbulo temporal Corresponde a la esclerosis mesial temporal clsica y tiene las siguientes caractersticas histolgicas: Prdida de densidad neuronal con tres patrones histopatolgicos Esclerosis del hilus o end folium, que corresponde a la prdida selectiva de clulas del rea CA4, la cual est invariablemente presen-

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bir a las clulas granulosas, las cuales pierden su estimulacin por la prdida de las otras poblaciones celulares, disminuyendo su capacidad de inhibir a las clulas granulosas, quedando estas ltimas crnicamente excitables. Otra teora habla como estmulos extrahipocampales que llegan laterales al giro dentado, producen un campo alrededor de la capa granular, evitando la entrada de cualquier estmulo incluyendo los inhibitorios. Estudios in vivo demostraron que en el rea de esclerosis existe una disminucin del receptor central de benzodiacepinas (3); otros estudios realizados en muestras anatomopatolgicas de amigdalohipocampectomas con tcnica de hibridizacin in situ mostraron cmo los transportadores para aminocidos excitatorios tipos 2 y 3 se encuentran disminuidos en las reas CA3 y CA1, dificultando el barrido del glutamato de la hendidura sinptica (4). Ambos fenmenos explicaran la descarga permanente de las clulas granulosas que facilita no slo las crisis sino el dao progresivo sobre esta rea.
ETIOLOGA

Infecciones del SNC 3-7% de las EMT tienen relacin con neuroinfeccin en menores de cuatro aos (1). Segn estos estudios parece ser muy importante el momento en el que sucede el dao neuronal para la formacin de una EMT. Existe gran discusin acerca de la relacin con las crisis febriles. Los estudios de casos y controles han mostrado una asociacin del 30 y 50% entre las crisis focales producidas por EMT y el antecedente de sufrir o haber sufrido de crisis febriles, generalmente crisis febriles complejas; sin embargo, en los estudios de cohorte con seguimiento a mediano plazo no se ha encontrado que pacientes con crisis febriles desarrollen posteriormente EMT. Algunos postulan que se requiere lesin previa para que inicie el proceso de prdida neuronal. En la mayora de estudios se encuentra una relacin con crisis febriles complejas, hasta del 70%. De las caractersticas de complejidad se conoce que las ms significativas son que sean prolongadas (tiempo mayor de 15 minutos) y que sean focales, estando an en discusin si la recurrencia sea tambin una de las caractersticas que se relacione con la esclerosis mesial temporal (1, 6, 7). Sin embargo, existen algunos indicios de una predisposicin gentica en el desarrollo de la esclerosis mesial. Se estudiaron a dos gemelos con epilepsia focal refractaria, asociado a imgenes que sugeran una esclerosis mesial temporal, encontrando una trisoma en el cromosoma 15 (15q) con translocacin equilibrada de origen materno 12-15; estos nios presentaban adems retardo mental, dismorfia, alteraciones del comportamiento, trazados electroencefa-

logrficos distintos (lentificacin temporal izquierda vs. descargas multifocales) y esclerosis hipocampal diagnosticada por histopatologa posquirrgica (8). En un estudio realizado con pacientes con EMT haba historia familiar de crisis, sin importar de qu tipo, en un tercio de los casos, presentndose en el 58% de los pacientes con EMT contra el 24% de los pacientes control. Tenan mayor riesgo de desarrollar epilepsia los hermanos de los pacientes con un OR 11.5, luego los padres con un OR 5.7 y por ltimo los tos con un OR 1.9, lo que refuerza las posibles bases genticas de la enfermedad (9).
CLNICA

Se ha relacionado la presencia del dao con mltiples orgenes. En cuanto a lesiones previas se ha relacionado con: Hipoxia pre, peri y posnatal El dao neuronal del lbulo temporal por hipoxia puede favorecer la aparicin de esta patologa. En ratas menores de 10 das sometidas a hipoxia se logr evocar crisis repetitivas y desarrollo de esclerosis mesial temporal (1, 5). Trauma craneoenceflico Se han encontrado lesiones compatibles con EMT en pacientes que sufrieron TCE siendo menores de cinco aos (1).

En cuanto a la clnica, sta hace parte de las caractersticas de la epilepsia del lbulo temporal, con algunas manifestaciones que sugieren el compromiso mesial. Se conoce que el 50% de las crisis focales corresponde a crisis originadas en el lbulo temporal y la expresin clnica ms comn es la conocida crisis parcial compleja, que se caracteriza por alteracin de la conciencia y puede estar precedida de sintomatologa que sugiere el origen focal de la crisis. Entre los sntomas previos o auras relacionados con el inicio de una crisis focal se encuentran (7). Sntomas dismnsicos: como el dj vu y el jamais vu o la evocacin forzada de recuerdos Sntomas cognoscitivos: estados de ensoacin, pensamiento forzado Sntomas emocionales: alegra, temor, depresin, vergenza, ira, placer sexual Sntomas de habla: afasia ictal (relacionada con lbulo temporal dominante)

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Ilusiones y alucinaciones: las ms frecuentes, llegando hasta el 20%. Visuales con macropsias, micropsias, deformacin de la forma, el tamao o los colores, de origen principalmente en el lbulo temporal derecho; stas son complejas y poco elaboradas. Las auditivas pueden ser simples como zumbidos, chasquidos, etc., originadas en la circunvolucin temporal superior y las complejas, como msica o voces que no repiten palabras distinguibles, se originan en otras partes del lbulo temporal contralateral a la manifestacin clnica. Las olfatorias tienen un origen caracterstico en hipocampo y anteromesial. Las gustativas se originan en la regin opercular parietal. Sntomas autonmicos: pueden originarse en la regin amigdalina y la corteza insular, que tienen gran relacin con el hipotlamo; sin embargo, tambin pueden originarse en regiones operculares, orbitofrontales y mesiales. La ms comn es el malestar epigstrico pero tambin puede presentarse como broncoespasmo, taquicardia, taquipnea, midriasis, rubicundez, piloereccin o aumento del peristaltismo intestinal.

motores y emocionales, que pocas veces son localizadores (7). Para determinar si las crisis parciales complejas tienen relacin con la esclerosis mesial temporal existen algunas caractersticas que sugieren este origen como (7): Inicio ms temprano de crisis entre los 6-10 aos o incluso antes, mucho ms temprano que en otros tipos de crisis parciales. El 96% estn precedidas de aura, principalmente epigstrica y olfatoria. Automatismos manuales unilaterales en los primeros 60 segundos, siendo ipsilaterales a la lesin, luego postura tnica contralateral y casi nunca automatismos en miembros inferiores. Pocas veces se presenta generalizacin secundaria

ictal se encuentran elementos agudos o descargas de ondas lentas localizadas hacia la parte anterior del lbulo temporal y que pueden ser unilaterales en el 52% de las oportunidades y bilateral en el 47% con mayor amplitud hacia alguno de los lados. En el registro ictal se encuentra un ritmo theta, mayor en la regin basal del lbulo temporal precedido de un enlentecimiento hipersincrnico bilateral. Los electrodos corticales se usan slo cuando existe sospecha de mltiples focos temporales o cuando no existe adecuada correlacin entre las imgenes y el electroencefalograma de superficie. (7) Neuroimgenes Resonancia nuclear magntica (Figura 1) La mejor manera de visualizar el lbulo temporal es la resonancia nuclear magntica; con este tipo de imgenes se ha planteado una clasificacin as: EMT Tipo I: hiperintensidad T2 en la regin mesial temporal; se puede mejorar su deteccin con cortes ms delgados entre 5-7 mm con una inclinacin de 20 (cortes de Oxford) y con la realizacin de cortes coronales. Con esto se logra gran sensibilidad para la deteccin de lesiones temporales pero la especificidad para detectar la EMT es media, teniendo en cuenta que pueden verse con una imagen similar los gliomas de bajo grado y pueden verse lesiones similares poststatus o por crisis repetidas. La

Otras auras como sntomas somatosensoriales, sensacin de pesadez en la cabeza, sntomas visuales elementales, sensacin vertiginosa o sensacin difusa de calor, hacen pensar en un foco extratemporal (7). Las crisis parciales complejas que se originan en lbulo temporal son ms largas, llegan a durar hasta dos minutos y su recuperacin es ms lenta, mientras que las de lbulo frontal son ms rpidas. Pueden encontrarse automatismos bucoalimentarios, de habla,

Asociada se encuentra inicialmente una alteracin de la memoria verbal con activacin de la corteza prefrontal izquierda y no del giro parahipocampal como en sujetos sanos (10) y, aunque por su ubicacin pudiera esperarse, no se ha documentado una asociacin con cambios comportamentales (11).
DIAGNSTICO

Debe existir una correlacin elctrica, con neuroimgenes y con clnica para asegurar que se ha localizado como el foco epilptico el rea de esclerosis. Para esto se usan diversas tcnicas como: Electroencefalograma Se usa el electroencefalograma de superficie asociado al uso de electrodos esfenoidales o nasofarngeos para el registro ms cercano al lbulo temporal; en el trazado inter-

Figura 1. RM corte coronal, tcnica FLAIR. Esclerosis mesial temporal izquierda (Cortesa Orlando Carreo M., Liga Central Contra la Epilepsia)

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EMT Tipo II: disminucin del tamao y volumen hipocampal que se correlaciona en el 75% de las oportunidades con las descargas del EEG, segn volumetra matemtica del lbulo temporal; con la obsevacin puede detectarse la asimetra hasta en el 71% de las oportunidades. La disminucin es de predominio posterior en el 5% de los casos, anterior en el 60% y difusa en el 35% (7, 12). Tomografia por emisin de positrones PET con 6 fluoro desoxiglucosa. Se encuentra un hipometabolismo en el lbulo temporal afectado en el 75-95% de los casos, siendo ste ms marcado en la regin polar y amigdalohipocampal y ms difuso en el resto del lbulo temporal; puede encontrarse tambin un hipometabolismo leve frontal, talmico y parietal. Pese a ser una tecnologa muy sensible es poco especfica, siendo en este aspecto mejor la RNM para detectar tumores o angiomas en esa misma localizacin(7). Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) Tcnica en la que se aplica hexametil propilenamino oxima (HM-PAO) marcado con Tc99 como medio de contraste, es la mejor para determinar el flujo sanguneo cerebral, que se encuentra disminuido en los focos epilpticos en el 70-75% de los casos en el perodo interictal. Tomado en el momento de la crisis se evidencia hiperperfusin ipsilateral al foco electroencefalogrfico en el 7090% de los casos, que dura de dos a cinco minutos y posteriormente se rodea de hipoperfusin que va desapareciendo lentamente y puede mostrar hiperperfusin en otras reas del cerebro (7). Espectroscopia por resonancia magntica Aunque no es una tcnica muy estudiada, se ha encontrado la dis-

minucin en la concentracin de colina y N-acetilaspartato con una sensibilidad del 85%; esta tcnica parece ser til para realizar la evaluacin prequirrgica y para predecir la respuesta postquirrgica (13).
TRATAMIENTO

Se conoce que la esclerosis mesial temporal es la principal causa de epilepsia refractaria en el 5160% de las series. Se ha encontrado cmo en los astrocitos y en la gliosis de muestras de patologa de pacientes operados con esclerosis mesial temporal, se expresan los genes para la multirresistencia a frmacos asociada a la glicoprotena 1 (MDR-1) y su gen codificador (MRP-1), que se sabe se relacionan con el trasporte de algunos antiepilpticos (14). Este tipo de hallazgos sugiere de antemano la mala respuesta de esta patologa a los diferentes tipos de frmacos antiepilpticos, por lo que se considera de eleccin el manejo quirrgico en estos pacientes. La intervencin de eleccin es la lobectoma temporal anterior ms amigdalohipocampectoma, cuya mortalidad es cercana a 0 pacientes. En seguimientos a corto plazo se ha visto mejora en el 80-90% de los pacientes llevndolos a una clasificacin posquirrgica de Engel I y II (15 16). Se describe incluso hasta un 35% de pacientes libres de crisis en el posquirrgico (17). Mejores resultados posquirrgicos se encuentran cuando existe slo un foco localizado y no se presentan crisis secundariamente generalizadas, sin que se haya encontrado relacin entre el pronstico posquirrgico y el dficit mental previo o la etiologa del dao (18, 20). Algunos refieren que son de

mejor pronstico los pacientes que presentaron crisis febriles complejas, pero esto an permanece en discusin (18). Existen otros predictores de buena respuesta posquirrgica como que el foco tenga una localizacin temporal anterior con extensin hacia mesial, que la edad del paciente al momento de realizar la ciruga sea menor de 30 aos y que no se presenten crisis en el posoperatorio inmediato. En un estudio se mostr cmo las crisis pueden recurrir despus de un tiempo, lo que puede deberse a resecciones incompletas de amgdala e hipocampo o a otros focos temporales no detectados previamente (19); por lo tanto se sugiere que deben realizarse estudios a ms largo plazo para establecer exactamente la respuesta al manejo quirrgico en esta patologa. Se ha visto cmo la respuesta del paciente al llegar al segundo ao posquirrgico puede ser predictora del control de crisis para el futuro en estos pacientes (17). Igualmente debe establecerse el estado cognitivo previo del paciente y prever la presencia de dficit posterior, para realizar un adecuado manejo de rehabilitacin posoperatorio.
CONCLUSIONES

La esclerosis mesial temporal es una patologa an poco estudiada. Se desconocen los detalles bioqumicos y moleculares relacionados con su gnesis y desarrollo. Debido a que es una de las principales causas de crisis focales refractarias al manejo farmacolgico, se plantea el manejo quirrgico, el cual ha mostrado resultados preliminares muy favorables. Sin embargo, deben realizarse estudios de seguimiento de los pacientes a ms largo plazo para evaluar el resultado de este manejo,

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adems de investigaciones que permitan conocer a profundidad la fisiopatologa y faciliten el planteamiento de nuevas estrategias teraputicas.
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