ARTCULO

ORIGINAL
CIRUGA MINIMAMENTE
INVASIVA PARA EL CIERRE DE LA COMUNICACIN INTERAURICULAR EN NIOS

CIRUGA MINIMAMENTE INVASIVA PARA EL CIERRE

DE LA COMUNICACIN INTERAURICULAR EN NIOS*
Dr. Miguel Arboleda Torres** ; Ivn Nio de Guzmn Len**

RESUMEN
Objetivos. El cierre de la Comunicacin Interauricular
(CIA) a travs de diferentes tcnicas quirrgicas
mnimamente invasivas viene suscitando inters en
los ltimos aos. Presentamos nuestra experiencia
utilizando la miniesternotoma para el cierre de la CIA
en nios.
Material y Mtodo. Diecinueve pacientes, con edades
entre 8 meses y 9 aos, fueron sometidos a cierre
quirrgico electivo de CIA.
Fue realizada esternotoma parcial desde la apfisis
xifoides hasta dos espacios intercostales en sentido
ceflico (incisin media de 6 centmetros). La preparacin
para circulacin extracorprea (CEC) fue ntegramente
realizada a travs de esta incisin. Utilizamos una nica
dosis de cardioplegia sangunea fra.
En 7 casos se sutur directamente el defecto y en
12 utilizamos parche de pericardio autlogo. Ningn
instrumento quirrgico especial fue necesario.
Resultados. No ocurrieron muertes hospitalares ni tardas;
no hubo necesidad de conversin a esternotoma total,
ni cambio del local de canulacin. Los tiempos de CEC
e isquemia fueron equivalentes a los empleados a travs
de esternotoma convencional, as como la permanencia
hospitalar. Todos los pacientes fueron extubados
precozmente. Complicaciones mayores estuvieron
ausentes. No hubo ningn caso de inestabilidad esternal,
ni infeccin de herida operatoria.
Conclusiones. El cierre de la CIA en nios puede
realizarse a travs de la tcnica de miniesternotoma;
es un procedimiento seguro, no requiere de aparatos
especiales, es reproducible en la mayora de nios y
(*): Trabajo ganador del segundo puesto Premio Kaelin 2005 a
la Investigacin Nacional en Salud
(**): Cirujanos Cardiacos Peditricos del Instituto Nacional del
Corazn (INCOR ESSALUD)

e-mail: miguel_arboleda@hotmail.com

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favorece una rpida recuperacin de estos pacientes

con un resultado esttico satisfactorio.
PALABRAS CLAVE: malformaciones cardiacas
congnitas, cardiologa peditrica, comunicacin
interauricular, ciruga cardiaca, ciruga cardiaca
mnimamente invasiva

CLOSURE OF INTERATRIAL COMMUNICATION

WITH MINIMALLY INVASIVE SURGICAL
PROCEDURE IN CHILDREN
SUMMARY
Objectives. The closure of the Atrial Septal Defect (ASD),
through different minimally invasive techniques have
been arrousing interest in the past few years. In this
paper we are presenting our experience using a mini
sternotomy to close ASD in children.
Methods and Materials. Nineteen patients were electively
operated to close an ASD, with ages varying between
8 months and 9 years.
A partial sternotomy that began at the xyphoid
process and extended to two subsequent intercostal
spaces cefalad (mean incision extension of 6 cm).
Preparation for bypass was all through this incision
in the conventional way. A single dose of cold blood
cardioplegia was used.
In 5 cases a direct suture of the defect was made and in
other 5 an autologus pericardial patch was used. No
other special material or instrument was used.
Results. There were no in house nor late deaths; and
none of the cases needed conversion to full sternotomy
or change of cannulation sites. Bypass and crossclamp
times were equivalent to those with full sternotomy as well
as in house permanence. All patients were extubated in
thr operating room. There were no major complications
nor wound infections or sternal instability.
Conclusions. ASD closure in children can be made

Dr. Miguel Arboleda T.; Ivn Nio de Guzmn L.

through the mini sternotomy technique. Its safe and

reproducible in most infants and does not require special
or sophisticated equipment. Favours rapid healing with
a satisfactory esthetic result.
KEY WORDS: congenital heart defects, pediatric
cardiology, atrial septal defect, cardiac surgery, minimally
invasive cardiac surgery

INTRODUCCIN/OBJETIVOS
La comunicacin interauricular es un orifico de tamao
variable en el tabique interauricular. Se trata de una
cardiopata congnita relativamente comn y a menudo
ocurre aisladamente. Representa aproximadamente 6 a
10 % de todas las malformaciones cardiacas y es ms
frecuente en el sexo femenino que en el masculino en
la proporcin de 2:1. (1).
Aunque la primera descripcin del defecto fue hecha
por Rokitansky, en 1875, se sabe que su presencia en
el feto fue conocida desde los tiempos de Galeno. Sin
embargo, su reconocimiento clnico solo ha sido posible
en los ltimos 60 aos. As, de los 62 casos de autopsias
analizados por Roesler en 1934, solo uno haba sido
diagnosticado en vida.
En 1953 Gibbon inici la era de la ciruga cardiaca
abierta, cuando repar exitosamente la CIA de una
joven mujer valindose del by-pass cardio pulmonar
(2, 3, 4).
Desde inicio de los aos ochenta, diversos abordajes
quirrgicos han sido propuestos para la correccin de la
comunicacin interauricular. Pero recin en los ltimos
aos la ciruga mnimamente invasiva ha suscitado
mayor inters en la cardiologa peditrica.
Destacamos de la bibliografa las siguientes tcnicas:
s
s
s
s
s
s
s

Mini-toracotomia anterolateral
Incisin submamria y toracotoma lateral derecha
Incisin submamaria bilateral y esternotoma total
Mini-incisin longitudinal y esternotoma total
Incisin para-esternal derecha
Mini-incisin longitudinal trans-xifoidea
Mini-incisin longitudinal y esternotomia parcial

Concomitantemente, otras alternativas no quirrgicas,

como el cateterismo cardiaco intervencionista, han
desarrollado tcnicas especficas para el cierre de la
CIA. Sin embargo, la aplicacin de esta tcnica depende
de varios factores, como la edad y peso del paciente,
el tamao, tipo y posicin de la CIA, el alto precio y
disponibilidad en el mercado de la prtesis requerida.
Asimismo, exige una capacitacin y entrenamiento
especficos en un centro altamente especializado del
exterior. En el momento actual todava no es una
alternativa disponible de forma rutinaria en nuestro

medio.
El objetivo del presente trabajo es mostrar nuestra
experiencia con una tcnica quirrgica alternativa, la
miniesternotoma, para el tratamiento correctivo de la
CIA, desarrollada en nuestro servicio a partir de diversas
opciones de tcnicas mnimamente invasivas. Esta
permite un abordaje quirrgico mucho menos cruento,
menos doloroso en la convalecencia, y con un resultado
esttico superior.

MATERIAL Y METODOS
Este estudio fue realizado entre marzo de 2001 y mayo
de 2005. Fueron operados 19 pacientes peditricos
portadores de comunicacin interauricular de tipo
ostium secundum, sin ninguna otra malformacin
cardiaca asociada; en todos ellos la ciruga fue realizada
de forma electiva.
Diecisiete pacientes eran de sexo femenino y dos de sexo
masculino, con edades comprendidas entre los 8 meses
y los 9 aos. El peso de los pacientes vari entre los 7 y
33 kilogramos (media: 18.9 kg) (cuadro 1).
En todos los casos el diagnstico clnico presuntivo fue
confirmado por ecocardiografa transtorcica. No se us
cateterismo cardiaco con fines diagnsticos; dos pacientes
fueron sometidos a cateterismo intervencionista previo a
la ciruga correctiva para intentar cerrar la CIA mediante
la colocacin de dispositivo oclusor (Amplatzer), siendo
el procedimiento fallido en ambos casos.
Tcnica Quirrgica
La monitorizacin continua de las funciones vitales para
la realizacin del acto quirrgico fue realizada de forma
convencional: registro electrocardiogrfico continuo,
oximetra de pulso, catter para presin arterial invasiva,
catter venoso central, catter venoso perifrico, catter
vesical y teletermmetro rectal y esofgico.
En todos se practic anestesia general y caudal, para
favorecer la extubacin precoz.
El paciente fue colocado en posicin decbito
dorsal. Se practic una mini incisin en la piel de
aproximadamente 5 a 7cm., siendo longitudinal en 14
casos y transversal en 5 (Figuras 1 y 2). En ambos grupos
el esternn fue parcialmente abierto con sierra elctrica
oscilante, a partir del apndice xifoides siguiendo
longitudinalmente en sentido ceflico, extendida
lateralmente aproximadamente 1 centmetro hacia uno
o ambos lados, preservando el manubrio y al menos un
tercio del cuerpo esternal (Figura 3).
Para mejorar la exposicin del campo operatorio nos
valimos de un separador de Farabeuf que traccionaba
la mitad superior de esternn en sentido ceflico, y un
separador de Finochietto abriendo el extremo distal del
esternn. El timo fue dejado intacto, separando ambos
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lbulos y el pericardio fue abierto mediante incisin

en T invertida. La preparacin para circulacin
extracorprea fue realizada ntegramente de manera
convencional (drenaje venoso con dos cnulas de cava
y canulacin arterial en aorta ascendente) a travs de
la misma esternotoma (Figura 4), excepto en 1 caso
en que la canulacin arterial se realiz en la arteria
femoral derecha.
La proteccin miocrdica se realiz mediante la infusin
de una dosis de cardioplegia sangunea fra antergrada
en la aorta proximal y hielo tpico alrededor del
corazn.
La CIA fue expuesta a travs de atriotoma derecha;
identificado el defecto, ste fue corregido utilizando un
retazo de pericardio del propio paciente (autlogo) o
mediante sutura directa de polipropileno 5/0, segn la
CIA fuera de mayor o menor dimetro, respectivamente
(Figura 5).
Al trmino de la reparacin, el trax fue cerrado por
planos de forma habitual, dejando un drenaje tubular
multiperforado en el mediastino.
Todos los pacientes fueron extubados precozmente, 18
en la misma sala de operaciones y 1 a las 3 horas de
pos-operatorio.
En todos se realiz ecocardiografa de control antes
del alta.

RESULTADOS
Durante el perodo comprendido entre marzo de 2001
y mayo de 2005, diecinueve (19) nios portadores de
CIA fueron sometidos a intervencin quirrgica para
correccin de su cardiopata congnita.
En ellos se practic una pequea incisin cutnea y
el esternn fue parcialmente abierto, preservndose el
manubrio y aproximadamente dos tercios del cuerpo
esternal. No ocurri ningn accidente o intercurrencias
durante el acto operatorio; no hubo necesidad de
conversin a esternotoma convencional.
Los tiempos de circulacin extracorprea y de
pinzamiento de la aorta fueron semejantes a los
empleados mediante la tcnica convencional de
esternotoma total, ni alteracin del local de canulacin
arterial o venosa. En un caso la canulacin arterial se
realiz a travs de la arteria femoral.
Todos los pacientes fueron extubados precozmente, 18
en la misma sala de operaciones y 1 a las 3 horas de
pos-operatorio en la unidad de terapia intensiva.
No ocurri ningn caso de mediastinitis, inestabilidad
del esternn, ni infeccin de la herida operatoria.
No ocurri ningn bito hospitalar, ni tardo. Entre
las complicaciones hubo un caso de reoperacin por
sangrado del timo en el postoperatorio inmediato, que
no alter la ulterior recuperacin del nio y otro paciente
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present derrame pericrdico inflamatorio despus del

alta, que fue resuelto mediante drenaje del mismo.

DISCUSION
En la prctica cotidiana de la ciruga cardiaca la
esternotoma mediana es la va de acceso ms utilizada;
sin embargo, este abordaje est relacionado con trauma
quirrgico que puede conducir a secuelas de carcter
esttico.
Pero en nios, existe adems la singularidad de poder
favorecer deformidades de la caja torcica porque
frecuentemente una mitad del esternn acaba montando
sobre la otra dado el poco espesor de la tabla esternal
y la falta de colaboracin de los pacientes peditricos
para adoptar medidas posturales que ayuden a prevenir
estas deformidades ortopdicas.
Con el objeto prevenir o atenuar este tipo de secuelas,
diversas alternativas quirrgicas han sido propuestas.
Dado que en los nios la generalidad de las veces la
ciruga cardiaca est orientada a reparar malformaciones
cardiacas congnitas, y siendo stas a menudo
anomalas potencialmente graves, poca importancia se
le ha dado al aspecto esttico y ortopdico.
En el caso especfico de la reparacin quirrgica de la
CIA, un abordaje clsicamente propuesto como siendo
de un resultado esttico superior a la esternotoma,
ha sido la toracotoma lateral derecha. Esto es vlido
fundamentalmente para las damas, dado que la cicatriz
de la toracotoma lateral puede quedar casi oculta en
el surco submamario; sin embargo en las nias no
es recomendable antes del completo desarrollo de la
glndula mamaria, por la posibilidad de deformacin
en el desarrollo de la misma y por la imposibilidad de
predecir si la incisin coincidir con el futuro surco
submamario, pudiendo ocurrir llamativa asimetra de
las mamas o cicatriz muy aparente, con pobre resultado
esttico en ambos casos. Ya en los varones, adultos o
nios, el resultado esttico de la toracotoma lateral es
inferior al de la estereotoma mediana.
Adems la toracotoma lateral conlleva mayor dolor pos
operatorio que la esternotoma.
A nivel del esternn tambin se han propuesto
alternativas menos invasivas. Algunas se han centrado en
disminuir el tamao de la incisin cutnea, manteniendo
la abertura completa del esternn; utilizan adems
instrumentos de retraccin cutnea especialmente
fabricados y normalmente no disponibles en cualquier
centro quirrgico (6, 9). Las ventajas de esta opcin son
limitadas porque apenas mejoran el aspecto superficial
en la piel, pero no preservan el esternn, ni previenen las
probables deformidades torcicas antes mencionadas.
La mini incisin paraesternal ha sido realizada en
adultos (7); esta tcnica implica la reseccin de uno

Dr. Miguel Arboleda T.; Ivn Nio de Guzmn L.

o ms cartlagos costocondrales lo que puede llevar

a herniacin pulmonar y deformidades de la pared
torcica, que son ms notorias en nios, tornando esta
opcin impracticable en ellos (11).
Otras opciones ms interesantes asocian una menor
longitud en la incisin cutnea a una abertura limitada
del esternn, es decir, se trata de esternotomas
parciales. Estas han sido practicadas de amplitud
variable. En algunos casos se ha respetado apenas el
manubrio, incidindose todo el cuerpo esternal (5). En
otros, adems del manubrio se ha respetado porciones
variables del cuerpo del esternn (10, 11, 12, 13).
El acceso transxifoideo propuesto por Barbero y col.
(14) tiene el atractivo de utilizar incisiones sumamente
pequeas; no obstante, requiere eventualmente
la asistencia de videotoracoscopa para mejorar la
visualizacin de la aorta; este hecho restringe la
reproducibilidad de la tcnica ya que la mayora
de cirujanos cardiacos no estn familiarizados con
el uso de estos equipos, ni disponen fcilmente de
ellos. Por otro lado, la instalacin de la circulacin
extracorprea a travs de la canulacin de los vasos
femorales obliga a incisiones adicionales; aunque en
su trabajo no ocurrieron complicaciones secundarias a
la manipulacin de estos vasos, el grupo de estudio es
pequeo y parece razonable admitir que la utilizacin de
los vasos femorales en nios acarrea un riesgo potencial
de dao vascular severo e isquemia de los miembros
inferiores de difcil reparacin.
En nuestro caso hemos asociado la esternotoma
parcial a dos opciones de mini incisin en la piel.
En los primeros 11 pacientes la incisin cutnea fue
longitudinal, entre 4 y 7 cm., a la altura de la apndice
xifoides extendida hacia la porcin distal del cuerpo
esternal. De los 9 restantes, en 6 modificamos la
incisin cutnea tornndola transversal en lugar de
longitudinal, observando un mejor resultado esttico
y mayor satisfaccin sobre todo en la nias (Figura 2
y 6). En los varones mantenemos la preferencia por la
incisin longitudinal.
En cuanto al esternn, este es igualmente abordable
por cualquiera de las incisiones cutneas practicadas.
Nuestra propuesta asocia una esternotoma parcial
limitada a 2 o 3 espacios intercostales por encima
del apndice xifoides, extendida lateralmente 1 cm a
cada lado, resultando en forma de T (Figura 3). Esta
variante facilita la colocacin y abertura del separador
de Finochietto, favoreciendo consecuentemente
la exposicin del campo quirrgico. Asimismo, la
colocacin de un separador de Farabeuf traccionando el
manubrio esternal contribuye tambin al mismo fin.
El timo no es resecado sino que ambos lbulos
son separados de manera que permitan practicar
la pericardiotoma de forma convencional. Puntos

de traccin en el pericardio contribuyen a exponer

el corazn y delicadamente es instalado el circuito
de circulacin extracorprea, canulando la aorta
ascendente y ambas cavas de forma rutinaria, todo a
travs de la mini esternotoma.
Este abordaje nos permite establecer la circulacin
extracorprea y la reparacin quirrgica igual que
cuando utilizamos la esternotoma total convencional. En
ningn caso fue necesario convertir la miniesternotoma
a esternotoma total, aunque estbamos preparados
para esa eventualidad, garantizando la seguridad del
paciente. As, por ejemplo, la asepsia y colocacin de
campos quirrgicos permitiran ampliar las incisiones
sin ninguna dificultad; asimismo, la sierra oscilante no
era retirada de la mesa de instrumental hasta el final
del acto quirrgico.
Esta tcnica mnimamente invasiva es fcilmente
reproducible y realizada sin necesidad de ningn
instrumental quirrgico o equipo adicional.
Por tanto, no implica tampoco en ningn gasto mayor;
por el contrario, concomitantemente hemos utilizado
para el cierre del defecto intracardiaco parche de
pericardio autlogo fresco, es decir, del propio paciente,
reemplazando el parche de pericardio bovino o porcino,
que es importado y cuyo costo por paciente flucta entre
1000 y 1500 nuevos soles.
Para el cierre del esternn, en vez de cuatro suturas de
acero, utilizamos solo una, dada la menor extensin del
corte en el hueso.
Todos los pacientes fueron extubados en la sala
de operaciones y su permanencia en la Unidad de
Cuidados Intensivos fue corta.
Es notoria la ventaja de este abordaje en la recuperacin
del paciente. Los nios se quejan menos de dolor y
adoptan rpidamente una postura corporal normal,
integrndose a las actividades propias de su edad
prontamente.
El resultado esttico es superior; en el caso de la incisin
transversa, las nias pueden utilizar blusas escotadas o
traje de bao sin que aparezca la cicatriz (Figura 2).
Si bien es cierto, el grado de desarrollo que ha alcanzado
el cateterismo intervencionista permite reparar la CIA
sin ciruga, es tambin verdad que se trata de una
alternativa restringida a determinado tipo y tamao de
defecto. Asimismo, la prtesis es sumamente costosa
al punto que el procedimiento resulta ms caro que la
ciruga. Requiere de anestesia general y ecocardiograma
transesofgico durante el procedimiento. Y no est
exento de complicaciones (15), potencialmente severas
y en ocasiones hasta fatales, mientras que la mortalidad
de la ciruga de cierre de CIA en nios en nuestro servicio
es de 0%.
Cabe mencionar que dos nios de esta serie, antes de
la ciruga mnimamente invasiva fueron sometidos a
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cateterismo en la tentativa de cerrar la CIA por esta va.

En los dos casos el procedimiento fue fallido.

CONCLUSIONES
- El cierre de la CIA en nios puede realizarse con tcnicas
de ciruga mnimamente invasiva. La miniesternotoma
inferior es un abordaje seguro y reproducible, que no
requiere de ningn instrumento especial o sofisticado.
- Los tiempos de CEC y de isquemia miocrdica son
semejantes a los empleados con ciruga convencional,
a pesar de imponer inicialmente una mayor dificultad
tcnica.
- Favorece la estabilidad torcica y durante el
postoperatorio es menos dolorosa, favoreciendo una
postura correcta. Previene las secuelas ortopdicas y
permite un retorno ms rpido del nio a sus actividades
habituales.
- Proporciona un resultado esttico satisfactorio y su
costo es inferior al de la ciruga convencional.

Cuadro 1. Datos demogrficos de 19

pacientes operados de CIA
Nmero
Sexo Edad (aos/meses)
1
M
7 a 2m
2
F
7 a 4m
3
F
9a3m
4
F
2a4m
5
F
3a5m
6
F
4a
7
F
4a
8
F
9a3m
9
F
5 a 10 m
10
F
6a
11
F
5a8m
12
F
8m
13
F
2a5m
14
F
9a
15
F
2a4m
16
F
12 a
17
F
1a7m
18
F
2a3m
19
M
1a3m
M = masculino F = femenino

62

Peso (Kg)
28
27
23
11
14
13
21
25
17
21
16
7
10
33
13
23
13
11
9

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FIGURA 1
Apreciamos la diferencia de tamao entre la incisin
vertical convencional (derecha) que excede los 15 cm
y la utilizada en el presente estudio (izquierda) que no
supera los 7 cm.

Dr. Miguel Arboleda T.; Ivn Nio de Guzmn L.

FIGURA 2
Observamos la incisin transversa mnimamente invasiva, en el pos operatorio inmediato (izquierda) y otra similar
2 aos despus de la ciruga (derecha).

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FIGURA 3
Representacin esquemtica de la miniesternotoma, que se inicia en el apndice xifoides y contina en sentido
ceflico y lateralmente en direccin a los bordes del esternn.

FIGURA 4
Vista fotogrfica y panormica de una operacin mostrando que toda la preparacin para circulacin extracorprea
se realiza cmodamente a travs de la mini-incisin.

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Dr. Miguel Arboleda T.; Ivn Nio de Guzmn L.

FIGURA 5
Apreciamos el atrio derecho abierto y el defecto corregido a travs de un parche de pericardio del propio paciente
(autlogo).

FIGURA 6
Nia en edad pre escolar, a los pocos das de operada (izquierda) y cuatro meses despus del cierre de CIA por
Miniesternotoma, mostrando a pequea y discreta cicatriz de la mini incisin.

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