CUIDADOS AL PACIENTE CON SINDROME DE HIPERTENSIN PULMONAR

EEAEC. Alejandro D. Rizo Velasco mjjya@hotmail.com Mxico

Qu es la Hipertensin Pulmonar?
Incremento anmalo de la PAP, caracterizada por PAPM >= 25 mm Hg, RVP>240 dinas/seg/cm5 y/o PCP<=15 mm Hg. Ligera: >25-30 mmHg. Moderada: 31- 45 mmHg. Severa: >46 mmHg

INSUFICIENCIA CARDIACA Vol. 6, N 2, 2011 BARBERA.,J.A."Estndares Asistenciales en Hipertensin Pulmonar". Rev. Esp. Cardiologa.Espaa. 2008.61 (2).170-184

Clasificacin Dana Point 2008

1. Hipertensin arterial pulmonar HAP Idioptica Hereditaria (BMPR2, ALK1, Endoglina con o sin HHT, Desconocida) Inducida por drogas o toxinas Asociada con: Colagenopatas, VIH, Hipertensin Portal, Cortocircuito Sistmico Pulmonar, Esquistosomiasis, Anemia Hemoltica Crnica HPPRN(Recin nacido) 1 Enfermedad Veno-oclusiva pulmonar (EVOP) y/o Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) 2. HP a enfermedades del lado izquierdo del corazn Disfuncin Sistlica Disfuncin Diastlica Enfermedad Valvular

JACC 2009, Junio 30

Clasificacin Dana Point 2008

3. HP a neumopatas y/o hipoxia Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Enfermedad Pulmonar Intersticial Otras Neumopatas Trastornos del sueo Exposicin Crnica a la Altitud Anomalas del Desarrollo

4. HP tromboemblica crnica (HTEPC)

5. HP con mecanismos inciertos o multifactoriales Trastornos hematolgicos, trastornos mieloproliferativos, esplenectoma Trastornos sistmicos: vasculitis, sarcoidosis, histiocitosis de Langerhans, LAM, neurofibromatosis Trastornos metablicos: enfermedad por almacenamiento de glicgeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos Cardiopatas congnitas excepto cortocircuito sistmico-pulmonar Oras causas: obstruccin tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crnica en dilisis, otras.
JACC 2009, Junio 30

Mecanismos productores Importante para iniciar el tratamiento adecuado Multifactorial(teora del golpe mltiple): Factores genticos + Ambientales ( Hipoxemia, Virus, Txicos, Medicamentos) Componente precoz o primario Vasoconstriccin Disfuncin endotelial

Fisiopatogenia
Vasoconstriccin Remodelado Vascular Inflamacin Trombosis Lesin plexiforme Apoptosis

JACC 2009; 53 (17)

Estrategia Diagnstica de HP(Barst)

1. Sospecha clnica de HP 2. Deteccin de la HP 3.Identificacin
de la clase clnica de HP

4. Evaluacin de la HP

-Sntomas y exploracin fsica. -Procedimientos de screening -Hallazgos incidentales

-Electrocardiograma -Pruebas de funcin -Radiografa de trax pulmonar y gasometra arterial -Ecocardiografa -Gammagrafa pulmonar Doppler transtorcica de ventilacin/perfusin
-Tomografa computerizada (TC) de alta resolucin -TC helicoidal -Angiografa pulmonar

-Tipo (Anlisis de sangre y pruebas,inmunolgicas. Prueba del VIH,Ecografa abdominal ) -Capacidad de ejercicio (Caminata de 6 minutos,Pico mximo de consumo de oxgeno ) -Parmetros hemodinmicos (Cateterismo cardaco derecho,TRVP )

Insuf Card 2010; (Vol 5) 1:2

Valoracin Clnica de Enfermera

1. 2. Anamnesis con alto ndice de sospecha Exploracin fsica
-Confusin, Inquietud, desorientacin -Disnea de esfuerzo (80%), fatigabilidad (20%)

- Facies de angustia,

Cara de luna llena

-Mareos, Sncopes de esfuerzo (13%) -Angor, Raynaud (10%), taquicardia y taquipnea

Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2008;16 (3): 93-104

Valoracin Clnica de Enfermera

- Exploracin fsica
Aleteo nasal Respiracin con labios fruncidos Uso de msculos accesorios para la respiracin Estertores e hipoaereacin Gasometra: hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria
Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2008;16 (3): 93-104

Valoracin Clnica de Enfermera

Derivados de la HP: cianosis, reforzamiento del S2(S3,S4), soplo tricuspdeo(Graham Steel), Infartos pulmonares: dolor pleurtico, roce pleural, hemoptisis y fiebre. Derivados de la repercusin de la HP: edemas, ascitis, IVY, Hepatomegalia,oliguria, hipotensin, edema miembros plvicos Derivados de factores de riesgo y enfermedades asociadas: acropaquias, esclerodactilia

Electrocardiograma
Latido irregular
inversin de la onda T

Falta HVD

de

irrigacin

miocardica Valvulopatas

La inversin de la onda T es un signo de hipertrofia y sobrecarga del

eje a la derecha. Sobrecarga del VD, Ondas R> que S en V1

ventrculo derecho.

Diagnosing pulmonary hypertension: is there a revival of the electrocardiogram? Eur Respir J 2011; 37: 994996

Radiografa trax
Dilatacin de la arteria Prdida del pulmonar cayado de la aorta Crecimiento del VD Hipertrofia Ausencia de vasos del corazn sanguneos en la periferia pulmonar Campos pulmonares claros. Aumento en trama vascular

Gali N et al Eur Heart J 2004; 25: 22432278 Barst RJ et al J Am Coll Cardiol 2004; 12(Suppl S): 40S47S

Ecocardiografa
Existencia de cardiopatas congnitas y/o valvulopatas y parmetros de VI Estimacin de PAPS as como velocidad de regurgitacin tricuspdea: - VRT<2.5m/s PAPS 30mmHg - VRT>3m/s PAPS >45mmHg

Tamao y funcionalidad del VD

Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax.Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la HAP:Documento de Consenso. 2010

DIAGNOSTICO POR CATETERISMO

1. Confirma EL DIAGNSTICO :PAPM > 25, PCP<=15 yRVP>3

unidades Wood
2. Determina CAUSAS cardiacas (Shunts) 3. Determina el PRONSTICO 4. Orienta el TRATAMIENTO

Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax.Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la HAP:Documento de Consenso. 2010

CLASIFICACIN FUNCIONAL NYHA

CF I: Sin limitacin en la actividad fsica. Actividad

fsica normal sin sntomas

CF II: Ligera disminucin de la actividad fsica Actividad normal produce disnea CF III: Marcada disminucin de la actividad fsica Actividad inferior a la normal produce disnea CF IV: Cualquier actividad fsica produce disnea Disnea de reposo o ICD

Opciones de Tratamiento
S-PGI2 cido Araquidonico ---> PGI2 Tx A2 PGI2
Epoprostenol Treprostinil Iloprost Beraprost

Pro ET ECE ET-1

S-ON L-Arginine---> ICitruline

Endothelina-1
Bosentan

ON
Sildenafil Vardenafil Tadalafil

Sitaxsentan Ambrisentan ETA ETB

c-GMP

c-AMP

FDE

Vasodilatacin No-Proliferacin
Insuf Card 2010; (Vol 5) 1:2

Vasodilatacin No-Proliferacin

Vasodilatacin No-Proliferacin

Cuidados de Enfermera
Intervencin Valorar Nivel de consciencia Mantener va area permeable: aspiracin de secreciones/ sangre Oxgeno suplementario: Mantener SaO2 > 90% Colocar VMNI o VMI de ser necesario Nivel de Evidencia 1aA 1aA 1aA 1aA

Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2008;16 (3): 93-104 GPC Diagnstico y Tratamiento de la HAP en el adulto. 2012. IMSS-433-11(www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Cuidados de Enfermera
Intervencin Nivel de Evidencia Monitoreo cardiorespiratorio: Frecuencia 1aA respiratoria , Frecuencia cardaca, temp, T/A y PVC Mantener PAM entre 60-70 mmHg(vasopresores PRN) Dar posicin semifowler Auscultar Campos pulmonares y focos cardiacos c/2 a 4 hrs Administracin de micronebulizaciones y fisioterapia 1aA 1aA

1aA

Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2008;16 (3): 93-104

Cuidados de Enfermera
Intervencin Colocacin de catter central y lnea arterial. Nivel de Evidencia 1bA Tomar e interpretar gasometras arteriales 1aA y venosas Asistencia para colocacin de Swan-Ganz 1bA Monitorizacin hemodinmica invasiva de ser necesario. Administrar sedoanalgesia en caso necesario 1aA

Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2008;16 (3): 93-104

Cuidados de Enfermera
Intervencin Toma e interpretacin de EKG Valoracin de IVY Toma de BH,QS,ES,PFH,TP y TTP. Preparacin del paciente para estudios especiales Nivel de Evidencia 1aA 1aA 1aA

Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2008;16 (3): 93-104

Cuidados de Enfermera
Intervencin Colocacin de sonda vesical y Balance hdrico por turno Controlar y dosificar la hidratacin oral Detectar edema perifrico Vigilar datos de congestin pulmonar en radiografa de trax Administrar diurticos de ser necesario Nivel de Evidencia IV D IV D 1aA 1aA

1aA

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Cuidados de Enfermera
Intervencin Nivel de Evidencia -Calcioantagonistas: Nifedipino, Diltiazem: I A Se debe proteger de la luz directa del sol. Vigilancia estrecha por riesgo de bradicardia, hipotensin y bloqueo AV La suspensin sbita de diltiazem se acompaa de angina grave xido Nitrico: Vigilancia de plaquetas , I A vol. urinarios y gasometria. -Inhibidores de FDE-5: Sildenafilo IA Vigilar cefalea, calor facial y congestin nasal e hipotensin En enfermos con insuficiencia cardaca coronaria puede producir arritmias y angina de pecho

Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2008;16 (3): 93-104

Cuidados de Enfermera
Intervencin Nivel de Evidencia Antagonistas del ET-1: Bosentan 1A valorar PFH al inicio y mensualmente BH(anemia y sepsis). Iniciar tratamiento con presin sistlica mayor a 85 mmHg -Prostanoides:Epoprostenol e iloprost Inhibe la agregacin plaquetaria, vigilar TP, TTP e INR Rubor, algias, cefaleas, diarrea Contraindicadas en el embarazo 1A

Treprostinil: Se administra en bomba de 1A liberacin continua SC o IV, tiempo mximo de admn. 72 horas. Conservar a < 37 C Vigilar dolor durante la administracin SC
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Cuidados de Enfermera
Intervencin Fomentar la actividad de acuerdo a la clase funcional Clase III: Ayudar a realizar actividades de mayor esfuerzo y Alternar las actividades de mayor con menor esfuerzo durante el da Clase IV:Mantener en reposo absoluto Mantener barandales arriba Mantener la piel seca e hidratada Cambios posturales C/2 hrs Planificar ejercicios pasivos de acuerdo a los sntomas y estado ventilatorio Mantener ambiente tranquilo y permitir ingreso de los familiares Nivel de Evidencia 1aA

1aA

1aA IV D 1aA

IV D

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Cuidados de Enfermera
Intervencin Nivel de Evidencia

Proporcionar informacin que describa la patologa, causas y complicaciones

1aA

Explicar la importancia de la oxigenacin II b A Ensear tcnica de los ejercicios IV D respiratorios

Orientar sobre la importancia de una IV D dieta balanceada, baja en sal, evitando enlatados y embutidos Evitar alimentos de hoja verde si toma anticoagulantes Ingerir suficiente agua y evitar bebidas alcoholicas 1aA

IV D

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Cuidados de Enfermera
Intervencin Nivel de Evidencia Consumir alimentos con fibra para IV D mantener una buena funcin intestinal y uso de laxantes en caso necesario Ensear la adecuada movilizacin en cama y fuera de ella IV D

Instruir en el tipo de actividad que pueda 1aA mejorar la calidad de vida( 10 minutos diarios, identificando los signos de alarma como disnea y mareo).

Vuelos >2hrs: uso de O2 Uso de anticonceptivos de barrera.

IV D

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Cuidados de Enfermera
Intervencin Nivel de Evidencia Recomendar dormir ocho horas, IV D semisentado o con doble almohada Fomentar las terapias de relajacin IV D

Realizar intervalos cortos de sueo 1aA durante el da Dirigir a la persona a servicios como IV D tanatologa, psicologa o grupos de apoyo Aplicar test de calidad de vida(SF-36) Referir al paciente a rehabilitacin II b respiratoria y dar seguimiento clnico
BARBERA.,J.A."Estndares Asistenciales en Hipertensin Pulmonar". Rev. Esp. Cardiologa.Espaa. 2008.61 (2).170-184

CONCLUSIONES
Las nuevas opciones teraputicas ofrecen renovadas esperanzas a los pacientes. El profesional de Enfermera debe tomar un rol activo en la atencin al pte. Con HAP. Formacin de Boletines Mdicos y Boletines de Pacientes Existen diversas asociaciones medicas y de pacientes con HAP

Sociedades de Pacientes
Sociedad Latina de Hipertensin Pulmonar Hipertensin Pulmonar Argentina Asociacin BrasileirAd e Amigos y familiares portadores de HAP Fundacin Colombiana de HP Asociacin Nacional de HP, Espaa Fundacin contra la HP, Espaa Asociacin Mexicana de HP Asociacin Peruana de HP Grupo de Apoyo para pacientes con HP en Repblica Dominicana Pulmonary Hypertension Association Grupo de Apoyo para pacientes de HP, Sur de la Florida Miami Organizacin de HP, Chile Grupo de Pacientes con Hipertensin Pulmonar A.C. Mxico

Directorios Mdicos

19 pases

Opciones disponibles de tratamiento

10 paises

Medicamentos combinados

Centros de Referencia

88 centros 13 pases

Manual de Hipertensin Pulmonar para Pacientes Primera Edicin

Octubre 2009

Manual de Hipertensin Pulmonar para Pacientes Segunda Edicin

Reunin Internacional de Hipertensin Pulmonar CA. EE.UU. Junio 2010

Alejandro D. Rizo Velasco Mxico mjjya@hotmail.com mjjya2101@gmail.com