SEMANA 21 INDIVIDUAL

EXAMEN MDICO-PSICOLGICO COMO COMPLEMENTO DEL EXAMEN MEDICO GENERAL Primer elemento= Medico Segundo elemento= Elemento tipo psicolgico (85%) reas a evaluar en el estado mental segn Ramn de La Fuente 1. Empata, Relacin- Mdico Paciente (R-M-P): tratar de entender y comprender al paciente. 2. Alteraciones de la conducta Sx Mentales 3. Deterioro a nivel social, laboral y familiar 4. Reacciones del enfermo ante su enfermedad 5. Rasgos de personalidad. Requisitos del Interrogatorio Medico Psicolgico Delicadeza Jerarquizar los problemas Verlos como son Saber formular las preguntas Entrevista 1) Datos generales. 2) Motivo de consulta. 3) Referencia. 4) Problema actual. -Problema principal, caracterstica, duracin y evolucin (moderado leve 6 meses y crnico 6 meses). 5) Situacin actual (personal, familiar y laboral). 6) Antecedentes patolgicos (personales y familiares). 7) Revisin de aparatos y sistemas. 8) Observacin del paciente. 9) Examen mental. 10) Criterios Dx (diagnsticos): estudio de sntomas. 11) Dx (diagnostico). 12) Dx Diferencial. 13) Tx (tratamiento). 14) Px (pronostico).

SEMANA 22 ESTRS Y AFRONTAMIENTO EL ESTRS: reaccin ante amenazas y dificultades. Estrs: respuesta de una persona a sucesos amenazadores o difciles. Factores de estrs: circunstancias y sucesos que amenazan nuestro bienestar. NATURALEZA DE LOS FACTORES DE ESTRS: estrs para unos, placer para otros. Una situacin seo o no estresante depende en parte, entonces, de las percepciones que el individuo tenga de la actividad. Para que un suceso se considere estresante, debe percibirse como algo amenazador o desafiante y carecerse de los recursos para enfrentarlo con eficacia. CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE ESTRS Tipos de sucesos que suelen percibirse como estresantes: cataclismos, sucesos personales y eventos cotidianos.

1. Cataclismos: pueden ejercer como fuertes factores de estrs que ocurren en forma sbita y afectan a muchas personas al mismo tiempo (ejemplo: desastres naturales). 2. Factores de estrs personales: sucesos significativos en la vida, como la muerte de algn miembro de la familia, con consecuencias inmediatas negativas y que, en general, se desvanecen con el tiempo (ejemplo: la prdida de un empleo). Trastorno por estrs postraumtico (TEPT): fenmeno en el que las vctimas de catstrofes, o fuertes factores de estrs personales, experimentan efectos duraderos, como sentir de nuevo el suceso a travs de remembranzas sbitas o sueos vividos, en donde se hallan aturdimiento emocional, dificultades para dormir, problemas interpersonales, alcoholismo y drogadiccin y, en algunos casos, suicidio. 3. Factores de estrs cotidianos (complicaciones de la vida diaria): molestias cotidianas, como quedar atrapado en un embotellamiento de transito, que ocasionan motivos de irritacin menores y pueden tener efectos en la salud duraderos si continan o se agravan con otros sucesos estresantes. Exaltaciones: sucesos positivos menores que hacen que uno se sienta bien, aunque solo sea temporalmente. EL ELEVADO COSTO DEL ESTRS El estrs genera consecuencias biolgicas y psicolgicas, genera un aumento de ciertas hormonas que secretan las glndulas suprarrenales, un aumento del ritmo cardiaco y la presin arterial, y cambios en la forma como la piel conduce los impulsos elctricos, generan una reaccin de emergencia en la que el cuerpo se prepara para defenderse por medio de la activacin del sistema nervioso simptico. Puede aumentar el riesgo de que son enfermemos, generar directamente una enfermedad, hacer que disminuya nuestra capacidad para recuperarnos de una enfermedad y reducir nuestra capacidad de afrontar situaciones estresantes en el futuro. Trastorno psicofisiolgicos: problemas mdicos en los que influye una interaccin de dificultades psicolgicas, emocionales y fsicas. Los ms comunes van desde problemas mayores, como hipertensin, hasta dificultades por lo comn menos graves, como cefaleas, dolores de espalda, erupciones cutneas, indigestin, cansancio y estreimiento. MODELO DEL SNDROME DE ADAPTACIN GENERAL: el curso del estrs Hans Seyle: terico pionero del estrs que propone etapas que ilustran los efectos del estrs a la larga. Sndrome de adaptacin general (SAG): teora de Seyle en donde seala que ocurre el mismo conjunto de reacciones fisiolgicas al estrs sin importar su causa particular. Segn la cual la respuesta a un factor de estrs consta de tres etapas: alarma y movilizacin, resistencia y agotamiento. Propone que, sin importar el factor de estrs, la reaccin biolgica es similar. Etapas de la respuesta a un factor de estrs: 1. Alarma y movilizacin: activacin del sistema nervioso simptico. 2. Resistencia: preparacin del cuerpo para combatir el factor de estrs. Durante esta etapa, se afronta el factor de estrs con diferentes medios, a veces con xito, pero a costa de cierto grado de bienestar fsico y psicolgico. 3. Agotamiento: Aqu, la capacidad para adaptarse al factor de estrs disminuye a tal grado que aparecen las consecuencias negativas del estrs: afeccin fsica, sntomas psicolgicos como incapacidad para concentrarse, grado de irritabilidad elevado o, en casos graves, desorientacin y prdida de contacto con la realidad. PSICONEUROINMUNOLOGA Y ESTRS Los psiclogos de la salud contemporneos que se especializan en la Psiconeuroinmunologa (PNI), han identificado tres principales consecuencias del estrs. Consecuencias del estrs: a. -En primer lugar: el estrs tiene resultados fisiolgicos directos, como aumentar la presin arterial y la actividad hormonal, y disminuir en general el funcionamiento del sistema inmunitario. b. -En segundo lugar: el estrs genera comportamientos perjudiciales para la salud, como un mayor consumo de nicotina, drogas y alcohol, hbitos alimenticios deficientes, y problemas para dormir. c. -En tercer lugar: el estrs produce consecuencias indirectas que generan disminuciones en la salud: una reduccin en la probabilidad de obtener asistencia mdica y un menor acatamiento de las recomendaciones medicas, cuando se buscan. El estrs es perjudicial para el sistema inmunitario Porque estimula en exceso el sistema inmunitario, ataca al cuerpo mismo daando el tejido sano; puede producir trastornos como artritis y reacciones alrgicas. Puede hacer que el sistema inmunitario reaccione inadecuadamente al permitir que los grmenes que producen los resfriados se reproduzcan con mayor facilidad o que las clulas cancergenas se propaguen ms rpido, y tambin altera el nivel de produccin de linfocitos. AFRONTAMIENTO DEL ESTRS

Afrontamiento: esfuerzos por controlar, reducir o aprender a tolerar las amenazas que conducen al estrs. Medios directos y positivos de afrontar el estrs: 1. -Afrontamiento enfocado en las emociones: aqu la gente trata de manejar sus emociones ente el estrs, buscando cambiar la forma en que se siente o percibe un problema (ejemplo: buscar el lado positivo de una situacin). 2. -Afrontamiento enfocado en los problemas: aqu se busca modificar el problema estresante o la fuente del estrs (ejemplo: iniciar un grupo de estudio para mejorar el desempeo deficiente en el saln de clases). Medios de afrontamiento menos exitosos: 1. -Afrontamiento por evitacin: Aqu la persona puede recurrir a pensamientos supuestos para reducir el estrs o emplear rutas de escape ms directas, como el consumo de drogas, alcohol y alimentos en exceso. Este tipo genera una posposicin del afrontamiento de la situacin estresante, y esto hace que el problema a menudo empeore (ejemplo: tal vez nieve tan fuerte maana que se cancele la prueba). 2. -Uso de mecanismos de defensa: mecanismos de defensa: son estrategias inconscientes de las que se vale la gente para reducir la ansiedad al ocultar la fuente de ansiedad para ellos y los dems. 3. -Aislamiento emocional: en el cual la persona deja de experimentar cualquier emocin y permanece inalterada ante experiencias positivas y negativas. DESESPERANZA APRENDIDA Desesperanza aprendida: estado en el que la persona llega a la conclusin de que no puede controlas los estmulos que le son desagradables o aversivos, visn del mundo que se arraiga tanto que el individuo deja de esforzarse por remediar las circunstancias aversivas, aunque estas ejerzan en realidad cierta influencia. ESTILOS DE AFRONTAMIENTO: la personalidad fuerte Estilo de afrontamiento: representa nuestra tendencia general a hacer frente al estrs en una forma especfica. Resistencia: es la capacidad de soportar, superar y prosperar de verdad despus de una profunda diversidad. Es una caracterstica de la personalidad asociada con un ndice menor de afecciones relacionadas con el estrs, consistente en tres componentes: compromiso, desafo y control. Acta tambin como defensa contra las afecciones relacionadas con el estrs. Componentes de la resistencia 1. -Compromiso: tendencia a entregarnos a cualquier cosa que hagamos con la sensacin de que nuestras actividades son importantes y significativas. 2. -Desafo: quienes son resistentes consideran que el cambio, y no la estabilidad, es la condicin normal de3 la vida. Para ellos, la anticipacin al cambio sirve como incentivo y no como amenaza a su seguridad. 3. -Control: la resistencia est marcada por una sensacin de control: la percepcin de que las personas influyen en los sucesos de su vida. APOYO SOCIAL: recurrir a los dems Apoyo social: red de personas que se interesan y cuidan entre si. Afrontar del estrs en nuestra vida El afrontamiento eficaz depende de la naturaleza del factor de estrs y el grado en que puede controlarse. Directrices generales para afrontar el estrs: a. -Transforme la amenaza en desafo: tratar la situacin como un reto, y concentrarse en las posibles formas de controlarla. b. -Haga que una situacin amenazadora lo sea menos: cuando una situacin estresante parece incontrolable, debe adoptarse un mtodo diferente. c. -Modifique sus metas: cuando uno enfrenta una situacin incontrolable, una estrategia razonable consiste en adoptar nuevas metas que sean prcticas en funcin de la situacin particular. d. -Emprenda acciones fsicas: modificar su reaccin fisiolgica al estrs le ayuda a afrontarlo. e. -Preprese para el estrs antes de que suceda: estrategia para hacer frente al estrs que consiste en anticipar y prepararse para el estrs antes de encontrarlo (afrontamiento proactivo). ASPECTOS PSICOLGICOS DE LA ENFERMEDAD Y EL BIENESTAR Los factores psicolgicos ejercen una influencia sustancial en los principales problemas de salud que antiguamente se consideraban en trminos puramente fisiolgicos y en el sentido cotidiano de la salud, el bienestar y la felicidad. Componentes psicolgicos de los problemas de salud: afecciones cardiacas, cncer y tabaquismo. LAS PARTICULARIDADES DE LAS ENFERMEDADES CORONARIAS Conjunto predomnate de rasgos de personalidad:

1. Patrn conductual tipo A: conjunto de conductas caracterizado por hostilidad, competitividad, impaciencia y compulsin. Radica en su relacin con las enfermedades coronarias. Hostilidad: componente clave del patrn conductual tipo A que se relaciona con la cardiopata. Hostilidad toxica: porque produce una excitacin fisiolgica excesiva en situaciones estresantes, generando una mayor produccin de las hormonas epinefrina y norepinefrina lo que aumenta el ritmo cardiaco y la presin sangunea. 2. Patrn conductual tipo B: conjunto de conductas caracterizado por una forma de ser cooperativa, paciente y no competitiva. 3. Patrn conductual tipo D: conjunto de conductas caracterizado por afliccin. Johan Denollet: psiclogo que ha descubierto evidencias de que el comportamiento que l llama tipo D por afliccin, se relaciona con las enfermedades coronarias. Desde su perspectiva, la inseguridad, ansiedad y negatividad que manifiestan las personas tipo D las pone en riesgo constante de sufrir ataques cardiacos. SEMANA 22 (CLASE) ESTRS En ingles significa: tensin, ansiedad, fuerza, presin. En el lenguaje terico se diferencia entre EUESTRES (en griego EU: bueno) y el DIESTRES (en latn DIS: malo). Estrs: es algo que activa la respuesta de: lucha (reacciones que toamos para salir delante de las circunstancias) y huida (mecanismos de defensa). Estrs segn Hans Seyle: Euestrs: estrs positivo, aumenta el rendimiento, motiva, causa satisfaccin (permite tener actitud mental positiva). Diestrs: estrs negativo, produce desequilibrio y conflicto, causa agotamiento (causa una actitud mental negativa). Respuestas del estrs: A nivel cognitivo A nivel emocional A nivel fisiolgico Clasificacin del los factores de estrs: Cataclicsmo, trastorno de estrs personales, factores de estrs cotidianos, trastorno por estrs postraumtico (TEPT), trastorno por estrs agudos, trastorno del estado de nimo: depresin, trastornos psicosomticos, trastorno disociativos, sndrome de afliccin por catstrofe, sndrome del superviviente y trastornos de pnico. Curso del estrs: Sndrome de adaptacin general (SAG), alarma y movilizacin y resistencias. 1. Psiconeuroinmunologa del estrs (PNI): efectos fisiolgicos directos: elevacin de la presin arterial, disminucin del funcionamiento del sistema inmunolgico, aumento de la actividad hormonal y afecciones psicofisiolgicos. 2. Psiconeuroinmunologa (PN): comportamientos perjudiciales: consumo de tabaco, desnutricin, problemas para dormir y aumento del consumo de drogas. 3. Psiconeuroinmunologa del estrs (PNI): comportamientos indirectos asociados a la salud: desobediencia de los indicadores medicas, decidido para buscar asesora medica y la disminucin de la probabilidad de buscar asesora medica. Causas internas del estrs: Expectativas demasiado altas respecto de si mismo y de los dems. Escasa autovaloracin, baja autoestima. Sentimientos de culpabilidad y de vergenza. Temor de prdida. Falta de sentido de la vida y desesperanza. Desorientacin y dudas internas. Falta de capacitacin o habilidad para hacer algo. Falta de habilidad para administrar el tiempo. Incapacidad fsica. Causas externas del estrs:

Estrechez de espacio vital. Trabajo nocturno excesivo, cambios de turno. Ruido excesivo, inseguridad econmica, hogar inestable, muerte de un familiar o amigo, falta del calor humano, cambios del sistema de vida: domicilio, trabajo, ambiente, tecnologa; procesos de cambio. Respuesta al estrs: Las personas tienen la capacidad de eleccin de sus respuestas al estrs de dos maneras bsicas: 1. Una de ellas es ignorarlo. 2. Otra usarlo y prepararse para luchar o huir. Dependiendo de la herencia, la educacin (formacin de hbitos) una de ambas respuestas se dar en forma inconsciente. Sntomas fsicas del estrs: Tensiones musculares, dolores articulares, astenia (disminucin de la fuerza vital), insomnio, jaqueca y mareos, calambres, bajas defensas y propensin a la enfermedad, sofocos, ahogos, opresiones, sudores repentinos, sensacin de opresin en la garganta y contracciones faciales. Sntomas psicolgicos del estrs: Mayor susceptibilidad general, impaciencia injustificada, propensin al llanto, depresin, aislamiento, exasperacin, propensin a las adicciones: comida, nicotina, bebidas alcohlicas, temores: agorafobia, vrtigo, temor a las reacciones, concentracin dbil, falta de creatividad, pensamiento obsesivo, inquietud, ansiedad, angustia, perfeccionismo, ritualismo, bloqueos y falta de memoria y el temor de hacerse dao. Semana 24 y25 EL ENFERMO CON DOLOR El dolor segn la asociacin internacional para el estudio cientfica del dolor (IASP): experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia al dao tisular o que describe en trminos de dicho dao. El dolor: experiencia que se inicia a partir de la informacin recogida a travs de fenmenos sensoriales, determinados por procesos bioelctricos y moleculares, que se integra en el sistema lmbico y es procesada a su vez por la corteza asociativa, donde se funde con la informacin simblica. El dolor: experiencia que resulta de la seleccin de los estmulos sensoriales que llegan al sistema nervioso central y en concreto a la corteza asociativa, donde se produce una calificacin de tipo cognitivo y emocional de estos estmulos. Divisin del dolor desde el punto de vista clnico: dolor agudo y dolor crnico Dolor agudo Definicin Expresin de un proceso patolgico subyacente. Se considera una seal de peligro que emite el organismo Causa Suele ser conocida Consecuencias Genera angustia o ansiedad en el sujeto que lo experimenta Tratamiento Suele ser bueno Dolor crnico Dolor que asocia a alteraciones de la conducta, de la vida instintiva, afectiva y social. Orgnica Larga evolucin (a partir de 6 meses) No es tan eficaz y requiere del concurso y la intervencin multidisciplinar.

El dolor crnico segn Bonica (1982): se presenta aproximadamente en una tercera parte de la poblacin y que sus repercusiones sociales ms importantes son: frecuencia de bajas, absentismo laboral y elevado coste econmico. Teora del control de la puerta de entrada (gate-control theory de Melzack): teora que explica mejor el dolor en la actualidad. Propone que el sistema nervioso central acta como un mecanismo de barrera fisiolgico, que modula el grado con que el dolor es percibido por el sujeto. Procesos que intervienen en el dolor: procesos sensoriales y perceptivos; motivacionales y cognitivos. o Procesos sensoriales y perceptivos: son conducidos a travs de las vas espino-talmicas hasta el sistema nervioso central. o Procesos motivacionales: resultan de la activacin del sistema reticular y del sistema lmbico.

Procesos cognitivos: se originan en el neocrtex y procesan diferente informacin de tipo bioelctrico, molecular y simblico. Variables que intervienen en el dolor crnico: variables biolgicas, psicolgicas y sociales. o Variables biolgicas: intervencin de los neurotransmisores en los procesos dolorosos. (Ejes. GABA, Serotonina (5HT)). o Variables psicolgicas: intervencin de variables como extraversin-introversin, neocriticismo y autoestima en los procesos dolorosos. o Variables sociales: intervencin de las diferentes culturas (personalidades) en los procesos dolorosos. (Ejes. Italianos= se centran ms en lo inmediato y se preocupan por librarse del dolor). Diagnstico del dolor: Entrevista clnica: mejor instrumento para realizar un buen diagnostico del dolor. Anamnesis: permite alcanzar un diagnostico eficaz en aproximadamente el 80% de los casos. Pruebas complementarias: para confirmar el diagnstico o para establecer las bases para formular diagnsticos diferenciales y planes alternativos de tratamiento. Componentes que incluye la valoracin global del dolor: la subjetividad experimentada por el propio paciente, la multidimensionalidad del dolor y la variabilidad del dolor. o Subjetividad del dolor: Existen factores modulares de su percepcin que tiene relacin con la capacidad del paciente para tolerarlo. -factores que elevan el nivel de tolerancia al dolor: distraccin, descanso, compaa y la comprensin de los dems. -factores que disminuyen el nivel de tolerancia al dolor: incomprensin, soledad, desanimo, aburrimiento, cansancio, miedo y el aislamiento. o Multidimensionalidad del dolor: combinacin de factores que intervienen en la percepcin individual del dolor (fisiolgica, sensitiva, afectiva, cognitiva, conductual y sociocultural segn McGuire 1992). o Variabilidad del dolor: la posibilidad de agravamiento o de remisin depende de la influencia del entorno o de las condiciones fsicas del paciente. Evaluacin del dolor: Instrumentos objetivos: tratan de cuantificar el dolor y sus variaciones, al tiempo que permiten establecer la eficacia de los tratamientos empleados. Escalas empleadas: verbales o descriptivas y numricas. o Escalas verbales o descriptivas: en estas se utiliza una secuencia de adjetivos en orden creciente o decreciente, que sirve para cuantificar o calificar el dolor que experimenta el paciente. o Escalas visuales-anlogas: aqu el paciente tiene que marcar sobre una line horizontal la intensidad del dolor que ha experimentado. Mapas de dolor: sirven para precisar la localizacin del dolor. Dimensiones del concepto de multidimensionalidad: o rea fisiolgica: describe las caractersticas de la localizacin, inicio, duracin del dolor. o rea sensitiva: describe las caractersticas de: intensidad, calidad del dolor, patrn de comportamiento. o rea afectiva: describe las distintas variables relacionadas con el estado de nimo que acompaa a la percepcin del dolor, la ansiedad, la alteracin del humor. o rea cognitiva: explica el significado que el paciente d al dolor, las experiencias previas o las posibilidades de adaptacin. o rea conductual: describe las posibilidades de actividad fsica, de comunicacin o la necesidad de reposo o inactividad que condiciona la presencia del dolor. o rea sociocultural: describe las actitudes con el entrono social, las posibilidades de afrontamiento y la posibilidad de recibir cuidados. Empleo de registros conductuales y diarios de dolor: permiten establecer, por ejemplo, las limitaciones que presenta el paciente en su vida diaria. Tratamiento del dolor: Aspectos que atiende la perspectiva plural que exige el tratamiento del dolor: aspectos fsicos, psicolgicos y sociales. o Tratamientos farmacolgicos: empleo de analgsicos y psicofrmacos (Antidepresivos tricclicos: imipramina, clorimipramina y amitriptilina. Antidepresivos inhibidores selectivos: fluvoxamina y paroxetina). o Tratamientos fsicos: empleo de tratamientos de cuidados bsicos (higiene, bao, cambios posturales, cuidados de la piel) y tcnicas especificas (masaje, movilizaciones, relajacin). o

Tratamientos psicolgicos: empleo de tcnicas y estrategias que persiguen modificar la conducta del paciente y su estado emocional (tcnicas de relajacin, distraccin, transformacin imaginativa del dolor, combinacin de tcnicas cognitivas y conductuales). Factores que condicionan el proceso de morir de un individuo: son necesidades de orden fsico, atendidos por los profesionales de la salud y que se derivan de la situacin de enfermedad, y por otro lado, necesidades psicolgicas de seguridad, pertenencia, reconocimiento y estima, que se derivan de la situacin de inseguridad generada por la enfermedad, as como por la situacin de aislamiento y soledad y por la vivencia experimentada por el paciente de ser una carga por los dems. o Tipo de enfermedad: sus caractersticas, su duracin y la presencia de dolor o de otros sntomas. o Personalidad del paciente: en la que se incluyen todas sus vivencias y aprendizajes previos, sus experiencias vitales, entre ellas las relacionadas con la muerte y su estilo de vida. o Tipo de asistencia recibida: abarca el conjunto de recursos tcnicos y sociales, que se dispensan al enfermo a travs de las distintas instituciones. Factores que contribuyen a aliviar a los pacientes, proporcionndoles una mayor seguridad: confianza en la competencia profesional de quienes los atienden, el recibir de forma regular informacin fiable y comprensible, contar con la compaa deseada y tener la confianza de que nunca sern abandonados fsica ni moralmente. Cuidados paliativos: a travs de estos cuidados se atiende a las personas con enfermedades incurables de rpida evolucin y con pronstico de vida limitado, habitualmente entre tres y seis mese. Ofrecen una asistencia global e integradora a los pacientes ya sus familiares, a fin de proporcionarles el mximo bienestar y calidad de vida posibles en la situacin de enfermedad terminal. Enfermos en situacin terminal: se caracterizan por presentar sntomas mltiples, graves y cambiantes, cuya expresin final es el sufrimiento en sus facetas fsicas, psicolgico y social. Problemas que comporta la situacin de enfermedad Terminal y que pueden ocasionar sufrimiento emocional: Relacionados con el proceso de informacin: informacin brutal, insuficiente, incorrecta o excesiva y crisis de conocimientos. Sociales relacionales: soledad, aislamiento, impacto emocional familiar, apoyo familiar inadecuado, falta de compromiso del equipo. Dependencia, sobreproteccin, conspiracin de silencio, rechazo social e incomunicacin familiar. Cambios, prdidas, apreciaciones cognitivas: cambios de imagen. Hbitos cotidianos, afectos, espacios y lugares, perdidas de rol, funciones cotidianas, facultades fsicas y mentales, y control. Fsicos: indicadores de deterioro: debilidad, prdida de peso (anorexia). Medidas teraputicas: quimioterapia, radioterapia, osteomas, amputaciones. Encarnizamiento teraputico: dolor y otros sntomas no controlados. Espirituales: crisis de creencias, crisis de valores, balance negativo de la vida, incertidumbre trascendental. Procesos de adaptacin a la situacin de enfermedad terminal: modelos que tratan de explicarlo: Modelo de Kubler-Ross (1969): propone un modelo de adaptacin basado en su amplia experiencia en el tratamiento de enfermos moribundos. Describe un proceso que consta de cinco fases, determinantes por los mecanismos de defensa que utiliza el enfermo para enfrentarse al proceso de la muerte. Fase de negacin: mecanismo de defensa ante la comunicacin de la enfermedad. Es amortiguadora en las fases iniciales, pero es lesiva si se mantiene. Fase de enfado o ira: se caracteriza por la presencia de enfado o de ira contra el entorno: el paciente se rebela ante la situacin que est viviendo, ante la injusticia que en l se ha producido. Fase de pacto: est marcada por los esfuerzos que despliega el paciente para conseguir pactos o negociaciones que le permiten seguir viviendo. Fase de depresin: consecuencia del agotamiento de las etapas anteriores. Puede ser reactiva, secundaria a la sensacin de prdida o preparatoria para la muerte. Fase de aceptacin: en donde el enfermo reconoce la realidad de su situacin y la irreversibilidad del proceso, y se produce la aceptacin de que la muerte est prxima. o

 Modelo de Stedford: propone un modelo circular que modifica el de Kubler-Ross. Crisis de conocimiento s

Resignacin Negacin psicolgica Rabia Hostilidad Negacin activa Pena Afliccin Aceptacin

Shock Paralizacin

Crisis de conocimiento: supone el reconocimiento de la amenaza de muerte. Shock emocional: respuesta ante el reconocimiento de muerte. Negacin psicolgica: mecanismo de defensa psicolgico de la cual el paciente se defiende de la situacin. Fase de Ira: aqu se desplaza la rabia y la hostilidad en todas direcciones. Pena o afliccin: por el agotamiento que el paciente experimenta y da paso a sentimientos depresivos. Resignacin: caracterizada por una actitud pasiva, en donde el paciente renuncia a desarrollar ninguna estrategia para enfrentarse a la situacin.

Modelo de Buckman: propone un modelo que explica a partir de tres grandes etapas: inicial, crnica y final. Etapa inicial o de afrontamiento: corresponde a las diferentes reacciones que presenta el paciente ante el conocimiento del diagnostico de su enfermedad. Etapa crnica: consiste en la vivencia de la enfermedad y en el desarrollo de esta en el tiempo. Predomina un tono general depresivo. Etapa final: es la etapa de aceptacin de la muerte. No siempre se presenta.

Intervenciones psicolgicas en el enfermo terminal: la intervencin va dirigida a disminuir el malestar psicolgico y no a la curacin. Objetivos bsicos de la intervencin psicolgica segn Schorder y Comas (2000): consisten en potenciar las expresiones psicolgicas de sus pacientes y en normalizar dichas expresiones. Objetivos en el contexto de los cuidados paliativos: Reducir la soledad y el aislamiento del paciente. Aumentar la autonoma y el control. Disminuir la amenaza, la ambigedad y la incertidumbre. Potenciar la autoestima. Disminuir los sentimientos que aaden sufrimiento al enfermo (miedo, angustia). Apoyo emocional: tcnica que supone la creacin de un clima se confianza que permita una comunicacin abierta y eficaz. Bases del apoyo emocional: consiste en crear una actitud emptica por parte del cuidador. Aplicacin de tcnicas psicolgicas especificas: se dirige al control de los signos y sntomas concretos, tanto fsicos como psicolgicos. Objetivos bsicos de las tcnicas psicolgicas segn Tuca y Cols (1997):

Establecer una alianza teraputica con el paciente que disminuya la sensacin de aislamiento que suelen padecer estos enfermos ante la perspectiva de su prxima muerte. Ayudar al paciente a afrontar la muerte con una sensacin de autovala. Corregir las ideas confusas sobre el pasado y el presente (sentimientos de inutilidad, de culpabilidad, etc.). Integrar la situacin presente delirio del continuo de experiencias vitales. Explorar la separacin, las prdidas y el miedo a lo desconocido.

Tcnicas psicoteraputicas: Terapias cognitivo-conductuales. Terapias de autorregulacin: se centran en el sntoma y en potenciar el autocontrol del paciente. Tcnicas ms utilizadas en la clnica: tcnicas de relajacin, la imaginacin guiada, la visualizacin y la hipnosis. Psicoterapia de apoyo: se basan en psicoterapias breves. Psicoterapias psicodinmicas: orientadas a la comprensin repentina.