Enuresis en la infancia Enuresis in childhood

A. Daz Alfaro

RESUMEN
La enuresis es un motivo frecuente de consulta en los centros de atencin primaria. Aunque su evolucin natural es mayoritariamente hacia la resolucin espontnea, las consecuencias negativas que puede producir en la vida del nio y las incomodidades que crea a la familia justifican el que intentemos un abordaje de la misma. El objetivo es definir el concepto de enuresis y sus tipos; aportar un protocolo basado en una anamnesis cuidadosa y una exploracin y analtica bsica de orina que nos permita hacer una primera seleccin de aquellos casos que pueden tener un trasfondo patolgico y por tanto ser susceptibles de un estudio ms exhaustivo y que en algunos casos necesitarn un tratamiento especfico segn la causa. Por otra parte, dar a conocer una metodologa de trabajo, aplicable en la inmensa mayora de las enuresis, que adems de carecer de los efectos indeseables de algunos tratamientos clsicos, consigue un alto porcentaje de xitos. A su vez pretende aportar una serie de normas bsicas para el correcto aprendizaje en el inicio del control de la miccin y que podran ir inmersas en el propio programa del nio sano. Palabras clave. Enuresis. Diagnstico. Terapia motivacional. Desmopresina. Manejo de esfnteres.

ABSTRACT
Enuresis is a frequent reason for consultation in the primary care centres. Although its natural evolution in the majority of cases is towards spontaneous resolution, the negative consequences that can be occasioned in the life of the child and the discomforts that it creates for the family justify our interest in dealing with the question. Our aim is to define the concept of enuresis and its types; to contribute a protocol based on a careful anamnesis and an exploration and a basic analysis of urine to enable us to make an initial selection of those cases that might have a pathological background and thus be susceptible to a more exhaustive study and that in some cases will require a specific treatment depending on the cause. On the other hand, we aim to present a work methodology that is applicable in the great majority of types of enuresis, and which, besides being free of the undesirable effects of some classic treatments, obtains a high percentage of success. Similarly, we aim to contribute a series of basic norms for a correct apprenticeship in starting to control micturition and that could be incorporated in the program of a healthy child. Key words. Enuresis. Diagnosis. Motivational therapy. Desmopressin. Sphincter control.

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 2): 63-72. Pediatra. Centro de Salud. Villava (Navarra) Correspondencia: Alberto Daz Alfaro Centro de Salud Plaza Miguel Indurin, s/n 31610 Villava (Navarra) Tfno. 948 335022 E-mail: adiazalf@cfnavarra.es

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INTRODUCCIN
A pesar de que la enuresis es un problema de alta prevalencia en la poblacin infantil y, en la mayora de los casos abordable desde atencin primaria, se puede afirmar que existe un vaco al respecto en nuestra formacin como especialistas de pediatra. Por ello cuando los padres nos consultan por este problema en ocasiones no estamos capacitados para intentar un abordaje de la misma, limitndonos en la mayora de los casos a dar mensajes tranquilizadores, en espera de una resolucin espontnea, sin tener en cuenta las repercusiones que la enuresis puede tener para el nio o la familia. En ocasiones cuando la presin familiar lo exiga nos limitbamos al envo a otras especialidades como urologa o psiquiatra. Quizs esa falta de formacin vena motivada porque, hasta hace unos aos, era fundamentalmente la psiquiatra la que trataba a estos nios, dando especial relevancia a implicaciones psicolgicas, emocionales e incluso psicopatolgicas como generadoras del problema. Si bien no se pueden negar dichas implicaciones en algunos casos muy concretos de enuresis, la mayora tienen una explicacin biolgica y dichos problemas son ms bien una consecuencia de la misma. Por tanto podemos concluir diciendo que la enuresis es un asunto esencialmente peditrico.

Enuresis secundaria. Es la que acontece tras un perodo de continencia previo de, al menos, seis meses de duracin. Es en sta donde deberemos poner especial atencin en investigar una posible causa orgnica o patolgica responsable del sntoma. Enuresis monosintomtica. Es un concepto cada da mas utilizado, siendo de por s suficientemente descriptivo. La enuresis nocturna monosintomtica presenta una prevalencia de patologa urolgica similar a la poblacin general. Este tipo debera ser perfectamente asumible desde las consultas de atencin primaria. Enuresis polisintomtica o sndrome enurtico. Es la que se acompaa de sntomas miccionales diurnos tales como polaquiuria, urgencia miccional, retencionismo... El sndrome enurtico requerir un estudio diagnstico distinto y un tratamiento especfico segn su etiologa.

ETIOLOGA
Habra que distinguir dos grandes grupos de causas como origen de la enuresis: No patolgicas o funcionales. Patolgicas.

No patolgicas
La enuresis primaria nocturna monosintomtica (ENPM) representa ms del 90% de los casos. En su gnesis se valoran las siguientes posibles causas: Vejiga pequea. Un gran nmero de nios enurticos presentan una vejiga pequea, con incapacidad de almacenar toda la orina producida por la noche. Suelen ser nios con micciones diurnas frecuentes y que en ocasiones mojan la cama ms de una vez en la misma noche. Incapacidad para retrasar la miccin urgente. Hay una incapacidad para inhibir la contraccin del detrusor tras el impulso inicial de orinar. Si a una vejiga pequea se suma la dificultad para retrasar la miccin, no da tiempo suficiente para despertarse una vez se produzca el llenado vesical. Sueo profundo. Aunque se ha demostrado que los enurticos tienen un patrn EEG igual al de los no enurticos
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DEFINICIN Y TIPOS
Es importante unificar criterios definitorios sobre el concepto de enuresis y sus tipos, ya que slo de esta forma podremos valorar y comparar diferentes estudios epidemiolgicos, hiptesis etiolgicas y analizar diferentes tipos de terapias frente al mismo tipo de enuresis. En la actualidad el concepto ms universalmente aceptado como enuresis se refiere a una miccin funcionalmente normal que ocurre involuntariamente durante el sueo, al menos cuatro veces al mes en nios que han cumplido los cinco aos. Enuresis primaria. Es la que ha ocurrido siempre, sin perodo de continencia previo. 64

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durante el sueo, muchos de ellos tienen un sueo muy profundo con un elevado umbral para el despertar ante un estmulo miccional nocturno. Deficiencia nocturna de hormona antidiurtica (ADH). A diferencia de lo que ocurre en nios que no presentan el problema, los enurticos no incrementan la secrecin de ADH durante el sueo lo que implicara un aumento de la produccin de orina por la noche y, consecuentemente, el episodio enurtico. Herencia. Ya se sospechaba que jugaba un papel transcendental si nos atenemos al importante porcentaje de antecedentes familiares existentes en este tipo de enuresis. Cuando los dos padres presentaron el problema, la posibilidad en los hijos es del 77%; si uno slo de los padres fue el afectado, el porcentaje en los hijos disminuye al 45% y si no hay antecedentes familiares la incidencia es inferior al 15%. Recientemente, Eiberg ha descubierto que el gen responsable de la ENPM est localizado en el cromosoma 13 (13q). El tipo de herencia es autosmica dominante. Este gen sera el responsable de los receptores vesicales implicados en la miccin y del bajo nivel de ADH nocturna. As pues, la hiptesis etiopatognica ms admitida es la que bajo una evidente influencia gentica determina una baja secrecin nocturna de ADH; sta, da lugar a un aumento en la produccin de orina durante la noche, lo cual produce un sobrellenado vesical que da lugar al episodio enurtico.

En ellas, en general, el motivo del diagnstico es habitualmente ms elocuente que una enuresis monosintomtica. La enuresis puede producirse tambin como consecuencia de episodios que supongan un estrs emocional en la vida del nio: el nacimiento de un hermano, el comienzo de la actividad escolar o conflictos familiares ms importantes (separacin de los padres...). Parece como si el nio presentase sntomas regresivos en demanda de mayor atencin. En las causas patolgicas se requerir la actuacin multidisciplinar de: pediatras, urlogos, psiclogos, psiquiatras, trabajador social, segn los casos. Es evidente que si sospechamos una vejiga neurgena, tengamos que solicitar la intervencin del urlogo para un correcto diagnstico urodinmico y el correspondiente tratamiento especfico. Si lo que se sospecha es un conflicto familiar de suficiente entidad como causa generadora de enuresis requeriremos la ayuda del psiquiatra-psiclogo y trabajador social.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en los tres pilares clsicos de la medicina: anamnesis, exploracin y exmenes complementarios (Anexo 1).

Anamnesis
Es el elemento clave para llegar a una sospecha diagnstica. Recogeremos los siguientes datos: Datos socio-familiares: estudios de los padres, nivel socioeconmico. Estabilidad de la pareja. Composicin familiar; nmero de hermanos, lugar que ocupa. Cambios en la estructura familiar. Antecedentes familiares: padres, hermanos. Tipo de enuresis: primaria o secundaria; monosintomtica o polisintomtica. Regularidad de la enuresis y nmero de episodios durante la misma noche. Tendencia evolutiva, ha mejorado con el paso del tiempo? 65

Causas patolgicas
Existen diversos procesos que adems de poder producir sintomatologa especfica pueden dar lugar a la aparicin de una enuresis. Se podran destacar: Infecciones de orina. Urter ectpico. Diabetes inspida y mellitus. Obstruccin uretral. Encopresis (estreimiento). Vejiga neurgena o inestable.
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Enuresis diurna asociada: puede alertar sobre una vejiga inestable. Caractersticas del chorro miccional: dbil, intermitente. Puede indicar disinergia del esfnter del detrusor o, en varones, una vlvula de uretra posterior. Frecuencia miccional diurna: urgencia miccional: una excesiva frecuencia sugiere escasa capacidad vesical. Una miccin muy infrecuente, por el contrario, har pensar en una disfuncin miccional adquirida. Otros sntomas urinarios: polaquiuria, disuria, etc. Edad: de control y edad de aparicin, circunstancias que rodearon a esa recada. Hbito intestinal: estreimiento, encopresis. Consultas previas: por su problema. Tratamientos previos y resultado. Exmenes complementarios realizados: tipo y resultados. Actitudes inadecuadas hacia el nio: culpabilizadoras, reproches, castigos, etc. Grado de preocupacin familiar. Grado de preocupacin en el nio. Est ms contento los das secos? Patrn de sueo. Situacin del nio con el entorno escolar y familiar. Patologa asociada. Medicaciones que toma de forma regular.

Como es lgico pensar, en la prctica totalidad de las ENPM encontraremos un examen fsico normal.

Pruebas complementarias
A todos los nios se les practicar un anlisis bsico de orina que incluya urocultivo. Slo en los casos de sospecha de patologa orgnica se remitir al nio para valoracin por el urlogo, quien proceder a la realizacin de los exmenes oportunos: ecografa, cistografa, estudio urodinmico, etc.

En enuresis secundaria:

TRATAMIENTO Justificacin
Es obvio que una enuresis con base patolgica requerir de un tratamiento especfico, pero es necesario actuar en los casos de ENPM cuando es un problema que tiende a una resolucin espontnea? Adems de ser un problema que tiene una alta prevalencia en la poblacin infantil (mas del 10% de nios mayores de 5 aos), una de las justificaciones para intentar un tratamiento con estos nios son las consecuencias que puede tener tanto para l como para la familia. El nio con frecuencia se ve sometido a reproches, incomprensiones, burlas por parte de los hermanos y ocasionalmente a castigos. Todo ello crea en l inseguridad, malestar, se siente diferente a los dems con lo que desarrolla una idea negativa de s mismo pierde la autoestima. Esta imagen junto a la tensin familiar repercutir en el desarrollo de su futuro comportamiento. Son nios que pueden presentar una falta de motivacin escolar, timidez, aislamiento social, etc. Tambin a los padres y hermanos el problema crea ciertas incomodidades; hay que lavar la ropa, acondicionar una cama, secar el colchn y limita ciertas actividades como campamentos, vacaciones, etc. Evidentemente el grado de afectacin difiere mucho de unos nios a otros, en ello va a jugar un papel trascendental la actitud de la familia.
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Exploracin fsica
Aunque con la historia clnica ya tengamos una clara orientacin etiopatognica, es importante realizar una exploracin rutinaria que incluya examen abdominal y genital, posible observacin del chorro miccional y una sencilla evaluacin neurolgica: reflejos perifricos, sensibilidad perineal, tono del esfnter anal, etc. sobre todo en los casos que se asocien con enuresis diurna y encopresis. 66

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RECUERDO HISTRICO
Enuresis proviene del trmino griego enourein que significa vaciar la orina. Deba ser un problema que suscitaba una gran preocupacin social a tenor de las mltiples soluciones que se le ha intentado dar a lo largo de la historia y que han quedado reflejados en la literatura. Oraciones, rituales diversos, terapias terrorficas, punitivas, avergonzantes, dietas especiales, soluciones farmacolgicas diversas, punciones raqudeas, terapias quirrgicas, alarmas peligrosas, etc. Algunos eran tratamientos realmente crueles, otros peligrosos y la mayora absolutamente ineficaces.

historia peditrica existe un apartado que hace referencia al control de esfnteres y que nos servir de estimable ayuda para dicha captacin. Entrevista con los padres: una vez captado el nio enurtico, realizaremos la primera entrevista con los padres. sta debe ser duradera para que se lleve en un clima de relajo suficiente y de esta forma ganarnos la confianza de la familia; ello implica habilitar un tiempo fuera de las consultas espontneas habituales de nuestro trabajo diario. En un principio, es mejor que el nio no est presente porque pueden salir a la luz conductas inadecuadas de los padres hacia el hijo y ste tomar una actitud de reproche. En primer lugar explicaremos minuciosamente en qu consiste la enuresis y los trastornos que rodean a la misma, nos ayudaremos de diferentes tcnicas en virtud del nivel cultural de los padres. Puntualizaremos la no relacin entre el problema del nio y su nivel de inteligencia. Sorpresivamente, se ha comprobado cmo algunos padres piensan que sus hijos pueden estar menos capacitados. Por supuesto, evitaremos siempre la palabra enfermedad sustituyndola por la de problema. Posteriormente, rellenaremos un protocolo con todos los aspectos relacionados anteriormente en la anamnesis y que nos permitirn seleccionar los casos que requieren de la intervencin de otros profesionales: psiclogo, urlogo, etc. Despus de realizar el protocolo daremos algunos consejos bsicos: Liberalizar el consumo de agua. Est demostrado que la restriccin sistemtica de lquidos en los nios les provoca ansiedad; es posible que los primeros das beban de una manera compulsiva, situacin que se normaliza precozmente. Eliminar los paales si no lo haban hecho. Evitar conductas sobreprotectoras. Implicar al nio en su autolimpieza, hacindole ver que no se trata de un castigo sino de una participacin en su problema que le ayudar a resolverlo. 67

Terapia actual
Ante un problema de resolucin espontnea aplicaremos el principio clsico de primun non nocere . Nos referiremos fundamentalmente al tratamiento de la enuresis monosintomtica, ya que la que ocurre en el contexto de una causa patolgica requerir, como hemos dicho, de un diagnstico y un tratamiento especfico. Hablaremos fundamentalmente de las siguientes soluciones, mtodos que de ninguna manera son excluyentes y que en ocasiones vendr bien combinarlos: Terapia motivacional. Utilizacin del pipi-stop. Utilizacin de la desmopresina Terapia motivacional y pipi-stop La terapia motivacional tiene por objeto suprimir la ansiedad, eliminar las alteraciones emocionales y de conducta, recuperando la autoestima, favorecer la relacin familiar y sobre todo hacer al nio participar activamente en el programa de tratamiento responsabilizndolo de su aprendizaje y por tanto de su curacin. Captacin Lo primero ser la captacin del nio enurtico. Es evidente que algunos padres nos manifestaran el problema de una manera espontnea, pero tambin es cierto que un porcentaje estimable de los mismos no consultan en espera de la resolucin espontnea, sin tener en cuenta las posibles repercusiones en el nio. En la
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Por ltimo explicaremos la metodologa de trabajo que vamos a seguir con el nio. Acabaremos mandando una analtica bsica de orina que incluya urocultivo y citando para la prxima entrevista con el nio, a la que debern venir provistos de un cuaderno, unas pegatinas y el pipi-stop. Puede resultarnos ms operativo hacer el primer da ambas entrevistas; ello implica, que mientras estamos con los padres, el nio esperara fuera de la consulta. Cualquier solucin ingeniosa suele ser til para que al nio se le haga agradable dicha espera. Entrevista con el nio y sus padres: debe ser especialmente delicada, cuidaremos el ms mnimo detalle. Hablaremos con toda naturalidad de su problema, de la frecuencia con que se presenta, e incluso es conveniente manifestarle que nosotros tambin la padecimos a su edad, ello probablemente le tranquilice. Aseguraremos la confidencialidad mutua (establecemos como un secreto), ello implica que si estamos ausentes en alguno de los controles, el nio deber volver otro da. Al comenzar las explicaciones diremos al nio que si algo no entiende que no est preocupado, los papas resolvern las posibles dudas. De esta manera el nio est ms tranquilo y receptivo. No obstante, seremos sencillos y grficos en los contenidos, adaptndonos a las diferentes edades. El contenido de la entrevista lo dividiremos en: el manejo del cuaderno, la utilizacin del pipi-stop y consejos. a) Manejo del cuaderno: el nio utilizar un cuaderno de hojas amplias donde anotar; en una columna los das de la semana, en otra la puntuacin obtenida cada da y al margen har un anlisis de lo ocurrido ese da. Si el nio moja la cama pondr 0 puntos, si moja menos de lo habitual 1 punto. Dos puntos si ha salido seco pero ha necesitado la ayuda familiar y 3 si ha salido seco sin ayuda. Cuando el nio no domine las cifras utilizar pegatinas de colores. Cada da repasar la puntuacin obtenida con sus padres, los cuales adoptarn actitudes afectivas motivadoras. 68

Aunque existen multitud de variantes, este sistema es ms participativo para el nio. Al final de la semana sumar la puntuacin obtenida, comprobando si ha conseguido la meta marcada. La primera semana (o semana de prueba) no pondremos una meta concreta ya que la puntuacin inicial obtenida suele diferir bastante de unos nios a otros; adems nos servir para partir de una base, plantear las dificultades que han surgido y resolver dudas. Es bastante comn que cuando el nio consigue una puntuacin alta en la semana de prueba, su optimismo le lleve a ponerse una meta demasiado ambiciosa en la siguiente; ello puede resultar peligroso porque caso de no conseguirla su decepcin ser importante. Por ello, nosotros deberemos aconsejarle al principio hacia objetivos menos ambiciosos. Es preferible una marcha lenta pero progresiva. En el hipottico caso de que una semana no supere la meta se mantendr la misma en la siguiente. b) El pipi-stop: es un aparato que consta de un pequeo sensor, una placa de baquelita con un circuito elctrico impreso y un timbre que suena cuando el sensor detecta la humedad. Existen diferentes modelos. El sensor se colocar encima del calzoncillo o braguita. Mediante este artilugio sonoro, el nio tiene conciencia de lo que est haciendo y corrige su comportamiento. Los primeros das, los padres debern estar atentos al sonido y despertar al nio caso de que ste no lo haya odo. Como es lgico la puntuacin con ayuda es inferior a sin ella como ya hemos referido. c) Consejos: dirigidos fundamentalmente a ensear la prctica de ejercicios vesicales; mantener tiempos progresivamente mayores sin hacer pis una vez que aparece el reflejo miccional con el fin de aumentar la capacidad vesical. Ello beneficiar sobre todo a los nios que visitan con mucha frecuencia el water y que suele ser reflejo de esa escasa capacidad de la vejiga. Recordaremos la importancia de su autolimpieza. Entrevistas posteriores: en las entrevistas posteriores comentaremos lo aconANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2

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tecido durante la semana, acordaremos la meta para la siguiente y reforzaremos algunos consejos. Si el nio es mayor no es necesario que acudan los padres, aunque mantendremos contactos con ellos para asegurarnos que no existen problemas. Estas entrevistas son de corta duracin y deben hacerse en horarios que no alteren la asistencia escolar. Cuando el nio ha conseguido la meta final (21 puntos o pegatinas, de manera regular) los padres le harn entrega de un regalo previamente acordado al principio del tratamiento, deber ser un regalo asequible y a ser posible prctico, ya que es importante no acostumbrar a nuestros hijos a los estmulos materiales y nunca stos deben sustituir a los afectivos. Ser el momento de ir eliminando progresivamente el pipi-stop. Al principio lo hacemos a das alternos dejando libertad al nio para ponerlo algn da que por cualquier circunstancia tenga inseguridad. Una vez conseguido el dominio a das alternos, se eliminar de forma total. La experiencia ensea que algunos nios, al pasar al pipistop a das alternos y comprobar que igualmente salen secos los das sin l, deciden su eliminacin total, decisin que debe ser respetada. Poco a poco iremos distanciando las entrevistas 15 das, 1 mes, 2 meses, etc., pero siempre dejando una puerta abierta ante cualquier problema que pueda plantear el nio o la familia. Desmopresina Es una sustancia anloga a la vasopresina, con un potente y duradero efecto antidiurtico pero con un mnimo efecto vasopresor. Teniendo en cuenta la hiptesis etiopatognica actual en la gnesis de la ENPM, se podra considerar a la desmopresina como un tratamiento de primera lnea. Hoy es la principal arma farmacolgica. A la clsica forma de presentacin para inhalacin nasal, se ha incorporado recientemente la presentacin oral en comprimidos, lo que facilita la administracin a nios con rinitis o problemas nasales que imposibilitaran la absorcin correcta de la presentacin nasal (1 insuflacin = 10 g; 1 comprimido = 20 g).
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Una de las principales ventajas de este preparado es la rapidez de accin, observando los efectos beneficiosos al poco tiempo de iniciado el tratamiento. Entre sus principales inconvenientes estn el importante nmero de recadas al abandonarlo, situacin que disminuye de manera ostensible cuando la medicacin se suspende de manera lenta y gradual. Hoy la mayora de los autores prefieren iniciar con dosis altas, mximo 40 g al da, durante los 2 3 primeros meses para luego rebajar la dosis a razn de una insuflacin o medio comprimido al mes hasta la dosis mnima eficaz en cada nio. Cuando elijamos este tratamiento no deberemos olvidar restringir el aporte de lquidos, al menos una hora antes de administrar el preparado, con ello evitaremos el efecto indeseable de intoxicacin hdrica e hiponatremia.

CONSEJOS PARA EL CONTROL DE ESFNTERES

Cundo, dnde y cmo ensear a los nios el control de la miccin son interrogantes que se plantean con frecuencia en las consultas de pediatra y para los que en ocasiones no tenemos una respuesta precisa. Con frecuencia nos limitamos a dar una edad aproximada y/o plantear enseanzas rgidas, uniformes y frecuentemente precipitadas. Cuando aconsejamos a los padres sobre estos aspectos, suele resultar bastante prctico recurrir a comparaciones con otras facetas del desarrollo psicomotor (ej. la deambulacin) ms fcilmente comprensibles para ellos.

Cundo
La miccin es, en las primeras etapas de la vida, un acto reflejo automtico. Su control depende de la maduracin del S.N.C. y de la capacidad vesical. La adquisicin de este control es variable de unos nios a otros, si bien la edad ms frecuente suele ser los dos aos y medio para el diurno y algo ms tarde para el nocturno. Por tanto, la primera conclusin que hemos de sacar es que un entrenamiento adecuado no ha de ser de ningn modo precipitado y debe69

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r ser variable de unos nios a otros. En general, existen signos que nos anunciarn el momento oportuno para cada nio: mantener los paales secos durante 2-3 horas, salir seco despus de la siesta, anuncio del pip en el momento de mojar el paal, etc. Este ltimo signo es frecuentemente mal interpretado por los padres: indica que el nio va siendo consciente de que algo est cambiando en su cuerpo, aunque en un principio sea incapaz de adelantarse al reflejo miccional.

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Dnde
Puede ser diferente segn costumbres sociales; en nuestro medio se utiliza habitualmente el orinal. Es aconsejable que los padres lo compren un tiempo antes de proceder a la enseanza con el fin de ir familiarizando al nio con el objeto, de esta forma evitaremos el paso brusco de la calidez del paal a un elemento que puede resultar extrao y fro. Hay nios que posiblemente por imitacin muestren preferencias por el water, lo cual debe ser respetado.

Cmo
Una vez decidido el momento y el lugar, crearemos un clima de entrenamiento relajado y agradable, incluso recurriremos a situaciones de juego. No suele ser aconsejable empearnos en mantener al nio tiempos excesivamente prolongados, con ello lo nico que conseguiremos es que el nio muestre rechazo a las enseanzas. Cuando ocasionalmente el nio consiga el pis en el orinal, utilizaremos estmulos afectivos: una sonrisa, una palabra cariosa, suele ser lo ms adecuado; desaconsejamos los estmulos materiales. Hay que tener en cuenta que el nio entiende la calidez de la palabra ms que el contenido de los mensajes. Tendremos en cuenta que en las fases iniciales de la enseanza el nio tendr numerosos fallos, al igual que un nio que empieza a caminar da dos pasos bien y tres mal. Cuando consiga progresos deberemos respetar su autonoma, ello implica ponerle ropa adecuada. 70

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Anexo 1. Protocolo de enuresis

NOMBRE _________________________________________________________ SEXO ________ EDAD _______ DOMICILIO __________________________________________________________________Tlfno. ______________ Datos Sociofamiliares - Estudios: Madre __________________ Padre ________________ - Nivel socioeconmico Alto ____ Medio____ Bajo____ - Estabilidad de la pareja - Composicin familiar: N de hermanos ______ Lugar que ocupa ______ - Cambios en la estructura familiar : NO S ______________________________________ Antecedentes familiares: NO S Padre ____ Madre _____ Hermanos __________ Otros _____

Tipo de Enuresis: Primaria_______ Secundaria________ Monosintomtica_________Polisintomtica_________________________________________ Regularidad de la enuresis ____________________ N de episodios en la misma noche ____________ Enuresis diurna asociada: NO S Caractersticas_________________

Caractersticas del chorro miccional. Normal ____ Dbil, intermitente_______________________ Frecuencia miccional diurna: Normal _________ Muy frecuente ___________ Infrecuente Otros sntomas urinarios: Polaquiuria, disuria............ En enuresis secundaria: Edad de control_________Edad de aparicin____________ Circunstancias que rodearon a esa recada: Nacimiento de un hermano Comienzo de actividad escolar Otras_______________________ Habito intestinal: Estreimiento, Encopresis Consultas previas: NO S Tipo de profesional: Pediatra ____ Urlogo ___ Psiclogo ___ Otros ___ Tratamientos previos: NO S Tipo y resultado Exmenes complementarios realizados. Tipo y resultado Anlisis de orina_______ Ecografa ______ Cistografa _______ Pruebas urodinmicas ____________ Actitudes inadecuadas hacia el nio:Reproches, castigos....Nunca __ Ocasionalmente ___ Con frecuencia Grado de preocupacin familiar: Alto_____Medio_____Nulo_____ Grado de preocupacin en el nio: Alto____Medio_____Nulo_____ Patrn de sueo__________________Miedos para levantarse_______________ Situacin del nio con entorno escolar___________________________________________________ Situacin del nio con entorno familiar__________________________________________________ Patologa asociada_____________________________Medicamentos de forma regular______________

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Observaciones

Exploracin clnica (incluido chorro miccional): Normal______Patolgica______ Analtica de orina: - Anormales y sedimento - Urocultivo Otras pruebas: ( Ecografa, Cistografa , P. Urodinmicas ) NO S _____________________

TRATAMIENTO
Fecha de inicio__________ Tipo de terapia inicial: - Terapia motivacional____ - Utilizacin de pip-stop____ - Desmopresina ( Anotar tipo y dosis )____ Evolucin Semanas Prueba 1 semana 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Meta Resultado 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Semanas Meta Resultado

N de semanas hasta alcanzar objetivo de manera estable______ Tiempo de uso de pip-stop continuo______alterno____Elimin. Espontnea No S Observaciones sobre la evolucin :

Recada : NO_____S_____ Otros tratamientos: Tipo y resultado

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