Aspectos psicológicos de la hipertensión

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Presentación

Parte 1

Hipertensión y factores psicosociales

1. Conceptos previos

1.1. Definición de hipertensión arterial

1.2. Prevalencia

1.3. Diagnóstico

1.4. Tratamiento

1.5. Prevención

1.6. Aspectos psicosociales relevantes en la prevención y el tratamiento

Preguntas de autoevaluación

2. Factores psicosociales I.• Estrés, afrontamiento y emociones negativas

2.1. Estrés y afrontamiento

2.1.1. El estrés como respuesta

2. 1.2. El estrés como estímulo

2. 1.3. El estrés como proceso interactivo: los procesos de valoración y afrontamiento

2.1.4. Emociones

2.1.5. Estrés, afrontamiento e hipertensión

2.2. Hostilidad

2.3. Afectividad negativa: ansiedad y depresión

Preguntas de autoevaluación

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3. Factores psicosociales II: Características protectoras

3.1. Control percibido

3. 1.1. Locus de control o control interno-externo

3. 1.2. Autoeficacia percibida

3. 1.3. Implicaciones de la percepción de control para la salud y la enfermedad

3.1.4. Las explicaciones de la enfermedad

3.2. Optimismo

3.2. 1. Optimismo y salud

3.2.2. Optimismo y afrontamiento

3.2.3. Estilo explicativo optimista y salud

3.2.4 Optimismo e hipertensión

3.3. Emociones positivas

3.3. 1. Emociones positivas y salud

3.3.2. Emociones positivas e hipertensión

3.4. Apoyo social

3.41. Mecanismos explicativos de su relación con la salud

3.42. Evidencia en relación con la salud y la enfermedad

Preguntas de autoevaluación

Parte II

Intervención psicológica en hipertensión

4 . Relación y comunicación entre el paciente hipertenso y el profesional de la salud

4.1. La relación entre el paciente hipertenso y el equipo de profesionales de la salud

4.1.1. Establecer y fomentar la colaboración entre el paciente y el profesional de la salud

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4.1.2. Ayudar al paciente teniendo en cuenta sus valores, necesidades y la manera en que
le está afectando el hecho de padecer hipertensión

4.1.3. Promover la responsabilidad y la autonomía del paciente en el manejo de su

hipertensión

4.2. La comunicación con el paciente hipertenso

4.2. 1. Cómo escuchar al paciente

4.2.2. Cómo preguntar al paciente

4.2.3. Cómo informar al paciente

Preguntas de autoevaluación

5 . Intervención para la motivación y el cambio en el estido de vida y la aherencia al

tratamiento

5.1. La motivación para el cambio

5.1.1. El modelo transteórico de los estadios de cambio

5.1.2. La entrevista motivacional

5.2. El planteamiento de los objetivos a través de la colaboración

5.3. E plan de acción

5.3.1. El proceso de ir paso a paso

5.3.2. La solución de problemas

5.4. El seguimiento y la prevención de recaídas

5.5. La intervención para modificar el estilo de vida y promover la adherencia a la

medicación

5.5.1. La promoción de una dieta sana y de ejercicio físico

5.5.2. El abandono del tabaco

5.5.3. La adherencia a la medicación

Preguntas de autoevaluación

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6. Intervención para el manejo del estrés

6.1. Las técnicas de respiración profunda y meditación

6.2. La reestructuración cognitiva

6.3. El entrenamiento en asertividad

Preguntas de autoevaluación

7. Intervención para promover emociones positivas

7.1. Estrategias de intervención

7.2. Eficacia de las intervenciones para incrementar las emociones positivas

7.3. El papel de la motivación

Preguntas de autoevaluación

Epílogo

Claves de respuesta

Referencias bibliográficas

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En la primera parte de este libro vamos a centrarnos, en el capítulo inicial, en hacer una
introducción a la hipertensión arterial, una enfermedad crónica, de una gran relevancia en
sí misma, pero que además es también un importante factor de riesgo para el desarrollo
de otro tipo de enfermedades y problemas de salud, y especialmente para las
enfermedades cardiovasculares. Especificaremos su definición, características y
epidemiología, así como las opciones de prevención y tratamiento.

Posteriormente, en los restantes capítulos de la primera parte, se abordarán algunos

de los factores sociodemográficos y psicológicos que se han asociado con la hipertensión
y con las enfermedades cardiovasculares en general, y que deben tenerse en cuenta, ya
que se ha demostrado que desempeñan un rol, ya sea en el inicio de esta enfermedad, o
en su desarrollo o pronóstico una vez iniciada. Algunos de los factores en los que nos
detendremos, como el estrés, la hostilidad, la depresión o la ansiedad, contribuyen al
inicio o desarrollo de la enfermedad y por ello se consideran factores de vulnerabilidad.
Otros factores que serán tratados, como el optimismo, las emociones positivas, el apoyo
social, o la utilización de un adecuado afrontamiento ante las dificultades, poseen, por el
contrario, un cierto efecto protector contra el inicio o desarrollo de este trastorno.

Aunque aquí nos centremos en los aspectos psicosociales de la hipertensión, partimos

del hecho de que la etiología de la hipertensión es multifactorial, y por ello, la explicación
de su aparición y desarrollo se entiende mejor considerando las interacciones entre
factores genéticos, ambientales y psicosociales. Ninguno de los factores considerados, ni
genéticos, ni ambientales, ni psicosociales, pueden, por separado, explicar el inicio y
desarrollo de las enfermedades cardiovasculares en general y la hipertensión en particular.

La totalidad de los capítulos que integran la segunda parte de este libro se dedicará a
la descripción de la intervención psicológica en los problemas de hipertensión,
comenzando con un capítulo en el que se presenta la manera más adecuada de
comunicarse con el paciente, que es una de las claves para que éste pueda comenzar y
mantener el tratamiento.

Queremos explícitamente expresar que abordaremos la presentación de todos los

contenidos de esta segunda parte con la idea fundamental de que la intervención
psicológica no es una alternativa a otro tipo de tratamientos, sino una intervención
complementaria a los tratamientos médicos convencionales de tipo farmacológico. Por
otra parte, y puesto que dichos tratamientos implican, en la gran mayoría de los casos,
cambios de conducta, como hábitos alimenticios o de implementación de una práctica
continuada de ejercicio físico, la intervención psicológica se identifica como la

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herramienta más eficaz y adecuada para conseguir estos u otros cambios
comportamentales que se requieran en dicho tratamiento. Por ello, otro de los capítulos
se va a ocupar de la manera de lograr una mejor adherencia al tratamiento, que implica
tanto la toma de la medicación, como el logro de la abstinencia del tabaco, el
mantenimiento de una dieta equilibrada, la pérdida de peso en algunos casos, y la práctica
continuada de ejercicio físico.

El penúltimo capítulo presenta algunas de las técnicas más eficaces para conseguir
llegar a manejar el estrés, que como hemos expuesto es uno de los factores que puede
contribuir al inicio y mantenimiento de algunas enfermedades cardiovasculares como la
hipertensión. Por último, en el capítulo final se abordan diferentes estrategias para lograr
incrementar el bienestar y las emociones positivas, que son potentes protectores contra el
inicio y desarrollo de enfermedades en general y también de hipertensión.

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En la mayoría de los estados miembros de la Unión Europea se definen las características
de las personas que tienden a permanecer sanas como aquellas que no fuman, hacen una
actividad o ejercicio físico adecuado al menos 30 minutos cinco veces a la semana,
tienen hábitos de comida saludables, no tienen sobrepeso, su presión sanguínea está por
debajo de 140/90 mmHg, su colesterol por debajo de 190 mg/dl, tienen un metabolismo
normal de la glucosa y evitan el estrés extremo (European Society of Cardiology, 2012).
Todos estos factores en sentido negativo se asocian con peor salud y, de manera
particular, con una mayor presencia de problemas cardiovasculares.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo, especialmente en el caso de

las enfermedades del corazón, la primera causa de muerte de forma prematura en todo el
mundo. Afectan tanto a hombres como mujeres. Del total de muertes que se producen
en Europa antes de los 75 años, las ECV son responsables del 42% en mujeres y del
38% en hombres.

Es cierto que la mortalidad por ECV está disminuyendo en la mayoría de los países
europeos (aunque permanece alta en los países del este de Europa). Esta disminución se
debe a que la prevención funciona; de hecho, en tomo al 50% de la reducción observada
en las muertes por ECV se atribuye a la reducción de los factores de riesgo, y alrededor
del 40% a mejoras en los tratamientos.

Pero no cabe duda de que el 80% de las muertes por enfermedades cardiovasculares
podría haberse prevenido con un estilo de vida saludable. Por eso, la prevención debe
extenderse a lo largo de toda la vida, desde el nacimiento (e incluso antes) hasta la
ancianidad. No sólo es importante prevenir en poblaciones de alto riesgo, sino también
educar a toda la sociedad en hábitos adecuados de vida. Mediante, por ejemplo,
campañas que dificulten el hábito del tabaco, o favorezcan la reducción de sal en las
comidas. Este tipo de intervenciones puede traer consigo numerosas ventajas para los
ciudadanos, además de una considerable reducción de gasto sanitario.

El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad que tiene la persona de

presentar una enfermedad cardiovascular, cardiopatía isquémica o enfermedad
cerebrovascular en un período de tiempo determinado, generalmente diez años.

Entre los factores de riesgo cardiovascular hay algunos que no son susceptibles de
modificación, como la edad, el sexo, los antecedentes familiares o la raza, pero otros que
sí pueden cambiarse. Por ello es importante actuar sobre estos últimos, sobre los que

20
podemos tener un cierto control, como son la hipertensión arterial, el colesterol, la
diabetes, el tabaquismo, el sobrepeso y la obesidad, el sedentarismo, el abuso de alcohol
y un afrontamiento inadecuado del estrés. De hecho, el consumo de tabaco, la
hipertensión y la hipercolesterolemia son los tres factores modificables más importantes
para disminuir el riesgo cardiovascular, o la probabilidad de padecer alguna de las
enfermedades antes mencionadas, en un determinado plazo de tiempo (Sociedad
Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial;
SEH-LELHA, 2012).

Informar a los pacientes sobre su riesgo cardiovascular puede ayudarles a modificar

los factores de riesgo que sean controlables y, de esta manera, prevenir las ECV. Para
ello es importante tener un adecuado control de las cifras de presión arterial, de colesterol
y de glucosa en sangre, además de mantener un peso adecuado, realizar una actividad
física de manera regular y dejar de fumar si se tiene ese hábito.

1.1. Definición de hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es la elevación persistente de la presión arterial por encima

de los valores que se han establecido como normales por consenso entre los comités de
profesionales especializados en el tema. La presión arterial se expresa con dos medidas,
la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD). La primera (PAS)
es la presión sanguínea en las arterias durante la sístole ventricular, es decir, cuando la
sangre es expulsada desde el corazón a las arterias. La segunda (PAD) refleja la presión
en la diástole, es decir, cuando el corazón se relaja y la presión arterial cae. Se considera
que una persona tiene HTA cuando la presión sistólica, familiarmente conocida como
"máxima", está por encima del valor de 140 mmHg y la diastólica, o "mínima", por
encima de 90 mmHg.

Hay dos tipos de HTA. Por un lado, estaría la HTA esencial o primaria, que engloba
el 90-95% de los casos en los que la hipertensión no tiene una causa conocida, por lo que
su origen puede deberse a múltiples factores (herencia, raza, factores psicológicos, estilo
de vida y alimentación). No obstante, aunque en la mayoría de los casos no se
encuentren causas específicas, sí puede decirse que hay algunos factores que hacen que
aumente el riesgo de padecer HTA, como los antecedentes familiares, la obesidad, un
consumo elevado de sal, el alcohol, el tabaco, la falta de ejercicio y el estrés. Y, por otro
lado, estaría la HTA secundaria, que recoge el 5% de casos restantes, en los que sí existe
una causa responsable de la subida de la presión sanguínea, ya sea una enfermedad
subyacente o un factor externo (por ejemplo, anticonceptivos orales). Mientras la
primera, HTA esencial o primaria, se convierte en una enfermedad crónica que exige
cuidados y/o medicación, según los niveles de PSS y PSD, y riesgos asociados durante
toda la vida, la segunda, HTA secundaria, puede tratarse y desaparecer para siempre, o

21
bien puede ser la señal de que existen otras enfermedades más graves, siendo la HTA una
manifestación clínica. Cuanto menor es la edad, mayor es la probabilidad de que la HTA
sea secundaria.

La HTA es una enfermedad sin síntomas, pero fácil de detectar con registros
preventivos de la presión arterial. En la mayoría de los casos se descubre de forma
casual, aunque a veces puede asociarse con dolor de cabeza, inquietud, nerviosismo o
hemorragia nasal espontánea.

De no detectarse produce serias complicaciones. El exceso de presión de la sangre

daña el sistema vascular, pudiendo producirse arterioesclerosis, lo que puede afectar a
cualquier órgano. En el hipertenso el corazón debe realizar un mayor trabajo, lo que
provoca que sus paredes aumenten de tamaño y necesiten más sangre para alimentarse.
Si en las arterias se ha producido arterioesclerosis, o estrechamiento, no se aporta al
corazón toda la sangre que necesita, lo que puede ocasionar una angina o un infarto de
miocardio. Si se ven afectadas las arterias del cerebro, pueden producirse infartos
cerebrales. El exceso de trabajo del corazón termina agotándole, ocasionando
insuficiencia cardiaca. También es posible que la vista resulte dañada por que se ven
alterados pequeños vasos sanguíneos de la retina. Finalmente, podría ocurrir que el riñón
se vea afectado, desarrollando insuficiencia renal.

La HTA se convierte, así, en una señal de alerta de un mayor riesgo cardiovascular,

como problemas cardíacos (infarto, angina o insuficiencia cardiaca), renales (insuficiencia
renal) y cerebrales (infarto cerebral). Por ello, aunque la persona se encuentre
perfectamente, debe tomar medidas para su control, ya que un tratamiento correcto y
mantenido disminuye el riesgo individual.

La investigación ha puesto de manifiesto que la HTA es un importante factor de

riesgo cardiovascular y que las estrategias que se han utilizado y se utilizan para reducir la
presión arterial reducen sustancialmente el riesgo. El paciente hipertenso suele tener
asociados otros factores de riesgo como obesidad, dislipemia (por ejemplo, alto
colesterol), o tabaquismo, en mayor medida que los pacientes normotensos, lo que hace
que aumente su riesgo cardiovascular y tenga un peor pronóstico.

Se estima que el 50% de las enfermedades cardiovasculares se puede atribuir a la

elevación de la presión arterial, y constituye el principal riesgo de ictus e insuficiencia
cardiaca. Sin embargo, una parte significativa de las personas hipertensas no saben que lo
son o, si lo saben, no se tratan. Y, entre las que se tratan, no siempre se alcanzan los
objetivos deseables de presión arterial, independientemente de que se prescriba
tratamiento farmacológico o no, y de que los pacientes tengan seguimiento por médicos
generales o por especialistas. Esto explica que la HTA siga siendo una de las primeras

22
causas de muerte en todo el mundo y en los países industrializados (Mancia et al., 2007),
como veremos a continuación.

1.2. Prevalencia

La HTA se considera uno de los problemas más importantes para la salud pública,
especialmente en los países desarrollados, afecta a cerca de mil millones de personas en
todo el mundo. Para llamar la atención sobre su relevancia se celebra el 17 de mayo de
cada año el Día Mundial de la Hipertensión, con actos que buscan dar a conocer esta
enfermedad, así como su adecuada prevención y tratamiento. Esto es especialmente
importante dado que, salvo en niveles muy elevados, no presenta síntomas, por lo que
popularmente se conoce como "asesino silencioso" o "plaga silenciosa". La HTA afecta a
más del 20% de los adultos entre 40 y 65 años, y llega hasta el 50%, es decir, una de
cada dos personas, en los mayores de 65 años. El 90% de las personas normotensas a los
55 años serán hipertensas antes de su muerte.

Según los datos de la Sociedad Española de Hipertensión (SEHLELHA, 2012) se

estima que en nuestro país hay actualmente más de 15 millones de personas con
problemas de hipertensión, de los que sólo el 20% está correctamente controlado. La
prevalencia de la HTA en la población general adulta de España es de aproximadamente
un 35%, y llega al 40% en edades medias y a más del 60% en los mayores de 60 años
(Banegas, 2005). Por su elevada prevalencia, se trata del principal problema crónico de
salud atendido en atención primaria.

Además, como hemos comentado previamente, la HTA es un factor de alto riesgo

para las enfermedades cardiovasculares (ECV). El riesgo asociado con el incremento de
la presión sanguínea es continuo, de forma que, por ejemplo, cada incremento de 2
mmHg en la presión sistólica se asocia con un aumento del riesgo de mortalidad del 7%
por enfermedad cardiaca y del 10% por infarto cerebral.

En definitiva, es un problema común de salud debido, entre otros aspectos, a la

presencia de factores que contribuyen a su desarrollo, como son la obesidad, la
inactividad física, una dieta poco saludable o el aumento de la longevidad (SEH-LELHA,
2012).

Así, entre las personas obesas, la aparición de HTA es entre 2 y 3 veces mayor que
entre las personas que se encuentran dentro de su peso ideal. De la misma forma, entre
los hipertensos, la frecuencia de obesos es mucho mayor.

Por otra parte, hay una fuerte asociación entre HTA y diabetes, dado que existen
mecanismos comunes para ambas enfermedades crónicas, siendo dos de los principales

23
riesgos de enfermedad cardiovascular. De hecho, entre el 40 y el 60% de los diabéticos
padecen HTA.

Se ha encontrado también una fuerte asociación entre HTA y el síndrome de apnea

del sueño. Este síndrome consiste en repetidos episodios de obstrucción de la vía aérea
superior, con pausas frecuentes durante el sueño, lo que origina un sueño interrumpido,
con poco descanso para el que lo padece. El 50% de las personas que sufren este
síndrome tienen HTA, y el 30% de los hipertensos tienen apnea del sueño.

Además, con la edad aumenta la presencia de HTA tanto en hombres como en

mujeres. Sin embargo, hasta la quinta década de la vida, momento que se corresponde
con el inicio de la menopausia, la prevalencia de HTA es menor en las mujeres. A partir
de ese momento, la relación se invierte, encontrando mayor presión arterial en la mujer a
partir de los 50 y una mayor prevalencia de hipertensión a partir de los 60. El aumento
de la presión arterial tras la menopausia se debe fundamentalmente a la disminución de
estrógenos, aunque también a otros factores relacionados como el aumento de peso, la
alimentación inadecuada, el sedentarismo, etc. Ya en los pacientes mayores de 65, la
prevalencia de la HTA se sitúa entre el 60 y el 70%. Con la edad, las arterias pierden
elasticidad, se vuelven más rígidas y tienen menos capacidad para adaptarse a las altas
presiones, lo que hace que puedan obstruirse o romperse con mayor facilidad,
ocasionando más complicaciones vasculares que en los hipertensos más jóvenes. Por
ello, las personas de estas edades se benefician de reducciones controladas de la presión
arterial por ser la población con más riesgo de complicaciones vasculares (SEH-LELHA,
2012).

Finalmente, habría que señalar que también la HTA está presente en la infancia y
adolescencia, con una prevalencia entre el 1,5 y el 3%.

1.3. Diagnóstico

En el cuadro 1.1 se recogen los niveles de presión sanguínea considerados normales y los
que se identifican como HTA.

Como hemos indicado previamente, se habla de hipertensión cuando la presión

arterial sistólica (PAS) o máxima es mayor de 140 mmHg y/o la presión arterial diastólica
(PAD) o mínima es mayor de 90. Pero a su vez, habría distintos niveles o grados de
HTA, desde el nivel Leve (PAS entre 140-159 y PAD entre 90 y 99 mmHg), que sería el
más representado en los casos de hipertensión, pasando por un nivel Moderado o grado
2, hasta el nivel más extremo, en el que se hablaría de HTA Severa, con valores
superiores a los 180/1 10 mmHg de PAS y PAD, respectivamente.

24
 Por otra parte, dentro de los normotensos, o personas que están por debajo de los
niveles de presión arterial sistólica y diastólica indicativas de HTA, debe diferenciarse
entre los que tienen una presión Óptima (por debajo de 120/80 mmHg), los que tienen un
nivel considerado Normal o los que tienen un nivel de presión Normal-Alta (PAS entre
130-139 y PAD entre 85 y 99 mmHg), que en algunas guías clínicas sobre diagnóstico y
tratamiento de hipertensión llegan a identificarlos como "prehipertensos".

Cuadro 1.1. Clasificación de la tensión arterial

De forma preventiva, se recomienda tomar la presión arterial al menos una vez antes
de los 14 años, cada 4 o 5 años desde los 14 a los 40 años, y a partir de esa edad cada 2
años, como forma de detección de problemas de hipertensión. La persona debe estar
sentada, con la espalda apoyada en un respaldo, sin cruzar las piernas, y con el brazo
apoyado en la mesa, con el antebrazo levantado a la altura del corazón. Tras unos
minutos de reposo se toma la medida. En la primera consulta se debe tomar en ambos
brazos y anotar en cuál es más alta, para utilizar siempre ese brazo en las posteriores
medidas. Si se hacen varias tomas seguidas, como se aconseja, se deben dejar unos
minutos entre toma y toma. Si la presión es elevada, debe seguir registrándose durante un
período de varios meses para conseguir una definición aceptable de la presión arterial
habitual de la persona y decidir si debe iniciarse o no un tratamiento farmacológico. Este
período sería más breve si presenta niveles muy elevados (HTA severa) u otros factores
de riesgo cardiovascular o enfermedad renal, en cuyo caso la decisión de iniciar un
tratamiento farmacológico se tomará de forma casi inmediata.

Muchos pacientes, cuando se les mide la presión arterial, experimentan una elevación
transitoria de la misma, que se conoce como una reacción de alerta o fenómeno de bata
blanca. Esta reacción ante el médico o el personal de enfermería tiende a disminuir con el
tiempo, incluso dentro de la misma visita, por lo que se aconseja hacer más de una
medida. A pesar de ello, un 20-25% de personas presentan hipertensión aislada en la
consulta cuando la presión medida en consulta es mayor a la que una persona tiene
normalmente en otros contextos, mostrando una discrepancia de más de 20/10 mmHg
entre ambas. En este caso, y para tener un diagnóstico fiable, es aconsejable usar otros

25
procedimientos de registro fuera de la consulta.

Habría dos procedimientos para llevar a cabo estos registros fuera del entorno clínico
u hospitalario. El primero, denominado Monitorización ambulatoria de la presión arterial
(MAPA), consiste en un dispositivo que permite tomar al menos 2 medidas por hora
entre las 8 de la mañana y las 10 de la noche, es decir, durante el tiempo de vigilia,
utilizando para hacer un diagnóstico adecuado la media de, al menos, 14 medidas. En
este caso el aparato está programado para llevar a cabo estos registros.

El segundo, denominado Automedida de la Presión Arterial (AMPA), o

monitorización domiciliaria, implica una participación más activa por parte del paciente o
de las personas de su entorno. En este caso se pide al paciente que se tome la tensión dos
veces al día, una por la mañana y otra por la tarde, durante varios días, entre 4 y 7. Cada
vez que se toma la tensión deben tomarse dos medidas consecutivas, separadas por unos
minutos, estando el paciente sentado. Los datos se registran para después hacer la media
(normalmente, eliminando el primer día) y poder confirmar el diagnóstico de HTA.

La hipertensión aislada en la consulta se diagnosticaría siempre que la presión arterial

en consulta sea > 140/90 mmHg al menos en tres ocasiones, mientras que las cifras
tomadas con MAPA o AMPA se encuentran dentro de los límites normales, o por debajo
de 135/85 mmHg (Mancia et al., 2007). De todas formas, aunque en este caso no se
recomiende tratamiento, sí se aconsejan cambios en el estilo de vida.

En cuanto al uso de estos procedimientos para confirmar un diagnóstico de HTA, los

valores serían un poco más bajos que los utilizados como referencia cuando se toman en
consulta, ya que se estima que la presión arterial medida en casa es 5 mmHg más baja,
como media, que la tomada en la consulta. Así, se habla de hipertensión de grado 1 o
leve cuando la MAPA media diaria o la monitorización domiciliaria (AMPA) es igual o
mayor de 135/85 mmHg, y de grado 2 o moderada cuando es igual o mayor de 150/95
mmHg.

Ambos procedimientos de registro no sólo se usan para confirmar el diagnóstico de

HTA, sino también para seguir el tratamiento del paciente ya diagnosticado con
hipertensión. En el caso de la AMPA, utilizando aparatos comerciales debidamente
homologados, se ha demostrado que su uso dentro de un programa de seguimiento
mejora el grado de control de la HTA y el cumplimiento terapéutico de los hipertensos.

1.4. Tratamiento

La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico se basa en dos criterios: (1) en los

valores de presión sistólica y diastólica (como los recogidos en el cuadro 1.1), y (2) en el

26
grado de riesgo cardiovascular total, analizando la presencia de otros factores de riesgo
(antecedentes familiares, hipercolesterolemia, diabetes, enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal, etc.).

En el caso de la hipertensión leve, puede que la persona consiga controlarla con un

programa de dieta y ejercicio físico y revisiones para comprobar que recupera niveles
normales, si no hay otros factores de riesgo. Pero cuando la HTA es moderada, y sobre
todo si es severa, a ese programa de dieta y ejercicio debe acompañarle un tratamiento
farmacológico adecuado y debidamente controlado por el médico para recuperar unos
niveles de presión arterial normales. A veces no se encuentra a la primera el tratamiento
farmacológico más conveniente o la dosis más adecuada, por lo que controlar la presión
arterial necesita tiempo y esfuerzo tanto del médico como del hipertenso. En cualquier
caso, si no se consigue bajar la presión en unos meses, también se iniciará un tratamiento
antihipertensivo en el grado 1.

Lo que sí es cierto es que todos los hipertensos deben cuidar la alimentación, hacer
ejercicio, reducir su consumo de alcohol y abandonar el tabaco. Tomar medicación no
significa que uno pueda comer las cantidades de sal que quiera, y beber o fumar como si
no tuviera ningún problema. Todo va unido para una buena salud cardiovascular. De
hecho, las recomendaciones de dieta y estilo de vida son también aconsejables para los
niveles normal y normal-alto que, como hemos comentado, en algunos protocolos estos
niveles se consideran como prehipertensión, indicando una categoría (entre 120/80
mmHg y 139/89 mmHg) que permite identificar a personas con riesgo de desarrollar
hipertensión.

A continuación se recogen, de forma más detallada, estas recomendaciones de

cambios en la dieta y el estilo de vida:

a)Pérdida de peso en los pacientes con sobrepeso u obesidad, ya que, a medida que
aumenta el peso, se elevan las cifras de presión arterial. Para calcular si se tiene
sobrepeso se utiliza el índice de masa corporal (IMC), medida que relaciona el
peso y la estatura de una persona, con una fórmula igual al peso (en kilos)
dividido entre la estatura (en metros) elevada al cuadrado, considerando que la
persona tiene sobrepeso cuando este índice es igual o mayor de 25. Un IMC
elevado incrementa el riesgo de HTA. Cuando el IMC es >30, nivel en el que se
habla de obesidad, el porcentaje de hipertensos es el doble que entre los no
obesos. Una pérdida de 34 kg, aunque no se alcance el peso ideal, repercute de
forma importante en la presión arterial, en la regulación de los niveles de
colesterol y del ácido úrico, se facilita el trabajo cardiaco y la respiración, y se
responde mejor al tratamiento farmacológico de la HTA. Otro parámetro utilizado
para estimar el riesgo en este aspecto consiste en utilizar la medida del perímetro
de cintura, recomendándose que sea menor de 102 cm en los hombres y de 88

27
 cm en las mujeres, medidas que pueden prevenir la HTA en los normotensos y
disminuir las cifras de presión arterial en los hipertensos.

b)Ejercicio físico aeróbico, realizando actividad física de forma regular, como

caminar a paso ligero 30 minutos diarios al menos cuatro o cinco veces a la
semana. La disminución del riesgo cardiovascular es proporcional a la intensidad
de la actividad física. Cuanto mayor es el movimiento, mayor es el beneficio,
siempre que el ejercicio suponga una intensidad del 40% de la frecuencia cardiaca
máxima, que es equivalente a cuadruplicar el consumo de oxígeno en reposo. La
frecuencia máxima en menores de 40 años es igual a 220 - edad, y en mayores de
40 sería igual a 208 - (0,7*edad) (SEH-LELHA, 2012). Entre los ejercicios
físicos recomendados se encuentran caminar rápido, senderismo, montar en
bicicleta, nadar o bailar.

c)Dieta rica en frutas, verduras, legumbres y pescado, y pobre en carnes y grasas

saturadas, es decir, la dieta mediterránea. También el consumo de aceite de oliva
virgen debería incorporarse a la dieta, pues contiene sustancias que son
cardioprotectoras.

d)Dejar de fumar, ya que la nicotina aumenta de forma aguda la presión arterial y la

frecuencia cardiaca que persiste durante más de 15 minutos después de fumar un
cigarrillo. De hecho puede ser la medida más efectiva para la prevención de
numerosas enfermedades cardiovasculares, incluidos el ictus y el infarto de
miocardio. Los pacientes que dejan de fumar a una edad mediana presentan
generalmente una esperanza de vida similar a la de las personas que no han
fumado nunca (Wilson, Gibson, Willan y Cook, 2000).

e)Disminuir el consumo excesivo de café y de otros productos ricos en cafeína. De

todas formas, si al hipertenso le gusta y desea continuar tomando café, puede
tomar entre 1 y 3 tazas de café al día, ya que el café eleva momentáneamente la
presión arterial, pero no está demostrado que un consumo habitual en estas
cantidades produzca hipertensión (SEH-LELHA, 2012).

f)Reducir el consumo de alcohol a un máximo de 30 ml de etanol diarios en varones

y 15 ml en mujeres. No se deben superar las 14 bebidas estándar a la semana en
varones, o 9 por semana en muj eres. Una bebida estándar equivale a 335 ml de
cerveza, 150 ml de vino o 45 ml de licor.

g)Reducir el consumo de sal por debajo de los 4-5 gr al día.

Manteniendo una dieta saludable, un peso adecuado y haciendo ejercicio físico se

podrá no sólo mejorar la presión arterial, sino también mejorar los niveles de colesterol,
otro de los factores más importantes de riesgo cardiovascular. Estos niveles deben ser

28
menores de 200 mg/dl, con el llamado colesterol malo o LDL por debajo de 130 mg/dl y
el colesterol bueno o HDL por encima de 45 ml/gl. Valores de colesterol total superiores a
240 mg/dl, de LDL por encima de 160 mg/dl y del HDL por debajo de 35 mg/dl son
indicativos de alto riesgo de patología cardiovascular, ya que el exceso de colesterol malo
se deposita en las paredes de las arterias y provoca su estrechamiento e incluso
obstrucción, lo que puede dar lugar, según dónde ocurra, a un infarto de miocardio o a
un accidente cerebrovascular.

De todas formas conviene recordar que estas recomendaciones no sólo son

importantes para prevenir la hipertensión, sino otros muchos factores de riesgo y
enfermedades. Por eso, una dieta equilibrada, un bajo consumo de sal, cafeína y alcohol,
mantener un peso adecuado y hacer ejercicio físico son recomendaciones que deberían
seguir todas las personas para mantener una salud adecuada.

1.5. Prevención

En el campo de la HTA se defiende, desde hace ya tiempo, la necesidad de cambiar de

paradigma o de centro de atención especialmente dominante, moviéndose desde
programas centrados en el diagnóstico, clasificación y tratamiento de esta enfermedad,
hacia programas globales de prevención de enfermedades relacionadas con la presión
arterial, que pueden facilitar, entre otros aspectos, que el sistema sanitario pueda asumir
los costes implicados en la carga y el manejo de la hipertensión (Moreno Muñoz, 2006).
De hecho, se ha sugerido la utilización del concepto de "presión arterial susceptible de
tratamiento" (Banegas, 2005), en lugar del concepto y definición asociados al término de
"hipertensión arterial".

La prevención, a su vez, puede ser primaria, secundaria y terciaria, aunque la que

más debería potenciarse es la primaria.

La mejor aproximación a la prevención primaria de la hipertensión es una

combinación de cambios en el estilo de vida que se ha demostrado que pueden reducir la
incidencia de HTA, y deberían ser recomendados para todas las personas y
especialmente para las que tienen presión arterial normal o normal-alta. El objetivo de
esta aproximación es controlar los factores de riesgo de la HTA mediante estrategias
poblacionales e individuales, incluyendo la infancia y la adolescencia, ya que también los
niños pueden beneficiarse de medidas de intervención dirigidas, por ejemplo, a prevenir
el exceso de peso, favoreciendo una alimentación saludable (Marín, López García-
Aranda y Almendro, 2005).

Entre las medidas relacionadas con el estilo de vida están el abandono del tabaco, la
reducción del peso en obesos, la reducción del consumo de alcohol, la reducción del

29
consumo de sal, el aumento del consumo de frutas y verduras y la disminución del
consumo de grasas totales saturadas, así como la práctica de ejercicio físico, que antes
hemos comentado.

Para llevar a cabo este tipo de prevención se requieren acciones en los colegios,
centros de trabajo, comunidades e, incluso, en las fábricas productoras de alimentos o en
centros de restauración. Un ejemplo sería conseguir reducir en un 50% la cantidad de sal
de los alimentos tanto en su fabricación como en su elaboración en las casas o
restaurantes (SEH, 2005).

La prevención secundaria, por su parte, tiene como objetivo la detección temprana y

el control de los hipertensos identificados. En estos pacientes se deben promover los
cambios necesarios en el estilo de vida, valorar la necesidad de reducir su presión, así
como otros factores de riesgo cardiovascular como el colesterol. En algunos países
europeos, la detección de la HTA se realiza en atención primaria, bajo la responsabilidad
de médicos generales y de personal de enfermería. En otros países se realiza en
hospitales y unidades especializadas.

Finalmente, el objetivo de la prevención terciaria sería reducir la incidencia de

eventos clínicos en pacientes de alto riesgo, controlando tanto su presión arterial como el
resto de factores de riesgo cardiovascular que presenten, prescribiendo y controlando el
tratamiento farmacológico necesario así como los cambios pertinentes en su estilo de
vida.

1.6. Aspectos psicosociales relevantes en la prevención y el tratamiento

Además de los factores de carácter fisiológico previamente comentados, y los

relacionados con el estilo de vida, hay una serie de factores de riesgo psicosocial, como el
bajo estatus socioeconómico, la falta de apoyo social, el estrés, la depresión, la ansiedad
o la hostilidad, que contribuyen tanto al riesgo de desarrollar distintas enfermedades,
como la hipertensión o las enfermedades cardiovasculares, como al pronóstico o curso
clínico de las mismas una vez desarrolladas (European Society of Cardiology, 2012).

Estos factores suelen concentrarse en las mismas personas y grupos. Así, personas
que pertenecen a un estatus socioeconómico bajo (definido como bajo nivel educativo,
bajos ingresos, trabajos de estatus más bajo, y vivir en una zona marginal) y/o tienen
estrés crónico, es más probable que estén deprimidas, socialmente aisladas o muestren
alta hostilidad. Este tipo de factores se asocian con un estilo de vida menos saludable
(más tabaco, menos dieta saludable y menos ejercicio físico), baja adherencia a los
tratamientos y mayor exposición al estrés.

30
 En los restantes capítulos de esta primera parte hablaremos, precisamente, de
factores psicosociales potencialmente protectores ante la enfermedad, como las
emociones positivas, la percepción de control, disponer de un adecuado apoyo social y
sentirse satisfecho con el mismo, ser optimista y afrontar adecuadamente el estrés y las
situaciones difíciles; y de factores que, por el contrario, hacen a la persona más
vulnerable ante la enfermedad, como la ansiedad, la depresión, la ira y la hostilidad, el
aislamiento social o el inadecuado afrontamiento del estrés. Todos estos factores son
relevantes no sólo antes de la enfermedad, en la fase de prevención, sino también una
vez diagnosticada la enfermedad, en el pronóstico de la misma, ya que pueden favorecer
o dificultar la adherencia al tratamiento, el cambio de los hábitos de vida nocivos y el
mantenimiento de un estilo de vida saludable. En este sentido, sería interesante disponer
de medidas estandarizadas de estas variables, o hacer una evaluación preliminar de las
mismas en la entrevista clínica, para conocer el perfil de riesgo psicosocial del paciente, y
poder intervenir sobre él para favorecer una mejor y más rápida recuperación.

En una de las guías recientes pensada para el paciente hipertenso, elaborada por la
Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión
Arterial, en un apartado específico que denominan como "club del hipertenso" (SEH-
LELHA, 2012) se destacan las siguientes recomendaciones:

1.Seguir los consejos del médico.

2.Si tiene que tomar medicación, lo normal es que la tome de por vida, para mantener
sus niveles por debajo de 140/90 mmHg. Para no olvidar la toma diaria de la
medicación, lo mejor es planificar conveniente cómo, dónde y cuándo va a tomar
su(s) pastilla(s). De esta forma, se convertirá en una rutina y será difícil de olvidar
(por ejemplo, siempre en el desayuno). O incluso utilizar algún tipo de alarma que
le sirva de recordatorio.

3.Deben practicarse hábitos de vida saludables, como llevar una alimentación sana
(consumir más frutas y verduras, reducir el consumo de grasas saturadas y
colesterol), controlar el peso, reducir el consumo de sal (menos de 5 g al día) y
hacer ejercicio físico.

4.No consumir alcohol en exceso.

5.Dejar de fumar.

6.Vigilar la presión arterial regularmente. Aunque uno se encuentre bien, debe seguir
asistiendo a sus revisiones y no bajar en ningún momento la guardia. Es bueno
hacer uso de alguna hoja que facilite la anotación de los registros de presión
arterial que se haga, las citas con el médico, el tratamiento prescrito, etc.

31
 7.Finalmente, es conveniente mantener una actitud positiva ante la vida, que permita
afrontar mejor las situaciones difíciles o estresantes.

Se habla de hipertensión resistente al tratamiento para describir aquellos casos en los

que se ha incluido un plan de cambios en el estilo de vida y un tratamiento farmacológico
adecuado y en las dosis suficientes y no se ha logrado reducir la presión arterial hasta las
cifras recomendadas. A veces puede deberse a otros problemas, como lesiones en
determinados órganos, pero también a un mal cumplimiento de las prescripciones
farmacológicas y de estilo de vida, donde un tratamiento más individualizado puede ser
necesario, incorporando factores psicológicos responsables de esa baja adherencia al
tratamiento y fracaso en los cambios en el estilo de vida.

Por otra parte, no debemos olvidar la importancia del sexo en el abordaje de este tipo
de enfermedades crónicas y de riesgo cardiovascular, no sólo desde un punto de vista
meramente fisiológico, sino también desde un punto de vista sociocultural que, como
veremos en otras secciones, lleva a diferencias entre hombres y mujeres en el tratamiento
recibido y en la adherencia al mismo. Por ejemplo, según la Sociedad Española de
Cardiología (SEC), sólo el 15% de las mujeres con problemas cardiacos recibe el
tratamiento adecuado frente al 56% de los hombres. Distintos factores intervienen en
esta diferencia, como que los síntomas en las mujeres quedan ocultos por
interpretaciones más esperables en las mujeres, o que los problemas cardiovasculares
empiezan más tarde y con más factores de riesgo. Además, las mujeres acuden más tarde
al médico, cuando ya los síntomas son muy intensos, por lo que cuando sufren un
episodio agudo (como un infarto de miocardio), su pronóstico es peor que en el caso de
los hombres.

Como puede apreciarse en las recomendaciones mencionadas y en estos dos aspectos

finales destacados, el hecho de que en el tratamiento del paciente hipertenso intervengan
factores fisiológicos, psicológicos y de estilo de vida hace importante que el abordaje del
problema de la hipertensión tenga un carácter multidisciplinar.

Preguntas de autoevaluación

1.Los tres factores modificables más importantes para reducir el riesgo cardiovascular
son la hipertensión y:

oa) La hipercolesterolemia y el sedentarismo.

ob) La diabetes y el consumo de alcohol.

oe) El consumo de tabaco y la hipercolesterolemia.

32
2.La hipertensión esencial o primaria:

oa) Recoge el 50% de los casos de hipertensión.

ob) Es una enfermedad sin síntomas, que se detecta con registros preventivos de la
presión arterial.

oc) Se caracteriza por tener siempre una causa responsable de la subida de la presión
sanguínea.

3.Los datos de prevalencia de la hipertensión arterial indican que:

oa) Su presencia es nula en la infancia y la adolescencia.

ob) Entre los mayores de 65 años es casi el doble en hombres que en mujeres.

oc) Está presente en uno de cada dos pacientes que sufren apnea del sueño.

4.Tener una tensión arterial de 135 (sistólica) / 85 (diastólica) mmHg sugiere que:

oa) No hay que llevar a cabo ninguna medida preventiva, por tener una tensión
normal.

ob) Al estar próxima a los niveles de hipertensión debe seguirse algún tratamiento
farmacológico.

oc) Se debe, en cualquier caso, adoptar/mantener un estilo de vida saludable.

5.La hipertensión arterial de grado 1 (leve) supone:

oa) Iniciar un tratamiento farmacológico.

ob) Considerar otros factores de riesgo antes de prescribir un tratamiento

farmacológico.

oc) Cuidarse hasta que baje y recupere los niveles normales, y después sólo registrar
la presión una vez al año.

33
34
35
Además de los determinantes biológicos o médicos, se han considerado diferentes
factores que hacen a la persona más vulnerable a la enfermedad. Nos referiremos, por un
lado, a factores de carácter estrictamente sociodemográfico, y por otro, y con mayor
profundidad, a factores psicológicos. Entre los primeros tenemos el estatus
socioeconómico, la raza y el sexo, factores en general menos estudiados en las
investigaciones realizadas en el campo de las enfermedades cardiovasculares (ver Gallo,
Ghaed y Bracken, 2004 para una revisión). Sin embargo, estos aspectos afectan o
moderan la forma en que los factores propiamente psicológicos, tanto emocionales como
cognitivos, se relacionan con la etiología y el pronóstico en estas enfermedades,
afectando, entre otros aspectos, al estilo de vida, la adopción de conductas preventivas o
a la adherencia a los tratamientos.

El estatus socioeconómico, definido como la ocupación de la persona, los recursos

económicos, el lugar de residencia, el nivel social y el nivel educativo, cuando es bajo, es
un predictor importante de riesgo cardiovascular, así como de un peor pronóstico en los
pacientes cardiovasculares a través, por ejemplo, de la práctica de conductas de riesgo,
hábitos menos saludables (menos prevención, dietas poco equilibradas, insuficientes
cuidados médicos), el bajo (o inadecuado) apoyo social o la presencia de estrés crónico
(por ejemplo, tensiones laborales, problemas económicos) (Stringhini et al., 2010).
Además, también el bajo estatus socioeconómico es un predictor importante de otras
causas de mortalidad, no sólo por problemas cardiovasculares, en las personas sanas. La
probabilidad de que las emociones y cogniciones desfavorables impacten negativamente
sobre la salud resulta ser mayor en personas con estatus socioeconómico bajo.

Los factores relacionados con la raza implican aspectos de carácter fisiológico pero
también diferencias culturales que conllevan estilos de vida diferentes, redes de apoyo
con mayor o menor relevancia en la vida de la persona, aspectos relacionados con los
hábitos de alimentación, conductas de consumo de alcohol o tabaco, y de exposición y
manejo del estrés. E incluso puede actuar en interacción con los otros factores, ya que
diferencias en función del sexo, la edad y características emocionales y cognitivas
podrían ser más relevantes para determinados grupos raciales que para otros.

36
 Esto se puede observar, aunque aún es necesaria mucha más investigación que
controle todos los factores, cuando se comparan personas originarias de un país con otras
recién llegadas a esa cultura, o personas que siendo de diferentes orígenes comparten la
misma cultura, aunque con mayor o menor integración, como los datos procedentes de
norteamericanos blancos, latinos, afro-americanos, o asiáticos. En el caso de España, los
movimientos migratorios de las últimas décadas están haciendo necesaria la introducción
de este factor y sus correlatos (estilo de vida, dieta) en los estudios e investigaciones
realizadas sobre las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de riesgo,
entre los que se encuentra la hipertensión, tanto en su etiología y pronóstico como en
factores relacionados con el tratamiento y la adherencia al mismo.

En cuanto al sexo, unido de nuevo a los aspectos estrictamente biológicos ya

comentados en el capítulo previo, puede decirse que en las mujeres hay otros factores,
como una mayor presencia de malestar emocional, con mayor sintomatología ansiosa y
depresiva, junto con una mayor represión de otras emociones como la ira.

Las mujeres con enfermedad cardiovascular retrasan la búsqueda de ayuda médica

para tratar sus síntomas, y una vez que lo hacen, aunque tienen dolor en el pecho tan a
menudo como los hombres, tienden a tener síntomas menos típicos que pueden
enmascarar un diagnóstico de infarto. Los resultados adversos en las mujeres se reflejan
en tasas más altas de hospitalización, e incluso menos adherencia a los regímenes de
tratamiento y una calidad de vida más pobre que los hombres (Davidson et al., 2008). A
los problemas clínicos se suman los roles asumidos por cada sexo, con la mujer
ocupándose antes de las labores domésticas cuando ha sufrido una enfermedad
importante (por ejemplo, un infarto de miocardio), más acostumbrada a un rol de
"cuidadora de otros" que de "ser cuidada por otros". O la mayor dificultad de las mujeres
para incorporarse a programas de rehabilitación cardiovascular que incluyen, entre otros
aspectos, práctica regular de ejercicio físico. Primero, porque suelen ser mayores que los
hombres y tener condiciones físicas más patológicas, por lo que los médicos no las
mandan en igual medida que a ellos a los programas de rehabilitación; y segundo, porque
se perciben menos eficaces para las actividades físicas. Si entre los hombres la tasa de
participación en los programas de rehabilitación se sitúa entre el 75 y el 80%, en las
mujeres ese porcentaje se mueve entre el 20 y el 25%.

Todos estos aspectos de carácter sociodemográfico deben también considerarse en

los programas de rehabilitación y en la adherencia al tratamiento cuando se produce una
enfermedad cardiovascular y, más concretamente, cuando se diagnostica hipertensión.

Por lo que se refiere a los factores psicológicos, de carácter cognitivo y emocional, el

área de las enfermedades cardiovasculares es uno de los campos en los que hay más
evidencia indicativa de que estos factores tienen un papel fundamental en su inicio y

37
pronóstico (ver Stanton, Revenson y Tennen, 2007, para una revisión). Algunos de estos
factores se consideran nocivos, como son el estrés excesivo o la experiencia reiterada de
emociones negativas, tales como hostilidad, ansiedad o depresión. Otros de estos factores
se consideran protectores de la salud, como el optimismo, la experiencia de emociones
positivas, las expectativas de control o el apoyo social. Uno de los factores que también
expondremos, el afrontamiento, puede ser nocivo o protector, dependiendo de las
estrategias concretas que se utilicen para hacer frente a las diferentes situaciones. Estos
factores serán abordados en los apartados siguientes. Los factores nocivos, junto con el
afrontamiento, serán abordados a continuación, dejando los factores protectores para un
capítulo posterior.

2.1. Estrés y afrontamiento

El término de estrés es en la actualidad muy familiar para todo el mundo, y constituye un

ejemplo claro de ubicuidad. No sólo lo utilizan los profesionales, sino también los legos, y
se emplea para explicar una gran varie dad de problemáticas del individuo, en todo tipo
de contextos y haciendo referencia a un amplio abanico de situaciones y fenómenos
distintos. Este uso masivo y, a veces, indiscriminado del término provoca que en
ocasiones se desvirtúe su verdadero significado, haciéndose imprescindible una
exposición clara de lo que se entiende por estrés desde un punto de vista científico.

El término estrés se empleó originariamente por la física en el siglo XVII para hacer
referencia al proceso acontecido en una estructura cuando se ejercían diferentes
presiones sobre ella. Verdaderamente, el término estrés que utilizamos en la actualidad
recoge esta idea, ya que se refiere a los esfuerzos del organismo por recuperar su
equilibrio cuando las demandas externas o internas lo amenazan. Cannon y Selye, a
principios del siglo xx, fueron los primeros que estudiaron de forma sistemática el estrés
en los seres humanos, describiendo un patrón inespecífico de activación fisiológica ante
cualquier demanda o amenaza del entorno, consistente en una activación del sistema
nervioso simpático y endocrino (que, a su vez, produce incrementos de la frecuencia
cardiaca, presión sanguínea, catecolaminas, tasa respiratoria y azúcar en sangre, y
disminución de la circulación sanguínea periférica y aumento del flujo sanguíneo dirigido
a los músculos) cuyo objetivo sería preparar al organismo para hacer frente a las
demandas o, en su caso, huir.

Estas primeras aproximaciones al estudio del estrés, aunque son muy acertadas,
suponen sólo una visión parcial del complejo fenómeno del estrés, pues además de que
se centran sólo en la dimensión reactiva del mismo, no tienen en cuenta las diferencias
encontradas entre los individuos tanto en el tipo de situaciones que genera la respuesta de
estrés, como en el tipo de respuestas que se desencadenan. La existencia de estas
diferencias individuales sugiere que la respuesta de estrés es sólo una parte de la

38
experiencia de estrés y que entre la aparición de la situación estresante y la respuesta de
estrés del organismo ocurren algunos procesos en el propio organismo, que es lo que nos
puede permitir explicar las diferencias existentes entre las personas.

En la actualidad, y desde una aproximación científica, en el abordaje del estrés se

consideran fundamentalmente tres perspectivas. Una se centra en el estrés como
respuesta del organismo, es decir, se analiza el amplio conjunto de reacciones que puede
presentar el individuo; otra se focaliza en el estrés como estímulo, o lo que es lo mismo,
en las situaciones que son susceptibles de provocar estas reacciones del organismo;
mientras que la última perspectiva, que es además la más comprehensiva, pone el énfasis
en las interacciones que se establecen entre el organismo y las diferentes situaciones a las
que éste se enfrenta (ver Bermúdez, PérezGarcía y Sanjuán, 2003, para una revisión).

2.1.1. El estrés como respuesta

La perspectiva que se centra en el estrés como respuesta del organismo se focaliza en el

estudio del amplio abanico de reacciones de estrés que puede llegar a presentar el
individuo en una situación determinada, entre las que podemos destacar las reacciones
fisiológicas, cognitivas, emocionales, motoras y conductuales.

La respuesta fisiológica incluye una activación de la rama simpática del Sistema

Nervioso Autónomo (SNA), que tiene como consecuencia el incremento de la frecuencia
cardiaca y la presión sanguínea, una dilatación bronquial, la inhibición de la mayoría de
las funciones digestivas, la disminución del flujo sanguíneo de los vasos periféricos (lo
que produce que las manos y los pies estén fríos) y su aumento hacia el cerebro y
músculos esqueletales, así como un incremento de la secreción de adrenalina y
noradrenalina (que intensifica y prolonga la activación del propio SNA). Además, el
hipotálamo estimula a la hipófisis, que a su vez estimula la secreción de hormonas de
diversas glándulas, como la tiroides, que segrega tiroxina, que provoca el aumento del
metabolismo, la tasa cardiaca y la presión sanguínea, o la glándula suprarrenal, que
segrega corticoesteroides, que tienen efecto sobre la regulación de los fluidos corporales y
el metabolismo de carbohidratos y proteínas, además de producir una disminución de la
eficacia del sistema inmunológico. Como podemos comprobar, lo que hoy se considera la
respuesta fisiológica de estrés es la misma que describieron Cannon y Selye, los pioneros
del estudio del estrés en humanos.

Sin embargo, en la actualidad, tal como ya hemos expuesto, la respuesta fisiológica se

entiende sólo como una parte de la respuesta de estrés, que también incluye reacciones
emocionales, cognitivas, motoras y conductuales. Las reacciones emocionales ante el
estrés pueden ser muy diversas, y pueden variar desde los momentáneos sentimientos de
tensión, desasosiego, irritabilidad o miedo, hasta estados emocionales más duraderos

39
como la ansiedad o la depresión.

Las manifestaciones cognitivas de estrés implican, por un lado, algunas distorsiones,

como despersonalización, abstracción selectiva y sobregeneralización; y por otro, la
activación de pensamientos o ideas irracionales sobre la propia inutilidad o incapacidad
para afrontar la situación. Estos pensamientos e ideas irracionales suelen ser recurrentes,
lo que propicia que se incremente el valor amenazante de la situación. Además, al atraer
la atención sobre las propias percepciones se impide la percepción de las demandas
objetivas de la situación y la búsqueda de soluciones alternativas al problema y su
afrontamiento.

La respuesta motora incluye manifestaciones muy distintas, de tal manera que

pueden aparecer temblores, tartamudeo, paralización o, por el contrario, también puede
darse hiperactividad y desorganización motora general.

Por último, las manifestaciones conductuales se pueden agrupar en dos, las que van
dirigidas a hacer frente al problema y las que tienen como finalidad evitar o escapar de la
situación.

2.1.2. El estrés como estímulo

La aproximación que se focaliza en el estrés como estímulo estudia aquellas situaciones

que son susceptibles de provocar las reacciones que se han descrito previamente. Desde
esta perspectiva se analizan tanto los denominados sucesos vitales, que serían graves e
importantes situaciones por las que las personas pueden pasar a lo largo de su vida
(perder a un ser querido, sufrir un desastre natural o un asalto con violencia, o estar en
situación de paro laboral), como los contratiempos diarios, que son situaciones
problemáticas de baja intensidad (sufrir embotellamientos de tráfico, pequeñas
discusiones domésticas, tener vecinos molestos o padecer incomodidades en el hogar),
que tienen poder estresante debido a su carácter repetitivo.

Existen gran cantidad de cuestionarios para medir los sucesos vitales, en los que se
presenta una lista con diversos acontecimientos (muerte del cónyuge, divorcio, contraer
matrimonio, ser despedido del trabajo, jubilación, embarazo, ascenso laboral...), y en la
que la persona tiene que señalar aquellos que le hayan ocurrido. En algunos de estos
cuestionarios se pueden añadir acontecimientos ocurridos que no queden recogidos en el
listado. Además, para cada uno de los acontecimientos ocurridos es usual pedir que la
persona indique si el suceso ha supuesto un cambio positivo o negativo en su vida, así
como la importancia que dicho cambio ha tenido.

El estudio de los contratiempos diarios como fuentes de estrés se ha visto propiciado

40
porque la idea de que los importantes sucesos vitales tienen un efecto negativo no ha sido
totalmente apoyada por los resultados de investigación. De hecho, los diferentes estudios
llevados a cabo concluyen que los contratiempos diarios predicen mejor el malestar de
los individuos que los sucesos vitales.

Algunos de estos contratiempos diarios se derivan de sucesos vitales ocurridos

previamente, mientras que otros son consecuencia de las condiciones físicas,
organizativas y sociales en que se desarrolla la vida del individuo. Por otra parte, los
contratiempos pueden ser centrales o periféricos. Los contratiempos centrales hacen
referencia a dificultades y conflictos del individuo, como expectativas frustradas o
limitaciones en la capacidad de adaptación, y por ello surgen de forma recurrente y tienen
también un mayor impacto. Los contratiempos periféricos se refieren a las condiciones
del contexto en que se desarrolla el comportamiento (Bermúdez et al., 2003).

2.1.3. El estrés como proceso interactivo: los procesos de valoración y afrontamiento

El entendimiento del estrés como un proceso interactivo entre el individuo y la situación

en la que se encuentra es el más comprehensivo, y por ello es la perspectiva de
referencia más ampliamente aceptada y utilizada en la actualidad para abordar el
problema del estrés (Lazarus y Folkman, 1984/1986). Esta aproximación supera las
limitaciones de las anteriores conceptualizaciones, que no tienen en cuenta las diferencias
individuales ni en los factores que desencadenan las reacciones de estrés, ni en las
propias manifestaciones que las personas muestran ante esas situaciones estresantes. Es
un hecho que las personas reaccionan de forma diferente ante situaciones susceptibles de
provocar estrés, incluso ante situaciones extremas, de gran poder estresante, como puede
ser sufrir un desastre natural. Sabemos que lo que para algunas personas puede resultar
tremendamente estresante, como por ejemplo encontrarse en un local de música con
mucha gente, para otras puede ser hasta divertido. Por ello, Lazarus y Folkman definen
el estrés como "una relación particular entre el individuo y el entorno, que es valorada
por la persona como amenazante o excediendo a sus recursos y pone en peligro su
bienestar" (Lazarus y Folkman, 1984/1986, pág. 43). Por lo tanto, se entiende que las
personas presentarán manifestaciones de estrés siempre que valoren como amenazante la
situación en la que están implicados o que consideren que no tienen recursos para hacerla
frente. De acuerdo con esta definición, los procesos de valoración y afrontamiento
median o condicionan el ajuste del individuo al estrés.

Los procesos de valoración cognitiva son aquellos mediante los cuales las personas
evalúan la situación. Las personas están constantemente valorando, es decir, dando
significado a las situaciones que les ocurren, en las que se incluye no sólo el ambiente
físico, sino las continuas y cambiantes relaciones con los demás (Lazarus, 2006). Es
importante resaltar que la valoración como proceso que es se refiere a algo que está en

41
continuo cambio, y que se fundamenta en distintas variables del ambiente físico y social,
pero sobre todo en diversos intereses personales, como creencias, metas o valores. La
valoración, por tanto, es uno de los procesos que nos permiten explicar las diferencias
individuales en las reacciones de estrés.

Se distinguen dos tipos de valoración cognitiva, la primaria, que se refiere a la

evaluación del grado de amenaza que supone la situación, y la secundaria, mediante la
que se evalúan los recursos de los que se dispone para hacer frente a la misma.

Mediante la valoración primaria la persona evalúa si la situación es irrelevante,

positiva, o estresante. Una situación será neutra o irrelevante para el individuo cuando
tenga una implicación escasa o nula para su vida. Sin embargo, las situaciones que exijan
que el individuo movilice una gran cantidad de recursos para poderlas superar serían
consideradas estresantes. Este tipo de situaciones pueden ser negativas, cuando la
persona sufre un daño, una pérdida o una amenaza, pero también pueden ser situaciones
positivas si la persona las valora como un desafío o reto. Las situaciones valoradas como
desafiantes requieren, igualmente, un esfuerzo adaptativo mayor, sin embargo, sus
consecuencias, así como la experiencia subjetiva, son distintas. Una determinada
situación se percibirá como un reto o desafío si el individuo estima que puede ayudarle a
conseguir las metas u objetivos vitales que se ha propuesto, y que considera importantes,
mientras que se percibirá como una amenaza cuando considere que puede interferir la
consecución de estas metas.

Hay que destacar que el hecho de que una situación sea valorada positivamente no
significa que no pueda desencadenar reacciones de estrés en el individuo. Por ejemplo, la
entrada en la universidad, un ascenso en el trabajo, el inicio de la vida en pareja, la
llegada de un hijo o el traslado a otra ciudad, aunque sean valorados como situaciones
positivas por la persona, pueden desencadenar reacciones de estrés, siempre que
supongan cambios en los hábitos y rutinas a los que la persona tiene que adaptarse.

Tal como ya hemos señalado previamente, los procesos de valoración dependen en

gran parte de los intereses personales, como creencias, metas y valores, es decir, el hecho
de que una persona valore una situación como amenazante, positiva o desafiante va a
depender, en gran medida, de las metas u objetivos vitales que la persona se haya
propuesto, ya sea a corto o largo plazo. Las cosas que carezcan de importancia para la
persona, de acuerdo con su propio sistema de valores, difícilmente van a ser valoradas
como amenazantes, retantes o positivas. Por el contrario, lo más probable es que se
consideren neutras y, por tanto, que la persona las experimente sin más, y sin que se
desencadene ninguna reacción de estrés. Dada la gran importancia que las metas y
valores del individuo tienen en la experiencia de estrés, se considera que esta
aproximación al entendimiento del proceso de estrés tiene un marcado carácter

42
motivacional (Lazarus, 2006; Lazarus y Folkman, 1984/1986).

A través de la valoración secundaria la persona valora si tiene recursos para afrontar

la situación. Aunque una situación se haya valorado como muy amenazante para el
individuo, si éste cree que tiene recursos adecuados y suficientes para superarla con
éxito, la situación se percibirá menos amenazantemente. Por el contrario, el grado de
amenaza de la situación puede verse aumentado si el individuo considera que no dispone
de estrategias y recursos para hacerla frente. Estos cambios en las valoraciones iniciales
es lo que los autores denominan revaloración o reevaluación. Por tanto, los procesos de
valoración primaria y secundaria de la situación, que ocurren prácticamente de forma
simultánea y muy rápida, interactúan dando lugar a todas o algunas de las reacciones que
se han descrito previamente y con grados variados de intensidad y duración.

Como ya hemos indicado, junto con los procesos de valoración, los procesos de
afrontamiento, median el ajuste ante los problemas. Lazarus y Folkman definen el
afrontamiento como "los esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes
que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas o internas que son
evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo" (Lazarus y
Folkman, 1984/1986, pág. 164). Estos procesos entrarían en funcionamiento cuando el
individuo se siente amenazado, bien por la valoración que hace de las características de la
situación, bien por la valoración que hace de los recursos disponibles para hacerle frente
con éxito. Dado que el estrés es una característica natural y esperable de la vida, el
proceso de afrontamiento es necesario y consustancial a la propia existencia. Si éste es
inefectivo, la experiencia de estrés puede tener graves problemas para la persona (en su
salud, su funcionamiento social, etc.), mientras que si el afrontamiento es efectivo la
experiencia de estrés se puede mantener bajo control (Lazarus, 2006).

Dependiendo de la eficacia de las estrategias puestas en marcha para afrontar la

situación, la persona reevaluará la misma. Así, una situación valorada como muy
amenazante si es fácil y rápidamente solucionada mediante las estrategias de
afrontamiento puestas en marcha es probable que se reevalúe como menos amenazante
que al comienzo.

Existen multitud de formas de afrontar una situación, que pueden ser clasificadas en
categorías más o menos amplias. Una de las clasificaciones generales distingue entre las
estrategias que se centran en la solución del problema y las que lo hacen en el manejo de
la respuesta emocional que se deriva del mismo (Lazarus y Folkman, 1984/1986). Sin
embargo, hay que tener en cuenta que esta clasificación no es totalmente excluyente, ya
que las estrategias centradas en el problema pueden conseguir solucionarlo o no, lo que,
en cualquier caso, derivará en una respuesta emocional del individuo, que puede ser
positiva o negativa, dependiendo de que el problema se solucione o esté en trámite de

43
solución o no. En apoyo de esta idea, algunos estudios han mostrado que los dos tipos de
estrategias no tienen un impacto diferencial en los problemas y las emociones. Por otra
parte, el grupo de las estrategias centradas en la emoción es muy heterogéneo, y mientras
algunas estrategias consiguen paliar el malestar emocional otras, sin embargo, lo pueden
intensificar. El propio Lazarus ha señalado en un escrito posterior (Lazarus, 2006) que
sería aconsejable abandonar la idea de que el afrontamiento centrado en el problema y el
centrado en la emoción son dos tipos independientes de afrontamiento, y que tratarlos
como entidades separadas es un error epistemológico serio, ya que en la mayoría de las
situaciones de estrés ambos tipos de afrontamiento actúan complementariamente.
También añade que el afrontamiento siempre se refiere a los esfuerzos para manejar las
demandas adaptativas y las emociones que se generan, y, por tanto, el afrontamiento se
puede considerar como una característica integral del proceso emocional.

Otra clasificación general distingue entre las estrategias de aproximación y las de

evitación, en función de que se dirijan a hacer frente al problema o tengan como finalidad
evitar o escapar de la situación (Carver, Scheier y Weintraub, 1989). Sin embargo,
algunas estrategias concretas son difíciles de clasificar en una u otra categoría. Por todo
ello, vamos a exponer algunas de las estrategias de afrontamiento en las siguientes
categorías, que son menos generales o amplias:

1.Estrategias de solución de problemas. Incluye tanto aquellas estrategias orientadas a

la acción directa sobre la situación (afrontamiento activo) como las de toma de
decisiones cognitivas (planificación). Dependiendo del problema que se trate,
estas acciones serán más o menos complejas, como, por ejemplo, ordenar la
habitación si es que el desorden nos molesta, o seguir a rajatabla un tratamiento
médico que incluya medicación, dieta y ejercicio físico para conseguir superar una
enfermedad.

Dadas sus características, se podría decir que este tipo de estrategias se

orientan hacia el control primario, es decir, al cambio de la situación problemática
o estresante de manera que ya no resulte tan dañina. Teniendo en cuenta las
clasificaciones más generales expuestas previamente, se encuadrarían en las
estrategias centradas en la solución de problemas (Lazarus y Folkman,
1984/1986) o en las de aproximación (Carver et al., 1989) sin ningún tipo de
duda. Sin embargo, y tal y como se ha indicado, el empleo de este tipo de
estrategias no sólo consigue solucionar el problema, sino que también tiene un
impacto positivo en el bienestar del individuo.

2.Estrategias de reestructuración cognitiva positiva de la situación. Son estrategias

encaminadas a cambiar no la situación en sí, sino la forma que tiene la persona de
percibirla. Dado que implican el cambio de las propias percepciones de la
situación, se orientan hacia el control secundario. Ver el lado positivo de la

44
 situación, tomarla con cierto humor, aceptarla o centrarse en los cambios positivos
producidos en uno mismo derivados de la propia situación problemática son
algunos ejemplos de este tipo de estrategias. Se estarían empleando este tipo de
estrategias cuando la persona haga una lectura positiva del hecho de tener que
afrontar una enfermedad grave, lo que puede llevarla a sentirse más fuerte y
capaz de lo que en principio creía, a darse cuenta de quiénes son sus verdade ros
amigos o verla como la oportunidad para cambiar sus hábitos por otros más
saludables. Estas estrategias están claramente encaminadas a paliar el malestar
emocional derivado de las situaciones problemáticas o estresantes, y de hecho se
suelen asociar directamente con bienestar psicológico, sin embargo, aunque no
solucionan el problema directamente, tampoco se puede decir que lo eviten.

3.Estrategias de búsqueda de apoyo social: Aquí se encuadran las estrategias

encaminadas a solicitar ayuda de otros para solucionar el problema, que es lo que
se conoce como apoyo instrumental. Pedir a un amigo informático que nos arregle
el ordenador que necesitamos para trabajar, pedir dinero prestado a un familiar
para hacer frente a un pago, o pedir a alguien entendido que nos explique algo que
no entendemos serían ejemplos de este tipo de apoyo social.

Por otra parte, dentro de esta categoría también están las estrategias de apoyo
emocional que se dirigen a conseguir la ayuda de los demás, pero no para que nos
solucionen el problema, sino para que nos den consuelo y cariño, nos aporten
juicios sobre nuestra valía o nos refuercen la posición tomada. Lazarus y
Folkman (1984/1986) consideran la búsqueda de apoyo social como un tipo de
estrategia de afrontamiento dirigido a la solución del problema, o de
aproximación, lo que parece bastante claro en el caso del apoyo instrumental.
Otros autores (Carver et al., 1989), sin embargo, muestran sus dudas, ya que,
sobre todo el apoyo emocional, puede acabar siendo un simple desahogo de
emociones. De hecho, aunque el apoyo instrumental se suele asociar con
bienestar psicológico, las relaciones entre apoyo emocional y bienestar son más
inconsistentes.

4.Estrategias de evitación. En esta categoría se incluyen un conjunto de estrategias

que, aunque son muy variadas, tienen en común que se dirigen a evitar el
problema, no a afrontarlo. La negación de la existencia del problema (como
cuando un padre no quiere ver que su hija tiene un problema de alimentación), el
consumo de sustancias (como alcohol o drogas para olvidar el problema), la
desimplicación del problema (hacer como si el problema no existiera y seguir con
la vida normal), el pensar que el problema se solucionara sólo con que pase el
tiempo o soñar despierto con que el problema no existe serían ejemplos de este
tipo de estrategias. El uso de estas estrategias suele relacionarse con el desarrollo
de malestar emocional.

45
 5.Estrategias de distracción y diversión. Todas aquellas acciones dirigidas a tener la
mente ocupada en otra cosa, como ver la tele, ir al cine o leer un libro se
incluirían en este tipo de estrategias. Algunos autores las consideran como parte
de las estrategias de evitación, pero puesto que algunos estudios han mostrado
que no siempre se relacionan con el malestar, sino que incluso se relacionan con
bienestar psicológico, es preferible clasificarlas por separado. Algunas de las
estrategias de distracción y diversión pueden consistir en interacciones y
realización de actividades con otras personas como amigos o familiares, por lo
que también estarían recogiendo un componente de apoyo social.

6.Estrategias focalizadas en la emoción y el desahogo. Llorar, gritar, es decir,

desahogarse descontroladamente y sentirse culpable, serían algunas de las
reacciones emocionales más frecuentes dentro de este grupo de estrategias, que
están íntimamente ligadas con el malestar psicológico.

En el cuadro 2.1 podemos ver algunos de los ítems para medir las estrategias de
afrontamiento que se incluyen en el cuestionario conocido con el acrónimo COPE
(Coping Operations Preference Enquiry; Carver et al., 1989), que es uno de los más
empleados para evaluar el afrontamiento.

Cuadro 2.1. Ejemplos de ítems para medir diferentes estrategias de afrontamiento del
COPE (adaptado de Carver et al., 1989)

46
 Es necesario mencionar que las estrategias de afrontamiento que las personas
emplean van a depender, en parte, de los requerimientos de la propia situación a la que se
enfrentan (por ejemplo, el grado de control sobre la misma) y que, por tanto, las
estrategias que se pongan en marcha serán distintas en función de las características y
demandas de las situaciones. Las estrategias empleadas están en continuo cambio en
función de las circunstancias y demandas concretas, y por ello se hace hincapié en que el
afrontamiento es un proceso. Sin embargo, también es cierto que las personas pueden
presentar cierta tendencia a emplear de forma predominante algunas estrategias sobre
otras en situaciones con unas determinadas características. Cuando se estudian estas
tendencias o predisposiciones a usar unas estrategias concretas se habla de estilos de
afrontamiento. Así, por ejemplo, ante situaciones que escapan al propio control, una
persona puede tender a emplear de forma predominante la aceptación o el humor,
mientras que otra puede utilizar la evitación.

También es aconsejable señalar que cuando se dice que las estrategias serán distintas
en función de las características y demandas de las situaciones, sería mucho más
correcto decir que las estrategias serán distintas en función de la percepción personal que
tiene el individuo de las características y demandas de las situaciones. Lo
verdaderamente determinante de las reacciones del individuo son sus propias
percepciones de la situación más que las características objetivas de la misma. De forma
más precisa, las características personales, como expectativas, metas y recursos, en
interacción con las características de la situación, son las que determinarán la percepción
de la misma, y por tanto, el comportamiento posterior. Por ejemplo, una persona con una
alta percepción de autoeficacia es probable que perciba un amplio rango de situaciones

47
como controlables, por lo que también será más probable que emplee estrategias de
solución de problemas, mientras que una persona con una baja percepción de
autoeficacia percibirá muchas situaciones como fuera de control y por tanto actuará en
consecuencia. Incluso en situaciones de incontrolabilidad evidente, aunque las personas
perciban claramente esa falta de control, puede que no lo atribuyan a la misma causa, y
así mientras que una puede creer que esa falta de control se debe a circunstancias
totalmente ajenas a ella misma, otra puede pensar que se debe a algo personal, y por
tanto, las respuestas a esta ausencia de control serán totalmente diferentes.

Distintos estudios han probado que la manera en que las personas afrontan el estrés
puede reducir o incrementar las reacciones (fisiológicas, emocionales, etc.) que las
situaciones adversas tienen en el individuo tanto a corto como a largo plazo. El
afrontamiento, como la valoración, es un proceso que nos permite explicar las diferencias
individuales encontradas en la experiencia de estrés.

La efectividad de las estrategias empleadas es un tema muy complejo que depende

del tipo de estresor del que se trate, de la posibilidad de control que el individuo tiene de
la situación y de la duración de la situación estresante, entre otras. Es por ello que no es
posible catalogar las diferentes estrategias como adecuadas o inadecuadas, o buenas o
malas, sin tener en cuenta las características de la situación concreta a la que el individuo
tiene que enfrentarse. También hay que tener en cuenta que cuando hablamos de
efectividad de las estrategias de afrontamiento no sólo nos referimos a si son
herramientas adecuadas para solucionar los problemas que surgen, sino también, y
fundamentalmente, a su capacidad para paliar el malestar emocional. Como orientación
muy general se puede decir que las estrategias de solución de problemas son las más
adecuadas cuando la situación es controlable o solucionable, sin embargo, emplear este
tipo de estrategias ante problemas irresolubles sería totalmente inefectivo. Si la persona
se empeña reiteradamente en intentar cambiar circunstancias que no se pueden cambiar,
acabara exhausta y sin haber conseguido nada.

En el caso de situaciones incontrolables o irresolubles, las estrategias que resultan

más eficaces son las centradas en la reestructuración cognitiva positiva, ya que lo más
adaptativo en el caso de no poder cambiar las situaciones es aceptarlas e intentar sacar
algo positivo de las mismas.

Las estrategias centradas en la reestructuración cognitiva positiva son también más

eficaces cuando el evento estresante ya ha ocurrido. Aunque un evento ya haya pasado,
la persona puede seguir sintiendo malestar, y el empleo de este tipo de estrategias es el
que mejor puede ayudar a cambiar el significado de las circunstancias, ya que no se
pueden emplear estrategias de solución de problemas ante un evento que ya ha ocurrido.

48
 Las estrategias de distracción pueden resultar eficaces o no dependiendo del tipo de
situación y de la duración de la misma. Por ejemplo, en una situación en que se requieran
respuestas inmediatas, salir a distraerse puede resultar negativo, porque impide el
afrontamiento, mientras que una situación estresante de larga duración requiere de
intervalos en los que la persona pueda distraerse para que se produzca un adecuado
ajuste. Alguien que tiene que estudiar continuadamente durante más de un año para
preparar unas oposiciones rendirá más si se distrae y disfruta en determinados
momentos, que si ocupa todo su tiempo en estudiar. De la misma manera, en el caso de
una persona que se ocupa de un familiar incapacitado, también sería apropiado que se
distrajese del problema de vez en cuando, lo que le permitiría reponer fuerzas para
afrontarlo.

Las estrategias de evitación son, por lo general, poco adecuadas, y se relacionan

sistemáticamente con el malestar psicológico; sin embargo, en circunstancias muy
concretas pueden ayudar al individuo a paliar el malestar. La negación, por ejemplo,
aparta a la persona de la realidad, lo que impide el afrontamiento de la situación. Si una
persona niega los signos de una enfermedad, no tomará medidas para entrar en
tratamiento. Por ejemplo, una mujer que descubre un bulto en su pecho, pero niega su
posible seriedad, estará reduciendo las posibilidades de éxito de una intervención
quirúrgica realizada a tiempo. Si se niegan los síntomas de un ataque al corazón, se
puede dar lugar a un fatal desenlace. Sin embargo, como señalábamos, en determinadas
circunstancias, como situaciones extremadamente adversas, la negación puede contribuir
a la adaptación minimizando un impacto emocional que de otra manera sería
desbordarte. En una persona que padece una grave enfermedad como cáncer, la negación
puede evitar, momentáneamente, la abrumación producida por la ansiedad, la depresión o
la ira. La negación es perjudicial cuando interfiere con las acciones que se podrían
emprender con la finalidad de mejorar las condiciones de la persona, sin embargo, la
negación sería adaptativa cuando la acción es imposible o irrelevante, o cuando la
emoción excesiva podría interferir en los esfuerzos de recuperación.

2.1.4. Emociones

Las emociones son complejos eventos neuropsicológicos que tienen como objetivo
fundamental motivar o permitir el desarrollo de conductas adaptativas (Lovallo, 2005).
Todo aquello que sentimos nos aporta información sobre si estamos bien o mal, sobre si
los acontecimientos se desarrollan como esperábamos, y por tanto sobre si tenemos que
actuar en consecuencia (Lazarus, 2006).

Un proceso emocional normalmente comienza con una valoración del significado

personal de algún evento (Fredrickson, 2000; Lazarus, 2006; Lazarus y Folkamn,
1984/1986). A partir de este proceso de valoración se desencadena toda una serie de

49
reacciones, como es la experiencia subjetiva de la emoción misma (alegría, tristeza,
ira...), una reactividad fisiológica, una expresión facial y, en su caso, la conducta. Por
ejemplo, ante un comportamiento de alguien, la persona puede interpretar malas
intenciones en el otro (lo que se suele denominar cinismo, como veremos más adelante),
por lo que sentiría ira, que se acompañaría de una reactividad fisiológica (que incluiría
entre otros el incremento de la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea), una expresión
facial e incluso un comportamiento dirigido al ataque ya sea verbal o físico (que se
denomina agresión, tal como veremos). Didácticamente se podría decir que en los
procesos emocionales se pueden distinguir cuatro componentes: cognitivo, afectivo,
fisiológico y conductual o motor.

El componente cognitivo sería, tal como se ha expuesto, la valoración que el

individuo hace del significado personal que tiene la situación. No obstante, hay que tener
en cuenta que esto no significa que la cognición siempre preceda a la emoción, pues igual
que nuestros pensamientos pueden dar forma a nuestras reacciones emocionales, estas
reacciones también pueden dirigir nuestros pensamientos. La valoración cognitiva
siempre media las reacciones emocionales en mayor o menor grado, aunque las
emociones, una vez generadas, pueden afectar, a su vez, a los procesos de valoración
(Lazarus y Folkman, 1984/1986). La cognición puede preceder a la emoción en un
momento del proceso, y en otro ser la emoción la que precede a la cognición. Así, la
evaluación de un suceso provoca una emoción, que a su vez, puede afectar a la
valoración cognitiva. Por ello se defiende que entre cognición y emoción hay relaciones
bidireccionales. Se podría decir que cognición y emoción están intrínsecamente unidas o
que son las dos caras de una misma moneda (Lazarus, 2006).

El componente afectivo es el que aporta el contenido de la emoción (alegría, ira...),

es decir, la cualidad y experiencia de la misma. El componente fisiológico, que
comprende todas las reacciones viscerales que se desencadenan, tiene como objetivo
permitir que se desarrolle la conducta en cuestión. Por último, el componente conductual
o motor cumple una función de comunicación social (los demás pueden percibir que
estamos contentos, tristes o enfadados), además de incluir el desarrollo de la acción
correspondiente en su caso.

Las emociones, tal como acabamos de exponer, tienen como objetivo motivar el
desarrollo de conductas adaptativas. En este sentido, la experiencia de emociones
negativas no sólo es inevitable, sino que resulta generalmente útil. En una cantidad
importante de ocasiones, el valor adaptativo de las emociones negativas se debe a su
capacidad para desencadenar tendencias de acción específicas. Por ejemplo, el miedo se
asocia con la acción de escapar, la ira con la de atacar y el asco con el impulso de
expulsar. En otros casos, el valor adaptativo de las emociones negativas se deriva de la
información que nos aportan sobre nuestros estados internos, poniendo de relieve que

50
para dejar de sentirnos mal tenemos que introducir cambios (Fredrickson, 2008; King,
2008).

En el caso de que se desencadenen tendencias de acción específicas, éstas se apoyan

en cambios fisiológicos que permiten dicha acción. Por ejemplo, cuando una persona
tiene miedo y quiere escapar, su cuerpo reacciona y los cambios producidos en el sistema
autonómico le permiten correr. El problema se presentaría con la experiencia reiterada de
emociones negativas, ya que la reactividad consecuente que se deriva podría llevar al
desarrollo de diferentes problemas físicos como inmunosupresión o trastornos cardiacos.
Dados los graves problemas que se derivan de la experiencia de emociones negativas, la
presión para entenderlas es inmensa, hecho que queda reflejado en la literatura científica
que recoge muchos más estudios sobre las emociones negativas (como ansiedad, tristeza
o ira) que sobre las positivas (como alegría, curiosidad o serenidad).

2.1.5. Estrés, afrontamiento e hipertensión

Como ya se ha expuesto, el incremento de la presión sanguínea es una de las reacciones

fisiológicas de estrés esperables, y diferentes estudios han corroborado que efectivamente
en las situaciones de estrés se produce una reactividad cardiovascular que incluye
incrementos en la presión sanguínea, además de la frecuencia cardiaca. Es preciso
destacar que en lo que nos vamos a centrar es en la reactividad fisiológica, en este caso
de la presión sanguínea, o lo que es lo mismo, en los cambios que se producen desde la
línea base, cuando la persona está tranquila o en reposo, hasta cuando la persona está
sometida a la situación de estrés. También hay que tener en consideración dos aspectos.
Por un lado, si el estrés de tipo psicosocial, que es el que nos interesa desde nuestra
perspectiva, produce también esta reactividad en la presión sanguínea tal como lo
producen los estresores físicos. Y por otro, y muy importante, si el incremento de la
presión sanguínea en situaciones de estrés psicosocial de forma continuada puede dar
lugar al desarrollo de hipertensión con el tiempo.

La mayoría de los estudios que han analizado los efectos del estrés en la elevación de
la presión sanguínea se han centrado en el estrés diario o, como lo hemos denominado
previamente, en los contratiempos diarios, que tienen capacidad estresante debido a su
carácter repetitivo. En estos estudios se ha podido mostrar que la exposición a estrés
psicosocial se asocia con elevaciones de la presión sanguínea.

Por lo que respecta al segundo punto, algunos estudios longitudinales han mostrado
también que la elevación de la presión sanguínea ante situaciones de estrés psicosocial
podía predecir el desarrollo de hipertensión posterior. En el estudio de Ming y
colaboradores (2004) se midió la presión sanguínea de un grupo de controladores aéreos,
trabajo que se considera muy estresante, en cinco días diferentes cuando tenían gran

51
carga de trabajo (elevado número de aviones en tránsito en la pantalla de control del
tráfico aéreo). Veinte años después comprobaron cuántos de ellos habían desarrollado
hipertensión. En los análisis realizados, en los que se controló la edad, el nivel de
educación y el índice de masa corporal, se comprobó que la elevación de la presión
sanguínea sistólica presentada ante la sobrecarga de trabajo podía predecir el desarrollo
de hipertensión 20 años después. Los investigadores estimaron que aquellos que
incrementaron más su presión sanguínea ante la sobrecarga de trabajo tenían 3,5 veces
más probabilidad de desarrollar hipertensión que aquellos que la incrementaron menos.

Pero ¿cómo pueden elevaciones puntuales de la presión sanguínea derivar en el

desarrollo de hipertensión? En la actualidad existe bastante evidencia que muestra que
una respuesta cardiovascular (como, por ejemplo, la elevación de la presión sanguínea)
de larga magnitud, que además se repite durante largos períodos de tiempo, tiene un
efecto acumulativo de desgaste en el sistema cardiovascular (Lovallo, 2005). En
concreto, puede causar daños en los vasos sanguíneos, lo que tiene como consecuencia
una respuesta inflamatoria. Este daño frecuente de los vasos sanguíneos y la respuesta
inflamatoria crónica pueden contribuir al desarrollo de aterosclerosis, hipertensión e
incremento de riesgo de ataques cardiacos.

Hay que tener en cuenta que los incrementos de la respuesta cardiovascular no

resultan siempre perjudiciales para la salud del sistema cardiovascular. De hecho, estos
incrementos son claramente necesarios para conseguir la energía que es requerida por los
diferentes músculos y órganos cuando el individuo se pone en acción y realiza un
esfuerzo. Esta reactividad cardiovascular sería perjudicial cuando se produce de forma
anticipada al afrontamiento con el estresor o cuando es mayor que la necesaria para
distribuir el oxígeno por el cuerpo (Hilmert y Kvasnicka, 2010).

Por tanto sabemos que los estresores de tipo psicosocial pueden producir elevación
de la presión sanguínea, y también que si esta reactividad se presenta de forma reiterada
en el tiempo puede llegar a producirse hipertensión. Pero, tal como hemos indicado
previamente, la manera en que las personas afrontan el estrés puede reducir o
incrementar las reacciones, incluidas las fisiológicas, que las situaciones estresantes
producen en el individuo. No obstante, igual que algunas estrategias de afrontamiento son
más adecuadas que otras para minimizar las reacciones emocionales adversas producidas
por los diferentes estresores, tal como ya hemos visto, la capacidad de los distintos tipos
de estrategias de afrontamiento para contrarrestar la reactividad cardiovascular también
es diferencial.

En algún estudio se ha mostrado que el uso de la reinterpretación positiva se asociaba

con una menor presión sanguínea sistólica medida en el hogar (Nyklicek y Vingerhoets,
2009). Este efecto se mantenía después de controlar gran parte de los factores que se

52
sabe pueden tener una influencia en la elevación de la presión sanguínea como la edad, el
estatus como trabajador, así como el marital y el socioeconómico, el índice de masa
corporal, la historia parental de hipertensión, la realización de ejercicio físico, y el
consumo de café, alcohol y tabaco, y en mujeres también el uso de contraceptivos
orales. Por el contrario, se ha encontrado que el uso del afrontamiento de evitación ante
un problema laboral se asociaba con mayor prevalencia de hipertensión (Theorell,
Alfredsson, Westerholm y Falck, 2000).

Algunos estudios han encontrado que entre las personas que emplean un tipo de
afrontamiento, al que algunos autores denominan represivo, que se caracteriza por la
negación de los sentimientos negativos, el riesgo de tener la presión sanguínea elevada, o
incluso de padecer hipertensión, es mucho más elevada (Mund y Mitte, 2012).

En cuanto al uso del afrontamiento activo o centrado en el problema, los resultados

obtenidos son discrepantes según se mida el afrontamiento como tendencia a emplear
estas estrategias en general o a usarlas ante un problema concreto. Así, en los estudios en
que se pide a los participantes que informen de las estrategias que emplean en general,
independientemente de la situación que tengan que afrontar, el uso del afrontamiento
activo se ha asociado con mayor presión sanguínea sistólica (Nyklicek y Vingerhoets,
2009). Por otra parte, en los estudios que evalúan el uso de este tipo de estrategias ante
un problema concreto y solucionable lo asocian con menor prevalencia de hipertensión
(Theorell et al., 2000). Estos resultados contradictorios pueden deberse a que, tal como
hemos señalado previamente, el empleo de estrategias de solución de problemas no es
siempre lo más adecuado, sobre todo cuando las situaciones son incontrolables o
irresolubles.

Aunque estamos exponiendo estudios que muestran que el estrés psicosocial puede
contribuir al desarrollo de hipertensión, así como que las estrategias de afrontamiento
empleadas para superar esas situaciones de estrés pueden reducir o incrementar el riesgo
de desarrollo de hipertensión, es necesario recordar que la etiología de la hipertensión es
multifactorial, y por ello, la explicación de su aparición y desarrollo se entiende mejor
considerando las interacciones entre factores genéticos, ambientales y psicosociales. Ni
los factores genéticos, ni los ambientales, ni los psicosociales por separado son suficientes
para explicar la reactividad cardiovascular y el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, como la hipertensión (Schwerdtfeger, Schmukle y Egloff, 2005).

Diversos estudios han mostrado empíricamente esta interacción entre factores

genéticos de predisposición a la hipertensión, factores ambientales y factores
psicosociales para predecir la reactividad cardiovascular. Por ejemplo, el estudio de
Schwerdtfeger y colaboradores (2005) empleó como medida de predisposición genética
los antecedentes de hipertensión de los padres, que se consideran un marcador genético

53
indirecto y que además son fáciles de valorar. Como factores ambientales dispusieron de
una serie de tareas capaces de dar información sobre reactividad, algunas con marcado
carácter autorrelevante, por su capacidad para amenazar la autoestima, como hablar en
público, y otras sin este componente, como meter la mano en agua helada. Entre los
factores psicosociales se centraron en la tendencia a usar las estrategias de afrontamiento
evitativo, que como hemos visto previa mente se asocia con mayor prevalencia de
hipertensión (Theorell et al., 2000). Después de controlar la edad, el índice de masa
corporal, el consumo de tabaco y alcohol, la realización de ejercicio físico y el
tratamiento con contraceptivos orales, el análisis de los resultados, obtenidos a partir de
una muestra que estuvo compuesta por mujeres estudiantes sanas, mostró que sólo la
interacción entre los antecedentes de hipertensión parental y el uso de estrategias de
evitación podía predecir el incremento de la presión sanguínea durante la realización de
las tareas autorrelevantes. Así, los análisis revelaron que entre las participantes con
padres hipertensos, las correlaciones entre el uso del afrontamiento evitativo y la
reactividad cardiovascular fueron muy elevadas (superiores a 0,60) cuando trabajaban en
tareas autorrelevantes, mientras que entre las que no tenían padres hipertensos estas
correlaciones eran inapreciables (menores de 0,1). Esto significa que entre aquellas con
predisposición genética a la hipertensión (con padres hipertensos), cuanto más
afrontamiento evitativo empleaban, más reactividad cardiovascular mostraban mientras
que trabajaban en tareas autorrelevantes, hecho que no ocurría entre las que no tenían
esta predisposición.

2.2. Hostilidad

La hostilidad es un constructo multidimensional que incluye aspectos emocionales,

cognitivos y comportamentales. Al componente emocional se le suele denominar ira,
emoción displacentera que puede variar en intensidad desde una simple irritación hasta la
rabia o la furia. El componente cognitivo englobaría un conjunto de actitudes negativas,
creencias y valoraciones sobre la gente, que incluyen cinismo, desconfianza y
denigración. Implica una devaluación de los motivos de los demás, una expectativa de
que los otros serán una fuente de perjuicios, una relación de oposición hacia los demás, y
un deseo de infligir daño o ver a los demás dañados. Finalmente, la agresión se refiere a
la conducta abierta, definida típicamente como acciones de ataque o de perjuicio. Puede
tomar una gran variedad de formas verbales, como insulto, sarcasmo o simple oposición.
También puede implicar acciones físicas directas, aunque es menos común que la
agresión verbal. En esta consideración multidimensional de la hostilidad se incluyen,
pues, un componente emocional (ira, resentimiento, disgusto), cognitivo (cinismo,
atribución hostil) y conductual (agresión verbal, conductas agresivas).

Además, se han hecho varias distinciones con respecto a la forma de expresar la ira.

54
Así, se habla de ira interiorizada (o ira-in), para referirse a la inhibición o represión de la
expresión de ira, y de ira exteriorizada (o ira-out), referida a la tendencia a responder con
agresión física o verbal. Reservando el término de control de la ira (o ira-control) para
referirse a la tendencia a reducir con éxito la ocurrencia de sentimientos de ira
(Spielberger et al., 1985).

Normalmente, en los estudios sobre el papel de la hostilidad en la salud y la

enfermedad suele analizarse su aspecto más cognitivo, es decir, el cinismo, evaluado con
ítems o preguntas como las siguientes: "nadie se preocupa mucho por lo que le sucede a
otro", "es más seguro no confiar en nadie", o "normalmente me pregunto qué razón
oculta puede tener otra persona cuando me hace un favor". Así como su aspecto más
emocional, normalmente a través de la evaluación de la ira y su expresión, preguntando
en qué medida cuando uno está enfadado reprime su ira ("me guardo para mí lo que
siento", "ardo por dentro aunque no lo demuestre"), la expresa ("digo barbaridades",
"hago cosas como dar portazos") o trata de controlarla ("respiro profundamente y me
relajo", "intento distraerme para que se me pase el enfado", "cuento hasta diez").
Mientras que la hostilidad y la represión de la ira se han mostrado como aspectos
patológicos para la salud, el control de la ira aparece como protector, y la expresión
externa, si no tiene consecuencias por su duración y o intensidad, o por afectar a terceras
personas, puede ser menos perjudicial que reprimir los sentimientos de ira. La
investigación ha confirmado en numerosos trabajos que la ira y la hostilidad se asocian
con un mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares tanto en poblaciones sanas
como entre pacientes con este tipo de enfermedades (ver metaanálisis de Chida y
Steptoe, 2009).

Cabría preguntarse ¿cómo se relaciona la hostilidad con la enfermedad, y con la

enfermedad cardiovascular en particular? ¿Qué modelos se utilizan para explicar esta
relación?

Por una parte, se propone que las personas hostiles cuando se enfrentan a las
distintas situaciones estresantes responden con una excesiva y prolongada reactividad
fisiológica (cardiovascular y neuroendocrina). Los estudios que se han llevado a cabo
para probar esta hipótesis son numerosos y, en general, parecen apoyar el modelo: los
sujetos más hostiles son fisiológicamente más reactivos que los no hostiles.

En general, la mayoría de los estudios ponen de relieve que esta exagerada

reactividad fisiológica de los sujetos hostiles se produce cuando se enfrentan con
determinadas situaciones, como retos interpersonales, crítica u hostigamiento (Miller,
Smith, Tumer, Guijarro y Hallet, 1996). En estas situaciones se activarían determinados
estados emocionales negativos como irritación, nerviosismo, tensión, preocupación,
ansiedad, ira o frustración, responsables últimos de la reactividad cardiovascular y

55
neuroendocrina.

Este tipo de resultados se obtiene no sólo en estudios controlados de laboratorio

donde se toman registros fisiológicos (por ejmeplo, presión sanguínea sistólica y
diastólica, frecuencia cardiaca) mientras las personas realizan actividades estresantes
(videojuegos, pruebas de velocidad, discusiones de grupos), sino también cuando se
monitorizan las respuestas de forma ambulatoria mientras se realizan las actividades
diarias (RáikkÓnen, Matthews, Flory y Owens, 1999).

Los pacientes hipertensos, comparados con los normotensos, muestran una

reactividad de presión sanguínea sistólica exagerada ante tareas de laboratorio que
incluyen esfuerzos activos de afrontamiento (por ejemplo, videojuegos, tareas de
ordenador). En esta línea, hay datos que muestran que varones sanos con altos niveles
de presión sanguínea (sistólica y diastólica) durante la realización de una tarea de
afrontamiento activo con edades en tomo a los veinte años mostraban niveles de presión
sanguínea más altos en los registros llevados a cabo una década después, incluso
controlando factores de riesgo tradicional como la presión sanguínea en reposo y los
antecedentes familiares de hipertensión (Light, Dolan, Davis y Sherwood, 1992).

Por otra parte, se sugiere que, dada la relación entre hostilidad y la práctica de
hábitos que son factores de riesgo para la salud, la hostilidad podría tener un efecto
indirecto sobre las enfermedades cardiovasculares a través de la potenciación de estos
hábitos insanos. En este sentido, se han encontrado relaciones entre hostilidad y consumo
de tabaco, excesiva ingesta de alcohol, conducir bajo los efectos del alcohol, alto
consumo de cafeína, mayor ingesta de grasas y calorías, menor actividad física, mayor
masa corporal y problemas de sueño. Junto a estos hábitos, también se ha encontrado
relación entre hostilidad y otros factores de riesgo para la salud física como presión
arterial alta, no adherencia a los tratamientos médicos y estatus social más bajo (Miller et
al., 1996).

Asimismo, la hostilidad se asocia con una mayor vulnerabilidad psicosocial, es decir,

las personas hostiles tienen menores niveles de apoyo social, grandes niveles de
insatisfacción interpersonal y sufren mayores sucesos vitales estresantes (tanto personales
como económicos y labora les), lo que podría, también indirectamente, explicar su mayor
incidencia de enfermedades.

Otra posibilidad que se apunta es que el nivel de hostilidad y otras estrategias de

afrontamiento poco efectivas podría conducir a las personas hostiles a padecer ansiedad
y depresión, consecuencias emocionales que, a su vez, se asocian con respuestas
cardiovasculares y neuroendocrinas que contribuyen a las enfermedades
cardiovasculares.

56
 Todos estos mecanismos permiten explicar la vinculación entre una característica de
personalidad, como en este caso la hostilidad, y la enfermedad física. Por un lado, la
relación entre hostilidad y enfermedad cardiovascular viene explicada por la excesiva
reactividad fisiológica ante el estrés, siendo así que las personas altamente hostiles van a
enfrentarse, por su forma de ser, a muchos más escenarios de esta naturaleza. De alguna
manera, estas personas crean y buscan este tipo de situaciones. Además, las personas
que experimentan hostilidad se implican en conductas agresivas que producen conflictos
interpersonales, provocando a la vez hostilidad en los demás, lo que trae como
consecuencia la reducción del apoyo social y el aumento de emociones negativas, que se
acompañan de una mayor reactividad fisiológica. Unido a ello, se implican en mayor
medida en la práctica de conductas y hábitos poco saludables que, en sí mismos, van a
tener importantes consecuencias para la salud física y psicológica. Y, dado que las
personas hostiles funcionan en un permanente estado de vigilancia con respecto al
entorno, estos cambios fisiológicos pueden llegar a convertirse en crónicos, generando
problemas físicos a medio/largo plazo, como elevaciones de la presión sanguínea sistólica
y diastólica (hipertensión), o reducción de la eficacia inmunológica, entre otras
consecuencias negativas para la salud. Por ello se sugiere que el papel de la hostilidad es
importante sobre todo en el origen de las enfermedades cardiovasculares, aunque es algo
menos convincente cuando ya se analizan los resultados relativos al pronóstico de las
mismas (Gallo et al., 2004).

Entre los pacientes hipertensos, los datos de investigación muestran que, en

comparación con los normotensos, informan mayores sentimientos de ira, unido a una
peor expresión de la misma, al presentar mayor supresión o represión, y utilizar en menor
medida otras formas menos nocivas, como son su manifestación hacia fuera o el control
y la adecuada canalización de estos sentimientos de enfado e irritación (Sharma, 2003).

2.3. Afectividad negativa: ansiedad y depresión

El afecto se refiere a un estado consciente de experiencia emocional. Puede entenderse

de una forma más estable o duradera, es decir, como un rasgo o tendencia generalizada a
experimentar determinadas emociones, o de una forma más específica y temporal, como
un estado afectivo asociado a un determinado estímulo o situación, y por tanto, de
carácter transitorio. Pero en ambos casos, como rasgo estable o como experiencia
puntual, el afecto se ha relacionado con la salud y la enfermedad, ya sea de forma
protectora cuando nos referimos al afecto positivo, que será tratado en el próximo
capítulo, y de forma perjudicial para la salud cuando nos referimos al afecto negativo,
como veremos seguidamente.

Las personas con un alto rasgo de afectividad negativa experimentan emociones

negativas más frecuentes e intensas, como son la depresión y la ansiedad. Serían estas

57
emociones más estables y duraderas las que tendrían una mayor relación o impacto en la
salud cardiovascular; aunque también es verdad que experiencias emocionales muy
intensas podrían informar de acontecimientos agudos en personas con una enfermedad
cardiovascular ya establecida.

La ansiedad comprende respuestas cognitivas (preocupación, inquietud, malestar,

desasosiego, etc.), fisiológicas (alto grado de activación del sistema nervioso autónomo) y
motoras o conductuales. En principio, las reacciones de ansiedad pueden tener un
carácter adaptativo, cuando permiten detectar estímulos o situaciones potencialmente
peligrosas para la persona y poner en marcha las acciones necesarias para hacerlas frente.
El problema se produce cuando estas reacciones son excesivamente intensas y duraderas,
superando a la gravedad objetiva de los acontecimientos que las producen, haciendo que
la persona presente un malestar muy elevado que interfiere con la realización de las
actividades (trabajo, estudios, relaciones interpersonales, etc.) a las que diariamente debe
hacer frente.

Cuando hablamos de la ansiedad como un rasgo general o estable, estamos haciendo

referencia a la tendencia a percibir muchas situaciones como peligrosas o amenazantes y
responder ante ellas con manifestaciones puntuales de estado de ansiedad (activación,
tensión, miedo, preocupación por lo que pase, por lo que otros piensen, por estar
enfermo, por no poder seguir el tratamiento prescrito, etc.).

Cuando hablamos de la ansiedad como estado, estamos indicando que, ante

determinados estímulos o situaciones, o por darse determinadas cir cunstancias, la
persona va a reaccionar con esas manifestaciones cognitivas (preocupación, miedo),
fisiológicas (sudoración, sequedad de boca, rubor, taquicardia) y motoras (tartamudeo,
alteraciones de la conducta) que interfieren con un desarrollo normal de las actividades,
lo que incrementa de nuevo el malestar experimentado a todos los niveles antes
comentados (más preocupación, más reacciones fisiológicas y peor actuación). Para
evaluar la ansiedad de forma estable o el rasgo de ansiedad se utilizan preguntas del tipo
"en general, me preocupo demasiado por cosas que, realmente, no merecen la pena o no
son muy relevantes", "normalmente, me preocupa lo que piensen de mí", mientras que
cuando evaluamos las reacciones puntuales de ansiedad, se contextualizan las
instrucciones como "ante esta situación", "ante este problema", "hoy" con respuestas del
tipo "me siento ansioso", "estoy tenso", "estoy preocupado", "tengo miedo", "mi corazón
late más rápido", o "noto alterado el estómago"

La depresión, por su parte, es un concepto que se usa para describir un cuadro

clínico, pero también para hacer referencia a un estado de ánimo (negativo o triste) o a
un conjunto de síntomas. Cuando se refiere al cuadro clínico, se entiende como un
desorden afectivo caracterizado por un estado de ánimo negativo persistente que implica

58
una gran tristeza, melancolía, sentimientos de soledad e incapacidad, culpa, falta de
motivación, cansancio y fatiga extremos, y alteraciones cognitivas (como rumiaciones
negativas acerca de la valía personal).

Si la depresión clínica la situamos en el polo más extremo, unos cuantos escalones

por debajo, indicando que la diferencia es más cuantitativa que cualitativa, se sitúan los
síntomas depresivos. Si en el primer caso se diría que una persona "es depresiva" o
"sufre un trastorno de depresión" en el segundo diríamos que la persona "está deprimida"
o presenta "síntomas depresivos", posiblemente, como respuesta a determinados
acontecimientos que han desbordado o superado su capacidad habitual de adaptación.

Para evaluar síntomas depresivos se utilizan preguntas como en qué medida ahora o
recientemente "sigo disfrutando con lo que antes me gustaba", "siento que cada día estoy
más lento", o "he perdido interés por mi aspecto personal". Para evaluar la depresión,
además de alcanzar puntuaciones elevadas en escalas que incluyen ítems como los
anteriores, se puntúa que la persona elija con mayor frecuencia dentro de cada cuestión
respuestas como las siguientes: `°' me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo
soportarlo", "me siento una persona totalmente fracasada", "me sien to culpable
constantemente", "siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán", o
"estoy demasiado cansado para hacer nada".

La ansiedad y la depresión se han asociado con variabilidad reducida de la frecuencia

cardiaca (factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad cardiovascular), así como con
un peor funcionamiento del sistema inmunológico, con mayor padecimiento de
enfermedad objetiva y mortalidad prematura, con mayores incrementos en la presión
sanguínea y en la incidencia de hipertensión, con el aumento de determinadas
enfermedades como las cardiovasculares y con mayor recurrencia en las mismas
(reinfarto) y supervivencia reducida (ver Pérez-García, 2011, para una revisión de los
trabajos originales que evidencian estos resultados). Además, las mujeres suelen
experimentar mayor malestar que los hombres después de un episodio de este tipo
(Rueda y Pérez-García, 2006a).

Por otra parte, hay que tener en cuenta que las enfermedades pueden traer consigo
malestar emocional. En el caso de las enfermedades cardiovasculares, los datos parecen
indicar que entre el 16 y el 34% de los pacientes presentan depresión clínica, mientras
que esta cifra se eleva hasta dos terceras partes si hablamos de la experiencia de
sintomatología depresiva elevada (Frasure-Smith, Lesperance y Talajic, 1995).

En general, la evidencia que relaciona depresión y síntomas depresivos con mayor

padecimiento de enfermedades y peor pronóstico, ampliamente estudiado en el caso de la
enfermedad cardiovascular, es mayor que la evidencia disponible para la ansiedad. En

59
este caso, no habría tanta evidencia en relación con el origen de dichas enfermedades,
pero sí con un peor pronóstico una vez que la persona ya las padece (ver Gallo et al.,
2004).

Estudios realizados con pacientes hipertensos muestran que los síntomas depresivos,
y la afectividad negativa en general, no sólo es un factor importante para el desarrollo de
esta patología, sino también un estado de ánimo que puede interferir con la calidad de
vida de los pacientes, informando menos satisfacción vital, percibiendo niveles más bajos
de apoyo social y un peor ajuste a esta enfermedad crónica (Rueda y Pérez-García,
2006b). Los niveles de depresión y de estrés percibido se incrementan si además la
hipertensión no está bien controlada (Sanz, García-Vera, Espinosa, Fortún y Magán,
2010). Ello hace que detectar los síntomas depresivos en los pacientes hipertensos sea
importante para reducir su impacto negativo en la calidad de vida.

De hecho, los síntomas depresivos parece que median las relaciones entre las
estrategias de afrontamiento, especialmente de carácter desadaptativo, y sus
consecuencias en la calidad de vida de los pacientes hiperten sos. Esto convierte a los
síntomas depresivos en un mecanismo que enlaza el afrontamiento con la satisfacción y
el bienestar en estos pacientes. Es posible que los pacientes hipertensos que utilizan
habitualmente estrategias desadaptativas (como ventilar las emociones, negación,
autoculpa, pensamiento ilusorio) tengan más dificultades para adaptarse a las demandas
de la enfermedad, teniendo menos percepción de control sobre la misma, con lo que
llevan a cabo menos acciones directas para hacerle frente, experimentando como
consecuencia más síntomas depresivos (Rueda y Pérez-García, 2013).

Por el contrario, un afrontamiento adaptativo disminuye la presencia de síntomas

depresivos lo que a su vez favorece un mayor bienestar para el paciente cardiovascular,
en términos de percibir una mayor satisfacción con su vida y un mejor equilibrio o
balance emocional (Pérez-García, Oliván y Bover, 2013).

Por otra parte, no hay que olvidar que la presencia de depresión o de síntomas
depresivos en pacientes con enfermedades crónicas lleva a que se amplifiquen las quejas
físicas, disminuya la energía y el compromiso con las actividades de ocio, y se deteriore
la autoestima, factores todos ellos que contribuyen a disminuir la satisfacción con la vida,
el apoyo social y, en definitiva, la calidad de vida del paciente (Rueda y PérezGarcía,
2013).

A partir de lo comentado hasta ahora, no cabe duda de que disponer de medidas

estandarizadas de depresión, ansiedad, hostilidad, estatus socioeconómico, apoyo o
aislamiento social y estrés psicosocial, que pudieran utilizarse en una evaluación
preliminar en la entrevista clínica, sería interesante para conocer el perfil de riesgo

60
psicosocial del paciente. En el cuadro 2.2 se recogen algunas preguntas sugeridas con
este fin por la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, 2012,
pág. 20).

Cuadro 2.2. Breves cuestiones para evaluar factores de riesgo psicosocial en la práctica
clínica

Preguntas de autoevaluación

1.La evidencia empírica pone de manifiesto que el bajo estatus socioeconómico:

oa) No se relaciona con los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

ob) Se asocia con un peor pronóstico en los pacientes cardiovasculares.

oc) Se asocia con un peor pronóstico, pero no con una mayor presencia de
enfermedades cardiovasculares.

2.La investigación ha puesto de manifiesto que la hostilidad se asocia con un mayor

riesgo de acontecimientos cardiovasculares:

oa) Sólo entre personas sanas.

ob) Sólo entre pacientes con este tipo de enfermedades.

61
 oc) Tanto en personas sanas como en pacientes cardiovasculares.

3.Los datos que relacionan ansiedad y depresión con enfermedad cardiovascular indican
que:

oa) Ambas son igualmente importantes en el origen de la enfermedad.

ob) Mientras la depresión es importante en el origen y en el pronóstico, la ansiedad

parece tener más peso en el pronóstico.

oc) Sólo la depresión clínica es relevante, mientras que no lo serían los síntomas
depresivos.

4.Los procesos de valoración cognitiva se fundamentan:

oa) Exclusivamente en los aspectos del ambiente físico.

ob) Sobre todo en diversos intereses personales, como creencias, metas o valores.

oc) En el patrón idéntico de reacciones que presentan todos los individuos.

5.En relación con su adecuación y efectividad se puede afirmar que las estrategias de
afrontamiento:

oa) De solución de problemas son siempre las más adecuadas y efectivas.

ob) De distracción o diversión son siempre inadecuadas ya que se relacionan

sistemáticamente con malestar a largo plazo.

oc) De reestructuración cognitiva positiva suelen ser las más adecuadas cuando las
situaciones son incontrolables o han ocurrido ya.

62
63
En el capítulo anterior analizamos características psicosociales que hacen a la persona
más vulnerable ante la enfermedad, resaltando, asimismo, la importancia del tipo de
afrontamiento que se pone en marcha para hacer frente al estrés.

En el presente capítulo, por el contrario, se presentan otros factores psicosociales de

carácter protector que favorecen el mantenimiento de la salud, así como una mayor
adherencia a los tratamientos y una mejor adaptación y seguimiento de los cambios
necesarios en el estilo de vida, si la persona contrae o se le diagnostica una enfermedad
crónica, como es la hipertensión. Entre estos factores protectores hablaremos de las
expectativas de control, el optimismo, la experiencia de emociones positivas y el apoyo
social.

3.1. Control percibido

Percibir control sobre nuestras vidas tiene importantes efectos adaptativos, por una parte,
porque proporciona seguridad sobre las consecuencias futuras, lo que lleva a invertir
esfuerzo para obtener los resultados deseados; y por otra, porque favorece la creencia de
que uno es eficaz y puede cambiar el entorno y sus circunstancias.

El control percibido se define en psicología como la cognición o juicio de que uno

tiene la capacidad, recursos o las oportunidades para llevar a cabo una acción que
incremente la probabilidad de obtener resultados positivos o de evitar los negativos. Las
personas diferimos en el grado de control que creemos tener sobre nuestras vidas o sobre
el mundo que nos rodea. Aunque también es verdad que tener control no siempre es
visto como algo positivo, especialmente cuando los resultados son malos y uno se siente
responsable de esas consecuencias. O cuando ejercer ese control va a traer serios
problemas a la persona. De la misma forma, perder el control que inicialmente uno tenía
y valoraba puede tener importantes consecuencias para la conducta, desde intentar a
pesar de todo recuperar ese control previo, hasta llegar a reconocer que uno no puede
hacer nada para cambiar las cosas, cayendo en un estado de inactividad.

64
 En este apartado analizaremos dos de las principales expectativas relacionadas con
esta necesidad de control: la percepción de control sobre los refuerzos o locus de control,
o dónde creemos que está el control, en nosotros mismos o en otras personas o
elementos, y la expectativa de autoeficacia, o la creencia de que tenemos los recursos
para hacer frente a las situaciones que debemos afrontar. Unidas a estas dos expectativas
quedaría por mencionar la percepción de que la conducta que realicemos lleve a los
resultados deseados, o expectativa de resultados, que será importante a la hora de invertir
el esfuerzo necesario para conseguir nuestros objetivos.

3.1.1. Locus de control o control interno-externo

El locus de control se define como la creencia que tiene una persona de que su respuesta
influirá, o no, en la consecución de un refuerzo (Rotter, 1966). Se entiende como una
dimensión de personalidad en uno de cuyos extremos o polos estaría el externalismo (o
creencia de la persona de que la obtención del refuerzo está más allá de su control,
dependiendo de la suerte, el contexto, o la intervención de otras personas); y, en el
extremo opuesto, el internalismo (o creencia en que los refuerzos o consecuencias
dependen de las conductas que uno realiza). Una persona obtendría una alta puntuación
en internalidad si elige en sus respuestas alternativas como las siguientes, o indica que
tiene estas creencias con frecuencia: "alcanzar el éxito es cuestión de trabajo duro; la
suerte tiene poco, o nada, que ver en ello", "en el caso del estudiante bien preparado
raras veces se da, si es que se da, lo del `examen injusto"', "mi salud depende de mí", "si
me pongo enfermo, el tiempo que tarde en recuperarme dependerá de lo que yo haga".
Mientras que, por el contrario, una persona externa elegiría respuestas como las
siguientes: "conseguir un buen trabajo depende principalmente de estar en el lugar exacto
en el momento preciso", "por desgracia, los méritos de un individuo pasan a menudo
inadvertidos, por mucho que se esfuerce", "tener buena salud es, en gran medida, una
cuestión de suerte" o "no importa lo que haga, si tengo que ponerme enfermo, me pondré
de todos modos".

Las creencias internas se han asociado con mayor prevención, mayor adherencia a
los tratamientos, y por tanto, mejor salud, más pronta recuperación y mayor
supervivencia, además de mayor bienestar y calidad de vida y menor depresión o
afectividad negativa (ver Pérez-García, 2011, para una revisión de estudios sobre el
tema).

Por otra parte, se ha analizado el valor prospectivo de las expectativas de control

sobre la salud. En el estudio de Gale, Batty y Deary (2008) se comparó la percepción de
control medida a los 10 años con resultados de salud autoinformada (sobrepeso,
obesidad, malestar psicológico, salud e hipertensión) y con conductas de salud
(tabaquismo y actividad física) a los 30 años, controlando factores como el sexo, el nivel

65
de inteligencia, el nivel educativo, los ingresos y el estatus socioeconómico. Los hombres
y mujeres con una puntuación más interna en la infancia tenían un riesgo reducido de
obesidad, sobrepeso, pobre salud o malestar psicológico. En el caso de las mujeres
internas, además tenían menor riesgo de hipertensión. Los resultados de este estudio
apoyan que tener un fuerte sentido de control sobre la propia vida en la infancia parece
ser un factor protector importante para algunos aspectos de la salud en la edad adulta. Un
mecanismo mediador podría ser la práctica de hábitos más saludables por parte de los
internos, que en este estudio se comprueba al informar que realizaban más ejercicio
físico y fumaban menos a los 30, aunque estos resultados estaban en parte determinados
por factores socioeconómicos.

Otra explicación puede venir de una respuesta más adaptativa ante el estrés, ya que
los internos perciben las situaciones más como retos o desafíos que como amenazas (lo
que podría paralizar a la persona o reaccionar peor), y además, tienden a percibir que
tienen más recursos para hacer frente a las situaciones problemáticas. Ambos aspectos
favorecen que pongan en marcha un afrontamiento más adaptativo ante los problemas,
solucionando antes los mismos, si ello es posible, o recurriendo a estrategias más
favorables (por ejemplo, la reevaluación positiva, la aceptación) cuando las situaciones
son imposibles de cambiar (por ejemplo, la muerte de un ser querido). En la medida en
que los externos parecen ser más propensos a experimentar reacciones emocionales
negativas ante el estrés, y también a su mayor utilización de estrategias centradas
precisamente en el manejo de estas consecuencias emocionales, llevarán a cabo menos
acciones directas que introduzcan cambios en la situación, por lo que es de suponer que
el impacto y duración del estresor y sus repercusiones serán mayores que en los internos.
En términos generales, aquellos que creen que tienen poco control presentan hábitos de
salud más pobres, contraen más enfermedades y llevan a cabo menos acciones de
prevención o recuperación (ver Pérez-García, 2011 para una revisión).

3.1.2. Autoeficacia percibida

Se entiende como el juicio que la persona hace en relación con su capacidad para
afrontar situaciones específicas (Bandura, 1977). Esta capacidad percibida influye en las
actividades en las que uno se comprometerá, en el esfuerzo que hará en la situación, en
cuanto persistirá en la tarea, y en las reacciones emocionales que se experimentarán
mientras se anticipa una situación o se está inmerso en ella. Sentimos, pensamos y nos
comportamos de forma diferente en las situaciones en las que confiamos en nuestras
habilidades frente a aquellas en las que nos vemos inseguros o incompetentes. Es decir, la
percepción de autoeficacia influye en patrones de pensamiento, motivación, rendimiento
y activación emocional. Todo ello queda recogido en la naturaleza prospectiva y
operativa de la autoeficacia: prospectiva porque se siente ya antes de empezar la acción

66
(por ejemplo, estoy seguro de que puedo dejar de fumar...) y operativa porque se
relaciona con la acción y su contextualización (... aunque mi compañero continúe
haciéndolo).

El éxito puede llevar a aumentar la autoeficacia y el esfuerzo en tareas futuras, o bien

a una relajación del mismo (si se ve que no es necesario tanto para obtener ese mismo
resultado), o bien a la búsqueda de nuevos estándares más elevados en los que invertir
un mayor esfuerzo y dedica ción. El fracaso, por su parte, podría llevar a abandonar la
tarea, o a continuar esforzándose dependiendo del valor del resultado para la persona y
de su sentido de autoeficacia de cara a un futuro esfuerzo. Las personas con altas
creencias en autoeficacia, cuando se comparan con personas con bajas creencias (ver
Bermúdez, 2003, para una revisión):

1.Seleccionan metas más difíciles y desafiantes.

2.Muestran mayor esfuerzo, persistencia y rendimiento.

3.Se aproximan a las tareas con estados de ánimo más favorables (por ejemplo,
menos ansiedad y depresión).

4.Afrontan mejor las situaciones negativas o de estrés.

Las creencias de autoeficacia pueden venir de distintas fuentes de información

(Bandura, 1977). La más importante, como hemos visto, es la propia experiencia de éxito
o de fracaso. Si uno triunfa en algo, es probable que suba su expectativa de éxito para
una tarea similar realizada en el futuro, y si fracasa, que baje. Otra fuente es la
experiencia vicaria, cuando uno aprende viendo las experiencias de otras personas,
observando lo que hacen y las consecuencias que tienen sus conductas, obtendrá
información para sus propias expectativas. Esta fuente será más útil si uno observa a
personas con las que tiene mucho en común, porque podrá generalizar esos datos más
fácilmente a su propia experiencia. Otra fuente es la persuasión verbal, cuando uno
anima (o es animado) para hacer determinadas cosas destacando las cualidades que tiene
y la confianza en que la persona puede hacerlo. Finalmente, los estados emocionales y
fisiológicos pueden afectar también a la autoeficacia si llegamos a asociar un mal
rendimiento o un fracaso con activación fisiológica desagradable ("pierdo confianza en
mis habilidades cuando estoy nervioso") y un éxito con emociones agradables ("cuando
estoy tranquilo, me siento más seguro de mi capacidad para llevar a acabo correctamente
la tarea").

En general, las creencias de autoeficacia tienen un efecto importante en el bienestar

físico y psicológico de las personas, contribuyendo a un afrontamiento más adecuado de
las situaciones estresantes, favoreciendo un estilo de vida más saludable, como llevar una

67
dieta más sana o hacer ejercicio físico de forma regular, o el cambio de conductas o
hábitos insanos, como abandonar el consumo de tabaco o de alcohol.

Además de esta consideración de la autoeficacia en términos específicos, vinculada a

situaciones concretas, puede hacerse una consideración de la misma de forma
generalizada, como una característica de personali dad relativamente estable que recoge
la expectativa que se tiene acerca de la capacidad para afrontar adecuadamente las
situaciones difíciles o problemáticas (Baessler y Schwarzer, 1996). Si bien la autoeficacia
específica es la más explicativa en situaciones concretas, la general permite explicar un
rango más amplio de conductas y formas de afrontar las tareas cuando el contexto no es
tan específico o conocido. En el cuadro 3.1 pueden consultarse ejemplos de ítems que
miden la autoeficacia desde una aproximación general y desde una específica, en este
caso, aplicada a la conducta de dejar de fumar. En ambos casos, las expectativas serán
más altas cuanto más elevada sea la suma de la puntuación otorgada a cada ítem.

Cuadro 3.1. Ejemplos de ítems para evaluar Autoeficacia general (tomados de Baessler y
Schwarcer, 1996) y Autoeficacia específica (en este caso, para abandonar el consumo de
tabaco)

La autoeficacia generalizada se relaciona significativa y positivamente con optimismo,

autoestima, afecto positivo y satisfacción con la vida; y negativamente con ansiedad,

68
depresión, ira y afecto negativo. Se ha asociado positivamente con mejor salud, desde el
momento en que se relaciona, por ejemplo, con una menor valoración de estrés en las
situaciones difíciles o especialmente demandantes al interpretarlas más como retos
interesantes de superar que como amenazas imposibles, para los que la persona además
percibe que tiene más recursos para hacerles frente. Todo ello lleva a los altos en
autoeficacia a utilizar más el afrontamiento centrado en la resolución de problemas y en
estrategias cognitivas y emocionales adaptativas y menos el afrontamiento considerado
menos adaptativo (Sanjuán, Pérez-García y Bermúdez, 2000).

3.1.3. Implicaciones de la percepción de control para la salud y la enfermedad

Combinando lo dicho hasta ahora, uno percibe cierto control sobre las cosas que le
suceden desde el momento en que cree que una conducta producirá un determinado
resultado (expectativa de resultado), se siente capaz de superar los problemas y realizar
con éxito las actividades que tiene entre manos (expectativa de autoeficacia), o piensa
que los resultados que obtiene son consecuencia de las conductas que realiza (expectativa
de control internas). Todas estas expectativas son importantes en la adaptación de la
conducta, favoreciendo un manejo del estrés más adecuado y la puesta en marcha de
conductas que previenen la enfermedad.

Pensar que uno tiene control sobre aspectos relevantes de su vida tiene importantes
beneficios, pero es verdad que el control personal puede ser un arma de doble filo, ya
que a veces es preferible delegar el control en otra(s) persona(s) o en determinadas
creencias. Habría al menos tres aspectos que pueden hacer más deseable que uno no
tenga control (Burger, 1999). En primer lugar, cuando tenemos control nos sentimos más
responsables, lo que puede llevar a incrementar la preocupación por lo que otros piensen,
a sentirse presionados y, de ahí, a experimentar más reacciones de ansiedad. En segundo
lugar, cuando tenemos control sobre algo aumenta la posibilidad de predecir cuándo
ocurrirá. Si bien es verdad que, en general, uno prefiere saber cuándo van a ocurrir las
cosas, a veces es preferible no tener una certeza absoluta sobre ello. Y finalmente, en
ocasiones no nos sentimos lo suficientemente competentes para solucionar un problema
del que, sin embargo, tenemos control sobre él, prefiriendo delegar en otros, sobre todo
si entendemos que son más capaces o están más preparados que nosotros para esta
cuestión. De esta forma se evitan las posibles consecuencias negativas de un fracaso del
que nos sentiríamos responsables en caso de no delegar.

Pero a pesar de estas excepciones, la mayoría de las personas prefiere controlar los
acontecimientos en sus vidas e incluso, en situaciones claramente incontrolables, intenta
retener ese sentido de control. Para ello, se puede recurrir a lo que se conoce como
contar con un control secundario (Rothbaum, Weisz y Snyder, 1982) que supone que
cuando uno reconoce que no puede controlar acontecimientos importantes en su vida

69
(por ejemplo, una enfermedad), en lugar de caer en indefensión, la persona puede retener
un cierto sentido de control aceptando la situación pero confiando en el destino, en
profesionales competentes, en Dios, o simplemente interpretando de forma positiva los
acontecimientos. Otra forma de retener control cuando uno se enfrenta a algo
incontrolable consiste en focalizarse en aquellas cosas que uno sí puede hacer en relación
con ese tema. Por ejemplo, uno no puede controlar una enfermedad pero sí puede hacer
algo en relación con las reacciones emocionales que experimenta o en su forma de
relacionarse con los demás, aspectos que, si los controla, le permiten un ajuste mejor a
pesar de la situación negativa o incontrolable.

De las dos expectativas, la de control sobre los refuerzos suele tomarse como medida
más general, mientras que la autoeficacia suele medirse de forma más específica y
vinculada a la conducta concreta analizada, con lo que su valor predictivo es mayor. Así,
el locus de control se refiere a la creencia general de que nuestra conducta puede tener o
no un impacto en el entorno, siendo los internos los que piensan que sus conductas
controlan los resultados obtenidos y que el entorno responde a sus conductas; y los
externos los que creen que los resultados están determinados por factores ajenos a su
control (la suerte, la intervención de otras personas) y que el entorno no responde a sus
esfuerzos (Rotter, 1966). Mientras el locus de control analiza si la conducta controla los
resultados, la autoeficacia se refiere a si uno puede o no llevar a cabo ciertas conductas.

Pongamos un ejemplo final. Una persona cree que dejar de fumar depende de ella y
de las conductas que realiza (expectativa de control interno), y además sabe que si deja
de fumar mejorará su salud (cierta fatiga, tos crónica o riesgos a medio-largo plazo como
problemas cardiovasculares, respiratorios) (expectativa de resultado), pero sin embargo,
puede no sen tirse capaz de poner en marcha las conductas necesarias para dejar de
fumar (baja expectativa de autoeficacia). Podríamos decir que su percepción de control
sobre esta conducta dependería del balance entre estos tres elementos considerados,
además de otras variables próximas como experiencias pasadas dejando de fumar,
explicaciones del fracaso o éxito en conseguirlo, etc.

Los datos disponibles sobre hipertensión muestran que los pacientes que creen que
tienen control sobre su enfermedad informan mejor ajuste a la misma, con menos
síntomas de ansiedad y de depresión, y la utilización de un afrontamiento más adaptativo
(Rueda y Pérez-García, 2006b).

En general, los estudios que relacionan la percepción de control con la hipertensión se

centran en la importancia de estas expectativas en el manejo de la enfermedad,
favoreciendo la puesta en marcha de hábitos de vida más saludables o cambiando las
conductas más nocivas. Además, es importante también en el mantenimiento de los
cambios iniciados, lo que favorece la adherencia al tratamiento, no sólo en el cambio de

70
estilo de vida, sino también en el registro de su presión sanguínea según se le haya
indicado, la toma de medicación si ha sido prescrita por el equipo médico que le atiende,
la asistencia a las revisiones, etc. Todo ello favorece un afrontamiento más activo de la
enfermedad, con un mejor pronóstico de la misma, reduciendo también las posibles
consecuencias emocionales que pueden asociarse con el diagnóstico de una enfermedad
crónica, como son las manifestaciones de ansiedad y depresión.

3.1.4. Las explicaciones de la enfermedad

Otro aspecto importante vinculado con el control es cómo explicamos las enfermedades
que padecemos, lo que hacemos, o lo que nos ocurre, en general. Según a qué factores
demos más peso a la hora de explicar un hecho, será más o menos probable que
llevemos a cabo unas u otras conductas. Si a una persona le diagnostican hipertensión y
se centra sobre todo a la hora de explicar la enfermedad en el hecho de que su padre
también es hipertenso, es decir, en un factor genético que escapa al control personal,
puede ser más difícil que lleve a cabo acciones directas que le permitan tratar y mantener
su enfermedad dentro de unos parámetros de normalidad. Sin embargo, si además de esa
causa poco controlable, es consciente de que come muchos alimentos grasos, fuma su
cajetilla diaria, lleva una vida muy sedentaria, se implica en su trabajo y en todas sus
acciones con tal intensidad, dedicación e incluso desasosiego, que llega a experimentar
niveles altos y sostenidos de estrés, o que no dedica el tiempo necesario al descanso o a
las relaciones sociales, podrá llevar a cabo una serie de cambios en su vida que
favorecerán su bienestar físico y psicológico, consiguiendo poner también su presión
arterial bajo control.

Así, aunque estemos ante una enfermedad multideterminada, en cuyo origen pueden
intervenir tanto factores no controlables por la persona, como otros sobre los que sí se
puede ejercer mayor control, es importante destacar estos últimos para favorecer las
conductas de prevención y, en caso de padecer la enfermedad, una mejor recuperación y
ajuste a la misma.

De esta forma, creer que nuestra manera de pensar, sentir y actuar afecta a nuestra
salud favorece un afrontamiento más activo encaminado tanto a la prevención de la
hipertensión como también a la recuperación en caso de padecerla, al promover la
adherencia al tratamiento, no sólo farmacológico sino relacionado con los cambios en el
estilo de vida, necesarios para controlar este factor de riesgo tan importante para otras
enfermedades cardiovasculares más dramáticas en sus consecuencias.

3.2. Optimismo

El optimismo disposicional se define como una expectativa generalizada de que se van a

71
obtener buenos resultados en la vida (Scheier, Carver y Bridges, 1994), es decir, las
personas con altas puntuaciones en optimismo disposicional esperan, en general, que las
cosas les vayan bien. El optimismo disposicional se diferencia del optimismo situacional
en que este último se refiere a la expectativa de que las cosas van a ir bien en una
situación particular. En este apartado nosotros nos vamos a centrar en el optimismo
disposicional, ya que es el que más investigación ha generado, aunque para abreviar nos
referiremos a optimismo sin más.

El optimismo se comenzó a estudiar encuadrándolo dentro de un marco más general,

como el estudio de la autorregulación de la conduc ta. La expectativa sobre la posibilidad
de que ocurran los resultados es un factor importante en la persecución de las metas por
parte de las personas. Si la persona duda sobre la posibilidad del logro de una meta,
posiblemente no se pondrá en marcha, mientras que si tiene confianza, continuará
esforzándose para lograrla, aunque se encuentre diferentes adversidades durante el
proceso. Los optimistas confían en que van a tener éxito, y por ello continúan
intentándolo aunque las cosas se pongan mal, mientras que los pesimistas (que serían los
que no esperan tener buenos resultados en la vida) tienen dudas, lo que se traduce en una
evitación de las situaciones problemáticas.

La escala que más se utiliza para la medida del optimismo es el LOT-R, acrónimo de
Life Orientation Test-Revised, que fue desarrollada por Scheier y colaboradores en 1994.
Consta de 10 ítems, 6 que miden optimismo verdaderamente (por ejemplo, "en
momentos de incertidumbre suelo esperar que ocurra lo mejor", "siempre soy optimista
acerca de mi futuro" o "en general, espero que ocurran más cosas buenas que malas") y
4 de control que se incluyen para despistar sobre el objeto de la medida.

3.2.1. Optimismo y salud

Los estudios realizados indican que los optimistas, con respecto a los pesimistas, tienen
mejor salud tanto en el plano psicológico como en el físico. En relación con el bienestar
psicológico, los estudios encuentran que los optimistas informan de más emociones
positivas y menos negativas que los pesimistas incluso en situaciones difíciles o de
elevado estrés, cuando es esperable que las emociones negativas se incrementen (Carver,
Scheier, Miller y Fulford, 2009; Carver, Scheier y Segerstrom, 2010). Este hecho se ha
constatado en distintos estudios con muestras muy diversas, como mujeres que han
sufrido un aborto o una fertilización in vitro fallida, con cáncer de mama, varones con
cáncer de próstata o sometidos a una intervención de bypass de arterias coronarias o
personas con VIH (virus de inmunodeficiencia humana) o SIDA (síndrome de
inmunodeficiencia adquirida). En todos los estudios realizados los resultados obtenidos
son sistemáticos, mostrando que las personas optimistas, respecto a las pesimistas,
informan de menos emociones y cogniciones negativas (como hostilidad, ansiedad y

72
depresión) y de más positivas (como felicidad o satisfacción vital).

La gran mayoría de los estudios sobre el bienestar psicológico informado por los
optimistas se ha realizado en el contexto de la salud, es decir, con muestras de personas
que en el momento de la recogida de datos tenían algún problema de salud o alguna
enfermedad crónica, sin embargo, en los estudios realizados en el contexto educativo en
etapas consideradas muy estresantes, como el inicio del bachillerato o la universidad,
también se han obtenido resultados en la misma línea. Así, se ha encontrado que los
estudiantes optimistas durante y al final del primer semestre del primer año de
bachillerato informaban de menores niveles de estrés, depresión y soledad. De la misma
manera, estudiantes universitarios optimistas en el comienzo de sus carreras
desarrollaban menos síntomas de ansiedad y depresión (ver Sanjuán y Pérez-García,
2003, para una revisión).

Pero el optimismo no sólo se relaciona con bienestar psicológico, sino que también se
vincula con una mejor salud física, tal como hemos indicado. Diferentes estudios han
mostrado que los optimistas informan de menos síntomas físicos incluso en períodos de
gran estrés, cuando es habitual que estos síntomas aparezcan (Sanjuán y Magallares,
2006a). Dado que los datos sobre síntomas informados pueden estar sesgados, debido a
que la propia positividad de los optimistas les puede llevar a informar de menos síntomas
de los que objetivamente padecen, se han realizado otras investigaciones que han
analizado índices objetivos y que han encontrado igualmente que el optimismo es un
predictor significativo de distintos índices objetivos de salud después de controlar el
efecto de diferentes factores sociodemográficos y psicosociales de riesgo (Rasmussen,
Scheier y Greenhouse, 2009). En uno de los estudios más emblemáticos, llevado a cabo
por Scheier y colaboradores (1989), los varones optimistas que fueron sometidos a una
cirugía de bypass de arterias coronarias, con respecto a los pesimistas, presentaron
menos ondas Q, registradas mediante electrocardiograma, y menos enzimas AST y CPK
en sangre, que se consideran indicios objetivos de menor probabilidad de presentar un
infarto de miocardio durante la intervención. Inmediatamente después de la intervención,
los optimistas mostraron más rápidos signos de recuperación que los pesimistas, pues,
por ejemplo, comenzaron a caminar solos mucho antes que los pesimistas.

3.2.2. Optimismo y afrontamiento

Los diferentes estudios realizados han puesto de manifiesto que el hecho de que los
optimistas consigan mejores resultados, como mejor bienestar psicológico y salud, no se
debe simplemente a que son personas positivas y alegres, sino a que afrontan de manera
más efectiva los problemas con los que se van encontrando. Cuando surgen los
inevitables impedimentos en el proceso de consecución de las metas que persiguen, los
optimistas siguen considerando que las metas pueden llegar a ser logradas, mientras que

73
los pesimistas creen que el alcance de las metas deja de ser posible. Debido a esta
creencia los optimistas continúan esforzándose por conseguir la meta que desean,
mientras que los pesimistas no lo hacen. Este hecho se traduce en que los optimistas
utilizan, en mayor medida que los pesimistas, estrategias dirigidas a la solución directa de
los problemas, sobre todo cuando valoran la situación como controlable, es decir, cuando
creen que pueden hacer algo por cambiar la situación problemática. Cuando las
situaciones son incontrolables, los optimistas emplean más las estrategias de
afrontamiento consideradas más adaptativas, lo que les permite tener ventaja en las
situaciones que no se pueden cambiar. Tal como hemos expuesto previamente, las
estrategias más adaptativas cuando la situación es incontrolable o irresoluble, puesto que
protegen en mayor medida del malestar emocional producido por la situación
problemática, son la reevaluación positiva, la aceptación de la realidad, la búsqueda del
lado positivo de la situación o el uso del humor, que son precisamente las que emplean
predominantemente los optimistas. Por el contrario, los pesimistas tienden a emplear
estrategias de escape o evitación, a desimplicarse de las metas que son interferidas por el
estresor, o las que se centran en la negación del problema, que tal como se ha expuesto,
son las que más se asocian con el malestar psicológico. Estos resultados son bastante
consistentes, puesto que se han encontrado empleando diferentes medidas de optimismo
y afrontamiento, en distintas poblaciones y ante diversas situaciones problemáticas,
fundamentalmente padecer enfermedades como cáncer o SIDA, o someterse a cirugía,
pero también ante situaciones estresantes en el contexto educativo (Carver et al., 2009,
2010; Solberg Nes y Segerstrom, 2006).

Es preciso resaltar el contraste entre el uso de la negación y la aceptación. La

negación (rechazar la aceptación de la realidad de la situación) implica mantener una
visión que ya no es válida, mientras que la aceptación significa reestructurar la propia
percepción para enfrentarse con la situación. Por ejemplo, en situaciones de enfermedad,
la aceptación no significa renunciar o resignarse, que de hecho se asocia con una
aceleración de la muerte; por el contrario, permite darse cuenta de que la vida está
comprometida, pero no acabada, posibilitando desarrollar parámetros adaptativos con los
que vivir el tiempo que queda (Carver et al., 2009, 2010).

El hecho de que los optimistas regulen su conducta de afrontamiento en función del

grado de controlabilidad del estresor es muy importante. Ante situaciones difíciles es tan
relevante intentar cambiar lo que se puede, como no intentarlo y aceptarlo cuando no es
posible hacer nada, así como distinguir claramente entre lo que se puede y no se puede
cambiar. Aceptar lo que no se puede cambiar preserva las fuerzas y recursos para futuras
situaciones, lo que resulta muy adaptativo.

El patrón de afrontamiento que emplean los optimistas tiene también otras ventajas.
Por una parte, minimiza las posibilidades de sentir malestar y maximiza las de sentirse

74
bien. Por otra parte, promueve el desarrollo de conocimiento procedural tanto del
afrontamiento como de la resolución de problemas. Uno de los beneficios de enfrentarse
al problema activamente y no evitarlo, es que se obtiene información sobre el problema o
situación, aunque el resultado no sea exitoso. Si un problema no responde a los esfuerzos
realizados, se aprende que ciertos tipos de soluciones no son adecuados para el tipo de
problema en particular. Por último, habría que señalar que se podría hablar de la profecía
autocumplida, ya que el hecho de esforzarse para solucionar los problemas hace que los
resuelvan en muchas ocasiones, lo que mantiene su creencia en los buenos resultados
futuros.

Algunos estudios también han comprobado que los optimistas no sólo se limitan a
responder ante la adversidad o a enfrentarse a los problemas que se les plantean, sino
que emplean un afrontamiento proactivo con el fin de promover el bienestar, es decir,
dan pasos para asegurarse buenos resultados en el futuro, para adelantarse a las posibles
situaciones problemáticas. Algunas de las maneras en que lo hacen es incrementando sus
conocimientos (por ejemplo, sobre los riesgos coronarios) o realizando conductas de
promoción del bienestar y la salud (como comer de forma saludable, hacer ejercicio
físico o practicar sexo seguro). No obstante, también hay que aclarar que los optimistas
atienden a los riesgos, pero lo hacen de forma selectiva, pues sólo se focalizan en
aquellos riesgos o amenazas que les son aplicables. De esta manera, si el riesgo potencial
es bajo o es muy improbable que les pueda ocurrir a ellos, su vigilancia no es elevada
(Carver et al., 2009, 2010; Solberg Nes y Segerstrom, 2006). Cuando existe una
amenaza real o relevante para el self, el hecho de ser optimista facilita el procesamiento
de la información negativa o de riesgo para la salud. Aspinwall y colaboradores
(Aspinwall, Richter y Hoffman, 2001) describen un estudio realizado con la finalidad de
comprobar esta idea, en el que se daba información sobre los riesgos y beneficios, tanto
médicos como estéticos, de exponerse a los efectos de los rayos UV (ultravioleta). Esta
información la exponían en dos condiciones, la de amenaza próxima y la de amenaza
lejana. En la condición de amenaza próxima, junto con la información sobre riesgos y
beneficios, se les decía que la edad media de las pacientes con melanoma era de 25 años,
mientras que en la condición de amenaza lejana, se indicaba que esta edad era de 55
años. La edad marcó la diferencia de las amenazas, puesto que la muestra estaba
compuesta por mujeres jóvenes que tenían en tomo a 25 años. Lo que encontraron es
que en la condición de amenaza próxima las mujeres optimistas, con respecto a las
pesimistas, presentaron más pensamientos consistentes con la información de riesgo (y
no pensamientos con argumentos en contra) y cómo esta información se relacionaba con
ellas, mientras que en la otra condición, los resultados fueron en la dirección opuesta.

3.2.3. Estilo explicativo optimista y salud

75
Algunos autores han centrado el estudio del optimismo en términos de estilo explicativo,
denominándolo como estilo explicativo optimista. Optimismo y estilo explicativo
optimista son conceptualmente diferentes. Tal como hemos visto, el optimismo es una
expectativa generalizada de obtener buenos resultados en la vida, y como expectativa que
es, se refiere a sucesos no ocurridos todavía, aunque sí esperados. El estilo explicativo
optimista hace alusión a una tendencia a explicar los sucesos negativos mediante causas
externas (algo ajeno al individuo), inestables (que no perduran en el tiempo) y específicas
(aplicables sólo a la situación concreta). Por tanto, se refiere a la manera en que se
explican los sucesos negativos ya ocurridos. El polo opuesto del estilo explicativo
optimista es el estilo pesimista, que se refiere a la tendencia a explicar los sucesos
negativos mediante causas internas (del propio individuo), estables (que perduran en el
tiempo) y globales (que afectan a diferentes áreas y situaciones distintas). Ya que las
personas con un estilo explicativo optimista consideran que los sucesos negativos que les
ocurren se deben a causas ajenas a ellos mismos, que no perduran en el tiempo y que
sólo tienen efecto en una situación concreta es de esperar, y así se ha encontrado, tal
como veremos posteriormente, que estas personas muestren mayor bienestar que
aquellas que tienen un estilo explicativo pesimista, que creen que la ocurrencia de sucesos
negativos se debe a ellos mismos y que aquello que está produciendo el suceso negativo
se va a mantener en el tiempo y en distintas situaciones.

El cuestionario más empleado para la medida del estilo explicativo optimista es el

Attributional Style Questionnaire (ASQ), que fue desarrollado por Peterson y su equipo y
que permite evaluar no sólo el estilo explicativo presentado ante las situaciones negativas,
sino también ante las positivas. El cuestionario consta de 12 situaciones hipotéticas, 6 de
las cuales son negativas y 6 positivas. La persona tiene que imaginar que le ha ocurrido
cada una de estas situaciones y decidir, en cada una de ellas, la que considera es la causa
principal de que haya ocurrido dicha situación. Después tiene que valorar el grado en que
esa causa es interna o externa, estable o inestable en el tiempo y global o específica en
función de que afecte a diversas situaciones o sólo a una en concreto. En el cuadro 3.2
aparecen algunas situaciones del ASQ y las escalas empleadas para medir el grado de
internalidad, estabilidad y globalidad de las causas.

Las relaciones entre optimismo y estilo explicativo optimista se han analizado muy
escasamente, y además, con resultados discrepantes, pues algunos estudios muestran
correlaciones muy bajas entre ambos constructos (en tomo a 0,2), mientras que otros
obtienen correlaciones considerables (en tomo a 0,8) (Sanjuán y Magallares, 2006b). Las
altas correlaciones entre ambos constructos indicarían que cuanto más optimista es una
persona, más estilo explicativo optimista presentaría y al revés. Sin embargo, dada la
inconsistencia encontrada en los distintos estudios en este patrón de correlaciones no se
puede asegurar que esto sea así.

76
 A pesar de que son constructos diferentes y las bajas correlaciones encontradas entre
ellos en algunos estudios, las predicciones que se desprenden de ambos son muy
similares. En este sentido, centrándonos en el bienestar psicológico, estudios tanto
transversales como longitudinales, realizados con muestras de niños, adolescentes o
adultos, han encontrado que las personas con un estilo explicativo optimista presentan
menos síntomas depresivos que los individuos con estilo explicativo pesimista,
acentuándose esta tendencia cuando las personas están sometidas a situaciones
estresantes.

Cuadro 3.2. Algunas situaciones y tipo de escalas del ASQ (adaptado de la versión
española de Sanjuán y Magallares, 2006b)

El estilo explicativo optimista se ha investigado en menor medida en relación con

otras emociones negativas, sin embargo en los estudios llevados a cabo también se ha

77
encontrado que las personas con un estilo optimista informaban de menos síntomas de
ansiedad y otras emociones negativas, como hostilidad o afecto negativo en general, que
los pesimistas (ver Sanjuán, 2007 para una revisión).

En cuanto al área de la salud, y en la misma línea de lo comentado cuando

hablábamos de los optimistas, los estudios muestran que las personas con estilo
explicativo optimista, comparadas con las que se caracterizan por un estilo explicativo
pesimista, informan de menos enfermedades, realizan menos visitas al médico, padecen
menos enfermedades, su sistema inmunológico presenta mejor eficiencia y entre ellos se
produce un significativo menor número de fallecimientos cuando previamente han sufrido
un ataque al corazón (Peterson, 1995; Sanjuán, 2007).

Algunos estudios sugieren que el estilo explicativo optimista es un potente protector

contra el desarrollo de enfermedades cardiacas. Así, en un estudio longitudinal de 10
años de duración realizado con varones que estaban sanos al inicio del estudio, se
comprobó que, después de controlar el efecto de la edad, el consumo de tabaco y
alcohol, el índice de masa corporal y el grado educativo alcanzado, entre aquellos con un
estilo optimista al inicio del estudio se producían significativamente menos casos de
trastornos cardiacos (infarto de miocardio y angina de pecho) que entre los que
mostraron un estilo pesimista (Kubzansky, Sparrow, Vokonas, y Kawachi, 2001). En
concreto, este estudio se realizó a partir de una muestra de 1.306 varones adultos, y de
los 162 casos de trastornos cardiacos que se produjeron durante los 10 años de duración
del estudio, más del 47% de estos se produjeron en el grupo de personas con un estilo
pesimista, frente al sólo 21% de los casos ocurridos entre aquellos con un estilo
explicativo optimista.

3.2.4. Optimismo e hipertensión

Uno de los mecanismos que se han propuesto para explicar que los optimistas tengan
mejor salud es que presenten una menor reactividad cardiovascular ante el estrés. Tal
como hemos expuesto previamente, una mayor reactividad crónica ante el estrés puede
producir problemas en el sistema cardiovascular, por lo que se ha sugerido que lo
contrario podría también ser verdad, es decir, que una reactividad menor, mantenida
durante años, tendría efectos protectores sobre la salud (Carver et al., 2010).

Comparados con los centenares de estudios que han analizado la relación de

optimismo y diferentes índices de salud, los que se han centrado en el análisis de la
reactividad cardiovascular son muy pocos, aunque sus resultados son consistentes y
parecen apoyar la idea de que el optimismo podría tener un efecto protector. Así, en un
estudio se encontró que muj eres universitarias jóvenes incrementaban más su presión
sanguínea sistólica cuanto más altas eran sus puntuaciones en pesimismo durante la

78
realización de una tarea, que se conoce que es estresante y produce reactividad
cardiovascular, y que consistía en restar consecutivamente 7 unidades desde 1.500
(Kennedy y Hughes, 2004). En otro estudio participó una muestra de empleados
universitarios sanos (no eran fumadores, no tenían enfermedades crónicas, incluida la
hipertensión arterial, no tenían sobrepeso y no tomaban medicación con efectos
metabólicos o cardiovasculares), de mediana edad y con igual número de varones y
mujeres, a los que se midió de forma ambulatoria su presión sanguínea sistólica y
diastólica durante tres días (dos de ellos laborables y uno no laborable). Con todos los
registros se calcularon promedios y se comprobó que tanto la presión sanguínea sistólica
como la diastólica de los optimistas eran significativamente más bajas que las de los
pesimistas. Además las pocas veces que los más optimistas informaban ánimo negativo,
sus niveles de presión sanguínea ambulatoria eran tan altos como aquellos observados en
los menos optimistas (Ráikk¿jnen, Matthews, Flory, Owens y Gump, 1999).

En otro estudio, en el que participó un grupo de adolescentes formado a partes

iguales por chicos y chicas, se tomaron medidas ambulatorias de la presión sanguínea
durante dos días, incluyéndose también los registros de la noche, y también se encontró
que la presión sanguínea sistólica y diastólica se incrementaba, tanto por el día como por
la noche, cuanto más altas eran las puntuaciones en pesimismo. Estas asociaciones no
cambiaban cuando se controlaba el sexo, el índice de masa corporal, las actividades
realizadas, la intensidad de las relaciones interpersonales mantenidas y los estados de
ánimo presentados (Ráikkónen y Matthews, 2008). El hecho de que la presión sanguínea
sistólica esté incrementada por la noche es un hecho que los autores destacan, pues existe
bastante evidencia de que es un importante predictor para el desarrollo de futura
hipertensión.

Resumiendo podríamos decir que tanto en situaciones experimentales de laboratorio

como en la vida diaria, los optimistas presentan una menor reactividad cardiovascular
ante el estrés que los pesimistas. Tal como se indicó previamente, la reactividad
cardiovascular no sólo ilustra el grado en que el individuo responde al estrés, sino que
también representa un índice específico de riesgo para desarrollar algún trastorno
cardiovascular en el futuro, como puede ser la hipertensión. No obstante, para poder
afirmar con rotundidad que entre los optimistas se presenta hipertensión en menor
medida que entre los pesimistas, se requiere mucha más investigación que se centre en el
estudio concreto de la hipertensión, y que hasta la fecha no se ha realizado. En tan sólo
un estudio, realizado con mujeres, se comprobó que entre las mayores de 60 años había
más hipertensas entre las que eran pesimistas después de controlar el efecto de otras
variables demográficas de riesgo (Conway, Magai, Springer y Jones, 2008). En otro
estudio, en el que no se analizó sólo hipertensión sino las enfermedades cardiovasculares
en general, también se comprobó que entre los optimistas había una menor tasa de
mortalidad por este tipo de enfermedades que entre los pesimistas (Giltay, Geleijnse,

79
Zitman, Hoekstra y Schouten, 2004).

Con respecto al estilo explicativo optimista también se requiere más investigación,

pues sólo un estudio lo ha analizado en relación con la hipertensión, en el que se
encontró que había mayor número de mujeres hipertensas entre aquellas que además de
tener un bajo estatus socioeconómico (que como se ha comentado previamente es un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares) daban también
explicaciones estables para las situaciones negativas (Grewen et al., 2000).

3.3. Emociones positivas

Aunque los modelos sobre emociones intentan explicarlas en general, la realidad es que la
mayoría se han construido con diferentes emociones negativas como referentes, y por
ello no son totalmente aplicables cuando se trata de entender cómo funcionan las
emociones positivas. De hecho, algunos autores defienden que las emociones negativas y
positivas no son isomórficas, debido fundamentalmente a las discrepancias en lo que
hemos denominado los componentes conductual o motor (la acción o conducta
desencadenada) y fisiológico (la reactividad), que la mayoría de las emociones negativas
llevan asociados, y que sin embargo no se presentan en la mayoría de las emociones
positivas.

La teoría más actual, comprensiva y explicativa sobre las emociones positivas, y que
además está recibiendo gran cantidad de apoyo empírico, es la defendida por Barbara
Fredrickson (2000, 2001). Esta autora, en relación con el componente conductual o
motor, hace notar que las acciones asociadas con las emociones positivas son más vagas
e inespecíficas que aquellas que se asocian con una gran parte de las emociones
negativas. Verdaderamente, las acciones desencadenadas por las emociones positivas no
son físicas, sino que serían más bien tendencias de pensamientos-acción. Por ejemplo, la
alegría se vincula con una activación libre o no dirigida, la serenidad con inactividad y el
interés o curiosidad con atención.

A diferencia de una gran parte de las emociones negativas que, como hemos
expuesto, se asocian con amenazas, y que requieren por ello de acciones rápidas y muy
específicas, las positivas no están asociadas a situaciones amenazantes. Pueden ocurrir
en situaciones adversas, pero el contexto típico de este tipo de emociones no es el de una
situación amenazante, y por tanto no restringen el repertorio de acciones, sino que
amplían momentáneamente el repertorio de pensamientos-acción. A su vez, esta
ampliación permite la construcción de una gran variedad de recursos personales de
carácter más duradero. Por ejemplo, el interés es una emoción positiva que lleva a
explorar el ambiente, que a largo plazo puede facilitar la adquisición de conocimientos y
habilidades cognitivas. Por ello, el carácter adaptativo de las emociones positivas se

80
puede apreciar más a largo plazo, cuando los recursos personales que han permitido
desarrollar se empleen en el momento y situación en que sean necesarios.

Las hipótesis propuestas por Barbara Fredrickson (2001) sobre el hecho de que las
emociones positivas permiten ampliar el repertorio de pensamientos y acción, y la
creación y desarrollo de recursos personales han recibido bastante apoyo empírico. Por
ejemplo, en el laboratorio se ha mostrado que las emociones positivas inducidas, en
comparación con las neutras y negativas, ampliaban más el campo de atención visual, el
repertorio de acciones propuestas, así como los pensamientos y acciones creativos. De la
misma manera, incrementaban la apertura a nuevas experiencias, y se asociaban con
metas más flexibles y la tendencia a estar abierto a nuevas amistades. En relación con la
construcción de recursos, se ha encontrado que la experiencia de emociones positivas
también se asocia con mejores relaciones interpersonales y empleo de estrategias de
afrontamiento más efectivas (Lyubomirsky, King y Diener, 2005). En estudios de
laboratorio también se ha probado que las emociones positivas, inducidas a través de
actividades e intervenciones apropiadas, incrementan las relaciones interpersonales
positivas, el sentido de competencia personal y la resiliencia, entendida como la
capacidad para afrontar de forma efectiva las situaciones difíciles y de mostrar
flexibilidad en la adaptación a las demandas externas (Cohn, Fredrickson, Brown, Mikels
y Conway, 2009; Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek y Finkel, 2008).

Por otra parte, y en relación con el componente fisiológico, las emociones positivas
se caracterizan por una falta de reactividad autonómica. Estas dos características serían
implicación una de la otra, es decir, como no preparan para acciones específicas,
tampoco tiene que desarrollarse ningún patrón particular de reactividad autonómica.

Existen multitud de cuestionarios para la medida de las emociones positivas, y la

mayoría de ellos también evalúan algunas emociones negativas. En estos cuestionarios las
personas señalan, mediante una serie de escalas, en qué grado han sentido las emociones
enumeradas (alegría, gratitud, esperanza, orgullo, respeto, entusiasmo, interés, etc.). Es
habitual que los distintos cuestionarios empleados para la medida de las emociones,
utilizando los mismos reactivos, cambien en las instrucciones la unidad temporal de
referencia para dicha evaluación, y en función de los objetivos de la medida se pida el
informe de las emociones sentidas en el día, la última semana, el último mes o en
general.

3.3.1. Emociones positivas y salud

Como se acaba de exponer, la experiencia de emociones positivas no se asocia con un

incremento de la reactividad fisiológica, pero lo que además se ha comprobado en la
actualidad es que la experiencia de emociones positivas (como serenidad y alegría) puede

81
contrarrestar la exagerada reactividad fisiológica producida por las emociones negativas.

En la actualidad existen diversos estudios que han permitido comprobar que las
emociones positivas pueden contrarrestar los efectos nocivos de las emociones negativas.
En concreto, se ha encontrado que las emociones positivas facilitan la recuperación de
los niveles cardiovasculares de línea base después de la activación provocada por las
emociones negativas (Fredrickson, Mancuso, Branigan y Tugade, 2000). Este hecho es
muy importante, puesto que, tal como hemos expuesto, la duración de las respuestas de
estrés cardiovascular desempeña un rol central en el deterioro de la salud. En el estudio
de Frederickson y colaboradores (2000) se comenzaba con un período de preparación,
que duraba 60 segundos, para una tarea consistente en una exposición oral en público de
3 minutos de duración. Esta tarea se sabe que induce ansiedad y, por tanto, incrementa la
frecuencia cardiaca así como la presión sanguínea. En este contexto, asignaron a los
participantes, de forma aleatoria, a ver una de 4 películas, que inducían diferentes
emociones positivas (como disfrute y satisfacción), negativas (como tristeza) o estados
neutros. Estas emociones concretas se eligieron porque se conoce que no se asocian con
reactividad cardiovascular. Además del registro de las medidas fisiológicas, los parti
cipantes también informaban de las emociones que sentían durante la tarea.

Se comprobó que la tarea producía ansiedad porque los participantes incrementaron

su respuesta cardiovascular con respecto a su línea base en la fase de preparación de la
tarea. Además la inducción fue eficaz, puesto que cada una de las películas incidía en
mayor medida sobre la emoción que supuestamente pretendía incrementar.

Como variable dependiente se tomó el tiempo en segundos que tardaban en recuperar

su línea base. Los resultados, que podemos ver en el cuadro 3.3, muestran que la
inducción de emociones positivas redujo significativamente el tiempo de recuperación.
Además, este patrón se encontró en hombres y mujeres y tanto en afroamericanos como
euroamericanos.

Cuadro 3.3. Tiempo de recuperación de la línea base (en segundos) en función de la

emoción inducida (adaptado de Fredrickson et al., 2000)

Los resultados de este estudio y otros similares permiten sugerir que las emociones
positivas pueden tener un rol protector, ya que la reactividad prolongada de forma

82
continuada puede llevar a problemas cardiovasculares.

Los estudios no se han limitado a medir la reactividad cardiovascular en el

laboratorio, como el que hemos expuesto previamente, sino que también la han medido
de forma ambulatoria y se han encontrado resultados en la misma línea. Así, en el
estudio de Ong y Allaire (2005) se evaluaban las emociones experimentadas y la presión
sanguínea dos veces al día (2 horas después de levantarse y 2 horas antes de acostarse)
en un grupo de adultos durante 60 días. Encontraron correlaciones positivas entre la
experiencia de emociones negativas y la presión sanguínea, lo que quiere decir que
cuantas más emociones negativas se experimentaban, mayor presión sanguínea se
alcanzaba. Sin embargo, los resultados más interesantes fueron los que mostraron que las
personas con alto afecto negativo diario presentaban mayor presión sanguínea sistólica
cuando sus niveles de afecto positivo diario eran bajos que cuando éstos eran altos. Estos
datos implican que la experiencia de emociones positivas reduce la activación
cardiovascular que produce la experiencia de emociones negativas.

En otro estudio se analizó, no el efecto de las emociones positivas en participantes de

forma aislada, sino cuando estaban en una interacción diádica, que es más representativa
del contexto social, puesto que en este contexto interpersonal es donde ocurren la
mayoría de las emociones y su regulación. En el estudio participaron 157 parejas adultas
que llevaban casadas entre 15 y 35 años. La línea base de las medidas fisiológicas se
registraba cuando las parejas llegaban al laboratorio. Después tenían que discutir durante
15 minutos sobre un tema que constituyera un constante desacuerdo en su matrimonio, a
la vez que se seguían registrando sus medidas fisiológicas. Toda la interacción se grababa
en vídeo, lo que permitía identificar, a partir de la expresión facial, la experiencia de
emociones positivas y negativas. Los resultados mostraron que, después de controlar la
edad, el sexo y el grado de satisfacción marital, la experiencia y expresión de emociones
positivas marcaba el paso de un período de activación fisiológica a uno de calma, y que
esto ocurría en una interacción social natural y con personas de mediana edad y mayores
(Yuan, Me Carthy, Holley y Levenson, 2010). Por tanto, la experiencia de emociones
positivas puede servir como una estrategia eficaz de regulación emocional en nuestra vida
diaria; es decir, evocando emociones positivas en situaciones estresantes podemos reducir
nuestra activación fisiológica.

La capacidad de las emociones positivas para reducir la reactividad cardiovascular se

cree que sería uno de los mecanismos que permitiría explicar el hecho de que la
experiencia reiterada de emociones positivas se asocie con una mejor salud.

Las emociones positivas, no obstante, no sólo permiten reducir la reactividad

cardiovascular, pues también se ha comprobado que se asocian con incrementos de los
niveles de inmonuglobulina-A en saliva, que es una proteína del sistema inmunológico

83
que constituye la primera línea de defensa contra las enfermedades (ver Sanjuán y
Pérez-García, 2003 para una revisión). Esta asociación entre emociones positivas y
refuerzo del sistema inmunológico sería otro de los mecanismos que permitiría explicar la
relación de estas emociones con una buena salud.

Por otra parte, el efecto beneficioso sobre la salud de las emociones positivas podría
deberse a que amplían el repertorio de pensamientos y acciones del individuo, lo que, a
su vez, permite conseguir o incrementar diferentes recursos personales, más duraderos
que las emociones, y que son necesarios para poder lograr diferentes objetivos, incluido
el mantenimiento de la salud (Fredrickson, 2001). Tal como hemos señalado, la
experiencia de emociones positivas se asocia con mejores relaciones interpersonales, el
empleo de estrategias de afrontamiento más efectivas e incrementos del sentido de
competencia personal (Cohn et al., 2009; Fredrickson et al., 2008; Lyubomirsky et al.,
2005). Es preciso destacar que todos estos recursos que son propiciados por la
experiencia de emociones positivas tienen, a su vez, efectos positivos sobre la salud. En
este sentido, el apoyo social tiene un rol importante tanto en el mantenimiento de la salud
como en la recuperación, las estrategias de afrontamiento también desempeñan un papel
esencial en el control de las consecuencias emocionales negativas derivadas del ajuste a la
enfermedad y el sentido de competencia es un factor relevante tanto para un adecuado
ajuste a la enfermedad como para la recuperación de la misma (Pérez-García, 2011).

Para poder valorar la influencia de la experiencia reiterada de emociones positivas en

la salud se requieren estudios longitudinales, la mayoría de los cuales se ha centrado en el
estudio de la capacidad que tienen las emociones positivas para predecir un índice
objetivo de salud como la longevidad o tasa de mortalidad. En estos estudios se ha
puesto de relieve que las personas que informaban alto afecto positivo vivían por más
tiempo, o lo que es lo mismo, su tasa de mortalidad era menor (Moskowitz, 2003; Wiest,
Schüz, Webster y Wurn, 2011; Xu y Roberts, 2010). Algunos estudios han puesto de
manifiesto que las emociones positivas se asocian con una menor tasa de mortalidad
entre personas con diversas enfermedades, incluidas las enfermedades cardiacas (Chida y
Steptoe, 2008).

Los estudios que se centran en personas sanas son muy consistentes en mostrar que
las emociones positivas pueden predecir la longevidad (Xu y Roberts, 2010). Sin
embargo, y aunque los resultados obtenidos a partir de muestras de personas enfermas
no son tan consistentes, algunos estudios también han mostrado que estas emociones
positivas se asocian con disminución de la tasa de mortalidad en distintos colectivos de
enfermos. Por ejemplo, se ha encontrado que el afecto positivo se asocia con menor
riesgo de mortalidad entre personas con SIDA después de controlar otras medidas de
progresión de la enfermedad (como células CD4, microglobulina R2, antígeno P24 o el
uso de antiretrovirales) (Moskowitz, 2003).

84
 En el estudio de Wiest y colaboradores (2011) se encontró que el efecto beneficioso
de las emociones positivas sobre la tasa de mortalidad se mantenía después de controlar
el efecto de la propia salud física. Además, los participantes más mayores (65 años o
más) con altos niveles de afecto positivo vivían por más tiempo; sin embargo, entre los
participantes más jóvenes (entre 40 y 64 años) el afecto positivo no tenía efecto en la
tasa de mortalidad. Los autores sugieren que las emociones positivas son especialmente
importantes en edades avanzadas, cuando el riesgo de enfermedad y mortalidad se
incrementan y el funcionamiento endocrino e inmunológico es más deficiente.

3.3.2. Emociones positivas e hipertensión

Tal como hemos visto en el apartado anterior, la experiencia de emociones positivas se

asocia con una mejor salud, lo que se traduce en una mayor longevidad, incluso después
de controlar el efecto de la propia salud física. En este apartado nos vamos a centrar en
si la experiencia de emociones positivas mantiene alguna asociación con la hipertensión.
Dado que la experiencia de emociones positivas se asocia con una reducción de la
reactividad cardiovascular y una recuperación de los niveles de línea base más rápida,
sería esperable que las personas que experimentan de forma reiterada emociones
positivas tuvieran menor probabilidad de desarrollar hipertensión.

Aunque no existen en la actualidad muchos estudios que analicen la incidencia de

hipertensión entre aquellos que experimentan emociones positivas de forma reiterada, sí
que existen algunas evidencias que sugieren que estas emociones desempeñan un rol
protector en el desarrollo de hipertensión.

Uno de los estudios llevados a cabo partió de una muestra de más de 2.500 personas,
que tenían una edad media de 72 años, y de las cuales el 52% eran mujeres y el 33%
estaba en tratamiento para la hipertensión (Ostir, Berges, Markides y Ottenbacher, 2006).
Además de evaluar las emociones positivas que experimentaban los participantes,
también se les midió la presión sanguínea después de permanecer sentados durante 5
minutos. Se emplearon como covariables medidas sociodemográficas (como edad, sexo,
estatus marital y años de educación), conductas de salud (como consumo de alcohol y
tabaco) y algunas medidas clínicas (como índice de masa corporal, síntomas depresivos y
autoinforme de diabetes).

Los resultados mostraron que, después de controlar todos los covariantes, entre los
participantes que no seguían tratamiento hipertensivo (67%), cuantas más emociones
positivas informaban tenían menor probabilidad de mostrar alta presión sanguínea
sistólica y diastólica. Entre aquellos que estaban en tratamiento el efecto sólo se encontró
para la presión diastólica. Cálculos adicionales permitieron estimar que entre los
individuos que no seguían tratamiento hipertensivo, por cada unidad de incremento en

85
emociones positivas, la probabilidad de tener alta presión sanguínea se reducía en un 9%
después de controlar todos los covariantes, mientras que entre aquellos que tomaban
medicación esta probabilidad era del 3%. A partir de estos resultados los autores sugieren
que los tratamientos no farmacológicos deberían incluir componentes dirigidos a
incrementar las emociones positivas.

En la misma línea, el estudio longitudinal de Richman y colaboradores (2005),

realizado a partir de una muestra de más de 1.000 pacientes adultos (de los cuales el 55%
eran mujeres y con edades comprendidas entre 55 y 70 años) a los que se siguió por dos
años, encontró que los altos niveles de emociones positivas se asociaban con una
disminución en la probabilidad de desarrollar hipertensión, después de controlar la edad,
el sexo, el estatus socioeconómico, ciertas conductas de salud (como consumo de alcohol
y tabaco y realización de actividad física) y la experiencia de emociones negativas.

3.4. Apoyo social

El apoyo social desempeña un importante papel en la salud, ajuste personal, estilos de

afrontamiento ante los problemas y bienestar psicológico mediando los efectos del estrés
sobre la salud. Así, el apoyo social disminuye la probabilidad de contraer enfermedades,
acelera la recuperación en caso de padecer enfermedad e incluso reduce el riesgo de
mortalidad cuando se trata de enfermedades graves (Barth, Schneider y Von Kámiel,
2010). De hecho, disponer de un bajo apoyo social se ha convertido en un factor de
riesgo para el padecimiento de enfermedades, especialmente de problemas
cardiovasculares.

Puede entenderse en términos de su estructura y de su función. Cuando hablamos de

estructura del apoyo nos referimos a la red de personas con las que cuenta un individuo.
Para medir este tipo de apoyo se utilizan índices como el estado civil, el número de
amigos o de contactos más íntimos, o grupos o asociaciones a las que se pertenece
(clubes, participación en actividades de la parroquia...). Cuando hablamos de la función
del apoyo nos referimos al apoyo realmente proporcionado por la red con la que cuenta
la persona.

Este tipo de apoyo puede ser (House, 1981):

1.Emocional (muestras de empatía, amor y confianza).

2.Instrumental (conductas directamente dirigidas a solucionar el problema de la

persona receptora) o tangible (ya que puede ser cuantificado, como por ejemplo,
el apoyo económico).

3.Informativo (recibir información útil para afrontar el problema).

86
 4.Valorativo (información relevante para la autoevaluación o las comparaciones
sociales, excluyendo cualquier aspecto afectivo que pudiera acompañar a esta
información, en cuyo caso se trataría de apoyo emocional).

El apoyo social consistiría, en definitiva, en la obtención de recursos (materiales,

cognitivos y afectivos) a partir de su interacción con las demás personas o "fuentes" de
apoyo (familia, amigos, pareja, colaboradores, vecinos, profesionales, grupos de ayuda,
etc.) que permiten a la persona:

a)Disminuir la percepción de amenaza ante una situación potencialmente peligrosa.

b)Enfrentarse con más competencia a situaciones estresantes (pérdidas de personas

queridas, trabajo, enfermedad o problema de salud).

c)Tener menos consecuencias negativas (sobre la salud y el bienestar general) una

vez que un acontecimiento estresante ya se ha producido (por ejemplo,
recuperarse de una enfermedad).

Cuando hablamos de la función del apoyo aún podemos distinguir entre el apoyo
recibido y la satisfacción con dicho apoyo, porque en definitiva, un aspecto
especialmente relevante es la percepción que la persona tiene del mismo.

Así, el apoyo percibido se entiende como la valoración subjetiva del grado de ajuste
entre la cantidad y tipo de apoyo necesitado y la cantidad y tipo de apoyo disponible, así
como del grado en que uno cree que el apoyo estaría disponible si lo necesitara (Lett et
al., 2005).

Hay muy diversos instrumentos para medir el apoyo social, aunque aquí nos
referiremos como ejemplo a la subescala de Apoyo Social del Cuestionario de Calidad de
Vida (Ruiz y Baca, 1993), con 8 ítems dirigidos a medir el tipo de relaciones establecidas
con la familia y los amigos, así como el nivel de satisfacción con el apoyo recibido (ver
cuadro 3.4).

Cuadro 3.4. Subescala de Apoyo Social de la Escala de Calidad de Vida (Ruiz y Baca,
1993)

87
 En definitiva se trata de conocer si la persona tiene una red de apoyo (estructura), si
esta red le cubre sus necesidades (función) y si está realmente satisfecho con el apoyo
que recibe (percepción). No tener personas a las que recurrir en caso de necesidad se
identifica como aislamiento social y se considera un factor de riesgo para la salud. Por
ejemplo, las personas que están aisladas o desconectadas de los demás están en un riesgo
mayor de morir de forma prematura por enfermedades cardiovasculares. Además, la falta
de apoyo social lleva a un peor pronóstico en las personas con manifestaciones clínicas
de enfermedad cardiovascular (Barth et al., 2010).

3.4.1. Mecanismos explicativos de su relación con la salud

Para explicar las relaciones entre apoyo social y salud/enfermedad se ha recurrido

fundamentalmente a dos vías o mecanismos:

1.El apoyo social disminuye las influencias negativas del estrés, lo que afectaría a la
reactividad fisiológica que se produce ante el mismo.

2.Afecta a los factores de riesgo tradicionalmente asociados con enfermedad, como el

consumo de tabaco o alcohol, la hipertensión, la dieta inadecuada, favoreciendo
también una mejor salud psicológica (menores niveles de ansiedad, depresión,
etc.).

Con respecto a la primera vía comentada, se han realizado estudios de laboratorio en

los que se ha encontrado que la presencia de un amigo o la presencia de una persona que
apoya al sujeto, incluso aunque esa persona sea inicialmente desconocida para él,
amortigua la reactividad mostrada ante un estresor. Así, en el estudio de Gerin y
colaboradores (Gerin, Pieper, Levy y Pickering, 1992) los sujetos presentaban menores
niveles de presión sanguínea (sistólica y diastólica) y menor frecuencia cardiaca cuando
llevaban a cabo la tarea estresante propuesta en el estudio (discusión en voz alta de un

88
tema controvertido con otra persona que mantenía posturas contrarias) estando también
presente una persona desconocida que apoyaba (miraba a los ojos al sujeto y ratificaba
con la cabeza sus opiniones), que cuando esa tarea se realizaba sin el apoyo de esta
persona (en estos ensayos, esa tercera persona se sentaba pasivamente). Estos resultados
apoyan el papel beneficioso del apoyo en situaciones sociales de conflicto interpersonal.
No obstante, se ha encontrado también en otro estudio de laboratorio que contar con el
apoyo durante la tarea de un amigo ambivalente o poco claro llevaba a mayor presión
sanguínea sistólica que cuando se percibía que el amigo apoyaba sin reservas (Reblin,
Uchino y Smith, 2010), lo que nos lleva a confirmar la importancia de la calidad de las
relaciones interpersonales, que pueden, en caso de ser malas, tener peores
consecuencias.

Por otra parte, el efecto positivo del apoyo social encontrado en el laboratorio
también se ha obtenido en estudios con más validez ecológica o proximidad a las
situaciones de la vida real, como los que realizan registros ambulatorios de presión
sanguínea cuando la persona se encuentra realizando sus actividades cotidianas. O, por
ejemplo, cuando se ha analizado el efecto de un estresor real, como el desempleo, donde
los altos niveles de apoyo parecen proteger a las personas de ciertas consecuencias
fisiológicas que sí se producen en desempleados con bajo apoyo.

La evidencia es especialmente importante en el caso del funcionamiento

cardiovascular, tanto en estudios de laboratorio como en estudios correlacionales y
prospectivos. Los datos muestran que las personas con bajo apoyo social aumentan los
niveles de presión sanguínea a medida que van pasando los años, mientras que en las
personas con alto apoyo social se mantienen niveles bajos y comparables en los distintos
niveles de edad (Uchino, Cacioppo, Malarkey, Glasser y Kiecolt-Glaser, 1995).

Por lo que respecta a la segunda vía indicada, las redes sociales (familia, amigos,
grupos de apoyo) proporcionan experiencias positivas de forma regular, recompensas
sociales, información adecuada, lo que da a la persona afecto positivo, sentido de
estabilidad y reconocimiento de valía personal. Todos estos aspectos son especialmente
relevantes en el cambio de hábitos de conducta. Así, en el caso de la conducta de fumar
se ha encontrado un mayor cambio y mantenimiento del mismo cuando se consigue
animar a un gran número de personas a abandonar simultáneamente, de forma que el
medio social del sujeto se convierte en fuente de apoyo, o contar con el apoyo de la
pareja, moverse entre amigos no fumadores, etc. Asimismo, se ha comprobado la
importancia del apoyo social en el mantenimiento de la reducción de peso, por lo que los
participantes en programas con este objetivo son entrenados en métodos para inducir
apoyo efectivo de sus familiares, amigos y compañeros de trabajo. En general, el apoyo
favorece la adherencia al tratamiento (en dieta, medicación y ejercicio físico) necesario
para la recuperación y la prevención de consecuencias futuras derivadas de factores de

89
riesgo no debidamente controlados.

3.4.2. Evidencia en relación con la salud y la enfermedad

Por un lado, podemos hablar de los estudios que analizan el efecto de la fuente de apoyo,
y por otro, de los que se centran específicamente en la enfermedad (ver Pérez-García,
2011, para una revisión).

Con respecto a la fuente de apoyo, se ha estudiado el papel de la pareja, de los

grupos de apoyo y de las asociaciones, siendo la primera la fuente más estudiada. Así,
contar con una pareja estable o estar casado se ha asociado con menores tasas de
mortalidad por cualquier causa que las encontradas en personas solteras, viudas o
divorciadas de cualquier edad, sexo o raza. Siendo este efecto aún mayor en el caso de
los hombres. En general, parece que la satisfacción percibida con el apoyo, o la calidad
de las relaciones, puede ser una variable especialmente relevante en las mujeres, ya que
aunque reconocen que cuentan con apoyo, a veces informan de que sus redes pueden
llegar a ser excesivamente demandantes o sobreprotectoras.

Además del apoyo proporcionado por la pareja, se ha investigado sobre el papel de

los llamados grupos de apoyo, especialmente, en la enfermedad crónica. Algunos de
estos grupos son iniciados por un terapeuta, y en algunos casos son llevados por
pacientes. Estos grupos discuten problemas de interés común, que surgen como
consecuencia de la enfermedad. A veces proporcionan información específica sobre
cómo otros han afrontado con éxito la enfermedad, al tiempo que proporcionan una
oportunidad para compartir sus respuestas emocionales con otras personas que tienen los
mismos problemas.

También hay servicios de apoyo que ayudan a los pacientes a tratar con problemas
específicos (por ejemplo, asociaciones de enfermos de cáncer, de postinfartados, de
alcohólicos anónimos, de padres de niños discapacitados...). El balance en términos
generales parece positivo aunque depende, entre otros factores, del tipo de problema, de
las características personales de los implicados en el problema o del apoyo de la familia y
amigos.

Por lo que respecta a la enfermedad, como han informado distintas revisiones o

metaanálisis (Penninx, Kriegsman, Van Eijk, Boeke y Deeg, 1996), cuando las personas
perciben positivamente el apoyo social que tienen y reciben, muestran un mayor
bienestar y un mejor ajuste físico y psicológico ante distintas enfermedades crónicas
como problemas de corazón, cáncer, enfermedad renal, derrame cerebral, diabetes o
distintas condiciones de dolor crónico.

90
 El apoyo social se ha estudiado especialmente en la etiología y pronóstico de las
enfermedades cardiovasculares. En cuanto a la etiología, hay algunos estudios que
relacionan la baja percepción de apoyo social con el padecimiento a medio-largo plazo de
ECV en muestras inicialmente sanas, aunque la evidencia en este caso es menor que en
el caso del peor pronóstico en personas que ya tienen la enfermedad (Barth et al., 2010).
Así, la falta de apoyo se ha asociado con un pronóstico más adverso en estos pacientes,
y presentan mayor malestar psicológico, más sínto mas cardiacos, menos satisfacción
vital, mayor número de acontecimientos vitales negativos, menos supervivencia a largo
plazo, índices de mortalidad más altos y un afrontamiento menos adaptativo.

Los resultados de rigurosos estudios longitudinales muestran de forma consistente

que el apoyo social bajo afecta negativamente al pronóstico de la enfermedad
cardiovascular y a todas las causas de mortalidad especialmente cuando en los estudios
se analiza el apoyo funcional o percibido. Los resultados no son tan claros y
contundentes cuando sólo se consideran aspectos estructurales del apoyo (disponibilidad,
tamaño de la red, etc.) (Barth et al., 2010).

No obstante, hay factores como el sexo, el nivel de depresión, el afrontamiento

puesto en marcha o las características de personalidad que pueden moderar las relaciones
entre apoyo social y enfermedad, y más concretamente, en la enfermedad cardiovascular.

En el caso del sexo, hay resultados que informan de que, aunque las mujeres
generalmente informan más contactos sociales y una mayor satisfacción con las
relaciones que los hombres, éstos, sin embargo, se benefician más del apoyo social. Así,
algunos estudios muestran que las mujeres, después de sufrir una enfermedad
cardiovascular, asumen antes sus responsabilidades y actividades en el hogar, mientras
que en el caso de los hombres tardan más en retomar esa carga que es llevada por sus
parejas, lo mismo que su cuidado y atención hasta que se recuperan. De la misma forma,
parece que la mujer se ve más afectada por la calidad de las relaciones, y muestra más
beneficios si se siente realmente querida y cuidada, pero también más consecuencias
negativas si el apoyo no es el que necesita y valora satisfactoriamente.

En un estudio con pacientes que acababan de sufrir un primer evento cardiaco

(infarto o angina de pecho) se encontró que los hombres con alto apoyo percibido
experimentaban menos acontecimientos vitales negativos que los que tenían bajo apoyo,
aunque el apoyo no afectó al afrontamiento que ponían en marcha para hacer frente a la
enfermedad, que era, en general, adaptativo. Sin embargo, a las mujeres sí les afectó, ya
que las que se sentían satisfechas con su apoyo sí que pusieron en marcha estrategias
más favorables que las que se sentían menos apoyadas. Además, aunque en ambos sexos
el apoyo contribuyó a la percepción de mayor satisfacción vital, en las mujeres esa
relación estaba mediada por el afrontamiento, de forma que el apoyo adecuado favorecía

91
un ajuste más adaptativo y esto contribuía a una mayor satisfacción (Pérez-García, Ruiz,
Sanjuán y Rueda, 2011). El sexo, junto con el apoyo social, son dos factores fundamen
tales a tener en cuenta en el pronóstico de los pacientes con enfermedades crónicas,
como es el caso de las enfermedades cardiovasculares.

En cuanto a la depresión, se ha informado que el riesgo de mortalidad durante el

primer año tras haber sufrido un infarto de miocardio es mayor entre los pacientes en los
que se daban altos niveles de depresión y bajo apoyo social (Frasure-Smith et al., 2000).
De la misma forma, el bajo apoyo social también se convierte en un factor de riesgo para
el desarrollo de depresión, o su empeoramiento, en pacientes cardiovasculares. El bajo
apoyo se relaciona con percepción de menor control y de mayor malestar emocional.

En el caso concreto de los pacientes hipertensos, la presencia de síntomas depresivos

predecía menos satisfacción, en general, con la vida que tenían, así como de forma
específica, con el apoyo social que tenían y recibían (Rueda y Pérez-García, 2006a).

En cuanto al afrontamiento, la investigación ha puesto de manifiesto que disponer de

un buen apoyo social lleva a la utilización de estrategias más adaptativas para hacer
frente a la enfermedad, lo que a su vez se ve reflejado en una menor presencia de
síntomas depresivos y una mayor satisfacción vital. Entre otros factores, porque el apoyo
favorece una mayor percepción de control y recursos, lo que hace ser más eficaz en el
afrontamiento de los problemas y las dificultades, como es el caso de la enfermedad o de
los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como la hipertensión.

Por lo que respecta a la personalidad, habría que decir que no todas las personas
quieren o se benefician de ciertos tipos de apoyo, ni todas las personas van a sentir
malestar si no tienen un buen apoyo. Aunque la visión tradicional de apoyo es el de una
característica más propia del entorno social, evidencias más recientes sugieren que puede
ser considerado también como una característica de la persona, dado que las
percepciones de apoyo social son estables a lo largo del tiempo y consistentes a lo largo
de las situaciones, y de que, además, las personas difieren en la búsqueda que hacen del
mismo y en la percepción de satisfacción con el mismo (Lett y col., 2005). De la misma
manera, el apoyo puede verse afectado por las características de las personas. Así, por
ejemplo, la hostilidad, tanto del donante como del receptor del apoyo, puede aminorar los
efectos beneficiosos de las transacciones de ayuda en momentos de estrés
(HoltLundstad, Smith y Uchino, 2008).

Preguntas de autoevaluación

1.Los estudios realizados muestran que los optimistas, con respecto a los pesimistas:

92
 oa) Muestran una reactividad cardiovascular ante el estrés menor.

ob) Emplean más las estrategias de evitación.

oc) No suelen utilizar el afrontamiento proactivo.

2.De los estudios realizados hasta la fecha se desprende que el estilo explicativo
optimista:

oa) Siempre se asocia con un alto optimismo.

ob) Protege contra el desarrollo de enfermedades cardiacas.

oc) Conceptualmente es lo mismo que el optimismo.

3.Las evidencias disponibles muestran que las emociones positivas:

oa) No sirven para reducir la activación fisiológica cuando las personas interactúan
unas con otras.

ob) Aunque beneficiosas, no pueden predecir la longevidad.

oc) Pueden contrarrestar los efectos nocivos de las emociones negativas.

4.Pensar que uno tiene control sobre aspectos modificables relacionados con su
enfermedad:

oa) Favorece un afrontamiento más adaptativo de la misma.

ob) Tiene como consecuencia inevitable el aumento del malestar emocional.

oc) Disminuye la expectativa de resultados.

5.Las investigaciones que muestran el papel beneficioso del apoyo social en relación con
las enfermedades cardiovasculares son especialmente significativas cuando:

oa) Se estudian muestras sanas y se analiza el origen de dichas enfermedades.

ob) Se analiza el pronóstico de estas enfermedades una vez contraídas.

oc) Se analiza el tamaño de la red de apoyo frente a cuando se considera la

satisfacción con el apoyo recibido.

93
94
95
96
97
Un aspecto que resulta fundamental para conseguir un ajuste adecuado, tanto de la
enfermedad crónica en general como de la hipertensión en particular, es que el paciente
aprenda a manejar su enfermedad de la forma más autónoma posible. Para poder
fomentar este tipo de cuidado es necesario, por un lado, que el paciente hipertenso
disponga de una mayor información acerca de su enfermedad, asuma un rol más activo
en el planteamiento de objetivos y en la toma de decisiones, y se responsabilice de llevar
a cabo los cambios necesarios en su estilo de vida y la adherencia al tratamiento
farmacológico. Por otro lado, es preciso que se establezca una relación de colaboración y
una adecuada comunicación entre el paciente (y si fuera necesario también su familia) y
los distintos miembros del equipo de profesionales de la salud que le atienden, ya sea el
médico, el personal de enfermería, el psicólogo, el trabajador social, etc.

Para poder trabajar de forma cooperativa con el paciente, con el fin de facilitarle la
información, las habilidades y la confianza necesarias para que pueda hacerse cargo por
sí mismo de su hipertensión, se requiere que todo el equipo de profesionales que le
atiende conozca y sepa poner en marcha las pautas que esta forma de cuidado requiere.
No obstante es conveniente indicar que para abordar de una forma más sistemática y
completa los diferentes aspectos psicológicos que de manera ineludible entran en juego a
la hora de manejar la hipertensión, es necesario llevar a cabo una intervención psicológica
especializada en el tratamiento de la enfermedad crónica y en la modificación de los
estilos de vida de estos pacientes.

4.1. La relación entre el paciente hipertenso y el equipo de profesionales de la salud

El establecimiento de una relación adecuada con el paciente hipertenso, además de

98
proporcionar una buena atención médica, debe cubrir también otra serie de aspectos
como son: la creación de un vínculo de confianza entre el paciente y el profesional que le
atiende; la consideración de los valores, las necesidades y las preferencias del paciente; y
el interés por trabajar con él de una forma más colaboradora motivándole a que participe
y asuma un mayor compromiso en los objetivos y en la realización de acciones dirigidas
al tratamiento de su hipertensión.

El foco de atención desde un punto de vista relacional, por tanto, no ha de ser sólo la
hipertensión, sino la persona que tiene hipertensión y que entra en contacto con un
equipo de profesionales de la salud para que la ayuden. En este sentido se podría decir
que la relación entre el paciente y el profesional de la salud habría de estar dirigida a
conseguir los siguientes objetivos:

1.Establecer y fomentar la colaboración entre el paciente y el profesional de la salud.

2.Ayudar al paciente teniendo en cuenta sus valores, necesidades y la manera en que

le está afectando el hecho de padecer hipertensión.

3.Promover la responsabilidad y la autonomía del paciente en el manejo de su

hipertensión.

4.1.1. Establecer y fomentar la colaboración entre el paciente y el profesional de la salud

La relación basada en la colaboración supone considerar que el paciente y el profesional

de salud que le atiende forman un equipo en el que ambos se van a esforzar y van a
cooperar con el objeto de conseguir el mejor y mayor control posible de la hipertensión,
tratando de que el paciente pueda continuar viviendo con un nivel de bienestar y calidad
de vida razonables.

El planteamiento de un trabajo de equipo entre el paciente y el profesional de la salud

significa tener en cuenta que ambos son, dentro de la relación, expertos en áreas
diferentes. El profesional de la salud aporta su conocimiento, su experiencia y su
capacidad para intervenir en el área médica o psicológica ayudando al paciente a que
afronte y maneje por sí mismo su problema de hipertensión. El paciente, por su parte,
sabe cómo es su vida y los entornos en que se desenvuelve, en qué medida le está
afectando la hipertensión, y qué tipo de cambios en su estilo de vida estaría dispuesto o
podría llevar a cabo para controlar mejor su enfermedad. El establecimiento de una
relación de colaboración se basa, por tanto, en transmitir al paciente la idea de que el
profesional de la salud está a su lado, y en que ambos van a trabajar conjuntamente para
que el paciente pueda manejar y superar las dificultades que pueda estar generándole su
hipertensión.

99
 La relación de colaboración implica también definir una posición de mayor simetría
entre el paciente y el profesional de la salud, asumiendo que los roles de ambos son
diferentes. La intervención del profesional habrá de estar orientada a: guiar, acompañar y
motivar al paciente; promover que éste adopte un papel más activo en la toma de
decisiones; y negociar con él qué opciones relacionadas con el tratamiento, la medicación
o las posibles conductas de salud son las más convenientes para poner en marcha,
teniendo en cuenta que dichas opciones sean válidas y relevantes para el paciente y se
crea capaz de llevarlas a cabo.

El paciente, por su parte, tendrá que responsabilizarse no sólo de facilitar al

profesional de la salud la información que éste solicite durante la consulta, sino también
de pedir información y preguntar acerca de las diferentes cuestiones relacionadas con su
hipertensión; y de comprometerse a dar los pasos necesarios para alcanzar los objetivos
que, junto con el profesional de la salud, haya definido.

De este modo se trata de evitar el empleo de un estilo de interacción paternalista en el

que el profesional de la salud tiende a proteger al paciente diciéndole lo que tiene que
hacer, o a asumir la responsabilidad de tener que manejar la hipertensión del paciente
actuando sin contar con su opinión o sus preferencias.

Algunos ejemplos de intervenciones que podría hacer el profesional de la salud para

fomentar la colaboración con el paciente podrían ser los siguientes:

-¿Hay algo de lo que le he dicho que no haya entendido?

-¿Hay algo más que quiera decirme?

-Si le parece, vamos a llevar a cabo una evaluación más completa de su estado de
salud para poder valorar si tiene algún otro problema de salud o no, y así saber
mejor por dónde empezar.

4.1.2. Ayudar al paciente teniendo en cuenta sus valores, necesidades y la manera en que
le está afectando el hecho de padecer hipertensión

Otro de los objetivos que debe alcanzar la relación que se establezca entre el paciente
hipertenso y los profesionales de la salud que le atienden es el de conocer y explorar con
mayor profundidad otra serie de elementos asociados con la forma de pensar, sentir y
actuar del paciente, con sus valores y con el entorno familiar y social que le rodea. Estos
factores van a influir en gran medida en la manera en que el paciente afronte su
hipertensión y en el grado de ajuste que consiga tener.

En este sentido es deseable que el profesional de la salud explore y ayude al paciente

100
a que exprese cuáles son sus necesidades (por ejemplo, "disponer de más tiempo
diariamente para hacer ejercicio", "discutir menos con mi hijo y poder estar más
tranquilo"); sus sentimientos y emociones ("me siento un poco desorientado porque veo
que el medicamento que tomo para la tensión no me hace nada"), y los aspectos de su
vida que en ese momento son para él importantes (por ejemplo, "ver a mis nietos
crecer") o problemáticos (por ejemplo, "mi marido está en paro y no dispongo de mucho
dinero para hacer la compra"). Es preciso también que el profesional de la salud valore
qué sabe el paciente sobre la hipertensión y su tratamiento, y qué le puede preocupar
acerca del hecho de padecerla (por ejemplo, "me preocupa el llegar a tener un infarto
cerebral debido a la hipertensión").

El hecho de que el profesional de la salud muestre un interés genuino por el paciente

y por lo que éste vaya contando acerca de su enfermedad, de su impacto o de otros
problemas que también pueden estar afectándole en ese momento, contribuye en gran
medida a que el paciente sienta que está siendo acompañado y atendido en ese momento
por el profesional de la salud y que puede confiar en él, convirtiendo así la interacción
entre ellos es una relación auténticamente de ayuda.

Para poder acompañar adecuadamente al paciente mediante la relación terapéutica,

dos habilidades básicas que el profesional de la salud debe tener y utilizar son la empatía
y la aceptación:

a)La empatía. Empatizar con el paciente significa comprender la forma en que el

paciente percibe la realidad y se siente ante ella, teniendo en cuenta su propia
perspectiva y no la del profesional de la salud. La empatía implica ponerse en el
lugar del paciente, pudiendo así entender y validar aquello que vaya manifestando
acerca de lo que piense, lo que siente, la forma en que se esté comportando o
cuáles sean sus valores, sus prioridades o sus deseos.

Es necesario matizar que la empatía con el paciente no significa que el

profesional de la salud tenga que estar necesariamente de acuerdo con lo que esté
diciendo el paciente o con su forma de actuar; al igual que tampoco supone que el
profesional de la salud deba renunciar a su escala de valores o a sus creencias o
se tenga que identificar con el paciente para de este modo sentir lo mismo.
Empatizar significa precisamente que, por un momento, el profesional de salud
pone a un lado su propio marco de referencia (sus emociones, lo que le esté
preocupando en ese momento, sus intereses, etc.) para pasar a escuchar con
detenimiento y en profundidad al paciente, comprendiendo el significado que
tenga para él lo que le sucede y la forma en que lo esté sintiendo.

Los ejemplos siguientes recogen posibles intervenciones del profesional de la

salud mostrando empatía hacia el paciente:

101
 Paciente: Me está costando mucho dejar de fumar. Llevo fumando desde que
tenía 20 años.

Profesional de la salud: Sí, tiene que ser duro para usted dejar de fumar
cuando ha estado tanto tiempo haciéndolo.

O bien:

Paciente: Comer con tan poca sal, la verdad es que no me gusta. Tengo que
hacer un esfuerzo para hacerlo.

Profesional de la salud: Le entiendo. No le gusta comer con poca sal y eso

hace que tenga que esforzarse para comer.

b)La aceptación. Además de la empatía, el profesional de la salud ha de intentar

adoptar frente al paciente una actitud de aceptación incondicional, de acoger y
respetar lo que el paciente diga o exprese emocionalmente, al margen de que se
esté de acuerdo o no con su forma de pensar o actuar.

La aceptación incondicional supone no juzgar al paciente por sus

comportamientos (por ejemplo, "¿cómo se enfada con su mujer por el tema de la
comida con lo que ella le está cuidando?"); ni etiquetarle ("lo que le pasa es que
no tiene carácter. Por eso no les dice a sus hijos que se preparen ellos la cena
algunos días y así tener usted más tiempo para cuidarse"); ni minimizar lo que
esté comunicando ("vamos, Enrique, se queja usted mucho: no es para tanto") o
darle consejos que el paciente no ha pedido en ese momento y que responden
más al punto de vista del profesional de la salud que al enfoque del paciente ("lo
que usted tiene que hacer es estar más tranquila y no preocuparse tanto. Escuche
la radio o vea la tele y ya verá cómo se distrae").

Si, por el contrario, el profesional de la salud es capaz de transmitir esta

aceptación de una forma amable, sin adoptar una posición moralista y sin dejarse
llevar por sus propios prejuicios o miedos, en primer lugar le está dando al
paciente un mayor protagonismo y autonomía en la relación. En segundo lugar le
está facilitando que pueda reconocer y elaborar mejor el significado de aquello
que está diciendo y de las emociones que está sintiendo; y por último le está
ayudando a que confíe también en sus propios recursos y en su propia capacidad
para poder hacer frente a su enfermedad o a la situación vital en la que se
encuentre.

4.1.3. Promover la responsabilidad y la autonomía del paciente en el manejo de su

hipertensión

102
El hecho de promover la responsabilidad y la autonomía del paciente en el manejo de su
hipertensión, a través de una relación de colaboración con el profesional de la salud,
significa considerar al paciente como una persona capaz de elegir y de actuar en función
de sus preferencias, sus valores, sus creencias personales y sus intereses; y capaz
también de implicarse y responsabilizarse de las acciones y de los cambios que tenga que
llevar a cabo para conseguir un buen manejo de su enfermedad. Se reconoce de esta
manera el papel central y el control que el paciente puede tener sobre el cuidado de su
hipertensión, considerándole al mismo tiempo como un interlocutor válido con el cual el
equipo de profesionales va a poder cooperar y negociar.

Fomentar la autonomía del paciente en el manejo de su hipertensión comporta

también que el paciente pueda recibir del profesional de la salud la información que
solicite sobre su enfermedad, y que ambos definan conjuntamente diferentes objetivos y
alternativas de tratamiento (por ejemplo, aumentar la adherencia, controlar mejor la
tensión en el domicilio, comenzar a modificar ciertas comportamientos de riesgo, etc.),
así como las acciones que sea necesario realizar para ir consiguiéndolos.

Algunos ejemplos de intervenciones que podría hacer el profesional de la salud para

fomentar la autonomía serían los siguientes:

-"Le estoy sugiriendo que podría intentar comer un poco más de legumbres, verdura
o pescado cuando come fuera de casa, porque esos alimentos le van a ayudar a
controlar mejor su hipertensión y van a hacer que su alimentación sea más sana.
¿Cómo lo ve? Realmente es usted quien tiene que valorar si esto le compensa y
decidir si lo quiere hacer o no."

-"No podemos decir que exista una manera única de comenzar a hacer ejercicio que
le vaya bien a todo el mundo. Le puedo comentar algunas estrategias que han
utilizado otras personas y que les han sido útiles. Mire a ver cuál de estas
opciones podría ser de más ayuda para usted."

-"Creo que hay diferentes cosas que podemos plantear y que pueden sernos de ayuda
para intentar controlar su tensión. Si le parece, primero se las voy a comentar
diciéndole de qué manera creo que le pueden beneficiar. A continuación me
gustaría que me dijera su opinión y si piensa que puede intentar hacer alguna de
ellas. O si por el contrario cree que esas alternativas realmente no le van a ser de
ayuda, o no se siente capaz de llevarlas a cabo."

4.2. La comunicación con el paciente hipertenso

Una buena comunicación con el paciente hipertenso constituye un elemento esencial para
potenciar su nivel de bienestar psicológico. Diferentes estudios (Charles, Gafni y Whelan,

103
2000; Denham et al., 2008; Thorne, Harris, Mahoney, Con y McGuinness, 2004) han
puesto de manifiesto que la habilidad del profesional de la salud para comunicarse
adecuadamente con el paciente favorece el proceso de toma de decisiones de forma
conjunta, la realización de conductas de autocuidado y la efectividad de las medidas
terapéuticas. Estos elementos van a contribuir a que el paciente, por una parte, se sienta
más satisfecho con la relación y la atención recibida por el profesional de la salud, y por
otra, pueda adaptarse mejor al hecho de tener hipertensión.

Una buena comunicación (ver cuadro 4.1) facilita también que el paciente pueda
entender mejor qué es lo que le sucede y disminuye la probabilidad de que se produzcan
equívocos o fallos en la comprensión entre el profesional de la salud y el paciente.

Cuadro 4.1. Estrategias para informar adecuadamente al paciente

104
 Tres habilidades básicas con las que el profesional de la salud tiene que contar para
poder conseguir comunicarse de forma adecuada con el paciente son: saber escuchar,
saber preguntar y saber informar.

4.2.1. Cómo escuchar al paciente

La habilidad de saber escuchar al paciente requiere fundamentalmente atender y escuchar

de forma activa aquello que el paciente cuente y exprese durante el tiempo de la consulta.
Se trata de que el profesional de la salud dirija su atención de forma plena hacia el
paciente mostrando interés y respeto por lo que diga y por lo que sienta, y haciéndole ver
que está siendo acogido y escuchado.

La escucha activa permite generar un ambiente de seguridad en el cual tanto el

paciente como el propio profesional de la salud puedan hablar de una forma más abierta.
El hecho de que en ese contexto el paciente comparta información relevante sobre la
historia de su enfermedad, sus circunstancias vitales, sus preocupaciones y sus
necesidades promueve el que actúe de una forma más activa y colaboradora, se exprese
con una mayor honestidad y se adhiera mejor a las sugerencias y cambios que le
proponga el profesional de la salud.

Un componente básico en este tipo de escucha es, por tanto, darse cuenta de lo que
el paciente está realmente comunicando tanto a nivel verbal como no verbal (por
ejemplo, qué tono emplea cuando habla, cómo es su expresión facial o corporal, hacia

105
dónde dirige la mirada, etc.), y validar con calidez lo que haya dicho y la emoción que
haya sentido.

Una forma de validar lo que el paciente exprese, contrastando al mismo tiempo con él
si lo que quería decir es lo que el profesional de la salud ha entendido, es mediante la
utilización del reflejo. El reflejo consiste en repetir al paciente aquello que haya
comunicado teniendo en cuenta el contenido verbal y el emocional. A partir de esta
devolución el paciente podrá confirmar si el mensaje que ha entendido el profesional de
la salud es correcto o no, o si habría que matizarlo de alguna manera. Por ejemplo:

Paciente: ¡Cómo voy a estar! Tengo hipertensión, mi hijo se ha separado hace nada,
está en paro y tiene un niño pequeño. Para mí es demasiado.

Profesional de la salud: Se siente agobiado. Por un lado tiene hipertensión y por otro
lado está lo de su hijo: está en paro, se acaba de separar y tiene un niño pequeño.
Es como si ya no pudiera más.

Paciente: Sí, me siento desbordado y preocupado.

Profesional de la salud: Se siente desbordado y también preocupado.

Mediante el uso del reflejo se evita dar por hecho o imaginar que se sabe lo que le
pasa al paciente sin haberlo confirmado con él. Asimismo se previene interpretar lo que
haya dicho el paciente utilizando la perspectiva del profesional de la salud en lugar del
punto de vista del propio paciente. Por ejemplo:

Paciente: ¡Cómo voy a estar! Tengo hipertensión, mi hijo se ha separado hace nada,
está en paro y tiene un hijo pequeño. Para mí es demasiado.

Profesional de la salud: Es lógico que se sienta tan enfadado. Si su hijo está en paro y
además se ha separado seguro que va a ser una carga más para usted.

Otra formas de contrastar con el paciente el significado de lo que ha dicho es

haciendo un comentario más explícito. Por ejemplo:

Paciente: En fin, y esto de dejar de fumar y de beber menos para controlar la tensión,
no sé muy bien por qué tengo que hacerlo.

Profesional de la salud: Si le he entendido bien, lo que quiere decir es que no ve la

razón por la que tiene que cambiar algunas de las cosas que hace habitualmente
para poder controlar mejor su tensión arterial.

O preguntando directamente al paciente qué es lo que realmente quiere decir. Por

106
ejemplo:

Paciente: Cuando estoy a cien pierdo el control y la tensión se me dispara.

Profesional de la salud: ¿Qué quiere decir exactamente con "estar a cien"?

También es posible resumir aquello que haya dicho el paciente resaltando los puntos
más importantes y tratando de utilizar sus mismas palabras. El resumen da la oportunidad
al paciente de añadir alguna información nueva, o de corregir algún aspecto que no sea
del todo correcto 0 exacto. Por ejemplo:

Profesional de la salud: Entonces, haciendo un breve resumen de lo que me ha dicho:

su principal inconveniente para comenzar a hacer ejercicio es el horario que tiene
con su trabajo y la cantidad de viajes que tiene que hacer al extranjero. Además
esto le dificulta llevar una alimentación más sana. ¿Es así como lo ve?

Paciente: Sí, pienso que estas cosas me impiden empezar a hacer ejercicio. Pero lo
que no creo es que afecten tanto a la alimentación que llevo.

Finalmente, a la hora de escuchar, es importante también tratar de interrumpir lo

menos posible al paciente, ya que demasiadas interrupciones pueden ser interpretadas por
éste como una forma de controlar más la interacción por parte del profesional de la salud.

4.2.2. Cómo preguntar al paciente

Un tipo de pregunta que promueve la participación y el rol activo del paciente

favoreciendo una mejor comunicación con él es la pregunta abierta.

Estas preguntas, que no pueden ser respondidas de manera breve, permiten que el
paciente pueda expresar su opinión, el conocimiento que tenga sobre los aspectos que
esté tratando con el profesional de la salud o alguna cuestión que sea verdaderamente
importante para él. Constituyen una vía con la que el paciente puede identificar y
explorar mejor qué problemas puede estar teniendo en relación con su hipertensión o
cómo otras facetas de su vida pueden estar incidiendo en la manera con la que está
haciendo frente a su enfermedad. Con estas preguntas además el paciente siente que el
profesional de la salud se interesa por él y le dedica tiempo, fortaleciéndose así la relación
entre ambos.

El uso frecuente de preguntas cerradas, las cuales restringen el contenido que el

paciente puede dar como respuesta (por ejemplo, ¿se ha tomado en este último mes la
medicación todos los días?, ¿ha seguido con la dieta que le mandé?, etc.), promueve un
estilo de conversación más controlador, y puede llegar a impedir que el paciente entre en

107
contacto con la forma en que le hace sentir aquello sobre lo cual le estén preguntando,
disminuyendo también la probabilidad de que formule sus propias preguntas o sienta
ganas de hablar.

A la hora de plantear preguntas abiertas es importante que el profesional de la salud

mantenga el contacto visual con el paciente, evite estar leyendo o escribiendo mientras
las realiza y utilice un tono que muestre curiosidad e interés.

Algunos ejemplos de preguntas abiertas serían los siguientes:

-¿Qué es lo peor para usted de saber que tiene hipertensión?

-¿De qué manera cree que el llevar este tratamiento puede interferirle en el trabajo?

-¿Qué cosas de su vida son las que usted más valora en este momento?

-Cuando se pone tan nervioso, ¿qué es lo que hace?

Una vez que el paciente ha respondido a una pregunta abierta, una reacción adecuada
por parte del profesional de la salud es la de aceptar aquello que el paciente haya
manifestado aunque no esté de acuerdo con ello. Si el profesional de la salud interviene
haciendo un comentario que transmita empatía (por ejemplo, "entiendo que comenzar a
hacer dieta en este momento le va a costar trabajo") o le devuelve al paciente el
significado último que puede tener lo que acaba de responder ("quiere decir que
realmente, aun tomando estos medicamentos y comiendo menos, piensa que su tensión
va a continuar estando alta"), está guiando de alguna manera al paciente a que continúe
reflexionando sobre su problema, a que pueda comenzar a tener una mayor motivación
para cambiar determinados comportamientos nocivos y a que sienta que el proceso de
comunicación que está ocurriendo no es algo unidireccional en el que el profesional de la
salud interviene únicamente para obtener la información que necesita para hacer bien su
trabajo.

Es aconsejable por este motivo que no se establezca una secuencia "pregunta-

respuesta-pregunta" y que se evite en la medida de lo posible formular tres preguntas de
forma seguida. En su lugar es preferible que después de cada pregunta, y una vez que
haya respondido el paciente, el profesional de la salud opte por mostrar empatía hacia lo
que el paciente haya comunicado, o recoja y contraste con él el significado que tenga su
mensaje.

Otro elemento que es necesario que el profesional de la salud tenga en cuenta es

tratar durante la consulta temas que sean importantes para el paciente y posibilitar que
realice las preguntas que desee hacer.

108
 Para facilitar que el paciente tenga una mayor capacidad de decisión en los asuntos
que vaya a tratar con el profesional de la salud durante la consulta, y en especial si dichos
asuntos están relacionados con el cambio en su estilo de vida, ambos pueden establecer
al inicio de la consulta una agenda con los temas que les resulten importantes y que les
gustaría tratar. El profesional de la salud puede proponer diferentes temas para que el
paciente escoja entre ellos; o bien le puede preguntar al paciente sobre qué cuestiones
relativas a su hipertensión o a otro problema que le esté preocupando le gustaría recibir
más orientación o poder manejar mejor.

Un ejemplo de cómo se podría establecer la agenda con los temas podría ser el
siguiente:

Profesional de la salud: Si lo desea podemos hablar de lo que es la hipertensión o de

las consecuencias que tiene esta enfermedad. Pero permítame preguntarle
primero: ¿hay algún otro tema relacionado con su hipertensión, o con su estado de
salud, que le gustaría que tratáramos antes?

Si la cuestión que se está considerando es, en concreto, el cambio de posibles

conductas de riesgo del paciente (por ejemplo, abandonar el tabaco, reducir el consumo
de alcohol, comenzar a hacer ejercicio, etc.), es preferible comenzar a examinar las
cuestiones que haya planteado el paciente sobre ese punto antes que otros asuntos
propuestos por el profesional de la salud.

El profesional de la salud ha de instar también al paciente a que formule las preguntas

que quiera o necesite hacer. El hecho de que el paciente pueda plantear sus propias
preguntas facilita el que reciba una mayor información, sea más activo en el cuidado de
su hipertensión y aumente la probabilidad de obtener mejores resultados en el manejo de
su enfermedad. Es importante que antes de acudir a la consulta el paciente piense qué es
lo que quiere preguntar en concreto acerca de su hipertensión.

Algunas de las cuestiones que podría plantear el paciente hipertenso durante la

consulta podrían ser las siguientes:

-¿Qué opciones de tratamiento hay para mi hipertensión?, ¿qué aspectos positivos

tendría la opción de...?, ¿cuáles serían los aspectos negativos?

-¿Para qué sirve la prueba que tengo que hacerme?, ¿para qué sirve el medicamento
que me tengo que tomar?, ¿tiene algún efecto secundario?

-¿Qué cosas piensa que puedo hacer para manejar mejor mi hipertensión?

4.2.3. Cómo informar al paciente

109
Teniendo en cuenta que tanto el profesional de la salud como el paciente van a
intercambiar diferentes preguntas, es importante destacar la función que cumplen los
profesionales de la salud en cuanto a proporcionar al paciente la información que precise
en torno al manejo de la hipertensión y del cuidado de su salud física y psicológica.

La finalidad de informar a los pacientes sobre estas cuestiones no es sólo que

adquieran un mayor conocimiento sobre su enfermedad, sino también que se vean
capaces de decidir y lleven a cabo en su vida diaria las acciones y las medidas que se
hayan plasmado en la información recibida.

Hay que tener en cuenta, no obstante, que no todos los pacientes van a desear recibir
la misma cantidad de información con respecto a su hipertensión o a su estado de salud.
El profesional sanitario debe, por tanto, respetar el derecho del paciente a ser informado,
y hacerlo en la medida en que éste desee.

A la hora de que el profesional de la salud vaya a transmitir al paciente algún tipo de

información o de recomendación, es aconsejable que previamente le pida el
consentimiento para hacerlo. El hecho de pedir este permiso al paciente ayuda a
disminuir su posible resistencia ante lo que el profesional le vaya a comunicar, al mismo
tiempo que fomenta una mayor implicación en su autocuidado y una mejor relación de
colaboración entre el paciente y el profesional de la salud.

Algunos ejemplos para pedir permiso al paciente antes de proporcionarle información

o algún tipo de consejo podrían ser los siguientes:

-Hay diferentes cosas que creo que podemos hacer para lograr disminuir su
sobrepeso, ¿quiere que las veamos y hablemos de ellas?

-Con respecto a lo que acaba de comentar, ¿me permite una sugerencia?

Por lo general, cuando el profesional de la salud informe al paciente sobre los

diferentes aspectos de la hipertensión (por ejemplo, el diagnóstico, cuestiones relativas al
tratamiento o a los cambios en el estilo de vida, la posible evolución, etc.) es conveniente
establecer un orden definiendo los puntos más importantes a tratar durante la consulta.
Lo más recomendable es abordar un máximo de tres temas en cada sesión. La forma de
proporcionar información ha de ser clara, empática y persuasiva, utilizando un ritmo
moderado en la comunicación.

Es importante permitir pequeños intervalos de tiempo para que el paciente pueda ir

asimilando y entendiendo la información y plantear las preguntas que necesite. Conforme
se le vaya dando la información habrá que observar, validar y aceptar su forma de
reaccionar. De este modo el paciente puede implicarse más y mejor en la conversación,

110
sentir que está siendo aceptado y percibir una mayor percepción de control sobre el
asunto que le esté planteando el profesional de la salud.

Asimismo, cuando se dé la información es preferible comenzar enfatizando los

posibles aspectos positivos que pueda tener la cuestión de la que se esté hablando (por
ejemplo, la posibilidad de iniciar un tratamiento eficaz; reforzar el avance que esté
teniendo el paciente con respecto a algún cambio en su estilo de vida; resaltar los
beneficios que le puede aportar al paciente controlar su hipertensión, etc.).

Por otra parte, teniendo en cuenta que se ha estimado que algunos pacientes vienen a
recordar menos de la mitad de lo que el profesional de la salud les ha explicado (Kessels,
2003), una vez que se haya terminado de dar la información necesaria sobre un asunto o
antes de añadir otra nueva, es conveniente asegurarse de que el paciente hipertenso ha
escuchado y comprendido el contenido del mensaje que se le ha transmitido. Para ello
puede emplearse la técnica denominada "devolver lo enseñado" (teachback). Esta técnica
consiste en pedir al paciente que, con sus propias palabras, explique al profesional de la
salud la información que éste previamente le ha dado (Schillinger et al., 2003). En
particular se le pide al paciente que repita al profesional qué es lo que tiene que saber y
hacer en relación con el tema tratado. De esta forma se comprueba lo que el paciente ha
comprendido y recuerda de la información que se le ha proporcionado.

En el caso de que lo que el paciente indique sea incorrecto o insuficiente, hay que
repetirle de nuevo la información asumiendo el profesional de la salud la responsabilidad
de no haber explicado suficientemente bien el tema o de no haber dado correctamente la
información.

Dos ejemplos de intervención en los que el profesional de la salud utilizaría esta

técnica serían los siguientes:

Profesional de la salud: Estamos hablando de los cambios que tiene que hacer en sus
comidas para que pueda ponerse a dieta. Antes de que pasemos a ver el número
de comidas que tiene que hacer al día, ¿podría decirme exactamente qué
alimentos hemos acordado que va a incorporar en sus comidas la próxima semana
y cuáles no puede comer?

Profesional de la salud: Me gustaría que me dijera con sus propias palabras qué cosas
tiene que hacer para tomarse la tensión en su casa y saber si la tiene alta o no. Así
yo puedo valorar si le he explicado bien las recomendaciones que le acabo de dar.

Algunas de las ventajas que presenta la técnica de "devolver lo enseñado" son:

a)Su flexibilidad, ya que puede utilizarse en cualquier momento de la consulta y

111
 apenas prolonga la duración de la misma.

b)Permite aumentar el recuerdo y el conocimiento del paciente hipertenso sobre

aspectos importantes acerca de su enfermedad y su tratamiento.

c)Facilita un mayor entendimiento entre el profesional de la salud y el paciente con

respecto al tema del cual estén hablando.

d)Refuerza e individualiza la información que se transmite a cada paciente.

Finalmente, otra estrategia adecuada para proporcionar información teniendo en

cuenta qué es lo que el paciente desea saber sobre su hipertensión es la técnica de
"preguntar-proporcionar-preguntar" (Rollnick, Miller y Butler, 2008). Esta técnica
consiste, en primer lugar, en preguntar al paciente de una forma abierta qué es lo que
más le interesa saber sobre algún aspecto de su hipertensión o de su estado de salud.
Otra alternativa puede ser preguntarle acerca de qué es lo que sabe sobre algún aspecto
concreto relativo a su hipertensión. Por ejemplo:

Profesional de la salud: ¿Qué es lo que más le interesa acerca del tipo de alimentación
que tiene que llevar ahora?

Profesional de la salud: Me gustaría preguntarle qué es lo que sabe acerca de cómo

puede influir el estilo de vida que lleve una persona sobre su presión arterial.

Con esta primera pregunta el profesional de la salud puede evaluar qué es lo que el
paciente sabe acerca de su hipertensión, corregir ideas que pueden ser inexactas o
insuficientes y evitar proporcionarle información redundante.

Después de realizar alguna de estas dos preguntas el profesional de la salud ha de

proporcionar al paciente, de forma clara y comprensible, una información concreta y
relevante sobre el tema del cual estén hablando. Por último se vuelve a formular otra
pregunta al paciente para comprobar si ha comprendido lo que se le ha dicho (por
ejemplo, "cuando llegue a casa y le cuente a sus hijos lo que hemos estado comentando
usted y yo, ¿qué es lo que les va a decir?"), determinar el significado que tiene para el
paciente la información que se le acaba de dar ("¿qué le parece lo que le acabo de decir
acerca de intentar beber menos?") o brindarle la oportunidad de que realice alguna
pregunta ("¿quiere preguntarme algo acerca de lo que le acabo de comentar?").

Preguntas de autoevaluación

1.Cuando el paciente hipertenso manifieste al profesional de la salud alguna

preocupación, una intervención adecuada por parte de éste puede ser:

112
 oa) Formular inmediatamente otra pregunta.

ob) Empatizar con el mensaje y los sentimientos del paciente.

oc) Darle la razón para evitar en ese momento la discusión.

2.Un elemento que fomenta la responsabilidad del paciente hipertenso en su autocuidado

es:

oa) No ofrecer ninguna recomendación para que el paciente decida por sí solo los
objetivos que quiere alcanzar.

ob) La relación paternalista.

oc) La colaboración entre el profesional de la salud y el paciente.

3. El uso del reflejo:

oa) No se puede incluir en la entrevista motivacional.

ob) Permite al profesional de la salud validar el contenido verbal y emocional del

mensaje del paciente.

oc) Consiste en que el paciente repita al profesional de la salud lo que éste acaba de
decir.

4.El hecho de que el profesional de la salud acepte de forma incondicional al paciente

hipertenso permite:

oa) Darle buenos consejos acerca de lo que tiene que hacer.

ob) Que éste pueda minimizar el hecho de tener hipertensión.

oc) Que éste pueda elaborar mejor sus emociones.

5.El establecimiento de una adecuada comunicación entre el paciente hipertenso y el

equipo de profesionales que le atienden:

oa) No afecta a las conductas de autocuidado del paciente.

ob) Favorece que las medidas terapéuticas aplicadas sean efectivas.

oc) Se basa en proporcionar desde el principio mucha información al paciente sobre

la hipertensión.

113
114
115
Un manejo efectivo de la hipertensión requiere que el paciente asuma la responsabilidad
de su propio cuidado, realizando los cambios pertinentes en su estilo de vida, tomando la
medicación que sea necesaria y colaborando de forma activa con el profesional de la
salud en el planteamiento de los objetivos y el proceso de decisiones relativas a su
hipertensión, su estado de salud y su calidad de vida.

Dos objetivos importantes que, en consecuencia, es preciso que el profesional de la

salud plantee en cooperación con el paciente hipertenso son los referidos al inicio y
mantenimiento de un estilo de vida saludable (por ejemplo, reducir el consumo de sal,
disminuir el peso y el consumo de alcohol, abandonar el tabaco, llevar una alimentación
sana, rica en fruta y verduras y realizar ejercicio), y a la adherencia al tratamiento
farmacológico cuando éste sea prescrito. El cumplimiento de estos dos objetivos es
básico para lograr un buen control de la presión arterial y disminuir el riesgo de
desarrollar otras enfermedades cardiovasculares.

Sin embargo, tal y como se ha puesto de manifiesto en los capítulos anteriores y

como también se va a poder ver en éste, lograr estas dos metas no es tarea fácil. Por un
lado existe evidencia de que los cambios en el estilo de vida y la adherencia al tratamiento
suelen ser bajos en los pacientes hipertensos (Neutel y Campbell, 2008), y por otro
sabemos que determinados factores psicosociales, como la baja percepción de control, la
hostilidad, la depresión o la falta de apoyo social pueden obstaculizar la consecución de
dichos cambios y la adherencia al tratamiento.

5.1. La motivación para el cambio

116
Un primer paso para fomentar que el paciente hipertenso comience a plantearse la
necesidad de realizar cambios en su estilo de vida y tomar la medicación es que cuente
con la información necesaria acerca de su enfermedad y la manera de tratarla. Pero la
información y la educación del paciente, si bien son dos aspectos que hay que tratar, no
son suficientes para garantizar que el paciente se plantee y decida cambiar sus
comportamientos de riesgo por otros más saludables o persista en la adherencia al
tratamiento.

Para lograr estos cambios es preciso que el propio paciente genere, en primer lugar, la
motivación suficiente para querer revisar determinadas ideas y comportamientos con el
objeto de que pueda afrontar mejor su hipertensión. Y, en segundo lugar, adquiera la
expectativa de que es posible modificar sus conductas de riesgo y de que él es capaz de
hacerlo, instaurando así una sensación de control y esperanza.

Si el paciente no se siente motivado para el cambio, o se siente desbordado o

indefenso porque los cambios que tiene que hacer le resultan demasiado grandes,
complejos o inútiles, puede suceder que se muestre resistente ante la posibilidad de
modificar su comportamiento, que no llegue a realizar las acciones necesarias para
mejorar su estilo de vida o adherirse al tratamiento, o que abandone todo este proceso
cuando tenga que enfrentarse a los obstáculos que inevitablemente aparecerán en las
diferentes situaciones.

Un factor de primer orden que puede afectar a la motivación del paciente por
cambiar sus hábitos de comportamiento no saludables y mante ner el nivel de adherencia
es el tipo de interacción que se establezca entre el profesional de la salud y el paciente. A
través de una relación adecuada cualquiera de los profesionales que atiende al paciente
puede intervenir para conocer cuál es su disposición hacia los cambios que tiene que
realizar, cuáles son sus preferencias, qué es lo que quiere hacer y lo que no en relación
con su hipertensión, cómo es el estilo de vida que lleva o qué nivel de adherencia al
tratamiento es el que tiene. A partir de toda esta información resultará más fácil y más
efectivo comenzar a promover en él una mayor motivación para que quiera cambiar.

5.1.1. El modelo transteórico de los estadios de cambio

Para poder evaluar cuál es la actitud y la motivación que tiene el paciente hacia el
cambio, y poder intervenir de manera acorde, se pueden utilizar las fases de cambio
especificadas en el modelo transteórico de los estadios de cambio (Prochaska y
DiClemente, 1983). Este modelo propone que el cambio de conducta constituye un
proceso dinámico que varía en cada persona, que puede ser tanto autoinducido como
promovido por un profesional de la salud o por un terapeuta, y que se desarrolla a lo
largo de diferentes etapas. Estas etapas son las siguientes:

117
-Precontemplación. En esta fase el paciente no tiene ninguna intención de modificar
su conducta de riesgo en los próximos seis meses. Ello puede ser debido a que no
disponga de la información suficiente sobre las posibles consecuencias que puede
tener su conducta de riesgo, o a que haya realizado varios intentos para cambiar
su comportamiento sin haberlo logrado. En esta etapa el paciente por lo general se
muestra resistente y sin motivación para entrar en terapia o en algún programa o
intervención de promoción de la salud.

-Contemplación. El paciente que está en fase de contemplación muestra la intención

de cambiar la conducta de riesgo en los próximos seis meses. Es más consciente
de los beneficios que le puede reportar dicho cambio, pero también sopesa los
costes que el cambio puede tener. El paciente se encuentra en este momento en
un estado de ambivalencia que le hace fluctuar entre el deseo de cambiar, porque
ve que ello va a proporcionarle ventajas (por ejemplo, "sí, tengo hipertensión. Es
mejor que comience a comer más verdura, más fruta y menos carne, y que haga
más ejercicio, porque así es más fácil que no me suba la tensión"), y la tendencia
a continuar realizando la conducta de riesgo anterior ("sí, tengo hipertensión. Pero
no estoy muy seguro de que cambiar la alimentación y hacer ejercicio me vaya a
ayudar realmente en algo"). En esta fase es probable que el paciente busque la
ayuda de un profesional de la salud o de un terapeuta. No obstante puede ocurrir
también que, si esta etapa se prolonga en el tiempo, el paciente permanezca en un
estado de ambivalencia continuo y no avance hacia el cambio de su conducta.

-Preparación. En esta fase el paciente tiene la intención de cambiar su conducta en el

próximo mes, y por lo general cuenta ya con un plan de acción para llevar a cabo
(por ejemplo, está valorando qué alimentos de los que puede comer le gustan más
o a qué gimnasio podría apuntarse, o está viendo qué menús que sean sanos
podría comer a diario).

-Acción. En esta fase el paciente comienza a cambiar de forma clara y observable su

conducta de riesgo durante un período que puede durar al menos seis meses.

-Mantenimiento. En esta fase el paciente aumenta su confianza en ser capaz de

mantener el cambio que ha realizado, y se siente cada vez menos tentado de
realizar la conducta de riesgo anterior. En esta etapa es necesario también trabajar
con las posibles recaídas con el fin de que la persona persista en el cambio
iniciado. En el ejemplo que nos ocupa la persona continuaría con el hábito de
comer alimentos saludables, limitando el consumo de aquellos otros que no lo
sean tanto a ocasiones puntuales. Esta fase viene a durar entre seis meses y cinco
años.

-Terminación. En este momento el paciente se siente altamente autoeficaz para

continuar realizando la conducta saludable, y apenas siente ganas de volver a su

118
 comportamiento anterior aun cuando se encuentre en situaciones de riesgo tales
como sentirse aburrido, deprimido, cansado, estresado, enfadado, etc. Se puede
decir que la nueva conducta saludable se encuentra ya plenamente automatizada.

5.1.2. La entrevista motivacional

Una técnica que está siendo ampliamente utilizada en contextos clínicos y sanitarios, y
que ha demostrado ser eficaz para que el paciente en fase de contemplación resuelva su
ambivalencia y genere la motivación suficiente para decantarse a favor del inicio de una
conducta saludable, es la entrevista motivacional (EM; Miller y Rollnick, 1999; Rollnick
et al., 2008). De hecho, el Séptimo Informe del Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7; Chobanian et al.,
2003) recomienda que el médico, antes que aplicar una intervención estándar, considere
tanto las fases del cambio como la EM para promover de una forma más individualizada
en el paciente el deseo de modificar sus comportamientos de riesgo.

La EM es una herramienta terapéutica basada en un estilo directivo de comunicación.

Cualquier profesional de la salud (el psicólogo o terapeuta, el profesional de enfermería,
el médico, el trabajador social, etc.) puede utilizarla durante la entrevista o el contacto
que tenga con el paciente permitiendo activar en él la motivación para el cambio.

Por lo general, el tiempo que puede llevar al profesional emplear la EM durante la

consulta viene a ser en tomo a cinco o diez minutos. A través de una forma de
comunicación más directiva, el profesional de la salud ha de lograr que la consulta que
tenga con el paciente se mantenga centrada en un tema determinado, con el fin de poder
acordar con él qué cambios de conducta quiere hacer y de qué manera sería posible
realizarlos. El uso de la directividad por parte del profesional de la salud también evita
que el paciente pueda comenzar a hablar sobre cualquier asunto consumiendo más
tiempo del necesario en la consulta.

El empleo de la EM puede contribuir a que el paciente hipertenso tome más

conciencia de su enfermedad y se sienta más comprometido con su autocuidado, con el
inicio de conductas saludables y con la toma de la medicación acordada. Todas estas
acciones son, a su vez, soluciones que el mismo paciente ha generado, que le resultan
importantes y significativas y que, al final, elige libremente realizar.

El desarrollo de esta técnica parte del supuesto de que la motivación no es una

característica inherente a la personalidad del paciente, y por lo tanto algo que tengan
algunos pacientes y otros no. En su lugar, la motivación es considerada como la
probabilidad de que el paciente se comprometa con una acción específica de cambio, la
inicie y la mantenga, siendo responsabilidad del profesional de la salud aumentar dicha

119
probabilidad, es decir, motivar al paciente para que cambie sus conductas de riesgo o se
adhiera a un programa de tratamiento. El paciente, por su parte, asumirá la
responsabilidad de llevar a cabo las acciones pertinentes para que ese cambio tenga lugar
y poder afrontar mejor su hipertensión.

Los puntos centrales en los que se basa la EM son los siguientes:

-Resistir la tendencia a decir al paciente lo que tiene que hacer para manejar su
enfermedad o promover su bienestar. Si bien es esperable que el profesional de la
salud desee que el paciente hipertenso al cual está atendiendo comience a hacer
cambios en su estilo de vida, si este deseo es demasiado dominante puede generar
consecuencias negativas. Por un lado puede aumentar la resistencia del paciente a
cambiar haciendo que defienda con mayor firmeza sus argumentos para no
cambiar, y por otro puede soslayar el derecho del paciente a ser el dueño de sus
propias decisiones y a elegir hacer aquello que desee hacer en relación con el
tratamiento de su hipertensión y con el cuidado de su salud.

-Escuchar al paciente con empatía, atendiendo y aceptando sus sentimientos y el

significado que tiene para él lo que está contando. La escucha empática por parte
del profesional facilita que el paciente se sienta más motivado para el cambio y
menos resistente ante lo que el profesional de la salud le pueda ir preguntando o
reflejando, ya que en un clima de mayor aceptación será menos probable que se
sienta avergonzado, atemorizado, culpable o irritable.

-Potenciar en el paciente la percepción de autoeficacia y la esperanza. El profesional

de la salud tiene que tratar de promover en el paciente hipertenso una mayor
percepción de autoeficacia, explorando con él qué cosas sería capaz de hacer o
cuáles no en relación con el cambio en su estilo de vida y la adherencia a la
medicación, y de qué recursos dispone para poder afrontar su hipertensión incluso
aunque en ese momento no se sienta preparado para ello. Esta puesta en común
entre el profesional de la salud y el paciente puede hacer que éste se muestre más
activo y comience a pensar que a lo mejor puede hacer algo para manejar su
hipertensión. Asimismo, el paciente puede aumentar su expectativa de resultados
al considerar que, aunque se trate de una enfermedad crónica, es posible plantear
otros objetivos diferentes de los de la cura, los cualestal vez pueda alcanzar y le
puedan ayudar a cuidar aspectos de sí mismo o de su vida que sean relevantes
para él.

Explorarcuál es la motivación del paciente y aumentar la discrepancia. Un factor

esencial para propiciar que el paciente hipertenso inicie el cambio de su conducta
es que él mismo genere sus propias razones para efectuar dicho cambio y se las
repita, en lugar de que sea persuadido por los argumentos que le exponga el
profesional de la salud. Para que el paciente llegue a este punto es aconsejable

120
 que el profesional de la salud, a través de la EM, explore qué aspectos relativos a
su enfermedad pueden estar preocupando al paciente y qué cosas de su vida son
realmente importantes y tienen valor para él.

Trabajarjunto con la ambivalencia del paciente. Una reacción habitual y normal en un

paciente que comienza a plantearse el cambio de alguna de sus conductas es la
ambivalencia. Por un lado el paciente puede considerar y valorar las ventajas que
tiene dicho cambio (por ejemplo, "tomar la medicación me va a ayudar a
controlar mejor mi presión arterial, y si controlo mi presión arterial voy a tener
menos riesgo de tener un infarto cerebral"); pero, por otro, se siente cómodo
realizando su conducta de riesgo habitual, la cual le proporciona también una serie
de beneficios (por ejemplo, no estar pendiente de tomarse la medicación todos los
días, no acordarse de la hipertensión, etc.), y además es consciente de que la
nueva conducta puede tener también desventajas (por ejemplo, los efectos
secundarios de la medicación, "tener que tomarme las pastillas cuando me voy de
viaje", etc.).

Una expresión típica que denota que el paciente se siente ambivalente es el

empleo del término "pero" en la mitad de la frase ("quiero poner menos sal a la
comida pero sé que así no voy a ser capaz de comérmela"; "tengo que perder
peso pero la verdad es que no me apetece nada"; "voy a tomarme la medicación
para la tensión pero sólo cuando la tenga alta"). Cuando el paciente se muestra
ambivalente lo normal es que comience a pensar en las razones para cambiar,
después en las razones para no hacerlo y por último deje de pensar sobre este
tema.

Precisamente es en este punto en donde la actuación del profesional de la

salud a través de la EM resulta clave para conseguir que el paciente se mueva
hacia el lado de la balanza del cambio guiándolo para que sea él mismo quien
genere sus propios argu mentos para el cambio, y lo perciba como algo
compatible y coherente con sus valores y sus objetivos. Es necesario intervenir de
modo que el paciente pueda ver y sentir la discrepancia que hay entre los
objetivos que desea alcanzar, sus valores o sus intereses, y las conductas de
riesgo que está realizando en ese momento y las consecuencias reales o
potenciales que dichas conductas estén teniendo ya o puedan tener.

Cuando el paciente es capaz de ampliar esta discrepancia, sin sentirse

coaccionado o avergonzado y sin la obligación de tener que hacer aquello que el
profesional de la salud considera que es lo mejor para él, puede comenzar a darse
cuenta y a verbalizar cuáles son los motivos realmente importantes para él, por
los cuales quiere cambiar su comportamiento. De esta forma consigue que su
motivación comience a acercarse hacia lo que quiere conseguir con el cambio y a
cómo puede hacerlo, y se aleje de la conducta de riesgo ("voy a comenzar a hacer

121
 ejercicio porque así es muy probable que pierda peso y mi tensión arterial baje.
Además creo que me voy a sentir menos estresado, y voy a poder estar más
tranquilo cuando esté con mi familia").

Para lograr generar esta discrepancia el profesional de la salud puede utilizar durante
la entrevista "la conversación sobre el cambio", así como diferentes estrategias dirigidas a
la motivación y la comunicación.

A) La conversación sobre el cambio

Una herramienta que la EM propone para facilitar que el paciente llegue por sí mismo
a darse cuenta de por qué quiere cambiar y a elaborar sus propios argumentos es la
llamada "conversación sobre el cambio". Durante esta conversación el paciente puede
hacer referencia a una serie de aspectos que es conveniente que el profesional de la salud
identifique con el fin de reconocerlos, resaltarlos y reflejárselos de nuevo al paciente para
que así éste se vaya orientando paulatinamente hacia el cambio. Estos aspectos son los
siguientes:

-Las preferencias y deseos que tenga el paciente y que estén relacionados con el
cambio (por ejemplo, "no quisiera llegar a tener que tomar un medicamento para
la tensión"; "prefiero comenzar a hacer ejercicio antes que ponerme a dieta") o
con el mantenimiento de su estado actual ("no quiero dejar de fumar").

-La capacidad y la autoeficacia percibidas: el paciente va a expresar a lo largo de la

conversación frases referidas a lo que puede o podría hacer, a lo que se siente
capaz de hacer ("puede que lo intente de nuevo"; "podría salir a correr media hora
antes de ir a trabajar") o a lo que cree que no puede hacer ("no me veo capaz de
dejar de fumar").

-Las razones que esgrime el paciente para considerar que es bueno o sería bueno
realizar el cambio ("si reduzco la sal de las comidas voy a controlar mejor la
tensión"; "me gusta mucho viajar de vez en cuando con mi marido, estar con mis
hijos y mis nietos, e irme los fines de semana a la casa del pueblo a cuidar la
huerta que tenemos. No quiero que me dé un infarto y no poder hacer todas estas
cosas").

-Las necesidades o los deberes que son importantes para el paciente, y que de alguna
forma le obligan a modificar su conducta al considerar que dicho cambio es
beneficioso para él ("tengo que tomarme periódicamente la tensión para saber
cómo la tengo. Si me sube mucho tengo que ir inmediatamente a que me vea el
médico"; "debo tomar en las comidas más verdura y pescado porque quiero que
mi alimentación sea más saludable").

122
 -El compromiso que manifieste el paciente hacia el cambio de la conducta ("hoy
comienzo la dieta"; "he decidido apuntarme a un gimnasio"; "tengo la intención de
poner menos sal a las comidas"

-Los pasos que esté comenzando a dar el paciente hacia el cambio ("llevo dos días sin
fumar"; "llevo dos semanas yendo a nadar los fines de semana").

Conforme el paciente sea más consciente de cuáles son sus preferencias, su

percepción de autoeficacia, sus razones y sus necesidades, y los vaya verbalizando al
profesional de la salud, estará fortaleciendo más su motivación hacia el cambio,
aumentando la probabilidad de comprometerse con él y dar a continuación los primeros
pasos para llevarlo a cabo.

8) Estrategias que puede utilizar el profesional de la salud en la EM

Para que la EM sea realmente efectiva, el estilo de comunicación que es aconsejable

que emplee el profesional de la salud durante su intervención es un estilo empático, a
través del cual muestre interés y curiosidad por lo que cuenta el paciente y en el que el
mantenimiento de una buena relación con el paciente sea un objetivo prioritario.

Por otra parte, la formulación de preguntas abiertas para explorar las preferencias que
tenga el paciente, los motivos que le pueden llevar a cambiar, sus necesidades o su
sensación de autoeficacia respecto a los cambios que vaya a realizar, junto con el uso del
reflejo van a contribuir a que el paciente vaya generando y utilizando su propia
motivación para tratar de variar aquellas conductas que sean discrepantes con sus valores
o sus metas.

Otras estrategias que se pueden emplear en la EM son las siguientes:

*Evaluar la disposición para el cambio.

Para poder saber en qué medida el paciente hipertenso está dispuesto a cambiar
su conducta es necesario que el profesional de la salud evalúe por una parte la
importancia que el paciente atribuye a dicho cambio y por otra en qué medida se
siente seguro de poder llevar a cabo el cambio.

Para poder valorar la importancia del cambio el profesional de la salud puede

plantear la siguiente pregunta: ¿en qué medida es importante para usted...? (aquí
se indicaría la conducta que el paciente quiere comenzar a hacer: ponerse a dieta,
hacer ejercicio, dejar de fumar, etc.). Utilizando una escala entre 0 y 10, le
pediría al paciente que escogiera un número para medir la importancia. De igual
modo, para determinar el grado en que el paciente se siente seguro de poder

123
 realizar la nueva conducta, el profesional de la salud le haría la siguiente pregunta:
¿en qué medida se siente seguro de comenzar a hacer...? De nuevo, a través de
una escala de 0 a 10 puntos, el paciente valoraría su nivel de seguridad con
respecto a cambiar su comportamiento.

Dependiendo de la valoración que haga el paciente acerca de la importancia

que atribuya al cambio y de la seguridad que tenga en sí mismo, el profesional de
la salud dirigirá su intervención ha cia el aspecto que menor puntuación haya
recibido. Si los dos elementos han recibido la misma puntuación es preferible
comenzar por explorar la importancia que tenga para el paciente la nueva
conducta. Si las puntuaciones dadas a la importancia y a la seguridad fueran
bajas, sería mejor plantearle al paciente que tal vez ése no fuera el momento más
oportuno para iniciar la nueva conducta, pero que en un futuro el cambio podría
plantearse de nuevo.

Veamos un ejemplo de cómo realizar la evaluación de la importancia acerca

del cambio:

Paciente: Llevo una vida bastante sedentaria: apenas me muevo, voy en coche
al trabajo y siempre subo en ascensor. Y además, cuanto menos me
muevo, menos ganas tengo de hacerlo.

Profesional de la salud: Sí, es cierto: cuanto menos nos movemos, más nos
cuesta tratar de hacerlo. ¿Le gustaría hacer algo en este sentido?

Paciente: Creo que comenzar a hacer algo de ejercicio podría venirme bien
para estar más ágil y más activo.

Profesional de la salud: ¿En qué medida cree que es importante para usted
comenzar a hacer algo de ejercicio? Imaginemos una escala de 0 a 10,
donde 0 significa "nada importante" y 10 "muy importante", ¿dónde
situaría usted la importancia que para usted tiene comenzar en este
momento a hacer algo de ejercicio?

Paciente: Mmm, supongo que un cinco o un seis.

Profesional de la salud: En un cinco o un seis. Está bien. ¿Y por qué

comenzar a hacer ejercicio tiene para usted una importancia de un cinco o
un seis, y no de un uno?

Esta última pregunta es interesante realizarla, ya que de esta forma el paciente puede
exponer las razones que para él son significativas y por las que desea realizar el cambio
de conducta (en este caso empezar a hacer ejercicio), promoviendo así el comienzo de la

124
conversación para el cambio.

Sigamos con este ejemplo para ver cómo es posible evaluar la seguridad que tiene el
paciente con respecto al cambio de su conducta:

Profesional de la salud: Bien, dígame ahora: si utilizamos de nuevo una escala

de 0 a 10, donde 0 significa nada seguro y 10 muy seguro, ¿en qué medida
se siente usted seguro de poder comenzar a hacer algún tipo de ejercicio?

Paciente: No muy seguro. Quizá un tres.

Profesional de la salud: Cree que tal vez un tres. ¿Por qué piensa que la
seguridad que tiene en este momento es de tres y no de uno?

Con esta última pregunta, tanto el profesional de la salud como el paciente pueden
explorar qué factores están contribuyendo a que el paciente tenga el nivel de seguridad
que ha indicado. Esta exploración podría verse complementada por otras preguntas que
podría formular el profesional de la salud, y que facilitarían que el paciente comenzara a
pensar en diferentes acciones o recursos que podría utilizar para sentirse más seguro.
Estas preguntas podrían ser las siguientes:

-¿De qué manera cree que yo le podría ayudar para intentar subir un poco
más en la valoración de la seguridad que acaba de hacer?

-¿Qué es lo que le podría ayudar para que su seguridad aumentara de un tres a

un siete?

-En relación con este tema, ¿qué es lo que le ha ayudado a sentirse más
seguro en ocasiones anteriores?

•Plantear preguntas sobre el cambio en la conversación.

Algunas preguntas que el profesional de la salud puede hacer para que el paciente se
vaya orientando hacia un cambio en su estilo de vida o hacia la necesidad de
comenzar a tomar medicación pueden abordar los aspectos comentados
anteriormente:

-Preguntas sobre las preferencias: ¿qué alimentos son los que más le gusta comer, y
cuáles otros le gustan menos?; ¿qué aspectos de su vida son importantes para
usted en este momento?; sobre el tema del ejercicio del que estamos hablando, dí
game,¿qué tipo de ejercicio le gusta más y cuándo cree que le vendría mejor
realizarlo?

125
 -Preguntas sobre la capacidad y la autoeficacia percibidas: ¿Qué cambios cree que
podría hacer en su estilo de vida para conseguir controlar mejor su presión
arterial?; si está en casa aburrido, ¿qué otras cosas podría hacer que no fuera
fumar?; ¿cómo podría hacer para beber menos alcohol diariamente?

-Preguntas sobre las razones: ¿por qué es importante para usted fumar?; ¿por qué
cree que esta medicación no le va a ayudar a controlar la tensión?; ¿por qué
quiere seguir comiendo a deshoras tanto dulce?

-Preguntas sobre las necesidades o los deberes: ¿de qué manera cree que le podrían
ayudar su mujer y sus hijos para que usted pudiera comenzar a hacer una dieta?;
entonces, ¿qué es lo que tiene que hacer para poder controlar su tensión arterial y
no llegar a tener que tomar medicación, que es algo que usted no desea?; ¿qué es
lo que realmente necesita para que su calidad de vida mejore?

-Preguntas sobre el compromiso: ¿qué es lo que está dispuesto a hacer para

adelgazar?; ¿qué tiene previsto hacer para comenzar a hacer ejercicio?; ha
decidido dejar de fumar. Me parece una excelente decisión. Dígame, ¿qué día va
a fijar para fumarse el último cigarro?

-Preguntas sobre los pasos iniciales: ¿qué comidas, de las que hablamos en la consulta
anterior, ha preparado en estas dos últimas semanas?; puesto que ha comenzado a
tomarse el medicamento para la tensión, ¿cómo ha hecho para acordarse de
tomárselo todos los días?

•Identificar las ventajas y desventajas de la conducta de riesgo actual y de la conducta de

salud futura.

Una forma de manejar la ambivalencia que puede presentar el paciente hacia el

cambio es, en lugar de mostrar una actitud de confrontación, permitirle que vaya
identificando y valorando las ventajas e inconvenientes que tiene el mantenimiento de
la conducta de riesgo que esté realizando en ese momento (por ejemplo, ¿qué es lo
que más le gusta de fumar?, ¿y lo que menos?), y las ventajas e inconvenientes que
tendría la nueva conducta de salud (por ejemplo, si dejara de fumar ¿qué cosas cree
que ganaría?, ¿qué es lo peor que tendría para usted dejar de fumar?). De esta
manera el paciente puede, por un lado, aceptar mejor la ambivalencia que siente
respecto al cambio; por otro comenzar a darse cuenta de la posible incoherencia que
puede haber entre su conducta actual y las cosas que él desea conseguir o mantener
en su vida, pero que el mantenimiento de la conducta de riesgo le puede impedir
alcanzar; y por último irse moviendo hacia la posibilidad del cambio y del
compromiso con el mismo.

Si el paciente expresa algún compromiso para modificar su conducta, aunque lo haga

126
en términos globales, es recomendable pedirle que lo describa en términos más
específicos. Para ello se le puede preguntar qué es exactamente lo que quiere hacer,
cuándo lo va a hacer y cómo.

El proceso siguiente en la intervención sería entonces definir con él, de una forma
clara y operativa, cuáles son los objetivos que quiere alcanzar y qué plan de acción va a
poner en marcha para ello.

Tanto el diseño de objetivos como la elaboración del plan de acción subsiguiente son
dos procesos que pueden realizarse de forma individualizada durante la consulta con el
profesional de la salud, o más concretamente en la consulta con el terapeuta, o mediante
grupos dirigidos a la autoayuda o a la educación del paciente.

5.2. El planteamiento de los objetivos a través de la colaboración

En el planteamiento de los objetivos es necesario que el paciente y el profesional de la

salud definan y acuerden conjuntamente qué metas, acordes tanto con las preferencias y
deseos del paciente como con la competencia y el conocimiento del profesional, son
adecuadas para obtener unos indicadores de salud favorables (por ejemplo, reducir el
peso para disminuir la presión arterial) y un nivel de calidad de vida aceptable (realizar
diferentes actividades a lo largo del día para sentirse más activo).

Sin una definición clara y sin un acuerdo acerca de qué objetivos se pretenden
alcanzar, se corre el riesgo de que el profesional de la salud actúe de una forma más
azarosa, sin llegar a tener un conocimiento claro de si las pautas de tratamiento o los
cambios en el estilo de vida que le está proponiendo al paciente son realmente
interesantes para él, y si los considera lo suficientemente relevantes como para implicarse
en ellos. Por otra parte se contribuye a que el paciente adopte un rol más pasivo en su
interacción con el profesional de la salud, haciendo que delegue en él la responsabilidad
de decidir y adopte una serie de recomendaciones sin llegar a saber realmente por qué ha
de hacerlo.

En contraste, la definición conjunta de los objetivos implica que el paciente se dé

cuenta de que es posible el cambio, reduciendo así las respuestas de indefensión o
desesperanza que un problema crónico como es la hipertensión puede generar. Si el
paciente puede elegir entre diferentes alternativas de tratamiento y distintos objetivos, es
muy probable que la percepción de control que tenga sobre el manejo de su enfermedad
aumente y se adhiera mejor al tratamiento.

•¿Qué criterios se pueden utilizar para definir los objetivos?

127
 Para llevar a cabo un planteamiento adecuado de los objetivos y facilitar su
consecución es preciso evaluar la situación actual en la que se encuentre el paciente;
determinar qué metas desea alcanzar y si éstas son posibles; definir los pasos necesarios
para poder llegar hasta ellas; identificar los posibles obstáculos que pueden surgir a lo
largo de este proceso, y valorar los resultados que se van consiguiendo.

Asimismo, los objetivos que se planteen deben poseer una serie de características que
hagan más probable su consecución. Estas características son las siguientes:

Objetivos concretos y cuantificables. Los objetivos tienen que estar bien

especificados, incluyendo de forma detallada qué conductas es necesario que el
paciente modifique. De esta forma es posible evaluar el progreso que está
teniendo el paciente y determinar un criterio para valorar si dichos objetivos se
han alcanzado o no.

Por ejemplo, aconsejar al paciente que "haga todo lo que pueda para
adelgazar" es un objetivo global que no se puede cuantificar, y el cual no incluye
ni las acciones concretas que estaría bien que hiciera el paciente para poder
adelgazar, ni los criterios que van a utilizar el paciente y el profesional de la salud
para saber si el objetivo se ha conseguido con éxito o no. Sin embargo, si el ob
jetivo que se establece es que el paciente realice una dieta todos los días durante
dos meses, con el fin de reducir su peso de 81 a 77 kilos, sí queda definido de un
modo más preciso, proporcionando, por un lado, información sobre la acción que
debe realizar el paciente para adelgazar, y por otro especificando el peso que ha
de lograr el paciente para considerar que el objetivo se ha alcanzado
adecuadamente. A veces el progreso en el logro de un objetivo puede evaluarse
utilizando una medida temporal (por ejemplo, caminar media hora al día).

-Objetivos realistas y alcanzables. Un objetivo realista es un objetivo flexible y no

extremo. Por ejemplo, se puede definir como objetivo que el paciente trate de
controlar su presión arterial fumando menos y haciendo más ejercicio, pero al
mismo tiempo tendrá que asumir que, a veces, la tensión arterial puede
descontrolarse y subir. Un objetivo irrealista sería, por ejemplo, convencer al
paciente de que los alimentos con poca sal están buenos, cuando él prefiere las
comidas saladas.

Asimismo es preciso que las expectativas de éxito que pueda tener el paciente
en relación con los objetivos que se planteen se encuentren, en la medida de lo
posible, ajustadas a la realidad, sin ser ni excesivamente altas ni demasiado bajas.
Si las expectativas son muy altas o muy bajas, cualquier contratiempo que surja
en el proceso de consecución de los objetivos, o cualquier recaída que se
produzca una vez que el objetivo se haya logrado, puede ser interpretado por el
paciente en términos de fracaso ("esto no sirve para nada"), autocrítica ("soy un

128
 desastre: ni siquiera soy capaz de hacer lo que me ha recomendado el médico:
que ande un poco más al día") o culpabilidad ("es culpa mía el que no pueda
controlar mi tensión. No hago lo suficiente para tenerla mejor"). Sin embargo, si
las expectativas del paciente son más realistas, las dificultades y recaídas podrá
verlas como situaciones incómodas pero manejables, de las cuales puede aprender
cómo actuar de manera diferente si éstas vuelven a producirse.

Para realizar este ajuste es necesario que entre el profesional de la salud y el

paciente haya una mayor negociación en la cual ambos acuerden de forma
explícita qué pueden esperar y qué no del tratamiento, o de los cambios que vaya
a hacer el paciente en sus hábitos de comportamiento.

-Objetivos relevantes y significativos para el paciente. Es probable que si el paciente

no tiene la suficiente motivación por alcanzar un objetivo que sea importante para
él, se implique poco en intentar lograrlo o ni siquiera se lo plantee. Por ejemplo, si
el paciente revela que no tiene ningún interés en recibir información sobre las
consecuencias que tiene el hecho de tener hipertensión, fijar con él el objetivo de
proporcionarle información sobre este punto puede resultar infructuoso. En este
caso podría ser más adecuado tratar de explorar si hay otros aspectos
relacionados con su estado de salud sobre los que quiera tener una mayor
información, o examinar con el paciente qué otras áreas de su vida son
importantes para él y le gustaría mantener, aunque para ello tuviera que conocer
qué es la hipertensión y cómo estaría bien que la mane] ara.

-Objetivos adecuados al momento. Dependiendo de los recursos que tenga el

paciente, de cuál sea su estado de salud o de la situación en la que se encuentre,
puede ocurrir que el profesional de la salud trate de definir con el paciente unos
objetivos que se ajusten a sus necesidades, pero que en ese momento tal vez no
sean los más idóneos. Por ejemplo, si el paciente tiene un alto nivel de estrés y
está ansioso porque está atravesando una situación vital difícil, plantear como
objetivo el que deje de fumar en ese momento, aunque el paciente también esté
de acuerdo, puede ser inapropiado ya que es probable que los costes de alcanzar
esta meta sean superiores a los beneficios que le pueda proporcionar el abandono
del tabaco. En este caso sería mejor esperar a que el paciente se encontrara más
tranquilo o dispusiera de más estrategias para poder manejar el estrés, y acordar
entonces con él el cese del hábito de fumar.

De otra parte, en el establecimiento de los objetivos habrá que utilizar también un

criterio de prioridad. Si el paciente, por ejemplo, tiene una presión arterial muy elevada,
es fumador y ofrece una gran resistencia a dejar de fumar, un objetivo prioritario a
conseguir en la primera consulta es que empiece a tomar los medicamentos prescritos,
pudiendo plantear la posibilidad de dejar el tabaco para una consulta posterior.

129
 Además de tener en cuenta todas estas características, cuando se definan los
objetivos en colaboración con el paciente resulta más apropiado preguntarle qué es lo que
quiere hacer (por ejemplo, "quiero que mi tensión arterial esté controlada en la medida de
lo posible") o cómo le gusta ría sentirse ("me gustaría estar más activa por las tardes"),
antes de que indique qué es lo que no quiere que le pase ("no quiero tener la tensión
arterial por las nubes", "no quiero sentirme tan cansada por las tardes", etc.).

Asimismo, es importante que los objetivos que se definan dependan en la medida de

lo posible de acciones que pueda hacer el paciente y por lo tanto estén de alguna forma
bajo su control, en lugar de que su logro dependa de otras personas o de otros factores
externos a él. Por ejemplo, si el paciente tiene una capacidad cognitiva adecuada, se
puede acordar con él el objetivo de que aprenda qué medicamentos tiene que tomar y
cuándo hacerlo, antes de que el objetivo sea que un familiar le recuerde todos los días la
medicación que tiene que tomar.

De igual modo, a la hora de poner en marcha nuevas opciones o intentos para tratar
de alcanzar el objetivo o poder evaluar su impacto, es preciso trabajar sobre ese mismo
objetivo en diferentes ocasiones y durante un plazo temporal adecuado. Por ejemplo, a la
hora de planificar comenzar a hacer ejercicio habrá que tener en cuenta que el paciente,
dependiendo de sus gustos o de la capacidad física que tenga, puede necesitar probar
diferentes tipos de ejercicio antes de decantarse por uno; o puede que necesite un
período de tiempo determinado para ir habituándose a hacerlo de forma diaria.

Por último, es recomendable que los objetivos queden reflejados por escrito, fijando
los plazos temporales y las estrategias que se hayan acordado para su consecución, el
compromiso del paciente para tratar de lograrlos y las funciones que vaya a desempeñar
el profesional de la salud en este contexto. El hecho de escribir los objetivos elegidos
permite que el paciente y el profesional de la salud se orienten de una forma más clara
hacia dónde han de trabajar conjuntamente.

5.3. El plan de acción

Una vez definidos los objetivos, el paso siguiente consiste en diseñar y llevar a cabo el
plan de acción. Este plan ha de recoger tanto la definición de subobjetivos más pequeños
como los diferentes pasos que el paciente hipertenso va a dar para ir acercándose
progresivamente a las metas propuestas, ya sean éstas la realización de conductas de
salud o el inicio y mantenimiento de la adherencia al tratamiento farmacológico.

5.3.1. El proceso de ir paso a paso

Una manera de facilitar la consecución de los objetivos y de proporcionar al paciente

130
hipertenso una mayor percepción de control sobre su enfermedad o sobre el cambio en
su estilo de vida es dividiendo los objetivos planteados en otros más pequeños y
asumibles. Por ejemplo, si el objetivo más general es que el paciente aumente su nivel de
bienestar, éste se puede dividir en otros más pequeños, como dormir al menos siete horas
y media al día, hacer ejercicio tres días a la semana e interesarse en realizar otra
actividad diferente al trabajo.

Para sugerir al paciente que trate de definir otros objetivos más pequeños, el
profesional de la salud podría hacer alguna de estas dos preguntas:

-¿Podemos dividir esto que quiere conseguir en partes más pequeñas?

-¿Cuál cree que sería la primera señal que le podría indicar que está avanzando en
este proceso?

Estos subobjetivos deben contar con las mismas características que se han señalado
con respecto a los objetivos (ser concretos, cuantificables, realistas, alcanzables,
relevantes para el paciente y adecuados al momento).

A la hora de establecer cuál va a ser la secuencia temporal que se va a seguir para su

consecución, es posible utilizar tres tipos de criterio:

-Los subobjetivos se definen sin establecer entre ellos ningún orden, dado que resulta
irrelevante el que un subobjetivo se consiga antes que otro (por ejemplo, si el
paciente no muestra ninguna resistencia a disminuir el consumo de sal en las
comidas y a tomar más fruta al día, estos subojetivos se podrían plantear sin
necesidad de considerar uno antes que otro).

-Los subobjetivos se definen siguiendo una secuencia en la que el logro de cada uno
de ellos va a ser condición necesaria para poder alcanzar el siguiente (por
ejemplo, si el paciente se ha comprometido a comenzar a hacer ejercicio, se
puede definir primero qué tipo de ejercicio quiere hacer, en segundo lugar cuánto
tiempo puede dedicar semanalmente a realizarlo, después valorar cuánto dinero
puede destinar mensualmente a esta actividad, a continuación buscar información
sobre los sitios donde puede realizarlo y por último apuntarse a uno de ellos).

-Los subobjetivos se plantean siguiendo un orden de dificultad creciente. De este

modo se aumenta la probabilidad de que el paciente, al ir consiguiendo
subobjetivos más fáciles, se sienta motivado y continúe el proceso de alcanzar los
subobjetivos siguientes, los cuales van a ser un poco más difíciles. A la hora de
modificar el estilo de vida, si el paciente tiene que realizar cambios en hábitos que
están muy consolidados y ante los cuales es previsible que vaya a tener dificultad
(por ejemplo, dejar de fumar y comenzar una dieta) es aconsejable empezar por

131
 modificar aquel comportamiento que al paciente le resulte más fácil, en lugar de
tratar de cambiar los dos comportamientos a la vez.

Por otro lado es conveniente que el paciente registre y evalúe los pasos y las acciones
que está llevando a cabo, ya que de esta manera el profesional de la salud y el paciente
reciben información acerca de cuál es la evolución y el nivel de progreso del paciente. En
el caso de que el paciente considerara que algunos de los subobjetivos planteados son
demasiados complejos o muy difíciles de conseguir, o que su obtención no fuera lo
suficientemente satisfactoria, sería necesario continuar dividiendo los subobjetivos en
otros más pequeños, o bien fijar algunas submetas cuya consecución fuera lo suficiente
gratificante para el paciente como para querer continuar con este proceso.

Finalmente, en el plan de acción se han de anticipar y generar diferentes soluciones a

los posibles obstáculos que el paciente puede encontrarse cuando esté poniendo en
marcha las acciones previstas.

5.3.2. La solución de problemas

A la hora de promover cambios en el estilo de vida y mantener la adherencia a la

medicación es preciso definir qué problemas pueden surgir y de qué manera los va a
afrontar el paciente. En este sentido es aconsejable en primer lugar que el paciente valore
las dificultades como algo normal e inevitable. A continuación es preciso que lleve a cabo
las siguientes ac ciones con el objeto de poder solucionar adecuadamente el problema o
la presencia de un obstáculo:

-Definir con exactitud y con pocas palabras cuál es el problema. Por ejemplo,
acordarme de tomar la medicación todos los días.

-Generar todas las alternativas que se le ocurran para solucionar el problema, aunque
resulten aparentemente inviables o ilógicas.

-Señalar, para cada una de las alternativas, las ventajas y desventajas que tienen a
corto, medio y largo plazo.

-Elegir cuál es la mejor alternativa evaluando cada una de ellas en una escala de 0 a
10 puntos.

-Poner en marcha la alternativa que haya obtenido la mayor puntuación después de

haber contrastado con el paciente si para él esa alternativa es realmente la mejor
solución que se puede aplicar al problema o a la dificultad planteada.

Por último, la opción elegida se dividiría de nuevo en pasos y acciones que fueran

132
manejables para el paciente. En el caso de que el paciente se encontrara demasiado
pasivo para poner en marcha la solución elegida, o indicara algún temor por las posibles
consecuencias de iniciarla ("si dedico menos tiempo a trabajar para hacer ejercicio, al
final se me va a amontonar y a ver qué hago"), se podría utilizar la técnica de
reestructuración cognitiva (ver capítulo 6) para modificar los posibles pensamientos
negativos que podrían estar subyacentes y movilizar al paciente hacia la acción.

5.4. El seguimiento y la prevención de recaídas

Cualquier plan de acción o de solución de problemas requiere que se evalúen los

resultados que va consiguiendo el paciente y se introduzcan los ajustes pertinentes.

En este sentido, la realización de sesiones breves de seguimiento con el paciente

puede resultar útil por varios motivos. Por un lado permite observar los cambios que está
experimentando el paciente después de tomar la medicación prescrita, así como los
posibles efectos que sobre su estado de salud o sobre el control de su presión arterial
pueden estar teniendo las modificaciones de su estilo de vida. Por otro lado, el segui
miento hace posible la evaluación de las nuevas dificultades que hayan surgido, y ante las
cuales el paciente puede que no se sienta capaz de manejar o no disponga de las
estrategias adecuadas para ello. Por último, sirven de refuerzo y apoyo para que el
paciente continúe manteniendo los logros que haya conseguido.

Las sesiones de seguimiento pueden hacerse a través de diferentes vías, como el

contacto directo, el teléfono, el correo electrónico o Internet.

Hay que tener en cuenta que, puesto que el mantenimiento a largo plazo por parte del
paciente de los cambios en su estilo de vida o de la adherencia al tratamiento constituye
un obstáculo importante en el manejo de la hipertensión, es importante diseñar junto con
el paciente un plan de prevención de recaídas.

Este plan ha de incluir la educación del paciente respecto a la distinción entre lo que
es una caída y una recaída. Mientras que una caída consiste en volver a realizar la
conducta de riesgo anterior durante un período de tiempo breve (algunas horas, días o
durante determinados episodios), la recaída implica una vuelta a la conducta anterior por
un período de tiempo más prolongado. El manejo adecuado de una caída por parte del
paciente (por ejemplo, olvidarse de la medicación algunos días; hacer menos ejercicio del
establecido durante una semana; no seguir la dieta en un momento de estrés, etc.)
previene la ocurrencia de una recaída. Por tanto es necesario que el paciente valore la
caída como algo que suele ocurrir durante la adquisición de una nueva conducta, y de lo
cual puede aprender sin necesidad de exagerar su gravedad o la de sus consecuencias, y
sin tener que sentirse culpable por ello.

133
 Asimismo es importante identificar las circunstancias que en el pasado hicieron que el
paciente volviera a recaer, y anticipar qué otro tipo de situaciones (por ejemplo, las
vacaciones, circunstancias familiares difíciles, presión social, etc.), pensamientos ("me
merezco comer hoy lo que me apetezca", "por mucho ejercicio que haga no creo que
vaya a adelgazar", etc.) o estados emocionales (sentirse aburrido, ansioso, etc.) podrían
llevar al paciente a realizar la conducta de riesgo anterior, y de qué manera podría
hacerles frente con el fin de mantener el mayor tiempo posible la nueva conducta de
salud. Para ello el terapeuta puede utilizar con el paciente técnicas como el roleplaying, la
exposición en imaginación de la situación de riesgo o el modelado de la conducta más
apropiada para afrontar todos estos factores. Asimismo, si el paciente no se viera capaz
de manejar alguna de las situaciones de riesgo anticipadas, se podría trabajar con él la
estrategia de solución de problemas.

S.S.La intervención para modificar el estilo de vida y promover la adherencia a la

medicación

Como se ha ido sosteniendo a lo largo de todo este apartado, un factor clave para lograr
un buen control de la presión arterial y prevenir la aparición o agravamiento de otras
enfermedades cardiovasculares es que el paciente mantenga un estilo de vida sano y se
adhiera adecuadamente al tratamiento farmacológico propuesto. El JNC-7 (Chobanian et
al., 2003) enfatiza la importancia de estos dos aspectos sugiriendo la necesidad de
educar, motivar e intervenir para conseguir que el paciente pueda modificar su estilo de
vida y lograr una mejor adherencia.

Los cambios más importantes que es preciso que el paciente hipertenso lleve a cabo
para tratar de mantener controlada su presión arterial son los relativos al mantenimiento
de una dieta sana baja en sal, la realización de ejercicio, la reducción de peso en el caso
de que haya obesidad o sobrepeso, el abandono del tabaco y la adherencia al tratamiento
farmacológico.

Se ha constatado que las intervenciones más efectivas para modificar el estilo de vida
en pacientes hipertensos son las intervenciones multifactoriales dirigidas a alterar de
forma simultánea diferentes conductas de riesgo (Bosworth et al., 2007; Rocha-Goldberg
et al., 2010). En este tipo de intervenciones se emplea fundamentalmente la educación
sobre qué es la hipertensión y su forma de manejarla, así como diferentes estrategias
conductuales para que el paciente aprenda a cambiar sus comportamientos de riesgo. Es
preciso señalar que en la mayoría de estas investigaciones no se especifica el marco
teórico en el que se encuadra la intervención y apenas se detalla el programa de
tratamiento realizado.

Los diferentes módulos que se recogen en estas investigaciones multifactoriales tienen

134
una duración de entre dos y tres meses, e incluyen medidas de seguimiento al cabo de los
tres, seis o dieciocho meses. Por otra parte se ha observado, en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular, que las intervenciones conductuales que constan de 4 a 20 sesiones
grupales y están dirigidas a la promoción de una dieta sana y a la realización de ejercicio
son las más recomendables, ya que permiten mantener los beneficios alcanzados por un
período superior al año (US Preventive Services Task Force, 2012).

Las estrategias que se van a exponer a continuación han sido utilizadas en programas
de intervención para modificar las conductas de riesgo y facilitar la adherencia en
pacientes hipertensos y en pacientes crónicos en general (Meichenbaum y Turk, 1987).
Si bien en su implementación pueden colaborar los diferentes profesionales de la salud
que atienden al paciente, dado el nivel de especialización y de competencia profesional
que requieren en el ámbito del tratamiento psicológico, lo más adecuado es que estas
intervenciones sean llevadas a cabo por psicólogos y terapeutas. La mayoría de estas
estrategias se encuadran dentro de la teoría cognitivosocial y del modelo cognitivo-
conductual. Asimismo, la determinación de la fase de cambio donde se encuentre el
paciente siguiendo el modelo de Prochaska y el uso de la entrevista motivacional
representan otras dos herramientas sugeridas y utilizadas por gran parte de las
intervenciones llevadas a cabo para promover en el paciente la motivación y el cambio de
las conductas de riesgo y la promoción de la adherencia.

5.5.1. La promoción de una dieta sana y de ejercicio físico

A la hora de tratar de instaurar en el paciente hipertenso el mantenimiento de una dieta

sana y el inicio de ejercicio, algunas de las estrategias que pueden ponerse en marcha son
las siguientes (Artinian et al., 2010):

-Observar y hacer un autorregistro de la conducta que se está instaurando. Por

ejemplo, registrar el tipo de alimentos que se ingiere en cada comida, el tiempo
dedicado al ejercicio, el nivel de bienestar conseguido después de realizarlo, etc.
Como se ha señalado anteriormente, a través de esta estrategia el paciente puede
identificar los posibles obstáculos que estén dificultando el cambio de su conducta
y recabar datos acerca de cómo está realizando la dieta o el ejercicio establecidos.

-Planificar por adelantado las comidas que va a llevar a cabo, así como el tipo de
actividad física que va a hacer y el tiempo que va a dedicar a ello. En relación con
el tipo, la frecuencia y la intensidad de la actividad física que es recomendable que
los pacientes con hipertensión lleven a cabo, parece que el ejercicio aeróbico,
como andar o correr, realizado durante treinta o cuarenta y cinco minutos al día
de tres a cinco veces por semana, es beneficioso para la disminución de la presión
arterial.

135
-Proporcionar información al paciente sobre el progreso que esté teniendo con
respecto a la conducta que esté modificando: el terapeuta puede, por ejemplo,
informar al paciente acerca de las nuevas habilidades que esté adquiriendo
relacionadas con el hecho de hacer dieta o ejercicio, y de cómo las está poniendo
en marcha. Con esta información el paciente dispone de un mayor conocimiento
para valorar si se está acercando al objetivo de mantener una dieta más sana y
realizar adecuadamente el ejercicio.

Aumentarla expectativa de autoeficacia: esta expectativa hace referencia a la

percepción que tiene el paciente sobre su propia capacidad para llevar a cabo las
acciones necesarias para llevar una dieta sana (por ejemplo, verse capaz de no
comer dulce después de la comida; verse capaz de no comer algún snack cuando
esté aburrido, etc.) o hacer ejercicio (verse capaz de salir a correr los días que
haya establecido para ello; verse capaz de continuar haciendo ejercicio cuando
haga mucho frío o mucho calor, o cuando esté cansado, etc.). Como se ha
indicado en el capítulo referido a los factores psicosociales protectores, el paciente
puede incrementar su expectativa de autoeficacia a través de la experiencia directa
(por ejemplo, cuando ve que es capaz de no comer determinados alimentos
aunque le apetezca; o de dedicar media hora al día para caminar aunque ello
suponga no poder destinar ese tiempo a otras cosas que de momento le gusten
más); mediante la persuasión; a través de la observación de otra persona cuya
capacidad sea percibida por el paciente como similar a la suya, y que realice con
éxito la conducta (por ejemplo, observar qué personas de su mismo entomo o de
su misma edad o condición física realizan un tipo de ejercicio fisico); o a través de
la propia respuesta fisiológica (como notar que se siente menos cansado desde
que ha comenzado a hacer ejercicio).

-Controlar ciertos estímulos para favorecer que el paciente los asocie con la conducta
saludable (por ejemplo, comer la pieza de fruta en el mismo sitio o a la misma
hora; o quedar con algún amigo o familiar para hacer el ejercicio) y modificar
aquellos otros que estén relacionados con la conducta de riesgo (hacer menos
visibles los alimentos que el paciente no puede comer; no sentarse a ver la
televisióncuando llegue el momento de prepararse para hacer ejercicio, etc.).

-Promover que el paciente se autorrefuerce por los logros que va consiguiendo con
respecto al cambio de su conducta, atribuyendo el éxito conseguido a su
capacidad, esfuerzo o perseverancia, tal y como se ha señalado en el capítulo
relativo a los factores psicosociales protectores. Con respecto a la realización del
ejercicio se ha constatado que la presencia de apoyo social facilitado a través del
cónyuge o de otros miembros de la familia, o mediante la participación en grupos,
favorece el mantenimiento de esta actividad.

-Solucionar los problemas: a través de esta estrategia el paciente puede identificar y

136
 resolver las barreras, así como la posible falta de habilidades o recursos que
pueden hacer que su adherencia a la conducta de salud disminuya (por ejemplo,
desconocer cuál es la actividad física que puede ser más adecuada para su
condición física; carecer de la habilidad para rechazar determinados alimentos
cuando esté fuera de casa, etc.).

-Planificar la prevención de recaídas y las sesiones de seguimiento: es importante que

el paciente diferencie entre lo que puede ser una caída puntual y transitoria (no ir
al gimnasio en una semana o comer alimentos más calóricos en una comida
familiar) de lo que es una recaída. Para evitar las recaídas se le puede sugerir al
paciente que identifique en qué situaciones pasadas pudo sentir la tentación de
realizar la conducta de riesgo, y qué mecanismos conductuales y cognitivos puso
en marcha para evitarlo.

5.5.2. El abandono del tabaco

La intervención con el paciente hipertenso para que abandone el tabaco supone tener en
cuenta una serie de aspectos generales. Por un lado es preciso considerar que la conducta
de fumar representa una condición crónica en la que por lo general el fumador logra
abandonar esta conducta después de una serie de intentos y recaídas. De ahí que sea
preciso que la intervención se mantenga de forma circular a lo largo de todo este proceso.
Por otro lado, la intervención que se lleve a cabo debe estar ajustada a la motivación que
tenga el paciente con respecto al hecho de dejar de fumar. Por ejemplo, aconsejar al
paciente que sería beneficioso para él que dejara de fumar puede que no le lleve de
forma inmediata a abandonar el tabaco, pero sí puede facilitar que se plantee la decisión
de dejarlo.

Un modelo de intervención breve que se está utilizando actualmente en contextos

clínicos y de atención primaria aplicándola a pacientes para que dejen el hábito de fumar
es la denominada Intervención de las Cinco Aes (The "5 A's": Ask, Advice, Assess,
Assist, Arrange; Hunter, Goodie, Oordt y Dobmeyer, 2009). Este tipo de intervención
consta de cinco etapas, las cuales pueden tener lugar en diferentes sesiones, teniendo
cada sesión una duración de media hora. Estas etapas son las siguientes:

A) Preguntar acerca de cómo es el hábito de fumar del paciente (Ask)

Durante los primeros contactos que tenga el paciente con el terapeuta es necesario
identificar y definir cuál es su patrón actual de consumo de tabaco, preguntando para ello
sobre aspectos tales como: ¿en qué situaciones es más probable que fume?, ¿con qué
frecuencia lo hace?, ¿qué sucede antes y después de que fume?, ¿qué beneficios le
reporta el tabaco?, ¿qué podría estar impidiendo que lo abandonara?, etc. Asimismo es

137
necesario evaluar cómo es la historia de los intentos de abandono del tabaco que ha
realizado el paciente, y qué cosas ha hecho en el pasado para tratar de dejarlo sin que le
hayan funcionado.

Algunas de las preguntas que se podrían formular en esta fase serían las siguientes:

-¿En qué situaciones, por ejemplo, cuando está en casa, con otras personas o en el
trabajo, es más probable que fume?

-¿Qué es lo que suele suceder justamente antes de que usted deje lo que está
haciendo para fumarse un cigarro?

-¿Cómo se siente antes de fumar?, ¿y después?, ¿hay algún tipo de pensamiento que
tenga antes de fumar?, ¿y después?

-¿Cuándo fue la última vez que intentó dejar de fumar?, ¿durante cuánto tiempo
estuvo sin fumar?, ¿qué cosas hizo durante ese tiempo para aguantar sin fumar?

8) Aconsejar al paciente (Advice)

Si el paciente está dispuesto a dejar de fumar es preciso darle un consejo firme y

claro para que deje completamente de fumar, indicándole que el terapeuta le va a ayudar
a ello y que si deja el tabaco su hipertensión puede mejorar. Una intervención que podría
hacer el terapeuta en este sentido sería la siguiente: "Sin duda una manera de que usted
cuide totalmente su estado de salud y evite que su tensión arterial suba o que llegue a
tener problemas cardiovasculares graves, es dejando el tabaco. Si usted quiere dejar de
fumar, podemos trabajar juntos para que lo consiga".

C) Valorar un objetivo con el paciente (Assess)

Para poder fijar un objetivo viable referido al cambio en la conducta de fumar es

necesario conocer e intervenir sobre el nivel de motivación que tenga el paciente respecto
a ese cambio, teniendo en cuenta para ello el modelo de los estadios del cambio
(Prochaska y DiClemente, 1983) descrito anteriormente.

En el caso de que el paciente no esté dispuesto a abandonar el tabaco se puede

utilizar, en cada una de las consultas o de los contactos que tenga el paciente con el
profesional de la salud o con el terapeuta, la entrevista motivacional. En este sentido, la
intervención ha de estar dirigida a facilitar que el paciente vaya elaborando las razones
por las cuales abandonar el tabaco es importante para él. Se le puede preguntar acerca de
los riesgos que cree que tiene para él continuar fumando, así como los posibles beneficios
que podría obtener si lo dejara. Por último, se le podría sugerir que identificara las

138
barreras que podrían estar impidiendo que dejara de fumar.

Si el paciente expresa que está dispuesto a dejar de fumar, se puede pasar a la fase
siguiente de la intervención, aunque también se pueden valorar otras posibilidades como
pueden ser iniciar un tratamiento individual más intenso o hacer terapia grupal.

D) Ayudar al paciente a que deje de fumar (Assist)

Para que el paciente que quiere dejar de fumar pueda hacerlo es necesario definir con
él un plan de acción que consta de tres pasos:

1.Prepararse para dejar definitivamente de fumar. El paciente, en colaboración con el

terapeuta, debe decidir un día en el que vaya a dejar de fumar definitivamente. Lo
ideal sería que ese día estuviera dentro del plazo de las dos semanas siguientes.

Para ayudar al paciente a que establezca ese día, una intervención que podría
hacer el terapeuta sería la siguiente: "Es importante que fijemos un día y un
momento exacto en el cual dejes de fumar. Teniendo en cuenta tus planes y tu
agenda, ¿cuándo crees que es el mejor momento para dejar de fumar?"

Asimismo es recomendable que se vayan anticipando situaciones futuras que

como consecuencia de haber dejado de fumar pueden resultar difíciles para el
paciente (por ejemplo, la aparición de los síntomas de abstinencia, las pausas en
el trabajo para salir a fumar, terminar de comer y no fumar, un estado de ánimo
negativo, etc.), y que se vaya modificando el ambiente (tirar los mecheros, retirar
los ceniceros, etc.) o algunas de las rutinas que realiza el paciente (no comprar
cartones de tabaco, comenzar a no fumar en sitios donde lo ha hecho
habitualmente, etc.) con la finalidad de consolidar la preparación para el abandono
del tabaco.

2.Dejar de fumar. Conforme se vaya acercando la fecha definitiva para dejar de

fumar, se puede debatir con el paciente cualquier preocupación que tenga en este
sentido. Asimismo se le puede enseñar una serie de estrategias que le ayuden a
conseguir fumarse el último cigarro. Por ejemplo, reducir la cantidad de nicotina
consumida, bien cambiando en los últimos días a otra marca baja en nicotina o
bien, si continúa con la marca habitual, disminuyendo el número de cigarros o la
cantidad de cigarro fumado; o hacer que la experiencia de fumarse el último
cigarro sea aversiva, indicándole para ello que se fume el cigarro muy rápido. De
esta forma se intenta que el paciente no guarde un buen recuerdo de su última
experiencia con el tabaco y así sea menos probable que se produzca una recaída.

3.Mantenerse sin fumar. Una vez que el paciente se haya fumado el último cigarro, el
objetivo es la abstinencia total. En este momento el paciente, junto con el

139
 terapeuta, debe aprender a afrontar la presencia de los síntomas de abstinencia, el
estado de ánimo negativo y las ganas de volver a fumar.

Para ello el paciente tendrá que evitar o cambiar aquellas situaciones que le
puedan incitar a fumar (por ejemplo, evitar acercarse a otras personas que estén
fumando; no permanecer después de comer en el mismo sitio donde solía
fumarse el cigarro, etc.) y poner en marcha conductas alternativas (salir a
caminar, mantenerse ocupado o tomar caramelos o chicles cuando sienta la
necesidad de tener algo en la boca). Asimismo se puede debatir y reestructurar
con él los pensamientos irracionales que tenga en relación con el abandono del
tabaco ("necesito fumarme un cigarro", "por una calada que dé no pasa nada",
"esto no lo puedo soportar", etc.) y enseñarle estrategias para que pueda manejar
el impulso o las emociones negativas asociadas con el abandono del tabaco. Se
puede utilizar, por ejemplo, la relajación, la respiración, o la exposición a la
sensación de malestar observando que es un estado desagradable pero que
termina por disminuir.

E) Programar las sesiones del tratamiento y el seguimiento (Arrange)

Es necesario acordar con el paciente un mínimo de cuatro sesiones para conseguir

que deje de fumar y mantenga la abstinencia. En una primera sesión se puede trabajar
con él la preparación para que abandone el tabaco; la sesión número dos puede fijarse
cerca del día en que vaya a dejar el tabaco definitivamente; la sesión número tres puede
tener lugar alrededor de una semana después de haber dejado de fumar; y la sesión
número cuatro un mes después. Los estudios sobre abandono del tabaco apuntan a que
cuantos más contactos haya con el paciente, mayor es la probabilidad de que se
mantenga abstinente. Además al tratarse de un paciente que tiene hipertensión ha de
haber un mayor control y seguimiento.

Por otra parte hay que tener en cuenta que muchas de las caídas se producen entre el
quinto y el décimo día después de haber dejado de fumar. Por ello es importante también
disponer de un plan de acción para afrontar y solventar las posibles caídas que pueda
tener el paciente, asumiendo que es muy fre cuente que ocurran durante el proceso de
abandono del tabaco, pero que es preciso abordar para que no conduzcan a una recaída
más prolongada.

5.5.3. La adherencia a la medicación

La falta de adherencia al tratamiento farmacológico es uno de los aspectos más

problemáticos que presenta el manejo de la hipertensión. Aunque no hay datos
concluyentes, se estima que aproximadamente entre un 50 y un 70% de los pacientes

140
hipertensos tratados se adhieren a la medicación prescrita. Y de los pacientes que inician
el tratamiento, sólo la mitad de ellos continua manteniéndolo después de un año.

La falta de adherencia al régimen médico se ha asociado con múltiples motivos, y los

más destacados son los que se muestran en el cuadro 5.1.

Cuadro 5.1. Motivos por los cuales se puede producir una baja adherencia al tratamiento
farmacológico en la hipertensión

Al ser la adherencia un proceso conductual complejo determinado por diferentes

factores, y en el cual pueden influir las características y creencias del paciente, la práctica
del terapeuta y el funcionamiento del propio entorno clínico y sanitario donde sea
atendido el paciente, no es posible definir una intervención estándar para promover la
adherencia. De igual modo las revisiones de estudios controlados aleatorios, en los que se
han llevado a cabo intervenciones para aumentar la adherencia en pacientes hipertensos,
apoyan el empleo de intervenciones múltiples antes que una única intervención
(Schroeder, Fahey y Ebrahim, 2004).

No obstante, a la luz de estos resultados y teniendo en cuenta algunos de los aspectos

141
teóricos que hemos desarrollado en los diferentes capítulos, es posible definir una serie
de intervenciones que han demostrado una mayor eficacia a la hora de favorecer en el
paciente hipertenso la adherencia a la medicación. Estas intervenciones son las siguientes:

-Motivar al paciente a que exprese cuáles son sus creencias o sus miedos en torno a
la medicación. Es preciso trabajar con él su temor a los posibles efectos
secundarios, si bien es preferible que este punto sea abordado una vez que se
hayan tratado los beneficios que le va a reportar o que ya le esté proporcionando
el tratamiento farmacológico que esté siguiendo. Asimismo es necesario valorar,
en relación con la adherencia a la medicación, el conocimiento y las habilidades
con las que cuente el paciente.

-Simplificar la dosis de medicamentos prescrita, tratando de que haya una única dosis
o como mucho dos diarias. Resulta especialmente útil el uso de pastilleros en los
que se indique la dosis diaria o semanal del medicamento. Se ha de facilitar
también que la toma de la medicación entorpezca lo menos posible la rutina diaria
del paciente.

-Evaluar el nivel de adherencia del paciente en cada uno de los contactos que tenga
con el equipo de profesionales de la salud, llevando a cabo frecuentes sesiones de
seguimiento.

-Reforzar de forma continuada al paciente por el mantenimiento de la adherencia. Si

la adherencia no es reforzada de esta forma, lo más probable es que decaiga con
el tiempo.

-Instar al paciente a que se controle por él mismo la presión arterial, enfatizando la

idea de que ha de tomarse la medicación según el tratamiento prescrito.

-Utilizar diferentes medios (alarmas, llamadas telefónicas, correos electrónicos, el

envase de los medicamentos, etc.) para recordar al paciente la toma de la
medicación en el momento adecuado.

-En el caso de que se detecte una baja adherencia es preciso examinar qué es lo que
puede estar contribuyendo a ello, examinando las posibles dificultades que pueda
estar teniendo el paciente para seguir el tratamiento.

-Puesto que el decremento más notable en la adherencia, o la discontinuidad en la

misma, suele producirse durante los primeros días o las primeras semanas
después del inicio del tratamiento, resulta particularmente importante que el
terapeuta intervenga en ese momento contactando de nuevo con el paciente.

Preguntas de autoevaluación

142
1.Cuando un paciente hipertenso haya decidido dejar de fumar:

oa) Es importante prever cómo va a afrontar situaciones futuras en las que le pueda
apetecer fumar.

ob) Lo más aconsejable es decirle que lo deje cuando quiera sin realizar ninguna
intervención.

oc) Hay que propiciar que conserve un recuerdo lo más placentero posible del último
cigarro que se fume.

2. En la entrevista motivacional:

oa) El profesional de la salud le indica al paciente lo que tiene que hacer de forma
obligatoria para cambiar.

ob) No es necesario contemplar los pasos que vaya a dar el paciente para el cambio.

oc) Es preciso evaluar la importancia que tiene para el paciente el cambio y la

seguridad que tiene en sí mismo.

3.Para conseguir que el paciente hipertenso decida cambiar un comportamiento de riesgo:

oa) Es suficiente con que se sienta motivado para ello, aunque no se vea capaz de
cambiarlo.

ob) Es necesario que se sienta motivado y se vea capaz de cambiar el

comportamiento de riesgo.

oc) Es suficiente con que se vea capaz de cambiar el comportamiento de riesgo

aunque tenga una baja motivación para ello.

4.En la fase de contemplación el paciente:

oa) Se muestra ambivalente entre su deseo de querer cambiar alguna de sus

conductas y la resistencia a hacerlo.

ob) Ha decidido iniciar inmediatamente el cambio de alguna de sus conductas.

oc) Se muestra resistente al cambio de alguna de sus conductas.

5.Para que la realización de ejercicio sea beneficioso para el paciente hipertenso, es

recomendable que la frecuencia y duración del ejercicio sean de:

oa) Una vez por semana durante al menos una hora.

143
ob) De tres a cinco días a la semana durante al menos treinta minutos.

oc) Todos los días durante un cuarto de hora.

144
145
En la actualidad, la intervención psicológica, y en particular la terapia cognitivo-
conductual, está recomendada para el tratamiento de pacientes hipertensos, y en general
para pacientes con enfermedad cardiovascular, con el fin de que puedan adaptarse mejor
a su enfermedad.

Diferentes estudios (Linden, Phillips y Leclerc, 2007) han demostrado que la

intervención cognitivo-conductual es efectiva para disminuir la presión arterial, la tasa de
mortalidad y la probabilidad de que ocurran otros problemas cardiovasculares; así como
para facilitar que el paciente pueda adaptarse mejor a su enfermedad reduciendo
respuestas emocionales tales como la ansiedad, la depresión, el enfado excesivo o la
culpa, las cuales, como se ha reflejado en el capítulo 2, resultan nocivas para la persona.

En la intervención con pacientes hipertensos los dos objetivos principales que aborda
la terapia cognitivo-conductual son, por un lado y tal y como hemos visto en el capítulo
4, enseñarles y ayudarles a que modifiquen sus comportamientos de riesgo
cardiovascular y a que manejen por sí mismos su enfermedad; y por otro facilitarles el
aprendizaje de las habilidades necesarias para que puedan afrontar de manera adecuada
el estrés (Dickinson et al., 2008; Linden y Moseley, 2006).

En relación con este segundo objetivo, una parte de los tratamientos se ha dirigido a
que el paciente adquiera habilidades de autorregulación y controle de forma voluntaria su
respuesta fisiológica, con el fin de que así pueda lograr un estado de relajación o de
calma mental (Brook et al., 2013; Rainforth et al., 2007). Los resultados obtenidos en
este sentido apoyan y recomiendan el uso de la meditación trascendental, incluyendo
técnicas contemplativas o de mindfulness, la respiración profunda y el biofeedbak termal
como estrategias efectivas para la reducción de la respuesta de estrés y la presión arterial.

Junto a este tipo de tratamientos se encuentran otros de tipo multicomponente, entre

los que se incluyen, además de las técnicas de relajación, el aprendizaje de habilidades
para cambiar la percepción de estrés y afrontar las situaciones conflictivas, utilizando
para ello la reestructuración cognitiva, la técnica de solución de problemas, el
entrenamiento en asertividad y las tareas para casa. Estas intervenciones, que han
demostrado su efectividad tanto para el manejo del estrés como para disminuir la presión
arterial, tienen un formato grupal. El número total de sesiones varía entre 18 y 24, y la

146
duración de cada una de ellas es de entre hora y media y dos horas. Además de estos
tratamientos estandarizados, la terapia cognitivo-conductual individualizada también
resulta efectiva como forma de intervención para reducir el estrés psicológico,
especialmente en los pacientes hipertensos en los que el estrés constituye un aspecto
importante en su funcionamiento diario.

Teniendo en cuenta la evidencia acumulada a través de la investigación, a

continuación se van a describir algunas de las estrategias que son fáciles de aprender y
resultan apropiadas para que el paciente hipertenso pueda controlar las situaciones de
estrés. En primer lugar se van a tratar las técnicas de respiración profunda y meditación;
a continuación se abordará la técnica de reestructuración cognitiva, y por último, el
entrenamiento en asertividad.

6.1. Las técnicas de respiración profunda y meditación

A) La respiración profunda o diafragmática

El objetivo de la respiración profunda es enseñar al paciente a que respire de una

forma tranquila para ir generando un estado de relajación.

En primer lugar es importante que el paciente distinga la respiración torácica, que es

la que tendemos a hacer con el pecho cuando nos sentimos nerviosos o angustiados, de
la respiración profunda o diafragmática, que se hace con el abdomen y nos ayuda a
sentimos en calma. Cuando la respiración se efectúa con el pecho, moviéndolo hacia
dentro y hacia fuera, se vuelve muy rápida y superficial. Este tipo de respiración produce
un agravamiento de los propios síntomas de ansiedad, ya que reduce la cantidad de
oxígeno que entra en el cuerpo y llega a los pulmones y el cerebro, dando lugar a
sensaciones de fatiga, confusión o mareo.

La respiración profunda o diafragmática, por el contrario, es más lenta, más profunda

y más rítmica. Permite al pecho estar descansado puesto que lo que hace es trabajar con
el diafragma, el músculo que está debajo de los pulmones. De manera que cuando
inhalamos, el abdomen se mueve hacia fuera y el diafragma se contrae dejando espacio
para que el aire llegue a los pulmones. Los diferentes órganos del cuerpo, y entre ellos el
cerebro, reciben el aporte de oxígeno que necesitan, eliminándose adecuadamente del
cuerpo el dióxido de carbono. Como consecuencia de este proceso, la frecuencia cardiaca
se normaliza, la tensión muscular se reduce, es posible pensar más claramente, ya que el
cerebro dispone de una mayor cantidad de oxígeno, y la sensación de bienestar aumenta
(Davis, Robbins y McKay, 2008).

Para aprender y practicar la respiración profunda el paciente puede seguir los

147
siguientes pasos o instrucciones:

-Encuentra un sitio tranquilo para comenzar a practicar. Puedes estar sentado con la
espalda recta o tumbado boca arriba. Pon una mano encima del abdomen y la
otra sobre el pecho.

-Inhala el aire por la nariz y nota cómo, al hacerlo, se eleva primero tu abdomen
expandiéndose suavemente; después lo hace la parte media del pecho y por último
la parte más alta del pecho. Al inhalar sentirás que la mano que tienes sobre el
abdomen se mueve, mientras que la mano que tienes sobre el pecho apenas lo
hará.

-A continuación exhala el aire por la boca, como si lo estuvieras haciendo a través de

un tubo fino. Nota cómo tu abdomen, y la mano que tienes sobre él, descienden.
De nuevo, la mano que tienes sobre el pecho apenas se moverá cuando exhales.

-Haz que la subida y la bajada de tu abdomen en cada respiración sean lentas y

profundas. Conforme vayas respirando de esta forma date cuenta de la sensación
de relajación que vas teniendo.

-Si notas que aparecen pensamientos, emociones o sensaciones físicas, sé consciente

de que esos elementos han aparecido en tu mente y en tu cuerpo y vuelve a
centrarte en tu respiración.

-Una vez que termines de hacer la práctica, observa cómo te sientes en ese momento.

-Puedes comenzar practicando de 10 a 15 minutos dos veces al día. Ve aumentando

la práctica gradualmente, hasta que le dediques un tiempo de 20 minutos cada vez
que la realices. Conforme vayas adquiriendo la habilidad de respirar de forma
profunda, ve utilizándola en distintos momentos y situaciones. Sobre todo ponla
en marcha cuando notes la sensación de estrés.

B) La meditación trascendental y el mindfulness

La meditación se caracteriza por ser un procedimiento en el cual la persona focaliza

su atención en un estímulo concreto (una palabra, una imagen, un concepto, etc.) o en la
experiencia que esté teniendo en ese momento, sin entrar a analizar su contenido.

La práctica de la meditación requiere la adopción de una actitud pasiva y tolerante, en

el sentido de que la persona acepta todo aquello que ocurre en su mente o en su cuerpo
sin juzgarlo y sin pretender cambiarlo, negarlo o suprimirlo. Por ello la presencia de los
pensamientos y las emociones no se considera como un obstáculo que haya que eliminar,
sino que es algo inherente a la meditación y que la persona observa, permitiendo que esté

148
y desaparezca pero sin implicarse en ello.

En pacientes hipertensos se ha demostrado que tanto la meditación trascendental

como la meditación contemplativa, o mindfulness, son efectivas para lograr un estado de
relajación física y mental, así como para reducir sus niveles de la presión arterial. Por ello
en este apartado vamos a describir estos dos tipos de meditación.

En la meditación trascendental la persona dirige la atención a un estímulo o "mantra",

que puede ser una sílaba, una palabra o una frase corta (por ejemplo, "om", "uno",
"relax", etc.), que va a repetir en voz baja o mentalmente. La repetición de este mantra
aumenta el estado de concentración, ya que la persona, cuando se distrae, es capaz de
darse cuenta de esa distracción y en lugar de permanecer en ella aprende a cambiar el
foco de atención hacia el mantra (Davis et al., 2008).

Para la práctica de la meditación trascendental el paciente puede seguir los siguientes

pasos:

-Siéntate cómodamente en una silla sin cruzar las piernas, o en el suelo encima de un
cojín con las piernas cruzadas. Tu espalda ha de estar erguida y tu cuerpo
suavemente apoyado en las dos caderas. La barbilla debe estar ligeramente metida
hacia dentro y la boca cerrada. Los ojos pueden estar abiertos o cerrados. Las
manos puedes ponerlas sobre el regazo, una encima de la otra con las palmas
hacia arriba y los dedos pulgares tocándose; o bien encima de cada rodilla con las
palmas hacia abajo. Respira por la nariz.

-Antes de comenzar la meditación haz algunas respiraciones profundas sintiendo

cómo entra y sale el aire de tu abdomen. Si surgen pensamientos, emociones o
sientes tensión en alguna parte de tu cuerpo, obsérvalo y vuelve a centrarte en la
respiración.

-Dirige tu atención hacia el mantra que hayas elegido. Comienza a repetirlo

mentalmente o en voz baja, de forma regular y sin forzar su repetición. Cuando
surjan pensamientos, emociones o sensaciones físicas que te distraigan, date
cuenta de ellos, permítelos pasar y vuelve a concentrarte en repetir el mantra.

-Cuando termines de realizar la meditación con el manera, haz una respiración

exhalando profundamente.

-Practica la meditación durante 10 o 20 minutos una o dos veces al día, sin convertir
la práctica en una obligación. Cualquier momento que elijas para practicar es
mejor que no dedicarle ninguno. Conforme tengas más práctica intenta aumentar
de forma progresiva el tiempo de meditación, hasta llegar a 30 o 45 minutos
diarios.

149
 En la meditación contemplativa o mindfulness la persona se hace consciente de la
experiencia que esté teniendo en ese momento dirigiendo su atención a aquello que esté
notando, sean estímulos externos, pensamientos, recuerdos, imágenes, sensaciones
físicas, emociones, etc. La atención a toda esta experiencia se acompaña de una actitud
receptiva, compasiva y carente de juicio, observándola en cada momento tal como es
(Abramowitz, 2012; Davis et al., 2008).

El hecho de atender a la experiencia mental de esta manera permite a la persona

distanciarse de sus ideas, sus emociones y sus sensaciones sin identificarse con ellas, y
contemplarlas como procesos que aparecen y desaparecen del cuerpo y de la mente, y
que por tanto son algo transitorio. La focalización en la experiencia presente, además,
hace que la persona no se deje llevar por los asuntos pendientes, las cosas que han
sucedido en el pasado, las preocupaciones futuras, etc., aceptando que todas estas
cuestiones vengan a su mente pero sin entrar en ellas. De este modo, al no resistirse a
que aparezcan los pensamientos o las diferentes emociones y aceptar su presencia, la
persona puede establecer una relación más equilibrada con lo que sucede en su mente y
en su cuerpo favoreciendo el estado de relajación.

Puesto que el objeto de meditación en esta práctica es la experiencia que tenga la

persona en el aquí y el ahora, se pueden utilizar diferentes contextos para llevarla a cabo.
Una práctica habitual de mindfulness consiste en observar cómo aparecen los
pensamientos, las sensaciones y emociones y dejarlos marchar. También es posible
practicar mindfulness mientras se come, al caminar o ante sensaciones dolorosas.

A continuación se describen algunos pasos que el paciente puede seguir para practicar
la contemplación de los pensamientos:

-Comienza por hacer algunas respiraciones diafragmáticas, notando cómo el aire llega
hasta tu abdomen y sale por la boca.

-Dirige ahora tu atención hacia tu mente, y observa cualquier pensamiento,

percepción o emoción que notes que surge en ella o en tu cuerpo. Date cuenta de
cómo aparece y déjalo marchar. Puedes imaginar que cada cosa que sientas es
como una burbuja que surge en tu mente. Obsérvala y déjala que se separe de ti y
desaparezca. Cuando se haya ido, observa la siguiente burbuja con el siguiente
pensamiento o la sensación que tengas. No entres en su contenido, simplemente
obsérvala, aunque se repita, y déjala que se vaya.

-Si surgen pensamientos que generan emociones dolorosas, de angustia o de rabia,

continúa observándolos y acepta que estén en tu mente y en tu cuerpo tal como
son. No reacciones ante ellos ni los enjuicies. Date cuenta de ellos y permite que
se vayan. Si notas que te has enganchado con los pensamientos y estás analizando

150
 su contenido, simplemente observa que te has enredado con ellos y déjalos pasar.

-Cuando termines la práctica del mindfulness, haz una respiración inhalando el aire
profundamente y exhalándolo de forma prolongada. Puedes comenzar a realizar la
meditación durante 10 minutos diarios a lo largo de 2 semanas. Conforme
adquieras más práctica trata de prolongar el mindfulness durante 20 o 30 minutos.

6.2. La reestructuración cognitiva

A) El modelo cognitivo-conductual

En el manejo de las situaciones de estrés y de los problemas emocionales, la terapia

cognitivo-conductual enfatiza el papel que tienen los pensamientos sobre la manera de
sentir y de actuar de la persona, así como sobre sus sensaciones fisiológicas.

Que el paciente conozca este supuesto y además aprenda a aplicarlo en su caso es

básico para que pueda solucionar o manejar sus problemas emocionales y afronte de
forma adecuada las circunstancias que le generan estrés.

Una forma sencilla de explicar al paciente por qué no son los acontecimientos los que
hacen que nos sintamos mal, sino lo que pensamos y nos decimos cuando nos
enfrentamos a ellos es a través del modelo ABC.

Según este modelo ante los acontecimientos y situaciones que ocurren en nuestra
vida (A) las personas hacemos interpretaciones y generamos diferentes pensamientos (B)
los cuales, pudiendo ser ciertos o no, van más allá de los datos objetivos que nos ofrece
la situación. En función de cuáles sean estas interpretaciones y pensamientos, es decir,
dependiendo del significado que demos al acontecimiento ante el cual nos encontramos,
nuestra forma de actuar y de responder física y emocionalmente (C) va a ser también
distinta (Dryden y Branch, 2008; Ellis, 2000). Expresándolo de una forma gráfica
podríamos decir entonces que:

Veamos con dos ejemplos cómo funciona este modelo: a Teresa su doctora le acaba
de diagnosticar hipertensión esencial. Lo primero que piensa al recibir el diagnóstico es:
"la verdad es que no me gusta lo que me acaba de decir"; "bueno, tengo este problema,
pero vamos a ver qué puedo hacer"; "conozco gente que tiene hipertensión y que,
siguiendo el tratamiento, lleva una vida bastante normal". Cuando Teresa piensa esto se
siente un poco disgustada, algo tensa pero capaz de mantener la atención. Comienza a

151
hacer preguntas a la doctora para ver cómo es el tratamiento de la hipertensión. No está
sonriente, pero tampoco nota una excesiva tensión en la cara o en el resto del cuerpo.
Cuando se marcha de la consulta se siente más tranquila porque sabe qué pasos puede ir
dando.

Javier también acaba de recibir el diagnóstico de que tiene hipertensión esencial. Los
primeros pensamientos que ha tenido después de escuchar el diagnóstico han sido: % por
qué me tiene que pasar a mí esto?"; "puedo tener un infarto cerebral en cualquier
momento. Mi tío Juan tuvo hipertensión y le dio un infarto cerebral"; "esto es horrible".
Como consecuencia de estos pensamientos, Javier siente bastante enfado y miedo. Nota
que su corazón se está acelerando, que hay tensión en su cara y en sus hombros y que
tiene la boca seca. Evita mirar a la doctora, apenas la escucha cuando ésta le explica las
posibles opciones de tratamiento y decide marcharse de la consulta cuanto antes. Cuando
Javier se va se siente menos nervioso, pero sigue dando vueltas a los mismos
pensamientos.

Estos dos ejemplos ponen de manifiesto cómo la forma con la que cada paciente
piensa acerca del hecho de tener hipertensión hace que su conducta, sus emociones y su
respuesta corporal sean diferentes. Si nos detuviéramos a analizar cómo son los
pensamientos de Teresa y los de Javier, podríamos decir que los pensamientos de Teresa
son más realistas, esto es, tienen en cuenta más datos de la realidad y por tanto son más
objetivos; son más racionales, en el sentido de ser más flexibles y más lógicos, y más
funcionales, ya que ayudan a Teresa a actuar de una forma más constructiva y a sentir
unas emociones que, aun siendo negativas, son acordes con la situación y no le van a
generar una gran perturbación emocional. Los pensamientos de Javier, sin embargo,
resultan menos ajustados a la realidad; son más irracionales, es decir, más rígidos, más
extremos y más disfuncionales, ya que están propiciando que Javier se comporte de una
forma perjudicial para él y le provocan un alto malestar emocional.

Teniendo en cuenta el modelo ABC es preciso que el paciente tenga en cuenta y

comprenda dos aspectos importantes, para que pueda responsabilizarse y comenzar a
manejar sus problemas emocionales desde la perspectiva cognitivo-conductual:

-No son los acontecimientos en sí mismos los que están provocando en el paciente el
malestar emocional o el estrés que siente sino que, en gran medida, son sus
propios pensamientos irracionales los que le están causando dicho malestar y los
que están haciendo que se comporte de la manera en que lo está haciendo. Tal y
como se ha expuesto en el capítulo 2, la forma de valorar los sucesos constituye
un aspecto básico para entender la aparición del proceso de estrés (Lazarus y
Folkman, 1984/1986).

-Puesto que los pensamientos y las ideas que tenemos son aprendidas, ante las

152
 situaciones problemáticas el paciente puede aprender a cuestionar sus
pensamientos irracionales cambiándolos por otros alternativos más flexibles y
realistas, los cuales van a hacer que se sienta mejor y pueda comportarse de una
forma más constructiva y beneficiosa para él.

El que el paciente aprenda a cambiar sus pensamientos irracionales por otros más
adaptativos no significa que estos últimos vayan a ser pensamientos positivos que le
lleven a ver su vida de color de rosa, negando aspectos de la misma que son
objetivamente indeseables, difíciles o dolorosos. Así, por ejemplo, el paciente hipertenso
tiene que asumir, y es deseable que lo haga, que tiene una enfermedad crónica; que para
poder controlar la tensión es necesario que lleve un estilo de vida sano, y que es muy
probable que tenga que comenzar a tomar medicación si no se puede controlar su tensión
modificando el estilo de vida.

De lo que se trata, por tanto, es de que el paciente, ante las características negativas
de su enfermedad o ante las diferentes situaciones conflictivas que se le planteen en su
vida, pueda generar una visión más realista y equilibrada de las mismas para así sentirse
mejor y actuar de una forma más funcional (por ejemplo, "preferiría no tener
hipertensión, pero la realidad es que tengo esta enfermedad aunque me moleste.
Enfadarme con los demás o conmigo por esto, o demorar el inicio del tratamiento no me
sirve de nada. Así es que voy a ver qué opciones de tratamiento tengo y cuál me
conviene más").

Por otra parte, a la hora de tratar los problemas emocionales, la orientación cognitivo-
conductual parte del supuesto de que la forma de relacionarse de los pensamientos, las
emociones, las conductas y las respuestas fisiológicas es bidireccional, todos estos
elementos interactúan con el entorno y entre sí (ver figura 6.1). Como consecuencia de
las relaciones recíprocas, entre estos factores se pueden establecer círculos viciosos cuyo
efecto último es el mantenimiento o agravamiento del problema que tenga el paciente.
Por este motivo, antes de realizar la intervención es preciso evaluar e identificar, en el
caso particular de cada paciente, cómo se relacionan estos elementos, qué factores han
desencadenado el problema y cuáles lo están manteniendo o agravando. De este modo, la
intervención sobre cualquiera de estos componentes puede originar un cambio en el
resto, rompiéndose así los posibles círculos viciosos establecidos y pudiéndose instaurar
otros más adaptativos (Westbrook, Kennerley y Kirk, 2011).

153
Figura 6.1. Interacción entre los componentes del modelo cognitivo-conductual (adaptada
de Padesky y Money, 1990)

B) La reestructuración cognitiva

La reestructuración cognitiva es un proceso que permite al paciente aprender, en

colaboración con el terapeuta, a cuestionar y cambiar sus pensamientos irracionales. Para
ello el paciente ha de identificar estos pensamientos, debatirlos y finalmente cambiarlos
por otros más adaptativos.

Los pensamientos irracionales pueden adoptar la forma de ideas, imágenes o una

combinación de ambas, siendo su nivel de profundidad diferente. Hay pensamientos, los
denominados pensamientos automáticos negativos, que son los más superficiales y
habituales y a los que va a tener mayor acceso el paciente (por ejemplo, "no soy capaz
de organizar los recibos de la casa. Hasta para eso soy torpe"). Otros son más profundos,
más difíciles de verbalizar y constituyen, o bien creencias nucleares que reflejan la visión
que tiene el paciente sobre sí mismo, sobre los demás y sobre el mundo ("soy débil y los
demás son más fuertes que yo"), o bien reglas y supuestos inflexibles sobre cómo tiene
que vivir y comportarse la persona ("puesto que yo soy débil y no puedo cuidar sólo de
mí mismo, dependo de los demás para que lo hagan") (Westbrook et al., 2011).

Los pensamientos negativos aparecen de forma involuntaria, rápida y muchas veces

expresados en forma telegráfica (por ejemplo, "terrible", "no deberías", "imbécil", etc.).
Puesto que este tipo de pensamientos son los más accesibles, surgen en las diferentes

154
situaciones en las que se encuentra el paciente y tienen un impacto directo sobre sus
emociones, es importante que el paciente comience por identificarlos. Por otra parte,
puesto que llevan mucho tiempo en la cabeza del paciente y se los ha repetido muchas
veces, le resultan totalmente ciertos y creíbles. En este punto el objetivo de la
reestructuración cognitiva consiste en enseñar al paciente a que, de una forma
estructurada, cuestione la veracidad y la utilidad de esos pensamientos negativos,
haciéndole ver como punto de partida que sus pensamientos no son hechos reales; y que
porque tenga esos pensamientos y los crea no necesariamente significa que sean verdad.
Para saber si realmente son ciertos es necesario examinarlos críticamente (Beck, 2011).

Para ello es preciso que el paciente se dé cuenta de qué es lo que piensa cuando se
encuentra ante una situación que le resulta estresante, cuando se siente mal
emocionalmente (ansioso, deprimido, excesivamente enfadado, apático, etc.) o cuando se
está comportando de una manera perjudicial para él (por ejemplo, dormir menos, no
afrontar un problema porque siente miedo y no lo tolera, discutir con las personas más
cercanas, dejar de hacer algo que le agradaba, etc.). Una pregunta que puede hacerse el
paciente en estas circunstancias es la siguiente: ¿Qué es lo que estoy pensando en este
momento? (o "¿qué es lo que estaba pensando en ese momento?" si está recordando una
situación que ya ha sucedido). El terapeuta en la consulta puede formular esta pregunta
("¿qué es lo que estabas pensando en ese momento?") para ayudar al paciente a que
identifique sus pensamientos negativos.

Una vez que el paciente ha detectado cuáles son los pensamientos negativos que ha
tenido durante la situación de estrés, el paso siguiente que hay que dar es trabajar con él
para que los evalúe y comience a poner en duda su posible veracidad y funcionalidad. No
se trata tanto de que el paciente elimine los pensamientos negativos, sino de que vaya
restándoles credibilidad a través de su cuestionamiento. Para poder debatirlos el paciente
puede escoger algunas de las preguntas que se muestran en el cuadro 6.1, o elaborar él
mismo otras que le ayuden a cuestionarlos y rebatirlos.

Durante este proceso el paciente debe examinar también los posibles errores
cognitivos que tengan estos pensamientos (Beck, 2011; Westbrook et al., 2011). Los
errores o distorsiones cognitivas hacen que los pensa mientos resulten extremos,
irrealistas e ilógicos, y que generen malestar emocional. En el cuadro 6.2 se recoge un
listado con algunas de las distorsiones más comunes. Puede suceder que un mismo
pensamiento contenga a la vez varias distorsiones.

Cuando el paciente, a través de estas preguntas, va llegando a la conclusión de que

sus pensamientos negativos son irracionales, ha de generar alternativas que sean más
realistas. Así, siguiendo el ejemplo anterior ("no soy capaz de organizar los recibos de la
casa, hasta para eso soy torpe"), después de haber discutido el pensamiento negativo, la

155
persona podría llegar a la siguiente conclusión: "Realmente no me puedo considerar como
una persona torpe ya que soy capaz de hacer otras cosas bastante bien, como cocinar,
planificar bien el tiempo que dedico a las cosas que hago o resolver adecuadamente las
averías que tengo en casa. Por tanto, el hecho de no ser capaz de organizar los recibos
en un momento dado no significa que sea torpe. Lo único que demuestra es que soy una
persona que, como todo el mundo, a veces comete errores porque no soy perfecto".

Cuadro 6.1. Posibles preguntas para cuestionar los pensamientos negativos

El paciente ha de discutir sus pensamientos negativos de forma repetida para que así
éstos vayan perdiendo credibilidad, al mismo tiempo que va aumentando la que va dando
a los pensamientos alternativos.

Una forma muy útil de conducir este debate es escribiéndolo, ya que el paciente
organiza mejor sus pensamientos, sabe cuáles son las distorsiones más frecuentes que
comete y cómo puede responderlos (Beck, 2011).

Cuadro 6.2. Listado de distorsiones cognitivas (adaptado de Beck, 2011)

156
157
 Para ello puede utilizar un autorregistro (ver cuadro 6.3) en el cual recoja cuál ha sido
la situación que le ha generado malestar, cuáles han sido sus pensamientos negativos y las
emociones que ha tenido, qué grado de credibilidad tenían sus pensamientos antes del
debate, qué preguntas se hace para cuestionarlos y cuáles son las respuestas que da a las
mismas, qué grado de credibilidad tienen para él las respuestas alternativas y cómo se
siente en ese momento.

En un principio sería conveniente que el paciente completara el autorregistro lo más

cercanamente posible a la situación de estrés para después, una vez que ya haya

158
adquirido más entrenamiento, poder identificar y cuestionar los pensamientos negativos
cuando comience a sentirse mal emocionalmente en la misma situación estresante.

Cuadro 6.3. Autorregistro para cuestionar los pensamientos negativos (adaptado de Beck,
2011)

6.3. El entrenamiento en asertividad

Como hemos visto en capítulos anteriores, el hecho de disponer de una buena red social
y de estrategias de afrontamiento adecuadas, son dos elementos que favorecen un mejor
ajuste y pronóstico en la hipertensión.

159
 Una forma de pensar y de actuar que va a ayudar al paciente hipertenso a mantener
unas relaciones sociales más satisfactorias, y saber cómo manejar y resolver los
conflictos que pueda tener con otras personas (por ejemplo, con su pareja, su familia, el
equipo médico, sus jefes, los vecinos, etc.) es la asertividad.

La asertividad es la capacidad para poder expresar de una forma clara, honesta y

directa las opiniones, los pensamientos, los sentimientos y las necesidades que tenemos,
asumiendo y respetando los derechos que tenemos tanto nosotros como los demás
(Lange y Jakubowski, 1976). La asertividad incluye una serie de componentes
cognitivos, emocionales y comportamentales que se pueden aprender y hacen que la
persona pueda tomar sus propias decisiones y actuar del modo que quiera; sabiendo que
ella es quien mejor conoce y puede valorar sus puntos de vista, sus deseos, sus
sentimientos o sus necesidades, al mismo tiempo que respeta las opiniones, los
sentimientos y las elecciones de los demás.

La asertividad permite a la persona manejarse mejor en las diferentes situaciones

sociales reduciendo la presencia de emociones insanas. De esta forma, una persona que
tenga asertividad es capaz de mostrar desacuerdo con los demás, de expresar y recibir
agradecimiento, de decir que no ante determinadas peticiones, de pedir favores o tratar
de llegar a acuerdos cuando los intereses propios y los de la otra persona sean
divergentes, sintiéndose razonablemente bien cuando realice estas acciones.

El actuar de forma asertiva no significa ni garantiza que vayamos a conseguir siempre

nuestros objetivos. No obstante, en la medida en que implica una conducta responsable,
honesta y respetuosa hacia las necesidades de los demás es más probable que éstos
actúen de forma cooperativa con nosotros, al sentir que sus derechos también son
tenidos en cuenta, pudiendo así alcanzar más fácilmente acuerdos que beneficien a
ambas partes (Lange y Jakubowski, 1976).

En las interacciones con los demás, además del comportamiento asertivo, podemos
encontrar otros dos estilos de comportamiento, el inhibido y el agresivo. Cuando estas
dos formas de comportamiento se utilizan de forma sistemática o en grado extremo, la
dificultad para establecer y mantener relaciones sociales satisfactorias va a ser mayor.

La persona que muestra un comportamiento inhibido en las situaciones sociales cree

que sus derechos no son tan importantes como los de los demás y que no merece recibir
el mismo trato que ellos, puesto que piensa de forma irracional que es débil, inaceptable
o inferior y que los demás son más fuertes y tienen más valor que ella. El
comportamiento sumiso se caracteriza por negar, o expresar de forma indirecta o
inadecuada, las propias opiniones, deseos y necesidades, generalmente por miedo a la
desaprobación, a tomar decisiones de forma autónoma, o a evitar el conflicto con los

160
demás.

Otra forma de comportamiento poco asertivo es el agresivo. La persona que actúa

con agresividad defiende sus propios derechos de una forma dominante y abusiva,
degradando los derechos o la valía personal de los demás. El comportamiento agresivo
está asociado a ideas irracionales, tales como "yo soy más fuerte y más importante que
tú", "no deberías pensar y actuar de este modo" o "soy invulnerable y tengo que
controlar a los demás".

A la hora de llevar a cabo un entrenamiento para que el paciente aprenda a pensar y

actuar de forma más asertiva es importante que el terapeuta, en primer lugar, enseñe al
paciente estos tres estilos de comportamiento interpersonal (inhibido, agresivo y
asertivo). Asimismo, es básico que el paciente conozca y vaya aceptando a qué cosas
tanto él como los demás tienen derecho (por ejemplo, tengo derecho a equivocarme,
tengo derecho a no actuar del modo en que los demás esperan que lo haga, tengo
derecho a pedir ayuda, tengo derecho a no expresarme, etc.).

Por otra parte, es necesario identificar claramente en qué situaciones y ante quiénes
el paciente no se comporta de forma asertiva (por ejemplo, cuando quiero decir que no,
cuando quiero decir a otra persona que ha hecho algo que me ha molestado, cuando
quiero expresar amor y ternura, con una persona del otro sexo, con los empleados, con
mis hijos, etc.); qué es lo que el paciente querría conseguir en esas situaciones (por
ejemplo, no hacer aquello que no quiero hacer, defender mi punto de vista, no sentirme
enfadado todo el tiempo, expresar mi disconformidad sobre algún punto, etc.), y qué le
puede estar impidiendo comportarse con asertividad (por ejemplo, consideré que no era
un buen momento; no supe qué es lo que tenía que decir; me sentí amenazado o
intimidado; pensé que si lo decía los demás no me iban a hacer caso, etc.).

Puesto que a la hora de tratar de actuar de forma asertiva es probable que el paciente
tenga pensamientos irracionales que bloqueen su comportamiento y le provoquen
emociones perturbadoras (por ejemplo, miedo, culpa, inseguridad, agresividad, etc.), es
conveniente que, siguiendo el modelo ABC, trate de detectar qué posibles ideas
irracionales pueden estar impidiendo que se comporte asertivamente y las debata
formulando otros pensamientos alternativos más racionales que propicien la conducta
asertiva.

Finalmente, el paciente ha de poner en práctica de forma continuada tanto la forma

de pensar como las conductas asertivas que esté aprendiendo, para irlas consolidando e
interiorizando. Para ello puede utilizar algunas de las siguientes estrategias (Castanyer,
1996; Lange y Jakubowski, 1976):

161
-Asertividad básica. Consiste en expresar nuestro derecho a algo de forma directa y
simple, sin utilizar ninguna otra estrategia para persuadir, empatizar o negociar con
el otro. Por ejemplo, esperando a que el médico vea al paciente, otra persona se
pone delante para pasar antes. El paciente podría decir: "disculpe, estaba yo
primero".

-Asertividad empática. Consiste en reconocer la opinión o los sentimientos de la otra

persona y, a continuación, expresar o defender aquello a lo que tenemos derecho.
Por ejemplo, "comprendo que para ti esto es difícil pero yo necesito más tiempo
para poder organizar la reunión".

-Asertividad escalada. Consiste en ir aumentando el grado de asertividad y firmeza

con la que nos estamos expresando cuando vemos que la otra persona no atiende
el mensaje que le estamos comunicando y continúa violando alguno de nuestros
derechos. Por ejemplo, ante la insistencia de un vendedor para que adquiramos
un producto, podemos decir: "Gracias por su oferta pero ahora sólo estoy
mirando" (primer mensaje asertivo). "Gracias, pero le repito que ahora sólo quiero
mirar y no comprar nada" (segundo mensaje asertivo). "Ésta es la última vez que
se lo digo. No quiero comprar nada. Si no deja de molestarme, me voy a dirigir al
encargado de la sección" (tercer mensaje asertivo).

-Mensajes "Yo". Este tipo de mensajes permiten que nos expresemos de manera
objetiva responsabilizándonos de aquello que decimos o pensamos sin devaluar,
juzgar o responsabilizar a los demás de cómo nos sentimos (por ejemplo, "pienso
que tendrías que descansar más"; "estoy en desacuerdo con lo que has dicho";
"me siento mal cuando no me dices qué te pasa").

-Pedir un cambio de conducta. Los mensajes "Yo" son útiles para expresar nuestros
sentimientos negativos, o para comunicar a otra persona algún problema o
conflicto que tengamos con ella yqueramos resolver. Para ello es preciso seguir
los siguientes pasos:

a)Definir el problema de forma clara y específica.

b)Expresar los sentimientos utilizando el mensaje "Yo", sin utilizar en él un

tono acusatorio o lastimero.

c)Exponer a la otra persona de manera firme y concisa cuál es el problema

que tenemos o qué cambio es el que pedimos, sin incurrir en la exigencia y
sin dar largas explicaciones.

d)Enfatizar las consecuencias positivas que tendrá para la otra persona (o para
ambas partes) el cambio, o las consecuencias negativas que habrá para la

162
 otra persona si no quiere cambiar su comportamiento y continúa violando
alguno de nuestros derechos. Por ejemplo, "cuando te presto los libros y
me los devuelves con las hojas arrugadas, me siento bastante molesto. Me
gustaría que los trataras mejor y me los devolvieras en el mismo estado en
el que yo te los he dejado. De esta forma a mí no me importará seguir
prestándotelos y tú podrás continuar leyendo libros que te interesan".

Por último hay que señalar que la asertividad ha de manifestarse a través de un

lenguaje no verbal que sea adecuado y congruente. En este sentido es importante mirar a
los ojos de la otra persona cuando la estemos hablando, aunque sin hacerlo fijamente y
desviando ocasionalmente la mirada. La postura del cuerpo ha de ser erguida, con los
hombros echados ligeramente hacia atrás y el pecho un poco hacia delante. Es
conveniente que el cuerpo se dirija hacia el ángulo donde está la otra persona, ya que ello
demuestra que estamos interesados en lo que dice, y mantengamos una distancia
razonable respecto de ella colocándonos ni demasiado cerca ni demasiado lejos. Los
gestos con las manos y los brazos pueden ayudamos a enfatizar el mensaje que estamos
transmitiendo. Si tenemos los brazos cruzados podemos transmitir la sensación de que
nos sentimos inseguros o temerosos.

La expresión de la cara ha de ser congruente con lo que estemos diciendo y sintiendo,

de modo que si nos sentimos enfadados no tenemos por qué sonreír. Finalmente el tono
de voz que empleemos a la hora de hablar ha de ser razonablemente alto, firme y
tranquilo.

Preguntas de autoevaluación

1.La respiración profunda:

oa) Debe acompañarse necesariamente de la repetición de un mantra.

ob) Se realiza lentamente con el abdomen.

oc) No requiere práctica ya que surge de forma espontánea en las situaciones de

estrés.

2.En la reestructuración cognitiva, los pensamientos que genera el paciente después del
debate son:

oa) Ilusorios, placenteros y muy positivos.

ob) Adecuados, funcionales e irracionales.

oc) Flexibles, realistas y adaptativos.

163
3.Uno de los supuestos en los que se basa el modelo cognitivoconductual es que:

oa) La forma en que interprete el paciente los sucesos va a determinar en gran

medida su respuesta emocional.

ob) Las relaciones entre los pensamientos, las emociones y las conductas son
unidireccionales.

oc) Las situaciones son las responsables de la forma de reaccionar del paciente.

4.Si un paciente hipertenso que esté haciendo dieta piensa "no soporto comer tan poco;
esto es horrible", dicho pensamiento reflejaría:

oa) Una lectura de pensamiento.

ob) Un razonamiento emocional.

oc) Una baja tolerancia a la frustración.

5.La asertividad:

oa) Es el polo opuesto a la inhibición.

ob) No se puede aprender ya que es una competencia innata.

oc) Permite a la persona expresar adecuadamente sus necesidades y sus opiniones.

164
165
En el capítulo 3 hemos expuesto el papel protector que las emociones positivas tienen
sobre la salud, y en concreto sobre el desarrollo de la hipertensión, fundamentalmente
debido a su capacidad para reducir la reactividad cardiovascular. Por ello, algunos autores
recomiendan que los tratamientos no farmacológicos de la hipertensión incluyan
componentes dirigidos a incrementar las emociones positivas (Ostir et al., 2006). Por otra
parte, la experiencia de emociones positivas también se asocia con incrementos de
recursos personales, que son más duraderos que las emociones, y que son esenciales
para el logro de diferentes objetivos, incluido el mantenimiento de la salud, tales como las
estrategias de afrontamiento efectivas, el apoyo social o la percepción de competencia
(Cohn et al., 2009; Fredrickson et al., 2008; Lyubomirsky et al., 2005).

Tradicionalmente se ha considerado que intentar conseguir sentirse mejor, es decir,

sentir más emociones positivas de forma reiterada, era una misión tan imposible y fútil
como intentar conseguir ser más alto. Esta idea se basaba, por una parte, en la existencia
de lo que se conoce como "puntos fijos", es decir, en la hipótesis de que el nivel de
afecto positivo constituye un punto fijo, puesto que se considera que está determinado
genéticamente y, por tanto, es inmodificable. Por otra parte, también se destacaba el
problema de la adaptación hedónica, es decir, el proceso por el que las personas se
adaptan a los cambios positivos de sus vidas, de tal manera que dejan de tener efecto. Es
decir, las personas incrementarían sus emociones positivas después de circunstancias
favorables (como recibir un premio de la lotería o enamorarse), pero después de un
tiempo volverían a su línea base o punto fijo.

En la actualidad sabemos, sin embargo, que el porcentaje de la varianza relativa al

afecto positivo que se debe a factores genéticos alcanza, como mucho, hasta el 50%. Y
decimos que como mucho el 50% porque es discutible que los genes contribuyan con
esta intensidad al bienestar. Los métodos para calcular la contribución genética hacen que
esté sobrestimada, ya que los índices empleados incluyen también la contribución de la
interacción entre genes y ambiente. Además, como la contribución genética se calcula a
partir de una correlación, que es un índice no sensible a los cambios que se pueden
producir, se puede sobrestimar el efecto de los genes e infravalorar el del ambiente y las

166
interacciones (ver Sanjuán, 201la, para una revisión). Por ejemplo, teniendo en cuenta
las circunstancias se ha comprobado que la contribución genética a la satisfacción vital
decrece a medida que se incrementa el nivel de ingresos.

También se estima que hay un 10% de la varianza del afecto positivo que se debe a
las circunstancias (que pueden estar más o menos bajo nuestro control), mientras que el
40% restante se explicaría por la actividad intencional, y por tanto estaría totalmente bajo
nuestro control (Lyubomirsky, Sheldon y Schkade, 2005).

Desde la emergente Psicología Positiva, y partiendo del hecho de que al menos un

40% de la varianza del afecto positivo se puede explicar por la actividad intencional, en
los últimos años se han realizado diferentes estudios, en los que se han empleado
diversas actividades, que han permitido comprobar empíricamente que determinadas
actividades e intervenciones pueden incrementar los niveles de afecto positivo. De
acuerdo con el modelo de Lyúbomirsky y colaboradores (2005), este incremento se
consigue mediante la actividad intencional, lo que implica diversas connotaciones que es
necesario puntualizar:

1.Se requiere realizar alguna actividad. Estar bien no se puede conseguir simplemente
proponiéndoselo como objetivo. Estar bien no se puede perseguir como un fin
último, sino como la consecuencia de un proceso que culmina con un sentimiento
de satisfacción. Es decir, hay que hacer algo. Uno no puede simplemente decir
"quiero experimentar más emociones positivas", porque esto no funciona, es
imprescindible "hacer algo", y ese algo tiene que ser bastante específico.
Podríamos adelantar que es imprescindible que las personas cambien su manera
de pensar y actuar.

2.Hay que hacer algo, pero no cualquier cosa. Tal como veremos más adelante, se
podría decir que se requiere la realización de acciones en las que las personas
deciden implicarse.

3.Por otra parte, también implica que la persona tiene que realizar algún esfuerzo, es
decir, tiene que intentar realizar la actividad, no que ocurra por sí misma. Esto es
lo que diferencia una actividad de una circunstancia vital, es decir, las
circunstancias ocurren, mientras que las actividades son maneras de actuar sobre
las circunstancias. Esta diferencia es lo que provoca que la adaptación hedónica
afecte más a las circunstancias y mucho menos a las actividades. Las actividades,
al ser diversas e intencionales, nos permiten que podamos cambiar y que, por
tanto, se vean menos afectadas por la rutina o adaptación hedónica. En este
sentido se ha comprobado que las circunstancias afectan al bienestar, pero sólo a
corto plazo, mientras que las actividades pueden predecir el bienestar a largo
plazo. Aunque las personas normalmente se esfuerzan por mejorar sus

167
 circunstancias vitales (casa, coche, ingresos, etc.), sus efectos en el afecto
positivo son transitorios, dado que las personas se adaptan a la configuración
estática de sus circunstancias vitales. En contraste, adoptando nuevas actividades
vitales (aficiones, metas, carrera profesional, relaciones interpersonales) las
personas obtienen potencial para generar experiencias positivas.

7.1. Estrategias de intervención

Desde Buda, y pasando por el movimiento de potencial humano de los años 60 del siglo
pasado, se han propuesto gran cantidad de actividades o intervenciones para incrementar
el bienestar. En la actualidad la investigación, realizada desde la perspectiva de la
Psicología Positiva, se ha dirigido a probar empíricamente la eficacia tanto de algunas de
las estrategias previamente propuestas, como de otras de nuevo desarrollo.

Es necesario destacar que, a diferencia de los enfoques tradicionales que se focalizan

en la eliminación o disminución de síntomas de malestar psicológico (como síntomas de
ansiedad o depresión), el enfoque de la Psicología Positiva se centra en incrementar el
bienestar (emociones positivas, satisfacción vital, etc.).

Las actividades que se van a exponer en este apartado son algunas de las que han
mostrado su eficacia para incrementar las emociones positivas en distintos estudios. El
objetivo final de todas ellas es incrementar las emociones positivas, pero puesto que, tal
como hemos expuesto anteriormente, este incremento no se puede conseguir
directamente, sino sólo de forma indirecta, se podría decir que estas actividades se
orientan a:

1.Cambiar la forma de pensar y afrontar los problemas.

2.Favorecer las relaciones interpersonales y ayudar a los demás.

3.La implicación en metas significativas.

Como se podrá comprobar, la clasificación de los ejercicios que se propone a

continuación no es excluyente, puesto que aunque algunas actividades persiguen uno de
estos objetivos de forma predominante, también pueden conseguir otros de los objetivos,
de tal manera que algunas de estas actividades pueden cumplir distintas finalidades.

Como se ha indicado en apartados previos, gran cantidad de estudios indican que

tener una visión positiva tanto del mundo como de uno mismo es un importante predictor
del bienestar. Por ello, algunas estrategias persiguen cambiar la forma de pensar de tal
manera que la persona consiga una visión más optimista. Entre las estrategias con esta
finalidad podemos destacar las siguientes:

168
 a)Tres cosas buenas del día. Este ejercicio consiste en identificar tres cosas en el día
que hayan ido bien. Se recomienda hacerlo al final del día, antes de acostarse,
para que se pueda tener en cuenta todo lo experimentado a lo largo del día. Se
requiere, por supuesto, la realización reiterada para que pueda llegar a tener
efecto. Con este sencillo ejercicio se promueve la toma de conciencia de que
ocurren cosas buenas, de que verdaderamente existen cosas positivas en nuestra
vida, potenciando la focalización de la atención sobre los aspectos positivos, de tal
manera que se favorece el desarrollo de emociones positivas (Seligman, Rashid y
Parks, 2006; Seligman, Steen, Park y Peterson, 2005).

b)Identificar fortalezas y usarlas. Con esta actividad se insta al individuo a que

identifique sus fortalezas, o lo que es lo mismo, las características más positivas
de su forma de ser. Algunas de las fortalezas que están estudiando Seligman y su
equipo (Seligman et al., 2005, 2006) serían: creatividad, curiosidad, gusto por
aprender, autenticidad, persistencia, valentía, entusiasmo, amabilidad,
imparcialidad, modestia, prudencia, gratitud o sentido del humor. Después de
identificadas las fortalezas de la persona, se le pide que las emplee lo más posible
en su vida diaria. Este ejercicio permite tomar conciencia de las características
positivas de nuestra personalidad y, por tanto, llegar a una visión más positiva de
uno mismo.

El uso de algunas fortalezas como la amabilidad o la gratitud no sólo permiten

reforzar una visión positiva de uno mismo, sino también el desarrollo y la
consolidación de las relaciones interpersonales.

e)Visualizar el mejor yo posible. En este ejercicio la persona tiene que imaginarse a sí

misma de la mejor forma posible, es decir, sería la visualización de su yo ideal, de
lo que le gustaría llegar a ser. Por tanto, verdaderamente esta visualización
constituye una representación de las metas del individuo, lo que además posibilita
una visión optimista del futuro (Lyubomirsky, Dickerhoof, Boehm y Sheldon, 201
1; Seligman et al., 2005; Sheldon y Lyubomirsky, 2006).

Por otra parte, la forma de afrontar las situaciones también desempeña un rol
decisivo en el desarrollo de emociones positivas, tal como hemos visto en el capítulo 3.
Las estrategias de afrontamiento que se asocian con la generación de afecto positivo,
además del afrontamiento activo, son la reevaluación positiva de la situación y el aporte
de significado positivo a los eventos ordinarios:

a)Reevaluación positiva de las situaciones negativas. La mayor parte de las

circunstancias en que nos encontramos no son cien por cien malas. Con este
ejercicio se pretende que las personas se entrenen para conseguir observar algún
aspecto positivo de las situaciones negativas o difíciles por las que atraviesan. Por
ejemplo, una enfermedad puede verse como una oportunidad para cambiar los

169
 hábitos de vida por otros más saludables, o para descubrir quiénes son los
verdaderos amigos. Cuando las personas reevalúan una situación negativa de una
manera positiva incrementan las emociones positivas como la esperanza, la
compasión o la gratitud.

b)Dar un significado positivo a las situaciones ordinarias. Este ejercicio consiste en

apreciar de forma positiva las situaciones cotidianas. La estrategia de dar gracias
por lo que uno tiene permite darse cuenta de que muchas de las cosas buenas con
las que contamos en nuestra vida no están garantizadas. De hecho, hay gran
cantidad de cosas de las que disponemos y que no apreciamos, mientras que otras
personas ni siquiera pueden soñar con alcanzarlas. Por tanto, este ejercicio
pretende que la persona tome conciencia de las cosas buenas de las que dispone,
mediante el aprecio 0 agradecimiento, a través de la percepción de aquellas cosas
de las que dispone como si fueran regalos. Por ejemplo, se puede apreciar el agua
caliente de la ducha, la luz del sol que entra por la ventana, etc. (Sheldon y
Lyubomirsky, 2006).

Aunque este ejercicio lo exponemos como una de las maneras de afrontar de

forma efectiva las situaciones también podría formar parte de las estrategias que
persiguen tener una visión positiva de uno mismo y el mundo.

c)Saborear. Esta actividad supone un paso más allá de la que se ha expuesto

previamente. Consiste en generar, intensificar y prolongar de forma intencionada
el disfrute asociado a las situaciones positivas. Si con el ejercicio anterior se
conseguía tomar conciencia de las situaciones positivas cotidianas, con éste se
pretende que se intensifique y prolongue el disfrute asociado a estas situaciones de
forma intencional. La práctica de esta intensificación y prolongación permite
conseguir una percepción de control sobre las emociones positivas. A su vez, esta
percepción de control facilita que no sólo se puedan intensificar y prolongar las
situaciones que ocurren, sino que también se puedan generar situaciones positivas
(Seligman et al., 2006).

Otras de las actividades propuestas tienen como objetivo fundamental el desarrollo y

la consolidación de relaciones interpersonales, que tal co mo se ha mencionado en
anteriores capítulos son de suma importancia para el bienestar o desarrollo de emociones
positivas. Las tareas que en la actualidad están siendo más empleadas se centran en la
gratitud y la amabilidad:

a)Reconocimiento y expresión de gratitud. La gratitud sería el reconocimiento de que

se ha recibido un beneficio, junto con un sentimiento placentero por ello. Desde
una perspectiva evolutiva, como otras emociones, cumple una función. En
concreto, ayuda a los individuos a mantener relaciones sociales, las cuales son
esenciales tanto para la supervivencia como para el bienestar. Se sabe que

170
 después de recibir un beneficio por parte de alguien, se incrementa la conducta
prosocial.

Este ejercicio toma diferentes formas, que van desde el simple reconocimiento
de que alguien ha hecho algo por nosotros, a la escritura del agradecimiento, o el
propio y directo agradecimiento a la persona en cuestión.

Mediante este tipo de actividades la persona se da cuenta de que ha recibido

cosas buenas de la gente en el pasado (Emmons y McCullough, 2003;
Lyubomirsky et al., 2011; Seligman et al., 2005, 2006).

b)Amabilidad. Los actos de amabilidad se definen como conductas que benefician o

hacen feliz a alguien, con algún coste (aunque éste puede ser mínimo) para uno
mismo. Las actividades para potenciar la amabilidad van dirigidas tanto a la toma
de conciencia de los propios actos de amabilidad ya realizados como a la
propuesta de realización de actos de amabilidad en el futuro (Otake, Shimai,
Tanaka-Matsumi, Otsui y Fredrickson, 2006).

La toma de conciencia de los actos de amabilidad que la persona ha realizado

le puede permitir también tener una visión más positiva de sí misma.

También se ha desarrollado una técnica de meditación basada en la amabilidad

y el afecto, que intenta que la gente sienta cariño, ternura y compasión. Se
requieren varias sesiones en las que progresivamente se van introduciendo más
personas por las que sentir afecto. En la primera sesión se les pide que se
focalicen en su respiración y luego que contemplen a una persona por la que ellos
sientan cariño, ternura y compasión (su hijo o su pareja). Después se les pide que
extiendan esos sentimientos a ellos mismos. Según continúa la práctica se les pide
que extiendan estos sentimientos a otras personas. Primero a pocas personas que
ellos conocen bien, después a todos sus amigos y familiares, después a todas las
personas con las que tienen conexión, y finalmente a todo el mundo. Esta práctica
promueve no sólo las emociones positivas, sino también apertura y ampliación de
la atención (Fredrickson et al., 2008).

Por último, otro grupo de propuestas tiene que ver con la persecución de metas. Es
un hecho muy comprobado que contar con metas y hacer progresos hacia su
consecución se asocia con el incremento de bienestar. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que las metas que más favorecen el desarrollo de afecto positivo y satisfacción
son aquellas que:

a)Son significativas, importantes y valoradas por el propio individuo, es decir, son

elegidas en función de los intereses, valores y necesidades propias y no impuestas
por presión social interiorizada en forma de deberes u obligaciones.

171
 b)Tienen un moderado nivel de reto, es decir, no son ni muy fáciles ni muy difíciles,
en concreto, aquellas que están ligeramente por encima de la competencia del
propio individuo.

c)Están formuladas en términos de aproximación, o lo que es lo mismo, como

objetivos a conseguir, en vez de como objetivos a evitar. Por ejemplo, sería mejor
proponerse una meta del tipo "quiero salir más con mis amigos" que una que
fuera "no quiero estar solo" (ver Sanjuán 201lb para una revisión).

Una ventaja de las metas es que nos permiten disfrutar de bienestar sin perseguirlo
explícitamente. Es decir, las metas nos posibilitan lograr estar bien mientras que estamos
persiguiendo otras cosas. Como hemos indicado previamente, uno de los retos de un
programa de incremento del bienestar es evitar la rutina hedónica o rápida adaptación
ante cualquier cambio positivo de tal manera que deja de tener efecto. Las metas
permiten luchar contra la rutina hedónica, ya que son dinámicas, y cambian y son
modificadas por las circunstancias de la vida. Por ello, la persecución de metas es menos
susceptible de producir adaptación sobre el tiempo.

7.2. Eficacia de las intervenciones para incrementar las emociones positivas

En este apartado vamos a detenemos a mostrar algunas de las evidencias existentes en la

actualidad sobre la efectividad de las actividades propuestas para incrementar las
emociones positivas.

En relación con las actividades que promueven el reconocimiento o expresión de

gratitud, diferentes estudios han comprobado que su práctica se asocia con incrementos
de emociones positivas en general, y no sólo con aumentos de la gratitud, así como con
disminución de emociones negativas (Emmons y McCullough, 2003; Lyubomirsky et al.,
2011; Seligman et al., 2005, 2006). Se ha sugerido que el efecto beneficioso del
reconocimiento o expresión de gratitud sobre el bienestar puede deberse al incremento de
las experiencias positivas vividas por el individuo o al aumento de las redes de apoyo
social.

En los estudios sobre amabilidad, ya sea como toma de conciencia de los actos
realizados, la realización de un determinado número de actos de amabilidad en un
período de tiempo determinado o el entrenamiento en meditación en amabilidad se ha
encontrado también que se asocia con el incremento de las emociones positivas
(Fredrickson et al., 2008; Otake et al., 2006). Como ejemplo nos detendremos en el
estudio de Otake y colaboradores (2006), en el que se instó a los participantes, que eran
estudiantes, a que tomaran conciencia de los actos de amabilidad que realizaban hacia
otras personas cada día durante una semana. Midieron las emociones positivas un mes

172
antes de la realización de la actividad (lo que constituyó la línea base) y un mes después
de acabar la misma (seguimiento). El grupo control sólo informó de las emociones
sentidas. Como podemos ver en el cuadro 7.1, la realización de la actividad tuvo el
efecto esperado, puesto que encontraron una interacción significativa que se debía a la
diferencia existente en las emociones positivas, informadas en el momento del
seguimiento, entre el grupo control y el que tomó conciencia de los actos de amabilidad
realizados.

La amabilidad, al igual que la gratitud, es una importante fortaleza humana que tiene
gran influencia en el bienestar. La amabilidad contribuye al desarrollo de buenas
relaciones sociales y, por tanto, puede entenderse como adaptativa.

Cuadro 7.1. Emociones positivas en función de las condiciones y el momento de

evaluación (adaptado de Otake et al., 2006)

Con respecto a las actividades que pretenden la visualización del mejor yo posible,
los distintos estudios también han comprobado que incrementan las emociones positivas
(Lyúbomirsky et al., 2011; Seligman et al., 2005; Sheldon y Lyúbomirsky, 2006). A título
de ejemplo nos detendremos en el estudio de Sheldon y Lyubomirsky (2006), en el que
los participantes tenían que escribir sobre su mejor yo posible en la condición de
tratamiento, o sobre los detalles de un día cualquiera en la condición de control. Se les
instaba a que hicieran el ejercicio en las dos semanas siguientes, al menos dos veces. Se
medían las emociones positivas antes de hacer el ejercicio, inmediatamente después de
realizarlo, y 2 y 4 semanas después. En estas dos últimas ocasiones además también
informaban del grado en que continuaban haciendo el ejercicio.

En el cuadro 7.2 podemos ver los resultados obtenidos, que recogen una interacción
significativa, pues entre los participantes de la condición control no había diferencias en
las emociones positivas antes y después del entrenamiento, mientras que los participantes
que escribieron sobre su mejor yo posible sí incrementaron sus emociones positivas
después de la práctica del ejercicio.

Cuadro 7.2. Emociones positivas en función de las condiciones y del momento de

evaluación (adaptado de Sheldon y Lyubomirsky, 2006)

173
 A modo de resumen podríamos decir que los estudios realizados hasta la fecha son
bastante consistentes y muestran que la realización de las actividades que hemos
expuesto incrementa la experiencia de emociones positivas. No obstante, y dado que la
Psicología Positiva se encuentra todavía en sus inicios, los estudios sobre la eficacia de
este tipo de intervenciones aún están en su estado embrionario. Por una parte, se
requieren estudios que demuestren que las intervenciones tienen efectividad a largo
plazo. Por otra parte, son necesarios estudios concretos sobre los componentes activos
de estas actividades o intervenciones. Algunos autores han sugerido que actúan
facilitando que la atención y la memoria se vuelquen hacia aspectos más positivos
(Seligman et al., 2006), lo que, a su vez, produciría la inducción de emociones positivas.
Verdaderamente, con estos ejercicios se propicia que la persona se dé cuenta o tome
conciencia de los aspectos positivos de su experiencia vital, como la ocurrencia de
sucesos cotidianos positivos en el caso de los ejercicios de "tres cosas buenas", o "dar un
significado positivo a las situaciones cotidianas" o que tiene personas con las que contar
en el caso del ejercicio de "gratitud", o que posee capacidades positivas que se pueden
potenciar en el caso del ejercicio de "amabilidad". En el caso de los ejercicios sobre
gratitud y amabilidad también se producirían incrementos de las relaciones personales de
calidad, lo que, a su vez, también produciría emociones positivas.

Para terminar, queremos apuntar que las estrategias que se han expuesto han
resultados eficaces, no sólo para incrementar las emociones positivas, sino también para
disminuir los síntomas de depresión y la depresión clínica (Seligman et al., 2005, 2006).
Estos hallazgos son relevantes; recordemos, tal como se ha expuesto en el capítulo 3, que
la depresión puede ser tanto una causa que contribuye al desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares, como una consecuencia de las mismas.

7.3. El papel de la motivación

Como indicamos al inicio de este apartado dedicado a la intervención para incrementar

las emociones positivas, para lograr este aumento se requiere realizar alguna actividad,
pero además, una actividad en la que el individuo esté implicado. Estudios como el de
Lyúbomirsky y colaboradores (2011) han puesto de manifiesto el importante rol que
desempeña la motivación en la efectividad de los programas de intervención. En este
estudio, como primer paso, se pedía a los participantes que decidieran si se inscribían en
un programa para incrementar los niveles de bienestar (al que denominaremos grupo de
autoselección) o si lo hacían en un programa para incrementar los recursos cognitivos

174
(sin autoselección). En cualquier caso, en ambas condiciones los participantes seguían un
programa idéntico. Lo importante es que los participantes creían que lo que hacían servía
para incrementar el bienestar o para incrementar sus recursos cognitivos.

Además, el programa de intervención se presentaba en tres condiciones en función de

la actividad que tenían que realizar. En una de ellas la tarea giraba en tomo a la gratitud.
En concreto, cada uno de los participantes (108) tenía que escribir una carta a alguien a
quien estuviera agradecido. En otra condición, los participantes (112) tenían que escribir
sobre el mejor yo posible. En la tercera condición, que constituyó el control, los
participantes (110) tenían que escribir sobre las experiencias que habían tenido durante la
semana. Cada una de estas tres actividades se realizaba una vez a la semana,
prolongándose el programa durante 8 semanas.

Se tomaban medidas de bienestar inmediatamente antes del programa (Ti), después

de acabado el programa (T2) y 6 meses después del programa (T3). En el cuadro 7.3
podemos ver los incrementos de bienestar, que se operativizaron restando las medidas de
bienestar de un tiempo posterior (T2 o T3) menos las del tiempo inicial (T2 - Ti y T3 -
Ti). Además, también se evaluaba el esfuerzo invertido en la realización de la tarea de
escritura.

Cuadro 7.3. Cambios en bienestar en función de la elección de programa y las

actividades realizadas (adaptado de Lyubomirsky et al., 2011)

Como podemos ver en este cuadro, los mayores incrementos de bienestar se daban
entre los participantes que se autoseleccionaron, es decir, los que estaban motivados para
incrementar su bienestar, y, a su vez, entre los que seguían el programa con respecto al
grupo control.

También se comprobó, aunque los datos no aparecen reflejados en el cuadro, que el

incremento de esfuerzo se traducía en aumento del bienestar, pero sólo en las
condiciones en las que se realizaban las tareas del programa, no en la de control.

De estos resultados se desprende que las personas necesitan una adecuada

motivación, pero que esta motivación por sí sola no tiene efecto, ya que se necesita

175
también seguir una estrategia adecuada (el programa de intervención). Se podría decir
que la motivación es una condición necesaria, pero no suficiente, ya que tiene que ir
acompañada de la realización de alguna actividad efectiva para el incremento del
bienestar. De la misma manera, el esfuerzo es importante, pero sólo cuando se emplea
para hacer las actividades pertinentes.

Preguntas de autoevaluación

1.Propuestas recientes, realizadas desde la psicología positiva, señalan que el afecto

positivo se debe:

oa) Totalmente a factores genéticos.

ob) Al menos en un 40% a la actividad intencional.

oc) En su gran mayoría a las circunstancias ambientales que quedan fuera del control
personal.

2.De acuerdo con el modelo de Lyubomirsky, la actividad intencional:

oa) Se equipara a las circunstancias vitales ocurridas.

ob) Se ve mucho más afectada por la rutina hedónica que cualquier otro aspecto.

oc) Para ser considerada como tal requiere de un esfuerzo.

3.Las metas personales que más se asocian con el desarrollo de bienestar son aquellas
que:

oa) La persona elige en función de sus intereses, valores y necesidades propias.

ob) Están formuladas en términos de evitación.

oc) Son muy difíciles.

4.Las intervenciones para incrementar las emociones positivas:

oa) Se considera que actúan facilitando que la atención y la memoria se vuelquen

hacia aspectos más positivos.

ob) Sólo son efectivas para incrementar el bienestar.

oc) No tienen efectividad comprobada empíricamente.

176
5.Los estudios realizados al respecto muestran que:

oa) Sólo con estar motivado, las personas pueden incrementar sus emociones
positivas.

ob) Con un esfuerzo suficiente se pueden incrementar las emociones positivas

independientemente de la tarea que se realice.

oc) La motivación es una condición necesaria pero no suficiente para que se

incrementen las emociones positivas.

177
178
Como hemos visto en las páginas anteriores, la hipertensión arterial no sólo es una
importante enfermedad cardiovascular de carácter crónico que afecta a un significativo
número de personas (aproximadamente, al 20% de los adultos entre los 40 y los 65 años,
elevándose su prevalencia al 50% a partir de esa edad), sino que, en sí misma, es un
factor de riesgo de enfermedades, no sólo cardiovasculares, sino también oculares y
renales, entre otras.

Si bien hay factores que contribuyen a su etiología que están fuera del control de la
persona (como la edad, el sexo, los antecedentes familiares o características étnicas), hay
otros factores, como hemos visto a lo largo del texto, que sí dependen de nosotros, de
nuestra forma de ser, sentir y actuar, y que contribuyen al inicio y desarrollo de una parte
importante de los casos de hipertensión. Son factores que influyen en nuestra dieta, en el
ejercicio físico que realizamos, en el consumo que hacemos de alcohol y de tabaco, y en
las situaciones en las que nos vamos implicando y en la forma en que las afrontamos,
que pueden convertirse en importantes fuentes de estrés con consecuencias para nuestra
salud física y psicológica.

En todos estos factores relacionados con nuestro estilo de vida intervienen

características psicosociales protectoras para nuestra salud, como pueden ser la
percepción de control y autotoeficacia personal, el afrontamiento eficaz, disponer de un
buen apoyo social, experimentar emociones positivas o mantener, en general, una actitud
optimista ante la vida. Estos factores pueden facilitar o asociarse, en definitiva, con una
mejor salud y unos más adecuados hábitos de vida que permiten prevenir la hipertensión
y, en caso de padecerla, adherirse mejor a los tratamientos, favoreciendo la dieta sana, el
ejercicio físico recomendado, el abandono del consumo de tabaco, la ingesta moderada
de alcohol y el manejo adaptativo de las situaciones difíciles que debemos afrontar a lo
largo de nuestra vida.

Pero también hay otros factores nocivos o de riesgo psicosocial, como la ansiedad y
la depresión, la hostilidad, la falta de control, el afrontamiento poco eficaz, las malas
relaciones sociales que conllevan aislamiento y falta de apoyo social, o una actitud
pesimista que, por el contrario, no sólo hacen más vulnerable a la persona ante el
padecimiento de una enfermedad como la hipertensión, sino que además dificultan su
tratamiento una vez diagnosticada.

Desde la psicología se puede actuar para prevenir la enfermedad contribuyendo, a lo

largo de todo el ciclo vital, a la promoción de hábitos de vida saludables, al manejo

179
apropiado del estrés y de las emociones y cogniciones negativas, y al establecimiento de
adecuadas redes sociales. Para ello puede recurrirse a la puesta en marcha de programas
en centros escolares, laborales o en ámbitos comunitarios, mediante campañas
ciudadanas y apoyando que se desarrolle una legislación pertinente en este sentido.

Pero además, y a ello hemos dedicado la segunda parte de este texto, desde la
psicología puede intervenirse para que el paciente hipertenso, una vez diagnosticado,
pueda adaptarse a su enfermedad, afronte eficazmente las situaciones difíciles o maneje
adecuadamente sus emociones, canalizando sus afectos negativos y experimentando y
promoviendo sus emociones positivas.

La información proporcionada en este texto está en sintonía con La estrategia de

Salud 2020 de la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud
(2012) que enfatiza la prevención de la enfermedad y la promoción de hábitos saludables
en la población, siguiendo programas que promuevan el ejercicio diario, la alimentación
sana, la reducción del consumo de alcohol y el abandono del consumo de tabaco. Para
ello señalan que es importante crear comunidades resilientes, que respondan
proactivamente a las situaciones nuevas y adversas, estando preparadas para los cambios
ambientales, sociales y económicos. Además, se enfatiza la necesidad de construir
entornos que apoyen, es decir, redes sociales que proporcionen ayuda a sus miembros en
todo momento y, de manera particular, en situaciones de especial dificultad. Ello
contribuirá a que sus ciudadanos pueden afrontar las dificultades saliendo fortalecidos y
llevando vidas significativas.

Todos estos aspectos y estrategias, en definitiva, están dirigidos a promover y

garantizar el bienestar físico y psicológico de las personas, previniendo la enfermedad o
afrontándola de la forma más conveniente, mediante una adecuada adherencia a las
pautas de tratamiento sugeridas por los correspondientes especialistas sanitarios
implicados, en este caso, en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión,
como enfermedad, y del paciente hipertenso, como principal protagonista de la misma.

180
181
Capítulo 1

Capítulo 2

Capítulo 3

Capítulo 4

182
Capítulo 5

Capítulo 6

Capítulo 7

183
184
185
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197
Índice
Presentación 13
1. Conceptos previos 18
1.1. Definición de hipertensión arterial 20
1.2. Prevalencia 22
1.3. Diagnóstico 24
1.4. Tratamiento 26
1.5. Prevención 29
1.6. Aspectos psicosociales relevantes en la prevención y el
30
tratamiento
Preguntas de autoevaluación 32
2. Factores psicosociales I.• Estrés, afrontamiento y emociones
33
negativas
2.1. Estrés y afrontamiento 37
2.1.1. El estrés como respuesta 39
2. 1.2. El estrés como estímulo 40
2. 1.3. El estrés como proceso interactivo: los procesos de
40
valoración y afrontamiento
2.1.4. Emociones 49
2.1.5. Estrés, afrontamiento e hipertensión 50
2.2. Hostilidad 54
2.3. Afectividad negativa: ansiedad y depresión 57
3. Factores psicosociales II: Características protectoras 62
3. 1.1. Locus de control o control interno-externo 64
3. 1.2. Autoeficacia percibida 66
3. 1.3. Implicaciones de la percepción de control para la salud y la
69
enfermedad
3.1.4. Las explicaciones de la enfermedad 70
3.2. Optimismo 71

198
3.2. 1. Optimismo y salud 72
3.2.2. Optimismo y afrontamiento 73
3.2.3. Estilo explicativo optimista y salud 75
3.2.4 Optimismo e hipertensión 78
3.3. Emociones positivas 80
3.3. 1. Emociones positivas y salud 81
3.3.2. Emociones positivas e hipertensión 85
3.4. Apoyo social 85
3.41. Mecanismos explicativos de su relación con la salud 88
3.42. Evidencia en relación con la salud y la enfermedad 89
4 . Relación y comunicación entre el paciente hipertenso y el
96
profesional de la salud
4.1. La relación entre el paciente hipertenso y el equipo de
98
profesionales de la salud
4.1.1. Establecer y fomentar la colaboración entre el paciente y el
99
profesional de la salud
4.1.2. Ayudar al paciente teniendo en cuenta sus valores,
100
necesidades y la manera en que le está afe
4.1.3. Promover la responsabilidad y la autonomía del paciente en
102
el manejo de su hipertensión
4.2. La comunicación con el paciente hipertenso 103
4.2. 1. Cómo escuchar al paciente 104
4.2.2. Cómo preguntar al paciente 107
4.2.3. Cómo informar al paciente 109
5 . Intervención para la motivación y el cambio en el estido de vida
113
y la aherencia al tratamiento
5.1. La motivación para el cambio 116
5.1.1. El modelo transteórico de los estadios de cambio 117
5.1.2. La entrevista motivacional 119
5.2. El planteamiento de los objetivos a través de la colaboración 126

199
5.3. E plan de acción 130
5.3.1. El proceso de ir paso a paso 130

200